คู่มือการพยาบาล - Mahidol University...ค ม อการพยาบาล การด แลผ ป วยแผลเล อดด าค งท

คมอการพยาบาล

การดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง (Nursing Care for Patients with Chronic venous leg ulcer)

นางรตนา เพยรเจรญสน

งานการพยาบาลผาตด ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2557

คมอการพยาบาล: การดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 2

ค าน า

ในปจจบนประชากรไทยมแนวโนมทจะมน าหนกเกนกวามาตรฐานเพมมากขน กอปรกบกจกรรมการด าเนนชวตสวนใหญหมดไปกบการนงหรอยนท างานเปนเวลานานๆ สงผลใหกลามเนอบรเวณนองท างานไดไมเตมทหรอไมไดท างานเลย ปญหาเลอดด าคงบรเวณขอเทาหรอมขาบวมโดยเฉพาะในเวลาชวงเยนของแตละวนจงเพมสงขน ในระยะนผปวยอาจจะแครสกปวดหนวงๆ หนกๆ บรเวณขา หรออาจเหนเพยงเปนหลอดเลอดด าโปงพองบรเวณผวหนง แตเมอปลอยทงไวเปนเวลานาน อาการจะรนแรงขน มเลอดด าคงทขอเทาจนเหนเปนรอยด าๆ มผงพดเกาะหนาขนจนท าใหการแลกเปลยนกาซและสารอาหารลดลง จนในทสดเกดเปนแผลเลอดด าคงทขาเรอรงใหเหนเดนชด ซงในระยะนผปวยมความทกขทรมานจากอาการปวดแผล สญเสยเวลาและคาใชจายในการท าแผล และยงมโอกาสเกดซ าไดงายภายหลงแผลหายแลว ดงนนการท าความเขาใจในพยาธสรรภาพ สาเหต รวมทงอาการและอาการแสดงของการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรง นอกจากจะสงผลใหผปวยไดรบการวนจฉยและการรกษาทถกตองแลว ยงสงผลใหอตราการการเกดซ าของแผลลดลงอกดวย

บทบาทพยาบาลตอการใหการดแลผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงในโรงพยาบาลศรราชยงไมพบแนวทางการปฏบตพยาบาลทชดเจน ดงนนผเขยนในฐานะทเปนพยาบาลผมประสบการณในการดแลผปวยทมภาวะเลอดด าบกพรองเรอรงจนเกดเปนแผลเลอดด าคงทขาเรอรง จงไดจดท าคมอการพยาบาลฉบบนขน เพอเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยกลมดงกลาวใหมประสทธภาพยงขน และหวงเปนอยางยงวาความรและประสบการณทไดจากกรณศกษาในคมอการพยาบาลฉบบน จะมสวนรวมในการพฒนาคณภาพชวตของผปวยเหลานใหดยงขนตอไป

ผ เขยนขอขอบคณ รองศาสตราจารยนายแพทยเฉนยน เรองเศรษฐกจ ผชวยศาสตราจารย นายแพทยคามน ชนศกดชย และ ดอกเตอร นายแพทยณฐวฒ เสรมสาธนสวสด อาจารยประจ าสาขาวชาศลยศาสตรหลอดเลอด ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ทกรณาตรวจสอบและพจารณาความถกตองของเนอหาในสวนของความรทางทฤษฎ และพยาบาลจฬาพร ประสงสต ผปฏบตการพยาบาลขนสง ทมประสบการณในการดแลผปวยทมแผลเรอรงของคลนกออสโตมและแผล โรงพยาบาลศรราช ชวยกรณาตรวจสอบความถกตองในเนอหาทเกยวของกบการพยาบาล มา ณ โอกาสน

รตนา เพยรเจรญสน มถนายน 2557


สารบญเนอหา

บทท 1 บทน า 1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 7

- วตถประสงค 8 - ขอบเขต 8 - นยามศพท 8

1.2 ความรทวไปเกยวกบแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 9 - กายวภาคของระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด า 9 - พยาธสรรภาพของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 12 - อาการและอาการแสดง 14 - การวนจฉย 18 - การรกษา 25 - การปองกนการเกดซ า 31

บทท 2 การประเมนภาวะสขภาพ - การประเมนแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 33 - การประเมนเพอการวนจฉย 36 - การประเมนความปวด 37 - การประเมนการตดเชอ 37

บทท 3 กระบวนการพยาบาล 40บทท 4 กรณศกษา 57 บทท 5 สรปปญหาและแนวทางการแกไข 66 เอกสารอางอง 72 ภาคผนวก : Leg Ulcer Assessment Form: กรณศกษา 81


สารบญแผนภม

แผนภมท 1 ปจจยของการเกด venous hypertension 13 แผนภมท 2 การเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงจาก “The fibrin cuff theory 13 แผนภมท 3 การเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงจาก “White cell trapping theory 14 แผนภมท 4 กลไกการเกดอาการและอาการแสดงของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 15


สารบญตาราง

ตารางท 1 เกณฑการประเมนความรนแรงของโรคทางระบบหลอดเลอดด า 17 ตารางท 2 การวนจฉยแยกโรคของอาการขาบวมเรอรง 19 ตารางท 3 การวนจฉยแยกโรคทพบบอยของแผลทขา 24 ตารางท 4 ประเภทและแรงบบทกระท าตอบรเวณขอเทาและขอบงชของถงนองทางการแพทย 26 ตารางท 5 การเตรยม wound bed และ เลอกวสดปดแผลตามลกษณะแผลแตละประเภท 27


สารบญรปภาพ

รปท 1 กายวภาคของระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด า 9 รปท 2 กายวภาคของระบบหลอดเลอดด าชนตน 10 รปท 3 กายวภาคของระบบหลอดเลอดด าชนเชอมตอ 10 รปท 4 กายวภาคของระบบหลอดเลอดด าชนลก 11 รปท 5 การไหลเวยนของเลอดด าผาน one-way valves ขณะกลามเนอบบและคลายตว 11 รปท 6 อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรง 15 รปท 7 อาการแสดงของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 16

รปท 8 การคล าชพจรทเทา 20 รปท 9 เครอง Doppler ultrasound 21 รปท 10 วธการตรวจหาคา Ankle Brachial Index 21 รปท 11 เครอง Duplex Ultrasonography 22 รปท 12 หลอดเลอดด าทไมมลมเลอดอดตน 23

รปท 13 หลอดเลอดด าทไมมลมเลอดอดตน 23 รปท 14 หลอดเลอดด าทมลมเลอดอดตน 23 รปท 15 หลอดเลอดด าทมลมเลอดอดตน 23 รปท 16 เทคนคการพนผายดแบบมาตรฐาน 25 รปท 17 การยกขาสง 30 รปท 18 การยกขาสงโดยใชหมอนหนนใตขา 30 รปท 19 ก. ผายดทมความยดหยนปกต 66 รปท 19 ข. ผายดทมความยดหยนลดลง 66 รปท 20 ก. เครอง PicoPress 67 รปท 20 ข. วธการวด sub-bandage pressure 67

บทท 1 บทน า

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา

แผลเลอดด าคงทขาเรอรง (chronic venous leg ulcer) เปนภาวะแทรกซอนทเกดจากหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรง (chronic venous insufficiency - CVI) ซงเปนปญหาทไมเพยงแตสงผลโดยตรงกบผปวยและญาต ยงสงผลกระทบตอการระบบสขภาพโดยรวมอกดวย 1, 2 คาดการณกนวาในประเทศตางๆ ทวโลกจะมจ านวนผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงคดเปนรอยละ 1 ตอประชากรทงหมดทมอายมากกวา 60 ป 3, 4 จากการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกาพบวาคาใชจายทเกดจากการรกษาแผลเลอดด าคงทขาเรอรงคดเปนเงนประมาณ 2.5 – 3.5 ลานเหรยญสหรฐตอป (ประมาณ 80 – 100 ลานบาทตอป) 5 นอกจากนพบวาผปวยทตองใชชวตอยกบแผลเลอดด าคงทขาเรอรงมคณภาพชวตและการท าหนาทตางๆ ลดลง 6, 7 สวนในประเทศไทยพบการศกษาถงปจจยทมผลตอคณภาพชวตของผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงและไดรบการรกษาดวยการพนผายดพบวาระดบคณภาพชวตของผปวยอยในระดบปานกลาง โดยมอายและการปฏบตตวเพ อสงเสรมการหายของแผลมความสมพนธทางบวกตอคณภาพชวต (r = .239, p < .05 และ r = .371, p < .01 ตามล าดบ)8 และจากการทบทวนสถตผปวยทมารบบรการ ณ แผนกศลยศาสตร ตกผปวยนอก และหนวยตรวจดวยเครองมอพเศษและตดตามผลของโรคทางระบบหลอดเลอด ตกสยามนทรชน 1 โรงพยาบาลศรราช พบวาในป 2553 – 2555 มผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงมารบบรการทงสนประมาณ 1,400 1,700 และ 2,000 ครงตามล าดบ จากการศกษาเกยวกบคาใชจายในการรกษาแผลกดทบซงเปนแผลเรอรงในผปวย 30 คนท าการศกษานาน 2 ป 3 เดอน พบวามคาใชจายรวมสงถง 1,167,926.46 บาท โดยคาเฉลยเทากบ 48,764.70 (SD = 55,426.43) บาทตอคน ซงคาใชจายดงกลาวรวมตนทนคารกษาในหอผปวย คาแรงในการท าแผลของพยาบาล และคาใชจายในการผาตดรกษา แตเมอพจารณาเฉพาะสวนทเกยวของกบการรกษาแผลกดทบพบวามมลคารวม 471,753.00 บาท โดยมคาเฉลยเทากบ 15,217.84 (SD = 20,781.59) บาทตอคน9

จากสถานการณดงกลาวขางตนจะพบวาผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรง นอกจากจะมความทกขทรมานจากแผลแลว ยงตองสญเสยเงนจ านวนมากในการรกษาพยาบาล ดงนนกจกรรมการพยาบาลส าหรบใหการดแลผปวยกลมนจงตองครอบคลมตงแตการประเมน chronic venous insufficiency เพอประเมนความเสยงกอนการเกดแผล การประเมนสาเหตของการเกดแผล ลกษณะของแผล การเลอกวสดปดแผลทเหมาะสม ปจจยทมผลตอการหายของแผล จนกระทงถงการปองกนการเกดแผลซ า เพอใหผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงไดรบการพยาบาลอยางครอบคลมและถกตองตามหลกฐานเชงประจกษ

วตถประสงค คมอการพยาบาลฉบบน จดท าขนเพอใหพยาบาลรและเขาใจถง

1. กายวภาคของหลอดเลอดด าและพยาธสรรภาพของการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 2. อาการและอาการแสดง การวนจฉย และการรกษาของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 3. การประเมนภาวะสขภาพของผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 4. แนวทางการใหการพยาบาลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง

ขอบเขต คมอฉบบนจดท าขนเพอใหความรและแบงปนประสบการณการดแลกรณศกษา ใหกบพยาบาลทใหการดแลผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงทงแบบผปวยในและผปวยนอก โดยอาจมขอจ ากดของการตรวจพเศษทางระบบหลอดเลอดด าและศลยแพทยหลอดเลอดทใหค าปรกษาเฉพาะในโรงพยาบาลระดบตตยภมและเหนอตตยภมเทานน นยามศพท ภาวะหลอดเลอดด าบกพรองเรอรง (Chronic Venous Insufficiency – CVI) หมายถง ภาวะทระบบ

ไหลเวยนเลอดภายในหลอดเลอดด าท างานผดปกต ซงอาจเกดจากการอดตนของหลอดเลอดด า (venous obstruction) ลนภายในหลอดเลอดด าท างานบกพรอง (valve incompetence) หรอเกดจากกลามเนอบรเวณนองบบตวไมไดหรอบบตวไมมประสทธภาพ (calf muscle pump dysfunction) สงผลใหเลอดไหลกลบเขาสหวใจไมได เกดความดนของหลอดเลอดด าเพมสงขน (venous hypertension) 10, 11 แผลเลอดด าคงทขาเรอรง (chronic venous leg ulcer) หมายถงแผลทเกดจากการคงของเลอดด าบรเวณขาทไหลกลบสระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด าไมไดหรอไหลกลบไมสะดวก สวนมากมกเกดบรเวณต าแหนงหลอดเลอดด าชนเชอมตอทอยต าสด ซงเปนต าแหนงทมความดนภายในหลอดเลอดด าสงทสด เรยกต าแหนงนวา “gaiter area”12


1.2 ความรทวไปเกยวกบแผลเลอดด าคงทขาเรอรง

กายวภาคของระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด า 12-14

ระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด าในรางกายท าหนาทล าเลยงเลอดด าทมปรมาณออกซเจนนอยจากขาและสวนตางๆ ของรางกายเขาสหวใจหองขวาบน และไปฟอกทปอดเปลยนเปนเลอดแดงทมปรมาณออกซเจนสงสงไปเลยงเนอเยอ และอวยวะตางๆ ของรางกาย นอกจากหลอดเลอดด าจะท าหนาทล าเลยงเลอดแลว ยงท าหนาทเปนทเกบส ารองเลอด (reservoir of blood) ซงพบวาปรมาณเลอดถงรอยละ 75 ของปรมาณเลอดทงหมดในรางกายอยในระบบไหลเวยนของหลอดเลอดด า

หลอดเลอดด าสามารถแบงเปน 3 ประเภท ดงน (รปท 1)

รปท 1 กายวภาคของระบบการไหลเวยนของหลอดเลอดด า15

1. ระบบหลอดเลอดด าชนตน (superficial venous system) ของขาประกอบดวย small saphenous vein ซงเรมจากดานหลงขอเทาถงดานหลงเขา และเทเขา popliteal vein ซงเปนหลอดเลอดด าชนลกท saphenopopliteal junction (รปท 2) ในขณะท great saphenous vein เรมจากหลงเทาวงขนไปทางดานในของนองและตนขา เทเขา common femoral vein บรเวณขาหนบท saphenofemoral junction (รปท 3) โดยระบบหลอดเลอดด าชนตนนจะท าหนาทเปนระบบไหลเวยนส ารองเพอระบายเลอดด าจากขากลบสหวใจ

2. ระบบหลอดเลอดด าชนเชอมตอ (perforating veins) เปนทางเชอมในแนวนอนระหวางหลอดเลอดด าชนตนและหลอดเลอดด าชนลก โดยมทศทางการไหลของเลอดด าจากหลอดเลอดด าชนตนไปชนลก และไหลเขาสหวใจผานการบบตวของนอง โดยมลนหลอดเลอดเปนตวกนเลอดเพอปองกนการไหลยอนกลบ ซงมอยทงในระดบตนขาและนอง โดยระดบตนขาท าหนาทเชอม great saphenous vein กบ common femoral vein ระดบนองดานในเชอมระหวาง great saphenous vein กบ posterior tibial vein และระดบนองดานนอกเชอมระหวาง small saphenous vein กบ popliteal vein (รปท 3)

Great saphenous vein

Deep vein

Superficial vein

Small saphenous vein


รปท 2 และ รปท 3 กายวภาคของระบบหลอดเลอดด าชนตน และ ระบบหลอดเลอดด าชนเชอมตอ14

3. ระบบหลอดเลอดด าชนลก (deep venous system) เปนระบบหลอดเลอดทแทรกตวอยในชนกลามเนอ วางตวขนานกนและมชอเรยกทเหมอนกนกบระบบหลอดเลอดแดง ระบบหลอดเลอดด าชนลกนเปรยบเสมอนแมน าสายหลกทน าพาเลอดด าไหลเขาสหวใจหองบนขวา ประกอบดวยหลอดเลอดด าชนลกมชอเรยกแตกตางกนตามบรเวณทไหลผาน (รปท 4)

โดยทวไปการไหลกลบของเลอดด าจากขาเขาสหวใจไดตองอาศยกลไกตางๆ ไดแก 12 1. ความดนจากระบบหลอดเลอดแดงทมาเลยงขา ซงมความดนตงแต 80 – 100 mmHg16 สงผานไป

ยงหลอดเลอดฝอยและหลอดเลอดด าอยตลอดเวลา 2. การหายใจเขาออก ท าใหความดนของหลอดเลอดด าภายในทรวงอกและชองทองเปลยนแปลงเปน

ระยะๆ สงผลใหเลอดด าจากขาระบายเขาสชองทองและทรวงอกตลอดเวลา

3. การบบตวของกลามเนอขาโดยเฉพาะบรเวณนอง จะท าใหเลอดระบายขนสวนบนไดรวดเรวยงขน โดยเฉพาะชวงทมการเดนหรอวง (รปท 5)

Popliteal vein

Saphenopopliteal junction

Small saphenous vein

Saphenofemoral junction


Perforators of the femoral canal

Posterior tibial perforators

Paratibial perforators


รปท 4 กายวภาคของระบบหลอดเลอดด าชนลก13

รปท 5 การไหลเวยนของเลอดด าผาน one-way valves ขณะกลามเนอบบและคลายตว17 นอกจากนภายในหลอดเลอดด ายงมลนซงมลกษณะเปนลน 2 แผน (bicuspid valve) ท าหนาทเปด

ปดเพอใหเลอดด าไหลผานไปไดทางเดยวจากต าแหนงทอยสวนปลายขากลบขนไปอยสวนตนขา สวนลนทอยในระบบหลอดเลอดด าชนเชอมตอ จะท าหนาทใหเลอดด าผานจากระบบหลอดเลอดด าชนตนไปยง ระบบหลอดเลอดด าชนลกเทานน เมอเลอดไหลจนเตมชองวางภายใน กจะเกดความดนสงผลใหลนหลอดเลอดเปดออก และลนจะปดลงเมอเลอดไหลจนเตมชองวางภายในหลอดเลอดด าเพอปองกนการไหลยอนกลบของเลอดด า และการไหลเวยนเชนนจะเกดขนอยางตอเนองเรอยไปจนเลอดด าไหลกลบสหวใจ

เลอดไปหวใจ

Anterior tibial vein saphenous vein

Posterior tibial veins saphenous vein

Femoral vein

Popliteal vein

Peroneal veins

Common iliac vein

Inferior vena cava

Common femoral vein

Deep femoral vein

Gastrocnemous vein

External iliac vein Internal iliac vein


เลอดด า

ลนเปด

กลามเนอบบตว

ลนปด

กลามเนอคลายตว


พยาธสรรภาพของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 10,13,16,18 แผลเลอดด าคงทขาเรอรงเกดจากความผดปกตของการไหลกลบของหลอดเลอดด า ซงกวารอยละ 40-

50 มกเกดจากระบบหลอดเลอดด าชนตน และ/หรอ ระบบหลอดเลอดด าชนเชอมตอ มเพยงรอยละ 10 ทพบความผดปกตทระบบหลอดเลอดด าชนชนลก ความผดปกตตางๆ ทเกดขนลวนแลวแตท าใหเกดภาวะความดนของหลอดเลอดด าเพมสงขน ซงปจจยทกอใหเกด venous hypertension ม 3 ปจจยหลก ไดแก

1. Venous obstruction: การอดตนทเกดขนทงปจจยภายในหลอดเลอด เชน การมลมเลอดด าอดตน (venous thromboembolism-VTE) และปจจยจากภายนอกหลอดเลอด เชน การกดทบของเนองอก การมผงผดภายในองเชงกราน การตดเชอและการยนของเนอเยอรอบขางผดปกต หรอการโปงพองของหลอดเลอดแดงบรเวณใกลเคยง

2. Valve incompetence: พบมากในผปวยทเคยมประวตเปนหลอดเลอดด าโปงพอง (varicose vein) หรอเคยมประวตเปนหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน ผทน าหนกเกน หญงตงครรภ ผทตองยนท างานเปนเวลานาน ผปวยทเคยผาตดหรอไดรบอบตเหตบรเวณขา และอาจพบในกลมผปวยทลนหลอดเลอดด าท างานผดปกตแตก าเนด

3. Calf muscle pump dysfunction: มกพบในผสงอายทมกลามเนอนองไมแขงแรง ผปวยทม

ประวตโรคทางระบบประสาททท าใหระบบกลามเนอท างานผดปกต เชน ผปวยโรค multiple sclerosis หรอผปวยทมประวตอบตเหตบรเวณกระดกไขสนหลง

ซงทง 3 ปจจยดงกลาวขางตน สามารถเขยนเปนแผนภมแสดงปจจยการเกด venous hypertensionไดดงแผนภมท 1 (หนาท 13)

ในปจจบนมการอธบายถงสาเหตและปจจยของการเกด chronic venous leg ulcer ไว 2 ทฤษฎ19-21 ไดแก

1. The fibrin cuff theory กลาววา เมอความดนในหลอดเลอดด าเพมขนจะสงผลใหผนงหลอดเลอดฝอยถกขยายออก เกดการขยายของ capillary pore เกดการรวของโมเลกลขนาดใหญ เชน สารประกอบจ าพวกโปรตน โดยเฉพาะ fibrinogen กอใหเกดการสะสมกลายเปนชนของ fibrin ซงเปนอปสรรคส าคญในการสงผานสารอาหารและออกซเจนไปเลยงเซลล ทฤษฎดงกลาวแสดงในแผนภมการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงจาก “The fibrin cuff theory” ไดดงแผนภมท 2 (หนา 13)


แผนภมท 1 ปจจยของการเกด venous hypertension

Venous Hypertension

Blood Large molecules leak through enlarged pores

Connective tissue Release of laminin, fibronectin collagen

Polymerized to fibrin cuff

Destroyed dermal capillaries

Starvation of oxygen & nutrients

Cell death & Ulceration

Calf muscle pump dysfunction

- Elderly or other with muscle disuse

- Neuromuscular or neurologic disease (multiple sclerosis, spinal cord injury)

Increased hydrostatic Pressure in venous system

Venous pooling from leakage of blood components into interstitial space

Venous Hypertension

Venous obstruction - Tumor compression - Retroperitoneal fibrosis - Tissue infection or

herniation - Venous

thromboembolism - Thrombophlebitis - Aneurysm

Valve incompetence - Primary varicose vein - Prior DVT - Obesity - Pregnancy - Occupation - AV Fistula, AV Malformation - Previous surgery or trauma - Congenital valves incompetence

แผนภมท 2 การเกดแผลเลอดด าคงทขา จาก “The fibrin cuff theory”22


2. White cell trapping theory กลาววา เมอหลอดเลอดด ามการขยายตว ท าใหการไหลเวยนภายในหลอดเลอดชาลง สงผลให neutrophils ถกแยกตวออกจากพลาสมาไปเกาะทผนงหลอดเลอดด า ซง

เมดเลอดขาวกลมนเองทจะปลอย proteolytic enzymes ทกระตนการสรางอนมลอสระและสารทกอใหเกดการอกเสบ สงผลใหเกดการรวของสารน าและการอดตนของหลอดเลอดฝอย ท าใหเซลลและเนอเยอถกท าลาย

อาการและอาการแสดง10,11,16,18

จากพยาธสภาพทกลาวมาขางตน จะเหนวาเมอเกด CVI จากการอดตนทงภายในและภายนอกหลอดเลอดด า การมลนหลอดเลอดด าท างานผดปกต หรอ กลามเนอขาไมท างาน สงท าให hydrostatic pressure ในหลอดเลอดด าเพมสงขน เกด venous hypertension และสงผลใหมการรวของสารทเปนสวนประกอบของ

เลอด (blood components) ออกนอกเซลลและเกดอาการและอาการแสดงตางๆ ไดดงแผนภมท 4 ดงน

White cell accumulation in vessel wall

Venous Hypertension

Activation of substances in cells

Release toxic metabolites and proteolytic enzymes

Increased permeability of capillaries Occlusion of capillaries

Local ischemic and ulceration

แผนภมท 3 การเกดแผลเลอดด าคงทขา จาก “White cell trapping theory”22


ดงนนถาจะกลาวถงอาการและอาการแสดงของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง คงจะไมสามารถกลาวถงเพยงลกษณะของแผลเทานน แตอาการทางคลนกอนๆ ทเกยวของกบ CVI เปนอาการและอาการแสดงทส าคญในการประเมนผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงรวมดวย

ในป ค.ศ. 2004 คณะกรรมการปรบปรงการจดกลมและแบงประเภทของโรคหลอดเลอดด า (CEAP Classification) แหงสหรฐอเมรกา23 มขอตกลงใหปรบการใหความหมายของอาการและอาการแสดง (Clinical) ทเกดขนจาก Chronic Venous Insufficiency โดยมรายละเอยดดงน

เกดการรวของสารทเปนสวนประกอบของเลอดออกนอกเซลล

สารน า

การแลกเปลยนออกซเจนลดลง

เกดผงพดทชนใตผวหนง

สารจ าพวกโปรตน

เซลลขาดเลอดและตาย

เมดเลอดแดง

ขาบวม

เกดการสะสมของฮโมโกลบน

เมดเลอดแดงแตก

แผลเลอดด าคง

ขามสคล าขน

แผนภมท 4 กลไกการเกดอาการและอาการแสดงของแผลเลอดด าคงทขา

รปท 6 อาการและอาการแสดงของภาวะหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรง24


C0 : No visible or palpable signs of venous disease หมายถง ไมมอาการของโรคหลอดเลอดด าแสดงใหเหน มเพยงอาการปวดเมอย หรอรสกหนกๆ หนวงตอบรเวณเทาและขาสวนลาง มกพบในผทยนท างานเปนเวลานานหรอเมอมอายมากขน

C1 : Telangiectasia or reticular vein หมายถง การมองเหนหลอดเลอดด าชนตนขนาดเลกหรอหลอดเลอดฝอยทสานกนเปนรางแหคลายใยแมงมมในชนใตผวหนงบรเวณขา ถาเสนผานศนยกลางเลกกวา 1 มลลเมตร เรยก “telangiectasia” และถาเสนผานศนยกลางตงแต 1- 3 มลลเมตร เรยก “reticular vein”

C2 : Varicose veins หมายถง อาการหลอดเลอดด าชนตนโปงพองใหญขนและมลกษณะคดเคยว มเสนผานศนยกลางมากกวา 3 มลลเมตร เมออยในทายน

C3 : Edema หมายถง อาการขาบวมทเกดจากการคงของสารน าทอยนอกเซลล มกพบบอยในชวงเวลาเยนในผทมการนงหอยขาหรอยนเปนเวลานาน

C4 : Changes in skin and subcutaneous tissue หมายถง มการเปลยนแปลงของชนผวหนงและชนใตผวหนง ปจจบนแบงเปนอาการยอยได 2 อาการตามความรนแรงของโรคหลอดเลอดด า

C4a : Pigmentation or eczema หมายถง บรเวณขอเทามสคล าลงจากการแตกของเมดเลอดแดงและเกดการสะสมของฮโมโกลบน (pigmentation) หรอมการอกเสบของผวหนงเปนผนแดง อาจมตมพพอง ตกสะเกด แสบและมอาการคนรวมดวย (eczema)

C4b : Lipodermatosclerosis or atrophie blanche หมายถง อาการทเกดจากสารจ าพวกโปรตนรวออกมาทชนใตผวหนง เกดเปนพงผดแทรกตวในชนไขมนใตผวหนง จนเกด เปนผวหนงแขงๆ (lipodermatosclerosis) หรอเปนลกษณะไตแขงและมสซดลงบรเวณเทา (atrophie blanche)

C5 : Healed venous ulcer หมายถง แผลเลอดด าคงทขาเรอรงทรกษาหายแลว C6 : Active venous ulcer หมายถง แผลเลอดด าคงทขาเรอรงทอยระหวางการรกษา

นอกจากอาการทางคลนกแลว CEAP classification ยงกลาวถงสาเหต (Etiology) ของการเกด

Chronic Venous Insufficiency วาเกดจากความผดปกตแตก าเนด (congenital) ความผดปกตเบองตน (primary) หรอความผดปกตทเกดหลงการอดตนของหลอดเลอดด า (secondary : post-thrombotic) กลาวถงต าแหนงของการเกด (Anatomy) วาเกดทหลอดเลอดด าชนตน (superficial veins) ชนเชอมตอ (perforating veins) หรอชนลก (deep veins) และกลาวถงพยาธสรรภาพ (Pathophysiology) วาเกดจากการยอนกลบ (reflux) การอดตน (obstruction) หรอทงสองสาเหต (reflux and obstruction)23

pigmentation

รปท 7 อาการแสดงของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง 25

eczema lipodermatosclerosis atrophie blanche


นอกจาก CEAP classification แลว ยงมระบบการประเมนความรนแรงของโรคทางระบบหลอดเลอดด า (chronic venous disease) ตามเกณฑ Venous Clinical Severity Score (VCSS)13 ซงสามารถใช

ประเมนผลลพธทางการรกษาในระยะยาวหรอใชเปรยบเทยบวธการรกษาไดอยางมประสทธภาพและมคาความผนแปรต า21 รายละเอยดของการประเมนความรนแรงของโรคทางระบบหลอดเลอดด าแสดงไดดงตารางท 1

ตารางท 1 แสดงเกณฑการประเมนความรนแรงของโรคทางระบบหลอดเลอดด า ตามเกณฑ Venous Clinical Severity Score (VCSS) 13

Attribute Absent = 0 Mild = 1 Moderate = 2 Severe = 3

Pain None Occasional, not restricting activity or requiring analgesics

Daily; moderate activity limitation; occasional pain medication

Daily; severe limiting activities or requiring regular use of pain medications

Varicose veins None Few scattered Multiple; great saphenous veins confined to calf and thigh

Extensive; Thigh and calf or great and small saphenous distribution

Venous edema None Evening ankle swelling only

Afternoons swelling, above ankle

Morning swelling above ankle and requiring activity change, elevation

Skin pigmentation None Diffuse, but limited in area and old (brown)

Diffuse over most of gaiter distribution (lower third) or recent pigmentation (purple)

Wider distribution (above lower third) plus recent pigmentation

Inflammation None Mild cellulitis, limited to marginal area around ulcer

Moderate cellulitis, involves most of (lower third)

Severe cellulitis (lower third and above) or significant

Induration None Focal, circummalleolar

Medical or lateral, less than lower third of leg

Entire lower third of leg or more

Number of active ulcers

0 1 2 > 2

Active ulcer duration

None < 3 months >3 months, < 1 year Not healed > 1 year

Active ulcer diameter

None < 2 cm. 2-6 cm. > 6 cm.

Compression therapy

Not used or not compliant

Intermittent Most days Full compliance; and elevation


การวนจฉย แผลเลอดด าคงทขาเรอรงเปนผลสบเนองจาก CVI ทไมไดรบการรกษาอยางถกวธ ดงนนการวนจฉยท

สาเหตของแผลเลอดด าคงทขาเรอรงจงตองท าการวนจฉยหาสาเหต ต าแหนงและพยาธสร-รภาพของการเกด CVI ซงนอกจากจะเปนการรกษาทตนเหตแลวยงสามารถชวยปองกนการเกดซ าของแผลดงกลาวไดดวย

CVI สามารถวนจฉยไดทงจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจดวยเครองมอพเศษทงแบบ noninvasive และ invasive โดยมรายละเอยดดงน

1. การซกประวตและตรวจรางกาย การซกประวตและตรวจรางกายอยางครอบคลมสามารถใหการวนจฉยโรคไดถกตองแมนย าถงรอยละ 9013

1.1 การซกประวต26 สามารถซกถามประเดนตางๆ ไดดงน 1.1.1 ขอบงชทเกยวของกบโรคทางระบบหลอดเลอดด า ไดแก

– มประวตครอบครวเปนแผลเลอดด าคงทขาเรอรง – ประวตเปนโรคหลอดเลอดด าโปงพองและการรกษาทเคยไดรบ – ประวตการเปนหลอดเลอดด าชนลกอดตน (deep vein thrombosis) ปจจยเสยงของ

การเกด deep vein thrombosis เชน เคยประสบอบตเหต เคยมขาบวมหลงผาตด มประวตตงครรภ หรอเคยมประวตนอนนงๆ เปนเวลานาน รวมทงการรกษาทเคยไดรบ

– ประวตการอบเสบของหลอดเลอดด าทขาขางทมอาการ – ประวตกระดกหก ไดรบการผาตดหรอใสเฝอกขาขางทมอาการ – ประวตอาการเจบแนนหนาอก (chest pain) ไอเปนเลอด (hemoptysis) หรอประวต

การมลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary embolism) 1.1.2 ขอบงชทไมเกยวของกบโรคทางระบบหลอดเลอดด า ไดแก ประวตการเปน

– โรคหวใจ (heart disease) – โรคหลอดเลอดสมองอดตน (stroke) – ภาวะหลอดเลอดหวใจตบชวคราว (transient ischemic attack) – เบาหวาน (diabetes mellitus) – โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน (peripheral arterial disease) – การสบบหร – โรคขอกระดกอบเสบ (rheumatoid arthritis)

ผปวยทมประวตทง 2 ประเดนทกลาวมาขางตน แสดงวาแผลทเกดขนนน อาจเปนความผดปกตทงจากหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด ารวมดวย


1.2 การตรวจรางกาย 27-29 ผปวยทสงสยวามภาวะ CVI ควรไดรบการตรวจระบบหลอดเลอดด าทขา ดงน 1.2.1 การด (Inspection) โดยตรวจผปวยในทา ใหผปวยยนบนมานงเตยๆ เรมจากการมองดสและ

ลกษณะของผวหนง ซงในผปวย CVI ผวหนงจะสด าคล าและผวหนงแขงดาน (hyperpigmentation and lipodermatosclerosis) บางครงจะเหนหลอดเลอดด ากระจายตวเปน ankle flare ซงเปนอาการแสดงทบงชถงความผดปกตของหลอดเลอดด าชนเชอมตอบรเวณนน

นอกจากการสงเกตลกษณะสผวของผปวยแลว อาการขาบวมกเปนอาการแสดงหนงทอาจบอกถงภาวะ CVI ได แตกควรท าการซกประวตและตรวจรางกายเพมเตมในประเดนตางๆ เพอวนจฉยแยกโรคจากภาวะอนๆ ดวย โดยมแนวทางการประเมนไดดงน (ตารางท 2)

ตารางท 2 แสดงการวนจฉยแยกโรคของอาการขาบวมเรอรง13

ลกษณะอาการ สาเหตของการเกด

หลอดเลอดด า ทางเดนน าเหลอง ระบบรางกาย

หวใจ (cardiac) ไขมน (lipedema)

ลกษณะอาการบวม Brawny Spongy บวมกดบม (pitting) บวมกดไมได

เมอยกขาสง ยบลงอยางสมบรณ ยบลงปานกลาง ยบลงอยางสมบรณ ยบลงเลกนอย

การกระจายของอาการบวม บวมมากบรเวณเทา

และขอเทา

กระจายทวไป แต

มกพบมากบรเวณ

สวนปลาย

กระจายทวไป แต

มกพบมากบรเวณ

สวนปลาย

บวมมากบรเวณเทา

และขอเทา

ความเกยวของกบผวหนง มพงผดใตผวหนงรด

จนขอเทาลบลงและ

สผวมสเขมขน

ขามขนาดใหญขน ผวตงใส มสผวเขม

ขนปานกลาง ไมมขา

ลบเลก

ไมพบความผดปกต

ของผวหนง

อาการปวด ปวดหนกๆ ตงๆ ขา อาจไมมอาการปวด

หรออาจรสกหนกๆ

ปวดนอยถงไมปวด

เลย

ไมมอาการปวด แต

มความรสกไวกวา

ปกต

ขาบวมทง 2 ขาง พบไดบอย แตปกต

ขาบวมไมเทากน

พบไดบอย แตปกต

ขาบวมไมเทากน

พบไดเสมอ แต

อาจจะไมเทากน

พบไดเสมอ

1.2.2 การคล า (Palpation) ในผปวยทมอายมากและมปจจยเสยงทจะเกดการอดตนของหลอดเลอดแดง เชน เปนเบาหวาน ความดนโลหตสง หรอมไขมนในเลอดสง ผตรวจจ าเปนตองคล าชพจรบรเวณหลงเทา (dorsalis pedis pulse) และชพจรบรเวณใตตอตาตมดานใน (posterior tibial pulse) (รปท 8) นอกจากนผตรวจควรกดบรเวณหนาขาเพอดภาวะบวมน า (pitting edema) ในผปวย CVI เพอชวยในการวนจฉยแยกโรคและประเมนระดบความรนแรงของภาวะ CVI ดงกลาวดวย


1.2.3 การตรวจรางกายเพมเตม

ก. Brodie-Trendelenburg Test เปนการทดสอบหลอดเลอดด าชนตนและหลอดเลอดด าชนเชอมตอวามการท างานผดปกตหรอไม ท าไดโดยใหผปวยนอนราบ ยกขาขางทจะท าการตรวจใหสงขน ยกคางไวประมาณ 5 นาท เพอท าการไลเลอดทคางอยในหลอดเลอดด าขาใหมากทสด (อาจใชมอชวยกดไลหลอดเลอดด าชนตนทโปงพองรวมดวย) และใชสายรด (tourniquet) รดบรเวณกลางตนขา (mid-thigh) แลวใหผปวยลกขนยน ถาพบหลอดเลอดโปงพองอยางรวดเรวเหนอ tourniquet แสดงวาลนหลอดเลอดด าเหนอ

tourniquet มความผดปกต ซงมกเกดจากการรวบรเวณ saphenofemoral junction ในทางตรงกนขาม เมอพบมหลอดเลอดโปงพองเกดขนใต tourniquet อาจมสาเหตมาจากหลอดเลอดขาทอยต ากวาสายรดมความผดปกต เชน saphenopopliteal junction หรอ perforator รวกได แตถามความผดปกตทงบนและลางตอ tourniquet แสดงวาผปวยมลนหลอดเลอดด าผดปกตทง 2 ต าแหนง

ข. Reverse-Trendelenburg Test เปนการทดสอบดการท างานของหลอดเลอดด าชนลก โดยใหผปวยยนใหหลอดเลอดโปงพองอยางเตมท จากนนใช tourniquet รดบรเวณตนขา แลวใหผปวยนอนยกขาสง ในกรณทไมมการอดตนในหลอดเลอดด าชนลก เลอดทอยภายในหลอดเลอดโปงพองนนจะสามารถไหลตามแรงโนมถวงของโลกได และจะสงเกตเหนวาหลอดเลอดโปงพองนนมลกษณะแฟบลง ในทางตรงขามถาหลอดเลอดชนลกนนไมแบนลง แสดงวาหลอดเลอดด าชนลกอาจเกดการอดตน

2 การตรวจดวยเครองมอพเศษแบบ non-invasive12-13

2.1 Doppler ultrasound คอเครองมอฟงเสยงสะทอนการไหลของเลอด (รปท 9) โดยตรวจวดบรเวณหลอดเลอดด า femoral แลวบบนองใหเลอดไหลจากนองสตนขา ถาไมมเสยงเลอดไหลเลยกแสดงวามหลอดเลอดด าอดตน ถามเสยงไหลผานปกตกแสดงวาหลอดเลอดด านนไมอดตน แลวปลอยมอทบบบรเวณนอง ถามเสยงดงของเลอดไหลผานอกครง กแสดงวาลนบรเวณ saphenofemoral junction เสยไป เลอดจงไหลยอนกลบ ในกรณทจะประเมนดการอดตนของหลอดเลอดด า iliac นน ใหผปวยหายใจลกๆ หรอเบง (Valsalva maneuver) ถาไดยนเสยงเลอดด าไหลตามจงหวะการหายใจแสดงวาหลอดเลอดด า iliac ไมอดตน

รปท 8 การคล าชพจรทเทา30 ก. Dorsalis pedis pulse ข. posterior tibial pulse


การใช doppler ultrasound นอกจากจะใชตรวจการอดตนของหลอดเลอดด าไดแลว ยงสามารถใชหาคาความรนแรงของอาการขาขาดเลอด ซงเรยกวา “คาดชนความดนโลหตบรเวณขอเทา: Ankle Brachial

Index-ABI” เปนสงส าคญมากทตองประเมนเพอวนจฉยแยกโรคของแผลเรอรงทขาวาเกดจากความผดปกตของหลอดเลอดด า หลอดเลอดแดงหรอเกดจากทง 2 สาเหต

วธการตรวจ ABI (รปท 10) กระท าโดยใหผปวยนอนหงายบนเตยงเปนเวลาอยางนอย 5 นาท เพอใหระดบความดนโลหตคงท หลงจากนนวดความดนโลหตทแขนและขาทงสองขางดวยเครอง doppler ultrasound ทสามารถแปรเสยงการเคลอนทของเมดเลอดแดงในหลอดเลอดเปนสญญาณเสยงในคลนความถทหสามารถไดยน โดยคา ABI เทากบสดสวนระหวางคาสงสดของ systolic pressure บรเวณขอเทาทต าแหนง posterior tibial pulse หรอ dorsalis pedis pulse โดยวาง cuff อยเหนอขอเทาเลกนอย และหารดวยคาสงสดของ systolic pressure ของ brachial pulse ของแขน13

เกณฑในการวนจฉยโรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน มเกณฑการพจารณาดงน13 คา ABI อยระหวาง 0.91 – 1.30 หมายถง หลอดเลอดแดงปกต ไมมการตบตน คา ABI อยระหวาง 0.41 – 0.90 หมายถง หลอดเลอดแดงมการตบปานกลาง คา ABI นอยกวา 0.4 หมายถง หลอดเลอดแดงมการตบตนอยางรนแรง

ในกรณทคา ABI มากกวา 1.30 หมายถง ไมสามารถแปรผลการตรวจได เนองจากหลอดเลอดเสนนนมแคลเซยมเกาะอยภายใน (calcified vessel) จงท าให cuff ไมสามารถบบหลอดเลอดได

2.2 Duplex Ultrasonography12-13, 28-29 หรอ Duplex scan (รปท 11) เปนการตรวจพเศษทรวมเอาการตรวจ 2 ชนดซงไดแก B-mode imaging และ pulsed-wave Doppler ultrasonography โดยการสงคลนเสยงความถสง และแปลสญญาณทสะทอนกลบมาเปนภาพทนททวางหวตรวจลงบนต าแหนงตางๆ ปจจบนถอเปนเครองมอทไดรบความนยมส าหรบการวนจฉย CVI เพอประเมนสาเหตและต าแหนงของการเกดพยาธภาพไดอยางแนชด โดยมความแมนย าใกลเคยงกบการฉดสเอกซเรยหลอดเลอดด า

รปท 9 เครอง Doppler ultrasound31 รปท 10 วธการตรวจหาคา Ankle Brachial Index32


การตรวจ Duplex scan เพอประเมนสาเหตของการเกดแผลวาเกดจากการไหลยอนกลบของเลอดด า

(reflux) หรอเกดจากการอดตนภายในหลอดเลอดด า (obstruction) โดยการตรวจหาการไหลยอนกลบของหลอดเลอดด า (reversal of flow) อาจท าไดทงการใชเทคนคเพมแรงดนในชองทองโดยการใหผปวยหายใจลกๆ หรอเบง (valsalva maneuver) หรอปรบเตยงตรวจใหปลายเทาผปวยสงขน ซงเรยกวา “reverse Trenderlenburg position” ถา reversal of flow ของหลอดเลอดด าชนตน นานกวา 0.5 วนาท แสดงวาลนหลอดเลอดด าท างานผดปกต (valvular incompetence) สวนหลอดเลอดด าชนลกจะพบความผดปกตเมอ reversal of flow นานกวา 1 วนาท

สวนการตรวจหาต าแหนงการอดตนของหลอดเลอดด าทขา จะเรมตรวจบรเวณขาหนบต าแหนง common femoral vein โดยถาตรวจพบหลอดเลอดด านนสามารถกดใหแบนสนทได (compressible vein) เมอกดสญญาณใสสบนจอภาพจะปรากฎสไดตลอดแนวยาวของหลอดเลอดด านน เมอฟงคลนเสยงจะพบวาการไหลของหลอดเลอดด านนมการเปลยนแปลงเปนคลนตามจงหวะการหายใจ (respiratory phasic) และเมอท าการกด กลามเนอตนขาหรอนองจะพบวามการเพมปรมาณและความเรวของการไหลเวยนเลอด เมอพบผลตรวจดงกลาวแสดงวาหลอดเลอดด านนไมมการอดตน (รปท 12-13)

แตถาภายในหลอดเลอดด ามลมเลอดอดตน จะไมสามารถกดหลอดเลอดด าเสนนนใหแบนได และจะสามารถมองเหนลมเลอดเปนวงสขาวอยภายในหลอดเลอดด า เมอกดสญญาณใสสบนจอภาพจะไมพบสผานเขามาภายในหลอดเลอดด าได เมอท าการวดความเรวการไหลเวยนของเลอดด าบรเวณนน จะไมพบสญญาณของคลนเสยงและคลนภาพใดๆ เลย (รปท 14-15)

รปท 11 เครอง Duplex Ultrasonography


2.3 Photoplethysmography (PPG)13 เปนเครองมอทใชตรวจการเปลยนแปลงของปรมาณเลอด ปจจบนใชไดหลายแบบ ไดแก phleborheography (PRG), strain gauge plethysmography (SPG), impedance plethysmography (IPG) และ air plethysmography เครองมอชนดนปกตใชวดภาวะหลอดเลอดด าอดตนมากกวาภาวะเลอดด าไหลยอนกลบ ยกเวน SPG ซงสามารถวดภาวะหลอดเลอดไหลยอนกลบไดดวย แตผลไมแมนย า อกทงมความยากล าบากส าหรบผปวยในการตรวจ จงไมไดรบความนยมมากนก

2.4 Magnetic Resonance Venography (MRV)13 เปนเครองตรวจรางกายโดยการสรางภาพเหมอนจรงของหลอดเลอดด าในสวนทตองการตรวจ โดยใชสนามแมเหลกความเขมสงและคลนความถวทย (Radio Frequency) ดวยการสงคลนความถเขาสรางกายและรบคลนสะทอนกลบน ามาประมวลผลและสรางเปนภาพดวยคอมพวเตอร ซงสามารถใหรายละเอยดและความคมชดเสมอนการตดรางกายออกเปนแผนๆ ท าใหแพทยสามารถมองจดทผดปกตในรางกายคนเราไดอยางละเอยดโดยทไมตองฉดสารทบรงส และกอใหเกดอนตราย ใดๆ ตอผรบการตรวจ

รปท 14-15 หลอดเลอดด าทมลมเลอดอดตน

รปท 12-13 หลอดเลอดด าทไมมลมเลอดอดตน


3. การตรวจดวยเครองมอพเศษแบบ invasive13, 27-29 3.1 Computed Tomography Venography (CTV) เปนการตรวจหาความผดปกตของหลอดเลอด

ด าดวยล าแสงเอกซ โดยฉายล าแสงเอกซผานอวยวะทตองการตรวจในแนวตดขวาง และใหคอมพวเตอร ชวยสรางภาพ ในการตรวจนจ าเปนตองฉดสารทบรงส (contrast media) เขาทางหลอดเลอดด า เหมาะส าหรบประเมนต าแหนงและสาเหตทงจากภายในและภายนอกของหลอดเลอดด าทการอดตน เพอวางแผนใหการรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอดด าบกพรองเรอรง

3.2 Venography หมายถง การฉดสสารทบแสงเขาไปในแขนงของหลอดเลอดด า และเอกซเรยดลกษณะผดปกตของหลอดเลอดด า การท า venography ในผปวยทม CVI โดยเฉพาะอยางยงผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงเรอรง ควรประกอบดวย ascending และ descending venography

Descending venography ใชประเมนการไหลยอนกลบของเลอดไดด วธการตรวจคอ การใชสารทบแสงฉดเขาไปในสายสวนซงคาอยในหลอดเลอดด า femoral ในขณะตรวจผปวยจะอยในทาตรง โดยเอยงเตยง 60-90 องศาแลวเบง (valsalva maneuver) ขณะทฉดสารทบแสง ถาเหนสารทบแสงไหลยอยกลบลงมาในขา กแสดงวาลนหลอดเลอดด าท างานบกพรอง

Ascending venography ใชประเมนภาวะ DVT ดการท างานของหลอดเลอดด าชนเชอมตอ และดความผดปกตของหลอดเลอดด า เชน venous aneurysms หรอ malformation วธการตรวจคอ ท าการแทงเสนเลอดด าทหลงเทาโดยแทงไปทางนวเทาจนไดเลอดด าไหลออกมา ตอปลายเขมเขากบสายตอ (connection tube) และฉดสารทบรงส รวมกบการถายภาพทางรงสในต าแหนงตางๆ ทตองการ

จากการซกประวต ตรวจรางกาย รวมกบอาการและอาการแสดงทกลาวมาขางตน สามารถน ามาวเคราะหเพอการวนจฉยแยกโรคทพบบอยของแผลทขาไดดงตารางท 3

ตารางท 3 การวนจฉยแยกโรคทพบบอยของแผลทขา (Differential diagnosis of common leg ulcers)13

แผลเลอดด าคง แผลขาดเลอด แผลปลายประสาทเสอม

ต าแหนง บรเวณขอเทา (ประมาณ 1 ใน 3 ของสวนลางของขา)

มกพบบรเวณสวนปลายเทาและนวเทา

บรเวณฝาเทาโดยเฉพาะปมกระดกใตนวหวแมโปงและนวกอยทรบน าหนกมากสด

อาการปวด ปวดนอย และอาการปวดจะทเลาลงเมอยกขาสง

ปวดมาก โดยเฉพาะเวลากลางคน และจะทเลาลงเมอนงหอยเทาใหต าลง

ไมมอาการปวด

ลกษณะเลอดจากแผล

เปนเลอดทคอยๆ ออกจากแผล (venous ooze)

มเลอดออกนอยถงไมมเลย อาจมหรอไมมเลอดออก

ลกษณะแผล แผลตน รปรางคอนขางกลม แผลแดงดมเลอดมาเลยงมาก

ขอบแผลไมชด กนแผลซดขาวแบบขาดเลอดไปเลยง

แผลเปนโพรง คอนขางลก

การอกเสบรอบแผล

พบไดบอย พบการอกเสบรอบแผลนอย พบไดบอย

อาการแสดงรวมทพบ

ขอเทาเปนพงผดรดโดยรอบ (lipodermatosclerosis) และมสคล าขน (pigmentation)

ผวเรยบเปนมน ไมคอยพบขนขา คล าชพจรไมได

ปลายเทา ชา ไมมความรสกใดๆ


การรกษา 1. Compression Therapy หมายถง การเพมแรงบบจากภายนอกใหกระท าตอเทาและนองเพอไลเลอด

ด าจากปลายเทาขนมาถงต าแหนงใตเขา อาจท าโดยการพนผายด (elastic bandage) (รปท 9) ซงมขอทควรระวง 2 ขอคอ (1) พนใหหมสนเทาและ (2) พนใหแตละชนซอนกนครงหนงของความกวางผายด และเวนผายดใหหางจากขอพบประมาณ 2 นวมอ การพนดวยผายดทถกตองซงในแตละรอบสามารถเพมแรงบบทขอเทาไดมากกวา 15 mmHg33 พนอยางนอย 2 รอบ เพอใหแรงบบหรอความดนทขอเทาประมาณ 30-40 mmHg34 ซงเปนแรงบบทเหมาะสมเพอสงเสรมการหายของแผล การพนผาทถกวธนอกจากจะชวยใหแผลหายเรวขนแลว ยงสามารถปองกนการเกดแผลซ าได 34

รปท 16 เทคนคการพนผายดแบบมาตรฐาน35 (Standard bandaging technique)

ประโยชนของการพนผายดทมตอระบบการไหลเวยนเลอดด า - ลดความดนของหลอดเลอดด า (venous pressure) - ลดขนาดของ capillaries pores สงผลใหการรวซมของสารน าในหลอดเลอดลดลง - ลดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด า ท าใหเลอดไหลเขาสหวใจเพมมากขน - ผลของการพนผายด ท าใหลนหลอดเลอดด าท างานมประสทธภาพเพมมากขน สงผลใหเลอด

ไหลยอนกลบลดลง การคงของเลอดด าทบรเวณขอเทากลดลงดวย - เมอการไหลเวยนของเลอดดขน ท าใหเนอเยอบรเวณผวหนงและใตผวหนงมการแลกเปลยน

กาซออกซเจนไดมากขน สงผลใหแผลหายเรวขน อปกรณทใชส าหรบ compression therapy มหลากหลายชนด และแตละชนดกมความแตกตางกน

ตามแตละบรษทผผลต อปกรณแตละชนด ไดแก ถงนองทางการแพทย (graduated or medical compression stocking) ผายดทสามารถยดขยายออกไดมาก (elastic bandage) ผายดทยดขยายออกไดนอย (inelastic bandage) การพนแบบชนเดยว (single-layer bandage) การพนโดยใชทง inelastic/elastic bandage (multi-layer bandage) และชดผาพนส าเรจรป (compression bandaging systems)33


1.1 Graduated Compression Stocking (GCS) เปนถงนองชนดพเศษทผลตขนมาใชรกษาและปองกนอาการทเกดจากภาวะ chronic venous insufficiency โดยแบงแรงบบหรอขนาดของความดนบรเวณ

ขอเทาเปน class ตงแต class I, II, และ III แตกตางกนไปตามแตละบรษทผผลตและขอก าหนดของแตละประเทศ และมขอบงชการใชแตละ class ดงแสดงในตารางท 4

ตารางท 4 ประเภท (Class) และแรงบบทกระท าตอบรเวณขอเทาและขอบงชของถงนองทางการแพทย36

Class Pressure (mmHg) Indication

I 14 – 17a 15 – 20b

- เพอการปองกนการเกดโรคทางหลอดเลอดด า - เปนโรคหลอดเลอดด าในระยะแรกหรอมอาการไมมาก - เปนโรคหลอดเลอดด ารวมกบโรคหลอดเลอดแดง

II 18 – 24a 20 – 30b

- มภาวะหลอดเลอดด าบกพรองเรอรง - มการอกเสบทเกดจากการคงของเลอดด า - มอาการทเกดภายหลงจากหลอดเลอดด าอดตน - เปนโรคหลอดเลอดด าโปงพอง - ปองกนการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรง

III 25 – 35a 30 – 40b

- มการโปงพองของหลอดเลอดด าอยางรนแรง - มอาการขาบวมอยางรนแรง - มการเกดซ าของแผลเลอดด าคงทขาเรอรง - มการบวมของตอมน าเหลองเรอรง

a: U.K. recommendation, b: U.S. recommendation

1.2 Elastic bandage (Long-stretch) เปนผายดทสามารถยดขยายออกไดมาก สงผลใหเมอมการ

บบตวของกลามเนอ เชน ในขณะเดนผาทพนไวถกยดขยายออกได ท าใหแรงดนทกระท าตอขอเทาลดลงจาก

แรงดนเดมทพนไวในขณะพก ขอดคอท าใหผปวยไมตองทรมานกบแรงบบทมากเกนไป แตขอเสยคอแรงบบท

ลดลงมผลใหการไหลกลบของหลอดเลอดด าลดลงตามไปดวย

1.3 Inelastic bandage (Short-stretch) เปนผายดทสามารถยดขยายออกไดนอย จงมผลตอการ

บบและการคลายตวของกลามเนอนอยกวาแบบ elastic bandage ซงเปนผลดตอการตอหายของแผล34 แต

ผปวยสวนใหญไมสามารถทนแรงบบทกระท าตอขอเทาตลอดเวลาได นอกจากนแรงทกระท าตอขอเทาจะลดลง

อยางรวดเรว จากการศกษาภายหลงจากการใช inelastic bandage ผานไป 1 ชวโมง พบวาความดนทกระท า

ตอขอเทาลดลงรอยละ 2534

1.4 การพนแบบชนเดยว (Single-layer bandage) โดยใชผายดพนชนเดยว โดยแตละชนมการ

เหลอมล ากนประมาณรอยละ 50 ของความกวางของขนาดผายด ปจจบนไมเปนทนยมเนองจากมประสทธภาพ

ในการรกษา chronic venous leg ulcer ไดนอยกวาแบบ multi-layer34


1.5 การพนโดยใชทง inelastic/elastic bandage (Multi-layer bandage) โดยใชผาทยดไดมากรวมกบผาทยดไดนอย พนทบกนเปนชนๆ อยางนอย 4 ชน การพนวธนน าขอดและลดจดดอยของทง

inelastic/elastic bandage มาไวดวยกน สงผลใหผปวยสามารถใชผาพนไดนานขนและสามารถพนทงไวไดในเวลากลางคน แตขอเสยคอเมอมหลายชน ท าใหผปวยใสรองเทาไมสะดวก แรงดนแตละชนไมคงทขนกบผพนแตละคน ผทจะพนผาในลกษณะนควรไดรบการสอนเปนอยางด26, 34

1.6 ชดผาพนส าเรจรป (Compression bandaging systems) เปนอปกรณพนผาทจดเปนชดพฒนาขนเพอลดจดดอยของการใชผาพนชนดตางๆ แตยงคงมแรงดนทเหมาะสมกบการหายของแผล (35 – 40 mmHg)34 ซงแตละบรษทไดผลตขนมาหลากหลายแบบ ทงแบบใชผาทไมสามารถยดออกไดพนเปนชนๆ (Circ-Aid®) แบบมแผนยาฉาบซงค (zinc paste) พนชนในและใชผาขนสตวผสมส าลทสามารถยดไดนอยพนดานนอก (Rosidal® or Comprilan®) ชดส าเรจรปทประกอบดวยวสดตางๆ 4 ชนด ทงผามวนส าล ผาขนสตว ผาใยสงเคราะหทมความยดหยดนอยและผาทมแถบกาวเหนยวส าหรบยดตด (Profore®, Smith & Nephew) นอกจากนยงมชดทพฒนาขนเพอใหสะดวกทงผใชและผพน โดยการรวมทง inelastic/elastic bandage ใหเหลอเพยง 2 ชน โดยในชนสดทายเปนผายดทผสมแถบกาว (CobanTM 2 Layer, 3M)

2. Local Wound and Skin Care28 หมายถง การดแลแผลเฉพาะทของแผลเลอดด าคงทขาเรอรงสามารถใชวสดหลายรปแบบ โดยมหลกการเดยวกนกบการดแลแผลโดยทวไป คอการขจดเนอเยอทตายแลว ท าลายและปองกนเชอโรคและการตดเชอบนแผล กระตนใหรางกายสรางเนอเยอและผวหนงมาปกคลมแผล และผปวยสามารถดแลแผลเองไดสะดวก ตลอดจนมคาใชจายทเหมาะสม แผลลกษณะตางๆ เหมาะส าหรบการท าแผลดวยวสดทแตกตางกนดงน ตารางท 5 การเตรยม wound bed และ เลอกวสดปดแผลตามลกษณะแผลแตละประเภท

ลกษณะแผล การเตรยม wound bed การเลอกวสดปดแผล

แผลมเนอเนา ตาย (necrotic ulcer)

- ตดเลมเนอตายและพงผดออก - ท าความสะอาดแผลดวย NSS

- เพมความชมชนดวย hydrocolloid

แผลทมสารคดหลงมาก (exudative ulcer)

- ท าความสะอาดแผลดวย NSS - Alginate หรอ hydrofiber

แผลตดเชอเรอรง (Infective ulcer)

- ท าความสะอาดแผลดวย NSS โดยควรเปดท าแผลทก 1-2 วน

- วสดทมสวนประกอบของ silver sulfadiazine

แผลทมเนอนนผดปกต (hypertrophic

granulated tissue)

- ตดเลมเนอเยอสวนทนนออก - ท าความสะอาดแผลดวย NSS

- ขนกบปรมาณ exudate: นอย-ปานกลาง : hydrocolloid ปานกลาง – มาก : foam


คณสมบตของวสดปดแผลแตละชนด มรายละเอยดดงน37-38 2.1 Foams วสดปดแผลนมลกษณะเปนแผนโฟมประกอบดวย hydrophobic และโพลยรเทน ซง

อาจมแถบกาว (adhesive) หรอไมมกได (nonadhesive) สามารถดดซบสารคดหลงหรอของเหลวทออกจากแผลไดด โฟมบางชนดฉาบดวย silver sulfadiazine (Ag) ซงเหมาะส าหรบแผลตดเชอทมสารคดหลงปานกลางถงมาก ปจจบนไดมการพฒนารปแบบของวสดปดแผลกลม foams ใหมคณลกษณะพเศษเพมขน เชน การเพมแผน hydrofiber ซงนอกจากชวยดดซบสารคดหลงแลวยงคงความชมชนใหกบแผลอกดวย การเพมแถบกาวซลโคนทสามารถปองกนน าเขาแผลได ท าใหผปวยสามารถอาบน าแบบฝกบวหรอตกอาบไดตามปกต ตวอยางของวสดปดแผลกลม foams ไดแก Allevyn, Allevyn Ag (Smith and Nephew), Urgocell, Urgocell Ag (Urgo), Tegaderm foam (3M), Aquacel foam (Convatec) และ Askina foam (B-Braun) เปนตน

การใชวสดปดแผลกลมโฟมอาจใชรวมกบแผนฟลมหรอเทปกาวปดขอบดานขางเพอยดใหตดกบแผล การเปลยนวสดปดแผลขนอยกบปรมาณสารคดหลง โดยทวไปสามารถซมซบไดประมาณ 3-7 วน

2.2 Hydrocolloids วสดปดแผลประเภทนประกอบดวยสารโพลเมอรทมโครงสรางเปน polysaccharides, carboxymethylcellulose (CMC), pectin, gelatin มหลายรปแบบทงเปนแบบผง (powders) หรอแผน (sheet) เมอน ามาใชปดแผล สวนของโพลเมอรจะไปจบกบของเหลวทไหลซมแลวเปลยนสภาพเปนเจล ซงจะท าหนาทเปนเอนไซมในการสลายตว (autolysis) ของเนอเยอทตายแลว นอกจากนยงชวยรกษาความชมชนไดด มคณสมบตยอมใหกาซผานได แตไมยอมใหแบคทเรยเขาไปได เหมาะส าหรบบาดแผลทมปรมาณของเหลวนอยถงปานกลาง ขณะเดยวกนจะชวยปองกนผวหนงใหเปนปกต ตวอยางของวสดปดแผลกลม hydrocolloid ไดแก Duoderm (Convatec), Comfeel (Coloplast), และ Urgocell (Urgo) เปนตน

2.3 Alginates วสดปดแผลประเภทนประกอบดวยแคลเซยมหรอเกลอของโซเดยม และแคลเซยมของ alginic acid ซงประกอบดวย mannuronic acid และ guluronic acid สกดมาจากสาหรายทะเลในตระกล genus lamimaria มคณสมบตดดซบของเหลวและแปรสภาพเปนเจลและมฤทธในการหามเลอดได เหมาะกบแผลทมสารคดหลงปานกลางถงมาก แตความสามารถในการดดซบนอยกวาวสดกลมไฮโดรไฟเบอร วสดกลมนไมแนะน าใหใชกบแผลแหงและผปวยทมประวตแพอาหารทะเล ในกรณทแผลตดเชออาจเลอกใชวสดกลม alginate ทฉาบดวย silver sulfadiazine ปจจบนมการพฒนาเอาวสดกลม alginate รวมกบ foam และฉาบดวย silver sulfadiazine เพอใชส าหรบแผลตดเชอทมสารคดหลงปานกลางถงมาก (Askina Calgitrol Ag; B-Bruan) ตวอยางของวสดปดแผลกลม alginate ไดแก Kaltostat (Convatec), Sorbsan, Sorbsan plus (B-Bruan), SeaSorb, SeaSorb Ag (Coloplast), Algisite M (Smith and Nephew), และ Urgosorb (Urgo) เปนตน

การใชวสดปดแผลกลมนควรใชรวมกบผากอซและ secondary dressing อนๆ เชน วสดปดแผลกลม foams และควรเปลยนวสดปดแผลเมอแผนปดแผลกลายสภาพเปนเจลหมด โดยปกตเปลยนทก 3-5 วนขนกบปรมาณสารคดหลงทออกจากแผล ขอควรระวงในการใชวสดปดแผลกล มนคอไมควรใชกบแผลทมลกษณะแหง เพราะจะท าใหเสนใยของ alginate ตดแผลและลอกออกยาก (อาจหยด NSS ในขณะลอก alginate ออก)


2.4 Hydrofibers วสดปดแผลประเภทนประกอบดวย sodium carboxymethylcellulose และอาจฉาบดวย silver sulfadiazine มฤทธในการดดซบสารคดหลงไดดและแปรสภาพเปนเจลทสงเสรมกระบวนการขจดเนอเยอทตายโดยผานขบวนการ autolytic debridement สามารถลอกออกไดงาย แตมราคาแพงกวาวสดกลม alginate ตวอยางของวสดปดแผลกลม hydrofiber คอ Aquacel, Aquacel Ag (Convatec), Urgoclean (Urgo)

3. Pharmacologic Treatment ปจจบนมยาอย 2 กลมทเปนทนยมใชในผปวย CVI ไดแก

3.1 Pentoxyfylline39 เปนยาในกลม hemorheologic คอยาทมผลตอระบบไหลเวยนโลหต และvasodilator เชอวามคณสมบตเพมความยดหยนของเมดเลอดแดง (erythrocyte flexibility) โดยการขดขวางเอนไซม phosphodiesterase และลดความหนดของเลอด (blood viscosity) โดยการลดความเขมขนของ fibrinogen ในพลาสมาและเพม fibrinolytic activity จงชวยเพมการไหลเวยนโลหตในหลอดเลอดฝอย (microcirculation) และเพมความเขมขนของออกซเจนในเนอเยอได

จากการศกษาการวจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม (randomized controlled study) พบวาการใหยา pentoxyfylline รวมกบ compression therapy ท าใหแผลหายเรวกวากลมทใชยาหลอกรวมกบ compression therapy40 สอดคลองกบการศกษาของ Falanga และคณะเปรยบเทยบกบการใหยา pentoxyfylline 800 mg 3 ครงตอวนกบยาหลอกพบวาผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงในกลมทดลองมระยะเวลาการหายของแผลเฉลย 71 วนซงเรวกวากลมควบคมทมการหายของแผลเฉลย 100 วน41 ซงทงสองกลมยงคงไดรบ compression therapy ตามมาตรฐานการรกษาผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงตามปกต แตเมอพจารณาถงความคมคาจากการใช pentoxyfylline พบวาปจจบนยงไมมขอมลการวเคราะหประสทธผลในการใช pentoxifylline เปนยาเสรม (adjunct therapy) รวมกบ compression ดงนนกรรมาธการสาธารณสขจงอาจระบใหยานไมใชยาทตองใชเสรมเปนประจ า (routine adjunct therapy) ซงหมายถงควรมขนตอนหรอระบบการเบกจายยานเพอควบคมใหการใชยาเปนไปอยางคมคา จากราคาจดซอเฉลยของกระทรวงสาธารณสขพบวา Pentoxifylline เปนยาราคาแพง หากผปวยตองซอยาเอง จะมคาใชจายประมาณ 800 บาทตอเดอน42

3.2 Flavonoids43 เปนสารพฤกษเคมทมคณสมบตตอตานอนมลอสระ พบในเมดสชนดละลายในน าของผก ผลไม เมลดธญพช ใบไม และเปลอกไม ซงมคณสมบตเปน venoactive drug หมายถงออกฤทธไดดกบหลอดเลอดด า โดยลดการสราง prostaglandins และ thromboxane B2 มผลใหการอกเสบของหลอดเลอดด าลดลงได นอกจากนยงออกฤทธลดการหดตวของหลอดเลอดด าทถกกระตนจาก noradrenaline ได ซงผลโดยรวมจากการออกฤทธของยาคอ ลด venous capacitance และ capillary permeability รวมทงเพมความยดหยนของหลอดเลอดด า

3.3 Reparil dragees หรอชอสามญวา Aescin เปนยาเมดทสกดจากเมลดพชทชอวา horse chestnut (Aesculus hippocastanum) ซงออกฤทธโดยการกระตนใหรางกายหลงสาร prostaglandins ซงชวยลดอาการบวมและอาการอกเสบของหลอดเลอดด าได แตอาจเกดผลขางเคยงไดเลกนอยจากอาการปวดแนนทอง และปวดศรษะ13


4. Exercise and Leg Elevation : การออกก าลงกายแบบลงน าหนก (weight-bearing exercises) อาจท าโดยการเดน การวงเหยาะ หรออาจใชวธงายๆ อยางการกระดกปลายเทาขนลงอยางชาๆ (tip-toe exercises) เปนการออกก าลงกายทสามารถเพมการบบตวของกลามเนอนอง (กลามเนอ gastrocnemius และ soleus) ซงมผลท าใหเลอดด าจากสวนปลายไหลกลบเขาสหวใจได 44-45 เมอกลามเนอ gastrocnemius และ soleus บบตว สามารถบบเลอดด าจากสวนปลายเขาสหลอดเลอดด า popliteal ไดมากกวารอยละ 60 46

จาก randomized controlled study เพอศกษาผปวยทมภาวะเลอดด าท างานบกพรองและไดรบการรกษาดวย compression therapy ตามมาตรฐานการรกษาของโรค ทไดรบค าแนะน าเรองการออกก าลงกายโดยการเสรมความแขงแรงของกลามเนอขา (leg strengthening) รวมกบการเดนบนเครองออกก าลงกายแบบเดนขนทางลาดชน (uphill treadmill walking) จากนกกายภาพเปนเวลานาน 3 เดอน และใหออกก าลงกายดวยตนเองอก 3 เดอน และวดการท างานของกลามเนอนองดวยเครอง air plethysmography เมอจบโปรแกรม พบวาปรมาณเลอดทเหลอคางหลงจากยกปลายเทาสง (residual volume fraction - RVF) ในกลมทดลองมปรมาณนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (-8.75 4.6 vs 3.4 2.9; P < .029) และปรมาณเลอดทถกบบออกเมอมการกระดกปลายเทา 1 ครง (ejection fraction – EF) ในกลมทดลองมปรมาณมากกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต (3.48 2.7 vs -1.4 2.1; P < .026) 47

ผปวยทมแผลเลอดด าคงทขาเรอรงและไดรบการรกษาดวย compression therapy จ าเปนตองไดรบค าแนะน าเรองหลกเลยงการยนนงๆ เปนเวลานานและใหยกขาสงในทาทถกตอง (รปท 12) ใหบอยครงทสดเทาทจะท าได การยกขาในทาทถกตองท าไดโดยใหนงเอนหลงบนโซฟาหรอนอนบนเตยงและเอาหมอนใบใหญหนนใตเขาและปลายเทา (รปท 13) เพอลด hydrostatic pressure เพมการไหลกลบของเลอดด าเขาสหวใจท าใหอาการขาบวมลดลง นอกจากนการยกขาสงยงเพมการไหลเวยนของเลอดระดบ microcirculation ซงเปนผลดตอการแลกเปลยนกาซออกซเจนในหลอดเลอดและสงผลใหแผลหายเรวขน 33, 48

รปท 17 การยกขาสง33 ก. ทาทไมถกตอง ข. ทาทถกตอง

รปท 18 การยกขาสงโดยใชหมอนหนนใตขา49-50


5. Surgical Treatment : วตถประสงคของการผาตดคอเพอแกไขพยาธสภาพของหลอดเลอดด าชนตน ซงสวนใหญจะเปนการแกไขเรองการไหลยอนกลบของหลอดเลอดด า การผาตดนอกจากจะเปนวธการรกษาเสรมรวมกบการพนผายดแลว ยงสามารถปองกนการเกดซ าของแผลเลอดด าคงทขาเรอรงได51-53 จาก randomized controlled study เพอเปรยบเทยบประสทธภาพการผาตด saphenous stripping รวมกบ compression therapy กบ compression therapy เพยงอยางเดยว พบวาเมอตดตามผปวยทระยะ 1 และ 4 ปหลงรบการรกษา อตราการเกดแผลซ าในกลมทดลองนอยกวากลมควบคม (ทระยะ 1 ป: รอยละ 15 และ 34; ทระยะ 4 ป: รอยละ 31 และ 56, P < .01) 54 การปองกนการเกดซ า

1. การพนผายดหรอใสถงนองดวยแรงบบมาก (high compression therapy): จากการทบทวนวรรณกรรมพบวา compression therapy ทแรงบบเทากบ class 3 (ตารางท 4) หรอ high compression สามารถปองกนการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงซ าทระยะ 3 ปไดรอยละ 32 เมอเทยบกบแรงบบขนาดปานกลาง (moderate compression) ปองกนไดรอยละ 2355 แตเมอวเคราะหผลทระยะ 5 ป พบวาผลการปองกนไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (รอยละ 39 และ รอยละ 32 ตามล าดบ) จากผลของถงนองทมแรงดนรดทขอเทามาก สงผลใหมผปวยบางสวนเปลยนถงนองทมแรงดนนอยกวาเองโดยไมไดรบค าแนะน าจากบคลากรทางการแพทย พบอบตการณเทากบ 1.41 เทา (95% CI 1.04 - 1.91)55

2. การพนผายดรวมกบการผาตดหลอดเลอดด าชนตนและชน เชอมตอท เส อมสภาพ (Compression therapy combined with incompetent superficial and perforating veins surgery): โดยการใชวธ subfascial endoscopic perforating (SEPS), ultrasound-guided foam sclerotherapy หรอ radiofrequency ablation มความปลอดภย สามารถท าใหแผลหายเรวขน และลดอตราการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงซ าไดเมอเทยบกบการพนผายดหรอใสถงนองเพยงอยางเดยว56-57 จากการทบทวนการศกษาผลของการผาตดและการพนผายดทมตอการหายและการเกดแผลซ า (ESCHAR study) พบวาการผาตด saphenous stripping สามารถลดอตราการเกดแผลซ าไดในกลมผปวยทไดรบการผาตดรวมกบการพนผายด (รอยละ 12) เมอเทยบกบการพนผายดเพยงอยางเดยว (รอยละ 28)58

3. โปรแกรมการดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงอยางเปนระบบ: จากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของพบวาโปรแกรมทเกดจากความรวมมอของทมสหสาขาเพอใหการดแลผปวย มความส าคญตอการหายของแผลและสามารถปองกนการเกดซ าของแผลได59-62 โดยโปรแกรมดงกลาวประกอบดวย63

3.1 การใหความรและฝกทกษะพยาบาลเรองการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ ตงแตการ ประเมนรางกาย วนจฉยทางการพยาบาล วางแผน ใหกจกรรมการพยาบาลและประเมนผลการพยาบาลนนๆ พยาบาลผทมความรและทกษะเรองการดแลแผลเลอดด าคงทขาเรอรงอยางเพยงพอสามารถใหค าแนะน าเรองการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของผปวยไดมากกวาพยาบาลทขาดความรและทกษะในเรองดงกลาวถง 3.75 เทา64 สามารถเพมประสทธภาพการดแลผปวยใหไดรบ high compression เพมขนรอยละ 1665


3.2 การใหความรผปวย โดยการกระตนใหเกดการมสวนรวมในการดแลตนเอง ทงเรองการดแลแผล การปองกนการเกดซ า รวมทงการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอควบคมน าหนก (คาดชนมวลกายควรอยในเกณฑปกตเทากบ 18.5 – 23 กโลกรม/เมตร2)66 การออกก าลงกาย การดแลขาและเทา และการสวมถงนองทางการแพทย นอกจากสงเสรมภาวะสขภาพแลวยงสงผลใหคณภาพดขนไดอกดวย60 ซงการใหความรอาจจดท าเปนรปแบบของสอวดทศนหรอแผนพบเพอใหผปวยและญาตกลบไปทบทวนตอทบานได61

3.3 การตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ภายหลงแผลหายแลวผปวยจ าเปนตองเขารบการตดตามผลเปนระยะๆ โดยโปรแกรมการตดตามผลภายหลงแผลหายแลวอาจจะประกอบดวย60 - การประเมนพฤตกรรมสขภาพ คนหาแรงจงใจในการดแลตนเอง และอปสรรคตอการ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ - ตงเปาหมายพฤตกรรมสขภาพทจะเปลยนแปลงไดรวมกบพยาบาลหรอทมสขภาพ - ประเมนผลความกาวหนาของการปรบพฤตกรรม ใหค าแนะน า เสนอทางเลอกท

เหมาะสม และอาจเพมเปาหมายททาทายมากขน เพอด ารงภาวะสขภาพทดใหคงอยตลอดไป

ถงแมวาในปจจบนจะมรายงานการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review)67 ทพบวาโปรแกรมการดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงโดยมพยาบาลชมชนเปนแกนน าในการสงเสรมและสนบสนนคณภาพชวตผปวยผานชมรม “Leg Club”59 และโปรแกรมการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพโดยกระบวนการใหความรและค าปรกษาดานสขภาพของพยาบาลในคลนกผวหนงผานโปรแกรม “Lively Legs”60 จะมความนาเชอถอนอย (low quality evidence) เนองจากขอจ ากดเรองจ านวนกลมตวอยางและไมพบการรายงานผลขางเคยง (adverse event) ของการศกษา แตในมมมองของผเขยนคดวาการจดโปรแกรมการดแลผปวยอยางเปนระบบทงสองโปรแกรมเปนประโยชนตอผปวยแผลเลอดด าคงเปนอยางมาก นอกจากจะสงผลใหแผลหายเรวขน ลดอตราการเกดซ า ยงสงเสรมใหผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลตนเอง ซงเปนเปาหมายส าคญของการสงเสรมพฤตกรรมสขภาพ สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดขนอยางยงยน


บทท 2 การประเมนภาวะสขภาพผปวยแผลเลอดด าคงทขา

แนวทางการประเมนภาวะสขภาพของผปวยทมแผลเลอดด าคงทขา ผเขยนไดพฒนามาจาก “แนว

ปฏบตทางคลนก: การจดการทางการพยาบาลในผปวยแผลเลอดด าคงทขา” ของ The Royal College of Nursing26 และ “แนวปฏบตพยาบาลทดทสดในการประเมนและการจดการแผลเลอดด าคงทขา” ของ Registered Nurse Association of Ontario34 โดยครอบคลมทงการประเมนดานรางกาย ภาวะจตใจจตวญญาณ สงคม และคณภาพชวตของผปวยแผลเลอดด าคงทขา

แนวปฏบตพยาบาลดงกลาวไดอางถงระดบของหลกฐานเชงประจกษ (level of evidence) ดงน34 1. Level of evidence A หมายถง หลกฐานเชงประจกษทไดจากการทบทวนวรรณกรรมประเภทการ

วจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม (randomized controlled trials - RCT) อยางนอย 1 เรอง หรอหลกฐานทเกดจากการวเคราะหและทบทวนงานวจยแบบ RCT อยางเปนระบบ (meta-analysis of randomized controlled trials)

2. Level of evidence B หมายถง หลกฐานเชงประจกษทไดจากงานวจยทมกระบวนการวจยทด แตมไดเปนงาน RCT

3. Level of evidence C หมายถง หลกฐานเชงประจกษทไดจากรายงานของคณะกรรมการทมความเชยวชาญ หรอความคดเหนและ/หรอประสบการณทางคลนกในเรองนนๆ

การประเมนแผลเลอดด าคงทขา (Assessment of Venous Leg Ulcers) 1. การประเมนและการตรวจรางกายทางคลนก ควรกระท าโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบการฝกและ

มประสบการณในการดแลแผลเลอดด าคงทขา (level of evidence C) เหตผล จากการศกษาผปวยแผลเลอดด าคงทขาพบวามผปวยรอยละ 21 เปนโรคทางระบบหลอดเลอดแดง

รวมดวย ซงเปนผลจากปจจยเสยงเรองอายทเพมมากขน จงท าใหการประเมนแผลดวยบคลากรทไดรบการฝกมาอยางดจะสามารถประเมนโรคทางระบบหลอดเลอดแดงได และจากการศกษาพบวาพยาบาลชมชนกวารอยละ 50 ใชการประเมนดวยสายตาเพยงอยางเดยวในการวนจฉยแผลเลอดด าคงทขา ซงอาจเปนผลมาจากการฝกอบรมทไมเพยงพอ ขาดอปกรณในการประเมน หรอไมมแนวทางในการสงตอผปวยแผลเลอดด าคงทขา สงผลใหผปวยกวารอยละ 80 ทไดรบการดแลจากพยาบาลชมชน ไมไดรบการตรวจ Doppler ultrasound เพอหาพยาธสภาพและสาเหตของแผลกอนการรกษา


2. การซกประวตและตรวจรางกายควรท าอยางละเอยดเมอผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนแผลเลอดด าคงทขาตงแตครงแรกและเมอเกดแผลซ า โดยการประเมนรางกายควรประกอบดวย การซกประวตและตรวจ

รางกายทางคลนก การประเมนสญญาณชพ สวนสงและน าหนก และตรวจระดบน าตาลในปสสาวะและในเลอด และการตรวจ Doppler ultrasound เพอหาคา ABI (Level of evidence C)

2.1 การประเมนเพอวนจฉยความผดปกตทางหลอดเลอดด า ไดแก - ประวตครอบครวเกยวกบโรคทางหลอดเลอดด า - ประวตหลอดเลอดด าโปงพอง (varicose vein) - ประวตการมภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน - ประวตอบตเหตทเกดกบขาหรอการผาตดทเกยวของกบหลอดเลอดด าทขา ประวตการเปน

แผลเลอดด าคงในอดต การใชและไมใชถงนองทางการแพทย - ประวตอาการเจบแนนหนาอก (chest pain) ไอหรอขากเสมหะเปนเลอด (hemoptysis)

หรอประวตมลมเลอดอดตนทหลอดเลอดปอด (pulmonary embolism) - ปจจยดานการใชชวตประจ าวน เชน การนงเปนเวลานาน ความอวน และภาวะทพโภชนาการ

2.2 การประเมนอาการทไมเกยวของกบโรคทางระบบหลอดเลอดด า ไดแก - ประวตการเปนโรคหวใจ - ประวตการเปนโรคหลอดเลอดสมองอดตน หรอหลอดเลอดหวใจขาดเลอดชวคราว

(transient ischemic attack) - โรคเบาหวาน - โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน ไดแก อาการปวดขาในขณะเดน ( intermittent

claudication) อาการปวดขาในขณะพกเนองจากขาดเลอด (ischemic rest pain) - การสบบหร - โรคขอกระดกอบเสบ

เหตผล จากการศกษาพบวาผปวยรอยละ 10-15 ทมความผดปกตทางหลอดเลอดด าจะมความผดปกตของหลอดเลอดแดงรวมดวย และพบวาการวนจฉยสาเหตของการเกดแผลทผดพลาด อาจสงผลใหระยะเวลาและคาใชจายในการรกษาเพมมากขน

3. ขอมลทเกยวของกบประวตของการเกดแผลควรบนทกในแบบบนทกทมรปแบบชดเจน (structure formatted documentation) (Level of evidence C) ประวตการเกดแผลประกอบดวย

- ปทเกดแผลครงแรก - ขาขางทเกดแผลทงปจจบนและกอนหนาน - ต าแหนงของแผล - จ านวนแผลกอนหนาน - ระยะเวลาการหายของแผลกอนหนาน


- ระยะเวลาการไมมแผล - วธการรกษาครงกอน (ทงส าเรจและไมส าเรจ) - การผาตดหลอดเลอดด ากอนหนาน - การใสถงนองทางการแพทยทงปจจบนและกอนหนาน

เหตผล ถงแมจะไมมหลกฐานยนยนถงความส าคญของการบนทกขอมลท ไดจากการประเมนอยางเปนระบบ แต The Royal College of Nursing กสนบสนนใหพยาบาลผดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาบนทกปจจยตางๆ ทมผลตอการหายของแผล (Royal College of Nursing: RCN, 2006)

4. ประเมนขาทงสองขางและบนทกอยางเปนระบบ โดยมแนวทางการประเมนอาการและอาการแสดง เพอการวนจฉยแยกโรคของการเกดแผล ดงน (Level of evidence C)

แผลทเกดจากโรคระบบหลอดเลอดด า แผลทเกดจากโรคระบบหลอดเลอดแดง

แผลตนและมความชมชนมาก เกดบรเวณ 1 ใน 3 สวนลางของขา (gaiter area) อาการบวม การอกเสบของผวหนงเปนผนแดง แสบและม

อาการคนรวมดวย (eczema) หลอดเลอดด าฝอยกระจายตวบรเวณขอเทา

(ankle flare) ผวหนงแขงดาน (lipodermatosclerosis) เสนเลอดด าโปงพอง ผวหนงจะสด าคล า (hyperpigmentation) ผวหนงบรเวณขอเทาเปนไตแขงๆ และสซดลง

(atrophie blanche)

แผลมลกษณะเปนโพรง (punched out) กนแผลแหงและมสขาวซดเนองจากขาดเลอด ขาและเทาคอนขางเยน ผวหนงเรยบเปนมน ตง Dependent rubor เทาซดหรอเขยวคล า นวเทาเปนแผลขาดเลอด

นอกจากแผลทเกดจากความผดปกตของหลอดเลอดแลว แผลมะเรง (Malignant ulcer) กเปนสาเหตหนงทตองใหความส าคญ ถงแมวาจะพบไดไมบอยนกในผปวยแผลทขาเรอรง แตแผลดงกลาวมลกษณะคลายกบแผลเลอดด าคง จากการศกษาพบวาผปวยทเปนแผลเลอดด าคงทขาเปนเวลานาน อาจมโอกาสเปลยนเปน

แผลมะเรงได ถาประเมนแผลพบลกษณะทผดปกต เชน ขอบแผลมวนเขาดานในหรอเปนแผลทรกษาไมหาย (non-healing ulcer) และมขนาดแผลใหญขน ควรสงตอแพทยเพอพจารณาตดชนเนอสงตรวจ

5. ประเมนขนาดแผลอยางสม าเสมอ (อยางนอยเดอนละครง) เพอประเมนผลการรกษา การวดขนาดแผลควรวดทงต าแหนงทมขนาดกวางและยาวทสด หรอวาดแผลลงบนแผนใสเพอสะดวกในการหาขนาดแผล (Level of evidence B)

6. ประเมนคณภาพชวต ตงแตในระยะแรกรบ ระหวางการตดตามผล และเมอแผลหายแลว เพอชวยในการวางแผนการรกษา (Level of evidence C)


เหตผล การเจบปวยเรอรงทมผลตอการใชชวตสวนตว การเขาสงคม และการปรบตวตอสภาพแวดลอม ดงนนผปวยทมแผลเลอดด าคงทขายอมสงผลตอคณภาพชวต ทงทางดานการจดการกบความปวด การนอน และการเคลอนไหวรางกาย

7. ประเมนการท าหนาท การรบร และสภาวะอารมณ ของทงผปวยและครอบครว เพอใชวางแผนการดแลตนเอง (Level of evidence C) เหตผล จากการศกษาของฟลลปและคณะซงสอดคลองกบการศกษาของไปรเปอรและคณะทพบวาผปวยทมแผลเลอดด าคงทขามกมความผดปกตเกยวกบการเคลอนไหว ไมสามารถดแลตนเองได และมอารมณแปรปรวน เชน เกดความกลว แยกตว เกบกด โมโหงาย ดงนนพยาบาลทใหการดแลจ าเปนตองทราบถงการเปลยนแปลงทงทางรางกายและจตใจ เพอรวมกนวางแผนการรกษารวมกนกบทงผปวยและญาต

8. การประเมนแผลเลอดด าคงทขาอยางสม าเสมอเปนสงจ าเปน เพอใชในการประเมนประสทธผล และการหายของแผล (Level of evidence C) โดยลกษณะทวไปของแผลเลอดด าคงทขา ไดแก

- ขอบแผลไมเรยบ มกพบบรเวณต าแหนงเหนอตาตม - ชนผวหนง (epidermis with dermal base) ถกท าลาย - พนแผลอาจปกคลมดวย fibrin สเหลอง หรอ granulation tissue สแดง - แผลมกเกดบรเวณ 1 ใน 3 สวนลางของขาหรอในรายทเปนรนแรง แผลอาจลามจนเกด

โดยรอบบรเวณเหนอขอเทา - ปรมาณสารคดหลง (exudate) อาจมไดตงแตนอย ปานกลาง ถงมาก - ขอบแผลอาจแหง บวมแดง หรอม maceration - ขาบวม อาจแขงหรอกดบมกได

การประเมนเพอการวนจฉย (Diagnostic Evaluation) 9. การวนจฉยโรคทางระบบหลอดเลอดด า ควรใชทงอาการทางคลนกรวมกบการวดคา Ankle

brachial index- ABI (Level of evidence A) 10. การใช Doppler ultrasound วดคา ABI ควรกระท าโดยบคลากรทไดรบการฝกมาอยางด (Level

of evidence B) 11. ในกรณทไมมอาการและอาการแสดงของภาวะ Chronic Venous Insufficiency และ คา ABI

มากกวา 1.3 หรอ นอยกวา 0.8 ควรนกถงแผลทอาจเกดจากโรคทางระบบหลอดเลอดแดง และจ าเปนตองปรกษาศลยแพทยหลอดเลอด (Level of evidence C)

12. การประเมนทางระบบหลอดเลอด เชน การวดคา ABI ควรกระท ากอนการตดเนอตาย เพอวนจฉยแยกโรคจากแผลทเกดจากโรคทางระบบหลอดเลอดแดง (Level of evidence C) เหตผล การวนจฉยแผลเลอดด าคงทขาดวยการวดคา ABI การสงเกต การคล าชพจรทเทา และการประเมนรางกายรวมกบอาการทางคลนก เปนสงส าคญทชวยใหการวนจฉยมความแมนย ามากยงขน จากแนวปฏบตของ NZGG (1999) แนะน าวาใหท าการวด ABI ซ า เมอพบเหตการณตางๆ ดงนคอ เมอแผลมลกษณะแยลง แผลไมหายภายใน 12 สปดาห มแผลเกดซ า มอาการปวดเพมมากขน และเมอเทามสและอณหภมทเปลยนไป


การประเมนความปวด (Pain Assessment) 13. ประเมนระดบความปวด (Level of evidence C)

14. ความปวดทเกดขนอาจมสาเหตทงจากโรคทางระบบหลอดเลอดแดงและโรคทางระบบหลอดเลอดด า ซงควรระบลกษณะความปวดไวในแบบประเมนอยางละเอยด (Level of evidence B)

15. การปองกนและจดการกบความปวดทเกดจากการตดเนอตาย พยาบาลควรจะปรกษาแพทยในการพจารณาใหยาบรรเทาอาการปวด (Level of evidence C) เหตผล จากการศกษาของไปรเปอรพบวาถาผปวยไดรบการควบคมระดบความปวดไดด จะสงผลตอความเชอมนและมทศนคตทดตอการรกษา อกทงยงชวยลดการจ ากดกจกรรมทผปวยตองท าในแตละวนไดอกดวย นอกจากนยงพบวาความปวดมผลใหคณภาพชวตของผปวยลดลง

การประเมนการตดเชอ (Assessment of Infection) 16. ประเมนการตดเชอ (Level of evidence A) 17. การตดเชอจะสงเกตเหนไดตอเมอมเชอแบคทเรยมากกวา 105 cell/gram (Level of evidence B) 18. การรกษาการตดเชอทแผล จดการโดยการตดเนอตาย การท าความสะอาดแผล และการให

systemic antibiotics (Level of evidence A)

19. ควรพจารณาปรกษาแพทยเพอใหยาปฏชวนะ ถามอาการทแสดงถงภาวะ cellulitis เชน มไข ปวดมากขน รอบแผลมบวมแดง สารคดหลงเปนหนอง และแผลมขนาดใหญขน (Level of evidence C)

20. หามใช topical antiseptics เชน povidone iodine, iodophor, sodium hypochloride, hydrogen peroxide หรอ acetic acid เพอลดแบคทเรยทอยในแผล (Level of evidence B)

21. ถาแผลไมมการตดเชอ หลกเลยงการใชวสดปดแผลทมสวนประกอบของยาปฏชวนะ (Level of evidence B)

ทงนแนวปฏบตของ The Royal College of Nursing (2006) ไมแนะน าใหท าการเพาะเชอจากแผล (bacteriological swabbing) เปนประจ า แตใหท าเฉพาะแผลทมอาการอกเสบชดเจนหรอเปนหนอง มอาการปวดเพมขนหรอมไขขน

จากการทบทวนแนวทางการประเมนภาวะสขภาพของผปวยทมแผลเลอดด าคงทขา ท าใหผเขยนไดพฒนาแบบประเมนแผลทขา : Leg Ulcer Assessment Form (ภาคผนวก ก) ขนเพอใชประเมนผปวยทมแผลทขาไดอยางครอบคลมทงทางดานรางกาย จตใจ อารมณและสงคม ซงจะสงผลใหพยาบาลผดแลสามารถใหการวนจฉยและกจกรรมทางการพยาบาลทสอดคลองกบความตองการของทงผปวยและญาตอยางแทจรง

Leg Ulcer Assessment Form ประกอบดวย 16 สวน ดงน 1. ขอมลสวนบคคล (Demographic data) ไดแก วนทมารบการรกษา ชอ-นามสกล อาย เบอร

โทรศพท ทอย อาชพ สถานภาพครอบครว รายได รวมถงญาตทใหการดแล


2. การประเมนรางกายโดยทวไป (General physical assessment) ไดแก สญญาณชพ น าหนก สวนสง คาดชนมวลกาย ความสามารถในการเคลอนไหว ประวตการแพและการใชยา ภาวะโภชนาการ รวมทง

ประวตการรกษาทงในอดตและปจจบน 3. ปจจยเสยงทเกยวของกบโรคทางระบบหลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดง (Risk factors relating

to venous and arterial disease) ซงรวมถงปจจยเสยง และอาการและอาการแสดง 4. การประเมนทางหลอดเลอด (Vascular assessment) ไดแก การหาคาดชนความดนโลหตบรเวณ

ขอเทา (Ankle Brachial Index-ABI) และการตรวจคลนความเรวของเลอดภายในหลอดเลอดแดง (Velocity waveform analysis)

5. การประเมนความปวด (Pain assessment) ไดแก การประเมนทงระดบความปวด ระยะเวลาทปวด อะไรท าใหอาการปวดดขนและเลวลง รวมถงผลกระทบทเกดจากความปวดนนๆ

6. การประเมนภาวะจตใจ (Psychological assessment) ไดแก การเขยนบรรยายถงผลกระทบของแผลทมตอคณภาพชวต รวมถงแรงบนดาลใจ ระดบความวตกกงวล ภาวะซมเศรา การเผชญและการแกไขปญหาทเกดขน รวมทงพฤตกรรมตดสารเสพตดทมผลตอการรกษา

7. สภาพสงคมและแหลงสนบสนน (Support and social network) ไดแก การเขยนบรรยายถงงาน

อดเรก โครงสรางครอบครว ผดแลและความสามารถในการดแลผปวย การชวยเหลอของชมชนหรอสงคม รวมถงทศนคตและการแยกตวออกจากการรวมกจกรรมทางสงคมอนเนองมาจากแผลทขา

8. ภาวะโภชนาการ (Nutrition status) ไดแก การประเมนความสมดลของอาหารทรบประทานในแตละวน ความอยากอาหาร ภาวะขาดน า รวมถงน าหนกตวทเพมหรอลดลงอยางผดปกต

9. ประวตแผลในอดต (Ulcer history) ไดแก ระยะเวลาการเกดและการรกษาแผลทเคยไดรบ รวมถงการผาตดในอดตทอาจสงผลตอการเกดแผล

10. ภาพวาดแสดงลกษณะของแผล (Diagram or picture of ulcer) ไดแก ภาพทผประเมนวาดขนเพอบรรยายลกษณะ ต าแหนง และขนาดของแผล ลงบนภาพวาดขาและเทาทถกก าหนดไวแลว พรอมทงบนทกขนาดแผลทวดไดจากเครองวด VISITRAK® digital ของ Smith & Nephew

11. เครองมอประเมนแผลทขา (Leg Ulcer Measurement Tool-LUMT®) เปนเครองมอทแบง 2 สวน ไดแก ลกษณะทางคลนกและผลกระทบของแผลทมตอผปวย ลกษณะการประเมนเปนการใหคะแนนตามความรนแรงของแผลทพบในแตละครง คะแนนมาก หมายถง ลกษณะแผลทรนแรงและสงผลกระทบตอผปวยมาก และคะแนนนอย หมายถง ลกษณะแผลทรนแรงและสงผลกระทบตอผปวยนอย

12. ระดบความรนแรงของอาการทางคลนกทเกดจากโรคทางหลอดเลอดด า (Venous Clinical Severity Score) ไดแก การประเมนลกษณะทางคลนกของแผลหลอดเลอดด าคง ตามลกษณะอาการและอาการแสดงโดยแบงเปน 4 ระดบความรนแรง คอ ไมเกดอาการ เกดและรนแรงนอย ปานกลาง และมากตามล าดบ ซงถาคะแนนประเมนมาก หมายถง อาการทางคลนกของแผลหลอดเลอดด าคงมความรนแรงมาก


13. แผนการรกษา (Treatment plan) ไดแก แผนการรกษาทใหกบผปวย ตงแตการท าความสะอาดผวหนงบรเวณขาโดยรอบ การท าความสะอาดแผล วสดทใชท าแผล การเพมความชมชนใหผวหนงโดยรอบ

ชนดของ compression therapy และระยะเวลาในการท าแผลแตละครง 14. การประเมนในระยะตดตามผล (Ongoing assessments) ไดแก การประเมนคา ABI และ

velocity waveform ทกๆ 3 – 6 เดอน 15. Focus lists ไดแก ขอวนจฉยทางการพยาบาลหรอประเดนปญหาส าคญทเกดขนกบผป วย

เปาหมายทางการพยาบาล วนทเกดปญหาและวนทปญหาไดถกแกไขแลว 16. การบนทกทางการพยาบาลอนๆ (Continuation sheet) ทนอกเหนอจากการประเมนดงกลาว

ขางตน ซงอาจรวมถงการสงปรกษาแพทยเพอพจารณาใหยาปฏชวนะ ปรกษาศลยแพทยหลอดเลอดเพอท าการผาตดรกษา หรอปรกษาพยาบาลหรอนกโภชนาการเพอควบคมน าหนก เปนตน


บทท 3 กระบวนการพยาบาล

การจดล าดบความส าคญของปญหา ผเขยนพจารณาจากการทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบ

อบตการณการเกดปญหาหรอขอวนจฉยทางการพยาบาลนนๆ โดยเรยงตามล าดบดงน

ล าดบ ประเดนปญหาหรอขอวนจฉยทางการพยาบาล อบตการณ

1. ผปวยมอาการปวดในขณะท าแผล 17 - 65%68

2. ผปวยมความเสยงตอการเกดแผลหายชา ชากวา 6 เดอน 60%69

ชากวา 1 ป 33%69

3. ผปวยมโอกาสเกดแผลเลอดด าคงทขาซ า 45 - 50%69-70

3.1 มประวตโรคหวใจ 4.56 เทา (95% CI 0.78 – 15.4)71

3.2 คา BMI ≤ 20 3.59 เทา (95% CI 0.14 – 93.5) 71

3.3 เพศชาย 3.2 เทา (95% CI 1.29 – 8.33) 72

3.4 มประวตเปนโรคหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน 2.75 เทา (95% CI 1.12 – 6.69) 72

3.5 มภาวะทพโภชนาการ 0.51 เทา (95% CI 0.10 – 2.66) 71

4. ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลเลอดด าคง 12 – 20%73

5. ผปวยมความผดปกตเกยวกบการนอน (sleep disturbance) 50 – 80%74

6. ผปวยไมสขสบายจากอาการคน 69.4%75

7. ผปวยมขอจ ากดดานการท าหนาท (Functional limitation) 58.3%75

8. ผปวยไมมารบการรกษาตามนด 50%75

9. ผปวยมโอกาสเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า 16.5 – 21.5%76-77

10. ผปวยมความเสยงตอการเกดเลอดออกผดปกต จากการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด

Fetal bleeding: 0.1 – 1.0%78 Major bleeding: 0.5 – 6.5%78 Minor bleeding: 6.2 – 21.8%78

รายละเอยดของขอมลสนบสนน เปาหมายทางการพยาบาล เกณฑการประเมน กจกรรมการพยาบาล

และเหตผลในแตละขอวนจฉยทางการพยาบาล สามารถกลาวโดยละเอยดไดดงน


ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมอาการปวดในขณะท าแผล

ขอมลสนบสนน 1. ระดบความปวดในขณะท าแผล มากกวา 3 2. ผปวยไมใหความรวมมอในขณะท าแผล

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยไมมอาการปวดในขณะท าแผล เกณฑการประเมน

1. ระดบความปวดในขณะท าแผล นอยกวา 3 2. ผปวยไดรบการท าแผลไดอยางตอเนองโดยไมตองหยดพก

กจกรรมการพยาบาล เหตผล

1. ปรกษาแพทยเพอพจารณาใหยาแกปวด (pain- killers) กอนการท าแผล

- ผปวยทระดบความปวดปานกลางถงมาก (PS = 5.5) สามารถตอบสนองตอยาแกปวดไดถงรอยละ 7479

2. ปรกษาแพทยเพอพจารณาขอทา EMLA บรเวณ wound base กอนท าแผลอยางนอย 30 นาท เพอลดอาการปวดทงในขณะท าแผลและหลงท าแผล

- ครม EMLA มสวนผสมของ prilocaine และ lidocaine ซงสามารถลดอาการปวดทงในขณะและหลง debridement68 ซงถาใชในปรมาณนอยกวา 10 กรม จะไมท าใหเกดพษตอรางกาย80-82

- EMLA สามารถลดระยะเวลา debridement ได83 3. เลอกใชวสดปดแผลทมคณสมบตเปน autolytic

debridement เชน กลม hydrocolloid หรอ hydrofiber

- วสดปดแผลทงสองกลมสามารถเปลยนสภาพเปนเจล ซงจะท าหนาทเปนเอนไซมชวยในการสลายตว (autolysis) ของเนอเยอทตายแลว37 ซงชวยให slough ออนตวลง และสามารถท า surgical debridement ไดงายและรวดเรวขน สงผลใหอาการปวดในขณะท าแผลลดลง

4. อธบายใหผปวยเขาใจถงความจ าเปนของการก าจดเนอตาย (debridement) ทแผลออก

- เนอตายทเกดขน จะขดขวางการหายของแผลและเปนแหลงสะสมอาหารของเชอแบคทเรย84

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2

ผปวยและญาตขาดความรและทกษะในการดแลแผลเลอดด าคงทขาเรอรง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยขาดความรเกยวกบสาเหตและปจจยสงเสรมทท าใหเกดแผลเลอดด าคงทขา 2. ผขาดความรเกยวกบวธการรกษาแผลเลอดด าคงทขา 3. ผปวยและ/หรอญาตขาดทกษะในการพนผายดอยางถกวธ


เปาหมายทางการพยาบาล 1. แผลมขนาดเลกลงรอยละ 30 ภายใน 4 สปดาห 2. แผลหายไดภายใน 24 สปดาห55

เกณฑการประเมน 1. ผปวยเขาใจและเตมใจทจะรบการรกษาดวย compression therapy อยางถกวธ 2. ผปวยสามารถบอกสาเหต และปจจยสงเสรมของการเกดแผลเลอดด าคงทขาของตนเองได 3. ผปวยและ/หรอญาตสามารถแสดงวธการพนยดไดอยางถกตอง


1. อธบายกายวภาคและสรรวทยาของหลอดเลอดด าทขาในเรอง - กายวภาคของหลอดเลอดด าทขา - การท างานและกลไกการไหลเวยนของเลอดด า - ความส าคญของกลามเนอนองในการปมเลอด

2. อธบายถงพยาธสรรวทยาซงครอบคลมถงสาเหตและปจจยสงเสรมของการเกดแผลเลอดด าคงทขา

3. อธบายถงวธการรกษาแผลเลอดด าคงทขา ในเรอง - compression therapy - การรกษาดวยยา - การรกษาดวยวธผาตด

- ความรความเขาใจเรองกลไกการไหลเวยนของหลอดเลอดด าและแนวทางการรกษา ท าใหผปวยเกดการยอมรบ และใหความรวมมอในการรกษา

- การใหความรเรองโรคและการรกษาเปนการเตรยมความพรอมเพอใหผปวยสามารถตดตามอาการของตน (self-monitoring) เพอประเมนความสามารถของตนเอง (self-evaluation) และน าไปสการเสรมแรงตนเอง (self-reinforcement) ซงเปน 3 ขนตอนทส าคญในการจดการตนเอง (self-management)86

4. สอนทกษะการพนผายดอยางถกวธ โดยเนนเรอง - การคล าชพจรทเทากอนการพนผายดทกครง

(รปหนา 20) - การพนตงแตปลายเทา ใหคลมสนเทาและพน

ถงใตเขา ดวยแรงดงทสม าเสมอ ตอเนอง และเหลอมซอนกนทกๆครงหนงของความกวางผายด (ทกๆ 2 นวจากความกวางผายด 4 นว)

- แนะน าใหผปวยพนผายดใหมทกเชา เพอรกษาระดบแรงดนทขอเทาใหคงทตามการรกษา

- แนะน าวธสงเกตอายการใชงานของผายด โดยใหเขยนรปสเหลยมจตรสลงบนผายดใหมระยะหางกนทกๆ 30 ซ.ม. ถาเหนวารปสเหลยมจตรสเปลยนเปนสเหลยมผนผา แสดงวาผายดมวนนนเสอมสภาพแลว

- ในผปวยสงอายทมโรคเบาหวานและความดนโลหต

สงรวม เปนปจจยเสยงทส าคญของการเกดโรคหลอดเลอดแดงสวนปลายอดตน87 ซงการคล าชพจรเปนการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขนจากการรกษาได

- compression therapy อยางถกวธคอการเพมแรงดนจากภายนอกใหกระท าตอขอเทาประมาณ 30-40 มม.ปรอท36 ซงเทากบการพนผายดอยางถกวธ 2-3 มวน

- ภายหลงพนผายดทระยะเวลาผานไป 1 ชวโมง พบวาแรงดนทกระท าตอขอเทาลดลงรอยละ 2535

- ผายดทเสอมสภาพจะไมมความสามารถในการยดและหดตวได ท าใหไมมผลตอการเพมแรงดนทขอเทา จงไมสงผลตอการหายของแผลเลอดด าคง


ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอการเกดแผลเลอดด าคงทขาซ า

ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมประวตความเจบปวย ดงน

a. เคยเปนหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน72 b. เคยไดรบการผาตดกระดกขาหรอเคยประสบอบตเหตมการบาดเจบบรเวณขา c. มประวตเปนแผลเลอดด าคงมาเปนเวลานาน71 d. มประวตเปนโรคหวใจ71

2. ผปวยประกอบอาชพทตองยนนงๆ เปนเวลานาน 3. คา BMI66 อยในกลมเสยงระดบปานกลางถงระดบเสยงมากทสด

- BMI = 18.5 – 23 kg/m2 อยในกลมเสยงต า - BMI = 23 – 27.5 kg/m2 อยในกลมเสยงปานกลาง - BMI = 27.5 – 32.5 kg/m2 อยในกลมเสยงมาก - BMI = 32.5 – 37.5 kg/m2 อยในกลมเสยงมากทสด

3. ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ (BMI ≤ 18.5 kg/m2) 71 4. Mini-Nutritional Assessment มคะแนนลดลง 5. ผปวยมประวตไดยาสเตยรอยด 6. ผปวยไมสวมถงนองทางการแพทย (Incompliance rate = 63%88)

เปาหมายทางการพยาบาล 1. ผปวยไมเกดแผลเลอดด าคงซ า 2. ผปวยไดรบการแกไขตรงกบสาเหตของการเกดแผล 3. ผปวยเขาใจถงความส าคญของการบรหารกลามเนอขา 4. ผปวยเขาใจถงความส าคญของการยกขาสงกวาระดบหวใจ 5. ผปวยสามารถควบคมน าหนกตวไดอยางถกตองเหมาะสม 6. ผปวยม compliance ของการสวมถงนองทางการแพทยเพมขน

เกณฑการประเมน 1. ผปวยไดรบการตรวจ Duplex scan เพอประเมนสาเหตของการเกดแผล 2. ผปวยไดรบการท าหตถการหรอการผาตดแกไขความผดปกตทหลอดเลอดด าชนตน 3. คา BMI เปนไปตามเกณฑ89 ดงน

- ถาคา BMI = 18.5 – 23 kg/m2 : ใหรกษาระดบเดมไว - ถาคา BMI = 23 – 27.5 kg/m2 : ลดใหไดคา BMI = 23 - ถาคา BMI ≥ 27.5 kg/m2 : ลดน าหนกลงประมาณรอยละ 10


4. ผปวยสามารถอธบายถงประโยชนของการออกก าลงและการบรหารกลามเนอขา 5. ผปวยสามารถอธบายถงเหตผลหรอความจ าเปนของการยกขาสงกวาระดบหวใจ

6. ผปวยใสถงนองทางการแพทยมากกวาหรอเทากบ 5 วนตอสปดาห71 7. คะแนน Mini-Nutritional Assessment ไมลดลงจากเดม

กจกรรมการพยาบาลโดยทวไป


1. ทบทวนพยาธสภาพของการเกดแผลเลอดด าคงใหผปวยและญาตทราบ

- เพอใหผปวยเกดความตระหนกถงความส าคญของการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดแรงดนของหลอดเลอดด าทขา เพมการไหลกลบของเลอดด าสวนปลายเขากลบสหวใจ

2. อธบายถงประโยชนของการออกก าลงกายและการบรหารกลามเนอขา พรอมทงสอนสาธต โดย - ในขณะนงท างาน ใหกระดกปลายเทาขนลงอยาง

ชาๆ ท าซ า 10 ครง (tip-toe exercises) - ในขณะยนท างาน ใหเขยงปลายเทาขนลงชาๆ

ท าซ า 10 ครง - ในระหวางวน ควรหาเวลายดกลามเนอนองขา

(calf stretching) โดยหนหนาเขาก าแพง มอดนก าแพงตงฉากกบล าตว ปลายเทากางออกกวางเทาไหล และหางจากก าแพงประมาณ 1 ฟต บรหารขาขวาโดยวาดขาขวาไปดานหลง ยอเขาซายลงพรอมดนตวไปดานหนา จนรสกนองขวาตง คางไว 10 วนาท และท าซ าแบบเดยวกนในขาขางซาย ท าซ าขางละ 10 ครง

- การออกก าลงกายชวยเพมการสบฉดของหวใจและเพมปรมาณเลอดทออกจากหวใจ

- การบรหารกลามเนอขาเปนการออกก าลงกายทสามารถเพมการบบตวของกลามเนอนอง (กลามเนอ gastrocnemius และ soleus) ซงมผลท าใหเลอดด าจากสวนปลายไหลกลบเขาสหวใจไดดขน44-45 และเมอกลามเนอ gastrocnemius และ soleus บบตว สามารถบบเลอดด าจากสวนปลายเขาสหลอดเลอดด า popliteal ไดมากกวารอยละ 6045

3. อธบายถงประโยชนของ compression therapy โดยเฉพาะการใชถงนองทางการแพทยเพอปองกนการเกดแผลเลอดด าคงซ า ดงน - ลดความดนของหลอดเลอดด า - ลดขนาดของ capillaries pores สงผลใหการ

รวซมของสารน าในหลอดเลอดลดลง - ลดขนาดเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดด า ท า

ใหเลอดไหลเขาสหวใจเพมมากขน - ลนหลอดเลอดด าท างานมดขน ท าใหเลอดไหล

ยอนกลบลดลง การคงของเลอดทขอเทากลดลง - เมอการไหลเวยนเลอดดขน เนอเยอมการ

แลกเปลยนกาซออกซเจนไดมากขน สงผลใหแผลหายเรวขน

- ประโยชนของการพนผายดทมตอระบบการไหลเวยนเลอดด า

- การตระหนกรถงประโยชนของอปกรณทชวยในการรกษาและปองกนการเกดซ าของโรค มสวนชวยท าใหผปวยเกดการยอมรบและปฏบตตวตามแผนการรกษานนๆ ไดอยางตอเนองและสม าเสมอ



4. อธบายถงเหตผล ประโยชนและวธยกขาสงทถกตอง นาน 30 นาทอยางนอย 5 วนตอสปดาห90 - การยกขาในทาทถกตองท าไดโดยใหนงเอนหลง

บนโซฟาหรอนอนบนเตยงและเอาหมอนใบใหญหนนใตเขาและปลายเทา

- การยกขาสงชวยลด hydrostatic pressure เพมการไหลกลบของเลอดด าเขาสหวใจ เพมการไหลเวยนของเลอดระดบ microcirculation ซงเปนผลดตอการแลกเปลยนกาซออกซเจนในหลอดเลอดและสงผลใหแผลหายเรวขน33,47

5. ปรกษาแพทยเพอพจารณาตรวจ duplex scan หาสาเหตของการเกดแผลซ า และแกไขความผดปกตทเกดขนกบหลอดเลอดด าชน ในกรณทผปวยมภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน แพทยอาจพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอด

- การผาตดเพอแกไขพยาธสภาพของหลอดเลอดด าชนตนนอกจากจะชวยปองกนการเกดแผลซ าไดแลว ยงเปนการรกษาเสรมรวมกบการพนผายดทชวยใหแผลเลอดด าคงทขาหายเรวยงขนไดอกดวย51-52

6. ปรกษาแพทยเพอพจารณาใหการรกษาเสรมโดย

การใชเครองปมขา Intermittent pneumatic pressure (IPC) หรอการใชยารวมกบ compression therapy

- การใช IPC การใหยา pentoxifylline และ ยากลม flavonoid รวมกบ compression therapy ถอเปนอกทางเลอกหนงของผปวยแผลเลอดด าคงทขา ซงเหมาะสมกบผปวยทไมสามารถทนตอการพนผายดแบบ high compression ได91

กจกรรมการพยาบาลเพอการควบคมน าหนก


1. กระตนใหผปวยตระหนกถงความสมดลระหวางอาหารทรบประทานกบกจกรรมทเผาผลาญพลงงาน

- เปาหมายการลดน าหนกจะบรรลไดโดยการลดปรมาณแคลอรทรางกายไดรบและการใชพลงงานใหมากขนจากการออกก าลงกาย 92

2. อธบายถงความจ าเปนของการควบคมน าหนก โดยการควบคมอาหารอยางจรงจง โดยใชเทคนคการปรบเปลยนพฤตกรรม ดงน - รบประทานอาหารทใดทหนงในบานเทานน

(เชน ทานบนโตะอาหาร) - ไมรบประทานอาหารในขณะทท ากจกรรมอน - ดมน า 1 แกว ทนทกอนรบประทานอาหาร - ลดอาหารมน หวาน เครองดมทมแอลกอฮอล

เครองดมทมแคลอรสง (น าหวาน น าอดลม) - เตรยมอาหารใหพอดส าหรบ 1 มอ ถาเปนไป

ไดใหทงอาหารสวนทเหลอ - ใชภาชนะหรอจานใบเลกๆ เพอใหรสกวาไดรบ

อาหารมากพอแลว - ใหรบประทานอาหารชาๆ เคยวใหนานๆ - หลกเลยงอาหารระหวางมอ แตถาหวใหเลอก

ทานผลไมแคลอรต า เชน มะละกอ ฝรง แอปเปล

- การควบคมน าหนกจ าเปนมากส าหรบผปวยทมภาวะหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรง (chronic venous insufficiency) เนองจากน าหนกตวทเพมขนมผลท าใหแรงดนในชองทอง (intra-abdominal pressure) สงขน สงผลใหแรงดนของหลอดเลอดด าทขาตองเพมสงขนกวา abdominal pressure เพอเปดทางท abdominal vein ใหเลอดจากขากลบไปสหวใจได16

- การปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภค สามารถชวยควบคมปรมาณแคลอรทไดรบ โดยสวนมากคนน าหนกเกนมกมนสยตามใจปากจนกลายเปนนสยทไมเหมาะสม



3. เพมความตระหนกใหผปวยเรองการรบประทานอาหารทมากเกนไป โดย - แนะน าใหผปวยท าบนทกรายการอาหาร

(food diary) ในรอบ 1 สปดาหทผานมา โดยบนทกควรประกอบดวยหวขอตางๆ ดงน รบประทานทานอะไร เมอไหร ทไหน และ

ท าไมตองรบประทาน (หว หรอ อยาก) ในขณะทรบประทาน ก าลงท ากจกรรมใดอย

(ดโทรทศน ปรงอาหาร รวมงานสงสรรค) เหตผลอนๆ เชน ทานของวางกบเดกๆ

- ทบทวนรายการอาหารและปรมาณแคลอรรวมกนกบผปวยและญาตผดแล

- รวมกนตงเปาหมาย วางแผนและก าหนดอาหารทเหมาะสมกบความตองการของรางกาย โดยควบคมพลงงานทไดใหนอยกวาพลงงานทใชไป

- การใหผปวยและญาตมสวนรวมในการปรบเปลยนรปแบบและพฤตกรรมการบรโภค มสวนส าคญในการสงเสรมการควบคมน าหนกตวของผปวย

4. พดคยถงประโยชนของการออกก าลงกาย ดงน - เพมการเผาผลาญการใชพลงงาน - อตราการไหลเวยนดขน จากการท างานของ

หวใจเพมขน - รกษากลามเนอไมใหเหยวลบหลงน าหนกลด - เพมการใชออกซเจน - ลดความซมเศรา ความวตกกงวลและ

ความเครยด ท าใหรสกตนเองมคณคา - ท าใหหลบไดอยางสนท - บคลกภาพดขน

- อาหารทจ ากดแคลอร จะท าใหผรบประทานสญเสยกลามเนอไดถงรอยละ 30 การออกก าลงกายจะชวยลดการสญเสยดงกลาวใหนอยทสด นอกจากนการออกก าลงกายชวยใหรสกเปนสข ซงมผลทางบวกตอความรสกนบถอตนเองในระหวางการอดอาหาร93

5. พดคยถงการเรมตนโปรแกรมการออกก าลงกาย โดยใหค าแนะน าในเรองตอไปน 93 - ควรเรมชาๆ และท าอยางสบายๆ - เลอกกจกรรมทไดออกก าลงกายทกสวน - จดท าบนทกการออกก าลงกายทท าประจ าเพอ

ตดตามความกาวหนาของการออกก าลงกาย - เพมกจกรรมเสรมเชน จอดรถไกลจากจดหมาย

เพอใหเดนมากขน หรอเดนขนบนได เปนตน - หลกเลยงการใชอปกรณทชวยลดเวลา หรอ

เครองผอนแรง - ออกก าลงกายประมาณ 30 นาท - 1 ชวโมง

ตอวน อยางนอย 4 วนตอสปดาห และไมควรหยดตดตอกนเกน 2 วน

- คนสวนใหญมกจะเลอกปฏบตตามแผนการออกก าลงกายทสะดวกและท าแลวมความสข เกดความสนกสนาน การคอยๆ เพมแผนการออกก าลงกาย จะชวยลดความเครยด ความกดดน ความอดอดใจ และการบาดเจบตอกลามเนอได อกทงยงเปนการสนบสนนใหผปวยมก าลงใจทจะปฏบตตามแผนใหส าเรจ93



6. สงปรกษาศลยแพทย ในกรณทผปวยมปญหา Morbid obesity เพอพจารณาท าผาตด Bariatric Surgery ตอไป

- ในผปวยกลมนจ าเปนตองตดกระเพาะอาหารออกบางสวน เพอควบคมปรมาณการรบอาหารใหนอยลง

7. ในกรณทแผลของผปวยหายแลว อาจสงปรกษานกโภชนาการเพอพดคยถงการก าหนดรายการอาหารทเหมาะกบผปวยแตละราย

- นกโภชนาการจะมความเชยวชาญในการค านวณแคลอรของอาหารและพลงงานทใชในแตละวน

กจกรรมการพยาบาลส าหรบผปวยทมภาวะทพโภชนาการ


1. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงผลกระทบของภาวะทพโภชนาการทมตอการหายของแผล

- ภาวะทพโภชนาการ จะท าใหการท างานของระบบภมคมกนในรางกายลดลง สงผลใหแผลมโอกาสตดเชอไดงายขน94

2. แนะน าวธกระตนความอยากอาหารโดย - เลอกอาหารทมไขมนสง อรอย สสนนา

รบประทาน ขนาดพอดค า และหลากหลาย - ปรบสงแวดลอมใหเออตอความอยากอาหาร

เชน ทานกนเปนครอบครว ทานในชวงเวลาเดมของทกวน มอาหารหรอของทานเลนไวในททหยบทานไดสะดวก และเพยงพอ

- แนะน าญาตใหเปนก าลงใจและหมนคอยกระตนใหผปวยรบประทานอาหารอยางเพยงพอกบพลงงานทใช

- ปจจยนจะสงเสรมใหผปวยมความอยากอาหาร และสามารถรบประทานอาหารไดมากขน95

3. แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารทมคณภาพ อดมไปดวย โปรตน วตามนเอและซ - อาหารโปรตนสง เชน เนอสตว ถวเมลดแหง

นม ไขแดง เปนตน

- อาหารทมวตามนเอสง เชน ต าลง มะระ ผกกด ผกแพว ผกชลาว ชะอม ใบขเหลก ไขแดง นม ผลตภณฑทไดจากนม ตบสตว ปลาทะเลทมมน และในน ามนตบปลา เปนตน97

- อาหารทมวตามนซสง เชน ฝรง ลนจ สวนผกทมวตามนซสง เชน กะหล าปล ขนฉาย มะเขอเทศสดา ผกกวางตง ขาวโพดออน ชะอม บรอคโคล ดอกกะหล า แตเมอตมจนสกปรมาณวตามนซจะลดลง98

- อาหารทมโปรตน วตามนเอและซสง มผลท าใหการหายของแผลเรวขน94

- โปรตนชวยสรางคลอลาเจน ซงเปนสารทสรางความแขงแรงของผวหนง โดยในแตละวนควรไดรบโปรตนเทากบ 1.5 กรม/ก.ก.96 หรอประมาณ 1 ฝามอ

- การขาดวตามนเอมผลใหการสงเคราะหคลอลาเจนผดปกต และมผลตอ epithelialization แตละวนรายกายตองการวตามนเอวนละ 4,000-5,000 IU97

- วตามนซเปนสารแอนตออกซแดนซ ทมความส าคญ

ตอการสรางความแขงแรงของเนอเยอ (tensile strength) และสงผลใหหลอดเลอดฝอยแขงแรงขน ในผปวยหรอผทมรางกายออนแอควรไดรบวตามนซวนละ 1,000-2,000 มลลกรม97


ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลเลอดด าคงทขา

ขอมลสนบสนน 1. แผลมกลนเหมน 2. ผาพนมลกษณะอบชน 3. ผปวยมโรคเบาหวานรวมดวย 4. ขอบแผลมอาการปวด บวม แดง รอน

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยไมเกดการตดเชอทแผลเลอดด าคงทขา เกณฑการประเมน

1. อณหภมกายอยระหวาง 36.5 - 37.5 °C (98 - 99.5 °F) 2. บรเวณโดยรอบแผลไมมอาการปวด บวม แดง รอน 3. ผปวยและญาตบอกอาการทตองเฝาระวงเรองการตดเชอทแผลเลอดด าคงได 4. ผปวยเบาหวานสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดขณะอดอาหารได (70 - 110 มก./เดซลตร)


1. แนะน าผปวยและญาตใหเฝาระวงอาการและอาการแสดงของแผลตดเชอ ดงน มอาการปวดมากขน รอบแผลบวมแดง กลนเปลยนไป สารคดหลงมากขน หรอเปนหนอง ถามอาการผดปกตใหรบมาพบแพทยโดยทนท

- การตรวจพบอาการผดปกตในระยะแรก และใหการรกษาทนท จะสามารถลดความเสยงตอการตดเชอกระแสเลอดได ซงชวยลดความรนแรงและภาวะแทรกซอนได

2. สอนเทคนคในการดแลแผลเลอดด าคง โดย99 - แกะผาพนและวสดปดแผลเกาออก และฟอก

ขาท าความสะอาดดวย 4% chlorhexidine detergent solution ลางน าใหสะอาด เชดใหแหงดวยผาสะอาด

- กอนท าแผล ลางมอดวยน ายาฆาเชอ (Hygienic hand washing)

- นงกบพน ชนเขาขางทมแผลขน ใชส าลชบ

0.5% chlorhexidine gluconate in 70 % alcohol 2 กอนเชดท าความสะอาดตงแตใตเขาถงปลายเทา

- โปรแกรมการใหความรและสอนทกษะการดแล สามารถลดอตราการตดเชอทแผลได100

- การใช 4% chlorhexidine detergent solution สามารถลดเชอประจ าถน (skin flora) อยางมประสทธภาพ101

- การลางมอกอนการท าแผลและการท าความสะอาดแผล นอกจากจะชวยลดอตราการตดเชอทแผลได ยงสามารถเพมอตราการหายของแผลไดอกดวย102

- 0.5% chlorhexidine gluconate in 70 % alcohol มฤทธท าลายเชอแบคทเรยไดทงแกรมบวกและแกรมลบ แตอาจระคายเคองตอผวทบอบบาง แพงาย เนองจากมสวนผสมของแอลกอฮอล



- ส าลชบ 10% povidone-iodine เชดรอบแผล

- ส าลชบ 0.9% NSS หมาดๆ เชดท าความสะอาดแผล โดยเชดจนกวาแผลสะอาด

- ตดวสดปดแผลดวยกรรไกรแหงทผานการตมหรอเชดดวย 70% alcohol ใหมขนาดใหญกวาขอบแผลประมาณ 1-2 เซนตเมตร โดยใชวสดปดแผลตามแผนการรกษาของแพทยทสามารถรกษาสมดลของความชมชนไวทแผลไดอยางเหมาะสม

- ทา 10% urea cream น ามนมะกอก หรอครมทาผวทปราศจากน าหอม เพอเพมความชมชนบรเวณผวหนงโดยรอบตงแตใตเขาถงปลายเทา เวนบรเวณแผลและใตฝาเทา

- วางผากอซขนาด 4x4 นว พบครง ตลอดแนวกระดกหนาแขง ตาตมทง 2 ขาง หลงเทา และเอนรอยหวายตามแนวยาว

- พนผายดโดยเรมตนจากขอนวเทา ขนมาถงบรเวณใตเขา แลวพนยอนลงมาปลายเทา และท าเชนนจนกระทงพนผายดครบ 3 มวน

- ฉกพลาสเตอรขนาด 1 นว ปดยดระหวางสวนปลายของผาพนกบผาพนทอยขางเคยง และปดยดผาพนใหกระชบทงเทาและนอง โดยปดเปนวงรอบขา เวนหางกนเปนระยะๆ

- สารละลาย povidone-iodine นอกจากจะออกฤทธท าลายแบคทเรยไดทงแกรมบวกและแกรมลบแลว ยงสามารถท าลายเชอไวรสและเชอราได แตไมควรทาลงบาดแผลโดยตรง เพราะสามารถท าลายเนอเยอปกตไดดวย103

- การท าความสะอาดแผลควรใชสารละลายทมคณสมบต low-toxicity เชน น าเกลอ น า หรอ กรดอะเซตก ความเขมขน 0.5 – 1.0% และไมควรฉดลาง (irrigating) แผลทไมสามารถมองเหนได หรอแผลโพรงลกทมองไมเหน104

- แผลทมความชมชนอยางเหมาะสม เปนปจจยทส าคญในการสงเสรมการหายของแผล105

- ผวหนงรอบแผลทมความชมชน ไมแหงเปนขย เปน

ผวหนงทแขงแรง สามารถปองกนการเกด skin breakdown และ skin maceration ได

- การวางกอซลงบนต าแหนง bony prominent สามารถลดแรงเสยดสทผายดกระท าตอผวหนงซงชวยลดการเกดผวถลอก เปนแผลใหมได

- ทกษะการพนผายดทถกตอง สงผลใหแรงบบทกระท าตอกลามเนอนองสม าเสมอและคงทตลอดทงขาและมผลโดยตรงตอการเพมการไหลกลบของหลอดเลอดด า สงผลใหแผลเลอดด าคงหายเรวขน

- การยดผายดทพนไวดวยพลาสเตอร เปนการเพมคณสมบต inelastic ใหผายด ท าใหผายดคลายตวชาลงในระยะทกลามเนอนองท างาน

3. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงความจ าเปนใน

การควบคมระดบน าตาลในเลอดทมผลตอการปองกนการตดเชอทแผลเลอดด าคง

- ระดบน าตาลทเพมขน สงเสรมใหแบคทเรยเจรญไดงายขน และในผปวยเบาหวานการตดเชอจะน าไปสการเผาผลาญพลงงานทผดปกตของรางกาย106

4. ดแลสง swab culture เมอสงสยวามการตดเชอทแผลเลอดด าคงตามค าสงการรกษาของแพทย กอน swab culture ควรลางแผลดวย 0.9%NSS กอน (หามใชนายาฆาเชอ) แลวใชไมพนสาลหมนใหรอบแผลประมาณ 5 วนาท 107

- การท า swab culture เพอใหทราบ sensitivity ของเชอ และพจารณาใหยาปฏชวนะทเหมาะสม


ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมความผดปกตเกยวกบการนอน (sleep disturbance)

ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมระดบความดนโลหตสงและแจงวานอนไมหลบเนองจากปวดแผล 2. ผปวยมภาวะเครยดจากแผลทเปนเรอรงมานาน

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยสามารถนอนหลบพกผอนได เกณฑการประเมน

1. ผปวยสามารถนอนหลบไดอยางนอย 4 รอบ (รอบละ 100 นาท)93 โดยไมถกรบกวนดวยปจจยใด 2. ผปวยสามารถบอกถงปจจยทสงเสรมและรบกวนการนอนหลบได


1. อธบายใหผปวยเขาใจถงผลเสยทตามมาของการนอนหลบไมเพยงพอในเวลากลางคน

- การนอนไมเพยงพอสงผลใหการท าหนาททางกายลดลง ระดบภมตานทานลดลง และระดบความทนตออาการปวด (pain threshold) ลดลง109 ซงทงหมดมผลตอการหายของแผล

2. แนะน าผปวยใหใชวธการทชวยสงเสรมการนอนหลบ เชน - กนอาหารโปรตนสงกอนนอน - หลกเลยงเครองดมทมคาเฟอน

- พยายามนอนในขณะทรสกงวง

- เปดเพลงทผปวยชอบฟง และควรเลอกเพลง

ชา ในเวลาทผปวยนอน - พยายามรกษานสยการนอนใหสม าเสมอ

- การปฏบตเชนนจะชวยสงเสรมการนอน - การยอยโปรตนจะหลง tryptophan มฤทธชวยใหหลบ - คาเฟอนกระตนเมตาบอลซม และท าใหการผอน

คลายลดลง - การนอนในขณะทไมรสกงวง ท าใหเกดความเครยด

หรอไมผอนคลาย - เสยงเพลงชวยใหคณภาพการนอนดขน และนอนหลบ

ไดนานขน110 - แบบแผนการนอนทผดปกตมผลตอการท าหนาทของ

นาฬกาชวต ซงมผลสบเนองใหการนอนหลบยากขน93 3. อธบายถงความจ าเปนทตองหลกเลยงยานอนหลบ - ยานอนหลบจะมประสทธภาพลดลงเมอใชนานกวา 1

สปดาหขนไป ท าใหตองเพมปรมาณยาและน าสการพงพงยาได93

4. อธบายความส าคญของการออกก าลงกาย เพอสงเสรมการนอนหลบ

- การออกก าลงกายสม าเสมอ ไมเพยงแตเพมความทนตอภาวะเครยด แตยงชวยสรางความผอนคลายไดดวย

5. ใหการพยาบาลเพอควบคมอาการปวดในขณะท าแผล (ดขอวนจฉยการพยาบาลท 1)

- ผปวยทอาการปวดเรอรงจะสงผลกระทบตอคณภาพของการนอนไดถงรอยละ 50-80111


ขอวนจฉยการพยาบาลท 6 ผปวยมอาการคนบรเวณขา

ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนวามอาการคนบรเวณขา 2. ผวหนงแหง ถลอก เปนขย

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยมอาการคนบรเวณลดลง เกณฑการประเมน

1. ผวหนงมความชมชน ไมแหงแตก 2. ผปวยบอกวามอาการคนบรเวณขาลดลง


1. ดแลสภาพผวหนงไมใหแหง โดยแนะน า - หลกเลยงการอาบน าทอณหภมรอนเกนไป

และใชสบทมสวนผสมของลาโนลน - ไมควรถผวหนงทแหงจนเกดเปนรอย ซง

กอใหเกดการตดเชอทผวหนงเพมขน

- ผวหนงทแหงท าใหเกดอาการคนไดงาย เนองจากม

การกระตนทปลายประสาทเพมขน

2. หลกเลยงการอยในททมอณหภมสงมากเกนไป และในสถานททมความชนต าหรอมอากาศแหง แนะน าใหดแลอณหภมหองใหเยนสบายและมความชน 30–40 %95

- อณหภมทสงขนท าใหหลอดเลอดขยายตว รางกายจงไวตอการกระตน ท าใหเกดอาการคนไดงายขน

3. แนะน าไมใหเกา และใชวธการกดผวหนงบรเวณทคนแทนการเกา95

- การเกาจะกระตนการหลงสาร histamine ซงท าใหมอาการคนเพมขน

4. หลงจากท าแผลแลว ใหทายเรยครม น ามนมะกอก หรอครมทาผวทปราศจากน าหอม เพอเพมความชมชนใหผวหนง

- ผวหนงทมความชมชนคอผวหนงทมโครงสรางแขงแรง ท าใหมโอกาสแพและเกดอาการคนลดลง

5. ถามอาการคนมากใหปรกษาแพทยเพอใชยาลดอาการคน เชน ยาลดการหลงสาร histamine

- การใชยาทาเฉพาะทหรอยาทออกฤทธทงระบบ ท าใหอาการคนลดลง ผวหนงเกดรอยถลอกลดลง


ขอวนจฉยการพยาบาลท 7 ผปวยมขอจ ากดดานการท าหนาท (functional limitation)112

ขอมลสนบสนน 1. ระยะทางในการเดนแตละวน นอยกวา 200 เมตร85 2. แผลมกลนเหมน ท าใหผปวยออกนอกบานลดลง

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนและเขาสงคมไดตามปกต เกณฑการประเมน

1. ผปวยสามารถเดนไดนาน 30 นาทอยางนอย 5 วนตอสปดาห 2. ผปวยสามารถยอมรบกบแผลเรอรงทเกดขนได 3. ผปวยเรมพดคยกบเพอนบานไดบอยครงขน


1. พดคยกบผปวยถงอปสรรคทท าใหแผลหายชา เชน อายทเพมขน แผลเรอรงทเปนมานาน ภาวะขาดสารอาหารบางอยาง การรบประทานยาสเตอรอยด ยาหมอยาตม เปนตน

- การสรางความตระหนกถงขอจ ากดของตนตอการหายของแผล จะท าใหผปวยยอมรบและอยกบแผลเรอรงไดดขน

2. พดคยถงสาเหตทผปวยไมสามารถท ากจวตรประจ าวนไดตามปกต

- เพอใหการแกปญหาไดอยางตรงประเดน

3. อธบายใหผปวยทราบถงประโยชนของการเคลอนไหวรางกายและโทษของการจ ากดการเคลอนไหว

- ความรเกยวกบประโยชนและโทษ อาจเปนแรงจงใจใหผปวยเกดความตระหนกในการปรบเปลยนพฤตกรรมได

4. สรางความตระหนกในคณคาแหงตน โดยการสรางความรสกทดกบตนเอง มองโลกในแงด คดวาตนเองจะสามารถขามผานอปสรรคตางๆ ไปได

- การมองเหนคณคาในตนเอง จะสงผลใหผปวยมความหวงในการใชชวต และมองชวตเปนสงทมคณคา

5. พยาบาลสรางความมนใจวาแผลของผปวยจะดขน ถาผปวยปฏบตตามทแนะน าและมารบการรกษาตามนดอยางสม าเสมอ

- การปฏบตตามค าแนะน า เชน การเดนออกก าลงมากขน การรบประทานอาหารทมคณภาพ และการมาตรวจตามนดสม าเสมอสงผลดตอการหายของแผล

6. สงเสรมญาตใหคอยเปนก าลงใจและใหการสนบสนนผปวยในเรองตางๆ เชน การพาไปท ากจกรรมนอกบาน การพดคยเพอคนหาปญหาเมอผปวยเกดความวตกกงวล เปนตน

- ญาตเปนบคคลทมความส าคญยงในการสงเสรมและสนบสนน และเปนก าลงใจใหผปวยสามารถใชชวตและอยในสงคมไดตามปกต


ขอวนจฉยการพยาบาลท 8 ผปวยไมมารบการรกษาอยางตอเนอง

ขอมลสนบสนน ผปวยขาดขอมลเรองการดแลรกษาอยางตอเนอง

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยเหนความส าคญและมารบการรกษาอยางตอเนอง เกณฑการประเมน

ผปวยมารบการตดตามผลอยางสม าเสมอทกครง


1. อธบายถงความจ าเปนของการตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง

- ผปวยแผลเลอดด าคงทขามกเปนผปวยสงอาย4,5 ทมโรครวม ดงนนผปวยควรไดรบการตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง เพอประเมนคา ABI และ velocity waveform ทกๆ 3 – 6 เดอน เพอหาความผดปกตของโรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย26

2. อธบายถงผลของการท าแผลทไมถกตอง จะท าใหแผลหายชา และมโอกาสตดเชอสง

- เพอใหผปวยตระหนกถงความส าคญของการท าแผลอยางถกวธ

ขอวนจฉยการพยาบาลท 9

ผปวยเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า ขอมลสนบสนน

1. ผปวยเคยมประวตเปนหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน 2. ผปวยไมกลาเดนมากเนองจากกลวแผลอบเสบ 3. ผปวยใหประวตดมน านอยกวา 8 แกวตอวน 4. ขนาดของนองโตกวาปกต > 3 เซนตเมตร 5. คา BMI > 32.5 kg/m2 6. คา INR < 2

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยไมเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน

เกณฑการประเมน 1. ผลตรวจ Duplex scan ไมพบภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน (หรอในกรณเปนการอด

ตนเรอรงพบวาลมเลอดไดละลายหมดไปแลว: recanalization)


2. ผปวยสามารถเดนออกก าลงขาได 3. ผปวยดมน าไดอยางนอย 8 แกวตอวน

4. ขนาดของนองขาไมเพมขน 5. คา BMI < 32.5 kg/m2 6. ในกรณผปวยไดรบยา warfarin จะตองมคา INR ปกต เทากบ 2 – 3


1. อธบายกายวภาคและสรรวทยาของหลอดเลอดด าทขาในเรอง - กายวภาคของหลอดเลอดด าทขา - การท างานและกลไกการไหลเวยนของเลอดด า - ความส าคญของกลามเนอนองในการปมเลอด

2. อธบายถงพยาธสรรวทยาของหลอดเลอดด าชนลกอดตน รวมถง - ผลของการเกดลมเลอดตอลนหลอดเลอดด า - แรงดนทเกดขนภายในระบบหลอดเลอด เชน

แรงดน hydrostatic แรงดนจากหลอดเลอดแดงทถกถายโอนไประบบหลอดเลอดฝอย และแรงดนในเนอเยอชนใตผวหนง

- การอธบายถงเรองตางๆ เหลาน จะชวยสงเสรมใหเกดการยอมรบตอขอจ ากด และการปฏบตตวอยางเหมาะสมกบภาวะโรคทเปนอย

3. ในกรณทผปวยไดรบยา warfarin ควรดแลใหไดรบการเจาะเลอดเพอตรวจคา INR ทกเดอน

- เพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากเลอดแขงตวผดปกตหรอมอาการเลอดออกผดปกต

4. วดขนาดนองขา โดยวดจากปมกระดก tibial tuberosity ต าลงมาประมาณ 10 เซนตเมตร

- เพอเฝาระวงอาการขาบวมจากภาวะหลอดเลอดด าชนลกอดตนซ าจากลมเลอด

5. สอนวธการปองกนการเกดการอดตนซ า เชน - การออกก าลงกายโดยการเดน

- สงเสรมใหเกดการเคลอนไหวรางกาย - กระตนใหยกขาสงกวาระดบหวใจ ใหบอยทสด

เทาทจะท าได - ในกรณทจ าเปนตองจ ากดการเคลอนไหว อาจ

พจารณาใช pneumatic pumping device

- - - การออกก าลงกายชวยเพมความแขงแรงของกลามเนอ

นอง และชวยบบไลเลอดในหลอดเลอดด าชนลกเขาสระบบไหลเวยนดขน

- Immobilization เปนการเพม venous stasis - Leg elevation ชวยลดการคงของเลอดด าและ

สงเสรมใหเลอดไหลกลบสหวใจดขน - การเพมแรงดนจากภายนอกในกรณทผปวยไมมการ

เคลอนไหวเปนเวลานาน ชวยลดการคงของเลอดด าได


6. อธบายถงความจ าเปนในเรองตอไปน - การไดรบสารน าอยางนอยวนละ 2,000 มล.

- การเลกสบบหร - การควบคมน าหนกตวใหเหมาะสม - การใชถงนองทางการแพทยทถกตองและใช

อยางตอเนอง

- การปฏบตตวในเรองเหลานชวยลดโอกาสเสยงในการ

เกดการอดตนซ าได93 - การไดรบสารน าทเพยงพอชวยปองกนเลอดหนด - นโคตนมผลท าใหหลอดเลอดหดตว - การลดน าหนกชวยลดแรงกดตอหลอดเลอดลง - ถงนองชวยเพมการท างานของกลามเนอนองขา

7. สอนผปวยและญาตใหเฝาระวงอาการตางๆ ดงน - ขาหรอเทามอาการบวมเพมขน รสกชาและ

เมอสมผสจะรสกเยน หรอมสคล าขน

- มอาการเจบแนนหนาอก หรอหายใจล าบาก

- การเปลยนแปลงทเกดกบขาและเทา อาจแสดงถงการ

อดตนทเกดจากลมเลอดซ า ซงมผลใหการไหลเวยนลดลงและเกดการอบเสบขน

- การเจบแนนหนาอกอยางเฉยบพลน อาจเปนขอบงชของภาวะหลอดเลอดด าทปอดอดตนได

8. ในกรณทอาการขาบวมไมดขน ใหพจารณาสงปรกษาแพทยเพอประเมนการไหลเวยนของหลอดเลอดด าทขาดวยเครอง Duplex scan

- เพอหาความผดปกตของการไหลเวยนเลอด และประเมนหาสาเหตของอาการขาบวม

- ในกรณทมการอดตนของลมเลอด แพทยจะพจารณาใหยาตานการแขงตวของเลอด

ขอวนจฉยการพยาบาลท 10 ผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกตจากการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด

ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไดรบยาตานการแขงตวของเลอด 2. คา INR > 3

เปาหมายทางการพยาบาล ผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด ไมเกดภาวะเลอดออกผดปกต

เกณฑการประเมน 1. ผปวยมระดบ INR ปกต 2 - 3 2. ผปวยไมมอาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกผดปกต ไดแก ปสสาวะสน าเหลองใส ไมม

รอยจ าเขยว ไมมเลอดก าเดาไหล ไมมเลอดออกตามไรฟน และสของอจจาระไมเปลยนแปลง กจกรรมการพยาบาล เหตผล

1. แนะน าผปวยและญาตใหสงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกผดปกต เชน รอยจ าเขยว ปวดศรษะ ถายอจจาระมเลอดปนหรอถายด า ปสสาวะเปนสน าลางเนอ มเลอดก าเดาไหล เลอดออกตามไรฟน ไอหรออาเจยนเปนเลอด

- การตรวจพบอาการผดปกตอยางรวดเรว ท าใหสามารถใหการรกษาไดอยางทนทวงท โดยไมเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการใหยาตานการแขงตวของเลอด



2. แนะน าผปวยและญาตถงความจ าเปนของการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด ตามขนาดการรกษาของแพทยอยางถกตอง

- ในรางกายคนปกตจะมระบบการละลายลมเลอดตามธรรมชาต (natural anticoagulant) ซงท าหนาทสรางสมดลไมใหมการกอตวของลมเลอดมากเกนไป การใหยาตานการแขงตวของเลอดเปนการปองกนไมใหลมเลอดทมอยมขนาดใหญขนจนเกดการอดตนภายในหลอดเลอดด าอยางสมบรณ12

- การรบประทานยาตามแผนการรกษาสามารถปองกนการไดรบยามากหรอนอยกวาทก าหนด

3. แนะน าผปวยใหแจงแพทยเพอหลกเลยงการใชยาหรอรบสารทมผลตอการแขงตวของเลอด ไดแก ยาลดกรด แอสไพรน ยาตานการอกเสบกลม non steroid วตามนซ และแอลกอฮอล

- สารทขดขวางการแขงตวของเลอด ท าใหระยะเวลาการแขงตวของเลอดยาวนานขน (เชน แอลกอฮอล) หรอยบยงสารทกอใหเกดการแขงตวของเลอด (เชน แอสไพรนหรอยาลดกรด)

4. แนะน าใหผปวยทราบถงความเสยงหรออนตรายทอาจเกดในขณะไดรบยา warfarin โดยเฉพาะถามการตงครรภรวมดวย

- ภาวะเลอดออกผดปกต อาจเกดจาก INR prolong และยาอาจท าใหเกดความผดปกตหรอความพการของทารกในครรภ

5. แนะน าผปวยและญาตใหหลกเลยงหรอจ ากดปรมาณอาหารทมวตามนเคสง ไดแก ดอกกะหล า บรอคโคล กะหล าปล หนอไมฝรง ผกกระเฉด เครองเทศ ตบวว ถวเขยว ชาเขยว กาแฟ นมถวเหลอง และผลตภณฑจากนม

- ปรมาณวตามนเคทเพมขน (มากกวา 500 มลลกรมตอวน) จะลดปฏกรยาตอตานการแขงตวของเลอด โดยเพมการสงเคราะหวตามนเคอสระ ซงเปนปจจยในการแขงตวของเลอด โดยเฉพาะเครองเทศและชาเขยว ควรหลกเลยงเนองจากมปรมาณวตามนเคสงกวา 1,400 มลลกรม

6. แนะน าใหผปวยรายงานแพทย ทนตแพทย กอนรบการผาตดหรอท าหตถการ

- เพอพจารณาหยดยา warfarin 3-5 วนกอนการผาตดหรอท าหตถการใดๆ ปองกนการเกดภาวะเลอดออกผดปกตจากการรกษา

7. แนะน าใหผปวยหลกเลยงกจกรรมทเสยงตอการเกดอบตเหต เชน การเลนกฬาทปะทะกน การใชมดโกน การตงครรภ ในระหวางรบการรกษา

- กจกรรมทเสยงอนตรายอาจท าใหเลอดออกจากการบาดเจบได และการตงครรภระหวางรบประทานยาอาจแทงหรอท าใหเดกพการได


บทท 4 กรณศกษา

ประวตผปวยทวไป

ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรส อาย 59 ป เชอชาตไทย สญชาตไทย สผวคอนขางเขม รปรางทวม สง 155 เซนตเมตร น าหนก 72.4 กโลกรม คาดชนมวลกายเทากบ 30.14 (ภาวะอวน)

อาชพ ไมไดประกอบอาชพ การศกษา ประถมศกษาปท 4 วนทรบผปวยไวในการดแล 11 มถนายน 2555 วนทสนสดการดแล 6 มกราคม 2557

อาการส าคญทมาโรงพยาบาล แผลเรอรงทขอเทาซายประมาณ 1 ป

ประวตการเจบปวยปจจบน 7 วนกอนมาโรงพยาบาล มอาการไขขน หนาวสนและปวดแผลมากขน จงไปตรวจทโรงพยาบาล

กาญจนบร แพทยแจงวาแผลมการอกเสบจงใหยาแกอกเสบ กนอย 7 วนแลวอาการไมดขน จงสงตวมารบการรกษาทโรงพยาบาลศรราช การประเมนสภาพผปวย ขอมลสวนบคคล แรกรบผปวยเดนไดเอง ลกชายพามาโรงพยาบาล รสกตวด ถาม-ตอบรเรอง

สญญาณชพ: 8.30 น. BP = 157/96 mmHg, P = 91/min สหนาแสดงความวตกกงวล

ประวตการเจบปวยในอดต - 10 ปกอนเคยผาตดกระดกขาซายหก - ปฏเสธโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง - ปฏเสธการสบบหร การใชสารเสพตดอนๆ และการดมเครองดมทมแอลกอฮอร

ประวตครอบครวและความเจบปวยในครอบครว เปนบตรคนท มารดาเปน บดาเปน สาม มบตรดวยกน 5 คน

ประวตการแพยาและสารอาหาร ผปวยไมมประวตแพยาและสารอาหารใดๆ


ผลการตรวจ Duplex Ultrasonography (20 พฤษภาคม 2555) - Sub-acute DVT with partial recanalization in left CFV extend to GSV length > 5 cm. - Patent Lt. PV - No DVT in Rt. leg

การวนจฉยโรค : Sub-acute DVT Lt. CFV, GSV with Chronic venous insufficiency with infected chronic venous ulcer Lt. leg

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ (1 มถนายน 2555) Hematology : CBC

- Hemoglobin 11.0 g/dl (12 - 18) - Hematocrit 33.9 % (37 - 52) - RBC count 3.7 x 106 cells/cu.mm. (4.2 - 5.4) - WBC count 7.6 x 103 cells/cu.mm. (4 - 11) - Platelet count 397 x 103 cells/cu.mm. (150 – 440)

Clinical Chemistry - BUN 11.1 mg/dl (7 - 20) - Creatinine 0.9 mg/dl (0.5 – 1.5) - Sodium (Na+) 136 mmol/L (135 - 145) - Potassium (K+) 2.5 mmol/L (3.5 – 5.0) - Chloride (Cl-) 91 mmol/L (98 - 107) - Bicarbonate (HCO3-) 34 mmol/L (22 - 29) - Total protein 7 g/dl (6.6 – 8.7) - Albumin 4 g/dl (3.5 – 5.5) - Globulin 3 g/dl (1.5 – 3.5)

Coagulation - PT 11.5 sec. (10.5 – 13.5) - INR 0.97 (2 - 3) - Antithrombin III 118.2 % (83 - 126)

การรกษา - Clexane 0.6 ml sc q 12 hr. x 1 week - Warfarin (3 mg) 1 x 1 hs. ยกเวน จนทร, พฤหส - Warfarin (5 mg) 1 x 1 hs. จนทร, พฤหส - Dressing with Aquacel Ag with compression therapy (Elastic Bandage 4” x 2)


การประเมนผปวย (รายละเอยดอยใน Leg Ulcer Assessment Form : ภาคผนวก ก) 11 มถนายน 2555 (แรกรบ)

ผปวย Post-thrombotic syndrome with venous ulcer Lt. leg, ABI both legs = 1, on warfarin และ LMWH (Clexane 0.6 ml) due to preventing recurrence of DVT, ขาซายบวมกดบม +2, ผวหนงทขาคอนขางแหง รอบขาม hyperpigmentation กระจายเปนวงกวาง เปนแผลเรอรงมานานกวา 1 ป แผลมลกษณะเปน attached yellow slough about 75% of wound bed covered, severe exudate, moderated inflammation, skin maceration, wound area = 150.5 cm2, BMI = 30.14 9 กรกฎาคม 2555 (ตดตามผลทระยะ 1 เดอน) แผลมขนาดลดลงนอยกวารอยละ 30 เนองจากผปวยพนผายดไดไมแนนพอ, ม attached yellow slough, severe exudate, BP = 159/88 mmHg, P = 80/min, pain score = 7 ญาตบอกวาผปวยไมคอยยอมเดนออกไปนอกบาน พดคยสงสรรคกบเพอนบานลดลง เมอสอบถามพบวาผปวยรสกอายทแผลสงกลนเหมนมาก กลววาจะเปนทรงเกยจของคนรอบขาง และอาการปวดแผลผปวยท าใหไมกลาเคลอนไหวมาก 6 สงหาคม 2555 (ตดตามผลทระยะ 2 เดอน)

ผปวยขอท าแผลเองทบาน เนองจากญาตไมสะดวกทจะตองพามาโรงพยาบาลทกสปดาห แตแผลยงม attached yellow slough และ severe exudate 18 มนาคม 2556 (ตดตามผลทระยะ 9 เดอน) ผปวยรสกวาแผลหายชาลงและถามวาจะมวธใดทจะท าใหแผลหายเรวขน เมอซกถามพบวาผปวยไมไดเปลยนผายดใหมทกวน แผลมลกษณะเปน loose white slough, moderate exudate, granulation tissue about 75%, pain score = 3, INR = 3.51 ซกถามพบวาผปวยรบประทานยาแคปซลมะรม 10 มถนายน 2556 (ตดตามผลทระยะ 12 เดอน) ผปวยมขาซายบวมเพมขน (ใหญกวาขาขวา 5 cm.) ไมมอาการปวดขา สอบถามพบวาชวง 1 เดอนทผานมาสงเกตเหนเทาและขาบวมมากขน จงไมกลาเดน กลวอาการบวมจะมากขน แผลดขน granulation tissue about 80% of wound bed covered, wound area = 45.7 cm2 9 กนยายน 2556 (ตดตามผลทระยะ 15 เดอน) Improved ulcer, mild exudate, well granulation, wound area = 26.3 cm2 ปรกษาแพทยเพอแนะน าใหใชถงนองทางการแพทย class III เพอสงเสรมใหผปวยดแลแผลตนเองไดสะดวกขน และแนะน าใหใชตอเนองเพอปองกนการเกดแผลเลอดด าคงซ า 6 มกราคม 2557 (ตดตามทระยะ 19 เดอน) Healed venous leg ulcer, follow up ทก 3 เดอน


กจกรรมการพยาบาล ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ไดประยกตใชรปแบบ Focus charting เปนรปแบบการบนทก

ทางการพยาบาลตงแตป พ.ศ. 2553 ดงนนในคมอฉบบน ผเขยนจงใชรปแบบการบนทกทางการพยาบาลดงกลาวกบกรณศกษาน และเนองจากผปวยรายนมแผลขนาดใหญและมปญหาทหลากหลายนาสนใจ จงใชระยะเวลาในการตดตามการรกษานานถง 19 เดอน (11 มถนายน 2555 – 6 มกราคม 2557) สงผลใหบนทกทางการพยาบาลในแตละครงอาจมลกษณะคลายคลงกน ผเขยนจงขอเลอกประเดนทส าคญ ดงน

FOCUS LISTS

No. FOCUS GOALS/ OUTCOMES ACTIVE RESOLVED

1 มอาการปวดในขณะท าแผล ในขณะท าแผล ระดบความปวดนอยกวาหรอเทากบ 3

11/06/2012 18/03/2013

2 จ าเปนตองฉดยา LMWH ดวยตนเอง

ผปวย/ญาตสามารถฉดยา LMWH ไดดวยตนเอง

11/06/2012 02/07/2012

3 เสยงตอการเกดเลอดออกผดปกต จากการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด

ผปวยไมเกดภาวะเลอดออกผดปกต 11/06/2012 05/08/2013

4 มความผดปกตเกยวกบการนอน ผปวยสามารถหลบไดอยางนอย 4 รอบ (รอบละ 100 นาท)

11/06/2012 18/06/2012

5 วตกกงวลเรองแผลเรอรง ผปวยบอกวากงวลเรองแผลลดลง 11/06/2012 11/06/2012

6 เสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า

ผปวยไมเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า

18/06/2012 05/08/2013

7 มขอจ ากดดานการท าหนาท ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนและเขาสงคมไดตามปกต

09/07/2012 09/07/2012

8 เสยงตอการเกดแผลหายชา ขนาดแผลเลกลงรอยละ 30 ภายใน 4 สปดาห

09/07/2012 06/01/2014

9 เสยงตอการตดเชอบรเวณแผลเลอดด าคงทขา

แผลเลอดด าคงทขาไมเกดการตดเชอ 09/07/2012 09/07/2012

10 เสยงตอการเกดแผลเลอดด าคงซ า ผปวยไมเกดแผลเลอดด าคงซ า 06/01/2014 -


PROGRESS NOTE

DATE FOCUS PROGRESS NOTE

11/06/2012

มอาการปวดในขณะท าแผล A I E

- แผลม yellow slough ตดแนน ปกคลมประมาณรอยละ 60 ของขนาดพนแผล

- ขณะลอก slough ผปวยชกขาหนบอยครง - ระดบความปวดในขณะท าแผลเทากบ 10 - ปรกษาแพทยพจารณาใหยา Tramadol เพอบรรเทาปวด

กอนการท าแผล - หยดลอก slough และใชกอซชบ prontosan® solution

วางบนแผลไวนานประมาณ 15 นาท เพอท าให slough ออนตวลง และลอกไดงายขน

- อธบายใหผปวยเขาใจถงความจ าเปนของการก าจดเนอตาย (debridement) ทแผลออก

- ลอก slough ออกเทาทท าได ไมพยายามลอกออกจนหมด เพราะนอกจากจะท าใหผปวยเจบมากแลว ยงท าใหผปวย รสกไมดกบการมาท าแผลทโรงพยาบาล

- ผปวยไมชกขาหนในขณะ debridement - ระดบความปวดลดลงเหลอ 7

18/03/2013 A I E

- ในขณะท าแผล ระดบความปวดเทากบ 3 - แผลมลกษณะเปน loose white slough, moderate

exudate, granulation tissue about 75% - Dressing with foam + compression therapy - ผปวยบอกวาไมไดรบประทานยาบรรเทาปวดแลว

11/06/2012

จ าเปนตองฉดยา Low Molecular Weight Heparin ( LMWH) ดวยตนเอง

A I E

- ผปวยไดรบยา Clexane 0.6 ml เขาชนใตผวหนง เพอปองกนการเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า

- ผปวยและญาตไมเคยฉดยาเขาชนใตผวหนงมากอน - แนะน าวธและสอนทกษะการฉดยาใหผปวย/ญาต โดยเลอก

ต าแหนงฉดยาทบรเวณหนาทองสวนลาง และเดนยาชาทสดเทาทจะท าไดเพอลดการเกดจ าเลอดใตผวหนง

- แนะน าใหสงเกตอาการเลอดออกผดปกต - ผปวย/ญาต สามารถฉดยา LMWH ไดอยางถกตอง - ผปวย/ญาต สามารถบอกอาการเลอดออกผดปกตทตองรบ

มาพบแพทยได

02/07/2012 A I E

- แพทยสง off ยา LMWH และ ใหรบประทานยา warfarin - อธบายเหตผลของการใหยา warfarin แทนการฉดยา LMWH - ผปวยไมจ าเปนตองไดรบยาฉด LMWH แลว (ปญหานจง

หมดไป)


PROGRESS NOTE

DATE FOCUS PROGRESS NOTE 11/06/2012

เสยงตอการเกดเลอดออกผดปกต จากการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด

A I E

- ผปวย on warfarin และยาฉด LMWH - มประวตรบประทานยาแคปซลมะรม - มประวตชอบรบประทานผกใบเขยว - ผปวยชอบดมชาเขยวรอนหลงอาหารทกมอ - มประวตคา INR ผดปกต (มากกวา 3) - แนะน างดยามะรมในขณะรบยาตานการแขงตวของเลอด - แนะน าใหหลกเลยงอาหารทมวตามนเคสง เชน ผกใบเขยว

เครองเทศ ตบวว ชาเขยว และผลตภณฑจากนม - แนะน าใหผปวย/ญาตสงเกตอการเลอดออกผดปกต เชน

รอยจ าเขยว ปวดศรษะ ถายอจจาระมเลอดปนหรอถายด า ปสสาวะเปนสน าลางเนอ มเลอดก าเดาไหล เลอดออกตามไรฟน ไอหรออาเจยนเปนเลอด

- แนะน าใหผปวย/ญาต แจงแพทย ทนตแพทย หรอบคลากรทางการแพทยทกครงกอนรบการผาตดหรอท าหตถการใดๆ

- ผปวย/ญาตสามารถบอกรายการอาหารทตองหลกเลยงได - ผปวย/ญาตสามารถบอกอาการและอาการแสดงของภาวะ

เลอดออกผดปกตได - ผปวย/ญาตเขาใจและสามารถบอกถงความจ าเปนของการ

แจงขอมลเรองการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอดใหกบบคลากรทางการแพทยได

05/08/2013 A I E

- ตรวจ duplex scan พบ no evidence of Lt. femoropopliteal DVT แพทยจงสงหยดยา warfarin

- อธบายเหตผลของการหยดยา warfarin - ผปวยไมมความเสยงตอการเกดเลอดออกผดปกต เนองจาก

ไมตองรบประทานยา warfarin แลว

11/06/2012

มความผดปกตเกยวกบการนอน A I E

- ผปวยบอกวานอนไมคอยหลบ เนองจากปวดแผล - ปรกษาแพทยเพอพจารณาใหยาบรรเทาอาการปวด - แนะน าวธทชวยสงเสรมการนอนหลบ เชน ดมนมอน เปด

เพลงเบาๆ หรอนอนเมอรสกงวง เปนตน - ผปวย/ญาตบอกวาจะเลอกใชวธดมนมอนๆ และเดนออก

ก าลงตอนเยนหลงรบประทานอาหาร - นดตดตามผล 1 สปดาห เพอประเมนการนอน

18/06/2012 A I E

- ผปวยบอกวาสามารถนอนหลบไดนานขนมากกวา 4 ชวโมง - ใหก าลงใจเพอสงเสรมใหเกดพฤตกรรมทดอยางตอเนอง - ผปวยสามารถจดการกบปญหาเรองการนอนหลบได


PROGRESS NOTE

DATE FOCUS PROGRESS NOTE 11/06/2012 วตกกงวลเรองแผลเรอรง A

I E

- ผปวยบอกวาเปนแผลมานานกวา 1 ป ทร.พ.ไมเคยเหนใครเปนแผลแบบนมากอน กลวโดนตดขา

- ผปวยมสหนาแสดงความกงวลในขณะพด - อธบายการพยากรณของแผลและปจจยสงเสรมใหแผลหาย - ยกตวอยางผปวยในคลนกทเปนแผลเรอรง และสามารถ

รกษาใหหายได ถามารบการรกษาอยางตอเนอง - ผปวยบอกวารสกสบายใจขน ทไมตองโดนตดขา

11/06/2012

09/07/2012

เสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า

A I E

- ขาซายผปวยมอาการบวม - ผปวยมประวตหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตน - ผปวยเดนนอยลง เนองจากกลวแผลอกเสบ - แนะน าการเคลอนไหวและออกก าลงขา การกระดกปลาย

เทาขนลง และการยกขาสง เพอลดการคงของเลอดด า - แนะน าผปวย/ญาตใหสงเกตอาการขาบวมเพมขน อาการ

เจบแนนหนาอก หรอหายใจล าบาก - ขาซายไมมอาการปวดและบวมเพมขน - ผปวยแจงวาตนออกก าลงขาทกวนๆ ละ 20 – 25 นาท

05/08/2013 A I E

- Duplex ไมพบ evidence of Lt. femoropopliteal DVT - แนะน าการปฏบตตวเพอปองกนการเกด DVT ซ า - ผปวยเลอกใชวธการใสถงนองทางการแพทย เพอปองกน

การเกด DVT ซ า

09/07/2012

มขอจ ากดดานการท าหนาท A I E

- ญาตบอกวาผปวยไมคอยยอมเดนออกไปนอกบาน พดคยสงสรรคกบเพอนบานลดลง

- สอบถามพบวาผปวยรสกอายทแผลสงกลนเหมนมาก กลววาจะเปนทรงเกยจของคนรอบขาง

- ผปวยบอกวาอาการปวดแผล ท าใหไมกลาเคลอนไหวมาก - อธบายใหผปวยทราบถงประโยชนของการเคลอนไหว

รางกายและโทษของการจ ากดการเคลอนไหว - สรางความตระหนกในคณคาแหงตน โดยการสรางความรสก

ทดกบตนเอง ใหก าลงใจวาแผลของผปวยจะคอยๆ ดขน ถารบการรกษาอยางตอเนองและปฏบตตามค าแนะน า

- สงเสรมญาตใหคอยเปนก าลงใจและใหการสนบสนนในเรองตางๆ เชน การพาไปท ากจกรรมนอกบาน การพดคยเพอคนหาปญหาเมอผปวยเกดความวตกกงวล

- ผปวยสามารถบอกประโยชนของการเคลอนไหวและการท ากจกรรมตางๆ ได


PROGRESS NOTE

DATE FOCUS PROGRESS NOTE 09/07/2012

เสยงตอการเกดแผลหายชา A I E

- แผลของผปวยมขนาดเทากบ 150.50 ตารางเซนตเมตร - ผปวยเปนแผลเรอรงมานานประมาณ 1 ป - แผลมขนาดลดลงนอยกวารอยละ 30 ภายใน 4 สปดาห - ผปวยพนผายดไดไมแนนพอ และไมคลมบรเวณสนเทา - อธบายถงปจจยทท าใหแผลหายชาและปจจยทสงเสรมการ

หายของแผลเลอดด าคงทขา - อธบายความส าคญของการพนผายดอยางถกวธ เพอ

สงเสรมการหายของแผล - สอนทกษะการพนผายดใหผปวยและญาตฝกปฏบต - ผปวยบอกปจจยทท าใหแผลหายชาและปจจยทสงเสรมการ

หายของแผลได - ผปวยและญาตสามารถพนผายดไดถกตอง ครอบคลม

บรเวณสนเทา และไมเกดรอยยนบรเวณขอเทาและขา 06/01/2014 E - แผลเลอดด าคงของผปวยหายเปนปกต 09/07/2012

เสยงตอการตดเชอบรเวณแผลเลอดด าคงทขา

A I E

- แผลม severe exudate รอบแผลมบวมแดงเลกนอย - ทบทวนวธการท าแผลโดยใชเทคนคปราศจากเชอ - แนะน าผปวยและญาตใหเฝาระวงอาการและอาการแสดง

ของแผลตดเชอ เชน ปวดมากขน รอบแผลบวมแดง กลนเปลยนไป สารคดหลงมากขน หรอเปนหนอง ถามอาการผดปกตใหรบพบแพทยโดยทนท

- ผปวยสามารถท าแผลไดถกตองตามเทคนคปราศจากเชอ - ผปวยและญาตสามารถบอกอาการและอาการแสดงของ

แผลตดเชอได 06/01/2014 เสยงตอการเกดแผลซ า A

I E

- ผปวยมประวตเปน deep vein thrombosis - มประวตเคยผาตดกระดกขาซายหกเมอ 10 ปกอน - มประวตเปนแผลเลอดด าคงนานประมาณ 1 ป - ผปวยใชถงนองไมสม าเสมอ เนองจากกลวขาด - ญาตบอกวา 2 สปดาหทผานมา ผปวยเดนออกก าลงนอยลง

เพราะเหนวาแผลใกลหายแลว - ทบทวนพยาธสภาพของการเกดแผลเลอดด าคงอกครง - อธบายประโยชนของการเดนและการบรหารกลามเนอขา - อธบายประโยชนของการใชถงนองทางการแพทยอยาง

ตอเนองเพอปองกนการเกดแผลเลอดด าคงซ า - ผปวยรบปากวาจะเดนออกก าลงกายอยางตอเนอง - ญาตใหความมนใจกบผปวยวาถงนองเปนสงจ าเปน


บทสรปกรณศกษา จากกรณศกษาผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง พบวาปญหาเรองอาการปวดขณะท าแผล การบรหาร

ยาฉดดวยตนเอง เสยงตอการเกดเลอดออกผดปกต จากการรบประทานยาตานการแขงตวของเลอด มความผดปกตเกยวกบการนอน วตกกงวลเรองแผลเรอรง เสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดด าชนลกของขาอดตนซ า มขอจ ากดดานการท าหนาท เสยงตอการเกดแผลหายชา และเสยงตอการตดเชอบรเวณแผลเลอดด าคงทขา เปนปญหาทไดรบการแกไขและหมดไปแลว สวนปญหาเรองผปวยมความเสยงตอการเกดแผลซ า เปนปญหาทยงตองเฝาระวงโดยการตดตามผปวยเปนระยะๆ ทก 3 เดอน รวมกบการสงเสรมใหผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลตนเอง โดยการเฝาระวงอาการผดปกตทอาจเกดขนกบขา กระตนใหเดนออกก าลงอยางตอเนองและการใสถงนองทางการแพทยอยางสม าเสมอ เพอปองกนการเกดแผลเลอดด าคงทขาเรอรงซ า


บทท 5 สรปปญหาและแนวทางการแกไข

จากกรณศกษาจะเหนไดวาผปวย ใชเวลาในการรกษาแผลเลอดด าคงทขาเรอรงนานถง 19 เดอน และจากการวเคราะหปญหาพบประเดนทนาสนใจและแนวทางการแกไขดงน

1. การพนผายดดวยตนเอง (Self-bandaging) 1.1 ผายด (Elastic bandage)

ปญหาและอปสรรค ถงแมวาผปวยและญาตจะมทกษะในการพนผายดไดถกตอง แตการใชผายดทเสอมคณภาพ และไมมความยดหยน (elasticity) กสงผลใหแรงบบของผาพนทกระท าตอขอเทาลดลงนอยกวาขนาดแรงบบทมผลตอการรกษา (30-40 mmHg) แนวทางการแกไข พยาบาลผใหการดแลผปวยแผลเลอดด าคงเรอรงจ าเปนตองใหค าแนะน าผปวยและญาตถงวธการประเมนความยดหยนของผายด โดยแนะน าใหผปวยท าสญลกษณหรอวาดรปสเหลยมจตรสไวบนผายดเปนระยะๆ หางกนประมาณ 10-15 เซนตเมตร (รปท 19 ก.) และใหสงเกตดวาเมอรปสเหลยมจตรสทวาดไวเปลยนเปนรปสเหลยมผนผา (รปท 19 ข.) แสดงวาผายดมวนนนมความยดหยนลดลง ไมควรน ามาใชพนขาเพอรกษาแผลเลอดด าคงไดอกตอไป

รปท 19 ก. ผายดทมความยดหยนปกต รปท 19 ข. ผายดทมความยดหยนลดลง

1.2 แรงดนใตผายด (Sub-bandage pressure) ปญหาและอปสรรค เมอเวลาผานไปพบวาความสามารถในการพนผายดของผปวยและญาตลดลง จากกรณศกษาพบวาผปวยดงผายดนอยลง สงผลใหแรงดนทเกดขนใตผายดลดลง

แนวทางการแกไข พยาบาลควรประเมนความสามารถในการดงผายดของผปวยและญาตทกๆ 3 เดอน ซงควรท าการวด sub-bandage pressure ดวยเครอง PicoPress (รปท 20 ก.) โดยวธการวดแรงกดทกระท าตอผวหนงใตผายดดวยตว sensor ซงมลกษณะเปนถงทสามารถใสลมเขาไปไดและเชอมตอกบตวเครองวดแรงดน (รปท 20 ข.) เพอใหผปวยและญาตไดจดจ าความรสกของแรงดนใตผายดและแรงทใชดงผายดเพอใหไดขนาดแรงดนทเหมาะสมกบการรกษา


รปท 20 ก. เครอง PicoPress รปท 20 ข. วธการวด sub-bandage pressure

2. การดแลไมเปนระบบ ปญหาและอปสรรค การดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงใหเกดประสทธภาพสงสด แผลหายตามเปาหมายทตงไว จ าเปนตองอาศยกระบวนการดแลอยางเปนระบบ ตงแตในระยะแรกรบ ระยะตดตามผลการรกษาจนกระทงการใหค าแนะน าในการปฏบตตวทเหมาะสม เพอปองกนการเกดแผลซ า จากประสบการณการท างานในคลนกแผลเลอดด าคงทขา (Venous Leg Ulcer Clinic) ของสาขาศลยศาสตรหลอดเลอด ภาควชาศลยศาสตร พบปญหาและอปสรรคทสงผลตอระบบการดแล ซงสามารถแบงเปนระยะตางๆ ไดดงน

2.1 ระยะการประเมน ภายหลงจากทผปวยไดรบการวนจฉยวาเปนแผลเลอดด าคงทขาจากภาวะหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรงจากหนวยตรวจโรคศลยศาสตรแลว พบวามผปวยประมาณรอยละ 30 – 40 ทมไดสงตวเขารบการรกษาตอท Venous Leg Ulcer Clinic ซงเปนผลจากการทไมมแนวทางปฏบตหรอ flow of care ของผปวยกลมนทชดเจน สงผลใหผปวยและญาตไมไดรบค าแนะน าเรองพยาธสภาพของโรคและการประเมนภาวะสขภาพอยางครอบคลม ครบถวน และถกตองตามหลกฐานเชงประจกษ 26, 36

2.2 ระยะการรกษาและตดตามผล จากกรณศกษาพบวาผปวยมความวตกกงวลอยางมากกบการสญเสยขาทอาจเกดขนจากแผลเลอดด าคง ซงความกลวดงกลาวเกดจากการขาดความร ความเขาใจเกยวกบสาเหต และการพยากรณโรค (prognosis) ของภาวะหลอดเลอดด าท างานบกพรองเรอรง รวมทงในระยะนผปวยสวนมากขาดความรและทกษะในการดแลตนเองเมออยบาน เชน ขาดการออกก าลงกายเพอเพมการบบตวของกลามเนอนองขา หรอไมสามารถควบคมน าหนกตวไดเนองจากไมทราบผลกระทบของน าหนกเกนทมตอการไหลยอนกลบของหลอดเลอดด า กอปรกบเมอตดตามผลการรกษาไปไดซกระยะหนงพบวาทกษะในการพนผายดของผปวยและญาตลดดลง ซงจากปญหาดงกลาวขางตนสงผลใหระยะเวลาในการหายของแผล (reduction rate) ลดลง

2.3 ระยะการปองกนการเกดซ า ในระยะนเปนระยะทผปวยสวนมากมกใหความส าคญกบการดแลตนเองลดลงเนองจากเปนระยะทแผลหายแลว สงผลใหผปวยสวนมากไมใสถงนองทางการแพทยเพอปองกนการเกดแผลซ า

จากปญหาดงกลาวจะเหนไดวาถามระบบการดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรงอยางมประสทธภาพ มการเชอมโยงและการประสานงานระหวางทมศลยแพทยหลอดเลอดและพยาบาลผใหการดแล รวมทงการมสวนรวมในการดแลตนเอง ก าหนดเปาหมายการรกษารวมกน และมการตดตามผลลพธทางคลนกเปนระยะๆ ตลอดการตดตามผลการรกษา จะสงผลใหผปวยมพฤตกรรมสขภาพท เหมาะสม แผลหายตามระยะเวลาทวางแผนไว และอตราการเกดแผลซ าลดลง


แนวทางการแกไข จากปญหาและอปสรรคดงกลาวขางตน ผเขยนจงออกแบบกระบวนการดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขา

เรอรง (Flow of care in chronic venous leg ulcer patients: หนา 71) ทครอบคลมตงแตการประเมนจนกระทงถงการปองกนการเกดแผลเลอดด าคงซ า โดยมวตถประสงคเพอพฒนากระบวนการดแลผปวยใหไดรบการบรการทถกตองตามมาตรฐานสากล ผานการท างานเปนทมสหสาขาระหวางศลยแพทยและพยาบาลในคลนกแผลเลอดด าคงทขา รวมทงมการประเมนผลลพธของแตละระยะตลอดทงกระบวนการ

กระบวนการดแลผปวยแผลเลอดด าคงทขาเรอรง เรมตงแตผปวยเขารบการรกษาท Venous Leg Ulcer Clinic ณ หนวยตรวจรกษาดวยเครองมอพเศษและตดตามผล สยามนทร 1 พยาบาลจะท าการคดกรองผปวยและใหการพยาบาลตามระยะตางๆ ดงน 1. ระยะการประเมน ผปวยจะไดรบการประเมนในเรองตางๆ ดงน

1.1 Vascular assessment : ผปวยจะไดรบการนดหมายกบศลยแพทยหลอดเลอดเพอขอรบการตรวจ Duplex scan หาสาเหต (etiology) ของการเกดแผลวาเกดจาก reflux หรอ obstruction และการคล าชพจรทเทา ถาคล าไดเบาลงหรอคล าไมไดจะไดรบการตรวจหาคา ABI จากแพทย พยาบาลและนกรงสเทคนคทผานการอบรมมาเปนอยางด

1.2 Wound assessment : ผปวยจะไดรบการประเมนความรนแรงของอาการทางคลนกดวยแบบประเมน Venous Clinical Severity Score (ตารางหนา 17) ประเมนลกษณะแผลดวย Leg Ulcer Measurement Tool (LUMT) และวดขนาดแผลดวยเครองวด VISITRAK®

1.3 Pain assessment : ผปวยจะไดรบการประเมนระดบความปวด ดวยแบบประเมน Numeric Rating Scale

1.4 Quality of life assessment : ผปวยจะไดรบการประเมนคณภาพชวตดวยแบบประเมนคณภาพชวตทมความเฉพาะเจาะจงกบผปวยทมภาวะหลอดเลอดด าบกพรองเรอรง ดวยแบบประเมน Chronic Venous Insufficiency Questionnaire (CIVIQ)

1.5 Nutritional assessment : ผปวยจะไดรบการประเมนภาวะโภชนาการ ซงมผลตอการหายของแผล ดวยแบบประเมน Mini-Nutritional Assessment และค านวณหาคาดชนมวลกาย (Body Mass Index-BMI)

1.6 Sleep assessment : ถาพยาบาลประเมนและพบวาผปวยมปญหาเรองการนอนหรอมระดบความปวดทสงผลตอการนอนหลบพกผอน ผปวยจ าเปนตองไดรบการประเมนคณภาพการนอนดวยแบบประเมน Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) และประเมนถงสาเหตของการนอนไมหลบเพอใหการพยาบาลทเหมาะสม ในระยะการประเมนน มตวชวดทางคลนกทสอดคลองกบขนตอนการใหบรการ 2 ตวชวดคอ - ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนแผลเลอดด าคงทขาไดเขารบการรกษาท Venous Leg Ulcer

Clinic มากกวารอยละ 80


- ผปวยทเขารบการรกษาท Venous Leg Ulcer Clinic ไดรบการประเมนหลอดเลอด แผล ระดบความปวด คณภาพชวต ภาวะโภชนาการ และคณภาพการนอน (ถาม) ภายใน 4

สปดาห มากกวารอยละ 80 2. ระยะการรกษาและตดตามผล ในระยะนผปวยจะไดรบการดแลในเรองตางๆ ดงน

2.1 การใหความรผปวยและญาต ในเรองแผลและแนวทางการรกษา การปรบเปลยนพฤตกรรมทเหมาะสมในการดแลตนเอง เชน เรองการออกก าลงกาย การเคลอนไหวขอเทา และการยกขาสง รวมทงการจดการกบความเจบปวดในขณะมแผล

2.2 การดแลแผลและผวหนงโดยรอบ ผปวยจะไดรบการดแลแผลตามแนวคด TIME เพอคงความชมชนของแผลใหสมดล ซงสงเสรมตอกระบวนการหายของแผล และการเลอกใชวสดปดแผลทเหมาะสมกบแผลแตละระยะๆ ซงขนอยกบการตดเชอและปรมาณสารคดหลง

2.3 การพนผายดดวยแรงบบทเหมาะสม (35 – 40 mmHg) การสอนทกษะการท าแผลทถกตองและการพนผายดอยางมประสทธภาพหรอการใชถงนองทางการแพทยทเหมาะกบขนาดขาของผปวยแตละคน

2.4 การควบคมน าหนกใหสมดล โดยการแนะน าใหท ารายการอาหารและกจกรรมทท าในแตละวน (food and activity diary) เพอใหค าแนะน าในการปรบเปลยนพฤตกรรมการรบประทานและสงเสรมการออกก าลงกายอยางสม าเสมอ ในระยะการรกษาและตดตามผลน มตวชวดทสอดคลองกบขนตอนการใหบรการ 6 ตวชวดคอ - ผปวย/ญาตมความรเกยวกบแผลและแนวทางการดแลตนเองไดถกตองมากกวารอยละ 80 - ผปวย/ญาตมทกษะในการพนผายดไดถกตองมากกวารอยละ 80 - แผลของผปวยมขนาดเลกลงรอยละ 30 ภายใน 4 สปดาห มากกวารอยละ 80 - แผลของผปวยหายภายใน 6 เดอน มากกวารอยละ 80 - ผปวยสามารถเดนออกก าลงกายได 30 นาท อยางนอย 5 วนตอสปดาห มากกวารอยละ 50 - ผปวยทมคา BMI ≥ 27.5 kg/m2 สามารถลดน าหนกลงไดรอยละ 10 ใน 3 เดอน มากกวารอย

ละ 80

3. ระยะการปองกนการเกดซ า เมอแผลของผปวยหายแลว ผปวยจะไดรบค าแนะน าในเรองตางๆ ดงน 3.1 ความรเรองปจจยทท าใหเกดแผลหลอดเลอดด าคงทขาซ า 3.2 การปรบเปลยนพฤตกรรมในการปฏบตตวเพอปองกนการเกดแผลซ า 3.3 การใสถงนองทางการแพทยทมแรงบบขนาด class III 3.4 สงปรกษาศลยแพทยเพอรบการผาตดแกไขความผดปกตของหลอดเลอดด า


ในระยะการปองกนการเกดซ าน มตวชวดทสอดคลองกบขนตอนการใหบรการ 6 ตวชวดคอ - ผปวยมความรเรองปจจยและการพฤตกรรมการปฏบตตวเพอปองกนการเกดแผลซ า มากกวา

รอยละ 80 - ผปวยทแผลหายแลว สามารถใสถงนองทางการแพทย class III ไดมากกวารอยละ 80 - ผปวยทมความผดปกตของหลอดเลอดด าไดรบการผาตดแกไขมากกวารอยละ 50 - อตราการเกดแผลซ าทระยะ 1 ป นอยกวารอยละ 10 - ผปวยทมภาวะทพโภชนาการ มคะแนน Mini-Nutritional Assessment เพมขนมากกวารอย

ละ 80 - คณภาพชวตของผปวยเพมขน มากกวารอยละ 80

จากทกลาวมาขางตนจะเหนไดวาถาผปวยไดรบการบรการตามกระบวนการดแลอยางเปนระบบ จะสงผลใหผปวยไดรบการบรการทมประสทธภาพและครอบคลมมากขน ผปวยและญาตสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมในการดแลตนเองไดดขน ท าใหแผลหายเรวขน อตราการเกดแผลซ าลดลง และสงผลใหคณภาพชวตดขน นอกจากนกระบวนการดแลผปวยอยางเปนระบบดงกลาวยงสามารถลดคาใชจายโดยรวมในระบบสขภาพ

ของประเทศไดอกดวย


Documents

คู่มือการพยาบาล - Mahidol University...ค ม อการพยาบาล การด แลผ ป วยแผลเล อดด าค งท