Upload
turner
View
247
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI. ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ. Hazırlayan ve Sunan Dr. Oğuz KILIÇKAYA Yöneten Yrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN. Giriş. Amaç. Preoperatif değerlendirme. Anestezi teknikleri. Anesteziyolog ve major travma. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
ACİL CERRAHİDE ANESTEZİ
G A T A ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Hazırlayan ve SunanDr. Oğuz KILIÇKAYA
YönetenYrd. Doç. Dr. Ali SIZLAN
2
Takdim planı
Giriş
Amaç
Preoperatif değerlendirme
Anestezi teknikleri
Anesteziyolog ve major travma
Masif transfüzyon
Sonuç
3
Acil cerrahi ve elektif cerrahi
Acil cerrahide, cerrahiye yandaş hastalıklar kontrol altına alınmamış olduğundan, hastada, kardiyovasküler ve metabolik dengenin bozulmasına yol açar.
Acil cerrahide, akut bir durum söz konusu olduğu için, hastaların psikolojisi çoğu zaman dağınıktır.
Acil cerrahide, cerrahi, çoğu zaman önce tanı, sonra tedavi amacıyla yapılır.
4
Anesteziyoloğun hedefi
Tüm potansiyel komplikasyonlara karşı hazırlık
Hasta için minimum
risk
Cerrahi patolojinin düzeltilmesi
5
Başlangıç ;
Hastanın genel durumunun yeterli bir preoperatif değerlendirme ile göz önüne alınması,
Anestezi yönetimini etkileyecek özel durumları ve sorunları varsa, bu konularda daha dikkatli bir irdeleme yapılmasıdır.
6
Preoperatif değerlendirme
Geçirdiği hastalıklar ve ameliyatlar
Mevcut sistemik veya metabolik rahatsızlıkları
En son ne zaman bir şeyler yiyip içtiği
Atopi ve allerji hikayesi
Kullandığı ilaçlar
7
Kardiyovasküler rezervin
değerlendirilmesi
Anjina Reprodüktif
öksürükOrtopne
Nokturnal öksürük nöbetleri
SELEKTİF FİZİK MUAYENE
Respiratuar Sistem
Kardiyovasküler Sistem
8
Fiziki muayene neden önemli ?
Azalmış ventrikül fonksiyonu
Sınırlı kardiyak rezerv
Artmış anestezi
riski
Aritmiler
Patolojik kalp sesleri
Hastanın fizyolojik değişikliklere verdiği yanıtların bir neticesi mi ?
Anestezi yönetimi ve kullanılan ilaçlara bağlı bir yan etki mi ?
Bazal krepitasyonlar
S3 gallop
Juguler ven dolgunluğu
9
Repiratuar sistemin değerlendirilmesi
Ağrı
Kooperasyon bozukluğu
10
Havayolunun değerlendirilmesi
Hızlı entübasyon
Entübasyonda başarısızlık
Alternatif plan
Ağız açıklığının kısıtlı olması
Boyun hareketlerinde kısıtlılık
Hyoid kemik - Mental çıkıntı mesafesinin kısa olması
İrregüler diş yapısı
Zor Entübasyon
Zor entübasyon hikayesi
11
Preoperatif laboratuar incelemeleri
Hasta için yapılan her tetkik, anestezi yönetimimizi etkileyebilir.
Acil cerrahide, hastanın herhangi bir tetkikinin olmayışı, anestezi almaması için bir ön koşul değildir.
Vaktin müsadesi ölçüsünde, ne kadar elektif şartlara yakın bir laboratuar incelemesi yapılırsa, risk o denli azalır.
12
Volum durumunun değerlendirilmesi
Hipovolemi
Anestezi İndüksiyonu
Dolaşım Kollapsı
Tüm çabamız ;
Defisiti yerine koyma
13
İntravasküler volumün değerlendirilmesi
Kan kaybının değerlendirilmesi, hikayeden veya ölçülebilen herhangi bir kayıptan yola çıkarak yapılsa da, anesteziyolog daha çok hastanın kliniğine güvenmelidir.
Değerlendirme parametreleri
Kalp hızı
Arteryel kan basıncı
Nabız basıncı
Periferik dolaşımın durumu
Santral venöz basınç
İdrar çıkışı
14
Kan kaybı ve hipovolemi kliniği
Hipovoleminin Derecesi1
Minimal
2
Hafif
3
Orta
4
Ağır
Kaybedilen Kan Volumü (%) 10 20 30 > 40
Volum Kaybı (ml) 500 1000 1500 > 2000
Kalp Hızı (vuru/dk) Normal 100 - 120 120 - 140 > 140
Kan Basıncı (mmHg) NormalOrtostatik
HipotansiyonSistolik < 100 Sistolik < 80
İdrar Çıkışı (ml/h) Normal 20 - 30 10 - 20 Yok
Sinir Sistemi Normal NormalHuzursuzluk
AjitasyonŞuur
Bozukluğu
Periferal Dolaşımın Durumu Normal Soğuk/SolukYavaş Kapiller
DolumPeriferik Siyanoz
CVP (cmH2O) Normal - 3 -5 - 8
15
İstisnalar ;
Genç sağlıklı yetişkinlerde ;
Yaşlı hastalarda ;
Kompanzasyon mekanizmaları sebebiyle, kalp hızı ve arteryel kan basıncı volum durumunu yansıtmada güvenilir parametreler olmayabilir.
Özellikle de , yaygın arteryel hastalığı olankardiyak rezervi sınırlı, damar cidarı sertleşmiş hastalarda, kan volumünde % 15-20 lik bir kayıp bile, ciddi hipovolemi bulgularını aşikar hale getirebilir.
Bununla beraber, yaşla birlikte, baroreseptör mekanizmaların duyarlılığı azaldığından dolayı, yaşlı hastaların, volum açığına daha az taşikardi ile yanıt vereceği unutulmamalıdır.
16
Extraselüler volumün değerlendirilmesi
Extrasellüler sıvı açığının değerlendirilmesi, daha zordur, çünkü, klinik bulguların açığa çıkması için oldukça fazla oranda kaybın söz konusu olması gerekir.
İntestinal obstrüksiyonda ;
En erken radyolojik belirtiler ortaya çıkana kadar ;
1500 ml
Obstrüksiyon tablosu oturup, kusma gelişirse ;
> 3000 ml
Bu evrede bile klinik bulguları teşhis edebilmek için, klinik zeka ve şüpheci yaklaşımlar gerekebilir.
17
Ekstraselüler sıvı kaybı
Kaybedilen Sıvının Vücut Ağırlığına Oranı
(%)
Kaybedilen Sıvının Miktarı
(ml / 70 kg)Belirti ve Bulgular
> % 4
Hafif> 2500
Susama, Kuru dil
Cilt elastikiyetinde azalma
İntraoküler basınçta düşme
> % 6
Hafif> 4200
Ortostatik hipotansiyon
Perifer venlerin dolumunda azalma
Bulantı, Apati, Hemokonsantrasyon
Oligüri, Düşük CVP, Kuru aksilla
> % 8
Orta> 5500
Hipotansiyon
Soğuk perifer
Filiform nabız
> % 10 - 15
Ağır7000 - 10500
Koma
Şok
Ölüm
18
Ekstraselüler sıvı açığı
Laboratuar incelemelerde ;
Hemokonsantrasyon
Hb konsantrasyonunda artış
Kanın hücresel komponentlerinde toplu artış
Serum kreatinini normalken, kan üresinde nisbi bir artış
Düşük idrar Na+ konsantrasyonu
Yüksek osmolaliteli idrar (800-1200 mosm/kg)
19
Volum açığının tedavisi
Çok acil bir endikasyon yoksa, cerrahi müdahale için en uygun zaman, tüm sıvı açığının düzeltildiği zamandır.
Genel bir kural olarak ; ortostatik hipotansiyonun gösterilmesi, daha fazla sıvı replasmanı gerektiğine işaret eder.
Yerine koyma tedavisi yapılır.
Hemoraji ; Kan transfüzyonu veya alternatif sıvılar
% 0.9 Salin
ECF kaybı ; Hartmann Solüsyonu (sodyom laktat bileşimi)
20
Dolu mide
Acil anestezinin, tüm hayati komplikasyonları içinde, en sık ve en çok sıkıntı oluşturan komplikasyonlarından birisi
Gastrik içeriğin trakeobronşial ağaç içerisine aspirasyonu
Kusma veya regürjitasyonu takiben
21
Kusma
Aktif bir durumdur.
Daha çok anestezinin yüzeyel dönemlerinde gerçekleşir.
Yani, indüksiyon ve uyanma dönemlerinde, potansiyel bir tehlikedir.
Anestezinin idame döneminde, anestezi yeterince derinse, meydana gelmez.
22
Regürjitasyon
Pasif bir durumdur.
Herhangi bir zamanda meydana gelebilir.
Aspirasyon gerçekleşmişse, klinik tablo, minör pulmoner sekel ile fulminan aspirasyon pnomonisi arasında değişir.
Sıklıkla sessizdir. Anesteziyolog farkına varmayabilir.
23
Alt özefagial sfinkter
Kardia bölgesine yerleşmiş, 2-5 cm uzunluğunda, intraluminal basıncı yüksek tutan bir bölgedir.
Özefagial peristaltizm varlığında, yiyeceklerin mideye geçmesi için gevşek, diğer zamanlarda kontraktedir.
Anatomik olarak tanımlanamayan bu bölge, intraluminal basınç manometreleri ile tespit edilebilir.
Gastrik içeriğin, özefagus lümenine reflüsünü önleyen esas bariyerdir.
24
Bariyer basıncı
Bariyer Basıncı = Alt Özefagial Sfinkter Basıncı – İntragastrik Basınç
Reflü RiskiAzalır Artar
Bariyer Basıncını Artıran İlaçlar
Proklorperazin
Siklizine
Antikolinesterazlar
α – Adrenerjik agonistler
Süksametonyum
Bariyer Basıncını Azaltan İlaçlar
Antikolinerjik ilaçlar
Etanol
Gangliyon blokerleri
Trisiklik antidepresanlar
Opioidler
Thiopental
25
Gastrik boşalma süresi
Normalde, peristaltik dalgalar, yaklaşık, dakikada 3 kez yiyecekleri, kardiadan pilora doğru süpürür.
Sağlıklı kişilerde, katı yiyecekler için 6 saat, sıvı gıdalar için 2 saat süre ile mideye girişin olmaması, midenin boş olarak değerlendirilebilmesi için yeterli ve güvenlidir.
Acil cerrahide, hastanın cerrahi problemine, sıklıkla, mide boşalma süresinin uzaması eşlik eder.
Anestezi indüksiyonu esnasında, kusma ve regürjitasyona, daha çok akut batın veya minör/major travmalı hastalarda karşılaşılmaktadır.
26
Gastrik boşalma süresi
Gastrik boşalma, özellikle minör travmalarda (kırık, çıkık vs.), korku, ağrı, şok ve opioid analjeziklerle tedavi gibi kombine etkilerin bir sonucu olarak hemen hemen durur.
Tüm travmalı hastalarda, son beslenme ile travma arasında geçen süre, hastanın toplam aç kaldığı süreye göre, gastrik boşalma süresine işaret etmede daha güvenilirdir.
Travma, beslenmeden kısa bir süre sonra gelişmişse, en son oral alımdan sonra, 24 saate kadar, kusma ile karşılaşmak, çok seyrek görülen bir durum değildir.
27
Aspirasyon Sendromu
Gastrik içeriğin aspirasyonu ile ;
Pulmoner sekel gelişir.
Gastrik içeriğin aspirasyonu sonrası ;
Steroidler pek önerilmemektedir.
Havayolunun emniyete alınmasıTrakeanın aspire edilerek, yabancı materyalden arındırılmasıBronkoskopi (Obstrükte eden yabancı materyal varsa)Hipokseminin tedavisi (O2, IPPV, PEEP vs.)Antibiyoterapi
Kimyasal pnomoniPartiküllü materyal sebebiyle obstrüksiyonBakteriyel kontaminasyon
28
Anestezi yönetimi
Hazırlık
Anestezi indüksiyonu
Anestezinin idamesi
Uyanma ve derlenme
Postoperatif yönetim
29
Hazırlık
Acil cerrahide, her hastanın midesinin dolu olabileceği ve aspirasyon tehlikesiyle karşı karşıya olduğu unutulmamalıdır.
Nazogastrik tüp ile midenin dekompresyonu
Oral antiasitler (H2 reseptör blokerleri )
Regürjitasyon için düşük basınçlı ventilasyon
Krikoid bası (Nazogastrik olsa dahi)
Oral antiasitlerin gastrik volumü artıracağı ve partiküllü antiasitlerin, havayoluna aspire edildiklerinde daha zararlı olabileceği unutulmamalıdır.
Dolu mide ve aspirasyon riskine karşı ;
30
İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)
Hasta, boyun extansiyon ve fleksiyonu rahatça yapılabilecek ve baş kısmı ayarlanabilen bir masaya alınır.
Anesteziyoloğa, en az bir tane deneyimli asistan, krikoid bası, stile takılması vs. gibi işlerde yardımcı olmalıdır.
Yüksek volumde aspirasyon yapabilen bir aspiratör, anestezyoloğun eli ile ulaşabileceği mesafede olmalıdır.
Anestezi makinası kontrol edilmeli, ventilatör uygun ayarlara getirilmeli, indüksiyon öncesi tüm ilaçlar, işaretli enjektörlere çekilmiş olmalıdır.
31
İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)
Hasta için uygun görülen monitörizasyonun yapılması ve damar yolunun açılıp, IV infüzyonun başlatılması esnasında hastaya, 3-5 dakika kadar % 100 O2 ile preoksijenasyon yapılmalıdır.
Ameliyat masasının pozisyonu ile ilgili değişik görüşler mevcuttur.Regürjitasyonun önlenmesi için, ters trend pozisyonu, kusma ve regürjitasyon olduğunda, aspirasyonun önlenmesi için trend pozisyonu önerilmektedir.
En optimum pozisyon, anesteziyoloğun deneyimlerine göre, en rahat entübasyon yapabildiği pozisyondur.
İndüksiyon öncesi, monitörize edilen vital parametreler değerlendirilmelidir.
32
İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)
Sellick manevrası
Krikoid kartilajın tespiti çok önemlidir.
Krikoid kartilaj, tam bir halka yaptığı için, trakeal lümeni deforme etmez.
Tiroid kartilaj üzerine bası yapılması, entübasyonu güçleştirir.
Teknik olarak, asistan, hastanın sağ yanına geçer.
Sağ elinin başparmağı ve işaret parmağı ile, krikoid kartilajı, posteriora doğru, tüpün kafı şişirilene dek, bastırır.
Böylece özefagus, krikoid kartilaj ve vertebral kolon arasında sıkışır.
Krikoid basıya, hastanın bilgilendirilerek, indüksiyon öncesi başlanması mümkün olduğu gibi, hasta, şuurunu kaybedince de başlanabilir.
33
İndüksiyon(Hızlı etkili indüksiyon)
Entübasyon
Hipnotik ajan, uygun görülen dozda verilir. (Thiopental 2 - 4 mg/kg)
Her iki akciğerin oskültasyonu ile tüpün yeri doğrulanır.
Akciğerler, manuel olarak, havayolu basıncını çok artırmadan, nazikçe ventile edilir.İntratorasik basınçtaki aşırı yükselmeler, dolaşım dinamikleri üzerine zararlı etkilere sebep olabilir.
Süksametonyumun paralizi edici dozu verilir. (1.5 mg/kg)
Çenedeki fasikülasyonlar geçince, hasta stile yardımıyla entübe edilir.
34
İndüksiyon(İnhalasyon indüksiyonu)
Zor entübasyon
şüphesi
Dolu mide
Trakeal entübasyon
İnhalasyon indüksiyonu
Halotan Sevofluran
35
İndüksiyon(Uyanık entübasyon)
Nazofarinksin muayenesi yapılır.Kullanılacak endotrakeal tüpün numarası belirlenir.
Daha açık olan nasal pasajın mukozası % 4’lük kokain solüsyonu ile anestetize edilir.Böylece, hem desensitizasyon, hem de mukozal damarlarda konstrüksiyon ile kanama kontrolü sağlanmış olur.
Yumuşak ve kayganlaştırılmış bir nazofaringeal airway, nazofarinkse yerleştirilir.
Airway içerisinden, orofarinks ve supraglottik bölgeyi anestetize etmek için lokal anestezik sprey sıkılır.
Fiberoptik nasal entübasyon
36
İndüksiyon(Uyanık entübasyon)
Trakea içerisine bir enjektörle girildikten sonra, 3-5 cc lokal anestezik hızla, trakea içerisine enjekte edilir.Böylece, hastada öksürük nöbetlerinin başlaması ile, lokal anestezik ajan subglottik bölgeye ve tüm trakeal mukozaya yayılır.
Trakeal mukozanın anestetize olması için en iyi yöntem, lokal anesteziklerin, transtrakeal enjeksiyonudur.
Üst havayollarının anestetize edilmesinin, kusma ve regürjitasyon geliştiğinde, aspirasyon riskini artıracağı unutmamalıdır.
Fiberoptik nasal entübasyon
Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda, fiberoptik laringoskop ilerletilirken, aspirasyon portundan, ilerlenilecek bölgeye lokal anestezik vermek de alternatif bir yöntemdir.
37
İndüksiyon(Uyanık entübasyon)
Fiberoptik nasal entübasyon
Kayganlaştırılan endotrakeal tüp, nazik hareketlerle, burun deliğinden içeri sokularak nazofarinkse yerleştirilir.
Nazofaringeal airway çıkarılarak, hastanın başı, “sabah havasını koklar” pozisyonuna getirilir.
Trakeal halkaların görülmesi sonrası, tüp, skopi üzerinden yavaşça kaydırılır.
Fiberoptik laringoskop, tüpün içerisinden ilerletilerek, farinks ve laringeal açıklık görülür.İnspirasyonda, vokal kordlar maksimum açıkken, yavaş hamlelerle larinkse girilir.
Pozisyon, trakeal halkaların yeniden görülmesi ile doğrulanır ve skopi geri çekilir.
38
Rejyonel anestezi
Bu teknikler, ekstraselüler sıvı hacmi ve vasküler volumlerin yeterliliğinde şüpheler varsa, kontrendikedir.
Bölgesel bloklar, özellikle, ekstremiteler üzerindeki acil prosedürlerde kullanışlıdır.
Özellikle, spinal ve epidural blokların, fiziksel kondisyonu zayıf olan ve hemodinamisi stabil olmayan hastalarda, genel anesteziden daha tehlikeli olduğu, değişmez bir sonuçtur.
Üst extremite prosedürlerinde ; Brakial pleksus blokları
Alt extremite prosedürlerinde ; Santral bloklar
39
Anestezinin idamesi
Genel bir kural olarak, elektif bir hasta için kullanılması uygun görülen dozun, yarısıyla başlanması ihtiyaca göre daha fazla dozlara karar verilmesi güvenilir bir yaklaşımdır.
Dengeli anestezi
Anestezi Analjezi Hareketsizlik
İnhalasyon ajanları N2O (%50-66)
Pancuronium
Atraküryum
Vecuronium
Fentanil (25-100 µg/kg)
Morfin (1-5 mg)
Süksometonyumun yıkılmasından sonra yapılan, non-depolarizan kas gevşetici sonrası, hasta mekanik ventilatöre bağlanır.
40
Hastanın başını 5 sn. kaldırabilmesi
Sinir stimülatörlerinin kullanımı
Uyanma ve ekstübasyon
Ekstübasyon, koruyucu havayolu rafleksleri tam olarak sağlanıncaya kadar, yapılmamalıdır.
Volatil ajanlar, cerrahi bitiminden 5-10 dakika önce kesilir ve cerrah son sütürü atarken, farinksteki sekresyon ve debrisler aspire edilir.
Uyanık olmalı ve sözlü komutlara uygun yanıtlar verebilmelidir.
Atropin ve antikolin esterazlar ile dekürarizasyon yapılır.
Nöromüsküler fonksiyon
Bilinç düzeyi
41
Uyanma ve ekstübasyon
İnspirasyonun pik yaptığı noktada, kaf indirilir.
Ekstübasyon
Hastaya derin bir inspirasyon yapması söylenir.
Hasta, ekshalasyon yaparken, tüp çıkarılır.
Düzenli solunum ritmi sağlanana kadar ve hasta öksürme ve havayolu açıklığını sürdürme kabiliyetini sergileyene kadar % 100 O2 ile maskelenir.
Hasta, uyanma ve derlenme odasına transport edilir.
42
Postoperatif yönetim
Daha fazla kan replasmanı gereksinimi, vital bulguların gözlenmesi, drenlerin ölçülmesi ve postoperatif hemoglobin ve hematokrit tayinleri ile yapılır.
Hastanın analjezi gereksinimi değerlendirilerek, postoperatif analjezi sağlanır.
Postoperatif IPPV endikasyonları
Herhangi bir sebeple uzamış şok veya hipoperfüzyon durumları
Masif sepsis
Ciddi iskemik kalp hastalığı
Aşırı obesite
Gastrik asit aspirasyonu
Preoperatif ciddi pulmoner hastalığının olması
43
Anesteziyolog ve major travma
Major travmalı hastanın yönetimi
Multidisipliner takım çalışması
Başarılı Tedavi
İlk resüsitasyonun
etkinliği
Doğru önceliklerin, hızlı
formülasyonu
44
Hastalar
En sık ölüm nedenleri
Kalp hastalıkları
Kanserler
SVH
Major travmalar
Ortalama 26 yaşında
% 75’i erkek
Ölüm% 50 kaza anında
% 30 ilk birkaç saatte (altın saatte)
45
Acil bakım
İlk öncelik
Farinksin temizlenmesi
Servikal vertebranın stabilizasyonu
İkinci öncelik Havayolu açıklığının sağlanması
Çenenin ileri itilmesi (jaw thrust)
Spontan ventilasyonu yeterli mi?
% 100 O2 ile maske ventilasyonu
Entübasyon
Daha sonra Dış kanama varsa, durdurulur
Daha sonra Dolaşımın değerlendirilmesi
Kan volum durumunun değerlendirilmesi
Pompa fonksiyonunun değerlendirilmesi
46
Volum durumu
Major travmalı hastalar, sıklıkla dolaşan kan volumünde acil düzeltmeye ihtiyaç duyarlar.
En az iki tane büyük periferik damaryolu ve CVP takibi için santral kateterizasyon yapılır.
Perifer venlerden, CVP 0-3 cmH2O olacak şekilde sıvı yüklemesi yapılmalıdır.
Hemorajik şokta, en ideal olan sıvı, tam kan preperatlarıdır.
Jelatin solüsyonlarıTam kan yoksa, alternatif olarak, başlangıçta verilebilir.
Diürez sağladığı için de böbrek fonksiyonlarını korur.
47
Pompa fonksiyonu
Tansiyon pnomotoraks
Myokardiyal kontüzyon
Perikardiyal kalp tamponadı
Mediastinal kompresyon
Aşırı solunum sıkıntısı
Şok
Tek taraflı hava girişi
Trakeanın, normal tarafa kayması
Boyun venlerinde dolgunluk
14 G, IV kanül ile, ikinci interkostal aralığın midklavikuler hatla kesiştiği noktadan girilerek sıkıntı rahatlatılır.
Hemen ardından, standart toraks drenajı yapılır.
Tanı ;
Tedavi ;
48
Hipotermi
Hipovolemi
Nihai bakım
Mümkünse, anestezi başlamadan düzeltilmeli
Ameliyat masasına ısıtıcı konulmalı
Verilen sıvılar ısıtılarak verilmeli
Monitörizasyon
EKG
Kalp hızı
SpO2
Vücut ısısı
Arter hattı
CVPİdrar çıkışı
Nazogastrik sonda
İndüksiyon
Şuuru kapalı Şuuru açık
IV indüksiyon ajanına gerek yok.
Süksametonyum (1.5 mg/kg)
Ketamin (0.3-0.7 mg/kg)
Süksametonyum (1.5 mg/kg)
49
Nihai bakım
IV indüksiyon ajanları
Ketamin ; Yüksek dozda, kardiyovasküler dekompanzasyon
; Kafa travmalarında tercih edilmemeli
Deprese edici etkileri abartılı olur :
Kardiyak outputun kalp ve beyne giden yüzdesi artmıştır.
Kas, karaciğer ve böbreğe olan kan akımı azaldığından dolayı, ilaçların redistribüsyonu azalmıştır.
Uzun vadede, sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında, kan konsantrasyonları yükselir.
50
Nihai bakım
Volatil ajanlar
MAC değerine, sağlıklı kişilere göre daha hızlı ulaşılır :
Kemoreseptör mekanizmaların bir sonucu olarak, hasta hiperventilasyon yapar ve gazın alveoler konsantrasyonu artar.
Düşük kardiyak output ve düşük pulmoner akım, anestezik gazın alveolden uzaklaşma oranını düşürür.
51
Nihai bakım
Kas gevşetici ajanlar
Pankuronyum ; Arteryel basıncı ve kalp hızını artırıcı etkisinden dolayı, relaksasyonun sürdürülmesinde, düşük dozlarda idame edilebilir.
Hemodinami stabil hale geldiğinde (sistolik > 90 mmHg), anestezi derinleştirilebilir.
Genel bir prensip olarak
Çabuk etki eden ve çabuk yıkılan ajanlar tercih edilmelidir.
52
Masif transfüzyon
Tanım : Hastanın kan volumünün, % 50’sinden fazlasının, hızlı bir şekilde replase edilmesidir.
70 kg’lık bir hastaya, bir saatte % ünite kan verilmesi gibi.
Nitelik : pH : 6.6 - 7.2
K+ : 5 - 25 mmol/lt
Isı : 4 - 6 oC
İçerik : > 5 gün ; Anlamsız düzeylerde 2-3 DPG
> 24 saat ; Fonksiyonel platelet yoktur
; F V ve VIII : % 10 oranında
; F IX : % 20 oranında
53
Masif transfüzyon
Sık komplikasyonlar
Hipotermi : Vücut ısısına ısıtılmalı
Emboli : 20 µ çapında fitreler kullanılması
Hemostatik bozukluk : Dilüsyonel değişikliklerinin düzeltilmesi
Taze donmuş plazma
Trombosit süspansiyonu
Her 4 Ü kan için, 1 Ü TDP
Trombosit sayısı < 30.000
54
Masif transfüzyon
Hipotermi
Platelet disfonksiyonu
Sitrat ve laktatın azalmış
metabolizması
Kardiyak aritmilere artmış
eğilim
Kanama diyatezi
HipokalsemiKardiyak
arrestMetabolik
asidoz
55
Sonuç