Zsíranyagcsere, hyperlipidaemiák, rizikó tényezők

Sűrüségi osztály

% Elektroforézis Szerepe

Chylo-

micron

0 Nem vándorol Exogén gliceridek szállítója

VLDL 10 Prae-β-lipoprotein

Endogén glicerideket szállít, leadásuk után LDL

LDL 70 β-lipoprotein Koleszterint szállít az extrahepatikus sejtekhez, az intracellularis koleszterin homeostasis meghatározója

HDL 30 α-lipoprotein Koleszterint szállít a májba,szabályozza az intracellularis koleszterin homeostasist és lipolysist

Normális értékek

• Koleszterin– kívánatos <5.2 mmol/l– borderline 5.2-6.1 mmol/l– magas rizikó >6,2 mmol/l

• Triglycerid: <1,7 mmol/l• LDL-chol <3.4 mmol/l• HDL-chol

– férfi 0.7-1.7 mmol/l– nő 0.9-2.3 mmol/l

VLDL koleszterin = triglycerid : 5

LDL koleszterin = össz-koleszterin – HDL-koleszterin – triglyceerid/5

A koleszterin frakcióinak meghatározásához elegendő az össz koleszterin és triglycerid, valamint a HDL-koleszterint meghatározása.

A HDL koleszterin könnyen meghatározható, mert a magas densitasú frakciót könnyen ki lehet csapni

Csak a VLDL tartalmaz triglyceridet. Benne egyötödnyi koleszterin van.

Ezért:

Vérmintavételek lipidekre

l2 órás koplalás a triglyceridek pontos meghatározására kell

A koleszterin és frakcióit az előző étkezés kevésbé befolyásolja

Terápiás célértékek

mmol/l 0-1 atherosclerosis rizikó tényezője

>2 rizikótényező szív-,ér-, diabetes beteg secundaer prevenciója

Szív esemény rizikója/10 év

< 10% 10-20% >20%

Triglycerid < 2,3 < 2,3 < 1,7

Koleszterin < 6,5 < 5,2 < 4,7

LDL-chol < 4,1 < 3,4 < 2,6

HDL-chol > 1,0 > 1,0 > 1,0

LDL/HDL < 4 < 3 < 2

Fredrickson I. IIa. IIb. III. IV. V

Chylom. LDL LDL +VLDL

IDL VLDL VLDL + chylom.

Koleszterin N N- N-

Triglicerid N

szérum lipaemiás tiszta zavaros vagy lipaemiás

tejföl-réteg a szérum felett

- - - - a zavaros szérum felett

Gyakoriság nagyon

ritka

gyakori gyakori ritka gyakori ritka

III. Dysbetalipoproteinaemia. Apo-E2 homozigóta. IDL= intermediary density lipoprotein, VLDL remnants, (Apo-E és koleszterin-gazdag), széles bétacsík.

A hyperlipoproteinaemiák felosztásaI.reaktív-fiziológiás: helytelen táplálkozás-életmód okozta

mérsékelt• hypertriglyceridaemia: alkohol, magas kalória és

cukorbevitel• hypercholesterinaemia: zsír- és koleszterindús étrend

(állati zsírok, tojás)

II.. Másodlagos, tüneti, betegségekhez csatlakozó

III.Öröklött, familiáris lipidanyagcsere-zavarok

Obesitasban: triglicerid , HDL-kol.

mozgésszegény életmód, cigaretta HDL-kol.

Diabetes: össz-koleszterin és triglicerid ,

Alkohol: triglicerid és HDL-kol. ,

Hypothyreosis össz-koleszterin

Hyperthyreosis össz-koleszterin

Nephrosis össz-koleszterin

Krónikus uraemia össz-koleszterin és triglicerid

Cirrhosis: össz-koleszterin

Cholestasis: össz-koleszterin

Rosszindulatú betegségek: össz-koleszterin

Cushing kór vagy szteroid kezelés: össz-koleszterin

Oralis fogamzásgátlók: össz-koleszterin és triglicerid

vizelethajtók (nem tartós hatás): össz-koleszterin és triglicerid

Bétablokkolók (IS kivételével, pl. Visken) össz-koleszterin , HDL-kol.

Lipideltérések betegségekben

Öröklött lipidanyagcsere zavarok:1. Familiáris hypercholesterinaemiák

Polygenetikus (nem kimutatható eredetű) + exogén tényezők (táplálkozás, túlsúly, alkohol, életmód) „common” hypercholesterinaemia (6,5 – 10,2 mmol/l

Monogenetikus formák• Familiáris hypercholesterinaemia (FH) autoszom domináns. LDL

receptorhiány a májban. 8,0 mmol/l feletti értékek, homozigótán 13 mmol/l felett. Korai érelmeszesedés és infarktus

• Familiaris defect Apolipoprotein B 100 (FDB): az LDL receptor ligandja

• Apolipoprotein E (epsilon-4 allel, E 3/4 és 4/4 polimorfizmus = csökkent LDL-receptor aktivitás

Öröklött lipidanyagcsere zavarok

2. kevert forma: 1:1003. familáris hypertriglyceridaemia (HDL-chol ); >10mmol/feletti érték

pancreatitist okozhat. Metabolikus szindróma része lehet. Nők 5%-ában lipoprotein lipáz génmutáció van, fokozott arteriosclerosis hajlammal

4.Familiáris Dysbetalipoproteinaemia. Apo-E2 homozigóta. IDL= intermediary density lipoprotein, VLDL remnants, (Apo-E és koleszterin-gazdag), széles bétacsík

5.Chylomicronaemia6.Lipoprotein (a) – hyperlipoproteinaemia Lp(a): gátolja a plasminogént

és fokozza a plasminogén-aktivátor-inhibitort gátlódik az endothelen a thrombolyticus hatás plakk-képződés. Magas Lp(a)=önnálló arteriosclerosis rizikó

7.Familiáris hypoalfalipoproteinaemia: HDL-chol

ISZB rizikó-faktorok felmérése (NCEP)A Framingham studyban nem mértek LDL-cholesterint

• >45 éves férfi, >55 éves nő• korai ISZB a családban (infactus vagy szivhalál

<55 éves férfi vagy <65 éves nőrokonnál• hypertonia • 10-nél több cigaretta• 0,9 mmol/l alatti HDL-cholesterin2-vagy több rizikó-faktor? Közepes ISZB rizikó

Framingham 10 years coronary heart disease risk projections

Nőknél az alacsony HDL talán fontosabb, mint a magas LDL, de statinra jó hatású nőknél is.

A hypercholesterinaemia szűrése

• National Cholesterol Education Programme (NCEP): >20 éves felnőtt

• United States Preventive Services Task: >35 éves ffi, és >45 éves nő

• 75 év felett a magas koleszterin nem rizikó, lehet, de nem kell kezelni

Hogyan? Low risk: cholesterin. Ha >5,2mmol/l LDL, HDL

Diéta terápia: a koleszterin csökkentése

• Max 5-10%-os LDL-chol csökkenés (nagy egyéni variációk)• Ellenőrző vizsgálat egy hónap múlva• Túl alacsony vagy telített zsír-dús étrend csökkenti a HDL-

cholesterint is!• USA: 35-30% zsír, abból 15% telített; 400mg koleszterin• Koleszterin-csökkentő diéta:

– 25-30% ,abból <7% telített, <200mg koleszterin– helyettesítés szénhidráttal, de magas szénhidráttartalom

csökkenti a HDL-chol.-t• Mediterran diéta:

– MUFA zsírok: oliva, avokado, mogyoró, helyettesítik a telített zsírokat, de kevésbé kalóriaszegény, azaz kevésbé fogyaszt

– PUFA: tengeri halakban• LDL csökkentő még: fokhagyma, szója fehérje, C-vitamin,

zabpehely• antioxidánsok gátolják az LDL oxidációját, amely a plakkba való

beépülés egyik első lépése

A hyperlipidaemiák kezelése A gyógyszerek hatásmechanizmusa

Statinok: hydroxi-metil-glutaril CoenzimA reduktáz gátlása (HMG-CoA-reduktáz) májsejt koleszterinszintézise gátolt válaszként (rebound) fokozott LDL receptor expresszió LDL-chol 20-50%-kal csökken infarctus és ISZB mortalitás a primaer és secundaer prevenció során egyaránt csökken

Fibrátok: komplex hatás, fokozza a triglycerid-gazdag lipoproteinek lebontását: VLDL/LDL-chol, HDL-chol

anioncserélő gyanták: epesav kötés a vékonybélben, rebound: fokozott epesav szintézis, cholesterin felhasználás a májban. Statinnal kombinálva >60% LDL-chol csökkentő hatás

Nicotinsav: VLDL particulumok csökkentése, de flush-okat okoz

Statinok hatásának értéklése

Primaer prevencio: • 20-30%-os myocardiális infarctus incidencia

csökkenés a placebohoz képest középkorú férfiak csoportjában (de nem feltétlenül szignifikáns!)

• number needet to treat (NNT) 46-50• AFCAPS/TexCAPS study = Air Force/Texas

Coronary Atherosclerosis Prevention Study Circulation 2000; 101: 477.

Secundaer prevencio:• number needed to treat 12-34!

% változás LDL HDL triglycerid Dózis

mg

Atorvastatin – Sortis -25 -40

max. -60

+5 -10 10-80

Fluvastatin – Lescol 20-40

Lovastatin – Mevacor 10-80

Simvastatin - Zocor 5-40

Pravastatin - Lipostat

Gemfibrozil – Gevilon, Innogem, Minilip

max

-20

+15 -20 600- 1200

acidum nicotinicum -15 -25 +25 -35 100-4000

cholestyramin - Questran

-15 -25 +5 + 4-24 g

colestipol - Colestid 5-30 g

statin

fibrát

gyan-ta

Lipidcsökkentő gyógyszerek

Rosuvastatin – Crestor most a leghatékonyabb

• Ám világszerte 2-3 haláleset volt, amelyet rhabdomyosis okozhatot. Előfordulása azonban a töbi statin-nál is észlelhető, mintegy 1:10000 eséllyel.

A hypertriglyceridaemia jelentősége és csökkentése

• Diéta: alkohol elhagyása, kalória megszorítás, zsírbevitel csökkentése

• Az alapbetegség kezelése• mikotinsav, fibrát, HMG-CoA reduktáz gátló (statin)

adása• Nem bizonyos, hogy az emelkedett triglycerid szint

kezelése hatásos az ISZB megelőzésében, de • emelkedett trglycerid 14%-os ISZB rizikó növekedés

férfin és 37%-os nőknél.• a humán atheromákban VLDL-remnant partikulumok

vannak és a triglycerid szint emelkedés a metabolikus szindróma része

Metabolikus szindróma: az alábbi 5-ből legalább három kritérium teljesül (az USA népességének 25%-a)

• haskörfogat >102 cm (ffi), >88cm (nő)• triglycerid legalább 1.5mmol/l,• HDL-chol: <1,0mmol/l (ffi), <1.3mmol/l (nő)• vérnyomás legalább 130/85

• vércukor: legalább 6,1 mmol/l

40 és 64 éves kor között támogatással igénybe vehető szűrővizsgálatok (OEP):

• a teljes kardiovaszkuláris kockázat felmérés alapján kis kardiovaszkuláris kockázatúnak megállapított személyeknél az alapstátus meghatározását követő időponttól ötévente, közepes és nagy kardiovaszkuláris kockázatúnak megállapított személyeknél pedig kétévente:

• a családi anamnézis adatainak frissítése, különös tekintettel a szülők és a testvérek között a korai életkorban (férfiaknál 55 évnél, nőknél 65 évnél fiatalabbaknál) jelentkező szívkoszorúér-betegségre, érelmeszesedéssel kapcsolatos szélütésre, verőérszűkületre,

• életmódbeli tényezők (táplálkozási szokások, fizikai aktivitás, dohányzás, alkoholfogyasztás) feltárása,

• részletes fizikális vizsgálat, testsúly, haskörfogat, testmagasság, testtömegindex meghatározása, vérnyomásmérés,

• abdominális obesitas (haskörfogat nőknél ≥ 80 cm, férfiaknál ≥ 94 cm) esetén a metabolikus szindróma más alkotóelemei (triglicerid-szint, HDL-koleszterin-szint, vérnyomásérték, éhomi vércukorszint) fennállásának a vizsgálata,

• a 2-es típusú diabetes mellitus szempontjából nagy kockázatú személyeknél (elhízás, a diabetes mellitus családi halmozódása, a kórelőzményben gestatios diabetes) orális glükóz tolerancia teszt elvégzése (éhomi és 120 perces értékek értékelése) vagy ennek kivitelezhetetlensége esetén éhomi és postprandiális vércukorszint meghatározása,

• a teljes kardiovaszkuláris kockázat felmérése,

Az arteriosclerosis pathogenezise• (kóros lipidmetabolizmus, cholesterin- és telített zsír-dús étrend,

genetikai praedispositio)• subendothelialis lipid accumulatio, lipiddel (LDL) „töltött”

macrophagok (habos „foam” sejtek)• (HDL ellensúlyoz, triglycerid szerepe kérdéses)• simaizomsejtek is migrálnak a növekvő plaque-ba• károsodik az endotheliális functio, a lipoproteinek belépése gátolt.• stabil plaque-on fibrózis sapka képződik, calcificalódik, szűkül a

lumen• instabil plaque: ruptura esetén a kiáramló lipidek és szöveti faktorok

az alvadási kaszkád beindításával thrombózist okoznak teljes elzáródás? recanalisatio?, fokozódó szűkület?

• az instabil plaque a veszélyes, de ezt javítja a lipidcsökkentő kezelés

• Infekció szerepe: magas CRP szint gyakoribb ischaemiás történés

• Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, Helicobacter pylori gyanús, de azithromycin nem volt hatásos

This is a normal coronary artery with a nice, big, unobstructed lumen for supplying plenty of blood to the myocardium.

This coronary artery demonstrates yellowish atherosclerotic plaques grossly

This coronary artery opened longitudinally demonstrates severe atherosclerosis

This composite picture demonstrates cross sections of coronary artery with atherosclerosis. At the left the lumen is about 50% occluded. At the left, there has been thrombosis with organization and recanalization to leave three small remaining lumens.

This cross section of coronary artery demonstrates the extent of the intimal plaque at the right above the internal elastic lamina.

This cross section of coronary artery demonstrates occlusive atherosclerosis complicated by calcification (the blue material in this section).

This cross section of coronary artery demonstrates >75% narrowing, which would be associated with angina.

This cross section of coronary artery demonstrates nearly complete lumenal occlusion. If this occurs slowly, there is time for collateral circulation to develop.

There is hemorrhage into a coronary artery plaque, one complication of atherosclerosis, seen here grossly

There is a fibrin cap at the right with disruption in this atheromatous plaque in a coronary artery. Note the many "foam" cells (pale because of lipid) and cholesterol clefts

This is thrombosis in the left anterior descending coronary artery opened longitudinally here over the surface of the heart. This is another complication of atherosclerosis. The purpose of thrombolytic therapy (as with streptokinase or with tissue plasminogen activator, or TPA) is to dissolve recently formed thrombi and re-establish circulation before irreversible myocardial damage has been done, or at least to prevent additional myocardial injury.

This is thrombosis in a coronary artery. Such a thrombus severely narrows or occludes the lumen and can produce a sudden ischemic event. "Sudden death" as well as infarction can occur.

This severely narrowed coronary artery has the remaining lumen filled by thrombus