คู่มือการพยาบาล การดูแลช่องปากในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและคอที่ ... ·

คมอการพยาบาล

การดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

นางสาววนทกานต ราชวงศ

งานการพยาบาลรงสวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2559

คมอการพยาบาลการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

นางสาววนทกานต ราชวงศ พนกงานมหาวทยาลย

งานการพยาบาลรงสวทยา

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2559

คณะกรรมการตรวจสอบคมอการพยาบาล ......................................................................... พเลยงคมอการพยาบาล (นางสาวพรทพย พานชเจรญวงศ) ........................................................... ............... ผทรงคณวฒทปรกษาคมอการพยาบาล(รองศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร) .......................................................................... ผทรงคณวฒทปรกษาคมอการพยาบาล (รองศาสตราจารยดอกเตอรวนเพญ ภญโญภาสกล) .......................................................................... ผทรงคณวฒทปรกษาคมอการพยาบาล

(นางพรพรรณ วนวโรดม)

ลขสทธของฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

ก

ค ำน ำ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ เปนภาวะแทรกซอนทส าคญในผปวยมะเรงศรษะและคอ

ทไดรบการฉายรงสเนองจากมอบตการณการเกดถงรอยละ 85 และเพมมากขนเปนรอยละ 98

ในผปวยทไดรบการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด อกทงยงสงผลใหเกดกลมอาการอนๆตามมา

ไดแก อาการเจบปากและคอ เกดแผลในชองปากตดเชอ กลนล าบาก การรบรรสเสยไป ท าให

ไมสามารถรบประทานอาหารทางปากไดอยางเพยงพอ สงผลใหเกดภาวะทพโภชนาการ ซงจะสงผลให

ภาวะเยอบชองปากอกเสบและภาวะแทรกซอนอนๆมความรนแรงมากยงขนได นอกจากจะสงผล

กระทบดานรางกายแลว ภาวะดงกลาวยงสงผลกระทบดานจตใจผปวย กอใหเกดความทกขทรมาน

ความรสกทอแทตอการรกษาและการด าเนนชวตทตองพงพาบคคลอน ท าใหรสกดอยคา เปนภาระ

ใหกบครอบครวหรอผดแล น าไปสการมคณภาพชวตทลดลง ดงนนการดแลชองปากทถกตองและ

เหมาะสมจงเปนสงทส าคญและจ าเปนทตองใหความส าคญ ในการดแลผปวยมะเรงศรษะและคอ

ทไดรบการฉายรงส

คมอการพยาบาลการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอเลมน ผจดท าไดคนควา

และรวบรวมความรจากหลกฐานเชงประจกษเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ การดแลชองปาก

และการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ พรอมทงกรณศกษาซงครอบคลมทกระยะของการฉายรงส

และสรปปญหาอปสรรค แนวทางแกไขปญหา เพอใหพยาบาลมความรและน าไปเปนแนวทางในการ

ดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพตอไป

วนทกานต ราชวงศ

ข

กตตกรรมประกาศ

คมอการพยาบาลฉบบนส าเรจลลวงไดดวยความกรณาและความชวยเหลออยางดยงจาก

นางสาวพรทพย พานชเจรญวงศ พยาบาลช านาญการพเศษและหวหนาหอผปวย 72 ปชน 9 ตะวนตก

พเลยงคมอทไดกรณาใหค าปรกษา ขอเสนอแนะและแกไขขอบกพรองตางๆ ดวยความเอาใจใส

ผจดท าขอขอบพระคณเปนอยางสงในโอกาสน

ขอขอบพระคณรองศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร รงสแพทย สาขาวชา

รงสรกษา ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล รองศาสตราจารยดอกเตอรวนเพญ

ภญโญภาสกล อาจารยประจ าภาค วชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยมหดลและนางพรพรรณ วนวโรดม พยาบาลช านาญการพเศษและหวหนาหนวยสอน

สขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

ผทรงคณวฒทปรกษาคมอการพยาบาล ทใหความอนเคราะหในการตรวจสอบ ขอเสนอแนะ

ทเปนประโยชนในการปรบปรงคมอการพยาบาลฉบบนใหสมบรณยงขน

ขอขอบพระคณหวหนาฝายการพยาบาล งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล หวหนา

งานการพยาบาลรงสวทยา โรงพยาบาลศรราช ตลอดจนพยาบาลทกทานทใหความชวยเหลอ อ านวย

ความสะดวกและใหก าลงใจตลอดมา

สดทาย ผจดท าคมอขอกราบขอบพระคณบดา มารดาทใหความรกและความหวงใย

ขอบคณนายแพทยพรวชญ ทพวงษ ทเปนก าลงใจอยเคยงขางและใหค าปรกษาตลอดมา ประโยชน

ทไดจากคมอการพยาบาลฉบบน ผจดท าขอมอบแด บพการ คณาจารย ผใหการสนบสนนและผปวย

มะเรงทกทาน

วนทกานต ราชวงศ

ค

สารบญ

หนา

ค าน า ก กตตกรรมประกาศ ข สารบญรปภาพ จ สารบญตาราง ฉ สารบญแผนภม ช บทท 1 บทน า 1

1.1 ความเปนมาและความส าคญ 1 1.2 วตถประสงคของการเขยนคมอ 2 1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3 1.4 ขอบเขตของการใชคมอการพยาบาล 3 1.5 นยามศพท/ค าจ ากดความ 3

บทท 2 ภาระหนาท ความรบผดชอบ 5 บทท 3 ความรทวไปเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบและการดแลชองปาก 18

3.1 มะเรงศรษะและคอ 19 3.1.1 ความหมายของมะเรงศรษะและคอ 19

3.1.2 การแบงระยะของมะเรงศรษะและคอ 19

3.1.3 การรกษามะเรงศรษะและคอ 21

3.2 ภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส 28

3.2.1 ความหมายของเยอบชองปากอกเสบ 28

3.2.2 พยาธสรรภาพและกลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ 29

3.2.3 ผลของการฉายรงสตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ 31

3.2.4 อาการแสดงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการฉายรงส 33

3.2.5 ปจจยเสยงของภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ 35

3.2.6 การประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ 38

ง

สารบญ (ตอ)

หนา

3.3 การดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ 44 ในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส 3.3.1 เปาหมายการดแลชองปากดวยตนเอง 44 3.3.2 การประเมนภาวะโภชนาการ 53

บทท 4 การพยาบาลการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ 57 4.1 การพยาบาลกอนการฉายรงส 58 4.2 การพยาบาลขณะการฉายรงส 66 4.3 การพยาบาลหลงการฉายรงส 89 บทท 5 กรณศกษา 96 5.1 กรณศกษารายท 1 97 5.2 กรณศกษารายท 2 125 บทท 6 ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา 152 เอกสารอางอง 156 ภาคผนวก 164 ภาคผนวก ก แผนพบ เรองนารเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส 165

ภาคผนวก ข คมอการดแลตนเองขณะรบการรกษาดวยการฉายรงส 166

ภาคผนวก ค คมอการดแลตนเองส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงส 167

บรเวณศรษะและล าคอ

ภาคผนวก ง คมอแนวทางการบรโภคอาหารส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงส 168

บรเวณชองปากและล าคอ

ภาคผนวก จ รายนามผทรงคณวฒ 169 ประวตผจดท าคมอการพยาบาล 170

จ

สารบญรปภาพ

รปภาพท หนา 3.1 หมอนส ำหรบจดทำผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบกำรฉำยรงส 23 3.2 หนำกำกส ำหรบยดตรงผปวยมะเรงศรษะและคอขณะรบกำรฉำยรงส 23 3.3 ตวก ำกบรงส (MLC) ในเครองฉำยรงสเทคนคสำมมต 24 3.4 กำรเปลยนแปลงของผวหนงทเกดจำกกำรฉำยรงส 26 3.5 ภำวะกระดกกรำมตำยจำกกำรฉำยรงส 28 3.6 กลไกกำรเกดภำวะเยอบชองปำกอกเสบ 30 3.7 แผลทลนทมลกษณะ Psuedomembrane 33 3.8 ควำมแตกตำงของระยะเวลำกำรเกดภำวะเยอบชองปำกอกเสบ 35 3.9 แบบประเมนควำมเจบปวดแบบ Numerical rating scale 51 4.1 บตรสขภำพประจ ำตวผปวยระหวำงไดรบกำรฉำยรงส 66 4.2 กำรวำงแปรงสฟนบรเวณคอฟนท ำมม 45 องศำกบแนวฟน 70 4.3 กำรบวนปำกวธ Ballooning 70 4.4 กำรบวนปำกวธ sucking 71 4.5 กำรประเมนชองปำกดวยตนเอง 71 4.6 ลกษณะภำยนอกของภำวะกระดกกรำมตำยจำกกำรฉำยรงส 90

ฉ

สารบญตาราง

ตารางท หนา 3.1 แนวทางการประเมนชองปาก 40 3.2 แบบประเมนการเปลยนแปลงของเยอบชองปากระยะเฉยบพลนดชเก 42 3.3 ยาทใชบอยเพอระงบความเจบปวดในชองปากและคอจากภาวะเยอบชองปากอกเสบ 50

ช

สารบญแผนภม

แผนภมท หนา 4.1 แนวทางการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอในระหวางการฉายรงส 67 4.2 การประเมนผปวยและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ 74 5.1 ประวตสขภาพในครอบครว (แผนผงเครอญาต) กรณศกษารายท 1 99 5.2 ประวตสขภาพในครอบครว (แผนผงเครอญาต) กรณศกษารายท 2 127

วนทกานต ราชวงศ บทน า / 1


บทท 1

บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำและควำมส ำคญ

ในปจจบนมะเรงศรษะและคอมแนวโนมเพมมากขนทกปและจากสถตผปวยใหมทเขารบ

การรกษา โรงพยาบาลศรราช พบวาผปวยมะเรงศรษะและคอมแนวโนมมากขนทกปเชนเดยวกน

โดยมจ านวน 479 ราย 544 รายและ 631 ราย ในป 2553, 2554, และ 2555 ตามล าดบ

แนวทางการรกษาโรคมะเรงศรษะและคอมหลายวธ เชน การผาตด เคมบ าบด การฉายรงส โดยเฉพาะ

อยางยงการฉายรงส กลาวไดวาเปนการรกษาหลกของโรคมะเรงศรษะและคอ1 ถงแมวาการรกษา

ผปวยมะเรงศรษะและคอจะมประสทธภาพสง แตกมผลขางเคยงในระหวางการรกษาตอผปวย

โดยเฉพาะภาวะ เยอบชองปากอกเสบ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (Oral mucositis) เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยใน

การรกษามะเรงศรษะและคอ 2-4 โดยพบไดในผปวยทฉายรงสรอยละ 85 และมอบตการณเพมมากขน

เปนรอยละ 98 ในผปวยทไดรบการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด ภาวะเยอบชองปากอกเสบสงผลให

เกดกลมอาการอนตามมาไดแก อาการเจบปากและคอ กลนล าบากและการรบรรสเสยไป ซงรบกวน

ตอการรบประทานอาหาร 5 ผปวยรอยละ 62 ทมภาวะเยอบชองปากอกเสบในระดบ 3-4 จ าเปนตอง

ใสสายใหอาหารเนองจากไมสามารถรบประทานอาหารทางปากไดอยางเพยงพอและผปวยรอยละ 15-

30 ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เพอรกษาภาวะเยอบชองปากอกเสบรวมกบสงเสรม

ภาวะโภชนาการ 1, 6-7 สงผลใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลเพมมากขน อกทงผปวยรอยละ 11

ตองหยดพกการรกษา 8 น าไปสการรกษาทไมเปนไปตามแผนทแพทยก าหนด สงผลใหโอกาสการหาย

จากโรคลดลงได ผลกระทบดานจตใจพบวา ผปวยมความวตกกงวล ความปวดจากภาวะเยอบชองปาก

อกเสบยงเปนอปสรรคตอการสอสารพดคย ผปวยเกดความรสกดอยคา น าไปสการมคณภาพชวต

ทลดลง3, 6, 9



ผปวยทไดรบการรกษาดวยการฉายรงส ระหวางรบการรกษา สวนใหญรบการรกษาแบบ

ผปวยนอก โดยใชระยะเวลาอยในโรงพยาบาลเพอรบการฉายรงสประมาณ 1-2 ชวโมงตอวน ท าให

ชวงเวลาในการดแลตนเองสวนใหญเปนชวงเวลาทผปวยอยทบาน พยาบาลจงมบทบาทส าคญในการ

ประเมน ดแลและสงเสรมใหผปวยมความสามารถในการจดการกบอาการและภาวะแทรกซอนท

เกดขนดวยตนเอง

หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง ใหบรการดานใหความรและทกษะในการ

ดแลตนเองแกผปวยมะเรงทกระบบตงแตระยะกอน ขณะและภายหลงการรกษาดวยการฉายรงส

เพ อให ผปวยได รบการรกษา ทปลอดภย ไม เ กดภาวะแทรกซอนหรอลดความรนแรงของ

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนทงในระยะเฉยบพลนและระยะยาว สงผลใหผปวยมคณภาพชวตทดและ

สามารถด ารงชวตไดอยางมความสข

คมอการพยาบาล “การดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส”

จดท าขนเพอใชเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาลในผปวยกลมดงกลาว เพอน าไปสการมความร/

ทกษะการดแลชองปากดวยตนเองและสามารถในการปรบพฤตกรรม สงผลใหมการจดการตนเองท

เหมาะสม สอดคลองกบภาวะเจบปวยและวถการด าเนนชวตของตนเอง ทงขณะทผปวยรกษาอยใน

โรงพยาบาลและเมอตองกลบไปดแลตนเองทบาน ซงจะน าไปสความส าเรจในการปองกนหรอลด

ภาวะแทรกซอนทเกดขนได

1.2 วตถประสงคของกำรเขยนคมอกำรพยำบำล

1. เพอทราบถงกลไกการเกดและอาการแสดงของภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวย

มะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

2. เพอทราบถงปจจยทมผลตอความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวย


3. เพอทราบถงวธการประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอท

ไดรบการฉายรงส

4. เพอเปนแนวทางในการดแลชองปากและจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบเพอลด

ความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบและภาวะแทรกซอนอนๆ ในผปวยมะเรงศรษะและคอท

ไดรบการฉายรงส



1.3 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. พยาบาลมความรเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ ปจจยทมผลตอการเกดภาวะ

เยอบชองปากอกเสบ

2. พยาบาลสามารถประเมนระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวย


3. พยาบาลมแนวทางในการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบใน

ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

4. ลดอตราการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบในระดบทรนแรงและภาวะแทรกซอน

อนๆในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

1.4 ขอบเขตของกำรใชคมอกำรพยำบำล

คมอการพยาบาลฉบบนเปนคมอส าหรบพยาบาลผใหการดแลผปวยมะเรงศรษะและคอ

ขณะรบการรกษาดวยการฉายรงส

1.5 นยำมศพท/ค ำจ ำกดควำม

ควำมหมำยของภำวะเยอบชองปำกอกเสบ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ หมายถง อาการบวม แดงและการเกดแผลของเยอบชองปาก

9 ต าแหนง คอ บรเวณรมฝปากดานบน ลาง กระพงแกมขางซาย ขวา ดานบน ลางและขอบลนขาง

ขวาและซาย พนปาก เพดานออนและเพดานแขง 10

ควำมหมำยของกำรดแลชองปำก

การดแลชองปาก หมายถง รปแบบการพยาบาลเพอสงเสรมการดแลชองปากดวยตนเอง

และลดภาวะเยอบชองปากอกเสบของผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส ซงประกอบดวย

แนวทางการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอท

ไดรบการรกษาดวยการฉายรงส

ควำมหมำยของกำรฉำยรงส

การฉายรงส หมายถง การรกษาโรคมะเรงและเนองอกดวยอนภาคของรงส (Ionizing

radiation) โดยมเปาหมายการรกษาใหกอนมะเรงหรอเนองอกไดรบพลงงานรงสสงสด ในขณะท



เนอเยอปกตโดยรอบไดรบพลงงานรงสนอยทสดเทาทท าได เพอท าลายกอนมะเรงหรอเนองอก เพม

คณภาพชวตและเพมอตราการการอยรอดชวตของผปวย 11

ควำมหมำยของมะเรงศรษะและคอ

มะเรงศรษะและคอ หมายถง มะเรงทเกดขนในบรเวณทางเดนหายใจและทางเดน

อาหารสวนบน โดยแบงออกเปน 7 สวน ไดแก ชองปาก(Oral cavity) คอหอยสวนบน (Oropharynx)

กลองเสยง (Larynx) และคอหอยสวนลาง (Hypopharynx) ชองจมก (Nasal cavity) หลงโพรงจมก

(Nasopharynx) ตอมน าลาย (Salivary gland) และตอมไทรอยด (Thyroid gland) 12-13

วนทกานต ราชวงศ ภาระหนาท ความรบผดชอบ / 5


บทท 2

ภาระหนาท ความรบผดชอบ

ผจดท าคมอปฏบตงานในต าแหนงพยาบาล ประจ าหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวย

มะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา ซงเปนหนวยงานทใหบรการดแลผปวยโรคมะเรงทกระบบ ทงผปวย

เดกและผใหญ ครอบคลมผปวยนอกและผปวยในโรงพยาบาลทไดรบการรกษาดวยรงสรกษา โดย

ใหบรการใหความร ค าปรกษาและฟนฟสภาพรางกายและจตใจครอบคลมทงในระยะกอน ขณะและ

ภายหลงการรกษา ใหความรและค าปรกษาเกยวกบการเตรยมความพรอมทงทางรางกายและจตใจ

กอนเขารบการรกษาดวยรงสรกษา วธการปฏบตตวเพอการปองกน เฝาระวงและการจดการกบ

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนขณะรบการรกษา คดกรองและประเมนสภาพรางกายผปวยใหมความ

ปลอดภยระหวางการฉายรงส ดแลผปวยมะเรงเดกและผใหญทไดรบยาระงบความรสกและใส

เครองชวยหายใจระหวางการฉายรงส และใหความรทกษะในการดแลตนเองเพอปองกน เฝาระวงและ

ฟนฟสภาพรางกายจากภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงสภายหลงการรกษาสนสด เปนตน

ลกษณะงานทปฏบตมดงน

1. ใหค าปรกษา ค าแนะน าเกยวกบโรค แนวทางการรกษารวมถงการเตรยมความพรอม

ผปวยมะเรงทกระบบกอนเขารบการรกษาดวยการฉายรงส ดงน

1.1 คดกรองและประเมนสภาพผปวยแรกรบจากการซกประวต ตรวจรางกาย

และคดกรองภาวะเสยงตางๆ เพอคดกรองความผดปกต ปจจยเสยงทอาจสงผลตอการรกษาดวยการ

ฉายรงสและวางแผนในการดแลผปวยกอนการฉายรงส โดยประเมนผปวยและซกประวต ดงน

- ประวตโรคประจ าตว เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจและ

ประวตการรกษาในอดต เพอวางแผนในการใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวทเหมาะสมกอนการ

ฉายรงส

- ประวตการสบบหรและดมเครองดมทมแอลกอฮอล เนองจากเปนปจจย

ส าคญทอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอนระหวางการฉายรงส



- ประวตการเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการ ภาวะกลนล าบาก อาการ

เจบในชองปากหรอแผล กอนในระบบทางเดนอาหารเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการ อาหาร

ทดแทนทเหมาะสมหรอสงตอใหแพทยพจารณาการรกษาตอไป

- ประวตการรกษาทเคยไดรบ เชน การผาตด การฉายรงสและการใหยา

เคมบ าบดเพอใชในการวางแผนใหค าแนะน าในการเตรยมสภาพรางกายกอนการฉายรงส

- ความเชอเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส การรบประทานอาหารมง

วรตหรอชวจต ยาสมนไพรตางๆ เพอวางแผนการใหค าแนะน าเกยวกบการรกษาและการดแลตนเองท

ถกตอง

1.2 การใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตวทถกตองกอนการฉายรงสเพอเตรยม

ความพรอมของผปวย ดงน

- ความร เ กยวกบการรกษาดวยการฉายรงส ขนตอนการรกษาและ

ภาวะแทรกซอนเพอใหผปวยมความเขาใจทถกตองเกยวกบกระบวนการรกษาและลดความวตกกงวล

- การสงเสรมภาวะโภชนาการทเหมาะสมเพอใหรางกายแขงแรง สมบรณ

พรอมรบการรกษาและลดผลขางเคยงตางๆ ขณะทไดรบการฉายรงส

- การรกษาความสะอาดในชองปากและการดแลชองปากทถกตองในผปวย

มะเรงศรษะและคอเพอปองกนภาวะแทรกซอนในชองปากทรนแรงระหวางการฉายรงส

- การบรหารแขนและหวไหลทถกตองในผปวยมะเรงเตานมเพอปองกน

ภาวะแขนและขอไหลตดระหวางการฉายรงส ซงสงผลตอการจดทาในการฉายรงสหรอภาวะไมพง

ประสงคตางๆ จากการฉายรงสโดนต าแหนงอนๆ เชน หวไหล แขน

- การดแลตนเองในกรณทมโรคประจ าตวหรอไดรบการรกษาโรคอนๆรวม

ดวยเพอปองกนภาวะโรคประจ าตวแทรกซอนในระหวางรบการฉายรงส

- การวางแผนเรองการลางาน การเดนทางหรอทพก ขณะมารบการฉาย

รงสลวงหนา

- การเตรยมความพรอมเกยวกบสทธการรกษาในการฉายรงส

- การคมก าเนดทเหมาะสมในระยะกอนและขณะการฉายรงส

- การน าผลทางหองปฏบตการตางๆ ฟลมเอกซเรย ผลชนเนอเพ อ

ประกอบการวางแผนการรกษา



1.3 ประสานงานสงตอผปวยไปยงหนวยตางๆ ตามแผนการรกษา เชน หนวย

ตรวจอายรศาสตรเพอรบการรกษาดวยยาเคมบ าบด หนวยตรวจห คอ จมกเพอรบการประเมนการได

ยนกอนการฉายรงส หนวยทนตกรรมเพอรบการประเมนชองปากหรอโรคในชองปากพรอมทงรบการ

ตรวจรกษากอนการฉายรงส หนวยโภชนาการเพอรบค าแนะน าแนวทางการรบประทานอาหารท

เหมาะสมและเพยงพอกบความตองการของรางกาย

2. ใหการพยาบาลผปวยมะเรงศรษะและล าคอ ไดแก มะเรงหลงโพรงจมก มะเรงชอง

ปาก มะเรงกลองเสยง เนองอกในสมอง เปนตน โดยใหค าปรกษา ค าแนะน าแนวทางการปฏบตตวท

ถกตอง ประเมนภาวะแทรกซอนจากการรกษา โดยใชกระบวนการพยาบาล ครอบคลมทงรางกาย

จตใจและสงคม เพอใหผปวยดแลตนเองไดถกตอง เหมาะสม ลดภาวะแทรกซอนทรนแรงทอาจเกดขน

ระหวางการฉายรงส ดงน

2.1 กอนฉายรงส

2.1.1 สรางสมพนธภาพ ประเมนสภาพผปวยดานรางกาย จตใจ สงคม

และสทธการรกษาของผปวย

2.1.2 ใหขอมลเกยวกบขนตอนการฉายรงสและการปฏบตตวขณะรบการ

ฉายรงสเพอลดความวตกกงวลขณะเขารบการฉายรงส

2.1.3 ใหความรเกยวกบการดแลผวหนงและเสนก าหนดต าแหนงพนทท

ไดรบรงสและแนวทางการสงเสรมภาวะโภชนาการเพอลดอบตการณการเกดภาวะแทรกซอนจากการ

รกษา

2.1.4 ประเมนสภาพชองปากและใหความร สาธตการดแลชองปากท

ถกตอง ไดแก การเลอกใชแปรงสฟน ยาสฟน วธการแปรงฟน การบวนปาก การตดตามประเมนสภาพ

ชองปากดวยตนเอง เปนตน

2.2 ระหวางฉายรงส

2.2.1 ใหความรผปวยเกยวกบภาวะแทรกซอนทเกดจากการฉายรงส ไดแก

การเปลยนแปลงของผวหนง (Radiation dermatitis) ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (Oral mucositis)

ภาวะน าลายแหง (Xerostomia) ภาวะผมรวง (Alopecia) เปนตน พรอมทงแนวทางการดแลตนเอง

วธการจดการอาการ



2.2.2 ประเมนภาวะแทรกซอนจากการฉายรงสเปนระยะดวยแบบประเมน

ทเปนมาตรฐานของ The Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ตามแนวทางการดแล

ผปวยของหนวยงานพรอมทงทบทวน ใหค าปรกษาเพมเตมเพอใหผปวยปฏบตไดถกตองและมความ

มนใจในการดแลตนเอง

2.2.3 ประสานงานกบรงสแพทยหากพบภาวะแทรกซอนในระดบรนแรง

ไดแก การเปลยนแปลงของผวหนง (Radiation dermatitis) ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (Oral

mucositis) ระดบ 3 ขนไปหรอ อาการของภาวะสมองบวม (Brain edema) เพอพจารณาการรกษา

หรอหยดพกฉายรงส

2.3 ภายหลงฉายรงสครบตามแผนการรกษา

2.3.1 ใหความรเกยวกบการปฏบตตวภายหลงฉายรงสครบตามแผนการ

รกษาและแนะน าใหมาพบแพทยเพอประเมนผลการรกษาและเฝาระวงการกลบเปนซ าของโรค

ภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการรกษา

2.3.2 ใหความร แนะน าการดแลชองปากภายหลงไดรบการฉายรงสและวธ

ปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว ไดแก ภาวะพงผด (Fibrosis) ขากรรไกรยดตด (Jaw stiffness)

ภาวะกระดกกรามตาย (Osteoradionecrosis) เปนตน

2.3.3 ตดตามประเมนภาวะแทรกซอนระยะยาวเมอผปวยมาตดตามการ

รกษา พรอมทงเนนย าเรองการปฏบตตวทถกตองเพอปองกน บรรเทาภาวะแทรกซอนระยะยาวจาก

การฉายรงส

3. ใหการพยาบาลผปวยมะเรงทรวงอก ไดแก มะเรงเตานม มะเรงปอด มะเรงหลอด

อาหาร เปนตน โดยใหค าปรกษา ค าแนะน าแนวทางการปฏบตตวทถกตอง ประเมนภาวะแทรกซอน

จากการรกษา โดยใชกระบวนการพยาบาล ครอบคลมทงรางกาย จตใจและสงคม เพอใหผปวยดแล

ตนเองไดถกตอง เหมาะสม ลดภาวะแทรกซอนทรนแรงทอาจเกดขนระหวางการฉายรงส ดงน





ฉายรงสเพอลดความวตกกงวลขณะเขารบการฉายรงส



3.1.3 ในผปวยมะเรงเตานม ประเมนการเคลอนไหวของแขนขางทฉาย

และใหความร สาธตการบรหารแขน หวไหล เพอปองกนภาวะแขนและขอไหลตด ซง สงผลตอการจด

ทาขณะฉายรงส



การเปลยนแปลงของผวหนง (Radiation dermatitis) ภาวะปอดอกเสบ (Pneumonitis) ภาวะหลอด

อาหารอกเสบ (Esophagitis) พรอมทงแนวทางการดแลตนเอง วธการจดการอาการ






เชน ผวหนงมแผล เลอดออก ไอมาก กลนอาหารไมได เปนตน เพอพจารณาการรกษา




ภาวะแทรกซอนระยะยาว

3.3.2 ใหความร สาธตวธการบรหารแขน หวไหลและการนวดผวหนงใน

บรเวณทไดรบรงสเพอปองกนพงผด (Fibrosis) แขนบวม (Arm edema) และการบรหารปอดอยางม

ประสทธภาพ (Breathing exercise) เพอลดความเสยงของการเกดพงผดทปอดภายหลงการฉายรงส


รกษา พรอมทงเนนย าเรองการปฏบตตวเพอปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว

4. ใหการพยาบาลผปวยมะเรงชองทองและองเชงกราน ไดแก มะเรงปากมดลก มะเรง

ล าไส มะเรงตอมลกหมาก เปนตน โดยใหค าปรกษา แนะน าแนวทางการปฏบตตวทถกตอง ประเมน

ภาวะแทรกซอนจากการรกษา โดยใชกระบวนการพยาบาล ครอบคลมทงรางกาย จตใจและสงคม

เพอใหผปวยดแลตนเองไดถกตองเหมาะสม ลดภาวะแทรกซอนทรนแรงทอาจเกดขนระหวางการฉาย

รงส ดงน







ฉายรงส โดยฉพาะในผปวยมะเรงตอมลกหมาก กลาวคอ ทกวนกอนการฉายรงส ให ผปวยถาย

ปสสาวะ 1 ครง หลงจากนนใหดมน าในปรมาณทรงสแพทยก าหนดปรมาณ 500 - 600 มลลลตร

พรอมทงจบเวลาประมาณ 45 – 60 นาท (ระยะเวลาขนอยกบความสามารถของการกลนปสสาวะของ

ผปวยแตละคน) เพอใหการฉายรงสตรงต าแหนงและแมนย าตามแผนการรกษา

4.1.3 ในผปวยมะเรงตอมลกหมาก ประเมนความสามารถในการกลน

ปสสาวะของผปวยและใหความร เกยวกบการบรหารกลามเนอหรดทางเดนปสสาวะ (Kegal’s

exercise) เพอสงเสรมความแขงแรงของกลามเนอและความสามารถในการควบคมการขบถาย

ปสสาวะ

4.1.4 ใหความร ค าแนะน า เกยวกบการเลอกรบประทานอาหาร ท

เหมาะสมระหวางรบการฉายรงส โดยหลกเลยงอาหารและเครองดมตางๆทท าใหเกดแกซในระบบ

ทางเดนอาหาร รวมทงแนะน าใหผปวยขบถายเปนประจ าทกวนเนองจากแกซหรออจจาระอาจท าให

ส าไสขยายตวสงผลใหเกดความคลาดเคลอนของต าแหนงทฉายรงสได



การเปลยนแปลงของผวหนง (Radiation dermatitis) กระเพาะปสสาวะอกเสบ (Cystitis) ส าไส

อกเสบ (Proctitis) เปนตน พรอมทงแนวทางการดแลตนเอง วธการจดการอาการ






เชน บรเวณทฉายรงสเกดแผล ปสสาวะเปนเลอด ทองเสย เปนตน เพอพจารณาการรกษา






ภาวะแทรกซอนระยะยาว

4.3.2 ใหความร แนะน า สาธตวธการนวดหนาทองในบรเวณทไดรบรงส

เพอปองกนพงผด (Fibrosis) การบรหารขาเพอปองกนขาบวม (Leg edema) ภาวะหลอดเลอดด า

สวนลกอดตน (Deep vein thrombosis)

4.3.3 ในผปวยมะเรงอวยวะสบพนธสตร แนะน าวธการขยายชองคลอด

เพอปองกนภาวะชองคลอดตบตน (Vaginal stenosis) ดวยการมเพศสมพนธอยางถกวธ การขยาย

ชองคลอดดวยนวมอหรอการขยายชองคลอดดวยอปกรณขยายชองคลอด (Vaginal dilator)

4.3.4 ใหค าแนะน าวธการปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉาย

รงส ไดแก ภาวะกระเพาะปสสาวะอกเสบ (Cystitis) ส าไสอกเสบ (Proctitis)


รกษา พรอมทงเนนย าเรองการปฏบตตวทถกตองและตอเนอง

5. แนะน าแนวทางการสงเสรมโภชนาการและอาหารทดแทนทเหมาะสมและเพยงพอกบ

ความตองการของรางกายแกผปวยมะเรงเพอใหผปวยมความรเกยวการก าหนดอาหารทเหมาะสม

ไดรบสารอาหารทเพยงพอระหวางรบการรกษา พรอมทงตดตามประเมนการเปลยนแปลงของน าหนก

ตวเปนระยะ หากมน าหนกลดลงมากหรอรวมกบรบประทานอาหารไมได เจบในชองปากมาก กลน

อาหารไมได ตดตอประสานงานกบแพทยเจาของไขเพอพจารณาการรกษา

6. ใหความรเกยวกบการการสอดใสสารกมมนตรงสอรเดยม ๑๙๒ การเตรยมความ

พรอมและการปฏบตตวแกผปวยมะเรงบรเวณชองทองและองเชงกรานตามแผนการรกษาเพอใหผปวย

ปฏบตตวไดถกตอง สามารถปองกนและลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากการรกษา คลายความวตก

กงวล ใหความรวมมอในการรกษา ดงน

6.1 คดกรองและประเมนผปวยจากการซกประวตและผลการตรวจทาง

หองปฏบตการเกยวกบประวตการใชยาตานการแขงตวของเกรดเลอด เชน แอสไพรน (Aspirin)

วาฟารน (Warfarin) เปนตน ประวตโรคประจ าตวทเกยวกบความผดปกตของการแขงตวของเลอด

ประวตการใชยาโรคประจ าตวทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล หากมประวตการใชยาตานการ



แขงตวของเลอดหรอมความผดปกตของผลทางหองปฏบตการ ตดตอประสานกบแพทยเจาของไขเพอ

พจารณางดยาหรอเลอนการรกษา

6.2 ใหความรเรองการรกษาดวยการสอดใสสารกมมนตรงสอรเดยม ๑๙๒ การ

เตรยมตว การปฏบตตวขณะรบการรกษาและการดแลตนเองภายหลงการรกษา รวมทงแนะน าเรองคา

รกษา การเตรยมความพรอมสทธการรกษาพยาบาล

7. ใหการพยาบาลผปวยมะเรงทไดรบยาระงบความรสกระหวางการฉายรงส ไดแก

ผปวยเดกหรอผปวยทไมสามารถอยนงขณะฉายรงสได ทงในระยะกอน ขณะและหลงการฉายรงส ดงน

7.1 ระยะกอนการฉายรงส

7.1.1 ดแลเตรยมเครองมออปกรณตางๆใหพรอมใชอยเสมอ ไดแก รถ

ฉกเฉน เครองตรวจวดสญญาณชพ (Monitors) เครองวดคาออกซเจนในเลอด ชดใหออกซเจนและ

เครองดดเสมหะ เปนตน

7.1.2 ระบตวผปวยโดยการถามชอ นามสกล และตรวจสอบหมายเลขบตร

โรงพยาบาลและแฟมประวตของผปวย

7.1.3 ประเมนสภาพผปวยแรกรบจากการซกประวต ตรวจรางกายและ

การตรวจทางหองปฏบตการตางๆ เกยวกบประวตการงดน าและอาหาร อาการไข ไอ มน ามกและ

เสมหะ สญญาณชพ ความผดปกตของผลทางหองปฏบตการ หากไมไดท าการงดน าและอาหารหรอม

อาการผดปกต ตดตอประสานงานกบแพทยเจาของไขและวสญญแพทยเพอพจารณางดการฉายรงส

หรอวางแผนการดแลผปวยขณะรบยาระงบความรสก

7.2 ระยะขณะการฉายรงส

7.2.1 ดแลความปลอดภยขณะเคลอนยายผปวยเขาหองฉายรงสเพอ

ปองกนความเสยงจากอบตการณพลดตกหกลม

7.2.2 ภายหลงวสญญแพทยใหยาระงบความรสก ดแลใหผปวยไดรบ

ออกซเจน ตดตามสญญาณชพ (Vital sign) และคาออกซเจนในเลอด (Blood oxygen saturation)

ใหอยชวงคาปกต

7.2.3 ตดตามอาการของผปวยขณะฉายรงสผานจอ CCTV หากมผปวยม

อาการผดปกต คาสญญาณชพหรอออกซเจนในเลอดมการเปลยนแปลง ผปวยตนหรอขยบตวขณะท า



การฉายรงส รายงานตอวสญญแพทยและนกรงสเทคนคทนทเพอหยดการท างานของเครองและเขา

ชวยเหลอผปวย

7.3 ระยะหลงการฉายรงส

7.3.1 ดแลความปลอดภยขณะเคลอนยายผปวยออกจากหองฉายรงสเพอ

ปองกนความเสยงจากอบตการณพลดตกหกลม

7.3.2 ใหการพยาบาล ดแลใหออกซเจนและวดสญญาณชพทก 15 นาท

ตดตามอาการผปวยอยางใกลชดจนผปวยรสกตวและประเมนความรสกตวกอนสงผปวยกลบหอผปวย

7.4 กรณทม ผปวยเดกทเขารบการรกษาดวยการฉายรงส ดแลจดกจกรรม

โครงการ หนนอยรงสพชตเสนชย โดยการเตรยมความพรอมผปวยเดกกอนเขารบการรกษาโดยการ

สรางสมพนธภาพทด สรางความคนเคย ระหวางการรกษา จดกจกรรมตางๆ ไดแก การเลนของเลน

อานนทาน ระบายส และการใหรางวลแกผปวยเดก เพอลดความกลว วตกกงวล สงผลใหลดความ

ตองการไดยาระงบความรสกและลดภาวะแทรกซอนตางๆ

8. ใหค าปรกษาผปวยทางโทรศพท (Telephone consultation) แกผปวยมะเรงทไดรบ

การฉายรงสเกยวกบการดแลตนเองทงในระยะกอน ขณะและภายหลงการรกษา พรอมทงตดตาม

ผปวยทางโทรศพท (Telephone visit) ในกรณทผปวยไมมารบการฉายรงสตามแผนการรกษา

9. เขารวมการประชม Tumor clinic แผนกศลยศาสตรและสตศาสตร-นรเวชวทยาและ

ใหความร ค าแนะน าเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส การดแลตนเองแกผปวยมะเรงรายใหมทไดรบ

การวางแผนการรกษาใหฉายรงส

10. ดแลควบคมและปอง กนการแพรกระจายเชอโรค รวมทงรวมวางแผนกบ

นกรงสเทคนคในการจดล าดบเขารบการฉายรงสในกรณทมผปวยตดเชอเขารบการรกษา โดยการ

ปฏบตตามมาตรฐานการท างานและยดหลก Universal precaution technique

11. ดแลใหการพยาบาลผปวยโดยใชหลก Radiation protection TDS rules ในกรณท

มผปวยมะเรงทไดรบการรกษาดวยการฝงสารกมมนตรงสมารบบรการ ดงน

11.1 T (Time) ลดเวลาการไดรบรงสโดยการวางแผนการพยาบาลและเตรยม

อปกรณใหพรอมกอนใหการพยาบาล

11.2 D (Distance) เพมระยะทางหางจากตนก าเนดรงส โดยการเพมระยะหาง

จากผปวยในการใหการพยาบาลมากทสดเทาทสามารถท าได



11.3 S (Shielding) ใชเครองก าบงรงสทเหมาะสมเมอเขาไปใหการพยาบาล

12. ใหค าปรกษาเกยวกบวธการคมก าเนดทเหมาะสมในผปวยมะเรงสตรทอยในชวงวย

เจรญพนธทเขารบการรกษาดวยการฉายรงส พรอมทงเนนย าเกยวกบความส าคญในการคมก าเนดเพอ

ปองกนการตงครรภในขณะรบการฉายรงส เนองจากรงสอนตรายตอทารกในครรภ

13. รวมจดกจกรรมสงเสรมก าลงใจใหแกผปวยทเขาพกทมลนธบานพกมะเรงแหง

ประเทศไทย ไดแก การสวดมนต นงสมาธ วาดภาพ ระบายส ท าขนม เปนตน

14. เปนพยาบาลพ เ ลยง ใหความรและฝกทกษะแกพยาบาลจบใหม บคลากรท

หมนเวยนเขามาปฏบตงานในหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง เกยวกบระบบการ

ปฏบตงานของหนวยงาน แนวทางการดแลผปวยมะเรงทไดรบการฉายรงส ทงในระยะกอน ขณะและ

ภายหลงการรกษา รวมทงใหการดแลตอนรบผทมาศกษาดงาน นกศกษาเฉพาะทาง นกศกษาพยาบาล

แพทยประจ าบาน นกศกษาแพทย เปนตน

15. รวมจดท าและพฒนาสอการสอนส าหรบผปวยทมารบบรการตรวจรกษาดวยรงส

ไดแก คมอการสอน แผนพบและสอวดทศน เปนตน



แผนภมโครงสรางหนวยงาน

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลกมารเวชศาสตร

งานการพยาบาลผาตด

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

งานการพยาบาลอายรศาสตร

งานการพยาบาลรงสวทยา *

งานการพยาบาลศลยศาสตร

งานการพยาบาลจกษฯ โสต นาสกฯ

งานการพยาบาลปฐมภม

งานการพยาบาลตรวจรกษาผปวยนอก

งานการพยาบาลสตศาสตร งานการพยาบาลระบบหวใจและหลอดเลอด

งานทรพยากรบคคล

งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล

งานพฒนาคณภาพการพยาบาล

โรงเรยนผชวยพยาบาล

งานธรการและสนบสนน



โครงสรางงานการพยาบาลรงสวทยา


ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลรงสวทยา

๑. หอผปวยผะอบฯ ๖

๒. หอผปวยตก ๗๒ ป ชน ๖ ตะวนออก

๓. หอผปวยตก ๗๒ ป ชน ๘ ตะวนตก

๔. หนวยรกษาดวยสารกมมนตรงส

๕. หนวยตรวจรงสรกษา

๖. หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง *

๗. หนวยตรวจพเศษทางรงส ตกผปวยนอกชนพนดน

๘. หนวยตรวจพเศษทางรงส ตก ๗๒ ป ชน ๒



แผนภมแสดงสายบงคบบญชาของ

หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

พยาบาลผช านาญการพเศษ

หวหนางานการพยาบาลรงสวทยา


หวหนาหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง


ผตรวจการพยาบาล

พยาบาลผช านาญการพเศษ จ านวน ๓ คน

1. พยาบาล (พนกงานมหาวทยาลยมหดล) จ านวน ๓ คน

2. ผชวยพยาบาล (ผช านาญงาน) จ านวน ๑ คน

3. ผชวยพยาบาล (พนกงานมหาวทยาลย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล) จ านวน ๑ คน

รวม จ านวน ๕ คน

วนทกานต ราชวงศ ความรทวไปเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบและการดแลชองปาก / 18


บทท 3

ความรทวไปเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบและการดแลชองปาก

ในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

ในบทท 3 ของคมอการพยาบาลการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอในทไดรบ

การฉายรงส ผจดท าไดทบทวนวรรณกรรมและรายงานการวจยทเกยวของดงน

3.1 มะเรงศรษะและคอ

3.1.1 ความหมายของมะเรงศรษะและคอ

3.1.2 การแบงระยะของมะเรงศรษะและคอ

3.1.3 การรกษามะเรงศรษะและคอ

3.1.3.1 การฉายรงส

3.1.3.2 การฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด

3.1.3.3 ผลกระทบของการรกษามะเรงศรษะและคอ

3.2 ภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

3.2.1 ความหมายของเยอบชองปากอกเสบ

3.2.2 พยาธสรรภาพและกลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3.2.3 ผลของการฉายรงสตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3.2.4 อาการแสดงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการฉายรงส

3.2.5 ปจจยเสยงของภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและล าคอ

3.2.6 การประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3.3 การดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะ

และคอทไดรบการฉายรงส

3.3.1 เปาหมายการดแลชองปากดวยตนเอง

3.3.2 การประเมนภาวะโภชนาการ



3.1 มะเรงศรษะและคอ

มะเรงศรษะและคอเปนโรคมะเรง ทเปนปญหาส าคญซงพบไดบอย โดยในป 2557

ประเทศสหรฐอเมรกาพบผปวยมะเรงศรษะและคอรายใหมจ านวน 55,000 ราย และเปนสาเหตการ

เสยชวตสงถง 12,000 ราย และจากสถตสถาบนมะเรงแหงชาต ประเทศไทยป 2555 พบผปวยมะเรง

ศรษะและคอรายใหมในประเทศไทยจ านวน 465 ราย โดยพบเปนอนดบ 6 ของโรคมะเรงทงหมด

มะเรงศรษะและคอมปจจยเสยงทส าคญจากสงแวดลอมและการใชชวตประจ าวน โดยเฉพาะการสบ

บหรและการดมสรา โดยเฉพาะหากมการสบบหรรวมกบการดมสราเปนระยะเวลานาน จะเปนการ

เพมความเสยงของการเกดโรคมะเรงบรเวณศรษะและคอสงถง 100 เทาเมอเปรยบเทยบกบผทไมได

สบบหรรวมกบดมสรา และนอกจากนนในปจจบนยงพบวา การตดเชอ Human papillomavirus

(HPV) ยงเปนปจจยเสยงทส าคญของการเกดมะเรงศรษะและคอบรเวณหลงโพรงจมกและมะเรงคอ

หอยสวนบนอกดวย 14

3.1.1 ความหมายของมะเรงศรษะและคอ

มะเรงศรษะและคอ หมายถง มะเรงทเกดขนในบรเวณทางเดนหายใจและทางเดน

อาหารสวนบน โดยแบงออกเปน 7สวน ไดแก ชองปาก (Oral cavity) คอหอยสวนบน (Oropharynx)

กลองเสยง (Larynx) และคอหอยสวนลาง (Hypopharynx) ชองจมก (Nasal cavity) หลงโพรงจมก

(Nasopharynx) ตอมน าลาย (Salivary gland) และตอมไทรอยด (Thyroid gland) 12-13

3.1.2 การแบงระยะของมะเรงศรษะและคอ

การแบงระยะของโรคเปนกญแจส าคญในการพจารณาแนวทางการรกษา รวมไปถงการ

ประเมนผลการรกษาและการพยากรณโรค ส าหรบการแบงระยะของโรคมะเรงมดวยกนหลายระบบ

แตทนยมใชคอ ระบบของ AJCC (The American Joint Committee on Cancer) เปนระบบการ

แบงระยะของโรคมะเรงแบบ TNM ก าหนดจาก T (Tumor) หมายถง ขนาด จ านวนและต าแหนงท

กอนอย, N (Lymph node) หมายถง ตอมน าเหลองทมะเรงลกลามไปและ M (Distant metastasis)

หมายถง การแพรกระจายไปอวยวะอน ดงน 15



Primary tumor (T) TX: Primary tumor cannot be assessed T0: No evidence of primary tumor Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor 2 cm. or less in greatest dimension T2: Tumor more than 2 cm. but not more than 4 cm. in greatest dimension T3: Tumor more than 4 cm. in greatest dimension T4a: Moderately advanced local disease (lip) Tumor invades through cortical bone inferior

alveolar nerve floor of mouth or skin of face i.e. chin or nose (oral cavity). Tumor invades adjacent structures only

T4b: Very advanced local disease. Tumor invades masticator space pterygoid plates or skull base, and/or encases internal carotid artery

Regional lymph nodes (N) NX: Regional lymph nodes cannot be assessed N0: No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, 3 cm. or less in greatest dimension N2: Metastasis in a single ipsilateral lymph node, more than 3 cm. but not more than 6 cm. in

greatest dimension; or in multiple ipsilateral lymph node, not more than 6 cm. in greatest dimension; or in bilateral or contralateral lymph node, not more than 6 cm. in greatest dimension

N2a: Metastasis in single ipsilateral lymph node more than 3, but not more than 6 cm. in greatest dimension

N2b: Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, but not more than 6 cm. in greatest dimension

N2c: Metastasis in bilateral or contralateral lymph nodes, not more than 6 cm. in greatest dimension

N3: Metastasis in lymph node more than 6 cm. in greatest dimension

Distant metastasis (M) M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis

Anatomic stage/prognostic groups 0: Tis N0 M0 I: T1 N0 M0 II: T2 N0 M0 III: T3 N0 M0, T1-T3 N1 M0

IVA: T4a N0 M0, T4a N1 M0 T1-T3 N2 M0, T4a N2 M0 IVB: Any T N3 M0, T4b Any N M0 IVC: Any T Any N M1



3.1.3 การรกษามะเรงศรษะและคอ 16

การรกษามะเรงศรษะและคอมดวยกนหลายวธ ไดแก การผาตด เคมบ าบดและการฉาย

รงส การพจารณาการรกษาขนอยกบปจจยหลายอยาง ไดแก ระยะของโรค ต าแหนง เปาหมายของ

การรกษาและคณภาพชวตของผปวย โดยการรกษาทเปนมาตรฐานในปจจบนสวนใหญเปนการรกษา

แบบผสมผสาน กลาวคอ การผาตดน ากอนมะเรงออกเปนวธแรก หากไมสามารถผาตดออกไดหมด

การฉายรงสและการใหยาเคมบ าบดจะเปนแนวทางการรกษาทแพทยจะพจารณาตอไป

การรกษามะเรงศรษะและคอแบงออกเปน 2 ระยะ ดงน

ระยะเรมตน(Early stage) รกษาดวยการผาตดหรอการฉายรงส โดยแพทยมกพจารณา

การผาตดเปนอนดบแรก โดยท าการตดเอากอนมะเรงและเลาะตอมน าเหลองออก หลงจากนนหากผล

พยาธวทยาพบวาเปนกลมเสยง เชน ไมสามารถตดกอนออกไดหมด มการกระจายไปทตอมน าเหลอง

และเยอหมผวตอมน าเหลอง แพทยจะพจารณาใหรบการฉายรงสหรอฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบดเพม

ส าหรบการฉายรงส ปรมาณรงสทใชประมาณ 66-74 Gys โดยฉายครอบคลมกอนมะเรงและตอมน า

เหลอบรเวณคอ แบงการฉายรงสเปนวนละ 2 Gys/ครง/วน ตดตอกน 5 ครง/สปดาห จนครบตาม

แผนการรกษา ภายหลงการรกษาหากมรอยโรคหลงเหลอ แพทยอาจพจารณาการผาตดตอไป

ระยะลกลาม(Local advance stage) รกษาดวยการผาตดและตามดวยการฉายรงส

รวมกบยาเคมบ าบด โดยหลงการผาตดเสรจสน แพทยจะพจารณาจากผลการผาตดและผลทางพยาธ

วทยา หากไมมการกระจายไปยงตอมน าเหลอ แพทยจะพจารณาใหฉายรงส ภายใน 6 สปดาหหลงการ

ผาตด โดยใชปรมาณรงส 60 Gys ในต าแหนงกอนมะเรงและปรมาณรงส 45-60 Gys ในต าแหนงตอม

น าเหลอง แบงปรมาณการฉายรงสวนละ 2 Gys/ครง/วน ตดตอกน 5 ครง/สปดาห จนครบตาม

แผนการรกษา หากผลการผาตดพบวากอนมะเรงแตกออกนอกเยอหมหรอไมสามารถผาตดกอนมะเรง

ออกไดหมด แพทยพจารณาการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด (Concurrent chemoradiation) โดย

ใหฉายรงส ภายใน 6 สปดาหหลงการผาตด ใชปรมาณรงส 60-66 Gys ในต าแหนงกอนมะเรงและ

ปรมาณรงส 45-60 Gys ในต าแหนงตอมน าเหลอง แบงปรมาณการฉายรงสวนละ 2 Gys/ครง/วน

ตดตอกน 5 ครง/สปดาห จนครบตามแผนการรกษา ในกรณทผปวยมความเสยงสงหากรกษาดวยการ

ผาตด ไดแก โรคลกลามเขาเสนเลอดใหญ ฐานกระโหลกศรษะหรอมภาวะโรครวม เปนตน แพทย

พจารณาการรกษาดวยการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด ปรมาณรงส > 66 Gys แบงปรมาณการฉาย



รงสวนละ 2 Gys/ครง/วน ตดตอกน 5 ครง/สปดาห จนครบตามแผนการรกษา ส าหรบยาเคมบ าบด

พจารณาเปน Cisplatin ทก 3 สปดาหระหวางการฉายรงส

3.1.3.1 การฉายรงส 11

การฉายรงส หมายถง การรกษาโรคมะเรงและเนองอกดวยอนภาคของรงส

(Ionizing radiation) โดยมเปาหมายการรกษาใหกอนมะเรงหรอเนองอกไดรบพลงงานรงสสงสด

ในขณะทเนอเยอปกตโดยรอบไดรบพลงงานรงสนอยทสดเทาทท าได เพอท าลายกอนมะเรงหรอเนอ

งอก เพมคณภาพชวตและเพมอตราการการอยรอดชวตของผปวย

การฉายรงสมจดมงหมายในการรกษา 2 เปาหมาย คอ 1) การรกษาเพอหายขาด

(Curative Treatment) และ 2) การรกษาเพอประคบประคองอาการ (Palliative Treatment)

แพทยจะพจารณาการรกษาหวงผลเพอหายขาดในกรณท ผปวยมะเรงในระยะเรมตน โดยมกให

พลงงานรงสรวมในปรมาณสงหรอรวมกบการรกษาวธการอน เชน การใหยาเคมบ าบด สวนการรกษา

เพอประคบประคองอาการ สวนใหญรกษาในผปวยระยะลกลาม โดยมเปาหมายการรกษาเพอลด

ความเจบปวด บรรเทาอาการเลอดออก กอนมะเรงแตกเปนแผลและอกเสบ ลดความทกขทรมานจาก

การกดของกอนมะเรง เชน กอนมะเรงกดหลอดลมท าใหหลอดลมตบแคบ หายใจล าบากหรอกดเบยด

บรเวณหลอดอาหารท าใหกลนอาหารไมได การฉายรงสจะท าใหกอนมะเรงยบตวลง บรรเทาอาการ

ทกขทรมานได

ขนตอนการวางแผนการรกษาดวยการฉายรงส มขนตอนดงน 16-18

1. การจ าลองการรกษา (Treatment simulation) เปนขนตอนทส าคญใน

ขบวนการฉายรงส เนองจากรงสไมสามารถมองเหนดวยตาเปลา ดงนนจงจ าเปนตองมการจ าลองการ

รกษากอนท าการรกษาจรง โดยมขนตอนดงน

- การจดทาผปวย (Patient position) โดยจดใหอยในทาทเหมาะสมกบ

ต าแหนงของโรคและบรเวณทตองการฉายรงส โดยเนนใหผปวยอยในทาทสบายและสามารถอยนงได

ตลอดเวลาขณะฉายรงส ในผปวยบางรายจ าเปนตองมอปกรณชวยในการจดทา เชน ผปวยมะเรง

ศรษะและคออาจตองใชหมอนทมขนาดทเหมาะสมกบศรษะของผปวย ดงแสดงในรปภาพท 3.1



รปภาพท 3.1 หมอนส าหรบจดทาผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

- การยดตรงผปวย (Immobilization) เพอใหต าแหนงทจะรกษาอยใน

ต าแหนงทถกตอง ซงมหลายวธ เชน การใชเสนก าหนดทางกายวภาค โดยการขดเสนลงบนผวหนงเปน

แนวก าหนดขอบเขตการฉายรงส การท าหนากากเพอยดตรงศรษะ ดงแสดงในรปภาพท 3.2

รปภาพท 3.2 หนากากส าหรบยดตรงผปวยมะเรงศรษะและคอขณะรบการฉายรงส

- การก าหนดขอบเขตการรกษา (Localization) ในปจจบนการหา

ต าแหนงและก าหนดขอบเขตการรกษามหลายวธ ไดแก การใชเครองเอกซเรย (Fluoroscopy) โดย

การเปดล าแสงใหครอบคลมบรเวณต าแหนงทตองการรกษา โดยอาศยความสมพนธกบโครงกระดกท



สามารถมองเหนได การใชเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (Computerized tomography) หรอการใช

เครองเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา (Magnetic resonance imaging)

2. การวางแผนการรกษา (Treatment planning) ดวยเทคนคการฉายรงสท

เหมาะสมกบผปวยแตละราย ไดแก

- การฉายรงสแบบธรรมดา (Conventional technique) เปนการรกษา

ในโรคทมความซบซอนไมมากนก สวนใหญจะฉายรงสเปนพนทสเหลยมหรอวงกลมโดยอางองจาก

ภาพเอกซเรยกระดก วางแผนการรกษาดวยเครอง Fluoroscopy ทศทางการเขาของรงสสวนใหญ

เปนแนว Anterior/posterior หรอ Lateral มขอจ ากดในการรกษาคอ ไมสามารถหลบเลยงเนอเยอ

ปกตทอยรอบๆไดมากนก การใชปรมาณรงสสง อาจสงผลใหอวยวะใกลเคยงสญเสยหนาทหรอเกด

ผลขางเคยงจากการรกษาไดมาก

- การฉายรงสสามมต (Three dimensional conformal radiation

therapy : 3D-CRT) เปนการฉายรงสดวยการน าภาพจากการเอกซเรยคอมพวเตอรหรอเอกซเรยคลน

แมเหลกไฟฟา มาชวยในการวางแผนการรกษาในระบบ 3 มต เพอใหไดการกระจายของรงสท

ครอบคลมใกลเคยงกบปรมาตรและลกษณะของรปรางของกอนมะเรงมากทสด ท าใหสามารถเพม

ปรมาณรงสในต าแหนงทตองการและลดปรมาณรงสในต าแหนงเนอเยอปกตได หวเครองฉายรงสจะม

ตวก ากบรงสลกษณะเปนซเรยงกน (Mutileaf collimator; MLC) ทสามารถเคลอนไหวเปนอสระตอ

กน ดงแสดงในรปภาพท 3.3 ซงอยภายใตการควบคมของคอมพวเตอร สามารถปรบปรมาณรงสของ

แตละล ารงสเพอใหไดปรมาณรงสรวมตามทตองการ เตยงสามารถขยบตามองศาทตองการได

รปภาพท 3.3 ตวก ากบรงส (MLC) ในเครองฉายรงสเทคนคสามมต



- การฉายรงสแบบปรบความเขม ( Intensity modulated radiation

therapy; IMRT) เปนการฉายรงสทพฒนามาจากการฉายรงส 3 มตโดยจะมการปรบความเขมในแต

ละล ารงสตามสดสวนความหนาบางของกอนมะเรง ท าใหเกดรปรางและความเขมของรงสทตางกนใน

แตละล ารงส ซงตองอาศยระบบคอมพวเตอรในการก าหนดความเขมของรงส ซงจะใหพลงงานสงทสด

ต าแหนงทกอนมะเรงหนาทสดและต าทสดในต าแหนงทกอนมะเรงบางทสด เทคนคนตองมความ

ละเอยดในการใหรงสจงจ าเปนตองมตวก ากบรงส (Mutileaf collimator; MLC) เทคนค IMRT ม

หลกการทคลายคลงกบเทคนค 3D-CRT แตตางกนตรงท IMRT ใชรงสทไมสม าเสมอเขาสรอยโรคท า

ใหไดการกระจายของรงสทครอบคลมรอยโรคทจ าเพาะมากกวา สามารถก าหนดปรมาณรงสท

ปลอดภยตออวยวะส าคญใกลเคยงไดดกวาเทคนค 3D-CRT ดงนนจงเหมาะส าหรบการรกษาใน

ต าแหนงกอนมะเรงทตดกบอวยวะส าคญ เชน มะเรงหลงโพรงจมก มะเรงตอมลกหมาก เปนตน

3. การฉายรงสจรง (Radiation delivery) เปนขนตอนสดทายหลงการวาง

แผนการรกษา ผปวยจะถกน าเขาสหองฉายรงสและเรมด าเนนการทคลายคลงกบการจ าลองการรกษา

ทกประการ ตงแตการจดทา การยดตรง การก าหนดขอบเขตการรกษาและฉายรงสตอเนองตามทได

วางแผนการรกษาไว

3.1.3.2 การฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด 16

การฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด (Concurrent radiochemotherapy) เปน

แนวทางการรกษาทไดรบการยอมรบจากสหสาขาวชาชพในการรกษามะเรงศรษะและคอ การใหยา

เคมบ าบดระหวางการฉายรงสจะชวยเสรมฤทธของรงส โดยเคมบ าบดจะยบยงการเจรญเตบโตของ

เซลลมะเรง ควบคมการแพรกระจายของโรคไปสอวยวะอน สงผลใหเซลลมะเรงตอบสนองตอการฉาย

รงสไดดขน เพมอตราการควบคมโรค เพมคณภาพชวตภายหลงการรกษาและอตรารอดชวตของผปวย

ยาเคมบ าบดทใชในการรกษาในมะเรงศรษะและคอ ไดแก Cisplatin, Carboplatin และ 5FU เปน

ตน

3.1.3.3 ผลกระทบของการรกษามะเรงศรษะและคอ 16, 17

ผลกระทบของการรกษาขนอยกบปรมาณรงสทไดรบ เทคนคการรกษา แนว

ทางการรกษารวม ซงสามารถแบงไดเปน 2 ระยะ คอ

1. ระยะเฉยบพลน (Acute effect) เกดขนในระหวางไดรบการฉายรงส

จนถงภายหลงการรกษาครบ 12 สปดาห สวนใหญเกดจากปฏกรยาทางฟสกสของรงสทสงผลตอเยอบ



ทางเดนอาหาร และระบบทางเดนหายใจสวนบน ผวหนงในบรเวณทไดรบรงส ผลกระทบระยะ

เฉยบพลนนมกจะเปนแบบชวคราว เมอเซลลมการซอมแซม อาการสวนใหญจะหายไดภายใน

ระยะเวลา 12 สปดาห ไดแก

- การเปลยนแปลงของผวหนง (Skin reaction) ภายหลงไดรบการ

ฉายรงสประมาณ 2-3 สปดาห ผวหนงในต าแหนงทฉายรงสจะมลกษณะแดง แหง คล าลอกหรอมแผล

ดงแสดงในรปภาพท 3.4 โดยระดบความรนแรงจะขนอยกบปรมาณพลงงานรงสทไดรบและอาจม

ความรนแรงมากขนหากมปจจยสงเสรม มกพบไดพบในผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะและคอ

เตานม เปนตน

รปภาพท 3.4 การเปลยนแปลงของผวหนงทเกดจากการฉายรงส

- ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (Oral mucositis) ภายหลงไดรบการ

ฉายรงสประมาณ 2-3 สปดาห เยอบชองปากจะบางลงและการเกดอกเสบของเยอบชนอพธเรยลเซลล

(Epithelial cells) และใตชนอพธเรยลเซลล (Subepithelial cells) โดยเยอบชองปากจะมอาการ

แดงขนเรอยๆ อาจเกดแผล หรอเลอดออก ระดบความรนแรงขนอยกบปรมาณพลงงานรงสทไดรบ

ปจจยสงเสรมตางๆ เชน ภาวะทพโภชนาการ/ภาวะขาดน า ต าแหนงของโรคมะเรงและการรกษาหลาย

วธรวมกน เปนตน



- ภาวะน าลายแหง (Xerostomia) เม อพ นทของการฉายร ง ส

ครอบคลมตอมน าลายบรเวณขากรรไกร รงสจะมผลท าลายเซลลตอมน าลาย submandibular และ

ตอมน าลาย parotid ท าใหตอมน าลายท าหนาทไดลดลง น าลายจงมลกษณะเหนยวมากขนและลด

จ านวนลง อกทงสงผลตอสภาพความเปนกรด-ดางของน าลายในชองปาก ซงเปนปจจยสงเสรมใหเกด

ภาวะเยอบชองปากอกเสบทรนแรงมากขน รวมถงอาการน าลายแหงสงผลใหการรบรรสชาตอาการ

เปลยนแปลงไป ท าใหความอยากอาหารลดลงและเกดภาวะทพโภชนาการตามมาได

- การรบรรสชาตอาหารเปลยนแปลง (Taste change) การฉายรงส

บรเวณชองปาก ท าใหตอมรบรสบรเวณลนถกท าลาย สงผลใหการรบรรสชาตอาหารสญเสยไป โดย

มกจะเกดขนภายหลงการฉายรงส 1-2 สปดาห สงผลตอความอยากอาหารทลดลง ซงเปนปจจย

สงเสรมใหเกดภาวะทพโภชนาการทรนแรงได

2. ระยะภายหลงการรกษา (Late effect) เกดขนภายหลงไดรบการ

ฉายรงส 12 สปดาหขนไป ผลกระทบขนอยกบพลงงานรงสทไดรบในแตละครง ปรมาณรงสรวมและ

ประเภทของรงสทไดรบ สวนใหญเกดจากการทรงสสงผลท าลายเซลลและเนอเยออยางถาวร ไดแก

- ภาวะน าลายแหง (Xerostomia) ภายหลงการฉายรงสภาวะน าลาย

แหงจะยงคงอยหลายเดอนถงหลายป โดยระยะเวลาของการฟนหายของการท างานของตอมน าลายจะ

ขนอยกบปรมาณรงสทไดรบตอวน พลงงานรงสทไดรบทงหมดและการตอบสนองของแตละบคคล

ภาวะน าลายแหงภายหลงการฉายรงสน สงผลตอความสามารถในการกลน เคยวอาหาร การพดและ

ความสะดวกในการใสฟนปลอมได

- ฟนผ (Dental caries) อาการฟนผภายหลงการฉายรงสเปนภาวะท

พบไดบอย เนองจากรงสสงผลตอการเปลยนแปลงของสภาพความเปนกรด-ดางของน าลาย อกทงการ

เปลยนแปลงนยงสงผลท าใหจ านวนเชอแบคทเรยในชองปากอยในภาวะไมสมดล สงผลใหมโอกาสเกด

ฟนผไดงาย

- ภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส (Osteoradionecrosis)

เปนภาวะแทรกซอนทเกดจากการทกระดก maxilla และ manible ทอยบรเวณกรามและขากรรไกร

ไดรบรงส สงผลใหท าลายเซลลและหลอดเลอด ท าใหมโอกาสเกดกระดกกรามตายได ดงแสดงใน



รปภาพท 3.5 หากมปจจยสงเสรม ไดแก การถอนฟน การผาตดบรเวณกรามและขากรรไกรภายหลง

การไดรบการฉายรงส เปนตน

รปภาพท 3.5 ภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส 19

- พงผด (Fibrosis) เปนภาวะทพบไดบอยในผปวยมะเรงศรษะและคอ

ภายหลงไดรบการฉายรงส 1-2 ป โดยจะเกดขนอยางชาๆหากไมมการปองกน ผวหนงในต าแหนงท

ไดรบรงสและคอยๆแขงขนและขาดความยดหยน สงผลใหการเคลอนไหวของคอและขากรรไกรท าได

ไมเตมท

3.2 ภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

3.2.1 ความหมายของเยอบชองปากอกเสบ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (Oral mucositis) หมายถง ปฏกรยาการอกเสบของเยอบ

ชนอพธเรยลเซลล (Epithelial cells) และใตชนอพธเรยลเซลล (Subepithelial cells) ภายในชอง

ปากทเกดจากการรกษาโรคมะเรงดวยการฉายรงสหรอยาเคมบ าบด ส าหรบภาวะเยอบชองปากอกเสบ

ทเกดจากการฉายรงสนนเปนภาวะแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะ

และคอ โดยมอบตการณการเกดรอยละ 80-100 และมอบตการณการเกดในระดบปานกลางจนถง

ระดบรนแรงถงรอยละ 63 20 ภาวะเยอบชองปากอกเสบสงผลกระทบตอผปวยมากมายทงทางรางกาย

และจตใจ ดงนนการปองกน การจดการอาการ รวมไปถงการบรรเทาอาการทเกดขน จงเปนสงท

ส าคญในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงสหรอรวมกบการใหยาเคมบ าบด



3.2.2 พยาธสรรภาพและกลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ

กลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการฉายรงส เปนการตอบสนองทางชววทยา

ของเซลล โดยอนภาคของรงสสงผลตอชนอพธเรยลของเซลลเยอบในชองปาก ท าใหเยอบฝอ บางลง

เกดการบาดเจบและถกท าลาย รวมกบการสญเสยความสามารถในการสรางเซลลใหมทดแทน และ

หากรางกายอยในภาวะภมคมกนต ารวมดวย อาจเปนปจจยเสยงการตดเชอในรางกายเพมมากขน 21

กลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบมทงหมด 5 ระยะ 22 ดงแสดงในรปภาพท 3.6 โดยม

รายละเอยดตอไปน

3.2.2.1 ระยะเรมตน (Initiation phase)

อนภาคของรงสสงผลกระทบโดยตรงตอเซลลเยอบภายในชองปาก โดยท าใหสาย

ของ DNA ขาด สงผลใหเซลลบาดเจบและตาย (Clonogenic death) การบาดเจบนยงท าใหเกด

Reactive oxygen spices: ROS ซงมผลกระตน Transcription factors หลายชนด ไดแก p53,

Nuclear factor kappa B: NF-kB ซงเปนปจจยส าคญทสงผลใหเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ 22-23

3.2.2.2 ระยะเรมตอบสนองตอการท าลาย (Primary damage response

phase)

ในระยะนเปนผลตอเนองจากการขาดของสาย DNA และการสราง ROS ท าให

เกดปฏกรยาตอเนองทจะหลงสารตางๆ เชน NF-kB, P53 ท าใหเกดการเปลยนแปลงทงภายในเซลล

และระหวาง เซลลของเน อเย อเ กยวพน (Connective tissue) รวมไปถง ชน อนโด ธเ ลยม

(Endothelium) ของเยอบชองปาก โดย ROS จะกระตน NF-kB และ Cyclooxgenase-2 (COX-2)

ซงสงผลใหเกดการท าลายโมเลกลและโปรตนภายในเซลล ท าใหเนอเยอฝอและบาดเจบ ROS ยงม

ความสามารถในการกระตน Sphyngomyelinase และ Ceramide synthase ซงเปนเอนไซมทม

ความส าคญใน Caramide pathway สงผลใหเกดการสลายของ Fibronectin ทท าหนาทยดเซลลแต

ละเซลลไว ท าใหเซลลหลดออกจากกน หลงจากนน Macrophage จะหลง Methalloproteinases

ท าใหเนอเยอไดรบบาดเจบและสงผลใหมการสราง TNF-α เพมมากขน

3.2.2.3 ระยะขยายสญญาณ (Signal amplification phase)

ในขณะท Pro-inflammatory cytokines และ Transcription factors ถกสราง

ขนอยางมากมายในระยะเรมตอบสนองตอการท าลาย ซงไมเพยงแตจะท าใหเกดการท าลายเซลลเยอบ

ชองปากเทานน แตยงสงผลใหเกดวงจรสะทอนกลบทงทางบวกและทางลบ (Positive or negative



feedback loop) โดย TNF-α จะเปนตวกระตนใหเกดการหลง NF-kB เพมขนจ านวนมาก สงผลให

เกดการท าลายและการตายของเซลลเยอบมากขนเรอยๆ ซงจะเกดขนตลอดระยะเวลาขณะทไดรบ

การฉายรงส 20

3.2.2.4 ระยะแผล (Ulceration phase)

การบาดเจบและการตายของเซลลทเกดจากการฉายรงส สงผลใหในระยะนเยอบ

ชองปากมเปลยนแปลงและสามารถมองเหนดวยตาเปลา โดยพบวาเยอบชองปากจะบางลงมลกษณะ

แดงมากขนและมโอกาสเกดแผลได ลกษณะของแผลทเกดขนจะเปนแผลทมเยอบางๆปกคลมดานบน

ทเรยกวา ซโดเมมเบรน (Pseudomembrane) ซงเกดจากเซลลทตายและไฟบรน (Fibrin) ท าใหม

โอกาสตดเชอได โดยเชอแบคทเรยภายในชองปากหรอจากสงแวดลอมภายนอกทงกรมบวกและลบ ม

โอกาสเขาสรางกายโดยผานทางแผลในชองปากไปสเสนเลอดในเยอบ ชองปากและเขาสกระแสเลอด

ซงอาจท าใหเกดภาวะตดเชอในกระแสเลอดได (Sepsis) 20 นอกจากนนเชอแบคทเรยยงมผลกระตนให

Macrophage สราง Pro-inflammatory cytokines ไดแก TNF-α, IL-1β และ IL- 6 เพมมากขน

ท าใหเนอเยอถกท าลายมากขน สงผลใหขนาดและความลกของแผลเพมมากขนอกดวย

3.2.2.5 ระยะฟนตว (Healing phase)

โดยทวไป การฟนตวของภาวะเยอบชองปากจะเกดขนเองอยางชาๆ ภายหลง

สนสดการฉายรงสภายใน 4 สปดาห โดย COX-2 มบทบาทส าคญในการสรางเยอบและเสนเลอดตางๆ

ท าเกดการแบงตวและสรางเซลลใหม 20 อยางไรกตามถงแมวาเยอบชองปากจะฟนตวและหายเปน

ปกต แตยงพบวาความแขงแรงของเยอบลดลง จงเปนสาเหตทท าใหผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะ

เยอบชองปากอกเสบมากขนหากไดรบการรบการฉายรงสหรอยาเคมบ าบดอกในครงตอๆไป

รปภาพท 3.6 กลไกการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ 5



3.2.3 ผลของการฉายรงสตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3.2.3.1 ผลของรงสตอเซลล

เมอรงสตกกระทบบนเนอเยอ ผลจากรงสจะเกดขนทนท ท าใหเกดความผดปกต

ของเซลล โดยรงสจะคายพลงงานแก Electron ของอะตอมตางๆทงในและนอกเซลล ท าให

Electron นนมพลงงานเกนและถายเทพลงงานใหแก Electron ในอะตอมอนๆ การถายเทพลงงานจะ

เกดตอๆกนไปจนกวาจะหมดพลงงาน ภาวะนเรยกวา ภาวะ Direct ionization อะตอมเหลานจะอย

ในภาวะทไมคงตวและสามารถแตกตวออกไปเปนอนมลอสระ แตเนองดวยรางกายประกอบดวยน าถง

รอยละ70 ดงนนจะเกดปฏกรยาทเรยกวา Indirect ionization ซงเปนปฏกรยาทเกดขนกบโมเลกล

ของน า ซงเกดขนถง 2 ใน 3 ของปฏกรยาทงหมด อนมลอสระทเกดจากการแตกตวของน าไดแก

Hydroxyl radical และ Hydrogen radical ซงสามารถท าปฏกรยากบโมเลกลตางๆภายในเซลล

ไดแก Phospholipids ของเยอหมเซลล Amino acid และ DNA ท าใหเกดการตายของเซลล 15

นอกจากนรงสยงท าปฏกรยากบโมเลกลของออกซเจน เกดเปน Reactive oxygen metabolites

(ROS) เชน Superoxide, Hydrogen peroxide, Free hydroxyl radicals เปนตน โดยจะท า

ปฏกรยากบเบสของ DNA ท าใหสายของ DNA ขาดออกและท าปฏกรยากบ Transport protein ท า

ใหเยอหมเซลลเสยสมดล สงผลตอการซมผานของน าระหวางเซลล ท าใหเซลลบวม ผลกระทบทกลาว

มาน สงผลโดยตรงตอ Chromosomes และการแบงเซลลในระยะ Mitotic ท าใหเกดยบยงการสราง

แบงตวและการท างานของเซลลและเปนสาเหตใหเซลลตาย 5, 23 3.2.3.2 ผลของรงสตอเยอบชองปาก

เซลลเยอบชองปากเปนเซลลทมอตราการผลดเปลยนเซลลสงเนองจากมเซลลตน

ก าเนดอยมากโดยจะมการผลดเปลยนเซลลใหมทดแทนเซลลทบาดเจบหรอถกท าลายทกๆ 3-5 วน

และสรางเยอบผวขนมาทดแทนทก 7-14 วน การแบงตวอยางรวดเรวประกอบกบการสรางเซลลขนมา

ทดแทนอยางคงทน สงผลใหเยอบชองปากไดรบผลกระทบจากการรกษาดวยการฉายรงส โดยอนภาค

ของรงสสงผลใหเซลล epithelial บางลงและท าลายเซลลตนก าเนดของเยอบชองปาก ท าใหไม

สามารถแบงตวและสรางเซลลใหม นอกจากนนอนภาคของรงสสงผลตอหลอดเลอดบรเวณกระดก

กราม กลาวคอ ท าใหเลอดมาเลยงกระดก ฟนและเนอเยอในบรเวณดงกลาวลดลง สงผลใหเกดการ

ขาดเลอดและออกซเจน ซงจะเปนสาเหตใหเกดการอดตนของหลอดเลอดและเกดพงผดไดภายหลง

การฉายรงสครบ 5



3.2.3.3 ผลของรงสตอตอมน าลาย อนภาคของรงสไมเพยงแตมผลตอการเปลยนแปลงทางดานกายภาพของเยอบผว

ในชองปากเทานน แตยงมผลตอการเปลยนแปลงทางโครงสรางและการท าหนาทของตอมน าลาย ใน

สภาวะปกตตอมน าลายท าหนาทสรางน าลายและเมอกเพอปองกนเยอบผวและฟน ชวยหลอลนอาหาร

ขณะรบประทานอาหารและขณะพด นอกจากนนยงมบทบาทส าคญในการควบคมความเปนกรดดาง

ในชองปาก ดงนนเมอผปวยไดรบการฉายรงสบรเวณชองปาก อนภาคของรงสจะมผลท าให Acinar

cells และ Ductal cells ของทง Parotid glands และ Submandibular glands ทท าหนาทผลต

และสงน าลายท าหนาทไดลดลงหรอไมสามารถท าหนาทได สงผลใหผปวยมปรมาณน าลายลดลงจน

เกดภาวะน าลายแหง (Xerostomia) โดยพบวาอนภาครงสมผลกระทบตอตอมน าลายทท าหนาทผลต

น ามากกวาตอมน าลายทผลตเมอก ท าใหน าลายมความเหนยวมากขน อกทงยงมคาความเปนกรดท

มากขนดวย 5 ระดบความรนแรงของภาวะน าลายแหงทเกดจากการฉายรงสจะอยกบปรมาณรงสท

ผปวยไดรบ โดยทวไปผปวยมะเรงจะไดรบปรมาณรงสระหวาง 6,000-7,400 cGy เมอผปวยไดรบ

พลงงานรงสในปรมาณ 3,000 เซนตเกรย ตอมน าลายจะเรมถกท าลาย สงผลใหน าลายมความหนด

มากขน ปรมาณของน าลายจะลดลงมากกวารอยละ 50 หลงไดรบปรมาณรงส 2,000 เซนตเกรย (หลง

ไดรบรงส 1 สปดาห) และปรมาณของน าลายจะลดลงมากกวารอยละ 75 เมอไดรบรงสรวมในปรมาณ

6,000 เซนตเกรย (หลงไดรบรงสประมาณ 6 สปดาห) ในขณะทผปวยไดรบพลงงานรงสไมเกน 6,000

เซนตเกรย ตอมน าลายจะมการเปลยนแปลงโดยมอาการบวมและเกดการอกเสบแตยงคงสามารถฟน

ตวกลบสสภาพเดมได หากตอมน าลายไดรบพลงงานรงสมากกวา 6,000 เซนตเกรย ตอมน าลายจะถก

ท าลายอยางถาวร สงผลใหสญเสยหนาทการท างานไป 5 ผลกระทบทงหมดน สงผลตอการพด เคยว

และกลนอาหาร อกทงยงเพมความเสยงของเกดการอกเสบในชองปากและฟนผกรอนได อนภาคของ

รงสนอกจากจะสงผลกระทบตอปรมาณน าลายทลดลงแลว ยงสงผลตอคณภาพของน าลายซงมผลตอ

การยอยอาหาร การปองกนการตดเชอในชองปากดวย 25 3.2.3.4 ผลของรงสตอการเปลยนแปลงคณภาพของน าลาย

การเปลยนแปลงของคณภาพน าลายจากการฉายรงส เกดจากอนภาคของรงส

สงผลท าลายตอมน าลาย ท าใหผลตสารไกลโคโปรตนลดลง ซงสารไกลโคโปรตนนจะท าหนาทปองกน

เยอบผวและลดการยดเกาะของแบคทเรยบรเวณเยอบชองปาก ท าใหเยอบชองปากเกดการระคาย

เคอง บาดเจบจากการถกกระทบกระแทกไดงาย 26 นอกจากนนแลวน าลายยงมสวนประกอบของ



Immunoglobulin A ซง เปนภมคม กนและสารตานเชอโรค ด งนนเมอคณภาพของน าลาย

เปลยนแปลงไปจงท าใหผปวยมความเสยงตอการตดเชอในชองปากเพมมากขน 27

3.2.4 อาการแสดงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการฉายรงส

เมอผปวยไดรบพลงงานรงสในปรมาณ 1,000-2,000 เซนตเกรย เยอบชองปากจะเรมม

การเปลยนแปลง โดยเยอบผวมสเปลยนแปลงเปนลกษณะซด ขาว ซงเปนผลจากการลดลงของการ

แบงเซลลระยะ Mitotic 28 เมอไดรบพลงงานรงสในปรมาณ 2,000-3,000 เซนตเกรย เยอบชองปาก

จะเรมแดงขนเรอยๆจากการสรางอพทเรยลเซลลทดแทนใหมไมทนกบการถกท าลาย 19-20 และเมอ

ไดรบพลงงานรงสมากกวา 3,000 เซนตเกรยขนไป เยอบชองปากจะบางลง สงผลใหมโอกาสเกดแผล

และการอกเสบ สารคดหลงทเกดจากกระบวนการอกเสบจะถกหลงออก เยอบชองปากจะสญเสย

หนา ทและมอาการ เจบปวด เกดขน ใน ชวงนแผลจะถกปกคลมไปดวยเน อเย อ ท เร ยกวา

Psuedomenbrane โดยระยะแรกจะเกดขนเปนจดเลกๆ หลงจากฉายรงสอยางตอเนอง จดทเกดขน

นจะขยายวงออกเปนแผลทมขนาดใหญขน 28-29 ดงแสดงในรปภาพท 3.7

รปภาพท 3.7 แผลทลนทมลกษณะ Psuedomembrane 3

เยอบภายในชองปากในแตละต าแหนงมความเสยงของการอกเสบทแตกตางกน โดย

พบวา การอกเสบในชองปากจะพบบอยและมความรนแรงมากในบรเวณ เพดานออน คอหอย

สวนลาง พนปาก กระพงแกม ฐานของลน รมฝปากและดานบนของลนตามล าดบ 30 และหากผปวย

ขาดการดแลชองปากทถกตองและเพยงพอ จะสงผลใหเชอประจ าถนในปาก (Oral flora) มจ านวน



มากขนซงเปนการเพมความเสยงตอการตดเชอในชองปากทมากขนเชนกน เนองจากเยอบผวซงท า

หนาทเปนดานปองกนเชอโรคถกท าลายไป ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการรกษาดวยการฉาย

รงสมกเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบในระหวางการรกษาเปนระยะเวลาทงหมด 5-7 สปดาห โดยจะ

เรมตงแตสปดาหท 2 และจะมความรนแรงมากทสดเมอสนสดการฉายรงส เยอบชองปากจะใชเวลา

ประมาณ 2-6 สปดาหในการฟนตวและกลบเขาสภาวะปกต 7

นอกจากการรกษาดวยการฉายรงสแลว ผปวยมะเรงศรษะและคอมกจะไดรบการรกษา

ดวยยาเคมบ าบดรวมดวย (Concurrent chemo-radiation) และยาเคมบ าบดทไดรบมกมผลใหเกด

ภาวะเยอบชองปากอกเสบเชนกน ไดแก Cisplatin ซงสงผลกระทบตอเยอบชองปากไดทงทางตรง

และทางออม ผลกระทบทางตรงนนมกลไกการเกดในลกษณะเดยวกนกบการฉายรงสตามทไดกลาวมา

ขางตน แตมความแตกตางกนกบการฉายรงสในสวนของระยะเวลาของการเกด กลาวคอ เยอบชอง

ปากจะไดรบการบาดเจบ บางลง ฝอ เกดภาวะเยอบชองปากอกเสบเกดขนภายใน 4-7 วน ซงเรวกวา

ผลของการฉายรงสและจะมระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากสงสดภายใน 14 วนหลงไดรบ

ยาเคมบ าบด ดงแสดงในรปภาพท 3.8 3 สวนผลกระทบทางออมนน เกดจากยาเคมบ าบดสงผลออก

ฤทธทวทงรางกาย (Systemic effects) และกดการท าหนาทของไขกระดก น าไปสการสรางเมดเลอด

ไดแก เมดเลอดขาว เมดเลอดแดงและเกลดเลอดไดลดลง 32-34 สงผลใหรางกายเกดภาวะเมดเลอดขาว

ต าและภาวะเกลดเลอดต า จากการทรางกายอยภาวะเมดเลอดขาวต านน ท าใหระบบภมคมกนของ

รางกายต าลง ซงสงผลใหเสยงตอการตดเชอในชองปากเพมมากขน อกทงท าใหภาวะเยอบชองปาก

อกเสบมความรนแรงและระยะเวลาของการเกดยาวนานมากยงขน 32, 35

นอกจากนนระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการใหยาเคมบ าบดนน

ขนอยกบ ชนด ปรมาณ ความถของการใหยาเคมบ าบดและวธการรกษารวมกบการรกษาอนๆ เชน

การใหยาเคมบ าบดหลายชนดรวมกนหรอการใหยาเคมบ าบดรวมกบการฉายรงส โดยยาเคมบ าบดท

สงผลกระทบตอเย อบภายในชองปาก ไดแก Actinomycin D, Amsacrin, Bleomycin,

Cholorambucil, Cisplatin, Cytarabine, Daunorubicin, Docetaxel, Doxurubicin, Etoposide,

Floxuridine, 5-Flurouracil, Methotrexate, Mitoxantrone, Plicamycin, Thioguanin,

Vinbrastine, Vindesine 36



CT = Chemotherapy

Accelerated RT = การฉายรงสแบบรวบรดเวลาโดยรวมสนลง

Conventional RT = การฉายรงสแบบปกต 1 ครง/วน, 5 ครง/สปดาห

รปภาพท 3.8 ความแตกตางของระยะเวลาการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการรกษาดวยยา

เคมบ าบดและการฉายรงส 3

3.2.5 ปจจยเสยงของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและ

ล าคอ

ผปวยทไดรบการรกษาดวยการฉายรงสหรอยาเคมบ าบดแตละรายจะมความเสยงของ

การเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบและระดบความรนแรงทแตกตางกน โดยขนอยกบปจจยตางๆท

เกยวของ สามารถแบงออกเปน 2 ปจจยใหญๆ ไดแก ปจจยดานผปวยและปจจยดานการรกษา 2-3, 37

ดงตอไปน

ปจจยดานผปวย

1. สขอนามยในชองปาก เปนปจจยทมผลตอระดบความรนแรงของภาวะเยอ

บชองปากอกเสบตงแตระยะกอน ขณะและหลงการรกษาดวยการฉายรงส โดยผปวยทม ชองปากทไม

สะอาด ฟนผจะเปนแหลงสะสมของเชอแบคทเรย สงผลตอระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปาก

อกเสบทมากขน อกทงการมเหงอกอกเสบหรอการใสฟนปลอมทไมกระชบพอดกบเหงอกกอาจท าให

เหงอกเกดการระคายเคองและไดรบบาดเจบไดงาย ซงมผลตอการฟนหายของเยอบภายในชองปากได

เชนเดยวกน 3, 38



2. ภาวะทพโภชนาการ/ภาวะขาดน า เปนปจจยหนงในการท านายความ

รนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบโดยพบวา ผปวยทมดชนมวลกายต ามโอกาสเกดภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบไดสงเนองจาก ขาดสารอาหารประเภทโปรตนซงสงผลตอการฟนหายและการสรางเซลล

ใหมของเยอบในชองปากลดลง น าไปสการมภาวะเยอบชองปากอกเสบทรนแรงมากกวาผปวยทมดชน

มวลกายปกต 2, 39-40 ในทางตรงกนขาม พบวาผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการสงเสรมโภชนาการ

ในระหวางการฉายรงสโดยเฉพาะโปรตนจะเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบในระดบรนแรงทนอยกวา

ผปวยทไมไดรบการสงเสรมโภชนาการ 41 ส าหรบภาวะขาดน า (Dehydration) เปนปจจยทมผลตอ

ความชมชนของเยอบชองปากและรมฝปาก ชองปากทแหงจะท าใหมโอกาสเกดการระคายเคองงาย

ยงขน ซงสงผลตอภาวะเยอบชองปากอกเสบทรนแรงมากยงขน

3. การท าหนาทของตอมน าลาย เมอตอมน าลายสญเสยหนา ท ไปจาก

ผลขางเคยงของการฉายรงส สงผลใหปรมาณน าลายลดลงและคณภาพของน าลายเปลยนแปลงไป

น าไปสการสรางไกลโคโปรตนลดลงและน าลายมคาความเปนกรดมากขน ซงเปนปจจยทส าคญของ

การเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบเพมขน 38

4. การสบบหรและการดมเครองดมแอลกอฮอล เปนสาเหตหนงทท าใหเกด

การระคายเคองตอเยอบผวของชองปากมากขนและมผลตอฟนหายของแผลทชาลงได 2, 37

5. การรกษาทเคยไดรบ ผปวยทเคยมภาวะเยอบชองปากอกเสบมากอนจาก

การรกษาดวยการฉายรงสหรอยาเคมบ าบดจะมความเสยงของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบทสง

เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบการฉายรงสและยาเคมบ าบดในครงแรกเนองจากเยอบชองปากม

ความออนแอและบาง 2, 38

6. ประวตอดต โรคทเคยเปนในอดตบางโรคอาจสงผลตอการเกดภาวะเยอบ

ชองปากอกเสบได เชน โรคสะเกดเงน (Psoriasis) ซงมความผดปกตของการแบงตวของเยอบผว

สงผลใหเยอบไดรบบาดเจบและถกท าลายไดง าย นอกจากนโรค Addison’s disease ทมความ

ผดปกตของตอมหมวกไตซงสงผลตอเนองท าใหมการหลงสาร Pro-inflammatory cytokines ทมาก

ขน ซงสงผลตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบไดเชนกน 37-38

7. อาย ผทมอายต ากวา 18 ปจะมอตราการผลดเปลยนเซลลสง (High

turnover rate) จงท าใหมอบตการณการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบทสงกวาเมอเปรยบเทยบกบ



วยผใหญ 1 ในขณะเดยวกนผสงอายทมอายตงแต 65 ปขนไป มอตราการฟนหายทชาลง สงผลใหการ

สรางเยอบผวทชาลงจงสงผลตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบทรนแรงมากกวา 2, 40

8. พนธกรรม เปนปจจยหนงทท าใหแตละบคคลมความเสยงและความรนแรง

ของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบทแตกตางกนโดยพบวา พนธกรรมมความเกยวของกบการหลง

Pro-inflammatory cytokines ไดแก Interleukin-6, Cyclooxgenase-2: COX-2 และ Nuclear

factor kappa B: NF-kB ซงเปนสารส าคญในการกระตนใหเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ 4, 37

ปจจยดานการรกษา

1. ปรมาณรงสรวมและจ านวนครงของการฉายรงสตอวน ระดบความรนแรง

ของภาวะเยอบชองปากอกเสบจะเพมขนเรอยๆ ตามพลงงานรงสทไดรบ เมอชองปากไดรบพลงงาน

รงสรวมปรมาณ 3,000 เซนตเกรย เยอบชองปากจะบางลงและมโอกาสเกดแผลไดสง (Khaw, et al.,

2014) หากไดรบพลงงานรงสมากกวา 6,500 เซนตเกรย ความเสยงของการเกดภาวะเยอบชองปาก

อกเสบในระดบรนแรงจะเพมมากขนประมาณ 10 เทา 39 นอกจากนนหากผปวยไดรบการฉายรงส

มากกวา 1 ครงตอวน (Hyperfractionation) ท าใหโอกาสการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบมความ

รนแรงเพมมากขนดวย 5,7

2. ต าแหนงของโรคมะเรง ผปวยทมความเสยงของการเกดภาวะเยอบชองปาก

อกเสบสงไดแก มะเรงโพรงหลงจมก (Nasopharyngeal cancer)และมะเรงคอหอยสวนบน

(Oropharyngeal cancer) เนองจากพนทไดรบการฉายรงสมกครอบคลมบรเวณชองปากทงหมดและ

อาจรวมถงคอบางสวน 11

3. การรกษาหลายวธรวมกน การรกษาโดยการใชหลายวธรวมกนโดยเฉพาะ

การรกษาดวยการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด (Concurrent chemoradiation) เปนปจจยทท าให

อบตการณการเกดและระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบมากขน เนองจากการรกษาทง

2 วธ ลวนแตสงผลกระทบตอการแบงตวและท าลายเซลล 5 โดยพบวาการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด

สงผลกระทบใหผปวยมภาวะเยอบชองปากอกเสบรนแรงกวาการรกษาดวยการฉายรงสเพยงอยาง

เดยว โดยพบวาผปวยมะเรงบรเวณศรษะและล าคอทไดรบการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบดมความ

เสยงของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ รอยละ 98 สวนผปวยมะเรงบรเวณศรษะและล าคอท

ไดรบการฉายรงสอยางเดยวมความเสยงรอยละ 85 2



สรปไดวาปจจยทมผลตอภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอ

แบงเปน 2 ปจจย ไดแก ปจจยดานผปวยและปจจยดานการรกษาตามทไดกลาวไปขางตน เหนไดวา

ปจจยทมผลตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบบางปจจยสามารถปองกนและหลกเลยงได ซงจะ

สงผลตอการลดปจจยเสยงของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบลงได

3.2.6 การประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ

การประเมนชองปากหรอการบนทกการเปลยนแปลงอาการแสดงของภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบเปนกระบวนการหนงทส าคญในการปองกน ดแลรกษาภาวะเยอบชองปากอกเสบ โดย

ลกษณะของแบบประเมนทดนนตองสามารถบอกถงลกษณะอาการ ความรนแรง ความปวดและ

ความสามารถของการท าหนาทไดอยางชดเจนและถกตอง 2, 43 อกทงตองเปนแบบประเมนทเปน

มาตรฐาน 44 จากการทบทวนวรรณกรรมทผานมา พบวาแบบประเมนภาวะเยอบชองปากในผปวย

มะเรงทไดรบการรกษา มดงตอไปน

3.2.6.1 แบบประเมนภาวะเยอบชองปากขององคการอนามยโลก (World

Health Organization; WHO, 1979) เปนแบบประเมนทสรางขนเพอประเมนการเปลยนแปลง

ของของเยอบชองปาก ซงใชกนอยางแพรหลายเนองจากเปนแบบประเมนทงายตอการเขาใจและใช

เวลาในการประเมนนอย 45 ประกอบดวยการประเมน 3 องคประกอบของอาการแสดงเยอบชองปาก

อกเสบ ไดแก 1) อาการแสดงแบบปรนย (Objective sign) เปนอาการทไดจากการตรวจชองปาก เชน

ลกษณะของเยอบชองปากหรอลกษณะของแผล 2) อาการแสดงแบบอตนย (Subjective sign) เปน

อาการทไดจากการสมภาษณผปวย เชน ความเจบปวดและ 3) การรบกวนตอการท าหนาทไดแก

ความสามารถในการรบประทานอาหารโดยประเมนชองปากทงหมด 8 ต าแหนง ไดแก รมฝปาก

ดานบน/ลาง กระพงแกมดานขวา/ซาย ขางลนดานขวา/ซายและเพดานออน/พนของชองปาก การ

ประเมนระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจะแบงออกเปน 5 ระดบ ดงน

ระดบ 0 หมายถง เยอบชองปากปกต ไมแดง ไมมแผล

ระดบ 1 หมายถง เยอบชองปากแดง เจบ ไมมแผล

ระดบ 2 หมายถง เยอบชองปากแดง เจบ มแผล สามารถรบประทาน

อาหารธรรมดาหรออาหารออนได

ระดบ 3 หมายถง เยอบชองปากแดง เจบ มแผล สามารถรบประทาน



อาหารเหลวหรอน าได

ระดบ 4 หมายถง เยอบชองปากแดง เจบ มแผล ไมสามารถ

รบประทานอาหารเหลวหรอน าไดหรอตองไดรบ

อาหารทางหลอดเลอดด าหรออาหารทางสายยาง

3.2.6.2 แบบประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบของ The Radiation

Therapy Oncology Group; RTOG, www. rtog.org) เปนแบบประเมนทใชประเมนการ

เปลยนแปลงของของเยอบชองปาก ซงใชกนอยางแพรหลาย เปนแบบประเมนทงายตอการเขาใจและ

ใชเวลาในการประเมนนอย การประเมนระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจะแบง

ออกเปน 5 ระดบ ดงน

ระดบ 0 หมายถง เยอบชองปากปกต ไมมการเปลยนแปลง

ระดบ 1 หมายถง เยอบชองปากแดง

ระดบ 2 หมายถง เยอบชองปาก มแผลขนาดไมเกน 1.5 เซนตเมตร

ระดบ 3 หมายถง เยอบชองปากแดง มแผลขนาดเกด 1.5 เซนตเมตร

ระดบ 4 หมายถง เยอบชองปากมแผลลก ม/ไมมเลอดออกหรอมเนอตาย

3.2.6.3 แนวทางประเมนชองปาก (Oral Assessment Guide: OAG) เปน

การประเมนชองปากในหวขอตางๆ ทงหมด 8 หวขอ ไดแก เสยง การกลน รมฝปาก ลน น าลาย เยอบ

ชองปาก เหงอกและฟน โดยการแบงระดบคะแนนของความรนแรงแบงออกเปน 3 ระดบ 46 ไดแก

ระดบ 1 หมายถง ปกต

ระดบ 2 หมายถง มการเปลยนแปลงแตยงสามารถท าหนาไดตามปกต

ระดบ 3 หมายถง อวยวะสวนนนมการสญเสยหนาทการท างานหรอ

เปนอปสรรคตอการท าหนาท



ตารางท 3.1 แนวทางประเมนชองปาก (Oral Assessment Guide: OAG) 46

หวขอ เครองมอใน

การประเมน วธการประเมน

ระดบคะแนน

1 2 3

เสยง ฟง สนทนากบผปวย ปกต เสยงแหบ พดล าบากหรอ

เจบขณะพด

การกลน สงเกต ถามผปวยเกยวกบการ

กลน ทดสอบการขยอน

สามารถกลนได

ปกต

เจบเลกนอย

ขณะกลน

ไมสามารถกลน

ได

รมฝปาก ด/สมผส สงเกต,ประเมนความรสก

เมอสมผส

เรยบ, มสชมพ

และชมชน

แหงและแตก มแผล/

เลอดออก

ลน ด/สมผส สงเกตลกษณะของ

เนอเยอ

สชมพ/ชมชน

เหนปมรบรส

ฝาคลม/ไม

เหนปมรบรส

มรอยแตก/

แผลพพอง

น าลาย ไมกดลน ใชไมกดลนสมผสบรเวณ

กลางลน, บรเวณพนปาก

น าลายใส น าลายขน

เหนยว

ไมมน าลาย

เยอบชอง

ปาก

ด สงเกตลกษณะของ

เนอเยอ

สชมพ/ชมชน แดง มฝาขาว

ไมมแผล

มแผล/มแผล

เลอดออก

เหงอก ไมกดลน,ด กดทลนเบาๆดวยไมกดลน สชมพ บวม/แดง มเลอดออก

ฟน ด สงเกต สะอาด ไมม

คราบ

มคราบเกาะ

บรเวณคอฟน

มคราบเกาะ

ตลอดแนว

เหงอก

คะแนนรวมทง 8 หวขอ มคาตงแต 8-24 คะแนน โดยคะแนนรวมเทากบ 8 แสดง

วาเยอบชองปากปกตและถาคะแนนรวมเทากบ 24 แสดงวามภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบรนแรง

3.2.6.4 เกณฑประเมนอาการไมพงประสงคของสถาบนมะเรงแหงชาตประเทศ

สหรฐอเมรกา ฉบบปรบปรงครงท 4 (The National Cancer Institute Common

Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 หรอ NCI CTCAE) เปนแบบ

ประเมนภาวะแทรกซอนทงระยะเฉยบพลนและระยะยาวของการรกษาโรคมะเรงทครอบคลมทงใน

ผปวยเดกและผใหญ 47 ส าหรบการประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบนนไดมการน ามาใชอยาง

แพรหลาย โดยมเกณฑการประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ แบงออกเปน 5 ระดบ ดงน



ระดบ 0 หมายถง ปกต

ระดบ 1 หมายถง เยอบชองปากแดง ไมตองรบการรกษา

ระดบ 2 หมายถง เจบปากปานกลาง ไมสงผลกระทบตอการ

รบประทานอาหารหรอสงผลกระทบเลกนอยและตอง

เปลยนลกษณะของอาหาร

ระดบ 3 หมายถง เจบปากรนแรง ไมสามารถรบประทานอาหารทาง

ปากได

ระดบ 4 หมายถง คกคามตอชวต ตองไดรบการรกษาอยางเรงดวน

ระดบ 5 หมายถง เสยชวตจากภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3.2.6.5 แบบสอบถามภาวะเยอบชองปากอกเสบรายสปดาหส าหรบผปวย

มะเรงบรเวณศรษะและคอ (the Oral Mucositis Weekly Questionnaires-Head and Neck

Cancer หรอ OMWQ-HN) เปนแบบประเมนทใชประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ อาการเจบใน

ชองปากและคอ ผลกระทบตอการท าหนาทและความผาสก (Well-being) ประกอบดวยขอค าถาม 11

ขอ โดยถามภาวะในชวง 1 สปดาหทผานมา 48 ดงน

1. คณคดวาภาวะสขภาพโดยรวมของคณเปนอยางไร

2. คณเจบในชองปากและล าคอมากเทาใด

3. อาการเจบในชองปากและล าคอ จ ากดกจกรรมของคณมากเทาใดดงน

3.1. การนอน

3.2. การกลน

3.3. การดมน า

3.4. การรบประทานอาหาร

3.5. การแปรงฟน

4. อาการเจบในชองปากและล าคอของคณอยในระดบใดระหวาง 0 - 10

5. ระดบความเจบในชองปากทรนแรงทสด

6. ระดบความเจบในล าคอทรนแรงทสด



วธการใหคะแนน คอ ค าถามขอท 1-2 แบงออกเปน 7 ระดบตงแต 1-7 โดยระดบ 1

หมายถง แยมาก ระดบ 7 หมายถง ยอดเยยม ค าถามขอท 3 แบงออกเปน 5 ระดบตงแต 0-4 โดย

ระดบ 0 หมายถง ไมเจบ ระดบ 4 หมายถง เจบทสด หากผปวยตอบระดบ 0 ไมตองท าแบบสอบถาม

ตอ แตหากมากกวา 0 ใหท าแบบสอบถามตอ ค าถามขอท 3.1-3.5 แบงออกเปน 5 ระดบตงแต 0-4

โดยระดบ 1 หมายถง ไมจ ากดเลย ระดบ 4 หมายถง ไมสามารถท าได ค าถามขอท 4-6 แบงออกเปน

11 ระดบ ตงแต 0-10 โดยระดบ 0 หมายถง ไมเจบเลย ระดบ 10 หมายถง เจบทสดในชวต

3.2.6.6 แบบประเมนการเปลยนแปลงของเยอบระยะเฉยบพลนดชเก (Dishe

scoring system for acute mucosal reaction) เปนเครองมอในการประเมนการเปลยนแปลง

ของเยอบชองปาก โดยประเมนการเปลยนแปลงเยอบชองปากทงทางดานกายภาพและการท าหนาท

ทงหมด 7 หวขอ 49 ดงแสดงในตารางท 3.2

ตารางท 3.2 แบบประเมนการเปลยนแปลงของเยอบชองปากระยะเฉยบพลนดชเก

แบบประเมนการเปลยนแปลงของเยอบชองปากระยะเฉยบพลนดชเก

หวขอ คะแนน

เยอบชองปาก 0 = ไมมการเปลยนแปลง

1 = แดงเลกนอย

2 = แดงชดเจน

4 = เยอบชองปากอกเสบเปนจด (Spotted)

5 = เยอบชองปากอกเสบเปนปน (Confluent)

ขนาด 0 = ไมมการเปลยนแปลง

1 = นอยกวาหรอเทากบรอยละ 25

2 = รอยละ 25-50

3 = รอยละ 50-100

อาการบวม 0 = ไมมการเปลยนแปลง

1 = บวมเลกนอย

2 = บวมปานกลาง

3 = บวมมาก

ภาวะเลอดออก 0 = ไมมการเปลยนแปลง

1 = เลอดออกเลกนอย,ต าแหนงเดยว

2 = เลอดออกเลกนอย,หลายต าแหนง



แบบประเมนการเปลยนแปลงของเยอบชองปากระยะเฉยบพลนดชเก

หวขอ คะแนน

3 = เลอดออกมาก

แผล 0 = ไมมการเปลยนแปลง

1 = 1 ต าแหนง ระดบตน

2 = หลายต าแหนง ระดบตน

3 = หลายต าแหนง ระดบลก

อาการกลนล าบาก

(อาหาร)

0 = กลนไดปกต

1 = อาหารแขงเรมตด

2 = อาหารออนเทานน

3 = อาหารเหลวเทานน

4 = ไมสามารถกลน ใสสารใหอาหารหรอใหอาหารทางหลอดเลอด

อาการเจบ 0 = ไมเจบ

1 = เจบขณะรบประทานอาหารเทานน

2 = เจบตลอดเวลา ระดบปานกลาง ตองใชยาแกปวดประเภท

Non-steroidal analgesics

3 = เจบตลอดเวลา ระดบรนแรงตองใชยาแกปวดประเภท Narcotics

สรปไดวา การประเมนชองปากทดนนตองประกอบดวย การประเมนลกษณะอาการ

ความรนแรง ความเจบปวด ความสามารถของการท าหนาท หรอความเปนอยทด โดยการสงเกต การ

สมภาษณหรอใหผปวยรายงานดวยตนเอง โดยจะเหนไดวา แบบประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบแต

ละชนดนน จะมรายละเอยดและองคประกอบทแตกตางกนออกไป ดงนน การเลอกแบบประเมนท

เหมาะสมนน อาจตองพจารณาถงวตถประสงคของการประเมน ความซบซอนและความยากงายของ

แบบประเมนดวย นอกจากนนการประเมนทเหมาะสมและถกตองแลว ความถของการประเมน หรอ

ตดตามการเปลยนแปลงภาวะเยอบชองปากอกเสบกเปนสงทควรใหความส าคญ โดยความถในการ

ประเมนนนควรเหมาะสมกบสภาวะของชองปากและปจจยเสยงตางๆของผปวยแตละคนซงจะ

แตกตางกน 21 ดงนนพยาบาลควรมความรและเขาใจถงปจจยตางๆทมผลตอระดบความรนแรงของ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบเพอเปนขอมลส าหรบการประเมนชองปากรวมไปถงการเฝาระวง

ภาวะแทรกซอนทอาจขนไดในระหวางการฉายรงส



3.3 การดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะ

และคอทไดรบการฉายรงส

ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส ควรไดรบความรและทกษะการดแลชอง

ปากดวยตนเองตงแตในระยะกอนรบการรกษา เพอเปนการคงไวซงการมสขภาพในชองปากทด อกทง

ลดความเสยงของการเกดโรคหรอภาวะแทรกซอนภายในชองปาก ในขณะการรกษานนนอกจากตอง

ดแลชองปากอยางถกตองแลว ผปวยจ าเปนตองทราบถงวธการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ

ดวยเพอชะลอความรนแรงของอาการใหชาลง และเมอสนสดการรกษา ผปวยยงตองทราบถงการดแล

ชองปากทถกตองเพอสงเสรมการฟนหายของเยอบภายในชองปาก ซงสงผลตอการหายจากภาวะเยอบ

ชองปากอกเสบไดอยางรวดเรว

3.3.1 เปาหมายการดแลชองปากดวยตนเอง

เปาหมายการดแลชองปากดวยตนเองและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ 15

มงเนน 4 เปาหมาย ไดแก การรกษาความสะอาดในชองปากและเพมความชมชนในชองปาก การ

ปองกนการอกเสบ การจดการการตดเชอในชองปาก การจดการความเจบปวดในชองปากและการ

สงเสรมการฟนตวของเยอบชองปาก ดงน

เปาหมายท 1 การรกษาความสะอาดและเพมความชมชนในชองปาก

การดแลชองปากขนพนฐาน (Basic oral care) เปนวธการหนงทมความส าคญและไดรบ

การยอมรบอยางกวางขวางวาเปนขนตอนมาตรฐานขนตอนหนงในการปองกนการเกด ลดระยะเวลา

และความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบได การดแลชองปากทดนนเปนการคงไวซงการมสภาพ

ชองปากทด นนคอ มความสะอาดชมชน สขสบายและปราศจากการตดเชอ 50 โดยการดแลชองปาก

นน ประกอบดวย 41

1. การประเมนชองปาก เปนขนตอนหนงทมความส าคญตอการวางแผนในการ

ดแลชองปากและเปนสวนส าคญในการปองกน ดแลรกษาภาวะเยอบชองปากอกเสบ 43 โดยผปวย

สามารถประเมนชองปากไดดวยตนเองทกวนเพอตดตามการเปลยนแปลงของเยอบชองปาก การ

อกเสบ การเกดแผลและการตดเชอภายในชองปากเพอรบการดแลรกษาไดอยางทนทวงท 28 สงผลให

ระดบความรนแรง ระยะเวลาของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบและโอกาสการตดเชอในชองปาก



ลดลง 45 การประเมนชองปากสามารถท าไดโดยการใชเทคนคการดและการคล าซงตองใชอปกรณ

ไดแก ไฟฉายทมล าแสงสขาว กระจกเงา ไมกดลนและผากอซ มขนตอนดงน 15

- กอนการประเมนชองปาก ตองลางมอใหสะอาดทกครงเพอปองกนเชอ

โรคเขาสรางกาย หากผปวยใสฟนปลอมใหถอดฟนปลอมออกแลวบวนปากดวยน าสะอาดเพอใหเหน

สภาพของชองปากไดชดเจนยงขน

- ประเมนชองปากโดยสงเกตความสะอาด ความชมชน ส อาการบวม

แดง การเกดแผลและการตดเชอในต าแหนงบรเวณดานนอกของรมฝปาก หลงจากนนพลกดดานใน

ของรมฝปากทงดานลางและดานบน อาปากเพอสงเกตบรเวณเพดานแขงและเพดานออน ใชนวมอ

ตรวจดบรเวณกระพงแกมและกระพงแกมดานใน ตรวจดลกษณะของดานบนของลนแลวใหผปวย

กระดกลนขนเพอดบรเวณดานลางของลน หลงจากนนดบรเวณดานขางของลนทงดานซายและขวา

สดทายใหผปวยอาปากกวางและหายใจเขาลกๆ เพอสงเกตบรเวณลนไกและดานหลงของลนและคอ

หากมองเหนไดไมชดเจน การใชไมกดลนและกระจกสองฟนจะชวยใหประเมนไดชดเจนยงขน

2. การแปรงฟน สามารถชวยลดคราบน าลาย ปรมาณของเชอแบคทเรยในชอง

ปากไดอยางมประสทธภาพ สงผลใหลดความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนในชองปาก เชน ฟนผ

เหงอกอกเสบและการตดเชอรนแรงในชองปาก 51 โดยมขอปฏบต 7, 28 ดงน

- การแปรงฟนวธ Modified bass โดยใชแปรงสฟนทมขนแปรงออนนม

2 ครง/วน ระยะเวลาอยางนอย 90 วนาท โดยวางแปรงสฟนบรเวณคอฟนและขอบเหงอก โดยเฉยง

ลงท ามม 45 องศากบแนวฟน แลวกดแปรงและขยบเบาๆบรเวณคอฟน แลวบดขอมอใหขนแปรงปด

ขน ในฟนลางและบดขอมอใหขนแปรงปดลงในฟนบน ทงดานนอกและดานในของตวฟน ท าต าแหนง

ละ 6 ครง ใชแปรงถเขาออกซ าๆ บรเวณดานบดเคยวของฟนกราม ทงฟนบนและฟนลาง หลงจากนน

ลางแปรงสฟนใหสะอาดหลงการแปรงฟนทกครง แลวทงไวใหแหงในสภาพอากาศโปรง

- หากมอาการเจบในชองปาก แผลหรอเลอดออกจากแผลในชองปาก ให

เปลยนจากการใชแปรงสฟนเปนไมพนส าล เชดฟนแทนเพอลดการระคายเคองและการบาดเจบของ

เยอบชองปาก

- ใชยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรดและรสออน ไมระคายเคองตอชอง

ปากเพอลดจ านวนของแบคทเรยในชองปาก สงผลลดความรนแรงของภาวะเยอบชองปาก

นอกจากนนยงชวยปองกนฟนผ



- ลางแปรงสฟนใหสะอาดหลงการแปรงฟนทกครง แลวทงไวใหแหงใน

สภาพอากาศโปรง

- เปลยนแปรงสฟนใหมทก 1 เดอน 52

- หากผปวยเจบในชองปาก มแผล เลอดออกจากแผลในชองปากหรอม

ภาวะเกลดเลอดต า โดยมระดบเกลดเลอดต ากวา 50,000 /ลกบาศกมลลเมตร ใหเปลยนจากการใช

แปรงสฟนเปนกานโฟมท าความสะอาด (Foam swab) ไมพนส าลหรอกอซพนไมกดลนแทนเพอลด

การระคายเคอง การบาดเจบและโอกาสเสยงของการเลอดออกจากแผลของเยอบชองปากได 50

3. การบวนปาก เปนวธการทท าใหคราบน าลายหรอเศษอาหารตางๆทตดใน

ชองปากหลดออก นอกจากนนยงชวยเพมความชมชนแกเยอบผวในชองปาก สารละลายบวนปากท

น ามาใชกบผปวยทมความเสยงของการเกดภาวะเยอชองปากอกเสบนน ตองเปนน ายาบวนปากทไมท า

ใหเกดการระคายเคองและไมท าให ชองปากแหงมากขน ไดแก น าเกลอ 0.9% หรอสารละลาย

โซเดยมไบคารบอเนต 37, 50

- สารละลายน าเกลอ (Normal saline solution) เปนสารละลายบวน

ปากทมความปลอดภย ไมเกดการระคายเคองและไมท าลายเยอบผวในชองปาก สงเสรมการสราง

เนอเยอและการฟนหายของแผล นอกจากนนสารละลายน าเกลอ ยงมผลท าใหเยอบผวและแผลท

เกดขนในชองปากสะอาด ลดอาการบวมและลดความเจบปวด สารละลายน าเก ลอยงสามารถเพม

ความชมชนใหแกชองปากโดยสงผลโดยตรงตอตอมน าลายใหมการหลงน าลายเพมมากขน 53 และม

ราคาถก ใชสะดวกเนองจากผปวยสามารถเตรยมไดเอง (Harris & Eilers, 2009) โดยใชอตราสวนของ

น าสะอาดและเกลอ เทากบ น าสะอาด 1,000 มลลลตร : เกลอ ½ ชอนโตะ 37 ใชกลวชองปาก 4 ครง/

วน หลงอาหารเชา กลางวน เยนและกอนนอน ในปรมาณครงละ 20 มลลลตร นาน 30 วนาท 54

- สารละลายโซเดยมไบคารบอเนต (Sodium bicarbonate solution)

เปนสารละลายบวนปากทมประสทธภาพในการขจดคราบตางๆ ทตดอยในชองปาก โดยท าใหคราบ

เหลานนละลายหรอออนตวลง สงผลใหหลดออกไดงาย จงเหมาะสมทใชบวนปากเมอผปวยเรมน าลาย

แหง เหนยว 53 นอกจากนนยงท าใหสภาพความเปนกรด-ดางในชองปากสงขน กลาวคอ ท าใหสภาพ

ในชองปากอยในสภาวะเปนดาง ซงมฤทธในการปองกนการเจรญเตบโตของเชอแบคทเรยททนตอ

สภาพความเปนกรด (Aciduric bacteria) ทอยในชองปากได 55 สารละลายโซเดยมไบคารบอเนต

สามารถน าใชไดสะดวกเนองจากผปวยสามารถเตรยมเองได โดยการผสมระหวางเกลอและเบกกงโซดา



หรอผงฟ ในอตราสวน เกลอ ½ ชอนโตะ : ผงเบกกงโซดา 1/2 ชอนโตะ : น าสะอาด 1 ลตร 37 อยางไร

กตาม พบวา สารละลายโซเดยมไบคารบอเนตมรสเฝอน ท าใหผปวยไมพงพอใจ สงผลใหไมผปวยไม

อยากบวนปาก นอกจากนนยงพบวาหากความเขมขนของสารละลายสงขน จะสงผลตรงกนขามคอ ท า

ใหเกดการระคายเคองตอเยอบชองปากและปรมาณของแบคทเรยในชองปากจะมจ านวนมากยงขน 50

- น ายาบวนปากทางการคา (Commercial mouthwashes) ยหอตางๆ

นน ไมแนะน าใหใชในระหวางการรกษาดวยการฉายรงสเนองจากมสวนผสมของแอลกอฮอลในปรมาณ

สง สงผลใหเกดการระคายเคอง ชองปากแหงมากขน สงเสรมใหเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบท

รนแรงมากขนได 37

4. การเพมความชมชนในชองปาก เพอลดการระคายเคองและการบาดเจบตอ

เยอบชองปาก ดงน

- ผปวยควรดมน าอยางเพยงพออยางนอย 2 ลตร/วน ในกรณทไมมขอ

หาม โดยการจบน าบอยๆระหวางวนเพอเพมความชมชนในชองปาก

- ทาวาสลนบรเวณรมฝปากระหวางวนเพอปองกนรมฝปากแหงแตกเปน

แผล

- หากน าลายแหงมาก ใหอมลกอมหรอหมากฝรงทมน าตาลนอยเพอ

กระตนการหลงของน าลายหรอใชน าลายเทยมตามแผนการรกษาของแพทย

เปาหมายท 2 การปองกนการอกเสบและการจดการการตดเชอในชองปาก

การอกเสบเปนกลไกการตอบสนองของเยอบชองปากตอการฉายรงส ซงมระดบความ

รนแรงมากขนเรอยๆ ตามปรมาณรงสทไดรบ ดงนนการใชสารตานการอกเสบ (Anti-inflammatory

agent) และการจดการการตดเชอในชองปากจงเปนขนตอนทส าคญในการปองกนและจดการภาวะ

เยอบชองปากอกเสบ 30

1. สารตานการอกเสบ (Anti-inflammatory agent) สารตานการอกเสบนน

สวนใหญอยในลกษณะของยาหรอสารละลาย และสารสกดจากธรรมชาต ดงน

- เบนไซดามนไฮโดรครอไรด (Benzydamine hydrochloride) เปน

สารละลายบวนปากส าหรบตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด มสวนประกอบของยาชาเฉพาะท สาร

ตานการอกเสบ สารตานเชอจลชพและแอลกอฮอล ซงสามารถออกฤทธยบยงการสราง Pro-



inflammatory cytokines ไดแก TNF-α 56 จงมฤทธปองกนภาวะเยอบชองปากอกเสบทเกดจากการ

ฉายรงสในผปวยมะเรงบรเวณศรษะและล าคอได โดยการบวนปากในปรมาณ 15 มลลลตร นาน 2

นาท จ านวน 4 ครง/วน หลงอาหารเชา กลางวน เยนและกอนนอน ตลอดระยะเวลาทไดรบการฉาย

รงส สงผลชวยลดความรนแรงของภาวะเยอบชองปากอกเสบได ในกรณทไดรบรงสไมเกน 5,000 เซน

ตเกรย 57

- คลอเฮกซดน (Chlorhexidine) เปนสารละลายบวนปากส าหรบตาน

การอกเสบ ลดเชอแบคทเรยโดยเฉพาะ gram-positive และเชอราภายในชองปาก อยางไรกตาม จาก

การศกษาพบวาการใชคลอเฮกซดนมประสทธภาพไมตางจากการใชน า เกลอ ดงนน the Mucositits

Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer and the

International Society for Oral Oncology (MASCC/ISOO) จงไมแนะน าใหผปวยมะเรงศรษะและ

คอทไดรบการฉายรงสใชคลอเฮกซดนบวนปาก 30, 58

- น าผง เปนสารทไดจากธรรมชาตทมสวนประกอบของน าตาลฟรกโทส

กลโคส ซโคสและมอลเทส โดยน าผงมฤทธตานเชอแบคทเรย สงผลทงทางกายภาพ ( Physical

effects) และทางเคม (Chemical effects) ทางดานกายภาพนน พบวา น าผงมความเขมขนสง สงผล

ใหมการดงน าออกจากเซลลและท าใหแบคทเรยตาย สวนผลทางดานเคมพบวา น าผงมสวนประกอบ

ของ Glucose oxidase enzyme และ Gluconic acid ซงเปนสารตานเชอแบคทเรย น าผงไม

เพยงแตเปนสารตานเชอแบคทเรยเทานน ยงพบวายงมผลตอการแบงตวของเมดเลอดขาวชนดทและบ

(T and B lymphocyte) อกดวย 59 การใชน าผงปายลงบรเวณทมแผลจะท าใหแผลฟนตวเรวขน

เนองจากชวยระบายความชน (Hydroscopic effect) บรเวณแผลไดดและมผลในการยบยงการ

เจรญเตบโตของเชอแบคทเรย (Bacteriostasic effect) ทผานมาไดมการศกษาโดยน าน าผงมาใชใน

การรกษาโรคและแผลในชองปาก แผลไฟไหม แผลตดเชอ แผลกดทบและแผลตดเชอจากการผาตด

ซงพบวามประสทธภาพด 60 จากการศกษาในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส ประเทศอ

ยปต พบวา การอมน าผงบรสทธในชองปากปรมาณ 20 มลลลตร เปนเวลา 15 นาทและกลนชาๆ

กอนและหลงฉายรงส 15 นาทและ 6 ชวโมง สามารถลดระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปาก

อกเสบ ลดการตดเชอราและเชอแบคทเรยในชองปากไดดกวากลมทไมไดรบน าผงอยางมนยส าคญทาง

สถต 60 แตอยางไรกตามในบางการศกษาพบวา การตดเชอแบคทเรยและระดบความเจบในชองปากไม

มความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต



- พญายอหรอสเลดพงพอนตวเมย เปนสมนไพรไทยทไดรบการรบรอง

อยางเปนทางการจากรฐบาลไทย ภายใตแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคม ฉบบท 6 ใหเปนผลตภณฑ

ทางการแพทยทน ามาใชไดภายในโรงพยาบาล ชอทางวทยาศาสตรคอ Clinacanthus nutans

(Burm.f) Lindau เปนพชสมนไพรขนาดเลก ทพบในประเทศไทย สารสกดพญายอ มฤทธตานการ

อกเสบและตานเชอไวรส โดยลดระยะเวลาและความรนแรงของการตดเชอ ลดความเจบปวดและเพม

การฟนหายของแผลทเกดจากโรคเรมและงสวด โรงพยาบาลเจาพระยาอภยภเบศรไดเรมมการพฒนา

และผลตพญายอ ขนเปนยามาตงแตป พ.ศ.2529 และไดผานการรบรองจากสมาพนธเกษตรอนทร

นานาชาต (The International Federation of Organic Agriculture Movements) จากการศกษา

พบวา ผปวยมะเรงบรเวณศรษะและคอทไดรบการฉายรงสในกลมทใชกลเซอรนพญายอ โดยหยด

บรเวณเยอบชองปาก 2 หยดแลวใชลนกวาดใหทว 3-5 ครง/วน ตลอดการฉายรงส มภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบ อาการเจบในชองปาก ภาวะน าลายแหงและการรบรรสเปลยนแปลงไป ชากวากลมทไดรบ

0.15% เบนไซดามน ไฮโดรคลอไรดประมาณ 1 สปดาห ระดบความรนแรงของภาวะเยอบชองปาก

อกเสบนอยกวาอยางมนยส าคญทางสถต อยางไรกตาม การศกษาการใชพญายอเพอลดความรนแรง

ภาวะเยอบชองปากอกเสบยงมไมมากนกและยงตองการการศกษาวจยเพมเตมตอไป 61

2. การจดการการตดเชอในชองปาก ในบทบาทของพยาบาล การตดตาม

ประเมนอาการตดเชอในชองปากโดยการประเมนชองปากเปนขนตอนทส าคญเนองจากเปนการ

ตดตามการเปลยนแปลงของเยอบชองปาก การอกเสบ การเกดแผลและลกษณะของการตดเชอเพอให

ไดรบการดแลรกษาไดอยางทนทวงท สามารถท าไดดงน

- ผปวยควรไดรบการประเมนชองปากและตดตามลกษณะอาการตดเชอ

และภาวะแทรกซอนตางๆ จากแพทยหรอพยาบาลอยางนอยสปดาหละ 1 ครง และแนะน าใหผปวย

ประเมนชองปากดวยตนเองทกวน

- การลดโอกาสการตดเชอโดยการรกษาความสะอาดในชองปากและ

รางกาย การจดสงแวดลอมเพอลดตนเหตของการตดเชอ

- หากพบลกษณะของการตดเชอ เลอดออก จดขาวหรอคราบขาวจาก

เชอราภายในชองปากหรอบรเวณลน ใหปรกษาแพทยหรอพยาบาลเพอไดรบการรกษาตอไป



เปาหมายท 3 การจดการความเจบปวดในชองปาก

ผปวยทมภาวะเยอบชองปากอกเสบสวนใหญมกมความเจบปวดในชองปากรวมดวย

ความเจบปวดนกระทบตอการกลนอาหารทล าบากมากขน สงผลใหผปวยรบประทานอาหารลดลง

น าไปสการมภาวะทพโภชนาการ 53 มผลยอนกลบโดยท าใหการเกดภาวะเยอบชองปากรนแรงมากขน

การฟนหายของภาวะเยอบชองปากอกเสบชาลง 2 ดงนน การจดการความเจบปวดในชองปากจงเปน

สวนทส าคญในการปองกนและรกษาภาวะเยอบชองปากอกเสบ 58

ยาทใชในการจดการความเจบปวดจากภาวะเยอบชองปากอกเสบม 2 ประเภทไดแก ยา

ชาเฉพาะทและยาระงบปวด โดยการใชยาชาเฉพาะทนน เปนวธการทมประสทธภาพและปลอดภย

ไดแก 2% viscous lidocaine Benzocaine Dibucaine และ Tetracaine โดยทนยมใชมากทสดคอ

2% viscous lidocaine ซงม 2 รปแบบคอ แบบอมและแบบพน แตอยางไรกตาม การใชยาชา

เฉพาะทจะมฤทธในการบรรเทาอาการปวดไดไมเกน 1 ชวโมง 30 นาท ดงนนส าหรบผปวยทมภาวะ

เยอบชองปากอกเสบทมความปวดระดบรนแรง จงจ าเปนตองไดรบยาแกปวดรวมดวย การใชยาแก

ปวดเพอบรรเทาภาวะเยอบชองปากอกเสบนน แบงออกไดเปน 3 ล าดบขน คอ ขนท 1 ยาระงบปวด

ประเภทไมใชยาเสพตด (Non-opioid drugs) ขนท 2 ยาระงบปวดประเภทเสพตดระดบออน

(Weak-opioid drugs) และขนท 3 ยาระงบปวดประเภทเสพตดอยางแรง (Strong opioid drug)โดย

ประสทธภาพของการจดการความปวดโดยการใชยาระงบปวดน ขนอยกบความสมดลระหวางระดบ

ความเจบปวดกบประเภทของยาระงบปวดทไดรบ 30 แสดงในตารางท 3.3

ตารางท 3.3 ยาทใชบอยเพอระงบความเจบปวดในชองปากและคอจากภาวะเยอบชองปากอกเสบ 62

ประเภทยา ชอยา วธการใช

Topical

analgesics

- Benzydamine HCl (Difflam®)

- 2% lidocaine HCl

(Xylocaine viscous®)

15 มล.กลวปากและคอแลวบวนทงทกๆ

2-3 ชม.

5-10 มล. อมกลวใหทวปากและคอแลว

กลนชาๆ กอนรบประทานอาหาร 15 นาท

Systemic

analgesics

- Acetaminophen

(Paracetamol®, Tylenol®)

- Acetaminophen with

1-2 เมด ทก 4-6 ชม.เวลาปวด

1-2 เมด ทก 4-6 ชม.เวลาปวด



ประเภทยา ชอยา วธการใช

codeine (TWC®)

- Tramadol (Tramal®)

- Morphine sulfate

(Morphine syrup®)

- Morphine sustained-release

(MST®)

1 เมด ทก 6 ชม. เวลาปวด

2-5 มก.ทก 2-4 ชม.เวลาปวด ปรบยาตาม

ระดบความปวด

ใชในกรณทควบคมความปวดจากยา กลม

Immediate release ไดแลว โดยเรมตน

ท 10 มก.ทก 12 ชม. ปรบยาตามระดบ

ความปวด

การจดการความเจบปวดดวยยาชาเฉพาะทและยาระงบปวดเปนเอกสทธของแพทย

ดงนนการจดการความเจบปวดทเกดจากภาวะเยอบชองปากอกเสบทสามารถกระท าไดโดยบทบาท

อสระของพยาบาล 2 คอ ประเมนความเจบปวดและใหค าแนะน าการปฏบตตวทเหมาะสมเพอลดการ

ระคายเคองในชองปาก ซงเปนการปองกนและลดการบาดเจบตอเยอบชองปาก สงผลใหความเจบปวด

ในชองปากลดลง ดงน

- หลกเลยงรบประทานอาหารรสจด รสเปรยว รอนจดหรอเยนจด

- งดเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล และงดสบบหร

- ประเมนระดบความเจบปวดในชองปากและคอผปวยอยางสม าเสมอตลอด

ระยะเวลาการรกษาโดยใชแบบประเมนความเจบปวดแบบ Numerical rating scale ดงแสดงใน

รปภาพท 3.9

รปภาพท 3.9 แบบประเมนความเจบปวดแบบ Numerical rating scale



แบบประเมน Numerical rating scale เปนเครองมอทไดรบความนยม งาย ไมยงยาก

และใชเวลาในการประเมนนอย เพอประเมนความสามารถในการรบประทานอาหารและใหค าแนะน า

เกยวกบการปรบเปลยนลกษณะของอาหารใหเหมาะสมกบสภาพของเยอบชองปากและอาการเจบใน

ชองปาก โดยในชวงเรมตนของการฉายรงส ผปวยมกไมมอาการเจบในชองปากและคอ จงสามารถ

รบประทานอาหารแขงไดตามปกต หลงจากฉายรงสประมาณ 2 สปดาห ผปวยอาจเรมมอาการเจบใน

ชองปากและคอ ควรปรบเปลยนลกษณะอาหารเปนอาหารออนนม ลน เชน กวยเตยวน า ขาวตม โจก

หรอไขตน ฯลฯ และเมอฉายรงสเพมมากขนเรอยๆ ผปวยอาจมอาการเจบปากและคอมากขน ม

อาการกลนตดหรอล าบาก ควรปรบเปลยนลกษณะอาหารเปนอาหารเหลว งายตอการกลนและไม

ระคายเคองตอเนอเยอทบางลง เชน น าซปขนหรอใส นม น าเตาห อาหารปนหรออาหารเสรมทาง

การแพทย

- หากผปวยมระดบความเจบปวดมากกวาระดบ 3 หรอความปวดสงผลตอการ

รบประทานอาหาร ควรปรกษาแพทยเจาของไขเพอใหไดรบยาระงบความเจบปวดตามแผนการรกษา

ตอไป

- แนะน าใหอม/กลวยาชา กอนรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย

เพอลดความเจบปวดขณะกลนอาหาร

- รบประทานยาบรรเทาอาการเจบปวดในกลม Topical หรอ Systemic

analgesics (ดงตารางท 3.3) ตามแผนการรกษาของแพทย หากอาการไมดขนใหปรกษาพยาบาล

แพทยเจาของไขเพอพจารณาการดแลรกษาตอไป

เปาหมายท 4 การสงเสรมการฟนตวของเยอบชองปาก

การมภาวะทพโภชนาการในระหวางการฉายรงส สงผลตอการเกดภาวะเยอบชองปาก

อกเสบทรนแรงมากขนเนองจากเปนปจจยส าคญทเกยวของกบการฟนหายของเยอบและแผลในชอง

ปาก โดยการฟนหายของแผลนนขนอยกบการไดรบสารอาหารและพลงงานทเพยงพอ โดยเฉพาะ

สารอาหารประเภทโปรตนซงเปนสวนส าคญในการซอมแซม ฟนฟเนอเยอและรางกาย การฟนหาย

ของแผลทลาชานนมความสมพนธกบภาวะขาดสารอาหารประเภทโปรตนและพลงงานเนองจาก

ความสามารถของการคงไวของเยอบชองปากทสมบรณ (Mucosal integrity) และการซอมแซมเยอบ

ทไดรบบาดเจบลดลง สงผลใหภาวะเยอบชองปากอกเสบรนแรงมากยงขน



ส าหรบแนวทางในการสงเสรมภาวะโภชนาการนน นอกจากการใหอาหารเสรมแกผปวย

แลว การใหค าปรกษาทางโภชนาการเปนอกวธการหนงทชวยใหผปวยไดรบสารอาหารทเพยงพอ

ระหวางการรกษา 15 ดงตอไปน

- แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารใหครบและเพยงพอทง 5 หม โดยเฉพาะ

อาหารทมโปรตนสง ไดแก เนอสตว ไข นมเพอสงเสรมการซอมแซมและฟนตวของเยอบชองปาก

- ควรมนกโภชนาการใหค าแนะน าเกยวกบอาหารทมประโยชนเพอใหไดรบ

พลงงานและสารอาหารทครบถวนและเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยการปรบปรมาณและ

ลกษณะของอาหารทดแทนไดตามความเหมาะสม เชน อาหารออน ขาวตม โจก อาหารเหลว อาหาร

ปนและอาหารเสรมทางการแพทย

- หากผปวยมปญหารบประทานอาหารไดลดลง แนะน าใหรบประทานอาหาร

เสรมทใหพลงงานและคณคาสงโดยรบประทานนอยๆแตแบงมออาหารใหบอยมากขน เปน 5-6 มอ/

วน ตวอยางอาหารเชน น าเตาหทรงเครอง ไอศครมปนกบนมสด (ในกรณทไมมขอหาม) เปนตน

- พยาบาลควรมการประเมนภาวะโภชนาการระหวางการฉายรงสอยางนอย

สปดาหละ1ครง หากผปวยรบประทานอาหารและน าไดลดลงหรอมภาวะทพโภชนาการ ควรปรกษา

แพทยเจาของไขเพอไดรบการพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน การใหอาหารทางสายยางผาน

ทางจมก (Nasogastric tube;NG tube), การใหอาหารทางสายยางผานทางกระเพาะอาหาร

(Percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG) เพอใหไดรบสารอาหารทเพยงพอจนกวาผปวย

จะสามารถรบประทานอาหารทางปากไดเอง

3.3.2 การประเมนภาวะโภชนาการ

การประเมนภาวะโภชนาการทมประสทธภาพ ตองอาศยเครองมอทมความไว

(Sensitive) ความจ าเพาะ (specificity) นอกจากนตองสามารถน ามาใชไดงาย ไมซบซอน อกทงใช

เวลาในการประเมนนอย วธการประเมนภาวะโภชนาการในผปวยมะเรงศรษะและล าคอมดวยกน

หลายวธ นอกจากนนแลวยงสามารถน าประวตการเปลยนแปลงของน าหนกตว (Weight history)

ประวตการบรโภคอาหาร (Dietary history) ของผปวยมาใชเปนเครองมอในการประกอบในการ

ประเมนภาวะโภชนาการ 63-64



1. แบบประเมน The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) เปน

เครองมอประเมนภาวะโภชนาการส าหรบผใหญทเหมาะส าหรบใชในโรงพยาบาลเนองจากประเมนได

งาย ไมซบซอนและใชเวลาในการประเมนนอย 64 มขนตอนประเมนดงน

1.1 ค านวนดชนมวลกาย (กโลกรม/เมตร2) คะแนน

>20 0

18.5-20 1

<18.5 2

คาดชนมวลกาย = น าหนก/สวนสง 2 (กโลกรม/เมตร 2)

<16.0 หมายถง น าหนกนอย ระดบรนแรง

16.0-16.99 หมายถง น าหนกนอย ระดบปานกลาง

17.0-18.49 หมายถง น าหนกนอย ระดบเลกนอย

18.5-24.99 หมายถง ปกต

25.0-29.99 หมายถง อวนระดบ 1



> 40 หมายถง อวนระดบ 4

1.2 ค านวนรอยละของน าหนกทเปลยนแปลงในภายใน 3-6 เดอน

<รอยละ 5 0

รอยละ 5-10 1

>รอยละ 10 2

1.3 ประเมนความสามารถในการรบประทานอาหาร

นอยลง < 5 วน 0

นอยลง > 5 วน 2

รวมคะแนนขอ 1.1-1.3 คะแนนรวม 0 หมายถง ความเสยงนอย ใหการดแลตามปกต,

คะแนนรวม 1 หมายถง ความเสยงปานกลาง ใหการตดตามดแลอยางใกลชด คะแนนรวม > 2

หมายถง ความเสยงมาก ตองการรกษา



2. การประเมนจากประวตการเปลยนแปลงของน าหนกตว (Weight history) โดย

ประเมนจากรอยละของน าหนกตวทเปลยนแปลง (Percentage weight loss) 65 ดงน

น าหนกตวลดลงมากกวารอยละ 10 ใน 6 เดอน น าหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ใน 1

เดอน และน าหนกตวลดลงมากกวารอยละ 2 ใน 1 สปดาห หมายถง การเปลยนแปลงของภาวะ

โภชนาการระดบรนแรง

3. การค านวณความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะ

เจบปวย มความส าคญในการวางแผนและใหการดแลดานโภชนบ าบดไดอยางเหมาะสมในผปวยมะเรง

แตละราย มวธการค านวนดงน

พลงงานขณะพก ค านวณจากสตร Harris and Benedict formular 66

หญง = 655.1 + (9.56 x น าหนกกก.) + (1.85 x สวนสงซม.) – (4.68 x อายป)

ชาย = 66.47 + (13.75 x น าหนกกก.) + (5.0 x สวนสงซม.) – (6.78 x อายป)

กจกรรมทท า

พกบนเตยง = 1.2

ลกจากเตยงได = 1.3

ปจจยภาวะเจบปวย

มะเรง = 1.1-1.3

ตดเชอ = 1.0-1.4

การค านวณพลงงานทตองการจากน าหนกตว ปรมาณพลงงานทควรไดรบ 25-30 กโล

แคลอร/ 1 กโลกรม ของน าหนกตวจรง ปรมาณน าทควรไดรบ (มลลลตร) = 30 มลลลตร X น าหนก

ตวจรง หรอ 1 มลลลตร/ 1 กโลแคลอร หรอ 1,500 X ดชนมวลกาย สดสวนคารโบไฮเดรต/ไขมน/

โปรตน ทรางกายควรไดรบแบงเปน รอยละ 55-60 / 25-30 / 15-20 แตภาวะทมการเจบปวยหรอ

ความตองการพลงงานทงหมด = พลงงานขณะพก X กจกรรมทท า X ปจจยภาวะเจบปวย

รอยละของน าหนกตวทเปลยนแปลง = (น าหนกตวเดม – น าหนกตวปจจบน) x 100

น าหนกเดม



ภาวะเครยดรางกายจะมระดบน าตาลในเลอดสง ควรใหคารโบไฮเดรตลดลงและใหสารอาหารประเภท

โปรตนและไขมนทดแทน ปรมาณโปรตนทรางกายควรไดรบ ในภาวะปกต 0.8-1.0 กรม/กโลกรม แต

หากมการเจบปวย รางกายตองการโปรตนเพมขน 1.2-2.0 กรม/กโลกรม (น าหนกตวปกต) โดยโปรตน

1 กรมใหพลงงาน 4 กโลแคลอร

จากกลาวมา โดยสรปแลวการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบใน

ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส จ าเปนตองใหการดแลสขภาพชองปากตงแต กอนรบการ

รกษาและมงเนนท 4 เปาหมายรวมกน ไดแก 1) การรกษาความสะอาดและเพมความชมชนในชอง

ปาก 2) การปองกนการอกเสบและจดการการตดเชอในชองปาก 3) การจดการความเจบปวดในชอง

ปากและ 4) การสงเสรมการฟนตวของเยอบชองปาก พยาบาลควรน ามาเปนแนวปฏบต อกทงควรให

ผปวยและครอบครวเขามามสวนรวมในการดแลตนเองเพอใหการดแลชองปากและจดการกบ

ภาวะแทรกซอนทเกดจากการรกษามประสทธภาพทดยงขน

วนทกานต ราชวงศ การพยาบาลการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ / 57

คมอการพยาบาลการดแลชองปากดวยตนเองในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

บทท 4

การพยาบาลการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ

ในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

แนวทางในการรกษามะเรงศรษะและคอในปจจบน มดวยกนหลายวธ ไดแก การผาตด

เคมบ าบด การฉายรงสหรอการรกษาหลายวธรวมกน ซงขนอยกบต าแหนง ระยะของโรคและสภาพ

รางกายของผปวย 67 ดงนนการวางแผนทางการพยาบาลในการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอ

บชองปากอกเสบใหมประสทธภาพนน จ าเปนตองใหการพยาบาลผปวยในทกระยะของการรกษาเพอ

เปนการปองกน จดการอาการและลดภาวะแทรกซอนอนๆทอาจเกดขน โดยสามารถแบงออกเปน 3

ระยะดงน

1. การพยาบาลผปวยกอนการฉายรงส

2. การพยาบาลผปวยขณะการฉายรงส

3. การพยาบาลผปวยหลงการฉายรงส

โดยใชกระบวนการพยาบาล (Nursing process) 5 ขนตอน 68 มาเปนแนวทางในการให

การพยาบาล ดงน

ขนตอนท 1 การประเมนสภาพผปวย (Assessment)

ขนตอนท 2 การวนจฉยการพยาบาล (Nursing diagnosis)

ขนตอนท 3 การวางแผนการพยาบาล (Planning)

ขนตอนท 4 การปฏบตการพยาบาล (Implementation)

ขนตอนท 5 การประเมนผลการพยาบาล (Evaluation)



4.1 การพยาบาลกอนการฉายรงส

กอนผปวยมะเรงศรษะและคอรบการฉายรงส พยาบาลควรประเมนสภาพผปวยโดยการ

ซกประวต ตรวจรางกาย คดกรองภาวะเสยงตางๆ และใหค าแนะน าการปฏบตตวเพอเตรยมความ

พรอมกอนรบการรกษา 69-73 ดงน

1. การซกประวตผปวย เพอหาปจจยเสยงตางๆตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ

ดงน

- สขอนามยในชองปากและการดแลความสะอาดชองปาก เพอวางแผนการให

ค าแนะน าเกยวกบการดแลชองปากทถกตอง ซงสงผลใหมสขอนามยในชองปากทดและลดความเสยง

ของการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบขณะรบการฉายรงส

- ประวตการสบบหรและดมเครองดมทมแอลกอฮอล เนองจากเปนปจจยส าคญ

ทท าใหเกดการระคายเคองตอเยอบชองปากและการฟนหายของแผลภายในชองปาก

- การรกษาทเคยไดรบบรเวณชองปาก เชน การผาตด การฉายรงสและการให

ยาเคมบ าบดเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนในชองปากทรนแรงในระหวางการฉายรงส

- การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการ อาการกลนล าบาก อาการเจบในชอง

ปากหรอแผล กอนในชองปากเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการ อาหารทดแทนหรอสงตอ

แพทยเพอใหการรกษาหรอยาบรรเทาปวดตอไป

2. การตรวจสภาพชองปากผปวย เพอประเมนสภาพชองปากกอนการรกษาเพอ

วางแผนใหค าแนะน าการดแลชองปากทถกตอง ดงน

- ประเมนชองปาก เชน แผล กอนมะเรง ฟนผ โรคเหงอกและความสามารถใน

การอาปาก เพอใหค าแนะน าการดแลชองปากและแผลทถกตอง

- หากพบปญหาหรอภาวะแทรกซอนภายในชองปากใหประสานงานกบ

ทนตแพทยหรอแพทยเพอรบการรกษาตอไป

- ผปวยตองไดรบการตรวจและรกษาโรคในชองปากและฟนโดยทนตแพทยให

เสรจเรยบรอย กอนรบการรกษาดวยการฉายรงสอยางนอย 2 สปดาห

- พยาบาลควรเนนย าใหผปวยมาพบทนตแพทยตามนด เพอประเมนชองปาก

หรอรบการรกษาใหเสรจเรยบรอยกอนเขารบการฉายรงส เนองจากหากมโรคในชองปากหรอฟนผใน



ระหวางการรกษา อาจสงผลท าใหโรคมความรนแรงมากขนหรอฟนหายลาชาและอาจตองหยดพกการ

ฉายรงส ท าใหการรรกษาไมตอเนองได

3. การคดกรองภาวะทพโภชนาการ เพอคดกรองหาความเสยงของการเกดภาวะทพ

โภชนาการซงสงผลตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบและภาวะแทรกซอนอนๆ ดงน

- ซกประวตปญหา/อปสรรคในการรบประทานอาหาร เชน โรคในชองปาก

กอนมะเรง/แผลในชองปาก อาการกลนล าบาก อาการเจบในชองปากเพอวางแผนใหค าแนะน าดาน

โภชนาการ อาหารทดแทนทเหมาะสมหรอประสานงานกบแพทยเพอใหการรกษาหรอยาบรรเทาปวด

ตอไป

- คดกรองภาวะทพโภชนาการดวยแบบประเมน The Malnutrition

Universal Screening Tool (MUST) 64 และค านวณความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกาย

ควรไดรบในภาวะเจบปวย 66 (รายละเอยดในบทท 2) เพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการ

อาหารทดแทนทเพยงพอกบความตองการของรางกายเพอเปนการสงเสรมภาวะโภชนาการทดกอน

การฉายรงส หากประเมนแลวพบวาผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดอยางเพยงพอ ควรประสาน

กบแพทยเพอพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG tube, Gastrostomy tube

4. การใหค าแนะน าเกยวกบการเตรยมความพรอมกอนการฉายรงส เนองจากการ

ฉายรงสเปนการรกษาทใชระยะเวลาประมาณ 5-7 สปดาหตอเนองกน อกทงในระหวางการรกษา

ผปวยอาจมภาวะแทรกซอนได ดงนนจงจ าเปนตองมการใหค าแนะน าการเตรยมความพรอมกอนการ

รกษาเพอใหผปวยมความพรอมทงทางดานรางกายและจตใจ รวมทงเตรยมเรองสทธการรกษากอนเขา

รบการฉายรงส 27-28, 73 ดงน

- ความร เ ก ยวกบกา รรกษาดวยการฉา ยร ง ส ขน ตอนการ รกษาและ

ภาวะแทรกซอนทเกดจากการฉายรงส เพอใหผปวยมความรและเขาใจถงกระบวนการรกษาและคลาย

ความวตกกงวลหรอขอสงสยตางๆ พรอมทงใหแผนพบ “เรองนารเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส”

เพอใหผปวย/ครอบครวน ากลบไปทบทวนการปฏบตตวทบาน (รายละเอยดในภาคผนวก ก)

- วธรกษาความสะอาดในชองปากและการดแลชองปากทถกตอง ไดแก การ

แปรงฟน การบวนปากเพอคงไวซงสขภาพชองปากทด

- การสงเสรมภาวะโภชนาการเพอใหรางกายแขงแรง สมบรณ พรอมรบการ

รกษาและผลขางเคยงตางๆ



- การหลกเลยงสงเสพตดตางๆ เชน เครองดมทมแอลกอฮอลและการสบบหร

- การดแลตนเองหากมโรคประจ าตวหรอไดรบการรกษาโรคอนๆรวมดวย เชน

โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง เปนตน โดยใหผปวยรบประทานยาหรอปฏบตตามค าสงของแพทย

ทใหการรกษาและรบการตรวจตามนดอยางสม าเสมอเพอปองกนภาวะโรคประจ าตวแทรกซอนใน

ระหวางรบการฉายรงส

- การวางแผนเรองการลางาน การเดนทางหรอทพก ขณะมารบการฉายรงส

ลวงหนา

- การเตรยมความพรอมเกยวกบสทธการรกษาในการฉายรงสใหเสรจเรยบรอย

กอนถงวนนดฉายรงส

- การน าฟลมเอกซเรย ผลชนเนอหรอผลทางหองปฏบตการตางๆ มาในวนนด

ฉายรงส เพอประกอบการวางแผนการรกษา

การวนจฉยและการวางแผนการพยาบาลระยะกอนการฉายรงส

ภายหลงการประเมนผปวยโดยการซกประวต ประเมนสภาพชองปาก ความรและทกษะ

การดแลชองปากและสภาพจตใจ พยาบาลสามารถน าขอมลทไดมาก าหนดการวนจฉยและวาง

แผนการพยาบาลในระยะกอนการฉายรงส ดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส

ขอมลสนบสนน

Subjective data

1. ผปวยบอกกลวการฉายรงส

Objective data

1. ผปวยมสหนาวตกกงวล

2. มคะแนนความวตกกงวล > 7

เปาหมายการพยาบาล

1. ผปวยคลายความวตกกงวล

2. คะแนนความวตกกงวลลดลง 1 ระดบ



เกณฑการประเมน

1. ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวล

2. ผปวยบอกกงวลลดลง

3. คะแนนความวตกกงวล = 5

กจกรรมการพยาบาล

1. แนะน าตวและสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและครอบครวดวยถอยค าทสภาพเพอใหผปวย

และครอบครวไววางใจ

2. สอบถามความวตกกงวลหรอสงทท าใหเกดความวตกกงวลพรอมทงประเมนระดบความวตก

กงวลโดยการสอบถามความรสกและสงเกตลกษณะอาการแสดงของผปวย เชน รองไห ตา

แดง อาการซมเศรา พรอมเปดโอกาสใหผปวย/ครอบครวระบายความรสก รบฟงพรอมทง

พดคย ใหก าลงใจ

3. ใหก าลงใจและชใหเหนถงความส าคญของการรกษาดวยการฉายรงสและการปฏบตตาม

ค าแนะน าเพอเตรยมความพรอมกอนการรกษาทงทางดานรางกายและจตใจเพอใหผปวย/

ครอบครวมก าลงใจในการดแลตนเอง

4. แนะน าใหผปวยเบยงเบนความสนใจจากความวตกกงวลจากโรคและการรกษาดวยการใช

เวลาวางใหเปนประโยชนหรองานอดเรกทผปวยชนชอบ เชน การอานหนงสอ ฟงเพลง ด

ละครหรอการนงสมาธ เปนตน รวมทงสงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟง

ผปวยดวยความเขาใจ เพอใหผปวยคลายความวตกกงวล

5. สงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟงผปวยดวยความเขาใจ เพอใหผปวย

คลายความวตกกงวล

6. สงเสรมใหผปวยพดคยกบกลมผปวยเดยวกนทสามารถปรบตวตอโรค การรกษาและ

พฤตกรรมการดแลตนเองทดเพอใหผปวยเกดก าลงใจทดและเรยนรวธการปรบตวและการ

แกไขปญหาตางๆ

7. หากผปวยมขอสงสย แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง

ในวนและเวลาราชการ



ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยขาดความรและความเขาใจเกยวกบการรกษาและการปฏบตตว

กอนไดรบการฉายรงส


Subjective data

1. ผปวยบอกไมทราบวาการฉายรงสคออะไรและสอบถามถงผลขางเคยงของการฉายรงส


1. ผปวยมความรและเขาใจเกยวกบการฉายรงส ผลขางเคยงของการฉายรงสและการปฏบตตว

เพอเตรยมความพรอมกอนการฉายรงส


1. ผปวยมความรความเขาใจและสามารถบอกแนวทางการรกษา ขนตอนการฉายรงส

ผลขางเคยงของการฉายรงสและการปฏบตตวเพอเตรยมความพรอมกอนการฉายรงสได


1. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบโรค ความเขาใจเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส

ผลขางเคยงและการปฏบตตวเพอเตรยมความพรอมกอนการฉายรงส

2. อธบายเกยวกบแนวทางการรกษาทผปวยไดรบ ขอมลเกยวกบการฉายรงส ขนตอนการฉาย

รงส ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนระหวางการรกษา ดงน

- แผนการรกษา ความรทถกตองเกยวกบการฉายรงส ขนตอนการฉายรงสและการมา

รบบรการการฉายรงส

- ภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส ไดแก การเปลยนแปลงของผวหนง ภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบ น าลายแหง การรบรรสชาดทเปลยนแปลงไป เปนตน

- ความเขาใจเกยวกบความเชอทไมถกตองเกยวกบการรกษา เชน ฉายรงสแลวท าให

โรคกระจาย ฉายรงสแลวรอนหรอฉายรงสแลวผมรวง เปนตน

3. ประเมนสภาพชองปากผปวย ไดแก ความสะอาด โรค แผล กอนมะเรงในชองปาก และ

ความสามารถในการอาปากเพอวางแผนใหค าแนะน าการดแลชองปากทถกตอง

4. ใหค าแนะน าการดแลชองปากกอนการรกษาดวยการฉายรงส ดงน

- ใหค าแนะน าผปวยเกยวกบการดแลชองปากทถกตองโดยใหแปรงฟนและลนดวย

แปรงสฟน 2 ครง/วน เชาและกอนเขานอน อยางนอย 90 วนาท ลางแปรงสฟนให



สะอาดหลงการแปรงฟนทกครง หากมอาการเจบในชองปาก แผลหรอมเลอดออก

จากแผลในชองปาก ใหเปลยนจากการใชแปรงสฟนเปนไมพนส าลหรอผากอซเชดฟน

แทนเพอลดการระคายเคองและการบาดเจบ

- บวนปากดวยสารละลายน าเกลอ (Normal saline solution) 4 ครง/วน หลงอาหาร

เชา กลางวน เยนและกอนนอน ในปรมาณครงละ 20 มลลลตร นาน อยางนอย 30

วนาท เพอใหชองปากสะอาด อตราสวนของน าสะอาดและเกลอ เทากบ น าสะอาด

1,000 มลลลตร : เกลอ ½ ชอนโตะ

- แนะน าใหผปวยตรวจและรกษาโรคในชองปากและฟนโดยทนตแพทยใหเสรจ

เรยบรอยกอนรบการรกษาดวยการฉายรงสอยางนอย 2 สปดาหและเนนย าใหพบ

ทนตแพทยตามนดทกครง

- แนะน าเคลอบฟนดวยฟลออไรดตามค าสงของทนตแพทย

- หลกเลยงการดมเครองดมแอลกอฮอลและสบบหรเพอลดการระคายเคองในชองปาก

5. แนะน าใหผปวยออกก าลงกายไดตามความสมควรและเหมาะสมเพอใหรางกายแขงแรง สด

ชน

6. ผปวยทมโรคประจ าตวหรอไดรบการรกษาโรคอนๆรวมดวย เชน โรคเบาหวาน โรคความดน

โลหตสง เปนตน แนะน าใหผปวยรบประทานยาหรอปฏบตตามค าสงของแพทยทใหการ

รกษาและรบการตรวจตามนดอยางสม าเสมอเพอปองกนภาวะโรคประจ าตวแทรกซอนใน

ระหวางรบการฉายรงส

7. แนะน าใหผปวยและครอบครวควรมการวางแผนเรองการลางาน การเดนทางหรอทพกขณะ

มารบการฉายรงสลวงหนาเนองจากการฉายรงสเปนการรกษาทใชระยะเวลาประมาณ 5-7

สปดาหและตองมารบการรกษาตอเนอง 5 วน/สปดาห และหยดพก 2 วน

8. ในกรณทผปวยใชสทธประกนสขภาพถวนหนาหรอประกนสงคม แนะน าใหผปวยขอสทธ

การรกษาเพอรบการฉายรงสใหเสรจเรยบรอยกอนถงวนนดฉายรงส หากใชสทธจายเอง

แนะน าใหปรกษาหนวยการเงน สาขารงสรกษาเพอรบการประเมนคาใชจาย

9. แนะน าใหผปวยน าฟลมเอกซเรย ผลชนเนอหรอผลทางหองปฏบตการตางๆ มาในวนนดฉาย

รงสเพอประกอบการวางแผนการรกษา



10.ประเมนความรและความเขาใจเกยวกบค าแนะน าทใหไปพรอมทงเปดโอกาสใหผปวย/

ครอบครวซกถามเพอใหผปวยเขาใจและน าไปปฏบตไดอยางถกตองเมอกลบบาน

11.ใหแผนพบ “เรองนารเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส” เพอใหผปวย/ครอบครวน า

กลบไปทบทวนการปฏบตตวทบาน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไมเพยงพอกบ

ความตองการของรางกาย


Subjective data

1. ผปวยบอกเบออาหาร

2. ผปวยบอกน าหนกลดลง

3. ผปวยบนเจบกอนในปาก

Objective data

1. ภายในชองปากมกอนขนาดใหญและอาปากไดนอย

2. ผปวยมน าหนกตวลดลง

3. ประเมนพลงงานทควรไดรบดวยสตรค านวณความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกาย

ควรไดรบ 66 พบวาผปวยไดรบพลงงานไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย


1. ผปวยไดรบอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย


1. น าหนกตวคงทหรอเพมขน


1. ประเมนความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการโดยการซกประวตเกยวกบปญหาหรอ

อปสรรคในการรบประทานอาหาร เชน โรคในชองปาก กอนมะเรง แผลในชองปาก อาการ

กลนล าบาก อาการเจบในชองปาก ภาวะเบออาหาร ความเชอทไมถกตองเกยวกบการ

รบประทานอาหารในผปวยมะเรงพรอมทงค านวณความตองการพลงงานทรางกายควรไดรบ

ในภาวะเจบปวยเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการทเพยงพอและเหมาะสม



2. ใหค าแนะน าดานโภชนาการแกผปวย/ครอบครวดงน

- ผปวยควรรบประทานอาหารทมประโยชนโดยใหครบทง 5 หมและเพยงพอ

โดยเฉพาะอาหารทมโปรตนสง ไดแก เนอสตว ไขและนมเพอบ ารงรางกายใหแขงแรง

หากรบประทานอาหารประเภทชวจตเพยงอยางเดยวอาจท าไดรางกายขาด

สารอาหาร ซดและออนเพลยสงผลใหรางกายไมพรอมรบรกษาได

- หากผปวยรบประทานอาหารไดลดลง แนะน าใหรบประทานอาหารเสรมทใหพลงงาน

และคณคาสงโดยรบประทานนอยๆแตบอยมากขน เชน น าเตาหทรงเครอง ไอศครม

ปนกบนมสด (ในกรณทไมมขอหาม) อาหารเสรมทางการแพทย เปนตน โดยใหได

พลงงานเพยงพอทรางกายตองการในแตละวน

- หากมอาการกลนล าบากหรอเจบในชองปาก แนะน าใหรบประทานอาหารออน เชน

โจก ขาวตม หรออาหารเหลว เชน นม น าเตาห อาหารเสรมทางการแพทย เปนตน

โดยใหไดพลงงานเพยงพอทรางกายตองการในแตละวน

3. หากผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดอยางเพยงพอกบความตองการของรางกาย ควร

ประสานงานกบแพทยเพอพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG tube, Gastrostomy

4. แนะน าดแลความสะอาดปากและฟน โดยบวนปากกอนและหลงการรบประทานอาหารเพอ

กระตนความอยากอาหาร

5. แนะน าใหผปวยชงน าหนกอยางนอยสปดาหละ 1 ครงพรอมทงจดบนทกไวเพอประเมนการ

เปลยนแปลงของน าหนกตวของตนเอง (จากการสอบถามผปวยมเครองชงน าหนกทบาน)

6. แนะน าครอบครวพดคยใหก าลงใจผปวยเพอใหผปวยรบประทานอาหารไดมากขน

7. ทบทวนประเมนความรความเขาใจของผปวยโดยการซกถามและเปดโอกาสใหผปวย/

ครอบครวเสนอขอคดเหนหรอสอบถามเพมเตม

ประเมนผลการพยาบาล

ประเมนความวตกกงวลโดยการสงเกตสหนา ทาทางพฤตกรรมการแสดงออกและจาก

การสอบถามผปวย

ประเมนความร/ทกษะเกยวกบการดแลตนเองเพอเตรยมความพรอมกอนการฉายรงส

โดยการสอบถามผปวย/ครอบครวดวยค าถามปลายเปดเกยวกบการดแลตนเองและการดแลชองปาก

กอนการฉายรงส



ประเมนความร เกยวกบโภขนาการและวธการรบประทานอาหารทมคณคาสงและ

เพยงพอกบความตองการของรางกายขณะเจบปวย

4.2 การพยาบาลขณะการฉายรงส

ขณะฉายรงส พยาบาลควรประเมนสภาพรางกายผปวยโดยการซกประวต ประเมน

สภาพชองปากและความรนแรงของภาวะแทรกซอนในชองปากและใหค าแนะน าการดแลชองปากและ

การปฏบตตวทถกตองเปนระยะๆในระหวางการรกษา ซงในการดแลผปวยมะเรงศรษะและคอทม

ความเสยงตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบนน มแนวทางการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะ

และคอในระหวางการฉายรงส ดงแสดงในแผนภมท 4.1 เรมจากการประเมนสภาพชองปาก ให

ค าแนะน า/ค าปรกษาและตดตามเฝาระวงภาวะแทรกซอนตางๆ ตามชวงเวลาทเหมาะสมของการ

ไดรบการฉายรงสทงหมด 4 ครง คอ

ครงท 1 ผปวยฉายรงสสปดาหท 1

ครงท 2 ผปวยฉายรงสสปดาหท 2

ครงท 3 ผปวยฉายรงสสปดาหท 3-4

ครงท 4 ผปวยกอนฉายรงสครบ 1 สปดาห

โดยพยาบาลจะนดหมายผปวยแลวบนทกในบตรสขภาพส าหรบผปวยทรบการรกษาดวย

การฉายรงส ดงแสดงในรปภาพท 4.1

รปภาพท 4.1 บตรสขภาพประจ าตวผปวยระหวางไดรบการฉายรงส



แผนภมท 4.1 แนวทางการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอในระหวางการฉายรงส หนวย

สอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

พยาบาลรงสรกษา

ผปวยมะเรงศรษะและคอ

วางแผนการรกษา & จ าลองการรกษา

ฉายรงสสปดาหท 1 - ประเมนสภาพชองปาก - ให ความร เ ร อ ง ก า รปฏบตตวขณะฉายรงสและการดแลชองปากขณะฉายรงส ไดแก - การแปรงฟน - การบวนปาก - การประเมนชอง

ปากดวยตนเอง - ใหน าเกลอบวนปาก, บตรสขภาพ

รงสแพทย

ฉายรงสสปดาหท 3-4 - ประเมนสภาพชองปาก - ประเมนความเจบปวด - ประเมนความสามารถในก าร ร บปร ะทานอาหาร

- ป ร ะ เ ม น / ท บ ท ว นความร เก ยวก บการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ

- ใหค าปรกษาเพมเตม - ตดตามประเมนผลการพยาบาล

- ดแลดานจตใจ ภาวะเสย งต อก ารหน การรกษา

ฉายรงสสปดาหท 2 - ประเมนสภาพชองปาก - ประเมนความเจบปวด - ใหความร เรองภาวะเยอบชองปากอกเสบและการจดการอาการ

- แ น ะ น า เ ร อ ง ก า รปรบเปลยนอาหาร , การจดการกบความเจบปวดและอาการผ ด ป ก ต ท ต อ ง แ จ งแพทยหรอพยาบาล

กอนฉายรงสครบ 1สปดาห - ประเมนสภาพชองปาก - ประเมนความเจบปวด - ประเมนความสามารถในการรบประทานอาหาร

- แนะน าการปฏบตตวหลงฉายรงสครบ - การดแลชองปาก - การรบประทานอาหาร - ก า ร จ ด ก า ร ค ว า ม

เจบปวด - ทบทวนอาการผดปกต ทตองมาพบแพทยกอนนด

ประสานงาน/สงตอผปวยกบแพทยเมอตรวจพบภาวะแทรกซอนทรนแรงหรอความเสยงสง



การพยาบาลเมอผปวยฉายรงสสปดาหท 1: นดหมายครงท 1

ภายหลงผปวยมะเรงศรษะและคอไดรบการวางแผนการรกษาและจ าลองการรกษาแลว

ผปวยจะไดรบการฉายรงสอยางตอเนองตามแผนการรกษาของแพทย โดยฉายรงสวนละ 1 ครง

ตดตอกน 5 ครง/สปดาห ซงในระยะแรกนผปวยจะยงไมเกดภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส แต

อยางไรกตาม เปนความส าคญในการใหค าแนะน าการปฏบตตวในขณะฉายรงสโดยทวไปและการดแล

ชองปากดวยตนเองทถกตองเพอคงไวซงการมสขอนามยในชองปากทด โดยมรายละเอยดดงตอไปน 27-

28, 73-76

1. ซกประวตผปวยเพอหาปจจยเสยงตางๆตอการเกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ ไดแก

สขอนามยในชองปากและการดแลความสะอาดชองปาก ประวตการสบบหรและดมเครองดมทม

แอลกอฮอล การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการ อาการกลนล าบาก อาการเจบในชองปากหรอแผล

และกอนในชองปาก

2. ประเมนสภาพชองปากผปวยโดยมขนตอนดงน

2.1 เตรยมอปกรณส าหรบประเมนสภาพชองปาก ดงน

- ไฟฉายทมล าแสงสขาว

- ไมกดลนและผากอซ

- น าสะอาดส าหรบบวนปาก

2.2 กอนการประเมน พยาบาลลางมอใหสะอาด หากผปวยใสฟนปลอมใหถอด

ฟนปลอมออกแลวบวนปากดวยน าสะอาดเพอใหเหนสภาพของชองปากไดชดเจนยงขน

2.3 พยาบาลประเมนชองปาก โดยใหผปวยอาปากแลวใชไฟฉายสองภายในชอง

ปาก สงเกตความสะอาด ความชมชน ส อาการบวมแดง การเกดแผลและการตดเชอในต าแหนง

บรเวณดานนอกของรมฝปาก หลงจากนนดดานในของรมฝปากทงดานลางและดานบน ใหผปวยอา

ปากเพอสงเกตบรเวณเพดานแขงและเพดานออน ตรวจดลกษณะดานบนของลนแลวใหผปวยกระดก

ลนขนเพอดบรเวณดานลางของลน หลงจากนนดบรเวณดานขางของลนทงดานซายและขวา หาก

มองเหนไดไมชดเจน การใชไมกดลนและกระจกสองฟนจะชวยใหประเมนไดชดเจนยงข น สดทายให

ประเมนระดบความรนแรงภาวะเยอบชองปากอกเสบของ RTOG (รายละเอยดในบทท 3 หวขอการ

ประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ)



3. ใหค าแนะน าการปฏบตตวขณะไดรบการฉายรงสดวยสอวดทศนเรอง การปฏบตตว

ขณะไดรบการฉายรงส หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา

โรงพยาบาลศรราชพรอมทงใหคมอการดแลตนเองขณะรบการรกษาดวยการฉายรงส (รายละเอยดใน

ภาคผนวก ข)

4. ใหค าแนะน า/สาธตการดแลชองปากทถกตองในระหวางการฉายรงส ดงน

4.1 เตรยมอปกรณส าหรบใหค าแนะน า/สาธตการดแลชองปาก ดงน

- แบบจ าลองฟน

- แปรงสฟนชนดขนแปรงออนนม, ยาสฟนชนดไมระคายเคอง

- น าเกลอส าหรบบวนปาก

- ผากอซและส าลพนปลายไม

- ไฟฉายล าแสงสขาว

4.2 พยาบาลแนะน าการเลอกใชแปรงสฟนทถกตองใหกบผปวย โดยเลอกใช

แปรงสฟนทมขนแปรงออนนมและใชยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรด รสออน ไมเผดซา

4.3 อธบาย/สาธตการแปรงฟนวธ Modified bass ดวยแบบจ าลองฟน มวธการ

ดงน 77

- การวางแปรงสฟนบรเวณคอฟนและขอบเหงอก เฉยงลงท ามม 45

องศากบแนวฟน ดงแสดงในรปภาพท 4.2

- กดแปรงและขยบเบาๆบรเวณคอฟน แลวบดขอมอใหขนแปรงปดขน

ในฟนลางและบดขอมอใหขนแปรงปดลงในฟนบน ทงดานนอกและดานในของตวฟน ท าต าแหนงละ 6

ครง

- ใชแปรงถเขาออกซ าๆ บรเวณดานบดเคยวของฟนกราม ทงฟนบนและ

ฟนลาง โดยใหแปรงฟน 2 ครง/วน ระยะเวลาอยางนอย 90 วนาท

- ลางแปรงสฟนใหสะอาดหลงการแปรงฟนทกครง แลวทงไวใหแหงใน

สภาพอากาศโปรง



รปภาพท 4.2 การวางแปรงสฟนบรเวณคอฟนท ามม 45 องศากบแนวฟน

4.4 หากผปวยมอาการเจบในชองปาก มแผลหรอเลอดออกจากแผลในชองปาก

ใหเปลยนจากการใชแปรงสฟนเปนไมพนส าล เชดฟนแทนเพอลดการระคายเคองและการบาดเจบของ

เยอบชองปาก

4.5 อธบาย/สาธตการบวนปากวธ Ballooning&sucking โดยเทน าเกลอส าหรบ

บวนปากลงในแกวปรมาณ 30 มลลลตร กลวน าเกลอสลบไปมาทงทางดานซายและขวาของกระพง

แกมและดดแกมเพอใหมแรงเคลอนของน าเกลอระหวางฟน ดงแสดงในรปภาพท 4.3-4.4ระยะเวลา

30 วนาทแลวบวนทง โดยใหบวนทกๆ 4 ชวโมงหรอทกครงหลงรบประทานอาหาร และแนะน า

หลกเลยงใชน ายาบวนปากอนทมสวนผสมของแอลกอฮอล

รปภาพท 4.3 การบวนปากวธ Ballooning



รปภาพท 4.4 การบวนปากวธ sucking

4.6 อธบาย/สาธตวธการผสมน าเกลอส าหรบบวนปาก โดยใชอตราสวนของน า

สะอาดและเกลอ เทากบ น าสะอาด 1,000 มลลลตร : เกลอ ½ ชอนโตะ

4.7 อธบาย/สาธตวธการประเมนสภาพชองปากดวยตนเอง ใหผปวยประเมน

ชองปากหลงบวนปาก วนละ 1 ครง โดยใหสองกระจกในบรเวณทมแสงเพยงพอ หากเหนไม ชดใหใช

ไฟฉายล าแสงสขาวสอง ดงแสดงในรปภาพท 4.5 เพอประเมนลกษณะของเยอบชองปากโดยสงเกต ส

อาการบวมแดงและแผลทง 8 ต าแหนง คอ 1) รมฝปากบน 2) รมฝปากลาง 3) กระพงแกมขวา 4)

กระพงแกมซาย 5) ดานขางของลนดานขวาและซาย 6) ดานบนของลน 7) บรเวณพนของชองปาก

และ8) เพดานออน

รปภาพท 4.5 การประเมนชองปากดวยตนเอง



4.8 แนะน าใหผปวยรกษาความชมชนในชองปากดวยการดมน าอยางเพยงพอ

อยางนอย 2 ลตร/วน โดยการจบบอยๆ ในกรณทไมมขอหามและทาวาสลนบรเวณรมฝปากเพอ

ปองกนรมฝปากแหงแตกเปนแผล

4.9 แนะน าการรบประทานอาหารทเพยงพอและเหมาะสมเพอสงเสรมภาวะ

โภชนาการโดยรบประทานอาหารใหครบและเพยงพอทง 5 หม โดยเฉพาะอาหารทมโปรตนสง ไดแก

เนอสตว ไข นม หากผปวยมปญหารบประทานอาหารไดลดลง แนะน าใหรบประทานอาหารเสรมทให

พลงงานและคณคาสงโดยรบประทานนอยๆแตแบงมออาหารใหบอยมากขน เปน 5-6 มอ/วน

5. ประเมนความร/ทกษะการดแลชองปากโดยการซกถามและใหผปวยสาธตกลบ เพอ

ทบทวนความรทถกตองและมความมนใจในการดแลตนเองเมอกลบบาน

6. ใหคมอการดแลตนเองขณะรบการรกษาดวยการฉายรงส (รายละเอยดในภาคผนวก

ข) เพอน ากลบไปทบทวนการปฏบตตวทบานและบตรสขภาพประจ าตวส าหรบผปวยทไดรบการรกษา

ดวยการฉายรงส

การพยาบาลเมอผปวยฉายรงสสปดาหท 2: นดหมายครงท 2

เยอบในชองปากและคอของผปวยจะมเปลยนแปลงภายหลงไดรบการฉายรงสประมาณ

10-15 ครง (2,000-3,000 เซนตเกรย) โดยจะเรมแดงและบางลง สงผลใหมอาการเจบปากและคอ

กลนล าบาก อกทงรงสยงมผลใหน าลายแหงและการรบรรสชาดอาหารลดลง (รายละเอยดในบทท 2

หวขออาการแสดงของภาวะเยอบชองปากอกเสบจากการฉายรงส) ดงนนในระยะน พยาบาลมบทบาท

ส าคญในการเตรยมความพรอมของผปวยโดยการใหความรเกยวกบภาวะแทรกซอนทจะเกดขนและ

ความร/ทกษะในการจดการอาการภาวะเยอบชองปากอกเสบเพอใหผปวยตระหนกถงความส าคญของ

การดแลชองปากและสามารถน าไปปฏบตไดอยางถกตอง สงผลชะลอการเกดภาวะเยอบชองปาก

อกเสบทรนแรงและภาวะแทรกซอนอนๆ

แนวทางการพยาบาลในระยะนมรายละเอยดดงน 15, 73-74, 78-80

1. ซกประวตผปวยเกยวกบ อาการเจบในชองปาก อาการกลนล าบาก น าลายแหง แผล

ในชองปากและการรบรรสชาดทเปลยนแปลงไป

2. ประเมนสภาพชองปากผปวยดวยแบบประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ RTOG

และประเมนความเจบปวดในชองปากดวยแบบประเมนแบบ Numerical rating scale (รายละเอยด



ในบทท 3 หวขอการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและ

คอทไดรบการฉายรงส)

3. ใหความรผปวยเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ (รายละเอยดในบทท 3 หวขอ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ) และการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ (ดงแผนภมท 4.2) เพอให

ผปวยมความเขาใจและตระหนกถงความส าคญของการดแลชองปากและวธการจดการภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบทเหมาะสมกบอาการทเกดขน

การจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ สามารถท าไดดงน

3.1 การจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 1 ปฏบตดงน

- แปรงฟนวนละ 2 ครง เชาและกอนนอนดวยแปรงสฟนขนออนนม ยาส

ฟนทมสวนผสมของฟลออไรดและรสออน ไมเผดซา

- บวนปากดวยน าเกลอส าหรบบวนปากทก 4 ชวโมงหรอทกครงหลง

รบประทานอาหาร หลกเลยงใชน ายาบวนปากอนทมสวนผสมของแอลกอฮอล

- ดมน าอยางนอย 2 ลตร/วน ในกรณทไมมขอหาม

- ทาวาสลนบรเวณรมฝปาก

- รบประทานอาหารอาหารออนนม ไมระคายเคองใหครบ 5 หมและ

เพยงพอกบความตองการของรางกาย

- งดชา กาแฟ น าอดลม เครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล และงดสบ

บหร

- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การเกด

แผลหรอลกษณะของการตดเชอในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไข

- หากผปวยสวมฟนปลอม แนะน าใหถอดออกเพอปองกนการบาดเจบของ

เหงอกจากแรงกด



แผนภมท 4.2 การประเมนผปวยและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ 15

ระดบท 2 - แดง - แผลไมเกน 1.5 ซม. - เจบปากปานกลาง - รบประทานอาหารออน

ได

ระดบท 3 - แดง - แผลเกน 1.5 ซม. - เจบปากมาก - รบประทานอาหารเหลว

หรอน าได

ระดบท 4 - แผลลก +/- เลอดออก

หรอมเนอตาย - เจบปากมาก - ไมสามารถรบประทาน

ไดหรอตองไดอาหารทาง IVหรอ NG tube

ระดบท 1 - แดง - ไมมแผล - เจบปากเลกนอย - รบประทานอาหาร

ธรรมดาได

ประเมนสภาพผปวย

ขอมลอตนย (Subjective data) ประวตผปวย ขอมลปรนย (Objective data)

- แปรงฟนขนนม2ครง/วน - บวนปากทก 4 ชวโมง - ดมน า 2ลตร/วน - รบประทานอาหารไมระคาย

เคองและเพยงพอ - ทาวาสลนทรมฝปาก - หลกเลยงการใสฟนปลอม - ผปวยประเมนชองปากดวย

ตนเองวนละ 1 ครง

- แปรงฟนขนนม2ครง/วนหรอเชดดวยผากอซ/ส าลพนปลายไม

- บวนปากทก 2 ชวโมง - งดการใชไหมขดฟน - รบประทานอาหารไมระคายเคองและเพยงพอ - ควรไดรบอาหารเสรมทมพลงงานสง - ใชยาบรรเทาความเจบปวดในชองปากตามแผนการ

รกษาของแพทย - ผปวยประเมนชองปากดวยตนเองวนละ 1 ครง

RN ประเมนผปวยอยางนอย 1 ครง/สปดาห

ประเมนสภาพชองปากดวย RTOG

- สงพบแพทยเพอพจารณาการรกษา/พกการรกษาชวคราว

- บวนปากทก 2 ชวโมงหรอบอยเทาทท าได

- รบประทานอาหารเหลวทางสายยางอยางเพยงพอ

- ใชยาบรรเทาความเจบปวดตามแผนการรกษาของแพทย

- เฝาระวงเลอดออกจากแผลในชองปาก

- ผปวยประเมนชองปากดวยตนเองวนละ 1 ครง

- เจบปากและคอ - กลนล าบาก - ปากแหง - รสชาดเปลยนแปลง

- เยอบชองปากแดง /มคราบขาว - บวม - แผล - น าลายเหนยว - เสยงเปลยน

- จ านวนครงและเทคนค RT - จ านวนครงและชนด CMT - ดมสรา สบบหร - ภาวะโภชนาการ - สขลกษณะการดแลชองปาก

ระดบความรนแรงลดลง ระดบความรนแรงเพมขน



3.2 การจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 2-3 ปฏบตดงน

- แปรงฟนวนละ 2 ครง เชาและกอนนอนดวยแปรงสฟนขนออนนม ยาส

ฟนทมสวนผสมของฟลออไรดและรสออน ไมเผดซา แตหากเจบแผลในชองปากมากใหเชดในชองปาก

อยางเบามอดวยผากอซหรอส าลพนปลายไมทชบดวยน าเกลอ

- บวนปากดวยน าเกลอส าหรบบวนปากทก 2 ชวโมง ยกเวนตอนนอน

- หลกเลยงการใชไหมขดฟนเนองจากอาจท าใหเกดการบาดเจบตอ

เหงอกได

- หลกเลยงการรบประทานอาหารทท าใหเกดการระคายเคอง ไดแก

อาหารแขง รสเผดจด เปรยวจด รอนจด เยนจด หากมอาการเจบในชองปากและคอเลกนอยแนะน าให

รบประทานอาหารออน เชน ขาวตม โจก หรอไขตน ฯลฯ หากมอาการเจบปากและคอมาก มอาการ

กลนตดกลนล าบากแนะน าใหรบประทานอาหารเหลว เชน น าซปขนหรอใส นม น าเตาห อาหารปน

หรออาหารเสรมทางการแพทยเพอใหงายตอการกลนและลดการบาดเจบของเยอบในชองปากและคอ

- หากเจบในชองปากและคอมากและสงผลตอการรบประทานอาหาร

แนะน าใหปรกษาพยาบาลและใหแจงแพทยเจาของไขเพอพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG

tube, PEG และไดรบยาบรรเทาความเจบปวดทเหมาะสม

- แนะน าใหอม/กลวยาชา กอนรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของ

แพทยเพอลดความเจบปวดขณะกลนอาหาร

- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การ

เกดตดเชอหรอเลอดออกจากแผลในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไข

3.3 การจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 4 ปฏบตดงน

- ดแลความสะอาดในชองปากดวยการเชดในชองปากอยางเบามอดวยผา

กอซหรอส าลพนปลายไม หากแผลมเลอดออกหรอเจบในชองปากมากใหบวนปากดวยน าเกลอส าหรบ

บวนปากทก 2 ชวโมง

- แนะน าใหรบประทานอาหารเหลวหรออาหารเสรมทางการแพทยผาน

ทาง NG tube, PEG ตามการรกษาของแพทยอยางเพยงพอกบความตองการของรางกายเพอสงเสรม

การฟนตวและการหายของแผลในชองปาก



- แนะน าใหรบประทานยาบรรเทาอาการเจบปวดตามแผนการรกษาของ

แพทย หากอาการไมดขนใหปรกษาพยาบาล,แพทยเจาของไขเพอพจารณาการหยดฉายรงสชวคราว

- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การ

เกดตดเชอหรอเลอดออกจากแผลในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไข

4. ใหคมอการดแลตนเองส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะและล าคอและ

คมอแนวทางการบรโภคอาหารส าหรบผปวย ทไดรบการฉายรงสบร เวณชองปากและล าคอ

(รายละเอยดในภาคผนวก ค)

การพยาบาลเมอผปวยฉายรงสสปดาหท 3-4: นดหมายครงท 3

ในระยะน ผปวยมะเรงศรษะและคอจะมภาวะเยอบชองปากอกเสบหรอภาวะแทรกซอน

อนๆเกดขน ซงระดบความรนแรงในแตละบคคลอาจแตกตางกน ขนอยกบปจจยเสยงตางๆและวธการ

ดแลตนเอง ดงนน ในระยะนพยาบาลมบทบาทส าคญในการตดตามประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ

และภาวะแทรกซอนอนๆ ทเกดขน การใหค าปรกษาและทบทวนความรเกยวกบการจดการอาการท

ถกตองและเหมาะสมกบอาการของผปวยรายบคคลและการตดตามประเมนผลการพยาบาล อกทงการ

สงตอผปวยกบแพทย ในรายทมภาวะแทรกซอนทรนแรงหรอประสานงานรายทมโอกาสเสยงตอการ

เกดภาวะแทรกซอนทรนแรงเพอใหผปวยไดรบการรกษาตอไป รายละเอยดดงน 15, 73

1. ประเมนภาวะแทรกซอนจากการรกษาโดยการซกประวตเกยวกบภาวะเยอบชองปาก

อกเสบ อาการเจบในชองปาก อาการกลนล าบาก แผล การตดเชอในชองปาก น าลายแหง การรบร

รสชาดทเปลยนแปลงไปและประเมนการเปลยนแปลงของน าหนกตวของผปวย

2. ประเมนสภาพชองปากผปวยดวยแบบประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ RTOG

และประเมนความเจบปวดในชองปากดวยแบบประเมนแบบ Numerical rating scale และการ

เปลยนแปลงของน าหนกตว (รายละเอยดในบทท 3 หวขอการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบ

ชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส ) เพอวางแผนการใหค าแนะน าการ

ปฏบตตว

3. ประเมนความร/ทกษะการจดการอาการเยอบชองปากอกเสบ ความสามารถในการ

รบประทานอาหารและภาวะแทรกซอนอนๆ พรอมทงทบทวน ใหค าปรกษาเพมเตมเพอผปวยปฏบต

ตวไดถกตองและมความมนใจในการดแลตนเองเมอกลบบาน



4. หากผปวยมภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 3 แผลในชองปากมเลอดออก ม

ลกษณะของการตดเชอ หรอเจบในชองปากมากกลนอาหารไมได พยาบาลควรประสานงานกบแพทย

เพอพจารณาการรกษาตอไป

5. หากผปวยรบประทานอาหารอาหารไดไมเพยงพอกบความตองการของรางกายหรอม

น าหนกลดลงมากกวารอยละ 5 ภายใน 1 สปดาห พยาบาลควรประสานงานกบแพทยเพอพจารณา

การใหอาหารเสรมทดแทนหรอการรกษาอนๆตอไป

6. พยาบาลตดตามประเมนผลการพยาบาลเปนระยะๆ อยางนอยสปดาหละ 1 ครง

7. พยาบาลควรสอบถามและประเมนความวตกกงวลผปวย เปดโอกาสใหผปวย/

ครอบครวระบายความรสก พรอมทงพดคย ใหก าลงใจ เนองจากในระยะนผปวยจะมภาวะแทรกซอน

จากการฉายรงส อาจสงผลใหผปวยมความวตกกงวล ทอแทกบการรกษาได พยาบาลควรสงเสรมให

ผปวยพดคยกบกลมผปวยเดยวกนทมทศนคตทดตอการรกษา เพอใหผปวยเกดก าลงใจและคลายความ

วตกกงวล

การพยาบาลกอนการฉายรงสครบ 1 สปดาห: นดหมายครงท 4

ภายหลงจากการรกษาดวยการฉายรงส การปฏบตตวทถกตองอยางตอเนองม

ความส าคญเปนอยางมากเนองจากเปนการสงเสรมการฟนหายของเยอบในชองปากและสภาพรางกาย

สงผลใหภาวะแทรกซอนทเกดขนหายเปนปกตไดอยางรวดเรว ลดความทกขทรมานจากอาการเจบ

ปากคอ กลนล าบาก ความออนลาจากการรกษาซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวย ดงนนกอนการฉาย

รงสสนสดลง ผปวยจ าเปนตองมความรเกยวกบการดแลตนเองภายหลงฉายรงสครบ ดงนนพยาบาลจง

มบทบาทส าคญในการใหค าแนะน าผปวยเกยวกบการดแลตนเอง ดงน

1. แนะน าผปวยใหดแลตนเองเชนเดยวกบขณะฉายรงสตามแนวทางการดแลชองปาก

และการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ (ดงแผนภมท 4.2) อยางตอเนองตามระดบความรนแรงของ

แตละบคคลจนกวาอาการจะทเลา

2. แนะน าใหรบประทานอาหารใหครบทง 5 หมอยางเพยงพอกบความตองการของ

รางกายเพอสงเสรมการฟนตวของรางกาย

3. นอนหลบพกผอนใหเพยงพออยางนอย 6-8 ชวโมง



4. ผปวยสามารถออกก าลงกายไดเบาๆ ไมหกโหมเกนไปเพอใหรางกายสดชน ลดอาการ

ออนลา

5. แนะน าใหมาตามนดทกครงเพอประเมนผลการรกษาและการปองกนภาวะแทรกซอน

ระยะยาวจากการฉายรงส

6. หากมอาการผดปกต ไดแก ชองปากมลกษณะของการตดเชอ เลอดออก มกอนโตขน

คลนใสอาเจยนรนแรง ฯลฯ แนะน าใหโทรศพทขอค าปรกษาทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวย

มะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช หรอนดพบแพทยเจาของไขท

หนวยตรวจรงสรกษา ตก 72 ปชน 1 โรงพยาบาลศรราช

การวนจฉยและการวางแผนการพยาบาลระยะขณะการฉายรงส

ภายหลงการประเมนผปวยโดยการซกประวต ประเมนสภาพชองปาก ความรและทกษะ

การดแลชองปากและสภาพจตใจ พยาบาลสามารถน าขอมลทไดมาก าหนดขอวนจฉยการพยาบาลใน

ระยะขณะการฉายรงส ดงตอไปน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมโอกาสขาดความรและทกษะเกยวกบการดแลชองปากและการ

จดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ


Subjective data

1. ผปวยสอบถามขอมลเกยวกบการดแลตนเองขณะฉายรงส

2. ผปวยบอกไมเคยฉายรงสมากอน ไมรจะมอาการอยางไรและตองท าตวอยางไร


1. ผปวยมความรและเขาใจเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ

2. ผปวยมความรเกยวกบวธการดแลชองปาก การจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ อาการ

ผดปกตทตองแจงพยาบาลหรอแพทย


1. ผปวยสามารถบอกถงอาการของภาวะเยอบชองปากอกเสบและวธการดแลชองปาก

2. ผปวยสามารถบอกวธการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ อาการผดปกตทตองแจง

พยาบาลหรอแพทยไดอยางถกตอง




1. แนะน าตวและสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและครอบครวเพอใหผปวยและครอบครว

ไววางใจ

2. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบผลขางเคยงของการฉายรงส การดแลตนเอง การ

จดการกบผลขางเคยงจากการรกษา

3. ใหค าแนะน าเกยวกบภาวะเยอบชองปากอกเสบและวธการดแลชองปาก การจดการกบ

ภาวะเยอบชองปากอกเสบตามแนวทางการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบ

การฉายรงส (รายละเอยดในบทท 4 หวขอการพยาบาลขณะฉายรงส) ไดแก

3.1 การแปรงฟน

3.2 การบวนปาก

3.3 การรบประทานอาหารทเหมาะสมและเพยงพอ

3.4 การหลกเลยงการบาดเจบในชองปาก

3.5 การประเมนชองปากดวยตนเอง

3.6 อาการผดปกตทตองแจงใหแพทยหรอพยาบาลทราบ

4. ประเมนความรความเขาใจของผปวยโดยการซกถามหรอใหผปวยสาธตกลบ

5. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวซกถามขอสงสยน าไปปฏบตไดอยางถกตองเมอกลบบาน

6. ใหคมอการปฏบตตวเรอง การดแลตนเองส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะและ

ล าคอเพอน ากลบไปทบทวนทบาน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการเจบปาก/คอจากภาวะเยอบชองปาก

อกเสบ


Subjective data

1. ผปวยบอกเจบในชองปากและคอมาก

2. ผปวยบอกกลนขาวสวยไมได ตองกนอาหารออน

Objective data

1. เยอบชองปากแดง มแผล



2. Pain score ตงแตระดบ 3 ขนไป


1. ผปวยสขสบายมากขนและเจบในชองปากและคอลดลง

2. ผปวยมความรเกยวกบการจดการความเจบปวดจากภาวะเยอบชองปากอกเสบ


1. ผปวยเจบในชองปากและคอลดลง ระดบ Pain score < 3

2. ผปวยสามารถบอกวธการจดการความเจบปวดจากภาวะเยอบชองปากอกเสบไดถกตอง


1. ประเมนความเจบปวดในชองปากโดยใชแบบประเมนความเจบปวดแบบ Numerical

rating scale และสภาพเยอบในชองปากของผปวยเพอวางแผนการใหค าแนะน าและการ

ปรบเปลยนลกษณะอาหารทเหมาะสมกบสภาพชองปากของผปวย

2. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการดแลตนเองและวธการจดการความเจบปวด

จากภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3. ใหค าแนะน าเกยวกบการดแลตนเอง วธการจดการความเจบปวดและการปรบเปลยน

ลกษณะอาหารทเหมาะสมกบสภาพชองปาก ดงน

3.1 ภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 1 ปฏบตดงน

- ใชแปรงสฟนขนแปรงออนนม ยาสฟนทไมเผดซา

- ใชน าเกลอบวนปากและหลกเลยงการใชน ายาบวนปากทมสวนผสมของ

แอลกอฮอล

- หากผปวยสวมฟนปลอม แนะน าใหถอดออกเพอปองกนการบาดเจบของ

เหงอกจากแรงกด

- รบประทานอาหารอาหารธรรมดา ไมรสจด ไมแขงจนเกนไป เชน ขาวสวย

กบแกงจด กวยเตยวน า ราดหนา ฯลฯ

- หลกเลยงรบประทานอาหารหรอเครองดมทมรสเปรยว รอนจดหรอเยนจด

- หลกเลยงชา กาแฟ น าอดลม เครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล และ

งดสบบหร



- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การเกด

แผลหรอลกษณะของการตดเชอในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอ

แพทยเจาของไข

3.2 ภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 2-3 ปฏบตดงน

- หากเจบแผลในชองปากมากใหเชดในชองปากอยางเบามอดวยผากอซหรอ

ส าลพนปลายไม ทชบดวยน าเกลอแทนการแปรงสฟน บวนปากดวย

น าเกลอหรอจบน าบอยเพอหลกเลยงการใชไหมขดฟน

- บวนปากดวยน าเกลอบอยๆ ใหชองปากชมชน

- หากเจบปากและคอมาก ไมสามารถทานอาหารธรรมดาได ใหเปลยนไป

รบประทานอาหารออน เชนขาวตม โจก ไขตน ฯลฯ และหากไมสามารถ

รบอาหารออนได มอาการส าลก ใหเปลยนไปรบประทานอาหารเหลว เชน

น าซปขนหรอใส นม น าเตาห อาหารปนหรออาหารเสรมทางการแพทย

เพอใหงายตอการกลนและลดการบาดเจบของเยอบในชองปากและคอ

- หากอาการเจบในชองปากและคอสงผลตอการรบประทานอาหารไดลดลง

รวมกบการมน าหนกลดลง แนะน าใหปรกษาพยาบาลและใหแจงแพทย

เจาของไขเพอพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG tube, PEG

- แนะน าใหอม/กลวยาชา กอนรบประทานอาหารเพอลดความเจบปวดขณะ

กลนอาหารและรบประทานยาบรรเทาความเจบปวดตามแผนการรกษา

ของแพทย หากอาการไมดขน ใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไข

- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การเกดตด

เชอหรอเลอดออกจากแผลในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอแพทย

เจาของไข

3.3 ภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 4 ปฏบตดงน

- ใชผากอซหรอส าลพนปลายไมท าความสะอาดในชองปาก หากแผลม

เลอดออกหรอเจบในชองปากมากใหบวนปากดวยน าเกลอแทน

- แนะน าใหรบประทานอาหารเหลวหรออาหารเสรมทางการแพทยผานทาง

NG tube, PEG ตามการรกษาของแพทย



- แนะน าใหรบประทานยาบรรเทาอาการเจบปวดตามแผนการรกษาของ

แพทย หากอาการไมดขนใหปรกษาแพทยเจาของไขเพอพจารณาการดแล

รกษาตอไป

- ใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การเกดตดเชอ

หรอเลอดออกจากแผลในชองปาก หากพบใหแจงพยาบาลหรอแพทย

เจาของไข

4. ประเมนความรความเขาใจของผปวยโดยการซกถามและเปดโอกาสใหผปวย/ครอบครว

เสนอขอคดเหนหรอสอบถามเพมเตม

5. ใหก าลงใจผปวยและกระตนใหครอบครวมสวนรวมในการสงเสรมก าลงใจ เขาใจผปวยและ

สนบสนนการดแลตนเองทถกตองเมอตองกลบไปอยทบาน

6. แนะน าใหผปวยท ากจกรรมทชอบ เชน ดโทรทศน ฟงเพลง อานหนงสอหรองานอดเรก

ตางๆทชอบเพอเบยงเบนความสนใจจากความเจบปวด

7. สงเสรมใหผปวยพดคยกบกลมผปวยเดยวกนทสามารถปรบตวตอผลขางเคยงจากการรกษา

และมพฤตกรรมการดแลตนเองทดเพอใหผปวยเกดก าลงใจและเรยนรวธการปรบตวและ

การแกไขปญหาตางๆ

8. พยาบาลตดตามประเมนความเจบปวดในชองปากและคออยางนอยสปดาหละ 1 ครง

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยมโอกาสไดรบสารอาหารไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย

เนองจากมภาวะเยอบชองปากอกเสบและเบออาหารจากการสญเสยการรบรรสชาด


Subjective data

1. ผปวยบอกเจบในชองปากและคอ กลนอาหารไมสะดวก

2. ผปวยบอกลนไมรรส กนอะไรกไมอรอย

3. ผปวยบอกออนเพลย น าหนกลดลง

Objective data

1. เยอบชองปากและคอแดง มแผล

2. ลนแดงเลยน ไมมปมรบรส



3. มภาวะทพโภชนาการในระดบรนแรง


1. ผปวยไดรบสารอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย

2. ผปวยมความรเกยวกบวธการรบประทานอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกายใน

แตละวน


1. ผปวยสามารถรบประทานอาหารไดเพยงพอกบความตองการของรางกาย

2. ผปวย/ครอบครวทราบถงพลงงานทผปวยควรไดรบในแตละวนและสามารถบอกวธการ

รบประทานอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกายในแตละวน

3. น าหนกตวคงทหรอเพมขน


1. ซกประวตชนด ปรมาณ อาหารทงดเวนและประเมนความสามารถการรบประทานอาหารใน

แตละวนของผปวยเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการ

2. ประเมนการเปลยนแปลงของน าหนกตวจากรอยละของน าหนกตวทเป ลยนแปลง

(Percentage weight loss) เพอประเมนการเป ลยนแปลงของภาวะโภชนาการ

(รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมนภาวะโภชนาการ) ดงน

3. ค านวณพลงงานสารอาหารทเหมาะสมกบความตองการของรางกายทผปวยควรไดรบตอวน

โดยค านวณจากสตร Harris and Benedict formular (รายละเอยดในบทท 3 หวขอการ

ประเมนภาวะโภชนาการ)

4. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการรบประทานอาหารทถกตองและเพยงพอกบ

ความตองการของรางกายเพอวางแผนการใหค าแนะน าทเหมาะสม



รอยละของน าหนกตวทเปลยนแปลง = (น าหนกตวเดม – น าหนกตวปจจบน) / น าหนกเดม x 100



5. แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารใหครบทง 5 หมและเพยงพอกบความตองการของ

รางกายตามทค านวณไดโดยประเมนไดจากคมอ แนวทางการบรโภคอาหารส าหรบผปวยท

ไดรบการฉายรงสบรเวณชองปากและล าคอ (รายละเอยดในภาคผนวก ง) เพอสงเสรมภาวะ

โภชนาการและฟนตวของเยอบชองปาก

6. แนะน าใหรบประทานอาหารทท าเสรจใหมๆ จดอาหารดวยภาชนะเลกๆ โดยใหผปวย

รบประทานครงละนอยแตบอยมากขน

7. แนะน าใหจดสภาพแวดลอมใหสะอาด สดชน อาการถายเทสะดวกเพอกระตนความอยาก

อาหาร



9. หากผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดเพยงพอกบความตองการของรางกายไดเนองจาก

เบออาหาร ไมรบรรสชาด แนะน าใหรบประทานอาหารเสรมทใหพลงงานและคณคาสงโดย

รบประทานนอยแตบอย เชน น าเตาหทรงเครอง ไอศครมปนกบนมสด (ในกรณทไมมขอ

หาม) หรออาหารเสรมทางการแพทยซงงายตอการค านวณพลงงานสารอาหาร

10.หากผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดเพยงพอกบความตองการของรางกายเนองจาก

เจบปากและคอ กลนไมสะดวกหรอมภาวะเยอบชองปากอกเสบระดบ 3-4 ควรปรกษา

แพทยเจาของไขเพอไดรบการพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG tube, PEG และ

ยาระงบความเจบปวดทเหมาะสมตอไป

11.แนะน าใหผปวยชงน าหนกอยางนอยสปดาหละ 1 ครงเพอประเมนการเปลยนแปลงของ

น าหนกตวของตนเอง

12.พยาบาลควรประเมนภาวะทพโภชนาการและตดตามการเปลยนแปลงของน าหนกตวของ

ผปวยอยางนอยสปดาหละ1ครง หากมภาวะทพโภชนาการหรอการเปลยนแปลงของน าหนก

ตวในระดบรนแรง ควรประสานงานกบแพทยเจาของไขเพอไดรบการพจารณาการรกษา

13.อธบายถงความส าคญในการรบประทานอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกาย

เพอใหผปวยตระหนกถงความส าคญและปฏบตตวอยางถกตอง

14.แนะน าครอบครวพดคยใหก าลงใจผปวยในการรบประทานอาหาร



15.ทบทวนประเมนความรความเขาใจของผปวยโดยการซกถามและเปดโอกาสใหผปวย/


ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในชองปากและรางกายเนองจากมแผลใน

ชองปากและมระบบภมคมกนในรางกายต า


Subjective data

1. ผปวยบอกแผลในชองปากบวม แดง มจดฝาขาว

2. ผปวยตวรอน หนาวสน

3. ผปวยไดรบยาเคมบ าบด

Objective data

1. เยอบชองปากแดง บวม แดง

2. ฝาขาวทลนและเพดานปาก

3. มไข อณหภมรางกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส


1. ผปวยไมเกดการตดเชอในชองปากและรางกาย


1. ชองปากสะอาด ไมมอาการปวด บวมหรอฝาขาว ไมมจดเชอราในชองปาก

2. อณหภมรางกายนอยกวา 37.5 องศาเซลเซยส


1. ประเมนชองปากโดยสงเกตลกษณะของอาการตดเชอ ไดแก อาการบวมแดง มสารคด

หลงไหลออกจากแผลในชองปากหรอลกษณะจดฝาขาว

2. ประเมนอณหภมรางกาย หากมอณหภมสงกวา 37.5 องศาเซลเซยส ควรซกประวต

ประเมนรางกายเพมเตมและประสานงานกบแพทยเพอพจารณาการรกษา

3. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการดแลตนเองในการปองกนการตดเชอในชอง

ปากและรางกายเพอวางแผนการใหค าแนะน าทเหมาะสม



4. ใหค าแนะน า/ทบทวนการดแลตนเองและการรกษาความสะอาดในชองปากทถกตองเพอ

ปองกนการตดเชอในชองปาก ดงน

- บวนปากดวยน าเกลออยางนอยทก 2 ชวโมงยกเวนตอนเขานอนเพอใหชองปาก

สะอาด

- แปรงฟนดวยแปรงสฟนทสะอาด ลางดวยน าสะอาดกอนแปรงฟนทกครง และ

ลางแปรงใหสะอาดและผงใหแหงในทอากาศถายเทสะดวกหลงใชงานเสรจ

- แนะน าใหเปลยนแปรงสฟนทก 2 เดอน

- ใชผากอซ/ไมพนส าลทสะอาดท าความสะอาดในชองปาก แนะน าใหเกบใน

ภาชนะทมดชด ไมอบชน ตรวจสอบความสะอาดกอนใชทกครง

5. แนะน าใหผปวยดแลความสะอาดของรางกายและลางมอบอยๆ เพอปองกนการตดเชอเขาส

แผลในชองปากและรางกาย

6. แนะน าใหผปวยรบประทาน/อมหรอทายาปฏชวนะ (Antibiotics) หรอยาตานเชอราในชอง

ปากใหครบตามแผนการรกษาของแพทยและหลกเลยงการซอยามารบประทานหรอทาเอง

7. แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวง การตดเชอจากแผลในชอง

ปาก หากพบอาการผดปกต ไดแก เยอบบวม แดง มสงคดหลงหรอฝาขาว และเฝาระวง

ภาวะตดเชอในรางกาย เชน มไขสง หนาวสน โดยเฉพาะในผปวยทมภาวะภมคมกนต ารวม

ดวย หากมอาการใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไขทนท

8. อธบายใหผปวย/ครอบครวเขาใจและตระหนกถงความส าคญของการปฏบตตวเพอลดความ

เสยงของการตดเชอในชองปากและรางกาย



ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยมโอกาสเกดความรสกทอแทตอตนเองและการรกษา


Subjective data

1. ผปวยบนทอแทในตนเอง ทรมานจากการรกษา ไมอยากรกษา

2. ผปวยบอก ปากมกลน อายไมกลาพดคย



Objective data

1. ผปวยสหนาไมสดชน นงแยกตว ไมพดคย

2. ผปวยไมดแลตนเองตามทไดรบค าแนะน า

3. ผปวยไมมาฉายรงสตามแผนการรกษา


1. ผปวยมก าลงใจในการรกษาและรสกมคณคาในตนเอง


1. ผปวยมสหนาสดชน พดคยมากขน บอกวารสกมก าลงใจในการดแลตนเองและการรกษา

2. ผปวยมารบการฉายรงสจนครบตามแผนการรกษา


1. สรางสมพนธภาพทดกบผปวยดวยค าพดทสภาพ ออนโยน แนะน าตนเองเพอใหผปวยเกด

ความไววางใจและเปดโอกาสใหผปวยระบายความรสก ความคบของใจ ความรสกทอแท

2. ประเมนความรสกทอแท การสญเสยบทบาทในครอบครวและสงคม การปรบตวกบการ

รกษา ผลกระทบจากการรกษาและการพงพาบคคลอนโดยการสอบถามดวยค าถาม

ปลายเปดพรอมทงสงเกตพฤตกรรมผปวยขณะตอบค าถาม

3. ประเมนปจจยทมผลตอผปวย เชน ความร ความเขาใจเกยวกบโรค การรกษา ผลขางเคยง

และความส าคญในการดแลตนเองขณะฉายรงส ปญหาดานเศรษฐสถานะ อปสรรคตางๆ

และสงทท าใหผปวยรสกดอยคณคาในตนเองเพอหาแนวทางชวยเหลอผปวยตามความ

เหมาะสม

4. ทบทวนความรความเขาใจเกยวกบโรค แผนการรกษา ผลขางเคยงและความส าคญในการ

ดแลตนเองทถกตองโดยชใหผปวยเหนถงขอดของการรกษาตามแผนการรกษา การปฏบต

ตวทถกตองเพอใหผปวยมก าลงใจ

5. แนะน าแนวทางแกไขปญหาและอปสรรคตางๆตามความเหมาะสมรวมไปถงประสานความ

รวมมอกบเครอขายตางๆ หรอสงตอผปวยเพอรบการชวยเหลอตอไป

6. แนะน าใหผปวยเขารวมกจกรรมกลมชวยเหลอสนบสนน (Support group) โดยมแบบอยาง

(Model) เปนกลมผปวยเดยวกนทสามารถปรบตวตอโรค การรกษาและพฤตกรรมการดแล

ตนเองทดเพอใหผปวยเกดก าลงใจทดและเรยนรวธการปรบตวและการแกไขปญหาตางๆ



7. อธบายใหครอบครวหรอผดแลผปวยเขาใจถงกระบวนการการเปลยนแปลงทางอารมณของ

ผปวยมะเรงเพอใหเกดความเขาใจในพฤตกรรมของผปวยพรอมทงสนบสนนใหครอบครว

และผดแลเขามามสวนรวมในการดแลใหก าลงใจผปวย

8. ตดตามประเมนสภาพจตใจและพฤตกรรมของผปวยเปนระยะ หากไมดขน ควรประสานงาน

กบแพทย

9. หากผปวยไมมาฉายรงสตามแผนการรกษาเกน 3 วน พยาบาลโทรศพทตดตามผปวยเพอ

สอบถามอาการ สาเหตหรอปญหาทไมมาฉายรงสเพอวางแผนใหการชวยเหลอทเหมาะสม

ตอไป

การประเมนผลการพยาบาล

โดยรวมประเมนความร/ทกษะเกยวกบการดแลตนเอง การดแลชองปากและการจดการ

อาการตางๆ ขณะการฉายรงส ดงน

- การสอบถามผปวย/ครอบครวดวยค าถามปลายเปดเกยวกบวธการปฏบตตว การ

ดแลชองปากและการจดการอาการตางๆ

- แบบสอบถามการใหความรดานสขภาพแกผปวย/ครอบครวเรอง การปฏบตตว

ของผปวยเนองอกบรเวณศรษะและล าคอทไดรบการรกษาดวยการฉายรงส หนวยสอนสขศกษาฟนฟ

สภาพผปวยมะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช

- การประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบ อาการเจบในชองปาก ภาวะน าลายแหง

และการเปลยนแปลงของน าหนกตวดวยแบบประเมน (รายละเอยดในบทท 3) เปนระยะระหวางการ

รกษา

- ประเมนความวตกกงวล สภาพจตใจ ความรสกทเกดขนภายหลงใหการพยาบาล



4.3 การพยาบาลหลงการฉายรงส

ภายหลงผปวยมะเรงศรษะและคอเสรจสนการรกษาดวยการฉายรงส ผปวยจะไดรบการ

ตดตามประเมนผลการรกษาและภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงสเปนระยะโดยแพทย

เจาของไข ภาวะแทรกซอนในชองปากทอาจเกดขน ไดแก ภาวะน าลายแหง ฟนผกรอนและภาวะ

กระดกกรามตายจากการฉายรงส (Osteoradionecrosis) ดงแสดงในภาพท 3.6 และ 4.6 ซงกลม

ผปวยทมความเสยงเกดคอ ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงสในปรมาณพลงงานสง

สขอนามยในชองปากไมด ถอนฟนหรอผาตดกระดกกรามภายหลงการรกษาและมประวตสบบหร/ดม

สรา ภาวะดงกลาวหากเกดขนจะสงผลตอการด าเนนชวตของผปวยเปนอยางมากโดยเฉพาะการ

รบประทานอาหาร ภาพลกษณและคณภาพชวต

ดงนนในระยะนพยาบาลจงมบทบาทส าคญในการใหความรผปวยเกยวกบการดแลชอง

ปากภายหลงการฉายรงสเพอปองกนและเฝาระวงการเกดภาวะแทรกซอนระยะยาวโดยมรายละเอยด 32, 69-72 ดงน

1. การดแลความสะอาดในชองปาก เพอคงไวซงการมสขอนามยในชองปากทดดงน

- แปรงฟนดวยยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรด 2 ครง/วน เชาและกอนเขา

นอน

- บวนปากดวยน าสะอาดหรอสารละลายน าเกลอ (Normal saline solution)

ทกครงหลงรบประทานอาหารเพอก าจดเศษอาหารทตดคางในซอกฟน

- ใชฟลออไรดเคลอบฟนทกวนตามค าสงของทนตแพทยเพอเพมความแขงแรง

ของฟนและลดการเกดฟนผ

- หลกเลยงการบวนปากดวยน ายาบวนปากทมสวนผสมของแอลกอฮอล

2. การลดการระคายเคองตอฟนและเยอบในชองปาก ดงน

- หลกเลยงการสบบรและดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล

- หลกเลยงการรบประทานอาหารรสจด รอนหรอเยนจด

3. การกระตนการหลงน าลาย เพอสรางความสมดลของความเปนกรด-ดางภายในชอง

ปากสงผลลดการเกดคราบหนปนและลดเชอจลนทรย โดยการเคยวหมากฝรงหรออมลกอมท

ปราศจากน าตาลเพอกระตนการท างานของตอมน าลาย



4. การตดตามและเฝาระวงภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส ดงน

- ตดตามและเฝาระวงอาการผดปกต ไดแก อาการปวด บวม อาปากไดนอย ม

แผลเปดทเหงอก การสบกนของฟนผดปกตหรอกระดกกรามหก หากมอาการดงกลาว ใหแจงแพทย

เจาของไขทนท

- ผปวยควรไดรบการตรวจและรกษาโรคในชองปากและฟนโดยทนตแพทยเปน

ประจ าสม าเสมอตามนด

- กอนถอนฟนหรอผาตดในชองปาก ผปวยตองใหขอมลแกทนตแพทยหรอ

แพทยเกยวกบประวตการรกษาดวยการฉายรงสบรเวณชองปากทกครง เพอพจารณารบการรกษา

(Prophylaxis treatment) กอน

- ผปวยควรมาตรวจตดตามการรกษาและประเมนภาวะแทรกซอนระยะยาวโดย

แพทยเจาของไขตามนดทกครง ถงแมไมมอาการผดปกต

รปภาพท 4.6 ลกษณะภายนอกของภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส (Osteoradionecrosis) 19

การวนจฉยและการวางแผนการพยาบาลระยะหลงการฉายรงส

ในระยะหลงการฉายรงส ขอวนจฉยการพยาบาลและการวางแผนการพยาบาล ดงน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยขาดความร/ทกษะเกยวกบการปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาวใน

ชองปากจากการฉายรงส




Subjective data

1. ผปวยบอกไมทราบวาหลงฉายรงสครบจะมภาวะแทรกซอนระยะยาวและไมทราบวธการ

ปฏบตตวและการดแลชองปาก


1. ผปวยมความรและเขาใจเกยวกบภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงสและการปฏบต

ตวและการดแลชองปากเพอปองกนการเกดและเฝาระวงอาการ


1. ผปวยเขาใจและสามารถบอกถงผลขางเคยงระยะยาวจากการฉายรงสและการปฏบตตวและ

การดแลชองปากเพอปองกนการเกดและเฝาระวงอาการ


1. ซกประวตและประเมนสภาพชองปากผปวย ไดแก ความสะอาด โรคในชองปาก การดแล

ชองปากและประวตการสบบหรและดมสราเพอวางแผนใหค าแนะน า

2. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบผลขางเคยงระยะยาวจากการฉายรงส การปฏบต

ตวและการดแลชองปากภายหลงฉายรงสครบ

3. อธบายเกยวกบภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนภายหลงการรกษา การปฏบตตวและการดแล

ชองปากภายหลงฉายรงสครบ ดงน

3.1 ภาวะแทรกซอนภายหลงจากการฉายรงส ไดแก ภาวะน าลายแหง ฟนผกรอน

ภาวะกระดกกรามตาย เปนตน

3.2 การปฏบตตวและการดแลชองปากภายหลงฉายรงสครบ ดงน

- แนะน าใหแปรงฟนดวยยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรด 2 ครง/วน เชาและ

กอนเขานอน

- แนะน าบวนปากดวยน าสะอาดหรอสารละลายน าเกลอ (Normal saline

solution) ทกครงหลงรบประทานอาหาร

- ใชควรฟลออไรดเคลอบฟนทกวนตามค าสงของทนตแพทย


- หลกเลยงการสบบหรและดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล



- แนะน าใหจบน าบอยๆ ระหวางวนหรอเคยวหมากฝรง อมลกอมเพอกระตน

การท างานของตอมน าลาย

3.3 การตดตามและเฝาระวงภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส ดงน

- เฝาระวงอาการปวด บวม อาปากไดนอย มแผลเปดทเหงอก การสบกนของ

ฟนผดปกตหรอกระดกกรามหก หากมอาการดงกลาว แนะน าใหตดตอขอนด

พบแพทยเจาของไขทนท

- แนะน าใหรบการตรวจสภาพชองปากและรกษาโรคในชองปากและฟนโดย

ทนตแพทยเปนประจ าสม าเสมอ

- หากตองถอนฟนหรอผาตดในชองปาก ผปวยตองใหขอมลแกทนตแพทยหรอ

แพทยทใหการรกษาเกยวกบประวตการรกษาดวยการฉายรงสบรเวณชองปาก

ทกครง

- แนะน าใหผปวยมาตรวจตดตามการรกษาและประเมนภาวะแทรกซอนระยะ

ยาวโดยแพทยเจาของไขตามนดทกครง ถงแมไมมอาการผดปกต

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบภาพลกษณทเปลยนแปลงไปเนองจาก

การเปลยนแปลงของผวหนงทเกดจากการฉายรงส


Subjective data

1. ผปวยซกถามเกยวกบการฟนหายของผวหนงทเปลยนแปลงไปบรเวณใบหนาและล าคอ

Objective data




2. ผปวยยอมรบและสามารถปรบตวกบการเปลยนแปลงบรเวณใบหนาและล าคอได


1. ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวลและบอกกงวลลดลง

2. ผปวยเขาใจเกยวกบภาวะการเปลยนแปลงของผวหนงและระยะเวลาของการฟนหาย




1. สอบถามความวตกกงวลหรอสงทท าใหเกดความวตกกงวลพรอมทงประเมนระดบความวตก

กงวลโดยการสอบถาม พรอมเปดโอกาสใหผปวย/ครอบครวระบายความรสก รบฟงพรอม

ทงพดคย ใหก าลงใจ

2. ใหความรเกยวกบภาวะการเปลยนแปลงของผวหนง ระยะเวลาของการฟนหายและสงเสรม

ใหผปวยการดแลผวหนงภายหลงฉายรงสครบอยางถกตอง โดยใหค าแนะน าแกผปวย ดงน

2.1 การเปลยนแปลงของผวหนงทเกดจากการฉายรงสเปนภาวะแทรกซอนชวคราว

ผวหนงทแหง แดงและคล าด า จะคอยๆลอกและกลบมาเปนปกตภายใน 4-6

สปดาหภายหลงการฉายรงสครบ

2.2 แนะน าใหผปวยดแลผวหนงบรเวณทฉายรงสเชนเดยวกบขณะรบการฉายรงสตอไป

อก 4-6 สปดาห โดยปฏบตดงน

- อาบน าโดยใชสบออนๆ เชน สบเดกหรอสบทมคาความเปนกรด-ดางประมาณ

5.5 และไมขดถผวหนงบรเวณทฉายรงส น าและสบผานได

- หลกเลยงการอาบน าดวยน าอนจดเนองจากความรอนอาจท าใหผวหนงสญเสย

ความชมชนและอาจท าใหเกดการระคายเคองได ภายหลงอาบน าเสรจใหใช

ผาขนหนนมๆซบเบาๆใหแหง

- หลกเลยงการทาแปงทกชนดในบรเวณทฉายรงส เชน แปงเดก แปงเยน แปง

ขาวโพด

- หลกเลยงการใชเครองส าอางในบรเวณทฉายรงส เชน ผลตภณฑส าหรบ

แตงหนา, น าหอม, โลชนหลงโกนหนวด (aftershave) เนองจากอาจท าใหเกด

การระคายเคองแกผวหนงได

- ในผปวยชายทฉายรงสบรเวณใบหนา หลกเลยงการโกนหนวดเคราดวยทโกน

หนวดชนดใบมด แนะน าใหใชกรรไกรเลมหรอเครองโกนหนวดไฟฟาแทน

- แนะน าใหผปวยสวมเสอผาทหลวมและออนนม ไมรดแนน เชน ในผปวยทฉาย

รงสบรเวณล าคอ ผปวยควรสวมเ สอคอกลมทมเนอผานม ไมแขงและ

หลกเลยงการสวมเสอทมปกแขง หลกเลยงการแกะ เกาในบรเวณทฉายรงส



หากคนใหลบเบาๆ และตดเลบใหสน ตะไบเลบใหไมมความคมเพอปองกน

การบาดเจบทผวหนง

- หลกเลยงการประคบรอนหรอเยนในบรเวณทฉายรงสเนองจากอาจท าใหเกด

การบาดเจบทผวหนง

- หลกเลยงการสวมเครองประดบตางๆในบรเวณทฉายรงส เชน ผปวยทฉาย

รงสบรเวณล าคอ ใหหลกเลยงการสวมสรอยคอทพาดผานบรเวณทฉายรงส

หรอสะพายกระเปาคลองคอเนองจากอาจเกดการเสยดสและท าใหเกดแผลได

- หลกเลยงการโดนแสงแดดจดในบรเวณทฉายรงส ในผปวยทฉายรงสบรเวณ

ศรษะ แนะน าใหกางรมหรอสวมหมวก

- หลกเลยงการวายน าในสระวายน า แมน า คลองเนองจากสารคลอรนจากสระ

วายน าอาจท าใหเกดการระคายเคองตอผวหนงและเสยงตอการตดเชอจากน า

ทไมสะอาดในแมน า คลอง

- แนะน าใหดมน า 3 ลตร/วน (ในกรณทไมมขอหาม) และรบประทานอาหารให

ครบทง 5 หม โดยเฉพาะ โปรตนและคารโบไฮเดรตเพอเสรมสรางความชมชน

และแขงแรงของผวหนง

2.3 แนะน าใหผปวยเบยงเบนความสนใจดวยการใชเวลาวางใหเปนประโยชนหรองาน

อดเรกทผปวยชนชอบ เชน การอานหนงสอ ฟงเพลง ดละครหรอการนงสมาธ เปน

ตน รวมทงสงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟงผปวยดวยความ

เขาใจ เพอใหผปวยคลายความวตกกงวล

2.4 สงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟงผปวยดวยความเขาใจ เพอให

ผปวยคลายความวตกกงวล

2.5 สงเสรมใหผปวยพดคยกบกลมผปวยเดยวกนทมฟนหายจากการเปลยนแปลงของ

ผวหนงแลวเพอใหผปวยเกดก าลงใจทดและคลายความวตกกงวล

2.6 หากผปวยมขอสงสย แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพ

ผปวยมะเรง ในวนและเวลาราชการ




ประเมนความร/ทกษะเกยวกบภาวะแทรกซอนระยะยาว การดแลตนเองและการดแล

ชองปากภายหลงการฉายรงส ดงน

- การสอบถามผปวย/ครอบครวดวยค าถามปลายเปดเกยวกบภาวะแทรกซอนระยะ

ยาว การดแลตนเองและการดแลชองปากภายหลงการฉายรงส

- การประเมนสภาพชองปาก ไดแก ภาวะน าลายแหง ฟนผกรอนและภาวะกระดก

รามตายเมอผปวยมาตดตามการรกษา

ประเมนความวตกกงวลเกยวกบภาพลกษณทเปลยนแปลงไปจากการเปลยนแปลงของ

ผวหนงทเกดจากการฉายรงส โดยการสอบถามและประเมน สงเกตสหนา ทาทางพฤตกรรมการ

แสดงออก และประเมนความรและการดแลผวหนงทถกตองภายหลงการฉายรงสครบตามแผนการ

รกษา

วนทกานต ราชวงศ กรณศกษา / 96


บทท 5

กรณศกษา

การพยาบาลและการจดการตออาการทเกดจากพยาธภาพของโรค อกทงการปองกน

และจดการตอภาวะแทรกซอนตางๆทเกดขนจากการฉายรงสในผปวยมะเรงศรษะและคอนน

จ าเปนตองไดรบการดแลอยางตอเนองในทกระยะของการรกษา กลาวคอ กอนการรกษา จ าเปนตองม

การเตรยมความพรอมทงทางรางกาย จตใจทเหมาะสมและปรบทศนคต ความเชอตางๆทมตอโรค

การรกษาและการดแลตนเองทถกตอง ในระหวางรกษา ผปวยจะตองเผชญกบภาวะแทรกซอนตางๆ

ทอาจเกดขน ดงนน การใหความร การจดการอาการทถกตองโดยการปฏบตตามแนวปฏบตทางการ

พยาบาลจงเปนสงส าคญ อกทงภายหลงการรกษา ผปวยจ าเปนตองไดรบความร/ทกษะการดแลตนเอง

เพอปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงส โดยขบวนการทงหมดของการรกษาใช

ระยะเวลาประมาณ 2-4 เดอน

ดงนน เพอใหเหนถงปญหาทซบซอนทเกดขนกบผปวยในทกระยะของการรกษา ผจดท า

คมอจงจดท ากรณศกษาทงหมด 2 ราย โดยแบงเปน กรณศกษารายท 1 เปนผปวยมะเรงศรษะและคอ

กอนเขารบการฉายรงส เพอใหเหนถงขนตอนการเตรยมความพรอมทงทางดานรางกาย จตใจและการ

จดการกบอาการทเกดขนจากพยาธสภาพของโรคมะเรงและโรคประจ าตวของผปวยกอนการฉายรงส

กรณศกษารายท 2 เปนผปวยมะเรงศรษะและคอทอยในระหวางการรกษาและเกดภาวะแทรกซอน

จากการรกษาท ซบซอน เพอให เหนถ งการ ตดตามประเมนอาการ การจดการอาการและ

ภาวะแทรกซอนทรนแรงทเกดจากการฉายรงสทถกตองเหมาะสม รวมถงการดแลตนเองทถกตอง

ภายหลงสนสดการรกษาเพอปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาว ซงจะท าใหเหนการพยาบาลท

ครอบคลมในทกระยะของการรกษาทชดเจนยงขน



5.1 กรณศกษารายท 1

5.1.1 ขอมลทวไป

ผปวย หญง อาย 35 ป

สถานภาพ สมรส เชอชาต ไทย

สญชาต ไทย ศาสนา พทธ

อาชพ รบจาง การศกษา มธยมศกษา

รายได 9,000 บาท/เดอน สทธการรกษา ประกนสงคม

วนทรบไวในความดแล 6 พฤษภาคม 2558

ทอยปจจบน บานแพว สมทรสาคร

ภมล าเนาเดม บานแพว สมทรสาคร

แหลงขอมล ผรบบรการ/ญาต และเวชระเบยน

ความเชอถอของขอมล ขอมลมความนาเชอถอเนองจากผปวยรสกตวด ให

ประวตตรงกบเวชระเบยนและตรงกบการตรวจรางกาย

5.1.2 ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย

อาการส าคญ

มาฟงผลการประชม 3D conference ตามแพทยนด เพอวางแผนการรกษาดวยการฉาย

รงส

ประวตการเจบปวยปจจบน

5 เดอนกอน มแผลในชองปากบรเวณตอมทอลซลดานซายรวมกบอาการปวดบรเวณ

ทายทอยมาประมาณ 1 สปดาห จงไปพบแพทยทรพ.ด าเนนสะดวก แพทยตรวจรางกายพบ Irregular

mass at left tonsil ขนาด 4x4 เซนตเมตร แพทยวนจฉยเพมโดยการท า Biopsy (15/02/58) ผล

เปน Squamous cell carcinoma, moderately differentiated และไดท า CT nasopharynx

and neck (19/02/58) ผลพบ left retropharyngeal mass ขนาด 3x4.5x5.5 เซนตเมตร จงสงตว

มารกษาตอทรพ.ศรราช แพทยได Investigation เพอ Staging ดงน

- Bone scan (27/03/58): No evidence bony metastasis

- Review pathology (8/04/58): Squamous cell carcinoma, moderately

differentiated



แพทยวนจฉยเปน CA Oropharynx stage III (T3N1M0) แพทยวางแผนการรกษาดวย

การฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบดโดยมรายละเอยด ดงน

1. ฉายรงส: ฉายรงสเทคนค IMRT พลงงานรงสทงหมด 70 Gy จ านวน 35 ครง

2. ยาเคมบ าบด: รอปรกษา

ประวตความเจบปวยในอดต

สขภาพโดยทวไปแขงแรงดมาตลอด มโรคประจ าตว HIV infection ตรวจพบตงแตเดอน

ธนวาคมป 2548 รบยาตานไวรสและตดตามการรกษาทรพ.ด าเนนสะดวกมาตลอด ไมเคยเจบปวย

เกยวกบโรคหวใจและหลอดเลอด ความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ โรคปอด เบาหวาน วณโรค หอบ

หด โรคเลอด โปลโอ ขออกเสบ ไมเคยเปนโรครายแรงอนใด ไมเคยไดรบการผาตด ปฏเสธการใชยา

ตานการแขงตวของเลอด ยากนชก ยาลดความดน ยากระตนสมอง ยาสมนไพรและปฏเสธการแพ

อาหารใด ไมมประวตสบบหรหรอดมสรา ปฏเสธโรคตดตอทางพนธกรรมอนๆ

ประวตความเจบปวยในครอบครว

บดาอาย 58 ป สขภาพแขงแรงด มารดาอาย 53 ป สขภาพแขงแรงด ผปวยอาย 35 ป

เปนมะเรงชองปาก มนองสาว 1 คนอาย 30 ป สขภาพแขงแรงด สามเสยชวตดวยโรค AIDS เมออาย

30 ป (เสยชวตเมอ 13 ปทแลว) ผปวยมบตรทงหมด 2 คน คนท 1 เปนบตรผชายอาย 15 ป สขภาพ

แขงแรงด คนท 2 เปนบตรสาวอาย 12 ป สขภาพแขงแรงด (ดงแสดงในแผนภมท 5.1)



แผนภมท 5.1 ประวตสขภาพในครอบครว (แผนผงเครอญาต)

5.1.3 ประเมนสภาพรางกายตามระบบ

ศรษะ คอ ใบหนา

ศรษะ

ผม ผมซอยสน เสนผมบาง สด า เรยงตวเปนระเบยบ

กระโหลกศรษะ รปทรงปกต สมมาตร คล าไมพบกอน กดไมเจบ

หนงศรษะ สะอาดไมมรงแค ไมมรอยแผลเปนหรอกอนนนผดปกต

คล าไมพบกอน กดไมเจบแตผปวยรสกปวดตงราวศรษะ

ขางซายมาจากคอและทายทอย Pain score = 7

คอ

ความสมมาตร ล าคออยในแนว Mid line มความสมมาตรด

กอน,แผลเปน คล าพบ Left Tonsillar LN เสนผาศนยกลางขนาด 2

เซนตเมตร ผวหนงบรเวณล าคอ ไมมแผลหรอรอยถลอก

ผปวยรสกปวดตงทคอดานซาย Pain score = 7

หลอดลม อยในแนว Mid line ไมเอยงไปขางใดขางหนง

ตอมไทรอยด คล าไมพบตอมไทรอยด กดไมเจบ



ใบหนา

ลกษณะ ใบหนารปไข สามาตรกนทง 2 ขาง

ผว ผวหนงไมมบาดแผล สน าตาล ไมมรอยโรค ไมม

ผนหรอแผลเปน

การเคลอนไหว ไมมการสนกระตกของใบหนา การแสดงออกของสหนา

ท าไดตามปกต

การบวม,กอนทม หนาไมบวม คล าไมพบกอน กดไมเจบ ไมมกอนนน

ผปวยรสกปวดตงบรเวณขากรรไกรดานซายราวไปทศรษะ

และทายทอย Pain score =7

ตอมน าเหลองบรเวณหนาผากและโหนกแกม กดไมเจบ

ห

ลกษณะ รปรางปกต สมมาตรกนทง 2 ขาง ไมมผน จ าเลอด

แผลเปน ไมมการอกเสบบวมแดง

ต าแหนง อยในแนว Eye occiput line

กอน,กดเจบ คล าไมพบกอน กดไมเจบ

ชองห มขหแหงๆเลกนอย ไมปวดหไมมการอกเสบ บวมแดง

ไมม Discharge ไมเปนหน าหนวก ไมมกอนในรห

เยอแกวห สเทา สะทอนแสง ไมมรทะล

Whispering test หขางขวา สามารถทวนค ากระซบทหางจากหประมาณ 2

ฟตไดถกตอง สวนหขางซายไมสามารถทวนค ากระซบท

หางจากหไดประมาณ 1 ฟตเนองจากผปวยมอาการหออ

ปากและภายในชองปาก

รมฝปาก สมมาตรทงซายและขวา แหง ไมมแผล อาปากไดไม

เตมทเนองจากมกอนในชองปาก

เยอบชองปาก สแดง แหง มคราบขาวเลกนอย ไมมแผล

เหงอก สชมพ ไมบวม ไมมเลอดออกตามไรฟน ไมมหนปนเกาะ

ฟน ฟนผทงหมด 6 ซ ทนตแพทยถอนฟนทงหมด 3 ซ



(กรามบนขวาและซายซท 3 และกรามลางขวา 1 ซ)

แผลหายสนทด อดฟน 3 ซ (กรามบนขวาซท 1, 2 และ

กรามลางขวาซท 1)

ลน สแดง ไมมแผล มองเหนปมรบรส ไมมฝาขาว แลบลน

ออกมาไมเอยงไปขางใดขางหนง

ทอนซล ขางซายโตขนาดประมาณ 4 เซนตเมตรเบยดลนไกมา

ทางดานขวา แดง ไมเลอดออก

ลนไก เอยงมาทางดานขวา ไมบวมแดง

เพดานปาก บวม แดง เจบ ไมมแผล

ทางเดนหายใจ

ผวหนง รอยโรค ผวหนงสน าตาล ไมมรอยโรค

รปรางทรวงอก ไมมอกบม อกถง อกไก ทรวงอกทง 2 ขางสมมาตรกน

เสนผาศนยกลางของอก สดสวน AP: Lateral diameter เปน 1:2

การเคลอนไหวและความสมมาตรขณะหายใจเขาและออก ทรวงอกขยายออกและ

แฟบลงสมมาตรกนทง 2 ขางแตหายใจล าบาก ตองใชแรง

ขณะหายใจเนองจากกอนททอลซลโตปดชองทางเดน

หายใจ

อตราการหายใจ 18 ครง/นาท สม าเสมอ

ระบบตอมน าเหลอง

ตอมน าเหลอง(คอ)

Preauricular LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Post auricular LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Occipital LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Tonsillar LN โต เสนผาศนยกลางขนาด 2 เซนตเมตร ไมมการอกเสบ

บวมแดง กดเจบ

Submaxillary LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Submental LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ



Deep cervicle chain ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Posterior cervicle chain ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Superficial LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Supraclavicular LN ไมรอน ไมโตไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

ตอมน าเหลอง (รกแร)

Central Group ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Lateral Group ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Anterior Group ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Posterior Group ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

ระบบประสาท

Mental Status

สหนา เรยบเฉย

ความสะอาด,การแตงกาย สะอาดเรยบรอยด

การพด,อารมณ พดคยรเรองด เปนประโยคเชอมโยงถกตอง ไมมพดเปน

ค าๆสอสาร ไดเปนทเขาใจ อารมณปกต ตงใจ ไมเครยด

ไมมอารมณหงดหงด หรอ ฉนเฉยว

การรบร(เวลา บคคล สถานท) สามารถระบเวลา บคคล สถานทไดถกตอง

Cranial nerves

เสนประสาทสมองคท 1 (Olfactory nerve)

สามารถรบกลนไดและบอกกลนไดถกตอง

เสนประสาทสมองคท 2 (Optic nerve)

สามารถอานหนงสอไดในระยะ 1 ฟต ไดถกตองชดเจน

มลานสายตาเทาผตรวจ

เสนประสาทสมองคท 3, 4, 6 (Olfactory nerve, Trochlear nerve, Abducens

nerve) สามารถมองตามการเคลอนไหวของนวไดทกต าแหนงโดย

ไมมการสนหรอกระตกของลกตาและมการลเขาของตาทง

สองขางเทากน รมานตา มขนาดประมาณ 2 มลลเมตร ม



ปฏ ก ร ย า ต อแ สงห ด เ ลก ลง เม อ ส อ ง ด วย ไฟ ฉา ย

consensual light reflex มการหดพรอมกนทงสองขาง

เสนประสาทสมองคท 5 (Trigeminal nerve)

คล าพบการเคลอนของ Temporomandibular joint

กระดกขากรรไกรสามารถตานแรงดนของ ฝามอได

สามารถรบสมผสทใบหนาไดถกตอง

เสนประสาทสมองคท 7 (Facial nerve)

การเคลอนไหวของกลามเนอหนา โดยการยกคว หลบตา

แนน ผวปาก ยงฟนยม ท าแกมปอง ผปวยสามารถท าได

โดยหนาสมมาตรกนทงสองขางผปวยสามารถบอกไดวารส

เคมเมอใชเกลอแตะทปลายลน

เสนประสาทสมองคท 8 (Acoustic nerve)

สามารถทวนค ากระซบ 3 ค าทหางจากหขวาประมาณ 2-3

ฟต หขางซายทวนค ากระซบ 3 ค า หางจากหซายประมาณ

1 ฟตเนองจากมหออ

เสนประสาทสมองคท 9, 10 (Glosopharyngeal nerve, Vagus nerve)

ขณะผปวยรอง “อา” ลนไกดงขนตรง ไมเอยงไปขางใดขาง

หนง Gag reflex ไมไดตรวจเนองจากผปวยอาปากไม

สะดวก

เสนประสาทสมองคท 11 (Accessory nerve)

ผปวยสามารถยกไหล หนหนาทางซายและขวา ดนคาง

ตานแรงได

เสนประสาทสมองคท 12 (Hypoglossal nerve)

ผปวยสามารถตวดลนไปทางดานซายและขวาได และ

สามารถดนลนในกระพงแกม ตานแรงของผตรวจได



กลามเนอและกระดก

Neck Joints Full range of motion, Power motor grade V

Shoulder Joints Full range of motion, Power motor grade V

Elbow Joints Full range of motion, Power motor grade V

Wrist Joints Full range of motion, Power motor grade V

Finger Joints Full range of motion, Power motor grade V

Hip Joints Full range of motion, Power motor grade V

Knee Joint Full range of motion, Power motor grade V

Ankle Joints Full range of motion, Power motor grade V

Feet Joints Full range of motion, Power motor grade V

Spinal Profile ไมไดตรวจเนองจากผปวยยนไมไหว

5.1.4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจอนๆ

Complete blood count 28 เมษายน 2558 Ref. Range

Hematocrit 40.1 37-52%

Hemoglobin 13.4 12-18g/dl.

Rbc count 3.66 4.2- 5.4 x106/ul.

MCV / MCH 109.6 / 36.6 80-99 fl / 27-31 pg

WBC / ANC 8.56 / 6.02 4-11/1.8 3 7.7 x1033 /ul

-Neutrophils 70.3 40-74%

-Lymphocyte 20.9 19-48%

-Monocyte 7.2 3.4-9.0%

Blood chemistry 28 เมษายน 2558 Ref. Range

Creatinine 0.52 0.5-1.5 mg/dl

Sodium 133 135-145 mmol/L

Potassium 4.4 3.5-5.0 mmol/L

Chloride 95 98-107 mmol/L

Bicarbonate 17 22-29 mmol/L



ผลการตรวจ Audiogram

ครงท 1 (12/03/58)

Pure tone audiometry: Right 18 dB Left 18 dB

Speech audiometry: Right 20 dB Left 20 dB

ครงท 2 (27/03/58)



ผลการตรวจ Bone scan (27/03/58)

No evidence bony metastasis

ผลการตรวจทางพยาธวทยา (8/04/58)

Review pathology: Squamous cell carcinoma, moderately differentiated

5.1.5 การวนจฉยและแผนการรกษาทผปวยไดรบ

การวนจฉยโรค

มะเรงคอหอยสวนบน (Oropharyngeal Cancer) ระยะท 3 (T3N1M0)

แผนการรกษา

Concurrent chemoradiation

- ฉายรงส: วนท 29 พ.ค.2558 เทคนค IMRT

- ยาเคมบ าบด: รอปรกษาแผนกเคมบ าบด

5.1.6 สรปภาวะสขภาพกอนรบผปวยไวในความดแล

ผปวยหญงไทย มประวตตดเชอ HIV ตงแตเดอนธนวาคมป 2548 รบยาตานไวรสและ

ตดตามการรกษาทรพ.ด าเนนสะดวกมาตลอด 5 เดอนกอน มแผลบรเวณตอมทอลซลดานซายรวมกบ

อาการปวดบรเวณทายทอยมาประมาณ 1 สปดาห จงไปพบแพทยทรพ.ด าเนนสะดวก แพทยตรวจ

รางกายพบ Irregular mass at left tonsil ขนาด 4x4 เซนตเมตร แพทยวนจฉยเพมโดยการท า

Biopsy (15/02/58) ผลเปน Squamous cell carcinoma, moderately differentiated และได

ท า CT nasopharynx and neck (19/02/58) ผลพบ left retropharyngeal mass ขนาด



3x4.5x5.5 เซนตเมตร จงสงตวมารกษาตอ ทรพ.ศรราช แพทยได Investigation เพม วนจฉยเปน

CA. Oropharynx stage III (T3N1M0) แพทยวางแผนการรกษาดวยการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด

นดฉายรงสวนท 29 พ.ค. 2558 ผปวยน าหนกลดลง 20 กโลกรมใน 4 เดอนแพทยพจารณาท า

Gastrostomy (9/04/58) แผลแหงดไมมการตดเชอ ขณะนรบประทานยาดงน 81

1. Paracetamol with codeine 1-2 tab prn

ขอบงใช บรรเทาอาการเจบปวดปานกลาง

ผลขางเคยง คลนไส อาเจยนและงวงซม เวยนศรษะ ทองผกในขนาดยาท

สงอาจกดการหายใจ ความดนโลหตต า อาการแพยาและ

หลอดเลอดตบได

การพยาบาล 1. สงเกตและบนทกการตอบสนองของผปวย เมอไดรบยาใน

ตอนแรก ถาพบวายาทผปวยไดรบไมเพยงพอทจะระงบปวด

หรอผปวยกลบมาอาการเจบปวยขนมาใหมหลงจากไดรบยา

เขาไปในเวลาอนสน จะตองเพมขนาดยาหรอระยะเวลาทให

ตองสนลง

2.หากผปวยไมมอาการปวด ไมควรใหยาถงแมจะมค าสงการ

ร ก ษ า ห ร อ ห าก อ า ก า ร ป วด ไ ม ร น แ ร ง ค ว ร ใ ช ย า

Paracetamol ทดแทนเพอหลกเลยงฤทธขางเคยงและไมให

ผปวยรบยามากเกนไป

2. Naproxen 250 mg 1x2 pc

ขอบงใช บรรเทาอาการเจบปวดหรอการอกเสบตงแตระดบนอยๆไป

จนถงปานกลาง มกใชรกษาอาการปวดศรษะ ปวดกลามเนอ

ปวดฟนหรอปวดหลงผาตด เปนตน

ผลขางเคยง ท าใหเกดแผลทเยอบกระเพาะอาหาร อาหารไมยอย ทองอด

รอนในทรวงอก แนนบรเวณกระบงลม คลนไสอาเจยน ปวด

ทอง มเลอดออกในกระเพาะอาหาร ปวดศรษะ

การพยาบาล 1.ใหผปวยรบประทานยารวมกบอาหารและนมเพอปองกน

การเกดแผลทเยอบกระเพาะอาหาร



2.ผปวยตอ งระ วง เปนพ เศษ เม อได รบย า Naproxen

เนองจากจะเสยงตอการเกดหลอดลมเกรงตว ไดแก ผปวยท

มความไวตอแอสไพรน แพอากาศ มกอนยนในจมกและเปน

หด

3.ยาจะบดบงอาการตดเชออยางเฉยบพลน จงตองตดตามด

การเปลยนแปลงของ CBC จ านวนเกลดเลอด PT หนาทของ

ตบและไตเปนระยะและไมควรใหรวมกบยาลดกรดเพราะจะ

ท าใหการดดซมของยาลดลง

3. Diclofenac 25 mg 1x3 pc

ขอบงใช บรรเทาอาการเจบปวดหรอการอกเสบ ตงแตระดบนอยๆไป

จนถงปานกลาง มกใชรกษาอาการปวดศรษะ ปวดกลามเนอ

ปวดฟนหรอปวดหลงผาตด เปนตน

ผลขางเคยง ปวดศรษะ ปวดทอง คลนไส อาเจยน ทองเสย

การพยาบาล 1. หากมอาการมนงง ตาลาย ใหรายงานแพทยทราบ เมอม

อาการไมควรขบรถหรอใชของมคม

2. หากมอาการผดปกต เชน กลามเนอทองเปนตะครว

อาหารไมยอย อาเจยนเปนเลอด อจจาระมสด าหรออจจาระ

เปนเลอด มไข หนาวสน ปวดกลามเนอ ควรรายงานแพทย

3. หลกเลยงการดมสรา

4. หากเปนยารบประทานใหดมน าตามหลงรบประทานยา 1

แกว หามเคยวยาและหามนอนทนท รอจนกวาเวลาผานไป

แลว 15-20 นาท

4. Amitriptyline 10 mg 1x1 hs

ขอบงใช รกษาอาการซมเศรา ปวดศรษะจากความเครยด ใชปองกน

ไมเกรนถงแมผปวยจะไมมอาการซมเศรารวมดวย

ผลขางเคยง มภาวะความดนโลหตต าเมอเปลยน ทา คอแหง ตาพรา

ทองผกและมอาการปสสาวะล าบากในผปวยสงอาย



การพยาบาล 1.ตรวจสอบสญญาณชพอยางสม าเสมอเพอประเมนภาวะ

ความดนโลหตต า หากชพจรเตนเรวกวา 100 ครง/นาท ตอง

เฝาสงเกตผลขางเคยง เมอพบสงผดปกตตองรบรายงาน

แพทยทราบ

2.ใหผปวยรบประทานยาทนททน าไปใหผปวยเพอปองกน

การเกบสะสมไวรบประทานทละมากๆเพอจดประสงคใชเปน

ยาฆาตวตาย

3.ตดตามดอาการออกฤกธของยา Anticholinergic เชน ม

อาการทองผก ปสสาวะคงคาง

5. Alprazolam 0.5 mg 1x1 hs

ขอบงใช รกษาผปวยมมความวตกกงวลผดปกต ซงมอาการซมเศรา

รวมดวย

ผลขางเคยง อาการงวงนอน ปวดศรษะ เวยนศรษะ ออนเพลย กลามเนอ

เปลย ทองผก ทองเสย ออนแรง สบสน มนงง มองเหนภาพ

ซอน มการเปลยนแปลงของน าหนกและความอยากอาหาร

อาจเพมหรอลด ปากแหง ผนคน แพแสง

การพยาบาล 1.หากมอาการผดปกตของ Agranulocytosis เชน มไข

หนาวสน เจบคอ ไอ ปวดหลง เปนตน ใหรายงานแพทย

ทราบ

2.ยานอาจเปนสาเหตท าใหงวง มนงง ตาพรามว แนะน า

ผป วย ไ ม ใ หข บ รถ ใ ช ของมค มหร อท า งา นเ ก ยว กบ

เครองจกรกล ไมควรดมสราเพราะอาจเกดอนตรายได

3.หากมอาการวงเวยน ใหผปวยเคลอนไหวชาๆจากทานอน

เปนทานงหรอยน หากมอาการทองผก ใหรบประทานผก

ผลไม ดมน าใหเพยงพอวนละ 2.5-3 ลตร ออกก าลงกาย

4.หากลมรบประทานยาใหรบประทานทนททนกได อยา

รบประทานยาเปน 2 เทาในแตละมอ



6. GPO-virs30 1x1

ขอบงใช รกษาโรคตดเชอ HIV ซงไมสามารถทนหรอดอตอยาอนๆ

หรอใชยาอนไมไดผล

ผลขางเคยง ปวดหรอชาตามปลายมอปลายเทา กลามเนอออนลา อาจม

โลหตจาง เมดเลอดขาวต า คา ALT&AST สง

การพยาบาล 1.หมนตรวจเลอด CBC เปนระยะๆหากมโลหตจางมากๆ

อาจตองใหเลอดหรอเมดเลอดขาวต ามาก ตองลดขนาดยาลง

2.หากใหยาลดไข เชน Paracetamol เปนตน อาจท าใหเกด

อาการก าเรบของพษยาตวน

7. d4T30 1x1

ขอบงใช ยารกษาโรคตดเชอ HIV ซงไมสามารถทนหรอดอตอยาอนๆ

หรอใชยาอนไมไดผล

ผลขางเคยง ปวดหรอชาตามปลายมอปลายเทา กลามเนอออนลา อาจม

โลหตจาง เมดเลอดขาวต า คา ALT&AST สง

การพยาบาล 1.หมนตรวจเลอด CBC เปนระยะๆหากมโลหตจางมากๆ

อาจตองใหเลอดหรอเมดเลอดขาวต ามาก ตองลดขนาดยาลง

2.หากใหยาลดไข เชน Paracetamol เปนตน อาจท าใหเกด

อาการก าเรบของพษยาตวน

8. 3TC 1x1

ขอบงใช รกษาโรคเอดสโดยใชรวมกบ Zidovadine ในผปวยทตดเชอ

HIV ในระยะท CD4 cell count < 100 เซลลตอลกบาศก

มลลเมตร ชวยลด viral load และเพม CD4 cell count

ได

ผลขางเคยง ทองเสย คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ กลามเนอออนลา

ระดบเอนไซมตบสง ผน นอนไมหลบ ปวดขอและกลามเนอ

อาจเกด Neutropenia

การพยาบาล 1.ประเมนอาการเปลยนแปลงของผปวยอยางใกลชด



2.ตรวจผลเลอด CBC ทก 2 สปดาห

3.แนะน าใหผปวยรบประทานยาขณะทองวาง จะชวยใหการ

ดดซมของยาดขน

9. Bactrim 2x1

ขอบงใช รกษาการตดเชอในทางเดนปสสาวะ

ผลขางเคยง พบไดนอย สวนใหญมอาการปวดศรษะ เวยนศรษะ ซม มน

งง ชก ชาปลายมอปลายเทา คลนไส ท าใหเกดอาการแพยา

และมกเกดภายหลง 7 วน จากการไดรบยาครงแรก อาการ

อาจเลกนอย เชน ผนคน ไขจากยา เปนตน

การพยาบาล 1.ใหผปวยดมน ามากๆ หลงรบประทานยา และบอยๆอยาง

นอยวนละ 2 ลตรเพราะน าจะชวยขบยาออกทางปสสาวะ

ดวยปรมาณคอนขางสงและยาไมคอยละลายในปสสาวะจง

ตกผลกกลายเปนนว มผลท าใหเกดอนตรายตอไตและ

ทางเดนปสสาวะ

2.หลกเลยงการดมน าผลไม วตามนซและยาลดกรดเพราะจะ

ท าใหยาตกตะกอนมากขน

3.สงเกตอาการไมพงประสงคของยา เชน ผวหนงมผน เจบ

คอ ซด มไข เปนตน หากพบอาการใหหยดใชยาทนทและ

ตองรบรายงานแพทยทราบเพอพจารณาปรบขนาดยาหรอ

เปลยนยา

สภาพทวไปขณะรบผปวยไวในความดแล

ผปวยหญง รปรางสงผอม ผมซอยสน ผวสน าตาล สหนาออนเพลย รมฝปากแหง นอน

บนเปล บรเวณขากรรไกรดานซายมกอนขนาด 2 เซนตเมตร ไมมลกษณะของการอกเสบและ

เลอดออก ผปวยอาปากไดนอยเนองจากเจบทกอนในชองปาก เยอบชองปากแหง มคราบขาวเลกนอย

มกลนเหมน บรเวณตอมทอลซลดานซายมกอนขนาดประมาณ 4x4.5 เซนตเมตรเบยดมาทางดานขวา

เกอบทงหมด ผปวยมอาการหายใจล าบากเลกนอย ตองใชแรงในการหายใจเขา-ออก ผปวยบอกรสก



หายใจล าบาก แนนๆ เหมอนหายใจไมอมและรสกปวดตงทขากรรไกรดานซายราวไปทศรษะและทาย

ทอย Pain score = 7 ผปวยน าหนกลดลง 20 กโลกรมใน 4 เดอน (เฉลย 5 กโลกรม/เดอน) จากการ

ซกประวต ผปวยบอกกลนอาหารล าบากมากขนเรอยๆ เนองจากกลนไมลง มส าลก รบประทานอาหาร

ไดนอยลงมาประมาณ 4 เดอน ขณะนรบประทานอาหารเหลวทาง Gastrostomy tube เทานน (เรม

ได 3 วน) ผปวยไดรบอาหารปนเหลว (สวนประกอบ ขาว นม ไข ผก) โดยญาตเปนคนท าใหทงหมด 3

มอ มอละ 400 มลลลตรและมอาหารเสรมเปนนม 2 มอ มอละ 250 มลลลตรและมจบน าระหวางวน

บางเลกนอย จากการสงเกตขณะซกประวต ผปวยรสกหงดหงดญาตและวตกกงวลเกยวกบควฉายรงส

ทนานเกนไป กลววาโรคจะลกลามจนท าใหหายใจไมออก ผปวยรสกตวด ถามตอบรเรอง ใหความ

รวมมอในการสมภาษณและตรวจรางกายเปนอยางด

สญญาณชพเมอแรกรบ

อณหภมกาย (T) = 36 c

ชพจร (P) = 89/ min

อตราการหายใจ (R) = 18/ min

ความดนโลหต (BP) = 113/77 mmHg

ระดบความปวด = 7

น าหนก = 45 Kg

สวนสง = 160 cm

BMI = 17.5 Kg/m2

จากการซกประวต ตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการและตรวจพเศษอนๆ พบ

ปญหาทางพยาบาลดงน

1. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรคทลกลามจนท าใหไมอยากรบประทานอาหารและ

กลวกอนขยายใหญขน อกทงการรกษาดวยการฉายรงสจะเรมวนท 29 พฤษภาคม 2558 ผปวยกลววา

จะรอฉายรงสไมไหว

2. ผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรงเนองจากกอนขนาด

ใหญในชองปากท าใหกลนอาหารไมลงและมอาการเบออาหาร ท าใหน าหนกลดลง 20 กโลกรมภายใน

4 เดอน ขณะนแพทยไดพจารณาท า Gastrostomy ผปวยบอกวา ไดเรมใหอาหารเหลวทางหนาทอง

ได 3 วน จากการซกประวตและค านวณพลงงานสารอาหารทผปวยควรไดรบขณะเจบปวยและ



พลงงานของสารอาหารทไดรบจรงพบวา ผปวยควรไดรบพลงงาน 2,209 kcal/วนแตไดรบจรงเพยง

1,380 kcal/วน ซงไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย

3. ผปวยมอาการปวดบรเวณขากรรไกรราวไปทศรษะและทายทอย Pain score = 7

4. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอในชองปากและรางกาย เนองจากมกอนขนาดใหญใน

ชองปาก ท าใหอาปากไดนอยลง สงผลตอการรกษาความสะอาดในชองปาก อกทงผปวยมโรค

ประจ าตว HIV infection ซงสงผลตอระบบภมคมกนในรางกายทบกพรอง

5.1.7 ขอวนจฉยทางการพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรค การรกษาเนองจากขาดความรความ

เขาใจเกยวกบโรค การฉายรงสและการปฏบตตวกอนไดรบการรกษา


Subjective data

1. ผปวยบอกวา “กอนโตขนทกวน หายใจกล าบากกวาจะไดฉายแสงตายกอน ฉายแลวกอนจะ

ยบรปาวกไมร”

2. ผปวยสอบถามถงผลขางเคยงของการฉายแสง

Objective data


2. ระดบความวตกกงวล = 8 (ประเมนดวย Visual analog scale)

3. ผปวยไดคววางแผนการฉายรงสวนท 29 พ.ค. 2558



2. ผปวยมความรและเขาใจเกยวกบโรค การฉายรงส ผลขางเคยงของการฉายรงสและแนว

ทางการดแลตนเองกอนการฉายรงส


1. ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวลและบอกกงวลลดลง

2. ระดบความวตกกงวลลดลง (ประเมนดวย Visual analog scale)



3. ผปวยเขาใจเกยวกบโรค การรกษาและสามารถบอกแนวทางการดแลตนเองกอนการฉาย

รงสและผลขางเคยงของการฉายรงสไดถกตอง


1. แนะน าตวและสรางสมพนธภาพกบผปวยและครอบครวดวยถอยค าทสภาพเพอใหผปวย

และครอบครวไววางใจ

2. สอบถามผปวยเกยวกบสงทท าใหเกดความวตกกงวลพรอมทงประเมนระดบความวตกกงวล

โดยการสอบถามความรสกและสงเกตอาการแสดงของผปวยและใชแบบประเมน Visual

analog scale พรอมเปดโอกาสใหผปวย/ครอบครวระบายความรสก รบฟงพรอมทงพดคย

ใหก าลงใจ

3. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบโรค การรกษาดวยการฉายรงส ผลขางเคยงและ

แนวทางการดแลตนเองกอนการฉายรงสโดยการสอบถามเพอวางแผนการใหค าแนะน า

4. อธบายแนวทางการรกษาทผปวยไดรบ ขอมลเกยวกบการฉายรงส ขนตอนการฉายรงส

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนระหวางการรกษา ดงน

- แผนการรกษา ความรทวไปเกยวกบการฉายรงสและขนตอนการฉายรงส

- ภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส ไดแก ภาวะเยอบชองปากอกเสบ น าลายแห ง

การรบรรสชาตทเปลยนแปลงไป

5. ประเมนสภาพชองปากผปวย ไดแก ความสะอาด กอนมะเรงในชองปาก และความสามารถ

ในการอาปากโดยการสงเกตเพอวางแผนใหค าแนะน าการดแลชองปากทถกตอง

6. ใหค าแนะน าการดแลชองปากกอนการรกษาดวยการฉายรงส ดงน

- ใหค าแนะน าการดแลชองปากทถกตองโดยใหใชไมพนส าลหรอผากอซเชดฟน

แทนการแปรงฟนเพอลดการบาดเจบตอกอนเนองอกในชองปากโดยเชด 2 ครง/

วน เชาและกอนเขานอน

- บวนปากดวยสารละลายน าเกลอ (Normal saline solution) 4 ครง/วน หลง

อาหารเชา กลางวน เยนและกอนนอน ในปรมาณครงละ 20 มลลลตร นาน อยาง

นอย 30 วนาท เพอใหชองปากสะอาด (อตราสวนของน าสะอาดและเกลอเทากบ

น าสะอาด 1,000 มลลลตร : เกลอ ½ ชอนโตะ 54 หรอหากกลวไมสะดวกใหใชลก

ยางแดงแทน



- แนะน าใหผปวยตรวจฟนกบทนตแพทยใหเสรจเรยบรอยกอนรบการรกษาดวย

การฉายรงสอยางนอย 2 สปดาหและเนนย าใหพบทนตแพทยตามนดทกครง

- แนะน าใหเคลอบฟนดวยฟลออไรดตามค าสงของทนตแพทย

7. ใหค าแนะน าเกยวกบขนตอนการขอรบการตรวจถาเกดภาวะฉกเฉน เชน แนนเหนอย

หายใจไมออก กอนในชองปากมเลอดออกมาก ออนเพลยมาก เปนลมหมดสต เปนตน โดย

ใหรบเขาโรงพยาบาลใกลบานใหเรวทสดเพอรกษาตามอาการหรอหากมาโรงพยาบาล

ศรราชใหตดตอขอตรวจทหองแพทยเวร ตกผปวยนอกชน 1

8. แนะน าใหผปวยออกก าลงกายไดเบาๆ เชน การบรหารแขน ขาเพอใหรางกายแขงแรง สด

ชน

9. แนะน าใหผปวยเบยงเบนความสนใจจากความวตกกงวลจากโรคและการรกษาดวยการใช

เวลาวางใหเปนประโยชนหรองานอดเรกทผปวยชนชอบ เชน การอานหนงสอ ฟง เพลงหรอ

ดละคร เปนตน

10.สงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟงผปวยดวยความเขาใจ เพอใหผปวย


11.หากมความเครยดหรอวตกกงวลสงและสงผลกระทบกบการนอนหลบ แนะน าใหผปวย

รบประทานยาคลายกงวลตามค าสงการรกษาแพทย ดงน

- Amitriptyline 10 mg 1 เมด กอนนอน

- Alprazolam 0.5 mg 1 เมด กอนนอน

12.แนะน าใหผปวยรบประทานยาตานไวรสและรบการตรวจตามนดทโรงพยาบาลด าเนน

สะดวกอยางสม าเสมอเพอปองกนภาวะภมคมกนบกพรองและโรคแทรกซอน

13.แนะน าใหญาตวางแผนเรอง การเดนทาง ทพกขณะมารบการฉายรงสลวงหนาเนองจากการ

ฉายรงสเปนการรกษาทใชระยะเวลานานและตอเนองทกวน

14.แนะน าใหผปวยขอสทธการรกษาเพอรบการฉายรงสใหเสรจเรยบรอยกอนถงวนนดฉายรงส

15.แนะน าใหผปวยน าฟลมเอกซเรยและผลทางหองปฏบตการตางๆ มาในวนนดฉายรงสเพอ

ประกอบการวางแผนการรกษา



16.ใหก าลงใจและชใหเหนถงความส าคญของการปฏบตตามค าแนะน าเพอเตรยมความพรอม

กอนการรกษาทงทางดานรางกายและจตใจเพอใหผปวย/ครอบครวมก าลงใจในการดแล

ตนเอง

17.ใหแผนพบ “เรองนารเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส” เพอใหผปวย/ครอบครวน า

กลบไปทบทวนการปฏบตตวทบาน

18.หากผปวยมขอสงสย แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง

ในวนและเวลาราชการ

19.ประเมนความรและความเขาใจเกยวกบค าแนะน าทใหไป ในหวขอดงน

- แผนการรกษา

- ภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส

- การดแลชองปากกอนการรกษา

- ขนตอนการขอสทธการรกษา

พรอมทงเปดโอกาสใหผปวย/ครอบครวซกถามเพอใหผปวยเขาใจและน าไปปฏบตได

อยางถกตองเมอกลบบาน


ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวล ประเมนระดบความวตกกงวลดวยแบบประเมน

Visual analog scale ระดบความวตกกงวลลดลง = 4 ผปวยสามารถบอกแนวทางการรกษาทไดรบ

การดแลตนเองโดยทวไปและการดแลชองปากกอนการฉายรงสได สามารถบอกผลขางเคยงของการ

ฉายรงสและวธการปฏบตตวหากเกดภาวะฉกเฉนไดถกตอง

ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยมภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไมเพยงพอกบ

ความตองการของรางกาย


Subjective data

1. ผปวยบอกกลนอาหารไมสะดวก ทานไดเฉพาะอาหารเหลว

2. ผปวยบอกเบออาหาร

3. ผปวยบอกน าหนกลดลง 20 กโลกรมภายใน 4 เดอน



4. บนเจบกอนในปาก Pain score = 7

Objective data

1. ภายในชองปากมกอนขนาด 4x5 เซนตเมตรและอาปากไดนอย

2. BMI =17.5 Kg/m2 (น าหนกตวนอยระดบปานกลาง)

3. มความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง (ประเมนดวยแบบประเมน MUST 53 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมนภาวะโภชนาการ) ไดคะแนนเทากบ 6 หมายถง

มความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง

4. ผปวยมการเปลยนแปลงของน าหนกตวภายใน 6 เดอน (ระดบรนแรง) (ประเมนดวยรอยละ

ของน าหนกตวทเปลยนแปลง 65 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมนภาวะโภชนาการ)

ไดเทากบ 30.7 หมายถง การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง

5. จากการค านวณผปวยมความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะ

เจบปวย 2,209 กโลแคลอร/วน (ประเมนดวยสตรค านวณความตองการพลงงานและ

สารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะเจบปวย 66 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมน

ภาวะโภชนาการ) แตผปวยไดรบพลงงานจากอาหารปนเหลว 1,380 กโลแคลอร/วน ซงไม

เพยงพอกบความตองการของรางกาย


1. ผปวยไดรบสารอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย

2. ผปวยมความรเกยวกบการก าหนดอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกายในแตละ

วน


1. ผปวย/ครอบครวทราบถงพลงงานทผปวยควรไดรบในแตละวนและสามารถบอกวธการ

ก าหนดอาหารใหเพยงพอกบความตองการของรางกายในแตละวนไดถกตอง

2. ผปวยไดรบอาหารเพยงพอกบความตองการของรางกาย

3. น าหนกไมลดลงจากเดม


1. ประเมนความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการโดยการซกประวตเกยวกบปญหาหรอ

อปสรรคในการรบประทานอาหาร ไดแก กอนมะเรงในชองปาก อาการกลนล าบาก อาการ



เจบในชองปาก ภาวะเบออาหาร ความเชอทไมถกตองเกยวกบการรบประทานอาหารใน

ผปวยมะเรงเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการทเพยงพอและเหมาะสม




(Percentage weight loss) 65 เพอประเมนการเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการ


= (65 – 45) x 100

65 = 30.7 หมายถง การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง

4. ค านวณความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะเจบปวย 66 เพอ

วางแผนการใหค าแนะน าดานโภชนาการอยางเหมาะสม (รายละเอยดในบทท 3 หวขอการ

ประเมนภาวะโภชนาการ) ดงน

1. ค านวณความตองการพลงงานทงหมด = พลงงานขณะพก X กจกรรมทท า X ปจจย

ภาวะเจบปวย

2. ค านวณพลงงานขณะพก ค านวณจากสตร Harris and Benedict formular


= 655.1 + (9.56 x45) + (1.85 x1.60) – (4.68 x 35)

พลงงานขณะพก = 1,545

กจกรรมทท า ผปวยลกจากเตยงได = 1.3

ปจจยภาวะเจบปวย โรคมะเรง = 1.1

ความตองการพลงงานทงหมด = 1,545 x 1.3 x 1.1

= 2,209 กโลแคลอร/วน






- ผปวยควรไดรบอาหารเสรมทางการแพทย (Ensure) ตามค าสงการรกษาของ

แพทยทาง Gastrostomy tube โดยแบงให 6 มอ (8, 10, 12, 14, 16 และ 18

น.) มอละ 250 มลลลตร ซงจะไดรบพลงงานเทากบ 375 กโลแคลอร/มอ หรอ

เทากบ 2,250 กโลแคลอร/วน (วธผสม Ensure 10 ชอนผสมในน าอนหรอน า

อณหภมหอง 200 มลลลตร จะไดอาหารเสรมทางการแพทย (Ensure) เทากบ

250 มลลลตร)

- เสรมนมสดทาง gastrostomy tube 250 มลลลตรในเวลา 20 น. ซงจะไดรบ

พลงงานเทากบ 180 กโลแคลอร/มอเพอใหไดพลงงานเพมขนเปน 2,430 กโล

แคลอร/วน

- แนะน าใหน าทาง gastrostomy tube หรอจบน าทางปากอยางนอย 6-8 แกว/

วน โดยใหครงละนอยๆแตบอยๆ เพอใหผปวยไมเกดภาวะขาดนำ

6. ใหค าแนะน าวธการใหอาหารทาง gastrostomy tube ทถกตองเพอปองกนการตดเชอ ดงน

- ควรลางมอใหสะอาดกอนเตรยมอาหารเหลว, กอน feedและท าความสะอาด

ภาชนะใสอาหารเหลวใหสะอาดทกครง

- ขณะทใหอาหารเหลวหรอน าทาง gastrostomy tube ผปวยควรอยในทานง

หรอศรษะสงอยางนอย 45 องศาและนงพกหลงใหอาหารเสรจอยางนอย 1

ชวโมงเพอปองกนการส าลก

- กอนการใหอาหารเหลว แนะน าใหตรวจสอบอาหารทเหลอคางในกระเพาะอาหาร

โดยการใช syringe ดดกอนทกครง หากมอาหารเหลวคางมากกวา 50 มลลลตร

แนะน าใหเลอนมออาหารออกไปอกประมาณ 1 ชวโมง 15

- อาหารเหลวทท าเสรจสามารถเกบนานไดไมเกน 6-8 ชวโมงในอณหภมหองและ

ไมเกน 24 ชวโมงในตเยน ควรอนอาหารเหลวกอนน า feed ทกครงเพอปองกน

การทองเสย 15

7. หากผปวยยงมน าหนกลดลงอยางตอเนองมากกวารอยละ 2 ของน าหนกตวใน 1 สปดาห 65

ซงหมายถงมการเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง พยาบาลควรประสานงาน

กบแพทยเจาของไขหรอโภชนากรเพอรบการรกษาหรอรบค าปรกษาตอไป



8. แนะน าใหผปวยชงน าหนกอยางนอยสปดาหละ 1 ครงเพอประเมนการเปลยนแปลงของ

น าหนกตวของตนเองและจดบนทกลงใน Diet diary เพอใชตดตามการเปลยนแปลงน าหนก

ของผปวย (จากการสอบถามผปวยมเครองชงน าหนกทบาน)

9. แนะน าครอบครวพดคยใหก าลงใจผปวยในการรบประทานอาหารทเพยงพอ



11.หากมผปวยมน าหนกลดลงอยางตอเนองหรอมค าถาม/ขอสงสยเมอกลบไปอยไปอยทบาน

แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง ในวนและเวลา

ราชการ


ผปวยทราบถงความส าคญของการไดรบสารอาหารทเพยงพอกบความตองการของรางกาย

ขณะเจบปวยและสามารถบอกวธการเพมสารอาหารใหแกรางกายดวยอาหารทมคณคาสง และผปวย

ไดรบสงตอเพอรบค าปรกษากบโภชนากรเพอรบค าแนะน าเกยวกบการท าอาหารเหลวในพลงงานท

ผปวยควรไดรบในแตละวน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดบรเวณขากรรไกร


Subjective data

1. ผปวยบอกปวดกรรไกรราวขนไปทศรษะและทายทอย

Objective data

1. Pain score = 7

2. ผปวยมสหนาไมสขสบาย


1. ผปวยสขสบายมากขนและปวดลดลง

2. ผปวยมความรเกยวกบการจดการความปวด


1. ผปวยปวดบรเวณขากรรไกรและศรษะลดลง ระดบ Pain score < 3



2. ผปวยสามารถบอกวธการจดการความปวดไดถกตอง


1. ประเมนความปวดโดยใชแบบประเมนความเจบปวดแบบ Numerical rating scale เพอ

วางแผนการใหค าแนะน า

2. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการจดการความปวดเพอวางแผนการใหค าแนะน า

ทเหมาะสม

3. แนะน าใหผปวยรบประทานยาบรรเทาปวดตามแผนการรกษาของแพทย ดงน

- Tramol 50mg 1 เมด หลงอาหารเชา กลางวน เยน

- Naproxen 250 mg 1 เมด หลงอาหารเชา เยนทนท

- Diclofenec 25 mg 1 เมด หลงอาหารเชา กลางวน เยนทนท

4. แนะน าใหผปวยประเมนและบนทกระดบความปวดดวยตนเองกอนและหลงรบประทานยา

บรรเทาปวดโดยใชแบบประเมนแบบ Numerical rating scale (รายละเอยดในบทท 3

หวขอการจดการความเจบปวดในชองปาก) เพอเปนขอมลใหแพทยพจารณายาทเหมาะสม

5. หากอาการปวดไมดขนหรอมอาการขางเคยงจากยาบรรเทาปวด แนะน าใหผปวยมาพบ

แพทยเจาของไขเพอพจารณายาบรรเทาปวดทเหมาะสม โดยโทรศพทตดตอขอพบแพทยท

หนวยตรวจรงสรกษา หรอหนวยแพทยเวร รพ.ศรราช

6. แนะน าใหประคบเยนบรเวณคาง,ขากรรไกรดวย cold pad บรเวณศรษะและทายทอยเพอ

บรรเทาอาการปวด 15






ผปวยสามารถบอกวธการจดการความปวดและวธการปฏบตตวหากอาการปวดไมดขน

ไดถกตอง, Pain score = 3 สหนาดขนและบอกวาอาการปวดทเลาลง



ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะ Septicemia เนองจากมแผลมะเรงในชองปาก

และระบบภมคมกนของรางกายบกพรอง


Subjective data

1. ผปวยบอกกอนในชองปากท าใหอาปากไดนอย แปรงฟนล าบาก

Objective data

1. ผปวยมกอน แดงขนาดใหญในชองปาก กอนไมเปนแผลแตก ผวเรยบ ไมมเลอดออก อาปาก

ไดไมเตมท

2. ผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง


1. ผปวยไมเกดภาวะ Septicemia

2. ผปวยทราบถงวธการปองกนการตดเชอในชองปากและรางกาย


1. ผปวยสามารถบอกวธการปองกนการตดเชอในชองปากและรางกายไดถกตอง

2. ชองปากสะอาด ไมมลกษณะของการตดเชอ ไมมจดเชอราในชองปาก

3. ไมมไข อณหภมรางกายนอยกวา 37.5 องศาเซลเซยส


1. ประเมนชองปากโดยสงเกตลกษณะของแผลและความสามารถในการอาปากเพอวางแผน

วธการดแลความสะอาดชองปากทเหมาะสม

2. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการดแลตนเองเพอปองกนการตดเชอในชองปาก

และรางกาย

3. ใหค าแนะน าการรกษาความสะอาดในชองปากทเหมาะสมเพอปองกนการตดเชอและการ

ระคายเคองในชองปาก ดงน

- ใชไมพนส าลหรอผากอซเชดฟนและลนแทนการแปรงฟนเพอลดการบาดเจบตอ

กอนเนองอกในชองปากโดยเชด 2 ครง/วน เชาและกอนเขานอน

- ผากอซ/ไมพนส าลแนะน าใหเกบในภาชนะทมดชด ไมอบชน ตรวจสอบความ

สะอาดกอนใชทกครง



- บวนปากดวยสารละลายน าเกลอ (Normal saline solution) 4 ครง/วน หลง

อาหารเชา กลางวน เยนและกอนนอน ในปรมาณครงละ 20 มลลลตร นาน อยาง

นอย 30 วนาท เพอใหชองปากสะอาด หากกลวไมสะดวกใหใชลกยางแดงแทน

- แนะน าใหผปวยพบทนตแพทยตามนดทกครงและเคลอบฟนดวยฟลออไรดตาม

ค าสงของทนตแพทย

4. แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวนเพอเฝาระวงการตดเชอในชองปากและ

รางกาย หากพบอาการผดปกต ไดแก เยอบบวม แดง สงคดหลงหรอฝาขาว เลอดออกจาก

กอน มไขสง หนาวสน ใหตดตอพบแพทยรพ.ใกลบานหรอหนวยแพทยเวร ตกผปวยนอกชน

1 รพ.ศรราช

5. แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารทมประโยชนครบทง 5 หมใหเพยงพอกบความตองการ

ของรางกาย (ตามกจกรรมพยาบาลขอวนจฉยทางการพยาบาลขอท 2)

6. แนะน าใหผปวยดแลความสะอาดของรางกายและลางมอบอยๆ เพอปองกนการตดเชอเขาส

แผลในชองปากและรางกาย

7. แนะน าใหผปวยรบประทานยาตานไวรสและรบการตรวจตามนดทโรงพยาบาลด าเนน

สะดวกอยางสม าเสมอเพอปองกนภาวะภมคมกนบกพรองและโรคแทรกซอน

8. อธบายใหผปวย/ครอบครวเขาใจและตระหนกถงความส าคญของการปฏบตตวเพอลดความ

เสยงของการตดเชอในชองปากและรางกาย




- จากการสอบถามผปวยดวยค าถามปลายเปดเกยวกบวธการปองกนการตดเชอในชอง

ปากและรางกาย ผปวยตอบค าถามไดอยางถกตองและสามารถสาธตวธการบวนปากไดถกตอง

- ผปวยชองปากสะอาด ไมมกลน

- ผปวยไมมไข



5.1.8 สรปการศกษาและขอเสนอแนะ

ผปวยหญงไทย มประวต HIV infection ตงแตเดอนธนวาคมป 2548 รบยาตานไวรส

และตดตามการรกษาทรพ.ด าเนนสะดวกมาตลอด 5 เดอนกอน มแผลบรเวณตอมทอลซลดานซาย

รวมกบอาการปวดบรเวณทายทอยมาประมาณ 1 สปดาห ไปพบแพทยทรพ.ด าเนนสะดวก แพทย

ตรวจรางกายพบ Irregular mass at left tonsil ขนาด 4 x 4 เซนตเมตร แพทยวนจฉยเพมโดย

Biopsy (15/02/58) ผลเปน Squamous cell carcinoma, moderately differentiated ท า CT

nasopharynx and neck (19/02/58) ผลพบ left retropharyngeal mass ขนาด 3x4.5x5.5

เซนตเมตร จงสงตวมารกษาตอ ทรพ.ศรราช แพทยวนจฉยเปน CA. Oropharynx stage III (T3N1M0)

แพทยวางแผนการรกษาดวยการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด นดฉายรงสวนท 29 พ.ค. 2558 ผปวยม

น าหนกลด 20 กโลกรมใน 4 เดอนแพทยพจารณาท า Gastrostomy (9/04/58) แผลแหงดไมมการ

ตดเชอ วนน (6/05/58) ผปวยมาฟงผลการประชม 3D conference และรบใบนดฉายรงส

ขณะรบไวในความดแล ผปวยมสหนาออนเพลย นอนบนเปล บรเวณขากรรไกรดานซาย

มกอนขนาด 2 เซนตเมตร ไมมลกษณะของการอกเสบและเลอดออก ผปวยอาปากไดนอยเนองจาก

เจบทกอนในปาก รสกปวดตงทขากรรไกรดานซายราวไปทศรษะและทายทอย Pain score = 7 เยอ

บชองภายในปากแหง มกลนเหมน บรเวณตอมทอลซลดานซายมกอนขนาดประมาณ 4x4.5

เซนตเมตรเบยดมาทางดานขวาเกอบทงหมด ผปวยมอาการหายใจล าบากเลกนอย ตองใชแรงในการ

หายใจเขา-ออก ผปวยบอกรสกหายใจล าบาก แนนๆ ผปวยน าหนกลดลง 20 กโลกรมใน 4 เดอน

เนองจากกลนอาหารล าบากและรบประทานอาหารไดนอยลง ขณะนรบประทานอาหารเหลวทาง

Gastrostomy tube เทานน (เรมได 3 วน) ผปวยไดรบอาหารปนเหลว (สวนประกอบ ขาว นม ไข

ผก) จากการซกประวตและค านวณพลงงานสารอาหารทผปวยควรไดรบขณะเจบปวยและพลงงานของ

สารอาหารทไดรบจรงพบวา ผปวยควรไดรบพลงงาน 2,209 kcal/วนแตไดรบจรงเพยง 1,380 kcal/

วน ซงไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย จากการสงเกตขณะซกประวต ผปวยรสกหงดหงดญาต

และวตกกงวลเกยวกบควฉายรงสทนานเกนไป กลววาโรคจะลกลามจนท าใหหายใจไมออก

ในผปวยรายนมการก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลทงหมด 4 ขอ ดงน

1. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบโรค การรกษาเนองจากขาดความรความเขาใจ

เกยวกบโรค การฉายรงสและการปฏบตตวกอนไดรบการรกษา



2. ผปวยมภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไมเพยงพอกบความตองการ

ของรางกาย

3. ผปวยไมสขสบายเนองจากมอาการปวดบรเวณขากรรไกร

4. ผปวยมโอกาสเกดภาวะ Septicemia เนองจากมแผลมะเรงในชองปากและระบบ

ภมคมกนของรางกายบกพรอง

เมอพนจากความดแล ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวล บอกกงวลลดลงและสามารถ

บอกแนวทางการรกษาทไดรบ การดแลตนเองโดยทวไปและการดแลชองปากกอนการฉายรงสได

ถกตอง สามารถบอกผลขางเคยงของการฉายรงสและวธการปฏบตตวหากเกดภาวะฉกเฉนได ผปวย

ทราบถงความส าคญของการไดรบสารอาหารทเพยงพอกบความตองการของรางกายขณะเจบปวยและ

สามารถบอกวธการเพมสารอาหารใหแกรางกายดวยอาหารทมคณคาสง และไดรบการสงตอเพอรบ

ค าปรกษากบนกโภชนากรเพอรบค าแนะน าเกยวกบการท าอาหารเหลวใหพลงงานทผปวยควรไดรบใน

แตละวน ผปวยสามารถบอกวธการจดการความปวดไดถกตองและสามารถบอกวธการปองกนการตด

เชอในชองปากและรางกายไดถกตอง

อยางไรกตาม พยาบาลควรมการตดตามผปวยวามารบการรกษาตามนดหรอไม และ

ประเมนน าหนกตว ภาวะทพโภชนาการ ความปวด การตดเชอในชองปากและรางกายเมอผปวยมารบ

การฉายรงสตามแพทยนดตอไป



5.2 กรณศกษารายท 2

5.2.1 ขอมลทวไป

ผปวย ชาย อาย 47 ป

สถานภาพ สมรส เชอชาต ไทย

สญชาต ไทย ศาสนา พทธ

อาชพ รบราชการ การศกษา ปรญญาตร

รายได 35,000 บาท/เดอน สทธการรกษา ขาราชการ

วนทรบไวในความดแล 7 พฤษภาคม 2558

ทอยปจจบน กระทมแบน สมทรสาคร

ภมล าเนาเดม กระทมแบน สมทรสาคร

แหลงขอมล ผรบบรการ/ญาต และเวชระเบยน

ความเชอถอของขอมล ขอมลมความนาเชอถอเนองจากผปวยรสกตวด ให

ประวตตรงกบเวชระเบยนและตรงกบการตรวจรางกาย

5.2.2 ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย

อาการส าคญ

มาฉายรงสตามแผนการรกษาของแพทย

ประวตการเจบปวยปจจบน

8 เดอนกอน มอาการหขางซายออตลอดเวลารวมกบมกอนโตบรเวณล าคอขางซาย จงไป

พบแพทยทรพ.กระทมแบน แพทยตรวจรางกายพบ Nasopharnyngeal mass และ cervical

lympnode at left neck ขนาด 5x6 เซนตเมตร แพทยวนจฉยเพมโดยการท า Biopsy ผลเปน Non-

keratinized carcinoma ผล CT neck&chest (27/12/57) ผลพบ massive lesion ขนาด

5.3x2.1x4.2 เซนตเมตรท posterior nasopharynx, no lung metastasis จงสงตวมารกษาตอ ท

รพ.ศรราช แพทยได Investigation เพอ Staging ดงน

- Bone scan (9/1/58) : No evidence bony metastasis

- U /S upper abdomen (12/1/58) : fatty liver without abnormal liver mass

- Review pathology (27/1/58) : Differentiated non-keratinized carcinoma



แพทยวนจฉยเปน CA.Nasopharynx stage IVB (T2N3M0) แพทยวางแผนการรกษา

ดวย Induction chemotherapy แลวตอดวย concurrent chemoradiotherapy โดยม

รายละเอยด ดงน

1. Induction chemotherapy

- ครงท 1 เมอวนท 27/01/58 - 4/02/58 ไดรบ Cisplatin+5FU

- ครงท 2 เมอวนท 18/02/58 - 23/02/58 ไดรบ Cisplatin+5FU

2. Concurrent chemoradiatherapy

- ฉายรงสเทคนค IMRT เรมเมอวนท 24/03/58 พลงงานรงสทงหมด 70 Gy จ านวน

33 ครง

- เคมบ าบดครงท 3 เมอวนท 24/03/58 - 29/03/58 ไดรบ Cisplatin+5FU


ครงนมารบการฉายรงสครงท 26/33 และมแผนใหยาเคมบ าบดครงท 5 วนท 25/05/58

ประวตความเจบปวยในอดต

สขภาพโดยทวไปแขงแรงดมาตลอด ไมมโรคประจ าตวใดๆ ไมเคยเจบปวยเกยวกบ

โรคหวใจและหลอดเลอด ความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ โรคปอด เบาหวาน วณโรค หอบหด โรค

เลอด โปลโอ ขออกเสบ ไมเคยเปนโรครายแรงอนใด ไมเคยไดรบการผาตดปฏเสธโรคตดตอทาง

เพศสมพนธ ปฏเสธการใชยาตานการแขงตวของเลอด ยากนชก ยารกษาโรคซมเศรา ยาลดความดน

ยากระตนสมอง ยากดประสาท ยาคลายเครยด ยานอนหลบ ยาสมนไพรและปฏเสธการแพอาหารและ

ยาใด มประวตการสบบหรมาประเมาณ 20 ป ดมสราบางเวลาออกงานสงสรรค ขณะนหยดสบบหรมา

ประมาณ 6 เดอน

ประวตความเจบปวยในครอบครว

บดาอาย 60 ป เสยชวตดวยโรคเสนเลอดในสมองแตก มารดาอาย 78 ป สขภาพ

แขงแรงด ผปวยอาย 47 ป เปนมะเรงหลงโพรงจมก มนองชาย 1 คนอาย 45 ป สขภาพแขงแรงด

ภรรยาอาย 48 ป สขภาพแขงแรงด ผปวยมบตรทงหมด 2 คน คนท 1 เปนบตรชายอาย 18 ป

สขภาพแขงแรงด คนท 2 เปนบตรชายอาย 10 ป สขภาพแขงแรงด (ดงแสดงในแผนภมท 5.2)



แผนภมท 5.2 ประวตสขภาพในครอบครว (แผนผงเครอญาต)

5.2.3 ประเมนสภาพรางกายตามระบบ

ศรษะ คอ ใบหนา

ศรษะ

ผม ผมซอยสน เสนผมบาง สด าปนขาวเลกนอย เรยงตวเปน

ระเบยบ

กระโหลกศรษะ รปทรงปกต สมมาตร คล าไมพบกอน กดไมเจบ

หนงศรษะ สะอาดไมมรงแค ไมมรอยแผลเปนหรอกอนนนผดปกต

คล าไมพบกอน กดไมเจบ

คอ

ความสมมาตร ล าคออยในแนว Mid line มความสมมาตรด

กอน,แผลเปน คล าพบ left Superficial LN ขนาด 5x6 เซนตเมตร และ

left Deep cervical chain LN ขนาด 1x2 เซนตเมตร

ผวหนงบรเวณล าคอ มแผลเปด แฉะจากการฉายรงส



ดานซายขนาด 6x3 เซนตเมตร ดานขวาขนาด 5x2

เซนตเมตร ลกษณะของแผลมเลอดซม ม discharge ส

เหลอง ไมมกลน skin action (RTOG) =grade 3 Pain

score (ปวดแผลทคอ) = 7

ใบหนา

ผว ผวหนงบรเวณแกมทงสองขางคล าด า แหงเปนขยจาก

ผลขางเคยงจากการฉายรงส ผวหนงบรเวณทไมไดฉาย

รงสมสน าตาล ไมมแผล ไมมรอยโรค ไมมผนหรอ

แผลเปน

ความสมมาตร หนาสองขางสมมาตรกน

การเคลอนไหว ไมมการสนกระตกของใบหนา การแสดงออกของสหนา

ท าไดตามปกต

การบวม,กอนทม หนาไมบวม คล าไมพบกอน กดไมเจบ ไมมกอนนน

ตอมน าเหลองบรเวณหนาผากและโหนกแกม กดไมเจบ

ห

ลกษณะ รปรางปกต สมมาตรกนทง 2 ขาง ไมมผน จ าเลอด

แผลเปน ไมมการอกเสบบวมแดง

ต าแหนง อยในแนว Eye occiput line

กอน,กดเจบ คล าไมพบกอน กดไมเจบ

ชองห มขหแหงๆเลกนอย ไมปวดหไมมการอกเสบ บวมแดง

ไมม Discharge ไมเปนหน าหนวก ไมมกอนในรห

เยอแกวห สเทา สะทอนแสง ไมมรทะล

Whispering test หขางขวา สามารถทวนค ากระซบทหางจากหประมาณ 2

ฟตไดถกตอง สวนหขางซายไมสามารถทวนค ากระซบท

หางจากหไดประมาณ 1 ฟตเนองจากผปวยมอาการหออ

ปากและภายในชองปาก

รมฝปาก สมมาตรทงซายและขวา แหง ไมมแผล



กระพงแกม แหง แดง มแผลลกษณะ Psuedomembrane บรเวณ

กระพงแกมดานซายขนาดประมาณ 1.5x1 เซนตเมตร

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (RTOG) = 3

Pain score = 8

เหงอก สชมพ ไมบวม ไมมเลอดออกตามไรฟน ไมมหนปนเกาะ

ฟน มฟนผทงหมด 3 ซ ทนตแพทยถอนฟนทงหมด 1 ซ (กราม

บนขวา) แผลหายสนทด อดฟน 4 ซ (กรามบนซาย 2 ซ

และกรามลางขวา 2 ซ)

ลน สแดง ไมมแผล มองไมเหนปมรบรส มคราบขาวบนลน

ลนแลบออกมาไมเอยงไปขางใดขางหนง

ทอนซล แดง ไมมเลอดออก

เพดานปาก บวม แดง เจบ ไมมแผล

ระบบตอมน าเหลอง

ตอมน าเหลอง(คอ)

Preauricular LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Post auricular LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Occipital LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Tonsillar LN ไม ร อน ไม โต ไมมการ อกเสบบวมแดง กดไม เจ บ

Submaxillary LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Submental LN ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Deep cervicle chain ขางซายโตขนาด 1x2 เซนตเมตร ไมมการอกเสบบวมแดง

กดไมเจบ

Posterior cervicle chain ไมรอน ไมโต ไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ

Superficial LN ขางซายโตขนาด 5x6 เซนตเมตร ไมมอกเสบบวมแดง

กดไมเจบ

Supraclavicular LN ไมรอน ไมโตไมมการอกเสบบวมแดง กดไมเจบ



5.2.4 ผลการตรวจทางหองปฏบตการและการตรวจอนๆ

Complete blood count 6 พฤษภาคม 2558 Ref. Range

Hematocrit 32.1 37-52%

Hemoglobin 10.4 12-18g/dl.

Rbc count 3.54 4.2- 5.4 x106/ul.

MCV / MCH 90.7 / 29.4 80-99 fl / 27-31 pg

WBC / ANC 3.08 / 2.06 4-11/1.8 3 7.7 x1033 /ul

-Neutrophils 66.9 40-74%

-Lymphocyte 14.3 19-48%

-Monocyte 17.5 3.4-9.0%

Blood chemistry 6 พฤษภาคม 2558 Ref. Range

Creatinine 1.18 0.5-1.5 mg/dl

BUN 16.7 7-20 mg/dl

Sodium 139 135-145 mmol/L

Potassium 4.6 3.5-5.0 mmol/L

Chloride 99 98-107 mmol/L

Bicarbonate 26 22-29 mmol/L

ผลการตรวจ Bone scan (9/1/58)

No evidence bony metastasis

ผลการตรวจ U /S upper abdomen (12/1/58)

Fatty liver without abnormal liver mass

ผลการตรวจ Audiogram (23/01/58)





ผลการตรวจทางพยาธวทยา (27/01/58)

Review pathology: Differentiated non-keratinized carcinoma

5.2.5 การวนจฉยและแผนการรกษาทผปวยไดรบ

การวนจฉยโรค

มะเรงหลงโพรงจมก (Nasopharyngeal cancer) ระยะท 4B (T2N3M0)

แผนการรกษา

Concurrent chemoradiation

- ฉายรงสเทคนค IMRT เรมเมอวนท 24/03/58 พลงงานรงสทงหมด 70 Gy

จ านวน 33 ครง



ครงนมารบการฉายรงสครงท 26/33 และมแผนใหยาเคมบ าบดครงท 5 วนท 25/05/58

5.2.6 สรปภาวะสขภาพกอนรบผปวยไวในความดแล

ผปวยชายไทย ไดรบการวนจฉยเปน CA Nasopharynx stage IVb (T3N1M0) ตงแต

วนท 27 ธนวาคม 2557 ไดรบการรกษาโดยการการฉายรงสรวมกบการใหยาเคมบ าบด ( IMRT+CMT)

โดยใหยาเคมบ าบดเปน Cisplatin+5FU แพทยวางแผนพจารณาให 5 ครง ขณะนได 4 ครง ฉายรงส

ได 26 ครงจากทงหมด 33 ครง จากการซกประวตและตรวจรางกาย สภาพทวไป เปนผปวยชายไทย

รปรางสนทด ผมซอยสน ผวสน าตาล แตงกายเหมาะสม ใสเสอคอกลม กางเกงขายาวสะอาดด สหนา

ออนเพลย บรเวณคอทงสองขางมแผล skin reaction grade 3 (RTOG grading) ดานซายขนาด 6x3

เซนตเมตร ดานขวาขนาด 5x2 เซนตเมตร ลกษณะของแผลมเลอดซม ม discharge สเหลอง ไมม

กลน ไมมบวมแดง Pain score = 7 ผวหนงบรเวณแกมทงสองขางคล าด า แหงเปนขย ไมมแผลหรอ

รอยถลอก skin reaction (RTOG) =grade 2 ผปวยรมฝปากแหง ในชองปากแหง แดง มแผลลกษณะ

Psuedomembrane บรเวณกระพงแกมดานซายขนาดประมาณ 1.5x1 เซนตเมตร ภาวะเยอบชอง

ปากอกเสบ (RTOG) = 3 Pain score = 8 ลนมสแดง ไมมแผล มองไมเหนปมรบรส มคราบขาวบน

ลน ผปวยเจบในชองปากและคอมากท าใหรบประทานอาหารไดลดลง ขณะนน าหนกลดลง 10



กโลกรมใน 4 เดอน (กอนการรกษา 68 กโลกรม ขณะน 58 กโลกรม) ขณะนรบประทานไดเฉพาะ

อาหารเหลวทางปากเทานน รบประทานเปนอาหารเสรมทางการแพทยวนละ 4 มอมอละ 250

มลลลตร มจบน าและน าผลไมระหวางวนบาง จากการซกประวต ผปวยรสกวตกกงวลเกยวกบแผลท

คอและอาการเจบในชองปาก กลววาจะท าใหฉายรงสและใหยาเคมบ าบดตอไมได ผปวยรสกตวด ถาม

ตอบรเรอง ใหความรวมมอในการสมภาษณและตรวจรางกายเปนอยางด ขณะนรบประทานยาดงน 81

1. Dicloxacillin 500mg 1x4 pc

ขอบงใช ขจดเชอแบคทเรยทเปนสาเหตของการตดเชอ ไดแก ปวด

บวม ตดเชอในห ทางเดนปสสาวะ กระดกและผวหนง ใชได

เฉพาะโรคตดเชอทเกดจากเชอ Streptococcus

ผลขางเคยง ท าใหมอาการคลนไส อาเจยน ไตอกเสบ หลอดเลอดด า

อกเสบ แพลมพษ มไข เปนตน

การพยาบาล ใหรบประทานเมอกระเพาะอาหารวาง คอ กอนอาหาร

ประมาณ 30 นาทถง 1 ชวโมง

2. Clotrimazole troche 1x5 อมใหละลายในปาก

ขอบงใช รกษาการตดเชอราในชองปาก

ผลขางเคยง แสบและคนในชองปาก

การพยาบาล 1.ใหผปวยอมยาไวในปาก 15-30 นาท

2.เกบยาไวในอณหภมหอง อยาเกบในชองแชแขง

3.ประเมนอาการคลนไส อาเจยน ทองเกรง อาการรสกไม

สบายในปาก

3. Tramol 50mg 1x3 pc

ขอบงใช ระงบปวดระดบปานกลางถงรนแรง

ผลขางเคยง อาจเกดอาการงวงซม เวยนศรษะ คลนไส อาเจยน

การพยาบาล 1.ตดตามผลขางเคยง เชน มนงง งวงนอน การมองเหนไมชด

(หลกเลยงการขบรถ) คลนไส (รบประทานยาพรอมอาหาร

รบประทานอาหารทละนอย บอยครง)

2.รายงานใหแพทยทราบหากผปวยมอาการคลนไส มนงง



4. Xylocain viscous อมกลวชองปากและคอกอนอาหาร 15 นาท

ขอบงใช ลดความเจบปวด ไมสขสบายจากการระคายเคองหรอการ

อกเสบของเยอบชองปากและล าคอ ลดความเจบปวดขณะ

ใสอปกรณ หรอ สายยางตางๆในชองทางเดนหายใจ ทางเดน

อาหาร

ผลขางเคยง มผลตอระบบประสาทสวนกลาง ท าใหมอาการซมเซา ตา

พรา เวยนศรษะ การหายใจล าบาก หากไดรบมากๆ จะเกด

อาการชก ความดนโลหตต า

การพยาบาล สงเกตอาการทางระบบประสาท ไดแก อาการมนงง สบสน

การมองเหนภาพผดปกต

สญญาณชพเมอแรกรบ

อณหภมกาย (T) = 36.7 c

ชพจร (P) = 68/ min

อตราการหายใจ (R) = 18/ min

ความดนโลหต (BP) = 123/90 mmHg

ระดบความเจบแผลทคอ = 7

ระดบความเจบในชองปาก = 8

น าหนก = 58 Kg

สวนสง = 168 cm

BMI = 20.5 Kg/m2

จากการซกประวต ตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการและตรวจพเศษอนๆ พบ

ปญหาทางพยาบาลดงน

1. ผปวยมแผลทล าคอและมความเสยงตอการตดเชอทแผลจากการฉายรงส

2. ผปวยเสยงตอการตดเชอในชองปากเนองจากมภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอ

รางกาย

4. ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส



5. ผปวยขาดความร/ทกษะการดแลตนเองภายหลงฉายรงสครบตามแผนการรกษา

5.2.7 ขอวนจฉยทางการพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาลท 1 ผปวยเสยงตอการตดเชอทแผลบรเวณล าคอจากการฉายรงส


Subjective data

1. ผปวยบอกวา “แผลทคอใหญมาก มเลอดซมๆ เจบ ตงทแผลถาเอยวคอ”

2. ผปวยบนปวดแผล Pain score = 7

Objective data

1. ผปวยมแผลเปดทล าคอทงสองขาง ดานซายขนาด 6x3 เซนตเมตร ดานขวาขนาด 5x2

เซนตเมตร แผลมเลอดซม ม discharge สเหลอง Skin reaction grade 3 (RTOG)

2. ผปวยมภาวะทพโภชนาการ ท าใหภมคมกนลดลง


1. แผลฟนหายดขน


1. ผปวยสามารถบอกวธการท าแผลและการปฏบตตวเพอปองกนการตดเชอทแผลและรางกาย

ไดถกตอง

2. Skin reaction < grade 2 (RTOG)

3. แผลไมมลกษณะของการตดเชอ

4. ไมมไข อณหภมรางกายนอยกวา 37.5 องศาเซลเซยส

5. Pain score < 3


1. ประเมนการเปลยนแปลงของผวหนงของผปวยดวยแบบประเมน RTOG พรอมทงซกประวต

เกยวกบการดแลผวหนงและปจจยสงเสรมตางๆเพอหาสาเหตการเกดแผลในบรเวณทฉาย

รงส

2. ประเมนระดบความเจบปวดแผลทคอเพอวางแผนการใหค าแนะน า



3. ประเมนความร/ทกษะผปวยเกยวกบการท าแผลและดแลผวหนงทถกตองในระหวางการ

ฉายรงสเพอวางแผนใหค าแนะน า

4. ประสานงานและสงตอใหผปวยไดรบการตรวจรกษากบแพทยเจาของไขเพอพจารณาการ

รกษาหรอหยดพกการฉายรงส

5. ท าแผลวนละ 1 ครงพรอมทงสาธตอธบายวธการท าแผลทถกตองใหแกผปวย/ครอบครว

ดงน

- ลางมอใหสะอาดและซบใหแหงดวยกระดาษเชดมอหรอผาสะอาดแลวสวมถงมอ

ชนด disposable กอนท าแผลทกครง

- ท าความสะอาดแผลโดยใชส าลปราศจากเชอชบ 0.9% normal saline

solution เชดทแผลอยางเบามอจนแผลสะอาด พรอมทงสงเกตลกษณะของแผล

และการตดเชอ หลกเลยงการใชแอลกอฮอลท าความสะอาดแผลเนองจากอาจท า

ใหเกดการระคายเคองตอแผลได

- ทา Silver zinc sulfa diazine ทแผลใหทวตามค าสงการรกษาของแพทยแลวปด

ดวยผากอซปราศจากเชอ

- ใช Conform พนรอบล าคอใหกระชบ ไมแนนเกนไปแลวตด Transpore tape

บน conform หลกเลยงการตดพลาสเตอรบนบรเวณทฉายรงสเพอปองกนการ

ลอกหลดของผวหนงซงสงผลตอการฟนหายของแผล

- ดแลแผลใหแหง ไมอบชน ระวงไมใหแผลโดนน า

6. ทบทวนการดแลผวหนงทถกตองระหวางการฉายรงสแกผปวย/ครอบครว ดงน

- สวมเสอผาหลวม คอกวางและออนนม หลกเลยงการสวมเสอทมปกแขง

- หลกเลยงการแกะ/เกาในบรเวณทฉายรงส หากคนใหลบเบาๆและตดเลบใหสน

ตะไบเลบใหไมมความคมเพอปองกนการบาดเจบทผวหนง

- หลกเลยงการสวมเครองประดบตางๆในบรเวณทฉายรงส เชน สวมสรอยคอท

พาดผานบรเวณทฉายรงสหรอสะพายกระเปาคลองคอเนองจากอาจเกดการเสยด

สและท าใหเกดแผลได

- หลกเลยงการประคบรอนหรอเยนในบรเวณทฉายรงสเนองจากอาจท าใหเกดการ

บาดเจบทผวหนง



- หลกเลยงการทาแปงทกชนดในบรเวณทฉายรงส เชน แปงเดก แปงเย น แปง

ขาวโพด

- หลกเลยงการใชเครองส าอางในบรเวณทฉายรงส เชน ผลตภณฑส าหรบแตงหนา,

น าหอม, โลชนหลงโกนหนวด (aftershave) เนองจากอาจท าใหเกดการระคาย

เคองแกผวหนงได

- หลกเลยงการโกนหนวดเคราดวยทโกนหนวดชนดใบมด แนะน าใหใชกรรไกรเลม

หรอเครองโกนหนวดไฟฟาแทน

- หลกเลยงการโดนแสงแดดจดในบรเวณทฉายรงส แนะน าใหกางรมหรอสวมหมวก

- หลกเลยงการวายน าในสระวายน า แมน า คลองเนองจากสารคลอรนจากสระวาย

น าอาจท าใหเกดการระคายเคองตอผวหนงและเสยงตอการตดเชอจากน าทไม

สะอาดในแมน า คลอง

7. เนนย าใหผปวยรบประทานยาปฏชวนะ Dicloxacillin (500mg) 1 เมดหลงอาหาร เชา

กลางวน เยนและกอนนอนใหครบตามค าสงการรกษาของแพทยโดยไมขาดยาหรอหยดยา

เอง เมอยาหมดแลว หามซอยามารบประทานตอ

8. แนะน าใหผปวยรบประทาน Tramal (50mg) 1 เมดทก 8 ชวโมงตามค าสงการรกษาของ

แพทยเพอบรรเทาอาการเจบแผล หากไมทเลาแนะน าใหมาปรกษาแพทยเพอพจารณายา

บรรเทาปวดทเหมาะสม

9. หลกเลยงการหนหรอเอยวคอทมากเกนไปเนองจากอาจท าใหแผลตง ดงรงสงผลใหเจบแผล

และเกดการฉกขาดของผวหนงบรเวณทเปนแผลมากขนได

10.แนะน าใหผปวยดมน าอยางนอย 2 ลตร/วน และรบประทานอาหารใหครบถวนทง 5 หม

และเพยงพอกบความตองการของรางกาย โดยเฉพาะอาหารทมโปรตนสง ไดแก เนอสตว ไข

นมเพอสงเสรมและฟนฟความแขงแรงของผวหนง ในผปวยรายนแนะน าใหรบประทานโจก

ปน ไอศครม อาหารเสรมทางการแพทย

11.แนะน าใหผปวยดแลความสะอาดของรางกายและลางมอบอยๆ เพอปองกนการตดเชอท

แผล

12.แนะน าใหผปวยรกษาความสะอาดเสอผาทสวมใส ท าความสะอาดเครองนอนและเปลยนผา

ปทนอนบอยๆ เพอลดโอกาสเสยงตอการตดเชอจากเสอผาและเครองนอนทไมสะอาด



13.แนะน าใหผปวยประเมนผวหนงตนเองทกวน หากแผลแฉะมากขน มลกษณะของการตดเชอ

เจบแผลมาก มไข หนาวสน ใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไขเพอรบการรกษาตอไป

14.แนะน าใหผปวยมาพบแพทยเจาของไขตามวนทแพทยนดเพอรบการประเมนแผลและการ

เปลยนแปลงของผวหนง

15.หากผปวยมค าถามหรอขอสงสย แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพ

ผปวยมะเรง เบอรโทร 02-4197816 ในวนและเวลาราชการ

16.ประเมนความรและความเขาใจเกยวกบค าแนะน าทใหไปพรอมทงเปดโอกาสใหผปวย/

ครอบครวซกถามเพอใหผปวยเขาใจและน าไปปฏบตไดอยางถกตองเมอกลบบาน

17.พยาบาลตดตามประเมนผวหนงของผปวยอยางนอย 1 ครง/สปดาหดวยแบบประเมน

RTOG และลกษณะอาการตางๆทอาจเกดขนดงน

- ลกษณะของแผล เชน ขนาด ความลกและเลอดออก

- ลกษณะของการตดเชอ เชน มไข สารคดหลงมสเขยวเหลอง กลนเหมน

- อาการไมสขสบายของผปวย เชน แสบ คน บวม เจบปวด


ภายหลงท าความสะอาดแผล ผปวยยงรสกเจบตงแผลอย Pain score = 7 ไดท าการ

ทบทวนเนนย าเรองการท าแผล ผปวยและญาตสามารถบอกวธการท าแผลไดถกตอง วางแผนตดตาม

แผลตอเนองจากแพทยเจาของไขพจารณาใหผปวยหยดพกการฉายรงส 1 สปดาหเนองจากม Skin

reaction grade 3 นดประเมนผวหนงครงตอไปวนท 14 พฤษภาคม 2558

การตดตามเยยมผปวยครงท 1 (14 พฤษภาคม 2558)

ผปวยมสหนาออนเพลยเลกนอย แผลทคอทงสองขางหายสนท ไมมลกษณะของการตด

เชอ Skin reaction (RTOG) = grade 2, Pain score = 0 แพทยอนญาตใหเรมฉายรงสตอได



ขอวนจฉยการพยาบาลท 2 ผปวยเสยงตอการตดเชอในชองปากเนองจากมภาวะเยอบชองปาก

อกเสบ


Subjective data

1. ผปวยบอกวา “กระพงแกมดานซายมแผล กนขาวตมยงเจบมาก”

2. ผปวยไมทราบวธการดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ

Objective data

1. ผปวยมแผลลกษณะ Psuedomembrane บรเวณกระพงแกมดานซายขนาดประมาณ

1.5x1 เซนตเมตร

2. ภาวะเยอบชองปากอกเสบ grade 3 (RTOG)

3. ผปวยลนเปนฝาขาว

4. Pain score = 8

5. ผปวยฉายรงสบรเวณชองปากและคอครงท 26/33 ครง และมประวตไดรบยาเคมบ าบดเปน

cisplatin+5FU ซงจะท าใหภาวะเยอบชองปากอกเสบรนแรงขน

6. ผปวยความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง (ประเมนดวยแบบประเมน

MUST 53 )


1. ผปวยไมเกดการตดเชอในชองปากและแผลในปากดขน


1. ผปวยสามารถบอกถงวธการดแลชองปากและการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบ ได

อยางถกตอง

2. ขนาดของแผลทบรเวณกระพงแกมลดลง

3. ภาวะเยอบชองปากอกเสบ < grade 2 (RTOG)

4. Pain score < 3


1. ประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบของผปวยดวยแบบประเมน RTOG พรอมทงซกประวต

อาการกลนล าบาก น าลายแหง การรบรรสชาตทเปลยนแปลงและปจจยเสยงตางๆตอการ



เกดภาวะเยอบชองปากอกเสบทรนแรง (รายละเอยดในบทท 3 หวขอปจจยเสยงของการ

เกดภาวะเยอบชองปากอกเสบ)

2. ประเมนความเจบปวดในชองปากโดยใชแบบประเมนความเจบปวดแบบ Numerical

rating scale และตรวจดสภาพเยอบในชองปากของผปวยเพอวางแผนการใหค าแนะน า

และการปรบเปลยนลกษณะอาหารทเหมาะสมกบสภาพชองปากของผปวย

3. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบวธการดแลชองปากและการจดการกบภาวะเยอบ

ชองปากอกเสบเพอวางแผนใหค าแนะน า

4. ใหค าแนะน าเกยวกบวธการดแลชองปากและการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบตาม

แนวทางการดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส หนวยสอนสข

ศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง (รายละเอยดในบทท 4 หวขอการพยาบาลขณะฉายรงส) ดงน

4.1 การรกษาความสะอาดในชองปากและเพมความชมชนในชองปาก

- แปรงฟนวนละ 2 ครง เชาและกอนนอนอยางเบามอดวยแปรงสฟนขนออนนม

ยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรดและรสออน ไมเผดซา หากเจบในชองปากมาก

ใหใชผากอซหรอส าลพนปลายไมชบดวยน าเกลอท าความสะอาดแทน

- บวนปากดวยน าเกลอส าหรบบวนปากดวยวธ Ballooning & sucking

(รายละเอยดในบทท 2 หวขอการบวนปาก) ทก 2 ชวโมง ยกเวนตอนนอน

- แนะน าใหดมน าอยางเพยงพออยางนอย 2 ลตร/วน โดยการจบบอยๆ ในกรณท

ไมมขอหาม

- ทาวาสลนบรเวณรมฝปากเพอปองกนรมฝปากแหงแตกเปนแผล

4.2 การปองกนการอกเสบและจดการการตดเชอในชองปาก

- แนะน าใหผปวยอม Clotrimazole troche ครงละ 1 เมดวนละ 5 ครงตามค าสง

การรกษาของแพทย

- แนะน าใหผปวยประเมนชองปากดวยตนเองทกวน หากพบลกษณะของการตด

เชอ เลอดออกจากแผลในชองปาก ใหแจงพยาบาลหรอแพทยเจาของไข เพอ

พจารณาการรกษาตอ

- แนะน าใหผปวยดแลความสะอาดของรางกายและลางมอบอยๆ เพอปองกนการ

ตดเชอเขาสแผลในชองปากและรางกาย



4.3 การจดการความเจบปวดในชองปาก

- แนะน าใหกลว Xylocain viscous ในชองปากและคอตามแผนการรกษาของ

แพทยกอนรบประทานอาหาร 15 นาทเพอลดความเจบปวดขณะกลนอาหาร

- แนะน าใหผปวยรบประทาน Tramal (50mg) 1 เมดทก 8 ชวโมงตามค าสงการ

รกษาของแพทยเพอบรรเทาอาการเจบในชองปากและคอ หากไมทเลาแนะน าให

มาปรกษาแพทยเพอพจารณายาบรรเทาปวดทเหมาะสม

- แนะน าใหผปวยรบประทานอาหารออนหรออาหารเหลว เชน น าซปขน นมสด

น าเตาห อาหารปนหรออาหารเสรมทางการแพทยเพอใหงายตอการกลนและลด

การบาดเจบของเยอบในชองปากและคอ

- หลกเลยงการรบประทานอาหารทท าใหเกดการระคายเคอง ไดแก อาหารรสเผด

จด เปรยวจด รอนจด เยนจด

- หลกเลยงการใชไหมขดฟนเนองจากอาจท าใหเกดการบาดเจบตอเหงอกได

4.4 การสงเสรมการฟนตวของเยอบชองปาก

- แนะน าการรบประทานอาหารทเพยงพอและเหมาะสมเพอสงเสรมภาวะ

โภชนาการโดยรบประทานอาหารใหครบและเพยงพอทง 5 หม โดยเฉพาะอาหาร

ทมโปรตนและพลงงานสง โดยรบประทานนอยๆแตแบงมออาหารใหบอยมากขน

เปน 5-6 มอ/วน เชน โจกปน, ไอศครม

- พยาบาลประเมนภาวะโภชนาการหรอการเปลยนแปลงของน าหนกตวของผปวย

อยางนอยสปดาหละ1ครง หากผปวยรบประทานอาหารและน าไดไมเพยงพอหรอ

การเปลยนแปลงของน าหนกตวทรนแรง ควรปรกษาแพทยเจาของไขเพอไดรบ

การพจารณาการใหสารอาหารทางอน เชน NG tube เพอใหไดรบสารอาหารท

เพยงพอ



6. ใหก าลงใจผปวยและกระตนใหครอบครวมสวนรวมในการสงเสรมก าลงใจ เขาใจผปวยและ

สนบสนนการดแลตนเองทถกตองเมอตองกลบไปอยทบาน

7. เปดโอกาสใหผปวยและครอบครวซกถามขอสงสยน าไปปฏบตไดอยางถกตองเมอกลบบาน



8. ประเมนความรความเขาใจของผปวย/ครอบครวโดยการซกถามดวยค าถามปลายเปด

9. พยาบาลควรตดตามประเมนภาวะเยอบชองปากอกเสบดวยแบบประเมน RTOG และ

อาการเจบในชองปากของผปวยอยางนอย 1 ครง/สปดาห


ผปวยสามารถบอกวธการดแลชองปากและการจดการกบภาวะเยอบชองปากอกเสบได

ถกตอง


ผปวยมสหนาออนเพลยเลกนอย ชองปากสะอาด ไมมคราบ เยอบชองปากแดง แผลใน

ปากไมมลกษณะของการตดเชอ ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (RTOG) = grade 2, Pain score = 5

ขอวนจฉยการพยาบาลท 3 ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไม

เพยงพอตอรางกาย


Subjective data

1. ผปวยบอกเจบชองปากและคอมาก ทานไดเฉพาะอาหารเหลว

2. ผปวยบอกลนไมรบรรสชาต ทานอาหารไดลดลง

3. ผปวยบอกน าหนกลดลง รสกออนเพลย น าหนกลด 10 กโลกรมภายใน 4 เดอน

Objective data

1. เยอบชองปากและคอแดง มแผลในชองปากท าใหกลนล าบาก

2. ลนแดงเลยน มฝาขาว ไมมปมรบรส

3. ผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง (ประเมนดวยแบบประเมน

MUST 53 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมนภาวะโภชนาการ) ไดคะแนนเทากบ 4

หมายถง มความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการระดบรนแรง

4. ผปวยมการเปลยนแปลงของน าหนกตวภายใน 4 เดอน ระดบรนแรง (ประเมนดวยรอยละ

ของน าหนกตวทเปลยนแปลง 54 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมนภาวะโภชนาการ)

ไดเทากบ 14.7 หมายถง การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง



5. จากการค านวณผปวยมความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะ

เจบปวย 2,340 กโลแคลอร/วน (ประเมนดวยสตรค านวณความตองการพลงงานและ

สารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะเจบปวย 66 รายละเอยดในบทท 3 หวขอการประเมน

ภาวะโภชนาการ) แตผปวยไดรบพลงงานจากอาหารทรบประทานเขาไป 1,500 กโลแคลอ

ร/วน ซงไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย


1. ผปวยไมเกดภาวะทพโภชนาการ


1. น าหนกตวเพมขนหรอไมลดลงไปจากเดม

2. ผปวยรบประทานอาหารทางปากไดมากขนและไดรบพลงงานไมนอยกวา 2,341 กโลแคลอ

ร/วน

3. ภาวะเยอบชองปากอกเสบดขน


1. ประเมนปจจยความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการโดยการซกประวต ไดแก สภาพชอง

ปาก อาการกลนล าบาก อาการเจบในชองปาก ภาวะเบออาหาร ความเชอทไมถกตอง

เกยวกบการรบประทานอาหารในผปวยมะเรงเพอวางแผนใหค าแนะน าดานโภชนาการท

เพยงพอและเหมาะสม




(Percentage weight loss) 65 เพอประเมนการเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการ


= (68 – 58) x 100

68





= 14.7 หมายถง การเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง

4. ค านวณความตองการพลงงานและสารอาหารทรางกายควรไดรบในภาวะเจบปวย 55 เพอ

วางแผนการใหค าแนะน าดานโภชนาการอยางเหมาะสม (รายละเอยดในบทท 3 หวขอการ

ประเมนภาวะโภชนาการ) ดงน

1. ค านวณความตองการพลงงานทงหมด = พลงงานขณะพก X กจกรรมทท า X ปจจย

ภาวะเจบปวย

2. ค านวณพลงงานขณะพก ค านวณจากสตร Harris and Benedict formular


= 66.47 + (13.75 x 58) + (5.0 x 168) – (6.78 x 47)

พลงงานขณะพก = 1,385.3

กจกรรมทท า ผปวยลกจากเตยงได = 1.3

ปจจยภาวะเจบปวย โรคมะเรง = 1.3

ความตองการพลงงานทงหมด = 1,385 x 1.3 x 1.3

= 2,340 กโลแคลอร/วน


- ผปวยควรไดรบอาหารเสรมทางการแพทย (Ensure) โดยแบงให 6 มอ (8, 10,

12, 14, 16 และ 18น.) มอละ 250 มลลลตร ซงจะไดรบพลงงานเทากบ 375

กโลแคลอร/มอ หรอเทากบ 2,250 กโลแคลอร/วน (วธผสม Ensure 10 ชอน

ผสมในน าอนหรอน าอณหภมหอง 200 มลลลตร จะไดอาหารเสรมทางการแพทย

(Ensure) เทากบ 250 มลลลตร)

- อาหารเสรมทางการแพทยสามารถเกบนานไดไมเกน 2 ชวโมงในอณหภมหอง

และไมเกน 12 ชวโมงในตเยน

- เสรมนมสด 250 มลลลตรในเวลา 20 น. ซงจะไดรบพลงงานเทากบ 180 กโล

แคลอร/มอเพอใหไดพลงงานเพมขนเปน 2,430 กโลแคลอร/วน

- ผปวยควรไดรบอาหารเสรมอนๆทมประโยชนโดยเฉพาะอาหารทมโปรตนและ

พลงงานสง ไดแก น าเตาห ไอศครม ซปตางๆ ระหวางมอเพอสงเสรมโภชนาการ

- แนะน าใหจบน าทางปากครงละนอยๆแตบอยๆ เพอใหผปวยไมเกดภาวะขาดน า



- ควรลางมอใหสะอาดกอนเตรยมอาหารเสรมทางการแพทยและท าความสะอาด

ภาชนะใสอาหารเหลวใหสะอาดทกครง



7. แนะน าใหผปวยชงน าหนกอยางนอยสปดาหละ 1 ครงพรอมทงจดบนทกไวเพอประเมนการ

เปลยนแปลงของน าหนกตวของตนเอง (จากการสอบถามผปวยมเครองชงน าหนกทบาน)

8. หากผปวยยงมน าหนกลดลงอยางตอเนองมากกวารอยละ 2 ของน าหนกตวใน 1 สปดาห 65

ซงหมายถงมการเปลยนแปลงของภาวะโภชนาการระดบรนแรง พยาบาลควรประสานงาน

กบแพทยเจาของไขหรอนกโภชนาการเพอรบการรกษาหรอรบค าปรกษาตอไป

9. แนะน าครอบครวพดคยใหก าลงใจผปวยเพอใหผปวยรบประทานอาหารไดมากขน



11.หากผปวยมน าหนกลดลงอยางตอเนองหรอมค าถาม/ขอสงสยเมอกลบไปอยไปอยทบาน

แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง ในวนและเวลา

ราชการ


ผปวยทราบถงความส าคญของการไดรบสารอาหารทเพยงพอกบความตองการของ

รางกายขณะเจบปวยและสามารถบอกวธการเพมสารอาหารใหแกรางกายดวยอาหารทมคณคาสง


ผปวยมสหนาออนเพลยเลกนอย รบประทานอาหารเสรมไดตามทตงเปาหมายรวมกนกบ

พยาบาล น าหนกคงท 58 กโลกรม



ขอวนจฉยการพยาบาลท 4 ผปวย/ครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบภาวะแทรกซอนจากการฉาย

รงส


Subjective data

1. ผปวยบอกวา “เปนแผลใหญ จะฉายรงสตอไดไหม ปากกเจบ กนกทรมาน จะเปนหนกขน

หรอเปลากไมร”

Objective data

1. ผปวย/ครอบครวมสหนาวตกกงวล


1. ผปวย/ครอบครวคลายความวตกกงวล


1. ผปวย/ครอบครวมสหนาคลายความวตกกงวลและบอกกงวลลดลง

2. ผปวย/ครอบครวเขาใจในการรกษา ภาวะแทรกซอนของการฉายรงสและสามารถบอก

วธการดแลตนเองระหวางการฉายรงสไดถกตอง


1. แนะน าตวและสรางสมพนธภาพทดกบผปวยและครอบครวดวยถอยค าทสภาพ

2. ประเมนระดบความวตกกงวลและสงเกตอาการแสดงของผปวยและใชแบบประเมน Visual

analog scale พรอมเปดโอกาสใหผปวยระบายความรสก รบฟงพรอมทงพดคย ใหก าลงใจ

3. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส ภาวะแทรกซอนและ

แนวทางการดแลตนเองระหวางฉายรงสเพอวางแผนการใหค าแนะน า

4. อธบายขอมลเกยวกบการฉายรงส ภาวะแทรกซอนและอาการแสดงทเกดขนจากการฉาย

รงสเพอใหผปวยเขาใจถงอาการ

5. ทบทวนการปฏบตตวทถกตองระหวางรบการรกษาดวยการฉายรงส ดงน

- การดแลแผลและผวหนงบรเวณทฉายรงส

- การดแลชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ

- การรบประทานอาหารทถกตองและเพยงพอ

- การพกผอน การออกก าลงกาย



- การขอรบการตรวจหากเกดภาวะฉกเฉน เชน ออนเพลยมาก เปนลมหมดสต เปน

ตน โดยใหรบเขาโรงพยาบาลใกลบานใหเรวทสดเพอรกษาตามอาการหรอหากมา

โรงพยาบาลศรราชใหตดตอขอตรวจทหองแพทยเวร ตกผปวยนอกชน 1

6. แนะน าใหผปวยเบยงเบนความสนใจจากความวตกกงวลจากการรกษาและภาวะแทรกซอน

ดวยการใชเวลาวางใหเปนประโยชนหรองานอดเรกทผปวยชนชอบ เชน การอานหนงสอ ฟง

เพลงหรอดละคร เปนตน

7. สงเสรมใหผปวยพดคยกบกลมผปวยเดยวกนทสามารถปรบตวตอโรค การรกษาและ

พฤตกรรมการดแลตนเองทดเพอใหผปวยเกดก าลงใจทดและเรยนรวธการปรบตวและการ

แกไขปญหาตางๆ

8. สงเสรมใหครอบครวใหการดแล ใหก าลงใจและรบฟงผปวยดวยความเขาใจ เพอใหผปวย


9. ใหก าลงใจและชใหเหนถงความส าคญของการปฏบตตามค าแนะน าระหวางการรกษาเพอให

ผปวย/ครอบครวมก าลงใจในการดแลตนเอง

10.หากผปวยมขอสงสย แนะน าใหโทรศพทตดตอทหนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง

เบอรโทร 02-4197816 ในวนและเวลาราชการ

11.ประเมนความวตกกงวลและความเขาใจเกยวกบค าแนะน าทใหไปพรอมทงเปดโอกาสให

ผปวย/ครอบครวซกถามเพอใหผปวยเขาใจและน าไปปฏบตไดอยางถกตองเมอกลบบาน

12.ตดตามประเมนความวตกกงวลและสภาพจตใจของผปวยเปนระยะ หากไมดขน ควร

ประสานงานกบแพทย

13.หากผปวยไมมาฉายรงสตามแผนการรกษาเกน 3 วน พยาบาลโทรศพทตดตามผปวยเพอ

สอบถามอาการ สาเหตหรอปญหาทไมมาฉายรงสเพอวางแผนใหการชวยเหลอทเหมาะสม

ตอไป


ผปวยมสหนาคลายความวตกกงวล บอกกงวลลดลงและเขาใจถงภาวะแทรกซอนท

เกดขนจากการฉายรงส ผปวยสามารถบอกวธการดแลตนเองระหวางการฉายรงสไดถกตอง




ผปวยมสหนาสดชนขน บอกวตกกงวลลดลงมากเนองจากแผลทคอหายด แผลในชอง

ปากดขน อาการปวดลดลงและเหลอฉายรงสอกแค 1 สปดาหกจะฉายครบตามแผนการรกษาของ

แพทย ท าใหมก าลงใจมากขน

ขอวนจฉยการพยาบาลท 5 ผปวยขาดความร/ทกษะการดแลตนเองภายหลงฉายรงสครบตาม

แผนการรกษาและการปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาวในชองปากจากการฉายรงส


Subjective data

1. ผปวยบอกไมทราบวธการปฏบตตวและการดแลชองปากหลงฉายรงสครบ

2. ผปวยบอกไมทราบวาหลงฉายรงสครบจะมภาวะแทรกซอนระยะยาวเกดขนหากไมปองกน

Objective data

1. ผปวยฉายรงสครงท 26/33 จะครบการฉายรงสตามแผนการรกษาวนท 19 พฤษภาคม

2558


1. ผปวยมความรและเขาใจเกยวกบภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงสและการปฏบต

ตวโดยทวไปและการดแลชองปากทถกตองหลงฉายรงสครบ


1. ผปวยเขาใจและสามารถบอกถงผลขางเคยงระยะยาวจากการฉายรงสและการปฏบตตว

โดยทวไปและการดแลชองปากทถกตองหลงฉายรงสครบ


1. ประเมนความรผปวย/ครอบครวเกยวกบการปฏบตตวโดยทวไป การดแลชองปากภายหลง

ฉายรงสครบและผลขางเคยงระยะยาวจากการฉายรงสเพอวางแผนการใหค าแนะน า

2. ใหความรเกยวกบการปฏบตตวโดยทวไป การดแลชองปากภายหลงฉายรงสครบและ

ผลขางเคยงระยะยาวจากการฉายรงส ดงน

2.1 การปฏบตตวโดยทวไปหลงฉายรงสครบ

- ดแลผวหนงบรเวณทฉายรงสเชนเดยวกบขณะฉายรงสตอไปอก 4-6 สปดาห



- รบประทานอาหารทมประโยชนครบทง 5 หมและเพยงพอกบความตองการ

ของรางกายเพอสงเสรมการฟนตวของรางกาย

- ดมน าสะอาดอยางนอย 6-8 แกวตอวน

- นอนหลบพกผอนใหเพยงพออยางนอย 6-8 ชวโมงตอวน

- ผปวยสามารถออกก าลงกายไดเบาๆ ไมหกโหมเกนไปเพอใหรางกายสดชน ลด

ความออนลา

- หลกเลยงการดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอลและสบบหร

- ท าจตใจใหสบาย ผอนคลายความเครยดโดยการท ากจกรรมตางๆทชอบ เชน

อานหนงสอ ฟงเพลงหรอดโทรทศน

- มาตรวจตามแพทยนดทกครงเพอตดตามผลการรกษาและภาวะแทรกซอน

- หากมอาการผดปกต เชน มไขสง หนาวสน หายใจไมสะดวก เหนอยหอบหรอ

มเนองอกเกดขนในต าแหนงเดมหรอต าแหนงใหม ใหตดตอของแพทยกอนนด

ทหนวยตรวจรงสรกษา ตก 72ปชน 1 วนจนทร-ศกร หากเปนวนหยดราชการ

ตดตอพบแพทยทโรงพยาบาลใกลบานหรอหองแพทยเวร ตกผปวยนอกชน 1


2.2 การดแลชองปากภายหลงฉายรงสครบ ดงน

- แนะน าผปวยใหดแลชองปากเชนเดยวกบขณะฉายรงสตามแนวทางการดแล

ชองปากและการจดการภาวะเยอบชองปากอกเสบ (รายละเอยดในบทท 4

แผนภมท 4.2) อยางตอเนองตามระดบความรนแรงของแตละบคคลจนกวา

อาการจะทเลา

- เมอไมมภาวะเยอบชองปากอกเสบหรอเจบในชองปากและคอแลว แนะน าให

แปรงฟนดวยยาสฟนทมสวนผสมของฟลออไรด 2 ครง/วน เชาและกอนเขา

นอน

- แนะน าบวนปากดวยน าสะอาดหรอสารละลายน าเกลอ (Normal saline

solution) ทกครงหลงรบประทานอาหาร

- ควรใชฟลออไรดเคลอบฟนทกวนตามค าสงของทนตแพทยเพอเพมความ

แขงแรงของฟน ลดการเกดฟนผ




- แนะน าใหจบน าบอยๆ ระหวางวนหรอเคยวหมากฝรง อมลกอมเพอกระตน

การท างานของตอมน าลาย

2.3 การตดตามและเฝาระวงภาวะแทรกซอนในชองปากจากการฉายรงส ดงน

- เฝาระวงอาการปวด บวม อาปากไดนอย มแผลเปดทเหงอก การสบกนของ

ฟนผดปกตหรอกระดกกรามหก หากมอาการดงกลาว แนะน าใหตดตอขอนด

พบแพทยเจาของไขทนท

- แนะน าใหรบการตรวจสภาพชองปากและรกษาโรคในชองปากและฟนโดย

ทนตแพทยเปนประจ าสม าเสมอทก 6 เดอน

- หากตองถอนฟนหรอผาตดในชองปาก ผปวยตองใหขอมลแกทนตแพทยหรอ

แพทยทใหการรกษาเกยวกบประวตการรกษาดวยการฉายรงสบรเวณชองปาก

ทกครงเพอเปนขอมลใหทนตแพทยหรอแพทยเฝาระวงและตดตามภาวะ

กระดกกรามตายจากการฉายรงส

- แนะน าใหผปวยมาตรวจตดตามการรกษาและประเมนภาวะแทรกซอนระยะ

ยาวโดยแพทยเจาของไขตามนดทกครง ถงแมไมมอาการผดปกต


ผปวยมความรและสามารถบอกวธการการปฏบตตวโดยทวไป การดแลชองปากภายหลง

ฉายรงสครบและการปองกนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนระยะยาวในชองปากไดถกตอง

5.2.8 สรปการศกษาและขอเสนอแนะ

ผปวยชายไทย 8 เดอนกอน มอาการหขางซายออตลอดเวลารวมกบมกอนโตบรเวณ

ล าคอขางซาย จงไปพบแพทยทรพ.กระทมแบน แพทยตรวจรางกายพบ Nasopharnyngeal mass

และ cervical lympnode at left neck ขนาด 5x6 เซนตเมตร แพทยวนจฉยเพมโดยการท า

Biopsy ผลเปน Non-keratinized carcinoma ผล CT neck&chest (27/12/57) ผลพบ massive

lesion ขนาด 5.3x2.1x4.2 เซนตเมตรท posterior nasopharynx, no lung metastasis จงสงตว

มารกษาตอ ทรพ.ศรราช แพทยวนจฉยเปน CA.Nasopharynx stage IVB (T2N3M0) แพทยวางแผน

การรกษาดวย Induction chemotherapy แลวตอดวย concurrent chemoradiotherapy โดย



ฉายรงสดวยเทคนค IMRT เรมเมอวนท 24/03/58 พลงงานรงสทไดรบทงหมด 70 Gy จ านวน 33

ครง รวมกบเคมบ าบด (Cisplatin+5FU) ครงท 3 เมอวนท 24/03/ 58 ครงท 4 เมอวนท 16/04/58

ขณะนผปวยมารบการฉายรงสครงท 26/33 และมแผนใหยาเคมบ าบดครงท 5 วนท 25/05/58 ผปวย

น าหนกลดลง 10 กโลกรมใน 4 เดอน วนน 7/05/58) มารบการฉายรงสครงท 26/33

ขณะรบไวในความดแล ผปวยมสหนาออนเพลย บรเวณคอทงสองขางมแผลเปดจากการ

ฉายรงส ดานซายขนาด 6x3 เซนตเมตร ดานขวาขนาด 5x2 เซนตเมตร ลกษณะของแผลมเลอดซม ม

discharge สเหลอง ไมมกลน skin action (RTOG) =grade 3 Pain score = 7 ผวหนงบรเวณแกม

ทงสองขางคล าด า แหงเปนขย ไมมแผลหรอรอยถลอก skin reaction (RTOG) =grade 2 ผปวยรม

ฝปากแหง ในชองปากแหง แดง มแผลลกษณะ Psuedomembrane บรเวณกระพงแกมดานซาย

ขนาดประมาณ 1.5x1 เซนตเมตร ภาวะเยอบชองปากอกเสบ (RTOG) = 3 Pain score = 8 ลนมส

แดง ไมมแผล มองไมเหนปมรบรส มคราบขาวบนลน ผปวยเจบในชองปากและคอมากท าให

รบประทานอาหารไดลดลง ขณะนน าหนกลดลง 10 กโลกรมใน 4 เดอน (กอนการรกษา 68 กโลกรม

ขณะน 58 กโลกรม) ขณะนรบประทานไดเฉพาะอาหารเหลวทางปากเทานน จากการซกประวตและ

ค านวณพลงงานสารอาหารทผปวยควรไดรบขณะเจบปวยและพลงงานของสารอาหารทไดรบจรง

พบวา ผปวยควรไดรบพลงงาน 2,340 kcal/วนแตไดรบจรงเพยง 1,500 kcal/วน ซงไมเพยงพอกบ

ความตองการของรางกาย จากการสงเกตขณะซกประวต ผปวยรสกวตกกงวลเกยวกบแผลทคอและ

อาการเจบในชองปาก กลววาจะท าใหฉายรงสและใหยาเคมบ าบดตอไมได

โดยสรปแลวพบขอวนจฉยทางการพยาบาลทงหมด 5 ขอ ดงน

1. ผปวยมแผลทล าคอและมความเสยงตอการตดเชอทแผลจากการฉายรงส

2. ผปวยเสยงตอการตดเชอในชองปากเนองจากมภาวะเยอบชองปากอกเสบ

3. ผปวยเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการเนองจากไดรบสารอาหารไมเพยงพอตอ

รางกาย

4. ผปวย/ครอบครวมความวตกกงวลเกยวกบภาวะแทรกซอนจากการฉายรงส

5. ผปวยขาดความร/ทกษะการดแลตนเองภายหลงฉายรงสครบตามแผนการรกษา

เมอพนจากความดแล ผปวยสามารถท าแผลทคอไดอยางถกตอง สงผลให 1 สปดาห

ตอมา แผลทคอแหงหายสนทด ไมมลกษณะของการตดเชอ Skin reaction ลดระดบความรนแรงลง

จาก grade 3 เปน grade 2 (RTOG) ระดบความเจบปวดลดลงจาก 7 เปน 0 เนองจากแผลหายสนท



ดและแพทยอนญาตใหเรมฉายรงสได ผปวยสามารถดแลชองปากไดอยางถกตองและจดการกบภาวะ

เยอบชองปากอกเสบไดอยางเหมาะสม สงผลให 1 สปดาหตอมา ชองปากสะอาด ไมมคราบ เยอบชอง

ปากแดงแตไมมลกษณะของการตดเชอ ภาวะเยอบชองปากอกเสบลดระดบความรนแรงลงจาก grade

3 เปน grade 2 (RTOG) ระดบความเจบปวดลดลงจาก 8 เปน 5 ซงยงไมถงระดบทตงเกณฑการ

ประเมนไว (Pain score < 3) อยางไรกตามควรมการตดตามประเมนตอไป ผปวยสามารถรบประทาน

อาหารเสรมทางการแพทยไดตามทตงเปาหมายรวมกนกบพยาบาล กลาวคอ ดมอาหารเสรมทาง

การแพทยวนละ 6 มอ มอละ 250 มลลลตรและไดรบอาหารเสรมอนๆทมประโยชน เชน นมสด น า

เตาห ซปตางๆ ระหวางมอ รวมพลงงานทไดรบเทากบประมาณ 2,430 กโลแคลอรตอวน ซงเพยงพอ

กบความตองการของรางกาย จากการประเมนน าหนกตว 1 สปดาห ผปวยน าหนกตวคงท 58 กโลกรม

สดทายกอนผปวยฉายรงสครบ 1 สปดาห ผปวยบอกวตกกงวลลดลงและเขาใจถงภาวะแทรกซอนท

เกดขนจากการฉายรงสและสามารถบอกวธการการปฏบตตว การดแลชองปากและการปองกนและเฝา

ระวงภาวะแทรกซอนระยะยาวในชองปากภายหลงฉายรงสครบไดถกตอง

วนทกานต ราชวงศ สรป/ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา / 152


บทท 6

ปญหาอปสรรคและแนวทางในการแกไขปญหา

มะเรงบรเวณศรษะและล าคอ เปนมะเรงทมอวยวะหลายสวนเขามาเกยวของ ตงแต

ระบบประสาท ระบบทางเดนหายใจและระบบทางเดนอาหาร ภาวะแทรกซอนของโรคและการรกษา

จงสงผลกระทบตอผปวยมากมายทงทางดานรางกายและจต ใจ อกทงการรกษานนจ าเปนตองใช

วธการรกษาหลายวธรวมกน ซงสงผลใหผปวยมภาวะแทรกซอนหลายอยางตามมาเชนเดยวกน จงท า

ใหผปวยกลมนจ าเปนตองไดรบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพทเกยวของอยางเหมาะสมและตอเนอง

โดยตองมการวางแผนและการประสานงานอยางเปนระบบในทกระยะของการรกษา เพอเปนการ

เตรยมความพรอมทงทางรางกาย จตใจ และสทธประโยชนตางๆทผปวยควรไดรบตงแตกอนเรมการ

รกษา ในระหวางรกษานน ผปวยจ าเปนตองไดรบการประเมน ตดตามภาวะแทรกซอน การใหความร

การจดการอาการทถกตองโดยการปฏบตตามแนวทางทางคลนคและสงตอผปวยสทมสหสาขา หากม

ความเสยงหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง ภายหลงการรกษา ผปวยจ าเปนตองไดรบความร/ทกษะ

การดแลตนเองเพอปองกนภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการฉายรงส ดงนน การดแลอยางตอเนอง

อยางครอบคลมทงทางดานรางกายและจตใจในทกชวงของการรกษาโดยการประสานงานกนระหวาง

ผเชยวชาญทมสหสาขานน เปนสงส าคญทจะท าให ผปวยไดรบการดแลทมคณภาพ ชวยลด

ภาวะแทรกซอนของการรกษา ลดอบตการณการหยดพกการรกษาซงสงผลใหอตราการรอดชวตท

เพมขน ลดคาใชจายรกษาพยาบาลและผปวยมความพงพอใจ การฟนหายทเรวขนและมคณภาพชวตท

ดตอไป

ภาวะเยอบชองปากอกเสบ เปนภาวะแทรกซอนทส าคญในผปวยมะเรงศรษะและคอท

ไดรบการฉายรงสเนองจากมอบตการณการเกดถงรอยละ 85 และเพมมากขนเปนรอยละ 98 ในผปวย

ทไดรบการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด อกทงยงสงผลใหเกดกลมอาการอนๆตามมาไดแก อาการเจบ

ปากและคอ เกดแผลในชองปากตดเชอ กลนล าบาก การรบรรสเสยไป ท าใหไมสามารถรบประทาน



อาหารทางปากไดอยางเพยงพอ สงผลใหเกดภาวะทพโภชนาการ ซงจะสงผลยอนกลบใหภาวะเยอบ

ชองปากอกเสบและภาวะแทรกซอนอนๆมความรนแรงมากยงขนได ดงนนการดแลชองปากทถกตอง

และเหมาะสมในทกระยะของการฉายรงสจงเปนสงทส าคญในผปวยกลมน พยาบาลควรใหการดแล

ชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงสอยางครอบคลม โดยใชกระบวนการทางการ

พยาบาล

ในระยะกอนฉายรงส พยาบาลควรประเมนสภาพชองปากผปวยโดยการซกประวต ตรวจ

รางกายเพอคดกรองภาวะเสยงตางๆ โดยเฉพาะสขอนามยในชองปาก วธการดแลความสะอาดชอง

ปาก ประวตการสบบหรและดมเครองดมทมแอลกอฮอล สภาวะของโรค การรกษาทเคยไดรบและ

ภาวะทพโภชนาการเนองจากเปนปจจยทสงผลตอภาวะสขภาพในชองปากและระดบความรนแรงของ

การเกดภาวะแทรกซอนในระหวางการฉายรงสได เมอทราบถงปจจยเสยงตางๆแลวจะท าใหพยาบาล

สามารถวางแผนใหความรและทกษะการดแลชองปากแกผปวย/ครอบครวไดตรงกบปญหาของผปวย

แตละคนมากยงขน สงผลใหผปวยปฏบตตามค าแนะน าและมพฤตกรรมการดแลตนเองไดอยางถกตอง

สงส าคญในระยะน นอกจากการประเมนผปวยและใหความร/ทกษะเพอเตรยมความพรอมของชอง

ปากกอนรบการฉายรงสแลว สงทตองเนนย ากบผปวยคอ ผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส

ทกคนตองไดรบการตรวจและรกษาโรคในชองปากและฟนโดยทนตแพทยใหเสรจเรยบรอยอยางนอย

2 สปดาหกอนรบการฉายรงสและรบการตดตามสขภาพชองปากเปนระยะเพอเปนการเตรยมความ

พรอมของสขภาพในชองปากกอนการฉายรงส ลดภาวะแทรกซอนและอาการไมพงประสงคในระหวาง

และภายหลงการรกษาครบ

ในขณะฉายรงส พยาบาลมบทบาทส าคญในการใหค าแนะน าการดแลชองปากทถกตอง

เปนระยะๆระหวางการรกษาเนองจากภาวะแทรกซอนจากการฉายรงสจะมความรนแรงขนเรอยๆตาม

ระยะเวลาทไดรบรงส กลาวคอจะเรมเกดภาวะแทรกซอนประมาณสปดาหท 2-3 เปนตนไป โดยใน

สปดาหแรกจะไมเกดผลขางเคยงใดๆ ซงอาจท าใหผปวยเกดความวางใจวา การฉายรงสไมม

ผลขางเคยงจงท าใหไมตระหนกถงการดแลตนเองทถกตองและเพยงพอ ดงนน พยาบาลควรมการให

ความรเกยวกบภาวะแทรกซอนทจะเกดขนพรอมทงความร/ทกษะการดแลตนเองและการจดการกบ

ภาวะแทรกซอนกอนทผปวยจะเรมมอาการ ใหผปวยตระหนกถงความส าคญในการดแลตนเอง ท

ถกตองตลอดระยะการรกษา ซงจะสงผลตอพฤตกรรมการดแลตนเอง น าไปสการชะลอการเกด

ปองกนและลดระดบภาวะแทรกซอนทรนแรงได โดยเนนใหความส าคญกบกลมผปวยทมปจจยเสยง



เชน ผปวยสงอาย มภาวะทพโภชนาการ ความสามารถในการดแลตนเองนอยและการรกษาหลาย

อยางรวมกน เปนตน อกทงพยาบาลควรมการตดตามประเมนภาวะแทรกซอนระหวางการรกษาเปน

ระยะๆ โดยเฉพาะตงแตสปดาหท 3 ของการฉายรงสเปนตนไป เนองจากเปนชวงเวลาทจะเกด

ภาวะแทรกซอน การตดตามประเมนและการทบทวนการปฏบตตวจะชวยใหผปวยดแลตนเองไดอยาง

ถกตองและเหมาะสมกบสภาพของตนเอง อกทงหากพบผปวย ทมความเ ส ยงตอการเ กด

ภาวะแทรกซอนทรนแรง พยาบาลจะไดประสานงานหรอสงตอผปวยใหไดรบการตรวจรกษากบแพทย

หรอทมสหสาขาวชาชพไดอยางทนทวงท การไมมระบบตดตามอาจท าใหผปวยเกดภาวะแทรกซอนท

รนแรงและท าใหผปวยไมมารบการรกษาอยางตอเนองได ซงสงผลตอผลการรกษาและการหายของโรค

ระยะหลงการฉายรงส เปนชวงเวลาของการฟนตวจากการรกษา ดงนนพยาบาลจงม

บทบาทส าคญในการชวยให ผปวยฟนตวจากการรกษา ไดอย างรวดเรว สามารถกลบไปใ ช

ชวตประจ าวนไดอยางเปนปกตและมคณภาพชวตทด ไมเกดภาวะแทรกซอนระยะยาวจากการรกษา

โดยการใหความร/ทกษะเกยวกบการดแลชองปาก การปฏบตตวทถกตองภายหลงฉายรงสครบ รวมไป

ถงการปองกนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนตางๆ เชน ภาวะกระดกกรามตายจากการฉายรงส

(Osteoradionecrosis) ฟนผกรอน ภาวะน าลายแหง เปนตน นอกจากการใหความรแลว ควรมการ

ตดตามประเมนภาวะแทรกซอนและทบทวนการปฏบตตวเปนระยะๆ เพอใหผปวยตระหนกถง

ความส าคญของการมพฤตกรรมในการดแลสขภาพในชองปากทดตอไป

ดานการพฒนาการดแลผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส ผจดท าคมอเสนอ

วา ควรมการพฒนาระบบการตดตามประเมนภาวะแทรกซอนระหวางการรกษาพรอมใหค าปรกษาแก

ผปวย สงเสรมใหผปวยสามารถตดตาม เฝาระวงอาการผดปกตไดดวยตนเองและรายงานใหแพทย

หรอพยาบาลทราบไดอยางทนท สงผลใหไดรบการรกษาเมอยงมอาการไมมากนก อกทงควรใหภาวะ

เยอบชองปากอกเสบก าหนดเปนตวชวด (KPI) ของหนวยงานเพอใหการดแลผปวยเปนไปอยางตอเนอง

และพฒนาคณภาพการพยาบาลใหดยงขน นอกจากนนควรมการพฒนาดานสอการสอนเกยวกบการ

ดแลสขภาพในชองปากใหมความนาสนใจ เขาใจงาย เชน VCD, แบบจ าลอง (Model), คอมพวเตอร

ชวยสอน (CAI) เพอใหผปวยเกดความเขาใจ เหนภาพ และจดจ าได ท าใหน าไปปฏบตไดอยางถกตอง

มการจดการตนเองทเหมาะสม สอดคลองกบภาวะเจบปวยเมอตองกลบไปดแลตนเองทบานไดอยาง

ตอเนอง ซงจะน าไปสความส าเรจในการปองกนหรอลดภาวะแทรกซอนทเกดขนได



นอกจากการพฒนาการดแลผปวยในระยะฉายรงสแลว การพฒนาระบบการดแลผปวย

มะเรงภายหลงการรกษาครบตามแผนการรกษากมความส าคญเชนเดยวกน เชน การจดตงระบบ

ประสานงานสงตอผปวยมะเรงทไดรบการฉายรงสกบหนวยบรการปฐมภม (Primary care unit;

PCU) เพอให ผปวยได รบการดแลอยางตอเนองในการเฝาระวงการกลบเปนซ า การปองกน

ภาวะแทรกซอนระยะยาวหรอการดแลผปวยระยะสดทาย ควรมการพฒนาโครงการการเตรยมความ

พรอมดานความรและทกษะในการดแลผปวยมะเรงของญาตและครอบครวเพอใหการดแลผปวย

เปนไปอยางตอเนองและมประสทธภาพเมอกลบไปอยทบาน สงผลการมคณภาพชวตทด

ดานการพฒนาสมรรถนะของพยาบาล หนวยงานทางรงส ควรเปดโอกาสใหพยาบาลได

ศกษา อบรมเกยวกบการพยาบาลเฉพาะทางดานรงสวทยา เพอพฒนาความรและศกยภาพในการดแล

ผปวยมะเรงของพยาบาลทใหการดแลผปวย ใหมความเชยวชาญและมความรท ทนสมยทนกบ

วทยาการในการรกษาผปวยทมการพฒนากาวหนาไปอยางรวดเรวเชนกน นอกจากนควรมการท าวจย

ทางการพยาบาลทเกยวกบการศกษาผลของการดแลชองปากตอภาวะเยอบชองปากอกเสบเพอพฒนา

งานประจ าสงานวจยตอไป

วนทกานต ราชวงศ เอกสารอางอง / 156


เอกสารอางอง

1. Cheng KK-F. Oral mucositis, dysfunction, and distress in patients undergoing cancer therapy. J Clin Nurs. 2007;16(11):2114-21.

2. Eilers, Million R. Prevention and management of oral mucositis in patients with cancer. Semin Oncol Nurs. 2007;23(3):201-12.

3. Raber-Durlacher JE, Elad S, Barasch A. Oral mucositis. Oral Oncol. 2010;46(6):452-6.

4. Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients who have cancer. Dent Clin North Am. 2008;52(1):61-77.

5. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, Stotts NA, MacPhail L. Mechanisms for radiation-induced oral mucositis and the consequences. Cancer Nurs. 2003;26(3):222-9.

6. Murphy BA, Beaumont JL, Isitt J, Garden AS, Gwede CK, Trotti AM, et al. Mucositis-related morbidity and resource utilization in head and neck cancer patients receiving radiation therapy with or without chemotherapy. J Pain Symptom Manage. 2009;38(4):522-32.

7. Elting LS, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes, and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head and neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(4):1110-20.

8. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiother Oncol 2003;66(3):253-62.

9. Elting LS, Keefe DM, Sonis ST, Garden AS, Spijkervet FKL, Barasch A, et al. Patient-reported measurements of oral mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy with or without chemotherapy. Cancer. 2008;113(10):2704-13.

10. Sonis ST. The pathobiology of mucositis. Cancer. 2004;4(4):277-84.



11. Washington CM, Leaver DT. Principles and practice of radiation therapy: Elsevier Health Sciences; 2015.

12. Thibodeau GA, Patton KT. Anthony's textbook of anatomy & physiology: Elsevier Mosby; 2010.

13. Argiris A, Karamouzis MV, Raben D, Ferris RL. Head and neck cancer. The Lancet. 2008

14. Vainshtein J, Eisbruch A. Head and Neck Cancer. In: Grosu A-L, Nieder C, editors. Target Volume Definition in Radiation Oncology: Springer Berlin Heidelberg; 2015. p. 61-89.

15. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. Cancer symptom management: Jones and Bartlett Publishers; 2004.

16. กานตรชต โรจนพนธ. ปจจยท านายภาวะโภชนาการในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบรงสรกษาหรอรงสรกษารวมกบเคมบ าบด [วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต ]. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยมหดล; 2555.

17. Yarbro C, Wujcik D, Gobel BH. Cancer Nursing: principles and practice: Jones & Bartlett Learning; 2010.

18. พทยภม ภทรนธาพร. พนฐานทางรงสรกษา. กรงเทพฯ: ฮวน าพรนตง; 2545. 19. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, Pinto A, Saunders D, Elting LS, et al.

Osteoradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment-dependent frequency, current management strategies, and future studies. Support Care Cancer. 2010;18(8):1089-98.

20. Khaw A, Logan R, Keefe D, Bartold M. Radiation induced oral mucositis and periodontitis proposal for an inter relationship. Oral Dis. 2014;20(3):e7-e18.

21. Eilers J, Million R, editors. Clinical update: prevention and management of oral mucositis in patients with cancer. Semin Oncol Nurs; 2011: Elsevier.

22. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, et al. Perspectives on cancer therapy induced mucosal injury. Cancer. 2004;100(S9):1995-2025.

23. Yeoh A, Gibson R, Yeoh E, Bowen J, Stringer A, Giam K, et al. Radiation therapy-induced mucositis: Relationships between fractionated radiation, NF-κB, COX-1, and COX-2. Cancer Treat Rev. 2006;32(8):645-51.



24. Washington CM, Leaver DT. Principles and practice of radiation therapy: Mosby; 2004.

25. Dirix P, Nuyts S, Van den Bogaert W. Radiation induced xerostomia in patients with head and neck cancer. Cancer. 2006;107(11):2525-34.

26. Richard M L. Advances in understanding of toxicities of treatment for head and neck cancer. Oral Oncol. 2009;45(10):844-8.

27. Becker-Schiebe M, Lordick F, Hoffmann W. Treatment of radiation induced mucocutaneous toxicity. memo-Magazine of European Medical Oncology. 2012;5(1):39-42.

28. Hogan R. Implementation of an oral care protocol and its effects on oral mucositis. Pediatric Oncol Nurs 2009 May/June 2009;26(3):125-35.

29. Rodríguez-Caballero A, Torres-Lagares D, Robles-García M, Pachón-Ibáñez J, González-Padilla D, Gutiérrez-Pérez JL. Cancer treatment induced oral mucositis: a critical review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012;41(2):225-38.

30. Ngeow W, Chai W, Zain R. Management of radiation therapy-induced mucositis in head and neck cancer patients. Part I: Clinical significance, pathophysiology and prevention. Oncol Rev. 2008;2(2):102-13.

31. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(2):414-9.

32. Brown CG, Yoder LH. Stomatitis: An Overview: Protecting the oral cavity during cancer treatment. Am J Nurs. 2002;102:20-3.

33. Volpato LER, Silva TC, Oliveira TM, Sakai VT, Machado MAAM. Mucosite bucal rádio e quimioinduzida. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2007;73:562-8.

34. Davies A, Epstein J. Oral Complications of Cancer and Its Management: Oxford University Press; 2010.

35. Kwong KKF. Prevention and treatment of oropharyngeal mucositis following cancer therapy: are there new approaches? Cancer Nurs. 2004;27(3):183-205.

36. Köstler WJ, Hejna M, Wenzel C, Zielinski CC. Oral mucositis complicating chemotherapy and/or radiotherapy: options for prevention and treatment. CA: A Cancer J. 2001;51(5):290-315.



37. Rosenthal DI, Trotti A. Strategies for Managing Radiation-induced mucositis in head and neck cancer. Semin Radiat Oncol. 2009;19(1):29-34.

38. Stephen S. Mucositis: The impact, biology and therapeutic opportunities of oral mucositis. Oral Oncol. 2009;45(12):1015-20.

39. Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, Sonis S. Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma. Cancer. 2006;106(2):329-36.

40. Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol. 2003;39(2):91-100.

41. Zahn KL, Wong G, Bedrick EJ, Poston DG, Schroeder TM, Bauman JE. Relationship of protein and calorie intake to the severity of oral mucositis in patients with head and neck cancer receiving radiation therapy. Head & Neck. 2012;34(5):655-62.

42. Harris, Eilers JG. Putting evidence into practice: improving oncology patient outcomes PEP card mucositis. 2009. p. C201-C13.

43. Gibson F, Auld EM, Bryan G, Coulson S, Craig JV, Glenny A-M. A Systematic review of oral assessment instruments: What can we recommend to practitioners in Children's and Young People's Cancer Care? Cancer Nurs. 2010;33(4):E1-E19.

44. Quinn B, Potting CMJ, Stone R, Blijlevens NMA, Fliedner M, Margulies A, et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. Eur J Cancer . 2008;44(1):61-72.

45. Quinn B, Stone R, Uhlenhopp M, McCann S, Blijlevens N. Ensuring accurate oral mucositis assessment in the European Group for Blood and Marrow Transplantation Prospective Oral Mucositis Audit. Eur J Oncol Nurs. 2007;11, Supplement 1(0):S10-S8.

46. Eilers, Berger, Petersen. Development, testing, and application of the oral assessment guide. Oncol Nurs Forum . 1988;15(3):325-30.

47. Trotti A, Colevas AD, Setser A, Rusch V, Jaques D, Budach V, et al. CTCAE v3.0: development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment. Semin Radiat Oncol. 2003;13(3):176-81.



48. Epstein JB, Beaumont JL, Gwede CK, Murphy B, Garden AS, Meredith R, et al. Longitudinal evaluation of the oral mucositis weekly questionnaire-head and neck cancer, a patient-reported outcomes questionnaire. Cancer. 2007;109(9):1914-22.

49. Wygoda A, Składowski K, Rutkowski T, Hutnik M, Goleń M, Pilecki B, et al. Acute mucosal radiation reactions in patients with head and neck cancer. Strahlentherapie und Onkologie. 2012;188(8):686-91.

50. Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: A review of the literature. Cancer Nurs. 2001;24(4):241-54.

51. Harris, Eilers J, Harriman A, Cashavelly B, Maxwell C. Putting evidence into practice®: evidence-based interventions for the management of oral mucositis. Clin J Oncol Nurs. 2008;12(1):141-52.

52. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail L, Greenspan D, Paul SM, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(1):39-47.

53. Rastogi M, Dwivedi RC, Kazi R. Oral mucositis in head and neck cancer. Eur J Cancer Care. 2011;20(2):144.

54. Peterson DE, Lalla RV. Oral mucositis: the new paradigms. Curr Opin Oncol. 2010;22(4):318-22.

55. Madan Kumar P, Sequeira P, Shenoy K, Shetty J. The effect of three mouthwashes on radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck malignancies: A randomized control trial. J Cancer Res Ther. 2008;4(1):3.

56. Epstein JB, Silverman S, Paggiarino DA, Crockett S, Schubert MM, Senzer NN, et al. Benzydamine HCl for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis. Cancer. 2001;92(4):875-85.

57. Kamian Sh, Kazemian A, Aghili M, Amuzegar Hashemi F, Haddad P. Benzydamine for prophylaxis of radiation-induced oral mucositis in head and neck cancers a double-blind clinical trial. Pajoohandeh Journal. 2008;13(3):183-91.



58. Peterson, Bensadoun, Roila, Group ObotEGW. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO clinical practice guidelines. Ann Oncol. 2010 May 1, 2010;21(suppl 5):v261-v5.

59. Motallebnejad M, Akram S, Moghadamnia A, Moulana Z, Omidi S. The effect of topical application of pure honey on radiation-induced mucositis: a randomized clinical trial. J Contemp Dent Pract. 2008;9(3):40-7.

60. Rashad UM, Al-Gezawy SM, El-Gezawy E, Azzaz AN. Honey as topical prophylaxis against radiochemotherapy-induced mucositis in head and neck cancer. J Laryngol Otol. 2009;123(02):223-8.

61. Putwatana P, Sanmanowong P, Oonprasertpong L, Junda T, Pitiporn S, Narkwong L. Relief of Radiation induced oral mucositis in head and neck cancer. Cancer Nurs. 2009;32(1):82-7

62. อนสสรา สงทอง. การดแลผปวยทมภาวะเยอบชองปากอกเสบ. วารสารสมาคมรงสรกษาและมะเรงวทยาแหงประเทศไทย มะเรงววฒน 2557; 1: 77-82.

63. Obal TM, Volpi NMP, Miloca SA. Multiobjective approach in plans for treatment of cancer by radiotherapy. Pesquisa Operacional. 2013;33:269-82.

64. Leuenberger M, Kurmann S, Stanga Z. Nutritional screening tools in daily clinical practice: the focus on cancer. Support Care Cancer. 2010;18(2):17-27.

65. Organization WH. Physical status: The use of and interpretation of anthropometry, Report of a WHO Expert Committee. 1995.

66. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of human basal metabolism. Proceedings of the national academy of sciences of the United States of America. 1918;4(12):370.

67. Rezende TMB, Freire MdS, Franco OL. Head and neck cancer. Cancer. 2010;116(21):4914-25.

68. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application: Mosby Inc; 1994. 69. Chad Dingman L, OSW-C PDH, MSR C. A coordinated, multidisciplinary approach

to caring for the patient with head and neck cancer. J Support Oncol. 2008;6:125-31.



70. Wells M, Donnan PT, Sharp L, Ackland C, Fletcher J, Dewar JA. A study to evaluate nurse led on treatment review for patients undergoing radiotherapy for head and neck cancer. J Clin Nurs. 2008;17(11):1428-39.

71. Ghazali N, Kanatas A, Langley DJ, Scott B, Lowe D, Rogers SN. Treatment referral before and after the introduction of the Liverpool Patients Concerns Inventory (PCI) into routine head and neck oncology outpatient clinics. Support Care Cancer. 2011;19(11):1879-86.

72. Weber RS. Improving the quality of head and neck cancer care. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(12):1188-92.

74. Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny AM, Littlewood A, et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2011(4):CD000978.

75. Wong PC, Dodd MJ, Miaskowski C, Paul SM, Bank KA, Shiba GH, et al. Mucositis pain induced by radiation therapy: prevalence, severity, and use of self-care behaviors. J Pain Symp Manage. 2006;32(1):27-37.

76. Strigari L, Pedicini P, D’Andrea M, Pinnarò P, Marucci L, Giordano C, et al. A new model for predicting acute mucosal toxicity in head-and-neck cancer patients undergoing radiotherapy with altered schedules. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(5):e697-e702.

77. วนทกานต ราชวงศ. ผลของโปรแกรมการจดการการดแลชองปากดวยตนเองตอภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการรกษาดวยการฉายรงสหรอการฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด [วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต]. กรงเทพฯ: มหาวทยาลยมหดล; 2556.

78. Sonis S, editor. Oral mucositis in head and neck cancer. American Society of Clinical Oncology educational book/ASCO American Society of Clinical Oncology Meeting; 2012.

79. Somrarnyart M. (815): Effectiveness of self-management training program among Thai cancer patients with pain. J Pain. 2007;8(4):S54.

80. Saunders DP, Epstein JB, Elad S, Allemano J, Bossi P, van de Wetering MD, et al. Systematic review of antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, and



analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013;21(11):3191-207.

81. ปราณ ทไพเราะ. คมอยา Handbook of drugs. กรงเทพมหานคร: เอน พ เพรส; 2554.

วนทกานต ราชวงศ ภาคผนวก / 164


ภาคผนวก



ภาคผนวก ก

แผนพบ เรองนารเกยวกบการรกษาดวยการฉายรงส



ภาคผนวก ข

คมอการดแลตนเองขณะรบการรกษาดวยการฉายรงส



ภาคผนวก ค

คมอการดแลตนเองส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณศรษะและล าคอ



ภาคผนวก ง

คมอแนวทางการบรโภคอาหารส าหรบผปวยทไดรบการฉายรงสบรเวณชองปากและล าคอ



ภาคผนวก จ

รายนามผทรงคณวฒ

รายนามผทรงคณวฒในการตรวจสอบความตรงดานเนอหาของคมอการพยาบาลการ

ดแลชองปากในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการฉายรงส จ านวน ๔ ทาน มดงตอไปน

๑. รองศาสตราจารยแพทยหญงจนจรา เพชรสขศร

รงสแพทย

สาขารงสรกษา ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

๒. รองศาสตราจารยดอกเตอรวนเพญ ภญโญภาสกล

อาจารยพยาบาล

ภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล

๓. นางพรพรรณ วนวโรดม

พยาบาลช านาญการ

หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง งานการพยาบาลรงสวทยา โรงพยาบาลศรราช

๔. นางสาวพรทพย พานชเจรญวงศ

พยาบาลช านาญการ

หอผปวย ๗๒ ปชน ๙ ตะวนตก งานการพยาบาลรงสวทยา โรงพยาบาลศรราช

วนทกานต ราชวงศ ประวตผจดท าคมอ / 170


ประวตผจดท ำคมอ

ชอ-สกล นางสาววนทกานต ราชวงศ วน เดอน ปเกด 8 ตลาคม 2523 ประวตกำรศกษำ ระดบมธยมศกษำ มธยมศกษาตอนปลาย โรงเรยนสรนารวทยา พ.ศ.2540 ระดบปรญญำตร พยาบาลศาสตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2545 ระดบปรญญำโท พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2556 ประวตกำรท ำงำน พยาบาลวชาชพ พ.ศ. 2545-2546 ปฏบตงาน ณ หนวยตรวจรงสรกษา โรงพยาบาลศรราช

พ.ศ.2547 ปฏบตงาน ณ หนวยรกษาดวยสารกมมนตรงส โรงพยาบาลศรราช พ.ศ. 2548-ปจจบน ปฏบตงาน ณ หนวยสอนสขศกษาฟนฟสภาพผปวยมะเรง โรงพยาบาลศรราช

ผลงำนทผำนมำ หวหนาโครงการวจย 1. ผลของโปรแกรมการจดการการดแลชองปากดวยตนเองตอภาวะ

เยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการรกษา

ดวยการฉายรงสหรอฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด ผลของโปรแกรมการจดการการดแลชองปากดวยตนเองตอภาวะเยอบชองปากอกเสบในผปวยมะเรงศรษะและคอทไดรบการรกษาดวยการฉายรงสหรอฉายรงสรวมกบยาเคมบ าบด

2. ผลของการใชอปกรณถางขยายชองคลอดตอการตบตนของชอง

คลอดในผปวยมะเรงปากมดลกภายหลงไดรบรงสรกษา

ผรวมโครงการวจย 1. ผลของการใชกระบวนการกลมชวยเหลอสนบสนนตอการเพม

คณภาพชวตของผปวยมะเรงอวยวะสบพนธสตรทไดรบรงสรกษา

วนทกานต ราชวงศ ประวตผจดท าคมอ / 171


2. ความสมพนธระหวางการสนบสนนทางสงคม สถานภาพทาง

การเงน พฤตกรรมสรางเสรมสขภาพและคณภาพชวตในสตร ท

ไดรบวนจฉยเปนมะเรงเตานมระหวางรบการรกษา

Documents

คู่มือการพยาบาล การดูแลช่องปากในผู้ป่วยมะเร็งศีรษะและคอที่ ... ·