Embed Size (px)
Citation preview
Zdravstvena ekonomika
Prof.dr Boris Hrabač
Pojam zdravstvene ekonomike
Zdravstvena ekonomika predstavlja oblast socijalne medicine koja se bavi modelima finansiranja zdravstvene zaštite, te uticajem tih modela na ponašanje zdravstvenih djelatnika tokom pružanja zdravstvenih usluga.
Zdravstvena ekonomika kao multidisciplinarna oblast
Ekonomija Organizacija zdravstva Psihologija Menadžment Etičke vrijednosti u zdravstvenoj
zaštiti
Reguliranje funkcija sistema u demokratskim društvima
Zakonodavstvo i sudstvo
Finansijske motivacije
Primjer: mehanizmi plaćanja u “ulozi vratara” u bolnici
“Kontrolna dugmad” za reguliranje funkcija sistema
Finansiranje sistema
Zakonodavna regulativa
Alokacija resursa i mehanizmi plaćanja zdravstvenih usluga
Pružanje usluga Makro-organizacija Mikro-organizacija
Uloga države i tržišta u zdravstvu Neoliberalizam:
“Zdravlje je roba koja se može prodavati na tržištu kao svaka druga.”
“Solidarnost bogatih i siromašnih nije pravična.”
Socijalno-odgovoran zdravstveni sistem: Uloga države u dizajnu i implementaciji
zdravstvene politike Ravnoteža uloge države i tržišta
Potrošnja u zdravstvu Procentualno učešće zdravstvene
potrošnje u GDP-u ili troškovi za zdravstvenu zaštitu po stanovniku (per capita) u $.
2-3% početkom 20.stoljeća
4-5% sredinom stoljeća 10% danas (u SAD 14%)
% ucešća zdravstvene potrošnje u GDP-u
JE VIŠE REZULTAT: političkih odluka sistema vrijednosti u društvu trenutnih socio-ekonomskih
mogućnosti u zemlji A MANJE JE REZULTAT:
tehničke ekspertize stručnjaka iz javnog zdravstva.
Odnos zdravstvene potrošnje i zdravlja stanovništva
Porast zdravstvene potrošnje rezultira boljim zdravljem stanovništva samo do određene kritične tačke , nakon koje svako dalje ulaganje ne daje proporcionalne zdravstvene ishode.
Ta dva faktora nisu u linearnoj korelaciji.
Klasifikacija zdravstvenih sistema Ekonomski kriteriji
Sistemi bogatih, siromašnih i zemalja u tranziciji Društveno-politički kriteriji
Sistemi nacionalne zdravstvene službe (Beveridge)
Sistem socijalnog osiguranja (Bizmark) Sistem privatnog osiguranja (USA, Južna
Amerika) Administrativni kriteriji
Decentralizacija
Beveridge-ov model Uveden u Velikoj Britaniji 1946.godine. Danas u skandinavskim zemljama i u
južnoj Evropi. Finansiranje putem općeg oporezivanja;
kontrola vlade; državni budžet; neznatan privatni sektor; slobodan pristup za sve građane; doktori plaćeni putem plaće ili glavarine; neznatna participacija pacijenata.
Bismark-ov model Uveden u Njemačkoj 1883.godine;
Francuska, Švicarska, Austrija.
Finansiranje putem obaveznih doprinosa poslodavaca ili zaposlenih; sredstva idu u nevladine fondove zdravstvenog osiguranja; fondovi ugovaraju s bolnicama i liječnicima (budžet ili isplata po usluzi).
Etička pozadina politike u BiH Socijalni pristup vs. čisto tržišni
pristup zdravstvenoj zaštiti
Uloga države i tržišta
Objektivni utilitarizam i egalitarni liberalizam
Pojam “socijalnog zdravstvenog osiguranja”
podrazumijeva neprofitni i javni sistem osiguranja koji je uspostavljen zakonom i funkcionira pod okriljem parlamenta i vlade;
ovaj sistem se ne finansira putem općeg oporezivanja, već putem doprinosa za zdravstveno osiguranje.
Samoregulirajući sistem socijalnog zdravstvenog
osiguranja
Samoreguliranje znači da sistem osiguranja nije integriran u redovnu državnu birokratiju, već ima izvjestan stepen neovisnosti.
U upravnom vijeću su i predstavnici osiguranika i poslodavaca.
Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja
Regulativa je osnovni tip intervencije kojom kreatori politike osiguravaju ispunjenje javnih ciljeva, iako su fondovi osiguranja samoregulirajući.
Nekompetitivan i regionalno utemeljen sistem socijalnog
zdravstvenog osiguranja
Pod nekompetitivnim sistemom podrazumijevamo odsustvo kompeticije između različitih fondova socijalnog zdravstvenog osiguranja.
Regionalno utemeljeni znači da će postojati više fondova, tj. u svakoj regiji po jedan.
Nekompetitivan regionalno utemeljen
sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja Neprofitni i javni sistem osiguranja Doprinosi za zdravstveno osiguranje Odsustvo kompeticije između fondova Regionalno utemeljeni fondovi Građani nemaju mogućnost izbora
fonda zdravstvenog osiguranja Osiguranje je obavezno Princip univerzalne pokrivenosti
zdravstvenim osiguranjem
Kompetitivni profitni fondovi dobrovoljnog privatnog zdravstvenog osiguranja
Nema kompeticije s obaveznim zdravstvenim osiguranjem
Kompeticija između privatnih fondova
Dobrovoljno osiguranje
Paketi beneficija + premije prilagođene riziku
Reguliranje tržišta davalaca usluga
i zdravstvenog osiguranja
MREŽA USTANOVA(regionalna)
Javno / privatno
PRIVATNI FONDOVI
OSIGURANJA
USTANOVE IZVANMREŽE
Privatno / javno
OBAVEZNO OSIGURANJE(regionalno)
Osnovni paket
Ostaleusluge
Osnovni paket+ ostale usluge
Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja
Eksplicitno definirati postojanje dva komplementarna sistema osiguranja: Nekompetitivan regionalno utemeljen
sistem socijalnog zdravstvenog osiguranja;
Kompetitivni profitni fondovi privatnog zdravstvenog osiguranja.
Alociranje resursa
Mehanizmi ugovaranja Sistem plaćanja zdravstvenih
djelatnika Mehanizmi nabavke lijekova
Principi: kontrola troškova, povećanje institucionalne efikasnosti
Mehanizmi ugovaranja Ugovaranje se smatra
instrumentom za implementaciju ciljeva zdravstvene politike.
Esencijalni elemenat ugovaranja je uvođenje više tržišno orijentirane forme institucionalne alokacije sredstava, temeljene na odvajanju finansijera od davalaca usluga.
Razlozi za uvođenje ugovaranja ?
Ohrabriti decentralizaciju upravljanja;
Popraviti kvalitet rada davalaca usluga;
Poboljšati planiranje razvoja zdravstvene zaštite;
Poboljšati upravljanje zaštitom.
Razlozi favoriziranja “mreže zdravstvenih ustanova”
Nužnost kontrole kapitalnih resursa u zdravstvu tijekom prijelaznog perioda;
Kontrola ukupnih troškova u zdravstvu i učinkovitija alokacija oskudnih resursa;
Izbjegavanje dupliciranja zdravstvenih kapaciteta na teritoriju jednog kantona;
Osiguranje jednake dostupnosti zdravstvene zaštite u F BiH.
Pojam kontrole troškova “Finansijski deficit” nije dozvoljen;
uklapanje troškova u raspoloživi novac. “Kontrola troškova predstavlja
ograničavanje zdravstvene potrošnje na prethodno definiranoj razini.”
Važno je razlikovati proces kontrole troškova u zdravstvu od različitih strategija smanjenja potrošnje u zdravstvu ili porasta efikasnosti zdravstvenih usluga.
Specifičnost zdravstvenog tržišta – “3 aktera” samo u zdravstvu
DOKTOR PACIJENT
ZDRAVSTVENOOSIGURANJE
Ponuda i potražnja u zdravstvu
“Supply-induced-demand” = “zahtjev induciran ponudom”
Doktor nagovara pacijenta šta mu treba
Međunarodna iskustva
Postoje brojni dokazi da liječnici koriste svoju diskrecionu moć da povećaju kvantitet i promijene sadržaj usluga, sa ciljem održavanja željene razine njihovog dohotka.
Glavne karakteristike pojedinih metoda plaćanja zdravstvenih
usluga
METOD PLAĆANJA
Definicija osnovice za plaćanje i tehnički zahtjevi
Isplata po usluzi
Pojedinačni postupak ili produkt; cjenovnik
Plaćanje po slučaju
Pojedinačna dijagnoza slučaja; cjenovnik
Dnevni troškovi
Bolesnički dan; proračun troškova, pregovaranje
Nagradno plaćanje
Za specifične postupke (npr. imunizacija) ili ponašanje (npr. niska stopa proskripcije); lista, proračun
Glavne karakteristike pojedinih metoda plaćanja zdravstvenih
usluga
METOD PLAĆANJA
Definicija osnovice za plaćanje i tehnički zahtjevi
Ravnomjerna stopa
Za odobrene investicije; lista odobrenih stavki, proračun, pregovaranje
Kapitacija / glavarina
Sve usluge za jednu osobu u određenom periodu (1 godina); proračun, pregovaranje
Mjesečna plaća
Period rada (1 mjesec); pregovaranje
Godišnji budžet
Sve usluge za osiguranike jednog zdravstvenog fonda u određenom periodu (1 godina); proračun, pregovaranje
Utjecaj metoda plaćanja zdravstvenih usluga na relevantne
varijable
SISTEM PLAĆANJA
KONTROLA TROŠKOVA
KVALITET USLUGE
ADMINIS-TRACIJA
Isplata po usluzi
vrlo siromašna
vrlo dobar vrlo teška
Mjesečna plaća
zadovoljavajuća
siromašan laka
Godišnji budžet
vrlo dobra zadovoljavajući
laka
Kapitacija vrlo dobra zadovoljavajući
vrlo laka
Sistem plaćanja zdravstvenih djelatnika
“Kombinirani sistemi plaćanja sa naglašenom prospektivnom komponentom” Kapitacija, godisnji budzet, mjesecna placa,
nagradno placanje.
“Retrospektivni neograničeni sistemi plaćanja” Isplata po usluzi
“Prospektivni način plaćanja u F BiH”
OBITELJSKA MEDICINA (mogućnost privatizacije prakse)
Osnovna plaćaKapitacijaNagradno plaćanje
BOLNICE Prospektivni godišnji globalni budžet
Specijalisti i laboratoriji u PZZ
Sistem mjesečnih plaća
Mogućnost kontrole troškova kod plaćanja po usluzi
Sistem relativnih bodova u Njemačkoj;
Plafon troškova Cijena usluge opada, ako broj usluga
raste. (Cijene usluga se iskazuju u bodovima; vrijednost boda pada, ako broj usluga raste.)
Nemoć nadzora iz zdravstvenog osiguranja
PACIJENT MEDICINA
PROFESIONALNA AUTONOMIJA
DRUŠTVO ZDRAVSTVENOOSIGURANJE
Pojam profesionalne autonomije
Profesionalna autonomija = konspiracija protiv laika (Bernard Shaw)
Uključuje profesionalni ponos
Ne voli vanjsku kontrolu
Očekuje povjerenje društva
Slom tržišta – “market failure” Nastaje zato što sistem ne uspijeva da
efikasno distribuira sredstva ili ne uspijeva da ostvari ostale ciljeve osim efikasnosti (npr. jednakost u pristupačnosti zdravstvenoj zaštiti).
Primjer: zamjena plaća sa plaćanjem po usluzi u Českoj rezultirala je bankrotstvom fondova zdravstvenog osiguranja u 1992.godini zbog kreiranja velikih unutrašnjih dugovanja. Vratili se na sistem plaća.
Mehanizmi kupovine lijekova
Kontinuirani porast troškova za lijekove.
U zapadnoj Evropi troškovi za lijekove iznose 10 – 20 % od ukupnih troškova zdravstva.
Strategije u propisivanju lijekova
Široki spektar mjera u cilju kontrole troškova i porasta kvaliteta propisivanja lijekova:
Strategije koje se tiču ponude; Strategije koje se tiču zahtjeva; Strategije usmjerene ka tržištu kao
cjelini.
Strategije koje se tiču ponude
Fiksni budžeti za obiteljske liječnike; Pozitivna ili negativna lista lijekova; Generičko propisivanje; Vodići dobre propisivačke prakse; Nagradno plaćanje.
Strategije koje se tiču zahtjeva
Podjela troškova (participacija);
Programi zdravstvene edukacije pacijenata.
Strategije usmjerene ka tržištu kao cjelini
Direktna kontrola cijena i industrije; Kontrola marži veledrogerija (10%) i
apoteka (20%); Referentne cijene (reference pricing);
funkcionira putem grupiranja sličnih produkata i kreiranja cijene koju treba da pokrije osiguravatelj, a ostatak plaća pacijent.
Kombinovane strategije za propisivanje lijekova
Referentne cijene; Pozitivne liste; Plafon troškova (za liječnika ili dom
zdravlja).
Zaključci u vezi sa metodama plaćanja
Izbjegavati sisteme plaćanja koji kreiraju motivaciju za “zahtjeve inducirane ponudom”
Favorizirati sisteme plaćanja koji jačaju ulogu “vratara”
Respektirati profesionalnu autonomiju liječnika
Mjerenje rezultata rada; zadovoljstvo pacijenta i zdravstveni ishodi, a ne output-i zdravstvenih ustanova
Konfrontacija sa oskudicom sredstava
Stalni porast troskova sistema zdravstvene zastite: Starenje populacije Kontinuirano uvodjenje novih
medicinskih tehnologija. Broj radnih mjesta raste ! Liste cekanja rastu !
Dvije grupe strategija za politicku intervenciju
Prva grupa; prebacivanje sredstava iz drugih oblasti javne potrosnje u zdravstveni sektor, rasta doprinosa za osiguranje, vezivanja zdravstvenih troskova za rast GDP-a;
Druga grupa; utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom i na pruzanje zdravstvenih usluga.
Utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom
“Podjela troškova” (participacija pacijenata);
Postavljanje prioriteta (osnovni paket zdravstvenih prava); Motivacija za potrosnjom u privatnom
sektoru; Osiguranje prava na izlazak iz sistema
obaveznog osiguranja.
Utjecaj na pružanje zdravstvenih usluga
Konkurencija između fondova osiguranja; Smanjenje broja liječnika i bolničkih kreveta; Kontrola plata i cijena lijekova; Odgovarajuće metode plaćanja
zdravstvenih usluga sa ciljem kontrole troškova;
Optimalno korištenje tehnologije; Efektivniji načini pružanja usluga (jačanje
uloge PZZ)
“Podjela troškova” (participacija pacijenata)
“Podjela troškova” (participacija pacijenata) se odnosi na bilo kakvo direktno plaćanje korisnika zdravstvenih usluga prema davaocima.
Uticaj na neopravdane zahtjeve Prikupljanje dodatnih sredstava (osobito kod lijekova) Nepravičnosti u finansiranju i korištenju (izuzeci od
participacije i godišnji plafon troškova za participaciju)
Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti
je proces donošenja odluka o isključenju izvjesnog broja zdravstvenih usluga iz “osnovnog paketa” finansiranog putem kolektivne solidarnosti, te njihovom prepuštanju individualnoj odgovornosti građana.
Tehnička ekspertiza, javna debata i odabrani vladini službenici.
Holandski kriteriji u postavljanju prioriteta
Potrebna zaštita sa aspekta društvenog pristupa konceptu zdravlja;
Djelotvorna zaštita; Efikasna zaštita; Zaštita ne može biti prepuštena
individualnoj odgovornosti građana.
Izjednačavanje rizika SOLIDARNOST je svijest o
jedinstvu i volji da se snose njene posljedice.
Grupna, dobrovoljna i prisilna solidarnost.
Prisilna solidarnost je sužena na solidarnost interesa.
Humanitarna solidarnost se zasniva na vrijednostima ljudskog života.
Solidarnost u zdravstvenom osiguranju
SOLIDARNOST RIZIKA; kada zdravi plaćaju za bolesne, te kada ljudi s malim rizicima plaćaju za ljude s većim rizicima.
SOLIDARNOST DOHOTKA; kada finansijski sposobni ljudi plaćaju za manje bogate.
Distribucija solidarnosti rizika i dohotka po tipu osiguranja
Sistem socijalnog zdravstvenog osiguranja; visoki stupanj solidarnosti rizika i solidarnosti dohotka.
Sistem privatnog osiguranja; ne postoji solidarnost dohotka, a solidarnost rizika je ograničena.
Premije osiguranja su podešene prema tzv.
“homogenim rizičnim skupinama”, tj. ljudima koji imaju približno istu šansu manifestirati izvjesni rizik.
Što je veći očekivani zahtjev koji osiguravatelj mora platiti, premija će biti veća (“risk-adjusted premiums”).
Solidarnost u kontekstu smanjenja nepravičnosti
Finansijske kontribucije nisu ovisne o zdravstvenom statusu, već o sposobnosti pojedine osobe da plati.
Usluge se ne pružaju sukladno sposobnosti plaćanja, već sukladno potrebama.
Progresivan & regresivan sistem oporezivanja
PROGRESIVAN SISTEM OPOREZIVANJA: “opće oporezivanje” (“general taxation”)
REGRESIVAN SISTEM OPOREZIVANJA: stope doprinosa su isti postotak plaća ili dohotka, a često postoji maksimum na svotu koja je podložna oporezivanju; mogućnost iskakanja iz obaveznog osiguranja (opting out); “premije prilagođene riziku”.
Solidarnost u Federaciji BiH Nejednakosti u zdravstvenoj potrošnji
per capita 3,5 : 1 tokom 1999.godine. Od 2002.godine svaki kanton izdvaja
8% u Federalni fond solidarnosti za slijedeći “paket prava”: TZZ (kardijalna hirurgija, neurohirurgija) SZZ (lijekovi za karcinome koji se daju u
bolnicama) VERTIKALNI PROGRAMI ZZ (hemodijaliza)
Evropske vrijednosti u zdravstvu
• Obavezno osiguranje za sve građane • Osnovni paket zdravstvenih prava za sve
• Privatno dobrovoljno osiguranje
• Elitistička medicina
HORIZONTALNA LINIJA
Pitanja konkurencije i solidarnosti
SLOBODAN IZBOR FONDA OSIGURANJA Bogatiji ljudi napuštaju obavezno
osiguranje; Premije osiguranja prilagođene riziku; Plaćanje po usluzi (fond – doktor); Slobodan izbor liječnika je veći za
osiguranike jačih fondova
Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja
Selekcija “dobrih rizika” Obavezno otvoren prijem novih
osiguranika; Shema ujednačavanja rizika između svih
privatnih fondova; Propisivanje maksimalne visine premije
za minimalni standardni paket beneficija; Tendencija isključivanja skupih
intervencija iz standardnog paketa beneficija.
Da li konkurencija FZO povećava efikasnost ???
STANOVNIŠTVO• Premije ili doprinosi• Paketi prava
STANOVNIŠTVO•Premije ili doprinosi
• Selekcija dobrih rizika
FZO 1 FZO 2 FZO 3
PZZ BOLNICA 1 BOLNICA 2
•kapitacija •Plaćanje po usluzi•Kontrola troškova
•Profiti FZO
•Racio-niranje
Načini reguliranja tržišta davalaca usluga i tržišta zdravstvenog osiguranja;“mješavina javnog i privatnog vlasništva”
U “mrežu zdravstvenih ustanova” se može uključiti javno i privatno vlasništvo.
Javne i privatne ustanove su plaćene na isti način ako su dio “mreže”.
Pitanja reguliranja kompeticije i tržišta se moraju promatrati identično ako su ustanove dio “mreže”.
Etički postulati u dizajnu sistema Socijalni pristup – pacijenti; Zakoni tržišta – privatne medicinske
prakse, ljekarne, veledrogerije, ambulante i bolnice u privatnom vlasništvu;
Principi suvremenog menadžmenta – npr. upravljanje bolnicom;
Planski pristup u ministarstvima zdravstva – mreža zdravstvenih ustanova
Najlošija opcija razvoja zdravstva u F BiH
- dva odvojena sistema zdravstva -
SLOBODAN IZBOR ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
= privatizacija bolnica
PRIVATNOOSIGURANJE
PRIVATNE USTANOVE
JAVNO OSIGURANJE
JAVNE USTANOVE
