8

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการศกษาเพอวเคราะหสถานการณการบรหารความเสยงของ หนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอกโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ผศกษาไดทบทวนเอกสาร ต ารา และงานวจยทเกยวของ ดงหวขอตอไปน 1. แนวคดเกยวกบการบรหารความเสยง 1.1 ความหมายของความเสยง 1.2 ประเภทของความเสยงในโรงพยาบาล 1.3 ความหมายของการบรหารความเสยง 1.4 ปจจยทมผลกระทบตอการบรหารความเสยง 1.5 กระบวนการบรหารความเสยง 1.6 เครองมอพฒนาคณภาพกบการบรหารความเสยง 1.7 บทบาทผบรหารในการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล 2. การบรหารความเสยงของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม 3. งานวจยทเกยวของ

แนวคดเกยวกบการบรหารความเสยง

ในป ค.ศ. 1991 การบรหารความเสยงของโรงพยาบาลเรมมความชดเจนมากขน ไดมการน าเอาการบรหารความเสยงมาเปนสวนหนงของกจกรรมการประกนคณภาพ ซงเชอวาจะสามารถลดความเสยงตางๆ ลงได ในปจจบนการบรหารความเสยงจงมขอบเขตทขยายกวางขน และครอบคลมประเดนตางๆ ดงตอไปน (อนวฒน ศภชตกล, 2545) 1. การสงเสรมใหมการดแลผ ปวยอยางเหมาะสม ปลอดภย และสอดคลองกบมาตรฐานวชาชพ 2. ลดปญหาอนไมพงประสงคจากการดแลผปวย การใชยา หรอการท าหตถการ 3. การสรางสงแวดลอมทปลอดภยส าหรบผปวย และผใชบรการ

9

4. การสงเสรมความปลอดภยในการท างานส าหรบเจาหนาท 5. การพฒนาทรพยากรมนษย และการดแลดานจรยธรรมของผประกอบวชาชพ 6. การสรางความตนตวแกผบรหาร และผปฏบตในการคนหา เฝาระวง และจดการเพอควบคมปองกนความเสยง 7. ลดการสญเสยทรพยากรเนองจากความบกพรองทอาจเกดขน 8. สรางความเชอมนของผใชบรการตอโรงพยาบาล และผประกอบวชาชพ ความหมายของความเสยง ความเสยง (risk) มผใหความหมาย หรอค าจ ากดความของความเสยงไวหลายทาน ดงน กฤษดา แสวงด (2542) ความเสยง คอ โอกาสทจะประสบกบการบาดเจบหรอความเสยหาย เหตราย อนตราย ความสญเสย รวมทงโอกาสทจะเผชญกบความไมแนนอน หรอการเปดเผยตางๆ ซงเปนสทธสวนบคคล อนวฒน ศภชตกล (2543) ความเสยง หมายถง โอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงทไมพงประสงค โดยสรป ความเสยง หมายถง เหตการณทเกดขนทไมเปนไปตามทคาดหวง มโอกาสทจะเกดความสญเสย หรอสงทไมพงประสงค ไดแก การเกดอนตราย ความเสยหาย การบาดเจบ หรอเกด ความสญเสย ท าใหเกดการชดใชคาเสยหาย ความเสยงทเกดขนมผลกระทบตอ ทงทางกายภาพ ทางอารมณ ทางสงคม และทางจตวญญาณ ประเภทของความเสยงในโรงพยาบาล ความเสยงทเกดขนในโรงพยาบาล อาจเกดขนไดทงตอบคลากรผปฏบตงาน ผปวย หรอผรบบรการ รวมทงทรพยสนของโรงพยาบาล ดงรายละเอยด ดงตอไปน อนวฒน ศภชตกล (2543) ไดจ าแนกความเสยงหรอความสญเสยในโรงพยาบาลม 7 ประการ ดงน

1) ความสญเสยทเกดกบผปวยและผใชบรการของโรงพยาบาล 2) การเสอมเสยชอเสยง ซงจะท าใหโรงพยาบาลไมไดรบความไววางใจและขาดการ

สนบสนนจากชมชน

10

3) การสญเสยรายได ซงจะมผลใหเกดความชะงกงนในการลงทนพฒนาและการด าเนนการ ไมวารายไดนนจะเปนจากรฐบาลหรอจากผปวยโดยตรง

4) การสญเสยหรอความเสยหายตอทรพยสน ซงหมายถงคาใชจายทเพมขน ทรพยสนทมความเสยงในทนครอบคลมทรพยสนของโรงพยาบาล ของผปวย/ญาต ของเจาหนาท หรอของบคคลทสามซงท าธรกจในโรงพยาบาล

5) การบาดเจบหรออนตรายตอเจาหนาทของโรงพยาบาล ซงเปนแรงงานมฝมอทตองลงทนสงการบาดเจบจนไมสามารถปฏบตงานไดหมายถงตนทนทเพมขนเพอการทดแทน

6) การท าลายสงแวดลอม ซงอาจจะสงผลกระทบโดยตรงตอสขภาพของประชาชนและสงมชวตอนๆ ในบรเวณนนรวมทงตองมคาใชจายในการแกไขปญหา

7) ภาระในการชดใชคาเสยหาย ซงอาจจะมมลคาเลกนอยหรอมหาศาล ความเสยงในโรงพยาบาลทง 7 ประการขางตนลวนมความส าคญเทาเทยมกน และม

ความสมพนธซงกนและกน การบาดเจบจากการท างานของเจาหนาทอาจจะสงผลใหโรงพยาบาลตองจายชดเชยคาเสยหาย การฟองรองของผปวย อาจจะท าใหโรงพยาบาลตองเสยชอเสยงในชมชน การบรหารความเสยงจงตองค านงถงความเสยหายทกรปแบบทจะเกดขน

อนวฒน ศภชตกล (2543) ไดจ าแนก ความเสยงทจะเกดกบผปวยม 4 ประเภท ดงน 1) ความเสยงดานกายภาพ (physical risk) เปนสงทเกยวของกบรางกายของผปวย

เชน การลนหกลม การตกเตยง การตดเชอ การตดอวยวะผดหรอตดสวนทปกตของรางกายออก การผาตดทไมจ าเปน และ การท ารายรางกาย

2) ความเสยงดานอารมณ (emotional risk) เปนสงทเกยวกบการท ารายจตใจ การท าใหอบอายขายหนา การท าใหเสยหนา ท าใหเกดความรสกสบสน รวมทงการคกคามดวยสงทมองไมเหนหรอพยากรณไมไดหรอความไมเปนสวนตว

3) ความเสยงดานสงคม (social risk) เปนสงทเกยวกบสทธผปวย การมปฏสมพนธทางสงคมกบผปวย เชน การเปดเผยผปวยตอหนาผอน การรกษาความลบของผปวย รวมทงการจดการกบสถานะทางเศรษฐกจของผปวย เชน กรณทผปวยไมสามารถช าระคารกษาได หรอการทผปวยตองสญเสยรายไดจากการนอนโรงพยาบาล

4) ความเสยงทางดานจตวญญาณ (spiritual risk) เปนสงทเกยวกบความเชอ ความรสกไมมนคง ความสญเสย ความก ากวม

เราไมสามารถหลกเลยงความเสยงไดทงหมดหรอไดเสมอไป ความเสยงเปนสวนหนงขององคกรเชนเดยวกบสวนหนงของชวตคนเรา จดมงหมายของการบรหารความเสยงคอ การรบร

11

และจ ากดความเสยง เพอลดโอกาสและปรมาณของความสญเสยทจะเกดขน การบรหารความเสยงอาจท าได 2 แนวทาง คอการควบคมความเสยง (risk control) และการบรหารเงนชดเชยความสญเสย (risk financing) ดงน (อนวฒน ศภชตกล, 2543)

1. การควบคมความเสยง (risk control) เปนความพยายามทจะหยด หรอลดความเสยหาย ซงสามารถท าไดโดยใชกลยทธ 5 ประการ ดงน

1) การหลกเลยงความเสยง (risk avoidance) คอ การทบคคลหรอองคกรยตการท าหนาทบางอยางทมความเสยงสง เชน การทสตแพทยยตการท าคลอด

2) การผองถายความเสยง (risk transfer) คอ การทมอบหมายใหบคคลหรอองคกรอนมาท าหนาททมความเสยงแทน เชน การสงผปวยไปตรวจทางหองปฏบตการหรอเอกซเรยนอกสถานทกเปนการผองถายความเสยงตอการวนจฉยผดพลาดไปใหดวย

3) การปองกนความเสยง (risk prevention) คอการใชมาตรการตางๆ เพอลดโอกาสทจะเกดอบตเหตหรอความเสยหาย เชน การปองกนอบตเหต การใชวสดทนไฟและการฝกซอมเมอเกดอคคภย

4) การลดความสญเสย (loss reduction) คอกลยทธทใชเมอเกดความเสยหายขนแลว เชน การสอบสวนและการบนทกหลกฐานทสมบรณเพอลดภาระการชดใช การใหขอมลทสมบรณและตรงไปตรงมาเพอลดการเสยชอเสยง กลยทธทส าคญเพอลดความสญเสยคอการดแลผ ทไดรบบาดเจบหรอประสบปญหาดวยความใสใจทนท

5) การแบงแยกความเสยง (risk segregation) เปนการกระจายความเสยงออกไป ในรปแบบตางๆ หรอการมระบบส ารอง เชน มเครองก าเนดไอน า 2 ใบ มเครองก าเนดไฟฟา 2 เครอง สงเหลานไมสามารถลดความเสยงในตวเองได แตเมอรวมกนแลวท าใหผลกระทบตอองคกรลดลง

2. การบรหารเงนชดเชยความสญเสย (risk financing) มเปาหมายทจะจายชดเชยเมอเกดความสญเสยขนแลวอยางเหมาะสมและไมกระทบตอสถานะทางการเงนของโรงพยาบาลโรงพยาบาลอาจจะคงความรบผดชอบในการจายไวเองหรอผองถายไปใหผอน การประกนภยเปนวธการหนงของการผองถายความรบผดชอบในการจายคาเสยหายทเกดขน โรงพยาบาลมกจะคงความรบผดชอบในการจายส าหรบคาชดเชยจ านวนไมมาก ดวยการจายจากงบประมาณด าเนนการหรอตงเปนกองทนส ารองโรงพยาบาลอาจจะเขารวมในโปรแกรมประกนตนเอง (self-insurance) ซงมลกษณะผสมระหวางการคงความรบผดชอบ และการผองถายความรบผดชอบใหผอน อกนยหนงเปนการเฉลยความเสยงในกลมสมาชก การบรหารเงนชดเชยความสญเสยไมใชทางเลอกเพอทดแทนการควบคมความเสยง ควรตระหนกวาการควบคมความเสยงและการบรหารเงนชดเชย

12

ความสญเสยเปนกลยทธทเสรมกนและกนซงควรใชกบความเสยงทกอยางทพบ นอกจากนนการบรหารความเสยงยงเปนระบบทตองจดการกบจดออนของบคคล และองคกรใหครอบคลมทกสวน การบรหารความเสยงจงเปนสงจ าเปนส าหรบผรบผดชอบทกฝาย แมวาจะไมอาจขจดความเสยงใหหมดสนไป แตความเสยงกเปนสงทสามารถจดการผลทคาดวาจะเกดขนได

โดยสรป การบรหารความเสยง เพอการรบร และจ ากดความเสยง ซงอาจท าได 2 แนวทางคอ การควบคมความเสยง โดยการหลกเลยงความเสยง การผองถายความเสยง การปองกนความเสยง การลดความสญเสย การแบงแยกความเสยง และการบรหารเงนชดเชยความสญเสย ความหมายของการบรหารความเสยง

การบรหารความเสยง (risk management) มผใหความหมาย หรอค าจ ากดความของการบรหารความเสยงไวหลายทาน ดงน

กฤษฎา แสวงด (2542) กลาววา การบรหารความเสยงเปนกระบวนการคนหาความเสยงและมกระบวนการปองกนหรอลดโอกาสทจะเกดความเสยหาย โดยมวตถประสงค คอ เพอลดอนตรายหรอเหตรายทอาจเกดกบผปวยหรอผใชบรการและผใหบรการ และเพอลดโอกาสทจะสญเสยดานการเงนของโรงพยาบาล

ภวพร ไพศาลวชรกจ (2542) ใหความหมาย การบรหารความเสยง หมายถง กระบวนการในการบรหาร เพอลดโอกาส และปรมาณของความสญเสยทเกดจากทรเวชปฏบต หรอการละเลย ซงผลท าใหเกดการบาดเจบ หรออนตรายตอผปวย ญาต หรอเจาหนาท

อนวฒน ศภชตกล (2543) ใหความหมาย การบรหารความเสยง หมายถง การรบร และจ ากดความเสยง เพอลดโอกาส และปรมาณของความสญเสยทจะเกดขน

พฑฒดา สภสทธ (2550) ใหความหมาย การบรหารความเสยงหมายถง กระบวนการในการจดการเพอควบคม ลดโอกาสและปรมาณของความสญเสยทจะเกดขน ทงตอทรพยสน บคลากร ระบบการปฏบตงาน และตอผรบบรการ รวมทงลดการถกฟองรองทางกฎหมาย และการเสอมเสยชอเสยงขององคการ

กลาวโดยสรปการบรหารความเสยง หมายถง กระบวนการจดการความเสยงอยางเปนระบบเพอปองกน และลดโอกาส และปรมาณความสญเสยทจะเกดขนทงตอบคคล และองคกร ซงในทนใชความหมายของอนวฒน ศภชตกล (2543)

13

ปจจยทมผลตอการบรหารความเสยง

การบรหารความเสยงจะประสบความส าเรจไดนน ผบรหารจะตองสรางกระบวนการเพอสนบสนนใหเกดการบงช การประเมน การจดการ และการรายงานความเสยงอยางตอเนอง โดยใหเปนสวนหนงของการปฏบตงานปกต ซงปจจยทชวยใหการด าเนนงานการบรหารความเสยงขององคกรประสบความส าเรจมดงน (ไพรซวอเตอรเฮาศคเปรส, 2547)

1. การสนบสนนจากผบรหารระดบสง การด าเนนการบรหารความเสยง จะประสบความส าเรจเพยงใดขนอยกบ เจตนารมณ การสนบสนน การมสวนรวม และความเปนผน าของผบรหารระดบสงในองคกร โดยผบรหารตองใหความส าคญ และสนบสนนใหทกคนในองคกรเขาใจในคณคาของการบรหารความเสยงตอองคกร มฉะนนแลวการบรหารความเสยงไมสามารถเกดขนได การบรหารความเสยงตองเรมตนจากการทผบรหารระดบสงขององคกรตองการใหระบบนเกดขน โดยก าหนดนโยบายใหมการปฏบต รวมถงการก าหนดใหผบรหารตองใชขอมลเกยวกบความเสยงในการตดสนใจและบรหารงาน เปนตน

2. การใชค าใหเกดความเขาใจแบบเดยวกน ซงการใชค านยามเกยวกบความเสยง และการบรหารความเสยงแบบเดยวกน จะท าใหเกดความมประสทธภาพในการก าหนดวตถประสงคนโยบาย กระบวนการ เพอใชในการบงชและประเมนความเสยง และก าหนดวธการจดการความเสยงทเหมาะสม องคกรทไดมการจดท ากรอบและนโยบายการบรหารความเสยงทมค าอธบายองคประกอบในกรอบการบรหารความเสยงอยางชดเจน จะท าใหผบรหารและบคลากรทกคนในภาษาความเสยงไปในทางเดยวกนและมจดมงหมายในการบรหารความเสยง

3. การปฏบตตามกระบวรการบรหารความเสยงอยางตอเนององคกรทประสบความส าเรจในการปฏบตตามกระบวนการบรหารความเสยง คอองคกรทสามารถน ากระบวนการบรหารความเสยงมาปฏบตอยางทวถงทงองคกร และกระท าอยางตอเนองสม าเสมอ

4. กระบวนการในการบรหารการเปลยนแปลงในการน าเอากระบวนการ และระบบบรหารแบบใหมมาใช องคกรจ าเปนตองมการบรหารการเปลยนแปลง การพฒนาการบรหารความเสยงกเชนเดยวกนทจะตองมการชแจงใหผบรหาร และบคลากรทกคนรบทราบถงการเปลยนแปลงและผลทองคกรและแตละบคคลจะไดรบจาการเปลยนแปลงนน

5. การสอสารอยางมประสทธผล โดยมวตถประสงค เพอใหมนใจไดวา ผบรหารไดรบขอมลเกยวกบความเสยงอยางถกตองและทนเวลา และผบรหารสามารถจดการกบความเสยงตามล าดบความส าคญ หรอตามการเปลยนแปลง หรอความเสยงทเกดขนใหม นอกจากน ท าใหมการตดตามแผนการจดการความเสยงตอเนอง เพอน ามาใชปรบปรงการบรหารองคกรและจดการ

14

ความเสยงตางๆ เพอใหองคกรมโอกาสในการบรรลวตถประสงคไดมากทสด ซงการสอสารเกยวกบกลยทธการบรหารความเสยงและวธปฏบตความส าคญอยางมาก เพราะการสอสารจะเนนใหเหนถงการเชอมโยงระหวางการบรหารความเสยงกบกลยทธองคกร การชแจงท าความเขาใจตอบคลากรทกคนถงความรบผดชอบของแตละบคคลตอกระบวนการบรหารความเสยง จะชวยใหเกดการยอมรบในกระบวนการและน ามาซงความส าเรจในการพฒนาการบรหารความเสยง โดยควรไดรบการสนบสนนทงทางวาจา และในทางปฏบตจากผบรหารระดบสง

6. การวดผลการบรหารความเสยง ประกอบดวย 2 รปแบบ 6.1 การวดผลความเสยงในรปแบบของผลกระทบและโอกาสทอาจเกดขน การ

บรหารความเสยงทประสบความส าเรจ จะชวยใหความเสยงเหลออยในระดบทองคกรยอมรบได 6.2 การวดผลความส าเรจของการบรหารความเสยง โดยอาศยดชนวดผลการ

ด าเนนงาน ซงอาจก าหนดเปนระดบองคกร ฝายงาน หรอของแตละบคคล การใชดชนวดผลการด าเนนงานนอาจปฏบตรวมกบกระบวนการดานทรพยากรบคคล

7. การฝกอบรม และกลไกดานทรพยากรบคคล ผบรหาร และบคลากรทกคนในองคกรควรตองไดรบการฝกอบรมเพอใหเขาใจหรอบการบรหารความเสยง และความรบผดชอบของแตละบคลในการจดการความเสยง ละสอสารขอมลเกยวกบความเสยง การฝกอบรมในองคกรควรตองค านงถงความแตกตางกนของระดบความรบผดชอบในการบรหารความเสยง และความรทเกยวกบความเสยงและการบรหารความเสยงทมอยแลวในองคกร นอกจากน บคลากรใหมทกคนควรไดรบการฝกอบรมเพอใหมความเขาใจในความรบผดชอบตอความเสยง และกระบวนนบรหารความเสยงดวยเชนกน

8. การตดตามกระบวนการบรหารความเสยง ขนตอนสดทายของปจจยส าคญตอความส าเรจของการบรหารความเสยง คอการก าหนดวธทเหมาะสมในการตดตามการบรหารความเสยง การตดตามกระบวนการบรหารความเสยงควรพจารณาประเดนตอไปน

8.1 การรายงาน และการสอนทานขนตอนตามกระบวนการบรหารความเสยง 8.2 ความชดเจนและสม าเสมอของการมสวนรวมและความมงมนของผบรหาร 8.3 บทบาทของผน าในการสนบสนน และตดตามการบรหารความเสยง 8.4 การประยกตใชเกณฑการประเมนผลด าเนนงานทเกยวกบการบรหารความเสยง โดยสรปปจจยทมผลตอการบรหารความเสยงคอ การทผบรหารระดบสงมการก าหนด

นโยบายและแนวทางปฏบตไวอยางชดเจนเพอใหบคลากรทกคนมจดหมายรวมกนในการบรหารความเสยงและเปนไปในแนวทางเดยวกน รวมทงมการสอสาร และใหสนบสนนในการด าเนนงาน อยางตอเนองสม าเสมอ รวมกบการใหบคลากรไดรบการอบรมความรเพอใหเขาใจกรอบของการ

15

บรหารความเสยง มการวดผลบรหารความเสยง โดยอาศยดชนวดผลการด าเนนงาน นอกจากน คอบทบาทของผบรหารในการก าหนดวธทเหมาะสมในการตดตามผลการบรหารความเสยง กระบวนการบรหารความเสยง (risk management process)

มผเสนอแนวคด กระบวนการในการบรหารความเสยงไวดงน อนวฒน ศภชกล, 2543 ไดอธบายการบรหารความเสยงทสอดคลองกบวลสน (Wilson,

1992) คอกระบวนการหรอระบบบรหารซงประกอบดวยขนตอนพนฐาน 4 ขนไดแก การคนหาความเสยง การประเมนความเสยง การจดการกบความเสยง และการประเมนผล ดงน

1. การคนหาความเสยง (risk identification) การบรหารความเสยงเปนกจกรรมเชงรกเพอปองกนความสญเสย เปรยบไดกบ

การประเมนผลการปฏบตงานของเจาหนาทซงมเปาหมายทการพฒนาตนเอง การคนหาความเสยงเปนการทบทวนโอกาสทจะเกดปญหาเพอจดการไดอยางเหมาะสมในอนาคต หวหนาหนวยงานแตละหนวยจะตองคนหาความเสยงในหนวยงานของตนเองดวยการเรยนรประสบการณในอดต การเรยนรประสบการณของคนอน และเรยนรระหวางการท างานไปขางหนา ดงน 1.1 การเรยนรจากประสบการณในอดต เชน

1) ระบบบนทกขอมลทมอยแลว แมวาโรงพยาบาลจะยงไมมระบบบรหารความเสยงในภาพรวม แตละหนวยงานกจะมการเกบขอมลตางๆ ทเกยวกบความเสยงในหนวยงานของตนอยแลวในกระบวนการควบคมคณภาพหรอการบนทกเหตการณทเกดขน ซงหนวยงานควรจะน าขอมลเหลานมาทบทวน

2) ประสบการณของบคคล โดยใหเจาหนาทท งหมดในหนวยงานไดมโอกาสตอบแนวทางค าถาม อาจจะเปนการสมภาษณรายบคคล หรอการระดมสมองในกลมแลวน ามารวบรวมและสอบทานอกรอบหนง เชน ระบบบนทกขอมลทควรน ามาใชในการคนหาความเสยงของหนวยงาน และค าถามเพอการคนหาความเสยง 1.2 เรยนรจากประสบการณของคนอน การเรยนรจากประสบการณของคนอนอาจท าไดจากการคนหาวารสารวชาการ/อนเตอรเนท การเขารวมประชมวชาการทจดโดยองคกรวชาชพ การตดตามขาวในหนาหนงสอพมพ การสรางเครอขายกบเพอนรวมวชาชพ วธการนเปนวธการทไมเสยคาใชจายหรอไมตองลงทนดวยความสญเสย เปาหมายของการเรยนรจากอดตและการเรยนรจากผอนคอการสราง risk profile (บญชรายการความเสยง) ทเฉพาะเจาะจงส าหรบหนวยงาน

16

1.3 เรยนรในระหวางการท างาน การคนหาความเสยงระหวางการท างานมเปาหมายเพอการจดการกบปญหาทเกดขน การควบคมความเสยหาย และทส าคญคอเพอการปองกนปญหาในอนาคต วธการทใชไดแก การรายงานผลไมพงประสงคทเกดกบผปวย (adverse patient occurrence) ซงมอย 3 ลกษณะไดแก การรายงานอบตการณ (incident reporting) การคดกรองเหตการณ (occurrence screening) หรอการรายงานเหตการณ (occurrence reporting) ดงน

1) รายงานอบตการณ (incident reporting) เปนรายงานทใชกนมากทสด บคคลทอยใกลชดกบการเกดเหตการณเปนผมหนาทกรอกแบบฟอรมรายงานอบตการณและน าเสนอใหผบงคบบญชา

2) การคดกรองเหตการณ (occurrence screening) เปนการรายงานความเสยงทสมบรณ ทนเวลา แตคาใชจายสง เพราะเปนลกษณะของการวจย จะมการทบทวนเวชระเบยนของผปวยทกราย ทก 48-72 ชวโมง โดยทมผคดกรอง ซงไดรบการฝกอบรมเกยวกบคณภาพความเสยง และเครองชวด หากพบเหตการณทมขอสงสยกจะถกสงตอไปยงกลมผประกอบวชาชพทเหมาะสมเพอตดสนใจวาจ าเปนตองมการสบสวนตอไปหรอไม จากนนจะถกสงไปยงหวหนาแผนกเพอทบทวนและด าเนนการตามความเหมาะสม

3) การรายงานเหตการณ (occurrence reporting) หรอรายงานอบตการณตามรายการทก าหนด (structured incident report) เปนระบบรายงานซงเจาหนาททกคนถกสอนใหตระหนกและรายงานเหตการณทระบไวจ านวนหนงซงเรยกวาเหตการณ (occurrence) บญชรายการเหตการณนจะตองเปนทเขาใจของเจาหนาททจะรายงาน มจ านวนเหมาะสมและเฉพาะเจาะจงเพยงพอทจะจ าได ทกคนจะตองรบทราบและไดรบการคาดหวงวาจะรายงานเหตการณเหลาน ผบรหารตองพจารณาวาจะใชระบบทมอยใหเตมศกยภาพไดอยางไร เชน การท าแบบฟอรมใหงายขน การแสดงใหเหนวาขอมลทรายงานไปนนไดถกน ามาใชประโยชน การใหขอมลลบ (feedback) มายงเจาหนาทอยางสม าเสมอเกยวกบความถและความรนแรงของอบตการณทเกดขนวธการทแนะน าใหท าคอการสราง occurrence report system หรอ structured incident report system ซงเปนของโรงพยาบาลโดยรวบรวมบญชรายการอบตการณจากทกหนวยงานมาเปนบญชเดยวกน และใหทกหนวยงานมหนาทรายงานตามแบบบนทกทโรงพยาบาลจดท าขนหนวยงานอาจจะเพมเตมบญชรายการอบตการณมลกษณะเฉพาะเจาะจงและไมปรากฏในบญชรายการของโรงพยาบาลดวยกได

2. การประเมนความเสยง (risk assessment )

การประเมนความเสยงเปนขนตอนการประเมนภาวะเสยงทรวบรวมไดจากการ

17

คนหา ทงในลกษณะของการประเมนยอนหลง การประเมนในปจจบน และการประเมนไปขางหนา

ดวยการพจารณาความเสยหาย หรออนตรายทเกดขนหรออาจจะเกดขนจากภาวะเสยงเหลานนใน

ขนตอนการประเมนภาวะเสยงจะเกยวของกบกจกรรมเหลาน คอ

1) การสบสวนหาขอเทจจรงของเหตการณ หรออบตการณทเกดขนอยางละเอยด

ดวยการพจารณาความถ ความรนแรงของอนตรายและความเสยหายทเกดขนโดยเมอมเหตการณ

เกดขน ตองพจารณาหาสาเหต ผลลพธทมตอบคลากรทางการพยาบาล หนวยงานและองคกร ปจจย

สงเสรมทท าใหเกดเหตการณและโอกาสทจะเกดเหตการณนนซ าอก ลกษณะของการรายงาน

เหตการณทเกดขนตอผบรหารหรอคณะกรรมการจดการภาวะเสยง ความชวยเหลอทบคลากร

ทางการพยาบาลตองการในการแกไขเหตการณทเกดขน

2) การจดท าแฟมรายชอภาวะเสยงทมในหนวยงาน เปนการรวบรวมอนตราย

หรอการบาดเจบทเกดขน หรอมโอกาสจะเกดขนจากภาวะเสยงทมในหนวยงานโดยรายชอภาวะ

เสยงนตองครอบคลมภาวะเสยงทง 2 ลกษณะ คอ ภาวะเสยงทพบไดทวไปในหนวยงาน และภาวะ

เสยงทมความเฉพาะเจาะจง ซงเกยวของกบลกษณะการปฏบตงานทแตกตางจากหนวยงานอน

ขอมลทรวบรวมลงในแฟมบญชรายชอภาวะเสยงในขนตอนนประกอบดวย ชนดของอนตราย การ

บาดเจบ หรอความเสยหายทมตอบคลากร รวมทงความถและความรนแรงของเหตการณหรอ

อบตการณแตละชนด

3) การปรบปรงรายชอภาวะเสยงตองปฏบตอยางตอเนอง และคงไวซงภาวะเสยง

ทมความส าคญของหนวยงานไมควรใหภาวะเสยงทไดจากการคนพบใหมบดบงการจดการกบ

ภาวะเสยงทมมาแตเดมซงมความส าคญอย เชน อนตรายของแผนกรงสรกษา คอ การไดรบรงสจงม

การปองกนหลายประการในหนวยงานใหแกบคลากร แตจากการปฏบตงานพบวา มผปวยลนหกลม

หรอตกเตยงบอยมาก ซงในการจดการภาวะเสยงใหมน ไมควรลมการปองกนอนตรายจากรงส ท

เปนภาวะเสยงทส าคญของหนวยงานตอไปอยางตอเนอง การประเมนภาวะเสยงจงเปนจดเรมตนท

จะน าไปสการจดการกบภาวะเสยง เมอประเมนภาวะเสยงไดแลวควรจดล าดบความส าคญของภาวะ

เสยงทตองการควบคมหรอแกไข เพอน าไปสการจดการทดตอไป

18

3. การจดการกบความเสยง (action to manage risk) การจดการความเสยงเปนขนตอนการหาแนวทางหลายแนวทางทสามารถจะชวย

จดการกบภาวะเสยงแตละชนดทไดจากการคนหาตามล าดบความส าคญของภาวะเสยงใหไดมาก

ทสด เพอน าไปสการปฏบตโดยค านงถงความสามารถของหนวยงานและงบประมาณทจะใชใน

การจดการกบภาวะเสยง ซงแนวทางในการปฏบตนนไดมาจากการเลอกใชกลยทธตาง ๆ ในการ

จดการกบภาวะเสยง ไดแก

3.1 การหลกเลยงภาวะเสยง (risk avoidance) เปนการเลอกทจะไมปฏบตกจกรรม

ซงมโอกาสจะท าใหเกดอนตรายรายแรงได เนองจากภาวะเสยงนนไมสามารถก าจดและสงตอให

หนวยงานอนจดการได เชน การงดใชอปกรณ เครองมอทมการช ารดของขอตอหรอสายไฟ การงด

ใชสารเคมทมอนตรายรายแรงตอระบบทางเดนหายใจ เปนตน

3.2 การสงตอภาวะเสยง ( risk transfer) เปนการเลอกทจะไมจดการภาวะเสยงดวย

ตนเอง แตสงมอบใหหนวยงานทมความสามารถในการจดการภาวะเสยงไดดกวา เปนผจดการกบ

ภาวะเสยงนน เชน การจางเหมาใหบรษทดแล บ ารงรกษาเครองมอทซบซอน เปนตน

3.3 การปองกนภาวะเสยง (risk prevention) เปนการปองกนภาวะเสยงเนองจาก

ภาวะเสยงไมสามารถก าจดใหหมดไปได โดยการหาแนวปฏบตทเหมาะสม เชน การใสเสอตะกว

เพอปองกนรงสเอกซเรย การใหความรแกบคลากรทางการพยาบาลในการปฏบตงานหรอการใช

อปกรณ เครองมอตางๆ เปนตน

3.4 การลดความสญเสยหลงจากเกดเหตการณ (loss reduction) เปนการดแล

แกปญหาโดยฉบพลนภายหลงมเหตการณเกดขน และมอนตรายหรอเกดการบาดเจบตอบคลากร

ทางการพยาบาล โดยการใหความอบอน อ านวยความสะดวกสบาย ใหขอมลแกบคลากรหรอผปวย

ดวยการสอสารทด และความเขาใจทดตอกน

3.5 การแบงแยกทรพยากร (asset segregation) เปนการจดแบงทรพยากรออกเปน

หลายสวน เพอใหมระบบส ารองทรพยากรไวใชในกรณทมภาวะเสยงซงอาจมอนตราย หรอการ

สญเสยมากขนตอบคคลหรอระบบการปฏบตงาน เชน การจดหนวยส ารองอปกรณการแพทย

หนวยส ารองเครองมอผาตด เปนตน

19

แตละหนวยงานจะตองระบความเสยงและวธการจดการกบความเสยงดงกลาว การจดท ารายการสรปของหนวยงานดงตวอยางขางลางจะไดประโยชนคอ ท าใหเหนชดเจนวามความเสยงอะไร ท าใหหนวยงานตองพจารณาวามมาตรการในการควบคมหรอปองกนอยางไร มาตรการเหลานนเพยงพอหรอไม นอกจากนการเลอกกลยทธเพอจดการกบภาวะเสยงแตละชนด ควรพจารณาใหเหมาะสมกบเปาหมายของการจดการภาวะเสยง และความสามารถของบคลากรหรอหนวยงาน เพอใหเกดประสทธผลสงสด ชวยลดความเสยหาย ลดคาใชจาย และลดโอกาสทจะถกฟองรองจากผปวย ตวอยางเชน บคลากรทางการพยาบาลไดรบบาดเจบจากการใชอปกรณ หรอเครองมอทางการแพทยผจดการภาวะเสยงใชกลยทธการปองกนภาวะเสยง ดวยการจดใหมการดแล และบ ารงรกษาโดยบรษทผใหบรการอปกรณดงกลาว และจดอบรมบคลากรใหมการปฏบตตวทถกตองในการใชอปกรณ เครองมอดงกลาวปละ1 ครง หรอในกรณทบคลากรทางการพยาบาลไดรบบาดเจบทหลงจากการเคลอนยายผปวย และเครองมอ ผบรหารทางการพยาบาลสามารถใชกลยทธการปองกนภาวะเสยงดวยการจดหาเทคนควธการปฏบตทดใหแกบคลากรทางการพยาบาลในการยก หรอเคลอนยายผปวย เปนตน เมอสามารถเลอกกลยทธไดแลว ผจดการภาวะเสยงตองมการตดตอสอสารใหบคลากรทางการพยาบาลทกระดบไดรบทราบถงการเปลยนแปลงทเกดขนรวมทงกระตนใหบคลากรทางการพยาบาลมความตระหนกตอการปฏบตตามแนวทางทก าหนดไวของหนวยงานเพอใหเกดความปลอดภยตอตนเอง ผรวมงาน และผปวย จดเตรยมความพรอมทางดานความรใหแกบคลากร ความพรอมของอปกรณ เครองมอ และจดท าคมอในการปฏบตงานของหนวยงานรวมทงคอยควบคม และตรวจเยยมใหค าแนะน า ชวยเหลอแกบคลากรใหสามารถปฏบตตามแนวทางทก าหนดไวไดอยางสะดวก และถกตอง

4. การประเมนผล (evaluation) การประเมนผลเปนขนตอนสดทายทผบรหารตองเชอมโยงผลทเกดขนจากการจดการภาวะเสยงกบตวชวดของหนวยงาน และระบบการประกนคณภาพโดยกจกรรมทผจดการภาวะเสยงควรปฏบตในขนตอนน ไดแก 4.1 การตดตามผลของการจดการภาวะเสยง จากตวชวดภาวะเสยงของหนวยงานเปนประจ าทกเดอนดวยการเกบรวบรวมขอมลตางๆ ทเกยวของกบกระบวนการจดการภาวะเสยง เชน รายงานอบตการณ รายงานการตรวจสอบการปฏบตงานของบคลากรทางการพยาบาล และรายงานขอรองเรยนของบคลากรทางการพยาบาล

20

4.2 เปรยบเทยบผลการจดการภาวะเสยงกบขอมลเดมทมอย ดวยการทบทวนประสบการณเกยวกบการจดการกบภาวะเสยงเปนประจ าทกเดอน และทกป โดยใหความส าคญกบการเกดอบตการณซ ารวมทงการมมาตรการในการปองกนภาวะเสยงมากกวาทจะดแนวโนมของการเกดอบตการณ กลาวคอ ตองนกถงสาเหตของการเกดอบตการณ และการเกดอบตการณซ าทงทมการปองกนแลว และปจจยทเกยวของกบการเกดอบตการณนน 4.3 ประเมนวธการในการจดการภาวะเสยงทไดปฏบตไปแลว ดวยการพจารณาความเหมาะสม ประสทธภาพของวธปฏบต ปญหาอปสรรคในการปฏบตแลวน ามาแกไขปรบปรง หรอปรบเปลยนกลยทธในการจดการภาวะเสยงใหเหมาะสมยงขนโดยเฉพาะกรณทมการเกดอบตการณชนดเดยวกนซ าอก การประเมนผลในระดบแผนกจะเชอมโยงกลบไปทเครองชวดและระบบประกนคณภาพ กจกรรมการประเมน มดงน 1. การตดตามเครองชวดความเสยงของหนวยงานประจ าเดอน 2. การทบทวนประสบการณเบองหลงเครองชวดเกยวกบความเสยงประจ าป โดยใหความส าคญกบการเกดอบตการณซ าขนอกทงทมมาตรการปองกน มากกวาทจะดแนวโนมของการเกดอบตการณ ค าถามทตองถามคอ 1) อบตการณนเกดขนไดอยางไรทงทมมาตรการปองกนแลว 2) อบตการณนเปนเหตการณเดยว (isolated incident) หรอเปนเรองของระบบ มโอกาสทจะเกดขนอกไดหรอไม 3. การตรวจสอบความเสยงทเกดขนใหมๆ เพอประเมนวาตองใชกลยทธใหมเพมขนหรอไม สวนการอธบายของกฤษดา แสวงด (2542) ไดกลาวถงกระบวนการบรหารความเสยงทสอดคลองกบ รดเลย (Ridley, 1994) คอกระบวนการบรหารความเสยงตองด าเนนการอยางเปนระบบ ซงประกอบดวยกระบวนการหลก 3 ประการ คอ การคนหาความเสยง การปองกนความเสยง และการลดความเสยง ดงรายละเอยดดงน 1. การคนหาความเสยง (risk identification) ประกอบดวย 3 ขนตอน คอ 1.1 การวเคราะหความเสยง ซงมหลกในการด าเนนงาน 2 ประการ คอ

21

1.1.1 การว เคราะหระบบบรการ เปนการคนหาวาในแตละข นตอนของกระบวนการหลกของงานบรการนนมความเสยงอะไรอยบาง ท งความเสยงทเกดกบผปวยและบคลากรทางการพยาบาล หรอในมมมองของการพฒนาคณภาพ 1.1.2 การประเมนความเสยง โดยการใชรายงานอบตการณ ซงพยาบาลจะเปนผตรวจสอบเกยวกบเหตการณสงแวดลอมของอบตการณ รวมทงเปนผดแลผปวย และประเมนวาอบตการณนนกอใหเกดการบาดเจบ อนตราย ความเสยหายแกผปวยรนแรงเพยงใด นอกจากนยงรวมถงเรองทเปนอนตรายตอบคลากรทางการพยาบาลดวย 1.2 การจดการแกไขความเสยง ท เกยวของกบการพยาบาล คอ การมงลดผลกระทบทเกดจากความเสยงนนในทนท เชน การใหการดแลชวยเหลออยางเตมท การเอาใสพดคยท าความเขาใจกบผปวย และครอบครว รวมถงการรายงานไปยงผทเกยวของเพอขอความชวยเหลอ เชน การรายงานแพทย และตองมการบนทกไวเปนลายลกษณอกษร 1.3 การประเมนผลความเสยง โดยการตดตามประเมนผลของการจดการกบความเสยงวาลดลง หรอหมดไปหรอไม หากยงมความเสยงอยตองปรบปรงวธการจดการกบความเสยงใหมประสทธภาพมากยงขน 2. การปองกนความเสยง (risk prevention) วธทดทสดในการปองกนความเสยง คอ การใหความรแกผปฏบตทงโรงพยาบาลเกยวกบความเสยง และแนวทางปฏบตเพอปองกนความเสยง รวมกบการด าเนนการเฝาระวงความเสยงอยางเปนระบบ ซงกระท าไดโดย 2.1 การเฝาระวงความเสยง และคณภาพในการปฏบตอยางสม าเสมอ และตอเนองจากการตดตามรายงานเฝาระวง 2.2 การใหความรแกผปฏบตงาน และสรางจตส านกในการปฏบตอยางทวถงและสม าเสมอ

2.3 การก าหนดแนวทาง หรอวธปฏบตทชดเจน โดยเฉพาะความเสยงทเปนประเดนทางจรยธรรม หรอเรองทมกจะเกดความผดพลาดและมวธปฏบตทหลากหลาย จงตองมการก าหนดใหชดเจน และประเมนวาแนวทางทก าหนดนนมความเหมาะสม หรประสบความส าเรจหรอไมเพยงใด 3. การลดความเสยง (risk reduction) มความส าคญอยางยงทจะชวยจ ากด หรอควบคมการสญเสยตอเหตการณไมพงประสงค ซงไดเกดขนแลว ความผดพลาด หรอความบกพรองจะสามารถลดลงไปไดหากสามารถคนพบความเสยงตางๆ ไดโดยเรว กจกรรมทควรด าเนนการทสามารถลดความเสยงได มดงน

22

3.1 การสรางจตส านกใหผปฏบตรสกวาเปนบคคลส าคญทจะลดความขดแยงตางๆ ทอาจน าไปสความเสยง หรอความเสยหาย เพราะความเสยงสวนใหญมกเกดจากความไมวางใจของผปวยทมตอผใหบรการ 3.2 การฝกอบรมบคลากรใหมทกษะในการสอสาร การสรางสมพนธภาพและทกษะการจดการกบความเสยง เนองจากการมทกษะการสอสารทด บวกกบการมความรอยางเพยงพอในการใหขอมลจะท าใหผปวยเกดความเชอมน และไววางใจ 3.3 การจดระบบการรายงาน และเฝาระวงความเสยงใหไวตอปญหา และพรอมทจะแกไขทนท 3.4 การสรางระบบทจะตอบสนองตอค ารองเรยนของผใชบรการทรวดเรวเพยงพอทจะท าใหผรบบรการรสกวาความคดเหนของเขามคา จากกระบวนการการบรหารความเสยงทไดทบทวน ในการศกษาครงนผศกษาไดเลอกกระบวนการการบรหารความเสยงของ อนวฒน ศภชตกล (2543) เปนแนวทางในการศกษาเนองจากพจารณาเหนวาแนวคดการบรหารความเสยงของ อนวฒน ศภชตกล ไดกลาวถงกระบวนการปฏบตในการจดการภาวะเสยงทมความชดเจน ตอเนอง และเกดผลลพธทเปนความปลอดภยของผปวย หรอผรบบรการ ประกอบกบเปนแนวคดการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล ของสถานบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล ทโรงพยาบาลจะตองด าเนนการตามแนวปฏบตในการบรหารความเสยงในโรงพยาบาลเพอขอรบรองคณภาพโรงพยาบาลตอไป เครองมอพฒนาคณภาพกบการบรหารความเสยง

ผลการศกษาพบวาในป พ.ศ. 2553 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม มแผนด าเนนการบรหารความเสยง โดยก าหนดกลยทธในการบรหารความเสยงไว 3 ขอ และในกลยทธขอท 1 ไดแก ไมหยดใชเครองมอพฒนาคณภาพ และการคนหาความเสยง ซงไดก าหนดเปาหมาย คอ ทกทมสหสาขาวชาชพ/หนวยงานมกจกรรมพฒนาคณภาพทตอเนอง โดยเฉพาะกจกรรม ทบทวนตางๆ และธ ารงซงเครองมอคณภาพส าคญ โดยไดก าหนดกจกรรมหลก ไดแก สงเสรมใหทมสหสาขาวชาชพ ด าเนนการดานวฒนธรรมคณภาพ เชน การคนหาความเสยง การใชเครองมอพฒนาคณภาพ เชน clinical tracer RCA AE/triggle tool proxy diseases การทบทวนตางๆ และ C3THER (เอกสารแผนด าเนนงานการบรหารความเสยง โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2553) ผศกษาขอเสนอรายละเอยดเกยวกบเครองมอคณภาพบางชนดพอสงเขป ดงตอไปน

23

1. clinical tracer หรอตวตามรอยทางคลนก clinical tracer หรอ ตวตามรอยทางคลนก คอ สภาวะทางคลนกทใชตดตาม

ประเมนผลคณภาพในแงมมตางๆ เชน โรค หตถการ ปญหาสขภาพ หรอกลมเปาหมายเปนตน การตามรอยคณภาพใหครอบคลม ควรดทงในดานกระบวนการดแลผปวย และกระบวนการท างาน ในเรองสารสนเทศ เครองมอ สงแวดลอม ระบบยา และการท างานกบชมชน เปนตน (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548)

แนวทางการใช clinical tracer การใช clinical tracer ตามรอยคณภาพ โดยหวขอหลกในการทบทวน ไดแก บรบท ประเดนส าคญ เปาหมาย และเครองชวดส าคญ กระบวนการเพอใหไดคณภาพ และแผนการพฒนาตอเนอง ใหพจารณาตามล าดบขนตอไปนอยางเชอมโยง ดงน

1) โรค/ หตถการ/ กลมเปาหมาย 2) เรองนกบโรงพยาบาลของเรามอะไรนาสนใจ 3) ประเดนส าคญของเรองน 2-5 ประเดน 4) เปาหมายของการดแลผปวยกลมน/ งานน (ตามประเดนส าคญ) 5) ตวชวดส าคญ (ตามเปาหมาย) 6) กระบวนการดแลผปวยเพอบรรลเปาหมาย ขนตอนใดส าคญมาก ท าไดด

หรอไม ดอยางไร จะท าใหดขนไดอยางไร 7) กระบวนการพฒนาคณภาพใชแนวคด และเครองมออะไรไปบาง อะไรยง

ไมไดใช ควรจะน ามาใชหรอไมอยางไร 8) ระบบหรอองคประกอบอนๆ ทส าคญเพอใหบรรลเปาหมาย มอะไร ควร

ปรบปรงอยางไร แนวทางการทบทวน และเขยนสรป ประโยชนของ clinical tracer

1) การใช clinical tracer ชวยใหทมงานสามารถน าสงทเปนรปธรรมชดเจนมาพจารณาคณภาพทเกยวของไดดกวาการพจารณากระบวนการดแลผปวยซงมลกษณะกวางๆทใชกบผปวยหลายประเภท

2) เนองจากมความชดเจนกบสงทสมผสในชวตการท างานประจ าวน การใชclinical tracer ชวยใหผประกอบวชาชพเขารวมพจารณาทบทวน และเหนโอกาสพฒนา ทจะน าไปสการพฒนาคณภาพทางคลนกไดงาย

24

3) สามารถใช clinical tracer ในการตามรอยคณภาพไดในทกองคประกอบทเกยวกบคณภาพ เชน กระบวนการดแลผปวย กระบวนการพฒนาคณภาพ และองคประกอบอนๆ เปนตน

2. RCA: root cause analysis RCA: root cause analysis หมายถง การวเคราะหตนเหต หรอบอเกดทท าใหเกด

ปญหา (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548) RCA เปนการคนหาปจจยทเปนรากของปญหา หรอสาเหตพนฐานของความ

แปรปรวนในการปฏบตงาน สาเหตของการเกดอบตการณ เหตการณทไมพงประสงคทรนแรง หรอเหตการณเกอบพลาด โดยมงเนนการปรบปรงระบบ และกระบวนการนนๆ เพอหาโอกาสปรบปรงระบบ การก าหนดแนวทางปองกน เพอลดโอกาสทจะเกดเหตการณนนซ าๆ

เทคนคการท า RCA มดงน 1) การท า RCA อยางงาย โดยการน าปญหาทเกดขนมาเขาตารางวเคราะหรวมกน

โดยการใชแผนภมตนไมแลวจงน าไปแกปญหา 2) การวเคราะหเชงระบบตามแนวคดของ JCAHO โดยการน าปญหาทเกดขนมา

เขาตารางโดยการตงค าถาม why–why ตามกรอบแนวคดของปจจยทเกยวของ ดงตอไปน 1. ชอเหตการณ 1.1 บรรยายสรปเหตการณ 2. ภมหลงของเหตการณ 2.1 เหตการณทเกดขนมการวางระบบอยางไร (ใส flow chart ถาสามารถท าได) 2.2 มการด าเนนการอะไรทแตกตางไปจากระบบทวางไวจงท าใหเกดปญหา (ใช/ไมใช) ถาใชโปรดระบสงทด าเนนการแตกตางไปจากระบบ และผลทเกดขน 2.3 เหตการณทเกดขนเปนผลทเกดจากการกระท า/ไมกระท า ของบคลากรหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบสงทท า และผลทเกดขน 2.4 ความบกพรองของเครองมอเปนสาเหตสวนหนงของเหตการณหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบเครองมอทบกพรอง และผลทเกดขน 2.5 กจกรรมหรอการรกษาพยาบาลในเหตการณนด าเนนการในสถานทปกตทควรเปนหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบเหตผลวาท าไมจงไมท าในสถานทปกต 2.6 บคลากรไดรบอนญาต/มความสามารถเพยงพอในการท ากจกรรมหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบความสามารถเพมเตม

25

2.7 บคลากรมจ านวน/คณสมบตเพยงพอหรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดระบเหตผล 2.8 บคลากรทเกยวของไดรบการประเมนผลการปฏบตงานเปนประจ าหรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดระบเหตผลทไมไดประเมนการปฏบตงานเปนประจ า 2.9 บคลากรไดรบการฝกอบรมเพอรบผดชอบปฏบตกจกรรมในการปองกนเหตการณนนๆ หรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดระบการอบรมทไมเพยงพอ 3. ขอมล และการสอสาร 3.1 ความสบสนของขอมล และการสอสาร เปนสาเหตของปญหาหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบขอมลทสบสน 3.2 การขาดการตดตอสอสารเปนปจจยสวนหนงทท าใหเกดปญหาหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบสงทขาด 4. สงแวดลอม 4.1 สงแวดลอมอะไรบางทอาจสงผลตอเหตการณหรอไม (ใช/ไมใช) ถาใช โปรดระบ 5. วฒนธรรมองคกร 5.1 บคลากรทเ กยวของกบเหตการณ มสวนรวมในการตรวจสอบเหตการณหรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดระบเหตผลวาท าไมจงไม 5.2 หวหนาฝาย/ผตรวจการพยาบาล/แพทย มสวนรวมในการทบทวนการตรวจสอบหรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดระบบทบาทของแตละทาน 6. สาเหตอนๆ 6.1 ปจจยอนๆ ทอาจเปนสาเหตท าใหเกดเหตการณไมพงประสงค หรอไม (ใช/ไมใช) ถาไม โปรดใหรายละเอยด 3) การประยทธเทคนค FMEA และ Six Sigma มาใชในการวเคราะหโดยการน ากระบวนการท างานมาท าการวเคราะห ประโยชนของการท า RCA RCA ชวยใหองคกรมองเหนจดเสยง หรอจดออนในกระบวนการ การหาสาเหตทอยเบองหลง และแนวทางแกไขปรบปรง ซงองคกรทท า RCA อยางตอเนอง และทบทวนระบบตางในเชงรก จะลดโอกาสการเกดความเสยงไดอยางชดเจน

3. FMEA: Failure Mode and Effect Analysis (การปองกนขอบกพรองเชงระบบ)

26

FMEA: Failure Mode and Effect Analysis หมายถง การวเคราะหกระบวนการทอาจเกดขอบกพรอง หาสาเหตความบกพรอง และแนวทางแกไขใหเกดความปลอดภยสงสด (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548) องคประกอบส าคญในการเรมใชกระบวนการ FMEA ควรก าหนดคณะท างานทเหมาะสมโดยก าหนดใหม ดงตอไปน

1) ผประสานงาน(facilitator) ทมความรและเชยวชาญในกระบวนการทวเคราะห และเขาใจเทคนคการวเคราะหกระบวนการไดเปนอยางด

2) หวหนาทม(team leader) ผทมความเขาใจในการท างานและสามารถสงงานได 3) สมาชกทม ตองมคณสมบตทเหมาะสม เขาใจในการด าเนนงานของ FMEA

และมทศนคตทดตอการปรบปรงงาน ขนตอนการด าเนนงาน 1) การทบทวนกระบวนการตางๆ เชน ขนตอนการด าเนนงาน ขอบกพรอง (สงท

อาจผดพลาด ) สาเหตขอบกพรอง และผลทอาจเกดจากการบกพรองนน 2) การหาสาเหตรากเงาของขอบกพรองอาจเปนสงส าคญ ตองคนหาใหพบถง

สาเหตจากกายภาพ และสาเหตใหญๆทวไป (component causes) สาเหตจากการตดสนใจของคน(dicision roots) หรอสาเหตจากระบบการท างานขององคกร (deficiencies in organization)

ขนตอนการท า FMEA มดงตอไปน ขนตอนท 1 สรางกระบวนการไหลทเปนกระบวนการทดทสด โดยการสราง

แผนภมไหลเพอแสดงแนวคดของกระบวนการซงบงชถงลกษณะ หรอกระบวนการทสอดคลองกนในแตละขนตอนการปฏบตงาน

ขนตอนท 2 วเคราะหกระบวนการปฏบตในปจจบน 2.1 โดยใชกระบวนการวเคราะหวาปจจบนท าไดดหรอไม มบางอยางทไม

จ าเปนตองก าจดออกจากกระบวนการทไมสะดวกตองน ามารวมกน หรอจดล าดบใหมบางกระบวนการทมวธท างานซบซอน เสยงตอการเกดอนตราย อาจจะหาวธการท างานทงายทสดมาทดแทนได

2.2 ประเมนกระบวนการปจจบนวา ท าใหผลการสงมอบแตละขนตอนยอยเกดอปสรรคตอการท างาน หรอผลของกระบวนการนนไมบรรลตามหนาททตองการ

ขนตอนท 3 เขยนกระบวนการทตองการวเคราะห และจดเชอมตอลงในตาราง ขนตอนท 4 วเคราะหหา failure mode จากขนตอนท 3 โดยวเคราะหกระบวนการ

ทควรท าแตยงไมมการกระท า กระบวนการทท าไมดพออาจเกดผลลพธไมสอดคลองกบเปาหมาย

27

น ามาวเคราะหโดยการเลอกใหเปน failure mode ซงหมายถงความไมสามารถ (inability) ของระบบ กระบวนการบรการ หรอระบบยอยตอการกระท าหนาททไดออกแบบไว หรออาจกลาวไดวาขอบกพรองทมผลตอประโยชนการใชงาน(functional defective) ทไมสามารถตอบสนองตอความตองการของผรบบรการ และการทผรบบรการไดรบบรการทมขอบกพรอง

ขนตอนท 5 น ามาวเคราะหหาสาเหตรากเหงาของขอบกพรอง ขอบกพรองหนงอาจจะมสาเหตหลายประการตงแตสาเหตเบองตน (ปฐมภม) สาเหตระดบรอง (ทตยภม) จนถงสาเหตรากเหงา (root causes) ซงหมายถง สาเหตทเมอมการแกไขหรอควบคมไดแลว จะท าใหขอบกพรองดงกลาวไมเกดซ าอก

ขนตอนท 6 ก าหนดมาตรฐานตอบโต โดยการน าสาเหตของการเกดขอบกพรองมาปรบปรงแกไขตามปญหาความผดพลาด

ประโยชนของการท า FMEA ท าใหการรองเรยนลดลง การจายเงนจากการผดพลงลดลง การท างานมผลตภาพ

มากขน เปนการปองกนไมใหบคลากรท าผดพลาด ระยะเวลาวนนอนของผปวยลดลง การใชจายทรพยากรลดลงและคมคามากขน ขวญและก าลงใจของผปฏบตงานดขนลดความเครยด สงคม และชมชนพงพอใจ นอกจากนนอาจท าใหพบขนตอนทบกพรองตางๆไดชดเจน เชน การดแลรกษาชา การใหเลอดผดพลาด เปนตน

4. trigger tool ในกระบวนการรกษาพยาบาลอาจเกดความเสยงหรออนตรายกบผปวยได เรยก

เหตการณทน าอตรายไปสผปวยวาเหตไมพงประสงค (adverse events) จงมการพฒนาเครองมอทคนหาความเสยงไดอยางรวดเรว และมประสทธภาพ เพอหาสาเหต และน ามาแกไข องคการอนามยโลก ไดก าหนดความหมายของเหตไมพงประสงค และเหตน าทท าใหเกดความผดพลาด บางครงความผดพลาดไมท าใหเกดอนตราย หรอบาดเจบ เรยกวา near miss (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548)

trigger tool เปนเครองมอในการวด หรอประเมนเหตการณเพอคนหาความเสยง โดยมการก าหนดขนตอนเพอน าไปใชเกบขอมลเหตการณทเกยวของ ซงท าใหทราบสาเหตทเกดขน วธการใช trigger tool

1) ทบทวนเวชระเบยนอยางนอย 20 ฉบบตอเดอนเพอคนหาปญหา และประเมนอตราก าลงในการแกปญหา

2) สมเลอกเวชระเบยน ทผปวยเขารบการรกษาอยางนอย 24 ชวโมง โดยเลอกทก 10 ฉบบจากเวชระเบยนทงหมด

28

3) ทบทวนเวชระเบยนทบนทกขอมลครบถวน ทงดานการรกษาพยาบาล โดยเลอกเวชระเบยนทผปวยกลบบานไปกอนหนาน 30 วน เพราะการ readmission เปน trigger ประเภทหนง

4) ทบทวนเวชระเบยนภายใน 20 นาท เพอคนหา trigger tool เทานน ไมใชการอานเพอสรปเวชระเบยน

5) ตองมการสอนอยางสม าเสมอ โดยประเมนจากการตอบค าถามหลงการทบทวนเวชระเบยนจ านวน 20 ฉบบ เพอใหเกดความมนใจในความเปนมาตรฐานของกระบวนการ

6) ทบทวนเวชระเบยนตามหวขอตอไปน 6.1 discharge codes (เชน การตดเชอ ภาวะแทรกซอน การวนจฉยโรก) 6.2 discharge summary (คนหาการประเมนอาการ และการรกษาทพเศษ

ระหวางการพกในโรงพยาบาล) 6.3 บนทกค าสงการรกษา(medical recorded)จากแผนการรกษา และบนทก

การใหยา (medication administration record) 6.4 ผลการตรวจเลอด 6.5 บนทกรายการการผาตด 6.6 บนทกทางการพยาบาล 6.7 บนทกความกาวหนาผลของการรกษา (physician progress notes)

7) trigger tool แบงกลมตามประเภทของการดแล ดงตอไปน 7.1 การรกษา (cares) 7.2 ยา (medication) 7.3 การผาตด (surgical) 7.4 การดแลอยางใกลชด (intensive care) 7.8 ทารกแรกเกด (perinatal) 7.9 หองฉกเฉน (emergency department)

8) เมอทบทวนเวชระเบยน และพบ trigger ใหพจารณาหาสาเหต และการแกไข 9) เมอทบทวนแลวไมพบเหตไมพงประสงค ใหคนหา trigger อน เพราะการไมพบเหตไมพงประสงค ไมไดหมายความวาไมม trigger 10) ใสขอมลลงในตาราง trigger หลงการทบทวนเวชระเบยน และสรปเปนรายเดอน

29

11) เหตการณพเศษใหจดอย ในความเสยง และใช เปนประกนคณภาพในการพฒนา

ขนตอนในการด าเนนการ trigger tool (อนวฒน ศภชตกล, 2551) 1) ก าหนดชวงเวลาของการวเคราะหขอมล เชน 2 สปดาห หรอ 1 เดอน ซงควรจะม

การท าอยางตอเนองอยางนอยทก 3 เดอน 2) ก าหนดแหลงขอมลและtrigger หรอเกณฑคดกรองทจะคนหารายงานผปวยจาก

เวชระเบยนทมความเสยงสง (high risk chart) 3) น า high risk chart มาทบทวนเพอพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงคหรอไม

อนตรายทเกดขนกบผปวยอยในระดบใด 4) วเคราะหขนตอนทมโอกาสเปลยนแปลงการตดสนใจหรอการกระท า

5) สอสารผลการทบทวนไปยงทมทเกยวของเพอปรบปรงระบบงานโดยใชแนวคด Human Factors Engineering

6) สรปลกษณะการเกดเหตการณทไมพงประสงคเพอใชประโยชนในการสรางความตระหนกและการพฒนาบคลากร

7) วเคราะหขอมลเพอค านวณอตราการเกดเหตการณทไมพงประสงคตอพนวนนอน และวเคราะหระดบความรนแรงของการเกดเหตการณทไมพงประสงค

เกณฑการคดกรองผปวยทนาสงสยวามเหตไมพงประสงค (adverse events) มดงตอไปน (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548)

1) การรบรกษาไวโดยไมไดวางแผนไวลางหนา (รวม readmission) ซงเกดจากกระบวนการรกษาใดๆ ของโรงพยาบาลทผานมาในชวง 12 เดอน

2) การรบรกษาไวในโรงพยาบาลโดยไมไดวางแผนไวลางหนา ภายหลง index Admission

3) อบตเหต/อบตการณ หรอการบาดเจบทเกดขนในโรงพยาบาล 4) ปฏกรยาไมพงประสงคจากการใชยา (adverse drug reaction) 5) การยายผปวยจากหอผปวยสามญไปยงหอผปวยหนก โดยไมไดวางแผนลวงหนา 6) การสงตอผปวยไปรบการรกษาอกโรงพยาบาลโดยไมไดวางแผนไวลวงหนา 7) การผาตด/ผาตดซ าโดยไมไดวางแผนลวงหนาในการรบรกษาไวในครงน 8) การตดอวยวะโดยไมไดวางแผนลวงหนา หรอการบาดเจบระหวางการผาตด/

ท าหตถการ 9) โรค/อาการแทรกซอนอนๆ ทเกดขนระหวางการดแลรกษา

30

10) ภาวะอาการบกพรองทางระบบประสาททมเพมขน/ไมปรากฏแรกรบ 11) การเสยชวตโดยไมไดคาดหวง 12) การจ าหนายกลบบานโดยไมเหมาะสม 13) ภาวะหวใจหยดเตน หรอการหยดหายใจ หรอคะแนน appgar ต าในทารกแรกเกด 14) ภาวะแทรกซอน หรอการบาดเจบทเกยวของกบการต งครรภ การแทงบตร

รวมถงภาวะแทรกซอนในทารกแรกเกด 15) การตดเชอในโรงพยาบาล 16) การไมพงพอใจของผปวย/ญาตในบรการทไดรบ 17) ผปวยขอยาย/ปฏเสธการรกษา เอกสารทระบถงการรองเรยน หรอการฟองรอง 18) ผลการรกษาทไมพงประสงคอนๆ

การใหบรการสขภาพในปจจบน ผ ใชบรการมความตองการทหลากหลาย และ

ซบซอน ดงนนการคนหาความเสยงเชงรก และการใชเครองมอพฒนาคณภาพในการบรหารความเสยง จะชวยใหทมบรหารการพยาบาล แพทยผรกษามความสามารถในการเฝาระวงประเดนปญหาทอาจจะเกดขน และสามารถบงชวาอะไรคอความเสยง และสามารถหาแนวทางปองกน และแกไขปญหาได

บทบาทผบรหารในการบรหารความเสยงในโรงพยาบาล ในการพฒนาคณภาพบรการทางสขภาพ ผบรหารของโรงพยาบาลสามารถน าแนวคดการบรหารความเสยงไปใชด าเนนงานเพอปรบปรงระบบการบรหารจดการกบความปลอดภยในหนวยงานใหมประสทธภาพมากขนได เนองจากการจดการภาวะเสยงเปนแนวคดทสามารถน าไปผสมผสานกบแนวคดของการประกนคณภาพบรการสขภาพในโรงพยาบาลใหมการด าเนนงานอยางตอเนองและเหมาะสม (Sullivan & Decker, 1997) บทบาทผบรหารโรงพยาบาลในการบรหารความเลยง บทบาทหนาทของผบรหารโรงพยาบาลในการจดการความเสยง ไดแก (อนวฒน ศภชตกล, 2543) 1. การจดใหมระบบบรหารความเสยง ก าหนดผรบผดชอบดแลภาพรวมในแตละสวน

31

2. น ากระบวนการบรหารความเสยงทง 4 ขนตอนมาสการปฏบต มการจดท าคมอ/แนวปฏบตงานทชดเจน เนนการบรหารความเสยงในเชงรกมากกวาการตงรบ 3. การจดระบบรายงาน ฐานขอมลของความเสยงและความเสยหายทงหมดของโรงพยาบาล 4. การประสานกจกรรมทเกยวของกบความเสยงเขาดวยกนดวยการ 4.1 ใหมผแทนครอมสายงานในคณะกรรมการบรหารความเสยง และการประกน/พฒนาคณภาพ 4.2 ใชขอมลจากรายงานอบตการณและการเรยกรองคาเสยหายเพอเลอกประเดนส าหรบน ามาศกษาเชงลก 4.3 บรณาการการบรหารความเสยงและการประกนคณภาพในแตละหนวยงาน 5. การจดตงคณะกรรมการบรหารความเสยง ซงควรประกอบดวยสมาชกหลายวชาชพ ไดแก ผบรหารของโรงพยาบาล ผจดการความเสยง หวหนาหนวยงาน บคลากรในทมสขภาพ เพอท าหนาทรวบรวมและทบทวนขอมลขาวสารเกยวกบความเสยงและความสญเสย สรางหลกประกนวาความเสยงทส าคญไดรบการจดการอยางเหมาะสม 6. จดใหมหนวยเลขานการกจและฐานขอมลสนบสนนแกคณะกรรมการบรหารความเสยง บทบาทของผจดการความเสยงของโรงพยาบาล ผจ ดการความเสยง และคณะกรรมการบรหารความเสยงเปนผรบผดชอบตอการบรหารความเสยง มบทบาท และหนาทในการประสานกจกรรมการบรหารความเสยง ไดแก การรายงานอบตการณ การบรหารระบบเพอลดการเกดเหตการณ และความรนแรงของเหตการณ การใหความร และสรางความตระหนกเกยวกบความเสยงในองคการ การใหค าแนะน าในการจดการกบความเสยง และการประสานดานกฎหมาย (Wagemarkers, 2002) รวมถงการพฒนาแนวทางในการปฏบตงาน และนโยบายใหมประสทธภาพ (Cherry & Jacob, 2002) อนวฒน ศภชตกล (2543) กลาวถงบทบาทของผจดการความเสยงไว ดงน 1. ประสานกจกรรมบรหารความเสยงทเปนงานประจ าวน และการระบความเสยง 1.1 การรายงานอบตการณ ตองมการออกแบบ ด าเนนการรกษาระบบเพอใหเจาหนาท ผปวย และญาตไดรายงานอบตการณซงอาจกอใหเกดความเสยหายตอบคคล หรอตอโรงพยาบาล ซงควรครอบคลมถงค ารองเรยนของผปวย จดหมายของทนายความ และรายงานการตรวจสอบ

32

1.2 วเคราะห และพฒนาตวชวดความเสยงพรอมทงใหค าแนะน าในการปฏบตเพอการจดการกบความเสยงนนๆ 2. การบรหารระบบ 2.1 จดใหมการเกบสถตเกยวกบความถ ความรนแรงของอบตการณทเกดขน 2.2 รกษาความลบของขอมลซงไดมาระหวางการสบสวนเมอเกดอบตการณ 2.3 รวบรวม ประเมนขอมล และกระจายขอมลไปยงผเกยวของ 2.5 ใหค าแนะน าเกยวกบการปองกนการเกดเหตการณไมพงประสงค 2.6 ทบทวนนโยบาย ระเบยบปฏบต รวมทงขอเสนอแนะ และตดตามใหไดรบการด าเนนการแกไขอยางเหมาะสม เพอปองกนการเกดเหตการณซ า 3. การใหความรและสรางความตระหนก 3.1 ชวยในการจดท าบญชรายการความเสยงของแตละแผนก 3.2 ทบทวนประสทธผลของระบบปองกนความเสยง 3.3 วางแผน และด าเนนการใหการฝกอบรมเรองการบรหารความเสยงแกบคลากรทางการพยาบาล 3.4 รวมในการปฐมนเทศเจาหนาทใหม 4. ประสานดานกฎหมาย 4.1 ตรวจสอบวาโรงพยาบาลไดมการปฏบตตามขอก าหนดของกฎหมายในเวลาทเหมาะสม 4.2 ตอบสนองตอค าถามของโรงพยาบาล และเจาหนาทเกยวกบเรองการฟองรอง 4.3 ทบทวนสญญาตางๆ ทโรงพยาบาลท ากบบคคล หรอหนวยงานภายนอก บทบาทผบรหารทางการพยาบาล งานบรการพยาบาล เปนงานทตองสมผสกบผปวย/ผรบบรการโดยตรง มลกษณะของการใหบรการทหลากหลายท าใหตองเผชญกบความเสยงในรปแบบตางๆ ตลอดเวลา ในการปฏบตงานจงตองมการควบคมคณภาพการพยาบาล และตดตามดแลอยางตอเนองจงจะมประสทธภาพ ดงนนผบรหารทางการพยาบาลจ าเปนตองมการจดระบบของการดแล โดยใหมการดแลทครอบคลม ตอเนอง และ ตองสรางใหเกดความตระหนกถงความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการเปนส าคญ (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548)

33

การจดการการพยาบาลเพอความปลอดภยของผปวย จะมการประสานการดแลโดยกระบวนการ 3 ดานคอ การจดการในคลนกทเหมาะสม การบรหารความเสยงทดพอ และการพฒนาคณภาพตอเนอง ดงแผนภาพท 1 ภาพท 1. แสดงการจดการการพยาบาลเพอความปลอดภยของผปวย การมกระบวนการการจดการทสอดคลองกบการบรหารความเสยง และมการพฒนาคณภาพตอเนองยอมชวยสงเสรมใหผปวย ปลอดภยเพมมากขน ดงน นการจดการในคลนกมหลกการส าคญคอ มการน าแนวปฏบตตามมาตรฐานวชาชพมาด าเนนการ เพอการพฒนามาตรฐานใหทนสมยสอดคลองกบผปวย โดยยดผปวยเปนศนยกลางมการดแลรกษาพยาบาลทครอบคลม กาย จต วญญาณ และสงคม โดยผปวยไดรบความปลอดภยจากปญหาสขภาพทเกดขน และมแนวโนมทจะเกดขนโดยไมมความเสยง ดงนนการบรหารจดการความเสยงใหเกดศกยภาพสงสดยอมสงผลใหผปวยไดรบการบรการรกษาพยาบาลทด รวมทงการพฒนาคณภาพตอเนอง จะสงผลใหการเฝาระวงความเสยงไดรบการปรบปรงแกไข ลดชองวางระหวางปญหา ความผดพลง และความบกพรองทอาจกอความสญเสยใหแกผปวย/ผรบบรการไดเปนอยางด (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ , 2549) การจดการการพยาบาลเพอความปลอดภย ผบรหารการพยาบาลมบทบาทในการสงเสรมพฒนางานการดแลผปวยรวมกบทมสหสาขาวชาชพ การตดตามตวชวดคณภาพทส าคญเพอดผลลพธวาบรรลเปาหมายตามทก าหนดไว อนวฒน ศภชตกล (2544) กลาววาจดเนนทสามารถปองกนอนตรายทจะเกดกบผปวยไดคอ การผสมผสานแนวคดการบรหารความเสยงเชอมโยงกลบไปทตวชวด และระบบประกนคณภาพ โดยสามารถท าเปนเรองเดยวกนคอ

การจดการ ในคลนก

บรหาร ความเสยง

การพฒนา คณภาพ

ผปวยปลอดภย

34

1. การส ารวจความเสยง มการวเคราะหโอกาส และความรนแรง วางมาตรการในการปองกน วางแนวปฏบตเมอเกดปญหา 2. การฝกอบรมใหทกคนรบร มสงอ านวยความสะดวกในการปฏบต และปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว 3. การตดตามขอมล หรอตวชวดทส าคญ เชน อตราการเกดอบตการณ 4. การแกไขเมอพบปญหา ปองกนมใหเกดซ า และปรบปรงใหดขนกวาความคาดหมายของผทเกยวของ กจกรรมในสวนของการบรหารความเสยงทตองด าเนนการมรายละเอยดดงน 1. การตดตามผลของการบรหารจดการความเสยงจากตวชวดความเสยงของหนวยงานเปนประจ าทกเดอนดวยการเกบรวบรวมขอมลตางๆ ทเกยวของกบกระบวนการบรหารความเสยง เชน รายงานอบตการณ รายงานการตรวจสอบการปฏบตงานของบคลากรทางการพยาบาล และรายงานขอรองเรยน 2. การเปรยบเทยบผลการจดการความเสยงกบขอมลทมอย เดมดวยการทบทวนประสบการณเกยวกบการจดการความเสยงเปนประจ าทกเดอน และทกป โดยการใหความส าคญกบการเกดเหตการณซ า รวมทงมมาตรการในการปองกนความเสยงมากกวาทจะดแนวโนมของการเกดอบตการณ กลาวคอ ตองนกถงสาเหตของการเกดอบตการณ และการเกดอบตการณซ าทงทมการปองกนแลว และปจจยทเกยวของกบการเกดอบตการณนน 3. การประเมนวธการในการจดการความเสยงทไดปฏบตไปแลว ดวยการพจารณาความเหมาะสม ประสทธภาพของวธการปฏบต ปญหา อปสรรคในการปฏบต แลวน ามาแกไขปรบปรง หรอปรบเปลยนกลยทธในการจดการความเสยงใหเหมาะสมยงขน โดยเฉพาะกรณทมการเกดอบตการณชนดเดยวกนซ าอก นอกจากน ผบรหารทางการพยาบาลยงมบทบาทหนาทในการสรางวฒนธรรมแหงความปลอดภยใหเกดขนในหนวยงานคอ (เพญจนทร แสนประสาน และคณะ, 2548) 1. การสงเสรมใหเขาใจวาความปลอดภยตองเปนหนาทของทกคน บคลากรทกคนในโรงพยาบาลตองรบรวาการปฏบตงานของตนอาจเกดความเสยงอะไรไดบาง เพอใหมความระมดระวง ปฏบตตามแนวทางทก าหนดไว 2. การกระตนใหเกดการสอสารทเปดเผยระหวางหวหนาทมงาน และผปวยเรองความตระหนกตอความปลอดภย ไมกลาวโทษหรอต าหน เมอเกดความผดพลาดขน โดยหาแนวทาง แกไขจากระบบ

35

3. การเสรมพลงบคลากรใหชบงและหาทางลดความเสยง เพอความปลอดภย เชน การตรวจสอบปายผกขอมอผปวย พรอมสอบถามชอ เพอปองกนการท าหตถการ การผาตด หรอการท าการตรวจเพอวนจฉยผดคน เปนตน 4. การจดสรรทรพยากร เพอความปลอดภย วเคราะหอตราก าลง ใหเพยงพอตามเกณฑ มาตรฐานอปกรณทางการแพทย ไดรบการจดสรรอยางเพยงพอ มระบบการดแลรกษาเชงปองกน โดยมเปาหมายใหผปวยไดรบการดแลทปลอดภย 5. การใหความรบคลากรโดยเนนความปลอดภย บคลากรตองไดรบการพฒนา ไดรบการศกษาอบรมเพอใหมความรในการบรหารจดการความเสยง รจกการเฝาระวง รวบรวมขอมลวเคราะห หาแนวทางแกไขหรอปองกนความเสยง การบรหารความเสยงของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม เปนโรงพยาบาลระดบตตยภมขนาดใหญ ทใหบรการผปวยโรคซบซอน อยภายใตการบรหารงานของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม โดยมผอ านวยการโรงพยาบาลซงไดรบการแตงตงจากคณะบดคณะแพทยศาสตรเปนผรบผดชอบในการบรหารงาน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดเขารวมในการพฒนา และรบรองคณภาพโรงพยาบาลมาตงแตปลายป 2541 เปนตนมาตามแนวคดการรบรองคณภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation [HA]) และเปนโรงพยาบาลทไดผานการรบรองคณภาพ ปจจบนไดมการด าเนนงานในการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง โดยมเปาหมายทจะไดรบการรบรองซ า (reaccreditation) ประเดนหลกหนงในการรบรองคณภาพโรงพยาบาลคอ การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ ซงถอเปนสวนหนงของแผนกลยทธองคกร การด าเนนงานการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดมการปรบเปลยนเปนระยะอยางเหมาะสม ในป พ.ศ. 2547 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดมแนวคด และหลกการบรหารความเสยง คอ การจดการภาวะเสยงทจะเกดขนในหนวยงาน ประกอบดวย การคนหาความเสยง การวางแผน หรอมาตรการในการปองกน การด าเนนการตามแผน/มาตรการทก าหนด และการตดตามประเมนผล โดยมแนวทางการบรหารความเสยง ไดแก 1) การบรหารความเสยงระดบหนวยงาน และการจดการความเสยงระดบโรงพยาบาล (คมอนโยบายและแนวปฏบตการบรหารความเสยงโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงหม , 2547) ส าหรบการด าเนนงานดานการบรหารความเสยงของโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ประจ าป พ.ศ. 2551-2553 ไดก าหนดแผนกลยทธหลกของโรงพยาบาลในการด าเนนงาน

36

ในดานความปลอดภยของผปวยไดแก 1) การเสรมสรางวฒนธรรมความปลอดภยใหครอบคลมทงองคกร 2) การก ากบตดตามใหมการปฏบตตามแนวทางปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย (saundok’s patient safety goal 2008-2009) ใหครอบคลมทงองคกร 3) การก ากบตดตามใหมระบบบรหารความเสยง การประกนคณภาพ และการพฒนาคณภาพเพอความปลอดภยของผปวยอยางมประสทธภาพ และสงเสรม ก ากบตดตามใหมการจดท ากจกรรมการตามรอยเพอพฒนาคณภาพ (tracers/clinical tracers) เพมขน (เอกสารประกาศแผนพฒนาคณภาพ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, 2551-2553) โดยมการก าหนดกลยทธในแผนการด าเนนงานการบรหารความเสยงไว 3 ประการ ดงน คอ ไมหยดใชเครองมอพฒนาคณภาพ และการคนหาความเสยง ไมเปลยนSuandok Safety Goal (I.C.T.) และเรยนรวฒนธรรมคณภาพ และความปลอดภยไปดวยกน (เอกสารแผนการด าเนนงานการบรหารความเสยงโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2553) โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดก าหนดแนวทางปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย (saundok’s patient safety goal 2008-2009) ไว 3 ดานซงเรยกวา I.C.T (I = Identification ,C =

Control context , T=Training & supervision) ดงน (เอกสารประกาศโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2551) 1. I (identification) การระบผดตว ผดท ผดเวลา เนองจากในรอบปทผานมาความผดพลาดตางๆมสาเหตหลกอยทการระบตวผปวย ไมวาจะเปนปญหาในการใหยา การใหเลอด การรบสงผปวย ซงไดมการวางระบบตางๆ ไวอยางรดกมแลว ดงนนทางโรงพยาบาลจงไดก าหนดใหทกหนวยงานตองมมาตรการ หรอเนนย าการระบตวผปวย ดวยตวบงช อยางนอย 2 ตวในระหวางใหการดแลรกษา การท าหตการ การเกบสงสงตรวจ เชน การขานชอ การดหมายเลขประจ าตวผปวย (HN) หรอการดอาย และตองมระบบการตดตาม ตรวจสอบทชดเจน 2. C (control context) คอ คณภาพ และความปลอดภย ททกหนวยงาน และทมสหสาขาวชาชพควรมการทบทวนปญหาทเปนบรบทของตนเอง โดยเนนทผลลพธ เชนผลแทรกซอนจากการรกษา และหตถการตางๆ ตองมการทบทวนผปวยทมความเสยงสง โดยใชกจกรรมทบทวนการดแลผปวย (C3THER) ททางคณะกรรมการบรหารความเสยงไดออกแบบแนวทางการตดตาม ดงน 2.1 การตดตามตวชวดเกยวกบความปลอดภยของผปวย 2.2 การตดตามตวชวดเกยวกบความเสยงทางคลนก ในบรบทของทมสหสาขาวชาชพ และ หนวยงาน เชน เหตการณ/โรคส าคญ ของกลมงาน

37

2.3 การตดตามตวชวดเกยวกบความเสยงทางคลนก ทเปนหตถการในโรงพยาบาล เชน การตดเชอ, ความคลาดเคลอนทางยา สารน าและเลอด, การเลอนลม ตกเตยง, การดงทอและแผลกดทบ, การบาดเจบ, การตาย, ความเสยหายตางๆ เปนตน 2.4 การตดตามตวชวดทแสดงความส าเรจ และมความเฉพาะเจาะจงของกลมงาน, ผลการรกษาโรคส าคญในหอผปวยนน, ความสมบรณของเวชระเบยนตางๆ เปนตน 3. T (training & supervision) เนองจากเปนสถาบนฝกอบรมในระดบตางๆ จงหลกเลยงไมไดทตองใหผขาดประสบการณเขารวมกระบวนการดแลรกษา ดงนนทางโรงพยาบาลจงไดก าหนดใหทกวชาชพมการทบทวนระบบ และแกไขจดออนในการควบคม ก ากบดแล ดงน 3.1 การทบทวน 3.1.1 ระบบปฐมนเทศของหนวยงาน 3.1.2 ระบบใหค าปรกษา และการก ากบดแล โดยเฉพาะในชวงนอกเวลาราชการ 3.1.3 การก าหนดระดบปฏบตทเหมาะสม 3.1.4 ทกษะการสอสาร และการก าหนดผใหขอมลแกผรบบรการ 3.1.5 แนวทางในการแกปญหาในเหตการณรนแรงเบองตน 3.2 การตดตาม 3.2.1 อบตการณซ า โดยเฉพาะจากการไมปฏบตตามมาตรการทวางไว 3.2.2 การน าผลการทบทวนเวชระเบยนไปสการแกไข 3.2.3 การน าตวชวดดานความปลอดภยของผปวย ทอาจสะทอนระบบการก ากบดแลมาทบทวน 3.2.4 ขอรองเรยนส าคญทวเคราะหวานาจะเกยวของกบระบบการฝกอบรม แตตองการใหเกดความตระหนก และการปรบปรงแกไข การด าเนนงานการบรหารความเสยงของฝายการพยาบาล ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม เปนหนวยงานทรบผดชอบระบบบรการทางการพยาบาลทงหมดทใหบรการแกผปวย แบงการบรหารงานออกเปน 11 งานการพยาบาลและ 92 หนวยงาน/หอผปวย มนโยบายดานการบรหารความเสยง ดงน 1) ใหทกงานการพยาบาลก าหนดผรบผดชอบการบรหารความเสยง 2) มการจดท าแผนการบรหารความเสยงโดยครอบคลมกระบวนการบรหารความเสยงทง 4 ขนตอน 3) มการเชอมโยงเรองของความเสยงกบ

38

ระบบประกนคณภาพ และการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง 4) มการด าเนนการตามแผนงานการบรหารความเสยงของฝายการพยาบาล และของคณะแพทยศาสตร 5) มการตดตามประเมนผลเปนระยะ 6) การรายงานอบตการณใหปฏบตตามวธ และใชแบบรายงานทก าหนดไว (อบ1-6) 7) การบรหารขอรองเรยนใหปฏบตตามแนวปฏบตของฝายการพยาบาล 8) เนนการบรหารความเสยงเชงรกมากกวาการตงรบ โดยมหวหนาฝายการพยาบาล รองหวหนาฝายการพยาบาล ดานบรหารและบรการ (ผจ ดการความเสยงฝายการพยาบาล) หวหนางาน/ผตรวจการ หวหนาหอผปวย และคณะกรรมการจดการคณภาพ และคณะกรรมการพฒนาระบบบรหารบรการพยาบาล เปนผรบผดชอบ (คมอคณภาพฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2544) ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดก าหนดแผนยทธศาสตร ป พ.ศ. 2551-2555 ทสอดคลองกบแผนยทธศาสตรของคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม โดยไดก าหนดจดเนนในการด าเนนงาน 4 ดาน คอ 1) มความเชยวชาญเฉพาะสาขาการพยาบาลผปวย (excellence in nursing service) 2) ใหบรการพยาบาลทมคณภาพโดยใชหลกฐานเชงประจกษมารองรบ (evidence-based practice) 3) การดแลผปวยดวยหวใจความเปนมนษย (humanized health care) 4) ผปวยปลอดภย (patient safety) (คมอแผนยทธศาสาตรสความเปนเลศ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2551) ส าหรบนโยบายการบรหารความเสยง และการรายงานอบตการณ ของฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม มดงน (เอกสารนโยบายการบรหารความเสยง และการรายงานอบตการณ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม, 2549) อบตการณ: เหตการณไมพงประสงคทเกดขนนอกเหนอความคาดหมายจากการท างานตามปกตทอาจกระทบกบชอเสยงโรงพยาบาล ทรพยสนโรงพยาบาล และมผลกระทบตอผปวยตงแตระดบ A ถง I เหตการณไมพงประสงคทรนแรง (sentinel event): เหตการณทไมคาดวาจะเกดขนซงเกยวของกบการเสยชวต หรอการบาดเจบอยางรนแรงทางดานรางกาย และจตใจ ซงไมใชธรรมชาตของการด าเนนโรค รวมทงความเสยงทจะเกดเหตการณดงกลาว ซงมความรนแรงตงแตระดบ E ขนไป การรายงานอบตการณทาง IT: การบนทกรายงานอบตการณ/เหตการณทมความรนแรงตงแตระดบ A ถง D โดยมการรายงานทางระบบเครอขายคอมพวเตอรภายในองคกร (intra net) การายงานอบตการณดวยใบอบ.2: เปนการบนทกรายงานอบตการณ/เหตการณทมความรนแรงตงแตระดบ E ขนไป ตามขนตอนการรายงานเหตการณรนแรง

39

ระดบความรนแรง (index for categorizing error): ระดบความรนแรงของอบตการณทมผลกระทบตอผปวยโดยก าหนดไวตงแตระดบ A ถง I (ดงตารางท 1) 1. การคนหาและปองกนความเสยงในหนวยงาน 1.1 มการคนหาความเสยงทางคลนกทส าคญ 5 อนดบโรคแรกของหอผปวย และจดท าแฟมบญชรายการความเสยงทางคลนกของหอผปวย/หนวย 1.2 มการคนหาความเสยง ดานสงแวดลอมและความปลอดภย ดานอคคภย ดานการก าจดขยะและก าจดของเสย และดานขอรองเรยนของหนวยงาน 1.3 มการก าหนดมาตรการปองกน และแกไขในเหตการณทส าคญ รวมทงวางมาตรการปองกนความเสยงเชงรก 1.4 มระบบการคนหาสาเหตส าคญ (root cause analysis: RCA) ในอบตการณทรนแรง (ความรนแรงระดบ E ขนไป) 1.5 มการวเคราะหขอบกพรองในระบบทมผลกระทบตอผปวยอยางรนแรง ในเหตการณทส าคญและพบบอยเพอวางมาตรการปองกนเชงรก 1.6 มการสอสารใหมการปฏบตตามมาตรการทก าหนด และมการตดตามประเมนผล การปฏบตของบคลากร รวมทงมการประเมนผลตามอบตการณทเกด 1.7 สรปอบตการณเปนรายเดอน รวมทงวเคราะหผลทเกดขน และปรบปรงแกไข เพอปองกนความเสยงทอาจเกดขนอก 2. การรายงานอบตการณ/เหตการณไมพงประสงค 2.1 เมอเกดอบตการณหรอเหตการณไมพงประสงค พยาบาลผปฏบตหรอผประสบเหตการณ ใหบนทกอบตการณ/เหตการณทเกดขนทกชนดในแตละเวร ดงน 1) อบตการณ/เหตการณทมความรนแรงระดบ A ถง D ใหรายงานทางระบบเครอขายคอมพวเตอรภายในองคกร ในระบบประกนคณภาพทางการพยาบาลใหครบถวน 2) อบตการณ/เหตการณทมความรนแรงตงแตระดบ E ขนไปใหรายงานผบรหารทางการพยาบาล หรอผจดการความเสยงดวยวาจาทนท และบนทกในใบ อบ.2 ใหเสรจภายใน 24 ชวโมงและสงรายงานตามล าดบ (ตาม flow การรายงานใน ดงตารางภาพ ท 2) รวมทงใหมการส าเนารายงาน อบ.2 เกบไวทหอผปวยดวย (ในกรณทแพทยยงไมสามารถบนทกการรกษาผ ปวยไดภายใน 24 ชวโมง ใหส าเนารายงาน อบ.2 สงผบรหารทางหารพยาบาลหรอผจดการความเสยงภายใน 24 ชวโมงกอน และภายหลงเมอแพทยลงบนทกเกยวกบการรกษาพยาบาลผปวยทเกดอบตการณนนแลว สงตนฉบบจรงตามไปภายหลง)

40

2.2 ใหหวหนาหอผปวย/หนวย หรอหวหนาเวรเชา อานรายงานอบตการณทงหมดทงในระบบเครอขายคอมพวเตอรภายในองคกร และส าเนา อบ.2 แลวด าเนนการจดการบรหารความเสยงตามความรนแรงทประเมนได (โดยมเกณฑการแบงระดบความรนแรงดงตารางท 1) 2.3 หวหนาหอผ ปวย/พยาบาลประกนคณภาพ สรปจ านวนอบตการณ หรอเหตการณทงหมดทเกดขนแตละเดอน จากในระบบ IT และ อบ.2 รวมเกบไวเปน อบ.4 ของหอผปวย 2.4 ผประสานงานประกนคณภาพของงานการพยาบาล สรปจ านวนอบตการณ หรอเหตการณทงหมดทเกดขนแตละเดอนจากในระบบ IT และ อบ.2 รวมเกบไวเปน อบ.5 ของงานการพยาบาล และรายงานผจดการความเสยงทางการพยาบาลทกเดอน 2.5 ฝายการพยาบาล สรปอบตการณ/เหตการณ รายงานศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทกเดอน 2.6 หนวยประกนคณภาพทางการพยาบาล สรปอบตการณ/เหตการณทกระดบและขอมลการวเคราะห พรอมใหขอเสนอแนะการแกไขเชงระบบใหคณะกรรมการบรหารฝายการพยาบาลทก 3 เดอน

41

หมายเหต - อบตการณทบคลากรพยาบาลไมไดเปนผกระท า แตเปนผประสบเหตใหบนทกใน อ.บ.2 และด าเนนการตาม Flow ทก าหนด ไมจ าเปนตองรอใหแพทยบนทกการรกษา - PSC หมายถง patient safety Co-ordinators ประกอบดวย ผอ านวยการ - PCT หมายถง patient care team

ภาพท 2. Flow การรายงานอบตการณ ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

42

ตารางท 1 เกณฑแบงระดบอบตการณความรนแรง ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ชองทางการรายงาน

กลม ระดบของอบตการณ

ความรนแรง

อบตการณ ไมรนแรง รายงานตามปกต

ยงไมเกดอบตการณ

A เหตการณซงมโอกาสทจะกอใหเกดอบตการณ เชน เกอบ off ICD ผดคน แตตรวจพบกอน เนองจากมการยายเตยงผปวยและแพทยคดวาอยเตยงเดมหรอเขยนใบ request X-ray/lab ผด แตยงไมทนได order หรอพนทางเดนเปยก เสยงตอการลนลม เปนตน

เกดอบตการณ ไมรนแรง

B เกดอบตการณขน แตไมสงผลถงผปวย เชน สงผปวยไป x-ray ผดคนแตยงไมทนได x-ray หรอ จายเลอดผดแตตรวจสอบพบกอนทจะใหผปวย หรอแพทย set (ผาผตดผดคน/ผดขาง แตทราบกอนทหอผปวยจะเตรยมผาตดผปวย หรอเภสชฯ จายยาผดแตดกจบพบกอน เปนตน

C เกดอบตการณกบผปวย แตไมท าใหไดรบอนตราย เชน แพทย set ผาตดผปวยผดราย ผปวยไดรบการเตรยมผาตดไปแลวแตยงไมไดรบการผาตด หรอ x-ray ผปวยผดขาง/ผดคน แตผปวยไมไดรบอนตราย หรอเจาะเลอดผปวยผดราย แตทราบกอนทจะสงไป หรอใหยา MTV ผดเวลา เปนตน

D เกดอบตการณกบผปวย และตองการการเฝาระวงเพอใหมนใจวาไมเกดอนตราย หรอตองมการบ าบดรกษา เชน ผปวยตกเตยงแลวตองมการสงเกตอาการ/เฝาระวงอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท (neurological signs) แตไมมการรกษาอนเพมเตม เปนตน

43

ตารางท 1 (ตอ) ชองทางการรายงาน

กลม ระดบของอบตการณ

ความรนแรง

อบตการณรนแรง รายงาน PSC

เกดอบตการณรนแรง

E เกดอบตการณกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราวและตองมการบ าบดรกษา เชน ผปวยตกเตยง ศรษะแตก ตองใหแพทยเยบแผล

F เกดอบตการณกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายชวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรออยโรงพยาบาลนานขน

G เกดอบตการณกบผปวย สงผลใหเกดอนตรายถาวร

H เกดอบตการณกบผปวยสงผลใหตองท าการชวยชวต

เกดอบตการณ และเสยชวต

I เกดอบตการณกบผปวยซงอาจจะเปนสาเหตของการเสยชวต

การบรหารความเสยงในหนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก หนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก มเปาหมาย คอ เปนหนวยงานทใหการพยาบาล และดแลผปวยมะเรงทกระบบทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดแบบผปวยนอก ไดถกตองตามมาตรฐานวชาชพและเปนหนวยงานทมความเปนเลศในการดแลผปวยมะเรงทไดรบเคมบ าบด ผปวยทไดรบการรกษาดวยเคมบ าบดมความปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทรนแรง ไดรบการบรรเทาความทกขจากอาการขางเคยงจากเคมบ าบด และมความร/ความสามารถในการดแลตนเอง และขอบเขตในการดแลผปวย คอ ใหบรการการพยาบาลและดแลผปวยมะเรงทกระบบ ทกเพศ ทกวย ทไดรบการรกษาดวยเคมบ าบดไดครบตามแผนการรกษา ภายใน 1 วนซงไมอยในภาวะวกฤต โดยใหยาเคมบ าบดขนาดปกตและใหการดแลตอเนองเมอเกดภาวะแทรกซอนทเกดจากการไดรบยาเคมบ าบด โดยมกลมโรค 5 กลมแรก มดงน 1) มะเรงเตานม 2) มะเรงปอด 3) มะเรงตอมน าเหลอง 4) มะเรงตบ 5) มะเรงเมดเลอดขาวในเดก/มะเรงล าไส หนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก ไดมการประกนคณภาพทางการพยาบาลตามกลมโรค และหตถการทส าคญ โดยมการตดตามผลลพธของการพยาบาลตามตวชวด ไดแก จ านวนครงของความคลาดเคลอนทางยา จ านวนครงของการเกดการ

44

รวซมออกนอกหลอดเลอดของยาเคมบ าบด รอยละของการเกดปฏกรยาภมไว จ านวนครงของการเกดการลนลม/ตกเตยง ความร/ความสามารถของผปวย/ญาตในการดแลตนเอง ความพงพอใจตอการจดอาการรบกวนจากอาการขางเคยงของยาเคมบ าบด และจ านวนขอรองเรยน เปนตน (เอกสารการประกนคณภาพ หนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก, 2553) การด าเนนการในการบรหารความเสยงในหนวยใหยา เคมบ าบดผ ปวยนอก โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดมการด าเนนการดงน (เอกสารการประกนคณภาพ หนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก, 2553)

1. หวหนาหนวยมอบหมายใหพยาบาลวชาชพ จ านวน 2 คน ท าหนาทเปนพยาบาลประกนคณภาพของหอปวย ซงมหนาทในการบรหารความเสยงของหนวยงานรวมกบหวหนาหอผปวย ตามนโยบายการบรหารความเสยง และการรายงานอบตการณของฝายการพยาบาล ซงมรายละเอยดดงตอไปน

1.1 การคนหา และปองกนความเสยงในหนวยงาน ไดมการคนหาความเสยงทางคลนกทส าคญ 5 อนดบโรคแรก และมการจดท าแฟมบญชรายการความเสยงของหนวยงาน โดยการคนหาความเสยงทางคลนกทส าคญ 5 อนดบโรคแรก (มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงไขกระดก และมะเรงตบ) ของหนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก และน าความเสยงทมโอกาสเกดขนในหนวยใหยาเคมบ าบดทงหมด ไดแก 1) เสยงตอความคลาดเคลอนทางยา 2) เสยงตอการรวซมออกนอกหลอดเลอดของยาเคมบ าบดกลม vesicant 3) เสยงตอการเกดความทกขทรมานจากภาวะแทรกซอนของยาเคมบ าบด 4) เสยงตอการตดเชองาย 5) เสยงตอการเกดปฏกรยาภมไวตอยาเคมบ าบด (hypersensitivity reaction) 6) เสยงตอการสมผสยาเคมบ าบดของบคลากร 7) ขอตอการเลอนหลดบรเวณทใหยา และ 8) เสยงตอการลนลม/ตกเตยง เสยงตอการเกดขอรองเรยน มาท าการจดท าแฟมบญชรายการความเสยงทส าคญของหนวยงาน ไดแก 1) ความคลาดเคลอนในการใหยาเคมบ าบด (medication error) 2) การรวซมออกนอกหลอดเลอดของยาเคมบ าบด (extravasation) 3) การแพยารนแรงจากกการเกดปฏกรยาภมไว (hypersensitivity reactions) จากยากลม Taxane เชนยา taxol, taxotere

1.2 การก าหนดแนวทางการปฏบตเพอปองกนความเสยงของหนวยใหยาบ าบดเคมผปวยนอก ดงน 1) แนวทางการบรหารยาทมความเสยงสง 2) แนวทางการบรหารยาเคมบ าบดกลมทท าลายเนอเยอ และ กลมทระคายเคองตอเนอเยอบรเวณทใหยา 3) แนวทางการดแลผปวยเมอเกด การรวซมออกนอกเสนเลอดของยาเคมบ าบด 4) การดแลผปวยทไดรบยาเคมบ าบดใหปลอดภย โดยปฏบตตาม Suandok ,s Patient Safety Goal 2008-2009 5) แนวทางการดแลผปวยทไดรบยา taxol, taxotere ใหปลอดภย 6) แนวทางการดแลผปวยทเกดภาวะเกดปฏกรยาภมไวตอยาเคมบ าบด

45

(hypersensitivity reactions ) 7) แนวทางการปฏบตเมอยาเคมหก/หยด 8) แนวทางปฏบตในการลางมอ 9) แนวทางปฏบตในการแยก/ทงขยะ 10) แนวทางการใชอปกรณและน ายาตางๆตามระบบ first in first out 11) การตรวจสขภาพประจ าปของบคลากร 12) การเฝาระวงและปองกนการลนลม / ตกเตยง และ13) การทบทวนความรเรองยา และโรค ตาม Top,s 5 ของหนวยงาน 1.3 การสรปอบตการณเปนรายเดอน โดยพยาบาลประกนคณภาพของหนวยงานจะรวบรวมตวชวดลงในฐานขอมลในคอมพวเตอร และมการจดท าแฟมสรปตวชวด และรายงานความกาวหนาของหนวยงานไปสงานการพยาบาลผานผตรวจการทรบผดชอบหนวยงานทก 3 เดอน 1.4 การรายงานอบตการณ เนองจากยาเคมบ าบด เปนกลมยาทมความเสยงสง(high alert drug) หากมความผดพลาด หรอขาดการตดตามเฝาระวงทถกตองในระหวางการบรหารยา จะเกดผลเสยแกผปวยทงในดานผลการรกษาและความปลอดภยของผปวย ดงนนในการบรหารความเสยงในหนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก ไดมการรายงานอบตการณ ตามนโยบายการบรหารความเสยง และการรายงานอบตการณของฝายการพยาบาล

งานวจยทเกยวของ

งานวจยทเกยวของโดยตรงเกยวกบการวเคราะหสถานการณความเสยงเกยวการบรหารยาเคมบ าบดพบนอย แตมการวเคราะหสถานการณการบรหารความเสยงทใชกระบวนการบรหารความเสยง ผศกษาสามารถน ามาเปนแนวทางในการศกษาครงนไดแก อาภา นตยศกด (2533) ศกษาการจดการตอความเสยงของการปฏบตการพยาบาลในโรงพยาบาลของรฐ พบวา ผบรหารการพยาบาลในโรงพยาบาลของรฐ มการจดการตอความเสยงของการปฏบตการพยาบาล 3 ดาน คอดานการใหยาผด อบตเหตหกลมและตกเตยง เทคนคปลอดเชอทไมถกตอง อยในระดบสง วรวรรณ เหนอคลอง และคณะ (2540) ศกษายอนหลงถงสาเหตความรนแรง วธการแกไขและแนวทางการปองกนการใหยาผดพลาด กลมตวอยางเปนรายงานอบตการณความผดพลาดในการใหยา ใหสารละเลยทางหลอดเลอดทเกดขนในฝายการพยาบาล โรงพยาบาลสงขลานครนทร ตงแตป 2531-2537 จ านวน 61 ราย พบวาความผดพลาดในการใหยารอยละ 68.9 ความผดพลาดในการใหเลอดรอยละ 14.7 อบตการณสวนใหญ รอยละ 63.9 เกดขนในเวรเชา อายงานระหวาง 0-3 ป สาเหตการใหยาผดเกดขนจากความบกพรองในการปฏบตงานสงสดรอยละ 78.7 จากการขาดความรรอยละ 98 ความบกพรองในการปฏบตและการขาดความรรอยละ 11.5 ความรนแรงของการใหยาผด

46

อยในระดบรนแรงปานกลางรอยละ 70.5 รนแรงมากรอยละ 21.3 รนแรงนอยรอยละ 8.2 ผลกระทบทเกดขนกบผปวยแกไขโดยการสงเกตอาการและใหการชวยเหลอเพยงเลกนอยรอยละ 49.1 แนวทาง การแกไขปองกนการใหยาผดพลาด พบวามการปองกนในดานการปฏบตงานและระบบงาน สาล บญศรรตน และคณะ (2543) ศกษาการพฒนาระบบการบรหารความเสยงของหอผปวยโรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา ผลการศกษาพบวา การใชคมอการบรหารความเสยง และแผนการดแลผปวยทมการปรบปรงใหเหมาะสมทกวงจร จะท าใหอตราการเกดอบตการณลดลง ชลอ นอยเผา (2544) ศกษาการจดการภาวะเสยงของหวหนาหอผปวยโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ผลการศกษาพบวา หวหนาหอผปวยปฏบตตามกระบวนการจดการภาวะเสยงตามแนวคดของวลสน (Wilson, 1992) ซงประกอบดวย 4 ขนตอน ไดแก 1) การคนหาภาวะเสยง 2) การประเมนภาวะเสยง 3) การก าหนดแนวทางในการจดการภาวะเสยง และ 4) การประเมนผลการจดการภาวะเสยง โดยการจดการภาวะเสยงของหวหนาหอผปวยมแนวโนมจะปฏบตไดมากขน เมอหวหนาหอผปวยมระดบการศกษาทสงขน ไดรบการฝกอบรมใหมความรในการจดการภาวะเสยง และมประสบการณการปฏบตงานทางดานบรหารทมากขน วสย คะตา (2547) ศกษาสภาพการณการด าเนนงานการบรหารความเสยง ปญหาอปสรรคในการด าเนนงานการบรหารความเสยงตามกระบวนการบรหารความเสยง 4 ขนตอนของอนวฒน ศภชตกล (2543) ในงานผปวยใน กลมการพยาบาล โรงพยาบาลพระอาจารย ฝน อาจาโร จงหวดสกลนครเพอน าผลการศกษาไปพฒนาการบรหารความเสยง ผลการศกษาพบวา โครงสรางการบรหารความเสยงในโรงพยาบาลมคณะกรรมการบรหารความเสยงระดบโรงพยาบาล โดยคณะกรรมการประกอบดวยหวหนาฝาย/หวหนากลมงาน ผอ านวยการโรงพยาบาลเปนประธาน ส าหรบกลมงานการพยาบาลยงไมมการจดตงคณะกรรมการบรหารความเสยงและไมมคณะอนกรรมการบรหารความเสยงของงานผปวยใน แตมการคนหาความเสยงและจดท าบญชรายการความเสยง ก าหนดมาตรการในการจดการเมอเกดความเสยงไมเปนไปในทางเดยวกน และยงไมมรปแบบการบรหารความเสยงทชดเจน เจาหนาทใหความรวมมอในการบนทกอบตการณนอยเนองจากไมเหนความส าคญและกลวความผด สวนปญหา อปสรรคในการบรหารความเสยงพบดงน 1) ดานนโยบาย การก าหนดนโยบายหรอแนวทางปฏบตเกยวกบการบรหารความเสยงตามกระบวนการบรหารความเสยงยงไมชดเจน ไมมนโยบายเปนลายลกษณอกษร แนวทางปฏบตไมเปนไปในทางเดยวกน ไมมการประเมนผลการปฏบต 2) ดานบคลากร พบวาจ านวนบคลากรมนอย ท าใหภาระงานมาก มงการปฏบตงานใหเสรจทนเวลา อกทงบคลากรขาดความร ความเขาใจ เกยวกบการบรหารความเสยงตามกระบวนการบรหารความเสยง พยาบาลไมเหนความส าคญและประโยชนของการบรหารความ

47

เสยง ใหความรวมมอในการรายงานอบตการณนอย มการบนทกรายงานนอย และขาดการวเคราะหขอมลความเสยง และ 3) ดานวธการ ไมมรปแบบของการปฏบตเกยวกบการบรหารความเสยงตามกระบวนการบรหารความเสยงทชดเจน เชน การก าหนดบทบาทและหนาทของคณะกรรมการบรหารความเสยงโรงพยาบาลไมชดเจน ไมมการก าหนดหนาทรบผดชอบ ไมมการเขยนรายงานอบตการณ ตลอดจนไมมการปฏบตเกยวกบการจดการความเสยง เพอใหการบรหารความเสยงมประสทธภาพ ณฐนชา กลบสวรรณ (2548) ศกษาความคลาดเคลอนทางยาและการแกไขปญหาของการใชยาเคมบ าบดผปวยใน โรงพยาบาลอตรดตถ พบวา อตราการเกดความคลาดเคลอนทางยาในกระบวนการใชยาลดลงจาก รอยละ16.46 เปน รอยละ 2.54 อตราการเกดความคลาดเคลอนทางยาในกระบวนการคดลอก/คยค าสงใชยาลดลงจาก รอยละ10.03 เปน รอยละ 0.69 อตราการเกดความคลาดเคลอนทางยาในกระบวนการบรหารยาลดลงจาก รอยละ 9.25 เปน รอยละ 4.19 โดยใชแนวทางการแกไขปญหา ไดแก การพฒนาแบบฟอรมแนวทางในการสงใชยาเคมบ าบด การจดท าแนวทางการสงใชยาเคมบ าบดส าหรบโรคมะเรงแตละชนด ตารางการผสมยาและความคงตวของยาเคมบ าบด และการปรบขนาดยาเคมบ าบดในผปวยเฉพาะราย และแนวทางในการปฏบตงานทเกยวของกบยาเคมบ าบด เมอน ามาใชพบวา แพทย พยาบาล เภสช และบคลากรทเกยวของ มการน าแบบฟอรมมาใช รอยละ 100 โดยมความพงพอใจกบแนวทางการแกไขปญหา เพราะสะดวก รวดเรว สามารถใชขอมลในแบบฟอรมตางๆในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยไดอยางมประสทธภาพ พฑฒดา สภสทธ (2550) ศกษาวจยเชงคณภาพเพอบรรยายประสบการณการใชการบรหารความเสยงในการปฏบตการพยาบาลของพยาบาลวชาชพ โรงพยาบาลชมชน รวมทงศกษาปญหา อปสรรค และแนวทางในการแกไขกระบวนการบรหารความเสยงตามแนวคดกระบวนการบรหารความเสยงของอนวฒน ศภชตกล (2543) ผลการศกษาพบวาในสวนขององคกรพยาบาล ผรวมการศกษามการรบร และเขาใจ ในการน ากระบวนการบรหารความเสยง 4 ขนตอนมาปฏบต ดงน ดานการคนหาความเสยง โดยมการประชมระดมสมองของบคลากรในหนวยงาน ส าหรบแนวทางในการคนหาความเสยง คณะกรรมการบรหารความเสยงไดออกระเบยบปฏบตในการคนหาความเสยงเพอใหเกดความเขาใจและมการปฏบตไปในทศทางเดยวกน ดานการวเคราะหความเสยงพบวามการน ารายการความเสยงมาวเคราะหในเรองความถ ความรนแรงของการเกดความเสยง แลวใหมการก าหนดแนวทางในการแกไขปญหา และหามาตรการในการปองกน ดานการรายงานอบตการณพบวามการรายงานอบตการณเมอเกดเหตการณไมพงประสงคขน โดยผ ประสบเหต หรอหวหนาเวรเปนผเขยนรายงาน และมการเสนอรายงานอบตการณตามขนตอน หรอตามระดบความรนแรงของความเสยง ดานการจดการความเสยง พบวา มการจดการความเสยงใน 2

48

ลกษณะคอ 1) ความเสยงทสามารถแกไขไดเอง และ 2) ความเสยงทหนวยงานแกไขเองไมได การจดการความเสยงตองมการประสานงานกบหนวยงานอนเพอหาขอตกลงในการแกไขปญหาในการแกไขปญหา และก าหนดมาตรการปองกนความเสยงรวมกน ส าหรบปญหาและอปสรรคทพบจากการด าเนนงานการบรหารความเสยงขององคกรพยาบาล พบวาม 2 ดานคอ 1) ปญหาดานกระบวนการ การทบคลากรไมเขยนรายงานอบตการณ และขาดการตอบสนองตอรายงานอบตการณ ซงไดมการก าหนดแนวทางในการปฏบตไวอยางชดเจนแลว ทงนเนองมาจาก ภาระงานมาก กลวความผด และอาจเกดผลกระทบทางลบตอผเขยน หรอเกดความขดแยง เหนวาปญหาทเกดเปนเรองเลกนอยและไมเกดผลกระทบใดๆ สวนการขาดการตอบสนองตอรายงานนนมผลใหปญหาทเกดไมไดรบการแกไข และ 2) ปญหาดานบคลากร การทบคลากรขาดความร ความเขาใจเกยวกบระบบบรหารความเสยง รวมถงการไมไดรบความรวมมอในการแกไขปญหา และรสก ขาดขวญ และก าลงใจในการปฏบต จะท าใหมผลตอประสทธภาพในการด าเนนงานการบรหารความเสยง อรพนท จนทรปญญาสกล (2553) ศกษาการวเคราะหสถานการณการบรหารความเสยง หอผปวยกมารเวชกรรม 3 โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม พบวา 1) การคนหาความเสยงคนพบไดโดย การรายงานอบตการณ ขอรองเรยนของผรบบรการ ประสบการณของหอผปวยอน และการทบทวนเวชระเบยน 2) การประเมนหรอการวเคราะหความเสยง โดยการ ความคมความเสยหาย และการจดท าแฟมบญชรายชอความเสยง 3) การจดการความเสยง โดยการปองกนความเสยง และการลดความเสยง และ4) การประเมนผล โดยการตดตามตวชวดความเสยง และการประเมนผลการปฏบตงาน ปญหาทพบ ไดแก 1) การรายงานอบตการณลาชา 2) การสอสารไมเพยงพอ 3) การไมปฏบตตามแนวปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย และ4) การมความรทไมพอเพยงเกยวกบการใชเครองมอพฒนาคณภาพ อนงค จนทรหอม (2554) ศกษาการวเคราะหสถานการณการบรหารความเสยงงานหองคลอด โรงพยาบาลลบแล จงหวดอตรดตถ พบวา 1) การคนหาความเสยงคนพบไดโดย การเรยนรจากประสบการณของบคคล การทบทวนเวชระเบยน การรายงานเหตการณเกอบพลาด และการรายงานอบตการณ 2) การประเมนหรอการวเคราะหความเสยง โดยการ ความคมความเสยง และการจดท าแฟมบญชรายชอความเสยง 3) การจดการความเสยง โดยการปองกนความเสยง และการลดความเสยง และ 4) การประเมนผล โดยการตดตามตวชวดความเสยง และการประเมนผลการปฏบตงาน ปญหาทพบ ไดแก 1) การรายงานอบตการณลดลง 2) การประเมนความรนแรงของความเสยงไมถก 3) แนวปฏบตการปองกนความเสยงไมครอบคลมการไมปฏบตตามแนวปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย 4) ความรเกยวกบการใชเครองมอเพอพฒนาคณภาพไมพอเพยง 5) การไม

49

ปฏบตตามแนวปฏบตเพอความปลอดภยของผปวย 6) การสอสารไมเพยงพอ และ 7) การตดตามประเมนผลยงไมครอบคลมตวชวดคณภาพ จากการทบทวนงานวจยทเกยวของ สะทอนใหพบปญหาอปสรรคในการบรหารความเสยงทงดานนโยบายทไมชดเจน บคลากรมภาระงานมากมงท างานใหเสรจทนเวลา รวมทงยงขาดความรความเขาใจเกยวกบการบรหารความเสยง และยงพบปญหาทคลายคลงกน คอ การเขยนอบตการณนอยและลาชา มการสอสารไมเพยงพอ ไมปฏบตตามแนวปฎบตทไดวางไว ขาดความรในการใชเครองมอคณภาพ และการตดตามประเมนผลยงไมคลอบคลมตามตวชวด ส าหรบงานวจยเกยวกบความคลาดเคลอนทางยาและแนวทางแกไขปญหาของการใชยาเคมบ าบดของผปวยใน ไดนนโดยมการพฒนาการพฒนาแบบฟรอมในการสงใชยาเคมบ าบด และสรางแนวทางการสงยาเคมบ าบดแตละชนด ตารางการผสมยาและความคงตวของเคมบ าบด และการปรบขนาดยาเคมบ าบดในผปวยเฉพาะราย แนวทางการปฎบตทเกนวของกบยาเคมบ าบด โดยการพฒนาตองใชการมสวนรวมในการบรหารความเสยงระดบหนวยงาน เพอรบร ควบคมและจ ากดผลกระทบเพอลดโอกาสและปรมาณความสญเสยทจะเกดขน ดงนนผศกษาจงจ าเปนตองวเคราะหสถานการณเพอใหเหนปญหาทแทจรงกอนการพฒนาแนวทางในการแกไขปญหาของหนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก ตอไป กรอบแนวคดการศกษา การศกษาครงนมวตถประสงคเพอศกษาสถานการณการบรหารความเสยง ของหนวยใหยาเคมบ าบดผปวยนอก โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ตามแนวคดกระบวนการบรหารความเสยงของ อนวฒน ศภชตกล (2543) ซงประกอบดวยขนตอนพนฐาน 4 ขน คอ การคนหาความเสยง การประเมนความเสยง การจดการความเสยง และการประเมนผล นอกจากนการศกษาครงนไดศกษาแนวทางการแกไขปญหาทเกยวกบการบรหารความเสยง