AĞRI YÖNETİMİ Rosen’s emergency medicine

Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM

KEAH ACİL TIP

Coyote’ler düşmesin!

Ağrı Nedir ?

“Var olan veya olası doku

hasarına eslik eden veya bu hasar ile

tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve

emosyonel deneyim”

“Ağrı, bir korunma mekanizmasıdır” Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı

(IASP)

Sunum Planı  Perspektif  Patofizyoloji  Prensipler  İlaçlar  Lokal Anestezi  Topikal Anestezi  Rejyonel Anestezi

 Non-Farmakolojik Tedaviler

Ateşte yürütmeye

hazır mısınız?

%70 Acil Servise başvuran hastalarda “ağrı” eşlik eder

Patofizyoloji

Patofizyoloji

Nosiseptif Ağrı Nöropatik Ağrı

Ağrının algılanması

1.  Keşif transduction

2.  İletim transmission

3.  İşlenme modulation

4.  Anlama dökme expression

1. Keşif… transduction Nosiseptör Tipleri

Mekanoreseptörler

a-delta lifleri

Termoreseptörler a-delta lifleri

Polimodal Nosiseptörler c lifleri, yavaş, süreğen ağrı.

Yanıklar, diş pulpası

2. İletim transmission

 Bilgi iletimi

 Ağrı iletimi

Ağrı İletimi

Dorsal boynuz,

primer afferentlerin

sonlanım yeri.

İnen lifler-primer afferentler

2. İletim – Dorsal Boynuz

Dorsal boynuz, lamina lara ayrılmıştır.

Her lamina spesifik nosiseptörlerden gelen bilgiyi

işleyen bir işlem merkezi dir.

2. İletim - Visseral Ağrı

•  Değişken tepki

•  Somatik Ağrıdan farklıdır.

•  Lokalize edilmesi zor, Künt ağrı. C liflerinin A liflerine oranı 10:1

•  Yansıyan Ağrı

Yansıyan Ağrı, visseral organdan çıkan impulsların ulaştığı spinal kord seviyesinde dorsal boynuzda bilginin işlenmesi

sırasında ilgili dermatom sahasının sensitizasyonu

2. İletim – Çıkan Yollar

Spinotalamik Yol – majör Anterolateral spinal kord lezyonlarında kontralateral ağrı duyusu kaybolur.

.

Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir değişime uğramakta ve bu değişim

sonucunda daha üst merkezlere iletilmektedir.

Talamusun stimulasyonu analjezi üretebilir.

3. İşlenme Modülasyon

TENS AKUPUNKTUR PLASEBO

4. Anlamlandırma Expressions

Ağrı, Gabon’da bir ilimiz midir?

4. Anlamlandırma Expressions

Refleks Yanıt 2 aşamadır

1. Spinal Refleks 2. Kortikal Refleks

Endorfin Sistem ve Opiyat Reseptörleri

 Perspektif  Patofizyoloji

 Prensipler  İlaçlar  Lokal Anestezi  Topikal Anestezi  Rejyonel Anestezi  Non-Farmakolojik Tedaviler

Prensipler - Ağrı Değerlendirilmesi

Yaş, ağrıya sebep olan olay, ilaç kullanımı, alerji sorgulanmalıdır.

Oligoanaljezi

Yetersiz analjezi.

Bir çalışmada, kapalı kemik kırıklarının sadece %64’üne analjezi verilmiş. %42’si opiyat

Çocuklar, yaşlılar, azınlıklar en sık oligoanaljezi alanlar.

Travma merkezinde yapılan bir çalışmada

başvuran travma hastalarının %38’i analjezi almış, ort süre 109 dk.

Ağrı Ölçümü

Ağrı Ölçümü

BOPS - Behavioural Observational Pain Scale

0-2 puan: AĞRI YOK 3-4 puan: ORTA AĞRI 5-6 puan: ŞİDDETLİ AĞRI

Hedef Ağrı Düzeyi?

sıfırlamak ?

%50 azalma ?

3/10 un altına düşürmek ?

SONRAKİ SLAYTI

HEP BİRLİKTE SÖYLEYELİM.

Ağrı Tedavi Algoritması

Prensipler – Kronik Ağrı

Fibromyalji, Buerger hast, diskopatiler vb Kendini ifade etmesine ortam oluştur

Açık, anlaşılabilir hedefler koy

Tedavi: – Asetaminofen – NSAID

– Opiyatlar sık reçete edilmemeli

– Opiyatı ilk kez reçete etmekten kaçın

Prensipler – Malignite

•  Genellikle basit analjezikler faydasız

•  Akut ağrı gibi tdv et

•  Opiyat kullanımını geciktirme

Tanrının insanların acılarını dindirmek için sunduğu çareler arasında hiçbiri

afyon kadar evrensel ve faydalı değildir.

Thomas Sydenham

İlaçlar

“

Opiyatlar

Kimlere verelim?

Akut ciddi (severe) ağrıda ilk seçenek ilaçlar arasında yer almalıdır (should)

Neden korkuyoruz?

Toksisite, Bağımlılık, Solunum Depresyonu,

İntolerans…

İlaçlar - Opiyatlar

Medüller öksürük merkezini baskılar ANTİTÜSİF   CO2 medüller duyarlılığı azaltır SOLUNUM DEPRESYONU.   KTZ aktive edip BULANTI/KUSMA yapabilir(seyrek)

  Barsak hareketliliğini ve düz kas fonksiyonunu azaltır. KABIZLIK ve nadiren İDRAR RETANSİYONU yapar.

  bazı opiyatlar mast hücrelerini destabilize ederek histamin salgılatır ve doz bağımlı ÜRTİKER ve ORTOSTATİK HİPOTANSİYON yapar.

İlaçlar - Opiyatlar

Periferik ağrı algılamasını bastırır,

omurilik ve talamus ağrı iletimini değiştirir,

korteks düzeyinde ağrı algısını değiştirir.

 Farklı tip reseptörler

İlaçlar - Opiyatlar

Boston’da yapılan bir çalışmada opiyatla akut ağrı tedavisi yapılan 11.892 hastanın yalnızca 4’ünde bağımlılık gelişmiştir.

Kötüye kullanım.. Multidisipliner yaklaşım

İlaçlar - Opiyatlar

•  Hangi yolla verelim? hafif orta ağrıda po. im önerilmez. Titrasyon avantajı, hızlı etki iv yol

im. yolla istenen analjezik etki 20-60 dk.da

iv. yol bulunamazsa sc. transdermal ve nazal yol…

Pik etki süresi 15-20 dk. Etki süresi 3-4 saat. 0,1-0,15 mg/kg başlangıç 0,05 mg/kg ek doz

Kimlerde dikkatli verelim ?

–  KC yetmezliği, KBY !

Diğer opiyatlardan daha çok düz kas kasılması yapar mı? KANIT YOK.

DOZ- Morfin

Doz- FenTanyl

Fentanyl

1,5mcg/kg. Çok lipofilik, sentetik opiyat, p450 Etki başlangıcı 1-2 dk Etki süresi 30-60 dk Histamin salınımı yapmaz, hipoTa riski düşük,

bronkospazm riski düşük, solunum depresyonu yapar.

KAFA TRAVMASINDA, ASTIM HASTASINDA İYİ BİR SEÇENEK

Fentanyl

Ciddi yan etki %1,1

Göğüs duvarı rijiditesi yüksek ve tekrarlayan dozlarda >15 mcg/kg (Tintinalli >5mcg/kg)

iv, transdermal,

nebulize (3mcg/kg)

Tramadol

Mü res. Agonisti

Serotonin Norepinefrin reuptake önler.

PO 37,5 mg olarak önerilmiş. İm/iv yapılabilir.

Yan etki profili daha düşük. – Bazı çalışmalar diğer opiyatlara denk yan etki

old. gösteriyor

Kodein

Oral

Genellikle kombine

Opiyat res. Zayıf bağlanır

Kc’de morfin öncülü metabolitlere dönüşür.

Meperidin (pethidine, dolantin, aldolan)

Artık popüler değil…

Etki süresi 2-3 saat (Morfin 3-4 st)

SSS yan etkileri ciddi ajitasyon, deliryum

MAO inh. ile etkileşir Serotonin Sendromu

Nalokson

•  Opiyat ANTAGONİSTİ

•  İv, im, sc, endotrakeal tüp

•  45 dk. Etki süresi

•  0,2 mg iv puşe

•  Titre et.

Asetaminofen

•  İlk tercih

•  En güvenilir analjezik •  Prostoglandin sentez inhibisyonu •  Santral Beta Endorfin aktivasyonu

•  Toksik metaboliti: N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) … kc yetmezliği

•  Aspirin alerjisi olanlarda çapraz reaks. DİKKAT !

•  Warfarinle etkileşir INR

•  650 -1000 mg /4-6 saat, maks. 4000 mg/gün.

NSAID Etki : Cox inh. Prostoglandin sentez inh.

Cox-1: homeostaz Cox-2 : Prostoglandin sent.

Yan etki: GİS Kanama Böbrek Yetmz. Anafilaksi Platelet Disfonksiyonu

Her 100,000 NSAID kullanımında 300 GİS kanama, 5 Hepatik yetm, 4 Böbrek ve

bir miktar KKY ilişkili ölüm

NSAID

•  COX-1 mide mukus üretimini ve bikarbonat üretimini artırır.

•  Mukozal savunma bariyerini güçlendirir.

•  COX-1 inh.

Kas gevşeticiler

•  Akut sırt-bel ağrısında faydalı. Kronikte faydası gösterilmemiş.

Lokal Anestezikler

Esterler - Amidler ( ..i …-kain)

Sodyum kanal blokajı yaparak aks.pot. önler

İyonik-noniyonik formda karışık.

Doku pH’sı düşükse hızlı etkili (Sodyum Bikarbonat eklenir)

Lokal Anestezikler

Karışıma adrenalin eklenmesi, anestezinin etki süresini artırır, sistemik yan etkileri

azaltır, kanama kontrolü sağlar. Vasküler yaralanma/Burger Hast. verilmez.

Lokal Anestezikler

Lokal Anesteziklerin Sistemik Toksisitesi

Kardiyak ve SSS toksisitesi Başağrısı, parestezi, nöbet, kardiyak arrest

Daha lipofilik … daha kardiyotoksik!

etidocaine, bupivacaine

Tedavi: ACLS + iv lipid solusyonu