Intermediate Careเขตสขภาพท 8

แพทยหญงบษกร โลหารชน

28 มนาคม 2561

WHY ?

Stroke service plan

Stroke unit LOS 6.3 days

Treatment flow

IMCAcute LTC

Day 0 - 3 > 6 moAfter VS stable 48hr – 6 mo

Flow of IMC Management

Screening and registration

Assessment: Problem/impairment and Barthel Index

Allocation; IPD/ OPD/ Outreach program

F/U Barthel Index/ Termination

Data collection and summary/ LTC

8

Service Details : IPD/OPD

PTTherapeutic Exercise

Mobility TrainingAmbulation training

CardiopulmonarySpasticity

Assistive devices

OTADL/ swallowingHand Function

Cognitive/perceptual training

Home Modification

STCommunication

NurseBowel & bladder

Pressure soreNutritionPO

Orthotics/AFO

Service Details : Outreach

PT (Home program)Therapeutic Exercise

Mobility TrainingAmbulation training

SpasticityAssistive devices

Modalities

OTADL/ swallowingHand Function

Cognitive/perceptual training

Home Modification

Maintain status, supervision and early detection of complications

NurseBowel & bladder

Pressure soreNutrition

IMC Health workforce

รปแบบบรการโรงพยาบาลระดบ

A S M1 M2 F1 F2 F31.แพทยเวชศาสตรฟนฟ - - - -

*** อายรแพทย

2.แพทยเวชศาสตรครอบครว - - -

3.นกกายภาพบ าบด

4.นกกจกรรมบ าบด - - -

5.นกแกไขการพด - - - - -

6.นก/ชางกายอปกรณ - - - -

7.พยาบาลฟนฟสภาพ (หลกสตร4 เดอน) - - - -

8.พยาบาลฟนฟสภาพ (อบรมระยะสน 5 วน)

9.นกสงคมสงเคราะห - - -

10.นกโภชนาการ/นกก าหนดอาหาร - - -

11.นกจตวทยา - - -

12.เภสชกร

สถานพยาบาลในเขต 8 รายจงหวด

เขตสขภาพท 8 จ านวนเตยงแยกตามจงหวด

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดอดรธาน

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดอดรธาน

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดสกลนคร

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดสกลนคร

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดหนองบวล าภ

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดนครพนม

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดบงกาฬ

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดเลย

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดเลย

วางแผนการสรางเครอขาย IMC เขต 8 รายจงหวดหนองคาย

ผ ปวย (Stroke, Head injury, SCI) รพศ. รพท.ทพนระยะ Acute และสภาวะทางการแพทยคงท

ประเมน Barthel index

• จ ำหนำย พรอมให

home program

• ประสำน rehab team รพช. ตดตำมดแล

Barthel > 75

OPDใหบรกำรฟนฟแบบ

ผปวยนอก

IPD Intermediate ward อยางนอยแหงละ

10 เตยง (ใน รพช. ทมความพรอม)

intermediate bed รพช. ในพนท อยาง

นอยแหงละ 2 เตยง

ประเมน Barthel index ทก 1-2 เดอน จนครบ 6 เดอน

Barthel < 75

Barthel > 75

with multiple impairment

Intermediate care service plan No multiple

impairment

ใหบรการตามความพรอมและบรบทของพนทโดยผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสนใจ

BI = 100

BI 55 -95

BI < 55

Discharge

ตดตามโดยทมฟนฟฯ

LTC

ประเมนความพการ

ชมชน :ใหบรการฟนฟใน

ชมชนโดย PCC, ทมเยยม

บาน

เปาหมาย : Stroke SCI TBI

รอยละสถานพยาบาลระดบ M และ F ทใหบรการการดแลระยะกลาง

ป 61 1จงหวด/1พนท

โรงพยาบาลขนาด M1 M2 พฒนาศกยภาพเพอเปนintermediate bed/ ward ในฐานะเครอขายการ

ฟนฟกบโรงพยาบาล A S ในพนท และประสานขอมลถง โรงพยาบาลระดบ F

โรงพยาบาลระดบ F มบคลากรทมศกยภาพ สามารถเชอมโยงงาน intermediate care สชมชน และคดกรองผปวยทมความจ าเปนกลบเขารบการรกษาฟนฟ

กรณจ าเปน เชน เกด complication เปนตน

Best practice IMC

• รพ.สระบร

• รพ.หาดใหญ-รพ.บางกล า

• รพ.นครปฐม-รพ.หลวงพอเปน/ ดอนตม

• รพ.สรนทร-รพ.ปราสาท/รตนบร/ทาตม

Best Practice เขตสขภาพท 1

โรงพยาบาลสารภบวรพฒนา เปนโรงพยาบาลทจดตงขนจากความรวมมอ รวมใจระหวาง บาน(ชมชน) วด(ศรดอนมล) และโรงพยาบาลสารภ มการบรหารจดการในรป บ ว ร เปนโรงพยาบาลสาขาของโรงพยาบาลสารภ

เปนโรงพยาบาลทสรางขนใหมและเปดใหบรการ 1 เมษายน 2558

สรางขนภายใตวตถประสงค เพอเปนสถานทพกฟนของผปวยในระยะชวงระหวางหลงออกจากโรงพยาบาลกบเตรยมพรอมกอนกลบบาน รวมทงเปนสถานพยาบาลทมเปาหมายในการพฒนาเพอเปนแหลงฝกดานการฟนฟสภาพรางกายส าหรบผปวยและญาต ซงอาจถอไดวาเปนโรงพยาบาลทใหการดแลระยะกลาง (Intermediate Care) แหงแรกของภาคเหนอ

เปาหมายเครอขายระดบจงหวด เขตสขภาพท 2จงหวด IMC

startแมขาย ลกขาย สนบสนน/ความตองการ

พษณโลก / รพ.พทธชนราช เขตชมชนเมอง (22 รพสต)รพ.บางระก า / รพ.วงทอง รพ.วดโบสถ รพ.พระยพราชนครไทย ??

- นโยบายระดบเขต/จงหวด (ผบรหาร)- ประโยชนตอ เขต / รพ / ผปวย- จดตงคณะกรรมการระดบเขต / จงหวด- อตราก าลงคนดานเวชกรรมฟนฟ (PT / OT) - ชมชนมสวนรวมในการดแลตนเองปจจยความส าเรจ - ก าหนดผรบผดชอบหลก - การตง คกก. (นพ.สสจ. ประธาน) - เพมศกยภาพ รพช. (How to ท าอะไรตอ) - สนสดทชมชน เตรยมคน care plan / care giver - กองทนฟนฟ (อบจ. + สปสช.) ความชดเจนของระเบยบกองทน

สโขทย + / - รพ.สโขทย/ รพ.ศรสงวร

รพ.กงไกรลาศ ??รพ.สวรรคโลก ???

อตรดตถ / รพ.อตรดตถ รพ.ลบแล รพ.พชย???

เพชรบรณ + / - รพ.เพชรบรณ รพ.หลมสก ??รพ.วเชยรบร ???

ตาก + / - รพ.ตากสน/รพ.แมสอด

รพ.บานตาก ??รพ.แมระมาด ???

เปาหมายเครอขายระดบจงหวดเขตสขภาพท 9จงหวด IMC

startแมขาย ลกขาย สนบสนน/ความตองการ

นครราชสมา

รพ.มหาราชนครราชสมา

รพ.หวทะเลศนยบรการสขภาพเทศบาล จอหอรพ.บวใหญ รพ.พมาย รพ.จกราชรพ.ปากชองนานา

นโยบายระดบเขต/จงหวด (ผบรหาร)- จดตงคณะกรรมการระดบเขต / จงหวดความรวมมอ ระหวาง สหสาขาตงแตตนทาง)- การสนบสนน จาก สสจ.ในการประสานงาน

เครอขาย,รวบรวมขอมลอตราก าลง,ประชม,ก ากบและตดตาม

- ม Care plan IMC- พฒนาศกยภาพบคลากรดานการฟนฟ- สรางระบบสงตอขอมลทงายตอผปฏบต

ปจจยความส าเรจ - ก าหนดผรบผดชอบหลก - การตง คกก. - เพมศกยภาพ รพช. - ฟนฟตอเนองทบาน (home ward) - ใชกองทนฟนฟในการด าเนนงาน

ชยภม

รพ.ชยภม รพ.หนองบวแดง รพ.จตรส รพ.ภเขยว รพ.แกงครอ

บรรมย

รพ.บรรมย รพ.บานดาน รพ.กระสงรพ.ประโคนชย รพ.ล าปลายมาศ รพ.ละหานทรายรพ.สะตก

สรนทร

รพ.สรนทร รพ.ประสาท รพ.ทาตม รพ.รตนบร

สรป 4/4

เปาหมายเครอขายระดบจงหวดเขตสขภาพท 4จงหวด IMC start แมขาย ลกขาย สนบสนน/ความตองการ

นนทบร / รพ.พระนงเกลา รพ.บางบวทอง 2 (ward; 8 เตยง), รพ.บางกรวย (bed; 2 เตยง)

- การพฒนาศกยภาพบคลากรของสหสาขาวชาชพ เชน พยาบาลฟนฟ 4 เดอน - เพมอตราก าลงทขาดแคลน เชน PT OT ST ฯลฯ- Health data center of IMC - รพช. แตละแหงควรสงเขาบคลากรอบรมอยางนอย 2 คน (พยาบาลฟนฟ)- จดประชมเพอเตรยมความพรอมของ care manager- วางระบบ refer back ส รพช.- การปรกษาดานกายอปกรณ และแกไขการพด

ปทมธาน / รพ.ปทมธาน รพ.สามโคก (bed; 2 เตยง)รพ.ลาดหลมแกว (bed; 2 เตยง)

พระนครศรอยธยา

/ รพ.พระนครศรอยธยารพ.เสนา (bed)

รพ.บางบาล (ward; 8 เตยง)รพ.ผกไห (+/-)

สระบร / รพ.สระบรรพ.พระพทธบาท

รพ.หนองแค (ward) รพช. ลกขาย (bed)รพช. ลกขาย (bed)

ลพบร / รพ.พระนารายณมหาราช

รพ.ทาวง (ward; 5 เตยง)

สงหบร / รพ.สงหบร

รพ.อนทรบร (ward)

รพ.ทาชาง, รพ.พรหมบร, รพ.คายบางระจน(bed)รพ.บางระจน (bed)

อางทอง Out reach รพ.อางทอง รพ.วเศษชยชาญ (bed) +/-

นครนายก / รพ.นครนายก รพช. ทง 3 ท (bed)

แผนสนบสนน IMC

• กรมการแพทย– ประสานนโยบาย IMC รวมกบผบรหารเขตสขภาพ เพอขบเคลอนนโยบายส

ปฏบตเพอสอสารท าความเขาใจกบผบรหารและผปฎบต (นยาม ขอบเขตงาน เปาหมาย)

– สนบสนนองคความร ผเชยวชาญ หลกสตรเฉพาะตามความตองการจ าเปนของเขต (หลกสตรพยาบาลฟนฟสภาพ หลกสตรการกลน หลกสตรแกไขการพด หลกสตรกจกรรมบ าบด ฯลฯ)

การถายทอดองคความร บคลากรสาธารณสขทท างานดานการฟนฟ

พฒนาศกยภาพดานการฟนฟ แพทยเวชปฏบตทวไป/แพทย

เวชศาสตรครอบครวธนวาคม 60

หลกสตร อบรมการฝกกจกรรมบ าบดเบองตน อปกรณ

เครองชวยและฝกพด พฤษภาคม 61

อบรมฝกกลน กมภาพนธ 61

อบรม ฝกพดมนาคม 61

อบรม พยาบาลฟนฟ

4 เดอน

อบรม รถเขน

คมอ/ แนวทางปฏบตตางๆ

www.snmri.go.th

MOU ระหวางกระทรวงสาธารณสขและราชวทยาลยเวชศาสตรฟนฟ

เครองมอสนบสนน IMC

• งานวจย Cost-effectiveness analysis of intermediate care in patient with post acute stroke disease รวมกบราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ และ สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย

• คมอ IMC สถาบนสรนธรฯ

• โปรแกรม PM&R referral network (นาน ปตตาน พงงา พษณโลก)

จงหวด IMC start

แมขาย ลกขาย สนบสนน/ความตองการ

อดรธาน รพ.อดรธาน

สกลนคร รพ.สกลนคร

หนองคาย รพ.หนองคาย

บงกาฬ รพ.บงกาฬ

หนองบวล าภ รพ.หนองบวล าภ

เลย รพ.เลย

นครพนม รพ. นครพนม