Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
สวนท 1 ก�รบรห�รจดก�รกองทนหลกประกนสขภ�พแหงช�ตภ�พรวม
ปงบประม�ณ 2558
1. แนวคดการบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 11
2. กรอบงบประมาณกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต 13
3. เปรยบเทยบหลกเกณฑและแนวทางบรหารจดการกองทน 16
ปงบประมาณ2557และปงบประมาณ2558เฉพาะประเดนทเปลยนแปลง
4. สรปหลกเกณฑและแนวทางบรหารจดการกองทนปงบประมาณ2558 22
ทกำาหนดใหบรหารจดการวงเงนแบบมเพดานระดบเขต
(Globalbudgetระดบเขต)
สวนท 2 ก�รบรห�รงบบรก�รท�งก�รแพทยเหม�จ�ยร�ยหว ปงบประม�ณ 2558
1. การบรหารจดการคาใชจายผปวยนอกทวไป 27
1.1การคำานวณGlobalbudget 27
คาใชจายเพอบรการผปวยนอกทวไประดบเขต
1.2กรอบแนวทางและหลกเกณฑกลางการจายคาใชจาย 28
เพอบรการผปวยนอกทวไป
1.3การบรหารจดการบรการทจายตามเกณฑคณภาพ 29
และผลงานบรการปฐมภม
1.4การจายตามผลงานการใหบรการผปวยนอก 38
2. การบรหารคาใชจายผปวยในทวไป 45
3. การบรหารจดการคาใชจายบรการกรณเฉพาะ 50
3.1 กรณการไดรบบรการนอกเครอขายกรณจำาเปน 50
3.1.1 การบรการผปวยนอกกรณอบตเหตเจบปวยฉกเฉนขามจงหวด 50
3.1.2 บรการผปวยนอกรบสงตอขามจงหวด 51
และบรการผปวยนอกรบสงตอภายในจงหวด
ส�รบญ
3.1.3 คาพาหนะรบสงตอระหวางหนวยบรการ 53
3.1.4 กรณผมสทธทยงไมไดลงทะเบยนเลอกหนวยบรการประจำา 54
3.1.5บรการกรณเฉพาะอนๆ 54
3.2 กรณเพอเพมความมนใจเรองคณภาพผลงานบรการ 55
3.2.1 การลางไต/ฟอกเลอดลางไตกรณผปวยไตวายเฉยบพลน 55
3.2.2 การใหยารกษาการตดเชอฉวยโอกาสในผปวยตดเชอเอชไอว 55
3.2.3 การใหยาละลายลมเลอดเพอการรกษาเรงดวน 56
สำาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน(Strokefasttrack)
และผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดชนดเฉยบพลนชนดท
มการยกขนของคลนไฟฟาหวใจสวนST
(ST-ElevatedMyocardialInfarctionfasttrack)
3.2.4 การใหเคมบำาบดหรอฮอรโมนหรอรงสรกษาในผปวยโรคมะเรง 58
3.2.5 การบรการผปวยผาตดตอกระจก 59
3.2.6 การรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร 63
(Laserprojectdiabeticretinopathy)
3.2.7 การดแลผปวยโรคหดและผปวยโรคปอดอดกนเรอรง 67
3.2.8 บรการทนตกรรมจดฟนและฝกพดสำาหรบผปวย 71
ทผาตดเพอรกษาปากแหวงเพดานโหว
3.3 กรณเพอลดความเสยงดานการเงนของหนวยบรการกรณบรการเฉพาะ 71
3.3.1 รายการอปกรณและอวยวะเทยมในการบำาบดโรค(Instruments) 71
3.3.2 การดแลรกษาโรคเลอดออกงาย(Hemophilia) 71
3.3.3 การรกษาดวยออกซเจนความกดดนสง 79
(Hyperbaricoxygentherapy)
3.3.4 การบรหารจดการการผาตดเปลยนกระจกตา 79
3.3.5.การบรหารจดการการผาตดเปลยนหวใจและการปลกถายตบ 80
ในเดกกรณทอนำาดตบตนแตกำาเนดหรอตบวายจากสาเหตอนๆ
3.3.6การบรหารจดการการรกษาผปวยดวยวธการ 83
ปลกถายเซลลตนกำาเนดเมดโลหต
(Hematopoieticstemcelltransplantation)
3.4 กรณทจำาเปนตองกำากบการใชบรการอยางใกลชด 90
3.4.1คาสารเมทาโดน(Methadone) 90
3.4.2 การจายกรณยาจำาเปนและยาทมปญหาการเขาถง 90
3.5 กรณทตองบรหารจดการแบบเฉพาะโรค 104
3.5.1 การดแลรกษาผปวยโรคธาลสซเมย 104
3.5.2 การบรหารจดการการดแลผปวยวณโรค 104
3.5.3การบรหารจดการการดแลแบบประคบประคอง(Palliativecare) 105
4. การบรหารจดการคาใชจายบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค 108
5.การบรหารคาใชจายบรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย 126
6.การบรหารคาใชจายบรการการแพทยแผนไทย 141
7.การบรหารคาบรการทางการแพทยทเบกจายในลกษณะงบลงทน 145
8.การบรหารเงนชวยเหลอเบองตนกรณผรบบรการไดรบความเสยหาย 152
จากการรกษาพยาบาล
9. การบรหารเงนชวยเหลอเบองตนกรณผใหบรการไดรบความเสยหาย 153
จากการใหบรการสาธารณสข
10.การจดสรรเงนเหมาจายรายหวสำาหรบหนวยบรการภาครฐ 154
สงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข
11.การจดสรรเงนเหมาจายรายหวสำาหรบหนวยบรการภาครฐ 156
นอกสงกดสำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสขและหนวยบรการเอกชน
ภ�คผนวก
ภาคผนวก1 ประกาคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต 159
เรองหลกเกณฑการดำาเนนงานและการบรหารจดการกองทน
หลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ๒๕๕๘
ภาคผนวก2 เอกสารหมายเลข๒
แนบทายประกาศสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 186
เรองรายการอปกรณอวยวะเทยมและขอบงชในการบำาบดรกษาโรค
พ.ศ.๒๕๕๗
ภาคผนวก3 รายชอหนวยบรการทสามารถเบกจายยาตานไวรสลำาดบท3 229
(3rdLineARVcenter)
ภาคผนวก4 รายละเอยดประกอบการบรหารจดการกลมยากำาพรา 247
ภาคผนวก5 รายการกจกรรมบรการภายใตสทธประโยชนดานการสรางเสรมสขภาพ 256
และปองกนโรคในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
ตงแตปงบประมาณ2556-ปจจบน
ภาคผนวก6 การบรหารจดการวคซนสรางเสรมภมคมกนโรค 289
ตามแผนการสรางเสรมภมคมกนโรคของกระทรวงสาธารณสข
ภาคผนวก7 รายละเอยดประกอบการบรหารจดการคาใชจายฟนฟสมรรถภาพ 297
ดานการแพทยปงบประมาณ2558
ภาคผนวก8 กรอบแนวทางและหลกเกณฑกลางการจายคาใชจายบรการ 354
การแพทยแผนไทยปงบประมาณ2558 ภาคผนวก9 รายชอผรบผดชอบและผประสานงานบรหารจดการกองทน 359
สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
การบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตภาพรวม
ปงบประมาณ 2558
สวนท 1
สวนท 2
สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |59
2.2) กรณโรคมะเรงทวไป (โรคมะเรงทไมมโปรโตคอลในการรกษา) ไดแก
โรคมะเรงนอกเหนอจากขอ2.1)
3.2.5 ก�รบรก�รผปวยผ�ตดตอกระจก
1)วตถประสงค
1.1) เพมอตราการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของกลมผปวยตาบอดจาก
ตอกระจก(Blindingcataract)ในผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract
1.2) เพมอตราการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของผปวยโรคตอกระจกใน
พนททมอตราการเขาถงบรการนอยกวาอตราการเขาถงของทงประเทศอาท พนทขาดแคลนบรการ
พนทหางไกลทรกนดารหรอในพนททเขาถงบรการไดยาก
1.3) ลดระยะเวลารอคอยผาตดตอกระจก ของผปวยตามความจำาเปน
เรงดวนหรอตามระดบการมองเหนทจำาเปนตองไดรบการรกษา
1.4) ผปวยไดรบการผาตดตอกระจกทมคณภาพ/มาตรฐาน ตามแนวทาง
เวชปฏบตดานการผาตดตอกระจกของราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย
1.5) เพอสงเสรมใหเกดการพฒนาเครอขายระบบบรการ ใหสามารถ
จดกระบวนการคนหาคดกรองผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract เขารบการรกษาไดอยาง
ครบวงจรและนำามาสการเขาถงบรการททวถงครอบคลมยงขน
2)กลมเปาหมาย
2.1) ผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataractสทธหลกประกนสขภาพ
แหงชาต ทมระดบการมองเหน (VA) แยกวาหรอเทากบ 20/100 ไดรบบรการผาตดตอกระจกและ
เปลยนเลนสแกวตาเทยมโดยมงเนนกลมผปวยตาบอดจากตอกระจก(Blindingcataract)ใหไดรบ
บรการในอตราไมนอยกวารอยละ20ของผทไดรบการผาตดทงหมด
2.2) กำาหนดจำานวนกล มเป าหมายได รบบรการผ าตดท งประเทศ
รวม120,000รายดงน
2.2.1) กำาหนดเปาหมายผาตดจำานวน100,000รายเปนรายเขตและ
รายจงหวดตามผลการดำาเนนงานเฉลยและอตราการเขาถงบรการเทยบกบจำานวนประชากรทรบผดชอบ
โดย สปสช.เขตประสานการดำาเนนงานผาตดของหนวยบรการในพนทรบผดชอบใหครอบคลม
กลมเปาหมายและจำานวนทไดรบการจดสรร
2.2.2) กำาหนดเปาหมายผาตดจำานวน 20,000 ราย สำาหรบพนท
ทมผปวยโรคตอกระจกสะสมจากการขาดแคลนบรการในรอบเวลาทผานมาและจำาเปนตองไดรบการ
สนบสนนบรการเพมเตม
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255860
3)กรอบการบรหารคาใชจาย
3.3.2)หลกเกณฑการสนบสนนคาใชจายในการผาตดตอกระจกและคาเลนส
แกวตาเทยมใหกบผปวยเฉพาะกรณผปวยทแพทยวนจฉยเปนโรคตอกระจกกรณ Senile cataract
จากการบนทกขอมลบรการในระบบการจายชดเชยคาบรการทางการแพทย(E-Claim)ตามรอบการ
บนทกขอมลและการสรปขอมลการใหบรการตามรอบระยะเวลาการจายชดเชยทสำานกงานกำาหนด
3.3.3) กรณผปวยโรคตอกระจกประเภทอน หรอผทจำาเปนตองไดรบการ
เปลยนเลนสแกวตาเทยมดวยสาเหตอนๆ ใหสามารถรบชดเชยคาบรการตามหลกเกณฑทกำาหนดใน
ระบบDRGsปกตสำาหรบกรณเหลานนเปนการเฉพาะ
3.3.4)หลกเกณฑการจายคาใชจายสำาหรบบรการโรคตอกระจกกรณSenile
cataractดงน
(1)คาชดเชยบรการ ครอบคลมคาบรการผาตดตอกระจก
คาตรวจประเมนสภาพรางกายผปวยคาวสดอปกรณคายาคาตรวจชนสตรทเกยวของกบการผาตด
ตอกระจกโดยตรง คาตอบแทนภาระงาน คารกษาภาวะแทรกซอนทเกดขนโดยตรงจากการผาตด
ตอกระจกและการตดตามดแลผปวยหลงผาตดในชวงระยะเวลาการตดตามผลการรกษา(30วน)
(1.1) การผาตดตอกระจกในรายกรณปกต ทไมมภาวะ
แทรกซอนตามรหสDRGsและICDทสปสช.กำาหนด(ตามคมอแนวทางปฏบตในการขอรบคาใช
จายเพอบรการสาธารณสขกรณรกษาโรคตอกระจกปงบประมาณ2558)จายชดเชยคาบรการในอตรา
ขางละ7,000บาท
(1.2) การผาตดต อกระจกกรณมภาวะแทรกซอน
จากการผาตด(Complication)และมโรคแทรก(Co-morbidity)ทไดรบการดแลรกษาระหวางเขา
รบบรการการผาตดตามรหสDRGsและICDทสปสช.กำาหนด(ตามคมอแนวทางปฏบตในการขอรบ
คาใชจายเพอบรการสาธารณสขกรณรกษาโรคตอกระจกปงบประมาณ2558)จายชดเชยคาบรการ
ผาตดการดแลรกษาภาวะแทรกซอนและโรคแทรกซอนในอตราขางละ9,000บาท
(2)การชดเชยคาเลนสแกวตาเทยม ใหหนวยบรการทให
บรการผาตดดำาเนนการจดซอเลนสแกวตาเทยมสำาหรบใชในการผาตดใหกบผปวย โดย สปสช.จะ
สนบสนนชดเชยคาเลนสแกวตาเทยมใหกบหนวยบรการเฉพาะกรณการใชเลนสตามบญชทคณะทำางาน
พจารณาและคดเลอกเลนสแกวตาเทยมเหนชอบและสปสช.ประกาศกำาหนดเทานนโดยกำาหนดอตรา
การจายชดเชยคาเลนสใหกบหนวยบรการดงน
(2.1) กรณเลนสแขงจายชดเชยในราคาไมเกน700บาท
ตอเลนส
สวนท 2
สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |61
(2.2) กรณเลนสพบไดจายชดเชยในราคาไมเกน2,800
บาทตอเลนส
ทงน ใหหนวยบรการทดำาเนนการผาตดตอกระจกเสรจสน และเกบ
หลกฐานขอมลSerialnumberเลนสไวในแฟมประวตผปวยสำาหรบไวใชในการตรวจสอบขอมลกบ
บญชเลนสทสปสช.กำาหนด
4)แนวทางการดำาเนนงานของหนวยบรการ
เพอสนบสนนการเขาถงบรการของผปวยโรคตอกระจกกรณSenilecataract
สปสช.กำาหนดแนวทางดำาเนนงานของหนวยบรการในการผาตดตอกระจกดงน
4.1) ใหหนวยบรการของรฐสถานพยาบาลของเอกชนและหนวยงานอนๆ
ทประสงคเขารวมดำาเนนการผาตดตอกระจกใหกบผปวยในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
ขนทะเบยนเปนหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต กบ สปสช.เขต ตามแนวทาง
การขนทะเบยนเพอใหบรการผาตดตอกระจก
4.2) การใหผาตดตอกระจกของหนวยบรการทขนทะเบยนใหบรการผาตด
ตอกระจก
4.2.1) ใหหนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการในระบบ
หลกประกนสขภาพแหงชาตประเภทรบสงตอเฉพาะโรคตอกระจกสามารถใหบรการผาตดตอกระจก
ใหกบผปวยในพนทรบผดชอบของตนเองหรอรบสงตอจากหนวยบรการอนในเครอขายบรการทกำาหนด
ในแตละเขต/จงหวด
4.2.2) กรณการใหบรการผ ปวยนอกพนทจงหวดทหนวยบรการ
นนตงอย แตยงอยภายในเขตรบผดชอบของ สปสช.เขต ใหหนวยบรการทประสงคดำาเนนการแจง
ความจำานงกบ สปสช.เขต โดยผานการพจารณาของ สปสช.เขตเพอสนบสนนการดำาเนนงานผาตด
ตอกระจกตามความเหมาะสมหรอตามทอนกรรมการหลกประกนสขภาพระดบเขต(อปสข.)พจารณา
เหนชอบตามความจำาเปนและเหมาะสมเพอใหเกดการเขาถงบรการของประชาชนในพนทเขตทสะดวก
และมคณภาพ
4.2.3) กรณการใหบรการกบผปวยนอกพนทเขตทหนวยบรการนน
ตงอยใหหนวยบรการทประสงคดำาเนนการแสดงความจำานงกบสปสช.สวนกลางเพอประสานสปสช.เขต
ในการสนบสนนใหเกดการดำาเนนงานในพนทจงหวดทจำาเปนตองจดบรการเพมเตม โดยการ
กำาหนดพนทเปาหมายจำานวนบรการและเงอนไขการชดเชยคาบรการภายใตพนททกำาหนดรวมกน
ตามความจำาเปนและความพรอมในแตละเขต
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255862
4.3) การบนทกขอมลเพอเบกจายชดเชยคาบรการกำาหนดใหหนวยบรการ
ทใหบรการผาตดตอกระจกเปนผบนทกขอมล และรบชดเชยคาบรการผาตดตอกระจก และเลนส
แกวตาเทยมโดยหนวยบรการจะตองบนทกขอมลในระบบE-claimใหถกตองครบถวนดงตอไปน
4.3.1) ขอมลผปวย ขอมลบรการ และการสงตอเขารบบรการตาม
หลกเกณฑการจายชดเชยคาบรการ
4.3.2) ขอมลการจำาแนกระดบสายตาของผปวยทไดรบการผาตดโดย
ระบขอมลการจำาแนกระดบสายตาของผปวยตามหลกICD10กลมรหสH54เพอประเมนคณภาพ
การเขาถงบรการของผปวยตอกระจกในภาพรวมของประเทศ
4.4) แนวทางพฒนาระบบบรการผาตดตอกระจก
เพอสนบสนนการเขาถงบรการผาตดตอกระจกของผปวยโรคตอกระจก
กรณSenilecataractโดยเฉพาะกลมผปวยทมภาวะตาบอดจากตอกระจกใหสปสช.เขตพจารณา
ดำาเนนการ
4.4.1) สงเสรมและสนบสนนการพฒนาเครอขายการใหบรการดาน
จกษในระดบเขต,จงหวดเพอใหเกดระบบบรการคนหาคดกรองผปวยทมปญหาดานสายตาตงแต
ในระดบชมชนการสงตอเขารบการรกษาในระดบจงหวดและระดบเขต
4.4.2) สนบสนนการคนหาคดกรองผปวยโรคตอกระจกกรณSenile
cataract โดยเฉพาะผปวยตาบอดจากตอกระจก (Blinding cataract) ควบคไปกบการคนหา
คดกรองภาวะผดปกตทางสายตาดานอนๆ อาทภาวะแทรกซอนจากเบาหวานฯลฯ โดยบรณาการ
ความรวมมอระหวางเครอขายหนวยบรการ และคณะกรรมการบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ
ระดบทองถน/พนท
4.4.3) สนบสนนบรณาการงบประมาณดานการสงเสรมสขภาพและ
ปองกนโรค,การบรการในระดบปฐมภมเพอสนบสนนการดำาเนนการคดกรองภาวะผดปกตทางสายตา
ในผสงอายหรอสนบสนนการงบประมาณตามผลลพทบรการสำาหรบการใหบรการผาตดตอกระจกใน
ผปวยตาบอดจากตอกระจก(Blindingcataract)ตามความจำาเปนในแตละเขตพนท
4.5) บทบาทหนาทของผทเกยวของ
4.5.1) สปสช.
(1)กำาหนดเปาหมาย งบประมาณหลกเกณฑ และแนวทาง
การบรหารจดการผาตดตอกระจกในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
(2)ชแจง ทำาความเขาใจกบ สปสช.เขต เพอทำาความเขาใจ
กบจงหวด/หนวยบรการในการดำาเนนงานผาตดตอกระจกตามกลมเปาหมายทกำาหนดใหบรรลตาม
เปาหมายและวตถประสงค
สวนท 2
สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |63
(3)ประสานกำาหนดพนทเปาหมายบรการรวมกบหนวยบรการใน
สปสช.เขตกรณหนวยบรการแสดงความจำานงดำาเนนงานผาตดตอกระจกใหกบผปวยนอกพนทเขต
(4)ประสานความร วมมอกบราชวทยาลยจกษแพทย
แหงประเทศไทยพฒนาคณภาพบรการและการจดหาเลนสแกวตาเทยมทมคณภาพ
(5)ประสานดำาเนนงานรวมกบสปสช.เขตและสนบสนนการ
พฒนาระบบบรการของสปสช.เขตและตดตามประเมนผลการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในภาพรวม
ทงประเทศ
4.5.2) สปสช.เขต
(1)รวมพจารณา การกำาหนดเปาหมาย หลกเกณฑและ
แนวทางการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตในพนท
(2)ชแจงแนวทางการดำาเนนงานผาตดตอกระจกในระบบ
หลกประกนสขภาพแหงชาตใหกบจงหวด,หนวยบรการเพอดำาเนนงานตามวตถประสงค
(3)ประสานความรวมมอกบหนวยบรการหนวยงานรวมทง
องคกรปกครองสวนทองถนเพอรวมกนพฒนาระบบบรการ การคดกรอง สงตอผปวยเพอใหไดรบ
บรการอยางทวถงครอบคลม
(4)รบขนทะเบยนหนวยบรการ ตามการแสดงความจำานง
ของหนวยบรการสถานพยาบาลหนวยงานทประสงคดำาเนนงานผาตดตอกระจกภายในเขต
(5)กำากบตดตามประเมนผลการใหบรการผาตดตอกระจก
ภายในเขตพนทรบผดชอบ
4.6) การตดตามควบคมกำากบ
4.6.1) จากการวเคราะหขอมลการใหบรการของหนวยบรการ และ
การแลกเปลยนขอมลปญหาและขอเสนอแนะจากผแทนหนวยบรการ
4.6.2) จากการลงพนทประเมนตดตามคณภาพและมาตรฐานการ
บรการผาตดตอกระจกโดยการกำาหนดพนทตดตามรวมกบสำานกทเกยวของจากผลการวเคราะหขอมล
บรการ
3.2.6 ก�รรกษ�ผปวยเบ�หว�นขนจอประส�ทต�ดวยวธเลเซอร (Laser project
diabetic retinopathy)
โรคเบาหวานขนจอประสาทตา(Diabeticretinopathy)หรอจอประสาทตาเสอม
เปนโรคแทรกซอนของเบาหวานทควบคมไมอยความผดปกตเกดจากการทำาลายของเสนเลอดทเลยง
จอรบภาพทำาใหเสนเลอดบวมและรว จนทำาใหจอรบภาพบวมเมอเปนมากขนจะเกดเสนเลอด
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255864
มาทดแทน แตจะเจรญผดปกตลกลามไปทตาและจะทำาใหเกดอนตราย ตงแตตามว เหนภาพซอน
มองภาพแคบลงไปจนถงมองไมเหนและอาจทำาใหสญเสยการมองเหนเนองจากเสนเลอดเหลานเปราะ
และแตกงายจงทำาใหมเลอดออกในลกตาและบดบงการมองเหนทำาใหตาบอดในทสด จากขอมลจาก
การสำารวจภาวะตาบอด สายตาเลอนราง และโรคตาทเปนปญหาสาธารณสขในประเทศไทย
พ.ศ. 2549-2550 พบวาสาเหตของภาวะตาบอดในประเทศไทย 2.46% เกดจากภาวะเบาหวาน
ขนจอประสาทตา
ดงนน เพอลดอตราการตาบอดของประชากรไทย จากสาเหตผปวยมภาวะ
เบาหวานขนจอประสาทตา สปสช.จงไดจดสรรวงเงนสำาหรบเปนคาบรการรกษาผปวยทมภาวะ
เบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอรเพมเตมจากการเหมาจายรายหวในระบบปกต เพอลด
ภาระคาบรการและสงเสรมสนบสนนใหผปวยไดรบการรกษาอยางทวถง และมคณภาพตามแนวทาง
เวชปฏบตทางการแพทย
1)วตถประสงค
1.1) ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาทจำาเปนตองไดรบการรกษา
ดวยวธเลเซอรไดรบการรกษาทวถงครอบคลมยงขน
1.2) ผ ปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา ไดรบการรกษาภาวะ
เบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอรทมคณภาพ ตามมาตรฐานแนวทางเวชปฏบตการรกษา
พยาธสภาพทจอตาจากเบาหวานของราชวทยาลยจกษแพทยแหงประเทศไทย
1.3) หนวยบรการทใหบรการรกษาผปวยโรคเบาหวานทมภาวะเบาหวาน
ขนจอประสาทตาดวยเลเซอรไดรบการชดเชยคาบรการ เพอลดภาระคาบรการเพมเตมจากการ
เหมาจายในระบบปกต
1.4) เพอสนบสนนสงเสรมใหเกดการพฒนาเครอขายระบบบรการดานจกษ
ใหสามารถจดระบบการคดกรองภาวะผดปกตทางสายตาของผปวยทมปญหาดานการมองเหนในพนท
เพอเขารบการดแลรกษาอยางครบวงจร
2)กลมเปาหมาย
ผปวยโรคเบาหวานทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในระบบหลกประกน
สขภาพแหงชาต จำานวน 15,000 ราย ไดรบบรการรกษาดวยวธเลเซอรตามแนวทางเวชปฏบต
การรกษาพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวาน
3) กรอบการบรหารคาใชจาย
3.1) จายคาบรการเลเซอร ใหกบหนวยบรการทขนทะเบยนและใหบรการ
รกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร จากขอมลการบนทกขอมลในระบบ
สวนท 2
สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |65
การจายชดเชยคาบรการทางการแพทย(E-Claim)ทมการบนทกตามรอบการบนทกขอมลและการ
สรปขอมลการใหบรการตามรอบระยะเวลาการจายชดเชยทสำานกงานกำาหนด
3.2) หลกเกณฑการสนบสนนคาใชจาย ในการรกษาผปวยดวยวธเลเซอร
เฉพาะผปวย ทแพทยวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน และระบวามภาวะแทรกซอนจากเบาหวานขน
จอประสาทตาและระบหตถการการใหบรการเลเซอรจากการบนทกขอมลบรการเลเซอรสำาหรบผปวย
เบาหวานขนจอประสาทตาตามหลกการบนทกรหสโรคและรหสหตถการ(ICD9,ICD10)
3.3) อตราชดเชยคาบรการรกษาผปวยดวยวธเลเซอรเปนการจายเพมเตม
จากการเหมาจายคาบรการในระบบปกตในอตราเหมาจายคาบรการเลเซอรในอตราเหมาจายรายละ
ไมเกน 4,000 บาท/คน/ปงบประมาณ ตามประกาศสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เรอง
แนวทางการใหบรการเลเซอรผปวยจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน
3.4) สำาหรบกรณการรกษาอนๆทเกยวของเชนการรกษาภาวะแทรกซอน
จากโรคหรอจากการรกษาดวยเลเซอรใหมการเบกจายตามระบบปกต
4)แนวทางการดำาเนนงานของหนวยบรการ
4.1) ใหหนวยบรการทมศกยภาพในการใหบรการรกษาดวยวธเลเซอร
ทประสงคเขารวมใหบรการรกษาผปวยทมพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวานในระบบหลกประกน
สขภาพแหงชาตและรบชดเชยคาบรการรกษาดวยวธเลเซอรดำาเนนการขนทะเบยนและแสดงความ
จำานงการใหบรการเลเซอรกบสปสช.ตามแนวทางการขนทะเบยน
4.2) การใหบรการรกษาผปวยทมพยาธสภาพทจอตาจากเบาหวาน ให
หนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการประเภทรบสงตอเฉพาะการรกษาภาวะเบาหวานขน
จอประสาทตาดวยเลเซอรสามารถดำาเนนการใหบรการรกษาผปวยในพนทรบผดชอบของตนเองหรอ
รบสงตอจากหนวยบรการอนในเครอขายบรการในระดบจงหวดและระดบเขตบรการภายใตการบรหาร
จดการของสปสช.เขตหรอตามทอนกรรมการหลกประกนสขภาพระดบเขต(อปสข.)พจารณาเหนชอบ
เพอใหเกดการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาในพนทเขตบรการ
4.3) สำาหรบหนวยบรการในพนททมดำาเนนการตรวจคดกรองผ ป วย
เบาหวานและพบผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาตงแตระดบModerateขนไปใหดำาเนนการ
4.3.1) สงตอผปวยเขารบการรกษาโดยจกษแพทย ณ หนวยบรการ
ภายในจงหวดหรอภายในเขตบรการ
4.3.2)บรหารจดการใหผปวยไดรบบรการรกษา โดยการประสาน
ความรวมมอกบหนวยบรการทขนทะเบยนเปนหนวยบรการรบสงตอเฉพาะการรกษาฯ ดวยเลเซอร
| คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 255866
เพอใหบรการเลเซอรณ หนวยบรการทสงตอ ภายใตการดแล ตดตามผลการกษารวมกนระหวาง
หนวยบรการทสงตอและหนวยบรการทใหการรกษาดวยเลเซอร
4.4) การบนทกขอมลเพอเบกจายชดเชยคาบรการ เพอรบคาบรการรกษา
ดวยวธเลเซอร กำาหนดใหหนวยบรการทขนทะเบยน ตองบนทกขอมลในระบบ E-claim ใหถกตอง
ครบถวนดงตอไปน
4.4.1) ขอมลผปวยขอมลการบรการทระบรหสโรคและรหสหตถการ
การใหบรการเลเซอร รวมทงขอมลการสงตอเขารบบรการณ หนวยบรการทขนทะเบยนใหบรการ
เลเซอรฯ
4.4.2) สปสช.จะดำาเนนการประมวลผลการใหบรการและจายชดเชย
คาบรการตามผลงานจรงตามรอบขอมลการจายคาบรการ
5)แนวทางพฒนาระบบบรการรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา
สปสช.ไดกำาหนดแนวทางการพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยภาวะเบาหวาน
ขนจอประสาทตา โดยมวตถประสงคเพอปองกนไมใหเกดภาวะตาบอดในผปวยเบาหวาน โดยมการ
กำาหนดงบประมาณดานตางๆเพอใหสามารถบรหารจดบรการสำาหรบผปวยเบาหวานขนจอประสาท
ตาอยางครบวงจรดงน
5.1) กำาหนดแนวทางการบรหารจดการเพอปองกนภาวะตาบอดจาก
เบาหวานขนจอประสาทตาโดยมงเนนการสรางกลไกการคดกรองและสงตอผปวยทมภาวะเบาหวาน
ขนจอประสาทตาภายใตงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงจำานวน
วงเงนไมเกน10%ของคาบรการSecondarypreventionตามความเหนชอบของคณะกรรมการ
NCDboardจงหวด
5.2) กำาหนดใหมการจายชดเชยคาบรการรกษาใหกบหนวยบรการในกรณ
ทผปวยไดรบการตรวจคดกรองพบภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา และจำาเปนตองสงตอเขารบการ
รกษาไดแก
5.2.1) การจายชดเชยเปนยาใหกบหนวยบรการทใหบรการรกษา
ผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาดวยการใชยา Bevacizumabตามแนวทางการสนบสนน
ยาเวชภณฑและวคซนของสปสช.
5.2.2) การจายชดเชยคาบรการเลเซอรตาสำาหรบผปวยทจำาเปนตอง
ไดรบการรกษาดวยการเลเซอรตามแนวทางเวชปฏบตดานจกษและตามแนวทางการเบกจายชดเชย
คาบรการเลเซอร (Laser project for diabetic retinopathy) ในอตราการจายชดเชยทกำาหนด
ขางตน
สวนท 2
สวนท 2 การบรหารงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหวปงบประมาณ2558 |67
5.2.3) การสนบสนนคาบรการผาตด สำาหรบกรณผปวยทมภาวะ
เบาหวานขนจอประสาทตาทมระดบความรนแรงไมสามารถรกษาไดดวยวธการใชยาหรอการเลเซอร
โดยใหมการเบกจายในระบบปกต(DRGs)
6)บทบาทหนาทของผทเกยวของ
6.1) สปสช.
6.1.2) กำาหนดเปาหมาย งบประมาณหลกเกณฑและแนวทางการ
บรหารจดการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตา
6.1.3) ชแจงทำาความเขาใจกบ สปสช.เขต เพอทำาความเขาใจกบ
หนวยบรการในการจดบรการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร
6.1.4)ประเมนตดตามการเขาถงบรการ รวมกบ สปสช.เขต และ
สนบสนนพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาเพอใหผปวยเขาถง
บรการเพมขน
6.2) สปสช.เขต
6.2.1) ชแจง ทำาความเขาใจ และสนบสนนการดำาเนนงานของ
หนวยบรการ เพอใหเกดการพฒนาระบบการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตา
ในพนทเขตรบผดชอบ
6.2.2)ประสานการขนทะเบยนหนวยบรการและการแสดงความจำานง
ของหนวยบรการทประสงคดำาเนนงานใหบรการรกษาผปวยเบาหวานขนจอประสาทตาดวยวธเลเซอร
ในระบบการบรหารจดการโรคเฉพาะ
6.2.3)ประเมนตดตามผลการพฒนาระบบบรการการเขาถงบรการ
ของผปวยทมภาวะเบาหวานขนจอประสาทตาภายในเขตพนทรบผดชอบ
7)การตดตามควบคมกำากบโดยวเคราะหขอมลการใหบรการของหนวยบรการ
และการลงพนทประเมนตดตามคณภาพและมาตรฐานการบรการดแลรกษาผปวยทมภาวะเบาหวาน
ขนจอประสาทตารวมกบคณะกรรมการและหนวยงานเกยวของ
3.2.7 ก�รดแลผปวยโรคหด และผปวยโรคปอดอดกนเรอรง
โรคหดเปนโรคทพบไดบอยมการอกเสบเรอรงของหลอดลมจากการตอบสนอง
ตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาคนปกตทำาใหเกดอาการไอแนนหนาอกหายใจมเสยงหวด
หรอหอบเหนอยอาการเหลานอาจหายไปไดเองหรอเมอไดรบยาขยายหลอดลมโรคปอดอดกนเรอรง
เกดจากการอกเสบของปอดจากสงกระตน ทำาใหมการอดกนทางเดนหายใจ การอดกนจะคอยเปน
คอยไป ทำาใหมอาการไอเรอรง เหนอยงายเวลาออกกำาลง ทงสองโรคเปนโรคระบบทางเดนหายใจ