A felsőlégutak sebészeti lehetőségei napjainkban

Bodó Gábor PhD. Habil. Dipl ECVS

MÁVSZ Kongresszus Kovászna 2014 okt.18.

Légzacskó tympania

Légzacskó empyema

Légzacskó mycosis:

• Ballon katéteres okklúzió (ACI, ACE,

APM)

• Coil embolizáció

Temporohyoid osteoarthropathia

L

é

g

z

a

c

s

k

ó

A

B

C

D

E

F G

H

Funkcionális elváltozások:

• A lágyszájpad felső helyzetváltozása (DDSP)

• A garatfal kollapszusa

• Fej és nyak pozíció befolyásoló hatása

• Fejlődési rendellenességek:

– Farkastorok (palatoschisis)

– A choanak atresiája

• Növedékek és hegek a garatban

P

h

a

r

y

n

x

„Funkció“ • Légzés és emésztés útja

keresztezi egymást

• A ló obligát orrlégző

• Druckunterschieden

nyugalommunka

– Nagy különbségek • Levegő volumenben

• Lumenen belüli nyomás

Exspiration Inspiration

• Szinte mind dinamikus elváltozások

• Az esetek 30%-ában több elváltozást is lehet találni

• DDSP/ lágyszájpad instabilitás > pharyngealis collapsus

A pharynx funkcionális elváltozásai

DRS

DDSP Video

Ultrahang vizsgálat!

Os basohyoideum transversalis metszetben

A mélysége szignifikáns DDSP esetében

Auer: Equine Surg. 4th Ed.

DDSP- Gyógykezelés

konzervatív vagy sebészi ??

Konzervatív kezelés:

• Gége pozíció: tongue-tie,

• „Cornell collar“

• Egy év folyamatos munkában tartás!

– Két éves lovak esetében érdemes trenírozni

„Garatizomzat gyengesége“:

– Gyulladáscsökkentők (sziszt. és helyileg),

– Nyolcas formájú orrszíj száj zárva marad

60-80 % siker ráta

iDDSP (a lágyszájpad intermittáló dorsalis helyzetváltozása)

Sebészi gyógykezelés:

Larynx pozíció:

• laryngealis tie-forward

• Myectomia (M. sternothyreodieus)

„Garatizomzat gyengeség“

• A lágyszájpad hegesítése laserrel

• Lágyszájpad égetése ???

• Staphylectomia ??

• A gégefedő augmentációja ???

=> Kombinációk

Prognózis: 50 - 60 %“

80% tie-forward után?

Tie-forward

Auer:Equine Surgery 4th Ed. Rossignol (2012 Vet Surg)

preop postop

Farkastorok

• ritka, veleszületett elváltozás

• Lágyszájpad, de a keményszájpad is érintett lehet

• Ennek felismerése az újszülött csikó vizsgálatának része (köldök/hasfal, lágyszájpad, bordák stb.)

• Tej visssza az orrnyílásokból, köhögés,…

Kép: C.Koch Dipl. ACVS

Farkastorok

• Euthanasia vagy Palato-plastica?

Aspirációs pneumonia?

Ha minimális a szövethiány: 50% esély.

Ha a keményszájpad is érintett: esély drasztikusan csökken

Kép: C.Koch Dipl. ACVS

Farkastorok kemény szájpad érintettséggel

Sebészi korrekció

Kép: C.Koch Dipl. ACVS

Kép: C.Koch Dipl. ACVS

Kép: C.Koch Dipl. ACVS

Kép: Bodó G

Pharyngealis ciszták

• Hol?

– Subepiglottialisan

– Garatfalban

– Lágyszájpadban

• Eltávolítás

– Sebészi kimetszés

– Laser

Kép: Bodó G

Kép: Bodó G

Kép: Bodó G

Kép: Bodó G

Nyak és fej pozíció

A Gégetájék dinamikus megbetegedései:

• Rercurrent laryngeal Hemiplegia (RLH)

• Plica aryepiglottica axialis deviációja

• Proc. corniculatus apexének collapsusa

• Intermittáló epiglottis entrapment

• Epiglottis retroversioja

Permanens elváltozások

• Epiglottis Entrapment

• Arytenoid chondritis

• Subepiglottiális cysta

• 4 BAD

L

A

R

Y

N

X

EQUAD

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

(gégefedő)

Anatómia

Pajzsporc

Kannaporc

Gyűrűporc Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

Anatómia

N. Laryngeus cran ext. N. Laryngeus cran int.

Budras: Anatomy of the horse 5th Ed.

N. laryngeus recurrens

1. Epiglottis apex 2. Epiglottis 3. Plica aryepiglottica 4. Kannaporc 5. Palatopharyngeal arch 6. Pajzsporc 7. M. arytenoideus transv. 8. M. CAD 9. Gyűrűporc 10. első trachea gyűrű 11. M. cricothyroideus 12. Foramen N. LC szamara 13. Pajzsporc-nyelvcsonti ízület 14. Pajzsporc prom. ventr. része

a hangszalag feszítője

11

9

10

6

14

13 12

2

3

4 5 7

6

8

1

1 2

3

4

4

5

5

7

7

8

8

10

9

Belső gégeizmok beidegzése

• Abductor – M. CAD - NLR

– M. CT – NLC külső ága

• Adductor – M. A. transv. - NLR

– CAL - NLR

– M. TA - NLR

M. thyropharyngeus

M. cricopharyngeus

Fotó: S.Pisano, G. Bodó

C1 ventr. ága

N. Laryngeus cranialis

M. cricopharyngeus

M. thyropharyngeus

Fotó: S.Pisano, G. Bodó

Fotó: S.Pisano, G. Bodó

Hemiplegia laryngis

Terminológia

• Recurrent Laryngeal Neuropathy – RLN

• Idiopathic Laryngeal Hemiplegia -ILH

Köznapi nyelvben:

• „Hörgősség”

• Roarer (angol), Kehlkopfpfeiffer (német),

• Cornard (francia), Corneggio (olasz)

N. Laryngeus recurrens

Megkerüli az aorta ívet (a bal)

Palpatio

Ultrahang vizsgálat

8,5 MHz micro-convex fejjel

TC

AC

CAL CAL

TC

AC

Egészséges larynx RLN

Auer: Eq. Surg. 4th Ed.

…mit figyelünk?

RLN fokok nyugalomban 1.

RLN fokok nyugalomban 2.

DRE /Futószőnyeg

Nyugalomban Grade „4” Terhelés alatt „C”

Barakzai and Dixon EVJ 2011

Hemiplegia laryngis - Gyógykezelés

• Laryngoplasztika (LP) + Ventriculectomia (V) – vagy LP + Ventriculocordectomia (VC)

• Neuromuscular Pedicle Graft

• Arytenoidectomia (pl. ha LP sikertelen)

• A jövő: Pacemaker?

Sir Frederick Hobday

1870-1939

Plósz Béla Professzor

1863-1945

Laryngoplasztika

Első leírása: Marks et al. in 1970

Kelly et al. Vet Surg 2008

Parente et al. 2011 Vet. Surg.

• CA ízület ankylosisa + tie back

Kép: Bodó-Pisano

Boening - Rossignol

Arthrex system

• „Corksrew” a proc. muscularisba

• “fémalátét” a gyűrűporcnál

6 hetes postop felv.

Ventriculectomia

Fotó: Bodó G

Fotó: G. Bodó

Fotó: G. Bodó

Cordectomia / Ventriculocordectomia Laserrel

„Ha csak a légzési zörej a zavaró”:

• kétoldali Ventriculocordectomia 3-4 hét időközzel

• Álló helyzetben, transendoskoposan

– Nd:YAG vagy Diode Laser segítségével

Laryngeal pace-maker: a jövő? (Prof. N. Ducharm - Cornell)

Ducharm et al EVJ 2010

Postoperatív Rehabilitáció

• 4 hét kézen séta

• 2 hét könnyű munka

• Munka felépítése

• 6-8. hét: kontroll vizsgálat

– Endoszkópos vizsgálat

Komplikációk • Laryngospasmus

• Ödéma, seroma (7 – 30%)

• Sebfertőzés (0,5 – 6%)

• Köhögés (43%, 6 hó. után: 14%))

• Ismételt LP (10% gyenge; 7% túlhúzva)

• LP elenged (2-20%)

• Dysphagia (< 1%)

• Nem lett jobb:

– Légzési zörej

– Teljesítmény nem javul

DDSP tie-back után

Plica aryepiglottica axialis

deviátiója

• kizárólag dinamikus elváltozás

• általában kétoldali, ha mégsem akkor jobb o.

• Versenylovak, esetleg military

Előfordulás

Fotó: Bodó G

• Transendoscopos lézer technika

Gyógykezelés

A Kannaporc kondropátiája

(Arytenoid chondritis)

Klinikai tünetek

• Teljesítmény csökkenés

• Fokozatosan romlik

• Idősebb lovaknál gyakoribb

• Gyakran krónikusan jelentkezik

• Összetéveszthető a RLN-val!!

• Acut:

– perichondrialis ödéma

– Láz, levertség, leucocytosis

• Ulceratio

• Kissing lesion

Auer: Equ.Surg.4thEd

Gyógykezelés

• Heveny:

– AB, NSAIDs, „throat spray”

– Tracheotomia – fulladásveszélynél

• Idült:

– Partialis arytenoidectomia

Gyógykezelés

18.04.2008 Dr Bodó Gábor

SZIU, FVS, Large Animal Clinic 89

Gyógykezelés

cranial

SZIE AOTK

Fotó: G. Bodó

Fotó: G. Bodó

Fotó: G. Bodó

Granuloma tályogképződéssel majd 4 hetes postop

Auer: Equ.Surg.4thEd

Epiglottis entrapment

• Átalában perzisztáló (97%), ritkán dinamikus

• Megvastagodott (97%)

• Kifekélyesedett (45%)

•31-36% jár epiglottis hypopláziával

Előfordulás, megjelenés

Gyógykezelés F. Rossignol

ECVS 2012

Curved Bistoury

Nasopharyngealis fogó

Laserrel

Auer: Equine Surgery 4th Ed

Kép: T.Greet

• Laser technika:

• 4% recidiva 500 eset kapcsán

• 10-15% DDSP

•

• Cél:

• Minél kevesebb hegképződés

• Epiglotis és lágyszájpad sérülésének elkerülése

Komplikciók, recidiva

Subepiglottiális Ciszta

Diagnózis

• Endoszkópia

• Lat-lat röntgen

• Palpatio szájon át (kis kéz)

• Minifötotom” oral extrakció

• Laryngotomia

– submucosalis excisio

• 4% os formalin-injekció

• Laser

ciszta

epiglottis

làgyszàjpad Gyógykezelés

Fotó: G. Bodó

4 BAD

4th Branchial Arch Defect (4BAD)

Mit tanulhatunk mindebből?

1. Nyugalmi endoszkópia nem minden esetben elég légzési zörejek okának kiderítésére.

2. A felső légutak sebészete korrekt anatómiai ismereteket és nagy gyakorlatot igényel

3. Jobb oldali gégebénulás? - 4 BAD!

4. Ciszták: minél kevesebb szövet eltávolítása, minél szebb heg elérése (epiglottis entrapment esetében ua)