ข้อแนะน ำเวชปฏิบัติ Hemodialysis Clinical Practice...ข อแนะน ำเวชปฏ บ ต กำรฟอกเล อดด วยเคร

ขอแนะน�ำเวชปฏบต

กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

พ.ศ. 2557

Hemodialysis Clinical Practice

Recommendation 2014

สมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

ขอแนะน�ำเวชปฏบต กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

ISBN 978-616-91290-7-3

บรรณาธการ : ศาสตราจารย นายแพทยชยรตน ฉายากล

เจาของ : สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย อาคารเฉลมพระบารม ๕๐ ป ชน 4 เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม แขวงหวยขวาง เขตบางกะป กรงเทพฯ 10320 โทรศพท 02-716-6091, 02-716-7450 โทรสาร 02-718-1900 E - mail: [email protected]

พมพครงท 1 : มถนายน 2557 (154 หนา)

จ�ำนวนพมพ : 2,000 เลม

ปก : สกญญา พรหมทรพย

รปเลม : บานทายซอยดไซน facebook.com/BanTaiSoiDesign

พมพท : โรงพมพเดอนตลา 39/205-206 ซอยวภาวดรงสต 84 แขวงสนามบน เขตดอนเมอง กรงเทพฯ 10210 โทรศพท 02-996-7392-4 โทรสาร 02-996-7395

สำสนจำกนำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) เปนการบ�าบดทดแทนไตทไดรบความนยมสงสดในประเทศไทย ขอมลการลงทะเบยนบ�าบดทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy Registry, TRT) ในป พ.ศ. 2553 พบวา มผปวยทรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (prevalence case) อยประมาณ 30,835 ราย หรอคดเปน 482.6 รายตอลานประชากร และมจ�านวนผปวยเพมขนแตละป (incidence case) ประมาณ 6,244 ราย หรอ 97.73 รายตอลานประชากร ในปจจบน ความกาวหนาทางเทคโนโลยของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและขอมลการศกษาวจยในเรองดงกลาวไดเกดขนอยางตอเนองและรวดเรว รวมทงมการตพมพค�าแนะน�าเวชปฏบตส�าหรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมขององคกรวชาชพตางๆ ในระดบนานาชาตออกมาอยางตอเนองเชนกน

“ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557” ฉบบน ไดจดท�าขนโดยมวตถประสงคเพอเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการลางไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและ การบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหมประสทธภาพ เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะน�าฉบบน ไมใชขอบงคบของ การปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางจากขอแนะน�านไดในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจ�ากดของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยในพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

นำวำอำกำศเอก นำยแพทยอนตตร จตตนนทน 1 มกราคม 2557

สำสนจำกนำยกสมำคมโรคไตแหงประเทศไทย

ฉบบพมพ พ.ศ. 2555

การรกษาไตวายเรอรงดวยเครองไตเทยมนน ประกอบดวยองค

ประกอบทส�าคญหลายประการ ทงน เนองจากผดแลรกษาจ�าเปนจะ

ตองมความร ความช�านาญในเรองเครองไตเทยม ตวกรอง และวงจร

ของการสงเลอดออกไปจากตวผปวย สงเหลานจะตองน�าไปปรบเปลยน

ใหเหมาะสมกบสภาพของผปวยในแตละรายตอไป ดงนน ความรพน

ฐานของผประกอบวชาชพในการรกษาผปวยโรคไตวายเหลานจงจ�าเปน

ตองด�าเนนไปอยางมมาตรฐาน เพอใหเกดความปลอดภยตอชวตของ

ผปวย

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ไดจดท�าหนงสอขอแนะน�าเวช

ปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมขน เพอใหน�าไปปฏบตเปนค�า

แนะน�าในการดแลรกษา ทงน เพราะตองการท�าใหมาตรฐานการรกษา

ของประเทศอยในระดบเดยวกน และเพอกอใหเกดประโยชนสงสดตอ

ผปวย และเปนแหลงอางองในการปฏบต

ขาพเจาหวงวา ขอแนะน�าในการปฏบตการรกษาเหลานจะเปน

ประโยชนตอการใหบรการทางการแพทยตอผปวยโรคไตเปนอยางยง

และน�ามาซงการปรบปรงการรกษา การตรวจสอบความปลอดภย และ

ความรวมมอตอทกระดบของการรกษาโรคตอไป

ศำสตรำจำรยเกยรตคณ นำยแพทยดสต ล�ำเลศกล 31 สงหาคม 2555

ค�ำน�ำ

ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ไดจดท�าเปนครงแรกในป พ.ศ. 2555 โดยคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยในยคทม ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยดสต ล�าเลศกล เปนนายกสมาคมฯ ไดมอบหมายใหคณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพรบผดชอบในการจดท�า ภายใตการสนบสนน ดานงบประมาณจากกองทนโรคไตวาย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ซงตอมาในป พ.ศ. 2556 คณะกรรมการบรหารสมาคมฯ ไดเสนอใหมการทบทวนเนอหาบางสวนใหมความทนสมยยงขน และ ทนตอหลกฐานความรทเพมขนอยางรวดเรว พรอมกบการจดล�าดบคณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence) และน�าหนกค�าแนะน�า (Strength of Recommendation) ทเหมาะสมกบบรบทของประเทศ ตามแนวทางการพฒนาแนวทางเวชปฏบต (Guide to Develop Clinical Practice Guidelines) ซงกลมแพทยผเชยวชาญในสาขาวชาตางๆ จากราชวทยาลย 9 แหงไดรวบรวมขนในป พ.ศ. 2554

คณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพ สมาคมโรคไต แหงประเทศไทย ตองขอขอบคณส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตทไดสนบสนนงบประมาณในการด�าเนนการ ขอบคณอาจารยและอายรแพทย โรคไตทกทานทไดมสวนรวมในการทบทวนเอกสารหลกฐานจนส�าเรจเปน ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557 และหวงเปนอยางยงวาแพทยและบคลากรสาธารณสขทมสวนเกยวของจะไดประโยชนจากขอแนะน�าเวชปฏบตฯ น และสามารถน�าไปปฏบตไดจรง เพอยงประโยชนสขแกผปวยโรคไตระยะทายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม อนเปนความปรารถนาสงสดของพวกเราตอไป

ศำสตรำจำรย นำยแพทยชยรตน ฉำยำกล บรรณาธการ

1 มนาคม 2557

ค�ำน�ำ ฉบบพมพ พ.ศ. 2555

ในปจจบน ผปวยโรคไตวายระยะสดทายทตองไดรบการบ�าบดทดแทนไตดวยวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนจ�านวนมาก ท�าใหตองมการเพมบคลากรทางการแพทยและหนวยบรการในการดแลผปวยใหทนกบจ�านวนผปวยทเพมมากขน เพอใหการดแลผปวยมกระบวนการปฏบตในแนวเดยวกน คณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยมอบหมายใหคณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพ จดท�าเอกสารเพอใหบคลากรทางการแพทยทเกยวของไดมคมอส�าหรบใหการดแลรกษาผปวยทตองไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหเหมาะสมกบบรบทประเทศไทย โดยไดจดสมมนาทบทวนขอมลวชาการและรวบรวมขอคดเหนจากอายรแพทยโรคไตในสวนกลางและสวนภมภาค จดท�าเปนเอกสาร ขอแนะน�าเวชปฏบตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2555 การจดท�าเอกสารชดนไดรบการสนบสนนดาน งบประมาณจากกองทนโรคไตวาย ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต คณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพหวงวาเอกสารชดนจะเปนประโยชนแกบคลากรทางการแพทยในการทบทวนกระบวนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและการดแลผปวยอยางไรกตาม ในทางการแพทยมขอมลดานวชาการใหมๆ ออกมาตลอด และการดแลรกษาผปวยบางกรณ อาจมขอจ�ากดทไมสามารถปฏบตตามเอกสารขอแนะน�าฯ นได ดงนน เอกสำรชดนจงเปนเอกสำรประกอบกำรดแลผปวยเทำนน ไมควรถอ เอำเปนขอบงคบในกรณทไมสำมำรถปฏบตตำมค�ำแนะน�ำนได และควร มการสมมนาเพอทบทวนเอกสารชดนเมอมขอมลวชาการหรอขอมล การรกษาผปวยมากขนตอไป

รองศำสตรำจำรย แพทยหญงสรภำ ชำงศรกลชย รองศำสตรำจำรย นำยแพทยทว ศรวงศ

บรรณาธการ 31 สงหาคม 2555

สำรบญ

ตอนท 1 บทสรปขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด ดวยเครองไตเทยม 1

ตอนท 2 ขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด ดวยเครองไตเทยม

1. การเตรยมการส�าหรบผปวยโรคไตเรอรง

เพอการบ�าบดทดแทนไต 19

2. การเตรยมหลอดเลอดเพอใชในการฟอกเลอด

และการเฝาตดตาม 26

3. เครองไตเทยม และตวกรอง 34

4. ระบบน�าบรสทธ 38

5. การปองกนการแขงตวของเลอด 44

6. การเรมตนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ในครงแรกๆ 49

7. การควบคมและปองกนการตดเชอ 53

8. การตดตามผปวยโดยการตรวจทางหองปฏบตการ

และการประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด 62

9. การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอด 68

10. การดแลภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด 81

11. การดแลรกษาความดนโลหตสง 90

12. การดแลรกษาความดนโลหตต�า 99

13. การดแลรกษาความผดปกตทางเมตะบอลก

ของแรธาต และกระดก 104

14. การดแลรกษาภาวะซด 114

15. การรกษาการท�างานของไตทยงเหลออย 122

16. หลกการใชยาในผปวยฟอกเลอด 125

17. การยตการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 130

ตอนท 3 กระบวนกำรจดท�ำขอแนะน�ำเวชปฏบต กำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

1. น�าหนกค�าแนะน�า 133

2. ประเภทของคณภาพหลกฐาน 134

3. รายชอคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย 135

4. รายชอคณะอนกรรมการวจย

และมาตรฐานวชาชพ 137

สำรบญตำรำง

ตำรำงท หนำ

1 การแบงระยะของโรคไตเรอรงและการพยากรณโรค

ค�านวณจากคาอตราการกรองของไต

และปรมาณโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะ 24

2 ก. ปรมาณสารเคมของน�าบรสทธทใชส�าหรบการฟอกเลอด 42

ข. ปรมาณแบคทเรยและ endotoxin ตามระดบ

คณภาพของน�าบรสทธทใชในการฟอกเลอด 43

3 4Ts Scoring System ส�าหรบวนจฉยภาวะเกลดเลอดต�า

จาก Heparin (HIT) ชนดท 2 48

4 การประเมนผปวยขณะเขารบการบ�าบดทดแทนไต

โดยการฟอกเลอดในครงแรกๆ 52

5 การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด 59

6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม 73

7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด

(Intradialytic Hypertension) 97

8 ปจจย สาเหต และแนวคดในการแกไขความดนโลหตต�า

ขณะฟอกเลอด (Intradialytic Hypotension) 103

9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทยในปจจบน 112

10 ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ทพบบอยในผปวย

ทไดรบการฟอกเลอด 128

11 ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ

ทพบบอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 129

สำรบญแผนภม

แผนภมท หนำ

1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณ

ของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด 33

2 ขนตอนในการน�าตวกรองมาใชซ�า 37

3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C

ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 61

4 แนวทางการใหสารอาหารในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 80

5 แนวทางการควบคมความดนโลหตในผปวย

ทไดรบการฟอกเลอด 98

6 แนวทางการควบคมเมตะบอลกของแรธาตและกระดก

ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด 113

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 1

ตอนท 1

บทสรปขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

1. กำรเตรยมกำรส�ำหรบผปวยโรคไตเรอรงเพอกำรบ�ำบด

ทดแทนไต

ค�ำแนะน�ำท 1.1 ควรสงผปวยโรคไตเรอรงพบอายรแพทยโรคไตเมอ

1. ผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4

2. ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 3 ทมการลดลงของอตรา

การกรองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration

Rate, eGFR) มากกวา 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตอป หรอ

มความดนโลหตสงทควบคมไมได

3. ผปวยเปนโรคไตเรอรง ทมโปรตนในปสสาวะมากกวา 1 กรม

ตอวน หรอมสดสวนของโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะมากกวา 1

แมจะไดควบคมความดนโลหตตามเปาหมาย (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 1.2 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�าแนะน�าใหเตรยมตว

เพอการบ�าบดทดแทนไต เมอเรมเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4 (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 1.3 ควรพจารณาเรมการบ�าบดทดแทนไตเมอ

1. ผปวยมระดบ eGFR นอยกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73

ตารางเมตร และไมพบเหตทท�าใหไตเสอมการท�างานชวคราว หรอ

2 ขอแนะน�าเวชปฏบต การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พ.ศ. 2557

2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR มากกวา 6 มล./

นาท/1.73 ตารางเมตร แตมภาวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจากโรคไต

เรอรงซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต และอาจเปนอนตราย

รนแรงตอผปวย อยางใดอยางหนงดงตอไปน

2.1 ภาวะน�าและเกลอเกนในรางกาย จนเกดภาวะหวใจ

วาย หรอความดนโลหตสงควบคมไมได

2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ

ฟอสเฟตในเลอดสง

2.3 ระดบความรสกตวลดลง หรออาการชกกระตกจาก

ภาวะยรเมย

2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากภาวะยรเมย

2.5 คลนไสอาเจยน เบออาหาร น�าหนกลดลง หรอม

ภาวะทพโภชนาการ (++/I)

2. กำรเตรยมหลอดเลอดเพอใชในกำรฟอกเลอด และ

กำรเฝำตดตำม

ค�ำแนะน�ำท 2.1 ผปวยทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรไดรบการเตรยมเพอท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด

ลวงหนา อยางนอย 3 เดอน ส�าหรบ arteriovenous fistula (AVF)

และ 4-6 สปดาหส�าหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft

บางชนด อาจเรมใชไดทนทหลงผาตด (++/III)


ค�ำแนะน�ำท 2.2 ควรหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอด

ใหสารน�า ฉดยา หรอใสสายสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก�าหนด

ไวส�าหรบท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด ในผปวยโรค

ไตเรอรงตงแตระยะท 4 ขนไปทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม (+/IV)

ค�ำแนะน�ำท 2.3 ควรพจารณาท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ

การฟอกเลอดใหเหมาะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน

เปนล�าดบแรก ตามดวย AVG และเลอกใชการใสสายสวนหลอดเลอด

ระยะยาว (permanent catheter) เปนล�าดบหลง (++/II)

ค�ำแนะน�ำท 2.4 กอนการผาตดท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ

การฟอกเลอด หรอใสสายสวนหลอดเลอด ผปวยและญาตหรอผแทน

โดยชอบธรรมควรไดรบขอมลอยางเพยงพอ และลงนามใหความยนยอม

เปนลายลกษณอกษร (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 2.5 ควรแนะน�าใหผปวยทไดรบการเตรยมท�า AVF บรหาร

มอและแขนอยางสม�าเสมอ ทงกอนและหลงการท�าผาตด (+/II)

ค�ำแนะน�ำท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภายในเวลา

6 สปดาหหลงผาตด ควรไดรบการตรวจหาสาเหตและแกไข (+/IV)

ค�ำแนะน�ำท 2.7 ในกรณทใชสายสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช

internal jugular vein เปนต�าแหนงแรก และประเมนสายสวนหลอดเลอด

กอนเรมใชงานทกครง (+/IV)


ค�ำแนะน�ำท 2.8 ควรตรวจความพรอมและสมบรณของ AVF หรอ

AVG อยางนอยเดอนละครง (+/III)

3. เครองไตเทยม และตวกรอง

ค�ำแนะน�ำท 3.1 การดแลเครองไตเทยม ตองเปนไปตามขอแนะน�า

ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 3.2 การใชตวกรอง ควรเลอกชนดทเขากนไดดทางชวภาพ

(biocompatibility) และมขนาดทเหมาะสม เพอใหไดปรมาณการ

ฟอกเลอดทเพยงพอ (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 3.3 การน�าตวกรองมาใชซ�า (reuse dialyzer) สามารถ

ท�าได ยกเวนในกรณทมการปนเปอนเชอซงตดตอไดงาย โดยตวกรอง

ทน�ามาใชซ�า ตองมประสทธภาพและความปลอดภยสงสด (+/I)

ค�ำแนะน�ำท 3.4 ไมควรน�าชดสายสงเลอด (bloodline) มาใชซ�า

(-/IV)

4. ระบบน�ำบรสทธ

ค�ำแนะน�ำท 4.1 น�าบรสทธทน�ามาใชในการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมตองมคณภาพความบรสทธตามเกณฑของ AAMI หรอระดบ

regular pure ตามเกณฑของ European Pharmacopoeia ส�าหรบ

online hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�าใหใชน�าบรสทธ

คณภาพระดบ ultrapure (++/II)


ค�ำแนะน�ำท 4.2 ระบบการผลตน�าบรสทธควรเปนระบบ reverse

osmosis ระบบจายน�าบรสทธตองเปนชนดไหลวนกลบ (recirculation

loop) และวสดทใชตองปลอดสนม (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 4.3 การควบคมระบบน�าบรสทธ ตองเปนไปตามมาตรฐาน

ในแนวทางปฏบตเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย โดยมการตรวจสอบคณภาพ

น�าบรสทธ คณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธ และระบบ

การฆาเชอ เปนประจ�าสม�าเสมอ (++/IV)

5. กำรปองกนกำรแขงตวของเลอด

ค�ำแนะน�ำท 5.1 ในการปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอก

เลอดดวยเครองไตเทยม ควรเลอกใช unfractionated heparin หรอ

low molecular weight heparin เปนล�าดบแรก (++/II)

ค�ำแนะน�ำท 5.2 ในผปวยทมความเสยงสงตอการมภาวะเลอดออก

ควรหลกเลยงสารปองกนการแขงตวของเลอด และใหการปองกน

การแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน (++/II)

ค�ำแนะน�ำท 5.3 หากเกดภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin (hep-

arin-induced thrombocytopenia, HIT) ชนดท 2 ตองเปลยน

ไปใชการปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน

(++/II)


ค�ำแนะน�ำท 5.4 หลงเสรจสนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอด

ทกครง (++/IV)

6. กำรเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ

ค�ำแนะน�ำท 6.1 ควรประเมนผปวยอยางใกลชด เมอเรมตนฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ (first few sessions) (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 6.2 ผ ปวยทเรมการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใน

ครงแรกๆ ควรปองกนการเกดกลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด

(dialysis disequilibrium syndrome) โดยก�าหนดเปาหมายของ

การลดระดบยเรยในเลอดไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน (++/III)

7. กำรควบคมและปองกนกำรตดเชอ

ค�ำแนะน�ำท 7.1 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม ตองมระบบควบคมและปองกนการตดเชอ ตามขอแนะน�า

ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 7.2 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม ควรจดท�ามาตรการปองกนและควบคมการตดเชอ เปนลายลกษณ

อกษร (+/IV)


ค�ำแนะน�ำท 7.3 บคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตองยดหลกมาตรฐานในการปองกน

การตดเชอ (standard precaution) โดยเครงครด (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 7.4 การแทงเขมทหลอดเลอดซงใชส�าหรบการฟอกเลอด

และการใชสายสวนหลอดเลอด ตองใชหลกปราศจากเชอ และควรเปลยน

ต�าแหนงทกครง (++/I-2)

ค�ำแนะน�ำท 7.5 การฟอกเลอดแตละครงใหใช external pressure

transducer กบเครองไตเทยม และเปลยนใหมทกครงหลงสนสด

การฟอกเลอด ถามปญหาปนเปอน internal pressure transducer

ตองหยดใชเครอง และท�าความสะอาดหรอซอมแซมแกไขกอนใชกบ

ผปวยรายตอไป (+/IV)

ค�ำแนะน�ำท 7.6 กอนปลดตวกรองและสายสงเลอดออกจากเครอง

หลงใชกบผปวย ตองตรวจสอบการปดสนทของขอตอและ clamp ตางๆ

พรอมทงใสภาชนะรองรบขณะเคลอนยาย และเมอสนสดการใชงาน

เครองไตเทยมในแตละวน ตองมการฆาเชอภายใน (disinfection) ดวย

วธมาตรฐาน (+/IV)

ค�ำแนะน�ำท 7.7 ตองมการตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรส

ตบอกเสบซ และ HIV ในผปวยใหมทกราย พรอมตรวจซ�าทก 6-12

เดอนในรายทไมพบการตดเชอ และใหการรกษาตามความเหมาะสม

ในรายทพบเชอ (+/I)


8. กำรตดตำมผปวยโดยกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร และ

กำรประเมนควำมเพยงพอในกำรฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 8.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจ

หาระดบเกลอแรในเลอด แคลเซยม ฟอสฟอรส และแอลบมน อยาง

สม�าเสมอทก 3 เดอน หรอบอยกวานนตามความเหมาะสม โดยเลอก

ตรวจเลอดกอนการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 8.2 ควรตรวจคาความเขมขนของฮโมโกลบนในเลอด

(Hb) อยางนอยเดอนละ 1 ครง หรอตรวจเพมเตมเมอพบวามภาวะซด

(++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 8.3 ควรตรวจเลอดหาระดบฮอรโมนพาราธยรอยด (iPTH)

และประเมนสภาวะเหลกในรางกาย ทก 6 เดอน หรอบอยกวานนตาม

ความเหมาะสม (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 8.4 เปาหมายของระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด

คอ 18 – 24 มลลโมล/ลตร (++/III)

ค�ำแนะน�ำท 8.5 เปาหมายของระดบโปแตสเซยมกอนการฟอกเลอด

คอ 4 – 5.5 มลลโมล/ลตร (++/III)

ค�ำแนะน�ำท 8.6 ควรประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด โดยใช

คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด กอนและหลงการฟอกเลอด

และ/หรอคา urea reduction ratio อยางนอยทก 3 เดอน (++/II)


9. กำรประเมนภำวะโภชนำกำรในผปวยฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 9.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบการประเมนภาวะ

โภชนาการกอนเรมตนฟอกเลอด และตรวจซ�าอยางนอยทก 6 เดอน

โดยใชวธการหลายอยางรวมกนทงโดยทางตรงและทางออม

(++/III)

ค�ำแนะน�ำท 9.2 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบสารอาหารอยาง

เพยงพอ โดยมพลงงาน 30-35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/

วน และโปรตน 1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 9.3 ผปวยฟอกเลอดทถกพบวามภาวะทพโภชนาการ

ควรไดรบการคนหาสาเหต และดแลแกไขอยางเปนขนตอน พรอม

ตดตามการเปลยนแปลงอยางใกลชด (++/III)

10. กำรดแลภำวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 10.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการประเมน

ถงปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงโดยทวไป เชน ตะครว ปวด

ศรษะ คน คลนไสอาเจยน และใหการแกไขรกษาตามความเหมาะสม

ในแตละราย (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 10.2 ผปวยทมอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด ควรได

รบการประเมนอาการโดยเรว ตรวจสญญาณชพ ตรวจปอดและหวใจ

และตรวจคลนไฟฟาหวใจในกรณทคดถงโรคของระบบหวใจและหลอด

เลอด ถาสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (acute coronary

syndrome) ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอดผปวย ใหออกซเจน


ใหยา aspirin เคยว และยา nitroglycerin พนหรออมใตลน กอน

ปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 10.3 ผ ป วยทมอาการจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอด ควรไดรบการประเมนโดยเรว

ตรวจสญญาณชพ ใหออกซเจน ตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ

กอนใหการรกษาตามประเภท ความรนแรงของอาการ และหยด

การฟอกเลอดทนทหากมอาการรนแรงมาก (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 10.4 กรณทสงสยหรอตรวจพบวามฟองอากาศอดตน

ในหลอดเลอด (air embolism) ให clamp สายสงเลอดด�า และหยด

blood pump ทนท จดทาผปวยนอนราบ พรอมใหออกซเจน 100%

และถาอาการไมดขน ควรท�าหตถการเพอดดเอาลมออกดวยวธทเหมาะสม

(++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 10.5 กรณทสงสยวาเกดอาการจากปฏกรยาภมแพอยาง

รนแรง (anaphylaxis) ชนด A ให clamp blood line และหยด

การฟอกเลอดทนทโดยไมคนเลอดกลบเขาตวผปวยและไมน�าตวกรอง

ไปใชซ�า ใหออกซเจน และใหการรกษาตามความรนแรงของอาการ

ส�าหรบปฏกรยาการแพชนด B ซงมความรนแรงต�ากวา สามารถท�า

การฟอกเลอดตอได (++/IV)

11. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตสง

ค�ำแนะน�ำท 11.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการวดความ

ดนโลหตทงกอนฟอกเลอด ในขณะทฟอกเลอดอยางนอยทก 30 นาท

และภายหลงการฟอกเลอดเสรจสน (++/IV)


ค�ำแนะน�ำท 11.2 ผ ปวยทมความดนโลหตกอนฟอกเลอดสงกวา

140/90 มม.ปรอท หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด จดเปน

ผปวยทมความดนโลหตสง และควรไดรบการควบคม (++/III)

ค�ำแนะน�ำท 11.3 การดแลรกษาความดนโลหตสงโดยไมใชยา (non

pharmacological therapy) ดวยการใหสขศกษาและปรบเปลยน

วถชวต/พฤตกรรม รวมทงวธการทใชในการฟอกเลอด ประกอบดวย

1. จ�ากดการบรโภคโซเดยม ไมเกน 2-3 กรมของโซเดยม

คลอไรดตอวน

2. รกษาดชนมวลกายท 18.5-23 กก. ตอตารางเมตร

3. ออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอตามความเหมาะสม

และงดการสบบหร

4. ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอดใหอยในชวงทเหมาะสม

(probing dry-weight)

5. หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของ

โซเดยมสง และการใช sodium profile (++/IV)

ค�ำแนะน�ำท 11.4 ควรเลอกใชยาลดความดนโลหตในกลม angiotensin

coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II

receptor blocker (ARB) เปนล�าดบแรก ถาไมมขอหาม โดยอาจให

ยาเพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาอน เชน b-blocker หรอ calcium

channel blocker ตามขอบงชในผปวยแตละราย (++/III)


ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด (intra-

dialytic hypertension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน

หาสาเหตเสมอ (++/II)

ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด ควรได

รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน ตงแตการควบคมไมใหน�าหนกตว

ระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป การเลอกใชยาลดความดนโลหต

ทเหมาะสม การปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด และการปรบเทคนค

ทใชในการฟอกเลอด (++/III)

12. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตต�ำขณะฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 12.1 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด (intra-

dialytic hypotension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน

หาสาเหตเสมอ (++/I)

ค�ำแนะน�ำท 12.2 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรได

รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน และไดรบมาตรการปองกนการเกดซ�า

ตามสาเหตทจ�าเพาะในแตละราย (++/II)

ค�ำแนะน�ำท 12.3 ผปวยทไมตอบสนองตอวธการใดๆ ในการปองกน

การเกดภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรพจารณาเปลยน

เปนการลางไตทางชองทอง (++/II)


13. กำรดแลรกษำควำมผดปกตทำงเมตะบอลกของแรธำต

และกระดก


ภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดกอยางนอย

ทก 3 เดอน โดยดจากอาการ อาการแสดง และแนวโนมการเปลยนแปลง

ของระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และฮอรโมนพาราธยรอยดในเลอด หรอ

ผลการตรวจอนๆ ตามขอบงช (++/IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 13.2 เปาหมายของระดบฟอสฟอรสกอนการฟอกเลอด

คอ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปาหมายของระดบแคลเซยม คอ 9.0-10.2

มก./ดล. (++/IV-2)

ค�ำแนะน�ำท 13.3 เปาหมายของระดบพาราธยรอยด (intact para-

thyroid hormone, PTHi) อยในชวง 2 ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด

หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล. (++/IV-2)

ค�ำแนะน�ำท 13.4 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบค�าแนะน�าให

จ�ากดอาหารทมฟอสเฟตสง และรบประทานยาจบฟอสเฟตในทางเดน

อาหาร (phosphate binder) รวมดวย ตามความเหมาะสมและ

ขอบงชในผปวยแตละราย (++, III-2)

ค�ำแนะน�ำท 13.5 ผปวยทยงคงมระดบพาราธยรอยดสงกวา 2 เทา

ของคาปกตทสงสด และมแนวโนมสงขนตามล�าดบ ควรไดรบวตามนด

ชนด active รบประทานรวมดวย (+, IV-1)


ค�ำแนะน�ำท 13.6 ผปวยทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก และ

ไมสามารถควบคมไดดวยยาและการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา

สาเหตและพจารณาผาตดตอมพาราธยรอยด (+, IV-2)

14. กำรดแลรกษำภำวะซด


หาสาเหตของภาวะซด เมอระดบฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) นอย

กวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล. ในผหญง

อาย 15 ปขนไป (++/IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 14.2 ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากระตนการสราง

เมดเลอดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอระดบ

Hb นอยกวา 10 กรม/ดล. โดยไมมสาเหตอนของภาวะซด และม

ปรมาณธาตเหลกในรางกายเพยงพอ (+/IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 14.3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว ควรคงระดบ

Hb ระหวาง 10-11.5 กรม/ดล. และไมควรเกน 13 กรม/ดล. (+/I-1)

ค�ำแนะน�ำท 14.4 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว มระดบ

ferritin ในเลอดต�ากวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT

นอยกวารอยละ 30 และไมตอบสนองตอการใหธาตเหลกทดแทนดวย

การรบประทานเปนระยะเวลา 1-3 เดอน ควรไดรบเหลกทดแทนทาง

หลอดเลอดด�า (++, III)

ค�ำแนะน�ำท 14.5 ผปวยทไดรบ epoetin ในขนาดสงกวา 300 ยนต

ตอกโลกรมตอสปดาหฉดเขาชนใตผวหนง (หรอ 450 ยนตตอกโลกรม


ตอสปดาห ทางหลอดเลอดด�า) แลวยงรกษาระดบ Hb ไมไดตามเปา

จดเปนภาวะตอบสนองนอยตอ ESA ควรไดรบการหาสาเหตและให

การรกษาอยางเหมาะสม (+, IV-1)

15. กำรรกษำกำรท�ำงำนของไตทยงเหลออย


การท�างานของไตทยงเหลออย (residual renal function) และตรวจซ�า

ทกป (+, IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 15.2 ผปวยทยงมการท�างานของไตเหลออย ควรหลกเลยง

ภาวะตางๆ ทอาจสงผลใหการท�างานของไตลดลง (++, IV-2)

16. หลกกำรใชยำในผปวยฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 16.1 ควรมการทบทวนรายการยาในผปวยทไดรบการฟอก

เลอดเปนระยะๆ และกอนใหยาใดๆ เพมเตม (++, IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 16.2 ควรระวงในการใชยาทมดชนในการรกษาแคบ

(narrow therapeutic index) โดยตดตามอาการขางเคยงจาก

การใหยา และถาท�าไดควรมการตดตามระดบยาดงกลาวอยางใกลชด

(++, III)

ค�ำแนะน�ำท 16.3 ควรค�านงถงการขจดยาโดยกระบวนการฟอกเลอดเสมอ

ส�าหรบยาทมการขจดออกทางการฟอกเลอด ควรใหยาเสรมภายหลง

การฟอกเลอดหรออาจใหยาเฉพาะภายหลงการฟอกเลอด (++, III)


17. กำรยตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ค�ำแนะน�ำท 17.1 ควรสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวนรวม

ในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา (++, IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 17.2 อาจยกเวน (withhold) หรอหยด (withdraw)

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแกผปวย ในกรณดงตอไปน

1. ผปวยมสตสมปชญญะด มความสามารถในการตดสนใจ

ไดแสดงเจตจ�านงโดยอสระทจะขอยกเวนหรอหยดการบ�าบดทดแทนไต

ทผปวยไดรบ

2. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง แตไดแสดง

เจตจ�านงลวงนาดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษรวาจะขอยกเวนหรอ

หยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย

3. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง และมญาต

ทใกลชดทสดซงเปนผแทนโดยชอบดวยกฎหมาย ขอยกเวนหรอหยด

การบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย

4. ผปวยทสญเสยระดบการรสกตวแบบถาวร จากพยาธสภาพ

ในระบบประสาท หรออยในระยะสดทายของโรคอนๆ นอกจากโรคไต

ซงผปวยและญาตเหนพองวาไมไดรบประโยชนจากการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม

5. ผปวยทมอาการหนกมาก (เชน ความดนโลหตต�ามาก) หรอ

ไมรวมมอในการรกษา ซงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอาจกอ

ใหเกดอนตรายไดสง


6. ผปวยสงอายมากกวา 75 ป และมสงตรวจพบอยางนอย

2 ใน 4 ขอ ไดแก

1) แพทยผรกษาเหนวาผปวยมโอกาสสงทจะมชวตอยได

ไมเกน 1 ป

2) ม comorbidity score สง (เชน Charleson

comorbidity score > 8 หรอ French Renal Epidemiology and

Information Network (FREIN) 6-Month Prognosis Clinical

Score > 9)

3) ความสามารถในการประกอบกจวตรประจ�าวนและ

การท�างาน (Functional Status) ต�ามาก (เชน Karnofsky Perfor-

mance Status score นอยกวา 40)

4) มภาวะทพโภชนาการรนแรง (++, IV-1)


ตอนท 2

ขอแนะน�ำเวชปฏบตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

1. กำรเตรยมกำรส�ำหรบผปวยโรคไตเรอรงเพอกำรบ�ำบด

ทดแทนไต

ค�ำแนะน�ำท 1.1 ควรสงผปวยโรคไตเรอรงพบอายรแพทยโรคไตเมอ

1. ผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4

2. ผปวยเปนโรคไตเรอรงระยะท 3 ทมการลดลงของอตราการก

รองของไตโดยประมาณ (estimated Glomerular Filtration Rate,

eGFR) มากกวา 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตอป หรอมความดน

โลหตสงทควบคมไมได

3. ผปวยเปนโรคไตเรอรง ทมโปรตนในปสสาวะมากกวา 1 กรม

ตอวน หรอมสดสวนของโปรตนตอครเอตนนในปสสาวะมากกวา 1

แมจะไดควบคมความดนโลหตตามเปาหมาย (++/I)

ค�ำอธบำย การวนจฉยและวางแผนรกษาผปวยโรคไตเรอรง ควรท�า

โดยอายรแพทยหรอแพทยทมความรความเขาใจถงวตถประสงคและ

เปาหมายของการดแลผปวยโรคไตเรอรง เชนทไดก�าหนดโดยสมาคม

โรคไตแหงประเทศไทยเรอง แนวทางเวชปฏบตส�าหรบโรคไตเรอรงกอน

การบ�าบดทดแทนไต ฉบบป พ.ศ. 2552 การศกษาทผานมาบงชวา

การสงตอผ ป วยเพอพบอายรแพทยโรคไตหรออายรแพทยทผาน


การรบรองใหปฏบตงานการบ�าบดทดแทนไตในชวงเวลาทเหมาะสม

จะชวยใหการวางแผนรกษาผปวยโรคไตเรอรงประสบผลส�าเรจยงขน(1)

โดยมวตถประสงคเพอ

1) ใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมเพอชะลอการเสอมของไต

ในผทมแนวโนมทจะเขาสโรคไตเรอรงระยะทายอยางรวดเรว โดยเฉพาะ

ผปวยในระยะท 3 (eGFR 30 - 59 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ทม

อตราการเสอมของไตเรวกวาปกต มความดนโลหตสงทควบคมไมได

หรอมโปรตนในปสสาวะมาก

2) ใหผปวยในระยะท 4 (eGFR 15 - 29 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

ไดรบค�าแนะน�าอยางเหมาะสมเกยวกบทางเลอก และการเตรยมตวตางๆ

เพอรบการบ�าบดทดแทนไต (renal replacement therapy) เมอ

มขอบงช

การสงตอผ ป วยทลาชา จะมผลตอระยะเวลาทตองนอน

โรงพยาบาลเมอเรมบ�าบดทดแทนไต และอตราการอยรอดของผปวย(2)

(ดตารางท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรง และการค�านวณอตรา

การกรองของไต)

ค�ำแนะน�ำท 1.2 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�าแนะน�าใหเตรยมตว

เพอการบ�าบดทดแทนไต เมอเรมเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4 (++/I)

ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงในระยะท 4 ขนไปรวมทงญาต ควร

ไดรบค�าแนะน�าเกยวกบทางเลอกเพอรบการบ�าบดทดแทนไต ไดแก

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไตทางชองทอง การปลกถาย

ไต และการรกษาแบบประคบประคอง อกทงสทธประโยชนตางๆ ทพงได


เพอใหผปวยและญาตไดเลอกวธการรกษาทดแทนไตทเหมาะสมแกตนเอง

ลวงหนา เพอเตรยมรางกายและจตใจใหพรอมเมอโรคไตเรอรงเขาส

ระยะทาย ทงยงมเวลาเตรยมหลอดเลอดใหพรอมใชในการฟอกเลอด

(vascular access) หากตดสนใจรบการบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอก

เลอดดวยเครองไตเทยม(3)

ค�ำแนะน�ำท 1.3 ควรพจารณาเรมการบ�าบดทดแทนไตเมอ

1, ผปวยมระดบ eGFR นอยกวาหรอเทากบ 6 มล./นาท/1.73

ตารางเมตร และไมพบเหตทท�าใหไตเสอมการท�างานชวคราว หรอ

2. ผปวยโรคไตในระยะท 5 ทมระดบ eGFR มากกวา 6 มล./

นาท/1.73 ตารางเมตร แตมภาวะแทรกซอนทเกดโดยตรงจากโรคไต

เรอรงซงไมตอบสนองตอการรกษาดวยวธปกต และอาจเปนอนตราย

รนแรงตอผปวย อยางใดอยางหนงดงตอไปน

2.1 ภาวะน�าและเกลอเกนในรางกาย จนเกดภาวะหวใจ

วาย หรอความดนโลหตสงควบคมไมได

2.2 ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง เลอดเปนกรด หรอ

ฟอสเฟตในเลอดสง

2.3 ระดบความรสกตวลดลง หรอมอาการชกกระตกจาก

ภาวะยรเมย

2.4 เยอหมปอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากภาวะยรเมย

2.5 คลนไสอาเจยน เบออาหาร น�าหนกลดลง หรอม

ภาวะทพโภชนาการ (++/I)


ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงในระยะท 4 ซงไดรบการบ�าบดทดแทน

ไตเมอม eGFR 5 - 7 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร มอตราการเจบปวย

และเสยชวตไมแตกตางกบผปวยทม eGFR 10 - 14 มล./นาท/1.73

ตารางเมตร และสามารถชะลอเวลาทตองเรมฟอกเลอดไปไดอกประมาณ

6 เดอน(4) ทงมการศกษาทแสดงใหเหนวามความคมคาทางเศรษฐศาสตร

สาธารณสขมากกวา(5) อยางไรกตาม การประมาณอตราการกรองของ

ไตในผปวยโรคไตเรอรงระยะทายอาจมโอกาสคลาดเคลอนไดงาย จงตอง

มการเตรยมตวเพอการการบ�าบดทดแทนไตในทางเลอกทเหมาะสมตงแต

แรกเรมเขาระยะท 4 ดงกลาวขางตน ทงน ผปวยบางรายอาจตองรบ

การบ�าบดทดแทนไตกอน หากมขอบงชทางคลนกของภาวะแทรกซอน

ซงไมตอบสนองตอการรกษา ทท�าใหอตราการเจบปวยสงขนหรออาจ

เปนอนตรายตอชวต(6)

เอกสำรอำงองค�ำแนะน�ำท 1

1. Smart NA, Titus TT. Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 2011; 124:1073 - 80.

2. Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, et al. Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta - analysis. Am J Med 2007; 120:1063 - 70.

3. Luxton G; CARI. The CARI guidelines. Timing of referral of chronic kidney disease patients to nephrology services (adult). Nephrology (Carlton) 2010;15 Suppl 1:S2 - 11.


4. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010; 363:609 - 19.

5. Harris A, Cooper BA, Li JJ, et al. Cost - effectiveness of initiating dialysis early: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2011; 57:707 - 15.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. When should we commence dialysis? The story of a lingering problem and today’s scene after the IDEAL study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:2162 - 6.


ตำรำงท 1 การแบงระยะของโรคไตเรอรงและการพยากรณโรค ค�านวณ

จากอตราการกรองของไต และปรมาณโปรตนตอครเอตนน

ในปสสาวะ

ระยะ Estimated GFR*

(มล./นำท/ 1.73

ตำรำงเมตร)

ค�ำจ�ำกดควำม โปรตนตอครเอตนน ในปสสำวะ (มก./กรม)

< 30 30 - 300 > 300

A1 A2 A3

G1 > 90 อตราการกรองของไตปกต แตพบมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ เอกซเรย และ/หรอพยาธสภาพของชนเนอไต

G2 60 - 89 อตราการกรองของไตลดลง เลกนอย

G3a 45 - 59 อตราการกรองของไตลดลง ปานกลางG3b 30 - 44

G4 15 - 29 อตราการกรองของไตลดลงมาก

G5 < 15 (หรอไดรบ การบ�าบดทดแทนไต)

ภาวะไตวาย

อตราเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนหรอเสยชวต เรยงตามความเขมของส จาก ขาว - เทาออน - เทาเขม - ด�า


* คา Estimated glomerular filtration rate (eGFR) คอ อตราการกรองของไตโดยประมาณ ค�านวณดวยสตร CKD - EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ควรใชคาระดบซรมครเอตนนทวดดวย วธ enzymatic method เพอความแมนย�า (หรอ modified kinetic Jaffe reaction ถาไมสามารถท�าได) ดงน Serum Creatinine (มก./ดล.) eGFR

หญง < 0.7 144 x (SCr/0.7) - 0.329 x (0.993)Age

> 0.7 144 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age

ชาย < 0.9 141 x (SCr/0.7) - 0.411 x (0.993)Age

> 0.9 141 x (SCr/0.7) - 1.209 x (0.993)Age


2. กำรเตรยมหลอดเลอดเพอใชในกำรฟอกเลอด

และกำรเฝำตดตำม

ค�ำแนะน�ำท 2.1 ผปวยทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรไดรบการเตรยมเพอท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด

ลวงหนา อยางนอย 3 เดอน ส�าหรบ arteriovenous fistula (AVF)

และ 4 - 6 สปดาหส�าหรบ arteriovenous graft (AVG) ยกเวน graft

บางชนด อาจเรมใชไดทนทหลงผาตด (++/III)

ค�ำอธบำย ในการฟอกเลอดส�าหรบผปวยโรคไตเรอรง ควรหลกเลยง

การเตรยมหลอดเลอดแบบรบดวน เชน การใสสายสวนหลอดเลอดแบบ

ชวคราว (temporary double lumen catheter) เพราะจะใชสาย

สวนไดไมนาน สรางความไมสะดวกสบาย และมโอกาสเกดการอดตน

หรอตดเชอแทรกซอนไดสง ควรเลอกเตรยมหลอดเลอดแบบถาวร

(permanent) โดยการผาตดตอหลอดเลอดไวลวงหนาแตเนนๆ ซงจะ

เปนการสะดวกเมอตองการใช ประหยด และใหผลลพธทดกวา แมตอง

รอเวลาใหหลอดเลอดมขนาดโตขน มความหนาของผนงหลอดเลอดเพมขน

และมปรมาณการไหลเวยนของเลอดเพยงพอทจะน�ามาใชฟอกเลอดได

โดยใชเวลาอยางนอย 6 - 8 สปดาหขนไปส�าหรบ AVF สวน AVG ตอง

รอใหแผลผาตดยบบวม และผนงของ graft มการยดตดกบเนอเยอ

โดยรอบ ซงใชเวลาโดยทวไปประมาณ 2 - 4 สปดาห(1)

ค�ำแนะน�ำท 2.2 ควรหลกเลยงการวดความดนโลหต เจาะเลอด

ใหสารน�า ฉดยา หรอใสสายสวน ทหลอดเลอดบรเวณแขนซงไดก�าหนด

ไวส�าหรบท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอด ในผปวยโรคไต


เรอรงตงแตระยะท 4 ขนไปทเลอกรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

(+/IV)

ค�ำอธบำย การประเมนหลอดเลอดเพอเตรยมส�าหรบการฟอกเลอดนน

มความส�าคญมากตอผลส�าเรจทออกมา โดยทวไป จะเรมใชหลอดเลอด

บรเวณเหนอขอมอในแขนขางทไมถนดกอน แตถาไมเหมาะสม ถงจะ

มาเลอกใชบรเวณขอศอก หรอมาใชแขนขางทถนด

ทงน การเจาะเลอดหรอท�าหตถการทหลอดเลอดในบรเวณซงได

ก�าหนดไว อาจท�าใหเกดอนตรายตอผนงหลอดเลอดด�าหรอการไหลเวยน

ของเลอดผดปกต ท�าใหอตราความส�าเรจในการท�าหลอดเลอดชนดถาวร

ส�าหรบการฟอกเลอดลดลง และมผลตอการใชและรกษาใหยงใชงานได

ดเปนเวลานาน (patency) จงควรก�าหนดใหหลกเลยงในชวงระยะเวลา

พอสมควร ตงแตผปวยเขาสโรคไตเรอรงระยะท 4(2)

ค�ำแนะน�ำท 2.3 ควรพจารณาท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ

การฟอกเลอดใหเหมาะสมกบลกษณะของผปวย โดยเลอกใช AVF กอน

เปนล�าดบแรก ตามดวย AVG และเลอกใชการใสสายสวนหลอดเลอด

ระยะยาว (permanent catheter) เปนล�าดบหลง (++/II)

ค�ำอธบำย ในทางเ ลอกเพ อท� าหลอดเ ลอดชนดถาวรส�าหรบ

การฟอกเลอด พบวา AVF มอตราการเกดหลอดเลอดอดตน (throm-

bosis) ต�าทสด รวมทงความตองการในการแกไขภาวะแทรกซอนตางๆ

ในระยะยาวนอยทสด ท�าใหหลอดเลอดคงใชส�าหรบการฟอกเลอดไดนาน

มากทสด และมคาใชจายคมคามากทสด เมอเทยบกบ AVG หรอ

การใสสายสวนหลอดเลอดระยะยาว คดเปน 1 ใน 6 และ 1 ใน 10


ตามล�าดบ(3,4) จงควรพจารณาเลอกใชกอนเปนล�าดบแรก ถาไมม

ขอหามและมเวลาในการรอจนหลอดเลอดโตพอทจะฟอกเลอดได

ค�ำแนะน�ำท 2.4 กอนการผาตดท�าหลอดเลอดชนดถาวรส�าหรบ

การฟอกเลอด หรอใสสายสวนหลอดเลอด ผปวยและญาตหรอผแทน

โดยชอบธรรมควรไดรบขอมลอยางเพยงพอ และลงนามใหความยนยอม

เปนลายลกษณอกษร (++/IV)

ค�ำอธบำย ในการใหความยนยอมนน ผปวยโรคไตเรอรง และญาต

หรอผแทนโดยชอบธรรม ตองไดรบการอธบายหรอบอกเลาใหเขาใจถง

วธการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และความส�าคญของ

การเตรยมหลอดเลอด ผลดและผลเสย ตลอดจนอนตรายหรอผลแทรกซอน

ทอาจจะเกดขนทงในระยะสนและระยะยาว เพอน�าไปสการตดสนใจรวมกน

อนถอเปนสทธพนฐานของผปวย กอนลงนามใหความยนยอมเปน

ลายลกษณอกษรในเอกสารใบยนยอม (informed consent)

ค�ำแนะน�ำท 2.5 ควรแนะน�าใหผปวยทไดรบการเตรยมท�า AVF บรหาร

มอและแขนอยางสม�าเสมอ ทงกอนและหลงการท�าผาตด (+/II)

ค�ำอธบำย การออกก�าลงใหมการหดเกรงตวของกลามเนอโดยไมม

การเคลอนไหว (isometric exercise) จะชวยเพมขนาดและความแขงแรง

ของหลอดเลอด ซงมผลตอการไหลเวยนของเลอดผาน AVF ตวอยาง

ทควรแนะน�าไดแก การบรหารมอและทองแขนดวยการบบลกบอลยาง

และบบไมหนบ หรอการยกน�าหนกคางไวในทาตางๆ เพอบรหารกลาม

เนอตนแขน ในกรณท AVF อยเหนอขอศอก เปนตน(2,5)


ค�ำแนะน�ำท 2.6 ผปวยท AVF ไมสมบรณพรอมใชภายในเวลา 6 สปดาห

หลงผาตด ควรไดรบการตรวจหาสาเหตและแกไข (+/IV)

ค�ำอธบำย ลกษณะของ AVF ทสมบรณพรอมใช จะเหนเปนเสนตรง

ไมคดเคยว ไมมลกษณะโปงพอง คล�าไดแรงสนสะเทอนจากการไหล

ของเลอดตลอดเวลา (continuous thrill) ในบรเวณทตอกบหลอดเลอด

แดง (arterial anastomosis) และตลอดหลอดเลอดด�า (outflow

vein) เมอฟงดวย stethoscope จะไดยนเสยงฟ (bruit) ชนดทมต�า

ตลอดทงชวง diastole และ systole และถาท�าได ควรตรวจอลตราซาวนด

ดวาหลอดเลอดพรอมใชหรอไม โดยใชหลก 6 ขอ หรอ “Rule of Six”

กลาวคอ เรมท 6 สปดาหหลงท�า AVF, ควรมเลอดไหลผานมากกวา

600 มล./นาท, ขนาดใหญกวา 6 ม.ม. และไมควรอยลกจากผวหนงเกน

6 ม.ม. ซงแสดงถงความสมบรณของ AVF ทพรอมตอการใชฟอกเลอด

ถาภายใน 6 สปดาหหลงผาตดแลว AVF ทเตรยมไวยงมลกษณะ

ไมสมบรณ เชน เหนหลอดเลอดด�าเปน accessory vein คล�าไมได

แรงสนสะเทอนจากการไหลของเลอดตลอดเวลา หรอคล�าไดลกษณะ

เปน pulse บรเวณทหลอดเลอดตบ หรอฟงไดเปนเสยงฟชนดสงเฉพาะ

ในชวง systole ควรปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอท�าการผาตดแกไขหรอ

ขยายหลอดเลอดดวยวธอนตอไป(6)

ค�ำแนะน�ำท 2.7 ในกรณทใชสายสวนหลอดเลอด ควรเลอกใช internal

jugular vein เปนต�าแหนงแรก และประเมนสายสวนหลอดเลอด

กอนเรมใชงานทกครง (+/IV)


ค�ำอธบำย การใสสายสวนหลอดเลอดทต�าแหนง internal jugular

vein มความเสยงตอการอดตน (stenosis) นอยกวาการใสผาน ทาง

subclavian vein และมการตดเชอนอยกวา เมอเทยบกบ femoral

vein โดยควรเลอกใช internal jugular vein ขางขวากอน

เพราะเกดภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหลอดเลอดนอยกวา ทงน

ควรคาสายสวนหลอดเลอดตามระยะเวลาทก�าหนดไว และควรประเมน

ความเหมาะสมของสายสวนหลอดเลอดกอนการใชงานทกครง อาท ไมม

การอดตนหรอการเลอนหลดของสายสวนหลอดเลอด ไมมลกษณะ

การอกเสบหรอตดเชอบรเวณแผลทางออก (exit site) หรอชองทางเดน

ของสาย (tunnel) เปนตน ถาไมแนใจ ควรหลกเลยงการใชสายสวน

หลอดเลอดนน เพอลดอตราการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

ค�ำแนะน�ำท 2.8 ควรตรวจความพรอมและสมบรณของ AVF หรอ

AVG อยางนอยเดอนละครง (+/III)

ค�ำอธบำย ในการตรวจดความสมบรณของหลอดเลอดทใชฟอกเลอด

ชนดถาวรส�าหรบการฟอกเลอดทง AVF และ AVG นน ควรท�าอยาง

ตอเนองทกเดอน เพอใหเกดความปลอดภยและไดประสทธภาพสงสด

ในการฟอกเลอด โดยประเมนถงความแรงและการเปลยนแปลงของแรง

สนสะเทอน เสยงฟ และ pulse

นอกจากน อาจตดตามการเปลยนแปลงในการไหลเวยนของเลอด

เพมเตม ดวยการตรวจวด dynamic venous pressure, static intra -

access pressure และ access flow เปนตน รวมทงการตรวจวด

recirculation (โดยใช urea - based method) และวด pre - pump


negative pressure ของหลอดเลอด โดยมขอแนะน�าในการสงตรวจ

เพมเตมเพอหาสาเหตความผดปกตและท�าการแกไข ดงน(7)

1) เปด blood flow ในขณะฟอกเลอดไดลดลง ไมเพยงพอ

ในการใชฟอกเลอดไดอยางมประสทธภาพ

2) ตรวจพบความดนในหลอดเลอดด�าสงขน รวมกบอาการบวม

ในสวนปลาย สผวหนงคล�าขน ปวด และกดเลอดหยดยากหลงจาก

ถอนเขมฟอกเลอด

3) มการเปลยนแปลงของคา static intra - access pressure

และ/หรอ access flow

4) ตรวจพบมการโปงพองของหลอดเลอดมากผดปกต

5) สงสยมภาวะขาดเลอดของแขนหรอขาขางนน ลกษณะทาง

คลนกทพบมไดตงแตปลายนวเยน อาการออนแรง ปวด หรอม

ความรสกชาทเปนมากขนเมอยกสงหรอเกดขณะฟอกเลอด ไปจนถง

การตายของเนอเยอทปลายนว

(ดแผนภมท 1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณ

ของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด)



1. Ortega T, Ortega F, Diaz - Corte C, Rebollo P, Ma Baltar J, Alvarez - Grande J. The timely construction of arteriovenous fistulae: a key to reducing morbidity and mortality and to improving cost management. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:598 - 603.

2. Hakim RM, Himmelfarb J. Hemodialysis access failure: A call to action. Kidney Int 1998; 54:1029 - 40.

3. Rayner HC, Pisoni RL, Gillespie BM, et al. Creation, cannulation and survival of arterio - venous fistulae - data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int 2003; 63:323 - 30.

4. Thomson P, Stirling C, Traynor J, Morris S, Mactier R. A prospective observational study of catheter - related bacteraemia and thrombosis in a haemodialysis cohort: univariate and multivariate analyses of risk associations. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:1596 - 60.

5. Salimi F, Majd Nassiri G, Moradi M, et al. Assessment of effects of upper extremity exercise with arm tourniquet on maturity of arteriovenous fistula in hemodialysis patients. J Vasc Access 2013; 14:239 - 44.

6. Sands J. Vascular access: the past present and future. Blood Purif 2009; 27:22 - 7.

7. McCauley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int 2001;

60:1164 - 72.


แผนภมท 1 แนวทางการตรวจตดตามความพรอมและสมบรณของ

หลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด

Vascular Access:

AV fistula หรอ graft

ประเมน

กอนใช

งาน

ปกต

สงสยวา

ผดปกต

สงบงชทางคลนก • Arm swelling • Difficult cannulation • Loss of continuous bruit • Prolonged bleeding • Decreased URR/Kt/V >10% x 2

without other causes • Recurrent clotting >2/mo • Dialyzer clotting or poor reuse

สงบงชทาง Hemodynamic • Dynamic venous pressure

>120 mmHg @ BFR 200 ml/min x 3 • Static venous pressure

>0.5 ratio @ BFR 0 ml/min x 2 • Recirculation >10% (by BUN) • Inability to achieve BFR • Decreased Intra-access flow

ปกต ผดปกต

พจารณาทา Intervention แกปญหา: Stent,

Thrombolysis, Revision, Graft replacement w/AVF

สาเรจ

ไมสาเรจ

Surgical Correction

Doppler U/S

หรอ

Fistulogram

ผลการทา

Intervention


3. เครองไตเทยม และตวกรอง

ค�ำแนะน�ำท 3.1 การดแลเครองไตเทยม ตองเปนไปตามขอแนะน�า

ส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/IV)

ค�ำอธบำย ความผดพลาดในการท�างานของเครองไตเทยม อาจท�าให

เกดภาวะแทรกซอนรนแรงแกผปวยทไดรบการฟอกเลอดได จงตองม

ผเชยวชาญเรองเครองไตเทยมเปนผดแลอยางสม�าเสมอและตอเนอง

โดยอาจจะเปนเจาหนาทของหนวยงานในสถานพยาบาลเอง หรอมสญญา

จางบรษททมความเชยวชาญไดรบการยอมรบมาชวยดแล

ค�ำแนะน�ำท 3.2 การใชตวกรอง ควรเลอกชนดทเขากนไดดทางชวภาพ

(biocompatibility) และมขนาดทเหมาะสม เพอใหไดปรมาณการฟอกเลอด

ทเพยงพอ (++/I)

ค�ำอธบำย ตวกรองทเขากนไดดทางชวภาพจะท�าใหเกดปฏกรยา

ขณะทเลอดสมผสกบเมมเบรนในตวกรองต�า โดยเฉพาะการกระตนระบบ

คอมพลเมนต เกลดเลอด เมดเลอดขาวทง neutrophil และ monocyte

ในการหลงสารตางๆ ทเกยวของกบการอกเสบ(1) จงไมคอยมผลตอ

การตอบสนองของรางกายตอสงกระตน และการสลายโปรตนใน

กลามเนอ รวมถงภาวะแทรกซอนในระยะยาวทเกดจากการฟอกเลอด

นอกจากนน ควรเลอกขนาดของตวกรองทเหมาะสมในผปวย

แตละคน โดยใชคาค�านวณจาก urea kinetic model เพอใหได

ปรมาณการฟอกเลอดทพอเพยง (ดค�าแนะน�าท 8.6)


ค�ำแนะน�ำท 3.3 การน�าตวกรองมาใชซ�า (reuse dialyzer) สามารถ

ท�าได ยกเวนในกรณทอาจปนเปอนเชอซงตดตอไดงาย โดยตวกรอง

ทน�ามาใชซ�า ตองมประสทธภาพและความปลอดภยสงสด (+/I)

ค�ำอธบำย การน�าตวกรองมาใชซ�านน มกระท�ากนแพรหลายในหลาย

ประเทศทวโลก ซงผลการศกษาแสดงวา การใชตวกรองซ�าไมท�าใหอตรา

การเสยชวตแตกตางจากการใชตวกรองเพยงครงเดยว(2) อยางไรกตาม

การน�าตวกรองมาใชซ�านมทงขอดและขอควรระวง โดยเฉพาะการปฏบต

ทเครงครดตามขนตอนการลาง - ท�าความสะอาด - อบฆาเชอ ตององ

ตามหลกของ American Association for the Advancement

of Medical Instrumentation (AAMI) เพอใหเกดความปลอดภย

สงสดแกผ ทรบการฟอกเลอด และตองมการทดสอบประสทธภาพ

ตวกรอง โดยการวด total cell volume (TCV) หรอ ultrafiltration

(UF) coefficient ทกครง ซงตวกรองทน�ามาใชซ�าตองมคา TCV

มากกวา 80% และคา UF coeff มากกวา 75% ของคาเดม เพอให

เกดความเพยงพอในการฟอกเลอด(3) (ดแผนภมท 2 ขนตอนในการน�า

ตวกรองมาใชซ�า)

เพอควบคมและปองกนการแพรกระจายเชอ จงไมแนะน�าใหใช

ตวกรองซ�าในผปวยทก�าลงมการตดเชอทรนแรงและอาจตดตอไดงาย

โดยเฉพาะเชอไวรสตบอกเสบบ ส�าหรบผปวยทตดเชอไวรสตบอกเสบซ

หรอเอชไอว แมศนยควบคมและปองกนโรคของสหรฐอเมรกา (CDC)

จะแนะน�าใหน�าตวกรองมาใชซ�าได แตควรพจารณาเปนกรณไป(4)


ค�ำแนะน�ำท 3.4 ไมควรน�าชดสายสงเลอด (bloodline) มาใชซ�า

( - /IV)

ค�ำอธบำย ในปจจบน ยงไมมมาตรฐานตรวจสอบคณภาพการลาง

ชดสายสงเลอด จงไมควรน�ามาใชซ�า เวนในกรณทมความจ�าเปนหรอ

มความขาดแคลนอาจใชซ�าไดไมเกน 5 ครง โดยใชกระบวนการลาง

อบฆาเชอเชนเดยวกบตวกรอง และใชกบผปวยรายเดมเทานน


1. Takemoto Y, Naganuma T, Yoshimura R. Biocompati-bility of the dialysis membrane. Contrib Nephrol 2011; 168:139 - 45.

2. Galvao TF, Silva MT, Araujo ME, Bulbol WS, Cardoso AL. Dialyzer reuse and mortality risk in patients with end - stage renal disease: a systematic review. Am J Nephrol 2012; 35:249 - 58.

3. Association for the Advancement of Medical Instru-mentation. Reuse of Hemodialyzers. AAMI Recommended Practice ANSI/AAMI RD47:2002 and RD 47:2002/A1:2003. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2003.

4. Fabrizi F, Messa P, Martin P. Transmission of hepatitis C virus infection in hemodialysis: current concepts. Int J Artif Organs 2008; 31:1004 - 16.


แผนภมท 2 ขนตอนในการน�าตวกรองมาใชซ�า(3)

Dialyzer Reprocessing

1. Rinse / Pre-clean 2. Clean 3. Inspect / Test 4. Disinfect 5. Document / Store

1. Rinse / Pre-clean

• Remove some of the blood from the blood component

• RO water preferably used, within 10 min

2. Clean

• Peracetic acid • Bleach

(sodium hypochlorite) • Hydrogen peroxide

3. Inspect / Test

• Inspect: crack, defect • Performance Test

TCV > 80% baseline UF coefficient > 75%

• Pressure Leak Test

4. Disinfect

• Peracetic acid • Formaldehyde • Glutaraldehyde • Heat disinfection

with acetic acid

5. Document / Store

• Record summary • Storage conditions:

clean; minimize deterioration, contamination, and breakage

Dialyzer

Reprocessing

Safe and effective

way to keep the

cost of dialysis

within reasons

Reuse: To use own

dialyzer, after being

reprocessed, for

multiple treatments


4. ระบบน�ำบรสทธ

ค�ำแนะน�ำท 4.1 น�าบรสทธทน�ามาใชในการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยมตองมคณภาพความบรสทธตามเกณฑของ AAMI หรอระดบ

regular pure ตามเกณฑของ European Pharmacopoeia ส�าหรบ

online hemofiltration และ hemodiafiltration แนะน�าใหใช

น�าบรสทธคณภาพระดบ ultrapure (++/II)

ค�ำอธบำย ในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม น�าทน�ามาใชเพอเตรยม

น�ายาฟอกเลอดมโอกาสสมผสกบเลอดผปวยโดยตรงจากการซมผาน

เมมเบรนตวกรองขณะฟอกเลอด จงตองมการตรวจสอบคณภาพ

น�าบรสทธและคณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธเปนประจ�า

สม�าเสมอ โดยน�าทน�ามาใชตองมความบรสทธตามมาตรฐานทก�าหนด

ตามเกณฑของ AAMI ในประเทศสหรฐอเมรกา(1) และของ European

Best Practice Guideline(2) ทงในแงปรมาณสารเคม จ�านวนเชอ

จลชพ และปรมาณของ endotoxin ส�าหรบการท�า online hemofil-

tration และ hemodiafiltration มการใหสารน�าทผลตจากเครองไต

เทยมเขาสรางกายผปวยเปนจ�านวนมาก จงตองใชน�าทมมาตรฐาน

ความบรสทธสงกวาธรรมดา มจ�านวนเชอจลชพและปรมาณ endotoxin

ต�ามาก ในระดบเรยกวา ultrapure(3) (ดตารางท 2 ปรมาณสารเคม

ของน�าบรสทธทใชส�าหรบการฟอกเลอด และปรมาณแบคทเรยและ

endotoxin ตามระดบคณภาพของน�าบรสทธ)

ค�ำแนะน�ำท 4.2 ระบบการผลตน�าบรสทธควรเปนระบบ reverse

osmosis ระบบจายน�าบรสทธตองเปนชนดไหลวนกลบ (recirculation

loop) และวสดทใชตองปลอดสนม (++/IV)


ค�ำอธบำย การผลตน�าบรสทธเพอน�ามาใชในการฟอกเลอด ควรใชระบบ

reverse osmosis (RO) เปนหลก เนองจากเปนระบบการกรองทแยก

เอาอนภาคขนาดเลกออกจากน�าตามขนาดของรใน RO membrane

กรองไดทงสารเคมทมและไมมประจไฟฟาในตว เชอจลชพ และ

endotoxin จงมความคงทในดานคณภาพและสะดวกในการบ�ารงรกษา

มากกวา สวนการเดนทอน�าในระบบ ควรเปนชนดไหลวนกลบ (recir-

culation) และไมมลกษณะเปนทอปลายปด เพอใหน�ามการเคลอนตว

ไหลวนไดตลอดเวลา ไมมน�าขงคางนงอยในระบบ ทงวสดทใชท�าทอ

ควรเปนสารปลอดสนม ผวดานในเรยบ และมการอบฆาเชอในระบบ

น�าบรสทธดวยวธทถกตองอยางนอยทก 6 เดอน และอาจตองท�า

กอนก�าหนดหากพบจ�านวนแบคทเรยหรอปรมาณ endotoxin ในระบบ

จายน�าบรสทธสงกวาเกณฑ

ค�ำแนะน�ำท 4.3 การควบคมระบบน�าบรสทธ ตองเปนไปตามมาตรฐาน

ในแนวทางปฏบตเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย โดยมการตรวจสอบคณภาพ

น�าบรสทธ คณภาพของอปกรณในระบบผลตน�าบรสทธ และระบบ

การฆาเชอ เปนประจ�าสม�าเสมอ (++/IV)

ค�ำอธบำย เพอเปนการประกนวาน�าบรสทธทผลตมคณภาพตามเกณฑ

มาตรฐาน ทสามารถน�ามาใชในการฟอกเลอดได จงตองมการตรวจสอบ

คณภาพน�าเปนประจ�า โดยอางองตามแนวปฏบตของสมาคมโรคไต

แหงประเทศไทยเรอง การเตรยมน�าบรสทธเพอการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม ฉบบป พ.ศ. 2550 ดงน(4)


1) ตรวจหาปรมาณสารเคม ตามเกณฑของ AAMI ทก 1 ป

2) ตรวจหาจ�านวนเชอจลชพ ทก 1 เดอน ดวยวธ spread

plate หรอ membrane filtration โดยใชสารเพาะเชอเปน Tryptone

glucose extract agar หรอ Reasoner’s agar No. 2 (20oซ - 22oซ

นาน 7 วน)

3) ตรวจหาปรมาณ endotoxin ทก 3 เดอน หรอทก 1 เดอน

ส�าหรบการท�า hemofiltration และ hemodiafiltration โดยใช

limulus amoebocyte lysate (LAL)

ทงน การฆาเชอในระบบน�าบรสทธตองท�าอยางนอยทก 6 เดอน

และอาจตองท�าซ�ากอนก�าหนดหากพบจ�านวนเชอจลชพหรอปรมาณ

endotoxin ในระบบจายน�าบรสทธสงกวาเกณฑ (จ�านวนเชอจลชพ

นอยกวา 100 CFU/mL หรอ endotoxin นอยกวา 0.25 EU/mL)(5)

และ AAMI ก�าหนด action level (จ�านวนเชอจลชพ 50 CFU/mL

หรอปรมาณ endotoxin 0.125 EU/mL) เพอใหผปฏบตพจารณา

ด�าเนนการในสวนทเกยวของ ซงวธการทดทสดในการควบคมจ�านวน

เชอจลชพคอ การท�าใหน�าบรสทธปราศจากเชอตลอดเวลาโดยการอบ

ฆาเชอตามค�าแนะน�าของผผลต และมความถมากเพยงพอ เพอไมให

เชอจลชพเพมจ�านวนและมโอกาสกอฝงตวเปน biofilm ในระบบจายน�า

จนยากตอการแกไข และตองท�าดวยวธทปลอดภย โดยใชสารเคม

ทไมกอใหเกดผลเสยตอวสดอปกรณในระบบจายน�า



1. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Guidance for the preparation and quality management of fluids for hemodialysis and related therapies, ANSI/AAMI/ISO 23500:2011, Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 2011.

2. European Directorate for the Quality of Medicines. Purified water. In: European Pharmacopoeia 6.3. Strasbourg, 2009, pp 4344 - 6.

3. Damasiewicz MJ, Polkinghorne KR, Kerr PG. Water quality in conventional and home haemodialysis. Nat Rev Nephrol 2012; 8:725 - 34.

4. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. การเตรยมน�าบรสทธเพอการ ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ฉบบป พ.ศ. 2550. [เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2557]. เขาถงไดจาก: www.nephrothai.org/news/news. asp?type=KNOWLEDGE &news_id=133

5. International Organization for Standardization. Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies (ANSI/AAMI/ISO 11663:2009). Arlington, VA, Associaltion for the Advancement of Medical Instrumentation, 2010.


ตำรำงท

2ก. ปรม

าณสา

รเคม

ของน

�าบรส

ทธทใ

ชส�าห

รบกา

รฟอก

เลอด

ตา

มทก�า

หนดไ

วใน

AAMI (201

1)

และ

Europe

an P

harm

acop

oeia

สาร

ระดบ

ควำม

เขมข

นสงส

ด (มก./ล

ตร)

วธกำ

รวเครำะห

AA

MI

Europe

an P

harm

acop

oeia

สำรท

เคยม

รำยง

ำนกำ

รเกด

พษจำ

กกำรฟอ

กเลอ

ดAlum

inum

0.01

00

0.01

00

AA spe

ctrometry

Chloram

ines

0.10

00

0.10

00

Colorim

etry

Free

chlorine

0.50

00

0.50

00

Colorim

etry

Cop

per

0.10

00

0.10

00

AA spe

ctrometry

Fluoride

0.20

00

0.20

00

Molec

ular p

hotoluminesce

nce

Lead

0.00

50

0.00

50

AA spe

ctrometry

Nitra

te

2.00

00

2.00

00

Colorim

etry

Sulfa

te

100

100

Turbidim

etric

metho

d Zin

c 0.10

00

0.10

00

AA spe

ctrometry

สำรท

เปนส

วนปร

ะกอบ

ในน�ำ

ยำฟอ

กเลอ

ดCalcium

2

(0.05

มลลโมล

/ล)

2 (0.05

มลลโมล

/ล)

AA spe

ctrometry

Mag

nesiu

m

4 (0.16

มลลโมล

/ล)

2 (0.08

มลลโมล

/ล)

AA spe

ctrometry

Potassium

8

(0.2 ม

ลลโมล/

ล)

2 (0.08

มลลโมล

/ล)

Flame

photom

etry

Sodium

70

(3.0

มลลโมล

/ล)

50 (2.2

มลลโมล

/ล)

Flame

photom

etry

สำรอ

นๆ

Antim

ony

0.00

60

0.00

60

AA spe

ctrometry

Arsenic

0.00

50

0.00

50

AA spe

ctrometry


สาร

ระดบ

ควำม

เขมข

นสงส

ด (มก./ล

ตร)

วธกำ

รวเครำะห

AA

MI

Europe

an P

harm

acop

oeia

Bariu

m

0.10

00

0.10

00

AA spe

ctrometry

Berylliu

m

0.00

04

0.00

04

AA spe

ctrometry

Cad

mium

0.00

10

0.00

10

AA spe

ctrometry

Chrom

ium

0.01

40

0.01

40

AA spe

ctrometry

Cya

nide

0.02

00

0.02

00

Spec

troph

otom

etric

Mercu

ry

0.00

02

0.00

10

AA spe

ctrometry

Selenium

0.09

00

0.09

00

AA spe

ctrometry

Silve

r 0.00

50

0.00

50

AA spe

ctrometry

Thallium

0.00

20

0.00

20

AA spe

ctrometry

ตำรำงท

2ข. ปรม

าณแบ

คทเรยแ

ละ e

ndotox

in ต

ามระ

ดบคณ

ภาพข

องน�า

บรสท

ธทใชใน

การฟ

อกเลอด

AAMI

(201

1)

Europe

an P

harm

acop

oeia

Regu

lar

water

Ultra

pure

water

Sterile w

ater for

subs

titution

ปรมา

ณแบ

คทเรย

(CFU

/ml)1

Actio

n leve

l< 10

0< 50

< 10

0< 0.1

< 0.00

0001

ปรมา

ณ e

ndotox

in (EU

/ml)2

Actio

n leve

l< 0.25

< 0.12

5< 0.25

< 0.03

< 0.03

1 ใชวธ

sprea

d plate

โดยต

รง ห

รอ m

embran

e filtratio

n ลง

บน lo

w n

utrie

nt m

edia ไดแ

ก Try

pton

e gluc

ose

extra

ct a

gar (TGEA

) หร

อ Re

ason

er’s

agar N

o. 2 (R2

A) แ

ละเพาะ

เชอท

อณหภ

ม 20

o ซ - 2

2oซ

เปนเวล

า 7 วน

2 ใช Lim

ulus a

meb

ocyte

lysate

test

ดวยว

ธ turbidim

etric

kinetic a

ssay

หรอ

gel c

lot


5. กำรปองกนกำรแขงตวของเลอด

ค�ำแนะน�ำท 5.1 เพอปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม ควรเลอกใช unfractionated heparin หรอ low

molecular weight heparin เปนล�าดบแรก (++/II)

ค�ำอธบำย การแขงตวของเลอดจะเกดขนได ในระบบระหวาง

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ซงปจจยส�าคญในการปองกนภาวะ

ดงกลาวคอ การใหยาปองกนการแขงตวของเลอด โดยแนะน�าใหใช

unfractionated heparin กอนเปนล�าดบแรกในผปวยทไมมความเสยง

ตอการเกดภาวะเลอดออก(1) ขนาดของยาโดยทวไปคอ 50 IU/กก.

น�าหนกตว เปน loading dose และตามดวย maintenance dose

ในขนาด 800 - 1,500 IU ตอชวโมง โดยมวธการให 2 แบบ คอ

การหยดเขาหลอดเลอดด�าชาๆ ในอตราคงท (constant infusion)

ผาน infusion pump หรอฉดซ�าเปนครงๆ (repeated bolus) และ

หยดให 30 นาทกอนการฟอกเลอดเสรจสน ในผปวยบางราย อาจตอง

ตรวจวด heparin kinetics เพอปรบขนาดของ heparin ใหเหมาะสม

โดยเปาหมายคอ การปรบขนาดใหคา activated clotting time

(ACT) ประมาณ 80% เหนอคาพนฐาน ส�าหรบ low molecular

weight heparin มหลกฐานแสดงวามประสทธภาพในการปองกน

การแขงตวของเลอด และความปลอดภยในการใชเทาเทยมกบ unfrac-

tionated heparin แมจะสะดวกในการบรหาร (โดยการฉดแบบ

bolus เพยงครงเดยว) และควบคมขนาดไดงายกวา (เพราะจบกบ

โปรตนนอยกวา) แตยงมราคาสง และไมไดรวมอยในคาใชจายเหมารวม


ส�าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม จงควรพจารณาใชเฉพาะในบางราย

ในกรณทมการให heparin เกนขนาดหรอเกดภาวะเลอดออกผดปกต

สามารถแกไขไดโดยการใหสาร protamine sulfate ซงเปนยาตาน

ฤทธ ในขนาด 1 มลลกรมของ protamine sulphate ตอ 100 ยนต

ของ unfractionated heparin ตามมาตรฐานในการใหยา แลวควร

ท�า heparin kinetics เพอใชปรบขนาดการใหยา heparin ใหเหมาะ

สมตอไป

ค�ำแนะน�ำท 5.2 ในผปวยทมความเสยงสงตอการมภาวะเลอดออก

ควรหลกเลยงสารปองกนการแขงตวของเลอด และใหการปองกน

การแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอน (++/II)

ค�ำอธบำย ผปวยทมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารหรอในระบบ

อนๆ หรอผปวยหลงผาตด ควรหลกเลยงการใชสารปองกนการแขงตว

ของเลอด และใหการปองกนการแขงตวของเลอดดวยวธอน เชน

การไลสายวงจรการฟอกเลอดดวยสารน�าเกลอ 100 - 300 มล. ทก

30 นาท หรอใชสารละลาย citrate เฉพาะท ในผทมความเสยงตอ

การมเลอดออกในระดบปานกลาง หากไดสารน�าเกลอแลวยงเกดการอดตน

ของวงจรและไมสามารถใหสารละลาย citrate ได อาจใช unfrac-

tionated heparin ในขนาดต�า ดวยความระมดระวง และตดตามผล

การแขงตวของเลอดอยางใกลชด โดยก�าหนดใหคา ACT ไมควรต�ากวา

40% ของคาพนฐาน หรอให low molecular weight hepain ใน

ขนาดต�า ใหคา anti - Xa - level 0.2 - 0.3 และไมเกน 0.4 IU/mL(2)


ค�ำแนะน�ำท 5.3 หากเกดภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin (heparin -

induced thrombocytopenia, HIT) ชนดท 2 ตองเปลยนไปใช

การปองกนการแขงตวของเลอดดวยวธอน (++/II)

ค�ำอธบำย อบตการณการเกดภาวะ HIT พบไดประมาณ 0.32 ตอ

ผปวยทท�าการฟอกเลอด 100 คน โดยอาศยเกณฑการวนจฉยคอ

พบมการลดลงของเกลดเลอดต�ากวา 50% ของคาพนฐานหรอต�ากวา

150,000/มล. ในระหวางหรอหลงการให heparin โดยไมพบมสาเหตอน

จ�าแนกไดเปน 2 ชนด คอ HIT ชนดท 1 มกพบหลงไดรบยาตงแต

1 - 2 วน ผปวยมกมเกลดเลอดต�าเลกนอยและไมมอาการทางคลนก

สามารถให heparin ตอไปไดเพราะเชอวาไมไดเกดจากปฏกรยาภมคมกน

ตอตาน (immune - mediated reaction)

สวนภาวะเกลดเลอดต�าจาก heparin หรอ HIT ชนดท 2

เปนผลจากปฏกรยาการเกดภมคมกนของรางกายตอ heparin และ

platelet factor 4 ผปวยมกมเกลดเลอดต�ารนแรง พบในชวงตงแต

4 - 20 วนหลงไดรบยาเปนครงแรก (พบบอยประมาณวนท 10) มกไม

ท�าใหเกดภาวะเลอดออก แตเกดภาวะลมเลอดอดตนไดบอย (ดตาราง

ท 3 การใช 4Ts Scoring System ส�าหรบวนจฉย HIT ชนดท 2)(2)

การรกษาในภาวะน ตองหยดการใช heparin รวมถง low molecular

weight heparin เนองจากม cross - reaction ได และแนะน�าใหใช

การปองกนการแขงตวของเลอดระหวางการฟอกเลอดดวยวธอนแทน

เชน สารละลาย citrate (ในสดสวนประมาณ 3 มลลโมล ตอเลอด

ทไหลในวงจร 1 ลตร หรอ 50 มลลโมลตอชวโมง เมอเปด blood

flow 250 มลลลตรตอนาท) เปนตน(3)


ค�ำแนะน�ำท 5.4 หลงเสรจสนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ควรใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอด

ทกครง (++/IV)

ค�ำอธบำย เพอปองกนสายสวนอดตนจากลมเลอด (thrombus) ควร

ใชสารปองกนการแขงตวของเลอดหลอในสายสวนหลอดเลอดทกครง

โดยใช heparinized saline ความเขมขน 1,000 IU/mL หรอ

สารละลาย 4% citrate ใสในสายสวนหลอดเลอดตามปรมาตรทก�าหนด

ของสายสวนหลอดเลอดนนๆ เพอยดอายการใชงานของสายและปองกน

การเกดภาวะแทรกซอนจากลมเลอด(4)


1. Shen JI, Winkelmayer WC. Use and safety of unfrac-tionated heparin for anticoagulation during mainte-nance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2012; 60:473 - 86.

2. Warkentin TE, Heddle NM. Laboratory diagnosis of immune heparin - induced thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003; 2:148 - 57.

3. Syed S, Reilly RF. Heparin - induced thrombocytopenia: a renal perspective. Nat Rev Nephrol 2009; 5:501 - 11.

4. Besarab A, Pandey R. Catheter management in hemodialysis patients: delivering adequate flow. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:227 - 34.


ตำรำงท

3

4Ts Sc

oring

Syste

m ส

�าหรบ

วนจฉ

ยภาวะเกล

ดเลอ

ดต�าจ

าก H

eparin (HIT) ช

นดท

2

2 คะ

แนน

1 คะ

แนน

0 คะ

แนน

Thrombo

cytope

nia

ลดลง

> 50

% หร

อระด

บ เกลด

เลอด

20 -

100 x

109 /ลต

รลด

ลง 3

0 - 50

% หร

อระด

บ เกลด

เลอด

10 -

19 x 10

9 /ลต

รลด

ลง <

30%

หรอร

ะดบ

เกลด

เลอด

< 10

x 10

9 /ลต

ร

Timing

of th

rombo

-cy

tope

nia

ระหว

างวน

ท 5 -

10 ห

รอนอ

ยกวา

1 วน

(ถา

เคยได

hepa

rin

ภายใน

30 ว

น)

เขาไดก

บวนท

5 - 1

0 แต

เวลา

ไม

แนนอ

น หร

อเกด

หลงวนท

10

หรอน

อยกว

า 1

วน (ถา

เคยได

hepa

rin ภ

ายใน

30 -

100

วน)

ระยะ

เวลา

นอยก

วา 5

วน

(โดยไมเคย

ไดรบ

hep

arin

มากอ

น)

Thrombo

sis or o

ther

sequ

elae

พสจน

ไดวาเกดล

มเลอ

ดอดต

นให

มอยา

งแนน

อนผว

หนงต

าย (skin n

ecrosis)

มอาก

ารทว

รางก

ายหล

งจาก

ฉด

hepa

rin เขา

หลอด

เลอด

เกดล

มเลอ

ดอดต

นมาก

ขน

หรอเปน

ซ�าผว

หนงแ

ดงสง

สยวาเกดล

มเลอ

ดอดต

นใหม

(แตไ

มไดพ

สจนแ

นนอน

)

ไมม

Other ca

uses

of

thrombo

cytope

nia

ไมม

มสาเหต

อนทอ

าจจะ

มหลก

ฐาน

สนบส

นนมส

าเหต

อนทช

ดเจน

คะแน

นรวม

1 - 3

, 4 - 5

, และ

6 - 8

บงถ

งความน

าจะเปน

ในกา

รเกด

HIT

ชนดท

2 น

อย, ป

านกล

าง แ

ละสง

ตามล

�าดบ


6. กำรเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ

ค�ำแนะน�ำท 6.1 ควรประเมนผปวยอยางใกลชด เมอเรมตนฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ (first few sessions) (++/IV)

ค�ำอธบำย เมอจะเรมการฟอกเลอดใหแกผปวย บคลากรทางการแพทย

ควรทบทวนขอบงชในการรกษา ผลการตรวจทางหองปฏบตการ พรอม

อาการและอาการแสดงของผปวย และตรวจดความพรอมของหลอดเลอด

ทเตรยมไวส�าหรบฟอกเลอดหรอสายสวนหลอดเลอด เพอประเมน

ความรนแรง และสงการรกษาใหเหมาะสม จากนน ควรตดตามผปวย

อยางใกลชดเมอเรมตนฟอกเลอด เพอสงเกตการเปลยนแปลงตางๆ ท

พบไดบอย อาท สญญานชพ ความรสกตว และอาการหรอภาวะแทรกซอน

ตางๆ ไปจนถงระยะทเสรจสนการฟอกเลอด(1) (ดตารางท 4 การประเมน

ผปวยขณะเขารบการบ�าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดในครงแรกๆ)

ค�ำแนะน�ำท 6.2 เมอเรมฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ

ควรปองกนการเกดกลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด (dialysis

disequilibrium syndrome) โดยก�าหนดเปาหมายของการลดระดบ

ยเรยในเลอดไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน (++/III)

ค�ำอธบำย กลมอาการไมสมดลจากการฟอกเลอด คอ ภาวะทผปวย

เกดมอาการทางสมองหลงการฟอกเลอด โดยมกมอาการทนทหรอภายใน

24 ชวโมงหลงจากนน อาจเปนอาการเพยงปวดศรษะ คลนไสอาเจยน

กระสบกระสาย งวงซม ตะครว หรอกลามเนอกระตก ไปจนถงอาการ

สบสน ชก ไมรสกตว และเสยชวตได กลมอาการนเกดจากการก�าจด

urea ในเลอดเรวเกนกวาการก�าจดออกจากเนอสมอง จงเกดการซม


ของน�าเขาสสมอง ท�าใหสมองบวม รวมกบภาวะ paradoxical

acidemia ในสมองและน�าไขสนหลง ผปวยทมความเสยงสง ไดแก ผ

สงอาย ผทมระดบยเรยในเลอดสงมาก มระดบโซเดยมในเลอดต�า หรอ

ผทมความผดปกตทางสมองอยกอน (อาท โรคหลอดเลอดสมอง สมอง

ถกกระทบกระเทอน สมองบวม malignant hypertension เปนตน)

ดงนน ในการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในครงแรกๆ ควรก�าหนด

เปาหมายการลดระดบยเรยไมเกนรอยละ 40 ของคาตงตน ในทางปฏบต

อาจท�าไดโดยใชเวลาในการฟอกเลอดเพยง 2 - 3 ชวโมง โดยใชอตรา

การไหลของเลอดเพยง 150 - 200 มล.ตอนาท อตราการไหลของน�ายา

ฟอกเลอดไมเกน 500 มล.ตอนาท ใชตวกรองขนาดเลก หลกเลยงการใช

น�ายาฟอกเลอดทมระดบ sodium ต�า (ควรมากกวา 140 มลลโมลตอ

ลตร) ตงอณหภมของน�ายาฟอกเลอด 35 - 36 องศาเซลเซยส และตง

อตราการดงน�า (ultrafiltration rate) ไมเกนชวโมงละ 1 ลตร หรอ

10 มล./กก. ส�าหรบผปวยทมสารน�าเกนในรางกายมาก อาจเรมท�า

ultrafiltration กอน และตามดวยการท�า dialysis ในชวงสนๆ เพอ

ไมใหระดบยเรยในเลอดลดลงมากเกนไป(2)

ในกรณทสงสยวาเกดอาการนในขณะฟอกเลอด ถาเปนนอย ควร

ใหการรกษาตามอาการ และลดอตราการไหลของของเลอดลง หรอหยด

การฟอกเลอดกอนก�าหนดเวลา รวมกบพจารณาให hypertonic saline

15 - 20 มล. หรอ 50% glucose 25 - 50 มล. แตถามอาการรนแรง

เชน ชก หรอหมดสต จะตองหยดการฟอกเลอดทนท สบหาสาเหตอน

ทท�าใหชก พรอมให glucose และ diazepam 5 - 10 มก. ทาง

หลอดเลอดด�าชาๆ อาจใหซ�าไดทก 5 นาท จนถงขนาดรวมไมเกน


30 มก. หลงจากนนจงให phenytoin ตอ และใหการดแลเรองระบบ

ทางเดนหายใจ ถาอาการหมดสตเกดจากภาวะน จะคอยๆ ดขนในเวลา

ไมเกน 24 ชวโมง(3)


1. Daugirdas JT, Ross ED, Nissenson AR. Complications during hemodialysis: In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of dialysis fourth edition. New York: Lippincott Willium & Wilkins Inc., 2007; 170 - 191.

2. Patel N, Dalal P, Panesar M. Dialysis disequilibrium syndrome: a narrative review. Semin Dial 2008; 21:493 - 8.

3. Zepeda - Orozco D, Quigley R. Dialysis disequilibrium syndrome. Pediatr Nephrol 2012; 27:2205 - 11.


ตำรำงท

4

การป

ระเมนผ

ปวยข

ณะเขา

รบกา

รบ�าบ

ดทดแ

ทนไต

โดยก

ารฟอ

กเลอ

ดในค

รงแร

กๆ

สงทค

วรปร

ะเมน

กอนฟ

อกเลอด

ขณะฟ

อกเลอด

หลงฟ

อกเลอด

หมำย

เหต

ทบทว

นขอบ

งชใน

การฟ

อกเลอด

üทบ

ทวนผ

ลตรวจท

างหอ

งปฏบ

ตการ

üน�า

หนกต

ว แล

ะประ

มาณน�า

หนกแ

หงü

üเลอก

ตวกร

อง น

�ายาฟ

อกเลอด

และ

ตง

ปรมา

ณกา

รฟอก

เลอด

(ลดร

ะดบย

เรยไมเกน

รอยล

ะ 40

)

üü

สญญาณ

ชพü

ü (ท

ก 30

นาท

)ü

อาจต

องตด

ตาม EK

G ขณะ

ฟอกเลอ

ด ถา

มขอบ

งช

หลอด

เลอด

ทใชในก

ารฟอ

กเลอ

ดปร

มาณแล

ะชนด

ของส

ารกน

เลอด

แขง

üตดตาม

ปญ

หา

เลอด

ออกผ

ดปกต

ตดตา

มปญหา

เลอด

ออกผ

ดปกต

ปร

มาณสา

รน�าในร

างกา

ยü

üระ

ดบคว

ามรส

กตว

üü

(ทก 30

นาท

)ü

อากา

รแทร

กซอน

จากก

ารฟอ

กเลอ

ด

โดยเฉพ

าะอา

การป

วดศร

ษะ ว

งเวย

น

ตามว

คลน

ไสอา

เจยน

ไข

หนาวสน

กา

รหาย

ใจผด

ปกต

แนนห

นาอก

ใจส

น อา

การป

วด เปน

ตะคร

ว ออ

นเพล

ย

üü

ü


7. กำรควบคมและปองกนกำรตดเชอ

ค�ำแนะน�ำท 7.1 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ตองมระบบควบคมและปองกนการตดเชอ ตามขอแนะน�าส�าหรบการ

ตรวจรบรองมาตรฐานการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย (++/I)

ค�ำอธบำย การควบคมและปองกนการตดเชอในสถานพยาบาลทให

บรการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เปนหนงในปจจยส�าคญตอความ

ส�าเรจในการใหบรการฟอกเลอด(1) ในประเทศไทย ไดก�าหนดเปนเกณฑ

ในเรองดงกลาวไวในขอแนะน�าส�าหรบการตรวจรบรองมาตรฐานฯ สมาคม

โรคไตแหงประเทศไทย และประกาศกระทรวงสาธารณสขเรอง มาตรฐาน

การใหบรการการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในสถานพยาบาล

(พ.ศ. 2554) โดยมขอก�าหนดทส�าคญดงน

1. หองทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไตทยม ตองเปนเขต

กงปลอดเชอ

2. ควรมพนทไมต�ากวา 4 ตารางเมตรตอหนงจดบรการ

ใหการฟอกเลอด โดยสวนทแคบสดไมนอยกวา 1.8 เมตร

3. มการแบงพนทสวนกลางเปนพนทสะอาด ส�าหรบเตรยมยาฉด

ตางๆ กอนน�าไปใชกบผปวย

4. มการจดแบงพนทเปนสดสวนในการฟอกเลอดส�าหรบผปวย

ตดเชอไวรสตบอกเสบบ พรอมมการแยกอปกรณและเวชภณฑจากผปวย

รายอน


5. มหองลางอปกรณแยกออกจากหองผปวย และมการแยก

อางลางตวกรองและอปกรณทใชในการลางตวกรองของผปวยทมเชอ

ไวรสตบอกเสบ

6. การท�าความสะอาดอางลางตวกรอง ควรท�าการฆาเชอดวย

0.5 - 1.0 % sodium hypochlorite หลงการใชงานในแตละรอบ

การฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 7.2 สถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม ควรจดท�ามาตรการปองกนและควบคมการตดเชอ เปนลายลกษณ

อกษร (+/IV)

ค�ำอธบำย ในกระบวนการฟอกเลอดอาจมการปนเปอน เกดการตดเชอ

ทงในตวผปวยเอง ระหวางผปวยดวยกน หรอผปวยกบบคลากรกได

การมมาตรการปองกนและควบคมการตดเชอเปนลายลกษณอกษรนบ

เปนสงจ�าเปน เพอสรางแนวปฏบตทเปนมาตรฐานเดยวกนของบคลากร

ทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 7.3 บคลากรทปฏบตงานในสถานพยาบาลทใหบรการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตองยดหลกมาตรฐานในการปองกน

การตดเชอ (standard precaution) โดยเครงครด (++/I)

ค�ำอธบำย หลกมาตรฐานในการปองกนการตดเชอเปนสงส�าคญ

ทปองกนการแพรกระจายเชอโรคในสถานบรการฟอกเลอด โดยค�านง

วาผปวยทกรายอาจจะมเชอโรคทสามารถตดตอไดทางเลอด สารคดหลง

ผวหนงทมแผล หรอเยอบ นอกจากการจดสถานทใหเหมาะสมแลว

สงส�าคญทบคลากรตองยดถอปฏบต มดงน


1) ลางมอใหสะอาดทกครงกอนและหลงใหการรกษากบผปวย

แตละราย

2) ใชเครองปองกนรางกายทเหมาะสม (ถงมอ หนากาก ผาปด

จมก หรอเสอคลม แลวแตกรณ)

3) ท�าความสะอาดเครองมอเครองใช และก�าจดสงปนเปอนอยาง

ถกตอง โดยเฉพาะเครองไตเทยมและอปกรณในการฟอกเลอด เมอเสรจ

สนการใชงานในแตละวน ตองมการฆาเชอภายในเครองไตเทยมดวย

4) ควบคมดแลสงแวดลอมใหสะอาดและปราศจากเชอ โดยเฉพาะ

เกาอหรอเตยงและบรเวณใกลเคยง หลงการฟอกเลอดในแตละรอบ

ถาเปอนเลอดหรอสารคดหลง ใหราดท�าลายเชอดวยน�ายา 0.5% sodium

hypochlorite (Virkon) ทงไว 10 นาท แลวคอยเชดท�าความสะอาด

ตามปกต

5) งดใชของสวนตวหรออปกรณการรบประทานอาหารรวมกน

6) ปองกนการตดเชอจากเลอดและสารคดหลงทอาจปนเปอนใน

ของมคมและขยะตดเชอ หามสวมเขมทใชแลวกลบเขาปลอกเขมโดยใช

มอจบ แตใหทงในกลองบรรจของมคมทกครงหลงการใชงาน

7) รายงาน และใหการดแลรกษาอยางเหมาะสมเมอเกดการสมผส

สงปนเปอน

ค�ำแนะน�ำท 7.4 การแทงเขมทหลอดเลอดซงใชส�าหรบการฟอกเลอด

และการใชสายสวนหลอดเลอด ตองใชหลกปราศจากเชอ และควรเปลยน

ต�าแหนงทกครง (++/I - 2)


ค�ำอธบำย ภาวะแทรกซอนส�าคญทเกดต อหลอดเลอดทใช ใน

การฟอกเลอด คอ การตดเชอและการตบตนของหลอดเลอด ซงน�าไปส

การเจบปวยและการเสยชวตได การปองกนทส�าคญคอ การปฏบต

ตามหลกปราศจากเชอโดยเครงครด ทงเชอวาการเปลยนต�าแหนงใน

การแทงเขมทหลอดเลอดทกครง (เชน เทคนค area puncture หรอ

rope ladder) จะชวยให AVF ใชงานไดนานกวาการแทงเขมทต�าแหนง

เดยวกนทกครงโดยใชเขมปลายท (เทคนค buttonhole) ซงเหมาะ

ส�าหรบผปวยทมพนทในการแทงเขมจ�ากด และชวยลดการเกด hema-

toma หรอ pseudoaneurysm จากการแทงเขมในต�าแหนงเดม แต

พบอตราการตดเชอในต�าแหนงทแทงเขมสงกวา โดยเฉพาะผปวยทม

ชนใตผวหนงหนาซงท�าทางผานของเขมไดยาก(2,3) (ดตารางท 5

การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด)

ค�ำแนะน�ำท 7.5 การฟอกเลอดแตละครงใหใช external pressure

transducer กบเครองไตเทยม และเปลยนใหมทกครงหลงสนสด

การฟอกเลอด ถามปญหาปนเปอน internal pressure transducer

ตองหยดใชเครอง และท�าความสะอาดหรอซอมแซมแกไขกอนใชกบ

ผปวยรายตอไป (+/IV)

ค�ำอธบำย ตวดกแรงดนน�า หรอ pressure transducer ท�าหนาท

ปองกนน�าหรอเลอดไมใหลนเขาไปในชองควบคมความดนสวน venous

pressure จงตองเปลยนใหมทกครงหลงสนสดการฟอกเลอด แตถา

มการปนเปอนในสวน internal pressure transducer จดเปน

การปนเปอนส internal circuit จ�าเปนตองหยดใชเครอง และเรยก

ผช�านาญมาเปลยนอะไหลทปนเปอน หรอท�าความสะอาดภายในเครอง

กอนน�ามาใชใหม


ค�ำแนะน�ำท 7.6 กอนปลดตวกรองและสายสงเลอดออกจากเครอง

ภายหลงการใช ตองตรวจสอบการปดสนทของขอตอและ clamp ตางๆ

พรอมทงใสภาชนะรองรบขณะเคลอนยาย และเมอสนสดการใชงาน

เครองไตเทยมในแตละวน ตองมการฆาเชอภายใน (disinfection)

ดวยวธมาตรฐาน (+/IV)

ค�ำอธบำย สวนประกอบของ extracorporeal circuit เชน ตวกรอง

สายสงเลอด จกปด dialyzer port เปนตน อาจมโอกาสปนเปอนเลอด

หรอสารคดหลงไดจะตองใสในภาชนะรองรบทหอหมมตชดระหวาง

เคลอนยายเพอน�าไปทง หรอน�าไปท�าความสะอาดเพอใชซ�า เพอปองกน

การปนเปอนเลอดหรอสารคดหลง

ค�ำแนะน�ำท 7.7 ตองมการตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรส

ตบอกเสบซ และ HIV ในผปวยใหมทกราย พรอมตรวจซ�าทก 6 - 12

เดอนในรายทไมพบการตดเชอ และใหการรกษาตามความเหมาะสม

ในรายทพบเชอ (+/I)

ค�ำอธบำย เนองจากการตดเชอไวรสตบอกเสบบ ไวรสตบอกเสบซ

และ HIV พบไดบอยในประเทศ ผปวยโรคไตเรอรงจ�านวนไมนอยทเปน

พาหะหรอมการตดเชอโดยไมมอาการ จงควรท�าการตรวจหาเชอดงกลาว

หรอภมคมกนตอเชอ เพอใหการดแลรกษาไดอยางเหมาะสม ทงยง

เปนประโยชนในการปองกนการแพรกระจายของเชอดวย (ดแผนภม

ท 3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C ในผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด)



1. Centers for Disease Control and Prevention and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for environmental infection control in healthcare facilities. [cited January 1, 2014]. Available at: http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html

2. Macrae JM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR, Alberta Kidney Disease Network. Arteriovenous fistula survival and needling technique: long - term results from a randomized buttonhole trial. Am J Kidney Dis 2014; 63:636 - 42.

3. MacRae JM, Ahmed SB, Atkar R, Hemmelgarn BR. A randomized trial comparing buttonhole with rope ladder needling in conventional hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1632 - 8.


ตำรำงท 5 การรกษาภาวะตดเชอของหลอดเลอดทใชในการฟอกเลอด

ชนดของ หลอดเลอดทใชในกำรฟอกเลอด

กำรรกษำภำวะตดเชอ

Native arteriovenous fistula (AVF)

1. การตดเชอท AVF โดยทไมมไข หรอตรวจพบเชอแบคทเรยในเลอด (bacteremia) ควรรกษาดวยยาปฏชวนะทเหมาะสมนานอยางนอย 2 สปดาห 2. การตดเชอทหลอดเลอด AVF รวมกบมไข และ/หรอพบเชอแบคทเรยในเลอด ควรรกษาเชนเดยวกบการเกด subacute bacterial endocarditis โดยการใหยาปฏชวนะนาน 6 สปดาห3. ในรายทม infected thrombi หรอ septic emboli ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVF ออก

Arteriovenous graft (AVG)

1. การรกษา infected AVG ควรใหยาปฏชวนะทเหมาะสม นาน 4 - 6 สปดาห ในกรณทตรวจพบเชอแบคทเรยในกระแสเลอดหรอม infected thrombi ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVG ออก2. การใหยาปฏชวนะในระยะแรก ควรคลอบคลมทงแบคทเรยแกรมบวกและแกรมลบ และปรบยาปฏชวนะใหเหมาะสมเมอทราบผลการเพาะเชอและความไวตอยาแลว 3. การท�า incision และ drainage อาจมประโยชนในกรณทตดเชอเฉพาะท 4. ในรายทการตดเชอรนแรง หรอมการตดเชอบรเวณจดเชอมตอของหลอดเลอด (anastomotic infection) นอกจากการใหยาปฏชวนะทเหมาะสมแลว ควรปรกษาศลยแพทยเพอผาตดเอา AVG ออกดวย


ชนดของ หลอดเลอดทใชในกำรฟอกเลอด

กำรรกษำภำวะตดเชอ

Hemodialysis catheter

1. การตดเชอเฉพาะต�าแหนงทสายออก (exit site infection)1 โดยทไมมไข ควรรกษาดวยการใหยาปฏชวนะชนดทา และ/หรอยาชนดรบประทาน 2. ผปวยทมอาการจากการตดเชอทสายสวนหลอดเลอด ควรรกษาดวยการใหยาปฏชวนะชนดฉด ตามผลการเพาะเชอ และการทดสอบความไวตอยา แลวปรบยาใหเหมาะสม ควร เพาะเชอซ�าหลงใหยาครบแลว 1 สปดาห โดยใหยานานอยางนอย 2 สปดาห หรอ 4 สปดาห ในกรณทม bacteremia

- ถาใชสายสวนหลอดเลอดชนด non-tunneled catheter ควรเอาสายสวนทมการตดเชอออกโดยเรว

- ถาใชสายสวนหลอดเลอดชนด tunneled catheter จะพจารณาเอาสายสวนออก เมอมขอบงช ไดแก1. มอาการรนแรงสง และความดนโลหตไมคงท2. ตรวจพบมการกระจายของเชอไปทอน เชน ลน

หวใจ กระดก เปนตน3. ตรวจพบเชอเปน fungus, Staphylococcus

aureus หรอ gram negative bacteria (ท ไมตอบสนองตอยาทเหมาะสมภายใน 36 ชวโมง)

4. อาการทรดลง ไมตอบสนองตอการรกษาทเหมาะสม ภายใน 48-72 ชวโมง

5. ตรวจพบม tunnel infection2 ในกรณทไมสามารถท�าได (เชน หา vascular access ยาก) อาจใหยาปฏชวนะฉดเขาหลอดเลอดด�า รวมกบยาปฏชวนะหลอภายในสายสวนหลอดเลอด และตดตามอยางใกลชดภายใน 48-72 ชวโมง ถาอาการไมดขน ควรรบเอาสายสวนออก

- การวางสายใหม ควรเลอกวางสายในบรเวณอนทไมมการตดเชอ

1 Exit site infection หมายถง อาการบวมแดง กดเจบ และอาจพบหนองขนาดเสนผาศนยกลางนอยกวา 2 ซ.ม. รอบบรเวณต�าแหนงทสายสวนออก

2 Tunnel infection หมายถง อาการตดเชอทสายสวนหลอดเลอด รวมกบ การพบหนองจ�านวนมากรอบบรเวณต�าแหนงทสายสวนออก หรอมหนองจ�านวนมากออกมาหลงกดรดผวหนงบรเวณสายสวน


แผนภมท 3 การตรวจปองกนเชอไวรสตบอกเสบ B และ C ในผปวย

ทไดรบการฟอกเลอด

Negative for all

serologies

Anti-HBc (+) /

anti-HBs (-) / HBsAg (-)

Test for HBV DNA, if available

-ve

Test for immune response

1-2 months after the last dose

Yes Anti-HBs (+)

> 10 IU/L

No

Anti-HBs (+) > 10 IU/L /

HBsAg (-) / anti-HBc (+/-)

VACCINATION

ผปวยม

ภมคมกน

+ve

RE-VACCINATION

(double dose)

Yes Anti-HBs (+)

> 10 IU/L

No

การตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบบ ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

HBsAg (+)

ตดตาม

ทก 1 ป

แยกเครองไตเทยม

วางแผนใหการรกษา

หยด

ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

Anti-HCV

antibody test

ผปวยใหมตรวจตดตามทก 1 ป

(-ve)

ผดปกต

HCV

RNA levels

ปกต

(+ve)

(+ve)

HCV genotyping

ใหการรกษา

(-ve)

Liver

function test

การตรวจคดกรองเชอไวรสตบอกเสบซ ในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม


8. กำรตดตำมผปวยโดยกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

และกำรประเมนควำมเพยงพอในกำรฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 8.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา

ระดบเกลอแรในเลอด แคลเซยม ฟอสฟอรส และแอลบมน อยาง

สม�าเสมอทก 3 เดอน หรอบอยกวานนตามความเหมาะสม โดยเลอก

ตรวจเลอดกอนการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห (++/IV)

ค�ำอธบำย ตวชวดโดยรวมอนบงถงการรกษาผปวยทไดรบการฟอกเลอด

เปนอยางด คอ ความสามารถในการควบคมอาการและอาการแสดง

ตลอดจนผลเลอดทผดปกตในผปวยโรคไตเรอรง ใหกลบมาอยในชวง

ทเหมาะสม ทส�าคญไดแก ภาวะความดนโลหตสงและการมสารน�าเกน

ในรางกาย ระดบโปแตสเซยมในเลอดสงและเลอดเปนกรด ภาวะซด

ภาวะทพโภชนาการ ความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดก และปจจย

เสยงอนๆ ตอการเกดโรคในระบบหวใจและหลอดเลอด จงควรไดรบ

การตรวจประเมนเปนระยะอยางนอยทก 3 เดอน เพอใหเหมาะสมกบ

สถานการณภายในประเทศ แตอาจตรวจบอยกวานน ถาพบหรอสงสย

วามความผดปกตเกดขน

ส�าหรบการตรวจเลอดนน แนะน�าใหเจาะตรวจกอนฟอกเลอด

ในชวงกลางของสปดาห (วนพธ - ศกร) เพอลดความแปรปรวนจาก

การเปลยนแปลงของสารน�าในรางกาย โดยเฉพาะในชวงสดสปดาห

ค�ำแนะน�ำท 8.2 ควรตรวจคาความเขมขนของฮโมโกลบนในเลอด

(Hb) อยางนอยเดอนละ 1 ครง หรอตรวจเพมเตมเมอพบวามภาวะซด

(++/IV)


ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจประเมน

ความเขมขนของเลอด อยางนอยทก 1 เดอน โดยแนะน�าใหเกบตวอยางเลอด

กอนทผปวยจะไดรบการฟอกเลอดในชวงกลางของสปดาห หากตรวจ

พบวามระดบ Hb ต�ากวาเกณฑทก�าหนด (11 กรม/ดล.) ควรตรวจ

หาสาเหต ใหการรกษา และตดตามความเขมขนเลอดใหบอยขนตาม

ความเหมาะสม (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 15)

ค�ำแนะน�ำท 8.3 ควรตรวจเลอดหาระดบฮอรโมนพาราธยรอยด (iPTH)

และประเมนสภาวะเหลกในรางกาย ทก 6 เดอน หรอบอยกวานนตาม

ความเหมาะสม (++/IV)

ค�ำอธบำย เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทาง

เมตะบอลกของกระดก (metabolic bone disease) ผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจระดบ iPTH อยางนอยทก 6 เดอน

แตอาจตรวจบอยกวานน ถาพบหรอสงสยวามความผดปกตเกดขน เพอ

จะไดปรบการรกษาไดทนทวงท สวนการประเมนสภาวะเหลกในรางกาย

แนะน�าใหตรวจระดบซรม ferritin, iron และ total iron binding

capacity ทก 3 - 6 เดอน (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 13 และ

14 ตามล�าดบ)

ค�ำแนะน�ำท 8.4 เปาหมายของระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด

คอ 18 - 24 มลลโมล/ลตร (++/III)

ค�ำอธบำย สาเหตส�าคญของภาวะเลอดเปนกรดชนด เมตะบอลก

(metabolic acidosis) ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดและมอาการคงท

เกดจากการกนอาหารทมโปรตนสง (โดยเฉพาะเนอสตว) การฟอกเลอด


ในปรมาณทไมพอเพยง และการมน�าหนกเพมขนมากขณะฟอกเลอด

แตในผปวยทมอาการหนก อาจมการสลายโปรตนในรางกายเพมขน

รวมกบเหตอนๆ ทท�าใหการไหลเวยนในเนอเยอลดลง และมการสราง

lactate เพมขน ภาวะนสงผลกระทบตอรางกายหลายอยาง เชน เพม

กระบวนการสลาย (catabolism) และลดการสราง (anabolism)

โปรตน ผลตอการบบตวของหวใจ มการสลายกระดกเพมขนและท�าให

การเจรญเตบโตชาในเดก เกดภาวะดอตออนสลน การเผาผลาญไขมน

ผดปกต ระดบ thyroxine และ leptin ในเลอดลดลง มการสะสมของ

beta - 2 - microglobulin และสงเสรมใหระดบโปแตสเซยมในเลอด

สงขน ซงการศกษาพบวา ผปวยทมระดบไบคารบอเนตในเลอดคอนขาง

ปกต (16 - 24 มลลโมล/ลตร) จะมอตราการเสยชวต การรบไวใน

โรงพยาบาล และการเกดภาวะทพโภชนาการ ต�ากวาผทมระดบสงหรอต�า

จากนอยางมนยส�าคญ(1,2) อยางไรกตาม การแกไขจนระดบไบคารบอเนต

ในเลอดปกตอาจท�าใหเกดภาวะเลอดเปนดางหลงการฟอกเลอด ท�าให

หายใจลดลง และท�าใหฟอสเฟตเคลอนเขาในเซลลเพมขน จนมผลตอ

การจบของแคลเซยมทผนงหลอดเลอดได ทงยงท�าใหรางกายไดรบเกลอ

มาก (sodium load) จนมผลตอดลยน�าในรางกายและความดนโลหต

ได จงแนะน�าใหรกษาระดบไบคารบอเนตกอนการฟอกเลอด อยในชวง

ระหวาง 18 - 24 มลลโมล/ลตร

ค�ำแนะน�ำท 8.5 เปาหมายของระดบโปแตสเซยมกอนการฟอกเลอด

คอ 4 - 5.5 มลลโมล/ลตร (++/III)

ค�ำอธบำย ระดบโปแตสเซยมในเลอดสงเปนภาวะแทรกซอนทส�าคญ

ซงท�าใหผปวยตองไดรบการฟอกเลอดเพมเตมแบบฉกเฉน และเปนเหต


ของการเสยชวตประมาณรอยละ 3 - 5(3) โดยมสาเหตส�าคญจากการท

ผปวยไมไดรบการฟอกเลอดอยางเพยงพอ และ/หรอไมไดควบคมอาหาร

นอกจากนน อาจเกดเปนผลขางเคยงจากยาทไดรบ เชน ยาในกลม

angiotensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angio-

tensin II receptor blocker (ARB), beta - blockers, NSAIDs

เปนตน ในขณะทผปวยบางรายอาจมระดบโปแตสเซยมในเลอดต�า

เพราะรบประทานไดนอยหรอควบคมอาหารมากเกนไป

การศกษาทผานมาพบวา ระดบโปแตสเซยมในเลอดกอนการฟอก

เลอดทสงกวา 5.6 หรอต�ากวา 4 มลลโมล/ลตร มอตราการเสยชวต

สงกวากลมอน(4) ผปวยทมระดบโปแตสเซยมไมเปนไปตามเปา ควรได

รบการแกไขตามสาเหต และในบางรายอาจใหยาในกลม cation

exchange resin เพอชวยควบคมระดบโปแตสเซยมในเลอด

ค�ำแนะน�ำท 8.6 ควรประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด โดยใช

คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด กอนและหลงการฟอกเลอด

และ/หรอคา urea reduction ratio อยางนอยทก 3 เดอน (++/II)

ค�ำอธบำย การประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอดมความส�าคญ

เพราะมผลตออตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตในผปวย ทงน

เพอชวยปรบลกษณะการฟอกเลอดใหเหมาะสมในผปวยแตละราย จง

จ�าเปนตองตดตามและประเมนอยางสม�าเสมอ ควบคไปกบการประเมน

สภาพทวไปทางคลนกของผปวย

การประเมนความเพยงพอในการฟอกเลอด แนะน�าใหใชอตรา

การขจดของ urea โดยใชคา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด

แบบ single pool (spKt/Vurea) และ urea reduction ratio


(URR) เปนดชนชวด โดยใชสตร

spKt/V = - ln(R - 0.008 x t) + (4 - (3.5 x R)) x UF/BW

โดยท R คอ postdialysis/predialysis BUN ratio

t คอ dialysis session (ชวโมง)

UF คอ ultrafiltration volume (ลตร) และ

BW คอ predialysis weight (กโลกรม)

URR = 100 x (predialysis BUN - postdialysis BUN)/

predialysis BUN

การศกษาทผานมาพบวา ในกรณทผปวยไมมปสสาวะหรอม

การท�างานของไตเหลออยนอยมาก (GFR นอยกวา 5 มล./นาท) และ

ฟอกเลอด 3 ครงตอสปดาห ถาคา spKt/V นอยกวา 1.2 หรอคา URR

นอยกวา 65% จะมอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตเพมขนอยาง

ชดเจน(5) ผปวยทฟอกเลอด 3 ครงตอสปดาห จงควรฟอกเลอดใหได

คา spKt/Vurea หรอคา URR สงกวาระดบดงกลาว

ในกรณทฟอกเลอด 2 ครงตอสปดาห การฟอกเลอดแตละครง

จ�าเปนตองไดคา spKt/V อยางนอย 1.8 ซงการศกษาในประเทศไทย

พบวา ผปวยทได spKt/V นอยกวา 1.8 มอตราการรอดชวตท 5 ป

ต�ากวาอยางชดเจน ในขณะทผปวยทไดคา spKt/V ระหวาง 1.8 - 2.1

มอตราการรอดชวตไมแตกตางกบผปวยทไดคา spKt/V สงกวาน(6)

อยางไรกตาม การฟอกเลอดเพยง 2 ครงตอสปดาหอาจไมเพยงพอ

เนองจากท�าใหถงเปาหมายไดยาก โดยเฉพาะในผปวยทมน�าหนกตว

มากหรอมการท�างานของไตเหลออยนอยเกนไป



1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458 - 82.

2. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S et al. Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalisation in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004; 44:661 - 71.

3. Morduchowicz G, Winkler J, Drazne E et al. Causes of death in patients with end - stage renal disease treated by dialysis in a centre in Israel. Isr J Med Sci 1992; 28:776 - 9.

4. Kovesday CP, Regidor DL, Mehorta R et al. Serum and dialysate potasium concentrations and survival in haemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:999 - 1007.

5. Lowrie EG, Zhu X, Lew NL. Primary associates of mortality among dialysis patients: trends and reassessment of Kt/V and urea reduction ratio as outcome - based measures of dialysis dose. Am J Kidney Dis 1998; 32(Suppl 4): S16 - S31.

6. Krairittichai U, Supaporn T, Aimpun P, et al. Thailand registry patient survival report on chronic hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2005; 16:292A.


9. กำรประเมนภำวะโภชนำกำรในผปวยฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 9.1 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบการประเมน

ภาวะโภชนาการกอนเรมตนฟอกเลอด และตรวจตดตามอยางนอยทก

6 เดอน โดยใชวธการหลายอยางรวมกนทงโดยทางตรงและทางออม

(++/III)

ค�ำอธบำย ความผดปกตของภาวะโภชนาการในผปวยทไดรบการฟอก

เลอดเปนปญหาทพบไดบอย ซงมผลตออตราการเจบปวยและอตราการ

เสยชวตทเพมขน ดงนน การตรวจตดตามภาวะโภชนาการอยางสม�าเสมอ

จงมความส�าคญ ตงแตเมอเรมตนฟอกเลอด และตดตามเปนระยะทก

6 เดอนในรายทไมพบความผดปกตหรอไมมความเสยง แตอาจประเมน

บอยขนตามความจ�าเปน โดยใชตวบงชหลายชนดรวมกนตงแต

การเปลยนแปลงของน�าหนกตวและดชนมวลกาย ระดบแอลบมน (และ

ปรแอลบมน), ครเอตนน, คอเลสเตอรอลในเลอด รวมทงการใช sub-

jective global assessment หรอ malnutrition inflammation

score เปนตน(1) (ดตารางท 6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวย

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม)

ส�าหรบการประเมนถงปรมาณโปรตนทผปวยฟอกเลอดรบประทาน

สามารถท�าไดจากการทบทวนรายการอาหาร แตอาจมขอจ�ากดในดาน

บคลากร ความแมนย�า รวมทงเวลาทตองใชในการท�า ดงนน การ

ประเมนอาจท�าไดโดยใชวธทางออมจากการค�านวณหาคา normalized

protein catabolic rate หรอ normalized protein nitrogen

appearance (nPNA) ดวยวธ two - BUN, single - pool, variable -

volume model โดยใชสตร


Midweek PNA = predialysis BUN/[25.8 + (1.15)/(spKt/V)

+ (56.4)/(spKt/V)] + 0.168

โดยท spKt/V คอ คา Kt/V ทค�านวณจากระดบยเรยในเลอด

แบบ single pool

nPNA (g/kg/d) = (PNA)/(TBW/0.58)

โดยท TBW คอ คา total body water สามารถค�านวณ

จากสตร ไดแก

- Watson formula:

Males: TBW = 2.447 - (0.09156 x age) +

(0.1074 x height) + (0.3362 x weight)

Females: TBW = - 2.097 + (0.1069 x height) +

(0.2466 x weight)

- Hume - Weyer formula:

Males: TBW = (0.194786 x height) +

(0.296785 x weight) - 14.012934

Females: TBW = (0.34454 x height) +

(0.183809 x weight) - 35.270121

คา nPNA ควรมคามากกวา 1.2 แตวธนจะใชไดในผปวย

ทมอาการคงทเทานน เนองจากการเจบปวยหรอการอกเสบในรางกาย

จะมการสลายโปรตนออกมามากกวาปกต ท�าใหค�านวณคา nPNA

ไดมากกวาปรมาณโปรตนทไดรบประทานจรง(2)


ค�ำแนะน�ำท 9.2 ผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรไดรบสารอาหารอยาง

เพยงพอ โดยมพลงงาน 30 - 35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/

วน และโปรตน 1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน (++/I)

ค�ำอธบำย การดแลภาวะโภชนาการในผปวยทไดรบการฟอกเลอด

ควรเปนไปตามขอแนะน�าแกผปวยฟอกเลอด โดยอางองตามขอแนะน�า

ในการใชสารอาหารทางการแพทยในผปวยทรบการบ�าบดทดแทนไต

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย ฉบบป พ.ศ. 2553(3) เพอเปนหลกใน

การปองกนภาวะทพโภชนาการ ทงน ผปวยควรไดรบสารอาหารทม

พลงงาน 30 - 35 กโลแคลลอร/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน และโปรตน

1.2 กรม/น�าหนกตว 1 กโลกรม/วน โดยโปรตนทแนะน�าใหผปวยรบ

ประทานควรเปนชนดทมคณคาทางโภชนาการสง (high biological

value) และมสดสวนของฟอสฟอรสตอน�าหนกโปรตนต�า เชน ไขขาว

เนอปลา ไก เปนตน และตองระวงไมใหเกดภาวะเลอดเปนกรดเพราะ

จะท�าใหเกด negative nitogen และ calcium balance จาก

การสลายโปรตนจากมวลกลามเนอและกระดกมากขน

ค�ำแนะน�ำท 9.3 ผ ป วยทไดรบการฟอกเลอดและพบวามภาวะ

ทพโภชนาการ ควรไดรบการสบคนหาสาเหต และดแลแกไขอยางเปน

ขนตอน พรอมตดตามการเปลยนแปลงอยางใกลชด (++/III)

ค�ำอธบำย ภาวะทพโภชนการเปนปญหาส�าคญทน�าไปสการเจบปวย

และการเสยชวตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด โดยเฉพาะการสญเสย

โปรตนและก�าลงงานสารอาหาร (protein energy wasting) ซงพบได

ตงแตรอยละ 18 - 75 ตามเกณฑวนจฉยจาก International Society


of Renal Metabolism and Nutrition (ISRMN) ซงประกอบดวย

การเปลยนแปลงอยางนอย 3 ใน 4 ขอ ตอไปน คอ (1) คาทางชวเคม

ในเลอด, (2) น�าหนกตวหรอปรมาณไขมนในรางกาย, (3) มวลกลามเนอ,

และ (4) ปรมาณของโปรตนหรอพลงงานทผปวยรบประทาน(4) สาเหต

ของภาวะทพโภชนาการอาจเกดจากหลายปจจย ในชวงแรก ผปวยอาจ

ยงปรบตวจากการจ�ากดอาหารในระยะกอนฟอกเลอดไดไมด หรอยงม

อาการคลนไสอาเจยน จงไดรบสารอาหารไมเพยงพอโดยเฉพาะโปรตน

ในระยะตอมา ผปวยอาจเบออาหารจากการฟอกเลอดทไมเพยงพอ หรอ

รบประทานไดนอยเพราะตองจ�ากดอาหารและน�า มปญหาเรองสขอนามย

ในชองปากหรอปญหาทางดานจตใจ รวมทงภาวะเลอดเปนกรด การขาด

ฮอรโมนบางชนด และภาวะการอกเสบในรางกาย (systemic inflam-

mation) เปนตน

กระบวนการดแลรกษาโดยรวมควรประกอบดวย การสบคน

และแกไขสาเหตทอาจน�าไปสภาวะทพโภชนาการ เชน ความผดปกต

ของฟน ชองปาก หรอทางเดนอาหาร ภาวะซมเศรา การตดเชอ ภาวะ

การอกเสบในรางกาย ภาวะเลอดเปนกรด รวมถงการดแลใหมปรมาณ

การฟอกเลอดทเพยงพอ การใหสารอาหารทดแทนเปนสวนประกอบ

ส�าคญอกอยางหนง โดยควรเรมจากการใหรบประทานอาหารทถกตอง

ส�าหรบผปวยทไมมปญหาการอดตนหรอความบกพรองในการดดซม

ของทางเดนอาหาร วธการอนๆ ทอาจเลอกใชถาวธแรกไมไดผล ไดแก

การใหอาหารทางการแพทยโดยการรบประทานทางปากหรอผานสายให

อาหาร และการใหสารอาหารทางหลอดเลอดระหวางการฟอกเลอด

ตามล�าดบ


ขอมลในปจจบนยงไมชชดถงประโยชนของการให androgen,

growth hormone หรอ carnitine ตออตราการเจบปวยและอตรา

การเสยชวตของผปวย แมจะมขอมลวาสารดงกลาวชวยเพมระดบแอลบ

มนในเลอดและแกไขดลของโปรตนและก�าลงงานสารอาหารได จงควร

พจารณาเปนกรณไป(5) (ดแผนภมท 4 แนวทางการใหสารอาหารใน

ผปวยทไดรบการฟอกเลอด)

เอกสำรอำงอง

1. Pupim LB, Cuppari L, Ikizler TA. Nutrition and metabo-lism in kidney disease. Semin Nephrol 2006; 26:134 - 57.

2. Combe C, McCullough KP, Asano Y, Ginsberg N, Maroni BJ, Pifer TB. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) and the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): nutrition guidelines, indicators, and practices. Am J Kidney Dis 2004; 44(5 Suppl 2):39 - 46.

3. สมาคมโรคไตแกแหงประเทศไทย. ขอแนะน�าในการใหสารอาหารทางการแพทยทจ�าเปนส�าหรบผปวย ผใหญโรคไต พ.ศ. 2553. ขอนแกน: โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน; 2553.

4. Leinig CE, Moraes T, Ribeiro S, et al. Predictive value of malnutrition markers for mortality in peritoneal dialysis patients. J Ren Nutr 2011; 21:176 - 83.

5. Ikizler TA, Cano NJ, Franch H, et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the Inter-national Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney Int 2013; 84:1096 - 107.


ตำรำงท 6 การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม

ตวชวด ควำมถ เกณฑควำมผดปกต

ปรมาณและชนดของอาหาร

ทก 3 เดอน

พลงงาน < 30 - 35 กโลแคลลอร/ก.ก./วนโปรตน < 1.2 กรม/ก.ก./วน

น�าหนกตว* ทก 3 เดอน

ลดลงมากกวารอยละ 7 - 10 ใน 3 - 6 เดอน

ดชนมวลกาย (BMI) ทก 3 เดอน

นอยกวา 18.5 ก.ก./ม2

Subjective global assessment (SGA)

ทก 6 เดอน

B/C on 3 - point scale (A/B/C) หรอ 1 - 5 on 7 - point scale

ระดบแอลบมนในเลอด ทก 3 เดอน

นอยกวา 3.5 กรม/ดล.

หมำยเหต: การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ทใชประเมนรวมดวย เชน serum creatinine, serum cholesterol ทมแนวโนมลดลงเรอยๆ สามารถบงบอกถงความผดปกตของภาวะโภชนาการได แพทยอาจสงตรวจรวมดวยเปนระยะ อยางไรกตาม การแปลความหมายของ serum cholesterol ทลดลงควรค�านงถงปจจยอนดวย


Subjective Global Assessment Rating Form

ชอ - สกล : ______________ HN : _______ วนทประเมน : _______

(ก) ประวตของผปวย : Severe Mild - Moderate

Normal

การเปลยนแปลงของน�าหนกตว RATINGชวง 6 เดอน¨ คงท หรอลดลง < รอยละ 5¨ ลดลง รอยละ 5 - 10¨ ลดลง > รอยละ 10

ชวง 2 สปดำห¨ เพมขน¨ คงท¨ ลดลง

1 2 3 4 5 6 7

รอยละของน�าหนก (นน.) ทเปลยนแปลง = นน. แหง (6 เดอนกอน) - นน. ปจจบน x 100 / นน. แหง (6 เดอนกอน)ปรมาณอาหารทรบประทาน RATINGโดยรวม¨ รบประทานไดปกต เพยงพอ¨ รบประทานไดลดลง ไมเพยงพอ ________ สปดาหการเปลยนแปลง (เทยบกบทเคยเปน)¨ อาหารปกต แตรบประทานไดลดลง ¨ รบประทานไดแตอาหารเหลว¨ อาหารเหลว ไดพลงงานไมเพยงพอ ¨ รบประทานไมคอยได อดอาหาร

1 2 3 4 5 6 7

อาการทางระบบทางเดนอาหาร RATING

¨ เบออำหำร¨ คลนไส¨ อำเจยน¨ ถำยเหลว

ชวงเวลา____________________________________< 2 สปดาห,> 2 สปดาห

ความถ____________________________________ไมมเลย, 1 - 2 ครง/สปดาห, 3 - 4 ครง/สปดาห, ทกวน

1 2 3 4 5 6 7

- Normal: ไมมอาการ หรอมบางอาการ เปนครงคราว < 2 สปดาห- Mild to Moderate: มบางอาการ ทกวน < 2 สปดาห- Severe: มทกอาการ ทกวน > 2 สปดาห


ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบภาวะโภชนาการ)

RATING

ชวง 6 เดอน ¨ คงท¨ ลดลงปานกลาง¨ นงเกาอหรอนอนตดเตยง

ชวง 2 สปดาห ¨ เพมขน¨ คงท¨ ลดลง

1 2 3 4 5 6 7

โรค/ภาวะทพบรวม และเกยวของกบภาวะโภชนาการ RATINGโรคทพบรวม __________________ ภาวะทพบรวม __________________ผลตอความตองการสารอาหาร และความเครยด

1 2 3 4 5 6 7

¨ ไมมผล ¨ เลกนอย - ปานกลาง

¨ มผลมาก

(ข) การตรวจรางกาย : Severe Mild - Moderate

Normal

ปรมาณไขมนใตชนผวหนง มวลกลามเนอ และอาการบวม RATINGปรมาณไขมนใตชนผวหนง ใตตา, triceps, หนาอก 1 2 3 4 5 6 7

¨ ปกต ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากมวลกลามเนอทขมบ, ไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา ระหวางนวมอ

¨ ปกต ¨ ลดลงปานกลาง ¨ ลดลงมากอาการบวมทเกยวของกบภาวะโภชนาการ

¨ ไมบวม ¨ บวมเลกนอย ¨ บวมมาก(ค) สรปภำพรวมของภำวะโภชนำกำร : OVERALL RATING

¨ A. โภชนำกำรปกต (Rating 6 - 7 เปนสวนใหญ หรอดขนตำมล�ำดบ)

¨ B. ภำวะทพโภชนำกำรขนตน - ปำนกลำง(Rating 3 - 5 สวนใหญ)

¨ C. ภำวะทพโภชนำกำรขนรนแรง (Rating 1 - 2 สวนใหญ)


Modified Subjective Global Assessment -

Dialysis Malnutrition Score

ชอ - สกล : _________________ HN : _______ วนทประเมน : _______

(A) ประวตของผปวย :

1. การเปลยนแปลงของน�าหนก (ในชวง 6 เดอนทผานมา) :

1 2 3 4 5

ไมเปลยนแปลง

น�าหนกลดลง < 5%

น�าหนกลดลง 5 - 10%

น�าหนกลดลง 10 - 15%

น�าหนกลดลง > 15%

2. ปรมาณอาหารทกน :

1 2 3 4 5

ไมเปลยนแปลง

กนไดลดลงเลกนอย

กนไดลดลงปานกลาง หรอกนแตอาหารเหลว

กนไดแตอาหาร

พลงงานต�า

กนแทบไมไดเลย

3. อาการทางระบบทางเดนอาหาร :

1 2 3 4 5

ไมมอาการ มอาการคลนไส

อาเจยน บอยๆ

หรอมอาการปานกลาง

ถายเหลวบอยๆ

เบออาหารมาก

4. ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบสารอาหาร) :

1 2 3 4 5

ท�ากจวตรประจ�าวนไดตามปกต หรอดขน

ท�ากจวตรประจ�าวนไดล�าบากเปนบางครง

ท�ากจวตรประจ�าวน

ล�าบาก ตองอาศยผชวย

ท�ากจวตรประจ�าวนไดเพยงเบาๆ

แทบจะท�ากจวตรไมไดนงเกาอหรอนอนตดเตยง


5. โรคทพบรวม :

1 2 3 4 5

ฟอกเลอด < 1 ป และสขภาพ แขงแรง

ไมมโรครวม

ฟอกเลอด 1 - 2 ป

หรอมโรครวม เลกนอย

ฟอกเลอด 2 - 4 ป หรออาย > 75 ป

หรอ มโรครวม ปานกลาง

ฟอกเลอด > 4 ป หรอ มโรครวมรนแรง

มโรครวมรนแรง

หลายอยาง

(B) กำรตรวจรำงกำย :

1. ปรมาณไขมนใตชนผวหนงลดลง (ใตตา, triceps, หนาอก) :

1 2 3 4 5

ปกต (ไมลดลง)

ลดลง ปานกลาง

ลดลงมาก

2. การสญเสยมวลกลามเนอ (ขมบ, กระดกไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา, กลามเนอระหวางนวมอ) :

1 2 3 4 5

ปกต (ไมลดลง)

ลดลง ปานกลาง

ลดลงมาก

คะแนนรวมจำก 7 องคประกอบ = …………… (เตม 35 คะแนน)

¨ 1, 2 (A)

¨ 3 - 5 (B)

¨ > 6 (C)


Malnutrition Inflammation Score (MIS)

ชอ - สกล : _________________ HN : _______ วนทประเมน : _______

(A) ประวตของผปวย :1. การเปลยนแปลงของน�าหนกแหงหลงการฟอกเลอด (ในชวง 3 - 6 เดอนทผานมา) :

0 1 2 3ไมเปลยนแปลง หรอน�าหนกลดลง

< 0.5 กก.

น�าหนกลดลง เลกนอย

(0.5 - 1 กก.)

น�าหนกลดลงมากกวา 1 กก.

แต < 5%

น�าหนกลดลง > 5%

2. ปรมาณอาหารทกน :0 1 2 3

กนอาหารไดดตามปกต

กนอาหารไดลดลงเลกนอย

กนอาหารไดลดลงปานกลางจนถงกนไดแตอาหารเหลว

กนไดแตอาหารเหลวนอยมาก จนถงไมไดกน

อาหาร3. อาการทางระบบทางเดนอาหาร :

0 1 2 3ไมมอาการ

ความอยากอาหารปกต

มอาการเลกนอย เบออาหาร หรอคลนไส เปนครงคราว

มอาการปานกลางหรออาเจยน เปนครงคราว

เบออาหารมากหรอถายเหลว อาเจยนบอยๆ

4. ความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวน (ทเกยวของกบภาวะโภชนาการ) :0 1 2 3

ท�ากจวตรไดตามปกตหรอดขน

ท�ากจวตรไดล�าบาก

เปนบางครง หรอรสกเหนอยงาย

ท�ากจวตรพนฐานล�าบาก

ตองอาศยผชวย (เชน ไปหองน�า)

ท�ากจวตรได นอยมากหรอ ไมได นงเกาอ

หรอนอนตดเตยง5. ระยะเวลาทท�าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและโรคทพบรวม :

0 1 2 3ฟอกเลอด < 1 ป และ

สขภาพแขงแรง ไมมโรครวม

ฟอกเลอด 1 - 4 ป หรอ

มโรครวมเลกนอย (ไมม MCC*)

ฟอกเลอด > 4 ป หรอมโรครวม

ปานกลาง (รวมทง MCC* 1 โรค)

มโรครวมรายแรงหลายอยาง (รวมทง

MCC* > 2 โรค)


(B) กำรตรวจรำงกำย (ตำม SGA criteria):6. ปรมาณไขมนใตชนผวหนงลดลง (ใตตา, triceps, หนาอก) :

0 1 2 3ปกต (ไมลดลง) ลดลงเลกนอย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก7. การสญเสยมวลกลามเนอ (ขมบ, กระดกไหปลารา, สะบก, ซโครง, หนาขา, หวเขา, กลามเนอระหวางนวมอ) :

0 1 2 3ปกต (ไมลดลง) ลดลงเลกนอย ลดลงปานกลาง ลดลงมาก(C) ดชนมวลกำย :8. ดชนมวลกาย : BMI = Wt (kg)/Ht 2 (m)

0 1 2 3BMI > 20 BMI 18 - 19.99 BMI 16 - 17.99 BMI < 16

(D) กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร9. ระดบแอลบมนในเลอด (กรม/ดล.) :

0 1 2 3> 4.0 3.5 - 3.9 3.0 - 3.4 < 3.0

10. ระดบ total iron binding capacity (TIBC, มคก./ดล.)p :0 1 2 3

> 250 200 - 249 150 - 199 < 150

คะแนนรวมจำก 10 องคประกอบ = …………… (เตม 30 คะแนน)

¨ 1, 2 (A)

¨ 3 - 5 (B)

¨ > 6 (C)

* MCC (Major Comorbid Conditions) ไดแก CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe COPD, major neurologic sequelae, และ metastatic malignancies หรอ s/p recent chemotherapy.

P อาจใชระดบ transferrin (มก./ดล.) แทน โดยใชคา : > 200 (0), 170 - 200 (1), 140 - 170 (2), และ < 140 (3)


แผนภ

มท 4

แนว

ทางก

ารให

สารอ

าหารใน

ผปวย

ทไดร

บการฟอ

กเลอ

ด

ตรวจ

ประเ

มนภ

าวะโ

ภชนา

การ:

ปรมา

ณอา

หารท

กน, น

าหนก

ตว, B

MI,

S.Al

bum

in

มาต

รการ

ปอง

กนภา

วะท

พโภ

ชนาก

าร

•C

ontin

uous

nut

ritio

nal c

ouns

elin

g

•O

ptim

ize h

emod

ialy

sis

treat

men

t and

die

tary

nut

rient

inta

ke

•M

anag

e co

mor

bidi

ties

(acid

osis

, DM

, inf

lam

mat

ion,

CH

F, d

epre

ssio

n)

ขอบ

งชใน

การใ

หอา

หาร

ทาง

การแ

พท

ย เร

มจาก

การใ

หอาห

ารเส

รมทา

งปาก

•Po

or a

ppet

ite a

nd/o

r poo

r ora

l int

ake

•U

nint

entio

nal w

eigh

t los

s >

5% o

f IBW

หรอ

ED

W ใ

นชวง

3 เด

อน

•S.

Albu

min

< 3

.8 g

/dl

•D

PI <

1.2

g/k

g/da

y

•SG

A in

PEW

rang

e

S.Al

bum

in >

3.8

g/d

l

นาหน

กตวเ

พมข

น

อากา

รไมด

ขน ห

รอ

อากา

รทรด

ลง

Mai

nten

ance

nut

ritio

nal t

hera

py g

oals

•S.

Albu

min

> 4

.0 g

/dl

•D

PI >

1.2

g/k

g/da

y

•D

EI 3

0-35

kca

l/kg/

day

Inte

nsifi

ed th

erap

ies

•ปร

บ di

alys

is pr

escr

iptio

n

•เพ

มปรม

าณอา

หารท

างปา

ก

พ

จารณ

าใสส

ายให

อาหา

ร

•ให

สารอ

าหาร

ทาง

pare

nter

al

(ถา

S.Al

bum

in <

3.0

g/d

l)

•ID

PN ห

รอ T

PN

Adj

unct

ther

apie

s (o

ptio

nal)

•An

abol

ic ho

rmon

es,

•An

drog

ens,

Gro

wth

hor

mon

e

•Ap

petit

e st

imul

ants

•An

ti-in

flam

mat

ory

inve

ntio

ns

•Ex

ercis

e (a

s to

lera

ted)

Nut

ritio

nal S

corin

g:

MIS

, SG

A, a

nthr

opom

etric

s


10. กำรดแลภำวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด


ถงปจจยเสยงตอการเกดอาการขางเคยงทวไป เชน ตะครว ปวดศรษะ

คน คลนไสอาเจยน และใหการแกไขรกษาตามความเหมาะสมในแตละราย

(++/I)

ค�ำอธบำย อำกำรตะครว พบไดตงแตรอยละ 33 - 86 เชอวาเกดจากการเปลยนแปลงในความเขมขนของพลาสมา (plasma osmolarity)

และ/หรอปรมาตรของพลาสมา (plasma volume) ทลดลง ท�าให

ปรมาณเลอดทไปยงกลามเนอลดลงโดยตรง หรอจากการหดตวของ

หลอดเลอดบรเวณดงกลาว กลามเนอจงไมสามารถคลายตวไดด มก

เกดในชวงทายของการฟอกเลอด รวมกบภาวะความดนโลหตต�า ภาวะ

ขาดสารน�า (จากการประเมนน�าหนกตวต�าเกนไป) การดงน�าเรวเกนไป

(จากการมน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมาก) หรอเกดจากการ

เปลยนแปลงของเกลอแรขณะฟอกเลอด โดยเฉพาะ hyponatremia

(จากการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมต�า) และยง

พบรวมกบภาวะอนๆ เชน hypomagnesemia, hypocalcemia,

hypokalemia, carnitine deficiency เปนตน(1)

วธการปองกนคอ การแกไขปจจยเสยงขางตน โดยเฉพาะการ

จ�ากดน�าดมเพอคมน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดใหเหมาะสม เพอ

หลกเลยงไมใหตองดงน�ามากเกนไป และปองกนไมใหเกดความดนโลหต

ต�า รวมกบการประเมนน�าหนกตวผปวยใหเหมาะสม ถาไมดขน อาจ

ปรบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาฟอกเลอด โดยใชความเขมขน

145 - 155 mEq/L ในชวงแรกของการฟอกเลอด แลวคอยลดลงเหลอ


135 - 140 mEq/L ในชวงหลง ยาทชวยปองกนอาการตะครว (เชน

vitamin E, vitamin C หรอ carnitine) ยงไมมหลกฐานการศกษา

ทแนชดถงประโยชนเมอเทยบกบความเสยงจากผลขางเคยงของยา(2)

การรกษาเมอเกดอาการตะครว ไดแก การนวดยดกลามเนอ

สวนนนใหตง (stretching) อาจใชการประคบอนรวมดวย พรอมกบ

ลดหรอหยดการดงน�าโดยทนท ถาไมดขน ควรให 50% glucose

25 - 50 มล. หรอ hypertonic saline 15 - 20 มล.

อำกำรปวดศรษะขณะฟอกเลอด พบไดบอยเชนกนและยงไมทราบสาเหตแนชด อาจจดเปนอาการหนงของภาวะ disequilibrium ผปวย

ทมอาการปวดศรษะขณะฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหาสาเหต

เชนเดยวกบผปวยทวไป ถามอาการรนแรงควรสบคนหาความผดปกต

ในระบบประสาทดวย(3)

วธการปองกนทอาจไดผล คอ การปรบลดความเขมขนของ

โซเดยมในน�ายาฟอกเลอด ถาก�าลงฟอกเลอดดวยน�ายาฟอกเลอดทม

โซเดยมสง และใหการรกษาตามอาการและสาเหตทพบ

อำกำรคลนไสอำเจยน พบประมาณรอยละ 10 นอกจากสาเหต

ทพบไดทวไปแลว ในผปวยทมอาการจ�าเพาะเมอท�าการฟอกเลอด

มกสมพนธกบภาวะความดนโลหตต�า หรอเปนอาการของภาวะ

disequilibrium หรอปฏกรยาจากภาวะแพตวกรอง

การรกษาอาการคลนไสอาเจยนขณะฟอกเลอดใหเปนไปตาม

สาเหต และใหการรกษาตามอาการ ดวยยาแกอาเจยน เชน metoclo-

pramide 5 - 10 mg กอนการฟอกเลอด เปนตน


อำกำรคน มกเปนชนดเรอรงและมอาการเพมขนขณะฟอกเลอด

เกดไดจากหลายปจจย เชอวาเปนผลจากผวหนงทแหง รวมกบการกระตน

ระบบอมมน และ/หรอการเพมขนของ proinflammatory cytokine

ในผปวยโรคไตเรอรง สาเหตทพบไดบอย เชน ภาวะ hyperparathy-

roidism การฟอกเลอดทไมเพยงพอ หรอการแพตวกรองหรอสารลาง

ตวกรอง เปนตน(4)

การรกษาอาการคนขณะฟอกเลอด เปนการรกษาตามสาเหต

โดยหลกเลยงยาหรอสารทอาจท�าใหเกดอาการแพ ผปวยควรไดรบการ

ควบคมใหระดบฟอสฟอรสและพาราธยรอยดในเลอดอยในชวงทเหมาะสม

และมปรมาณการฟอกเลอดทเพยงพอ สวนการรกษาตามอาการ ไดแก

การใชสารใหความชมชนพวก emollient หรอ moisturizer รวมกบ

ยาทาหรอยารบประทานเมอมอาการรนแรง

ค�ำแนะน�ำท 10.2 ผปวยทมอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด ควรไดรบ

การประเมนอาการโดยเรว ถาสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

(acute coronary syndrome) ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอด

ผปวย ใหออกซเจน ใหยา aspirin เคยว และยา nitroglycerin

พนหรออมใตลน กอนปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป

(++/IV)

ค�ำอธบำย อาการแนนหนาอกในขณะฟอกเลอดเกดไดจากหลายสาเหต

เชน หวใจขาดเลอดเฉยบพลน เยอหมหวใจอกเสบ ฟองอากาศอดตน

ในหลอดเลอด (air embolism) หรอปฏกรยาภมแพอยางรนแรง เปนตน

ผปวยควรไดรบการวนจฉยแยกโรคตามอาการและหลกฐานทบงชถง

โรคนนๆ โดยเรว


ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน เปนโรคแทรกซอนทพบไดบอยใน

ผปวยโรคไตเรอรง ผปวยควรไดรบการประเมนความเสยงกอนพจารณา

เรมการบ�าบดทดแทนไต และปรกษาแพทยโรคหวใจเพอรวมประเมนใน

รายทมความเสยงสงหรอมอาการรนแรงอยเดม ในผปวยดงกลาว อาจ

เลอกการรกษาโดยการลางไตทางชองทองแทน ส�าหรบผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด ควรใหออกซเจนในขณะฟอกเลอด และก�าหนดอตรา

การดงน�าในแตละครงใหเหมาะสม เฝาระวงอาการแนนหนาอกขณะท�า

และอาจพจารณาฟอกเลอดใหถขนเพอลดปรมาณการดงน�าในแตละครง

ในกรณทเปนภาวะเจบเคนอกคงท (stable angina) หรอภาวะ

เจบเคนอกเรอรง (chronic stable angina) พจารณาใหยาขยาย

หลอดเลอดถามอาการแนนหนาอกขณะฟอกเลอด เชน nitroglycerin

พนหรออมใตลน เพอบรรเทาอาการ และหยดการฟอกเลอดหากอาการ

ไมดขน กอนใหการดแลรกษาตามแนวทางทเหมาะสมตอไป กรณทม

อาการบอยๆ หรออาการรนแรง แนะน�าใหเปลยนเปนการลางไตทาง

ชองทองแทน ถาไมมขอหาม

ในกรณทสงสยวาเกดภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน กลาวคอ ม

อาการแนนหนาอกรนแรงตดตอกนมากกวา 20 นาท หรอแนนหนาอก

รนแรงขนกวาทเคยเปนมากอน ควรหยดการฟอกเลอดทนท คนเลอด

ผปวย ใหออกซเจน ใหยา aspirin 160 - 325 มก. เคยว และยา

nitroglycerin พนหรออมใตลน รวมกบการดแลรกษาเบองตนตาม

ขอบงช กอนปรกษาแพทยผเชยวชาญเพอใหการรกษาตอไป(5)

ค�ำแนะน�ำท 10.3 ผ ป วยทมอาการจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

(cardiac arrhythmia) ขณะฟอกเลอด ควรไดรบการประเมนโดยเรว


ตรวจสญญาณชพ ใหออกซเจน ตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ กอน

ใหการรกษาตามประเภท ความรนแรงของอาการ และหยดการฟอก

เลอดทนทหากมอาการรนแรงมาก (++/IV)

ค�ำอธบำย ภาวะหวใจเตนผดจงหวะขณะฟอกเลอดพบไดตงแต

รอยละ 5 - 75 เนองจากการเปลยนแปลงของสารน�าและเกลอแรในเลอด

(เชน โปแตสเซยม แคลเซยม แมกนเสยม) ไดรบยาหลายชนด มภาวะ

หวใจโตรวมกบการเปลยนแปลงทงในโครงสรางและหนาทการท�างาน

ของหวใจ มโรคหวใจขาดเลอด หรอโรคอนๆ ทพบในผปวยรวมดวย

ชนดทพบบอยและอาจท�าใหเกดการเสยชวตเฉยบพลน คอ ventricular

arrhythmias และ ectopies ทพบรองลงมา คอ atrial fibrillation(6,7)

จงแนะน�าใหมการตรวจคลนไฟฟาหวใจไวเปนพนฐานกอนท�าการฟอก

เลอดในผปวยทกราย และใหการดแลรกษาทเหมาะสมตามขอบงช

การรกษาเมอผปวยเกดหวใจเตนผดจงหวะขณะฟอกเลอด ขนกบ

ประเภท และความรนแรงของอาการ ควรหาสาเหต ตรวจสญญาณชพ

ใหออกซเจน พรอมกบการตรวจและตดตามคลนไฟฟาหวใจ ในกรณท

อาการรนแรงมาก ควรหยดการฟอกเลอดทนท เพอใหการรกษาอนๆ

กอน ตามขอบงช

ค�ำแนะน�ำท 10.4 กรณทสงสยหรอตรวจพบวามฟองอากาศอดตนใน

หลอดเลอด (air embolism) ให clamp สายสงเลอดด�า และหยด

blood pump ทนท จดทาผปวยนอนราบ พรอมใหออกซเจน 100%

และถาอาการไมดขน ควรท�าหตถการเพอดดเอาลมออกดวยวธทเหมาะสม

(++/IV)


ค�ำอธบำย กระบวนการฟอกเลอดมโอกาสเกดการรวของอากาศเขาไป

ในกระแสเลอดได ผปวยจะมอาการหายใจตดขด เจบแนนหนาอก ไอ

สบสน และอาจรนแรงจนถงความดนโลหตต�า หากฟองอากาศหลดไป

ยงหลอดเลอดสมองหรอมอาการมาก อาจหมดสตและเสยชวตได(8)

การปองกนฟองอากาศรวเขาไปในกระแสเลอดในขณะฟอกเลอด

ไดแก

1) ตรวจสอบความพรอมและความถกตองของการใส air

detector ในระบบดกจบฟองอากาศในวงจรไตเทยม

2) ตรวจสอบสายน�าเลอดไมใหมฟองอากาศกอนตอกบผปวย

ขอตอตางๆ ตองแนน และไมปนเกลยว

3) ใชขวดพลาสตกใสสารน�าแทนขวดแกว ซงยบตวเมอปรมาณ

สารน�าพรอง ท�าใหไมมอากาศในขวด

4) ระวงในการใหสารน�าขณะฟอกเลอด และเมอสนสดการให

ควร double clamp สายนนเสมอ

5) เมอสนสดการฟอกเลอด ใหคนเลอดกลบตวผปวยโดยใชน�า

เกลอ และไมปลดสายสงเลอดออกจาก air detector กอน

ในกรณทสงสยวามฟองอากาศอดตนในหลอดเลอด ตองรบให

การรกษาในขนตนโดย

1) ให clamp สายสงเลอดด�า หยด blood pump และหยด

การฟอกเลอดทนท


2) จดใหผปวยนอนราบไมหนนหมอน ซงเชอวาไดประโยชน

มากกวาทานอนตะแคงซาย และทานอนศรษะต�า

3) ใหออกซเจน 100% ทางหนากาก (mask) เพอใหรางกายได

รบออกซเจนเพยงพอ และท�าใหขนาดของฟองอากาศเลกลง

4) ปลดสายสงออกจากตวผปวยทงสองสาย (disconnect

blood line)

5) กรณทใชสายสวนหลอดเลอด ใหใช syringe 20 มล. ทม

เกลยวลอค ดดอากาศออกจากสาย double lumen ทงสองสาย

ใหเรวและมากทสดทสามารถท�าได

6) รายงานแพทยใหทราบทนท พรอมเตรยมรถฉกเฉนและ

การชวยฟนชวตถาอาการรนแรง

ค�ำแนะน�ำท 10.5 กรณทสงสยวาเกดอาการจากปฏกรยาภมแพอยาง

รนแรง (anaphylaxis) ชนด A ให clamp blood line และหยด

การฟอกเลอดทนทโดยไมคนเลอดกลบเขาตวผปวยและไมน�าตวกรอง

ไปใชซ�า ใหออกซเจน และใหการรกษาตามความรนแรงของอาการ

ส�าหรบปฏกรยาการแพชนด B ซงมความรนแรงต�ากวา สามารถท�า

การฟอกเลอดตอได (++/IV)

ค�ำอธบำย ปฏกรยาภมแพ (allergic reaction) ทเกดขณะฟอก

เลอด เกดจากการสมผสของเลอดกบตวกรอง สายสงเลอด หรอน�ายา

ฆาเชอ มกพบเมอใชตวกรองใหม เรยกกลมอาการนวา “First Use

Syndrome” แตกพบในการใชตวกรองทน�ามาใชซ�าไดดวย นอกจากน

อาจพบจากการปนเปอนเชอโรคหรอ endotoxin ในน�ายาฟอกเลอด


หรอการแพผลตภณฑยางธรรมชาต (natural rubber latex) โดยแบง

ปฏกรยาภมแพนตามความรนแรงไดเปน 2 แบบ คอ(9)

ปฏกรยาภมแพชนด A พบไดไมบอย แตอาจรนแรงจนท�าให

เสยชวตได เกดเพราะม pre - formed Ig E antibody ในเลอด

มกเกดอาการภายใน 5 นาทแรกหลงเขาเครองไตเทยมจนถง 30 นาท

ผปวยมอาการหอบเหนอย แนนอดอดหายใจไมออก หลอดลมตบเกรง

(bronchospasm) เหงอออก ปวดแสบรอนบรเวณทแทงเขมฟอกเลอด

เจบหนาอก มผนลมพษ บวมทหนา หนงตา หวใจเตนชาหรอหยดเตน

ความดนโลหตต�า สาเหตทพบบอย คอ การแพสาร ethylene oxide

ทตกคางในตวกรอง หรอเกดจากการใชตวกรองทท�าจาก AN69 mem-

brane และผปวยไดรบยาในกลม ACEI หรอ ARB รวมดวย ในการ

รกษา ใหหยดฟอกเลอดทนท clamp สายสงเลอด หามคนเลอดกลบ

เขาตวผปวย และใหยารกษาตามอาการและความรนแรง เชน antihis-

tamine, steroid, epinephrine เปนตน ใหออกซเจน ตดตามวดและ

บนทกสญญานชพทก 10 - 15 นาท รวมทงคาออกซเจนในเลอด จนกวา

อาการจะคงท ถาสงสยวาเกดปฏกรยาจากน�ายาฆาเชอ ใหเปลยนไปใช

ตวกรองทท�าใหปราศจากเชอดวยวธอน เชน อบดวยไอน�า หรอรงสแกม

มา หรอใหการรกษาปองกนตามสาเหตทพบ

ปฏกรยาภมแพชนด B เกดจากการกระตนระบบ complement

อาการมกไมรนแรง อาจมอาการเจบหนาอกหรอปวดหลงรวมดวย

หรอไมกได อาการมกเกดภายใน 20 - 60 นาทหลงเขาเครองไตเทยม

สามารถใหการรกษาตามอาการได เชน antihistamine, ออกซเจน

เปนตน โดยทวไป อาการจะคอยๆ หายไปเองไดในชวโมงตอไป และ

ปองกนโดยหลกเลยงการใชตวกรองหรอสารทท�าใหผปวยแพในครงตอไป



1. Canzanello VJ, Burkart JM. Hemodialysis - associated muscle cramps. Semin Dial 1992; 5:299.

2. Raymond CB1, Wazny LD. Treatment of leg cramps in patients with chronic kidney disease receiving hemo-dialysis. CANNT J 2011; 21:19 - 21.

3. Bana DS, Yap AU. Giaham JR. Headache during hemadialysis. Headache 1972; 12:1 - 14.

4. Narita I, Iguchi S, Omori K, Gejyo F. Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. J Nephrol 2008; 21:161 - 5.

5. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมราชปถมภ. แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ป 2551. [เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2557]. เขาถงไดจาก: http://http://www.thaiheart.org/บทความทนาสนใจ/guideline.html

6. Burton JO, Korsheed S, Grundy BJ, McIntyre CW. Hemodialysis - induced left ventricular dysfunction is associated with an increase in ventricular arrhythmias. Ren Fail 2008; 30:701 - 9.

7. Genovesi S, Vincenti A, Rossi E, Pogliani D, Acqui-stapace I, Stella A, et al. Atrial fibrillation and morbid-ity and mortality in a cohort of long - term hemodial-ysis patients. Am J Kidney Dis 2008; 51:255 - 62.

8. Muth CM, Shank ES. Gas Embolism. N Engl J Med 2000; 342:476 - 82.

9. Sherman RA, Daugirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. In: Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, editors. Handbook of Dialysis. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p.170-91.


11. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตสง

ค�ำแนะน�ำท 11.1 ผ ปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบการวด

ความดนโลหตทงกอนฟอกเลอด ในขณะทฟอกเลอดอยางนอยทก

30 นาท และภายหลงการฟอกเลอดเสรจสน (++/IV)

ค�ำอธบำย ความดนโลหตสงเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวย

โรคไตเรอรง ซงอาจเปลยนแปลงไดมากในขณะฟอกเลอดจากหลาย

ปจจย แมความดนโลหตสงในผปวยทไดรบการฟอกเลอด จะไมไดรบ

การยนยนวาเปนปจจยส�าคญทน�าไปสการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

เชนในประชากรทวไป ในทางตรงขาม ผทมความดนโลหตสงกลบมชวต

ยนยาวกวาผทมความดนโลหตต�า (reverse epidemiology)(1) แตยง

เปนทยอมรบกนวา ควรควบคมความดนโลหตไมใหสงหรอต�าเกนไปนน

มประโยชนในการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนในระบบหวใจและ

หลอดเลอด และโรคหลอดเลอดสมอง ทงในชวงกอนฟอกเลอด ขณะ

ฟอกเลอด และเมอฟอกเลอดเสรจสน ทงน อาจใชเครองวดความดน

โลหตชนดปรอท หรอชนดดจทอลทผานการตรวจสอบมาตรฐานแลว

ค�ำแนะน�ำท 11.2 ผ ปวยทมความดนโลหตกอนฟอกเลอดสงกวา

140/90 มม.ปรอท หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด จดเปน

ผปวยทมความดนโลหตสง และควรไดรบการควบคม (++/III)

ค�ำอธบำย การวนจฉยความดนโลหตสงในผปวยทไดรบการฟอกเลอด

ยงมความหลากหลาย ทงระดบความดนโลหตทเปนเกณฑก�าหนด

วธการวด และชวงเวลาทวด(2) เนองจากการใชเครองวดความดนเลอด

ทพกตดตวตลอด 24 ชวโมง (ambulatory blood pressure


monitoring หรอ ABPM) ยงเปนวธทไมแพรหลาย จงแนะน�าใหใช

ระดบความดนโลหตกอนและหลงฟอกเลอดในชวง 1 - 2 สปดาหเปน

เกณฑ จากค�าแนะน�าของ Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative (KDOQI) ใหควบคมความดนโลหตไมใหสงกวา 140/90

มม.ปรอท กอนฟอกเลอด หรอ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด(3)

ทงน ผปวยสวนใหญมกมความดนโลหตตวบน (systolic) สงเพยง

อยางเดยว เนองจากการเปลยนแปลงของผนงหลอดเลอด ทงความดน

โลหตตวบนมความสมพนธสงกบอตราการเสยชวตและการเกดโรคหวใจ

ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด(4) จงใชก�าหนดเปนเปาหมายความดน

โลหตทควรควบคมได

ค�ำแนะน�ำท 11.3 การดแลรกษาความดนโลหตสงโดยไมใชยา (non

pharmacological therapy) เรมดวยการใหสขศกษาและปรบเปลยน

วถชวต/พฤตกรรม รวมทงวธการทใชในการฟอกเลอด ประกอบดวย

1. จ�ากดการบรโภคโซเดยม ไมเกน 2 - 3 กรมของโซเดยม

คลอไรดตอวน

2. รกษาดชนมวลกายท 18.5 - 23 กก. ตอตารางเมตร

3. ออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอตามความเหมาะสม และงด

การสบบหร

4. ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอดใหอยในชวงทเหมาะสม

(probing dry - weight)

5. หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง

และการใช sodium profile (++/IV)


ค�ำอธบำย การใหสขศกษาและปรบเปลยนวถชวต/พฤตกรรม

เปนปจจยส�าคญในการควบคมความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรง

โดยเฉพาะการควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหเหมาะสม โดยท�าให

ผปวยมน�าหนกตวใกลเคยงน�าหนกแหงมากทสด ดงนน จงจ�าเปนตอง

ควบคมปรมาณน�าดมและเกลอโซเดยมในอาหารใหไมเกน 2 - 3 กรม

ของโซเดยมคลอไรดตอวน เพอใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอด

เพมขนไมมากเกน 0.5 - 1 กก./วน(5)

ค�ำแนะน�ำท 11.4 ควรเลอกใชยาลดความดนโลหตในกลม angio-

tensin coverting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin

II receptor blocker (ARB) เปนล�าดบแรก ถาไมมขอหาม โดยอาจ

ใหยาเพยงชนดเดยวหรอรวมกบยาอน เชน β - blocker หรอ calcium

channel blocker ตามขอบงชในผปวยแตละราย (++/III)

ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอด 2 - 3 ครงตอสปดาห มกไม

สามารถคมความดนโลหตไดดวยการดงสารน�าเพยงอยางเดยว การใช

ยาลดความดนโลหตขนกบความรนแรงและโรคแทรกซอนทพบรวมดวย

ซงจากหลกฐานในปจจบนชวา ควรเลอกใชยาในกลม ACEI หรอ ARB

กอนเปนล�าดบแรก เพราะควบคมความดนโลหตไดด ผปวยมกทนตอ

ยาได และมประโยชนชวยลดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอด

เลอดได โดยเฉพาะผปวยทมหวใจหองลางซายผดปกต แตถามขอหาม

(เชน ระดบโปแตสเซยมในเลอดสง) หรอมขอบงชอน ควรใชยาในกลม

β - blocker หรอกลมซงออกฤทธทง β - และ α - blocker ทได

ประโยชนในผปวยทมโรคหวใจเชนกน หรอใชยาในกลม calcium

channel blocker ทควบคมความดนโลหตไดดแมมภาวะสารน�าเกน


ในรางกาย นอกจากนน อาจเลอกใชยาในกลมอนๆ เชน vasodilator

ถายงควบคมความดนโลหตไมไดตามเปา (ดแผนภมท 5 แนวทาง

การควบคมความดนโลหตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)

ผปวยทไดรบการฟอกเลอดมกไดรบยาอนๆ รวมดวยอกหลาย

ชนด จงควรเลอกใชยาลดความดนโลหตทออกฤทธนาน รบประทาน

เพยงวนละ 1 ครงเพอความสะดวก และสรางความรวมมอในการรกษา

ทงน อาจพจารณาใหยาในชวงกลางคนเพอชวยควบคมความดนโลหต

ขณะนอนหลบ และลดความเสยงจากการเกดความดนโลหตต�า

ขณะฟอกเลอด(6)

ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด (intra-

dialytic hypertension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน

หาสาเหตเสมอ (++/II)

ค�ำอธบำย ความดนโลหตสงขณะฟอกเลอดพบไดตงแตรอยละ 5 - 15

มกพบในผสงอาย ผทมน�าหนกแหง (dry weight) ต�า ระดบแอลบมน

หรอครเอตนนในเลอดต�า หรอไดรบยาลดความดนโลหตหลายชนด

โดยมเกณฑในการวนจฉยอยางใดอยางหนง ดงน(7.8)

1) ความดนโลหตเฉลย (mean arterial blood pressure)

เพมขนอยางนอย 15 มม.ปรอท ขณะฟอกเลอด หรอเมอสนสด

การฟอกเลอดทนท

2) ความดนโลหตตวบนเพมขนอยางนอย 10 มม.ปรอท เทยบ

เมอกอนและสนสดการฟอกเลอด


3) ความดนโลหตสงขน ในชวโมงท 2 - 3 ขณะฟอกเลอด

หลงจากการดงน�าออกจากรางกายแลว

4) ความดนโลหตสงขน และไมตอบสนองตอการดงน�าออกจาก

รางกาย

5) ความดนโลหตทเพมสงขนหรอเกดขนใหม หลงไดรบ eryth-

ropoietin stimulating agents

ความดนโลหตสงทเกดขณะฟอกเลอด ยงไมทราบกลไกการเกด

แนชด แตเชอวาเกยวของกบหลายปจจย เชน การเพมขนของปรมาณ

สารน�าในรางกายและ cardiac output, การกระตนระบบ renin -

angiotensin - aldosterone และ sympathetic, การเปลยนแปลง

ของเกลอแรในรางกาย (โดยเฉพาะโซเดยมและแคลเซยม) ขณะฟอก

เลอด, ภาวะ endothelial dysfunction และเทคนคทใชในการฟอก

เลอด โดยเฉพาะการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง

ภาวะนสมพนธกบอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตทเพมขน

จงควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมนหาสาเหตเพอให

การรกษาทเหมาะสม

ค�ำแนะน�ำท 11.5 ผปวยทมความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด ควรได

รบการดแลรกษาอยางเปนขนตอน ตงแตการควบคมไมใหน�าหนกตว

ระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป การเลอกใชยาลดความดนโลหต

ทเหมาะสม การปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด และการปรบเทคนค

ทใชในการฟอกเลอด (++/III)


ค�ำอธบำย การรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอดขนกบสาเหตท

จ�าเพาะในผปวยแตละราย โดยแบงแนวทางการรกษาทส�าคญได ดงน(7)

1) ประเมนภาวะทอาจท�าใหความดนโลหตสงขน โดยควบคม

น�าและเกลอในอาหาร เพอไมใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมาก

เกนไป และพจารณาขนาดของ ESA ทใชใหเหมาะสม

2) เลอกใหยาลดความดนโลหตทเหมาะสมแกผปวย โดยเฉพาะ

ยาในกลม ACEI, ARB หรอ adrenergic receptor blocker

และควรหลกเลยงยาทถกขบออกขณะฟอกเลอดในสดสวนทสง เชน

captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, atenolol, nadolol,

sotalol, hydralazine, methyldopa เปนตน(6)

3) หลกเลยงการใชน�ายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยม

และแคลเซยมสง

4) ปรบลดน�าหนกตวหลงฟอกเลอด ถาไมตอบสนองตอแนวทาง

การรกษาขางตน

5) เพมระยะเวลาทใชในการฟอกเลอด หรอเพมความถ เพอ

ควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหดขน

(ดตารางท 7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด)



1. Kalantar - Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Green-land S, Kopple JD. Reverse epidemiology of hyperten-sion and cardiovascular death in the hemodialysis population: the 58th annual fall conference and scientific sessions. Hypertension 2005; 45:811 - 7.

2. Agarwal R. The controversies of diagnosing and treat-ing hypertension among hemodialysis patients. Semin Dial 2012; 25:370 - 6.

3. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.

4. Tozawa M, Iseki K, Iseki C, Takishita S. Pulse pressure and risk of total mortality and cardiovascular events in patients on chronic hemodialysis. Kidney Int 2002; 61:717 - 26.

5. Ararwal R. Management of hypertension in hemodial-ysis patients. Hemodialysis Int 2006; 10:241 - 8.

6. Inrig JK. Antihypertensive agents in hemodialysis pa-tients: a current perspective. Semin Dial 2010; 23:290 - 7.

7. Inrig JK. Intradialytic hypertension: a less - recognized cardiovascular complication of hemodialysis. Am J Kidney Dis 2010; 55:580 - 9.

8. Locatelli F, Cavalli A, Tucci B. The growing problem of intradialytic hypertension. Nat Rev Nephrol 2010; 6:41 - 8.


ตำรำงท 7 แนวทางการรกษาความดนโลหตสงขณะฟอกเลอด

(Intradialytic Hypertension)

แนวทำง วธกำร

Reduce volume overload

- Increase ultrafiltration- Reduce cardiac output- Restrict dietary salt

Control electrolyte changes

- Ensure an adequate intradialytic sodium balance

- Reduce dialysate calcium concentration

Reduce sympathetic overactivity

- Administer angiotensin converting enzyme inhibitors

- Administer angiotensin II receptor blockers- Administer adrenergic receptor blockers

(α - blockers and β - blockers)- Increase frequency of dialysis- Increase duration of dialysis

Inhibit renin angiotensin aldosterone system

- Administer angiotensin converting enzyme inhibitors

- Administer angiotensin II receptor blockers

Evaluate concurrent therapies

- Cons ider whether the pat ient’s antihypertensive drugs might be being removed by dialysis

- Consider erythropoietin stimulating agent dosage


แผนภมท 5 แนวทางการควบคมความดนโลหตในผ ป วยทไดรบ การฟอกเลอด

วดความดนโลหตดวยวธมาตรฐาน > 140/90 มม.ปรอท กอนฟอกเลอด

> 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด

การวนจฉย ความดนโลหตสง

ขนตอนท 1 Non-pharmacological therapy

1. จากดการบรโภคโซเดยม < 2-3 กรม / วน ใหนาหนกตวเพมขนไมมากเกน 0.5-1 กก./วน

(รกษาดชนมวลกายท 18.5-23 กก. ตอตารางเมตร ออกกาลงกายตามความเหมาะสม งดสบบหร)

2. ปรบลดนาหนกตวหลงฟอกเลอดลง (เชน ลดลงสปดาหละ 0.3 กก.) โดยเฉพาะผปวยทมอาการบวม

3. หลกเลยงการใชนายาฟอกเลอดทมความเขมขนของโซเดยมสง และการใช sodium profile

(เชน ลดลงสปดาหละ 1 mEq/L จาก 140 เหลอ 136 mEq/L หรอใช Sodium ramp)

ความดนโลหตสง

พจารณาเลอกใชยาตามขอบงช ความดนโลหต 140-159/90-99 มม.ปรอท

- เลอกใชยาในกลม ACEI หรอ ARB เปนลาดบแรก

ความดนโลหต > 160/100 มม.ปรอท

- เลอกใชยา 2 ตว เชน ACEI หรอ ARB รวมกบ

calcium channel blocker

- ใหยา Furosemide รวมดวย ถาผปวยยงมปสสาวะ

และมอาการบวม หรอนาหนกตวขนมากรวมดวย

- หาสาเหตททาใหควบคมความดนโลหตไมได

- เพมยาในกลม β- และ/หรอ α-blockers

- หา 2o cause(s) ของความดนโลหตสง

- เพมยา vasodilators - ใหการรกษาตามสาเหต

ความดนโลหตปกต ความดนโลหตสง

ขนตอนท 2 Pharmacological therapy มขอบงชจาเพาะในการเลอกใชยา

+ve -ve


12. กำรดแลรกษำควำมดนโลหตต�ำขณะฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 12.1 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด (intra-

dialytic hypotension) ควรไดรบการตรวจหาปจจยเสยง และประเมน

หาสาเหตเสมอ (++/I)

ค�ำอธบำย ความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดเปนภาวะแทรกซอนท

พบบอย ตงแตรอยละ 15 - 55 ของการฟอกเลอด ขนกบกลมประชากร

ผปวยและค�านยาม โดยมเกณฑในการวนจฉยทไดรบการยอมรบมาก

ทสด คอ การพบมความดนโลหตตวบนลดลงมากกวา 20 มม.ปรอท

หรอความดนโลหตเฉลยลดลงมากกวา 10 มม.ปรอท รวมกบอาการ

จากความดนโลหตต�าทตองการใหการรกษาเพมเตม(1) มกพบในผสงอาย

เพศหญง ผปวยเบาหวาน ผทมความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต

มภาวะหลอดเลอดแขง มความผดปกตของหวใจโดยเฉพาะการท�างาน

ของหวใจหองลางซาย หรอมโรคหลอดเลอดหวใจตบ

ความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดเกดจากกลไกส�าคญ 2 อยาง

คอ มการลดลงของปรมาณสารน�าในรางกายเรวกวาการไหลกลบของน�า

ภายนอกเขามาในหลอดเลอด และ/หรอการตอบสนองของระบบหวใจ

และหลอดเลอดเพอทดแทนความบกพรองของระบบไหลเวยนผดปกต

ซงอาจเปนจากปจจยทตวผปวยเอง กระบวนการฟอกเลอด หรอจาก

การรกษาทผปวยก�าลงไดรบ (ดตารางท 8 ปจจย สาเหต และแนวคด

ในการแกไขความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด) ภาวะนมความสมพนธ

กบอตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตทเพมขน จงควรไดรบ

การตรวจหาปจจยเสยง และประเมนหาสาเหตเสมอ


ค�ำแนะน�ำท 12.2 ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรไดรบ

การดแลรกษาอยางเปนขนตอน และไดรบมาตรการปองกนการเกดซ�า

ตามสาเหตทจ�าเพาะในแตละราย (++/II)

ค�ำอธบำย ในกรณทเกดความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ตองรบ

ใหการรกษาในขนตนโดย

1) จดใหผปวยนอนราบไมหนนหมอน (supine) หรอทาศรษะต�า

เทาสง (Trendelenburg position)

2) ใหออกซเจน

3) หยดหรอลดอตราการดงน�า และอตราการไหลของเลอด

4) ใหสารละลาย normal saline 100 - 250 มล. หรอ 50%

glucose 50 - 100 มล. เขาทางสายสงเลอด หรออาจใช hypertonic

saline หรอ albumin

5) พจารณาใหสารเพมความดนโลหต เชน dopamine หรอ

norepinephrine ถาไมดขน

การปองกนภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด นอกจาก

การรกษาแกไขทสาเหต โดยเฉพาะโรคหวใจแลว มาตรการอนๆ ทเปน

ประโยชน ไดแก(2,3)

1) ประเมนน�าหนกแหงของผปวยใหม โดยอาศยขอมลทางคลนก

และอาจใชอปกรณตางๆ เชน การวด bioimpedance หรอเสน

ผาศนยกลางของ inferior vena cava เปนตน


2) หลกเลยงไมใหน�าหนกตวระหวางวนฟอกเลอดเพมมากเกนไป

(ไมควรเกนวนละ 0.5 - 1 กก.) โดยการแนะน�าใหผปวยจ�ากดน�าและ

เกลอในอาหารทรบประทาน หากผปวยมน�าหนกตวเพมมากเกนไป

อาจตองเพมเวลาหรอเพมความถในการฟอกเลอด

3) งดยาลดความดนโลหตหรอยาอนทมผลตอความดนโลหต

กอนการฟอกเลอด

4) งดรบประทานอาหารขณะฟอกเลอด ถาพบวาสมพนธกบ

ชวงทมความดนโลหตต�า

5) ปรบความเขมขนของโซเดยมในน�ายาฟอกเลอด เชน sodium

modeling โดยตงคาโซเดยมในน�ายาใหสงในชวงแรก และคอยๆ

ลดระดบลงในชวงทาย หรอเพมระดบแคลเซยมในน�ายาถาไมมขอหาม

6) ลดอณหภมของน�ายาฟอกเลอดลงเหลอ 35 - 36oซ อาจไดผล

ชวยลดอณหภมกาย และท�าใหหลอดเลอดหดตว ชวยเพมความดนโลหตได

7) ในรายทมความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต หรอ

ไมตอบสนองตอการรกษาขางตน มการทดลองใชยาหลายชนด เชน

Midodrine (alpha agonist) 5 - 10 มก. กอนฟอกเลอด 30 นาท

(หามใชในผปวยทมกลามเนอหวใจขาดเลอดรนแรง), Sertraline

(serotonin uptake inhibitor) 50 - 100 มก./วน หรอ carnitine

20 - 30 มก./กก./ครง เปนตน


ค�ำแนะน�ำท 12.3 ผปวยทไมตอบสนองตอวธการใดๆ ในการปองกน

การเกดภาวะความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอด ควรพจารณาเปลยนเปน

การลางไตทางชองทอง (++/II)

ค�ำอธบำย ผปวยทมความดนโลหตต�าขณะฟอกเลอดและไมตอบสนอง

ตอการรกษา อาจเกดปญหาแทรกซอนเฉยบพลนหลายอยางทงในโรค

ของหลอดเลอดหวใจ และ/หรอหลอดเลอดสมอง รวมทงภาวะแทรกซอน

อนๆ และท�าใหปรมาณการฟอกเลอดไมเพยงพอ เพราะตองหยดฟอกเลอด

กอนก�าหนดเวลา จงควรพจารณาเปลยนวธการบ�าบดทดแทนไต เปน

การลางไตทางชองทอง


1. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovas-cular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4 Suppl 3):S1–153.

2. Palmer BF1, Henrich WL. Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypoten-sion. J Am Soc Nephrol 2008; 19:8 - 11.

3. Agarwal R. How can we prevent intradialytic hypo-tension? Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21:593 - 9.


ตำรำงท 8 ปจจย สาเหต และแนวคดในการแกไขความดนโลหตต�า

ขณะฟอกเลอด (Intradialytic Hypotension)

ปจจย สำเหต แนวคดในกำรแกไข

ตวผปวย - Excessive interdialytic weight gain (more than 3% of body weight)

- Interdialitic food con-sumption

- Autonomic neuropathy- Myocardial infarction- Left ventricular hyper-trophy

- Diastolic dysfunction- Arrhythmia- Pericardial tamponade

- Limit interdialytic weight gain by reducing salt and water intake

- Prohibit food ingestion during hemodialysis

- Midodrine, sertraline, l - carnitine

- Treat underlying cardio-vascular diseases

กระบวนการฟอกเลอด

- High ultrafiltration rate- Dialysis with acetate- High dialysate tempera-ture

- Electrolyte abnormalities

- Reduce ultrafiltration rate

- Dialysis with bicarbonate- Cool dialysate- Ultrafiltration modeling- Dialysate sodium mod-eling

- Increase dialysate cal-cium

การรกษา - Prescribe antihipertensive or other medications that lower blood pres-sure before dialysis

- Incorrect calculation of dry weight

- Consider adjusting an-tihypertensive medica-tions or timing

- Establish an accurate dry weight


13. กำรดแลรกษำควำมผดปกตทำงเมตะบอลกของแรธำต

และกระดก


ภาวะแทรกซอนจากความผดปกตทางเมตะบอลกของกระดกอยางนอย

ทก 3 เดอน โดยดจากอาการ อาการแสดง และแนวโนมการเปลยนแปลง

ของระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และฮอรโมนพาราธยรอยดในเลอด หรอ

ผลการตรวจอนๆ ตามขอบงช (++/IV-1)

ค�ำอธบำย ความผดปกตเกยวกบเมตาบอลสมของแรธาตและกระดก

เรมพบในโรคไตเรอรงระยะท 3 และพบมากขนตามล�าดบเมอม

การด�าเนนโรคเขาสระยะทาย แมจะไมมหลกฐานวา การตรวจวดคาชวเคม

ทเกยวของจะเปลยนแปลงการพยากรณโรคในผปวยโรคไตเรอรง แตการ

ตดตามถงแนวโนมการเปลยนแปลงของคาดงกลาวเปนระยะจะชวย

ในการปรบเปลยนยาทใชรกษา เทคนคการฟอกเลอด ตลอดจนการให

ค�าแนะน�าในการควบคมอาหาร เพอลดอาการและอาการแสดงจากความ

ผดปกตทางเมตะบอลกของกระดก และการจบของแคลเซยมในเนอเยอ

ผนงหลอดเลอด หรออวยวะตางๆ จงแนะน�าใหตรวจหาระดบแคลเซยม

และฟอสฟอรสในเลอด ทก 3 เดอน ฮอรโมนพาราธยรอยดทก 6 เดอน

และแอลคาไลนฟอสฟาเทส ทก 1 ป หรอบอยกวานนเมอพบความผด

ปกตหรอเมอเปลยนแปลงการรกษา

ค�ำแนะน�ำท 13.2 เปาหมายของระดบฟอสฟอรสกอนการฟอกเลอด

คอ 2.7-4.9 มก./ดล. และเปาหมายของระดบแคลเซยม คอ 9.0-10.2

มก./ดล. (++/IV-2)


ค�ำอธบำย ความผดปกตของฟอสฟอรสและแคลเซยมสงผลเสยตอ

ความแขงแรงของกระดกและหลอดเลอด โดยท�าใหการหมนเวยนของกระดก

(bone turnover) ผดปกต และมแคลเซยมสะสมในผนงหลอดเลอด

(vascular calcification) เพมขน ผลการศกษาในเชงระบาดวทยา

พบวา ระดบฟอสฟอรสและแคลเซยมทสงมความสมพนธกบอตรา

การเสยชวตทสงขนในผปวยทไดรบการฟอกเลอด(1,2) ดงนน เปาหมาย

ของการควบคมระดบฟอสฟอรสและแคลเซยมในเลอด จงก�าหนดใหอย

ในชวงปกตของแตละหองปฏบตการ หรอ 2.7-4.9 มก./ดล. และ 9.0-

10.2 มก./ดล. ตามล�าดบ

ค�ำแนะน�ำท 13.3 เปาหมายของระดบพาราธยรอยด (intact para-

thyroid hormone, PTHi) อยในชวง 2 ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด

หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล. (++/IV-2)

ค�ำอธบำย การตรวจระดบพาราธยรอยดทใชในปจจบนเปนการตรวจ

ในรนทสอง (second generation) ซงตรวจหาทง N-terminal

(bio-active) และ C-terminal (inactive) PTH โดยสดสวนของ

C-terminal PTH จะเพมขนเมอการท�างานของไตลดลง(3) และมความ

ผนแปรระหวางชดการตรวจของผผลตตางๆ ไดตงแตรอยละ 15 ถง 40(4)

ท�าใหความสามารถในการใชระดบพาราธยรอยดในการท�านายความผดปกต

ทางเมตะบอลกของกระดกมความแมนย�าเพยงปานกลาง(5) ทงยงไมม

ขอมลยนยนถงความสมพนธของระดบพาราธยรอยดกบอตราการเสยชวต

ในงานวจยทมคณภาพดเยยมในปจจบน สวนความสมพนธกบโอกาสเสยง

ของกระดกหกจะพบเมอระดบพาราธยรอยดต�าหรอสงมากเทานน(6,7)

จงก�าหนดพสยของระดบ PTHi ทยอมรบไดอยในชวงกวางระหวาง 2


ถง 9 เทา ของคาปกตทสงสด หรอประมาณ 130-600 พโคกรม/ดล.

เพอลดความเสยงของภาวะ adynamic bone disease ซงสมพนธ

กบการมระดบ PTHi ต�าเกนไป

ค�ำแนะน�ำท 13.4 ผปวยทไดรบการฟอกเลอด ควรไดรบค�าแนะน�าให

จ�ากดอาหารทมฟอสเฟตสง และรบประทานยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหาร

(phosphate binder) รวมดวย ตามความเหมาะสมและขอบงชใน

ผปวยแตละราย (++, III-2)

ค�ำอธบำย อาหารทมฟอสเฟตสงไดแก เนอสตว นมและผลตภณฑ

จากนม ถวและธญพช รวมทงอาหารทมสวนประกอบของสารแตงรส

และสารถนอมอาหาร ทงน ในการแนะน�าใหจ�ากดปรมาณฟอสเฟต

ในอาหารทรบประทานตองค�านงถงความจ�าเปนในการไดรบปรมาณ

โปรตนใหเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพโภชนาการและเพมอตราการเสย

ชวต(8) โดยเลอกอาหารทมสดสวนของฟอสฟอรสตอน�าหนกโปรตนต�า(9)

การควบคมอาหารอยางเหมาะสมจะท�าใหระดบฟอสฟอรสและ

พารา-ธยรอยดในเลอดอยในเกณฑเปาหมาย โดยไมตองใชยาจบฟอสเฟต

มากเกนความจ�าเปน

ยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหาร มความแตกตางในคณสมบต

ของยาแตละตวอยบาง ทงกลมทมแคลเซยมและไมมแคลเซยมเปนสวน

ประกอบ ขอมลในปจจบนไมยนยนผลไดเปรยบของยากลมทไมม

แคลเซยมตออตราการรอดชวตในผปวยทไดรบการฟอกเลอด แมจะ

ท�าใหเกด coronary calcification นอยกวายากลมทมแคลเซยม

กตาม(10,11) จงควรพจารณาเลอกชนดของยาจากปจจยทตวผปวยเปน


ส�าคญ (ดตารางท 9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทย

ในปจจบน)

โดยทวไป calcium carbonate เปนยาทมประสทธภาพสง

ในการจบฟอสเฟตและราคาถก แตควรระวงไมใหผปวยไดรบ elemental

calcium เกนกวา 1,500 มก./วน และควรหลกเลยงในผปวยท 1)

พบมระดบแคลเซยมในเลอดสง หลงปรบความเขมขนของแคลเซยมใน

น�ายาฟอกเลอดแลว, 2) มคา Ca x P มากกวา 63 (มก./ดล.)2, 3)

ระดบพาราธยรอยดต�ากวา 2 เทาของคาปกตทสงสด จากการตรวจ

2 ครงตดตอกน หรอ 4) ตรวจพบมแคลเซยมสะสมในเนอเยอหรอ

ผนงหลอดเลอดเปนจ�านวนมาก

ส�าหรบยาจบฟอสเฟตทมอลมเนยมเปนสวนประกอบ แมจะม

ประสทธภาพสงเชนกน แตการไดรบอลมเนยมเขาสรางกายเปนเวลา

นานอาจสะสมจนเกดพษไดในผปวยโรคไตเรอรง เชน โลหตจาง กลาม

เนอออนแรง ความจ�าเสอม อาการทางระบบประสาทสวนกลาง และ

osteomalacia จงแนะน�าใหใชเมอจ�าเปน เชน ระดบฟอสฟอรสใน

เลอดสงกวา 7 มก./ดล. ควบคมไมไดดวยวธอน และใชในระยะสน

ไมเกน 4 สปดาห

ค�ำแนะน�ำท 13.5 ผปวยทยงคงมระดบพาราธยรอยดสงกวา 2 เทา

ของคาปกตทสงสด และมแนวโนมสงขนตามล�าดบ ควรไดรบวตามนด

ชนด active รบประทานรวมดวย (+, IV-1)

ค�ำอธบำย ผ ปวยโรคไตระยะทายมกไมสามารถเปลยนวตามนด

2 เปนวตามนดในรป active ได ท�าใหระดบแคลเซยมในเลอดต�า และ


มระดบพาราธยรอยดสงกวาเปาหมายเกน 2 เทา (หรอสงกวา 300

พโคกรม/ดล.) ถายงพบความผดปกตนหลงการฟอกเลอดพรอมรกษา

ดวยการควบคมอาหารและยาจบฟอสเฟตแลว แนะน�าใหการรกษาดวย

วตามนดชนด active เชน alfacalcidol (1-α-hydroxyvitamin

D3) หรอ calcitriol รวมดวย โดยรบประทานวนละครงพรอมอาหาร

หรอใหเปนรอบ (pulse) หลงการฟอกเลอด และปรบขนาดจนระดบ

พาราธยรอยดคงทในชวงทยอมรบได(12) อยางไรกตาม ควรลดขนาดหรอ

งดการใชวตามนดในผปวยท 1) มระดบแคลเซยมในเลอดสง หลงปรบ

ความเขมขนของแคลเซยมในน�ายาฟอกเลอดแลว, 2) มระดบฟอสฟอรส

ในเลอดสงหลงการควบคมดวยวธตางๆ ขางตน, 3) มระดบพาราธย

รอยดต�ากวาเปา, 4) สงสยวามภาวะ adynamic bone disease

หรอ 5) ตรวจพบมแคลเซยมสะสมในเนอเยอหรอผนงหลอดเลอด

เปนจ�านวนมาก

ค�ำแนะน�ำท 13.6 ผปวยทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก และ

ไมสามารถควบคมไดดวยยาและการฟอกเลอด ควรไดรบการตรวจหา

สาเหตและพจารณาผาตดตอมพาราธยรอยด (+, IV-2)

ค�ำอธบำย ผปวยโรคไตเรอรงทมระดบพาราธยรอยดในเลอดสงมาก

(สงกวา 900 พโคกรม/ดล.) มความสมพนธกบโอกาสกระดกหกและ

อตราการเสยชวตสงขน(1) ดงนน ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวย

การควบคมอาหาร ยาจบฟอสเฟต และการใหวตามนดขนาดสงหลง

การฟอกเลอด (active vitamin D pulse therapy) จงควรไดรบ

การแกไขดวยการผาตดตอมพาราธยรอยดออก ทง subtotal หรอ

total parathyroidectomy with autotransplantation จาก


การศกษาพบวา ผปวยทไดรบการผาตดตอมพาราธยรอยดออกมอตรา

การเสยชวตต�ากวากลมทไมไดรบการผาตดและมระดบพาราธยรอยด

ในเลอดสง(13,14) และท�าใหควบคมระดบแคลเซยม ฟอสฟอรส และ

พาราธยรอยดในเลอดอยในชวงเปาหมายไดงายขน ส�าหรบผปวยทม

ขอหามไมสามารถใหการรกษาดวยการผาตดได อาจเลอกรกษาโดย

ใชยาในกลม calcimimetics(15) (ดแผนภมท 6 แนวทางการควบคม

เมตะบอลกของแรธาตและกระดกในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)


1. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:2208-18.

2. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52:519-30.

3. Herberth J, Fahrleitner-Pammer A, Obermayer-Pietsch B, et al. Changes in total parathyroid hormone (PTH), PTH-(1-84) and large C-PTH fragments in different stages of chronic kidney disease. Clin Nephrol 2006; 65:328-34.

4. Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, et al. Inter-method variability in PTH measurement: implication for the care of CKD patients. Kidney Int 2006; 70:345-50.


5. Herberth J, Branscum AJ, Mawad H, Cantor T, Monier- Faugere MC, Malluche HH. Intact PTH combined with the PTH ratio for diagnosis of bone turnover in dialysis patients: a diagnostic test study. Am J Kidney Dis 2010; 55:897-906.

6. Coco M, Rush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. Am J Kidney Dis 2000; 36:1115-21.

7. Danese MD, Kim J, Doan QV, Dylan M, Griffiths R, Chertow GM. PTH and the risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2006; 47:149-56.

8. Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD, et al. Is controlling phosphorus by decreasing dietary protein intake beneficial or harmful in persons with chronic kidney disease? Am J Clin Nutr 2008; 88:1511-8.

9. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotra R, et al. Understanding sources of dietary phosphorus in the treatment of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:519-30.

10. Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM. The phosphate binder equivalent dose. Semin Dial 2011; 24:41-9.

11. Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, DM S. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71:438-41.


12. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M, Daurs JP, Argils A. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Nephrol 2013; 37:239-48.

13. Iwamoto N, Sato N, Nishida M, et al. Total parathy-roidectomy improves survival of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. J Nephrol 2012; 25:755-63.

14. Sharma J, Raggi P, Kutner N, et al. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroid-ectomy. J Am Coll Surg 2012; 214:400-7.

15. Garside R, Pitt M, Anderson R, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in end-stage renal disease patients on dialysis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2007;11:iii, xi-xiii, 1-167.


ตำรำงท 9 ชนดของยาจบฟอสเฟตทมใชอยในประเทศไทยในปจจบน

รายการรปแบบ ของ

เมดยา

สวนประกอบ

ความสามารถในการจบฟอสเฟต*

pH depen-dence

ผลขางเคยง

Calcium carbonate

Capsule,tablet

Elemental Ca 40% ของ นน. ยา

1.0 ü Constipation, GI discomfortSoft tissue and vascular calcification Hypercalcemia

Calcium acetate

Tablet ElementalCa 25% ของ นน.ยา

1.0 ü Metallic tasteConstipation, GI discomfortSoft tissue and vascular calcification Hypercalcemia

Aluminumhydroxide

Liquid, Tablet

Aluminum 138 mg (500 mg tablet)

1.5 X ConstipationOsteomalaciaAdynamic bone diseaseMicrocytic anemia Encephalopathy

Lanthanum carbonate

Chewable tablet

Lanthanum 418 mg

1.2 X GI discomfort

Sevelamer carbonate

Film coated tablet

0.75 X GI discomfort

* RPBC: relative phosphate-binding coefficient ในน�าหนกยาเทากน เมอเทยบกบ calcium carbonate(10)


แผนภมท 6 แนวทางการควบคมเมตะบอลกของแรธาตและกระดก ในผปวยทไดรบการฟอกเลอด

สงกวาปกต

Phosphate restricted diet

Phosphate binder

Phosphate ยงสงกวาเกณฑ

- เพมขนาดของ calcium containing phosphate binder (elemental Ca ไมเกน 1,500 มก./วน)

- ใช calcium free phosphate binder รวมดวย

- เพมความถในการฟอกเลอด

ระดบ intact

PTH

2-9 เทาของคาปกต ทสงสด

> 2-9 เทา หรอ มแนวโนมสงขน

Serum calcium, phosphate ปกต

Serum calcium และ/หรอ phosphate สงกวาปกต

Calcitriol 0.25-0.5 µg หรอ Alfacalcidol 0.5-1 µg

twice หรอ thrice a week, post HD (ไมเกน 12 µg/week of Calcitriol)

calcium

ปกต/ สงกวาปกต

ใช dialysate calcium

2.5 mEq/L

Calcium free

phosphate binder

- ใช low dialysate calcium 2.5 mEq/L

- Calcium free phosphate binder

Follow up

ตรวจวด S. albumin, corrected calcium, phosphate อยางนอยทก 3 เดอน

Phosphate Calcium

ลดหรองดยา calcitriol / alfacalcidol

Serum calcium และ/หรอ phosphate ยงสงกวาปกต

Parathyroidectomy ในกรณทยงม PTHi

สงกวาเกณฑมาก ไมตอบสนองตอยา

ปกต / สงกวาปกต


14. กำรดแลรกษำภำวะซด


หาสาเหตของภาวะซด เมอระดบฮโมโกลบน (hemoglobin, Hb) นอย

กวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล. ในผหญง

อาย 15 ปขนไป (++/IV-1)

ค�ำอธบำย ในปจจบน แนะน�าใหใชค�าจ�ากดความของภาวะซดใน

ผปวยโรคไตเรอรงเชนเดยวกบในคนทวไป โดยใชระดบคาฮโมโกลบน

(hemoglobin, Hb) ทต�ากวา 2 เทาจากคาเบยงเบน กลาวคอ ระดบ

Hb นอยกวา 13.0 กรม/ดล. ในผชาย หรอนอยกวา 12.0 กรม/ดล.

ในผหญงอาย 15 ปขนไป(1) แมภาวะซดในผปวยโรคไตเรอรงมกเปนชนด

normocytic, normochromic anemia ซงมสาเหตจากการขาดฮอรโมน

erythropoietin (EPO) แตกยงมสาเหตอนๆ อก ทพบบอย ไดแก

การขาดธาตเหลก กรดโฟลก วตามนบสบสอง การเกดเลอดออกในทางเดน

อาหารหรอการสญเสยขณะฟอกเลอด ภาวะการอกเสบเรอรง รวมทง

สาเหตจากโรคเดมของผปวย การประเมนถงสาเหตของภาวะซดในผปวย

ทไดรบการฟอกเลอดนน นอกจากการซกประวตตรวจรางกายอยาง

เหมาะสมแลว ควรไดรบการตรวจทางหองปฏบตการทส�าคญ ไดแก(2)

1. Complete blood count (CBC) เพอดระดบ Hb, red

blood cell indices (mean corpuscular haemoglobin [MCH],

mean corpuscular volume [MCV], mean corpuscular

haemoglobin concentration [MCHC]), จ�านวนและชนดของเมด

เลอดขาว และจ�านวนเกลดเลอด


2. ลกษณะของเมดเลอดแดงจาก peripheral blood smear

3. Red cell distribution width (RDW) และ corrected

reticulocyte count

4. การประเมนภาวะขาดธาตเหลก โดยตรวจเลอดดระดบ

ferritin และ transferrin saturation (% TSAT)

5. การตรวจอนๆ ตามขอบงชทางคลนก (ส�าหรบระดบ vitamin

B12 และ folate ในเลอด มกไมไดท�าการตรวจโดยทวไป อาจพจารณา

ใหเสรมไดกอน ถาไมมขอหาม)

ค�ำแนะน�ำท 14.2 ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากระตนการสราง

เมดเลอดแดง (erythropoiesis stimulating agent, ESA) เมอระดบ

Hb นอยกวา 10 กรม/ดล. โดยไมมสาเหตอนของภาวะซด และมปรมาณ

ธาตเหลกในรางกายเพยงพอ (+/IV-1)

ค�ำอธบำย การรกษาระดบ Hb ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดให

สงกวา 10 กรม/ดล. มความส�าคญในผสงอายหรอผมแนวโนมทจะม

อาการจากภาวะซดไดงาย เพราะระดบ Hb มกมแนวโนมทจะลดต�า

จนตองใหเลอดทดแทน (blood transfustion) ไดเรวกวา เมอเทยบ

กบผปวยโรคไตเรอรงในระยะอนๆ นอกจากนน ทระดบ Hb น ยงมผล

ตอสมรรถนะทางกายภาพและคณภาพชวตของผปวยอยางมนยส�าคญ

จงแนะน�าใหเรมตนรกษาดวย ESA ทระดบ Hb นอยกวา 10 กรม/ดล.

และไมมสาเหตอนของภาวะซด(2,3)

การตอบสนองทดตอ ESA ในผปวยโรคไตเรอรง จะพบตอเมอ

ปรมาณธาตเหลกในรางกายเพยงพอ โดยใหพจารณาจากระดบ ferritin


ในเลอด ตองมากกวาหรอเทากบ 100 นาโนกรมตอมลลลตร (ควรอย

ในพสยระหวาง 200-500 นาโนกรมตอมลลลตร ในผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด) และคา % TSAT มากกวาหรอเทากบรอยละ 20 กอน

การให ESA และตดตามอยางนอยทก 3-6 เดอน(2)

ค�ำแนะน�ำท 14.3 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว ควรคงระดบ

Hb ระหวาง 10-11.5 กรม/ดล. และไมควรเกน 13 กรม/ดล. (+/I-1)

ค�ำอธบำย การก�าหนดระดบ Hb ทเหมาะสมในผปวยทไดรบ ESA

ควรค�านงถงประโยชนจากการแกไขภาวะซดจนปกตและคณภาพชวต

ทดขน เทยบกบความคมคาและความเสยงทเกดจากการใชยาขนาดสง

ซงเพมความเสยงตอการสญเสยหลอดเลอดทใชฟอกเลอด การเกดโรค

ของหลอดเลอดสมอง และ/หรอหลอดเลอดหวใจในผทมความเสยง

จนน�าไปสการเพมขนของอตราการรบไวในโรงพยาบาลและการเสยชวต

จากขอมลการศกษาตางๆ ในปจจบน และการทบทวนวรรณกรรม

อยางเปนระบบ แนะน�าใหก�าหนดระดบ Hb เปาหมายในผปวยทไดรบ

ESA ท 10-11.5 กรม/ดล.(4) สอดคลองกบการศกษาในประเทศไทยซง

พบวา อตราสวนตนทนอรรถประโยชนสวนเพมของการใช ESA มความ

คมคามากทสดทระดบ Hb ในพสยระหวาง 10-11 กรม/ดล.(5) และ

ไมควรตงใจใหระดบ Hb เกน 13 กรม/ดล. เพราะจะเพมความเสยง

ตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง ความดนโลหตสง และการอดตนของ

หลอดเลอดทใชส�าหรบการฟอกเลอด(4)

โดยทวไป แนะน�าใหใช ESA ในขนาดทเพมระดบ Hb ประมาณ

1-2 กรม/ดล. ตอเดอน จนถงเปาทตงไว เพอใหเกดผลแทรกซอนจาก


ยานอยทสดจากคา Hb ทเพมเรวเกนไป อาจเรมใช short acting

ESA (epoetin alfa หรอ epoetin beta) ในขนาด 80-120 ยนต

ตอกโลกรมตอสปดาห (ประมาณ 6,000 ยนตตอสปดาห) แบงให 2-3 ครง

เปนเวลา 2-4 สปดาห ถาไมเปนไปตามเปาจงปรบเพมหรอลดขนาด

รอยละ 25 แตถา Hb ถง 11 กรม/ดล. ควรตองปรบลดขนาดของ ESA

ลงหรอหยดยาชวคราว แลวตดตามจนอยในพสยทตงไว จงเรมใหยาใหม

ในขนาดทลดลง

ส�าหรบการบรหารยา อาจเลอกให ESA ไดทงการฉดเขาชน

ใตผวหนง และทางหลอดเลอดด�า โดยมคาครงชวตของยาเทากบ 19-25

ชม. และ 5-11 ชม. ตามล�าดบ การฉดเขาชนใตผวหนงจงใชขนาดของ

ยานอยกวาประมาณรอยละ 30 แตกท�าใหเจบ และเพมความเสยงตอ

การเกดภมตานทาน (antibody) ตอ ESA อนน�าไปสภาวะไขกระดก

หยดสรางเมดเลอดแดง (pure red cell aplasia) ในผปวยได จง

ควรระวงเปนพเศษ โดยเฉพาะการใช ESA แบบ biosimilar(6)

ค�ำแนะน�ำท 14.4 ผปวยทไดรบการรกษาดวย ESA แลว มระดบ

ferritin ในเลอดต�ากวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT

นอยกวารอยละ 30 และไมตอบสนองตอการใหธาตเหลกทดแทนดวย

การรบประทานเปนระยะเวลา 1-3 เดอน ควรไดรบเหลกทดแทนทาง

หลอดเลอดด�า (++, III)

ค�ำอธบำย เปนทยอมรบกนวา การใหธาตเหลกแกผปวยทมระดบ

ferritin นอยกวา 500 นาโนกรมตอมลลลตร รวมกบคา % TSAT นอย

กวารอยละ 50 ท�าใหสามารถลดขนาดของ ESA ทผปวยตองการลงได

แมขอมลจากการศกษาตางๆ แสดงใหเหนวา การใหธาตเหลกทาง


หลอดเลอดด�ามประสทธภาพสงกวาในการเพมปรมาณธาตเหลกใน

รางกายของผปวยทไดรบการฟอกเลอด และมผลขางเคยงทางระบบทาง

เดนอาหารนอยกวาการใหในรปรบประทาน แตยงไมมการวเคราะหถง

ความคมคาในคนไทย จงแนะน�าใหใชธาตเหลกแบบรบประทานแก

ผปวยเปนระยะเวลา 1-3 เดอนกอนได ในขนาดคดเปน elemental

iron 200 มลลกรมตอวน โดยใหกอนอาหาร 1 ชวโมง หรอหลงอาหาร

2 ชวโมง หรอกอนนอน และไมควรใหพรอมกบยาจบฟอสเฟต ยาลดกรด

และนม ซงยาและอาหารเหลานจะท�าใหธาตเหลกดดซมในล�าไสลดลง

ในกรณทไมตอบสนอง หรอเกดอาการขางเคยงในระบบทางเดน

อาหารจากการใหธาตเหลกรบประทาน ควรใหธาตเหลกทางหลอดเลอด

ด�า ในรปของ iron sucrose หรอ iron gluconate (non-dextran

iron) โดยขนาดเรมตนทแนะน�าคอ iron sucrose 100 มลลกรม ทก

ครงทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรวม 10 ครง และ maintenance

dose 50-100 มลลกรม ทก 1-2 สปดาห หรอ iron gluconate 125

มลลกรม รวม 8 ครง ตามดวยขยาด 62.5-125 มลลกรม ทก 1-2

สปดาห ทงน ผปวยทไดรบธาตเหลกทางหลอดเลอดด�าควรไดรบการ

สงเกตอาการอยางใกลชดเปนเวลา 60 นาทหลงเรมใหยา แมจะม

รายงานวา non-dextran iron ท�าใหเกดปฏกรยาทงชนด anaphy-

lactoid และ anaphylaxis นอยกวา iron dextran แตควรตดตาม

ผปวยอยางใกลชดไมวาจะไดรบธาตเหลกชนดใดกตาม โดยเฉพาะ

ในการใหครงแรก

เมอระดบ ferritin ในเลอดมากกวาหรอเทากบ 800 นาโนกรม

ตอมลลลตร หรอมคา % TSAT มากกวาหรอเทากบรอยละ 50 ควร


หยดธาตเหลกเปนระยะเวลา 3 เดอน แลวจงตรวจซ�ากอนพจารณา

ใหยาครงตอไป เพอปองกนภาวะเหลกเกน (iron overload) ในรางกาย(4)

แมจะยงไมมขอมลชดเจนทแสดงใหเหนวาการใหธาตเหลกทาง

หลอดเลอดด�าท�าใหผปวยมการตดเชอมากขน แตขอมลในสตวทดลอง

พบวาการไดรบธาตเหลกทางหลอดเลอดด�าท�าใหภมตานทานตอเชอโรค

ตางๆ ลดลง จงควรระวงในการใหธาตเหลกในผปวยทก�าลงมการตดเชอ

ในรางกายและควบคมไมได

ค�ำแนะน�ำท 14.5 ผปวยทไดรบ epoetin ในขนาดสงกวา 300 ยนต

ตอกโลกรมตอสปดาหฉดเขาชนใตผวหนง (หรอ 450 ยนตตอกโลกรม

ตอสปดาห ทางหลอดเลอดด�า) แลวยงรกษาระดบ Hb ไมไดตามเปา

จดเปนภาวะตอบสนองนอยตอ ESA ควรไดรบการหาสาเหตและให

การรกษาอยางเหมาะสม (+, IV-1)

ค�ำอธบำย สาเหตทพบบอยของภาวะตอบสนองนอยตอ ESA คอ

การมธาตเหลกในรางกายไมพอเพยง เมอไดรบการแกไขแลว ควรคนหา

สาเหตอนๆ และใหการรกษาอยางเหมาะสมกอนใหยา ESA ตอไป

ทส�าคญไดแก ภาวะการสญเสยเลอดเรอรง มการตดเชอหรอการอกเสบ

เรอรงในรางกาย การฟอกเลอดทไมพอเพยง ภาวะทพโภชนาการ ขาด

กรดโฟลกหรอวตามนบสบสอง ตอมพาราธยรอยดท�างานเกน พษจาก

อลมเนยม โรคมะเรง รวมทงสาเหตจากโรคเดมของผปวยและผลขางเคยง

ของยาทก�าลงไดรบ เปนตน

ส�าหรบผปวยทซดมากหรอมระดบ Hb ลดลงอยางรวดเรวให

นกถงภาวะ pure red cell aplasia (PRCA) ไวดวยเสมอ โดยมเกณฑ

ในการวนจฉย คอ(7)


1. เปนผปวยทไดรบ ESA มาอยางนอย 3 สปดาห

2. มการลดลงอยางรวดเรวของระดบ Hb ในอตรา 0.5-1 กรม/ดล.

ตอสปดาห หรอมอาการจากภาวะซดจนตองใหเลอด 1-2 ยนตตอสปดาห

3. จ�านวน absolute reticulocyte count นอยกวา 10,000

เซลลตอไมโครลตร โดยมจ�านวนเกลดเลอดและจ�านวนเมดเลอดขาว

ปกต

4. ไดรบการยนยนการวนจฉยทางหองปฏบตการ ไดแก

- การตรวจไขกระดก พบ erythroblast นอยกวา

รอยละ 5 สวนเซลลอนๆ มลกษณะและจ�านวนปกต

- การตรวจเลอดพบ neurtalizaing anti-erythro-

poietin antibodies

การรกษาภาวะ PRCA จาก ESA คอ การหยดยาทผปวยไดรบ

อยโดยทนท และการใหเลอดเมอผปวยมอาการจากภาวะโลหตจาง การ

รกษาเพอลดภมคมกนในตวผปวยคอ การใหยากดภมตานทาน (corti-

costeroids รวมกบ cyclophosphamide หรอ cyclosporine) และ

การปลกถายไตจะท�าใหภาวะ PRCA หายได ทส�าคญ คอการปองกน

ไมใหเกดภาวะดงกลาว โดยการใชยาตามแนวทางมาตรฐานการรกษา

ไมใชยานอกเหนอจากขอบงช บรหารยาอยางถกวธตามขอแนะน�า

ในกรณทไมแนใจ ควรเลอกใชวธฉดเขาหลอดเลอดด�าแทนการฉด

เขาชนใตผวหนง ทส�าคญ ควรจดหายาจากแหลงทไดมาตรฐาน ซงม

การตรวจสอบระบบการเกบรกษา ขนสง และจดเกบยาใหเหมาะสม

อยเสมอ โดยเฉพาะระบบลกโซความเยน (cold-chain) เพอปองกน

การเปลยนสภาพของโมเลกลยา



1. World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention. In: de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, eds. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. Geneva, World Health Organization, 2008.

2. NKF. K/DOQI clinical practice guidelines and clinical recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl. 3):S9–145.

3. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm259639.htm (Accessed on July 1, 2014).

4. KDIGO Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012; 2: 279–335.

5. Thaweethamcharoen T, Sakulbumrungsil R, Nopmanee-jumruslers C, Vasuvattakul S. Cost-utility analysis of erythropoietin for anemia treatment in Thai end-stage renal disease patients with hemodialysis. Value Health Regional Issue 2014; 3:44-49.

6. Praditpornsilpa K, Tiranathanagul K, Kupatawintu P, et al. Biosimilar recombinant human erythropoietin induces the production of neutralizing antibodies. Kidney Int 2011; 80:88-92.

7. Pollock C, Johnson DW, Hörl WH, et al. Pure red cell aplasia induced by erythropoiesis-stimulating agents.

Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:193-9.


15. กำรรกษำกำรท�ำงำนของไตทยงเหลออย


การท�างานของไตทยงเหลออย (residual renal function) และตรวจซ�า

ทกป (+, IV-1)

ค�ำอธบำย การท�างานของไตทยงเหลออยในผปวยทไดรบการฟอก

เลอดนบวามความส�าคญ เพราะมผลตอความเพยงพอในการฟอกเลอด

ชวยเพมการก�าจดของเสย โดยเฉพาะสารทมโมเลกลขนาดกลาง (mid-

dle molecule) และควบคมปรมาณสารน�าในรางกายไดดขนเนองจาก

ยงมปสสาวะอย ทงมผลตออตราการเจบปวยและอตราการเสยชวต โดย

เฉพาะผปวยทม eGFR เหลอมากกวา 5 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร(1,2)

การประเมนการท�างานของไตทยงเหลออยในผ ปวยทไดรบ

การฟอกเลอดแลว แนะน�าใหท�าโดยการเกบปสสาวะ 24 ชวโมงกอน

วนฟอกเลอด แลวน�ามาค�านวณตามสตร urea clearance ดงน

Urea Clearance (Kr) = UUN x urine flow rate (มล./นาท)

0.9 x BUN

(0.9 มาจากคาเฉลยของ blood urea nitrogen (BUN) ในชวง

ทเกบปสสาวะ คดประมาณรอยละ 90 ของคา BUN กอนฟอกเลอด)

โดยใชคา Kr ทค�านวณได 3 มล./นาท เทยบเทากบ eGFR 5

มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตวอยางเชน ผปวยเกบปสสาวะ 24 ชม.

800 มล.ตอวน ตรวจ urine urea nitrogen (UUN) ได 300 มก.

ตอดล. และคา BUN 60 มก.ตอดล. จะค�านวณ Kr ได = (300 x

0.56) / 0.9 x 60 = 3.1 มล./นาท เปนตน


ค�ำแนะน�ำท 15.2 ผปวยทยงมการท�างานของไตเหลออย ควรหลกเลยง

ภาวะตางๆ ทอาจสงผลใหการท�างานของไตลดลง (++, IV-2)

ค�ำอธบำย วธการสงวนรกษาการท�างานของไตทเหลออย ประกอบ

ดวยมาตรการตางๆ ดงน(3)

1. มาตรการทเกยวของกบการฟอกเลอดโดยตรง

- เลอกใช ตวกรองชนดทเข ากนไดดทางชวภาพ

(biocompatibility)

- ใชน�ายาฟอกเลอดชนดไบคารบอเนต (bicarbo-

nate-based) และมความบรสทธสง (ultrapure)

- หลกเลยงภาวะขาดสารน�า และความดนโลหตต�าใน

ขณะฟอกเลอด โดยก�าหนดน�าหนกตวและอตราการดงน�าใหเหมาะสม

- หลกเลยงภาวะแคลเซยมในเลอดสง โดยพจารณา

ความจ�าเปนในการใหวตามนดทดแทน และปรบแคลเซยมในน�ายาฟอก

เลอดใหเหมาะสม

2. มาตรการทวไป

- ควบคมปรมาณสารน�าในรางกายใหเหมาะสม

- ควบคมความดนโลหตใหเปนไปตามเปา คอ ไมสงกวา

140/90 มม.ปรอท กอนฟอกเลอด และ 130/80 มม.ปรอท หลงฟอกเลอด

โดยเลอกใชยาในกลม ACEI และ/หรอ ARB กอน ถาไมมขอหาม(4)


- หลกเลยงยาหรอสารทมผลลดการท�างานของไต เชน

ยาในกลม NSAIDs, COX-2 inhibitors, aminoglycosides, radio-

contrast media หรอยาสมนไพรตางๆ เปนตน

- เผาระวงการตดเชอ โดยเฉพาะบรเวณหลอดเลอด

ทใชส�าหรบฟอกเลอด


1. Chandna SM, Farrington K. Residual renal function: considerations on its importance and preservation in dialysis patients. Semin Dial 2004; 17:196-201.

2. Termorshuizen F, Dekker FW, Van Manen JG, Korevaar JV, Boeschoten EW, Krediet RT. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: An analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1061-70.

3. Brener ZZ1, Kotanko P, Thijssen S, Winchester JF, Berg-man M. Clinical benefit of preserving residual renal function in dialysis patients: an update for clinicians. Am J Med Sci 2010; 339:453-6.

4. Xydakis D, Papadogiannakis A, Sfakianaki M, et al. Residual renal function in hemodialysis patients: the role of Angiotensin-converting enzyme inhibitor in its preservation. ISRN Nephrol 2012; 2013:184527.


16. หลกกำรใชยำในผปวยฟอกเลอด

ค�ำแนะน�ำท 16.1 ควรมการทบทวนรายการยาในผปวยทไดรบการ

ฟอกเลอดเปนระยะๆ และกอนใหยาใดๆ เพมเตม (++, IV-1)

ค�ำอธบำย ผปวยทไดรบการฟอกเลอดมกไดรบยาหลายขนาน จงน�า

ไปสปญหาหลายอยางจากการใชยา ท�าใหเกดผลขางเคยง และอาจน�า

ไปสการเจบปวยและการเสยชวตของผปวย ปญหาทพบบอยคอ การใช

ยาในขนาดทไมถกตองจากการเปลยนแปลงในเภสชจลนศาสตร ความ

เสยงตอการเกดผลขางเคยงหรอพษจากยา ความรวมมอในการใชยา

การใชยาอยางเหมาะสมตามขอบงช และปญหาอนตรกรยาระหวางยา

(drug interaction) จงควรมการทบทวนรายการยาทผปวยไดรบเปน

ระยะถงขอบงชและความจ�าเปน และกอนใหยาชนดใหมเพมเตม เพอ

ปองกนภาวะแทรกซอนเหลาน(1,2) (ดตารางท 10 ปญหาอนตรกรยา

ระหวางยา ทพบบอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด)

ค�ำแนะน�ำท 16.2 ควรระวงในการใชยาทมดชนในการรกษาแคบ

(narrow therapeutic index) โดยตดตามอาการขางเคยงจากการใหยา

และถาท�าไดควรมการตดตามระดบยาดงกลาวอยางใกลชด (++, III)

ค�ำอธบำย คาดชนในการรกษา (therapeutic index, TI) แสดงถง

ความปลอดภยของการใชยาในคน คดจากสดสวนระหวางขนาดเฉลย

ของยาทท�าใหเกดอาการพษ (median toxic dose, TD 50) ตอขนาด

เฉลยของยาทท�าใหเกดผลในการรกษา (median effective dose,

ED 50) ยาใดทมคา TI นอยกวา 2 จดอยในกลมยาทมดชนการรกษา

แคบ ตองเพมความระมดระวงในการใช โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบยา


รวมกนหลายชนด ซงเสยงตอการเกดปญหาอนตรกรยา จงไมควรเปลยน

ชนดของยาในกลมดงกลาวโดยไมจ�าเปน และหากเปนไปได ควรม

การตดตามระดบยาทมดชนในการรกษาแคบเปนระยะ แมจะไมไดเปน

หลกประกนวาสามารถปองกนผลขางเคยงทอาจเกดขนได เชน การใช

ยากลม aminoglycoside ซงมการกระจายตวในเนอเยอของหสวนใน

และในไตไดในความเขมขนทสงกวาในเลอด หรอยาควบคมอตรา

การเตนของหวใจ ในผปวยทมระดบเกลอแรในเลอดผดปกต กยงสามารถ

เกดผลขางเคยงไดแมระดบยาในเลอดจะอยในชวงทตองการ เปนตน

จงมความจ�าเปนทตองดอาการขางเคยงของผปวยรวมดวยเสมอ และ

แกไขภาวะทจะน�าไปสการเกดผลขางเคยงของยา(3) (ดตารางท 11

ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ ทพบบอยในผปวย

ทไดรบการฟอกเลอด)

ค�ำแนะน�ำท 16.3 ควรค�านงถงการขจดยาโดยกระบวนการฟอกเลอดเสมอ

ส�าหรบยาทมการขจดออกทางการฟอกเลอด ควรใหยาเสรมภายหลง

การฟอกเลอดหรออาจใหยาเฉพาะภายหลงการฟอกเลอด (++, III)

ค�ำอธบำย ปรมาณยาทถกขจดโดยการฟอกเลอดขนกบคณสมบตทาง

เคมกายภาพของยาแตละชนด เชน ขนาดโมเลกล ปรมาณการกระจาย

ตวในรางกาย ความสามารถในการละลายน�า และการจบตวกบโปรตน

ในเลอด รวมไปถงชนดของตวกรอง และเทคนคทใชในการฟอกเลอด

เพอใหยาอยในระดบทเหมาะสมตอการรกษาโรคนนๆ มหลกการ

โดยทวไปวา ยาทถกขจดเพมโดยการฟอกเลอดมากกวารอยละ 30 ควร

ไดรบยาเพมหลงจากนนหรอควรใหยาดงกลาวหลงการฟอกเลอด(4)



1. Pai AB, Cardone KE, Manley HJ, et al. Dialysis Advisory Group of American Society of Nephrology. Medication reconciliation and therapy management in dialysis- dependent patients: need for a systematic approach. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1988-99.

2. Cardone KE, Bacchus S, Assimon MM, Pai AB, Manley HJ. Medication-related problems in CKD. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17:404-12.

3. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Sande MA, editors. The Sanford Guide to Antimi-crobial Chemotherapy 2010. 40th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2008. p.186-93.

4. Bailie GR, Mason NA. 2013 Dialysis of Drugs. Renal Pharmacy Consultants, LLC, Saline, Michigan, USA.


ตำรำงท 10 ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ทพบบอยในผปวยทไดรบ

การฟอกเลอด

ปญหาอนตรกรยาระหวางยา ผลขางเคยงทพบ

Aminoglycosides Furosemide เพมการเกดพษตอห

Antacids Iron, fluoroquinolone, ketoconazole, tetracycline

ลดการดดซมของยา

Beta-blockers Prazosin เพมความเสยงในการเกด first-dose syncope

Calcium acetate Fluoroquinolone antibiotics

เกด chelation ท�าใหระดบยาลดลง

NSAIDs Diuretic ลดประสทธภาพ ของยาขบปสสาวะ

Phenobarbital Calcium channel blockers, propranolol, quinidine, warfarin

เพมการก�าจดยาจาก การเหนยวน�าเอนซยม

Salicylates Heparin, warfarin เพมความเสยงตอ การเกดเลอดออก


ตำรำงท 11 ปญหาผลขางเคยงของยาทมดชนในการรกษาแคบ ทพบ

บอยในผปวยทไดรบการฟอกเลอด

Acyclovir Delirium, tremor, seizures, hypotension

Aminoglycosides Auditory or vestibular nerve damage, curare-liked block

Cyclosporin Hypertension, neurotoxicity, liver dysfunction

Carbamazepine Diplopia, ataxia, blood dyscrasias

Digoxin Arrhythmia, nausea, vomiting, diarrhea, hallucination, visual aberrations

Fluoroquinolones GI distress, headache, dizziness, insomnia

Lidocaine Arrhythmia, cardiovascular depression, seizure

Lithium Tremor, sedation, ataxia, aphasia

Phenobarbital Sedation

Phenytoin Nystagmus, diplopia, ataxia, sedation

Procainamide Drug-induced lupus erythematosus, torsade de pointes

Quinidine Headache, tinnitus, cardiac depression, GI upset, torsade de pointes

Tacrolimus Peripheral neuropathy, gastrointestinal distress, hyperglycemia

Theophylline GI distress, tremor, insomnia, vomiting, hypotension, arrhythmia, seizure

Valproic acid GI distress, hepatotoxicity

Vancomycin Fever, chill, phlebitis, ototoxicity, red man syndrome


17. กำรยตกำรฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ค�ำแนะน�ำท 17.1 ควรสนบสนนใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวน

รวมในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา (++, IV-1)

ค�ำแนะน�ำท 17.2 อาจยกเวน (withhold) หรอหยด (withdraw)

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแกผปวย ในกรณดงตอไปน(1,2)

1. ผปวยมสตสมปชญญะด มความสามารถในการตดสนใจ

ไดแสดงเจตจ�านงโดยอสระทจะขอยกเวนหรอหยดการบ�าบดทดแทนไต

ทผปวยไดรบ

2. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง แตได

แสดงเจตจ�านงลวงนาดวยวาจาหรอเปนลายลกษณอกษรวาจะขอยกเวน

หรอหยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย

3. ผปวยไมมความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง และม

ญาตทใกลชดทสดซงเปนผแทนโดยชอบดวยกฎหมาย ขอยกเวนหรอ

หยดการบ�าบดทดแทนไตทผปวยไดรบ เมออยในระยะสดทาย

4. ผปวยทสญเสยระดบการรสกตวแบบถาวร จากพยาธสภาพ

ในระบบประสาท หรออยในระยะสดทายของโรคอนๆ นอกจากโรคไต

ซงผปวยและญาตเหนพองวาไมไดรบประโยชนจากการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม

5. ผปวยทมอาการหนกมาก (เชน ความดนโลหตต�ามาก) หรอ

ไมรวมมอในการรกษา ซงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมอาจกอใหเกด

อนตรายไดสง


6. ผปวยสงอายมากกวา 75 ป และมสงตรวจพบอยางนอย

2 ใน 4 ขอ ไดแก

1) แพทยผรกษาเหนวาผปวยมโอกาสสงทจะมชวตอยได

ไมเกน 1 ป

2) ม comorbidity score สง (เชน Charleson

comorbidity score > 8 หรอ French Renal Epidemiology and

Information Network (FREIN) 6-Month Prognosis Clinical

Score > 9)

3) ความสามารถในการประกอบกจวตรประจ�าวนและ

การท�างาน (Functional Status) ต�ามาก (เชน Karnofsky Perfor-

mance Status score นอยกวา 40)

4) มภาวะทพโภชนาการรนแรง

(++, IV-1)

ค�ำอธบำย การดแลรกษาผปวยทไดรบการฟอกเลอดควรค�านงถง

สขภาวะในทกมต ทงควรสงเสรมใหผปวยโรคไตเรอรงและญาตมสวนรวม

ในการตดสนใจเพอวางแผนการรกษา และการปฏบตตน โดยอธบาย

ใหผปวยและญาตเขาใจถงการวนจฉยโรค ความกาวหนาของโรค ขอมล

ตางๆ ททนตอเหตการณและถกตองตามความเปนจรง การพยากรณ

โรค รวมถงขอดขอเสยในการรกษาแบบตางๆ ทงการบ�าบดทดแทนไต

และการรกษาแบบประคบประคองดวยวธอนๆ เพอใหเกดการยอมรบ

และความรวมมอในการรกษา


นอกจากนน เมอพจารณาแลววาเหมาะสม ควรวางแผนลวงหนา

รวมกนส�าหรบการดแลรกษาในระยะสดทาย (terminal stage) วาควร

จะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตอหรอหยดการฟอกเลอด และให

การรกษาแบบประคบประคอง โดยค�านงถงสทธ ศกดศร และคณภาพ

ชวตทดทสดเทาทจะเปนไปได(2,3)


1. Moss AH. Revised dialysis clinical practice guideline promotes more informed decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2380-3.

2. Swidler M. Considerations in starting a patient with advanced frailty on dialysis: complex biology meets challenging ethics. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8:1421-8.

3. Moss AH. Ethical principles and processes guiding dialysis decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:2313-7.


น�ำหนกค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)

++ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective)

“ควรท�าเปนอยางยง/ตองท�า” (strongly recommend)

+ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าใหท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคา ในภาวะจ�าเพาะ

“นาท�า/ควรท�า” (recommend)

+/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหค�าแนะน�า เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวยและอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนน การตดสนใจกระท�าขนอยกบปจจยอนๆ

“อาจท�าหรอไมท�า” (neither recommend nor against)

- หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมค มคา หากไมจ�าเปน

“ไมนาท�า” (against)

- - หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าหามท�าอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย

“ไมควรท�า” (strongly against)


ประเภทของคณภำพหลกฐำน (Quality of Evidence)

ประเภท I หมายถง หลกฐานทไดจากI - 1

I - 2

การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง - ควบคม (randomize - controlled clinical trials)การศกษาแบบกลมสมตวอยาง - ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (a well - designed, randomize - controlled, clinical trial)

ประเภท II หมายถง หลกฐานทไดจากII - 1

II - 2

II - 3

II - 4

การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non - randomized, controlled, clinical trials)การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well - designed, non - randomized, controlled clinical trial)หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลมหลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการด�าเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอนหรอทดลองแบบไมมการควบคม ซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก

ประเภท III หมายถง หลกฐานทไดจากIII - 1III - 2

การศกษาพรรณนา (descriptive studies)การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair - designed, controlled clinical trial)

ประเภท IV หมายถง หลกฐานทไดจากIV - 1

IV - 2

รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพอง (consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณ ทางคลนกรายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยางนอย 2 ฉบบ


รำยชอคณะกรรมกำรบรหำรสมำคมโรคไต

แหงประเทศไทย วำระป พ.ศ. 2553 - 2555

1. นายแพทยดสต ล�าเลศกล นายกสมาคม

2. นายแพทยอนตตร จตตนนทน อปนายก

3. แพทยหญงประไพพมพ ธรคปต กรรมการ

4. นายแพทยสรศกด กนตชเวสศร กรรมการ

5. นายแพทยทว ศรวงศ กรรมการ

6. นายแพทยทวพงษ ปาจรย กรรมการ

7. นายแพทยวฒเดช โอภาศเจรญสข กรรมการ

8. นายแพทยเกอเกยรต ประดษฐพรศลป กรรมการ

9. นายแพทยสมชาย เอยมออง กรรมการ

10. นายแพทยประเสรฐ ธนกจจาร ปฏคม

11. แพทยหญงอรณ วงษจราษฎร เหรญญก

12. นายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย เลขาธการ


รำยชอคณะกรรมกำรบรหำรสมำคมโรคไต

แหงประเทศไทย วำระป พ.ศ. 2555 - 2557

1. นายแพทยอนตตร จตตนนทน นายกสมาคม

2. นายแพทยสมชาย เอยมออง อปนายก

3. แพทยหญงประไพพมพ ธรคปต กรรมการ

4. นายแพทยเกรยงศกด วารแสงทพย กรรมการ

5. นายแพทยเกอเกยรต ประดษฐพรศลป กรรมการ

6. นายแพทยชยรตน ฉายากล กรรมการ

7. นายแพทยสรศกด กนตชเวสศร กรรมการ

8. นายแพทยวฒเดช โอภาศเจรญสข กรรมการ

9. นายแพทยธนต จรนนทธวช กรรมการ

10. นายแพทยอดสรณ ล�าเพาพงศ ปฏคม

11. แพทยหญงอรณ วงษจราษฎร เหรญญก

12. นายแพทยทวพงษ ปาจรย เลขาธการ


รำยชอคณะอนกรรมกำรวจยและมำตรฐำนวชำชพ

วำระป พ.ศ. 2553 - 2555

1. นายแพทยทว ศรวงศ ประธาน

2. นายแพทยชลธป พงศสกล อนกรรมการ

3. นายแพทยพสทธ กตเวทน อนกรรมการ

4. นายแพทยธนต จรนนทธวช อนกรรมการ

5. นายแพทยอดศว ทศณรงค อนกรรมการ

6. นายแพทยถนอม สภาพร อนกรรมการ

7. นายแพทยอ�านาจ ชยประเสรฐ อนกรรมการ

8. นายแพทยกลศร ภคโชตานนท อนกรรมการ

9. แพทยหญงพรเพญ แสงถวลย อนกรรมการ

10. แพทยหญงสขฤทย เลขยานนท อนกรรมการ

11. แพทยหญงวรางคณา พชยวงศ อนกรรมการ

12. นายแพทยชาครย กตยากร อนกรรมการ

13. แพทยหญงรตนา ชวนะสนทรพจน อนกรรมการ

14. นายแพทยอนรธ ภทรากาญจน อนกรรมการ

15. แพทยหญงสรภา ชางศรกลชย อนกรรมการและเลขานการ


รำยชอคณะอนกรรมกำรวจยและมำตรฐำนวชำชพ

วำระป พ.ศ. 2555 - 2557

1. นายแพทยชยรตน ฉายากล ประธาน

2. นายแพทยอ�านาจ ชยประเสรฐ อนกรรมการ

3. นายแพทยชลธป พงศสกล อนกรรมการ

4. นายแพทยอดม ไกรฤทธชย อนกรรมการ

5. นายแพทยชาครย กตยากร อนกรรมการ

(แพทยหญงสน ดษฐบรรจง)

6. แพทยหญงสรภา ชางศรกลชย อนกรรมการ

7. นายแพทยอนรธ ภทรากาญจน อนกรรมการ

8. แพทยหญงพรเพญ แสงถวลย อนกรรมการ

9. นายแพทยพสทธ กตเวทน อนกรรมการ

10. นายแพทยขจรศกด นพคณ อนกรรมการ

11. แพทยหญงวรวรรณ ชยลมปมนตร อนกรรมการ

12. แพทยหญงวภา ธนาชาตเวทย อนกรรมการ

13. นายแพทยภทรวน ภทรนธมา อนกรรมการ

14. แพทยหญงรตนา ชวนะสนทรพจน อนกรรมการและเลขานการ

Documents

ข้อแนะน ำเวชปฏิบัติ Hemodialysis Clinical Practice...ข อแนะน ำเวชปฏ บ ต กำรฟอกเล อดด วยเคร