A hőháztartás zavarai

Dr. Szakács Júlia

egyetemi tanársegéd

Az egészséges ember homeotherm

(homoiotherm) ● A környezeti tényezők, a fizikai aktivitás és egyéb befolyásoló

tényezők változása ellenére, a testhőmérséklet csupán szűk határok

között ingadozik.

● Maghőmérséklet: A test belsejében levő hőmérséklet – normál

átlagérték 36,1-37,0 oC. ○ A hőtermelés és hőleadás egyensúlya esetén a maghőmérséklet szűk

tartományon belül ingadozik

● Köpenyhőmérséklet: a test felszínének hőmérséklete – a

befolyásoló tényezők hatására, értéke szélesebb tartományon

belül változik, mint a maghőmérséklet

960

● A testhőmérséklet mérése ○ Orálisan: 0,3-0,5 oC-kal magasabb, mint a

köpenyhőmérséklet

○ Rektálisan: 0,5-1 oC-kal magasabb, mint a

köpenyhőmérséklet

○ Axilláris mérés: kb. 30 perc (!) elteltével ad megbízható

értéket

○ Fülhőmérő: gyors módszer (2-5 s), de kevésbé pontos a

többi módszerhez viszonyítva

961

Testhőmérsékletet befolyásoló tényezők

● Napi ingadozás (diurnális ritmus)

± 0,5oC ○ Minimum: hajnali 3 órakor

○ Maximum: 17-22 óra között

● Fizikai aktivitás

● Pszichés tényezők, magatartás

● Anyagcsere változások,

táplálkozás

● Életkor ○ Újszülött, csecsemő könnyen

lehűlhet/túlhevülhet: nagy a

testfelület/testtérfogat arány

○ Idősek: szívelégtelenség,

diuretikumok hatására csökken

a perctérfogat, hőszabályozási

zavar alakulhat ki

● Hormonális változások ○ Pajzsmirigy hormonok hatása

○ Menstruációs ciklus II. felében a

testhőmérséklet 0,5oC-kal

magasabb

○ Terhesség

○ Menopauza: hormonháztartás

változás (csökkent ösztrogén,

fokozott LHRH, FSH, és LH) a

hypothalamusban a set point

alacsonyabb értékre áll be,

hőhullámok jelentkeznek normál

testhőmérsékleten és aktiválódik

a hőleadás

962

A test hőmérsékletének szabályozása

● Hőszabályozó központ: elülső (area preoptica) és hátsó

hypothalamus

● Magatartási hőszabályozás: meleg ital/ruházat, árnyékkeresés,

helyiségek fűtése a leghatékonyabb, különösen extrém

környezeti hőmérsékleten

● Autonóm idegrendszeri szabályozás: a hypothalamus, a bőr, a

gerincvelő, a hasi és mellkasi szervek, az agy egyéb régióinak

termo-receptoraiból is kap kiegészítő információt, 20%-20%

arányban

963

● Hideg környezetben ○ A bőr hideg receptorai (”A delta”

rostok) bőr erekben

vazokonstrikció, fokozott akaratlagos

izommozgás és izomremegés –

vacogás, didergés), anyagcsere

fokozódás → nő a termogenezis és

csökken a termolízis

○ Kémiai thermogenezis: didergés

mentes hőtermelés 3 adrenerg

receptorok révén, a barna

zsírszövetben (váll, hát) – újszülött

és csecsemőkorban

● Meleg környezetben (magas környezeti hőmérséklet vagy fizikai munka) ○ Centrális és perifériás meleg

receptorokkal (C rostok) fokozódik a belső hőáramlás (mag

bőr), vazodilatáció ○ Csökken az artériák és kísérővénák

közötti ellenáramlásos hőkicserélődés kapillárisok vérátáramlása nő és fokozódik a verejtékezés → hőleadás a fokozott termolízis és csökkent termogenezis segítségével

■ A vénás keringés a felszíni bőrvénákba terelődik, nő a hőleadás

964

965

● Hőtermelés (thermogenesis): az energiaforgalom függvénye ○ Az anyagcsere folyamatok fokozódása: emésztés, máj

○ Endokrin hatások: katekolaminok, glükokortikoidok, ACTH,

pajzsmirigy hormonok

○ Nyugalomban a hőtermelés 56%-t a belső szervek adják, 18% a

bőrből és izomzatból, 16% az agyból, 1% egyéb forrásokból

származik

○ Munkavégzéskor az izomzat hozzájárulása az össz-hőtermelés

90%-t is elérheti

● Hőfelvétel: ha a környezet hőmérséklete meghaladja a bőr

hőmérsékletét ○ Radiációval (sugárzással), kondukcióval (vezetéssel) és

konvekcióval (áramlással) ■ Napból vagy infravörös hősugárzóból

● Hőleadás (hővesztés, termolízis) ○ 1.Radiáció: a környezetéhez képest meleg test hőt ad le a

környező tárgyakra / emberekre ■ A hőleadás nagy részét (65%) képezi, ha a környező levegő

hőmérséklete alacsonyabb mint a testhőmérséklet

○ 2.Kondukció: a bőrről a környező levegőbe, amelyik hidegebb –

hőgrádiens szükséges ■ A kondukciót jelentősen fokozza, ha a felmelegedő levegőréteg a

bőr felületéről eláramlik – pl. légmozgás hatására vagy vizes

közegben

■ A hőleadás 2%-ért felelős

○ 3. Konvekció: a testünket körülvevő folyadék vagy levegő

fölmelegszik, hidegebb folyadék vagy levegő kerül helyébe

■ Függ: a bőr keringésétől

■ A hőleadás 10%-ért felelős

966

○ 4.Evaporáció / folyadék leadással történő hővesztés ■ Erős fizikai munka vagy magas környezeti hőmérséklet (> 36oC)

esetén a hőleadás csak evaporációval lehetséges □ befolyásoló tényezői: bőr ereinek tágassága, levegő hőmérséklete,

páratartalma, légmozgás

□ az evaporáció magas páratartalom esetén csökken vagy meg is

szűnhet

■ Perspiratio insensibilis (párolgás): bőrön keresztül és légzéssel

kb.1 liter/nap

■ Perspiratio sensibilis (verejtékezés): kb.10 liter naponta

967

968

● Indifferens hőmérséklet = komforthőmérséklet: az az optimális

hőmérséklet, ahol a legkisebb a hőleadás (verejtékezés) és

hőfelvétel, hőtermelés (izomaktivitás) mértéke. ○ Befolyásolja a ruházat, testmozgás, szél, levegő páratartalma

● Alkalmazkodás/akklimatizáció: magas hőmérséklethez való

alkalmazkodás 4-7 nap alatt ○ Fokozódik a verejtékezés, a szomjúság és a vízfelvétel, ADH-,

aldoszteron szekréció nő, csökken a vese vérátáramlása, nő a

légzési- és a szívfrekvencia

Endogén (a set point átállítódása miatt fellépő)

hőszabályozási zavar

● Hőemelkedés / szubfebrilitás: a testhőmérséklet enyhén

emelkedett, de nem haladja meg a 37,5 oC-t ○ Okai:

■ Habitualis hyperthermia – pszichés, fiatal nőknél

■ Fokozott pajzsmirigyműködés

■ Reumás láz, pyogének okozta gócfertőzés

■ Specifikus gyulladás (tuberkulózis)

■ Nagyfokú sejtszéteséssel járó állapotok: vérzés, hemolízis,

daganatszétesés

969

● Láz / pyrexia ○ A láz definíciója: endogén pirogének hatására kialakuló

hőszabályozási zavar; ha a szájüregben mért

testhőmérséklet reggel >37,2 oC, délután > 37,7 oC, vagy: a

napi élettani ingadozás mértékét (ld. befolyásoló tényezők)

meghaladó testhőmérséklet változás ■Közepes láz: 38 - 39 oC-ig

■Magas láz: 39,1- 40 oC-ig

■Hyperpyrexia: 40 oC felett

○ CAVE! idős betegekben még súlyos kórképek sem mindig

okoznak magas lázat

970

971

● A láz okai

○ Akut és krónikus fertőzések: baktériumok, vírusok,

protozoonok, gombák

○ Traumák, sérülések: szövet széteséssel járnak

○ Rosszindulatú daganatok szétesése

○ Haematológiai kórképek: akut haemolyticus krízis, leukemia,

limfóma

○ Autoimmun folyamatok

○ AMI, stroke

○ Steril gyulladások

○ Anyagcsere betegségek: thyreotoxikus krízis

○ Gyógyszerek

972

A láz kialakulásának mechanizmusai ○ Exogén pirogének (ld. a láz okai): aktiválják a leukocytákat, és

azokból endogén pirogéneket szabadítanak fel

○ Endogén pirogének / citokinek ■ IL-1, IL-6, IL-8, IFN- 2, IFN- , TNF- , TNF-

● A vérkeringésen keresztül a hypothalamusba jutó endogén

pirogének aktiválják az arachidonsav kaszkádot nagy mennyiségű

PGE2 szabadul fel a III.-ik agykamra körüli kapilláris hálózatból

(organum vasculosum / lamina terminalis) a gliasejteken levő 3.

típusú PGE2 receptorok aktiválódnak (EP-3) cAMP szint nő

set point emelkedik láz

973

Fertőző ágensek Toxinok

Gyulladásos mediátorok

PGE2

Monocita/makrofág

Endotél sejt

Pirogén citokinek

IL-1, TNF, IL-6, INF-ok

Anterior hypothalamus

A hőközpont

set point-ja

Hőtermelés fokozódik

LÁZ

Antipyretikumok

● A láz kialakulásának egyéb mechanizmusai ○ A vagus afferentáción keresztül a pirogén szignál továbbítódik

(több lépésben) a hypothalamusba, ahol noradrenalin

felszabadulást előidézve, fokozza az AA szintézist

○ Mikroorganizmus eredetű molekuláris mintázatokat (pl. bakteriális

endotoxint) felismerő Toll-like receptorok aktiválódása a

hypothalamusban PGE2 szintézist és lázat vált ki

○ KIR trauma, vérzés, vírusfertőzés a neuronokban, gliasejtekben

lokálisan citokin termelést és lázat válthat ki

● Antipiretikumok ○ A láz negatív feed-back mechanizmus révén endogén

lázcsökkentő hatású anyagokat szabadít fel: vazopresszin (V1

receptoron); CRH; -MSH, IL-1 ésTNF-kötő fehérjék, uromodulin

○ Gyógyszerek: COX-gátlók (NSAID) a PGE2 felszabadulást

gátolják ■ Paracetamol, aszpirin, ibuprofen 974

A láz szakaszai

1./ Stadium incrementi / belázasodás ○ Maghőmérséklet emelkedése, az új set point eléréséig a hőtermelés

fokozásával és a hőleadás csökkentésével

○ Bőrerek vazokonstrikciója, fokozott izomműködés, hidegrázás,

anyagcsere fokozódása (2-3x), a bőr sápadt, hűvös, száraz

2./ Stadium acmes / plateau fázis ○ A magasabb set pointon a hőtermelés-hőleadás egyensúlya áll be

○ A bőr kipirult, forró, száraz

3./ Stadium decrementi / leláztalanodás ○ A set point visszatér a normál értékre

○ Csökken a hőtermelés és fokozódik a hőleadás (a beteg izzad, kipirult)

a testhőmérséklet normális lesz

○ Formái: lízissel (lassan) vagy krízissel (gyorsan, hirtelen) ■ Perturbatio epicritica: hirtelen emelkedik a láz, mielőtt megszűnne

975

976

Pirogének a

keringésben ↑

Lázgörbe típusok

1./ Febris continua continens (folyamatos vagy hosszantartó láz) ■ A testhőmérséklet tartós emelkedése

■ A testhő napi ingadozása nem haladja meg az 1oC-t.

○ Előfordulás: kezeletlen thyphus abdominalis

2./ Febris continua remittens (remittáló láz) ■ A testhőmérséklet napi ingadozása >1oC, de nem éri el a normál szintet.

■ Előfordulás: a legtöbb lázgörbe ilyen

3./ Febris continua intermittens (intermittáló láz) ■ A testhőmérséklet reggel normális, a délután folyamán növekszik

■ A testhő ingadozása >1oC, és lehet normális is

○ Előfordulás:

■ Pyogén fertőzések (abscessusok), limfómák, miliáris TBC, bakteriális

endocarditis

○ Szeptikus láz: a testhő széles határértékek között, hirtelen nő vagy csökken

977

978

34

35

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hőm

érsé

klet

(oC

)

Nap

Febris continua continens

34

35

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 H

őmér

sékl

et (

oC)

Nap

Febris continua remittens

34

35

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hőm

érsé

klet

(oC

)

Nap

Febris continua intermittens

979

4./ Periódikus láz ○ Napokig/hetekig tartó lázas és láztalan időszakok váltakoznak

○ Okai: fertőzések, daganatok, krónikus gyulladásos betegségek:

rheumatoid arthritis, Crohn betegség

○ Típusai ■ Malária – minden 3-ik nap láz a paraziták ciklikus fejlődése miatt

□ Plasmodium vivax /ovale – váltakozó napos láz

■ Patkány harapási láz – Spirochaeták, streptococcus

■ Pel-Ebstein láz: Hodgkin kórban rohamokban jelentkező, 3-10

napos lázas és láztalan periódusok

■ Febris recurrens – visszatérő láz □ Kórokozói a különböző Borrelia fajok (Spirochaeták)

□ A fertőzés ruhatetű vagy kullancsok útján terjed emberre

□ A magas lázzal járó periódusok 3-7 napig tartanak; fejfájás, myalgia

is fellép

980

34

35

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hőm

érsé

klet

(oC

)

Nap

Febris recurrens - visszatérő láz Rövid, 3-6 napos lázas periódusok között egy vagy néhány napig

normál testhőmérséklet is

981

■ Febris undulans, Máltai láz, Brucellosis □ Oka: a Brucella baktérium törzs különböző alcsoportjai által kiváltott,

világszerte elterjedt zoonosis; fertőzött állatok nem pasztörizált

tejének, tejtermékeinek, húsának fogyasztása váltja ki

□ Intermittáló vagy unduláló lázmenet,ízületi és izomfájdalmak, fogyás,

fáradékonyság, központi idegrendszeri tünetek, melyek hónapokig,

évekig fennállhatnak

■ Familiáris mediterrán láz □ A névadó térség populációját érinti

□ Örökletes megbetegedés, a MEVF (mediterranean fever) gén mutációi

okozzák

□ Következménye a neutrofil kemotaktikus faktorok (C5a, IL-8) és a

gyulladásos kaszkád túlzott aktiválódása

□ Ismétlődő rohamokban jelentkező magas láz (38-40°C) polyserositis

(peritonitis, pleuritis,pericarditis), arthritis és bőrelváltozások jellemzik

□ Amyloidosis, nephrosis szindróma, veseelégtelenség alakulhat ki

♦ a szérum amyloid A (SAP) lerakódik a vesében

□ Profilaktikus kezelés kolhicinnel; meggátolja az akut rohamokat és az

amyloidosis kialakulását

982

A láz hatásai ● Nő a szívfrekvencia 8-12/min/oC

○ Relatív bradycardia: kisebb mértékű a pulzus szám növekedés, mint ami a

hőmérséklet emelkedésnek megfelelő lenne (thyphus abdominalis (enterális

láz), legionarius betegség, psittacosis)

○ Relatív tachycardia: nagyobb a pulzus szám növekedés, mint ami a

hőmérséklet növekedésnek megfelelő lenne (thyreotoxicosis, myocarditis)

● Nő a légzés frekvencia: 2,5/min

● Fokozódik az anyagcsere (glükóz, zsír és fehérje katabolizmus) ● Akut fázis válasz, a fokozott citokin termelés hatásra

○ Akut fázis fehérje szintézis a májban nő (C-reaktív protein, proteáz

inhibitorok, cöruloplazmin), izomfájdalom, leukocitózis, anémia

○ Fokozott az alacsony hullámú alvás, fejfájás, fáradtság

● A láz fokozza a gazdaszervezet védekező immun-mechanizmusait ○ T és B sejt proliferációt a neutrofil leukociták kemotaxisát és oxidatív

ölőmechanizmusát

A láz káros hatásai

● Általános rossz közérzet

● Izomgyengeség, fogyás

● Gyermekeknél lázgörcs – főként meglevő epilepszia esetén

● Felnőtteknél delírium, hallucináció a hyperpyrexia okozta

fokozott verejtékezés, só és vízvesztés miatt

● Szívbetegekben a perctérfogat növekedése miatt

szívelégtelenséget idézhet elő

● Kóros légzésfunkciójú betegekben légzési elégtelenség jöhet

létre

983

984

Exogén hőszabályozási zavar – hyperthermia

● A maghőmérséklet emelkedése, de a hypothalamusban a set

point nem változik

● Hajlamosító tényezők ○ Meleg hatás (csökkent hőleadás) és/vagy fizikai munka (fokozott

hőtermelés) ■ ha tartós és a normális reguláló mechanizmusok kimerülnek

■ ha magas a levegő páratartalma vagy csökkent a légmozgás

○ Nem megfelelő ruházat

○ Hőszabályozás zavara: újszülött vagy idős kor; alkohol,

altatószer, neurológiai- pszichiátriai kórképek

○ Só-víz háztartás zavara

○ Verejtékezés zavara: a verejtékmirigyek hiánya vagy

gyógyszerhatás (antikolinerg szerek)

○ Fokozott hőtermelés, anyagcserezavar: hyperthyreosis,

pheocromocytoma, elhízás

○ Szívelégtelenség: főként időskorban fokozott hajlam

hyperthermiára ■ Vénás pangás miatt csökkent perctérfogat és a hőleadás a

periférián

■ Dyspnoe: a légző izmok fokozott működése miatt a hőtermelés nő

■ Diuretikus kezelés → csökken a keringő vérmennyiség,a hőleadás

gátolt

○ Gyógyszer indukált hyperthermia ■ Szimpatomimetikumok, antihisztaminok, kokain, amfetamin,

ecstasy, LSD

985

A hyperthermia formái

● Hőkollapszus (hő-syncope) ● Hőkimerülés ● Hőguta ● Malignus hyperthermia ● Neuroleptikus malignus szindróma

○Szerotonin szindróma ● Indukált hyperthermia

986

Hőkollapszus

● Hőterhelés következtében fellépő keringési zavar pl. hosszantartó

álláskor, melegben a bőr erekben vazodilatáció, pangás, lassul a

vénás visszaáramlás.

● A fokozott verejtékezés miatt csökken az effektív keringő volumen,

az agy vérellátása ortosztatikus kollapszus jön létre

● Idős, diuretikumot szedő betegnél gyakori: a keringés-, a só-víz

háztartás zavara miatt a hőleadás gátolt

● Tünetek

○ Maghőmérséklet: normális, alacsony vagy enyhén emelkedett

37-39 oC ○ Bőr: a verejtékezés miatt sápadt, hűvös

987

Hőkimerülés

● Hőterheléskor kialakuló só-vízháztartás zavar ○ A maghőmérséklet normális vagy emelkedett, nincs szöveti károsodás

● Vízhiányos hőkimerülés: nagy melegben végzett fizikai munka, nem

megfelelő a folyadékpótlás ○ nagyfokú hypovolémia, a verejtékezés miatt (a verejtékkel elveszített

folyadék hypozmotikus), hypernatrémia alakulhat ki

● Sóhiányos hőkimerülés: ha az extrém mértékű verejtékezést

sómentes folyadékkal pótolják → sóvesztés, hyponatremia alakul ki ○ Hőgörcs: a nátriumhiány miatt a harántcsíkolt izmok (lábikra, hasizom)

görcse alakulhat ki melegben történő munkavégzéskor

○ A hyponatraemia hatására folyadék áramlik az EC térből a sejtekbe:

agyödéma, koponyaűri nyomásfokozódás, bradycardia, tudatzavar,

centrális hányás, hypokalaemia

988

Hőguta

● Életveszélyes állapot, 40 oC-nál magasabb testhőmérséklet, a

verejtékezés hiánya ○ KIR tünetek: delírium, görcsök, kóma

● Gyakorisága nő a globális felmelegedéssel

● Hőguta típusai ○ Klasszikus hőguta: hőhatás és elégtelen hőszabályozás (ld. hyperthermiára

hajlamosító tényezők pl. időseknél szívelégtelenség, só és vízháztartási

zavar, diuretikumok csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a

hőleadás a verejtékezés megszűnik

○ Extrém fizikai terheléshez társuló hőguta: egészséges fiataloknál magas

környezeti hőmérsékleten és páratartalom mellett végzett fizikai munka

hatására (katonai kiképzés) a hőszabályozó mechanizmusok kimerülnek;

fokozott verejtékezés csökken a perctérfogat, a vérátáramlás, és a

hőleadás

989

● A hőstresszhez történő adaptáció mechanizmusa ○ Aktiválja a perifériás és centrális hőszabályozó mechanizmusokat

○ Nő a perctérfogat ( 20 liter/min), tachycardia, vazodilatáció jön létre

○ Fokozódik a belső hőáramlás (mag bőr), a hőleadás (verejtékezés)

○ Akut fázis válasz aktiválódik endogén vagy exogén hőhatásra

gyulladásos sejtek, mediátorok, citokinek szintézise

○ Fokozott hősokkfehérje szintézis ■ Citoprotektív hatású: gátolja a fehérjék denaturálódását; biztosítja a

baroreflex épségét: megelőzi a hypotenziót, bradycardiát

○ Genetikai tényezők ■ Citokinek, véralvadási faktorok, hősokkfehérjék génjeinek defektusa miatt

csökkenhet a hőstresszhez való alkalmazkodás

990

A hőguta pathomechanizmusa: számos közös vonást mutat a szepszis

pathomechanizmusával ○ A magas hőmérséklet közvetlen citotoxikus hatású

○ Hőszabályozási zavar a gyulladás és véralvadás túlzott aktiválódásával

sokszervi elégtelenséghez vezethet

1. A hőleadás károsodása: szívelégtelenség, diurteikumok adása miatt

csökken a perctérfogat és a hőleadás

2. A hő hatására fellépő fokozott verejtékezés só- és vízvesztéshez és

hypovolémiához vezet

3. Gyulladásos kaszkádrendszerek túlzott aktiválódása bakteriális

transzlokáció és endotoxémia útján ○ Hyperthermia és/vagy fokozott fizikai munka hatására, a keringés

redisztribúciója: fokozott bőr- és izomkeringés

○ Csökkent splanchnicus keringés GI hypoxia, ischemia → károsodik a

bélnyálkahártya barrier funkciója bakteriális endotoxin kerül a keringésbe

gyulladásos sejtek aktiválódása, mediátorok, citokinek, NO túlzott

felszabadulása károsodik az értónus, hypotenzió, csökken a hőleadás

991

4. Véralvadási zavarok és érendothel károsodás ○ Hyperthermiában: érpermeabilitás nő

○ Érendotél aktiválódás adhéziós molekulák expressziója

fokozott; aktiválódnak az alakos elemek (fvs, thr), a véralvadási

rendszer diffúz mikrocirkulációs zavar és trombózis

5. Metabolikus zavarok hőgutában ○ Az oxidativ foszforiláció károsodása az energiaraktárak

deplécióját eredményezi ■ A sejtmembrán permeabilitása megnő és Na áramlik a sejtbe, amit

a fokozott Na-K (ATPase) pumpa működés próbál kompenzálni, de

ez tovább csökkenti az energiaraktárakat

■ Az ATP hiánya rontja a hőszabályozást

○ Magas hőmérsékleten a fehérjék denaturálódnak, amely szöveti

nekrózist, és sokszervi károsodást okoz 992

● A hőguta tünetei

○ Kritikus testhőmérséklet: maghőmérséklet: 40-47 oC

■ 41,6-42 oC-os hőhatás (45 perctől-8 óráig); a hősokk fehérjék védő

szerepe miatt apoptózis

■ 49-50 oC-on 5 percen belül sejt nekrózis

○ A hőleadás zavara

■ A verejtékezés hiánya, vazokonstrikció a bőr forró és száraz

○ Agyi működészavar: viselkedés, ítélőképesség zavara, tudatzavar,

kóma; görcsök, halál

○ Keringés: tachycardia, hypotenzió

○ Légzés: tachypnoe / hyperventilláció

○ Sav-bázis, só-víz háztartás zavarai

■ Respirációs alkalózis és metabolikus (tejsav) acidózis 993

994

● A hőguta szövődményei

○ Sokszervi elégtelenség

■ Encefalophatia / az agy működési zavara

■ Rhabdomiolízis

■ Akut veseelégtelenség

■ ARDS, akut légzési elégtelenség

■ Szívizom károsodás

■ Májsejt károsodás

■ Bél ischemia, infarktus, máj és hasnyálmirigy károsodás

■ Vérzések, DIC

● Napszúrás

○ Fejet és a nyakat közvetlenül érő napsugárzás miatt alakulhat ki

■ Hányinger, fejfájás, szédülés, agyi vérbőség és esetleg meningitis

– ilyenkor végzetes is lehet

995

Malignus hyperthermia

● Az izom Ca-anyagcseréjének, a szarkoplazma Ca2+

transzportjának és tárolásának autoszóm domináns öröklődésű,

genetikai zavara

● Az esetek 80%-ban a ryanodin receptort (Ryr1) kódoló géneket

érinti

● Gyakorisága~ 1:50000, 1:100000, kiváltó tényezők hiányában

tünetmentes is lehet

● Pathogenesis: altatógáz (halothan) és/vagy izomrelaxáns

(succinylcholin) adása a Ca2+ hirtelen fellépő, spontán meg nem

szűnő, extrém mértékű felszabadulását idézi elő a

szarkoplazmatikus retikulumból

996

● Malignus hyperthermia tünetei ○ Nagyfokú izom kontrakció, hőtermelés miatt hyperthermia (42 oC

körül) ○ Nagyfokú O2 felhasználás, anaerob glikolízis ○ Metabolikus acidózis, rhabdomyolisis, myoglobinuria ○ Hyperkalaemia, tachycardia, arrhythmia, szívelégtelenség ○ Keringési shock, DIC

● Megelőzés és kezelés ○ Családi anamnézis

○ Altatás alatt testhőmérséklet monitorozása

○ Gerincvelői érzéstelenítés

○ Altatógáz és izomrelaxáns adásának megszüntetése

○ Jéggel hűtés

○ Izmokból történő kalcium felszabadulás gyógyszeres gátlása

(dantrolen só)

Neuroleptikus malignus szindróma

● Etiológiája ismeretlen, a malignus hyperthermia egy változata is lehet

● Terápiás dózisban alkalmazott neuroleptikumok (haloperidol,

phenothiazinok) hatására bekövetkező malignus hyperthermia forma

○ Kialakulásának mechanizmusa: a centrális dopamin receptorok gátlása a

thermoregulációs központban.

● Tünetek

○ Izommerevség

○ Hyperthermia (41,1 oC körüli)

○ Tachycardia, labilis vérnyomás, fokozott verejtékezés

○ Nehézlégzés

○ Tudatzavar, vagy kóma

● Mortalitás: (20%) – veseelégtelenség vagy arrhythmia a halálok

997

● Szerotonin szindróma: különböző gyógyszerek váltják ki ○ Szerotonin neuronális újrafelvételét gátló szerek, triciklusos

antidepreszánsok, amfetamin, kokain, ecstasy

○ Tünetek: tremor, hasmenés, hyperthermia

● Indukált hyperthermia ○ Lokális: krónikus légúti fertőzések és mozgásszervi betegségek

adjuváns terápiájában használják

○ Egész-test hyperthermia: daganatok adjuváns terápiája – a

maghőmérséklet 42.4 oC-ra emelik

998

A hideg elleni védekezés zavarai

● Enyhébb hideghatáskor csak a szabályozó mechanizmusok együttes zavara

esetén lesz következménye

● Extrém hideghatáskor a normális reguláló mechanizmusok nem képesek az

egyensúly fenntartására

● Okai

○ Hideghatás (nedves, szeles időjárás fokozza)

○ A szabályozó mechanizmusok zavara

■ Neurológiai- pszichiátriai kórképek

■ Alkohol és gyógyszer intoxikácó: barbiturátok, benzodiazepinek, opiátok

■ Szepszis, uraemia

■ Perifériás hidegérzékelés zavara (receptorok, idegek)

■ Endokrin zavarok: malnutríció; hypothyreosis, adenohipofízis

elégtelenség, mellékvesekéreg elégtelenség (Addison kór)

■ Hypoxia

■ Mozgászavar: pl. mozgássérültek

999

A hypothermia formái

● Véletlenszerű / akcidentális hypothermia

○Lokális hypothermia

○Generalizált (az egész testet érintő) hypothermia

● Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia

● Indukált hypothermia

1000

Lokális hypothermia

1. Enyhe, felszínes lokális lehűlés ○ A legenyhébb forma a fülcimpán, orron, arcon, kézen, lábon

(főként ujjakon) jelentkezik

2. Súlyosabb forma a hideg és nedvesség miatt ○ Fagypont körüli hőmérsékleten kialakuló primer hypoxiás

károsodás pl. hajótörést túlélőknél, katonáknál (lövészárok láb)

○ Szakaszai: ■ Ischemia: vazokonstrikció, sápadt végtag, fokozott vér viszkozitás

■ Hyperémia/vérbőség: piros, fájdalmas, duzzadt az érintett

bőrfelület

■ Posthyperémiás periódus: helyreállítódási szak

1001

1002

● 3. Mély fagyás: fagypont alatti hőmérsékleten ○ Fagyhatásra IC és a sejtek között jégkristályok képződnek,

károsodik a Na+ pumpa, sejt ruptúra következik be

○ Az erek súlyos, irreverzibilis károsodása /csökkent vérellátás: vvt,

thrombocyta aggregáció, thrombusképződés

○ Tünetek: az érintett terület sápadt, érzéketlen, kemény,

hólyagképződés; napok és hónapok múlva nagy kiterjedésű

szövetelhalás, heges gyógyulás

○ Szövődmények: ■ Az autonóm idegrendszeri zavar miatt évekig lehet fokozott

izzadás, fájdalom és túlérzékenység a hőmérséklet változás iránt

■ Gangréna: mély fagyás esetén

1003

Generalizált (az egész testet érintő)

hypothermia ● A maghőmérséklet 35 oC alatt van

● Szakaszai

1. Izgalmi fázis / enyhe hypothermia (35-32 oC közötti) ○ Izomremegés, fokozott anyagcsere, oxigén felhasználás nő

○ Fokozott szimpatikus idegrendszeri hatás, vazokonstrikció →

hideg bőr, cyanosis tachycardia, hypertenzió

○ Perctérfogat és légzésfrekvencia nő

○ Hideg diurézis: perifériás vazokonstrikció, a keringés

centralizálódik, a keringő vérvolumen relative nő → natriuretikus

hormonok aktiválódnak → hypovolemia alakul ki

○ Központi idegrendszeri tünetek: apátia/egykedvűség, zavartság,

dezorientáltság

2. Kimerülés szakasza (lezajlott izgalmi fázis) mérsékelt

hypothermia (32-28 oC) ○ A didergés megszűnik, az anyagcsere folyamatok

csökkenek

○ Bradycardia, arrhythmia (pitvar fibrilláció, AV blokk)

○ Csökken a vese vérátáramlása, a perctérfogat és a légzés

○ Központi idegrendszeri tünetek tünetek: depresszió,

csökkent reflexek

3. Bénulás szakasza: súlyos hypothermia ( 28 oC ) ○ Kóma, pupilla reflex nem váltható ki

○ Hypovolaemia, szöveti hypoxia, metabolikus (laktát acidosis)

○ Keringés leállás, asystole, kamra fibrilláció

○ Légzésleállás (apnoe, respirációs acidózis) 1004

● A hypothermia kezelése ○ Lépcsőzetes felmelegítés (néhány oC/óra): ha túl gyors, perifériás

vazodilatáció, vérnyomás, perctérfogat csökken shock, a

hirtelen vazodilatáció miatt a hideghatás gyorsan eléri a magot

→ hypothermia (after-drop jelenség)

○ Melegítés: a hypothermia súlyosságától függően: hőpárna,

takaró, meleg fürdő, meleg infúzió vagy meleg sóoldattal történő

peritonealis dialízis; aktív melegítés extracorporalis keringés

biztosítása révén

○ Keringés és szívműködés helyreállítása

1005

1006

Iatrogén (peri/intraoperatív) hypothermia

● Elősegítő tényezők: immobilizáció, a műtő alacsony hőmérséklete,

csökkent anyagcsere a műtéti beavatkozás alatt

● Okai:

○ Általános anesztézia ■ anaesthetikumok (és izomrelaxánsok, szedatívumok) gátolják a

thermogenesist (vazokonstrikció, didergés)

■ altatásban a páciens poikilotherm a testhőmérséklet a környezeti

hőmérséklet függvénye

○ Lokális anesztézia (spinalis, epiduralis) ■ idegi blokkolók gátolják a normális hőregulációs mechanizmusokat: a

didergést, fokozott izomműködést, vazokonstrikciót → az alacsonyabb

maghőmérséklet is tolerálható

1007

Indukált hypothermia

1. Lokális/helyi: helyileg alkalmazott erős hideg hatás (jegelés), az

adott területen vazokonstrikció jön létre ○ Célja: az adott terület gyulladásos folyamatainak csökkentése

(fájdalom, ödéma) a folyamat lokalizálása

2. Generalizált/indukált hypothermia: szív / idegsebészeti műtétek

során, a maghőmérsékletet 28 oC alá visszük ○ Célja: az alacsony maghőmérsékleten csökken az anyagcsere,

kevesebb a szervek (szívizom és a központi idegrendszer)

oxigénigénye, ezért kisebb lesz a hypoxiás károsodás mértéke

○ Módja: Hűtés és a védelmi reakciók gátlása (thermogenezis

kikapcsolása: altatás, izomlazítás, szimpatikus aktivitás gátlása)

○ Testhőmérséklet helyreállítása: lassan, fokozatosan

● Indukált hypothermia alkalmazása szívmegállás és ischemiás

stroke során ○ Az eljárás csökkenti a sejtek anyagcseréjét, oxigénigényét, és a

szervkárosodás mértékét

○ Módszerek: ■ felszíni hűtés (pl hűtőfólia)

■ gyors/célzott: jéghideg oldat intravénás adása

● (COOL-MI) vizsgálat ○ Az infarktuson átesett betegeknél a PCI (percutan coronaria

intervenció) előtt alkalmazott hűtés csökkentette az elhalt

szívizomterület nagyságát

● Az eljárás rutinszerű alkalmazásához további, kiterjedt klinikai

vizsgálatok szükségesek

1008