Upload
duman
View
26
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
A plazmaferezis kezelés indikációja, kivitelezése és eredményessége. Polner K., Haris Á., Arányi J.,Braunitzer H., Merán Z., Kálmán É. Szent Margit Kórház, Nephrologia Budapest XVI. Debreceni Nephrologiai Napok Debrecen 2011.06.03. A plazmaferezis kezelés célja. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
A plazmaferezis kezelés indikációja, kivitelezése és
eredményessége
Polner K., Haris Á., Arányi J.,Braunitzer H., Merán Z., Kálmán É.
Szent Margit Kórház, Nephrologia
Budapest
XVI. Debreceni Nephrologiai Napok
Debrecen 2011.06.03.
A plazmaferezis kezelés célja
A plazmaferezis extracorporalis plazmatisztító eljárás, melynek célja a nagy molekulasúlyú (>15.000 D) autoantitestek, immun-komplexek, paraproteinek, cryoglobulinok, complementek, citokinek eltávolítása a keringésből (citaferezis – Fvs-ek, thrombocyták szerapálása) (LDL-apheresis - súlyos hyperlipidaemia)
Plazmaferezis technikái
Centrifuga plazma szeparáció: meghatározható az extracorporális vérmennyiség, a szubsztitúció mennyisége; - perif. véna alkalmas; - extracorporalis citrát anticoaguláció (ACD) - Calcimusc adagolással
A kicserélendő plazma mennyisége a beteg testsúlya és Ht értéke alapján kb 2000-3000 ml/kezelés (40 ml/tskg)
A teljes plazmamennyiség egyszeri lecserélése a makromolekulák 60%-át, a plazmamennyiség 1,5-szeresének a cseréje a 75%-át eliminálja-5 ferezis kezelés 7-10 nap alatt az immunglobulinok
90%-át eliminálja-a lymphocyták „szinkronizálódnak”–ISU hatékonyabb lesz
Egyéb plazmaferezis technikák
Membrán plazma szeparáció (MPS) - magas permeabilitású filter és dialízis gép segítségével (magas heparin igény, tendencia alvadásra, a folyadékegyensúly felborulása, hypotonia)
Extrakorporális immunadszorpció: szelektív Ig eltávolítás speciális ligandot tartalmazó oszlop alkalmazásával
Újabb technikák: cryofiltráció, HELP aferezis, termofiltráció, EC fotoferezis
Indikációk
Nephrologiai: – anti-GBM betegség, ANCA asszociált vasculitis, RPGN, lupus cerebritis, vérzéssel vagy trombózissal járó APLS, cryoglobulinaemia, cast nephropathia, HUS-TTP, HELLP-sy.
Neurológiai: – Guillain-Barré syndr., Myasthenia krízis
Hematológiai: – hyperviscositás, paraproteinek okozta polyneuropathia, citaferezisek, hemolitikus krízis
Egyéb: lipidek, mérgezések (gomba, paraquat, magas fehérje kötődésű gyógyszerek)
A centrifuga plazma szeparáció komplikációi
Ha a szubsztitúciós oldat albumin/krisztalloid:- Az immunglobulinok eltávolítása– átmenetileg immundeficiens állapot – rendezhető FFP-val- Az alvadási faktorok depléciója – pótolható FFP-val
Ha a szubsztitúciós oldat FFP (HUS-TTP kezelésénél minden kezelésnél, uraemiásoknál az első kezelés után, nem uraemiásoknál a
3-4 kezelés után albumin mellett): -Vírus fertőzés átvitele (HepB 1:63 000, HepC 1:103 000, HIV 1:677 000)
- Allergiás, anaphylactoid reakció
Technikától függően fehérje hiány előidézése
Citrát okozta hypoCa++, paresthesia, tetania, szívritmuszavar, metab. alkalosis, hypokalaemia
Fehérjekötésben lévő gyógyszerek eltávolítása
A kezelés magas ára
Csak akkreditált centrumban végezhető
Plazmaferezissel kapcsolatos eredményeink a Szt. Margit Kórházban
1999-től 2010. december 31.-ig: 195 betegnél 229 sorozatban összesen 1050 ferezist végeztünk (19 betegnél relapsus miatt 2-6 sorozatot)
Betegeink: – 78 ffi,117 nő - átlagéletkora 57±15 év (18-88 év) volt
Betegenként átlagosan 5,4 ± 2,5 PEX, diagnózistól függően 1-20 alkalommal, a magyar Terápiás Aferezis Bizottság irányelveinek megfelelően végeztük a kezeléseket
Az átlagosan eltávolított plazma mennyisége kezelésenként 2508 ± 455 ml volt
A kezelések indikációi
RPGN (120)SLE-cerebritis, APLS (6)
HUS-TTP (10)
MM-AVE, hyperviscositás
(26)
HELLP (7) Guillain-B, Myasthenia gravis (19)
Egyéb hematol.indikációk (5)
FSGS (2)
A 120 rapidan progresszív glomerulo-nephritis etiológiai megoszlása
Vasculitis (91)
Anti-GBM-betegség (8)
Immunkomplex RPGN (21)
A RPGN-ek terápiás protokollja
Kombinált immunsuppressiv terápia- steroid lökés: 3x500-1000 mg methylpred. i.v., majd 1mg/tskg p.o., havonta csökkenő dózisban, majd fenntartó kezelés - iv. bolus cyclophosphamid infúzió 8-12 mg/tskg havonta 6x, majd háromhavonta 2-3x a remisszió eléréséig- ezt követően az aktivitástól függően Imuran, MP
Plazmaferezis Hemodialízis
A 120 rapidan progresszív glomerulo-nephritis etiológiai megoszlása
Vasculitis (91)
Anti-GBM-betegség (8)
Immunkomplex RPGN (21)
A plazmaferezis „klasszikus” indikációja, az anti-GBM betegség (8fő)
8 anti-GBM betegség (vesebiopsia: lineáris immundep.) 2 nő, 6 ffi, átlagéletkor 45,4 ±14,3 (28-63) év 5 Goodpasture syndr., 3 esetben anti-GBM betegség A 8 beteg közül 7 szorult dialízisre a dg. felállításakor Terápia: komplex ISU (Cy+MP.) + 10 plazmaferezis Vesetúlélés: 37,5% (1 beteg nem szorult dialízisre,
serum kreatinin 177 umol/l, 7 beteget dializáltunk, ezek közül 2 betegnél lehetett a dialízist elhagyni, 1 beteget sikeresen transzplantáltak)
Betegtúlélés: 100% (gondozási idő 65,6±32,0 hónap) (33-124 hó)
A 120 rapidan progresszív glomerulo-nephritis etiológiai megoszlása
Vasculitis (91)
Anti-GBM-betegség (8)
Immunkomplex RPGN (21)
Vasculitises betegeink megoszlása
n (%) nő/ffi átl. életkor (év)
Összesen 91 (100%) 54/37 60,1 (18-88)
p-ANCA 54 (59%) 38/16 63,6 (42-85)
c-ANCA 31 (34%) 12/19 55,6 (18-75)
atyp-ANCA 2 (2,5%) 0/2 76,0 (75-77)
ANCA neg. 4 (4,5%) 2/2 68,4 (56-80)
Vasculitises betegeink klinikai adatai
p-ANCA c-ANCA
ELISA anti-MPO anti-PR3 58,1 ± 36,0 79,6 ±30,0 (0-8 IU/ml) (0-8 IU/ml)
Vesebiopsia 100% 100%
Vasculitises betegeink klinikai adatai
p-ANCA c-ANCA veseelégtelenség 54 (100%) 31 (100%)
kreat. átlag (umol/l) 580,3 ± 289,4 596,2 ± 261,4 dialízis kezelés 32/54 (59%) 18/33 (55%)
renopulm. sy. 18/54 (33%) 14/31 (45%)
Vasculitises betegeink terápiás eredményei
Minden beteg plazmaferezis (5x) kezelésben, komplex immunszuppresszióban (steroid + cyclophosphamid) és
szükség szerint dialízis kezelésben részesült.
p-ANCA c-ANCA
dial. elhagyható 9/32 (28%) 10/18 (56%)
kreat. érték : 204±104 191±94 (umol/l) (umol/l)
Vasculitises betegeink klinikai adatai(Relapsus)
Relapsus 19 betegnél összesen 30 alkalommal
lépett fel a dg. felállítása után átlagosan 38 hó (6-120) hónap
p-ANCA: 10/8 beteg
c-ANCA: 20/11 beteg
A relapsus 9 esetben a beteg halálához vezetett.
Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás)
összesen p-ANCA c-ANCA
halálozás 40/91 (43%) 25/54 15/31 akut (<3hó) 18/91 (20%) 11/54 7/31 3-24 hónap 13/91 (14%) 7/54 8/31 >24 hónap 9/91 (9%) 5/54 4/31
Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Halálozás)
Haláloki tényezők:
Súlyos infekció: 35%
Vasculitis aktivitás: 25%
Cardiovascularis: 33%
Egyéb: 7%
Vasculitises betegeink terápiás eredményei (Gondozott betegeink)
Jelenleg gondozott: 39/91 (43%)
Gondozási idő: átl. 67 hó (4-124 hónap)
Dialízis dependens: 14/39 (36%)
Más intézetbe áthelyezettek: 12
A 120 rapidan progresszív glomerulo-nephritis etiológiai megoszlása
Vasculitis (91)
Anti-GBM-betegség (8)
Immunkomplex RPGN (21)
Immunkomplex RPGN(SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő)
1.) RPGN miatt 15 SLE-s beteget fereztünk (14 nő, 1 ffi) átlagéletkor: 36,2±12,3 évVesebiopsia: diffúz proliferáció + félholdképződés A 15-ből 9 beteg igényelt azonnali dialízist, 4 fő dialízis dependens maradt, közülük egy beteg súlyos progresszió miatt iv.IG terápiát is kapott exitált
A kezelés - 5 PF és ISU (Cy+MP) – kimenetele: 14 beteg remisszióba került, gondozás alatt állnak
63,7 32 hónapja. A 3 dializált beteg közül 2 HD /1 APD kezelt
Se kreatmol/l
Se albuming/l
Hgbg%
Proteinuriamg/die
Felvétel (15) 294143 266,0 8,61,5 45773958
ISU mellett (11) 11140 412,0 12,31,5 8151049
Immunkomplex RPGN(SLE: 15 fő + MbPGN: 6 fő)
2.) Immunkomplex GN okozta RPGN – membranoproliferativ GN - 6 beteg,
közülük 3 igényelt dialízist felvételkor, egy betegben ez (átmenetileg) elhagyhatóvá vált, majd sikeres Tx történt. A 3 dialízist nem igénylő beteg 5x PF és Cy+MP terápia mellett remisszióba került.
A fenti csoportban a dialízist igénylő VE hátterében 2 betegnél cryoglobulinaemiás vasculitis és thrombocytopenia is fennállt. A PF és Cy+MP terápiával átmeneti remissziót értünk el, majd ismételten relapsus lépett fel mindkét betegnél, és mindketten exitáltak (4 és 24 hónap után)
SLE-cerebritis és APLS (6 fő)
SLE-s betegeink közül 5 esetben lupus cerebritis, 1 esetben súlyos Antiphospholipid-syndroma miatt került sor PF kezelésre.
A lupus cerebritis tünetei: art.centr.retinae elzáródás → amaurosis, ismételt GM rohamok, motoros aphasia, fluctuáló neurologiai góctünetek, hemiparesis, tudatzavar
Minden esetben MRI-vel igazolt agyi vasculitis képe
Sikeres kezelés: Komplex ISU + 5 plazmaferezis
Terápia rezisztens FSGS (2 fő)
24 és 25 éves ffi súlyos nephrosis syndroma és progresszív vesefunkció romlás hátterében FSGS igazolódott. Az alkalmazott ISU terápiák (steroid – cyclosporin – cyclophosphamid + steroid) ellenére rendkívül súlyos nephrosis syndroma (se-albumin 11 ill. 12 g/l) és a gyorsan progrediáló VE alakult ki.
Így külön engedéllyel 5, ill.10 PF. Egyik betegnél részleges remisszió, a másiknál a th. ellenére ESRD, HD kezelés, majd sikertelen vese transzplantáció (hyperakut rejekció).
Plazmaferezissel kezelt myeloma multiplex-es betegeink (26 fő)
Plazmaferezis indikációs kör: cast nephropathia okozta AVE, hyperviscositás syndroma, (polyneuropathia)
AVE 21 betegben (9 ffi, 12 nő, átlagéletkor 67,110 év) - közülük 18 már felvételkor (!) dialízist igényelt,- a többi 3 beteg szérum kreatininje 335-622 umol/l volt - csak 1 betegnél lehetett a dialízist elhagyni! (se-kreat.: 285umol/l)
Hyperviscositás sy.11 betegben (6 esetben HD is!): - ÖF 11915,3 g/l- ferezist átlagosan 2,50,5 esetben végeztünk, - a kezelés hatására az ÖF 86,75,0 g/l-re csökkent
Minden beteg kemotherápiát is kapott Két betegnél sikeres autolog őssejt Tx történt
A „klasszikus indikáció”: HUS-TTP (10 fő)
Tíz beteget láttunk el – (5 nő, 5 ffi); HUS-TTP miatt, mindenki HD kezelésre szorult
5 betegnél daganatos betegséget igazoltunk, de csak egy prostata cc-s beteg javult, nála a HD elhagyhatóvá vált és még 4 évig élt, – a 4 másik beteg korán exitált
Az 5 idiopathiás HUS-TTP-s beteg állapota hosszas plazmaferezis kezeléssel (10-20 PEX) és cytostatikus terápiával lényegesen javítható volt, de 3 fő dialízis dependens maradt.
Se kreatmol/l
Hgbg%
LDHU/l
Thr G/l
700-1752 6,20,9 37821590 34,122
Szülészeti komplikáció:HELLP- szindróma (7 fő)
(Haemolysis - elevated liver enzymes - low platelet count)
1-5 alkalommal, átl.: 2,6 ferezist végeztünk 1 beteg volt veseelégtelen, HD-re szorult, a dialízist
el lehetett hagyni Mindenkinél urgens szüléslevezetés + Oradexon iv. Mindenki meggyógyult, gyermekek egészségesek, a
laboratóriumi leletek normalizálódtak
Hét 33,0±4,1éves beteget láttunk el, a 37±2 terhességi héten
Hgb(g%)
Thr (G/l)
LDH(U/l)
GOT(U/l
GPT(U/l)
9,21,3 40,713,9 19661174
440367
281189
Összefoglalás
A plazmaferezis az általunk kezelt betegcsoportokban jótékonyan befolyásolta az igen súlyos, gyakran életveszélyes betegségek kimenetelét.
Számos esetben a veseelégtelenség javulását – gyógyulását eredményezte az immunszuppressziv terápia kiegészítése plazmaferezissel.
Tapasztalataink amellett szólnak, hogy a plazmaferezist igénylő betegségek kimenetelét alapvetően meghatározza a diagnózis felállításának ideje és a mielőbbi komplex terápiás beavatkozás.
Köszönetnyilvánítás
A vesebiopsziák szövettani feldolgozását Dr. Kaszás Ilona, a Szent Margit Kórház Pathologiai Osztály főorvosa végezte.
Az immunológiai vizsgálatokat az OGYK, majd a OEK Immunológiai Laboratóriuma végezte
A plazmaferezis kezeléseket Dr. Zakarné Mezei Erzsébet, valamint Bakonyvári Mariann főnővérek végezték, 1999-2004 között a kezeléseket Dr. Bőke Mária irányította. Köszönjük munkájukat.