Upload
lethien
View
212
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante é realmente
Wesley Andrade
após QT neoadjuvante é realmente confiável? NÃO
EVIDÊNCIAS CONTRA BLS PÓS QTN – O QUE A LITERATURA NOS FALA
• Rede linfática alterada pós QTN• Principalmente nos casos de cN+• Mesmo com resposta à QTN o ducto linfático poderia estar
obstruído por fibrose
• BLS pós QTN � Menor acurácia que linfonodo sentinela
Sabel MS. Sentinel Lymph Node Biopsy Before or AfterNeoadjuvant Chemotherapy: Pros and Cons.Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 519–538
• BLS pós QTN � Menor acurácia que linfonodo sentinela clássico (câncer de mama inicial)
• Maior taxa de falso negativo• Risco de deixar doença residual axilar• Dç potencialmente mais agressiva• Clones tumorais resistente à QT primária
van Deurzen C. Accuracy of sentinel node biopsy afterneoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:A systematic review. Eur. Journal of Cancer (2009)
• Principal fator associado a LNS falso negativo• Comprometimento LND prévio – cN+
• Ausência de estudos prospectivos avaliando sobrevida livre de doença e sobrevida global
Gimbergues P. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol2008;15:1316–21.
EVIDÊNCIAS CONTRA BLS PÓS QTN – O QUE A LITERATURA NOS FALA
de doença e sobrevida global
• Maior risco de recidiva axilar
• ypN+ � Maior fator de risco para recorrência regional
• Pior prognóstico
van Deurzen C. Accuracy of sentinel node biopsy afterneoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:A systematic review. Eur. Journal of Cancer (2009)
Mamounas. Predictors of locoregional recurrence afterneoadjuvant chemotherapy: results from combinedanalysis of National Surgical Adjuvant Breast and BowelProject B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012 Nov
LINFONODO SENTINELA
• Conceito – Consiste no primeiro gânglio a receber a drenagem linfática de uma determinada região do corpo
• Limitação na identificação• Obstrução do sistema linfático por:
• Tumor • Fibrose• Fibrose• Lesão mecânica = cirurgia prévia
ANATOMIA DO LINFONODO/SISTEMA LINFÁTICO
LND NORMAL N+ ycN0
Anatomia comprometidaSubstituição por fibroseFuncionamento/fluxo linfático prejudicado
LND/ducto linfático obstruído por tumor não
Azul patente e tecnécio migram para outro LND –não tumoral
Caracterizando resultado falso negativo
Deixando o LND tumoral
PÓS QTN
tumor não detectado ao US
ycN0
Deixando o LND tumoral na axila• Com clones tumorais
resistentes a QT primária
Azul patente
Tecnécio
LND/ducto linfático obstruído por tumor não
PÓS QTNAlguns casos não apresentaram migração do tecnécio e do azul patente
tumor não detectado ao US
ycN0
Azul patente
Tecnécio
DESAFIO DA BLS PÓS QT NEO
• Comparado com a efetividade da BLS para câncer de mama inicial (cT1-2 N0) - “padrão-ouro”
• LNS sentinela fora do contexto de neo-adjuvância
• Taxa de identificação do LNS = 98%
• Mediana de LND dissecado = 1 Média 1,8• Mediana de LND dissecado = 1 Média 1,8
• Taxa de falso negativo = 5%
BLS NO CONTEXTO DE QT NEOADJUVANTE
A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante
2 cenários
cN0 cN+ (1/2/3)
A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante
2 cenários
cN0
LS pré-QTN QTN
BLS NO CONTEXTO DE QT NEOADJUVANTE
LS pré-QTN
LS + LS -
QTNycN0
CX MAMA + LINF. AXILAR
CX MAMA S/ ABORDAGEM
AXILAR
QTN
LS +
ycN0 ycN1
LINF. AXILAR
CX MAMA + BLS
LS -
A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante
2 cenários
cN+ (paaf, core)
BLS NO CONTEXTO DE QT NEOADJUVANTE
QT NEO
CX MAMA (CX CONSERVADORA OU MASTECTOMIA)
+
LINFADENECTOMIA AXILAR (INDEPENDENTE SE ycN0 OU ycN+)
• Metanálise - 1993 – 2009• QT Neoadjuvante - cT1-4 cN0-N+• Selecionou 27 artigos - N = 2148 pacientes• Objetivo primário
• Avaliar taxa de falso negativo e detecção de LND
• Não avalia recorrência locorregional ou sobrevida
MUITOS CASOS cT2 N0cT3 N0
EXEMPLO COM MAIS CASOS cN+ BARRA TENDERIA A SE
DESLOCAR PARA A ESQ COM MAIS PACIENTES
DETECÇÃO DO LNS
cN+
90,9%
MUITOS CASOS cT2 N0cT3 N0
BARRA TENDERIA A SE DESLOCAR PARA A DIREITA
COM MAIS PACIENTES
FALSO NEGATIVO
Permanência de dç axilar resistente à QTN
cN+EXEMPLO COM
MAIS CASOS cN+
ConclusãoConclusão• Ainda não existem dados consistentes para recomendar a BLS pós QTN
como procedimento padrão
• Até a data da redação deste artigo nenhum autor dos artigos prévios abandonou a disseccção axilar em casos cN+�yN0 mesmo com LS ypN0(SN)
• Para responder em definitivo estas perguntas são necessários estudos prospectivos com follow-up extenso para avaliar SLD e SG
• Estudo prospectivo• Multicêntrico – Alemanha e Áustria• Multicêntrico – Alemanha e Áustria• Set/2009 – Maio/2012• cN+(1/2)
• Nem todos tinham paaf/core +• Apenas EF/US poderia ser
suficiente para categorizar como N1
• Alguns poderiam ser falso N+
SENTINA TRIAL - RESUMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20% 24%
cN1/2 ycN0
20%Não se
encontra o LNS
24%Identifica 1 LNDFalso neg. = 24,3%
SENTINA TRIAL - RESUMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20% 24% 22%
cN1/2 ycN0
20%Não se
encontra o LNS
24%Identifica 1 LNDFalso neg. = 24,3%
22%Identifica 2 LND
Falso neg. = 18,5%
SENTINA TRIAL - RESUMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20% 24% 22% 34 %
cN1/2 ycN0
20%Não se
encontra o LNS
24%Identifica 1 LNDFalso neg. = 24,3%
22%Identifica 2 LND
Falso neg. = 18,5%
34 %Identifica 2 LND
≥ 3 LNDFalso neg. = 4,9%
SENTINA TRIAL - RESUMO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20% 24% 22% 34 %
cN1/2 ycN0
20%Não se
encontra o LNS
24%Identifica 1 LNDFalso neg. = 24,3%
22%Identifica 2 LND
Falso neg. = 18,5%
34 %Identifica 2 LND
≥ 3 LNDFalso neg. = 4,9%
Falso negativo global = 14,2%Objetivo – Taxa de falso negativo esperada < 7%
ConclusãoAcurácia e taxa de detecção é inferior nos casos de pacientes cN+�ycN0pacientes cN+�ycN0
Acurácia é desfavorável em pacientes com dissecção de ≤ 2 linfonodos (só 34% do grupo ycN tiveram ≥ 3 LND dissecados)
A taxa de falso negativo encontrada (14,2%) ficou acima do esperado (<7%)
A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative
Chemotherapy in Women With Node Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis
False negative rate defined as number of patients with no positive lymph nodes after SLN surgery and ≥ 1 positive lymph node by axillary lymph node dissection (ALND) divided by number of patients with ≥ 1 positive lymph node by ALND
False negative rate defined as number of patients with no positive lymphnodes after SLN surgery and ≥ 1 positive lymph node by axillary lymphnode dissection (ALND) divided by number of patients with ≥ 1 positive lymph node by ALND
A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative Chemotherapy in Women With Node
Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis
Objetivo primário
False negative rate defined as number of patients with no positive lymphnodes after SLN surgery and ≥ 1 positive lymph node by axillary lymphnode dissection (ALND) divided by number of patients with ≥ 1 positive lymph node by ALND
A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative Chemotherapy in Women With Node
Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis
Objetivo primário
A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative Chemotherapy in Women With Node
Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis
• Estudo prospectivo• Multicêntrico – Americano• Multicêntrico – Americano• Jul 2009 – Jul 2011• Critérios de inclusão
• cN1 e cN2• Todos com Paaf/core +
• Ausência de cirurgia axilar prévia
Nº GLOBAL DE PACIENTES cN+ QT NEO – N = Não relatado
ycN0 - EF + US756
ycN1756
BLS Pós-QTN708
48 excluído/desistiram
65 (8%) – LNS não identificado
643 (92,0%)– LNS foi identificado
Linf. axilar Linf. axilar
A Phase II Study Evaluating the Role of Sentinel Lymph Node Surgery and Axillary Lymph Node Dissection Following Preoperative Chemotherapy in Women With Node
Positive Breast Cancer (T1-4, N1-2, M0) at Initial Diagnosis
FN rate FN rate
9,1%12,2%
Desenho – Taxa FN esperada < 10%
Comparação
ESTUDO SENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071
País Alemão - multicêntrico Americano – multicêntrico (136 inst.)
Publicado? Publicado – Lancet Oncol. Apenas abstract - SABCS
Tipo Prospectivo Prospectivo
Estádio N+ T0-T4, N1-N2
Período Set/2009 – Maio/2012 Jul 2009 – Jul 2011
N cN + Inicial - ND � ycN0 = 592 cN + Inicial - ND � ycN0 = 643
ComparaçãoSENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071
LndRemovidos
N Falso Negativo ≥ 1 LND 14,2%
N Falso Negativo *
≥ 2 LND = 12,2%
0 (não migrou) 118/592 (20%)
1 142/592 (24%) 24,3%
2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%
3 81/592 (14%) 7,3% 8,3%
4 59/592 (10%) 0%≥ 4 9,6%
≥ 5 61/592 (10%) 6,1%
ComparaçãoSENTINAL TRIAL ACOSOG Z1071
LndRemovidos
N Falso Negativo ≥ 1 LND 14,2%
N Falso Negativo ≥ 1 LND 15,0%*≥ 2 LND = 12,2%
0 (não migrou) 118/592 (20%) 52/695 (8%)
1 142/592 (24%) 24,3% 31%
2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%2 131/592 (22%) 18,5% 19,6%
3 81/592 (14%) 7,3% 8,3%
4 59/592 (10%) 0%≥ 4 9,6%
≥ 5 61/592 (10%) 6,1%
FalsoNegativo esperado
Conclusões Taxa de FN > que o esperado Taxa de FN > que o esperado
• Resposta baseada em Evidências = NÃO
Conclusão: A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante é realmente confiável?
Sentina Trial2012/2013
ACOSOG Z10712012/2013
Metanálise2009
NCCN Versão 3/2013
Taxa de 14,2% ≥ 1 LND =15,0%* 10,5%Taxa de falso negativo
14,2%
Esperado < 7%
≥ 1 LND =15,0%*≥ 2 LND = 12,2%
Esperado < 10%
10,5%
Com pacientes cN0 pré-QT
Conclusão Taxa de FN > que o esperado
Taxa de FN > que o esperado
- Talvez o subgrupocom ≥ 3 lns
Não existem dados consistentes para recomendar a BLS pós QTN como procedimento padrão
Recomendação de linfadenectomia axilar níveis 1 e 2
• Resposta baseada em Evidências = NÃO
• Alta taxa de falso negativo
Conclusão: A pesquisa do linfonodo sentinela realizada após QT neoadjuvante é realmente confiável?
• Risco de deixar doença residual axilar resistente à QTN –
clone tumoral mais agressivo
• Ausência de estudo prospectivos avaliando Recorrência
Locorregional e Sobrevida Global