แนวทางการด าเนินงานPrimary Care Cluster

จงัหวดัสมุทรสงคราม ประชากรจ านวน 192,539คน (DB-pop ณ วันที่ 8 ตุลาคม 2559) 3 CUP

หน่วยบริการปฐมภูมิทั้งหมด 55 แห่งสัดส่วนเจ้าหน้าที่ต่อประชากรเท่ากับ 1 :808.65 (เกณฑ์ 1 : 1,250)

มีพยาบาลวิชาชีพครบทุกหน่วยบริการปฐมภูมิ

2

อ ำเภอจ ำนวน

หน่วยบริกำร

จ ำนวน

ทีมทัง้หมด

เป้ำหมำยกำรจัดตัง้ทมี

ปีงบ 2560 ปีงบ 2561 ปีงบ 2562

เมือง / รพท.สมเดจ็ฯ

23 9 3 ทีม3 ทีม = 1 Cluster

1.PCCรพ.สต.ลาดใหญ่

3 ทีม รวมสะสม 6 ทีม= 2 Cluster

2.PCCรพ.สต.แหลมใหญ่

3 ทีมรวมสะสม 9 ทีม = 3 Cluster

3.PCC ศสม.กวนอู(ครบ-เตม็พืน้ท่ี)

อมัพวา/ รพช.อมัพวา*

18 4 1 ทีม เพิ่ม 3 ทีม/รวมสะสม 4 ทีม = 1 Cluster

PCC รพ.สต.โคกเกตุ(ครบ-เตม็พืน้ท่ี)

บางคนที/ รพช.นภาลยั

14 3 1 ทีม เพิ่ม 2 ทีม /รวมสะสม 3 ทีม = 1 Cluster/

PCC รพ.สต.จอมปลวก(ครบ-เตม็พืน้ท่ี)

แผนการจดัตัง้ คลินิกหมอครอบครวั PCC จงัหวดัสมุทรสงคราม (ปี 2560 - 2562)

3 S criteria รพ.สมเดจ็ 1 PCC

รพ.อัมพวำ 1 ทมี

รพ.นภำลัย 1 ทมี

Staff ประชากร 8000-12,000 ต่อ ทีม- แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว หรือ ผ่านการอบรมระยะสัน้ราชวิทยาลยั 1 คน : ทีม- พยาบาลวิชาชีพเวชปฏิบตัิ 1: 2,500 (4 คน/ทีม)- นกัวิชาการ/เจ้าพนกังานสาธารณสขุ1: 2,500 (4 คน)-ต้องมีแผนการสรรหาท่ีชดัเจนให้ได้ ครบถ้วนใน 2 ปีส าหรับ Cluster- ทนัตแพทย์ 1 : 30,000 - เภสชักร 1 : 30,000- ทนัตาภิบาล 1 : 10,000- เจ้าพนกังานเภสชักรรม 1 : 10,000- แพทย์แผนไทย 1 : 10,000- กายภาพบ าบดั 1 : 30,000- สหวิชาชีพอ่ืน ต้องมีแผนการสรรหา ให้ได้ครบใน 2 ปี

มีแพทย์ 3 คน/ยงัไม่อบรม9/12

ก าลงัด าเนินการ

------

ก าลงัด าเนินการ

มีแพทย์ 1 คน/ยงัไม่อบรม/คือ ผอ.

ก าลงัด าเนินการ

มีแพทย์ 1 คน/ยงัไม่อบรม/

ก าลงัด าเนินการ

3 S criteria รพ.สมเดจ็ 1 PCC

รพ.อัมพวำ 1 ทมี

รพ.นภำลัย 1 ทมี

System

Structure

1. ระบบบริการ - Service Package รายกลุม่วยั - Continuity care เช่น การเย่ียมบ้าน,

2. ระบบสง่ตอ่- Refer Back

3. ระบบค่าตอบแทน

4. ระบบข้อมลู - โปรแกรมระบบบริการเช่ือมกบัแมข่่าย

อาคารส านกังานท่ีเข้าถึงบริการได้ง่ายและครอบคลมุ(ใช้ปรับปรุงจากสถานท่ีเดิมเป็นหลกั)

ยงัไม่มี

รพ.สต.ลาดใหญ่

ยงัไม่มี

รพ.สต.โคกเกตุ

ยงัไม่มี

รพ.สต.จอมปลวก

3 S criteria รพ.สมเดจ็ 1 PCC

รพ.อัมพวำ 1 ทมี

รพ.นภำลัย 1 ทมี

Structure ครุภณัฑ์ - Unit ทนัตกรรม 1-3 / Cluster

- EKG 1 / Cluster- U/S 1 / Cluster- รถกระบะ 1 / Cluster- Ambulance 1/ Cluster- MC 1 / Team - Tablet / Smart phone - Computer

(3)----3-3

(1)

----1-1

(1)

----1-1

6

ปัจจยัต่างๆ เพ่ือความยัง่ยืนล าดบั รายการ ปีงบ 2560 ปีงบ 2560 ปีงบ 2560

1 การสนบัสนุนแพทยเ์วชศาสตรค์รอบครวั/ หรอืการสนบัสนุนการอบรม แพทยเ์วชศาสตรค์รอบครวั

5 คน 8 3

2 การสนบัสนุน เพิม่พยาบาลวชิาชพีเวชปฏบิตัิเพือ่ใหค้รบตามเกณฑ ์และเตรยีมแทนผู้เกษยีณ

3 คน 3 คน 3 คน

3 การสนบัสนุนงบประมาณ อย่างต่อเน่ือง- ครภุณัฑ ์ตามกรอบทีจ่ าเป็น- คา่ตอบแทน ตามวชิาชพี

การวางแผนและด าเนินงาน

ดแูลผ ูส้งูอายรุะยะยาวท่ีมีภาวะพ่ึงพิง

จงัหวดัสมทุรสงคราม

ผ ูน้ าเสนอ .. นางบญุงาม ป่ินทอง

นกัวิชาการสาธารณสขุช านาญการ

1.98

2.56

2.90

3.33

3.40

3.16

3.43

3.64

3.52

3.68

3.63

3.20

2.68

2.10

1.54

1.22

1.44

1.81

2.32

2.67

3.24

3.39

3.35

3.58

3.81

3.78

3.99

4.19

3.77

3.36

2.81

2.09

1.76

2.66

6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80+

รอ้ยละ

ปีรามดิประชากร จงัหวดัสมทุรสงคราม 6 มถินุายน 2559กลุม่อายุ

สมทุรสงคราม : ประชากร =162,159 คน ผ ูส้งูอาย ุ32,839 คน = 20.25 %

เพศชาย 13,605 คน (รอ้ยละ 41.43)/ เพศหญิง 19,239 คน (รอ้ยละ 58.57)

ผ ูส้งูอาย ุ วยัตน้ 50.54 % /วยักลาง 30.54 % /วยัปลาย 18.92

ณ 1 มถินุายน 2559

การพฒันาสขุภาพตามกลุม่วยั : กลุม่ผูส้งูอายุ

**จ านวนผ ูส้งูอาย ุแยกรายอ าเภอ

สงูสดุท่ี อ.เมือง(14,523 คน)

รองลงมา อ.อมัพวา (10,973 คน)

และ อ.บางคนที (7,343 คน)

** รอ้ยละอ าเภอท่ีมีผ ูส้งูอายมุากท่ีสดุคือ

อ.บางคนที (31.60% = Super Aged Society)

อ.อมัพวา (23.21%=Aged Society)

อ.เมือง (15.85%)

** ประเภทของผ ูส้งูอายตุามการประเมิน ADL

ติดสงัคม 88.57 %

ติดบา้น 9.87 %

ติดเตียง 1.55 %

ขอ้มลูจากการส ารวจ

15 .85

23 .21 31 .6

20 .25

0

5

10

15

20

25

30

35

อ.เมอืง

อ.อมัพวา

อ.บางคนที

จงัหวดั

รอ้ยละของผูส้งูอายรุายอ าเภอ จ.สมทุรสงคราม

ผูส้งูอายรุอ้ยละ 20 = Aged Society

ผูส้งูอายรุอ้ยละ 30 ขึน้ไป = Super Aged Society สงัคมผูส้งูอายรุะดบัสดุยอด

รายการ / ปี๔ 2559 2560 2561 รวม

(100 %)

2562 2563

ต าบล LTC 6 (17%) 13 (36%) 17 36 - -

Care Manager 37 (61%) 10(16%) 14 61 - -

Care Giver 97 (29%) 100 (30%) 140 337 - -

Care Plan 230 (16%) 500 (40%) 700 1,430 100 % 100 %

ต าบล LTCผา่นเกณฑ์ 5 (14%) 14 (39%) 17 36

ฟ้ืนความร ู ้Care Giver 97 100 140

อบรม Care managerทดแทน 100 % 100 % 100 % 100 %

อบรม Care Giverทดแทน 100 % 100 % 100 % 100 %

พฒันาต าบล LTC (คงสภาพ) 36 36

การด าเนินงาน Long Term Care 5 ปี

หมายเหต ุ ** สีด า = ผลงาน

** สีแดง = แผนงาน + เป้าหมาย

รปูแบบการดแูลสขุภาพผูส้งูอายุ

- ตรวจคดักรองสขุภาพ + พฤติกรรมสขุภาพท่ีพึงประสงค์

- ชมรมผ ูส้งูอาย ุ58 แห่ง (ไมล่ม้ ไมล่ืม ไม่ซึมเศรา้ ไมเ่สื่อม กินขา้วอรอ่ย)

- ชมรมผ ูส้งูอายผุา่นเกณฑค์ณุภาพ 39 แห่ง (พฒันา19 แห่ง)

- ศนูยพ์ฒันาคณุภาพชีวิตและสง่เสรมิอาชีพผ ูส้งูอาย ุ3 แห่ง

- ชมรมคลงัปัญญาชาวบา้น 1 กล ุม่ สมาชิก 76 คน

- โรงเรยีนผ ูส้งูอาย ุ3 +1 แห่ง / กจิกรรม เพ่ือนช่วยเพ่ือน

- บรูณาการต าบลตน้แบบดา้นสง่เสรมิสขุภาพ 5 กล ุม่วยั-อนามยัสิ่งแวดลอ้ม

- สถาบนัพลงัจิตตานภุาพ วดัเกตกุาราม 1 แห่ง

- โครงการเมืองท่ีเป็นมิตรกบัผ ูส้งูอาย ุ1 แห่ง

- โครงการปรบัเปลี่ยนพฤติกรรม(DPAC) เพ่ือแกปั้ญหาโรคขอ้เข่าเส่ือม

- ตรวจคดักรองสขุภาพ + พฤติกรรมสขุภาพท่ีพึงประสงค์

- ผลกัดนัเขา้รว่มกิจกรรมชมรมผ ูส้งูอาย ุ

- เยี่ยมบา้น HC /HHC /FCT/อสค.

- DAY CARE CENTER 1 แห่ง

- CM ท า Care plan / CG ดแูล /อสค./ FCT

- การฟ้ืนฟสูภาพ-กายภาพบ าบดั/กิจกรรมบ าบดั รพ.3 แห่ง

- ใชบ้า้นเป็น WARD

- ใช ้WARD เป็นบา้น 1 แห่ง

ตดิสงัคม

ตดิบา้น

ตดิเตยีง

1 อ ำเภอ 1 ตน้แบบ

อ าเภอเมืองสมทุรสงคราม

**รปูแบบกิจกรรมชมรมผ ูส้งูอาย ุไม่ลม้ ไม่ลมื ไม่ซึมเศรา้ กินขา้วอรอ่ย**

อ าเภอบางคนที

** ศนูยด์แูลผ ูส้งูอาย ุDay Care center **

อ าเภออมัพวา

** เมืองท่ีเป็นมิตรกบัผ ูส้งูอาย“ุตลาดน ้าวฒันธรรมวดัภมุรนิทร”์ **

ปัญหา-อปุสรรค /ขอ้เสนอแนะ

• แนวทางในการด าเนินงบประมาณ ของ กระทรวง+สปสช. ไม่ชดัเจน

เป็นปัญหาและอปุสรรค ของผ ูป้ฏิบติังาน

• การคดัเลือกพ้ืนท่ีเป้าหมาย ควรให ้สสจ./CUPเป็นผ ูด้ าเนินการ

• พ้ืนท่ีเพ่ิมเติม สปสช.ประสานเอง ไมแ่จง้ให ้สสจ.ทราบ จึงไม่

สอดคลอ้งกบั ดา้นการอบรบ CM / CG และการด าเนินงานต าบล

LTC

• การด าเนินการควรมีบคุลากรท่ีเกีย่วขอ้งทกุฝ่ายเขา้รว่ม เช่น

การเงินCUP/การเงินทอ้งถ่ิน/สสอ./บคุลากรทอ้งถ่ิน