FIEBRE REUMATICADr. Jose Perea Torres MDHospital Maria AuxiiadoraUNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela tarda de una inflamacin farngea por estreptococos del grupo A, pero sin que el germen se demuestre en las lesiones. Afecta principalmente al corazn, articulaciones, SNC, piel y tejido subcutneo.

ETIOLOGA Y PATOGENIA: La relacin etiolgica entre los estreptococos del grupo A y la fiebre reumtica:1. numerosos estadios clnicos y epidemiolgicos han demostrado una estrecha asociacin entre las infecciones por estreptococos del grupo A y la fiebre reumtica.2. en el estadio agudo de la fiebre reumtica casi siempre se puede demostrar inmunolgicamente una infeccin estreptoccica, por elevados ttulos de anticuerpos frente a antgenos estreptoccicos.3. los episodios primarios y secundarios de la enfermedad se pueden evitar por el tratamiento precoz o la prevencin de las infecciones estreptoccicas, con frmacos antibacterianos.

4. La ruta de infeccin farngea es necesaria para que se inicie el proceso reumtico.5. no todas las cepas estreptococos del grupo A causan la enfermedad. Las cepas que han sido actualmente relacionadas son muy ricas en protena M, estas sepas habitualmente pertenecen a ciertos serotipos especialmente a los tipos M 3, 5, 18, 19, 24.

EBHGAMMMMonocitoMonocito activadosangretejidosLinfocito BLinfocito TMacrfagoAntiestre_ptolisinasLisimas Cuerpos de aschoff

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGALa tendencia de la FR a padecer recidivas tras una infeccin estreptoccica disminuye con el paso de los aos desde el episodio presedente.

Lesiones cardiovasculares: Las lesiones ms definitorias se localizan en el corazn. Los cuerpos de Aschoff, en el endocardio, el miocardio y el pericardio, son caractersticos, con tumefaccin seguida de fragmentacin de las fibras colgenas e impregnacin por fibrina, cambios denominados necrosis fibrinoide del colgeno; esta lesin se configura en granulomas submiliares por la infiltracin celular de histiocitos, clulas gigantes multinucleadas y fibroblastos.

Lesiones extracardiacas:

Articulaciones: La afectacin de las articulaciones se caracteriza por cambios de tipo exudativo ms que proliferativo que no producen cicatrizacin ni deformidades importantes. la sinovial presenta congestin, edema e infiltracin por polimorfonucleares, inicialmente, y despus por plasmositos y linfositos.

Nodulos Subcutaneos: Se observan durante la fase aguda de la enfermedad, estn constituidos por granulomas con reas de degeneracin (fibrinoide) de los haces de colgena y acumulaciones perivasculares de grandes clulas con ncleos plidos y nucleolos prominentes.

Pulmn: Las lesiones pulmonares y pleurales son menos definidas y caractersticas

CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNSTICO DE FIEBRE REUMTICA

Criterios MayoresCriterios MenoresCarditisArtritis CoreaEritema marginadoNdulos subcutneosClnicos - Fiebre -Artralgias - Malestar generalLaboratorioEritrosedimentacin elevadaProtena C reactiva positivaLeucocitosisIntervalo PR prolongadoEvidencia de infeccin estreptoccica:Aumento de anticuerpos contra estreptococo: antiesptreptolisinas.Cultivo farngeo positivo para estreptococo grupo AEscarlatina reciente

Faringitis estreptoccica previa.

Las manifestaciones consisten en fiebre, dolor farngeo, enrojecimiento y tumefaccin en la faringe, los pilares palatinos, el velo del paladar y la vula, con amgdalas recubiertas de un exudado purulento; los ganglios del ngulo maxilar suelen estar tumefactos y dolorosos a la presin. El curso completo de la faringitis dura de 5 a 7 das. Entre la faringitis y la primera manifestacin de la fiebre reumtica el perodo de latencia, asintomtico, es de alrededor de 15 das, no menos de una semana ni ms de cinco.

FARINGOAMIGDALITIS PURULENTA AMIGDALITIS PURULENTA

Artritis: el episodio clsico de la FR consiste en una poliartritis migratoria (en ms del 75% de los pacientes con fiebre reumtica), acompaada de una enfermedad febril aguda. Se afectan con ms frecuencia las grandes articulaciones de las extremidades (rodillas, tobillos, codos y muecas. Puede haber derrame articular, pero no suele ser persistente. Cuando ceden el dolor y la hinchazn en una articulacin tienden a afectarse otras.

articulacin normal articulacin afectada

Carditis Reumtica Aguda: Se manifiesta por la aparicin de soplos cardiacos de regurgitacin mitral o artica. Durante el estadio agudo de la enfermedad puede producirse la muerte por insuficiencia cardiaca o bien evolucionar a lesiones valvulares permanentes que finalmente producen una grave invalidez. El diagnostico clnico definitivo de carditis se establece por lo siguientes signos:- Aparicin o cambio de carcter de soplos orgnicos.- Aumento claro del tamao del corazn - Ose o derrame pericrdico - Signos de ICC.

Nodulos Subcutaneos: suelen ser de tamao pequeo, indoloros, localizados sobre las prominencias seas, los tendones, extensores de la manos y pies, los codos, los bordes de la rtula, el cuero cabelludo, escpula y las apfisis espinosas de las vrtebras.

CoreaEs una manifestacin tarda de la fiebre reumtica, pues el perodo de latencia entre la infeccin estreptoccica y la corea vara de 1 a 6 meses y cuando aparece pueden haber desaparecido otras manifestaciones. La poliartritis desaparece al aparecer la corea.Esta afeccin del SNC es caracterizada por movimientos irregulares, de instauracin sbita, no intencionales, frecuentemente acompaados de debilidad muscular e inestabilidad emocional.

Eritema Marginado: esta erupcin rosada que desaparece rpidamente es caracterstica de la fiebre reumtica; tienen un tamao muy variable y se localizan preferentemente en el tronco y reas proximales de las extremidades y nunca en la cara. El eritema es transitorio, migratorio y se puede provocar por la aplicacin del calor; no es pruriginoso ni est indurado y desaparece con la presin.

MANIFESTACIONES MENORES: Febrcula: (38-40 C) en casi todos los episodios de FR, con grfica continua o remitente. Suele acompaar el curso de la artritis y, en general, su duracin es inferior a 4 semanas.Astenia: Sensacin generalizada de debilidad fsica y psquica.Discinesia: Es la dificultad para hacer movimientos o reaccin, lo que puede llevar a un estado de postracin.Anorexia: Consiste en la disminucin del apetito, lo que puede conducir a una disminucin de la ingesta de alimentos.Artralgia: Es la inflamacin de una articulacin, caracterizada por dolor, limitacin de movimientos, tumefaccin y calor local. (Principalmente en las rodillas, los codos, los tobillos y las muecas).Epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. Taquicardia: Latidos cardacos rpidos

DIAGNOSTICOEl diagnstico se establece por las manifestaciones clnicas, mayores y menores, cuando hay pruebas de una infeccin reciente por estreptococo A. El diagnstico de laboratorio se basa en la demostracin de una tasa elevada de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) (superior a 250 U Tood) en el 80% de los casos de FR. Si estos anticuerpos estn elevados pero no hay manifestaciones clnicas propias de la fiebre reumtica, no puede establecerse dicho diagnstico. La fiebre reumtica, como enfermedad inflamatoria aguda, cursa con VSG muy acelerada y aumento de la protena C reactiva, Tambin suele observarse anemia moderada normocrmica normoctica y leucocitosis con neutrofilia. La corea de Sydenham es una excepcin, pues los reactantes de fase aguda suelen ser normales y, adems, al ser una manifestacin tarda, los ttulos de ASO pueden no estar elevados.

EVOLUCIN

La duracin de la fiebre reumtica es inferior a 6 semanas en el 75% de los pacientes; dura menos de 3 meses en el 90% de los casos, y slo en el 5% tiene un curso superior a 6 meses.El curso de la fiebre reumtica es autolimitado y sigue una secuencia que se inicia con poliartritis y fiebre. La carditis aguda se presenta en el 50-75% de los casos. Las recidivas son ms frecuentes durante los 5 aos que siguen al primer episodio

TRATAMIENTO

El tratamiento antibitico no modifica el curso de la enfermedad aguda ni el desarrollo de la carditis. Penicilina: La penicilina elimina los estreptococos B hemoliticos del grupo A restantes en las amgdalas y en la faringe y evita la diseminacin de los microorganismos a los familiares. Dosis:benzilpenicilina (penicilina G) 1 milln UI/ da, durante 10 das, via IM; despus de benzil penicilina benzatinica

Los salicilatos y los corticoides son los dos grupos de antiinflamatorios mas ampliamente usados en el tratamiento de FRA, ambos son eficaces para controlar la fiebre y las manifestaciones articulares. Salicilatos: se usan cuando la artritis representa la manifestacin principal. Se indica acido asetil salicilico; en dosis de 6 - 8 mg/kg/da en el adulto; Corticoides: suprime la fiebre y la poliartritisEn estudios controlados se han obtenido resultados similares con glucocorticoides y con cido acetilsaliclico a dosis antiinflamatorias (80-100 mg/kg/da), pero siguen prefirindose los glucocorticoides en los casos de carditis, en dosis de 1 mg/kg/da de prednisona, sobre todo si la carditis es grave.

La prevencin secundaria: Mantiene una profilaxis antiestreptoccica continua con objeto de evitar las recidivas de la fiebre reumtica. La pauta ms efectiva y prctica es la administracin intramuscular de 1.200.000 U de penicilina G benzatina cada 30 das. Si el paciente presenta intolerancia a la penicilina, la profilaxis se efecta con eritromicina (250 mg via oral 4 veces al da).Se puede estimar el perodo mnimo de profilaxis en 5 aos; es recomendable mantenerla hasta la edad de 25 aos, pues despus decrece el riesgo de recidivas, y en los pacientes con cardiopata reumtica, lo ms seguro es mantener la profilaxis de por vida.

La prevencin primaria : Redujo la tasa de fiebre reumtica en epidemias de infeccin farngea por estreptococos A del 3% al 0,3%. El mejor medio para prevenir la fiebre reumtica es el tratamiento inmediato (dentro de las 24 horas) de toda infeccin estrepticcica, en particular angina. El rgimen ms efectivo es la administracin intramuscular de 1.200.000 U de penicilina G benzatina. En el paciente alrgico a la penicilina es de eleccin la eritromicina (250 mg/6 h, durante 10 das).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Se debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica, as como en los criterios menores y mayores.

En la fase inicial, la fiebre reumtica puede confundirse con enfermedades que comienzan con poliartritis. Es conveniente descartar una bacteriemia mediante hemocultivos, sobre todo porque estas infecciones pueden ser enmascaradas por la penicilina, administradas para una posible fiebre reumtica.La poliartritis debida a endocarditis infecciosa en un paciente con una cardiopata reumtica previa se puede confundir con una recidiva aguda del proceso reumtico, si no se eleva lo anticuerpos estreptoccico, la poliartritis debe atribuirse a una causa distinta de la fiebre reumtica.La poliartritis gonoccica puede diferenciarse de la fiebre reumtica por su respuesta espectacular al tratamiento con penicilina.

En la artritis reumatoide, la afectacin articular es persistente y aparece deformaciones fsicas. Estos ltimos no se observan en la fiebre reumtica.Puede causar confusin en le diagnostico diferencial la sensibilidad medicamentosa, con fiebre y poliartritis que puede aparecer tras la administracin de penicilina por una faringitis previa. El dolor abdominal de la fiebre reumtica puede confundirse con una apendicitis aguda.

COMPLICACIONES DE LA FIEBRE REUMTICA

LAS VALVULOPATAS:Evolucionan habitualmente de forma silenciosa durante un largo perodo de tiempo que suele corresponder a unos veinte aos en los casos de etiologa reumtica u otros procesos crnicos.

Estenosis MitralSe denomina estenosis mitral a la disminucin del rea del orificio de la vlvula, que dificulta en mayor o menor grado el flujo diastlico de la aurcula al ventrculo izquierdo.

Insuficiencia MitralEs aquella situacin en la que se produce reflujo sistlico de sangre de ventrculo a aurcula izquierda.

VALVULOPATA ARTICA:

EstenosisConsiste en la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo que se localiza a nivel valvular, aunque puede darse tambin por encima y debajo de ese nivel.

insuficienciaConsiste en la incapacidad de los velos valvulares articos para cerrar el tracto de salida del ventrculo izquierdo con reflujo sanguneo desde la aorta en distole.

ACCIONES DE ENFERMERIA

Reposo absoluto en cama durante toda la duracin del brote agudo es muy importante. La duracin varia entre 2 semanas en la poliartritis simple y 3 meses en la carditis grave. Reducir la fiebre.Administracin de tranquilizantes y anticombulsivantes.Aplicar calor localBalance hidroelecroltico.Proporcionar dieta adecuada: hiperprotica e hiposdicaControl del pulso apicalBrindarle distraccionesVigilar reacciones adversas a los medicamentos.Orientar al paciente y los familiares sobre el tratamiento y la prevencin de las infecciones respiratorias estreptoccicas.

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA*