Embed Size (px)
Citation preview
A SZOMATOSZTATIN PLAZMASZINT-VÁLTOZÁSAI ÉS SZEREPE MŰTÉTEK, VALAMINT SZISZTÉMÁS GYULLADÁSOS REAKCIÓK
SORÁN: KLINIKAI ÉS ÁLLATKÍSÉRLETES VIZSGÁLATOK
Egyetemi Doktori (PhD) Értekezés
Dr. Sütő Balázs
Gyógyszertudományok Doktori Iskola Neurofarmakológia Program
Doktori iskola vezetője: Prof. Dr. Pintér Erika
Programvezető: Prof. Dr. Pintér Erika
Témavezető: Prof. Dr. Helyes Zsuzsanna
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Klinikai Központ,
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet és Sürgősségi Orvostani Tanszék
Pécs, 2014.
2
Tartalomjegyzék
Rövidítések jegyzéke .................................................................................................................. 4
1. Bevezetés, kutatásaink előzményei, irodalmi háttere ............................................................. 7
1.1. A szepszis klinikai jellemzői, diagnózisa ......................................................................................... 7
1.2 A szepszis kórélettanában szerepet játszó molekulák ...................................................................10
1.3. A szomatosztatin előfordulása és szerepe....................................................................................11
1.4. A szomatosztatin receptorai és hatásmechanizmusa ...................................................................13
1.5. A szomatosztatin jelentősége gyulladásos és fájdalom folyamatokban, neuro-immun
interakciókban .............................................................................................................................15
2. Vizsgálataink célkitűzései ...................................................................................................... 19
3. Módszerek és eredmények ................................................................................................... 20
3.1. Klinikai vizsgálatok.......................................................................................................................20
3.1.1. Anyag és módszerek .............................................................................................................20
3.1.1.1 Szeptikus betegekben mért paraméterek ........................................................................21
3.1.1.2. Alkalmazott gyógyszerek ................................................................................................22
3.1.1.3. Vérvétel és a szomatosztatin-szerű immunreaktivitás meghatározása ............................22
3.1.1.4. Statisztikai analízis .........................................................................................................24
3.2 Állatkísérletes vizsgálatok szisztémás gyulladásos reakció patkánymodellben...............................24
3.2.1. Anyag és módszerek .............................................................................................................24
3.2.1.1. Reziniferatoxin (RTX) ......................................................................................................24
3.2.1.2. „Coecal ligation és puncture” (CLP) módszer ..................................................................25
3.2.1.3. A kísérleti elrendezés .....................................................................................................27
3.2.1.4. Vérvétel és mintafeldolgozás .........................................................................................28
3.2.1.5. Statisztikai analízis .........................................................................................................28
3
3.3. Eredmények ................................................................................................................................29
3.3.1. Eredmények humán mintákban ............................................................................................29
3.3.1.1. A plazma SOM-LI változása torakális műtétek során .......................................................29
3.3.1.2. A plazma SOM-LI változása ortopédiai műtétek során ....................................................30
3.3.1.3. A plazma SOM-LI változása szeptikus betegekben ..........................................................31
3.3.1.4. Szepszis markerek változása...........................................................................................32
3.3.1.5. Horowitz score változása szeptikus állapotokban ...........................................................35
3.3.2. Eredmények állatkísérletes mintákban .................................................................................36
3.3.2.1. A plazma SOM-LI változása patkány CLP modellben .......................................................36
3.3.2.2. A tüdőszövet SOM-LI változása patkány CLP modellben .................................................37
3.3.2.3. A tüdőszövet MPO aktivitás-változása patkány CLP modellben.......................................38
3.3.2.4. A mortalitás alakulása kezeletlen, RTX-előkezelt és C-SOM kezelt csoportokban ............39
4. Megbeszélés és következtetések .......................................................................................... 40
4.1. A szomatosztatin plazma-koncentráció változása műtéti beavatkozások során ............................40
4.2. A szomatosztatin és egyéb markerek plazma-koncentráció változása szepszisben, valamint
állatkísérletes CLP modellben .......................................................................................................41
5. Összefoglalás, főbb megállapítások, felismerések ................................................................. 45
6. Irodalomjegyzék ................................................................................................................... 47
7. Szakmai előzmények ............................................................................................................. 57
8. Köszönetnyilvánítás .............................................................................................................. 62
4
Rövidítések jegyzéke
ALI: akut tüdőkárosodás (Acute Lung Injury)
ANOVA: variancia-analízis (Analysis of Varience)
ARDS: akut légzési elégtelenség szindróma (Acute Respiratory Distress Syndrome)
ATP: adenozin-trifoszfát (adenosine-triphosphate)
CD40 CD40 Ligand (sCD40)
CGRP: kalcitonin gén-rokon peptid (Calcitonin Gene-Related Peptide)
CLP: coecum lekötés és punkció (coecal ligation and puncture)
CRP: C-reaktív protein
CRT: kapilláris újratelődési idő (Capillary Refill Time)
C-SOM: ciklo-szomatosztatin (cyclo-somatostatin)
EDA: epidurális analgézia
EDTA: etilén-diamin-tetraacetát
FiO2: frakcionális oxigén koncentráció
Ffi: férfi
Fvs: fehérvérsejt
GH: növekedési hormon (Growth hormone)
HPLC: nagy hatékonyságú folyadék kromatográfia (High Performance Liquid
Chromatography)
HR: szívfrekvencia (heart rate)
inj.: injekció
i.m.: intramuszkuláris alkalmazás
INR: International Normalized Ratio
i.p.: intraperitoneális alkalmazás
i.v.: intravénás alkalmazás
IL: interleukin
5
IG: immunglobulin
MAP: átlag artériás vérnyomás (Mean Arterial Pressure)
MCP-1: monocita kemotaktikus protein-1 (monocyte chemoattractant protein-1)
MPO: mieloperoxidáz
MOF: többszervi elégtelenség (Multiple Organ Failure)
NaCl: nátrium-klorid
NK: természetes ölő sejt (Natural Killer cell)
OD: optikai denzitás
PK: protein kináz
PCT: prokalcitonin
RIA: radioimmunesszé (radioimmunoassay)
SBP: szisztolés vérnyomás (systolic blood pressure)
s.c.: szubkután alkalmazás
SD: standard deviáció (standard deviation)
SEM: átlag standard hibája (standard error of mean)
SIRS: szisztémás gyulladásos válaszreakció (Systemic Inflammatory Response
Syndrome)
SOM: szomatosztatin (somatostatin)
SOM-LI: szomatosztatin szerű immunreaktivitás (somatostatin like immunoreactivity)
sP-selectin: oldékony P-szelektin (soluble P-selectine)
SSC: Surviving Sepsis Guideline
SP: P-anyag (substance P)
SRIF: Szomatotropin felszabadulást gátló hormon (Somatotropine Release Inhibitory
Factor)
sst: szomatosztatin receptor (somatostatin receptor)
TCT: trombocita
TEP: totális endoprotézis
TMB: tetramethyl benzidin
6
tPA: szöveti plazminogén aktivátor (tissue Plasminogen Activator)
TRPV1 Tranziens Potenciál Vanilloid 1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1)
receptor
TX: torakotómia csoport
VATS: videó asszisztált torakoszkópia (Video Assisted Thoracoscopy)
VC: vércukor
VCAM-1: vaszkuláris sejt adhéziós molekula-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1)
7
1. Bevezetés, kutatásaink előzményei, irodalmi háttere
A szisztémás gyulladásos válaszreakció (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) a
szepszis és szeptikus sokk, valamint a szepszis indukálta többszervi elégtelenség (Multi Organ
Failure, MOF) már régóta és továbbra is vezető halálokként szerepel az intenzív osztályokon
kezelt, kritikus állapotú betegek között.
Az elmúlt évek humán és állatkísérletes kutatási adatainak elemzése, a kapott eredmények
klinikai alkalmazása és a bevezetett standardizált terápiának köszönhetően (Surviving Sepsis
Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2004,
2008, 2012) a szepszis mortalitása nagy fokban csökkent. Ennek ellenére még mindig hatalmas
erőfeszítéseket igényel - humán és anyagi értelemben egyaránt - a szeptikus betegek korai
felismerése, magas színvonalú ellátása, a mortalitás csökkentése, a túlélés és az életminőségük
javítása. A rendelkezésre álló terápiás módszerek, ezek klinikai sikere még mindig korlátozottak,
komoly erőforrásokat igénylő és felemésztő beavatkozások (Angus et al 2001; Vincent et al
2006).
A szeptikus sokk során kialakult MOF patogenezise még a mai napig sem teljes egészében
tisztázott, egy nagyon komplex multifunkciós folyamat eredménye, mely az elmúlt
évtizedekben az elméleti és klinikai kutatások fókuszában szerepel. A mikrocirkulációs
elégtelenség, szöveti és sejtszintű hipoperfúzió, a hipoxia és az acidózis okozta mitokondriális
diszfunkció, adenozin trifoszfát (ATP) depléció súlyos energetikai zavar kialakulásához vezet,
mely a szervezet működését egységesen befolyásolja, és integritásának megbomlását
eredményezi.
1.1. A szepszis klinikai jellemzői, diagnózisa
A szepszis, súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelése komoly problémát és kihívást rejt
magában az intenzíves szakorvos mindennapi munkájában. Hasonlóan az egyéb akut
kórképekhez az időben történő felismerés és a megkezdett adekvát terápia gyorsasága a
kórfolyamat szerencsés kimenetele szempontjából rendkívül fontos.
8
Klinikai értelemben a:
- szepszis: szisztémás gyulladásos válaszreakció és bárminemű definitív, vagy feltételezett
infekció együttes jelenléte.
- súlyos szepszis: hipoperfúzió és szervi diszfunkció jelenléte.
- szeptikus sokk: az a súlyos szeptikus állapot - mely a megfelelő intravénás
folyadékpótlás ellenére - folyadékrefrakter keringési sokkal jár. A progrediálló szeptikus
folyamat hipoperfúzióhoz, szöveti hipoxiához, egyre súlyosbodó szervi diszfunkcióhoz
vezet, mely többszervelégtelenség (MOF) kialakulását eredményezi.
Szepszis diagnosztikus kritériumok, 2013:
(SIRS és dokumentált / feltételezett infekció + az alábbiak valamelyike)
A szepszis indukálta hipotenzió mértéke:
- szisztolés vérnyomás esés (SBP < 90 Hgmm)
- átlag artériás vérnyomás esés (MAP < 70 Hgmm)
- SBP csökkenés > 40 Hgmm, illetve > mint 2xSD (standard deviáció) az életkor
függvényében
A szeptikus állapot további jellemzői:
- hipertermia (T > 38.3 Co)
- hipotermia (T < 36 Co)
- szívfrekvencia változás (HR > 90/perc, vagy > mint 2xSD az életkor
függvényében)
- emelkedett légzés szám
- romló mentális státusz
- jelentős ödéma, vagy pozitív folyadék egyensúly
- hiperglikémia (VC > 7.7 mmol/l, diabétesz megléte nélkül)
9
Gyulladásos jellemzők:
- leukocitózis (fvs > 12000 µL)
- leukopénia (fvs < 4000 µL)
- normál fvs szám esetén 10% feletti éretlen sejtszám
- C-reaktív protein (CRP) > mint 2xSD a normál érték felett
- prokalcitonin (PCT) > mint 2xSD a normál érték felett
Szervdiszfunkciós jellemzők:
- hipoxia (PaO2 / FiO2 < 300)
- akut oligúria (vizelet < 0.5 ml/kg/óra 2 órán át, a megfelelő
folyadék reszuszcitáció ellenére)
- kreatinin emelkedés (kreatinin > 0.5 ml/dl)
- koagulopátia (INR > 1.5, vagy aPTT > 60 s)
- ileus (bélhangok hiánya)
- trombocitopénia (TCT < 100000 µL)
- hiperbilirubinémia (bilirubin > 4 mg/dl)
- laktát (laktát > 1 mmol/L)
- kapilláris újratelődés zavara
(Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock
2012, Int. Care Med., 2013;39:165-228)
A szeptikus állapot felismerése, ellátása és kezelése egy dinamikusan, napról-napra fejlődő
folyamat. A kutatási eredmények értékelése és alkalmazása során új terápiás lehetőségek,
eljárások kerülnek látótérbe a klinikai gyakorlatban. A már meglévő, valamint az új terápiás
eljárások együttes alkalmazása (azok folyamatos módosítása és adaptálása) korszerűbb,
hatékonyabb klinikai ellátást biztosítanak, javítják a túlélési mutatókat, csökkentik a mortalitási
adatokat, az életminőség ugrásszerű javulását eredményezik.
10
1.2 A szepszis kórélettanában szerepet játszó molekulák
A mindennapi klinikai ellátásban a szeptikus betegek állapotának, a terápia
nyomonkövetésének és hatékonyságának ellenőrzése céljából a CRP és PCT - gyulladásban
szerepet játszó – molekulák rutinszerű, laboratóriumi körülmények közötti mérésére és
nyomonkövetésére kerül sor. Egyéb más molekulák (citokinek és adhéziós molekulák) is szintén
fontos szerepet töltenek be a szepszis kialakulásában és kórélettanában.
Az interleukin 6 (IL-6) a makrofágok és T sejtek által szekretált pro-inflammatórikus citokin. Az
interleukin 8 (IL-8) egy kemotaktikus faktor, számos a szepszis patomechanizmusában szerepet
játszó sejt - pl. a makrofágok, endoteliális és epiteliális sejtek - termeli. A legújabb kutatási
eredmények alapján az IL-6, IL-8 és MCP-1 molekulák plazma szintje és változása kihatással van
a korai halálozásra, a rövid és hosszútávú túlélésre szepszisben (Hong et al 2014). A CD40 ligand
(sCD40L) a trombocita granulumokban megtalálható molekula, mely a trombocita aktiváció
egyik markere. A gyulladásos reakció és sokk során a koagulációs kaszkád metalloproteázok
okozta aktivációja révén szabadul fel az sCD40L trigger rendszeren keresztül (Chew et al 2010;
Henn et al 1998). A szöveti plazminogén aktivátor (tPA) azon molekulák egyike, mely a szepszis
során kialakult vérrögök feloldásáért felelős az emberi szervezetben (Boehme et al 2013). A
klinikai ellátásban trombembóliák és a vérzéses állapotok eseteiben monitorozzák
plazmaszintjét. A monocita kemotaktikus protein-1 (MCP-1) a monocita rekruitment
folyamatokért felelős, plazma szintje mérhető a szisztémás gyulladásos válaszreakció és
szeptikus állapotokban egyaránt (Sans et al 2012). A plazma oldékony P-szelektinnek (sP-
selectin) és a vaszkuláris cell adhéziós molekulának (VCAM-1), az extravaszkuláris
sejtmigrációban és extravazációban van szerepe. Plazma szintjük szintén változást mutat SIRS és
szeptikus folyamatokban (Wollard et al 2008).
11
1.3. A szomatosztatin előfordulása és szerepe
A szomatosztatin (SOM), más néven szomatotropin felszabadulását gátló faktor (somatotropine
release inhibitory factor, SRIF / SOM) 14, illetve 28 aminosavból álló ciklikus peptid (1. ábra),
mely a szintézise során pre-proszomatosztatin, majd proszomatosztatin formában
szintetizálódik a vérben, mielőtt a 14, illetve a 28 aminosavból álló peptid (Weckbecker et al
2003) képződne.
1. ábra: A szomatosztatin 14 és szomatosztatin 28 szerkezete
(forrás: Weckbecker et al 2003)
A szomatosztatin számos helyen előfordul a szervezetben (Brazeau 1986). A kapszaicin-
érzékeny érző-idegvégződéseken kívül megtalálható a központi és a perifériás idegrendszerben
(Parsons et al 1976; Reichlin 1983), a gasztrointesztinális traktus neuroendokrin sejtjeiben, a
hasnyálmirigyben, a vesében, a mellékvesében, a pajzsmirigyben, gyulladásos sejtekben, és
ivarszervekben (Lamberts, Hofland 1996; Reubi et al 1999; ten Bokum et al 2000). Az
ízületekben az aktivált szinoviális sejtek és az immunsejtek is szekretálnak szomatosztatint,
amely autokrin, vagy parakrin módon fejti ki hatását (Pintér et al 2006).
A szomatosztatin gátolja egyéb hormonok (pl. növekedési hormon: GH, glukagon, inzulin,
gasztrin, szekretin, kolecisztokinin, motilin, pankreatikus polipeptid, prolaktin, pajzsmirigy
stimuláló hormon: TSH, vazoaktív intesztinális peptid és az enteroglukagon) szekrécióját, a
12
gasztrointesztinális motilitást és az emésztőnedvek termelését. Hatására csökken a
gyomorürülés, a simaizom kontrakció és a véráramlás a gyomor-bél rendszer területén.
Szupresszálja a pankreasz exokrin funkcióját (az inzulin és a glukagon felszabadulását egyaránt).
Gátolja a tumorsejtek proliferációját, valamint erős immunmodulátor hatással rendelkezik.
Csökkenti a „B”-limfociták IgA, IgM és IgE szekrécióját (Pinter et al 2014), gátolja a T-limfociták
IL-2, IL-4, IL-10 és interferon γ (IFNγ) termelését, a neutrofil granulociták kemotaxisát, a
makrofágok fagocita, és a természetes ölősejtek (NK sejtek) killer aktivitását (ten Bokum et al
2000; Krantic et al 2004; Pintér et al 2006; 2. ábra).
A szomatosztatinnak a központi idegrendszerben neuromodulátor szerepe van, gátolja más
neurotranszmitterek (glutamát, szerotonin, acetil-kolin) és neurohormonok (Growth Hormone
Releasing Hormon: GHRH) felszabadulását. Befolyásolja a lokomotoros aktivitást és a kognitív
funkciókat, jelentőségét és szerepét pszichiátriai és neurológiai kórképekben (Vécsei és
Widerlöv 1988) is igazolták.
2. ábra: A szomatosztatin eredete, támadáspontja és hatása gyulladásos, valamint nociceptív
folyamatokban (forrás: Pintér et al 2006;112:440-56)
Vaszkulárissimaizom
Endothél T és Blymfociták Fibroblasztok
/szinoviálissejtek
Intesztinálisepitheliálissejtek
Makrofágok/monocyták
Ős sejtek
Szenzoros idegvégző-désekHatás:
VazodilatációΘ
Plazmaextravazáció ΘIntima hyperplázia
Θ
Cytokinfelszabadulás(IFN- ) és Igképződés
Θ
IL-1,IL-6,TNF-aszekréciógátlás,reaktívoxigéngyökökképződése
Θ
Degranuláció
Θ
SejtProliferáció
Θ
Cytokinképződés
Θ
Szenzoros neuropeptid felszabadulásΘ
Cél:
Forrás:
SOM
Makrofágok/monocyták
Neuronok
Neurálistranszmisszió
Θ
Fibroblasztok,synoviálissejtek
Neuroendokrinsejtek
Lymfociták
Szenzorosidegvégződések
Neuronok
13
Szomatosztatin ugyancsak szintetizálódik a hypothalamus periventrikuláris neuroendokrin
neuronjaiban is. A neuroszekretoros érző-idegvégződésekből szabadul fel a hypothalamusban
az eminencia mediális területén, majd bekerül a hypothalamo-hypophysialis rendszerbe. A
receptorok sok helyen megtalálhatóak az agyban (pl. nucleus arcuatus, hippocampus, tractus
solitarius területein). Számos gátló funkcióval rendelkezik, pl. a hipofízis elülső lebenyében
gátolja a növekedési hormon (GH) és a pajzsmirigy-serkentő hormon (TSH) felszabadulását is. A
szomatosztatin felszabadulása pH csökkentéssel is indukálható.
A szomatosztatin az idegelemek közül a kapszaicin-érzékeny, peptiderg szenzoros neuronokban
is szintetizálódik és tárolódik. Számos kísérletben, állatkísérletes modellben és különböző
fájdalomkórképekben kimutatták, hogy a kívülről beadott szomatosztatin csökkenti a fájdalmat
(Lembeck et al 1982; Chrubasik 1991; Karalis et al 1994; Fioravanti et al 1995). Bizonyítékot
szolgáltattak arra vonatkozólag is, hogy a kapszaicin-érzékeny rostok aktiválását követően az
idegvégződésekből felszabaduló szomatosztatin a keringésbe jutva szisztémás
gyulladáscsökkentő és antinociceptív hatást fejt ki (Szolcsányi et al 1998; Than et al 2000;
Helyes et al 2000; 2001; 2004).
1.4. A szomatosztatin receptorai és hatásmechanizmusa
A SOM hatásait saját receptoraihoz kötődve fejti ki. Gerincesekben ez idáig 6 szomatosztatin
gént sikerült azonosítani (SS1 – SS6). A 6 szomatosztatin gén és az 5 szomatosztatin receptor
sokrétű lehetőséget rejt magába a szomatosztatin hatásának tekintetében. Öt Gi-proteinhez
kapcsolt szomatosztatin receptort klónoztak egérben, patkányban, illetve emberben, melyeket
sst1, sst2, sst3, sst4 és sst5 névvel illettek (Patel et al 1995). Az öt sst receptor szintetikus
szomatosztatin analóg-kötő képességük alapján két nagy csoportra osztható fel:
a, Az SRIF1 csoporthoz tartoznak az sst2, sst3 és sst5 receptorok, amelyek
nagy affinitással kötnek oktapeptid analógokat (pl. az oktreotidot).
b, Az SRIF2 csoportba sorolt sst1 és sst4 receptorok alacsony oktapeptid
analóg-kötő képességgel rendelkeznek (Hoyer et al 1995; Pintér et al
2006; Elekes et al 2008).
14
Irodalmi adatok bizonyítják, hogy az endokrin hatásokat a SRIF1 csoportba tartozó receptorok
közvetítik (Raynor és Reisine 1992). Korábbi kutatási eredmények azt mutatják, hogy a
fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatás a második csoporthoz, vagyis az sst1 és sst4
receptorokhoz köthető (Helyes et al 2001; Pintér et al 2002; 2006; Szolcsányi et al 2004).
Az endogén szomatosztatin terápiás alkalmazását akadályozza annak rendkívül sokrétű
előfordulása a szervezetben, széles hatásspektruma és nagyon rövid (180 másodpercnél
kevesebb) plazma eliminációs fél életideje (ten Bokum et al 2000). A stabil szelektív sst4
agonisták azonban új terápiás lehetőséget nyújthatnak a gyulladás csökkentésében és a
fájdalom csillapításában. E vegyületek nagy előnye, hogy nem rendelkeznek a szomatosztatin
sst2, sst3 és sst5 receptorai által közvetített endokrin hatásokkal.
15
1.5. A szomatosztatin jelentősége gyulladásos és fájdalom folyamatokban,
neuro-immun interakciókban
Az idegrendszer - az endokrin- és immun-rendszerrel együttesen - különböző fiziológiai és
patofiziológiai folyamatok irányításában játszik központi szerepet. Elsősorban a neuropeptidek,
hormonok és különböző citokinek a fő szabályozói ezeknek a mechanizmusoknak. Neuro-
immun, neuro-endokrin kapcsolatok és szabályozások kulcs szerepet játszanak a homeosztázis
fenntartásban, a gyulladás, a nocicepció és a sebgyógyulás folyamatában.
A neuropeptidek a periférián elhelyezkedő szenzoros idegvégződésekből szabadulnak fel
különböző stimulusok hatására, mint pl. szöveti sérülésekből eredő gyulladásos és gyulladás
ellenes, valamint nociceptív és antinociceptív hatásokra (3. ábra).
NKA
SP
CGRP
venulákból
plazma extravazáció
arteriola dilatáció
hízósejt aktiváció és
mediátor felszabadulás
(His, 5-HT, PG, NO)
Leukocita
akkumuláció
és mediátor
felszabadulás
(citokinek,
PG, LT, TX, NO)
antidrómos elektromos ingerlés
ortodrómos kémiai ingerlés
(kapszaicin, mustárolaj)
kapszaicin érzékeny
primer afferens
idegvégződésneuropeptid
felszabadulás
A neurogén gyulladás mechanizmusa
3. ábra: A neurogén gyulladás mechanizmusa, szenzoros neuropeptidek és gyulladásos szerepük (His:
hisztamin, 5-HT: szerotonin, PG: prosztaglandin, NO: nitrogén monoxid, LT: leukotrién, TX: tromboxán,
NKA: neurokinin A, SP: P anyag, CGRP: kalcitonin gén rokon peptid).
(forrás: Pintér et al 2005;14(2):1-7)
16
A perifériás eredetű kapszaicin szenzitív szenzoros neuronok stimulációja (kémiai és
elektromos) pro-inflammatórikus neuropeptid mediátorok felszabadulásához vezet (pl.
kalcitonin génrokon peptid (CGRP), tachykinek, neurokinin A és B), melyek további helyi
efferens változásokat eredményeznek az általuk beidegzett szövetekben (Pinter et al 2014). Ezt
a lokális, efferens válaszreakciót neurogén gyulladásnak hívjuk, mely substance-P (SP),
neurokinin A (NKA) és CGRP molekulák által szabályozott folyamatok (Maggi et al 1988; Helyes
et al 2009) eredménye. A CGRP az arteriola szintű vazodilatáció miatt szöveti perfúzió
növekedést okoz (CGRP1 receptor aktiváció révén). Az SP, valamint a neurokininek (NKA) okozta
plazma fehérje extravazáció és a fokozott mikrovaszkuláris permeabilitás a neurokinin 1
receptorok (NK1) által mediált gyulladásos sejt akkumulációban nyilvánul meg (Blum et al 1998;
Green et al 1992).
A tüdőszövet és az izületek különösen nagyszámban innerváltak nociceptív mielinhüvely nélküli
C rostokkal és vékony A-delta rostokkal (Demchyshyn et al 1993; Canning et al 2009; Helyes et
al 2009). A pro-inflammatórikus mediátorokon kívül, szomatosztatin (SOM) is felszabadul
ugyanazon érző-idegvégződések vezikulumaiból (a neuro-endokrin, gyulladásos és
immunsejtekből) különböző egyéb mediátorok hatására (Pintér et al 1995; Than et al 2000;
Robinson 2004; 4. ábra).
A perifériás érzőidegrendszerben a SOM megtalálható a szenzoros és szimpatikus
érzőidegekben. Gátlólag hat a gyulladásos folyamatokra és azok neuronjaira (ten Bokum et al
2000; Selmer et al 2000; Helyes et al 2003; 2009; McDougall et al 2006). A SOM egyrészt az
érző-idegvégződések prejunkcionális receptorain hat (Szolcsányi et al 1998), melyekből pro-
inflammatórikus neuropeptidek szabadulnak fel (szenzoros efferens funkció), másrészt
posztjunkcionálisan gátló hatást is kifejt. Az így kialakult hatás csökkenti a vazodilatációt,
valamint elősegíti az immunsejtek és gyulladásos sejtek funkcióját (Pintér et al 1995; Than et al
2000; 4. ábra). A szerteágazó gátló tulajdonsággokkal rendelkező szomatosztatin hatása - mint
már említettük - 5 különböző Gi protein receptor (sst1 - sst5) működése által mediált (Szolcsányi
et al 1998; Pintér et al 2006; Zhu et al 2007). Ezek közül különösen az sst1 és sst4 receptoroknak
van szerepe a gyulladás ellenes és a fájdalom reakciókban (Sándor et al 2006; Helyes et al
2009).
17
- lokális efferens funkció:
vazodilatáció, neurogén gyulladásganglion spinale
neuropeptid felszabadulás
sP, NKA CGRP SOM
Helyi válasz szisztémás válasz
Gyulladás ellenesanti-nociceptiv hatás
TRPV1
neurogéngyulladás
idegvégződés
Kapszaicin-érzékeny szenzoros idegvégződés
-Afferensfunkció:
nocicepció
-szisztémásefferens funkció: Gyulladás ellenes,anti-nociceptív
hatás
4. ábra: A kapszaicin szenzoros végződések „hármas funkciója”
(forrás: Helyes et al 2009;7:111-41 nyomán)
Korábban elvégzett állatkísérletes (patkány, egér és tengeri malac) vizsgálatok eredményei
alapján bizonyított, hogy a SOM az aktivált szenzoros idegvégződésekből szabadul fel és nem
csak helyi gyulladásos reakciókban játszik szerepet, de a szisztémás keringésen keresztül a
szervezet távolabbi pontjain is kifejti hatását, anti-inflammatorikus és anti-nociceptív
folyamatokat regulál (Than et al 2000; Helyes et al 2003).
Uretánnal altatott patkány kísérletes állat modellben előzőleg denervált ischiadicus ideg
kétoldali stimulálása, illetve mustár olaj alkalmazása gátolta az intraarteriálisan adagolt
kapszaicin okozta kardiorespiratorikus válaszreakciókat (vérnyomás, szívfrekvencia és
légzésszám emelkedést, Helyes et al 2001). Az ischiadicus afferens rostok ingerlése hatására a
plazma SOM szintje több, mint négyszeresére változott, mely megszűnt a kapszaicin érzékeny
rostok kiirtását követően (Szolcsányi 2004). Poliklonális SOM antitestekkel történő előkezelés
megakadályozta az ideg ingerlés hatására kialakuló anti-inflammatórikus és fájdalom reakciókat
(Selmer et al 2000; Szolcsányi 2004).
18
Krónikus artritiszes patkány állatkísérletes modellben a SOM plazma szint emelkedése
négyszeres volt (21 napos megfigyelési időszak alatt) ödéma képződés és gyulladás indukálta
hiperalgezia gátlásával. Azonban a SOM plazma szint emelkedése elmaradt reziniferatoxin (RTX)
előkezelés hatására a kapszaicin érzékeny szenzoros rostok kiirtását követően (Helyes et al
2009). Exogén szomatosztatin alkalmazása jelentős plazma fehérje extravazáció csökkenést
eredményezett patkány hátsó lábának bőrében (Pintér et al 1995; 2009), és csökkentette a
szepszis súlyosságát, javította a túlélést a patkány modellben (Wu et al 2009; ter Veld et al
2009).
Laparaszkópos kolecisztektómia és köldöksérv műtétek során mérsékelt, de szignifikáns SOM
plazmaszint emelkedést tapasztaltak (Antal et al 2008) korábban elvégzett vizsgálatokban.
Az állatkísérletes modellekben szerzett funkcionális adatok a SOM szenzoros neuronális
eredetére utalnak a szisztémás gyulladásos és fájdalom reakciók tekintetében. Ezért szintetikus
SOM receptor agonista gyógyszerek kifejlesztésére indultak kezdeményezések, melyek anti-
inflammatorikus és analgetikus tulajdonságokkal is rendelkeznek. A természetes SOM-hoz
hasonlóan a szintetikus SOM analógok is rendelkeznek gyulladásos reakciót gátló funkcióval,
patkány és humán mintákban egyaránt (Maggi et al 1995; Helyes et al 2009; Pintér et al 2009).
Azonban kiemelkedő eredmények a SOM felszabadulására vonatkozólag humán mintákban csak
korlátozott számban léteznek és állnak rendelkezésre.
Az emberi ízületek és a humán tüdő is gazdagon tartalmaz peptiderg nociceptív rostokat, ezért
megvizsgáltuk, hogy különböző ortopédiai (totális csípő protézis, unikondiláris és totális térd
protézis), valamint mellkasi műtéti (torakotómia és video asszisztált torakoszkópia: VATS)
beavatkozások hogyan befolyásolják a humán plazma SOM szintjének változását a beavatkozás
ideje alatt, általános érzéstelenítésben (altatásban) elvégzett műtétek során.
A szomatosztatin protektív szerepére már korábbról léteznek irodalmi adatok (Helyes et al
2000; 2004; Szolcsányi et al 1993;1998), ezért vizsgálatainkat kiterjesztettük szeptikus
betegekre is, akik intenzív osztályos ellátást igényeltek. Állatkísérletes gyulladásos/szeptikus
modellben vizsgáltuk a SOM plazma és szöveti szintjének változását, protektív szerepét,
valamint a túlélésre irányuló kihatását.
19
Vizsgálati hipotézisünk szerint:
- a műtéti beavatkozásokban és szeptikus állapotokban a plazma szomatosztatin szintje
megemelkedik
- a szomatosztatin lokálisan az érző-idegvégződések vezikulumaiból szabadul fel
- állatkísérletben az érző-idegvégződések kiirtását követően a plazma szomatosztatin szint
változás kisebb mértékű gyulladásos állapotok esetén
- a megemelkedett plazma szomatosztatin protektív hatású, javítja a túlélést gyulladásos
állapotokban
2. Vizsgálataink célkitűzései
1. A szomatosztatin plazma-koncentrációinak vizsgálata fájdalommal és gyulladással járó
klinikai állapotokban: műtéti beavatkozások (térd és csípő ízületi, valamint mellkasi
műtétek) során és szeptikus, intenzív osztályon kezelt betegek eseteiben.
2. Intenzív osztályon kezelt betegek szeptikus állapotának nyomonkövetése, a
szomatosztatin plazma-koncentrációk napi szinten történő ismételt mérése a szisztémás
gyulladásos, szeptikus állapot során. Ezzel párhuzamosan a gyulladáskeltő citokinek,
adhéziós molekulák plazmaszint-változásainak vizsgálata (CRP, PCT, IL-6, IL-8, sCD40,
MCP-1, tPA, sVCAM-1, sP-szelektin) a szeptikus állapot igazolására.
3. A szomatosztatin által közvetített ellenregulációs mechanizmust kívántuk bizonyítani. A
humán vizsgálati eredményeink kórélettani hátterének alaposabb vizsgálatára és
értékelésére (a klinikai eredményeinkből kiindulva) szisztémás gyulladásos reakció
patkánymodelljében (coecal ligation and puncture: CLP) vizsgáltuk:
- a szomatosztatin felszabadulását, eredetét
- funkcionális jelentőségét, túlélésre kifejtett hatását
20
3. Módszerek és eredmények
3.1. Klinikai vizsgálatok
3.1.1. Anyag és módszerek
Vizsgálatainkba összesen 48 (műtött: 37, szeptikus: 11, átlag életkor: 62.75 év, ffi: 20, nő: 28),
valamint 20 egészséges önkéntest (átlag életkor: 46.4 év, ffi: 8, nő: 12) vontunk be, 4 héten
keresztül (1. táblázat). Elektív műtött: 37 (átlag életkor: 59.9 év), szeptikus: 11 beteg (átlag
életkor: 65.6 év). Előzetes szó- és írásbeli felvilágosítást, valamint írásbeli beleegyezést
követően (a szeptikus betegek eseteiben a hozzátartozókat is tájékoztattuk) kezdtük meg
vizsgálatunkat. A mintavételeket Etikai Bizottság engedélyével (Pécsi Tudományegyetem, ÁOK,
sz.: 3362) végeztük.
Összes betegszám (n) Műtét típusa Részletes betegszám (n)
Műtött: 37 TX:
VATS:
Totális csípő:
Totális térd:
Unikondiláris térd:
11
6
10
5
5
Szeptikus: 11
Egészséges önkéntes: 20
1. táblázat: A vizsgálatba bevont betegek számszerű megoszlása (n= 48+20)
A mintavételezési időszakban 11 beteg (ffi: 6, nő: 5) torakotómiát (TX), 6 beteg (ffi: 4, nő: 2)
videó asszisztált torakoszkópiát (VATS), 10 beteg (ffi: 4, nő: 6) totális csípőprotézist, 5 beteg (ffi:
0, nő: 5) totális térdprotézist, további 5 beteg (ffi: 1, nő: 4) unikondiláris térd protézist követően
került be a vizsgálatba.
21
A szeptikus csoportban 11 fő (ffi: 5, nő: 6), intenzív osztályon kezelt szeptikus beteget
vizsgáltunk, a Surviving Sepsis Campaign (SSC): „International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock, 2008” (Dellinger et al 2008) kritériumai és javaslatai alapján. A
szeptikus kategóriába történő beválasztási kritériumok megfeleltek az American College of
Chest Physician / Society of Critical Care Medicine konszenzus konferencia alapján elfogadott
elveknek (Bone et al 1992). Húsz egészséges önkéntes vérmintáját használtuk kontrollként 12
órás éhezési periódust követően.
3.1.1.1 Szeptikus betegekben mért paraméterek
A kapott eredményeink alapján alaposabb vizsgálatokat végeztünk az intenzív osztályon fekvő
és kezelt szeptikus betegek eseteiben (2. táblázat), egyéb szeptikus paraméterekre
vonatkozólag is. A mintavétel és feldolgozás a későbbiekben ismertetett módszerrel történt. A
mérési eredmények alátámasztották a szeptikus állapot nemcsak klinikai, de biokémiai tényét is
(Hryckiewicz et al 2006).
Szeptikus állapot, MOF Betegszám (n)
Gyomor / vékonybél perforáció, hashártya gyulladás 2
Hasnyálmirigy gyulladás 3
Varratelégtelenség (Gastrektómia, Dixon műtétet
követően)
3
Tüdőgyulladás 3
2. táblázat: A szeptikus állapot eredete, oka az intenzív osztályos felvétel során (n=11)
A szomatosztatin plazmaszintjének meghatározásával párhuzamosan elvégeztük a: CRP, PCT, IL-
6 és IL-8 méréseket is a szeptikus állapot laboratóriumi körülményeinek nyomonkövetése
céljából (Heper et al 2006; Clec'h et al 2004; Giannoudis et al 2008; Hack et al 1992).
A felsorolt molekulákon kívül további a szepszis kórélettani folyamataiban szintén szerepet
játszó és meghatározó molekulák (CD40, tPA, MCP-1, P-szelektin és VCAM-1, Leone et al 2003)
vizsgálatát is elvégeztük a humán mintákban.
22
A szepszis progressziójának következményeként kialakult többszervi elégtelenség (MOF) egyik -
a kimenetel szempontjából meghatározó - komponense a légzési elégtelenség, mely a szepszis
okozta tüdőkárosodás (ALI/ARDS) következménye (Raghavendran et al 2011). A folyamat
nyomon követésére és súlyosságának megítélésére a Horowitz score-t (kvócienst) használjuk a
mindennapi klinikai gyakorlatban. Ezért a tüdőkárosodás mértékének - napi szinten történő-
megítélésére és utánkövetése céljából a Horowitz score kiszámítását végeztük el (Del Sorbo et
al 2011).
3.1.1.2. Alkalmazott gyógyszerek
Valamennyi műtött beteg inj. midazolam (0.07 mg/kg, i.m.) és inj. atropin (0.01 mg/kg, i.m.)
premedikációban részesült. A narkózis indukció inj. propofol (1%, 1.5-2.5 mg/kg, i.v.) és inj.
fentanyl (1.5 µg/kg, i.v.) alkalmazásával történt. Minden műtött beteget intubáltunk és
lélegeztettünk a műtét ideje alatt. Izomrelaxáció céljából inj. atracurium (0.5 mg/kg, i.v.)
adásában részesültek az indukció pillanatában, továbbá 10 mg/20 perc fenntartó dózisban i.v.-
an a teljes relaxáció és az ideális műtéti feltételek biztosítása érdekében. Oxigén és
nitrogénoxidul 1:2, valamint sevoflurane (1.6 – 2 % v/v) alkalmazására került sor a narkózis
fenntartása során. Fájdalomcsillapítás céljából inj. morphin (1%, 1-2 mg, i.v.) adását alkalmaztuk
a protézis és VATS műtéti beavatkozások, EDA-t (Bupivacaine 0.25%, 20 ml + Fentanyl 200 µg +
NaCl 0.9%, 28 ml, 0-10 ml/óra) a torakotómiák eseteiben. Az altatás végén a reziduális
izomrelaxáció hatását inj. neostigmin (2.5 mg, i.v.) és inj. atropin (0.5 mg i.v.) adásával
antagonizáltuk.
A szeptikus betegek többsége intubálva és lélegeztetve volt az intenzív osztályunkon, propofol
(1%, i.v.) és morphin (1%, 1-4 ml/óra, i.v.) injekciókat adtunk szedáció céljából. Valamennyi
beteget a Surviving Sepsis Campaign (SSC) „International Guidelines for management of severe
sepsis and septic shock, 2008”. ajánlásai szerint kezeltünk (Dellinger et al 2008).
3.1.1.3. Vérvétel és a szomatosztatin-szerű immunreaktivitás meghatározása
A torakotómiák esetében 3 alkalommal, minden egyes mintavételkor 10 ml vért vettünk (steril
körülmények között): műtét előtt, a bőr incízió pillanatában és a bőr zárását követően (az
23
anesztézia végén). A protézis műtétek esetében egy negyedik mintavétel is történt, közvetlen
az ízületi felszínek képzését követően. Szeptikus betegek esetében az osztályra felvételkor,
valamint minden reggel 8.00 órakor, négy egymást követő napon, azonos időpontokban és
feltételek mellett történtek a mintavételek.
A vérvételek a már korábban behelyezett vénás kanülökön keresztül történtek az operáltak
eseteiben a műtőben, a szeptikus betegeknél az intenzív osztályon. A gasztro-intesztinális SOM-
felszabadulás kivédése céljából valamennyi beteget éheztetettük (12 órán belül nem evett, nem
ivott), a szeptikus betegek kizárólag csak parenterális táplálásban részesültek az intenzív
osztályon.
A 10 ml vérminta levétele EDTA-t és 200 µL aprotinint (peptidáz inhibitort) tartalmazott
„Vacutainer” csőbe valósult meg, majd rögtön jégre került (hűtésre). Ezzel a SOM enzimatikus
lebontását akadályoztuk meg. A centrifugálás 5 percig: 1000/perc, majd 10 percig: 4000/perc
fordulatokon történt. A plazmát -20 C0 fokon lefagyasztottuk a RIA feldolgozás idejéig (Pintér et
al 2002), melyet a PTE/ÁOK/Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézetben, laboratóriumi
körülmények között dolgoztunk fel (Nemeth et al 1996). A mérés szenzitivitása 0.2 fmol/ml,
inter-assay koefficiens 9.2%, az intra-assay variáció 6.2%. „C terminális” szomatosztatin 14-et
alkalmaztunk a bemérés során, mely a 14 és 28 aminosav tartalmú szomatosztatin mérésére
egyaránt alkalmas. A peptid extrakció alkohol hozzáadásával történt. Precipitáció és
centrifugálás (2000 /perc, 10 percig, 4 C0) után a szárítást folyékony nitrogén alatt végeztük (-70
Co) és a minta újbóli feloldásra került a RIA mérés előtt. Az extrakció során a peptid
visszanyerési aránya 79.8 % volt. A korábbi tanulmányok és mérési eredmények alátámasztják,
hogy 10 ml vérminta és az ebből nyert 6 ml plazma elegendő a SOM beméréséhez (Szolcsányi
2004; Helyes et al 2009).
A CRP, PCT (CRPL3 kitt, részecske erősített immunturbidimetria módszer, COBAS C702 gépen és
elektrokemilumineszenciás immunoassay módszer, COBAS E411 gépen, ROCHE Magyarország
Kft., Budapest, Magyarország), és egyéb molekulák mérése („FlowCytomix Multiplex, Human
Cardivascular 7plex, BMS711FF” kitt, Bender MedSystems, Bécs, Ausztria) a PTE/ÁOK Központi
Klinikai Intézet laboratóriumában, és az Immunológiai és Biotechnológiai Intézetben került sor.
24
3.1.1.4. Statisztikai analízis
Az eredmények átlag ± átlag standard hibája (SEM) formájában kerültek feltüntetésre. Az
adatokat egészséges önkéntesek mintájával hasonlítottuk össze egyutas ANOVA és Dunnett,
illetve Bonferroni féle poszt teszt használatával. A szignifikancia szintet p<0.05 értékben
állapítottuk meg.
3.2 Állatkísérletes vizsgálatok szisztémás gyulladásos reakció patkánymodellben
3.2.1. Anyag és módszerek
3.2.1.1. Reziniferatoxin (RTX)
A reziniferatoxin (C37H40O9, 5. ábra) egy természetes kapszaicin analóg, mely a Marokkóban
őshonos Euphorbia resinifera kutyatejféle növényből származik.
5. ábra: A reziniferatoxin (RTX) kémiai szerkezete (forrás: www.google.co.uk, megtekintve: 2014.03.12.)
Az RTX a primer szenzoros neuronok membránjában a TRPV1 receptorokat (nem szelektív
kation-csatornákat) a kapszaicinhez hasonló módon aktiválja, azonban a kapszaicinnél 1000-
szer nagyobb hatáserősséggel rendelkezik. A receptorok nagy mennyiségben megtalálhatók a
hátsó gyöki és a trigeminus ganglionokban, a kis és közepes méretű szenzoros neuronokon
(Caterina et al 1997; Tominaga et al 1998), a vékony mielinhüvelyes (A delta-) és a mielinhüvely
nélküli (C-) rostokkal rendelkező neuronok sejttestjein és azok végződésein (Holzer 1991). A
25
receptor-aktiváció következményeként Na+ és Ca2+ ionok áramlanak be a sejtekbe (K+ ion
kiáramlás mellett), amely depolarizálja a sejtmembránt és neuronális aktivációt,
fájdalomérzetet, szenzoros neuropeptid-felszabadulást eredményez. Nagy dózisú, ill. ismételt
agonista alkalmazása után a tartós receptoraktiváció deszenzitizálja, működésképtelenné teszi
az érzőneuronokat, amely analgetikus hatást eredményez. A magas intracelluláris kation
koncentráció az érző neuronokban mitokondrium-duzzadást, és a sejt energiaforgalmának
nagyfokú csökkenését okozza. Nagy dózisú kapszaicinnel, vagy RTX-szel történő előkezelés
hatására az érző-idegvégződések a kémiai ingerekkel szemben érzéketlenné válnak, de a fizikai
ingerekre továbbra is jól reagálnak (Bevan és Szolcsányi 1990; Szolcsányi 1993; Helyes et al
2003). Az RTX-előkezeléssel kiváltott szenzoros neuron-blokkolás az egész peptiderg érző-
idegvégződés tartós funkcióvesztéséhez vezet, a kapszaicin-érzékeny nociceptor semmilyen
kémiai stimulusra nem reagál, a többi afferens rost működése azonban nem változik, egyéb
érzőfunkciók nem károsodnak (Szolcsányi 1977). A kapszaicin-érzékeny idegvégződések élettani
folyamatokban betöltött szerepének kísérletes vizsgálatára ezért a deszenzibilizáció kiválóan
alkalmas (Bevan és Szolcsányi 1990; Szolcsányi 1993; Helyes et al 2003). Az in vivo szisztémás
előkezelés során akutan a tüdő peptiderg afferenseiből történő gyulladáskeltő neuropeptid-
felszabadulás a vazoaktív hatások és a neurogén gyulladás miatt tüdőödémát eredményezhet,
amely az állatok elpusztulásához is vezethet. Az RTX eltérő kinetikája miatt a letális
mellékhatások a kapszaicinhez képest alacsonyabb arányban jelentkeznek, ezért használtuk
kísérleteinkben ezt a vegyületet (Helyes et al 2004).
3.2.1.2. „Coecal ligation és puncture” (CLP) módszer
Több fajta technikai megoldás létezik SIRS válaszreakció és szepszis, szeptikus sokk kiváltására
kísérletes körülmények között állatmodellben (Doi et al 2009). A “coecal ligation and puncture”
(CLP) módszer alkalmazása hasonló citokin profil változást mutat, mint a humán vizsgálatokban
(Buras et al 2005; Deitch et al 2005; Rittisch et al 2007, 2009) a korábban elvégzett
tanulmányok eredményei alapján. Ezért, a CLP modell az egyik lehetséges állatkísérletes
módszer a szeptikus állapot modellezésére (Buras et al 2005; Deitch et al 2005; Rittirsch et al
2007). Laparatómiát követően ligációt végzünk a bélen, disztálisan az ileo-coecalis régiótól,
majd punkciót követően a béltartalom a peritoneális térbe bekerül. Ez bakterémia és szeptikus
26
állapot kialakulását eredményezi (Rittirsch et al 2009, 6. ábra). Bakteriális transzlokáció alakul
ki, az iszkémia és nekrózis bélkárosodást eredményez, ami polimikrobiális infekcióba torkollik
(Cuenca et al 2010). Néhány órával a beavatkozást követően a bakterémia már jelen van, a
punkció nagyságától függetlenül (Otero-Anton et al 2001).
6. ábra: Tracheosztóma kanül behelyezése az oxigenizáció biztosítása céljából CLP állatkísérletes
modellben. A gyulladásos válaszreakció és szepszis kiváltása céljából elvégzett CLP modell, műtéti
beavatkozás.
27
3.2.1.3. A kísérleti elrendezés
A CLP modell felállítása standard körülmények között történt a PTE, ÁOK, Farmakológiai és
Farmakoterápiai Intézetben. Wistar típusú patkányokat alkalmaztunk (átlag súly: 280 ± 11.2 g,
átlag életkor: 9 ± 0.9 hét, hím + nőstény). Az állatokat uretán narkózisban altattuk (1200 mg/kg,
i.m., ébredési jelek esetén az uretán-t ismételtük), 10 patkányt alkalmaztunk csoportonként,
összesen 3 csoportban (minden csoportban álműtött). A hipoxia és az ezzel járó
következmények elkerülése céljából valamennyi állaton tracheosztomiát végeztünk (11. ábra),
egy vastag kanül (14G) behelyezése történt a tracheába a folyamatos oxigén adagolási
lehetőség céljából. A hipotermia megelőzése végett mindvégig azonos 37 C0 testhőmérsékletet
biztosítottunk folyamatos rektális hőmérséklet-monitorozás alkalmazással vezérelt elektromos
melegítő segítségével.
1. Előkezeletlen csoport (intakt csoport)
2. Reziniferatoxinnal előkezelt csoport (RTX csoport)
3. Cikló-szomatosztatin csoport (C-SOM csoport)
A szomatosztatin eredetének vizsgálata céljából az állatok 2. csoportja s.c. RTX előkezelésben
részesült (30, 70, 100 µg/kg/nap) 2 héttel a műtét előtt 3 egymást követő napon keresztül (a
napi dózist 2 részre osztva, felét délelőtt, felét délután) a kapszaicin-érzékeny peptiderg érző-
idegvégződések kiirtása céljából (Jancsó et al 1967). Az akut excitatórikus reakciók kivédésére
atropin/teofillin/terbutalin koktélt alkalmaztunk. Az előkezelés sikerességének tesztelése
céljából 50 ml 0.1%-os kapszaicint csepegtettünk a szembe (a „wiping-teszt”, törlő mozdulat
elmaradása jelezte az előkezelés sikerességét, Szolcsányi et al 1990).
Az állatok 3. csoportjában cikló-szomatosztatint (C-SOM, nem-szelektív sst receptor
antagonista) injektáltunk óránként 20 µg/kg dózisban i.p.-n adva mind az 5 féle szomatosztatin
receptor blokkolása céljából (Helyes et al 2004).
A kísérletet 6 órán keresztül végeztük. Megmértük a plazma és a tüdőszövet szomatosztatin
koncentrációt, a tüdőben a gyulladásos sejt aktivitást jelző mieloperoxidázt, vizsgáltuk a
mortalitási/túlélési mutatókat.
28
3.2.1.4. Vérvétel és mintafeldolgozás
A műtéteket követően 6 órával a szívből vért vettünk és lecentrifugáltuk, a kimetszett tüdőt
folyékony nitrogénben azonnal lefagyasztottuk és feldolgozásig -70 Co-on tároltuk. A plazma és
a tüdő SOM-LI-t RIA-val az emberi plazmák esetében leírt módszerrel mértük (lásd 3.1.1.3.
fejezet), a tüdő-homogenizátum mieloperoxidáz (MPO) aktivitását (neutrofil és makrofág
mennyiséggel és működéssel arányos enzim) spektrofotometriás módszerrel határoztuk meg. A
szövetmintákat tömegmérést követően homogenizáltuk 4 ml 20 mM kálium-foszfát pufferben
(pH:7.4). A homogenizátum centrifugálását követően (4Co, 10000g/10 perc) a felülúszót a RIA
mérésekhez eltávolítottuk. A pellet-et 4 ml 0.5% hexadecyl-trimethyl-ammonium-bromidot
tartalmazó 50 mM kálium-foszfát pufferben (pH:6.0) reszuszpendáltuk, majd újból
lecentrifugáltuk. A spektrofotometriás mérést a szupernatánsból végeztük H2O2-3,3`,5,5`–
tetramethyl-benzidin (TMB/H2O2) szubsztrát alkalmazásával. A reakciót 96-lyukú lemezzel
végeztük szobahőmérsékleten. Az optikai denzitást (OD) 620 nm-en, 0 és 5 perc
időintervallumokban spektrofotometriásan mértük. A reakció sebességet ΔOD/perc
segítségével határoztuk meg a görbe meredeksége alapján, majd humán standard MPO
preparátumból készült kalibrációs görbe alkalmazásával értékeltük.
3.2.1.5. Statisztikai analízis
Az eredményeket átlag±átlag standard hibája (SEM) formában ábrázoltuk, statisztikai elemzésre
egyutas ANOVA-t követően Bonferroni féle poszt tesztet használtunk. A mortalitást Gehan-
Breslow-Willcoxon féle túlélési görbék segítségével értékeltük. A szignifikancia szintet p<0.05
értékben állapítottuk meg.
29
0 2 4 6 8
10
12 14 16 18 20 22 24
26
*
TX
Műtét előtt Mellüreg megnyitását követően Mellüreg zárását követően 3 órával a műtét után
VATS
**
3.3. Eredmények
3.3.1. Eredmények humán mintákban
3.3.1.1. A plazma SOM-LI változása torakális műtétek során
A preoperatív SOM-LI szint 12 óra éhezést követően (7.83±1.41 – 11.95±1.49 fmol/ml), nem
mutatott szignifikáns különbséget a különböző csoportok között.
A VATS és torakotómia (TX) csoportokban a SOM-LI szignifikánsan emelkedett volt (85-88%-al) a
mellkas zárásakor a műtét végén (7/a. ábra).
7/a. ábra: A plazma szomatosztatin szerű immunreaktivitás (SOM-LI) változása a mellkasi műtétek
során. VATS (n=6) és TX (n=11). Az oszlopok: átlag+SEM, *p<0.05, **p<0.01 összehasonlítva a
preoperatív adatokkal (ANOVA és Dunnett féle poszt teszt).
Plazma SOM-LI
(fmol/ml)
30
3.3.1.2. A plazma SOM-LI változása ortopédiai műtétek során
Az ortopédiai csípő műtétek esetében a plazma SOM-LI szint változások 40%, 66% és 80%
emelkedést mutattak a bőrmetszést, az ízületi felszínképzést és a műtét befejezését követően.
Ezzel ellentétben a totális és unikondiláris térd műtétek eseteiben a plazma SOM-LI szint nem
változott, mivel mindkét műtéti esetben a beavatkozás vértelenség alkalmazása alatt történt
(7/b. ábra).
7/b. ábra: A plazma SOM-LI szint változása ortopédiai műtétek során. Totális csípő (n=10) és térd (n=5),
valamint unikondiláris (n=5) térdműtétek eseteiben. Az oszlopok: átlag+SEM, *p<0.05, **p<0.01
összehasonlítva a preoperatív adatokkal (ANOVA és Dunnett féle poszt teszt).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24 **
**
UNICOND térd TEP térd
Műtét előtt Bőr incíziót követően Izületi felszínképzést követően 3 órával a műtét után
TEP csípő
*
Plazma SOM-LI
(fmol/ml)
31
3.3.1.3. A plazma SOM-LI változása szeptikus betegekben
A plazma SOM-LI szint egészséges önkéntesekben 9.49±0.42 fmol/ml volt, hasonlóan a
preoperatív értékekhez. Az intenzív osztályra felvételre került szeptikus betegek plazma SOM-LI
koncentrációi háromszoros emelkedést mutattak. Ez a tendencia mindvégig stabilan
megmaradt a 4 napos utánkövetés ideje alatt is, ezek a betegek kizárólag csak parenterális
táplálásban részesültek (8. ábra).
8. ábra: A plazma SOM-LI szint változása szeptikus betegekben (n=11). A vérminta a betegek felvétele
után (1. nap) és minden nap reggel 8 órakor került levételre 3 egymást követő napon keresztül. Az
egészségesek mintavétele ugyancsak reggel 8 órakor, 12 órás éhezési periódust követően történt (n=20).
Az oszlopok: átlag+SEM, **p<0.01 összehasonlítva az egészségesek eredményeivel. (ANOVA és Dunnett
féle poszt teszt).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50 **
** **
Egészséges önkéntesek 1. nap 2. nap 3. nap 4. nap
Szepszis
**
Plazma SOM-LI
(fmol/ml)
32
3.3.1.4. Szepszis markerek változása
Mind a CRP és mind a PCT kiemelkedően magas plazma értékeket mutatott a felvétel
pillanatában és mindvégig a vizsgálat további 3 napja alatt. Plazma szintjeik magasabbak, mint
egészségesekben, azonban csökkenő tendenciát követnek a kezelés megkezdése és
hatékonysága függvényében a vizsgált időszakban (9. ábra).
9. ábra: A plazma CRP és PCT szint változása egészségesekben (n=16) és szeptikus betegekben (n=11). A
vérminta a betegek felvétele után (1. nap) és minden nap reggel 8 órakor került levételre 3 egymást
követő napon keresztül. Az oszlopok: átlag+SEM, *p<0.05, **p<0.001 összehasonlítva az egészségesek
eredményeivel (ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt). (Az egészséges önkéntesekben mért értékek
alacsony volta miatt nem láthatóak.)
1 2 3 40
10
20
30
40
50
60
70
80
****
*
*
Napok
PC
T (
g/m
l)
1 2 3 40
100
200
300
400 Egészséges önkéntesek
Szeptikus betegek**
*
****
Napok
CR
P (
g/m
L)
33
Az elvégzett IL-6 és IL-8 (szintén biokémiai markerek szeptikus állapotban) mérések
tekintetében, a mért paraméterek plazma szintje kezdetben hasonlóan emelkedett volt (1. és 2.
nap), mely ugyancsak igazolta és alátámasztotta a szeptikus állapot jelenségét. Méréseink a
további eredmények tekintetében azonban csökkenő értékeket mutatnak a 3. naptól követően.
Szignifikáns különbséget az adatok nagy szórása miatt csak az IL-8 esetében tapasztaltunk. Az
egészséges önkéntesek plazmájában az IL-6 és IL-8 koncentrációk a kimutathatósági határérték
alatt voltak (10. ábra).
1 2 3 40
100
200
300
400
*
**
**
Szeptikus betegek
Napok
IL-8
(p
g/m
l)
10. ábra: A plazma IL-6 és IL-8 szint változása szeptikus betegekben (n=11). A vérminta a betegek
felvétele után (1. nap) és minden nap reggel 8 órakor került levételre, 3 egymást követő napon keresztül.
Az oszlopok: átlag+SEM, *p<0.05, **p<0.001 (ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt). (Az egészséges
önkéntesekben az értékek alacsony voltuk miatt nem láthatóak.)
A CD40 ligand plazma szintje 2. napon szignifikáns emelkedést mutat, de nagy interindividuális
változást követ. A tPA plazma szintje az egyéb más gyulladásos citokinekhez hasonlóan (IL-8,
MCP-1) megemelkedik szeptikus betegekben a felvétel 1. napján, majd csökkenő tendenciát
követ a későbbiekben. Az MCP-1 plazma szintje kiugróan magas a felvétel kezdetétől, majd a 4.
napra lecsökken, feltételezhetően a hatékony terápia eredményeként (a tPA plazmaszint
alakulásához hasonlóan). Az sP-szelektin plazma szintje az 1. naptól szignifikáns csökkenést
mutat az egészséges kontroll csoporthoz viszonyítva és relatíve stabil maradt azt követően. Az
sVCAM-1 plazma szintje kezdetben szignifikánsan megemelkedik az egészséges kontroll
csoporthoz viszonyítva - sP-szelektin molekulával ellentétben -, majd plazma szintje csökkenést
követ a 3. naptól. Az sVCAM-1 egészséges önkéntesekben a detektálási határ alatt volt (11.
ábra).
1 2 3 40
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
Napok
IL-6
(p
g/m
l)
34
1 2 3 40
100
200
300
400
* ***
Napok
sP
-se
lec
tin
(n
g/m
l)
1 2 3 40
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
**
**
Napok
sV
CA
M-1
(n
g/m
l)
1 2 3 40
5000
10000
15000
20000
25000
*
Napok
sC
D4
0L
(p
g/m
l)
1 2 3 40
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
******
**
Napok
tPA
(p
g/m
l)
Egészséges önkéntesek
Szeptikus betegek
1 2 3 40
1000
2000
3000
4000
5000
** ** *
Napok
MC
P-1
(p
g/m
l)
11. ábra: A plazma sCD40L, tPA, MCP-1, sVCAM-1, sP-selectin szint változása egészségesekben
(n=16) és szeptikus betegekben (n=11). A vérminta a betegek felvétele után (1. nap) és minden nap
reggel 8 órakor került levételre, 3 egymást követő napon keresztül. Az oszlopok: átlag+SEM,
*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 vs. egészséges önkéntes. (ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt).
(Az sVCAM-1 egészséges önkéntesekben a detektálási határ alatt volt.)
35
3.3.1.5. Horowitz score változása szeptikus állapotokban
A tüdőkárosodás tekintetében valamennyi betegnél a vizsgálat 1-4. napja alatt a légzési
elégtelenség fokozódott. A Horowitz score csökkenése az ábrán jól látható, mely a klinikai
állapot progressziójának a jele. (12. ábra).
Horowitz score: paO2 / FiO2
egészséges tüdőben (életkor függvényében): 350 – 450
acute lung injury (ALI): 200 – 300
acute respiratory distress syndrome (ARDS): < 200
1 2 3 40
100
200
300
400
500
*
* **
Egészséges tüdõ
Beteg tüdõ
Napok
Ho
row
itz s
co
re
12. ábra: A Horowitz score változása szeptikus betegekben (n=11). A kiszámítására a betegek felvétele
után (1. nap) és minden nap reggel 8 órakor került sor, 3 egymást követő napon keresztül. Az oszlopok:
átlag+SEM, *p<0.05 vs. egészséges önkéntes (ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt).
Az állapotjavulást követően, az elbocsájtás napján a betegek klinikai állapota kissé
megemelkedett szívfrekvenciában, légzésszámban, általános gyengeségben (izomszövet
veszteség miatt) depresszióban és letargiában nyilvánult meg. Vazopresszor, inotróp igényük
nem volt. A vesefunkciós értékek javultak, minimális azotémia volt megfigyelhető, kielégítő
óradiurézis fenntartása mellett. Spontán légzés mellett SatO2 meghaladta a 90% értéket (FiO2:
21%). A klinikai tünetek és mért paraméterek plazmaszintjei közötti korrelációt (tekintettel az
alacsony betegszámra) nem végeztük el, ennek érdekében a későbbiekben a betegszám
növelésére van szükség.
36
3.3.2. Eredmények állatkísérletes mintákban
3.3.2.1. A plazma SOM-LI változása patkány CLP modellben
Az előkezeletlen csoportban, a SIRS reakció (6 órával a CLP műtétet követően) a szomatosztatin
plazma-szintjének szignifikáns - kb. kétszeres - emelkedését eredményezte az operáltakban az
intakt csoportokhoz viszonyítva. Az RTX-előkezelt, deszenzibilizált patkányok csoportjában az
operáltakban kisebb SOM-LI szint emelkedést tapasztaltunk, mint a nem-előkezelt csoportban.
Az előkezeletlen CLP csoporttal összehasonlítva az emelkedés szignifikánsan kisebb mértékű
volt az intakhoz képest. Bár az intakt csoportokban is alacsonyabb volt a plazma SOM-LI RTX-
deszenzitizáció után, ez a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns (13. ábra).
0
20
40
60
80 Intakt
Operált
Nem előkezelt RTX-előkezelt
*
++
Pla
zm
a
SO
M-L
I (F
mo
l/m
l)
13. ábra: A plazma szomatosztatin szint (SOM-LI) változása nem előkezelt és RTX előkezelt
patkányokban (n=10/csoport) CLP szeptikus állatmodell alkalmazása során (intakt és operáltak/csoport).
Az oszlopok: átlag+SEM, *p<0.05, vs. adott csoportbeli intakt kontroll, ++p<0.01, vs. nem előkezelt operált
(ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt).
37
3.3.2.2. A tüdőszövet SOM-LI változása patkány CLP modellben
A SOM-LI a tüdő-homogenizátumokban a plazmákhoz hasonlóan 6 órával a CLP műtétet
követően szignifikáns emelkedést mutatott az intakt, nem operált patkányok tüdőmintáihoz
viszonyítva a nem-előkezelt csoportban. Az RTX előkezelés után, a SIRS hatására SOM-LI
emelkedés egyáltalán nem jött létre, a műtét után a tüdő szomatosztatin-koncentrációi az
intakt állatokéhoz hasonló maradt (14. ábra).
Tüdő
0
50
100
150
200
Nem előkezelt RTX-előkezelt
*
Intakt
Operált
Tü
dő
S
OM
-LI (F
mo
l/m
l)
14. ábra: A tüdőszövet szomatosztatin (SOM-LI) szint változása nem előkezelt és RTX előkezelt
patkányokban (n=10/csoport) CLP modell alkalmazása során (intakt és operáltak/csoport). Oszlopok
átlag+SEM, *p<0.05 (ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt).
38
3.3.2.3. A tüdőszövet MPO aktivitás-változása patkány CLP modellben
A neutrofil granulociták és makrofágok aktivitására utaló MPO aktivitás (SIRS során)
szignifikánsan, kb. 40%-kal megemelkedett - az operációt követően 6 órával - az előkezeletlen
csoport tüdő-homogenizátumaiban az ép szövetekben mért értékekhez képest.
Érdekes, hogy RTX előkezelést követően mind az áloperált intakt, mind a SIRS csoportokban a
tüdő MPO mennyisége szignifikánsan magasabb, csaknem kétszerese volt az ép, nem gyulladt
előkezeletlen patkányok szövetmintáihoz viszonyítva. A deszenzibilizált csoportban a CLP az
alapból magasabb MPO aktivitást már nem emelte tovább. A C-SOM csoportban mért intakt
tüdő MPO értékek hasonlóak voltak, mint a nem előkezelt csoportban. 6 órával a CLP-t
követően azonban szignifikánsan nagyobb mértékben megemelkedett (15. ábra).
0
1000
2000
3000
4000
MP
O a
kti
vit
ás
(e
gys
ég
/g s
zö
ve
t)
Nem előkezelt RTX-előkezelt
*
++ ++
C-SOM előkezelt
*+
Intakt
Operált
15. ábra: A tüdő mieloperoxidáz (MPO) aktivitása nem előkezelt, RTX előkezelt és C-SOM előkezelt
patkányokban (n=10/csoport) CLP modell alkalmazása során (intakt és operáltak/csoport). Az oszlopok:
átlag+SEM, *p<0.05, vs. azonos csoportbeli intakt, +p<0.05, ++p<0.01, vs. nem előkezelt megfelelő csoport
(ANOVA és Bonferroni féle poszt teszt).
39
3.3.2.4. A mortalitás alakulása kezeletlen, RTX-előkezelt és C-SOM kezelt
csoportokban
Az állatok többsége a nem előkezelt csoportban túlélte a CLP utáni 6 órás periódust. Az RTX
csoportban (a kapszaicin érzékeny receptorok deszenzibilitását követően) az állatok 40%-a
elpusztult az 1. órában és további 20%-a a 2. órában, mely szignifikánsan nagyobb mortalitást
mutat a nem előkezelt csoporthoz képest. A C-SOM csoportban (a kísérlet 6 órája alatt
óránként, i.p.-an adott cikló-szomatosztatin) a túlélés tekintetében csökkentő tendencia
mutatkozott a nem előkezelt csoporthoz viszonyítva, de ez nem volt szignifikáns (16. ábra).
0 1 2 3 4 5 6 70
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
C-SOM előkezelt
RTX előkezelt
nem előkezelt*
mûtét utáni idõtartam (órák)
Tú
lélé
s %
-ban
16. ábra: A mortalitás (túlélés) alakulása nem előkezelt, RTX előkezelt és cikló-szomatosztatin (C-SOM)
kezelt patkányokban / 6 óra, (n=10/csoport), CLP modell alkalmazása során. *p<0.05 (Gehan-Breslow-
Wilcoxon teszt).
40
4. Megbeszélés és következtetések
4.1. A szomatosztatin plazma-koncentráció változása műtéti beavatkozások
során
A mellkasi műtétek során - mindkét csoportban: TX és VATS - egyértelműen kimutattuk a
plazma szomatosztatin szint emelkedését (a műtéti beavatkozások, mint ”noxa” szerepelnek).
Valamennyi mintavétel 12 órás éhezési periódus után történt, a szomatosztatin
gasztrointesztinális eredete ezért kizárható (Zhang et al 2004).
Korábbi állatkísérletes modellekben bebizonyosodott (Yamada et al 1993; Than et al 2000;
Szolcsányi 2004), hogy a szenzoros idegvégződések enyhe, alacsony frekvenciájú elektromos és
kémiai stimulálása a plazma szomatosztatin szintjének emelkedését eredményezi. Mindkét fajta
mellkasi műtéti beavatkozás során (TX és VATS) szignifikáns, kb. 85-88%-os szomatosztatin
plazma koncentráció emelkedés volt megfigyelhető a mellkas zárás pillanatáig. A
megemelkedett plazma szomatosztatin szint feltehetőleg az anti-inflammatórikus és
fájdalomcsillapító szisztémás ellen-reguláló reakció része lehet (Maggi et al 1995; Helyes et al
2009).
A kisebb szöveti roncsolással és fájdalommal járó VATS műtétek eseteiben a plazma
szomatosztatin szint emelkedés és a posztoperatív értékek is magasabbak (nem mutat
szignifikáns változást), mint a torakotómiával (TX) műtött csoportban. Ennek lehetséges
magyarázata, hogy a két csoportban más fájdalomcsillapítási módszert alkalmaztunk.
Valamennyi beteg a TX csoportban preemptív, epidurális analgéziában (EDA: inj. Bupivacaine
0.25% 20 ml, inj. Fentanyl 200 µg + NaCl 0.9% 28 ml) részesült, míg a VATS csoportban inj.
Morphin 1% adagolást alkalmaztunk i.v. bólusokban a fiziológiás vegetatív válaszreakciók
(szívfrekvencia, vérnyomás, pupilla mérete) függvényében. Az opioidokról ismert, hogy
csökkentik a szenzoros neuropeptidek felszabadulását az érzőideg-végződésekből, mely
valószínűleg befolyásolhatta a mérési eredményeinket (Maggi et al 1995; Helyes et al 2009).
Az ortopédiai csípőműtéti beavatkozások során (totális csípő) a plazma szomatosztatin szint a
torakotóma műtétekben tapasztaltakhoz hasonló mértékben (80%) nőtt, már a bőrmetszést
követően szignifikánsan megemelkedett és az is maradt mindvégig a műtét időtartama alatt.
41
Ezt az utóbbi eredményt magyarázhatja, hogy a csípőprotézis operáció a legerősebb
fájdalommal járó beavatkozások közé tartozik és az ízületben a szomatosztatint tartalmazó
nociceptív C és A-delta rostok aktivációja a műtét idején folyamatosan fennmaradhatott (Pintér
et al 1995).
Ezzel ellentétben a térdműtétek eseteiben (totál és unikondiláris protézis) a periférián (alkarba
behelyezett kanülből) vett vérben a plazma szomatosztatin koncentráció nem változott. Ennek
magyarázata lehet, hogy ezek a műtétek minden alkalommal vértelenségben zajlottak és így a
lokálisan felszabaduló szomatosztatin nem kerülhetett be a szisztémás keringésbe a vértelenség
- azaz a műtét - ideje alatt.
A szöveti sérülések és roncsolás (mind a TX / VATS és ízületi műtétek eseteiben is) aktiválják a
peptiderg szenzoros idegvégződéseket. Ezeket az eredményeket minimál invazív műtétek során
nyert korábbi adatok alátámasztják: laparaszkópos kolecisztektómia, lágyék és hasi hernia
műtétek során kisebb fokú (8-10%), de szignifikáns plazma szomatosztatin szint emelkedést
tapasztaltak (Antal et al 2008). A nagyobb mértékű plazma szomatosztatin emelkedés okaként a
nagyobb szöveti roncsolással és fájdalommal járó műtéti trauma lehet felelős.
4.2. A szomatosztatin és egyéb markerek plazma-koncentráció változása
szepszisben, valamint állatkísérletes CLP modellben
A szeptikus humán minták eseteiben, közvetlen a felvételkor (1. nap) és az azt követő napokban
(2.-4. nap) a plazma szomatosztatin szintje 2-3 szoros emelkedést mutatott (egészséges
önkéntesek mintáival összehasonlítva), mely a fennálló előrehaladott szisztémás gyulladásos
folyamattal, szeptikus állapottal magyarázható. Leukotriének, protonok, prosztaglandin,
bradikinin és gyulladásos citokinek képesek aktiválni és szenzitizálni a peptiderg afferenseket
elsősorban a TRPV1 és ankyrin-1 (TRPA1) ioncsatornákon keresztül, melyekből szomatosztatin
szabadul fel és a szisztémás keringésbe kerül (Pintér et al 1995; 2009).
Korábbi állatkísérletes eredmények azt mutatták, hogy a szomatosztatin a szöveti roncsolódás
és gyulladásos mediátorok hatására szabadul fel az érző-idegvégződésekből és kerül a
szisztémás keringésbe. Mivel a szenzoros szomatosztatin-közvetített endogén anti-nociceptív és
anti-inflammatorikus (fájdalom- és gyulladásgátló) „szenzokrin” rendszer működése és hatása
42
korábban állatkísérletes modellekben bebizonyosodott (Than et al 2000), ezért feltételezhető,
hogy hasonló mechanizmus játszhat szerepet humán patofiziológiai körülmények között is.
A szeptikus betegek plazmájából elvégzett gyulladásos marker és citokin molekula mérések
eredményei - CRP, PCT és IL-6, IL-8 - megerősítik a betegek nemcsak klinikai értelemben
(Survival Sepsis Campaign, Dellinger et al 2008; 2013), de biokémiai tekintetben is fennálló
súlyos szisztémás gyulladásos, szeptikus állapotát.
A többszervelégtelenség (MOF) részjelenségeként kialakult légzési elégtelenség egyik mutatója
a Horowitz score, mely a vizsgálati időszak alatt mindvégig igazolta a tüdőkárosodás meglétét.
Az időben megkezdett és adekvát intenzív terápia hatására („Sepsis guideline 2008”) a betegek
állapota javult és a későbbiekben elbocsájthatóak voltak az intenzív osztályról, oxigén
támogatási igényük csökkent, majd megszünt.
A gyulladásos állapot miatti endoteliális diszfunkció, az intravaszkuláris koaguláció zavara
szintén meghatározó faktorok a progresszió tekintetében (Schouten et al 2008). A pro-
inflammatórikus citokinek, valamint a gyulladásos folyamatban résztvevő egyéb molekulák
aktiválják a koagulációs rendszert. A szöveti faktorok - az IL-6 expresszióját követően - a
mononukleáris és endotél sejtekből felszabadulva eltolják a fiziológiás egyensúlyt (Levi et al
2012). Secor és munkacsoportja korábban kimutatta, hogy a szepszis fokozza a trombocita
adhéziót, a fibrin depozitumok képződését, melyhez TCT, sP-szelektin és a koagulációs rendszer
aktiválódására van szükség (Secor et al 2010). Egy nemrég megjelent tanulmány értelmében a
plazma sVCAM-1 (endoteliális biomarker) szintje szignifikáns változást mutat a szepszis
súlyosságával (Skibsted et al 2013). Mérési eredményeink alapján az sVCAM-1 szintje a
szeptikus folyamat 3. napjára csökkenést mutat, mely az endoteliális diszfunkció
mérséklődésére utal, feltételezhetően az időben megkezdett és megfelelő terápia hatására.
Fontos hangsúlyoznunk, hogy tanulmányunkban a mérési eredményeink során az sVCAM-1
szintje a 1-2. nap alatt megemelkedett, míg az sP-szelektin szintje mindvégig szignifikánsan
alacsony maradt. A folyamatosan alacsony sP-szelektin plazmaszintje nem változott jelentősen
a vizsgálat 1-4. napja alatt. Ez a tendencia hasonlóképpen alakult a megemelkedett plaza
szomatosztatin szint esetében is, mely az előzőekben említettekhez hasonlóan szintén nem
mutatott jelentős plazmaszint változást az 1-4. napok idején. Korábban megjelent tanulmányok
perifériás okklúzív artériás és ateroszklerotikus folyamatokban az sP-szelektin megemelkedett
plazma szintjét igazolták (Wollard et al 2008). Szeptikus állapot tekintetében ez az első olyan
43
adat, mely csökkent értékeket észlelt (a magyarázathoz még további vizsgálatokra van szükség).
A fibrinolízisben résztvevő tPA (endotél sejtek felszínén helyezkedik el, a trombemboliás,
vérzéses folyamatokban van szerepe) kulcsszerepet játszik a SIRS és szeptikus folyamatokban
(Ostrowski et al 2013). Az MCP-1 molekulához hasonlóan, a tPA kezdeti megemelkedett szintje
csökkenést mutat a vizsgálat 4. napjára, mely arra utal, hogy az alvadási rendszer addigra
normalizálódik. Az aktivált makrofágok által termelt IL-6 és IL-8 sejt infiltrációt és akkumulációt
serkentő tulajdonságokkal rendelkeznek. Az IL-8 jelentős kemotaktikus faktor a neutrofil
sejtekre és makrofágokra (migrációt, fagocitózist és exocitózist fokozza), valamint serkenti az
érproliferációt (Wolff et al 1998). Az IL-8 tekintetében alacsonyabb értékeket mértünk, mint az
IL-6 esetében, azonban plazma szintje szignifikánsan emelkedettebb a vizsgált időszakban (1.-4
nap), ami hasonló eredményeket mutatott korábban elvégzett vizsgálatok szeptikus eseteivel
(Fujishima et al 1996; Prashant et al 2013; Tsai et al 2013). Az IL-6 a legszerteágazóbban vizsgált
citokin mind SIRS és mind szeptikus állapotokban, mely a pro - és az anti-inflammatórikus
folyamatokban egyaránt kiemelkedő szerepet játszik a makrofág és T sejt moduláción keresztül
(Badiu et al 2011). Bár eseteinkben plazma szintje emelkedést mutatott, de ez a nagy inter-
individuális különbség miatt nem bizonyult statisztikailag szignifikánsnak. Az IL-6 aktiválja a
CD4+ T-sejteket és az sCD40L felszabadulását indukálja, melynek hatására endotél sejt aktiváció
eredményeképpen további citokinek és kemokinek szabadulnak fel. A TCT-ban tárolt sCD40L
szerepe a trombocita aktivációban és a koagulációs mechanizmusokban jelentős, képes
aktiválni mátrix-metalloproteázokon keresztül a koagulációs kaszkádot (Chew et al 2010; Zhang
et al 2013). Plazma szintje szignifikánsan emelkedett a 2. napra, amely azt jelzi, hogy a TCT
aktiváció nem a legkoraibb változás SIRS-ben, a későbbi plazma szint csökkenése a megfelelő és
sikeres intenzív terápiás hatásnak tudható be. Az MCP-1 molekulát elsősorban az aktivált
makrofágok termelik, és a T-memória sejtek, dendrikus sejtek, valamint monociták
beáramlásáért felelős (Carr et al 1994). Hasonlóan a korábbi kutatási eredményekhez
(Hillendbrand et al 2010; Andaluz-Ojeda et al 2012), plazma szintje emelkedett volt SIRS,
szeptikus és a mi kísérleti esetünkben is az 1-3. nap alatt, azonban a 4. napra lecsökkent,
nagyon érzékenyen korrelált a klinikai képpel, a betegek állapotának javulásával.
Az állatkísérletes modellben a kapszaicin érző-idegvégződések működésképtelenné tételét
(RTX-deszenzibilizáció) követően jelentős plazma szomatosztatin emelkedés nem jött létre.
44
Ezzel párhuzamosan azonban az MPO aktivitás szignifikánsan megemelkedett (neutrofil,
makrofágok által) és ebben a csoportban a halálozás is fokozódott. A C-SOM az egyetlen
elérhető, relatíve gyenge, nem-szelektív szomatosztatin receptor antagonista, mely mind az 5
féle sst receptort blokkolja. A CLP állatkísérletes modell 6 órája alatt, minden órában C-SOM-t
i.p.-an adagolva szignifikánsan emelte a tüdőszövet MPO koncentrációját. A nem szignifikáns
túlélési tendencia a gyenge és nem szelektív sst receptor antagonista hatásával magyarázható.
Korábbi humán és állatkísérletes modellekben (Pintér et al 2002; 2006) bebizonyosodott, hogy
a szomatosztatin anti-inflammatórikus és fájdalomcsillapító hatása az sst1 és sst4 receptorokon
keresztül, azok aktiválódása révén valósul meg (Karalis et al 1994; Selmer et al 2000; Pintér et al
2009). A szomatosztatin kétféle, 14 és 28 aminosav változatban van jelen a plazmában. A COS-7
sejtek által expresszált sst4 receptorok specifikusan megkötik a SOM-14-et (Demchyshyn et al
1993; Yamada et al 1993) és feltételezhetőleg ez az a komplex, ami specifikus kulcsszerepet
játszik, mint endogén anti-inflammatórikus mediátor. A kidolgozott és alkalmazott biokémiai
mérési módszer mindkét szomatosztatin formát (14 és 28) méri (Németh et al 1996).
Állatkísérletes adatok alapján feltételezhető (arthritis: Helyes et al 2004, neuropathia: Bölcskei
et al 2005, pneumonitis: Helyes et al 2007), hogy a szomatosztatin a szenzoros érző-
idegvégződésekből felszabadulva és a szisztémás keringésbe bekerülve gyulladásgátló és
analgetikus hatásokat vált ki (Pintér et al 2006; Helyes et al 2009). Eredményeink a humán
vizsgálatok során és a CLP patkánymodellben is jelentős plazma szomatosztatin szint
emelkedést mutattak, mely valószínűleg egy fontos, érzőidegek által közvetített endogén
ellenregulációs mechanizmus része.
Eredményeink alapján megállapítható a szomatosztatin szenzoros érző-idegvégződésekből
történő felszabadulása és protektív szerepe a szisztémás gyulladásos folyamatok során.
Vizsgálataink szolgáltatják az első humán és állatkísérletes adatokat, melyek bizonyítják, hogy a
szomatosztatin a peptiderg érzőideg-végződésből szabadul fel, és a keringésbe bejutva egy
endogén protektív mechanizmust indít be, mely a mortalitás csökkenését eredményezi
szisztémás gyulladásos, szeptikus állapotokban.
45
5. Összefoglalás, főbb megállapítások, felismerések
1. A plazma szomatosztatin szintje szignifikánsan megemelkedik mellkasi műtétek
(torakotómia/VATS), valamint ortopédiai műtétek (totál csípő- és térdprotézis,
unikondiláris térdprotézis) alatt és után egyaránt. Az emelkedést valószínűleg a
szövetroncsolás következtében a fájdalomérző peptiderg idegvégződések aktivációja és
a belőlük felszabaduló szomatosztatin eredményezi.
2. A szomatosztatin lokálisan szabadul fel az érző-idegvégződések vezikulumaiból az
adott „noxa” (jelen esetben a műtéti „trauma”) hatására. A térdműtétek során -
vértelenség alkalmazásakor - a szisztémás szomatosztatin szint-emelkedés nem volt
észlelhető a plazmában (a műtét ideje alatt, alkarból vett mintavételek kapcsán), a
vértelenség felengedését követően azonban a plazma szomatosztatin szint
megemelkedett, illetve a műtét után 3 órával is magas maradt a kiindulási értékekhez
viszonyítva. Mindezek alapján valószínűsíthető, hogy a szomatosztatin lokálisan
szabadult fel a műtéti területen és a felszabadulás helyéről került a szisztémás
keringésbe.
3. A műtétek alatt mért szomatosztatin-koncentráció változást befolyásolja a
beavatkozás jellege - a műtét típusa -, a szöveti roncsolódás foka, valamint az
intraoperatív alkalmazott fájdalomcsillapítási módszer típusa (lsd.: EDA vs.
parenterálisan adott inj. Morfin 1%).
4. Klinikai és állatkísérletes eredményeink egyértelműen igazolták, hogy szisztémás
gyulladásos reakcióban, szeptikus állapotban a plazma szomatosztatin koncentrációja
szignifikánsan megemelkedik. A vizsgálataink során mért citokinek és egyéb gyulladásos
markerek plazmaszintjei a szeptikus állapotot bizonyították.
5. CLP patkánymodellünkben bizonyítottuk, hogy a szisztémás gyulladás során a
szomatosztatin az aktivált érző-idegvégződésekből szabadul fel és onnan jut a
46
keringésbe. A szenzoros eredetű szomatosztatin csökkenti a mortalitást és a
gyulladásos reakciót.
6. Eredményeink alapján kijelentjük, hogy a fájdalom stimuláció és gyulladásos
válaszreakció kapcsán az érző-idegvégződésekből felszabaduló szomatosztatin endogén
fájdalom és gyulladás csökkentő hatásokkal bír. A szomatosztatin receptorokon ható
ligandok új típusú fájdalomcsillapítók és gyulladás csökkentők kifejlesztésének alapját
képezhetik.
47
6. Irodalomjegyzék
1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus
Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. Crit. Care Med. 1992;20:864-74.
2. Andaluz-Ojeda D, Bobillo F, Iglesias V, Almansa R, Rico L, Gandía F, et al. A combined
score of pro- and anti-inflammatory interleukins improves mortality prediction in severe
sepsis. Cytokine. 2012;57:332-6.
3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology
of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated
costs of care. Critical Care Medicine. 2001;29:1303-10.
4. Antal A, Nemeth J, Szolcsányi J, Pozsgai G, Pinter E. Abdominal surgery performed under
general anesthesia increases somatostatin-like immunoreactivity in human serum.
Neuroimmunomodulation. 2008;15:153-6.
5. Badiu DC, Paunescu V, Aungurenci A, Pasarica D. Proinflammatory cytokines in
peritonitis. Journal of Medicine and Life. 2011;4:158-62.
6. Bevan S, Szolcsányi J. Sensory neuron-specific actions of capsaicin: mechanisms and
applications. Trends Pharmacol. Sci. 1990;11:330-33.
7. Blum AM, Elliott DE, Metwali A, Li J, Qadir K, Weinstock JV., Substance P regulates
somatostatin expression in inflammation. J Immunol. 1998;161:6316-22.
8. Boehme AK, Kapoor N, Albright KC, Lyerly MJ, Rawal PV, Bavarsad Shahripour R, et al.
Systemic inflammatory response syndrome in tissue-type plasminogen activator-treated
patients is associated with worse short-term functional outcome. Stroke; a Journal of
Cerebral Circulation. 2013;44:2321-3.
9. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-55.
48
10. Bölcskei K, Helyes Z, Szabó A, Sándor K, Elekes K, Németh J, et al. Investigation of the
role of TRPV1 receptors in acute and chronic nociceptive processes using gene-deficient
mice. Pain. 2005;117:368-76.
11. Brazeau P. Somatostatin: a peptide with unexpected physiologic activities. Am. J. Med.
1986;81:8-13.
12. Buras JA, Holzmann B, Sitkovsky M. Animal models of sepsis: setting the stage. Nature
Reviews Drug Discovery. 2005;4:854-65.
13. Canning BJ, Spina D. Sensory nerves and airway irritability. Handb Exp Pharmacol.
2009;194:139-83.
14. Carr MW, Roth SJ, Luther E, Rose SS, Springer TA. Monocyte chemoattractant protein 1
acts as a T-lymphocyte chemoattractant. Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America. 1994;91:3652-6.
15. Caterina MJ, Schumacher MA, Tominaga M, Rosen TA, Levine JD, Julius D. The capsaicin
receptor: a heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature 1997;389:816-24.
16. Chew M, Rahman M, Ihrman L, Erson A, Zhang S, Thorlacius H. Soluble CD40L (CD154) is
increased in patients with shock. Inflammation Research. 2010;59:979-82.
17. Chrubasik J. Somatostatin and chronic pain management. In: Contemporary issues in
chronic pain management 1991; (ed: Parris WCV), pp.87-96.
18. Clec'h C, Ferriere F, Karoubi P, Fosse JP, Cupa M, Hoang P, et al. Diagnostic and
prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Critical Care Medicine.
2004;32:1166-9.
19. Cuenca AG, Delano MJ, Kelly-Scumpia KM, Moldawer LL, Efron PA. Cecal ligation and
puncture. Current Protocols in Immunology / edited by John E Coligan et al.
2010;Chapter 19:Unit 19.3.
20. Deitch EA. Rodent models of intra-abdominal infection. Shock. 2005;24:19-23.
21. Del Sorbo L, Slutsky AS. Acute respiratory distress syndrome and multiple organ failure.
Current Opinion in Critical Care. 2011;17:1-6.
22. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, et al. Surviving Sepsis Campaign
guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med.
2004;30(4):536-55.
49
23. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Crit. Care Med. 2008;34:783-85.
24. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:
2008. Critical Care Medicine. 2008;36:296-327.
25. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,
2012. Intensive Care Medicine. 2013;39:165-228.
26. Demchyshyn LL, Srikant CB, Sunahara RK, Kent G, Seeman P, Van Tol HH, et al. Cloning
and expression of a human somatostatin-14-selective receptor variant (somatostatin
receptor 4) located on chromosome 20. Molecular Pharmacology. 1993;43:894-901.
27. Doi K, Leelahavanichkul A, Yuen PS, Star RA. Animal models of sepsis and sepsis-induced
kidney injury, J Clin Invest. 2009;119:2868-78
28. Elekes K, Helyes Z, Kereskai L, Sándor K, Pintér E, Pozsgai G, Tékus V, Bánvölgyi A,
Németh J, Szuts T, Kéri G, Szolcsányi J., Inhibitory effects of synthetic somatostatin
receptor subtype 4 agonists on acute and chronic airway inflammation and
hyperreactivity in the mouse., Eur J Pharmacol. 2008;578:313-22.
29. Fioravanti A, Govoni M, La Montagna G, Perpignano G, Tirri G, et al. Somatostatin 14
and joint inflammation: evidence for intraarticular efficacy of prolonged administration
in rheumatoid arthritis. Drugs Exp. Clin. Res. 1995;21:97-103.
30. Fujishima S, Sasaki J, Shinozawa Y, Takuma K, Kimura H, Suzuki M, et al. Serum MIP-1
alpha and IL-8 in septic patients. Intensive Care Medicine. 1996;22:1169-75.
31. Giannoudis PV, Harwood PJ, Loughenbury P, Van Griensven M, Krettek C, Pape H-C.
Correlation between IL-6 levels and the systemic inflammatory response score: can an
IL-6 cutoff predict a SIRS state? The Journal of trauma. 2008;65:646-52.
32. Green PG, Basbaum AI, Levine JD. Sensory neuropeptide interactions in the production
of plasma extravasation in the rat. Neuroscience. 1992;50:745-9.
33. Hack CE, Hart M, van Schijndel RJ, Eerenberg AJ, Nuijens JH, Thijs LG, et al. Interleukin-8
in sepsis: relation to shock and inflammatory mediators. Infection and Immunity.
1992;60:2835-42.
50
34. Helyes Zs, Thán M, Oroszi G, Pintér E, Németh J, Kéri Gy, Szolcsányi J. Anti-nociceptive
effect induced by somatostatin released from sensory nerve terminals and by synthetic
somatostatin analogues in the rat. Neurosci. Lett. 2000;278:185-88.
35. Helyes Z, Pintér E, Németh J, Kéri G, Thán M, Oroszi G, et al. Anti-inflammatory effect of
synthetic somatostatin analogues in the rat. British Journal of Pharmacology.
2001;134:1571-9.
36. Helyes Z, Pinter E, Nemeth J, Szolcsanyi J. Pharmacological targets for the inhibition of
neurogenic inflammation. Curr Med Chem-Anti-Inflammatory & Anti-Allergy Agents
2003;2:191-218.
37. Helyes Z, Szabó A, Németh J, Jakab B, Pintér E, Bánvölgyi A, et al. Antiinflammatory and
analgesic effects of somatostatin released from capsaicin-sensitive sensory nerve
terminals in a Freund's adjuvant-induced chronic arthritis model in the rat. Arthritis and
Rheumatism. 2004;50:1677-85.
38. Helyes Z, Elekes K, Németh J, Pozsgai G, Sándor K, Kereskai L, et al. Role of transient
receptor potential vanilloid 1 receptors in endotoxin-induced airway inflammation in
the mouse. American Journal of Physiology Lung Cellular and Molecular Physiology.
2007;292:1173-81.
39. Helyes Z, Pintér E, Sándor K, Elekes K, Bánvölgyi Á, Keszthelyi D, et al. Impaired defense
mechanism against inflammation, hyperalgesia and airway hyperreactivity in
somatostatin 4 receptor gene-deleted mice. Proc Nat. Acad. Sci. 2009;106:13088-93.
40. Helyes Z., Pintér E., Szolcsányi J.: Regulatory role of sensory neuropeptides in
inflammation. In: Kovács M, Merchenthaler I, editors. Neuropeptides and Peptide
analogs, Kerala, India: Research Signpost; 2009;7:111-41.
41. Henn V, Slupsky JR, Gräfe M, Anagnostopoulos I, Förster R, Müller-Berghaus G, et al.
CD40 ligand on activated platelets triggers an inflammatory reaction of endothelial cells.
Nature. 1998;391:591-4.
42. Heper Y, Akalin EH, Mistik R, Akgöz S, Töre O, Göral G, et al. Evaluation of serum C-
reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-10 levels as
diagnostic and prognostic parameters in patients with community-acquired sepsis,
severe sepsis, and septic shock. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious
51
Diseases: Official publication of the European Society of Clinical Microbiology.
2006;25:481-91.
43. Holzer P. Capsaicin: cellular targets, mechanisms of action, and selectivity for thin
sensory neurons. Pharmacol. Rev. 1991;43:143-201.
44. Hong TH, Chang CH, Ko WJ, Lin CF, Liu HH, Chow LP, et al. Biomarkers of early sepsis
may be correlated with outcome. J Transl Med. 2014;26;12(1):146.
45. Hoyer D, Bell GI, Berelowitz M, Epelbaum J, Feniuk W, Humphrey PP, et al. Classification
and nomenclature of somatostatin receptors. Trends Pharmacol. Sci. 1995;16:86-88.
46. Hryckiewicz K, Juszczyk J, Samet A, Arłukowicz E, Sledzińska A, Bolewska B. Procalcitonin
as a diagnostic marker in systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis.
Przeglad Epidemiologiczny. 2006;60:7-15.
47. Jancsó N, Jancsó-Gábor A, Szolcsányi J. Direct evidence for neurogenic inflammation and
its prevention by denervation and by pretreatment with capsaicin. Br J Pharmacol
Chemother. 1967;31:138-51.
48. Karalis K, Mastokaros G, Chrousos GP, Tolis G. Somatostatin analogues suppress the
inflammatory reaction in vivo. J. Clin. Invest. 1994;93:2000-6.
49. Krantic S, Goddard I, Saveanu A, Giannetti N, Fombonne J. Novel modalities of
somatostatin actions. Eur. J. Endocrinol. 2004;151:643-55.
50. Lamberts SW, van der Lely AJ, de Herder WW, Hofland LJ. Octreotide. N Engl J Med.
1996;334(4):246-54.
51. Lembeck F, Donnerer J, Barthó L. Inhibition of neurogenic vasodilation and plasma
extravasation by substance P antagonists, somatostatin and [D-Met2, Pro5]-
enkephalinamide. Eur. J. Pharmacol. 1982;85:171-76.
52. Leone M, Garcin F, Chaabane W, Boutière-Albanèse B, Albanèse J, Dignat-Georges F, et
al. Activation of adhesion molecules in patients with septic shock. Annales Francaises
D'anesthesie et de Reanimation. 2003;22:721-9.
53. Levi M, van der Poll T, Schultz M. Systemic versus localized coagulation activation
contributing to organ failure in critically ill patients. Seminars in Immunopathology.
2012;34:167-79.
54. Maggi CA, Meli A. The sensory-efferent function of capsaicin-sensitive sensory neurons.
Gen. Pharmacol. 1988;19:1-43.
52
55. Maggi CA. Tachykinins and calcitonin gene-related peptide (CGRP) as co-transmitters
released from peripheral endings of sensory nerves. Prog. Neurobiol. 1995;45:1-98.
56. McDougall JJ. Arthritis and pain. Neurogenic origin of joint pain. Arthritis Res. Ther.
2006;8:220-9.
57. Németh J, Helyes Z, Görcs T, Gardi J, Pintér E, Szolcsányi J. Development of somatostatin
radioimmunoassay for the measurement of plasma and tissue contents of hormone.
Acta Physiologica Hungarica. 1996;84:313-5.
58. Ostrowski SR, Berg RMG, Windeløv NA, Meyer MAS, Plovsing RR, Møller K, et al.
Discrepant fibrinolytic response in plasma and whole blood during experimental
endotoxemia in healthy volunteers. PloS One. 2013;8:e59368.
59. Otero-Antón E, González-Quintela A, López-Soto A, López-Ben S, Llovo J, Pérez LF. Cecal
ligation and puncture as a model of sepsis in the rat influence of the puncture size on
mortality bacteremia endotoxemia and tumor necrosis factor alpha levels. European
Surgical Research. 2001;33:77-9.
60. Parsons JA, Erlandsen SL, Hegre OD, McEvoy RC, Elde RP. Central and peripheral
localization of somatostatin. Immonuemzyme immunocytochemical studies. J.
Histochem. Cytochem. 1976;24: 872-82.
61. Patel YC, Greenwood MT, Panetta R, Demchyshyn L, Niznik H, Srikant CB. The
somatostatin receptor family. Life Sciences. 1995;57:1249-65.
62. Patel YC. Somatostatin and its receptor family. Frontiers in Neuroendocrinology.
1999;20:157-98.
63. Pintér E, Szolcsányi J. Plasma extravasation in the skin and pelvic organs evoked by
antidromic stimulation of the lumbosacral dorsal roots in the rat. Neuroscience
1995;68:603-14.
64. Pinter E, Helyes Z, Nemeth J, Porszasz R, Petho G, Than M, et al. Pharmacological
characterisation of the somatostatin analogue TT-232: effects on neurogenic and non-
neurogenic inflammation and neuropathic hyperalgesia. Naunyn Schmiedebergs Arch.
Pharmacol. 2002;366:142-50.
65. Pinter E. Helyes Zs., Németh J., Szolcsányi J. A szomatosztatin, mint gyulladásgátló
neuropeptid a fiziológiai alapoktól a gyógyszerfejlesztésig. Praxis, 2005;14(2):1-7.
53
66. Pinter E, Helyes Z, Szolcsanyi J. Inhibitory effect of somatostatin on inflammation and
nociception. Pharmacology & Therapeutics. 2006;112:440-56.
67. Pintér E, Helyes Zs, Németh J, Szolcsányi J. Somatostatin as an Anti-Inflammatory
Neuropeptide: From Physiological Basis to Drug Development. In: Jancsó G, editor.
Neurogenic Inflammation in Health and Disease. Elsevier. 2009:121-34.
68. Pintér E, Pozsgai G., Hajna Zs., Helyes Zs., Szolcsányi J. Neuropeptide receptor sas
potential drug targets in the treatment of inflammatory conditions. Br J Clin Pharmacol.
2014 Jan;77(1):5-20.
69. Prashant A, Vishwanath P, Kulkarni P, Sathya Narayana P, Gowdara V, Nataraj SM, et al.
Comparative assessment of cytokines and other inflammatory markers for the early
diagnosis of neonatal sepsis-a case control study. PloS One. 2013;8:e68426.
70. Raghavendran K, Napolitano LM. Definition of ALI and ARDS: challenges and advances.
Critical Care Clinics. 2011;27:429-37.
71. Raynor K, Reisine T. Somatostatin receptors. Crit. Rev. Neurobiol. 1992;6:273-89.
72. Reichlin S. Somatostatin. N. Engl. J. Med. 1983;309:1495-501.
73. Reubi JC, Laissue JA, Waser B, Steffen DL, Hipkin W, Schonbrunn A.
Immunohistochemical detection of somatostatin sst2a receptors in the lymphatic,
smooth muscular, and peripheral nervous systems of the human gastrointestinal tract:
facts and artifacts. J. Clin. Endocrin. Metabol. 1999;84:2942-50.
74. Rittirsch D, Hoesel LM, Ward PA. The disconnect between animal models of sepsis and
human sepsis. Journal of Leukocyte Biology. 2007;81:137-43.
75. Rittirsch D, Huber-Lang MS, Flierl MA, Ward PA. Immunodesign of experimental sepsis
by cecal ligation and puncture. Nature Protocols. 2009;4:31-6.
76. Robinson TN, Stiegmann GV. Minimal invasive surgery. Endoscopy. 2004;36:48-51.
77. Sándor K, Elekes K, Szabó A, Pintér E, Engström M, Wurster S, et al. Analgesic effects of
the somatostatin sst4 receptor selective agonist J-2156 in acute and chronic pain
models. Eur J Pharmacol. 2006;539(1-2):71-5.
78. Sans T, Rull A, Luna J, Mackness B, Mackness M, Joven J, et al. Monocyte
chemoattractant protein-1 and paraoxonase-1 and 3 levels in patients with sepsis
treated in an intensive care unit: a preliminary report. Clinical Chemistry and Laboratory
Medicine. 2012;50:1409-15.
54
79. Schouten M, Wiersinga WJ, Levi M, van der Poll T. Inflammation, endothelium, and
coagulation in sepsis. Journal of Leukocyte Biology. 2008;83:536-45.
80. Secor D, Li F, Ellis CG, Sharpe MD, Gross PL, Wilson JX, et al. Impaired microvascular
perfusion in sepsis requires activated coagulation and P-selectin-mediated platelet
adhesion in capillaries. Intensive Care Medicine. 2010;36:1928-34.
81. Selmer I, Schindler M, Allen JP, Humphrey PP, Emson PC. Advances in understanding
neuronal somatostatin receptors. Regulatory Peptides. 2000;90:1-18.
82. Skibsted S, Jones AE, Puskarich MA, Arnold R, Sherwin R, Trzeciak S, et al. Biomarkers of
endothelial cell activation in early sepsis. Shock. 2013;39:427-32.
83. Suto B, Bagoly T, Borzsei R, Lengl O, Szolcsanyi J, Nemeth T, et al. Surgery and sepsis
increase somatostatin-like immunoreactivity in the human plasma. Peptides.
2010;31:1208-12.
84. Suto B, Szitter I, Bagoly T, Pinter E, Szolcsányi J, Loibl C, et al. Plasma somatostatin-like
immunoreactivity increases in the plasma of septic patients and rats with systemic
inflammatory reaction: experimental evidence for its sensory origin and protective role.
Peptides. 2014;54:49-57.
85. Szolcsanyi J. A pharmacological approach to elucidation of the role of different nerve
fibres and receptor endings in mediation of pain. J. Physiol. 1977;73:251-9.
86. Szolcsanyi J, Szallasi A, Szallasi Z, Joo F, Blumberg PM. Resiniferatoxin: an ultrapotent
selective modulator of capsaicin-sensitive primary afferent neurons. J. Pharmacol. Exp
Ther. 1990;255:923-8.
87. Szolcsányi J. Actions of capsaicin on sensory receptors. In: Capsaicin in the study of pain
(ed: Wood JN), Academic Press, London, 1993;pp.1-26.
88. Szolcsanyi J, Helyes Z, Oroszi G, Nemeth J, Pinter E. Release of somatostatin and its role
in the mediation of the anti-inflammatory effect induced by antidromic stimulation of
sensory fibres of rat sciatic nerve. Br J Pharmacol 1998;123:936-42.
89. Szolcsanyi J, Pinter E, Helyes Z, Oroszi G, Nemeth J. Systemic anti-inflammatory effect
induced by counter-irritation through a local release of somatostatin from nociceptors.
Br. J. Pharmacol. 1998;125:916-22.
90. Szolcsanyi J. Forty years in capsaicin research for sensory pharmacology and physiology.
Neuropeptides. 2004;38:377-84.
55
91. ten Bokum AM, Hofland LJ, van Hagen PM. Somatostatin and somatostatin receptors in
the immune system: a review. Eur. Cytokine Netw. 2000;11:161-76.
92. ter Veld F, Rose B, Mussmann R, Martin S, Herder C, Kempf K., Effects of somatostatin
and octreotide on cytokine and chemokine production by lipopolysaccharide-activated
peripheral blood mononuclear cells. J. Endocrinol. Invest. 2009;32:123-9.
93. Than M, Nemeth J, Szilvassy Z, Pinter E, Helyes Z, Szolcsanyi J. Systemic anti-
inflammatory effect of somatostatin released from capsaicin-sensitive vagal and sciatic
sensory fibres of the rat and guinea-pig. Eur. J. Pharmacol. 2000;399:251-8.
94. Tominaga M, Caterina MJ, Malmberg AB, Rosen TA, Gilbert H, Skinner K, Raumann BE,
Basbaum AI, Julius D. The cloned capsaicin receptor integrates multiple pain-producing
stimuli. Neuron 1998;21:531-43.
95. Tsai W-H, Shih C-H, Yu Y-B, Hsu H-C. Plasma levels in sepsis patients of annexin A1,
lipoxin A4, macrophage inflammatory protein-3a, and neutrophil gelatinase-associated
lipocalin. Journal of the Chinese Medical Association. 2013;76:486-90.
96. Vécsei L, Widerlöv E. Brain and CSF somatostatin concentrations in patients with
psychiatric or neurological illness. An overview. Acta Psychiatr. Scand. 1988;78:657-67.
97. Vincent J-L, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, et al. Sepsis in
European intensive care units: results of the SOAP study. Critical Care Medicine.
2006;34:344-53.
98. Weckbecker G, Lewis I, Albert R, Schmid HA, Hoyer D. et al. Opportunities in
somatostatin research: biological, chemical and therapeutic aspects. Nat. Rev. Drug
Discov. 2003;2(12):999-1017.
99. Wolff B, Burns AR, Middleton J, Rot A. Endothelial cell "memory" of inflammatory
stimulation: human venular endothelial cells store interleukin 8 in Weibel-Palade
bodies. The Journal of Experimental Medicine. 1998;188:1757-62.
100. Woollard KJ, Suhartoyo A, Harris EE, Eisenhardt SU, Jackson SP, Peter K, et al.
Pathophysiological levels of soluble P-selectin mediate adhesion of leukocytes to the
endothelium through Mac-1 activation. Circulation Research. 2008;103:1128-38.
101. Wu H, Deng YY, Kang Y, Huang MH, Hu L, Tang CW., Clinical implication of blood
somatostatin determination in critically ill patients, Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi
Xue. 2009;21:307-10.
56
102. Yamada Y, Kagimoto S, Kubota A, Yasuda K, Masuda K, Someya Y, et al. Cloning,
functional expression and pharmacological characterization of a fourth (hSSTR4) and a
fifth (hSSTR5) human somatostatin receptor subtype. Biochemical and Biophysical
Research Communications. 1993;195:844-52.
103. Zhang B, Wu T, Chen M, Zhou Y, Yi D, Guo R. The CD40/CD40L system: a new
therapeutic target for disease. Immunology Letters. 2013;153:58-61.
104. Zhang YS, Zhao GH, Ding L, Liang L, Wang MH. Effect of treatment with somatostatin on
sepsis in rats. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2004;16:364-5.
105. Zhu TJ, Dong GR, Huang GQ, Fan XP, Liu B, Zhang ZL. The effects of somatostatin on
serum interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha in lipopolysaccharide-induced
septic shock: experiment with rats. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007;87:345-7.
57
7. Szakmai előzmények
Az értekezés alapjául szolgáló eredeti közlemények
1. Suto B, Bagoly T, Borzsei R, Lengl O, Szolcsanyi J, Nemeth T, Loibl C, Bardonicsek Z,
Pinter E, Helyes Z. Surgery and sepsis increase somatostatin-like immunoreactivity in the
human plasma. Peptides 2010;31(6):1208-12. IF.: 2.654
2. Suto B, Szitter I, Terez B, Pinter E, Szolcsanyi J, Loibl Cs, Nemeth T, Tanczos K, Molnar T,
Leiner T, Varnai B, Bardonicsek Zs, Helyes Zs. Plasma somatostatin-like immunoreactivity
increases in the plasma of septic patients and rats with systemic inflammation reaction:
experimental evidence for its sensory origin and protective role. Peptides 2014;54C:49-
57. IF.: 2.522 (2012)
Az értekezés témájába közvetlenül nem illeszkedő egyéb közlemények
1. Molnar T, Suto B, Biri B, Nagy L, Keki S, Ruzsics I. Methylarginine metabolism is different
in acute and chronic hypoxia: 12AP1‐3. European Journal of Anaesthesiology
2013;30:181.
2. Lantos János, Csontos Csaba, Mühl Diana, Sütő Balázs, Földi Viktor, Rézmán Barbara,
Wéber György, Rőth Erzsébet. Oxidatív stressz paraméterek összehasonlító vizsgálata
intenzív betegellátást igénylő kórképekben. Magyar Sebészet 2011;64(3):153.
3. Lantos J, Csontos Cs, Mühl D, Földi V, Sütő B, Bogár L, Wéber Gy, Rőth E. Changes in
lekocyte surface markers during treatment of critically ill patients. British Journal of
Surgery 2010;94:76-7.
4. Azoulay E, Timsit JF, Sprung CL. et al. Prevalence and factors of intensive care unit
conflicts: the conflicus study. Investigators and for the Ethics Section of the European
Society of Intensive Care Medicine, Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009;180(9):853-60.,
kollaborátor
5. Sütő Balázs, Felső légúti obstrukció (negatív nyomás) okozta tüdő ödéma,
Aneszteziológia és Intenzív Therápia, 2009;39/3.:195-97.
58
6. Lantos J, Csontos C, Mühl D, Sütő B, Földi V, Rézmán B, Wéber Gy, Rőth E. Comparative
study of oxidative stress parameters in critically ill patients. Acta Biologica Szegediensis
2009;53:5.
7. Lantos J, Csontos C, Mühl D, Sütö B, Földi V, Bogár L, Röth E, Wéber Gy. Changes in
leukocyte activation markers during the treatment of critically ill patients. Clinical
Hemorheology and Microcirculation 2009;4:219-20.
8. Sínay L, Kürthy M, Horváth S, Arató E, Shafiei M, Lantos J, Ferencz S, Bátor A, Balatonyi
B, Verzár Z, Sütő B, Kollár L, Wéber G, Roth E, Jancsó G. Ischemic postconditioning
reduces peroxide formation, cytokine expression and leukocyte activation in reperfusion
injury after abdominal aortic surgery in rat model. Clinical Hemorheology, 2008;40:133-
42.
9. Kaszaki J, Boda D, Suto B, Rostas A, Nagy A, Rokolya S, Boros M. Effects of colloid
resuscitation on the sublingual microcirculation during experimental hemorrhagic shock.
Shock (philadelphia): injury inflammation and sepsis: laboratory and clinical, approaches
2008;29:194.
Poszterek listája – nemzetközi és hazai konferenciákon
1. Impact of acute lung injury and COPD on production of dimethylarginines (T. Molnar, B.
Suto, B. Biri, L. Nagy, S. Keki, I. Ruzsics, poster, ESA, Barcelona, Spanyolország, 2013)
2. Methylarginine metabolism is different in acute and chronic hypoxia (T. Molnar, B. Suto,
B. Biri, L. Nagy, S. Keki, I. Ruzsics, poster, ERS, Barcelona, Spanyolország, 2013)
3. A nyitott has kezelésének egy alternatívája (Dán Lívia, Sütő Balázs, Tánczos Krisztián,
Kelemen Dezső, Bogár Lajos, poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság
Kongresszusa, Siófok, 2011)
4. Kolloid volumen terápiák keringési hatásai kísérletes szepszisben (Érces D., Sütő B. et al,
poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Eger, 2010)
5. Intenzív osztályunkon kezelt H1N1 fertőzött betegek (Bardonicsek Zs., Loibl Cs., Vargán
V., Németh T., Sütő B., poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság
Kongresszusa, Eger, 2010)
59
6. Changes in leukocyte activation markers during the treatment of critically ill patients
(Lantos J., Suto B. et al, poszter, 15th Conference of the European Society for Clinical
Hemorheology and Microcirculation (ESCHM), Svájc, 2009)
7. Albuminpótlás hatása az oxidatív stressz markerekre hypalbuminaemiás, akut
tüdősérülésben szenvedő betegekben (Sütő B., Leiner T., Mikor A., et al poszter, Magyar
Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Balatonfüred, 2009)
8. Véna juguláris kanülálást követően kialakult motoros afázia (Loibl Cs., Sütő B., Molnár
T., poszter esettanulmány, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa,
Balatonfüred, 2009)
9. Kolloid volumen reszuszcitáció hatása a sublinguális és intestinális mikrokeringésre
kísérletes vérzéses sokkban (Human albumin, HAES, Dextran) (Sütő B., Kaszaki J.,
Rokolya Sz. et al, poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa,
Balatonfüred, 2008)
10. Human rekombináns “Protein C” (hRPC) audit szepszisben (Sütő B., poszter, Magyar
Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Balatonfüred, 2008)
11. Intenzív terápiás osztályunkon elvégzett perkután tracheostómiák auditja (Sütő B.,
Vargán V., Leiner T. et al, poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság
Kongresszusa, Balatonfüred, 2008)
12. Intratekális opioidok alkalmazása ortopédiai műtéti beavatkozások során (Sütő B., Loibl
Cs., poszter, Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Debrecen,
2007)
Előadások listája – nemzetközi és hazai konferenciákon
1. Az arginin metilációs útvonal és a hipoxia típusa közötti kapcsolat (Molnár T., Johnsen
B.T., Sütő B., Kéki S., Biri B., Ruzsics I., Magyar Aneszteziológus és Intenzív Társaság
Kongresszusa, Siófok, 2013)
2. Oxidatív stressz paraméterek változása klinikai kórképekben – az antioxidáns terápia
hatékonysága. (Lantos János, Csontos Csaba, Mühl Diana, Sütő Balázs, Földi Viktor,
Rézmán Barbara, Drenkovics Lívia, Fariborz Bagheri, Weber György, Rőth Erzsébet.)
Magyar Farmakológiai, Anatómus, Mikrocirkulációs és Élettani (FAMÉ) társaságok 2011.
évi közös tudományos konferenciája. Pécs, Magyar Élettani Társaság. Pécs: p. 190.
60
3. Monitorozás szepszisben és szeptikus sokkban (Sütő B., előadás, Magyar
Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Eger, 2010)
4. Haemodinamikai instabilitás szepszisben (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem,
Pécs, 2010)
5. Inotróp és vazopresszor terápia szeptikus sokkban (Sütő B., előadás, Magyar
Aneszteziológus és Intenzív Társaság Kongresszusa, Balatonfüred, 2009)
6. Hozzátartozók az intenzív osztályon (Sütő B., előadás, Magyar Aneszteziológus és
Intenzív Társaság Kongresszusa, Balatonfüred, 2008)
7. Polytrauma patofiziológiája (Sütő B., előadás, Magyar Aneszteziológus és Intenzív
Társaság Kongresszusa, Siófok, 2008)
8. Toxikológiai esetek előfordulása az intenzív osztályon (Sütő B., előadás Pécsi
Tudományegyetem, Pécs, 2007)
9. Role of PTC in sepsis (Sütő B., előadás, Nemzeti Intenzíves Kongresszus, Szófia, Bulgária,
2007)
10. Monitoring of Systemic Inflammatory Response Syndrome (Sütő B., előadás, Nemzeti
Intenzíves Kongresszus, Szófia, Bulgária, 2007)
11. Hozzátartozók szerv transzplantációban történő „részvétele” (Sütő B., előadás, Magyar
Transzplantációs Társaság Kongresszusa, Balatonboglár, 1999)
12. Improving safety standards of anaesthesia and intensive care in Hungary, based on the
results of a nationwide survey-project for the future (Safrankó A., Sütő B. et al, Fiatal
Aneszteziológusok Kongresszusa, Kecskemét, 1997)
13. The value of the non-invasive hemodynamic monitoring in the development and the
progress of septic state during follow up (Csontos Cs., Klára F., Sütő B. et al, World
Congress of Anaesthesiologists, Bécs, Ausztria, 1996)
Egyéb tevékenységek – egyetemi előadások, auditok
1. Respiratory emergencies (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 2013)
2. Renal and obstetrical emergencies (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs,
2013)
3. Gastrointestinal emergencies (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 2013)
61
4. Urogenital emergencies (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 2013)
5. Disaster Medicine (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 2013)
6. Audit to assess impact of MET (Medical emergency team) calls on anaesthetic provision
to the emergency theatre list (Sütő B., Whiston Hospital, Prescot, Anglia, 2012)
7. Thyreotoxicosis az intenzív osztályon (Sütő B. et al, előadás, Pécsi Tudományegyetem,
Pécs, 2008)
8. Ismeretlen eredetű szepszis?! (Sütő B., előadás, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 2008)
9. Cholangioszepszis, intrahepatikus abscesszus (Sütő B., előadás, Pécsi
Tudományegyetem, Pécs, 2007)
10. Audit of patients receiving intrathecal diamorphine for knee & hip joint replacement
(Sütő B., Southport DGH, Department of Anaesthesia, Southport, Anglia, 2004)
11. Audit to measure the safety standards in anaesthesia and intensive therapy (Sütő B. et
al, Pécsi Tudományegyetem, Pécs, 1997)
Egyéb tevékenység
1. Németh T, Máté O, Diffelné Németh M, Pozsgai Gy, Kívés Zs, Sütő B. Hungarian health
care through the eyes of international students., Internationalisation and the Role of
University Networks: Proceedings of the 2009 EMUNI Conference on Higher Education,
and Research, Portoroz, Szlovénia, 2009, Portoroz: EMUNI University, 2009. Paper p. 58.,
(ISBN:978-961-6805-01-8)
2. Németh T, Trócsányi A, Sütő B. The need for a study to measure the intercultural impact
of mobility programmes among health care students in Hungary, , Whose culture(s)?
Proceedings of the Second Annual Conference of the University Network of European
Capitals of Culture, Liverpool, Anglia, 2008, Liverpool: p. 175-82.
3. Németh T, Kívés Zs, Diffelné Németh M, Máté O, Komlódiné Pozsgai Gy, Sütő B.
Internationalising the curriculum: a utopia or a must have in higher health care education
in Hungary? Az utópia ezer arca: Tanulmányok, Pécs: Pécsi Tudományegyetem
Bölcsészettudományi Kar Neveléstudományi Intézet, 2010, p. 255-62., (ISBN:978-963-642-
321-6)
62
8. Köszönetnyilvánítás
Ezúton szeretnék köszönetet mondani témavezetőmnek:
Professzor Dr. Helyes Zsuzsannának,
amiért oly nagy kitartással, türelemmel és szakmai hozzáértéssel irányította munkámat, tartotta
bennem a lelket.
Köszönöm szépen Dr. Pintér Erika Professzor Asszonynak és Dr. Szolcsányi János Professzor
Úrnak szakmai segítségüket és hasznos tanácsaikat, abban hogy támogatta, lehetővé tette
felkészülésem és kutató munkámat az intézetben.
Hálás vagyok Dr. Bogár Lajos Professzor Úrnak, hogy végtelen türelmével és komoly
szaktudásával segített és lehetővé tette az időráfordítást kísérleti munkáimra, Dr. Tekeres
Miklós Professzor Úrnak, és Dr. Horváth J. Attila Tanár Úrnak, hogy segítségével elindított ezen
a rögös úton.
Köszönöm Bagoly Teréznek, hogy munkájával, szakmai tapasztalatával segített a
radioimmunassay mérések és a laboratóriumi munkák elvégzésében, Dr. Szitter István, Dr.
Elekes Krisztián, Dr. Tánczos Krisztián, Dr. Leiner Tamás, Dr. Loibl Csaba kollégáimnak a
barátságát és mindvégig kitartó segítségüket, optimista gondolatukat, tanácsaikat a szakmai
kérdésekben. Köszönöm Dr. Németh Márton Ferenc és Dr. Trásy Domonkos kollégáknak a CLP
modellben nyújtott önzetlen segítségüket, továbbá Dr. Bardonicsek Zsófiának és Dr. Várnia
Biankának a tudományos diákköri munkájuk során adott segítséget és támogatást. Köszönöm a
Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet minden dolgozójának, különös tekintettel Gyulai
Gedeonnak munkáját, támogatását és a jó munkahelyi légkör megteremtését.
Hálával tartozom a Pécsi Tudományegyetem Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Klinika
orvosainak, nővéreinek és minden munkatársának az évek során nyújtott támogatásért,
különösen Döme Tibornénak, valamint a Laboratóriumi Medicina Intézet valamennyi
munkatársának, akik a kísérletes laboratóriumi munkám gördülékeny voltához hozzásegítettek.
63
Továbbá kiemelt köszönetet szeretnék mondani Dr. Bárdosi László Tanár Úrnak, aki megadta a
lehetőséget külföldi munkavégzésem tekintetében, megalapozta szakmai tudásomat és éveken
(évtizedeken!) keresztül hangsúlyozta a tudományos kutatómunka, valamint az Aneszteziológia
és Intenzív Terápia közötti kapcsolat jelentőségét és fontosságát. Megalapozta szemléletem és
szakmai tudásom.
Végül, de nem utolsó sorban köszönöm Családomnak (Feleségemnek, Gyermekeimnek),
Szüleimnek, Testvéremnek a rengeteg türelmet, támogatást és biztatást, megértést, amit az
elmúlt évtizedekben és életemben kaptam tőlük.
Köszönöm mindenkinek, akit nem volt lehetőségem név szerint megemlíteni!
