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〔症例報告〕 巨大肺嚢胞に真菌症を合併したサルコイドーシス

両側肺に巨大嚢胞状変化を呈し，アスペルギルス症を合併した肺サルコイドーシスの1例

城　大祐，三谷明久，鹿毛秀宣，河合　誠，高井大哉，水口英彦，高見和孝，出崎真志，幸山　正，村山芳武，永田泰自，大石展也，石井　彰，滝沢　始，長瀬隆英

【要旨】　症例は45歳，男性．27歳時に健診の胸部レントゲンで異常を指摘され，サルコイドーシスと診断された．35歳頃より右上肺野に嚢胞状変化を来した．皮下結節も生検によりサルコイドーシスと診断された．36歳頃に眼病変として虹彩炎，硝子体混濁，点状出血を認めた．37歳頃より左上肺野も嚢胞状変化を呈した．39歳以降，主に漢方薬処方で外来経過観察とされた．44歳時に中毒疹（薬疹）が出現した．ステロイド内服を開始したところ，左上肺野嚢胞壁の肥厚をみとめ，その後内部に菌球が出現した．肺アスペルギルス症と診断し抗真菌薬の投与を開始した．嚢胞状変化を呈した肺サルコイドーシスに合併した肺アスペルギルス症の報告は稀ではない．本症例では両側巨大嚢胞の形成及び肺アスペルギルス症発症の経過画像を10年にわたり観察し得たので報告する．

[日サ会誌　2005;25:27-33]

キーワード： 肺サルコイドーシス，巨大嚢胞，肺アスペルギルス症

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A Case of Pulmonary Sarcoidosis with Bilateral Giant Bulla Complicated with Pulmonary AspergillosisTaisuke Jo, Akihisa Mitani, Hidenori Kage, Makoto Kawai, Taiya Takai, Hidehiko Mizuguti, Kazutaka Takami, Masashi Desaki, Tadashi Kouyama, Yoshitake Murayama, Taiji Nagata, Nobuya Ooishi, Akira Ishii, Hajime Takizawa, Takahide Nagase

【ABSTRACT】　The case of a 45-year-old man who was diagnosed to have pulmonary sarcoidosis at the age of 27, and bulla on the right upperlung fields at 35 is reported. A biopsy of a subcutaneous nodule confirmed sarcoidosis. An ophthalmological examinationrevealed iritis, vitreous opacities and hemorrhage at 36. At the age of 37, bulla appeared in the left upper lung field. Since the ageof 39, he has been given herb medicine as an out-patient. At age 44, he was on corticosteroids for iatrogenic eruptions. Thereaf-ter, the wall of bulla on the left side became thick with manifestation of fungus ball and the diagnosis was aspergillosis. He wastreated with anti-fungal agents. Though pulmonary aspergillosis is a well-known pulmonary complication of advanced pulmo-nary sarcoidosis, we reported this case, stressing the entire course of x-ray images of the gradually expanding bulla for 10 yearssince the infection.

[JJSOG 2005;25:27-33]

keywords ; Pulmonary sarcoidosis, Giant bulla, Pulmonary aspergillosis

…………………………………………………………………………………………………………………東京大学医学部付属病院呼吸器内科著者連絡先：城　大祐

〒113-0033　東京都文京区本郷7-3-1東京大学医学部附属病院 旧第2内科43研TEL：03-3815-5411FAX：03-3814-0021E-mail：jo-taisuke＠umin.ac.jp

Department of Respiratory Medicine, University of Tokyo

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日サ会誌 2005, 25(1)

はじめに

　サルコイドーシスは多臓器に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫が出現する原因不明の疾患である．肺サルコイドーシス症（肺サ症）では空洞性病変や嚢胞形成の報告は少なくない

1）．本邦だけでも30例以上の症例報告を認め，また学会発表もしばしば行われている．さらに武村らは剖検例の病理学検討で肺サ症の11／20，55％に嚢胞形成が見られたと報告している2）．従って空洞性病変や嚢胞形成は肺サ症の特徴の1つと言え，また肺空洞性病変の鑑別として肺サ症は重要である2，3）．しかしながら本症例のように両側肺尖に巨大嚢胞を呈した症例は稀であり，その形成過程を観察しうる機会は少ないため報告する．

症例提示

症例：45歳　男性主訴：発熱既往歴：10歳　虫垂炎，20歳　頚骨骨折，33歳　尿路結石職業：公務員（事務職）生活暦：飲酒　梅酒コップ1杯／日，喫煙なし現病歴：1987年（27歳）に職場健診の胸部レントゲンで異常を指摘されサルコイドーシスと診断．診断時に自覚症状を認めず．1994年（35歳）頃より右上肺野に嚢胞を認めた．1995年（36歳）肺炎で他院通院．時折，空咳を認めた．また右上背部の紅班局面，左前腕の皮下結節も当院皮膚科で生検によりサルコイド病変と診断．1996年（37歳）に眼病変として虹彩炎，硝子体混濁，点状出血を認め点眼薬で治療．左上肺野にも嚢胞を認めた．経気管支肺生検で肉芽腫を認めず．

1998年（39歳）労作時軽度呼吸困難（HJ－Ⅰ°）あり精査目的に当科入院．ステロイド治療の適応なしと判断され退院後，漢方薬で外来経過観察．2003年12月に中毒疹（薬疹），発熱が出現．当院皮膚科に入院しステロイド内服開始．皮疹は改善したが発熱は持続し左上肺嚢胞壁肥厚を認めた．2004年1月13日，精査目的に当科転科．入院時現症は身長162.2cm，体重46.9kg，体温39.6℃，血圧108／68mmHg，脈拍126／分．皮膚科入院時の頚部，両肩，両腕，手背，大腿部の紫斑，点状丘疹，小水疱は改善．両側肺野でrhonchiを聴取．心音に異常をみとめなかった．　1993年の胸部レントゲンでは肺野病変に両側肺門リンパ節腫脹を伴う肺サ症の2期であった（figure 1）．徐々に肺病変が増悪し，肺門リンパ節腫脹はめだたなくなっていった．また1999年からは両側上肺野の嚢胞が増大傾向をみとめ，2003年12月以降は嚢胞壁の肥厚を認めた（figure 2～5）．呼吸機能検査は巨大嚢胞形成に伴い肺活量及び一秒量の低下を認めたが，画像所見に比し低下は緩徐であると考えられた（figure 11）．また胸部CT上も両側上肺野の薄壁空洞が増大し巨大嚢胞が形成された過程が観察される（figure 6～8）．さらに2003年12月には左の巨大嚢胞壁の肥厚がみられ，2004年2月には壁の剥離がみられた（figure9）．1999年のガリウムシンチグラムでは両側肺門のリンパ節及び肺野への集積が主たる所見であるが，2004年の検査では左の巨大嚢胞壁への集積を認めた（figure 10）．CT検査とも合わせステロイド投与後に肺アスペルギルス症を発症したと考えられた．サ症の活動性はステロイド投与後にはACEが陰性化し（figure 11），ガリウムシンチでの肺門・肺野への集積の消失が見られる（figure 10）ことからステロイド投与により抑制されたと考えられた．

chemistry

T.P 5.5 g/dl

Alb 2.5 g/dl

AST 20 IU/l

ALT 87 IU/l

LDH 150 IU/l

-GTP 560 IU/l

ALP 1653 IU/l

T.Bil 0.8 mg/dl

AMY 77 IU/l

BUN 17.9 mg/dl

Cre 0.74 mg/dl

UA 1.7 mg/dl

Na 140 mEq/l

K 2.9 mEq/l

Cl 108 mEq/l

Ca 7.5 mEq/l

IP 1.3 mEq/l

T.Cho 162 mg/dl

T.G 94 mg/dl

GLU 77 mg/dl

CK 19 U/l ,

CBC

WBC 17800 / l

Neu 81.0%

Lym 11.0%

Mon 7.0%

Eos 1.0%

Baso 0.0%

Hb 10.3 g/dl

Plt 34.3x104 / l

serum

CRP 9.93 mg/dl

ACE 6.0 IU/l

sIL-2r 767 U/ml

KL-6 328 U/ml

IgE 280 IU/ml

MPO-ANCA <10 EU

PR3-ANCA <10 EU

sputum culture

MRSA +

CNS + ,

sputum cytology

class 1

Neutrophils(+++)

Lymphocytes(+)

Macrophges(dust)(++)

Superficial squamous cells(+)

Intermediate squamous cells(+)

<ABG> ( /a

pH 7.453

PaCO2 35.4 Torr

PaO2 71.9 Torr

HCO3- 24.2 mmol/l,

SaO2 97.4<ECG>

sinus rythm,

HR 107 /min

<PFT> (2/17)

VC 1.81 L,

%VC 49%

FEV1.0 1.08 L

FEV1.0% 59%

Table 1. Laboratory data

29

〔症例報告〕 巨大肺嚢胞に真菌症を合併したサルコイドーシス

12.90.4991b

71.11.3991a

72.40.9991b

31.90.5991a

12.40.0002b

61.70.9991a

Figure 1. Chest x-ray filmsa. Nov 17, 1993 Bilateral lymphadenopa-thy with infiltration in lung fields was observed.b. Sept 21, 1994 Bilateral lung field lesion progressed.

Figure 2. Chest x-ray filmsa. Sept 13, 1995 Lung field lesion improved and bullous changes seem to appear.b. April 27, 1999 Bulla became giant especially on the right side.

Figure 3. Chest x-ray filmsa. July 16, 1999 Bulla on the left side became larger.b. April 21, 2000 Bulla on the left side became still larger.

30

日サ会誌 2005, 25(1)

82.21.1002a

03.5.3002b

20.20.4002b

72.21.3002a

41.01.5991a 10.60.6991b

Figure 4. Chest x-ray filmsa. Dec 28, 2001 Wall of bulla on the left side became thick.b. May 30, 2003 Taking the difference among conditions of chest x-ray into consideration, there was no big change for 18 months.

Figure 5. Chest x-ray filmsa. Dec 27, 2003 Infiltration under the bulla and the thickness of the wall in both lung fields got worse. The wall has exfoliated.b. Feb 2, 2004 Wall of the left bulla has exfoliated.

Figure 6. Chest CT filmsa. Oct 14, 1995 Chest CT shows thicken-ing of broncho-vascular bundles and infiltration with bullous lesion. Hilar and mediastinal lymphnodes are swelling.b. June 1, 1996 Bulla has grown large. Wall of the bulla is rather thin.

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〔症例報告〕 巨大肺嚢胞に真菌症を合併したサルコイドーシス

11.01.7991a 30.20.9991b

71.50.1002a 03.60.3002b

31.21.3002a 20.20.4002b

Figure 7. Chest CT filmsa. Oct 11, 1997 Bulla in each slice grew larger.b. Feb 3, 1999 Infiltration in both lung fields improved but bulla has not changed.

Figure 8. Chest CT filmsa. May 17, 2001 Bulla grew larger espe-cially on the left.b. June 30, 2003 Bulla on both sides is still growing.

Figure 9. Chest CT filmsa. The wall of left bulla became thick.b. The wall of the left bulla grew thicker and exfoliation was seen in part.

32

日サ会誌 2005, 25(1)

考察

　空洞性病変，嚢胞形成を認める肺サ症に対するステロイド投与は，空洞の消失を報告しているもの，消失には至らないものの周囲の陰影の改善がみられるなどの報告がある4）～6）．しかし再発や増悪，真菌や細菌感染の合併の報告も見られる2，8）．従って同様の病態におけるステロイド投与の有効性に議論の余地はある．また無治療で空洞性病変が自然軽快した報告1，7）がある一方で，無治療で長期観

察後に嚢胞性病変に肺アスペルギルス症を併発したとの報告もある8）．本症例ではBHLを伴う典型的な2期の肺サ症から両側巨大嚢胞が形成されるに至る約10年の経過画像を観察し得たので報告した．本症例の空洞性病変は初期には原発性空洞であった可能性があるが，巨大嚢胞の形成過程には病歴からも繰り返す感染が関与した可能性が否定できないと考えた．自然経過では空洞性病変の改善はみられず両側に巨大嚢胞が形成され，中毒疹治療のためのステロイ

b 80.10.1002a 80.20.9991TNA TSOP TNA TSOP

Figure 11. Clinical course

Figure 10. Gallium scintigraphya. 1999.12.08 Gallium uptake in bilateral hilum and lung field is shown.b. 2004.01.08 Demonstrating gallium uptake in wall of the left bulla. Bilateral hilum and lung field uptake is not clear.

33

〔症例報告〕 巨大肺嚢胞に真菌症を合併したサルコイドーシス

ド内服治療後に肺アスペルギルス症を発症した．ACEの推移，ガリウムシンチからステロイド内服は肺サ症の活動性を抑制したと考えられ，症状に乏しいより早期からのステロイド投与が嚢胞形成を抑制しえた可能性があると考えられた．同様の症例においては，適切な治療開始時期の決定および嚢胞形成後の感染予防の検討が課題であると考えた．

引用文献

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胸を伴ない自然軽快しているサルコイドーシスの1例．日呼吸

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治療で経過観察しアスペルギルス症を併発したサルコイドー

シスの一剖検例．日サ会誌　2003；23：63-69．