รายงานผลการด าเนนการ โครงการพฒนาคณภาพ

เรอง

พฒนารปแบบบนทกทางการพยาบาล

โดย

ธนพร เพงพศ

.....................................................................................................................................................................................................................

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Thammasat University Hospital

หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

Ophthalmology Clinic

ประจ าปงบประมาณ๒๕๕9

Fiscal Year 2016

รายงานผลการด าเนนการ โครงการพฒนาคณภาพ

เรอง

พฒนารปแบบบนทกทางการพยาบาล

โดย

ธนพร เพงพศ

.....................................................................................................................................................................................................................

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

Thammasat University Hospital

หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

Ophthalmology Clinic

ประจ าปงบประมาณ 2559

Fiscal Year 2016

ผอนมตโครงการ Project Authorizer

( )

รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

ค ำน ำ

บนทกทางการพยาบาลเปนการเขยนรวบรวมขอมลเกยวกบปญหาสขภาพของผปวยและ กจกรรมทพยาบาลปฏบตเพอการดแลชวยเหลอผปวยครอบคลมทงดานรางกายจตใจอารมณสงคม และจตวญญาณตลอดจนผลลพธของกจกรรมการพยาบาลเพอใหผปวยไดรบการดแลทงดานการรกษา การปองกนการสงเสรมและการฟนฟสภาพรางกายเปนขอมลทถาวรและใชเปนหลกฐานทางกฎหมาย และเปนขอมลทแสดงถงคณภาพการดแลผปวยและเปนการใหขอมลเกยวกบผปวยแกบคลากรทม สขภาพ (ประคณสจฉายาและคณะ, 2549)

บนทกทางการพยาบาลมความส าคญในการน าขอมลทบนทก มาใชเพอการสอสารเกยวกบภาวะสขภาพและ

และประเมนความตองการการดแลของผรบบรการชวยในการวางแผนการพยาบาลและใหผรบบรการไดรบการ

ดแลทตอเนองแตในปจจบนพบวาการบนทกทางการพยาบาล เปนปญหาทส าคญเนองจากการบนทกทางการ

พยาบาลเปนการใชวธการจดบนทกการพยาบาล ลงบนแบบฟอรม (paper-based) ทหนวยบรการพยาบาลตางๆ

ก าหนดขนซงมทงทเปนการบนทกแบบบอกเลาเรองราว (narrative record) การบนทกโดยใชกระบวนการ

พยาบาล (nursing process record) ท าใหคณะกรรมการระบบบนทกการพยาบาล มงเนนความส าคญ ในการ

บนทกทางการพยาบาล และสงเสรมใหแตละหนวยงานเลงเหนความส าคญ และปรบปรงพฒนาระบบบนทก

การพยาบาลใหไดมาตรฐานตามกระบวนการพยาบาล

ปจจบนการบนทกทางการพยาบาลของทางหนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ มการลงบนทกในเวช

ระเบยนนอยมากเนองจากไมมรปแบบของระบบบนทกทชดเจน ตางจากแพทยซงมการตรวจและลงบนทกผล

การตรวจลงในเวชระเบยนมากกวา หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ ไดพยายามปรบปรงระบบบนทกโดย

เรมจากบนทกทางพยาบาลการเตรยมตวกอนผาตด เนองจากเดมไมมระบบบนทกวาพยาบาลไดมการให

ค าแนะน าแกผปวยกอนผาตด ทงทางดานการเตรยมตวกอนผาตด การแนะน าเรองสทธการรกษาและคาใชจาย

สวนเกน ท าใหเกดปญหาดานความพรอมกอนผาตด และปญหาเรองคาใชจายตามมา ทางหนวยงานจงได

ปรบปรงและพฒนาระบบบนทกทางการพยาบาลเพอใหสอดคลองกบนโยบายคณะกรรมการบนทกทางการ

พยาบาล พยาบาลประจ าหนวยงานสามารถใหค าแนะน าผปวยไดเปนแบบเดยวกน และงายตอการบนทก

โครงการนไดรบทนสนบสนนจากโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ปงบประมาณ 2559

ธนพร เพงพศ

ข

สารบญ

หนา

ค าน า (Preface) ก

สารบญ (Table of Content) ข

ส าเนาโครงการพฒนาคณภาพ (CQI Project Submission Form) 1

แบบสรปผลการด าเนนโครงการ (Summary of CQI Project) 4

บทสรปผลการศกษา / วจย (Excusive Summary) 8

ขอเสนอแนะ (Suggestion) 9

บรรณานกรม (Bibliography) 10

ภาคผนวก (Appendices) 11

1

แบบเสนอโครงการพฒนาคณภาพ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจ าปงบประมาณ 2559

แบบเสนอโครงการพฒนาคณภาพ

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจำปงบประมาณ ๒๕๕9

1. ชอโครงการ พฒนารปแบบบนทกทางการพยาบาลกอนผาตด

2. ผรบผดชอบโครงการ นางธนพร เพงพศ หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

3. หลกการและเหตผล พยาบาลมบทบาทสำคญในการประเมนและดแลสขภาพผรบบรการจำเปนตองมความรในการใหการพยาบาลและ

จดบนทกทไดมาตรฐานตามกระบวนการพยาบาล ซงแสดงใหเหนถงองคความรมาตรฐานแหงวชาชพเปนประโยชนตอ สหสาขาวชาชพและเปนหลกฐานทางกฎหมาย แตในปจจบนพยาบาลผปวยนอก มการบนทกลงในเวชระเบยนนอยมากตางจากแพทยซงมการตรวจและลงบนทกผลการตรวจลงในเวชระเบยนมากกวา ทำใหคณะกรรมการระบบบนทกการพยาบาล มงเนนความสำคญ ในการบนทกทางการพยาบาล และสงเสรมใหแตละหนวยงานเลงเหนความสำคญ และปรบปรงพฒนาระบบบนทกการพยาบาลใหไดมาตรฐานตามกระบวนการพยาบาล

หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ ไดพยายามปรบปรงระบบบนทกโดยเรมจากบนทกทางการพยาบาลการเตรยมตวกอนผาตด เนองจากเดมไมมระบบบนทกวาพยาบาลไดมการใหคำแนะนำแกผปวยกอนผาตด ทงทางดานการเตรยมตวกอนผาตด การแนะนำเรองสทธการรกษาและคาใชจายสวนเกน ทำใหเกดปญหาดานความพรอมกอนผาตด และปญหาเรองคาใชจายตามมา ทางหนวยงานจงไดปรบปรงและพฒนาระบบบนทกทางการพยาบาลเพอใหสอดคลองกบนโยบายคณะกรรมการบนทกทางการพยาบาล พยาบาลประจำหนวยงานสามารถใหคำแนะนำผปวยไดเปนแบบเดยวกน และงายตอการบนทก

ทงนไดมการปรบปรงในดานการเตรยมตวกอนผาตดทางตาทวไป และการเตรยมตวกอนผาตดตอกระจก เพอความ สะดวกในการตดตามประเมนภายหลงผาตดตอกระจกวนแรก

4. วตถประสงค 1) เพอพฒนาระบบบนทกทางการพยาบาล 2) เพอใหพยาบาลสามารถใหคำแนะนำกอนผาตดไดแบบเดยวกน 3) เพอลดปญหาเรองความไมพรอมกอนผาตด

5. เปาหมายของโครงการ 5.1 ผลผลต สรางแบบบนทกทางการพยาบาล การเตรยมตวกอนผาตด

5.2 ผลลพธ

2.1 มแบบบนทกทางการพยาบาล การเตรยมตวกอนผาตด ทครอบคลมขอมลการใหคำแนะนำกอนผาตด สน กระชบ ชดเจน สามารถใชสอสารภายในทมดแลได 2.2 ผปวยมความรและความพรอมกอนผาตดมากขน

2

6. ตวชวด 1) อตราคณภาพการบนทกทางการพยาบาล มากกวารอยละ 80

7. ความสอดคลองกบแผนยทธศาสตรโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจำป พ.ศ. 2559– 2562และแผนปฏบตราชการประจำปของหนวยงาน

1. ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพ ไดมาตรฐานทพงพอใจ

8. วธดำเนนการ 1. ประชมทม 2. สรางแบบบนทกทางการพยาบาล 3. ทดลองใชแบบบนทกทางการพยาบาล 4. ประเมนผลแบบบนทกทางการพยาบาล 5. ปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล

9. แผนงานยอย / ขนตอนการดำเนนโครงการ

ท กจกรรม ระยะเวลา (ต.ค. 58– ก.ย. 59)

ผรบผดชอบ ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

1. ประชมทม ธนพร เพงพศ

2. สรางแบบบนทกทางการพยาบาล 3. ทดลองใชแบบบนทกทางการพยาบาล

4. ประเมนผลแบบบนทกทางการพยาบาล

5. ปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล

10. ระยะเวลาของโครงการ ตลาคม 2558– กนยายน 2559

11 สรปคาใชจาย

คาใชจายเหมาจายเหมาจายในการดำเนนโครงการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล 10,000บาท

12. ผลทคาดวาจะไดรบ 1) มระบบบนทกทางการพยาบาลการเตรยมตวกอนผาตด ทครอบคลมขอมลการใหคำแนะนำกอนผาตด สน

กระชบ ชดเจน สามารถใชสอสารภายในทมดแลไดและพยาบาลสามารถใหคำแนะนำการเตรยมตวกอนผาตดไดแบบเดยวกน

2) ผปวยมความรและความพรอมในการเตรยมตวกอนผาตด

3

13. ผเสนอโครงการ

( นางธนพร เพงพศ ) ตำแหนงพยาบาล

14. ผเหนชอบโครงการ :

( นางสาวชลธรา กองจรต ) รกษาการในตำแหนงหวหนางานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

( นางภทรา ทวทรพย ) รกษาการในตำแหนงหวหนาสาขาการพยาบาลกมารเวชกรรม ปฏบตหนาทในตำแหนงหวหนาสาขาการพยาบาลผปวยนอก

( นางสพรรณ วองรกษสตว ) ผอำนวยการกลมงานการพยาบาล

( ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ )

ประธานคณะทำงานเพอพจารณาโครงการพฒนาคณภาพหนวยงาน ของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

15. ผอนมตโครงการ :

(รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท) ผอำนวยการ

4

แบบสรปผลการด าเนนงาน โครงการพฒนาคณภาพ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจ าปงบประมาณ 2559

ค าชแจง

ใหผรบผดชอบโครงการพฒนาคณภาพ ปงบประมาณ 2559 ด าเนนการกรอกขอมลในแบบสรปผลการด าเนนงาน โครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ 2559 ใหครบทกขอและใหหวหนางาน/หวหนาหนวยงานทผรบผดชอบโครงการสงกด ใหความคดเหนตอโครงการในขอท 10 พรอมทงลงลายมอชอก ากบดวย

1. ชอโครงการ พฒนารปแบบบนทกทางการพยาบาล

2. ผรบผดชอบโครงการ ธนพร เพงพศ หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

3. หลกการและเหตผล

พยาบาลมบทบาทส าคญในการดแลผปวยโดยยดกระบวนการพยาบาลเปนหลกในการวางแผนและการปฏบตเพอตอบสนองความตองการของผปวยอยางเปนระบบ ตงแตขนตอนการประเมน การตงขอวนจฉยทางการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล การปฏบตการพยาบาล และการประเมนผลทางการพยาบาล การบนทกทางการพยาบาลจงเปนเครองมอหนงทแสดงใหเหนถงการปฏบตตามมาตรฐานแหงวชาชพ อกทงยงเปนการสอสารขอมลตางๆของผปวยระหวางสาขาวชาชพท าใหเกดประโยชนสงสดกบผปวย นอกจากนยงเปนหลกฐานทางกฎหมายทแสดงใหเหนวา โรงพยาบาลและหนวยงานมการใหการดแลผปวยทครบถวนถกตองตามมาตรฐานวชาชพ แตในปจจบนเนองจากพยาบาลทปฏบตงานในแผนกผปวยนอก มการบนทกลงในเวชระเบยนนอย และขาดระบบ ท าใหคณะกรรมการระบบบนทกการพยาบาลของโรงพยาบาล สงเสรมใหแตละหนวยงานเลงเหนความส าคญ และปรบปรงพฒนาระบบบนทกการพยาบาลใหไดมาตรฐานตามกระบวนการพยาบาล หนวยงานการพยาบาลตรวจโรคจกษ จงไดปรบปรงและพฒนาระบบบนทกโดยเรมจากบนทกทางการพยาบาลส าหรบการเตรยมตวกอนผาตด เนองจากเดมไมมแบบฟอรมระบบบนทกทางการพยาบาลเกยวกบการใหค าแนะน าแกผปวยกอนผาตด ทงทางดานการเตรยมตวกอนผาตด การแนะน าเรองสทธการรกษาและคาใชจายสวนเกน ท าใหเกดปญหาดานความพรอมกอนผาตด และปญหาเรองคาใชจายตามมา ผจดท าโครงการจงไดวางแผนรวมกบพยาบาลในหนวยงานในการพฒนาระบบและคณภาพการบนทกทางการพยาบาลส าหรบการเตรยมตวกอนผาตด เรองการผาตดทางตาทวไป และการเตรยมตวกอนผาตดตอกระจก ใหสามารถงายตอการบนทก และมขอมลค าแนะน าส าหรบผปวยทครบถวนครอบคลมเพอใหสอดคลองกบนโยบายคณะกรรมการบนทกทางการพยาบาล และกอใหเกดประโยชนตอผปวยทงในเรองการลดความเสยงจากการถกเลอนการผาตด การปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกอนผาตด ขณะผาตด และหลงผาตด รวมถงยงเปนประโยชนกบหนวยงานและโรงพยาบาลปองกนการถกฟองรอง

5

4. วตถประสงค

1) เพอพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลของพยาบาล 2) เพอใหพยาบาลสามารถใหค าแนะน ากอนผาตดไดแบบเดยวกน 3) เพอลดความเสยงเรองความไมพรอมกอนผาตด

5. ความสอดคลองกบแผนยทธศาสตรโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจ าปงบประมาณ 2558 - 2562

1. ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพ ไดมาตรฐานทพงพอใจ

6. วธด าเนนการ

1. ประชมทม 2. สรางแบบบนทกทางการพยาบาล 3. จด workshop ทมพยาบาล และทดลองใชแบบบนทกทางการพยาบาล 4. กระตนและเสรมแรงพยาบาล ในการเขยนบนทกทางการพยาบาล 5. ประเมนผลแบบบนทกทางการพยาบาล 6. ปรบปรงแบบบนทกทางการพยาบาล

7. สรปผลการด าเนนงาน

7.1 ผลการด าเนนงานตามวตถ

วตถประสงค ตวชวด ผลการด าเนนงาน

ขอท 1เพอพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาลของพยาบาล

อตราคณภาพการบนทกทางการพยาบาล มากกวารอยละ 80

87.53%

7.2 ประเมนผลการด าเนนการตามแผนปฏบตการ

ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมน

4 มากทสด

3 มาก

2 นอย

1 นอยทสด

1. ผลการด าเนนงานโครงการบรรลวตถประสงค

2. ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงไร

6

3. ระหวางด าเนนการตามโครงการ

3.1 งบประมาณเหมาะสม

3.2 วสดทใชปฏบตงานเหมาะสม

3.3 ความรวมมอของผรวมงาน

3.4 ขนตอนการด าเนนงานเปนไปตามก าหนดเวลา

4. ผลงานตรงตามวตถประสงคและบรรลเปาหมาย

รวม 25

เฉลย (คะแนนรวมหารดวย 7) 3.57

7.3 ระยะเวลาของโครงการ ตงแตเดอน: ตลาคม 2558 ถงเดอน: กนยายน 2559

7.4 สรปคาใชจาย

คาใชจายเหมาจายเหมาจายในการด าเนนโครงการพฒนาคณภาพโรงพยาบาล10,000บาท

❏ การด าเนนงานเปนทนาพอใจ

❏ การด าเนนงานควรปรบปรง

* ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวา การด าเนนงานเปนทนาพอใจ * ถาคะแนนเฉลยต ากวา 3 ลงมา แสดงวา การด าเนนงานควรปรบปรง

8. ปญหา/อปสรรคและแนวทางการแกไข

ปญหา/อปสรรค สาเหตของปญหา/อปสรรค แนวทางการแกไข

1. ดานงบประมาณ ไมม ไมม

2. ดานบคลากร พยาบาลมการลงบนทกขอมลไมครบถวน ทบทวนและชแจงใหตระหนกถงความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล

3. ดานวสด/อปกรณ ไมม ไมม

4. ดานบรการและประสานงาน

จ านวนผ รบบรการทแพทยมนดผาตด มจ านวนมาก

จดเสรมพยาบาล ณ จดใหบตรนดเพมเพอใหพยาบาลสามารถบนทกขอมลในระบบบนทกการเตรยมตวกอนผาตด ไดครบถวน

9. การน าผลงาน/โครงการ ไปใชประโยชนในหนวยงาน หรอในงานประจ าทานรบผดชอบ

1. ไดน าแบบบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมความพรอมกอนผาตด มาใชในการประเมนความพรอมกอนผาตดในผปวยทผาตดทางตาทกราย เพอประเมนความพรอมของผ รบบรการในดานตางๆ เชน ขอมลสวนตว

7

ผรบบรการ โรคประจ าตว การแพยา การใชยาละลายลมเลอด การเตรยมตวในวนทมาท าการผาตด และยงมหลกฐานในเรองการแจงคารกษาพยาบาลทอาจเกดขน เพอใหผปวยมการวางแผนในการเตรยมตวเพอมาผาตด

2. ใชสอสารภายในทมสขภาพแพทยและพยาบาล ซงแพทยสามารถน าขอมลไปใชประโยชนได

ลงชอ

( )

ผรบผดชอบโครงการ / ผประเมนโครงการ

วนท / /

10. ความคดเหนตอโครงการของหวหนางาน

แบบบนทกทางการส าหรบการเตรยมตวกอนผาตดมประโยชนอยางมากทงในการปองกนความเสยงจากการไมพรอมผาตด และมประโยชนตอพยาบาลในการเปนแนวทางในการใหค าแนะน าผปวยไดอยางถกตองและครอบคลมทงนควรมการพฒนารปแบบการบนทกทางการพยาบาลในผปวยกลมโรคอน หรอหตถการซ าซอนทางตาอนๆตอไป

ลงชอ

( )

หวหนางาน/หวหนาหนวย

8

บทสรปผลการศกษา โครงการพฒนาระบบบนทกทางการพยาบาล มวตถประสงคเพอพฒนาคณภาพการบนทกทางการพยาบาล

ผปวยเตรยมผาตดหนวยงานไดตระหนกและเลงเหนถงความส าคญของการบนทกทางการพยาบาล มการทบทวน และปรบปรง แบบบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมผาตดปรบรปแบบบนทกใหเออตอการบนทกลงขอมล รปแบบของบนทกเปน check list ใหเลอกตอบเปนสวนใหญ และเปนค าถามปลายเปดรวมอยในแบบบนทกเดยวกน ท าใหเกดความสะดวกในการใชแบบบนทก และมมาตรฐานเดยวกน

จากการสมแฟมเวชระเบยน 80 แฟม คณภาพการบนทกทางกาพยาบาลอยระดบเกณฑตามเปาหมาย 87.53 %โดยไดรบความรวมมอจากทมในการบนทกทางการพยาบาลมากขน และยงเสรมแรงทมพยาบาลเปนระยะๆ เพอใหพยาบาลตระหนกถงปญหา จากการประเมนปญหาของผรบบรการไมครบถวน เนองจากการผาตดทางตา มการผาตดหลายชนด ท าใหการเตรยมตวอาจมความแตกตางกน ทงการเตรยมความพรอมดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ เนองจาก การผาตดบางอยางอาจท าเพอความสวยงาม การผาตดบางอยางท าเพอใหการมองเหนดขน และไมแยลงกวาเดม ท าใหการประเมนปญหาของผรบบรการตองใหครบองครวม ดงนนแบบบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมตวกอนผาตด จงมความส าคญเพอใชเปนหลกฐาน วามการเตรยมความพรอมใหแกผรบบรการ ทงทางดานขอมลสวนตวผรบบรการ โรคประจ าตว การแพยา การใชยาละลายลมเลอด การเตรยมตวในวนทมาท าการผาตด และยงมหลกฐานในเรองการแจงคารกษาพยาบาลทอาจเกดขน เพอใหผปวยมการวางแผนในการเตรยมตวเพอมาผาตด

9

ขอเสนอแนะ

1. ขอมลในสวนของสญญาณชพ และการประเมนสายตา ตกเกณฑจากความไมพรอมของสถานท พยาบาลไมสะดวกในการวดความดนโลหต และผปวยไมไดมการวดความดนโลหตกอนมาพบแพทย

2. ควรน าขอมลทไดจากโครงการ มาวเคราะห และใชในการพฒนาบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมผาตด และบนทกทางการพยาบาลอนๆ ใหครอบคลมตามมาตรฐานกระบวนการพยาบาล

3. ควรเสรมแรงพยาบาลในการบนทกทางการพยาบาลใหครบถวน ถกตอง ตามกระบวนการพยาบาล

4. สงเสรมการมสวนรวมของพยาบาลในทม ในการแสดงความคดเหน และขอเสนอแนะในการพฒนาบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมผาตด

10

บรรณานกรม ประคณ สจฉายา และคณะ. (2549). บนทกทางการพยาบาลและการผดงครรภ : แนวคดวธบนทกและ การใชประโยชน. รายงานการวจย. สถาบนวจยระบบสาธารณสข

ภาคผนวก

แบบบนทกทางการพยาบาลผปวยเตรยมความพรอมกอนผาตด ( Pre-op) งานการพยาบาลตรวจโรคจกษ

วนท..................................เวลา..........................สทธ ชำระเงนเอง ประกนสงคม บตรทอง เบกได ชอ-สกล.......................................................................อาย...............................HN…………………………………….…. โรค.............................................การผาตด...................................แพทย...............................วนท........................ BP…………………mmHg PR………………ครง / นาท RR………..……ครง / นาท T……….◦C นำหนก...............kg VA…………………………………………………… โรคประจำตว ไมม HT DM DLP Heart อนๆ.......................................................... ประวตการแพยา ไมม มระบ............................................. ประวตการแพอาหาร ไมม มระบ.............................................

Nursing Diagnosis Nursing Care Expected Outcome สงเสรมความร /การปฏบตตน เรอง................................................ ....................................................... ผปวย / ญาต วตกกงวล /กลวเรอง................................................. อนๆ.............................................. .............................................................

ใหคำแนะนำ / สงเสรมความรเรอง....... งดสบบหรกอนผาตด 7 วน ผปวยทมโรคประจำตวใหทานยาไดตามปกต และนำยามา รพ. ดวย ผปวยทรบประทานยาละลายลมเลอด หรอ ยาปองกนการอดตนของหลอดเลอด หรอ แอสไพรน ใหงดยานน กอนวนผาตด 7 วน (เรม ตงแตวนท.......................ถง........................) งดทาเลบมอ เลบเทา และใสเครองประดบ ถามไขในคนกอนผาตด ไอ จาม มากๆ โปรดบอกแพทย พยาบาล รบทราบ ผปวยทมปญหาเกยวกบปสสาวะ เชน กลนปสสาวะไมได/ไมอย ควรใสแพมเพส กอนเขาหองผาตด เ เชาวนผาตด อาบนำ ลางหนาดวย สบ ทำซำกน 2 – 3 ครง เชดหนาแลวไมตองทาครม ทาแปง และไมแตงหนา เตรยมเอกสารสทธ และเงนคารกษาพยาบาลทไมครอบคลมสทธ หรอมสวนเกนซงไมสามารถเบกได อธบายใหผปวย / ญาต เขาใจแผนการรกษาในการผาตด อธบายขอด /ขอเสยของการผาตดและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ฟงความคดเหนของผปวยและใหกำลงใจผปวย เพอเตรยมความพรอมทางดานจตใจ กอนผาตด อนๆ.............................................. ............................................................

ม ความร / การปฏบตตนไดถกตอง เบอรโทร..................................... สทธ............................................ จายสวนเกนประมาณ...................บาท ความวตกกงวลลดลง อนๆ.............................................. ............................................................

ลงชอ........................................................( ผปวย )

ลงชอ................................................พยาบาลผบนทก

ประเมนคณภาพการบนทกทางการพยาบาลการเตรยมตวกอนผาตด

0 = ไมมขอมล/ขอมลไมถกตอง 1 = ขอมลไมครบถวน/ไมสมบรณ 2 = ขอมลครบถวน/สมบรณ

ล าดบ ประเดนการประเมน คะแนนรวม(100)

ระดบคะแนน คะแนนทไดคณคะแนนเตมหาร 2 2 1 0

A การประเมนผปวยแรกรบ( 40 % ) (40) 1 ระบวนและเวลาทประเมน 4 65 3.25 2 มการบนทกขอมลส าคญของผปวย เชน ชอ –นามสกล , อาย , HN ผปวย 4 78 2 3.75 3 มการบนทกชอโรค 4 74 3.7 4 มการบนทกการผาตด 4 78 3.9 5 มการบนทกชอแพทยผาตด 4 75 3.75 6 มการบนทกวน เดอน ป ทผาตด 4 75 3.75 7 มการบนทกสญญาณชพ และคาสายตา 4 53 2.65 8 มการบนทกโรคประจ าตว 4 75 3.75 9 มการบนทกประวตการแพยา แพอาหาร 4 73 3.65 10 มการบนทกประวตการใชยาละลายลมเลอด 4 80 4 P การระบปญหาทางการพยาบาล ( 10 % ) (10) 1 ก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลทสอดคลองกบขอมล/ปญหาทส าคญ 10 50 6.25 I การบนทกกจกรรมการพยาบาล ( 20 % ) (20) 1 ระบถงกจกรรมการพยาบาลทสอดคลองกบปญหาทส าคญของผปวย 10 77 9.625 2 ระบการประเมนสทธ และคาใชจายในการผาตด 10 78 9.75 E การประเมนผล ( 30 % ) (30) 1 มการประเมนผลความร ความเขาใจในการปฏบตตวกอนผาตด 10 48 2 6.25 2 มการลงชอ ผปวย / ญาต รบทราบขอมลการเตรยมตวกอนผาตด 10 78 9.75 3 มการลงชอพยาบาลผจ าหนายใหชดเจน สามารถอานออกได 10 78 9.75

คะแนนเฉลย 87.53