1

Posztanalitikai folyamatok az Posztanalitikai folyamatok az orvosi laboratóriumban, az orvosi laboratóriumban, az

eredményközlés felelősségeeredményközlés felelőssége

Dr. Araczki ÁgnesDr. Araczki Ágnes

Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Laboratóriumi Medicina Intézet

„Pre- és posztanalitika az orvosi laboratóriumban”Kötelezően választható tanfolyam

Szeged, 2010. január 28.

Előadás vázlatElőadás vázlatPosztanalitikai fázis elemeiDefiníciók– Laboratóriumi eredmény és lelet– Eredmények jóváhagyása és validálása– Reflektív és reflex tesztek

Az eredmények interpretálásához szükséges alapismeretekInterpretatív eredményközlés szabályai és klinikai jelentőségeTelefonon közölt eredményekAutovalidálásPosztanalitikai minőség-ellenőrzés és minőségfejlesztés

Posztanalitikai fázisPosztanalitikai fázisEredmények (technikai) jóváhagyása Eredmények klinikai validálása

Eredmények interpretálása

Konzultáció

További vizsgálatok

Leletek küldése

Definíciók:Definíciók:Eredmény Eredmény vs.vs. leletlelet

Laboratóriumi eredmény: (mely lehet papír vagy elektronikus alapú hordozón rögzített) a vizsgálatkérő lappal megegyező azonosító adatokat, a kvantitatív és/vagy kvalitatív laboratóriumi vizsgálatok azonosítható laboratóriumi szakember által jóváhagyott eredményeit tartalmazó egészségügyi dokumentum Laboratóriumi lelet: (mely lehet papír vagy elektronikus alapú hordozón rögzített) a vizsgálatkérő lappal megegyező azonosító adatokat, a kvantitatív és/vagy kvalitatív laboratóriumi vizsgálatok azonosítható, klinikai laboratóriumi szakvizsgával rendelkező szakember által validált eredményeit és az eredmények klinikai értékeléséhez szükséges adatokat, információkat tartalmazza.

Definíciók:Definíciók:Jóváhagyás és validálásJóváhagyás és validálás

Eredmények jóváhagyása/technikai validálás/ verifikálás/konfirmálás: a laboratóriumi eredmények (pre-analitikai és analitikai) minőségi megfelelőségének ellenőrzését követő technikai jóváhagyás.– Analitikai elvárásoknak való megfelelés ellenőrzése belső

kontrollokkal, párhuzamos mérésekkel, hígítással, stb.– Plauzibilitás ellenőrzés pl. homogén eredménysorok,

eredmény konstelláció, korreláció, delta-check vizsgálatával

2

Definíciók:Definíciók:Jóváhagyás és validálásJóváhagyás és validálás

Eredmények validálása: a technikailag jóváhagyott laboratóriumi eredmények klinikai megfelelőségének ill. klinikai kontextusban való vizsgálata és komplex értelmezése.

Definíciók:Definíciók:További vizsgálatokTovábbi vizsgálatok

Reflektív tesztek: Beteg-specifikus, a beteg állapotának megfelelő további vizsgálatok, melyek hozzásegítenek a komplex diagnózis felállításához – pl. IF monoclonalis gammopathiara gyanus SPE eseténReflex tesztek: Kóros eredmények kapcsán (többnyire) automatikusan, vagy algoritmusnak megfelelően indikált további vizsgálatok – pl. FT4 magas vagy alacsony TSH esetén, vagy direkt bilirubin, magas összbilirubin esetén.

AlapismeretekAlapismeretek

• Referencia tartomány • Diagnosztikai pontosság: szenzitivitás,

specificitás, PPV, NPV • Diagnosztikus határérték, ROC • Biológiai variabilitás• Klinikailag szignifikáns különbség • Kritikus értékek

Referencia tartományReferencia tartomány

Normál vagy kóros?Normál vagy kóros? Specificitás vagy szenzitivitás?Specificitás vagy szenzitivitás?

3

Specificitás vagy szenzitivitás?Specificitás vagy szenzitivitás?

Kritikus differenciaKritikus differencia• Két eredmény közötti klinikailag szignifikáns „kritikus differencia” (CD)

becslése:• Alapelvek:

− Minden laboratóriumi eredménynek van egy analitikai fázissalösszefüggő mérési bizonytalansága és egy biológiai variabilitásbóladódó ingadozása.– A CD %-os értéke arra a két egymást követő laboratóriumi eredményközötti különbségre utal, mely fölött 95 %-os valószínűséggel állítható,hogy a két érték közötti eltérés klinikailag jelentős. Statisztikai alapona „kritikus differencia” a teljes diagnosztikai hiba közel kétszerese.

• A CD becslésére szolgáló képlet:

CVa: analitikai reprodukálhatóság variációs koefficienseCVbias: a szisztémás hiba (bias) variációs koefficiense(CVbias=0,25CVbiol)CVbiol: intra-individuális biológiai variabilitás variációs koefficiense1,96: az értékek 95%-os eloszlási terjedelme

Biológiai variabilitásBiológiai variabilitás

Minden analitra egyedileg jellemző paraméter, és az adott analit egyedekben mért értékének természetes varianciája (CV).

Megkülönböztetünk:• Egyénen belüli variabilitás-t (CVw) – az analit

értékének adott egyénnél tapasztalható normális variabilitása.

• Egyének közti variabilitás-t (CVb) - az analit értékének különböző egyének közti variabilitása.

www.westgard.com/biodatabase1.htmBiologic Variation Database: the 2008 update

A validálási feltételek minimuma

Az eredmény:• valós• standard műveleti leírás alapján készült• kontrollált • visszakereshető• megfelelő időben elkészült (TAT)• előzetes szabályok alapján került elfogadásra

4

A validálás alapelvei az LMIA validálás alapelvei az LMI--benben

• validálásra jogosultság: előírt képzés, vizsgáztatás, dokumentálás után

• a jelenlegi LIR szerint minden leletet validál klinikailag diplomás

• a leletet a betegre vonatkozó összes eredmény figyelembevételével a klinikai, preanalitikai és analitikai adatok, továbbá a korábbi laboreredmények figyelembevételével kell értékelni.

• a validáló diplomás felülbírálhatja a technikai validálás eredményét, dönthet arról, hogy a technikai validálás során tapasztalt eltérések esetén a mérést az asszisztens milyen módon, módszerrel ismételje meg, illetve milyen analit meghatározásával egészítse ki.

A validálás alapelvei az LMIA validálás alapelvei az LMI--ben (2)ben (2)

• szükség esetén a validáló megjegyzésekkel látja el a leletet (standardizált, kódolt vagy egyedileg megfogalmazott szövegelemek leletbe illesztése)

• az interpretatív kommentárok (pl. flowcytometria, mikroszkópos kenetellenőrzés, thrombophylia kivizsgálás) a lelet értelmezését kell, hogy segítsék, de hiányos klinikai információ esetén mértéktartónak és objektívnek kell lenniük.

• a laboratóriumi lelet tükrében a validáló diplomás a beteget ellátó orvossal, nővérrel konzultációt kezdeményezhet, további vizsgálatokat javasolhat, szakmai tanácsokat adhat. A konzultáció eredményét szükség szerint a leletre rá kell vezetni és aláírással hitelesíteni.

Interpretatív leletInterpretatív lelet

Arch Pathol Lab Med. 2004;128:1424–1427

Ajánlás a laboratóriumok részéreAjánlás a laboratóriumok részére

• definiálni és egységesíteni kell a kritikus eredmények listáját

• olyan metódus kell, mely segíti a labor stáb kritikus érték felismerését

• a központnak biztosítani kell a GP-k elérhetőségét (laborban jól látható helyen legyen kifüggesztve)

• megfelelő információkat rögzíteni kell (beteg adatai, pánikérték, ref. tart. ha szükséges, kérés időpontja, kérőorvos neve, praxis száma, ha ismert a klinikai háttér, beteg elérhetősége)

• ez azért fontos, mert az ügyeleti szolgálat a beteget nem ismeri és az adataihoz nem fér hozzá.

5

Ajánlás az ügyeleti szolgálat Ajánlás az ügyeleti szolgálat részére részére

rögzíteni kell:• a beteg adatait • a labor tel. számát, az adatközlő elérhetőségét• a pánikértéket a „tünetek” rovatban• vissza kell mondani az eredményeket (ne restellje az

ismeretlen szavakat betűztetni!)• faxolás esetén a fax tényét a megjegyzés rovatban• ha beteg adatai hiányosak (pl. nincs tel. szám)- home

visit• ha ez sem eredményes a következő munkanap reggel

kell értesíteni a beteg háziorvosát

Kritikus (pánik) értékek (1)Kritikus (pánik) értékek (1)Pánikérték: életet veszélyeztető, azonnali

beavatkozást igénylő laboratóriumi eredményMiért volt szükség a régi pánikérték lista

felülbírálására?• „szájhagyomány” útján terjedt• forrás nem volt ismert• túl sok volt telefonra terjesztett eredmény• esetenként túl hosszú volt az eredményközlésig

eltelt idő

Post-4 Kritikus eredmények közléséig eltelt idő

4,5%

9,0% 8,2%

10,1%

8,2%

9,4%

5,2%4,5%

4,5%

5,2%

4,9%

0,4%

1,5%

0,4%0,7%

3,0%3,0%

6,4%

2,2%

2,2%

1,1%

1,5%

1,5%1,9%

0,4%

15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315 330 360

Post-3 Közölt kritikus eredmények aránya

Nem közölt kritikus eredmény

4%

Közölt kritikus eredmény

96%

Post-3 Közölt kritikus eredmények aránya

0

10

20

30

40

50

60

70

Hb

HT

K

TH

R

FVS

Dig

oxin

Tro

p. T PT

APT

I

TI FI T

P

Alb

umin Na K Cl

Mg

Ca

Glu

.

Lac

t.

Tbi

l.

Am

iláz

Lip

áz CK

CK

-MB

GO

T

GPT H

S

Kol

ines

zter

áz

HC

O3

Eta

nol

Vizsgálat

Kri

tikus

ere

dmén

yek

szám

a

Közölt kritikus eredmények Összes kritikus eredmény

Kritikus (pánik) értékek (2) Kritikus (pánik) értékek (2) A változtatás menete:• irodalmi adatok összevetése (16 forrás)• új pánikérték lista összeállítása• a releváns klinikai szakmák véleményének

kikérése (sürgősségi ambulancia, intenzív osztály)

• a változás informatika beállítása, körlevél• változott a telefonáló személye

(asszisztens→validáló diplomás)

6

Pánikértékek Pánikértékek

Paraméter Mérték-egység

Alsó pánik érték Felső pánik érték

Forrás

Alkohol (Etanol) mmol/L 76 IFCC Amiláz U/L 1100 Royal Path. Anion gap mmol/L 20 IFCC Bikarbonát mmol/L 10 40 Tietz Kreatin-kináz (CK) U/L 1000 IFCC Bilirubin total (újszülött)

μmol/L 257 IFCC

Foszfor mmol/L 0,32 2,9 IFCC Glükóz (újszülött) mmol/L 1,7 18 IFCC Glükóz mmol/L 2,5 27,8 IFCC GOT U/L 1000 IFCC GPT U/L 1000 IFCC Húgysav μmol/L 773 IFCC Kalcium mmol/L 1,5 3,5 Royal Path

Pánikértékek Pánikértékek Kálium mmol/L 2,5 6,5 Royal Path. Karbamid mmol/L 35,6 IFCC Klorid mmol/L 80 120 Tietz Kreatinin μmol/L 654 IFCC Laktát mmol/L 5,0 IFCC Magnézium mmol/L 0,4 2,00 Tietz Nátrium mmol/L 120 160 Tietz Ozmolalitás mmol/kg 250 325 Tietz Troponin T μg/L 0,04 Digoxin ng/mL 2,0 IFCC Lítium mmol/L 1,5 Royal Path. CBZ mg/L 14 Klinikusi igény Valproat μg/mL 110 Klinikusi igény

Pánikértékek Pánikértékek

Fehérvérsejt G/L 2 30 Tietz Hemoglobin (újszül.) g/L 100 220 Tietz Hemoglobin g/L 70 200 Tietz Hematokrit (újszül.) L/L 0,33 0,71 Tietz Hematokrit L/L 0,20 0,60 Tietz Trombocita G/L 50 1000 Tietz APTI sec 28 180 ? Fibrinogén g/L 1,0 Tietz PI sec 12 40 ? D-dimer μg/mL pozitív IFCC TI sec 120 ?

Hogyan rögzítik a telefonon bemondott Hogyan rögzítik a telefonon bemondott eredményeket az osztályon?eredményeket az osztályon?

3.2. Hogyan történik a bemondott eredmények rögzítése

12,5 %

12,5 %

41,7 %

4,2 %

20,8 %

4,2 % 4,2 %

saját nyomtatványkérőlap cetlicetlifüzetkérőlap osztályátadólaborvizsgálati napló

KKI pre-és postanalitikai audit 2003

Telefonon közölt eredmények sorsa Telefonon közölt eredmények sorsa az osztályokonaz osztályokon

3.4. Tárolják-e az eredmények rögzítésére használt feljegyzést?

45,8 %

12,5 %

41,7 %

igennemigen/nem

3.5. Feljegyzik-e az eredményközlés időpontját és az eredményt közlő személy nevét?

8,3 %

45,8 %

45,8 %

igennemigen/nem

3.6. A telefonon bemondott eredményeket egyeztetik-e később az írásos lelettel?

8,3 %

45,8 %

45,8 %

igennem igen/nem

KKI pre-és postanalitikai audit 2003

Definíciók:Definíciók:Autovalidálás/autoverifikálásAutovalidálás/autoverifikálás

A laboratóriumi eredmények plauzibilitásának ellenőrzése automatikus, előre meghatározott szabályok, vagy algoritmusok szerint (pl. az eredmények referencia tartományhoz, vagy korábbi – ‘delta-check’ – vagy egyéb kapcsolódó eredményekhez való viszonyának vizsgálatával)

Célja, hogy a laboratóriumi eredmények minél gyorsabban eljussanak a felhasználókhoz.

7

Az autovalidálás feltételeiAz autovalidálás feltételei

• IQA (belsô kontroll) és EQA (külsô kontroll).• Referencia tartomány ismerete• Analitikai rutin hiba (CV) ismerete.• Within population és Within subject CV

(biológiai CV)ismerete.• LIMS• Érvényesség (idôtartam)• Pánik határok

Prof. Kappelmayer János engedélyével

Prof. Kappelmayer János engedélyévelProf. Kappelmayer János engedélyével

Prof. Kappelmayer János engedélyével

Prof. Kappelmayer János engedélyévelProf. Kappelmayer János engedélyével

Postanalitikai EQASPostanalitikai EQAS

8

EsetismertetésEsetismertetés31 éves férfi beteg, hypertonia diagnózissalNa: 153 mmol/L (136-145)K: 32,1 mmol/L (3,5-5,1)Cl: 182 mmol/L (98-106)Vizelet összfehérje:16 mg/dL (<12)

Helyes eredmények:Na: 142 mmol/LK: 3,6 mmol/LCl: 101 mmol/L

KöszönetnyilvánításKöszönetnyilvánítás

Prof. Dr. Horváth Andrea Ritának és Prof. Dr. Kappelmayer Jánosnak

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!