A szekunder hyperparathyreosisA szekunder hyperparathyreosisepidemiológiája ésepidemiológiája és

szövődményeiszövődményeiDr. Ladányi Erzsébet Dr. Ladányi Erzsébet

orvos-igazgató

FMC Miskolci Nephrologiai Központ, MiskolcFMC Miskolci Nephrologiai Központ, Miskolc

A szekunder hyperparathyreosis epidemiológiája és szövődményei

Dr. Ladányi ErzsébetFMC Miskolci Nefrológiai Központ

DNN 2009. június 3-6.

PTH szintézis PTH szintézis szekréció szekréció

mpm hiperpláziampm hiperplázia

Csont elváltozásokCsont elváltozások Szisztémás hatásokSzisztémás hatások

GFRU P Se.P

Se. Ca Se. Ca

1,25 D3

Szekunder hyperparathyreosis - SHPT Szekunder hyperparathyreosis - SHPT pathofiziológiapathofiziológia

„Új csont – mellékpajzsmirigy - endokrin tengely”

PTH gén szupresszió

Emmett M. What does serum FGF23 do in hemodialysis patients? Kidney Int. 2008. Jan; 73(1): 3-5.

„Új csont – mellékpajzsmirigy - endokrin tengely”

PTH

se. Ca se. P

1,25 D3 FGF23

+ ++

+

+

+

--

-

-

-

-

Silver J, Kidney Int. 2009.75, 898-905

-

SHPT progresszióSHPT progresszió

TGF α ↑EGFR ↑ p21 ↑ VDR ↓ CaSR↓

RefrakterHPT,

Adenoma,Tercier HPT

se. Ca↑

Adapted from Tominaga Y.et. Al. Curr. Opin Nephrol Hyper. 1996.5.336-41.

Szisztémás toxicitás- Idegrendszer- Kardiális- Endokrin- Immunologiai- Erythropoesis- Bőr

Csontbetegség- Csontvesztés- Csontdeformitás- Demineralizáció- Csonttörések- Csont fájdalom- Izom fájdalom

se. Ca

1,25 D3 se. P

Csökkenő GFR

PTH PTH

SHPTSHPT következményei következményei

Bro and Olgaard AJKD 1997;30(5):606-619.

iPTH iPTH meghatározásmeghatározás Intact PTH versus biointact PTH

A biointact PTH 2.5 x alacsonyabb!

Biointact Biointact PTHPTH (1–84)(1–84)

Intact Intact PTH (7–84)PTH (7–84)PTH (19–84)PTH (19–84)PTH (1–84)PTH (1–84)

Középső/C-PTH RIA

84341

22ndnd gener generációsációs IRMA IRMA

11ststgenergenerációsációs IRMA IRMA

C-PTHR CaCa+2+2 / PKC / PKC

cAMP / PKAcAMP / PKA

PTH1R?

Az iAz iPTH PTH szint prediktiv értéke a szint prediktiv értéke a csontanyagcserérecsontanyagcserére

10 20 30 40 pmol/l

Alacsony csontturnover

Magas csontturnover

iPTHiPTH

?

?

Kor, menopausaPTH rezisztencia a csontbanDialízis típusa (CAPD / HD)Földrajzi különbségekBiokompatibilitás, pl: β2MLokális faktorok, cytokinekGenetika

iPTH iPTH együttegyütt :• Csont eredetű ALP• TRAP, OC ?• Csontbiopszia !

Moe S, et al. Kidney Int 2006;69:1945–53

KVE-KVE- csont és ásványianyagcsere zavarcsont és ásványianyagcsere zavar ROD helyett CKD–MBD

A veseelégtelenség következményeként egy szisztémás, ásványianyag és csontanyagcserét érintő betegség

Laboratórium: Ca, P, PTH, D vitamin metabolizmus

Csont: turnover, mineralizáció, tömeg, hossz növekedés

Lágyrész, érfal kalcifikáció

CKD-MBD

KVEtörések

mortalitás

Vaszkuláris kalcifikáció

Labo

rató

riumi

eltér

ések

Csont eltérések

Csont eltérésekCsont eltérések – TMV – TMV klasszifikációklasszifikáció

TurnoverTurnover

MineralizMineralizácáciióó

VolumVolumenen

Photos from Ferreira A

Csontbiopszia!Csontbiopszia!

csontcsont volumvolumenen

low

high

abno

rmal

norm

al

mmin

eral

iz

iner

alizá

cióáció

tturnoverurnoverlow

highOM: osteomalacia AD: adinámiás csontbetegség Mild HPT: enyhe hyperparathyreosishoz társuló csont betegség OF: osteitis fibrosa cystica MUO: kevert urémiás osteodystrophia

Csontbiopsziás entitásokCsontbiopsziás entitások

S.Moe, T.Drüeke, J.Cunningham, W.Goodman, K.Martin, S.Sprague, N.Lamiere, G.Eknoyan Definition, KDIGO Kidney Int.

Metabolikus csontbetegség a Metabolikus csontbetegség a legtöbb vesebetegnél jelen vanlegtöbb vesebetegnél jelen van

Wang M, et al. Am J Kidney Dis 1995;26:836–44, D1haese PC et al. KI suppl 2003, S73. Cangsirikulchai S, J Med Assoc Thai 2000, 83:1223.

100

0

25

50

75

KVE st. III.-IV. (n=282)Haemodialízis (n=173) Peritonealis dialízis (n=109)

Bet

egek

(%)

MUOMild HPT Osteitisfibrosa

AD Osteomalácia

(Low turnover)(High turnover)

Coen G, et al. Nephron 2002;91:103–11; Hamdy NA, et al.BMJ 1995;310:358–63; Ho LT and Sprague SM. Semin Neph. 2002;22;

Osteoblaszt

Woven Osteoid

Multinukleáris Oszteoklaszt

Mineralizált csont

Csontvelő fibrózis

Csontvelő fibrózis

Osteitis fibrosa

Osteitis fibrosaOsteitis fibrosa

Photos from Ferreira A

AdAdiinnáámimiás csontás csont

Photos from Ferreira A

Renalis osteodystrophia spektrumaRenalis osteodystrophia spektruma

NormNormáál l

iPTH

OsteitisOsteitisfibrosa cysticafibrosa cystica

Adinámiás csontAdinámiás csont betegségbetegség

AD

Oszteomalácia

EnyheEnyhe

KevertKevert

HighHighturnoverturnoverLowLow

turnoverturnover

Kezelés: Ca, Al, dializátum Ca tart., D vit., calcimimetikum

Szöveti lerakódásSzöveti lerakódás

Csontanyagcsere-kalcifikációCsontanyagcsere-kalcifikáció

KalcifikációKalcifikáció

CaCa

PP

iPTHlow turnover

iPTH high turnover

CaCa

PP

Adapted from E.Slatopolsky M.D.

Vaszkuláris simaizom sejt

Osteoblast

Type I collagen, non-collagenous matrix proteins

*** ***

*Kalcifikált ér

Ca X P

UREMIA

PCbfa1/BMP-2

Kalcifikációt gátlók:fetuin A, Mátrix Gla protein,

Osteoprotegerin

Foley RN Foley RN et al.et al. Am J Kidney DisAm J Kidney Dis 1998; 32(suppl 3): S112-S119 1998; 32(suppl 3): S112-S119

100

évi

CV

mor

talit

ás (%

)

25 - 34Kor (évek)

10

1

0.1

0.01

35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85

férfinőszínes bőrűkaukázusi

0

... a betegek nem csontbetegség miatt halnak meg ...

...hanem cardiovascularis szövődményekben …..!

férfinőszínes bőrűkaukázusi

Dializált

Normál populáció

Az emelkedett iPTH szint és a Az emelkedett iPTH szint és a kardiovaszkuláris mortalitás dializáltakbankardiovaszkuláris mortalitás dializáltakban

0,95

1,19 1,17

1,4

1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

< 150 150 - 300 300 - 476 476 - 688 > 688

PTH koncentráció (pg/mL [pmol/L])

CV m

orta

litás

HR

Referencia csoport

n = 59 567

Belozeroff et al. Nephrol Dial Transplant. XLII Congress of the ERA-EDTA 2005. Abstract SP 253

[< 15.9] [15.9 - 31.8] [31.8 - 50.5] [50.5 - 73] [> 73]

Az adinamiás csontbetegség -Az adinamiás csontbetegség -alacsonyabb túlélésalacsonyabb túlélés

Taal MW, Taal MW, et al. Kidney Internationalet al. Kidney International 2003;63:1116–20 2003;63:1116–20

n=88

p=0.03

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Túlélés (napok)

Normal

Kum

mul

ativ

túlé

lés

Osteopenia(T-score -1.0 to -2.5 od)

Osteoporosis(T-score > -2.5 od)

Dializált betegek túlélése

A SHPT szövődményeiA SHPT szövődményei

CalcifilaxisCalcifilaxis

Calcific Uremic Arteriolopathy ( CUA )

Nemzetközi együttműködésen Nemzetközi együttműködésen alapuló kalcifilaxis hálózatalapuló kalcifilaxis hálózat

(www.calciphylaxie-register.ukaachen.de)

Dializált betegek, n=41alatt

bennefelett

KDOQI céltartomány

Szérum kálcium (2,1–2,38 mmol/l)

Szérum foszfát (1,13–1,78 mmol/l)

Plazma iPTH (150–300 pg/ml)

19%

58%

23%

53% 40%

7%

35%

35%

30%

Brandenburg V, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:753A. SA-PO2843Brandenburg V, et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:753A. SA-PO2843

n=50, átlag életkor 66 (31–87) év39% férfi

61% nő

56% NINCS warfarin

44% + warfarin 56%

+ Cukorbeteg

44% NEM cukorbeteg

79% HD / HDF

13% CKD3% PD

5% KTP

Szekunder hyperparathyreosis kezelése

SHPTSHPT

P kötőkP kötők D vitaminokD vitaminok

Calcimimetikum Calcimimetikum műtét műtét

OPTIMALIZÁLÁSOPTIMALIZÁLÁS

KDOQI CÉLÉRTÉKEKKDOQI CÉLÉRTÉKEK

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !

FMC Miskolci Nefrológiai Központ haemodializált betegeinek

iPTH megoszlása

21%

10%

40%

29%

<15

15-33

34-80

>80

n = 225(2009.április)

(pmol/l)CSONTBIOPSZIA !?