คมอการพยาบาล ผปวยทมความดนหลอดเลอดปอดสง

ทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด

นางสาวจารณ ทรงมวง

งานการพยาบาลอายรศาสตร และจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2561

i

ค ำน ำ

ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ( pulmonary hypertension ) เปนภาวะทพบไดไมบอย เกดจากหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขนมผลกระทบตอระบบไหลเวยน ท าใหผปวยมอาการเหนอยงาย และอาการจะเปนรนแรงมากขนเรอยๆ ปจจบนยงไมสามารถรกษาภาวะนใหหายขาดได เปาหมายของการรกษาคอตองการใหผปวยมคณภาพชวตทดขน สามารถด าเนนกจวตรประจ าวนไดเนองจากกระบวนการดแลรกษาผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงคอนขางซบซอน ตองการทมดแลทมความรความเชยวชาญเฉพาะทาง พยาบาลผมหนาทดแลผปวยจงควรมความรความเขาใจในกระบวนการดแลผปวยกลมดงกลาว คมอการพยาบาลฉบบนจดท าขนเพอเปนแนวทางใหกบพยาบาลใชในการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง โดยเนนการดแลผปวยทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ทตองไดรบการเฝาระวงอยางใกลชด ซงเปนผปวยกลมหนงทเขารบบรการในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร (respiratory care unit: RCU) เนอหาในคมอฉบบนประกอบดวยความรเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง แนวทางการดแลรกษาโดยเฉพาะการพยาบาลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจ acute vasoreactivity test เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางถกตอง ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน สรางความพงพอใจใหกบผปวย ญาตผปวย และทมผใหการดแล

จารณ ทรงมวง กรกฎาคม 2561

ii

กตตกรรมประกาศ

การจดท าคมอการพยาบาลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอดฉบบน ส าเรจลลวงสมบรณได ผเขยนตองขอขอบคณ รศ.พญ.สรย สมประดกล อาจารยสาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล รศ.ดร.วนเพญ ภญโญภาสกล อาจารยภาควชาการพยาบาลอายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล พ.ว.วนด ละอองทพรส พยาบาลผช านาญการพเศษ หออภบาลการหายใจอายรศาสตร งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร โรงพยาบาลศรราช และ พ.ว.ราตร ฉมฉลอง งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ทกรณาใหค าปรกษา แนะน า ตรวจสอบความถกตองทงในดานเนอหา และการใชภาษา ท าใหคมอฉบบนมความสมบรณมากยงขน นอกจากนตองขอขอบคณส าหรบก าลงใจจากครอบครว และเพอนรวมงานทหออภบาลการหายใจอายรศาสตร ทมสวนส าคญใหคมอการพยาบาลฉบบนส าเรจลลวง จงขอขอบพระคณมา ณ โอกาสน

iii

สารบญ หนา ค าน า i กตตกรรมประกาศ ii สารบญ iii สารบญภาพ v สารบญตาราง vi สารบญแผนภม vii บทท 1 บทน า ความเปนมาและความส าคญ 1 วตถประสงค 3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 3 ขอบเขต 4 ค าจ ากดความ 4 บทท 2 บทบาท หนาท ความรบผดชอบ บทบาท หนาท ความรบผดชอบของต าแหนง 5 ลกษณะงานทปฏบต 5 โครงสรางฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช 12 โครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตร และจตเวชศาสตร 13 โครงสรางหออภบาลการหายใจอายรศาสตร 14

บทท 3 ความดนหลอดเลอดปอดสง และการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด ความดนหลอดเลอดปอดสง ค าจ ากดความ 15 กายวภาคและสรรวทยาของระบบไหลเวยนเลอดในปอด 15 ประเภทของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 16

iv

อาการและอาการแสดงของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 22 แนวทางการวนจฉยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 22

การรกษา 26 ภาวะแทรกซอน 28

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด ค าจ ากดความ 29 ขอบงชในการตรวจ 29 ขอยกเวนในการตรวจ 29 การแปลผล 29 ยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอดทใชในการตรวจ 30 อปกรณทใชในการตรวจ 30 ขนตอนการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด 33 ภาวะแทรกซอนจากการตรวจ 45

บทท 4 บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง การพยาบาล และกรณศกษา

การพยาบาลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 47 การพยาบาลผปวยกอนตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด 58 การพยาบาลผปวยขณะตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด 61

การพยาบาลผปวยหลงตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด 72 กรณศกษารายท 1 74

กรณศกษารายท 2 93

บทท 5 ปญหา อปสรรค และแนวทางในการแกไขปญหา 113 บรรณานกรม 118 ภาคผนวก ก จดหมายเชญผทรงคณวฒ ข ประวตผจดท าคมอการพยาบาล ค ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล

v

สารบญภาพ รปภาพ 3.1 เครองส าหรบวด Cardiac output (Vigilance II Monitor) 31 รปภาพ 3.2 Percutaneous introducer sheath set 31 รปภาพ 3.3 สาย CCO pulmonary artery catheter 31 รปภาพ 3.4 Pressure transducer 32 รปภาพ 3.5 เครองพนยาชนดอลตราโซนค 32 รปภาพ 3.6 Pressure transducer ตอกบ transducer holder 33 รปภาพ 3.7 ต าแหนง Phlebostatic axis 34 รปภาพ 3.8 การตงระดบ Pressure transducer 34 รปภาพ 3.9 หวใจหองตาง ๆ และทศทางการไหลของเลอด 35 รปภาพ 3.10 การตอวงจร Pressure transducer เขากบสายสวนหวใจ 36 รปภาพ 3.11 การทดสอบบอลลน 37 รปภาพ 3.12 คลนสญญาณ แสดงต าแหนงของสายสวนหวใจในหวใจหองตางๆ 38 รปภาพ 3.13 อปกรณพนยาชนดอลตราโซนค ชนดสดดวยปาก 43 รปภาพ 3.14 อปกรณพนยาชนดอลตราโซนค ชนดหนากากครอบ 43

vi

สารบญตาราง

ตาราง 3.1 ตารางแสดงการตอสายสวนหวใจเขากบเครอง Vigilance II Monitor 39 ตาราง 3.2 ตารางแสดงแบบบนทกผลการตรวจ 44 ตาราง 4.1 ตารางแสดงขนตอนการตรวจ 55 ตาราง 4.2 ตารางแสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของผปวยกรณศกษารายท 1 78 ตาราง 4.3 ตารางแสดงผลการตรวจของผปวยกรณศกษารายท 2 99 ตาราง 4.4 ตารางแสดงผลการตรวจทางหองปฎบตการของผปวยกรณศกษารายท 2 101 ตาราง 5.1 ตารางแสดงปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหา 113

vii

สารบญแผนภม

แผนภมท 1. โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช 12 แผนภมท 2. โครงสรางงานการพยาบาลอายรศาสตร และจตเวชศาสตร 13 แผนภมท 3. โครงสรางหออภบาลการหายใจอายรศาสตร 14

1

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ซงมสาเหตมาจากหลายกลมโรค และบางรายไมพบสาเหตแนชด อาการเรมแรกจงเปนอาการทไมเฉพาะเจาะจง ผปวยมกไมไดรบการตรวจวนจฉยตงแตระยะแรกและมาพบแพทยในระยะทายของโรคซงมอาการแสดงของภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (right side heart failure) ท าใหการพยากรณโรคไมด และเสยชวตในระยะเวลาอนรวดเรว1 จากการศกษาพบวาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง มรายงานอบตการณคอนขางต า โดยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากโรคหวใจพการแตก าเนด (congenital heart disease) มอบตการณในประเทศไทย 0.4/1,000,000 คน และมความชก 2/1,000,000 คน และโรคทมความผดปกตของเนอเยอเกยวพน (connective tissue disorders) เชน โรคหนงแขง (scleroderma) มอบตการณในประเทศไทย 0.36/1,000,000 คน และมความชก 2.5/1,000,000 คน แมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงจะมอบตการณคอนขางต า แตผลกระทบมความรนแรง สงผลใหการด าเนนชวตของผปวยเปลยนแปลงไป เกดภาวะทพพลภาพ รวมทงมคาใชจายดานยาคอนขางสง ประมาณ 600-20,000 บาทตอวน สงผลกระทบตอฐานะทางเศรษฐกจของผปวยและงบประมาณของประเทศเปนอยางมาก2 ดงนนการตรวจวนจฉยในระยะเรมแรกจงมความส าคญ เพอชวยใหการรกษาเปนไปอยางทนทวงท เกดผลลพธทดตอผปวย และคาใชจายทางดานสาธารณสขของประเทศ

ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงมสาเหตมาจากโรคหลายกลม ดงนนขนตอนการตรวจวนจฉยจงอาจแตกตางกนในผปวยแตละราย ซงมท งการตรวจวนจฉยพนฐานทวไป เชน การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) และการตรวจเฉพาะทเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน เชน การประเมนสมรรถภาพระบบไหลเวยนโลหตและการหายใจดวยการออกก าลงกาย (cardiopulmonary exercise testing; CPET) และการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ส าหรบคมอการพยาบาลฉบบนเนนการดแลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ทเขารบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ซงเปนการตรวจตามแนวทางปฏบตเพอการวนจฉยและการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอด

2

ปอดสงในประเทศไทย พ.ศ. 25563 ทก าหนดใหผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ตองไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอก าหนดแนวทางการรกษาทเหมาะสม ซงการตรวจตองมการใสสายสวนหวใจ เพอวดความดนในชองตาง ๆ ของหวใจ ความดนหลอดเลอดแดงปอดเฉลย (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) และปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO)1 จะเหนวาการตรวจดงกลาวมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนสง พยาบาลผดแลจงตองเปนผทมความร สามารถสรางความเชอมนและลดความวตกกงวลใหแกผปวยได นอกจากนยงตองเปนผทมทกษะในการท างานเปนทม สามารถชวยแพทยท าหตถการ เปนทปรกษาเกยวกบเทคนคการวดและการแปลผล เพอใหไดผลการตรวจทถกตอง ผปวยไดรบการรกษาตามเปาหมายและปลอดภยจากภาวะแทรกซอน หออภบาลการหายใจอายรศาสตร (respiratory care unit; RCU) มหนาทหลกในการใหการรกษาพยาบาลผ ปวยทมภาวะวกฤตและมปญหาซบซอนของระบบการหายใจ ใหไดรบการรกษาพยาบาลอยางรวดเรว มประสทธภาพ ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได จากสถตในป พ.ศ. 2560 รบผปวยทงหมด 215 ราย เปนผปวยทมอาการส าคญน าเขาคอภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 3 ราย คดเปนรอยละ 1.4 ของจ านวนผปวยท งหมด สอดคลองกบรายงานอบตการณในประเทศไทยทพบผปวยภาวะดงกลาวต า นอกจากนยงมผปวยบางสวนทมอาการส าคญน าเขาเปนโรคอนแตมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงเปนโรครวม ทท าใหอาการของผปวยรนแรงเพมมากขน ลกษณะผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ สวนใหญมความรนแรงของโรคสง มภาวะหวใจดานขวาลมเหลว (right side heart failure) และภาวะหายใจลมเหลว (respiratory failure) นอกจากนยงมผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทมแผนการรกษาใหไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ซงในป พ.ศ.2560 มผปวยเขารบการตรวจดงกลาวจ านวน 2 ราย เนองจากเปนหตถการทประกอบดวยหลายขนตอนเสยงตอภาวะแทรกซอน ตองอาศยทมแพทยและพยาบาลทมความรความเชยวชาญเฉพาะทางในการดแล ในขณะทมการท าหตถการดงกลาวเพยงปละ 1-2 ราย สงผลใหพยาบาลขาดประสบการณและความมนใจในการปฎบตงาน ซงในกระบวนการตรวจมสวนทเกยวของกบการเตรยมยา ระยะเวลาการตรวจทเหมาะสม และการใชอปกรณพเศษ หากพยาบาลทท าหนาทในการชวยเหลอแพทยขาดความรกจะท าใหการตรวจผดพลาด ลาชา เกดภาวะแทรกซอน สงผลใหการแปลผลและการก าหนดแนวทางการรกษาของผปวยผดพลาดไป ดงนนคมอการพยาบาลฉบบนจะชวยใหพยาบาลไดทราบขนตอนการปฎบตทเปนบทบาทหนาทของพยาบาลโดยละเอยด สามารถน าความรมาปรบใชในการดแลผปวยให

3

เปนไปตามมาตรฐาน และชวยเหลอแพทยในการท าหตถการดวยความมนใจ ผปวยปลอดภย และไดรบการรกษาทถกตองตอไป คมอการพยาบาลการผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอดฉบบน ประกอบดวยความรเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง แนวทางการตรวจวนจฉย วธการตรวจ และแนวทางการดแลรกษาพยาบาล รวมถงบทบาทพยาบาลในการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) โดยใชกรณศกษาในการน าเสนอเพอใหเกดความเขาใจมากยงขน

วตถประสงค เพอใหพยาบาลไดศกษาและใชเปนคมอในการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทวไปและผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)โดย

1. เพอใหพยาบาลไดทราบถงค าจ ากดความ สาเหต การตรวจวนจฉย แนวทางการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง และการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด

2. มแนวทางในการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ทงกอนตรวจ ขณะตรวจ และภายหลงตรวจ โดยสามารถคนหาขอมล ระบปญหา วางแผน และประเมนผลการใหการพยาบาลไดอยางถกตอง

3. มแนวทางปฎบตในการชวยเหลอแพทยท าหตถการ การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) โดยสามารถปองกน เฝาระวง และชวยเหลอผปวยใหปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได

ประโยชนทคำดวำจะไดรบ มคมอการพยาบาลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอใหพยาบาลเฉพาะทางหออภบาลการหายใจอายรศาสตรและพยาบาลหนวยงานอนทดแลผปวยดงกลาว ใชเปนแนวทางในการดแลผปวยใหไดรบการพยาบาลทมคณภาพ และปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

4

ขอบเขต

คมอการพยาบาลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ฉบบน จดท าขนเพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาลในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร และบคลากรทางการแพทยอนทสนใจ โดยมเนอหาครอบคลมความรทวไปเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) การเตรยมผปวย อปกรณทใชตรวจ ขนตอนการเตรยมอปกรณ วธการตรวจ ภาวะแทรกซอน การพยาบาลผปวย และขอเสนอแนะในการพฒนากระบวนการดแลผปวย

ค ำจ ำกดควำม ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ท าใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 มลลเมตรปรอท ขณะพก โดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC)3, 4 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) คอภาวะทความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด เทากบหรอสงกวา 25 มลลเมตรปรอท ขณะพกโดยม pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ไมเกน 15 มลลเมตรปรอท และม pulmonary vascular resistance (PVR) มากกวา 3 Wood-units วนจฉยจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC)3, 4 Acute vasoreactivity test คอการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอด1

บทท 2

บทบาท หนาท ความรบผดชอบ บทบาทหนาทความรบผดชอบของต าแหนง

ผจดท าคมอการพยาบาลปฎบตงานในต าแหนงพยาบาล (พนกงานมหาวทยาลยมหดล) ประจ าหออภบาลการหายใจ (respiratory care unit; RCU) ตกอษฎางคชน 2 สงกดงานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช เปนหนวยงานทมหนาทและเปาหมายทส าคญคอ ใหการรกษาพยาบาลผปวยทงชายและหญงอาย 15 ปขนไป ทมภาวะวกฤตของระบบการหายใจใหไดรบการรกษาพยาบาลทรวดเรว มประสทธภาพ ปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทสามารถปองกนได จ านวน 10 เตยง กลมเปาหมายทส าคญคอผปวยทมภาวะหายใจลมเหลว มระบบการไหลเวยนโลหตไมคงท ผปวยทตดเชอทางเดนหายใจและมการแพรกระจายเชอทางอากาศ (airborne) ผปวยทมปญหาการหยาเครองชวยหายใจล าบาก และผปวยทมภาวะแทรกซอนรนแรงจากการท าหตถการวนจฉยของสาขาวชาโรคระบบการหายใจและวณโรค จากสถ ต 5 อนดบโรคป พ.ศ.2560 เรยงตามล าดบไดแก โรคปอดอกเสบ (pneumonia), โรคปอดอดกนเรอรง (COPD), ภาวะไอเปนเลอด (hemoptysis), ภาวะหลอดลมตบ (tracheal stenosis) และวณโรคปอด (pulmonary TB)

ลกษณะงานทปฎบต

หนวยงานมการก าหนดภาระงาน (job descriptions) หนาท ความรบผดชอบชดเจนตามประสบการณและความสามารถ (competency) และนอกเหนอจากการปฎบตงานพยาบาลแลว ยงมงานสวนอน ผเขยนขอแบงลกษณะงานทปฎบตออกเปน 4 ดานไดแก

1. ดานการบรการ 2. ดานการบรหาร 3. ดานวชาการ 4. ดานพฒนาคณภาพการพยาบาลและการจดการความร

มรายละเอยดดงตอไปน

6

1. ดำนกำรบรกำร 1.1. ปฏบตงานดานการบรการพยาบาล โดยใชกระบวนการพยาบาลซงไดแก การประเมน

ภาวะสขภาพ (assessment) โดยการตรวจเยยม การสงเกตปญหาและความตองการของผปวย รวมกบทมสหสาขา เพอน าขอมลมาประกอบการวนจฉยทางการพยาบาล (nursing diagnosis) ใหเหมาะสมกบสภาวะและปญหาของผปวยแตละราย หลงจากนนจงท าการวางแผนการพยาบาล (planning)ใหสอดคลองกบแผนการรกษา ใหการปฏบตการพยาบาล (implementation) ตามหลกฐานเชงประจกษ และประเมนผลการพยาบาล (evaluation) รวมทงบนทกทางการพยาบาลทมคณภาพใชประโยชนไดจรง เปนทยอมรบของทมสหสาขา

1.2. ใหการพยาบาลผปวยทมปญหาซบซอนในระบบการหายใจ ทงทใชเครองชวยหายใจและไมใชเครองชวยหายใจ โดยใชทกษะการท างานเปนทม ดวยความถกตอง รวดเรว มประสทธภาพ ไมเกดภาวะแทรกซอน หรอสามารถประเมนภาวะแทรกซอนและชวยเหลอผปวยไดอยางรวดเรว สงผลใหผปวยและญาตไดรบการสรางเสรมสขภาพตามบรบทของแตละบคคล

1.3. ใหการพยาบาลผปวยทจ าเพาะตามพยาธสภาพของโรคในฐานะผเชยวชาญ นอกเหนอ จากการดแลผปวยใชเครองชวยหายใจโดยทวไป โดยการใชความรเชงประจกษ รวมกบอปกรณและความกาวหนาทางการแพทยทเหมาะสมกบผปวยแตละราย ผเขยนขอยกตวอยางการปฏบตการพยาบาลทส าคญ และมความจ าเพาะของหออภบาลการหายใจ ดงน

1.3.1. ผปวยโรคปอดอกเสบ (pneumonia) พยาบาลตองมทกษะในการประเมนอาการทางคลนกทน าไปสภาวะพรองออกซเจน และภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลน เฝาระวงและบนทกการเปลยนแปลงระดบความรสกตว ลกษณะการหายใจ และสญญาณชพ การเตรยมผปวยสงตรวจพเศษตาง อยางถกตองเพอคนหาสาเหตของปญหาตามแผนการรกษา รวมไปถงการเตรยมความพรอมของอปกรณส าหรบการรกษาดวยออกซเจนชนดตาง ใหเหมาะกบสภาวะของผปวย และหากผปวยมภาวะหายใจลมเหลวมขอบงชตองใชเครองชวยหายใจพยาบาลกตองมความพรอมในการเตรยมเครองชวยหายใจใหเพยงพอและพรอมใชตลอดเวลา ทงเครองชวยหายใจชนดไมใสทอชวยหายใจ (noninvasive ventilator; NIV) และชนดใสทอชวยหายใจ (invasive ventilator) รวมไปถงทกษะในการชวยแพทยใสทอชวยหายใจ และเมอสาเหตของภาวะหายใจลมเหลวของผปวยไดรบการแกไข อาการของผปวยสงบลง การพยาบาลในระยะตอไปคอการประเมนความพรอมส าหรบการหยาออกซเจนหรอหยาเครองชวยหายใจ ซงตองใชศาสตรและศลปในการดแลผปวยในระยะน ตองมการท างานเปนทม แพทย พยาบาล กายภาพบ าบด นกโภชนาการ และแมแตญาตผปวยตองเขามามสวนรวมใหผปวยผานพนสภาวะนไปได

1.3.2. ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) ในระยะอาการก าเรบเฉยบพลน (acute exacerbation) เนองจากเปนโรคเรอรง เนอปอดของผปวยได

7

ถกท าลายไมสามารถกลบคนได หากผปวยมภาวะหายใจลมเหลวการใสทอชวยหายใจจะชวยบรรเทาอาการเหนอยของผปวยได แตดวยพยาธสภาพปอดทไมด ท าใหผปวยกลมนสวนใหญมปญหาหยาเครองชวยหายใจล าบาก มระยะเวลานอนโรงพยาบาลนาน และสวนมากตองเจาะคอ ดงนนเปาหมายของการดแลคอเพอบรรเทาอาการ ควบคมความรนแรงของอาการหายใจล าบาก และรกษาคณภาพชวตของผปวยใหคงไวไมใหแยลง หากสามารถดแลผปวยใหผานพนระยะนไปไดโดยไมตองใสทอชวยหายใจหรอหยาเครองชวยหายใจไดโดยไมตองเจาะคอ กจะท าใหคณภาพชวตของผปวยไมลดลงไปจากเดมมากนก ถอเปนสงทาทายส าหรบพยาบาลและทมดแลทจะชวยประคบประคองผปวยใหผานพนสภาวะนไป การพยาบาลทจ าเพาะส าหรบผปวยกลมนทแตกตางจากการดแลผปวยทมภาวะหายใจลมเหลวทวไปคอ การระมดระวงการใชออกซเจนไมใหมากจนผปวยหยดหายใจ เปาหมายการรกษาคอความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) ของผปวยมากกวาหรอเทากบ 90 %5 ใชเครองชวยหายใจชนดไมใสทอชวยหายใจเปนทางเลอกแรกหากผปวยมภาวะหายใจลมเหลว การดแลผปวยใชเครองชวยหายใจชนดไมใสทอชวยหายใจถอเปนทกษะทส าคญ ประกอบดวยการท ากายภาพบ าบดทางระบบการหายใจ (respiratory physiotherapy) การจดการเสมหะในผปวยทไมใสทอชวยหายใจ เทคนคการพนยาชนดตาง ให เหมาะสมกบสภาวะของผปวยอยางมประสทธภาพ และการปองกนภาวะแทรกซอนจากการใชเครองชวยหายใจชนดไมใสทอชวยหายใจ เมออาการของผปวยทรดลงพยาบาลตองมทกษะในการประเมนผปวยและรายงานแพทยเพอพจารณาใสทอชวยหายใจไดอยางทนทวงท เพราะหากประเมนชาผปวยอาจเกดภาวะหวใจหยดเตนจากภาวะเนอเยอขาดออกซเจนได เทคนคการเฝาระวงการเปลยนแปลง อาการ อาการแสดง ระดบความรสกตว และสญญาณชพจงเปนสงส าคญ และเมอผปวยผานพนระยะวกฤตไปสระยะฟนฟสภาพ การวางแผนจ าหนายในผปวยกลมนมความส าคญ ดวยพยาธสภาพของโรคผปวยจะมอาการหายใจไมอมตลอดเวลา จะท าอยางไรใหผปวยสามารถจดการกบอาการหายใจล าบาก ลดอาการก าเรบซ า และสามารถด าเนนชวตประจ าวนไดดวยตนเองไมตองพงพาผดแลมากนก

1.3.3. ผปวยทมอาการไอเปนเลอด (hemoptysis) ดวยสาเหตจากโรคพนฐานเดมของผปวยทพบไดบอย เชน จากการตดเชอวณโรค หรอจากการตดเชอในปอดเรอรง ผปวยกลมนมกเปนผปวยทรบจากหองฉกเฉน หรอสงตอจากโรงพยาบาลอนเนองจากไมสามารถหยดเลอดทออกในปอดได ภาวะทคกคามชวตในผปวยกลมนไดแกภาวะไอเปนเลอดปรมาณมาก (massive hemoptysis) คอ ผปวยไอเปนเลอดออกมามากกวา 200 มลลลตร ตอการไอหนงครง หรอมากกวา 600 มลลลตร ภายใน 24 ชวโมง ทท าใหพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท และ/หรอระบบการหายใจลมเหลว6, 7 ถอเปนภาวะฉกเฉนรบดวนตองรบใหการวนจฉยและรกษาทนท มอตราตายสง การซกประวตเกยวกบโรคพนฐานเดม ระยะเวลา ลกษณะ และปรมาณการไอเปนเลอดเปนสงส าคญ เพอคนหาสาเหตและจดล าดบความรบดวนในการรกษา ผปวยจะไดรบการงดน างดอาหารเพอเตรยมพรอมส าหรบการใส

8

ทอชวยหายใจหากมภาวะหายใจลมเหลว และเตรยมพรอมส าหรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด (computed tomography angiogram of chest; CTA of chest) เพอหาจดเลอดออก และการฉดสารเขาไปเพอหยดเลอด (embolization) หากมภาวะไอเปนเลอดปรมาณมาก พยาบาลตองมทกษะในการดแลผปวยใหสามารถคงการแลกเปลยนแกสในปอดสวนทดใหเพยงพอตอรางกายไมเกดภาวะพรองออกซเจน เชน การดแลใหผปวยนอนหงายศรษะสง 45 องศา เพอใหปอดขยายตวไดด และนอนตะแคงทบดานทมพยาธสภาพเพอปองกนเลอดไหลมาสปอดดานทด ท าใหสญเสยการแลกเปลยนแกสไป นอกจากนตองมการเฝาระวงการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ลกษณะการหายใจ และสญญาณชพ พรอมไปกบการบนทกปรมาณเลอดอยางมประสทธภาพซงเปนขอมลส าคญในการพจารณาใหการรกษาตอไป มการเตรยมเลอดและสวนประกอบของเลอดส ารองไวในกรณฉกเฉน การใหขอมลกบผปวยและญาตเกยวกบสภาวะของโรคและภาวะแทรกซอนตาง ทอาจเกดขนทงจากตวโรคเองและจากการตรวจรกษาอยางตรงไปตรงมา เพอใหมสวนรวมตดสนใจวางแผนการรกษา เนองจากผปวยมโอกาสเสยชวตตลอดเวลาหากยงไมสามารถคนหาและแกไขสาเหตได

1.3.4. ผปวยภาวะหลอดลมตบ (tracheobronchial stenosis) ซงมสาเหตจากโรคเดมของผปวยทพบไดบอย เชน การตดเชอวณโรค การตบของหลอดลมซงเกดภายหลงการใสทอหลอดลม และกอนมะเรง การตบแคบของหลอดลมสงผลใหเกดภาวะเลอดขาดออกซเจน เกดการคงของแกสคารบอนไดออกไซด เกดภาวะกรดจากการหายใจ ผปวยกลมนทตองเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ ม 2 กลม คอ ผปวยทวางแผนจะมาใสตวถางขยายหลอดลม (stent) เปนครงแรก และผปวยทเคยใสตวถางขยายหลอดลมมาแลว แตมอาการเหนอยมากขนดวยสาเหตตวถางขยายหลอดลมอดตนหรอเลอน การพยาบาลส าหรบผปวยกลมนทแตกตางจากการดแลผปวยทมปญหาระบบการหายใจทวไปคอหลอดลมตบแคบทไมสามารถแกไขไดดวยการพนยาขยายหลอดลมหรอการดดเสมหะ พยาบาลตองมทกษะในการดแลผปวยกลมนไมใหเกดภาวะพรองออกซเจนหรอภาวะหายใจลมเหลวกอนจะถงวนทวางแผนจะท าหตถการรกษา และการเตรยมผปวยกอนท าหตถการอยางถกตอง เชน การสองกลองหลอดลมคอเพอประเมนความรนแรงของการอดตน การใสหรอเปลยนตวถางขยายหลอดลม การถางขยายหลอดลมดวยลกโปง (balloon) หรอจดวยไฟฟา ซงผปวยกลมนมกมภาวะปอดแฟบและตดเชอเรอรงจากเสมหะซงไมสามารถขบออกได การชวยดดเสมหะกไมสามารถท าไดมประสทธภาพ เนองจากตวถางขยายหลอดลมอาจเลอนจากต าแหนง หากผปวยเกดภาวะหายใจลมเหลวการใชเครองชวยหายใจชนดไมใสทอชวยหายใจ (noninvasive ventilator; NIV) เปนทางเลอกแรกส าหรบผปวย แตหากผปวยมขอบงชของการใสทอชวยหายใจ การใสทอชวยหายใจจะท าไดยากและเสยงตอภาวะแทรกซอนเนองจากการตบแคบของหลอดลม ในชวงเวลาวกฤตพยาบาลตองใชทกษะในการประเมนผปวยและชวยแพทยท าหตถการไปพรอมกน หากพยาบาลประเมนชาผปวยอาจเกดภาวะหวใจหยดเตนจากภาวะเนอเยอขาดออกซเจนได ดานสภาพจตใจของผปวยและญาตกเปนสง

9

ส าคญ การด าเนนโรคทแยลง ผปวยตองเขารบการรกษาดวยสาเหตเดมบอยครง ท าใหเกดปญหาคาใชจาย การวางแผนจ าหนายจงตองท าอยางมประสทธภาพ เพอใหผปวยสามารถปฏบตตวไดถกตองไมเกดปญหาตวถางขยายหลอดลมเลอนหรอตน ผปวยตองสามารถจดการกบอาการหายใจล าบากและมาโรงพยาบาลเมอมอาการก าเรบไดทน รวมไปถงสามารถด าเนนชวตประจ าวนไดไมตองพงพาผดแล คงคณภาพชวตของผปวยไมใหแยลง

1.3.5. ผปวยตดเชอวณโรคปอด (pulmonary TB) ในระยะแพรกระจายเชอ พยาบาลตองบรหารจดการโดยมการสลบเตยงภายในหอผปวยตามความรนแรงของการแพรกระจายเชอ จดเตรยมหองทมการจดการแรงดนอากาศในหองต ากวาอากาศนอกหอง (negative pressure room) การปองกนการแพรกระจายเชอปฏบตตามหลกปองกนและควบคมการตดเชอระบบทางเดนหายใจอยางเครงครด (standard precautions / airborne transmission precautions) แยกผปวยในหองแยกทมการจดการแรงดนอากาศ และปดประตหลงเขา-ออก รวมไปถงการลางมอ การสวมถงมอ การสวมหนากากทสามารถกรองเชอโรคและฝ นละอองทมอนภาคขนาด 0.3 ไมครอนไดรอยละ 95 (particulate respirators หรอ N95) สวมแวนตา สวมเสอกาวน และแยกอปกรณเครองใชเฉพาะผปวย ตดตามการด าเนนโรค ผลการตรวจเสมหะ และการถายภาพรงสทรวงอก ใหความรแกผปวยและญาตในเรองการปฏบตตว อธบายเกยวกบการด าเนนโรค การรกษา แนะน าการปองกนการแพรกระจายเชอไปสผอน ผปวยทเพงตรวจพบเชอวณโรคเปนครงแรกตองแนะน าใหบคคลใกลชดทมโอกาสสมผสโรคไปตรวจรางกาย ถายภาพรงสทรวงอก เพอคนหาการตดเชอวณโรค ประเมนความพรอมของญาตและผดแลส าหรบการดแลตอเนองทบาน

1.3.6. ผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) เปนภาวะทมสาเหตจากโรคเรอรงเดมของผปวย เชน โรคหวใจบางชนด โรคปอดเรอรง และโรคอน ๆ8 ทท าใหหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ผปวยจะมอาการเหนอยงาย และมความรนแรงจนสงผลกระทบตอระบบไหลเวยน ปจจบนยงไมสามารถรกษาใหหายขาดได เปาหมายของการรกษาคอเพยงตองการใหผปวยมคณภาพชวตทดขน สามารถด าเนนกจวตรประจ าวนได ผปวยภาวะนทเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจม 2 ประเภท ไดแก ผปวยระยะวกฤตทมอาการรนแรงจนมภาวะหายใจลมเหลวหรอพลศาสตรการไหลเวยน (hemodynamic) ไมคงท ซงการพยาบาลเฉพาะส าหรบผปวยประเภทนคอการลดความดนในหลอดเลอดปอดโดยการพนยาขยายหลอดเลอด (vasodilator) ผานเครองชวยหายใจโดยใชอปกรณพนยาฝอยละอองดวยคลนความถสง หรอเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ยาทใชไดแก ยาไอโลพรอส (Iloprost) ชนดสดหรอเวนตาวส (Ventavis®) ซงมราคาแพงและสงจายไดเฉพาะแพทยโรคปอดและโรคหวใจเทานน หรอหากผปวยมอาการรนแรงจนเกดภาวะหวใจลมเหลวทสงผลตอพลศาสตรการไหลเวยน แพทยอาจพจารณาใหไนทรกออกไซด (Nitric oxide; NO) ชนดสดผานเครองชวยหายใจ ซงมความเฉพาะตอหลอดเลอดในปอดมากกวา แตมขอเสย

10

หลายประการ ไดแก ภาวะพษจากไนทรกออกไซด ตองใชอปกรณเพมพ เศษและมราคาแพง นอกจากนผปวยยงตองไดรบการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter; PAC) เพอตดตามคาความดนในหลอดเลอดปอด (pulmonary artery pressure; PAP) อยางตอเนองอกดวย ส าหรบผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงอกประเภททเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ คอผปวยทแพทยนดมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) รายละเอยดดงจะกลาวตอไป ซงเปนมาตรฐานการรกษาผปวย ประกอบการพจารณาตดสนใจใหการรกษาดวยยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) หากผลการตรวจพบวาผปวยอยในกลมทตอบสนอง (responder) และหากท าการตรวจแลวผปวยอยในกลมไมตอบสนอง (non responder) จะพจารณาใหยารกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทเฉพาะ (PAH specific drugs) ซงมราคาแพงกวายา CCBs มาก การดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงตองการทมดแลทมความรความเชยวชาญ พยาบาลผดแลตองมความร ความเขาใจในกระบวนการดแลผปวย ตลอดจนเทคนคเฉพาะในการบรหารยา และใชอปกรณพเศษใหมประสทธภาพสงสด

1.4 ใหการพยาบาลโดยใชมาตรการปองกนการตดเชอมาตรฐาน (standard precaution) ดแลจดสภาพแวดลอมในหอผปวยใหสะอาดเปนระเบยบเรยบรอย ถกสขลกษณะ มความปลอดภย และปองกนการแพรกระจายเชอ

1.5 ชวยแพทยในการท าหตถการ ทงทเปนหตถการทวไปเชนเดยวกบผปวยวกฤตทวไป เชน การใสสายเพอวดความดนโลหตทางหลอดเลอดแดง การใสสายสวนทางหลอดเลอดด าสวนกลาง การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมชนดตาง และหตถการเฉพาะทางระบบการหายใจ เชน การใสสายระบายทรวงอก การเจาะปอด การสองกลองหลอดลมคอ และการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ซงตองใชทกษะความเชยวชาญทงสน นอกจากนยงตองสามารถเปนสอกลางระหวางแพทย ผปวย และญาต อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงประโยชนและความส าคญของการท าหตถการเพมเตมจากแพทยในสวนทยงไมเขาใจ เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถามขอสงสย และลงนามยนยอมการท าหตถการ ในกรณทเปนหตถการชวยชวตฉกเฉนไมสามารถรอไดใหท าการประสานกบแพทยเพอใหขอมลกบญาตทางโทรศพทตามความเหมาะสมและความรบดวนของหตถการ มการเตรยมความพ รอมผ ป วย กอนการท าหตถการ เฝ าระว งภาวะแทรกซอนขณะท าหตถการ และหลงท าหตถการ

1.6 ปฏบตการชวยชวต มการตรวจสอบอปกรณและเวชภณฑในการชวยฟนคนชพใหพรอมใชอยเสมอ การชวยแพทยในการชวยฟนคนชพและใสทอชวยหายใจ การฉดยา การใหน าเกลอตามแผนการรกษา และจดบนทกทางการพยาบาลอยางละเอยดตามล าดบเหตการณ

1.7 ใหการพยาบาลผปวยวกฤตในระยะสดทายแบบองครวม ครอบคลมผปวยและครอบครว ใหการพยาบาลแบบประคบประคอง (palliative care) ส าหรบการเผชญระยะสดทายอยางสมศกดศร

11

ดแลประเมนและจดการกบอาการปวดตามแผนการรกษา สงเสรมดานจตวญญาณใหผปวยและญาตไดประกอบพธทางศาสนาตามความเชอ เปดโอกาสใหญาตอยกบผปวยในระยะสดทาย เพอใหผปวยจากไปอยางสงบ ใหก าลงใจและปลอบโยนแกญาตเมอผปวยจากไป

2. ดำนกำรบรหำร 2.1. ปฏบตงานเปนหวหนาเวรเชา บาย ดก และปฏบตงานแทนหวหนาหอผปวยวนราชการ

และวนหยดราชการ เปนหวหนาทมการพยาบาล มอบหมายงานใหสมาชกในทมตามความสามารถ (competency) เปนผน าในการประชมเพอวางแผนรวมกนกอนใหการพยาบาล และประเมนผลหลงใหการพยาบาล

2.2. นเทศงาน ควบคมดแล และเปนทปรกษาแกพยาบาลทมประสบการณนอยกวา ประเมน ผลการปฏบตงานพยาบาล ตามการมอบหมายจากหวหนาหอผปวย

2.3. ส ารวจความตองการ จดเตรยมวสดครภณฑ เวชภณฑ และอปกรณการแพทยใหเพยงพอ และดแลใหมการบ ารงรกษาพรอมใชงานตลอดเวลา ตลอดจนชวยควบคมการใชใหเปนไปอยางคมคา

2.4. ชวยจดและปรบอตราก าลงของบคลากรพยาบาลใหเพยงพอและเหมาะสมกบการปฏบต งานในแตละวน

3. ดำนวชำกำร

3.1. ดานการพฒนาองคความร โดยการเขารวมประชม แลกเปลยนเรยนร ท งในและนอกสถานทเพอพฒนาตนเอง และน ากลบมาปรบใชกบผปวยและหนวยงาน

3.2. ดานการบรการวชาการ หอผปวยมนโยบายสนบสนนการพฒนาความรวชาชพการพยาบาล โดยการสงบคลากรทมความรความเชยวชาญเฉพาะทางระบบการหายใจเปนวทยากรตามทหนวยงานหรอสถาบนอนขอความอนเคราะหมาตามความเหมาะสม

4. ดำนพฒนำคณภำพกำรพยำบำลและกำรจดกำรควำมร 4.1. พฒนามาตรฐานการดแลผปวยโดยใชผลงานวจยและหลกฐานเชงประจกษ ทงทน างาน

วจยจากสถาบนอนมาปรบใชใหเหมาะสมกบหนวยงาน และพฒนางานวจยใหมในหนวยงานเพอแก ปญหาทเกดขนในหนวยงาน โดยใชค าแนะน าจากคณะกรรมการพฒนางานประจ าสการวจย ทส าเรจไปแลว และอยในระหวางด าเนนการ

4.2. รวมวเคราะหหนวยงาน วางแผน และด าเนนงานใหเปนไปตามแผนพฒนาคณภาพ เพอ ใหสอดคลองกบวสยทศน พนธกจ ของฝายการพยาบาล และคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

12

แผนภมท 1. โครงสรำงฝำยกำรพยำบำล โรงพยำบำลศรรำช

งานการพยาบาลตรวจรกษาผปวยนอก

งานการพยาบาลรงสวทยา

งานการพยาบาลอายรศาสตร และจตเวชศาสตร

งานธรการและสนบสนน

งานการพยาบาลระบบหวใจและหลอดเลอด

งานการพยาบาลจกษ โสต นาสก ลารงซวทยา

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

งานการพยาบาลศลยศาสตรฯ

งานพฒนาคณภาพและการพยาบาล

โรงเรยนผชวยพยาบาล

งานการพยาบาลกมารเวชศาสตร

งานการพยาบาลผาตด

งานวจยและสารสนเทศการพยาบาล

งานการพยาบาลสตศาสตรฯ

งานทรพยากรบคคล

งานการพยาบาล ปฐมภม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

13

แผนภมท 2. โครงสรำงงำนกำรพยำบำลอำยรศำสตรและจตเวชศำสตร ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

1. หอผปวยไอ.ซ.ซ.ย. 13. หอผปวยอษฎางค 6 เหนอ 2. หอผปวย ซ.ซ. ย. 14. หอผปวยอษฎางค 6 ใต

3. หออภบาลการหายใจ อาร.ซ.ย.* 15. หอผปวยอษฎางค 9 เหนอ 4. หอผปวยไอ.ซ.ย. 16. หอผปวยอษฎางค 9 ใต 5. หออภบาลอายรศาสตร 2 (ไอ.ซ.ย. 2) 17. หอผปวยอษฎางค 10 เหนอ 6. หอผปวยไตเทยม สงา นลวรางกร 18. หอผปวยอษฎางค 10 ใต 7. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนออก 19. หอผปวยอษฎางค 11 เหนอ 8. หอผปวย 84 ป ชน 10 ตะวนตก 20. หอผปวยอษฎางค 11 ใต 9. หนวยตรวจโรคจตเวช 21. หอผปวยอษฎางค 12 เหนอ 10. หอผปวยประเสรฐกงสดาลย 22. หอผปวยอษฎางค 12 ใต 11. หอผปวย Siriraj Acute stroke unit 23. หนวยปลกถายไขกระดก

12. หอผปวยวกฤต 72ป ชน 5 ตะวนตก 24. หอผปวยจฑาธช 13 (หรจ.)

25. หอผปวยแยกโรคทองค า เมฆโต หมายเหต *หอผปวยทผเขยนคมอการพยาบาลสงกดอย

14

แผนภมท 3. โครงสรางหอผปวย อาร.ซ.ย

1. พยาบาล 2. ผชวยพยาบาล

จ านวน 40 คน จ านวน 8 คน

3. พนกงานธรการ จ านวน 1 คน 4. พนกงานทวไป จ านวน 5 คน รวม 54 คน

ผตรวจการพยาบาล 6 คน

หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

หวหนาหอผปวย อาร.ซ.ย

บทท 3

ภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง และกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด

ภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) ค ำจ ำกดควำม

ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension; PH) คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ท าใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) เทากบหรอสงกวา 25 มลลเมตรปรอท ขณะพก โดยวนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC)3, 4 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) คอภาวะทความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด เทากบหรอสงกวา 25 มลลเมตรปรอท ขณะพกโดยม pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) ไมเกน 15 มลลเมตรปรอท และม pulmonary vascular resistance (PVR) มากกวา 3 Wood-units วนจฉยไดจากการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC)3, 4

กำยวภำคและสรรวทยำของระบบไหลเวยนเลอดในปอด

ผนงหลอดเลอดแดงมสามชนคอ Intima, Media และ Adventitia แตละชนมลกษณะทาง กายวภาค ชวเคม และหนาทแตกตางกน เพอควบคมสมดลการไหลของเลอด การตอบสนองของหลอดเลอดตอเลอดทผาน และตอการอกเสบ ดงน9, 10

1. ชน Intima มเซลล endothelium เปนเซลลหลกของชน ท าหนาทรบรสญญาณอนตรายตางๆไดแก ภาวะออกซเจนต า ความเคนแรงเฉอน (shearing force) จากการไหลของเลอด การอกเสบ และสารพษในเลอด นอกจากนเซลล endothelium ยงหลงสารเคมเพอควบคมการแขงตวของเลอด และการท าหนาทของเซลลเกลดเลอด รวมทงหลงสารเคมทควบคมแรงตงตวของกลามเนอเรยบของหลอดเลอดปอด9, 10

2. ชน Media มเซลลกลามเนอเรยบ (smooth muscle) เปนเซลลหลกของชน สารเคมจากเซลล endothelium มผลควบคมแรงตงตวของเซลลกลามเนอเรยบผานชองไอออน โดยมการตอบสนองตอภาวะออกซเจนต าโดยการหดตว ท าใหเลอดไปเลยงถงลมนน ๆ ลดลง เพอใหเลอดไหลไปสถงลมท

16

รบอากาศและมออกซเจนมากกวา เปนการปรบอตราสวนของอากาศในถงลมและเลอดทไหลเวยนในถงลมแตละหนวยใหเหมาะสมกน (ventilation perfusion matching)9, 10

3. ชน Adventitia มเซลล fibroblast เปนเซลลหลกของชน มหนาทควบคมชนดและปรมาณของสารทถกสรางขนออกมาอยดานนอกของเยอหมเซลล (extracellular matrix; ECM)9, 10 ไนทรกออกไซด (Nitric oxide; NO) เปนสารทมความส าคญในการควบคมอตราการไหลของเลอดทมายงถงลม (pulmonary perfusion) ใหมความสมพนธกบปรมาตรอากาศในถงลมนน (alveolar ventilation) โดยไนทรกออกไซดเปนสารทสรางขนจากกรดอะมโน arginine ในปอด ผานเอมไซน endothelium nitric oxide synthase (eNOS) ทพบในเซลล endothelium ของหลอดเลอดปอดและของทางเดนหายใจ โดยไนทรกออกไซดนจะแพรไปสกลามเนอเรยบของหลอดเลอดแดงปอด และถกเปลยนไปเปน cyclic GMP (cGMP) ดวยเอมไซน guanylate cyclase ซง cGMP นมผลเพมการคลายตวของกลามเนอเรยบของหลอดเลอดปอด (pulmonary vasodilatation) โดยสงทเปนตวกระตนการสรางไนทรกออกไซดคอการยดขยายของถงลมปอดขณะหายใจเขา และระดบออกซเจนในเลอด (oxygenation) ทถงลม ท าใหไนทรกออกไซดมการหลงเฉพาะท มการเพมปรมาณ cGMP ในเซลลกลามเนอเรยบของหลอดเลอดปอด สงผลใหหลอดเลอดปอดขยาย เปนการเพมเลอดไปเลยงเนอปอดสวนนน ๆ สมพนธกบอากาศทผานถงลมสวนดงกลาว ท าใหเกดการแลกเปลยนแกสระหวางถงลมและหลอดเลอดทมประสทธภาพ (ventilation perfusion matching) ซงสาร cGMP นถกสลายดวยเอนไซม phosphodiesterase 5 (PDE5) ซงพบมากในปอด ดงนนสมดลการควบคมการยดหดตวของกลามเนอเรยบของหลอดเลอดปอด จงขนอยกบเอนไซม eNOS และ PDE5 นอกจากนไนทรกออกไซดยงมผลยบย งการสรางสารอนมลอสระ มฤทธลดการเกาะของเซลลเมดเลอดตอผนงหลอดเลอด โดยรวมแลวไนทรกออกไซดมหนาทสงเสรมการไหลของเลอดผานหลอดเลอด และคงรกษาสภาพของหลอดเลอดไว9, 10

กำรจดแบงประเภทตำมลกษณะทำงคลนกของภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง

ในป 2008 ไดมการประชมของผเชยวชาญเพอทบทวนขอมลเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ไดแบงประเภทของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงออกเปน 5 กลมหลกดงน3

1. ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) 2. ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเกดรวมกบความผดปกตของหวใจดานซาย (pulmonary

hypertension due to left heart disease) 3. ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเกดรวมกบโรคปอด และ/หรอภาวะพรองออกซเจน

(pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia)

17

4. ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH)

5. ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทไมทราบกลไกการเกดโรคทชดเจนและแตกตางกนออกไปในแตละโรค (pulmonary hypertension with unclear and/or multifactorial mechanisms)

โดยมรายละเอยดดงน

กลมหลกท 1 ภำวะควำมดนหลอดเลอดแดงในปอดสง ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง ห รอ pulmonary arterial hypertension (PAH) ประกอบดวย11

1.1 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงทไมทราบสาเหต (idiopathic pulmonary arterial hypertension; IPAH) หมายถง กลมผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต พบ 2-5 คนตอประชากรลานคนตอป เปนกลมใหญทสดใน PAH พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ในอตราสวน 1.7 ตอ 1 อายเฉลยขณะทไดรบการวนจฉยประมาณ 37 ป แตปจจบนพบในหลายชวงอาย และพบในผปวยสงอายมากขน

1.2 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงท มความเกยวของกบความผดปกตทางพนธกรรม (heritable) ไดแก มความผดปกตของยน bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2) โดยถายทอดลกษณะทางพนธกรรมแบบยนเดนของโครโมโซมรางกาย (autosomal dominant trait) แตแสดงลกษณะเดนแบบไมสมบรณ (incomplete penetrance) ดงน นผปวยทมความผดปกตของยนดงกลาวอาจจะไมแสดงอาการผดปกต แตถาแสดงอาการมกจะเรมมภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงตงแตอายยงนอย และการด าเนนโรคจะรวดเรว มอาการมาก และตอบสนองตอการรกษาไมด เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไมมความผดปกตของยน BMPR2 นอกจากนยงพบวาความผดปกตของยน active receptor–like kinase 1(ALK1) และความผดปกตของยนทไมทราบชนด เปนสาเหตท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงเชนกน

1.3 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากยาและสารพษ พบรายงานการเกดเพมมากขน ในผปวยทกนยาลดความอวน ตวยาดงกลาวออกฤทธท าใหลดความอยากอาหาร ถาไดรบยาเปนเวลานานตดตอกนอยางนอย 3 เดอนจะพบวามความสมพนธกบการเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต สารเคมหรอยาอนทพบวามความสมพนธกบการเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง ไดแก โคเคน, ทรปโตแฟน (tryptophan) และแอมเฟตามน เปนตน

1.4 ภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทพบรวมกบโรคหรอภาวะอน (associated with pulmonary arterial hypertension; APAH) ประกอบดวย

18

1.4.1 โรคทเกยวของกบเนอเยอเกยวพน (connective tissue disease) เชน โรคหนงแขง (scleroderma), โรคลปส (systemic lupus erythematosus; SLE), โรครมาตอยด และโรคเนอเยอเกยวพนผสม (mixed connective tissue disease)

1.4.2 การตดเชอเอชไอว (HIV infection) จากการศกษาผปวยเอชไอวในประเทศฝรงเศส จ านวน 7,648 คน พบผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงรอยละ 0.5 ปจจยเสยงส าคญทท าใหพบภาวะดงกลาวคอระยะเวลาในการตดเชอเอชไอว แตไมขนกบจ านวนเมดเลอดขาวซดโฟร (CD4) หรอการตดเชอฉวยโอกาส กลไกการเกดไมทราบชดเจน แตอาจจะเกดจากขบวนการอกเสบท าใหมการหลงสารทมผลตอเซลลผนงหลอดเลอดแดงปอด

1.4.3 ผปวยโรคตบทมความดนเลอดด าพอรตลสง (portal hypertension) พบรอยละ 4-15 ในผปวยทมารอผาตดเปลยนตบ สาเหตการเกดยงไมทราบแนชดแตพบปจจยเสยงส าคญ ไดแก เพศหญง และโรคตบอกเสบทมสาเหตจากระบบภมคมกนของรางกาย แมวาภาวะดงกลาวในผปวยโรคตบมกจะมอาการเพยงเลกนอย แตถาตรวจพบจะมผลตอการพจารณาการผาตดเปลยนตบ เนองจากมอตราการเสยชวตระหวางผาตดสงถงรอยละ 35

1.4.4 ผปวยโรคหวใจพการแตก าเนด (congenital heart disease) ทมเลอดไปปอดมากกวาปกตจนเกดภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงเรยกวาเกด Eisenmenger syndrome ซงตงตามชอสกลผอธบายลกษณะภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากรรวทผนงกนหวใจหองลาง โดยภาวะนเปนภาวะแทรกซอนทพบไดทงโรคหวใจพการแตก าเนดชนดธรรมดา เชน มรรวทผนงกนหวใจหองบน (atrial septal defect; ASD), มรรวทผนงกนหวใจหองลาง (ventricular septal defect; VSD), และชนดซบซอน เชน มเสนเลอดแดงใหญเพยงเสนเดยวออกจากหวใจ (truncus arteriosus) และภาวะทมหวใจหองลางหองเดยว (single ventricle)

1.4.5 โรคพยาธใบไมในเลอด (schistosomiasis) 1.4.6 โรคซดทเกดจากเมดเลอดแดงถกท าลายกอนเวลาเรอรง (chronic hemolytic

anemia) เชน โรคโลหตจางชนดเมดเลอดแดงรปเคยว (sickle cell anemia) และโรคธาลสซเมย(thalassemia)

1.4.7 ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงถาวรในทารก (persistent pulmonary hypertension of the newborn; PPHT) โดยมพยาธสภาพเหมอนภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหต จงมการน ายาทใชรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงโดยไมทราบสาเหตมาใชในการรกษาทารกเหลาน ในกลมหลกท 1 ไดรวมผปวยทเปนโรคหลอดเลอดด าปอดอดตน (pulmonary veno occlusive disease; PVOD) และ/หรอโรคเนองอกหลอดเลอดปอด (pulmonary capillary hemangiomatosis; PCH) มาดวยเนองจากทงสองโรคนมอาการและอาการแสดงเหมอนกบภาวะความดนหลอดเลอดแดง

19

ปอดสงโดยไมทราบสาเหต และบางครงยงพบพยาธสภาพในหลอดเลอดแดงปอดเหมอนกบทพบในภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงโดยไมทราบสาเหต ท าใหแยกจากภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงทเกดจากสาเหตอนไดยาก การพยากรณโรคมกไมดเนองจากอาการคอนขางรนแรง และก าเรบอยางรวดเรว รวมท งอาจเกดภาวะแทรกซอนคอเกดน าทวมปอด (pulmonary edema) ตามหลงการรกษาดวยยาขยายหลอดเลอดไดบอย พยำธสรรวทยำ

พยาธสภาพของภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง มกพบทหลอดเลอดแดงปอดขนาดเลก ลกษณะรวมทางจลพยาธวทยาคอมพงผดทชน intima และมเซลลกลามเนอเรยบทหลอดเลอดแดงปอดขนาดกลางเพมมากขน ในผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงระยะสดทาย อาจพบการเพมจ านวนของเซลล myofibroblast ซงกคอเซลล fibroblast ของชน adventitia ทเปลยนลกษณะและคณสมบตเคลอนมาอยทชน intima และมการสะสมของสารทถกสรางออกมาอยดานนอกของเยอหมเซลลทชน intima ท าใหชน intima หนาตว อาจพบพยาธสภาพแบบตาขาย (plexiform) โดยมเซลลลกษณะคลาย endothelium จ านวนมากเรยงตวซอนกนเขามา ท าใหขนาดเสนผานศนยกลางของหลอดเลอดแคบลง การเปลยนแปลงทเกดขนทงหมดท าใหผนงของหลอดเลอดหนาขน รของทอหลอดเลอดมขนาดเลกลง เรยกวาเกด vascular remodeling พบในคนไขทเปนโรคขนรนแรง11 กลมหลกท 2 ภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสงทเกดรวมกบควำมผดปกตของหวใจดำนซำย ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงท เกดรวมกบความผดปกตของหวใจดานซาย หรอpulmonary hypertension due to left heart disease12ประกอบดวย

2.1 ความผดปกตของหวใจทท าใหความสามารถในการบบตวของหวใจหองลางซายลดลง (systolic dysfunction)

2.2 ความผดปกตของหวใจทท าใหความสามารถในการคลายตวของหวใจหองลางซายลดลง (diastolic dysfunction)

2.3 โรคทเกดจากลนหวใจท างานผดปกต (valvular disease) สาเหตของผปวยทมความผดปกตของหวใจดานซายจนท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงคอภาวะหวใจลมเหลว โดยผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวระดบปานกลางถงรนแรงจะมความตานทานของระบบไหลเวยนเลอดในปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) สงมากกวา 3.5 wood units ซงพบไดถงรอยละ 19-35 ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง เปนตวพยากรณโรคทไมด โดยผปวยหวใจลมเหลวทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงจะมอตราการเสยชวตสงกวาอยางชดเจน เมอเปรยบเทยบกบกลมผปวยหวใจลมเหลวทไมมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง

20

กลมหลกท 3 ภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสงทเกดรวมกบโรคของปอด หรอภำวะพรองออกซเจน 3.1 โรคปอดอดกนเรอรง (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) 3.2 โรคเนอเยอในปอดอกเสบ (interstitial lung disease; ILD) 3.3 โรคระบบการหายใจอน ๆ ทมรปแบบความผดปกตทงการขยายตว และการอด

กนของปอด (other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern) 3.4 ความผดปกตของการหายใจขณะนอนหลบ (sleep disordered breathing) 3.5 ความผดปกตของการระบายอากาศไม เพ ยงพอ (alveolar hypoventilation

disorders) 3.6 ความผดปกตในการปรบตวของรางกายเมออยในทสง เชน การขนเครองบน

(chronic exposure to high altitude developmental abnormalities) เปนกลมทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทมสาเหตมาจากโรคปอดทท าใหการแลกเปลยนแกสในปอดมความผดปกตอยางรนแรงจนท าใหเกดภาวะพรองออกซเจน ซงภาวะดงกลาวจะกระตนกลไกทท าใหเกดการหดตวของหลอดเลอด ผปวยกลมนหากสงตรวจวเคราะหหาคาแกสในเลอดแดงจะพบวามภาวะพรองออกซเจน คอแรงดนของออกซเจนในเลอดแดง (Partial pressure of arterial oxygen; PaO2 ) นอยกวา 60 มลลเมตรปรอท รวมกบการมภาวะเลอดขน คอการทรางกายมปรมาณเมดเลอดแดงมากกวาปกต (polycythemia) หรอภาวะแกสคารบอนไดออกไซดในเลอดคงแบบเรอรง และภาวะความเปนดางในรางกายทอธบายไมไดจากสาเหตอน การเกดหวใจหองลางขวาลมเหลวซงเปนผลมาจากภาวะพรองออกซเจนจากปอดทเรยกวา cor pulmonale8, 13

กลมหลกท 4 ภำวะทมควำมดนหลอดเลอดแดงปอดสงจำกกำรเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง ภาวะทมความดนหลอดเลอดแดงปอดสงจากการเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (chronic thrombotic pulmonary hypertension; CTEPH) เปน ซงอาจเปนจากการเกดเพยงครงเดยวหรอเกดซ า CTEPH มโอกาสรกษาใหหายหรอดขนไดหากไดรบการวนจฉยในระยะแรกของโรคและใหการรกษาทเหมาะสม ดวยการใชยาหรอการผาตดเพอน าลมเลอดทอดตนหลอดเลอดปอดออก หรอ pulmonary thromboendarterectomy14

21

กลมหลกท 5 ภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสงจำกสำเหตอน เปนกลมผสมของโรคทกอใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง โดยทไมสามารถจดให

อยในกลมหลกทง 4 ได15 เชน 5.1 ความผดปกตทางระบบโลหต (hematologic disorders) เชน โรคทเกดจากความ

ผดปกตในการแบงตวเพมจ านวนมากเกนไปของเซลลไขกระดก (myeloproliferative disorders) 5.2 ความผดปกตของระบบในรางกาย (systemic disorders) เชน โรคหลอดเลอด

อกเสบทงระบบ (systemic vasculitis) โรคทพบการอกเสบแบบแกรนโลมา (granuloma) ในหลายระบบของรางกาย (sarcoidosis)

5.3 ภาวะทเกดจากการเผาผลาญอาหารของรางกายทผดปกต (metabolic disorders) เชน ความผดปกตของตอมไทรอยด (thyroid disorders)

5.4 อน ๆ เชน ภาวะทมตอมน าเหลองหรอเนองอกกดเบยดหลอดเลอดแดงหรอหลอดเลอดด าปอดจนท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง เปนตน

สรป ปจจบนยงไมทราบกลไกการเกดความผดปกตทชดเจน เกยวกบความผดปกตของหลอดเลอดซงท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง พบเพยงการเปลยนแปลงของผวชนในของผนงหลอดเลอดแดงปอด โดยผวชนในทเรยกวา endothelium นประกอบดวย endothelial cell จ านวนมากเรยงกนอย โดยเซลลเหลานสรางสารเคมหลายชนด เชนโพรสตาไซคลน (prostacyclin) ไนทรกออกไซด (nitric oxide) และธรอมโบแซน (thromboxane) เปนตน สารเหลานมหนาทท าใหหลอดเลอดหดตวหรอขยายตว เพอปรบความสมดลและความยดหยนของผนงหลอดเลอด ควบคมการผลตและการเตบโตของเซลลเยอบหลอดเลอดและเนอเยอรอบ ๆ หลอดเลอด ทงยงมสวนในการก าจดเซลลเกาทเสอมสภาพ สรางเซลลใหมทดแทน และลดการจบตวของลมเลอดและเกลดเลอดซงอาจท าใหเกดการอดตนของหลอดเลอดได เมอมความผดปกตเกดขน ภาวะสมดลทผนงหลอดเลอดเสยไป เชน ระดบเอนโดทลน และธรอมโบแซนสงขน ระดบสารโพรสตาไซคลนและไนทรกออกไซดลดลง ท าใหเกดการเพมจ านวนของเซลลเยอบชนในและชนนอกของผนงหลอดเลอด จนท าใหหลอดเลอดมผนงหนา เซลลทท าหนาทหดและขยายหลอดเลอดเปลยนแปลง เกดเปนพงผดรดท าใหหลอดเลอดขยายไมสะดวก เซลลเยอบทหลดลอกรวมกบเมดเลอดและเกลดเลอด เกาะกลมเปนลมเลอดอดตนหลอดเลอด สาเหตเหลานท าใหหลอดเลอดแดงปอดแคบลง เลอดจงไหลจากหวใจเขาสปอดลดลง กลามเนอหวใจตองท างานหนกมากขนในการบบเลอดเขาสปอดจนท าใหกลามเนอผนงหวใจดานขวาโตขน เมอกลามเนอหวใจท างานหนกจนถงจดทท างานไมไดจงเกดภาวะหวใจวาย

22

อำกำรและอำกำรแสดงของภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง อาการระยะแรกมกไมชดเจน เฉลยแลวผปวยจะถกวนจฉยหลงจากมอาการมาแลวประมาณ 2

ป อาการส าคญทพบบอยทสดคอ อาการเหนอยงายขณะออกแรง (dyspnea on exertion) ซงพบไดถงรอยละ 80 อาการอน ๆ ทพบไดคอ ออนเพลย (fatigue) เจบหนาอก (chest pain) จากหวใจหองขวาลางขาดเลอด อาการหนามดเปนลมหมดสต (syncope) ซงมกจะเกดขนขณะออกแรง เนองจากเวลาออกแรงความดนหลอดเลอดในปอดสงขนขณะทหวใจหองขวาลางไมสามารถบบตวเพอเพมปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ได ในกรณทเกดภาวะหวใจหองขวาลางลมเหลวผปวยจะมอาการทองมาน (ascites) ขาบวม และเทาบวม ผปวยบางรายอาจมอาการใจสน (palpitation) และหวใจหยดท างานกะทนหนจากภาวะหวใจหองลางเตนผดจงหวะ บางรายอาจมอาการไอเปนเลอด (hemoptysis) เนองจากหลอดเลอดฝอยในปอดแตก อาการแสดงทตรวจพบจากการตรวจรางกาย ซงบงชวามภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงและ/หรอหวใจหองลางขวาลมเหลว ไดแก jugular venous pressure สงขน carotid pulse เบาลง คล าได right ventricular heaving ฟงเสยงหวใจผดปกตโดยตรวจพบเสยง P2 และอาจฟงไดเสยง S4 ของหวใจหองขวาลาง และ tricuspid regurgitation คล าไดตบโต (hepatomegaly) และมน าในชองทอง(ascites) ขาบวมและกดบม (pitting edema) ในระยะทายๆ อาจพบปลายมอปลายเทาเขยวคล า(peripheral cyanosis)8

แนวทำงกำรวนจฉยภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง

แบงออกเปน 2 ขนตอนดงน3, 8, 16 1. ขนตอนการตรวจวาผปวยมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงหรอไม ตองอาศยการตรวจ

หลายชนดประกอบกน ทงการซกประวต การตรวจรางกาย และการตรวจพเศษเพมเตม ประวตทควรถามเพมเตมเพอหาสาเหตหรอปจจยทท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ไดแก

1.1 ประวตครอบครว 1.2 ประวตโรคหวใจแตก าเนด 1.3 ประวตนอนราบไมได ตองลกขนมาหอบตอนกลางคน 1.4 อาการทางระบบหายใจ เชนไอเรอรง มเสมหะ มประวตเปนวณโรคปอด 1.5 ประวตทเสยงตอการเกดโรคปอดจากการประกอบอาชพ 1.6 ประวตโรคภมคมกนบกพรอง เชน ปวดขอ ผนแพแสง ผวหนงตง กลนล าบาก

มอเทาซดเยน และปวดเมอถกของเยน 1.7 โรคธาลสซเมย ประวตตดมาม 1.8 ประวตโรคตบ ดมสราเรอรง

23

1.9 ประวตการใชยา เชน ยาลดน าหนก ยากระตนประสาท ยาคมก าเนด 1.10 ประวตพฤตกรรมเสยงตอการตดเชอเอชไอว (HIV) 1.11 ประวตการฉดยาเสพตดเขาเสน เสพยาบา 1.12 ประวตนอนกรน เหงาหลบกลางวน 1.13 ประวตกระดกสนหลงคด 1.14 ภมล าเนา เชน บนภเขาสง หรอลมน าทเปนถนระบาด (endemic area) ของ

พยาธใบไมในเลอด (schistosomiasis) 1.15 ประวตขาบวม สงสยภาวะหลอดเลอดด าอดตน (deep vein thrombosis; DVT)

เมอซกประวตและตรวจรางกายแลว ควรสงตรวจเพมเตมเบองตนเพอการวนจฉยทถกตองไดแก การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray; CXR) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography; EKG) การตรวจหวใจดวยเครองสะทอนเสยงความถสง (echocardiogram) สวนการสงตรวจทางหอง ปฎบตการอนนอกจากการตรวจเบองตนดงกลาวใหเลอกสงตรวจเปนกรณ ส าหรบรายทผลการตรวจเบองตนไมชดเจนอาจตองอาศยการตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) เพอยนยนการวนจฉย

2. การตรวจเพมเตมเพอคดแยกผปวยตามกลมโรคทเปนสาเหตของความดนหลอดเลอดปอดสงทง 5 กลม เชน การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function test; PFT) การตรวจการนอนหลบ (polysomnography) การเอกซเรยคอมพวเตอรปอด (computed tomography of chest; CT chest) และการตรวจความสมพนธระหวางการหายใจกบเลอดทไปเลยงทปอด (ventilation perfusion lung scan; V/Q scan) เปนตน นอกจากนยงมการตรวจเลอดแอนตบอดตอตวเอง (anti-nuclear antibody; ANA) การตรวจประสทธภาพการท างานของตบ (liver function test; LFT) การตรวจหาภมคมกนตอเชอเอชไอว (anti-HIV antibody) เปนตน เพอชวยแยกโรครวมในผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงกลมท 1

วตถประสงคและขอบงชกำรตรวจวนจฉยแตละชนด

วตถประสงคและขอบงชการตรวจวนจฉยแตละชนดมดงน1, 3, 8 1. ประวตและการตรวจรางกาย ควรซกประวตเกยวกบอาการตาง เชน อาการเหนอยโดย

เฉพาะเมอออกก าลงกาย หนามดเปนลม ขาบวมและกดบม การเปลยนแปลงของอาการ ประวตครอบครว การใชยาประเภทตาง เชน ยาลดน าหนก ยาคมก าเนด ประวตโรคอน ๆ ปจจยเสยงตอการตดเชอเอชไอว ปจจยเสยงตอการเกดลมเลอดอดตน โรคปอด โรคหวใจ เปนตน การตรวจรางกายมกพบอาการเขาไดกบหวใจหองขวาลมเหลว และอาจพบอาการแสดงของโรคระบบอน ๆ ทอาจเปน

24

สาเหตได เมอมอาการและอาการแสดงเขาไดตองท าการตรวจวนจฉยเพมเตม ประเมนความรนแรงของโรค และแยกโรคอน ๆ ตอไป

2. การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography; EKG) มกพบลกษณะของหวใจหองขวาโต มรปรางคลนไฟฟาหวใจอยคอนไปในแนวตง (right axis deviation) และอาจพบลกษณะของ P pulmonale ซงเปนความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจทคลน P สงและแหลมแสดงถงการขยายตวของหวใจหองบนขวาซงมกจะเกยวของกบโรคปอดเรอรง

3. การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray; CXR) ชวยแยกพยาธสภาพของปอดบางอยางได และยงอาจพบเงาหวใจโต เงาหลอดเลอดแดงใหญในปอดมขนาดใหญขนกวาปกต

4. การตรวจหวใจดวยเครองสะทอนเสยงความถสง (echocardiogram) เปนการตรวจขนแรกทสามารถประมาณระดบความดนหลอดเลอดแดงในปอดไดคราว ๆ ประเมนความรนแรงของโรค และยงสามารถชวยแยกโรคหวใจอน ๆ ดวย

5. การตรวจเลอดทส าคญ ไดแก การตรวจหาภมคมกนตอเชอเอชไอว การตรวจการท างานของตบ การตรวจเกยวกบโรคเนอเยอเกยวพน การตรวจลกษณะของเมดเลอดแดง ตรวจระดบฮอรโมนธยรอยด เพอคนหากลมโรคอนทพบรวมกบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง

6. การตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง (arterial blood gases; ABG) เพอประเมนภาวะพรองออกซเจนของผปวยซงสมพนธกบความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงหรอบงชถงโรคกลมอน ๆ เชน โรคปอดและโรคหวใจบางประเภท

7. การตรวจความสมพนธระหวางการหายใจกบเลอดทไปเลยงทปอด (ventilation perfusion lung scan; V/Q scan) มความส าคญในการวนจฉยแยกโรคกลมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเกดจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง (chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH)

8. การตรวจหลอดเลอดปอดดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography angiography of chest; CTA of chest) ควรพจารณาท าในรายทสงสยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเกดจากลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอดเรอรง จะพบลมเลอดเกาทมผวขรขระตดบรเวณขอบหลอดเลอดแดงปอด

9. การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรทรวงอกดวยเทคนค high resolution scan (high resolution computed tomography; HRCT) พ จารณาตรวจในรายทสงส ย lung parenchyma หรอหลอดลม โดยเฉพาะในกลมผปวยโรคเนอเยอเกยวพนและในผปวยทมภาวะพรองออกซเจนโดยไมทราบสาเหต

10. การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function test; PFT) ชวยวนจฉยโรคปอดอดกนเรอรง หรอโรคทเกยวกบการหดตวของปอดจากพยาธสภาพของเนอปอด

25

11. การตรวจการนอนหลบ (polysomnography) ภาวะการหยดหายใจขณะหลบซงเปนสาเหตหนงทท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง

12. การประเมนสมรรถภาพการท างานโดยแบงตามเกณฑขององคการอนามยโลก (WHO function class) ซงไดแบงระดบความรนแรงของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงตามลกษณะอาการทสมพนธกบการออกแรงระดบตาง เพอพจารณาวธใหการรกษา และใชเปนเกณฑเปรยบเทยบตดตามผลการรกษาใหผปวย โดยมทงหมด 4 ระดบดงน3

12.1. Class I ผ ปวยทสามารถท ากจวตรประจ าวนและออกแรงปกตไดโดยไมมขอจ ากด ไมมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลม

12.2. Class II ผปวยทมขอจ ากดในการท ากจวตรประจ าวนเลกนอย คอ มอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลมขณะออกแรงท ากจวตรประจ าวน แตไมมอาการขณะพก

12.3. Class III ผปวยทมขอจ ากดในการท ากจวตรประจ าวนอยางมาก แมกระทงการออกแรงเพยงเลกนอย ซงนอยกวาการท ากจวตรประจ าวนตามปกต กมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลม แตไมมอาการขณะพก

12.4. Class IV ผปวยไมสามารถท ากจวตรได แมขณะพกกมอาการเหนอย ออนเพลย หรอมอาการแสดงของภาวะหวใจหองขวาวาย เมอมกจกรรมเพยงเลกนอยจะมอาการเหนอยเพมขนอยางมาก

13. การวดระยะทเดนไดใน 6 นาท (six minute walk test; 6MWT) ใชประเมนความสามารถในการออกก าลงกายและใชตดตามผลการรกษา ในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงควรวด 6MWT เปนคาพนฐานไวกอนรกษาและตรวจประเมนซ าทก 3 เดอน

14. การตรวจสมรรถภาพปอดและหวใจดวยการออกก าลงกาย (cardiopulmonary exercise testing; CPET) เปนการประเมนทละเอยดกวา 6MWT มกท าในการศกษามากกวาใชตดตามผปวยทวไป เนองจากตองใชอปกรณพเศษ

15. การตรวจเลอดหาโปรเบรนแนทรยเรตกเปบไทด (pro-brain natriuretic peptide; pro-BNP) หรอเอนเทอรมนลโปรเบรนแนทรยเรตกเปปไทด (N-terminal pro-brain natriuretic peptide; NT-proBNP) เพอชวยในการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลว

16. การตรวจสวนหวใจหองขวา (right heart catheterization; RHC) พจารณาตรวจเพอยนยนภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงในครงแรก กอนทจะเรมการรกษาดวยยาทจ าเพาะในระยะยาว

17. การวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) รายละเอยดจะกลาวตอไป

26

กำรรกษำ

แนวทางการรกษาผ ปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) และผ ปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดด าในปอดสง (pulmonary venous hypertension; PVH) มทงสวนทคลายคลงกนและแตกตางกน ผปวยกลม PVH จะเนนทการรกษาโรคเดมของผปวยทสงผลใหความดนหลอดเลอดด าในปอดสง การใหยาทเลอกออกฤทธเฉพาะขยายหลอดเลอดปอด (selective pulmonary vasodilator) มกไมไดประโยชน ในขณะทผปวยกลม PAH ซงมความผดปกตทหลอดเลอดแดงปอดมกจะไดรบการรกษาดวยยาทเลอกออกฤทธเฉพาะขยายหลอดเลอดปอด รวมกบการดแลแบบประคบประคอง เพอใหผปวยสามารถปรบตว และด าเนนกจวตรประจ าวนไดบาง3, 8, 17, 18

1. กำรรกษำผปวย pulmonary arterial hypertension (PAH) เปาหมายการรกษาผปวย PAH ไดแก การลดอาการทางคลนก และอาจลดแรงดนในหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary arterial pressure; PAP) โดยเพมปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ของผปวย นอกจากนการรกษายงมเปาหมายเพอชะลอการด าเนนโรค ซงจะน าไปสการลดอตราการนอนโรงพยาบาลและอตราตาย การรกษาภาวะ PAH แบงออกเปน 2 สวนไดแก

1.1 การดแลแบบประคบประคองทวไป ไดแก 1.1.1 การใหยาตานการแขงตวของเลอด เชน warfarin กรณทไมมขอหาม

แนะน าใหในผปวยกลม CTEPH, IPAH, heritable และ PAH ทเกดจากยาลดความอวน 1.1.2 ยาขบปสสาวะ ในผปวยทมภาวะน าเกนจากหวใจหองขวาลมเหลว 1.1.3 ออกซเจน แนะน าใหออกซเจนในผปวยทม PaO2 ขณะพกต ากวา 60

มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจน (O2saturation) ต ากวารอยละ 90 โดยใหในชวงนอนหลบหรอชวงออกก าลงกาย

1.1.4 ยาไดจอกซน (Digoxin) แนะน าใหในผปวยทมภาวะหวใจเตนเรวทมสาเหตจากหวใจหองบน เชน atrial fibrillation

1.1.5 การออกก าลงกาย ควรแนะน าใหผปวยออกก าลงกายโดยพจารณาจากอาการของผปวยเปนหลก และออกก าลงกายอยางตอเนองเทาทผปวยยงไมเหนอยมาก

1.1.6 การคมก าเนดและการตงครรภ แนะน าการคมก าเนดในผปวยทกรายดวยวธใสเครองปองกนภายนอก (barrier methods) เชน ถงยางอนามย มากกวาการใชยาทมฮอรโมนเพศ แตถาผปวยตงครรภแลวจะตองอยในความดแลของแพทยอยางใกลชด และอาจพจารณาท าแทงเมอมขอบงชวาการตงครรภตอไปจะมอนตรายตอมารดา

1.1.7 การโดยสารเครองบน ในกรณทมอาการมาก (WHO function class III-IV) ม PaO2 < 60 มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจน (O2saturation) นอยกวารอยละ

27

90 ทระดบพนดน แนะน าใหออกซเจนทดแทน 2-3 ลตรตอนาท เพอใหความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) บนเครองบนไมนอยกวารอยละ 90

1.1.8 การปองกนการตดเชอ แนะน าใหฉดวคซนไขหวดใหญ (influenza vaccine) และวคซนปองกนการตดเชอปอดอกเสบ (pneumococcal pneumonia) ถาไมมขอหาม

1.1.9 ในกรณทผปวยตองไดรบการผาตดบางชนด เชน ผาตดขา และชองทองสวนลาง ควรหลกเลยงการระงบความรสกทวรางกาย (general anesthesia) อาจเลอกใชการใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนดวยการฉดยาเขาชองนอกน าไขสนหลง (epidural anesthesia) หรอการระงบความรสกทเสนประสาท (peripheral nerve block) ถาไมมขอหาม

1.2 การรกษาดวยยาเพอลดความดนในหลอดเลอดแดงปอดโดยใชยาทออกฤทธโดยตรงตอหลอดเลอดฝอยยอยทปอด (pulmonary vascular bed) ในอดตไมมยารกษาท าใหอตราการอยรอดของผปวยต า ปจจบนมยาหลายกลมทชวยท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน และลดอตราตาย แตไมไดท าใหโรคหายขาด หลงจากวนจฉยยนยนภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงแลวขนตอนตอไปคอการแยกผปวยวาจดอยในกลม PAH หรอไม ส าหรบกลมนผปวยควรไดรบการตรวจดวยการสวนหวใจดานขวา (right heart catheterization; RHC) เพอยนยนการวนจฉย และทดสอบการตอบสนองของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอพจารณาใหการรกษาดวยยาชนดตาง ดงน

1.2.1 การรกษาดวยยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) เปนยาขยายหลอดเลอดใชเฉพาะผปวยทมการตอบสนองตอการใชยาขยายหลอดเลอดจากการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เทานน มกตองใชยาในขนาดสงและประเมนการตอบสนองอยางใกลชดทก 1-3 เดอน หรอเมอพบผลขางเคยงจากยา อาจพจารณาเปลยนเปนยาทออกฤทธโดยตรงตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH specific drug) ตอไป

1.2.2 การรกษาดวยไนตรกออกไซดชนดสด (inhaled nitric oxide ; iNO) ใหผลในการขยายหลอดเลอดปอดโดยตรง ออกฤทธเรวแตสน และตองระวงอาการขางเคยงทเกดจากการรกษาในระยะยาว โดยแกสไนตรกออกไซดจะเกดปฎกรยากบออกซเจน เกดเปนแกสไนโตรเจนไดออกไซด ( NO2) ซงเปนสารพษ การใหยาตองใชอปกรณเสรมหลายชนดซงใชเฉพาะผปวยหนกในหออภบาลเทานน

1.2.3 โพรสตาไซคลน (prostacyclin) ใชส าหรบผปวยทไมตอบสนองตอ การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) มทงชนดรบประทานไดแก ยาเบอโรพรอส โซเดยม (beraprost sodium) ชนดฉดเขาทางหลอดเลอดด า

28

ไดแก ยาไอโลพรอส ไอโลมดน (Iloprost ilomedin ®) และชนดยาพนฝอยละออง ไดแก ยาไอโลพรอส เวนตาวส (Iloprost Ventavis®) โดยใชเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic nebulizer)

1.2.4 ฟอสโฟไดเอสเทอเรส 5 อนฮบเตอร (phosphodiesterase-5 inhibitor) เชน ยาซนเดนาฟล (Sildenafil) เปนตน

1.2.5 เอนโดทลน รเซปเตอร แอนตาโกนสต (endothelin receptor antagonist) เชน ยาโบเซนแทน (Bosentan) เปนตน

2. กำรรกษำผปวยภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสงทไมใชกลมท 1 หลกการรกษาทส าคญคอการรกษาโรคเดมซงเปนสาเหตท าใหเกดภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง แกไขภาวะพรองออกซเจน ซงจะท าใหภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรงมากขน

ภำวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนทพบไดในผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงคอ19 1. ภาวะหวใจดานขวาโตและลมเหลวจากโรคปอดเรอรง (right sided heart enlargement and

heart failure หรอ cor pulmonale) ผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง หวใจหองขวาตองใชแรงบบมากกวาปกต เพอสบฉดเลอดผานหลอดเลอดปอดทตบหรอถกปดกน ในชวงแรกหวใจปรบตวโดยมการเพมความหนาของผนงหวใจหองขวาลาง ซงท าใหหวใจหองขวาลางมขนาดใหญขน แตกเปนเพยงการปรบตวชวคราว เมอสาเหตของโรคไมไดรบการแกไขในทสดกเกดภาวะหวใจหองขวาลางลมเหลวได

2. มโอกาสเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary embolism) จากโรคเดมของผปวย รวมกบหลอดเลอดตบแคบลง

3. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmia) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดในผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ซงอาจท าใหผปวยมอาการเวยนศรษะ เปนลม เปนอนตรายถงชวตได

4. ภาวะเลอดออกในปอด (lung hemorrhage) หรอไอเปนเลอด (hemoptysis) เนองจากหลอดเลอดฝอยในปอดแตก

29

กำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ค ำจ ำกดควำม

acute vasoreactivity test คอการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอด (vasodilator)1

ขอบงชในกำรตรวจ 3 1. ผปวยกลม IPAH, heritable PAH, PAH associated with anorexigen ทกรายทสามารถท าได

เนองจากผ ปวยทตอบสนองตอการตรวจ (positive vasoreactivity) มกมการพยากรณโรคด และสามารถใหยากลม CCBs ได

2. ผปวยโรคหวใจพการแตก าเนดทมความดนหลอดเลอดปอดสงอยางรนแรง เพอประเมนโอกาส และความเสยงในการผาตด

3. ผปวยกลมโรคอนทสงผลใหมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (associated pulmonary arterial hypertension) นอกเหนอจากโรคหวใจพการแตก าเนด

4. ผปวยทมแผนจะไดรบการผาตดเปลยนหวใจ (heart transplantation) เพอพจารณาวาควรไดรบการผาตดเปลยนปอด (lung transplantation) รวมดวยหรอไม

ขอยกเวนในกำรตรวจ3

1. มขอหามในการตรวจ เชน ความดนโลหตต า หวใจดานขวาวายรนแรง ไมสามารถนอนราบได มอาการหอบเหนอยมาก เปนตน

2. อยในสถานพยาบาลทไมสามารถท าหตถการดงกลาวได

กำรแปลผล

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ทถอวาตอบสนองตอการตรวจ (responder) เมอมเกณฑครบทกขอดงน1, 3, 17, 20

1. คาเฉลยความดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) ลดลงหลงไดยาหรอสารดงกลาวมากกวา 10 มลลเมตรปรอท และลดลงจนมคานอยกวา 40 มลลเมตรปรอท หรอมากกวารอยละ 20-25 จากคาพนฐานเดมของผปวย

2. คาความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) ลดลงหลงไดยาหรอสารดงกลาวมากกวารอยละ 30-35 จากคาพนฐานเดมของผปวย

30

3. ปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO) เพมขนหรอคงท และมคาเฉลยความดนโลหต (mean arterial blood pressure; MAP) ลดลงหรอเทาเดม

ผปวยทมการเปลยนแปลงขางตนเรยกวากลมตอบสนอง (responder) สามารถใหการรกษาดวยยากลมยบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers) ได โดยเฉลยจะพบกลมตอบสนองประมาณรอยละ 10 ของผปวย IPAH สวนกลมทไมมการเปลยนแปลงตามเกณฑดงกลาวเรยกวากลมไมตอบสนอง (non-responder) มการพยากรณโรคทไมด ควรพจารณาใหยาทออกฤทธโดยตรงตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH specific drug) และตดตามประเมนผลเปนระยะ

ยำหรอสำรทมฤทธขยำยหลอดเลอดทใชในกำรตรวจ1, 21

1. แกสไนตรคออกไซด (Nitric oxide; NO) นยมใชมากทสดโดยใชความเขมขน 20-40 ppm 2. ยาไอโลพรอส (Iloprost) ชนดสดเนองจากแกสไนตรคออกไซดไมมใชในทกโรงพยาบาล

จงมการศกษาเปรยบเทยบการตอบสนองโดยใชยาไอโลพรอส 20 ไมโครกรมกบแกสไนตรคออกไซด 40-80 ppm พบวาสามารถลดคาเฉลยความดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) ไดเทากน จงสามารถใชใชยาไอโลพรอส 20 ไมโครกรม แทนได

3. ยาอโพพรอสทนอล (epoprostenol) ชนดใหทางหลอดเลอดด า 4. ยาไอโลพรอส (Iloprost) ชนดใหทางหลอดเลอดด า 5. ยาอะดโนซน (adenosine) ชนดใหทางหลอดเลอดด า 6. ออกซเจนความเขมขน 100%

อปกรณทใชในกำรตรวจ อปกรณในการตรวจประกอบดวย22, 23 1. Vigilance II monitor (รปภาพ 3.1) เปนเครองส าหรบวดคาพารามเตอรตาง พรอมสาย

เคเบล คาความดนทส าคญส าหรบการตรวจ ไดแก pulmonary arterial pressure (PAP), pulmonary vascular resistance (PVR), systemic vascular resistance (SVR), cardiac output (CO), mean arterial blood pressure (MAP) การวดคาปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO) มการวดทงแบบผวดฉดเองเปนครงๆ (bolus cardiac output) และวดตอเนองโดยเครอง (continuous cardiac output ;CCO) ปจจบนมการน าเครองวดปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) แบบตอเนองมาใชส าหรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เนองจากเปนการตรวจทใชเวลานาน บางรายใชเวลาถง 12 ชวโมง ขนอยกบชนดของสารทใชในการตรวจ ซงการใชเทคนคแบบผวดฉดเองอาจท าใหเกดความเหนอยลาแกผท าการตรวจ

31

รปภำพ 3.1 Vigilance II monitor

ทมา: https://www.edwards.com/gb/devices/hemodynamic-monitoring/vigilance-ii-monitor?utm_ source=eu_vigilance_star (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

2. สายสวน ประกอบดวย

2.1 Percutaneous sheath introducer set ขนาด 8.5 French ใชใสเขาไปในตวผปวยกอนการใสสายสวนหวใจ

รปภำพ 3.2 Percutaneous sheath introducer set ขนาด 8.5 French

2.2 ส ายส วน ห ว ใ จ (pulmonary artery catheter; PAC) ห ร อ Swan Ganz CCO

pulmonary artery catheter ขนาด 7.5 French ชนด 6 หาง (รปภาพ 3.3) ทสามารถแสดงคาปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO) และ mixed venous oxygen saturation ชนดตอเนอง เมอใชคกบเครอง Vigilance II monitor หรอสายสวนชนดทสามารถใชกบเครองทหนวยงาน

รปภำพ 3.3 สาย CCO pulmonary artery catheter ขนาด 7.5 French ชนด 6 หาง

ทมา : https://edwardsprod.blob.core.windows.net/media/Gb/devices/monitoring/hemodynamic% 20monitoring/ar11206_cardioquickguide_composed_1hr.pdf (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

32

2.3 เพรสเชอรทรานสดวเซอร (pressure transducer) อปกรณทแปลงความดนไปเปนสญญาณทางไฟฟาแบบอนาลอก ใชรบสญญานความดนจากผปวยสมอนเตอร(รปภาพ 3.4)

รปภำพ 3.4 เพรสเชอรทรานสดวเซอร (pressure transducer)

ทมา: https://www.edwards.com/eu/Procedures/PressureMonitoring/Pages/PMProducts.aspx (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

2.4 Extension tubing เปนสายทใชส าหรบตอจาก pressure transducer สสายสวนหวใจเพอใหสายสวนมระยะทยาวขน ชวยใหผปวยสามารถเปลยนอรยาบถไดพอสมควรโดยทสายไมดงรงจนเกนไป

3. ยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอดทใชในการตรวจ 3.1 ยาไอโลพรอส (Iloprost) ชนดสด พรอมอปกรณพนยาชนดอลตราโซนค

(ultrasonic) (รปภาพ 3.5)

รปภำพ 3.5 อปกรณพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic)

3.2 ออกซเจนความเขมขน 100 เปอรเซนต หรอ oxygen mask with reservoir

4. อปกรณในการใสสายสวนไดแก 4.1 รถท าการพยาบาลซงประกอบดวยอปกรณ 2% xylocaine solution without

adrenaline 20 มลลลตร, 2% chlorhexidine in 70% alcohol, syringe ขนาด 10 มลลลตร และ 20 มลลลตร, เขม No.18 และ 25 (ยาว 1.5 นว) ใบมดชายธง และไหมเยบ

4.2 ชดท าหตถการใหญ 1 ชด 4.3 วสดปดแผลโปรงแสง (transparent dressing) ขนาด 10 x10 เซนตเมตร

33

4.4 Heparinized saline เต รยมโดยใชยาเฮพารน (Heparin) 500 ย น ต ฉดลงในน าเกลอนอรมล (0.9% normal saline solution; NSS) 500 มลลลตร เขยาผสมใหเขากน

4.5 เสาน าเกลอพรอมทตดตง pressure transducer หรอทรานสดวเซอรโฮลเดอร (transducer holder) ไมวดระดบ และอปกรณถงบบเพมความดน (pressure bag)

4.6 ผาปรองท าหตถการปราศจากเชอ 4.7 ชดท าหตถการปราศจากเชอ ถงมอปราศจากเชอ หมวก และหนากากอนามย

ขนตอนกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด 1. การเตรยมชด pressure transducer 2. การใสสาย Percutaneous sheath introducer 3. การใสสายสวนหวใจ pulmonary artery catheter หรอ PAC 4. การตอสาย pulmonary artery catheter เขากบเครอง Vigilance II monitor 5. การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอด

1. กำรเตรยมชด pressure transducer กอนทแพทยจะท าการใสสายสวน ตองมการเตรยมอปกรณเพอความรวดเรวในการท า

หตถการ ไดแก การเตรยมชด pressure transducer ดงน 1.1 Heparinized saline ตอกบชด pressure transducer โดยแขวนกบเสาน าเกลอทม

transducer holder (รปภาพ 3.6) ตดอย น าสวน transducer เสยบเขากบ transducer holder เปด clamp ใหน าเกลอไหลเพอไลอากาศออกจากสายทกสวน ปด clamp ไวเหมอนเดม ใส pressure bag กบขวด heparinized saline บบความดนจนถง 300 มลลเมตรปรอท ซงจะใหอตราการไหลของสารละลายแบบอตโนมต 3 มลลลตรตอชวโมง เพอปองกนการอดตนของสาย

รปภำพ 3.6 Pressure transducer ตอกบ transducer holder

ทมา: https://www.edwards.com/gb/devices/Pressure-Monitoring/Transducer (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

1.2 ตอสาย pressure transducer เขากบสายเคเบลของมอนเตอร วดระดบ (leveling) โดยจดทาผปวยใหอยในทานอนหงายราบ หรอกรณทผปวยมอาการหอบเหนอยดแลจดทาใหนอน

34

ศรษะสง (upright position) ไมเกน 45 องศา ตงคาเทากบความดนบรรยากาศหรอการ zeroing คอการเปรยบเทยบต าแหนง right atrium (RA) กบ surface anatomy โดยการปรบระดบใหต าแหนงจกเปด three way stopcock ของ transducer อยในต าแหนง phlebostatic axis คอ ต าแหนงจดตดระหวางชองกระดกซโครงท 4 (the fourth intercostal space) และกงกลางระยะระหวางกระดกหนาอกดานหนาและดานหลง (anterior and posterior chest) หรอจดตดต าแหนงกงกลางของรกแร (mid axillary line) และชองกระดกซโครงท 4 (รปภาพ 3.7)

รปภำพ 3.7 ต าแหนง phlebostatic axis

ทมา: Keckeisen M. Monitoring Pulmonary Artery Pressure. Critical Care Nurse. 2004;24(3):67-70.

รปภำพ 3.8 การตงระดบ Pressure transducer

ทมา : https://edwardsprod.blob.core.windows.net/media/Gb/devices/monitoring/hemodynamic% 20monitoring/ar11206_cardioquickguide_composed_1hr.pdf (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

1.3 การ calibrate transducer โดยการหมน three way stopcock ปดดานผปวย และเปดจด three way stopcock ใหดานบรรยากาศและดานมอนเตอรตอถงกน กดตงคา zero ทมอนเตอร รอจนกวาเครองจะอานคา zero complete ปดจกและหมน tree way stopcock ปดดานบรรยากาศ ใหดานผปวยและดานมอนเตอรตอถงกน

2. กำรใสสำย Percutaneous sheath introducer set ขนตอนนแพทยจะเปนผปฏบต พยาบาลมหนาทชวยสงเครองมอ อ านวยความสะดวก เฝา

ระวงอาการเปลยนแปลงของผปวย และจดบนทกเหตการณทเกดโดยละเอยด ดงน 2.1 จดทาใหผปวยนอนหงายราบ

35

2.2 หลอสาย introducer ดวยน าเกลอนอรมล โดยคาง syringe ขนาด 10 หรอ 20 มลลลตรไว

2.3 ใช 2% chlorhexidine in 70 % alcohol ท าความสะอาดผวหนง พรอมทงฉดยาชาต าแหนงทใสสาย แพทยอาจใสสายเขาสหลอดเลอดด าเวนาคาวาดานบน (superior vena cava; SVC) หรอหลอดเลอดด าเวนาคาวาดานลาง (inferior vena cava; IVC) ผานทาง subclavian vein, internal jugular vein, external jugular vein หรอ femoral vein

รปภำพ 3.9 หวใจหองตาง ๆ และทศทางการไหลของเลอด ดดแปลงจาก: Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Philadelphia, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 95. ทมา: https://www-clinicalkey-com.ejournal.mahidol.ac.th/#!/content/medical_procedure/19-s2.0- mp_AN-013 (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

2.4 ใชเขมยาชาแทงผานผวหนงเพอหาแนวของเสนเลอดทตองการ หลงจากไดเลอดตามต าแหนงทตองการแลวอาจคาเขมไว หรอถอนเขมยาชาออกโดยตองสงเกตรอยแนวของเสนเลอดทแทงไว หลงจากนนใช angiographic needle แทงผานผวหนงตามแนวทหาไวโดยท ามม 45 องศากบผวหนง เมอไดเลอดใหดงเขมเหลกตวในออกคงเหลอแตเขมพลาสตกคาในหลอดเลอด

2.5 สอด guide wire ผานเขมพลาสตกพรอมกบดนเขมสอดเขาไป หลงจากนนดงเขมพลาสตกออก คงเหลอแต guide wire ใชผากอสเชดรอยเลอดบน guide wire

2.6 ใชผ ากอสกดตรงบรเวณรใส guide wire เพอหามเลอด สวม dilator เขากบ introducer แลวรอยผาน guide wire ดน dilator และ introducer เขาไปหากไมสามารถใสไดอาจใชมด

Left subclavian vein

Right subclavian vein

Right internal jugular vein Left internal jugular vein

Superior vena cava

Inferior vena cava

36

ชายธงเบอร 11 กรดขยายรทคา guide wire ไวหลงจากนนจงลองดน dilator อกครง เมอใส introducer ไปไดประมาณ 3/4 สวนใหดง dilator ออกเพอปองกนปลาย dilator ท าอนตรายผนงหลอดเลอด

2.7 ทดลองดดเลอดจาก syringe ทคาไววาสามารถดดและดนเลอดไดดหรอไม หลงจากนนจงดง guide wire ออกเยบตรง introducer กบผวหนงของผปวย

3. กำรใสสำยสวนหวใจ (pulmonary artery catheter; PAC) 24

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ตองมการใสสายสวนหวใจหรอ pulmonary artery catheter ซงภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงของผปวยมกจะท าใหการใสสายสวนหวใจท าไดยาก ในผปวยบางรายอาจพจารณาปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจมารวมใหค าปรกษาดวย ขนตอนการใสสายสวนหวใจประกอบดวย

3.1 เปดชดสายสวนหวใจดวยเทคนคปลอดเชอ 3.2 หลอสายดวย heparinized saline ทกสาย น าสาย extension หลอดวย heparinized

saline แลวตอกบสาย PA port สงปลายสาย extension อกดานใหกบพยาบาลผสงเครองมอ เพอน าไปตอกบชด pressure transducer ซงตอเขากบมอนเตอรทไดเตรยมไวแลว

รปภำพ 3.10 การตอวงจร pressure transducer เขากบสายสวนหวใจ

ทมา: https://thoracickey.com/hemodynamic-monitoring-2/ (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

3.3 แพทยตองยนอยในต าแหนงทสามารถมองเหนมอนเตอรตลอดเวลา ทดสอบ คลนสญญาณโดยการเขยาปลายสายสายสวนหวใจเรวๆ จะพบวามคลนสญญาณแบบฟนเลอยเกดขนตามแรงเขยา ถอวาสายและอปกรณท างานปกต

37

3.4 ท าการทดสอบบอลลน โดยใช syringe ทใหมากบชดสายสวนหวใจ ดดลม 2.5 มลลลตร ตอเขากบสาย Balloon port ดนลมเขาไปจนสดจะพบวาบอลลนทปลายสายสวนหวใจโปงออก ใหสงเกตวาบอลลนโปงไดสมมาตรกน (รปภาพ 3.10) น าบอลลนจมลงไปในน าเกลอปลอดเชอจนมดเพอทดสอบลมรว ใหสงเกตวามลมรวหรอไม หลงจากนนใหปลอยลมในบอลลนออก โดยปลอยลมใหไหลออกเองไมตองใชแรงดดออก เนองจากจะท าใหบอลลนเสอมสภาพเรวเลอนแถบลอคบอลลนไว

รปภำพ 3.11 การทดสอบบอลลน

3.5 สวมปลอกพลาสตกส าหรบคลม (sheath) ซงอยในชด Percutaneous sheath

introducer set เขากบปลายสายสวนหวใจ โดยยงไมตองกางยดปลอกพลาสตกออกใหดนเกบไปอยดานใน หลงจากนนใสสายสวนหวใจเขาไปใน introducer ทตวผปวย เมอสายเขาไปลกประมาณ 20 เซนตเมตร ปลายสายจะอยในหวใจหองบนขวา (right atrium ; RA) ใหใสลมเขาไปบอลลน 1-1.5 มลลลตร แลวเลอนแถบลอคบอลลนคางไวเพอใหบอลลนสามารถลอยตามแรงดนเลอดเขาไปยงต าแหนงหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery; PA) ไดโดยงาย ในขณะทแพทยท าการใสสายนนพยาบาลตองเฝาระวงสญญาณชพ การเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะอยางใกลชด รวมทงจดบนทกความลกของสายในแตละต าแหนงทเกดคลนสญญาณ ไดแก RA, RV, PA และ PCWP

3.6 แพทยท าการหมนสายเขาไปอยางชา ๆ โดยมองจอมอนเตอรเพอดวาสายไดเขาสต าแหนงใดแลว มอนเตอรจะแสดงคลนสญญาณทแตกตางกนในแตละหองของหวใจ (รปภาพ 3.11)

38

รปภำพ 3.12 Wave form แสดงต าแหนงของสายสวนหวใจในหวใจหองตาง

ทมา : https://edwardsprod.blob.core.windows.net/media/Gb/devices/monitoring/hemodynamic% 20monitoring/ar11206_cardioquickguide_composed_1hr.pdf (สบคนวนท 15 มกราคม 2561)

3.7 หลงจากใสสายสวนหวใจเขาไปแลวปลายสายจะอยทหลอดเลอดแดงปอดหรอแขนง (pulmonary artery or branch) กรณ ใสสายทาง internal jugular vein ต าแหนงน จะอย ล กประมาณ 45-50 เซนตเมตร เมอบอลลนไมไดใสลมจะเปนการวดความดนของหลอดเลอดแดงปอด โดยแสดงคาความดนขณะหวใจบบตว (systolic), คาความดนขณะหวใจคลายตว (diastolic) และ คาเฉลย (mean) แตเมอใสลมในบอลลน สายจะลอยและอดทแขนงของหลอดเลอดแดงปอด การวดความดนชวงนจงเปนการวดความดนของต าแหนงทอยหนาบอลลน ซงกคอคาความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP) นนเอง

3.8 เมอไดต าแหนง PCWP ทตองการแลวใหปลอยลมในบอลลนออก รดปลอกพลาสตกคลมจนสดปลายสายสวนหวใจ แลวหมนลอคไวกบ introducer sheath

3.9 เชดท าความสะอาดบรเวณผวหนง สงเกตวามเลอดออกผดปกตหรอไม หลงจากนนปดดวยวสดปดแผลโปรงแสง (transparent dressing) ขนาด 10x10 เซนตเมตร

3.10 ถายภาพรงสทรวงอก (Chest x-ray) หลงการท าหตถการเพอดภาวะแทรกซอนจากการแทงหลอดเลอดด าใหญและดต าแหนงปลายสายสวนหวใจ ซงต าแหนงทเหมาะสมในทา PA คอ 5 เซนตเมตร ดานขางตอ transverse process ของกระดกสนหลง หรอ 2 เซนตเมตร ดานขางตอ vertebral body และในทาถายภาพรงสทรวงอกดานขางปลายสายควรอยต ากวาระดบหวใจหองบนซาย (left atrium)

39

4. กำรตอสำยสวนหวใจเขำกบเครอง Vigilance II Monitor ตำรำงท 3.1 ขนตอนการตอสายสวนหวใจเขากบเครอง Vigilance II Monitor

กจกรรม ภาพแสดง เปดเครอง

ใสคาสวนสง และน าหนก

ตอสาย SvO2 hub จากสายสวนหวใจเขากบสายเคเบล และตอสายเคเบล เขากบ Vigilance II monitor ทชอง SvO2

เมอใสสวนสงและน าหนก เครองจะค านวณ body surface index (BMI) ใหอตโนมต

Power on/off

CO Start/Stop

CCO/ICO Select

Patient Data

Trend Scroll

Alarm silence

Knob Select

40

กจกรรม ภาพแสดง เลอกชนดการตอสายเปน in vitro calibration เมอตอสายเขากบเครอง กอนทผปวยจะใสสายสวนหวใจ

เลอกชนดการตอสายเปน in vivo calibration เมอตอสายเขากบเครองหลงผปวยใสสายสวนหวใจ แลว

ตอสาย CO (thermistor connector) ของสายสวนหวใจ กบสายเคเบล และตอกบเครอง Vigilance II monitor ตามชองทระบไวทตวเครอง

เลอน knobไปท in vitro calibration เลอกใสคา Hb หรอ Hct อยางใดอยางหนงแลวเลอก calibration

เลอน knobไปท in vivo calibration เลอก draw เพอตงเวลาในการสง SvO2 sample เลอกใสคา Hb หรอ Hct อยางใดอยางหนง แลวเลอก calibration

41

กจกรรม ภาพแสดง กดปม CO start/stop เครอง จะท าการแสดงคาพารามเตอรตาง อยางตอเนอง

ทมา: ดดแปลงจากเอกสารประกอบการบรรยาย การใชงานเครอง VIGILANCE® VGS2, Edwards Lifesciences Corporation (2014)

5. กำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity

test) มการใชยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอดหลายชนดตามแผนการรกษาของแพทย เชน 100 เปอรเซนตออกซเจน และ ไอโลพรอส (Iloprost) ส าหรบคาพารามเตอรส าคญทตองมการบนทกขณะท าการตรวจมดงน

­ BP (blood pressure) หมายถง ความดนโลหตไดจากเครอง manometer ­ PAS (pulmonary arterial systolic pressure) หมายถง ความดนหลอดเลอดแดงปอด

ขณะหวใจบบตวไดจากเครอง Vigilance II monitor

42

­ PAD (pulmonary arterial diastolic pressure) หมายถง ความดนหลอดเลอดแดงปอดขณะหวใจคลายตวไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ mPAP (mean pulmonary arterial pressure) หมายถง คาเฉลยความดนหลอดเลอดแดงปอดไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) หมายถง คาความดนหลอดเลอดฝอยในปอดไดจากเครอง bedside monitor โดยใหแพทยเปนผ วดแลวปอนคาทไดเขาไปในเครอง Vigilance II monitor

­ CO (cardiac output) หมายถง ปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาทไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ PVR (pulmonary vascular resistance) หมายถง คาความตานทานของหลอดเลอดปอดไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ SVR (systemic vascular resistance) หมายถง คาความตานทานของหลอดเลอดแดงทวรางกายไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ CVP (central venous pressure) หมายถง ความดนโลหตไดจากเครอง Vigilance II monitor

­ oxygen Saturation หมายถง คาความอมตวของออกซเจนไดจากเครอง bedside monitor

ขนตอนการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอดมดงน 5.1 การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute

vasoreactivity test) ดวย 100 เปอรเซนต ออกซเจน และ ไอโลพรอส (Iloprost) 5.1.1 ใหผปวยนอนราบ หรอหากผปวยมอาการเหนอยไมสามารถนอนราบไดเปน

ระยะเวลานาน ใหนอนศรษะสงไมเกน 45 องศาตามระดบทได calibrateไวตงแตตน โดยทกครงทท าการบนทกผปวยตองอยในทาน เนองจากหากต าแหนง phlebostatic axis ของผปวย และต าแหนง pressure transducer ทไดท าการ calibrate ไวไมอยในระดบเดยวกนจะท าใหคาพารามเตอรทท าการวดผดพลาดได ยกเวนขณะทใหการรกษาหรอท ากจกรรมอนผปวยสามารถนอนศรษะสงได

5.1.2 บนทกคาพารามเตอรของผปวยไวเปนคาพนฐาน เพอเปรยบเทยบกอนและหลงการตรวจ

5.1.3 ดแลใหผปวยไดรบออกซเจน 100 เปอรเซนต (oxygen mask with reservoir bag 10 LPM) เปนระยะเวลานาน 15 นาท บนทกคาพารามเตอรของผปวย

5.1.4 ดแลใหผปวยหายใจ room air เปนระยะเวลานาน 15 นาท บนทกคาพารามเตอรของผปวย

43

5.1.5 ดแลใหผปวยพนยาไอโลพรอส (Iloprost) 20 ไมโครกรม ผานเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) หากผปวยสามารถควบคมการพนยาทางปากไดดใหใชชนดสดดวยปาก (mouth piece nebulizer) (รปภาพ 3.12) แตหากผปวยไมสามารถควบคมการพนไดสามารถใชชนดหนากากครอบ (mask nebulizer) (รปภาพ 3.13) เนองจากยาเปนมฤทธขยายหลอดเลอด (vasodilator agent) อาจท าใหเกดการระคายเคองผวหนงบรเวณใบหนาได โดยทงสองชนดใหผปวยเปนผควบคมการพนเองโดยกดปมเปดเมอสดหายใจเขา กดปดเมอผอนลมหายใจออก เปนจงหวะสลบกนไปจนยาพนหมด ใชเวลาประมาณ 15-20 นาท

รปภำพ 3.13 อปกรณพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ชนดสดดวยปาก

รปภำพ 3.14 อปกรณพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ชนดหนากากครอบ

5.1.6 หลงพนยาครบ 5 นาทใหบนทกคาพารามเตอรของผปวย หลงจากนนใหบนทก

คาพารามเตอรดงกลาวซ าอกเมอเวลาผานไป 10 นาท 15 นาท 20 นาท 35 นาท 50 นาท 1.05 ชวโมง 1.20 ชวโมง 1.50 ชวโมง 2.20 ชวโมง 2.50 ชวโมง 3.50 ชวโมง และ 4.20 ชวโมง หออภบาลการหายใจอายรศาสตร(RCU) ใชตารางลงขอมลส าหรบการตรวจ acute vasoreactivity test เพองายตอการเปรยบเทยบผลการตรวจในแตละชวงเวลาตามตารางท 3.2

44

ตำรำง 3.2 แบบบนทกผลการตรวจ acute vasoreactivity test ดวยออกซเจน และยาไอโลพรอส Time BP PAS PAD mPAP PCWP CO PVR SVR CVP O2sat

Base line On 100% O2 15 min

Off O215 min

พนยา Iloprost 20 microgram

หลงพนยา 5 นาท

หลงพนยา 10 นาท

หลงพนยา 15 นาท

หลงพนยา 20 นาท

หลงพนยา 35 นาท

หลงพนยา 50 นาท

หลงพนยา 65 นาท

หลงพนยา 80 นาท

หลงพนยา 1.50 ชม

หลงพนยา 2.20 ชม

หลงพนยา 2.50 ชม

หลงพนยา 3.20 ชม

หลงพนยา 4.20 ชม

หลงท าการตรวจครบขนตอนแลว แพทยจะถอดสายสวนหวใจออกทนท หลงจากทแพทยถอดสายสวนออกแลว จะตองใชผากอสกดเพอหยดเลอด จนแนใจวาไมมเลอดไหลซมอก จงใชผากอสแผนใหมปดแผล และปดทบดวยพลาสเตอรชนดเหนยวพเศษอกครง แพทยมกจ าหนายผปวยกลบบาน หากผปวยไมมอาการเหนอยมากขนและไมมเลอดออกจากแผล

45

ภำวะแทรกซอนจำกกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด สามารถแบงภาวะแทรกซอนออกเปน 3 สวนดงน

1. ภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line)21 1.1. มเลอดออกใตผวหนง (ecchymosis) บรเวณใสสายสวนปรมาณมาก 1.2. หวใจเตนชาลง หลอดเลอดขยายตวจากเสนประสาทเวกส (vagus nerve) กระตน

ระบบประสาทพาราซมพาเทตก ท าใหมอาการวงเวยน หนามด เปนลม หมดสต 1.3. ภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax) 1.4. เกดแผลทะลระหวางหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า (arteriovenous fistula) 1.5. หลอดเลอดแดงคาโรตด (carotid artery) ไดรบบาดเจบ 1.6. ความดนโลหตสงรนแรงขณะใสสายสวน

2. ภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter)24 สามารถพบไดตงแตขนตอนการใสสายสวนหวใจ และการคาสายสวนหวใจในตวผปวย ภาวะแทรกซอนสวนหนงขนอยกบความช านาญของผใสและทม แตจากรายงานสวนใหญถอวาเปนหตถการทปลอดภย

2.1. การเตนผดจงหวะของหวใจ (cardiac arrhythmia) พบบอยมากกวารอยละ 80 สวนใหญทพบ ไดแก หวใจหองลางบบตวกอนก าหนด(premature ventricular contraction; PVC) และหวใจหองลางเตนเรวแบบชวคราว (non-sustained ventricular tachycardia; NSVT) โดยพบบอยขณะใสสายสวนจากหวใจหองลางขวา (right ventricle) เขาสหลอดเลอดปอด (pulmonary artery) แกไขดวยการเลอนสายหรอขยบสายออก สวน right bundle branch block (RBBB) มกเปนแบบชวคราว

2.2. การตดเชอ (catheter related infection) โดยพบวาหากใสสายสวนนานเกน 3 วนจะมโอกาสเสยงตอการตดเชอเพมมากขน

2.3. เนอปอดบางสวนตาย (pulmonary infarction) เปนภาวะแทรกซอนทพบไดนอยแตมอนตรายสมพนธกบการใสสายสวนลกเกนไป มการเคลอนทของสายสวน หรอการใสลมคางไวนาน แกไขโดยการหมนตรวจสอบต าแหนงสายสวนและรปรางของคลนสญญาณอยางสม าเสมอ

2.4. หลอดเลอดแดงปอดแตก (pulmonary artery rupture) เปนภาวะแทรกซอนทรายแรง มอตราตายรอยละ 50 ปจจยเสยง ไดแก ผปวยอายมากกวา 60 ป ผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ผปวยทไดยาตานการแขงตวของเลอด อาการแสดงคอ ผปวยจะไอเปนเลอดหลงจากการใสลมเขาไปในบอลลน

3. ภาวะแทรกซอนจากการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) (19)

3.1. ความดนโลหตต าทเกดจากการไดรบยาขยายหลอดเลอด 3.2. หลอดลมหดเกรงขณะไดรบยาโพรสตานอยด (prostanoid)

46

สรป ภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง เปนความผดปกตทตองไดรบการตรวจวนจฉยอยางเหมาะสมเพอการดแลรกษาทรวดเรว การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เปนการตรวจทใชในการก าหนดแนวทางในการรกษา มกท าในหอผปวยวกฤต และหนวยตรวจสวนหวใจ พยาบาลมบทบาทส าคญในการดแลและตรวจวนจฉยรวมกบทมแพทย เพอใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม และปลอดภยจากภาวะแทรกซอน

บทท 4

บทบำทของพยำบำลในกำรดแลผปวยภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง กำรพยำบำลและกรณศกษำ

ผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร มทงผปวยทมภาวะวกฤตของระบบทางเดนหายใจ พลศาสตรการไหลเวยนไมคงท และผปวยทนดมาเพอท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ดงนนพยาบาลนอกจากจะตองมความรในการดแลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทวไปแลว ตองมความสามารถในการชวยเหลอแพทยในการท าหตถการดงกลาวอกดวย โดยตองมความรความเขาใจในกระบวนการตรวจ มทกษะในการประเมนภาวะแทรกซอน และสามารถแกไขปญหาทอาจเกดขนจากการท าหตถการไดอยางรวดเรว ผปวยจงจะไดรบความปลอดภยซงเปนเปาหมายหลกในการดแลผปวย ในบทนจะอธบายถงแนวทางการพยาบาลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง โดยแบงเปน 4 ระยะดงน

1. การพยาบาลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง 2. การพยาบาลผปวยกอนการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด 3. การพยาบาลผปวยขณะตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด

4. การพยาบาลผปวยภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอด

1. กำรพยำบำลผปวยภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง เปนภาวะทรางกายตอบสนองตอความผดปกตบางอยาง ท

สงผลใหหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ขณะทปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ลดลงหรอปกต11 อาการทพบบอยทสดคออาการเหนอยงายเวลาออกแรง อาการออนเพลย เจบแนนหนาอกจากหวใจหองขวาลางขาดเลอด (right ventricle ischemia) อาการหนามดเปนลมหมดสต (syncope) เนองจากหวใจไมสามารถบบตวเพอเพมปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ได ในกรณทเกดภาวะหวใจหองขวาลางลมเหลว (right ventricle failure) ผปวยจะมอาการทองมาน ขาบวม และเทาบวม ผปวยบางรายอาจมอาการใจสน และหวใจหยดท างานกะทนหนจากหวใจเตนผดจงหวะ บางรายอาจมไอเปนเลอด เนองจากหลอดเลอดฝอยในปอดแตก8

จากอาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง แนวทางการใหการพยาบาลหลกคอการดแลชวยเหลอผปวยใหสขสบายมากขนจากอาการเหนอย ทงทเกดจากปญหา

48

ของการแลกเปลยนแกสในปอดทไมมประสทธภาพ และจากปญหาหวใจดานขวาลางลมเหลว ซงจากอาการเหนอยของผปวยดงกลาว ท าใหผปวยไมสามารถปฎบตกจวตรประจ าวนไดอสระ ตองอาศยผ ชวยเหลอ เชน การท างาน การออกก าลงกาย หรอแมแตการเขาสงคม ท าใหผปวยเกดความวตกกงวลทงในสวนทเกยวของกบการด าเนนโรค อาการเหนอยทเพมมากขน แนวทางการรกษา และการด าเนนชวตประจ าวน ทตองตกอยในภาวะผพงพง นอกจากนญาตผดแลกยอมมความวตกกงวลเนองจากตองมภาระหนาทดแลผปวย จากปญหาดงกลาวสามารถวเคราะหและก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยทมภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงไดดงน

1.1 เสยงตอภาวะพรองออกซเจนเนองจากมการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนเลอดในปอด และการบบตวของหวใจผดปกต ท าใหประสทธภาพในการแลกเปลยนแกสลดลง

1.2 มโอกาสเกดอนตรายจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ เนองจากหวใจหองขวาลางลมเหลว

1.3 ความสามารถในการปฎบตกจวตรประจ าวนลดลงเนองจากปรมาตรเลอดทหวใจสงออกตอนาทลดลง และความไมสมดลของการแลกเปลยนแกส (impaired gas exchange)

1.4 มความวตกกงวลเนองจากการพยากรณโรค และการเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1.1

เสยงตอภาวะพรองออกซเจน เนองจากมการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนเลอดในปอด และการบบตวของหวใจผดปกต ท าใหประสทธภาพในการแลกเปลยนแกสลดลง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมหลอดเลอดแดงปอดตบแคบจากพยาธสภาพของโรคท าใหเกดความไมสมดลของการระบายอากาศ และการไหลเวยนเลอดในปอด (V/Q mismatch)

2. ลกษณะการหายใจเรวตน อตราการหายใจมากกวา 30 ครง/นาท 3. ระดบออกซเจนในรางกายลดลง โดยระดบความอมตวของออกซเจนลดลง หรอนอยกวา

รอยละ 96 4. จากผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง (arterial blood gases; ABG) ความดนยอยของ

ออกซเจนในเลอดแดง (partial pressure O2; PaO2) นอยกวา 80 มลลเมตรปรอท และความดนยอยของคารบอนไดออกไซดในเลอดแดง (partial pressure CO2: PaCO2) มากกวา 45 มลลเมตรปรอท

5. ผปวยบนเหนอย และมอาการเหนอยเพมมากขนเมอท ากจกรรม เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน

49

เกณฑกำรประเมนผล 1. ผปวยสามารถหายใจไดเองโดยไมตองใชเครองชวยหายใจ ไมบนเหนอย 2. อตราการหายใจอยระหวาง 18-24 ครง/นาท โดยมจงหวะและความลกของการหายใจปกต

ไมมอาการและอาการแสดงทบงบอกถงภาวะเนอเยอพรองออกซเจน (hypoxia) 3. ระดบความรสกตวปกต 4. ไมมอาการเขยวคล า 5. ระดบความอมตวของออกซเจนมากกวารอยละ 96 6. จากผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง ผล PaO2 มากกวา 80 มลลเมตรปรอท และ

PaCO2 อยระหวาง 35-45 มลลเมตรปรอท 7. ผลการถายภาพรงสทรวงอกไมพบภาวะน าเกนทเกดจากการบบตวของหวใจผดปกต

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ประเมนสญญาณชพและอาการซงแสดงถงภาวะพรองออกซเจน ไดแก ความดนโลหต

ชพจร อตราและลกษณะการหายใจ ระดบความอมตวของออกซเจน ระดบความรสกตว ลกษณะการซดหรอเขยว บรเวณเลบ ปลายมอปลายเทา และเยอบผวหนง อยางใกลชดทก 1 ชวโมงในรายทพบวามความเสยงตอการขาดออกซเจนรนแรง เชน อตราการหายใจมากกวา 30 ครง/นาท ระดบความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 และทก 4 ชวโมงในรายทอาการสงบ เพอใหผปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอ

2. ในกรณทพบภาวะพรองออกซเจนใหรายงานแพทย เพอท าการตรวจและพจารณาใหออกซเจน โดยแนะน าใหออกซเจนในผปวยทม PaO2ขณะพก < 60 มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 โดยใหชวงนอนหลบหรอชวงมกจกรรม3

3. ดแลใหยาขบปสสาวะตามแผนการรกษาในกรณทแพทยตรวจพบภาวะน าเกนทเกดจากการบบตวของหวใจผดปกต สงเกตอาการขางเคยงของยาขบปสสาวะ เชน ออนแรง ตะครว เปนตน

4. ดแลจดทานอนหงายศรษะสง 45 องศาเพอใหกระบงลมเคลอนต าลง ปอดขยายตวไดเตมท เพมพนทในการแลกเปลยนแกสมากขน

5. ดแลใหผปวยพกผอนบนเตยง เพอลดการใชออกซเจนในการท ากจกรรม 6. ในผปวยทตรวจรางกายพบวามเสมหะ ดแลสอนการไออยางมประสทธภาพเพอลดการคง

คางของเสมหะ ท าใหปอดขยายตวเพมขนโดยจดใหผปวยนงกอดหมอนหรอผาหมไวบรเวณหนาทอง กมหนาใหไหลโคงเลกนอย หายใจเขาออกลกๆ ชา ๆ 2-3 ครง จากนนหายใจเขาลกๆ และกลนหายใจไวประมาณ 1-2 วนาท จากนนใหไอออกมาแรงๆ โดยใชแรงดนจากชองทองรวมกบกลามเนอชวยหายใจอน ๆ เนองจากการใชแรงดนจากชองทองจะท าใหเกดแรงดนมาก เสมหะจะหลดออกมาไดงาย สวนผปวยทไมสามารถไอเอาเสมหะออกเองไดดแลชวยดดเสมหะให

50

7. ตดตามผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง และภาพรงสทรวงอกเพอประเมนความรนแรงของโรค และความกาวหนาของการรกษา

8. ดแลเตรยมอปกรณการใสทอชวยหายใจ และเครองชวยหายใจ หากมอาการเหนอยรนแรง เชน หายใจเรวมากกวา 30 ครง/นาท ใชกลามเนออนชวยในการหายใจ ความอมตวของออกซเจนนอยกวารอยละ 90 และความรสกตวเปลยน เชน ซมลง ปลกตนยาก หรอปลกไมตน เปนตน

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1.2 มโอกาสเกดอนตรายจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ เนองจากหวใจหองขวาลางลมเหลว ขอมลสนบสนน

1. ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเกดขนเปนระยะเวลานานท าใหประสทธภาพในการปรบตวของหวใจลดลง เกดภาวะหวใจหองขวาลางลมเหลว

2. คาเฉลยความดนโลหต (mean arterial blood pressure; MAP) นอยกวา 65 มลลเมตรปรอท 3. คลนไฟฟาหวใจแสดงภาวะหวใจเตนผดจงหวะนาน และบอย 4. อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครง/นาท หรอมากกวา 130-150 ครง/นาท 5. ผวหนงชน เยน มสมวง หรอเขยวคล า ชพจรปลายมอปลายเทาเบา 6. ปรมาณปสสาวะออกนอยกวา 30 มลลลตร/ชวโมง 7. มอาการแนนหนาอก เหนอย หายใจไมอม

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไมมภาวะปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ (low cardiac output) เกณฑกำรประเมนผล

1. ไมมอาการหายใจไมอมหรออาการอดอดหายใจไมออก รสกหายใจไมเตมปอด เหนอย และแนนหนาอก

2. คาเฉลยความดนโลหต (mean arterial blood pressure) อยระหวาง 70-90 มลลเมตรปรอท 3. คลนไฟฟาหวใจปกต ไมพบภาวะหวใจเตนผดจงหวะ 4. อตราการเตนของหวใจอยในเกณฑปกต 60-100 ครง/นาท ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลว

หวใจอาจเตนเรวขนกวาปกตไดบาง อาจถง 120-130 ครง/นาท 5. ผวหนงผปวยอน แหง สผวปกต 6. การไหลเวยนเลอดสวนปลายด สามารถคล าชพจรบรเวณปลายมอปลายเทาไดชดเจน 7. ปรมาณปสสาวะออกมากกวา 30 มลลลตร/ชวโมง

51

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ประเมนและบนทกคากลางของความดนโลหต (mean arterial blood pressure) อตราและ

จงหวะการเตนของหวใจทก 1 ชวโมง และรายงานแพทยเมอมอาการผดปกต 2. ประเมนอาการ อาการแสดงของภาวะหวใจขาดเลอด ไดแก อาการเจบหนาอก, คลนไฟฟา

หวใจชวง ST wave ยกสงหรอต ากวาเสนมาตรฐาน (ST segment elevate/depress) หรอ T wave หวกลบ, ระดบ N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-pro-BNP) ทสงกวาปกตแสดงถงภาวะหวใจวาย โดยระดบปกตในผปวยทอายนอยกวา 75 ป นอยกวา 125 pg/mL และทอายมากวา 75 ป นอยกวา 450 pg/mL (อางองจากคมอการสงตรวจทางหองปฏบตการ ภาควชาพยาธวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล)

3. ประเมนระดบความรสกตว โดยสงเกตอาการทางระบบประสาทวาไมมอาการสบสนหรอกระสบกระสาย

4. ดแลใหออกซเจนตามแผนการรกษา 5. บนทกปรมาณน าเขา-ออก จากรางกายผปวยทกเวร 6. ดแลใหไดรบยาขบปสสาวะตามแผนการรกษา โดยตดตามคาการท างานของไต ระดบเกลอ

แรในรางกาย3 และรายงานแพทยเมอผดปกต โดยมคาปกตดงน BUN 6-20 mg/dl, Creatinine 0.51-0.95 mg/dl, Sodium 135-145 mmol/L, Potassium 3.5-5.1 mmol/L, Chloride 98-107 mmol/L แ ล ะ Bicarbonate 22-29 mmol/L (อางองจากคมอการสงตรวจทางหองปฏบตการ ภาควชาพยาธวทยาคลนก คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล)

7. ดแลใหไดรบยาปรบจงหวะการเตนของหวใจ คอยาไดจอกซน (Digoxin) ตามแผนการรกษา โดยตดตามผลของการใหยาและภาวะความเปนพษของยา เชน หวใจเตนชา หวใจเตนผดจงหวะ บวมตามอวยวะตาง คลนไส อาเจยน มองเหนแสงสเขยวเหลอง สบสน เปนตน3

8. ดแลวางแผนปฎบตกจกรรมการพยาบาลอยางเปนระบบ จดกจกรรมการพยาบาลทสามารถใหพรอมกน โดยใหการพยาบาลอยางรวดเรวและนมนวล เพอใหผปวยสขสบายไมเหนอยจากการท ากจกรรมมากนก และผปวยไดรบการพกผอนอยางเพยงพอ เชน การท าความสะอาดปากฟน การดดเสมหะ การเชดตว การท าความสะอาดอวยวะสบพนธ โดยจดใหผปวยนอนศรษะสงตลอดเวลาขณะท ากจกรรม หรอนอนราบใหนอยทสดเทาทจ าเปน ตดเครองตดตามการท างานของหวใจ (EKG monitor) และความอมตวของออกซเจนปลายนวขณะปฎบตกจกรรมการพยาบาล

9. ดแลจดใหผปวยอยในทาศรษะสง ปลายเทาราบ หรอจดโตะครอมเตยงโดยใชหมอนรองใหผปวยฟบนอนได ในกรณทผปวยมอาการเหนอยมากไมสามารถนอนราบได

10. จดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เพอใหผปวยสามารถพกผอนนอนหลบได

52

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1.3 ความสามารถในการปฎบตกจวตรประจ าวนลดลงเนองจากปรมาตรเลอดทหวใจสงออกตอนาทลดลง และความไมสมดลของการแลกเปลยนแกส ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมอาการเหนอยจากพยาธสภาพของโรค และใชผชวยเหลอในการท ากจวตรประจ าวน 2. ขาดความรความเขาใจเกยวกบการปรบตวในการท ากจวตรประจ าวนใหเหมาะสมกบระดบ

ความรนแรงตามเกณฑขององคการอนามยโลก (WHO function class) 4 ระดบ Class I ผปวยทสามารถท ากจวตรประจ าวนและออกแรงปกตไดโดยไมมขอจ ากด

ไมมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลม Class II ผปวยทมขอจ ากดในการท ากจวตรประจ าวนเลกนอย คอ มอาการเหนอย

ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลมขณะออกแรงท ากจวตรประจ าวน แตไมมอาการขณะพก Class III ผปวยทมขอจ ากดในการท ากจวตรประจ าวนอยางมาก แมกระทงการออก

แรงเพยงเลกนอย ซงนอยกวาการท ากจวตรประจ าวนตามปกต กมอาการเหนอย ออนเพลย เจบหนาอก หรอหนามดเปนลม แตไมมอาการขณะพก

Class IV ผปวยไมสามารถท ากจวตรได แมขณะพกกมอาการเหนอย ออนเพลย หรอมอาการแสดงของภาวะหวใจหองขวาวาย เมอมกจกรรมเพยงเลกนอยจะมอาการเหนอยเพมขนมาก เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไดรบการตอบสนองความตองการดานกจวตรประจ าวน และสามารถปรบตวใหสามารถด าเนนกจวตรประจ าวนไดสอดคลองกบระดบความรนแรงของโรค เกณฑกำรประเมนผล

1. ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนไดโดยไมมอาการเหนอย กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. ประเมนระดบความสามารถในการท ากจวตรประจ าวน และอาการเหนอย เพอวางแผนใหค าแนะน าเกยวกบการปฎบตตวทเหมาะสม โดยการตดเครองตดตามการท างานของหวใจและความอมตวของออกซเจนแลวประเมนการเปลยนแปลงขณะทผปวยเปลยนอรยาบถ เชน จากทานอนเปนทานง จากทานงเปนนงหอยขาบนเตยง จากนงหอยขาบนเตยงเปนลกนงขางเตยง และเดนรอบ ๆ เตยง เปนตน ทงนตองอยภายใตค าสงการรกษาจากแพทย

2. น าผลการประเมนระดบความสามารถในการท ากจกรรมจากขอ 1. มารวมวางแผนกบผปวยและญาตถงกจกรรมทสามารถปฎบตได และกจกรรมใดไมควรปฎบต รวมถงแนะน าผปวยและญาตในการท ากจกรรมอยางสงวนพลงงาน เชน การเดนอยางชา ๆ และนงพกบอย ๆ เมอรสกเหนอย หรอการใชออกซเจนแบบพกพาขณะท ากจกรรม และแนะน าวธสงเกตตนเองถงความทนในการท า

53

กจกรรม เพอประเมนการด าเนนโรค เชน เคยเดนได 5 เมตรจงเหนอย แตวนนเดนได 2 เมตรกเหนอย แลวเปนสงทตองแจงการเปลยนแปลงนกบพยาบาลเพอรายงานแพทย เพอจะไดมแผนการรกษาตอไป

3. จดชวงเวลาใหผปวยไดนอนหลบพกผอนชวงระหวางวนอยางนอย 1-2 ชวโมงสลบกบการท ากจกรรม

4. ดแลใหผปวยไดรบสารน าและสารอาหารเหมาะสมเพยงพอกบความตองการของรางกาย และสภาวะของโรค เนองจากผปวยมกมความอยากอาหารลดลงจากอาการเหนอยเรอรงทเกดจากสภาวะของโรค เสยงตอภาวะทพโภชนาการ มรางกายออนเพลย โดยดแลใหรบประทานอาหารออน ยอยงาย โปรตนสง โซเดยมต า ตามค าสงการรกษา

5. ดแลใหผปวยมการขบถายปสสาวะและอจจาระทเปนปกต รวมทงความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธทกเชาและเยน หรอทกครงทขบถาย โดยกระตนใหผปวยมกจกรรมทเหมาะสมกบสภาวะของโรค และอาการตามการประเมนขอ 1 โดยจดอาหารทมกากใยและน า ทไมขดกบค าสงการรกษา ชวยเหลอใหผปวยไดนงถายขางเตยงแทนการนอนถายบนเตยง ทงนตองผานการพจารณาจากแพทย ในกรณทผปวยทองผกแนะน าไมใหผปวยเบงถาย เนองจากความดนโลหตอาจสงรนแรงขนทนท ดแลรายงานแพทยเพอพจารณาใหยาระบายตามความเหมาะสม

6. ดแลสขภาพอนามยของรางกายโดยการท าความสะอาดปากฟน เพอใหผปวยรสกสดชน สบายตว

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 1.4 มความวตกกงวลเนองจากการพยากรณโรค และการเขารบการกษาในหออภบาลการหายใจ ขอมลสนบสนน

1. ผปวยแสดงสหนาวตกกงวล และบอกวามความวตกกงวล เมอตองเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ

2. ผปวยสอบถามถงอาการ การด าเนนโรค แนวทางในการรกษา และการปฎบตตวเมอเขารบการรกษาในหออภบาลการหายใจ เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยวตกกงวลลดลง เกณฑกำรประเมนผล

1. ผปวยบอกคลายความวตกกงวลลง มสหนาสดชน 2. ผปวยใหความรวมมอในการรกษา

54

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ประเมนสาเหตของความวตกกงวล และระดบความวตกกงวล โดยการสงเกต พดคย

ซกถาม 2. เปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสก และรบฟงดวยความจรงใจ ยกตวอยางผปวยท

ประสบปญหาเดยวกน และหาแนวทางการแกไขปญหารวมกน 3. เปดโอกาสใหผปวยไดมสวนรวมในการตดสนใจในการดแลตนเอง อนญาตใหญาตเขา

เยยมโดยไมขดกบแผนการรกษา และไมรบกวนการพกผอนของผปวย 4. ดแลอธบายถงการปฎบตตวขณะเขาพกใหหออภบาลการหายใจ รวมถงอปกรณทาง

การแพทยตาง ทตดอยบนตวผปวย และแนะน าวธขอความชวยเหลอในกรณฉกเฉน 5. ดแลอธบายเหตผลทตองรบรกษาไวในโรงพยาบาล วธการรกษา และความจ าเปนในการ

เฝาระวงและประเมนอาการอยางใกลชด 6. ดแลใหขอมลเกยวกบการรกษา ความกาวหนาในการรกษา รวมถงการใหขอมลเกยวกบ

การเปลยนแปลงทเกดขนในทางทด เชน สญญาณชพดขน ออกซเจนในเลอดดขน เปนตน 7. แนะน าเทคนคการผอนคลายตาง ๆ ใหผปวย เชน การฟงเพลง อานหนงสอ เปนตน 8. สรางความมนใจใหแกผปวยวาจะไดรบการดแลจากบคลากรทมความรความเชยวชาญ

และมเครองมอททนสมยในการชวยวนจฉยและรกษาโรค 9. ท าหนาทเปนสอกลางประสานระหวางผปวยและแพทย เกยวกบการใหขอมลกบผปวยและ

ญาตเกยวกบการด าเนนโรค แนวทางการรกษา รวมทงความตองการอน ๆ เพอคลายความวตกกงวล 10. รายงานแพทยเพอพจารณาใหยาคลายความวตกกงวลเปนรายกรณ 11. ดแลประสานกบหนวยงานอนทเกยวของเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางครอบคลม เชน

นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห หนวยเยยมบาน เปนตน

ตำรำงท 4.1 ขนตอนการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) แบงตามบทบาทของแพทยและพยาบาล กจกรรมและอปกรณทใช บทบำทของแพทย บทบำทของพยำบำล 1. กำรเตรยมชด pressure

transducer อปกรณทใช

Bed side monitor Pressure transducer Pressure bag ไมวดระดบ ยา Heparin น าเกลอ 0.9% NSS 500 ml

1. ผสม Heparin 500 unit กบ0.9% NSS 500 ml (Heparinized saline) ตอกบ pressure transducer เปดใหน าเกลอไหลไลอากาศออกจากสายทกสวน ใส pressure bag กบขวด Heparinized saline บบความดนจนถง 300 mmHg

2. ตอสาย pressure transducer เขากบสายเคเบลของมอนเตอร จดใหผปวยอยในทานอนหงายราบ ท าการ zeroing โดยการปรบระดบใหต าแหนงจกเปด three way ของ transducer อยในต าแหนง phlebostatic axis ของผปวยโดยเทยบจากไมวดระดบ

3. Calibrate transducer โดยหมน three way ปดดานผปวย และเปดจด three way ใหดานบรรยากาศและดานมอนเตอรตอถงกน กดตงคา zero ทมอนเตอรรอจนกวาเครองจะอานคา zero complete

4. ปดจกและหมน tree way ปดดานบรรยากาศ ใหดานผ ปวยและดาน มอนเตอรตอถงกน

2. กำรใสสำย introducer อปกรณทใช ชดท าหตถการใหญ Percutaneous sheath

introducer set น ายา 2% chlorhexidine in

70 % alcohol ยาชา 2 % Xylocain, Syringe

และเขมยาชา

1. หลอสาย Percutaneous sheath introducer set ดวยน า เก ลอ 0.9% NSS คาง syringe ไว

2. ใชน ายา 2% chlorhexidine in 70 % alcohol ท าความสะอาดผวหนง และฉดยาชาต าแหนงทใสสาย

3. ใชเขมยาชาแทงผานผวหนงเพอหาแนวของเสนเลอดทตองการ ใช angiographic needle แทงผานผวหนงตามแนวทหาไว เมอไดเลอดใหดงเขมเหลกตวในออก สอด guide wire ผานเขมพลาสตก จากนนดงเขมพลาสตกออก เหลอแต guide wire

4. สวม dilator เขากบ introducer แลวรอยผาน guide wire เมอใส

1. ดแลจดทาใหผปวยนอนหงายราบ 2. สงอปกรณและน ายาตามล าดบขนตอนของหตถการดวยเทคนคปลอดเชอ 3. เฝาระวงสญญาณชพของผปวย และภาวะแทรกซอนตาง ๆ

56

กจกรรมและอปกรณทใช บทบำทของแพทย บทบำทของพยำบำล น าเกลอ 0.9% NSS รถทมอปกรณส าหรบท า

หตถการพนฐาน

introducer ไปไดประมาณ 3/4สวนใหดง dilator ออก พรอมกบดน introducer เขาไปจนสด ลองดดเลอดจาก syringe ทคาไววาสามารถดดและดนเลอดไดหรอไม หลงจากนนจงดง guide wire ออกเยบตรง introducer กบผวหนงของผปวย

3. กำรใสสำยสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) อปกรณทใช Swan Ganz CCO pulmonary

artery catheter ขนาด 7.5 French ชนด 6 หาง

Heparinized saline Extension Transparent dressing รถทมอปกรณส าหรบท า

หตถการพนฐาน

1. เปดชดสายสวนหวใจดวยเทคนคปลอดเชอ หลอสายดวย heparinized saline ทกสาย น าสาย extension ตอกบสาย PA port สงปลายสาย extension อกดานใหกบพยาบาล

2. ทดสอบการสงคลนสญญาณ โดยเขยาปลายสายสวนหวใจ เรวๆ จะพบวามคลนสญญาณแบบฟนเลอยเกดขนตามแรงเขยา ถอวาสายและอปกรณท างานปกต

3. ท าการทดสอบบอลลน โดยใช syringe ดดลม 2.5 ml ดนลมเขาไปใน balloon port จะพบวาบอลลนทปลายสายสวนหวใจโปงออกไดสมมาตรกน น าบอลลนจมไปในน าเกลอปลอดเชอ ใหสงเกตวามลมรวหรอไม หลงจากนนใหปลอยลมออก

4. สวม sheath sterile เขากบปลายสายสวนหวใจ หลงจากนนใสสายสวนหวใจ เขาไปใน introducer ทตวผปวย เมอสายเขาไปลกประมาณ 20 cm. ปลายสายจะอยใน right atriumใหใสลมเขาไปใน บอลลน 1-1.5 ml แลวเลอนแถบลอคบอลลนคางไว แลวสอดสายตอไป เพอใหบอลลนสามารถลอยตามแรงดนเลอดเขาไปยงต าแหนง PA และต าแหนง PCWP ไดโดยงาย เมอไดต าแหนง PCWP แลวใหปลอยลมบอลลนออก รดปลอกหมคลมจนสดปลายสายสวนหวใจ แลวหมนลอคไวกบ introducer sheath เชดท าความสะอาดบรเวณ

1. พยาบาลรบสาย extension จากแพทย น าไปตอกบชด pressure transducer ซงตอเขากบมอนเตอรทไดเตรยมไวแลว

2. ขณะแพทยท าการใสสายพยาบาลตองเฝาระวงสญญาณชพและภาวะหวใจเตนผดจงหวะตลอดเวลา รวมทงจดบนทกความลกของสายในแตละต าแหนงทเกด คลนสญญาณ ไดแก RA, RV, PA และ PCWP

3. ตดตอหนวยรงสวนจฉยขอถายภาพรงสทหอผปวย (portable chest x-ray) เพอดต าแหนงปลายสายสวนหวใจ และภาวะแทรกซอน

57

กจกรรมและอปกรณทใช บทบำทของแพทย บทบำทของพยำบำล ผวหนง ปดดวย transparent dressing

5. ตรวจสอบต าแหนงสายสวนหวใจ และภาวะแทรกจากภาพถาย chest x-ray

4. กำรตอสำยสวนหวใจ เขำกบเครอง Vigilance II monitor

แสดงตามตารางท 3.1 ขนตอนการตอสายสวนหวใจ เขากบเครองVigilance II Monitor

5. กำรตรวจ acute vasoreactivity test อปกรณทใช

เครอง Vigilance II Monitor ยา Inhaled Iloprost 20

ไมโครกรม เครองพนยาอลตราโซนค Oxygen mask with reservoir

bag 10 LPM รถทมอปกรณส าหรบท า

หตถการพนฐาน ชดท าแผลเลกส าหรบแพทย

น าสายสวนออก

1.แพทยเขยนค าสงการรกษาตรวจ acute vasoreactivity test ดวย 100 % ออกซเจน และ Inhaled Iloprost 20 ไมโครกรม ผานเครองพนชนดยาอลตราโซนค

2.แพทยวดคา PCWP เพอใสขอมลลงในเครอง Vigilance II Monitor

3. หลงท าการตรวจครบขนตอนแพทยจะถอดสายสวนหวใจออกทนท ใชผากอสกดเพอหยดเลอด จนแนใจวาไมมเลอดไหลซมอก จงใชผากอสแผนใหมปดแผล และปดทบดวยพลาสเตอรชนดเหนยวพเศษอกครง

1.ใหผปวยนอนราบตามระดบทได calibrateไวบนทกคาพารามเตอรของผปวยเปนคาพนฐานเบองตน

2. ด แล ให ผ ป วยได รบ oxygen mask with reservoir bag 10 LPM เป นระยะเวลานาน 15 นาท บนทกคาพารามเตอรของผปวย

3. ดแลใหผ ป วยหายใจ room air เปนระยะเวลานาน 15 นาท บน ทกคาพารามเตอรของผปวย

4. ดแลใหผปวยพนยา Iloprost 20 ไมโครกรม ผานเครองพนยาชนดอลตราโซ นค ใช เวลาประมาณ 15-20 น าท หลงพน ยาเส รจ 5 น าท ให บน ท กคาพารามเตอรของผปวย ระหวางนใหเฝาระวงภาวะแทรกซอนจากยา Iloprost

5. หลงจากน นใหบนทกคาพารามเตอรดงกลาวซ าอกเมอเวลาผานไป 10 นาท 15 นาท 20 นาท 35 นาท 50 นาท 1.05 ชวโมง 1.20 ชวโมง 1.50 ชวโมง 2.20 ชวโมง 2.50 ชวโมง 3.50 ชวโมง และ 4.20 ชวโมง ตามตาราง 3.2

6. เมอท าการทดสอบเสรจสน ดแลชวยเหลอแพทยน าสายสวนออก เฝาระวงภาวะเลอดออกผดปกต

7. แนะน าการปฎบตตวเกยวกบแผลเมอกลบไปอยบาน

2. กำรพยำบำลผปวยกอนกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ตองมการใสสายสวนหวใจ ซงมความเสยงตอภาวะแทรกซอน ผปวยทมขอบงชในการตรวจจะไดรบการนดหมายจากแพทยทหองตรวจโรคผปวยนอก และไดรบการอธบายเบองตนเกยวกบความจ าเปน ขนตอน และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน แพทยจะนดผปวยมานอนโรงพยาบาลลวงหนากอนวนตรวจจรง 1 วนเพอเตรยมผปวย จะมการเจาะเลอดเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน การตรวจหาคาความแขงตวของเลอด (coagulogram) ในผปวยทรบประทานยาละลายลมเลอด หรอการสงตรวจถายภาพรงสปอด เปนตน สวนการประสานสทธจะไดรบค าแนะน าจากพยาบาลทตกผปวยนอกในวนออกใบนด สวนพยาบาลหออภบาลการหายใจจะไดรบแจงลวงหนาจากแพทยวาขอส ารองหองเพอนดผปวยมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) พยาบาลจะท าการเตรยมหอง เตรยมอปกรณ รวมไปถงตรวจสอบความพรอมใชของอปกรณไวลวงหนา จากขนตอนการเตรยมตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) สามารถวเคราะหและก าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลผปวยไดดงน 2.1 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) 2.2 ผปวยและญาตไมทราบขอมลการตรวจและการเตรยมตวกอนตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) กอนมาโรงพยาบาล ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 2.1 ผปวยและญาตมความวตกกงวลเกยวกบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยและญาตมสหนาแสดงความวตกกงวล เมอทราบวาตองเขารบการรกษา และตองท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

2. ผปวยและญาตบอกวาวตกกงวลเกยวกบการตรวจ และถามซ า ๆ เกยวกบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

59

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยและญาตคลายความกงวลลง ภายหลงไดรบขอมลการตรวจ และแนวทางการดแลจากแพทยและพยาบาล เกณฑกำรประเมนผล

1. ผปวยและญาตมสหนาสดชนขน บอกวาเขาใจ และยอมรบการรกษาพยาบาล 2. ผปวยและญาตบอกวาคลายความวตกกงวลลง 3. ผปวยใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. สรางสมพนธภาพทดตอผปวยและญาต แนะน าระบบการปฎบตงานของหออภบาลการ

หายใจ ทมแพทย ทมพยาบาล เพอสรางความมนใจวาผปวยจะไดรบการดแลอยางใกลชด 2. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงความจ าเปนในการเขารบการรกษาในหออภบาลการ

หายใจ การปฎบตตวขณะเขารบการรกษา อปกรณทางการแพทยและสงอ านวยความสะดวกตาง กฎระเบยบการเยยม และการยดหยนเวลาเขาเยยม

3. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงความจ าเปนในการท าหตถการ ขนตอนและระยะเวลาในการท า ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงระยะเวลาโดยรวมทตองนอนโรงพยาบาล เพอลดความวตกกงวลของผปวยและญาต รวมทงดแลใหผปวยและญาตลงลายมอชอในเอกสารยนยอมเขารบการตรวจรกษา และท าหตถการ

4. ประเมนสภาพจตใจและระดบความวตกกงวลของผปวยกอนเขารบการรกษา หากประเมนแลวผปวยยงคงมความวตกกงวลมาก รายงานแพทยเพอพจารณาใหยาคลายความวตกกงวล ตามความเหมาะสม

5. เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดระบายความรสก และรบฟงความคดเหน ตอบขอสงสยโดยใหขอมลทตรงไปตรงมาเขาใจงาย สม าเสมอ และประสานใหไดคยกบแพทยผท าการรกษา

6. ชแจงเกยวกบการใชสทธรกษาพยาบาล คาใชจายทผปวยตองรบผดชอบ หากมปญหาทางดานคารกษาพยาบาล ประสานกบนกสงคมสงเคราะหเพอหาแนวทางชวยเหลอ

60

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 2.2 ผปวยและญาตไมทราบขอมลการตรวจและการเตรยมตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) กอนมาโรงพยาบาล ขอมลสนบสนน ผปวยและญาตสอบถามถงการเตรยมตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยและญาตมความรเกยวกบการเตรยมตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) และผปวยสามารถปฎบตตวไดอยางถกตอง เกณฑกำรประเมนผล ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามเกยวกบการปฎบตตวในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) และปฎบตตวไดอยางถกตอง กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. บนทกสญญาณชพ (vital sign) ไดแก อณหภมรางกาย ชพจร การหายใจ ความดนโลหต และระดบความปวด โดยสอนเรองการประเมนระดบความปวดเปนตวเลข (numeric scale 0-10) เพอใหผปวยสามารถสอสารกบทมผดแลและสามารถใหการชวยเหลอไดถกตอง

2. ซกประวตตรวจรางกาย หาความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากการท าหตถการ เชน ประวตการเจบปวยครงนและในอดต การรบประทานยาละลายลมเลอด การรบประทานยาลดความดนโลหต ความทนตอการนอนศรษะราบ และประวตการแพยา เปนตน

3. ตรวจสอบการเตรยมความพรอมในการท าหตถการตามค าสงการรกษาของแพทย เชน การสงตรวจทางหองปฎบตการ การถายภาพรงสทรวงอก การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และดแลท าใหสมบรณในรายการทยงไมเรยบรอย รายงานแพทยทนทเมอมสงผดปกต

4. ตรวจสอบสทธการรกษา เอกสารการสงตว ดแลประสานใหสามารถใชสทธได เนองจากคาใชจายในการตรวจคอนขางสง และแจงผ ปวยเรองคาใชจายบางอยางทสทธการรกษาไมครอบคลมซงผปวยตองรบผดชอบจายเอง (ขนอยกบประเภทของสทธการรกษา)

5. แกไขผลตรวจทางหองปฎบตการทผดปกต เชน มการใหเกลดเลอดกอนการท าหตถการในกรณทระดบการแขงตวของเลอดสงกวาปกต ซงขนอยกบการพจารณาของแพทย (คาปกต platelet count 150,000 - 440,000 cell/ul, PT 11-13 sec, APTT 23.5-31 sec)

6. ประเมนสภาพจตใจผปวยวาพรอมส าหรบการตรวจหรอไม ใหขอมล และเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสก

61

7. เตรยมรางกายผปวยโดย 7.1. แนะน าใหผปวยอาบน าสระผมหากยงไมไดสระผมมา มดผมเกบผมใหเรยบ

รอย สวมหมวกหตถการใหผปวย เพอปองกนผมลงมาโดนสวนปลอดเชอขณะท าหตถการ 7.2. ดแลเปดเสนเลอดหรอใหน าเกลอตามค าสงการรกษา เนองจากขณะท า

หตถการอาจมการใหสารน าหรอฉดยาในกรณฉกเฉน 7.3. แนะน าใหผ ปวยรบประทานอาหารทออนยอยงาย เชน ขาวตม หรอนม

เนองจากขณะท าหตถการผปวยตองนอนศรษะราบเปนระยะเวลานาน อาจมอาการแนนอดอดได 7.4. แนะน าซกซอมวธขอความชวยเหลอเมอผปวยอยระหวางการท าหตถการ อาจ

แนะน าใหสงเสยงขอความชวยเหลอ หรอน ากรงใสมอผปวยและแนะน าใหกดกรงขอความชวยเหลอทนทเมอมอาการผดปกต เชน เหนอย แนนอดอด หรอหายใจไมออก เปนตน

8. ดแลเตรยมเครองมอและเวชภณฑตาง ใหพรอมทจะชวยเหลอผปวย นอกเหนอจากเครองมอทใชในการตรวจ เชน รถชวยชวตฉกเฉน อปกรณในการใหออกซเจน เครองดดเสมหะ เครองตดตามการท างานของหวใจ ชพจร และความดนโลหต เครองควบคมปรมาณสารน าทใหทางหลอดเลอดด า เปนตน

3. กำรพยำบำลผปวยขณะท ำกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ประกอบดวยการท าหตถการหลายขนตอน ไดแก การใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) การใสสายสวนหวใจดานขวา (right heart catheterization) การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) และการน าสายสวนออก ซงในแตละขนตอนลวนมความส าคญ และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดทงสนจงแบงขอวนจฉยทางการพยาบาลออกเปน 3 ระยะดงน

3.1 ภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) 3.1.1 ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central

line) และการจ ากดกจกรรม 3.1.2 ผปวยมโอกาสตดเชอเนองจากใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central

line)

62

3.1.3 ผปวยมโอกาสเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท (hemodynamic unstable) จากการมเลอดออก (bleeding) อนเนองมาจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line)

3.1.4 ผ ป วย ม โอก าส เก ดอน ตรายจากภ าวะโพ รงเย อ ห ม ป อด ม อาก าศ (pneumothorax)

3.2 ภาวะแทรกซอนจากการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) 3.2.1 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac

arrhythmia) ทเกดขนระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) 3.2.2 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหลอดเลอดแดงปอดฉกขาด (pulmonary

artery ruptures) และเนอปอดบางสวนตาย (pulmonary infarction) 3.2.3 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary

embolism) ลกโปงของสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และเกดฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism)

3.3 ภาวะแทรกซอนจากการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ผปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) จากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

3.1 ภำวะแทรกซอนจำกกำรใสสำยสวนหลอดเลอดด ำสวนกลำง (central line) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.1.1 ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และการจ ากดกจกรรม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) เคลอนไหวรางกายไดไมสะดวก

2. ผปวยแสดงสหนาแสดงความปวด หรอบนปวดบรเวณทใสสายสวน และขอยาแกปวด เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยสขสบายมากขนและสามารถพกผอนได

63

เกณฑกำรประเมนผล 1. ผปวยรสกสขสบาย มสหนาแจมใส เคลอนไหวรางกายได 2. อาการปวดทเลาลงไมบนปวด ระดบความรสกปวดนอยกวา 3 คะแนนหรอลดลงจากเดม 3. ผปวยสามารถนอนหลบพกผอนได

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ประเมนความไมสขสบาย โดยการสงเกตและการซกถาม รวมถงสงเกตลกษณะและ

ประเมนระดบความรสกปวดจากผปวย 2. ดแลชวยเหลอบรรเทาความเจบปวดจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central

line) โดย 2.1. ดแลจดใหนอนในทาทสบาย ตรวจดสายสวนไมใหมการดงรง หรอหกพบงอ

แนะน าผปวยวาสามารถลกนง นอนหงาย หรอนอนตะแคง โดยน าดานทใสสายสวนขน (หามนอนทบดานใสสายสวน) โดยการเคลอนไหวชา ๆ และใชมอประคองบรเวณใสสายสวน แตหากกงวลวาสายจะเลอน แนะน าใหกดกรงขอความชวยเหลอจากพยาบาลไดตลอดเวลา

2.2. ดแลใหยาบรรเทาปวดตามแผนการรกษา 2.3. ดแลใหการพยาบาลดวยความนมนวล 2.4. ดแลใหผปวยไดพกผอนในชวงเวลาทไมมกจกรรมการตรวจ โดยจดกจกรรม

การพยาบาลทใหพรอมกนไดมารวมกนเพอจะไดรบกวนเวลาพกผอนใหนอยทสด 2.5. แนะน าวธการผอนคลายเพอเบยงเบนความสนใจ เชน อานหนงสอ ฟงเพลง

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.1.2 ผปวยมโอกาสตดเชอเนองจากใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) ขอมลสนบสนน

1. อณภมรางกายต าหรอสงกวาคาปกต คาปกตคอ 36.5- 37.5 องศาเซลเซยส หรอมอาการหนาวสน

2. หายใจเรวหรอชากวาปกต คาปกตคอ 20-30 ครง/นาท 3. หวใจเตนเรวหรอชากวาปกต คาปกตคอ 60-100 ครง/นาท 4. ผปวยมอาการปวดบรเวณใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และรอบ

สายสวนมลกษณะบวม แดง รอน เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไมมภาวะตดเชอในรางกาย

64

เกณฑกำรประเมนผล 1. รอบแผลทใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) แหงสะอาดด ไมมอาการ

ปวด บวม แดง รอน กดเจบ หรอมหนอง 2. ไมมไข อณหภมรางกายอยระหวาง 36.5-37.5 องศาเซลเซยส

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ดแลเฝาระวงโดยใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic techniques) ในการท าหตถการ 2. ปฎบตกจกรรมการพยาบาลโดยใชเทคนคปลอดเชอ เชน การท าแผล การฉดยา การให

สารน าทางหลอดเลอดด า และการดดเลอดเพอสงตรวจทางหองปฎบตการ เปนตน 3. ลางมอกอนและหลงใหการพยาบาลทกครง และแนะน าญาตผปวยใหปฎบตตามกอน

และหลงการเยยมผปวย 4. ไมเปดแผลหากแผลไมสกปรกหรอเปยกชน เนองจากเปนแผลทปราศจากเชอ 5. ดแลใหไดรบยาปฎชวนะในผปวยบางรายตามแผนการรกษา 6. ดแลความสะอาดรางกายทวไป เชน ความสะอาดของปาก ฟน อวยวะสบพนธ เปนตน 7. ตดตามผลการตรวจทางหองปฎบตการ และรายงานแพทยทนทเมอพบความผดปกต 8. ดแลประเมน ตดตาม และบนทกสญญาณชพทก 4 ชวโมง และรายงานแพทยทนทเมอ

พบความผดปกต 9. ดแลประเมนผวหนงบรเวณรอบสายสวน สงเกตสญญาณของอาการอกเสบ เชน ปวด

บวม แดง รอน เปนตน ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.1.3 ผปวยมโอกาสเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท (hemodynamic unstable) จากการมเลอดออก (bleeding) อนเนองมาจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) 2. ผปวยมประวตการไดรบยาตานเกลดเลอด (antiplatelet)

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยไมเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท เกณฑกำรประเมนผล

1. รอบบรเวณใสสายสวนไมมเลอดออกหรอมกอนเลอดใตผวหนง (hematoma)

65

2. อตราการเตนของหวใจอยระหวาง 60-100 ครงตอนาท ชพจรเตนแรงดและไมมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ชนดทไมเคยเกดขนในผปวย

3. ความดนโลหตอยในเกณฑปกตระหวาง 90/60 -140/90 มลลเมตรปรอท หรอไมลดลงจากความดนโลหตเดมของผปวยเกนรอยละ 10

4. ระดบความเขมขนของเลอด (hematocrit) ปกตทงนใหอางองจากคาความเขมขนของผปวยเดมเปนหลก (คาปกตในผชาย 40-50% และคาปกตในผหญง 35-45%) กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. ตรวจประเมนบรเวณแผล และบนทกวาม เลอดออกจากแผลหรอไม หากมใหเปรยบเทยบขนาดความกวางของเลอด ลงบนทกในรายงานการพยาบาลทกเวร และทกครงทมเลอดซม โดยสงเกตวามเลอดซมเพมมากขนหรอไม ตองท าแผลบอยเพยงใด ประมาณปรมาณเลอดตามจ านวนผากอส รายงานใหแพทยทราบทนทเมอพบความผดปกต

2. ประเมนและบนทก ความดนโลหตและอตราการเตนของหวใจทก 1 ชวโมง จนกระทงสนสดการท าหตถการ (เฉลยใชเวลา 2-3 ชวโมง) จงบนทกสญญาณชพทก 4 ชวโมง ดแลสงเกตอาการ ลกษณะผดปกตของผปวย และรายงานแพทยทนท เชน ชพจรเบาเรว ความดนโลหตต ากวา 90/60 มลลเมตรปรอท มอาการปวดบรเวณแผลมาก กระสบกระสาย เหงอออก ตวเยน

3. ตดตามผลการตรวจระดบความเขมขนของเลอดจากทางหองปฎบตการ และรายงานแพทยทนทเมอพบความผดปกต

4. แนะน าวธการขอความชวยเหลอ โดยวางกรงขอความชวยเหลอไวใกลมอ และใหความมนใจกบผปวยวาจะไดรบการชวยเหลอทนทเมอมการรองขอ หรอเมอมอาการผดปกต

5. ดแลชวยเหลอผปวยในการท ากจกรรมบนเตยง ใหการพยาบาลดวยความเบามอ แนะน าใหผปวยเคลอนไหวอยางระมดระวงเพอไมใหกระทบกระเทอนบรเวณใสสายสวน โดยอธบายถงความจ าเปนและอนตรายทจะเกดขนหากสายสวนเลอนหลด เชน มเลอดไหลออกจากบรเวณทใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง หรอสายสวนหวใจเลอนออกจากต าแหนง ท าใหไมสามารถท าการตรวจตอไปได เปนตน

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.1.4 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax) ขอมลสนบสนน ผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง ซงเสยงตอการเกดภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax)

66

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax) เกณฑกำรประเมนผล

1. ลกษณะการหายใจปกตไมเหนอยหรอเรวตน อตราการหายใจอยระหวาง16-20 ครง/นาท 2. การขยายตวของทรวงอกขณะหายใจเขาออกเทากนทงสองขาง 3. ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) อยในเกณฑปกต 95-100% 4. ความดนโลหตอยในเกณฑปกต 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 5. ผลเอกซเรยปอดปกต ไมมภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax)

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ เครองวดความดน และความอมตวของ

ออกซเจน (O2 saturation) ตลอดเวลาขณะท าหตถการ และดแลไมใหเลอนหลดขณะท าหตถการ 2. ประเมนและบนทก สญญาณชพ ลกษณะการหายใจ และความอมตวของออกซเจนของ

ผปวยทก 15 นาทขณะท าหตถการ เฝาระวงแนวโนมการเปลยนแปลงอยางใกลชด และรายงานแพทยทนทเมอพบความผดปกต ไดแก ลกษณะการหายใจทผดปกต เชน หายใจเรวมากกวา 30 ครง/นาท หรอหายใจทรวงอกขยายไมเทากน ความอมตวของออกซเจน และความดนโลหตต าลงกวาคาปกตของผปวยรอยละ 10 หรอหวใจเตนเรวกวาคาปกตของผปวยกะทนหน เปนตน

3. สอนแนะน าใหขอมลกบผปวยหากมอาการเหนอย แนนหนาอก หายใจไมออก ใหกดกรงขอความชวยเหลอทนท โดยวางกรงขอความชวยเหลอไวใกลมอ

4. ดแลเตรยมอปกรณการชวยชวต (emergency cart) และเตรยมอปกรณการใสสายระบายทรวงอก (intercostal drainage; ICD)ใหพรอมใชงานเสมอ เพอสามารถชวยชวตผปวย และสามารถใสสายระบายทรวงอกไดทนทถาเกดภาวะโพรงเยอหมปอดมอากาศ (pneumothorax)

5. ตดตอประสานงานกบเจาหนาทรงส และดแลใหมการถายภาพรงสทรวงอกภายหลงจากใสสายสวนหวใจเสรจเรยบรอยแลว เพอดต าแหนงของสายสวน และตดตามดภาวะโพรงเยอหมปอดมออากาศ (pneumothorax) รายงานแพทยทนทเมอไดผลตรวจถายภาพรงสทรวงอก

67

3.2 ภำวะแทรกซอนจำกกำรใสสำยสวนหวใจดำนขวำ ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.2.1 ผปวยมโอกาสเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) เยอยหวใจหรอลนหวใจอาจไดรบการระคายเคองจากสายสวน

2. สายสวนหวใจขมวดเปนปมอยในหวใจหองลางขวา (right ventricle) 3. สายสวนหวใจเลอนหลดจากบรเวณหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery) เขามาอยใน

หวใจหองลางขวา (right ventricle) เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) เกณฑกำรประเมนผล

1. คลนไฟฟาหวใจปกต (normal sinus rhythm) ไมเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ทเปนอนตรายหรอชนดทไมเคยเกดขนกบผปวยรายนมากอน เชน ภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) หรอ ภาวะหวใจเตนเรวทเกดในหวใจหองบน (supraventricular tachycardia; SVT)

2. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท 3. ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 4. ระดบความรสกตวของผปวยไมเปลยนแปลง

กจกรรมทำงกำรพยำบำล 1. ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ (EKG monitor) เครองวดความดนโลหต

ตลอดเวลาขณะท าหตถการ โดยบนทกอตราการเตนของหวใจและความดนโลหตทก 15 นาทขณะท าหตถการ และเฝาระวงแนวโนมการเปลยนแปลงอยางใกลชด รายงานแพทยเมอพบความผดปกต

2. ประเมนระดบความรสกตวของผปวยตลอดระยะเวลาการท าหตถการ โดยใชวธการพดคยโตตอบ สอบถามความรสกขณะท าหตถการ เชน รสกเจบหนาอก แนนหนาอก หรอใจสนหรอไม เปนตน

3. ดแลชวยเหลอแพทยตรวจสอบสายสวนหวใจวาอยในสภาพดไมมรอยของการหกพบงอกอนการใชงานทกครง

68

4. ดแลชวยเหลอแพทยเยบตรงสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางกบผวหนง และหมนลอคสายสวนหวใจกบสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางตามต าแหนงทไดท าการทดสอบแลววาอยในต าแหนงทตองการ เพอปองกนสายสวนเลอนออกจากต าแหนง รวมทงตองมการจดบนทกต าแหนงดงกลาวลงในบนทกทางการพยาบาล และตรวจสอบวาสายสวนหวใจยงอยในต าแหนงทกเวร

5. ดแลเตรยมอปกรณการชวยชวต (emergency cart) ใหพรอมใชงานเสมอ เพอสามารถชวยชวตผปวยไดทนทหากพบอาการผดปกต ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.2.2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากหลอดเลอดแดงปอดฉกขาด (pulmonary artery rupture) และเนอปอดบางสวนตาย (pulmonary infarction) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหวใจดานขวา โดยสอดสายสวนเขาไปถงหลอดเลอดแดงปอดขนาดเลก (small pulmonary artery branches)

2. มการใสลม 1-1.5 มลลลตร เขาไปในบอลลนขณะทก าลงสอดสายสวน และขณะวดความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP)24 เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไมมภาวะแทรกซอนจากหลอดเลอดแดงปอดฉกขาด (pulmonary artery ruptures) และเนอปอดบางสวนตาย (pulmonary infarction) เกณฑกำรประเมนผล

1. ผปวยมระดบความรสกตวคงทไมเปลยนแปลง 2. ไมมอาการเหนอยหรอภาวะพรองออกซเจน ไดแก หายใจเรวมากกวา 30 ครง/นาท ปลาย

มอปลายเทาเขยว (peripheral cyanosis) ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) อยในเกณฑปกต 95-100%

3. ไมมอาการไอเปนเลอด (hemoptysis) หรอปวดหนาอกเฉยบพลน (chest pain) 4. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท ไมมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

(cardiac arrhythmia) ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. ดแลชวยเหลอแพทยในการวดความดนเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP) โดยใสลมเขาไปในบอลลนประมาณ 1-1.5 มลลลตร ใหหยดใสลมทนทเมอเหนคลนสญญาณบนหนาจอเปลยนจากคลนสญญาณของหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery wave

69

form) ไปเปนคลนสญญาณของความดนเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure) กดปมหยดหนาจอ (freeze) เพออานคา และปลอยลมทใสเขาไปในบอลลนออกทนท

2. ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ (EKG monitor) เครองวดความดนโลหต และความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) ไวตลอดเวลาขณะท าหตถการ

3. ประเมนบนทกสญญาณชพทก 15 นาทขณะท าหตถการ ประเมนระดบความรสกตว และเฝาระวงแนวโนมการเปลยนแปลงอยางใกลชด รายงานแพทยเมอพบสงผดปกต เพอสามารถใหการชวยเหลอไดทนท

4. ประเมนบนทกลกษณะการหายใจของผปวย และคาความอมตวของออกซเจน (O2

saturation) ตลอดเวลาขณะท าหตถการ 5. สอนแนะน าใหขอมลกบผปวยเรองการขอความชวยเหลอ หากมอาการเหนอยหายใจไม

ออกกะทนหน ใหกดกรงขอความชวยเหลอทนท โดยวางกรงขอความชวยเหลอไวใกลมอ 6. ดแลเตรยมอปกรณการชวยชวตตางชวยชวต (emergency cart) ใหพรอมใชงานเสมอ

เพอใหสามารถใหการชวยเหลอไดทนทวงทเมอพบอาการผดปกต ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.2.3

ผ ปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism), ลกโปงของสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และมฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism) ขอมลสนบสนน

ผปวยไดรบการใสสายสวนหวใจซงเสยงตอการเลอนหลดของกอนเลอด การแตกหรอรว ของลกโปงสายสวนหวใจ และเกดฟองอากาศเขาไปในระบบไหลเวยนเลอด เปำหมำยทำงกำรพยำบำล

ผปวยปลอดภยจากภาวะลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism), ลกโปงสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และเกดฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism) เกณฑกำรประเมนผล

1. ระดบความรสกตวคงทไมเปลยนแปลง ไมมอาการชก แขนขาออนแรง หรอเกดโรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular accident; CVA) เฉยบพลน

2. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท ไมมอาการแนนหนาอก หรอหวใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท

70

3. ไมมอาการหอบเหนอย และภาวะพรองออกซเจน อตราการหายใจ 16-20 ครง/นาท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) อยระหวาง 95-100% กจกรรมกำรพยำบำล

1. ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ เครองวดความดนโลหต และความอมตวของออกซเจน (O2 saturation)ไวตลอดเวลาขณะท าหตถการ

2. บนทกประเมนสญญาณชพ (vital sign) ทก 15 นาท ประเมนระดบความรสกตว และเฝาระวงแนวโนมการเปลยนแปลงอยางใกลชด รายงานแพทยเมอพบสงผดปกต

3. ดแลระมดระวงการใหยาหรอใหสารน าทางสายสวนหวใจ ดแลไมใหขอตอมการเลอนหลดหรอมฟองอากาศอยภายใน เพอปองกนฟองอากาศเขาไปในระบบไหลเวยน

4. ดแลชวยเหลอแพทยในการวดความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP) โดยใสลมเขาไปในบอลลนของสายสวนหวใจประมาณ 1-1.5 มลลลตร ชา ๆ ทละนอย ๆ และใหหยดใสลมทนทเมอเหนคลนสญญาณเปลยนจาก pulmonary artery wave form ไปเปน PCWP waveform และถารสกวาไมมความตานทานขณะฉดลมใหหยดทนท แสดงวาบอลลนอาจแตกหรอรว

5. ดแลพยายามรบดดเลอดออก ในรายทสงสยวามเลอดอดตนหรอฟองอากาศอยในสายสวน แทนทจะดนเขาไปในระบบไหลเวยนเลอด และหากดดไมทนใหรบรายงานแพทย

6. ดแลเตรยมอปกรณชวยชวตชวยชวต (emergency cart) ใหพรอมใชงานเสมอ เพอใหการดแลชวยเหลออยางทนทวงทเมอมอาการผดปกต 3.3 ภำวะแทรกซอนจำกกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 3.3 ผปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) จากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน ไอโลพรอส (Iloprost) เปนยากลมโพรสตาไซคลนอะนาลอกซ (prostacyclin analogues) มฤทธขยายหลอดเลอดชนดออกฤทธสน มอาการขางเคยงของยาทส าคญคอ ท าใหเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง

71

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากอาการขางเคยงของยาทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เกณฑกำรประเมนผล

1. ความดนโลหตผปวยอยในเกณฑปกตคอ 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 2. ผปวยไมเกดอาการเหนอยจากภาวะหลอดลมหดเกรง โดยสามารถวนจฉยและใหการ

ชวยเหลออยางทนทวงท กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. อธบายใหผปวยเขาใจถงภาวะแทรกซอนของยาไอโลพรอส (Iloprost) ซงเปนยาขยายหลอดเลอด อาจท าใหเกดความดนโลหตต า หลอดลมหดเกรง ปวดศรษะหรอเวยนศรษะ ทองเสย ปวดกราม หนาแดง8, 21 โดยใหความมนใจกบผปวยวาจะไดรบการดแลและชวยเหลอหากเกดภาวะแทรกซอนดงกลาว

2. สอนและอธบายใหผ ปวยไดเขาใจวธการควบคม เครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) เพอใหผปวยไดรบยามากทสด ไมสญเสยยาไปกบบรรยากาศมากจนเกนไป โดยขณะฝกพนยาอาจใชน าเกลอชนดนอรมล (normal saline solution; NSS) พนแทน

2.1. ดแลใหผปวยไดนงในทาทสบายโดยใหนงหอยขาทเกาอขางเตยง หรอนอน ศรษะสงขณะพนยา

2.2. ใหผ ปวยอมปลายเครองพนยาอลตราโซนคชนดสดดวยปาก หรอชนดหนากากครอบหากผปวยไมสามารถพนชนดสดดวยปากได

2.3. กดปมเปดเวลาหายใจเขา โดยใหหายใจเขาชา ๆ ลกๆ 2.4. กดปมเดมอกครงเพอปดเครองเมอหายใจออก

3. ดแลเฝาระวงและบนทกความดนโลหต อตราและลกษณะการหายใจ ความอมตวของออกซเจนขณะพนยา

4. ตดตามและประเมนอาการเปลยนแปลงของผปวยหลงไดรบยา โดยแนะน าใหผปวยแจงพยาบาลทนทเมอรสกวามอาการหนามด หายใจไมสะดวก

72

4. กำรพยำบำลผปวยภำยหลงกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำ ขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลขอท 4.1 ผปวยและญาตขาดความรเกยวกบการปฎบตตวภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน ผปวยและญาตไมสามารถตอบค าถาม เกยวกบการปฎบตตวภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ได เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยและญาตมความรในการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน เกณฑกำรประเมนผล ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามและอธบายเกยวกบการปฎบตตวภายหลงการตรวจได กจกรรมทำงกำรพยำบำล

1. ดแลประสานใหแพทยไดแจงผลการตรวจแกผปวย และแผนการรกษาตอไป โดยแพทยจะพจารณาใหยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) ในผปวยทตอบสนองตอการตรวจ และใหยาทออกฤทธเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (PAH specific drug) ในผปวยทไมตอบสนอง และนดมาพบแพทยเฉพาะทางโรคปอดเพอตดตามประเมนผลการรกษา

2. ดแลประเมนสภาวะจตใจผปวยภายหลงทราบผลการตรวจ เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดระบายและซกถามขอสงสย ใหความรเกยวกบการท างานเบองตนของหวใจและปอดเพอใหผปวยเขาใจโรคของตวเองมากขน รวมทงแนะน าเพมเตมเกยวกบแผนการรกษาในสวนทผปวยยงเขาใจไมถกตอง

3. ดแลอธบายจดมงหมายของการใชยา และผลขางเคยงของยาเพอใหผปวยรบประทานยาอยางตอเนองถกตอง

3.1. ยาทออกฤทธเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (PAH specific drug) ทมการใช ไดแก ยาซลเดนาฟล (Sildenafil) ออกฤทธขยายหลอดเลอดโดยเฉพาะทปอด สงผลใหความดนในหลอดเลอดแดงปอดลดลง การแลกเปลยนแกสท าไดดขน หวใจดานขวาลางท างานลดลง อาการเหนอยกจะลดลง แตผลขางเคยงของยาทส าคญคอ อาการปวดศรษะ หนาแดง ทองอด อาหารไมยอย ทองเสย และปวดขา

3.2. ยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) ทมการใช ไดแก ยาไนเฟดปน (Nifedipine), ยาดลไทอะเซม (Diltiazem) และยาแอมโลดพน (Amlodipine)

73

ออกฤทธขยายหลอดเลอด แตไมเฉพาะเจาะจงทปอด ดงนนผลขางเคยงทอาจเกดขนคอความดนโลหตต ากวาปกต หรอผปวยบางคนอาจมอาการแพยากลมน ท าใหมอาการหนาและแขนบวม หรอหายใจล าบากได

4. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจเกยวกบแผนการจ าหนาย การมาตรวจตามนด อาการ และอาการแสดงทตองมาพบแพทยกอนวนนด เชน อาการหนามด เปนลม เหนอยมาก หายใจไมออก โดยแนะน าใหไปโรงพยาบาลใกลบานทนทเมอมอาการ เนองจากผปวยอาจมภาวะหวใจวายเฉยบพลนได

5. ดแลใหค าแนะน าทเฉพาะส าหรบผปวยทมภาวะหลอดเลอดปอดสง โดยเปดโอกาสใหผปวยและญาตมสวนรวมในการแสดงความคดเหนตออปสรรคในการปฎบตตว และรวมหาวธชวย เหลอผปวยรวมกน ไดแก

5.1. การออกก าลงกายทเหมาะสมกบสภาวะของโรค โดยการทดลองประเมนระดบความสามารถในการออกก าลงกายกบอาการเหนอยของตนเอง เชน การเดนชา ๆ แกวงแขนเมอรสกเหนอยจงนงหยดพก เปนตน

5.2. การคมก าเนดและตงครรภ การตงครรภเปนขอหามในผปวยทกราย แนะน าใหใชวธการคมก าเนดโดยวธขวางก น (barrier methods) ในการคมก าเนด เชน ถงยางอนามย มากกวาการใชยาทมฮอรโมนเพศ แตถาผปวยตงครรภแลวแนะน าใหมาพบแพทยทนท เนองจากตองไดรบการดแลอยางใกลชด หรอหากมขอบงชวาการตงครรภตอไปจะเปนอนตรายตอมารดาอาจตองมการประชมปรกษาระหวางผปวยและแพทยสหสาขา ในการพจารณาท าแทง

5.3. การโดยสารเครองบน ในกรณทมอาการมากไดแกผปวยทมอาการเหนอยในการท ากจวตรประจ าวนตามปกตเพยงเลกนอย หรอมอาการเหนอยแมในขณะพก (WHO function class III-IV) และมความดนยอยของออกซเจนในเลอดแดง (PaO2) < 60 มลลเมตรปรอท หรอความอมตวของออกซเจน (O2saturation) นอยกวารอยละ 90 ทระดบพนดน แนะน าใหออกซเจนทดแทน 2-3 LPM เพอใหความอมตวของออกซเจน (O2saturation) บนเครองบนไมนอยกวารอยละ 90

74

กรณศกษารายท 1 ขอมลประวตผปวย ผปวยหญงไทย อาย 52 ป สถานภาพสมรส เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ อาชพ รบจางเยบผา การศกษาประถมศกษาปท 4 วนทรบไวในโรงพยาบาล 15 มกราคม 2558 วนทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล 19 มกราคม 2558 กำรวนจฉยแรกรบ

1. โรคเอสแอลอ (systemic lupus erythematosus; SLE) รวมกบโรคไตอกเสบลปส ขนท 5 (lupus nephritis type V)

2. โรคความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) 3. โรคลนหวใจ (valvular heart disease) 4. โรคความดนโลหตสง (hypertension)

อำกำรส ำคญทมำโรงพยำบำล นดมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาทมฤทธขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ประวตกำรเจบปวยปจจบน 5 ปกอนผปวยไปตรวจดวยเรองปวดศรษะ ไมมหายใจเหนอย ตรวจพบความดนซสโตลก (systolic blood pressure) 160 มลลเมตรปรอท ไดรบการรกษาตอเนอง ไดรบยาไฮดราลาซน (Hydralazine) 25 มลลกรม วนละ 3 ครง 4 ปกอนผปวยมขาบวม ขนาดเทากนทงสองขาง ไมมไข ไมมอาการปวด บวม แดง รอน มหนงตาบวม และบวมมากขนตอนเชา เปนๆ หายๆ ปสสาวะเปนฟอง ไมมปสสาวะเปนน าลางเนอหรอกอนกรวด ปสสาวะปรมาณพอๆ เดม 3-4 ครง กลางคน 1 ครง ไมมหายใจเหนอย นอนราบได ท างานไดตามปกต ไมไดไปพบแพทย 1 ปกอนผปวยหายใจเหนอยมากขนเวลาออกแรงเดนประมาณ 100 เมตร หรอขนบนได 1 ชน นอนราบไมได ตองนอนหมอนสง 2 ใบ ไมมอาการเจบหนาอก ไมไอ ปสสาวะลดลง อาการบวมเปนมากขน แพทยวนจฉยวาเปนโรคหวใจโต (cardiomegaly) และน าทวมปอด (pulmonary edema) พบโปรตนในปสสาวะ (แพทยแจงวาพบไขขาวรวในปสสาวะ ผปวยไมทราบผลการตรวจ) ไดยาขบปสสาวะอาการบวมดขน

4 เดอนกอนยงพบโปรตนในปสสาวะ 1+ หรอประมาณ 30-100 mg/dL จงสงมารกษาท โรงพยาบาลศรราช ผลการตรวจชนเนอไต (renal biopsy) แพทยวนจฉยวาเปนโรคเอสแอลอ

75

(systemic lupus erythematosus; SLE) รวมกบโรคไตอกเสบลปส ขนท 5 (lupus nephritis type V) ผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงผานทางหลอดอาหาร (trans esophageal echocardiography; TEE) พบหวใจหองบนขวาโต (right atrial enlargement; RAE) กลามเนอหวใจหองลางขวาหนาตวผดปกต (right ventricular hypertrophy; RVH) ลนหวใจพลโมนครวรนแรง (severe pulmonic regurgitation), ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรง (severe pulmonary hypertension)โดยตรวจพบคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) 30.15 มลลเมตรปรอท ผลการตรวจหลอดเลอดปอดดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography angiography of chest; CTA chest) ไมพบลมเลอดอดตนหลอดเลอดปอด (pulmonary embolism) ครงนนดมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประเมนวาสามารถใหยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) ในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) ไดหรอไม ประวตกำรเจบปวยในอดต 30 ปกอนเคยผาตดตอมไทรอยด หลงผาตดไดรบยาฮอรโมนมากน หยดไปได 10 ป แพทยแจงวาผลเลอดปกต ปฏเสธประวตการเจบปวยในครอบครว และประวตการแพยาและอาหาร กำรประเมนดำนสภำพจตใจ ผปวยรสกตวด ใหความรวมมอในการตรวจรกษา สหนาแสดงความวตกกงวล สอบถามพบวามความวตกกงวลเกยวกบการรกษา หากผลการตรวจไมตอบสนองตอยากจะหมดหวง ไมมทางรกษาอาการเหนอยใหหายไปได กำรประเมนสภำพรำงกำยตำมระบบ สญญำณชพ อณหภมรางกาย (body temperature; BT) 36.1 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) 73 ครง/นาท อตราการหายใจ (respiratory rate; RR) 22 ครง/นาท ความดนโลหต (blood pressure; BP) 128/79 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 95 % ระดบความรสกปวด (pain score) 0 รปรำงทวไป ผปวยหญงไทย สผวด าแดง สวนสง 152 เซนตเมตร น าหนก 47.4 กโลกรม สภาพรางกายโดยทวไปปกต ศรษะและใบหนำ ตาดานซายแดง แพทยวนจฉยเปน ตาด าช นตนอกเสบ (superficial keratitis) และตาด าใตชนอพทเลยมอกเสบ (sub epithelium keratitis) ไดรบการรกษาตดตามจากแพทยจกษอยเดม พบรอยแผลเปนทเคยผาตดตอมไทรอยดบรเวณคอ

76

หวใจ ตรวจพบหลอดเลอดด าทคอโปงพอง (neck vein engorged) ผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจพบแขนงหลอดเลอดหวใจทางดานขวาถกปดกน (right bundle branch block; RBBB) ซงเปนลกษณะคลนไฟฟาเดมของผปวย ทรวงอกและทำงเดนหำยใจ ฟงเสยงปอดพบ fine crepitation ทปอดดานลางทงสองขาง แขนขำ พบบวมกดบม (pitting edema) ระดบ 1+ ทขาทงสองขาง สรปอำกำรและกำรรกษำขณะอยหออภบำลกำรหำยใจอำยรศำสตร อาการแรกรบทหออภบาลการหายใจอายรศาสตร ผปวยเดนมาเองพรอมบตร รสกตวด หายใจโดยไมใชออกซเจน (oxygen room air) เหนอยเลกนอย ไมสามารถนอนศรษะราบได ตองนอนศรษะสง วนนผปวยไดรบการเตรยมส าหรบการท าหตถการ และการตรวจในวนพรงน การรกษาทไดรบ ผปวยไดรบการนดใหมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) โดยไดรบค าแนะน าใหหยดยาตานการแขงตวของเลอดทผปวยรบประทานอย ไดแก ยาพลาวกซ (Plavix) และ ยาเอเอสเอ (ASA) เปนเวลา 7 วนกอนมานอนโรงพยาบาลตามนด โดยคงการรกษาทไดรบเดมไว การรกษาทไดรบไดแก

­ อาหารลดเกลอ (low salt diet) ­ ยาทไดรบ

Tab Prednisolone (5 mg) Sig 3 tab od.pc Tab Azathioprine (50 mg) Sig 1 tab od.pc Tab Hydralazine (25 mg) Sig 1 tab tid.pc Tab CaCO3 (1,000 mg) Sig 1 tab od.pc

­ การตรวจทางหองปฎบตการ เจาะน าตาลปลายนวกอนมออาหาร และกอนนอน การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray; CXR) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography; EKG) เจาะเลอดตรวจ CBC, electrolyte, BUN, Cr, LFT, PT, PTT การตรวจวเคราะหปสสาวะ (Urine analysis)

­ แผนการรกษา จองเกลดเลอด (platelet) 6 ยนต

77

16 มกรำคม 2558 ผปวยรสกตวด สหนาแสดงความวตกกงวลเลกนอย วนนผปวยมแผนการรกษาใหไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter; PAC) โดยผลการตรวจหาเวลาทเลอดเรมแขงตว (prothrombin time; PT) เทากบ 13.7 sec (คาปกต 11-13 sec) ซงสงกวาคาปกตเลกนอย รวมกบผปวยมประวตไดรบยาตานการแขงตวของเกลดเลอด แพทยจงใหการรกษาดวยการใหเกลดเลอด 6 ยนต ปรมาณ 220 มลลลตร แพท ย เฉพ าะท างโรคปอดท าก ารใ ส ส ายส วนห ลอด เล อดด า ส วน กล าง ท ต าแห น ง internal jugular ดานขวา (right internal jugular vein) โดยไมมภาวะแทรกซอน แตไมสามารถใสสายสวนหวใจไดเนองจากภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรงของผปวย จงปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจมารวมรกษา โดยท าการใสสวนหวใจรวมกบการใชการถายภาพเอกซเรยฟลโอโรสโคประบบดจตอล (fluoroscopy) จงสามารถใสสายสวนหวใจไดโดยไมมภาวะแทรกซอน และเรมตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ดวยการพนยาไอโลพรอส (Iloprost) 20 ไมโครกรม ดวยเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ผลการทดสอบพบวาผปวยไมตอบสนองตอยา ถงแมวาคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) จะลดลงจากคาพนฐานเดมของผปวย คอ 69 มลลเมตรปรอท เหลอ 55 มลลเมตรปรอท ทระยะเวลา 4 ชวโมง 20 นาท แตคาปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวยเชนกนจาก 2.2 LPM เหลอ 1.6 LPM สญญาณชพ 22 น. อณหภมรางกาย (body temperature; BT) 34.9 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) 72 ครง/นาท อตราการหายใจ (respiratory rate; RR) 20 ครง/นาท ความดนโลหต (blood pressure; BP) 109/87 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 99 % ขณะไดรบออกซเจนชนด cannula 5 LPM ระดบความรสกปวด (pain score) 5 จากคะแนนเตม 10 โดยผปวยรสกเจบบรเวณทใสสายสวน การรกษาทไดรบ

­ ไดรบออกซเจนชนด cannula 5 LPM ­ ไดรบเกลดเลอด 6 ยนต ปรมาณ 220 มลลลตร ­ ใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางทต าแหนง internal jugular ดานขวา (right

internal jugular vein) ดวยสายสวนหลอดเลอดด าชนด Percutaneous sheath introducer ขนาด 8.5 French (Fast Cath ขนาด 8.5 French)

­ ใสส ายสวนห วใจ Swan-Ganz CCO pulmonary artery catheter ขนาด 7.5 French ชนด 6 หาง

78

­ ถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray; CXR) ตรวจสอบต าแหนงภายหลงใสสาย ­ เรมการทดสอบความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute

vasoreactivity test) ดวยการพนยาไอโลพรอส (Iloprost) 20 ไมโครกรม 17 มกรำคม 2558 ผ ปวยรสกตวด ออนเพลยและเหนอยเลกนอย ไดรบออกซเจนชนด cannula 5 LPM ตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) วนท 2 ตามการศกษาดวย ยาซลเดนาฟล (Sildenafil) ชนดรบประทาน 100 มลลกรม ผลการตรวจพบวาผปวยไมตอบสนองตอยาชนดนเชนเดยวกน โดยความดนหลอดเลอดแดงปอดเฉลย (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) ลดลงจากคาเดมของผปวย คอ 61 มลลเมตรปรอท เปน 49 มลลเมตรปรอท ทเวลา 12 ชวโมง แตคาปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวยเชนกนจาก 2.0 LPM เปน 1.7 LPM สญญาณชพ 22 น. อณหภมรางกาย (body temperature; BT) 35.4 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) 69 ครง/นาท อตราการหายใจ (respiratory rate; RR) 22 ครง/นาท ความดนโลหต (blood pressure; BP) 97/74 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซ เจน (O2 saturation) 100 % ขณะไดรบออกซเจนชนด cannula 5 LPM ระดบความรสกปวด (pain score) 0 การรกษาทไดรบ

­ ตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ดวยยาซลเดนาฟล (Sildenafil) ชนดรบประทาน 100 มลลกรม

­ Tab paracetamol (500 mg) sig 1 tab prn for pain ทก 6 ชวโมง ตำรำงท 4.2 ผลการตรวจทางหองปฎบตการ

กำรตรวจ คำปกต 15/1/58 19/1/58

CBC และ Coagulation Hemoglobin (g/dl) 12-18 16.6 16.6 Hematocrit (%) 37-52 52.8 55.4 WBC count (cell/ul) 4,000-11,000 10,480 11,320 Platelet count (cell/ul) 150,000-440,000 152,000 177,000 Neutrophils (%) 40-74 88.7 70.5 Lymphocytes (%) 19-48 8 21.9

79

กำรตรวจ คำปกต 15/1/58 19/1/58 Monocytes (%) 3.4-9 3.1 6.9 Eosinophils (%) 0-7 - 0.4 Basophils (%) 0-1.5 0.2 0.3 PT(sec) 11-13 13.7 - APTT(sec) 23.5-31 23.2 - Blood Chemistry Bun (mg/dl) 6-20 47 42.4 Creatinine (mg/dl) 0.51-0.95 1.14 1.12 Sodium (mmol/L) 135-145 140 145 Potassium (mmol/L) 3.5-5.1 4.5 4.2 Chloride (mmol/L) 98-107 106 107 Bicarbonate (mmol/L) 22-29 20 27 Calcium (mg/dl) 4.6-5.2 - 4.4 Magnesium (mg/dl) 1.6-2.6 - 2 Phosphorus (mg/dl) 2.5-4.5 - 3.1 Albumin(g/dl) 3.5-5.2 3.3 -

สรปผลกำรตรวจทำงหองปฎบตกำร สรปผลการตรวจทางหองปฎบตการ พบวาการตรวจหาระยะเวลาการแขงตวของเลอด หรอระยะเวลาการท างานของโปรทรอมบน (prothrombin time; PT) สงกวาคาปกตเลกนอยแพทยรกษาดวยการใหเกลดเลอด 6 ยนต กอนการท าหตถการใสสายสวนหลอดเลอดด า สวนผลเลอด blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine (Cr) สงกวาคาปกตแสดงถงประสทธภาพการท างานของไตทลดลง จากการตรวจสอบยอนหลงพบวาผลเลอดดงกลาวใกลเคยงกบระดบพนฐานเดมของผปวย ซงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคเอสแอลอ (systemic lupus erythematosus; SLE) รวมกบโรคไตอกเสบลปส ขนท 5 (lupus nephritis type V) ไดรบการตรวจรกษาตดตามจากแพทยโรคไตอยแลว ยงไมมแผนการรกษาเพมเตมขณะน

80

ผลกำรตรวจถำยภำพรงสทรวงอก (CXR) ­ No active pulmonary infiltration or pleural effusion. ­ Cardiomegaly ­ Enlarged both central pulmonary artery could be from pulmonary hypertension. ­ Bony thorax is intact สรปผลตรวจการถายภาพรงสทรวงอก พบภาวะหวใจโต หลอดเลอดแดงปอดขยายใหญซง

อาจเกดจากภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง ผลกำรตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด (computed tomography angiogram of chest)

­ No evidence of pulmonary embolism ­ Pulmonary hypertension ­ Diffuse dilatation of ascending aorta ­ Cardiomegaly ­ Diffuse ground glass opacity at both lungs which could be from

infection/inflammation process ­ Nonspecific pulmonary nodules สรปผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด ไมพบภาวะหลอดเลอดแดงปอด

อดกน (pulmonary embolism) พบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง หลอดเลอดแดงใหญเอออรตา (aorta) ขยายขนาด และพบฝาขาวทปอดท งสองขาง ซงอาจเกดจากการตดเชอหรอกระบวนการอกเสบ

ปญหำทำงกำรพยำบำลกรณศกษำ ผปวยหญงไทย อาย 52 ป ไดรบการวนจฉยวาเปน โรคเอสแอลอ (SLE) รวมกบโรคไต

อกเสบลปส ขนท 5 (lupus nephritis type V), โรคลนหวใจ (valvular heart disease), โรคความดนโล ห ต ส ง (hypertension) และโรคความดนหลอด เล อด แดงป อด ส ง (pulmonary arterial hypertension; PAH) ครงนแพทยเฉพาะทางโรคปอดนดมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประเมนการใหยาย บย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers; CCBs) ในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ขณะทผปวยพกในหออภบาลการหายใจ ผเขยนไดรวบรวมปญหาทางการพยาบาล แบงเปน 3 ระยะดงน

81

1. การพยาบาลผปวยกรณศกษากอนการตรวจ acute vasoreactivity test 2. การพยาบาลผปวยกรณศกษาขณะตรวจ acute vasoreactivity test 3. การพยาบาลผปวยกรณศกษาภายหลงตรวจ acute vasoreactivity test

1. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำกอนกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 1 ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน ผปวยแสดงสหนาวตกกงวล สอบถามถงอนตรายจากการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยคลายความวตกกงวลลงภายหลงไดรบขอมลการตรวจ และแนวทางการดแลจากแพทยและพยาบาล เกณฑกำรประเมนผล ผปวยมสหนาสดชนขน เขาใจและยอมรบการรกษาพยาบาล กจกรรมทำงกำรพยำบำล จากการสรางสมพนธภาพและพดคยกบผปวยถงทาททแสดงความวตกกงวล ผปวยกลววาการใสสายเขาไปในหวใจจะท าใหเกดอนตราย เนองจากแพทยโรคหวใจไดบอกวาตนเองมหวใจโตและลนหวใจรว รวมทงกงวลเกยวกบผลการทดสอบหากไมตอบสนองจะตองใชยาทมราคาแพงในการรกษาและสทธการรกษาของตนเองจะไมครอบคลมการใชยาชนดน พยาบาลประเมนความรผปวยเกยวกบการตรวจ พบวาผปวยเขาใจถงความจ าเปนในการตรวจ แตไมเขาใจเกยวกบการใสสายสวนหวใจ จงไดอธบายขนตอนการใสสายสวนหวใจ ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน รวมทงขนตอนการทดสอบใหผปวยเขาใจ ประกอบกบการน าสายสวนหวใจหรอ pulmonary artery catheter (PAC) ทใชเปนสอการสอนมาใหผปวยไดสมผสจรง พรอมทงแนะน าอปกรณทางการแพทยทจะใชเฝาระวงความผดปกต อธบายกระบวนการใหความชวยเหลอ เพอใหผปวยมนใจวาจะไดรบการชวยเหลอทนทหากเกดภาวะแทรกซอนขนขณะท าหตถการ เกยวกบขนตอนการทดสอบพยาบาลไดอธบายขนตอนการทดสอบและสงทผปวยตองปฎบต ประกอบกบการน าเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) มาใหผปวยฝกควบคมการใช

82

งานจรง นอกจากนพยาบาลยงไดประสานกบแพทยเจาของไขเพอใหขอมลกบผปวยถงแผนการรกษาหากผลการทดสอบทออกมาตอบสนอง และไมตอบสนองตอยา กรณทผปวยกงวลวาหากผลการทดสอบไมตอบสนองตองใชยาราคาแพงในการรกษาและสทธการรกษาจะไมครอบคลมนน ไดใหขอมลย ากบผปวยวาการทดสอบทจะท านเปนขอก าหนดทจะท าใหสามารถใชสทธเบกจายยาทรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทเฉพาะเจาะจง (PAH specific drug) ดงนนผปวยไมตองวตกกงวลไมวาผลการทดสอบจะออกมาเปนเชนไร เนองจากเปนเพยงการทดสอบประกอบการพจารณาเพอก าหนดแนวทางการรกษาเทานน กำรประเมนผล ผปวยมสหนาสดชนขน คลายความวตกกงวลลง และมทาททเปนกนเองกบพยาบาลมากขน กลาทจะสอบถามขอมลทไมเขาใจอน ๆเพมเตม 2. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำขณะตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำย หลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.1 ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และการจ ากดกจกรรม ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter) บรเวณคอดานขวา เคลอนไหวรางกายไดไมสะดวก

2. ผปวยแสดงสหนาแสดงความปวด และบนปวดบรเวณทใสสายสวนใหคะแนนความรสกปวด (pain score) 5 เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยสขสบายมากขนและสามารถพกผอนได เกณฑกำรประเมนผล

1. ผปวยรสกสขสบาย มสหนาแจมใส เคลอนไหวรางกายไดมากขน 2. อาการปวดทเลาลงไมบนปวด ระดบความปวดนอยกวา 3 คะแนน หรอลดลงจากเดม 3. ผปวยสามารถนอนหลบพกผอนได

กจกรรมทำงกำรพยำบำล จากการสงเกตสหนาและทาทางทแสดงความไมสขสบายของผปวย โดยนอนหงายตรงไมคอยขยบตวภายหลงใสสายสวน สอบถามจงพบวาผปวยรสกเจบบรเวณทใสสายสวนใหคะแนน

83

ความรสกปวด (pain score) 5 และกงวลวาสายจะเลอนแพทยตองใชเวลานานกวาจะใสส าเรจพยาบาลจงเสนอยาเพอบรรเทาปวดพาราเซตามอลตามค าสงการรกษา แตผปวยปฎเสธตองการทดลองนอนพกเองกอน พยาบาลจงใหขอมลวาสายสวนทใสไปใชเวลาในการใส 3 ชวโมง ซงใชเวลาคอนขางนานและไดถกเยบตรงไวกบผวหนง จงอาจท าใหรสกปวดในชวงแรก อาการปวดจะคอย ๆ ทเลาลง หากผปวยสงเกตวาอาการปวดเพมมากขน ใหรบแจงพยาบาล เนองจากอาจมความผดปกตเกดขน และถงแมสายสวนไดถกเยบตรงกบผวหนงและปดทบดวยแผนพลาสเตอรแตกมโอกาสเลอนได พยาบาลไดตอสายน าเกลอ (extension tube) ใหยาวเพยงพอทผปวยจะท ากจกรรมบนเตยงไดไมเกดการดงรง ดงนนผปวยกยงสามารถขยบตวได สามารถลกนง นอนหงาย หรอนอนตะแคงทบดานซาย โดยน าดานทใสสายสวนขน (หามนอนทบดานใสสายสวน) โดยการเคลอนไหวชา ๆ และใชมอประคองทคอบรเวณใสสายสวน แตหากเกรงวาสายจะเลอนใหกดกรงขอความชวยเหลอจากพยาบาลไดตลอดเวลา นอกจากนในชวงเวลาทไมมกจกรรมไดจดใหผปวยไดพกผอนใหมากทสด โดยปดประตหองเพอลดเสยงรบกวนจากภายนอก ปดไฟเพดานใหญและเปดไฟเลกขางเตยงแทน ใหกรงขอความชวยเหลอวางไวใกลตว กำรประเมนผล ภายหลงแนะน าเทคนคการขยบรางกายและการเปลยนทานอนแลว ผ ปวยสามารถเคลอนไหวรางกายไดมากขน ลดความเกรงลง มสหนาแจมใสมากขน จากการสอบถามอาการปวดทเลาลงใหคะแนนความรสกปวดเทากบ 3 และสามารถนอนหลบพกผอนได

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.2 ผปวยมโอกาสเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท (hemodynamic unstable) จากการมเลอดออก (bleeding) อนเนองมาจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) 2. ผปวยมประวตไดรบยาพลาวกซ (Plavix) และแอสไพรน (Aspirin) ซงมฤทธตานการ

แขงตวของเลอด ซงไดหยดยากอนเขารบการรกษา 7 วนตามค าสงการรกษา 3. คาโปรทรอมบน (prothrombin time; PT) 13.7 sec (คาปกต 11-13 sec)

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยไมเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท เกณฑกำรประเมนผล

1. รอบบรเวณใสสายสวนไมมเลอดออกหรอมกอนเลอดใตผวหนง

84

2. อตราการเตนของหวใจอยระหวาง 60-100 ครงตอนาท ชพจรเตนแรงดและไมมภาวะหวใจ เตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia)

1. ความดนโลหตอยในเกณฑปกตระหวาง 90/60 -140/90 มลลเมตรปรอท 2. ระดบความเขมขนของเลอดปกต โดยคาปกตในผหญงรอยละ 35-45

กจกรรมทำงกำรพยำบำล เนองจากผปวยเคยมประวตไดรบยาพลาวกซ (Plavix) และแอสไพรน (Aspirin) ซงมฤทธตานการแขงตวของเลอด และคาโปรทรอมบนสงกวาคาปกตเลกนอย กอนเรมท าหตถการแพทยจงไดขอเกลดเลอดมาให 6 ยนตตามแผนการรกษา ขณะท าหตถการมการประเมนและบนทกความดนโลหตและอตราการเตนของหวใจทก 15 นาทจนสนสดการท าหตถการใชเวลารวมทงหมด 3 ชวโมง หลงจากนนจงบนทกทก 1 ชวโมงพรอมกบการตรวจประเมนและบนทกภาวะเลอดออกบรเวณแผล ขณะเดยวกนกสงเกตอาการผดปกต เชน ปวดบรเวณแผลมาก เหงอออก ตวเยน กระสบกระสาย ความดนโลหตต าลง ชพจรเบาเรว มการตดตามความเขมขนของเลอดแดง (hematocrit) นอกจากนยงดแลชวยเหลอผปวยในการท ากจกรรมบนเตยง ใหการพยาบาลดวยความระมดระวงเพอไมใหกระทบกระเทอนบรเวณทใสสายสวน พรอมทงแนะน าใหผปวยเคลอนไหวอยางระมดระวง โดยอธบายถงความจ าเปนและอนตรายทจะเกดขนหากมภาวะเลอดออก กำรประเมนผล ผปวยปลอดภย โดยตรวจพบวามเลอดซมบรเวณรอบแผลเพยงเลกนอย ไมมกอนเลอดใตผวหนง สญญาณชพคงทตลอดการท าหตถการ อตราการเตนของหวใจ (heart rate) อยในชวง 80-90 ครง/นาท ชพจรเตนแรงด ความดนโลหต (blood pressure) อยในชวง 100/80 - 124/100 มลลเมตรปรอท คาฮมาโตครท (hematocrit) รอยละ 55.4 จากเดมรอยละ 52.8 ซงฮมาโตครททสงกวาปกตนเปนกลไกลการปรบตวของรางกายในผปวยทมภาวะเลอดพรองออกซเจนเรอรง

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.3 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ทเกดขนระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter) ขอมลสนบสนน

1. ผปวยไดรบการใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter) ซงหวใจอาจไดรบการระคายเคองจากสายสวน

2. จากผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงผานทางหลอดอาหาร (trans esophageal echocardiography; TEE) พบหวใจหองบนขวาโต (right atrial enlargement) กลามเนอ

85

หวใจหองลางขวาหนาตวผดปกต (right ventricular hypertrophy) ลนหวใตพลโมนครวรนแรง (severe pulmonic regurgitation) รวมกบผลการตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) พบภาวะทมการปดกนการน าไฟฟาในหวใจแขนงทางดานขวา (right bundle branch block; RBBB) อาจสงผลใหเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะได เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะหวเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) เกณฑกำรประเมนผล

1. คลนไฟฟาหวใจไมเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ทเปนอนตราย หรอชนดทไมเคยเกดขนกบผปวยมากอน เชน ภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) หรอ ภาวะหวใจเตนเรวทเกดในหวใจหองบน (supraventricular tachycardia; SVT)

2. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท 3. ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 4. ระดบความรสกตวของผปวยไมเปลยนแปลง

กจกรรมทำงกำรพยำบำล ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ (EKG monitor) เครองวดความดนโลหต โดย บนทกอตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตทก 15 นาทขณะท าหตถการ เฝาระวงแนวโนมการเปลยนแปลง และเมอเรมใสสายสวนเตอนใหแพทยตรวจสอบสายสวนหวใจวาอยในสภาพดไมมรอยหกพบงอ และตรวจสอบประสทธภาพของบอลลน (balloon) ของสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter) โดยการใสลมเขาไปในสายสวนหวใจ 2.5 มลลลตร ตรวจดการกระจายตวของลมวาสมมาตรด (symmetry) หลงจากนนจงน าบอลลนจมลงไปในถวยทใสน าเกลอปลอดเชอ ใหสงเกตพรายน า (air bubble) ทแสดงถงบอลลนรวกอนใสสายสวนเขาสตวผปวย เมอเรมสอดสายสวนสงเกตภาวะหวใจเตนผดจงหวะ อตราการเตนของหวใจซงพบไดท งชนดชากวาปกต (bradycardia) และเรวกวาปกต (tachycardia) ตลอดเวลา หากพบความผดปกตใหแจงแพทยทนทเพอแพทยพจารณาหยดการสอดสาย และ /หรอถอนสายออกจากตวผปวย เมอใสสายสวนหวใจส าเรจ ดแลชวยเหลอแพทยเยบตรงสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางกบผวหนง และหมนลอคสายสวนหวใจกบสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางตามต าแหนงทไดท าการตรวจแลววาอยในหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery) ทตองการเพอปองกนสายสวนเลอนออกจากต าแหนง จดบนทกต าแหนงดงกลาวลงในบนทกทางการพยาบาล และตรวจสอบวาสายสวนหวใจวายงอยในต าแหนงทกเวร และทกครงทมการวดความดนหลอดเลอดฝอยในปอดหรอ pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) และตดตามใหแพทยตรวจสอบผลภาพถายรงสทรวงอก (chest x-ray) วาสายสวน

86

อยในต าแหนงทเหมาะสมและไมขดเปนปม นอกจากนในขณะทท าหตถการผปวยจะไดรบการปผาปลอดเชอคลมปดบรเวณใบหนาและล าตวสวนบน ตองประเมนระดบความรสกตวของผปวยตลอดระยะเวลา โดยใชการพดคยโตตอบ สอบถามความรสก เชน รสกเจบหนาอก แนนหนาอก ใจสนหรอไม รวมกบการใหก าลงใจ แจงความกาวหนาในการท าหตถการเปนระยะ เพอลดความวตกกงวล กำรประเมนผล ผปวยปลอดภยไมเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ สญญาณชพคงท อตราการเตนของหวใจ (heart rate) อยในชวง 80-90 ครง/นาท ชพจร (pulse) เตนแรงด ความดนโลหต (blood pressure) อยในชวง 100/80 - 124/100 มลลเมตรปรอท ระดบความรสกตวของผปวยไมเปลยนแปลง สามารถพดคยโตตอบขณะท าหตถการได ผลภาพถายรงสทรวงอก (chest x-ray) สายสวนหวใจอยในต าแหนงทเหมาะสม และไมขดเปนปม ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.4

ผ ปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism), บอลลนของสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และเกดฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism) ขอมลสนบสนน ผปวยไดรบการใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter) ซงเสยงตอการเลอนหลดของกอนเลอด การแตกหรอรวของบอลลนสายสวนหวใจ และเกดฟองอากาศเขาไปในระบบไหลเวยนเลอด เปำหมำยทำงกำรพยำบำล

ผปวยปลอดภยจากภาวะลมเลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism), บอลลนสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และเกดฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism) เกณฑกำรประเมนผล

1. ระดบความรสกตวคงทไมเปลยนแปลง ไมมอาการชก แขนขาออนแรง หรอเกดโรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular accident; CVA)

2. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท ไมมอาการแนนหนาอก หรอหวใจเตนผดจงหวะ ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท

3. ไมมอาการหอบเหนอย และภาวะพรองออกซเจน อตราการหายใจ 16-20 ครง/นาท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) อยระหวาง 95-100%

87

กจกรรมทำงกำรพยำบำล ดแลตดเครองตดตามการท างานของหวใจ (EKG monitor) เครองวดความดนโลหต และความอมตวของออกซเจนไวตลอดการท าหตถการ สงเกตการเปลยนแปลง รวมไปถงอาการแสดงทผดปกต ไดแก ระดบความรสกตวลดลง อาการชก แขนขาออนแรง ไอเปนเลอด เหนอย แนนหนาอก เปนตน ขณะทแพทยวดความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure) ดแลใหแพทยฉดลมเขาไปในบอลลนทละนอย ๆ ชา ๆ ประมาณ 1-1.5 มลลลตร จนคลนสญญาณทหนาจอเปลยนจากคลนสญญาณหลอดเลอดแดงปอด (pulmonary artery wave form) ไปเปนคลนสญญาณความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure) ท าการกดปมหยดหนาจอ (freeze) และแจงใหแพทยปลอยลมออกจากบอลลนทนท ไมใหใสลมคางไวนาน หลงจากนนจงใหแพทยอานคาทตองการ และแนะน าใหแพทยสงเกตความรสกขณะใสลมหากไมมความตานทานขณะฉดลมใหหยดทนท แสดงวาบอลลนอาจแตกหรอรว นอกจากนตองระมดระวงการใหยาหรอสารน าทางสายสวนหวใจ ไมใหมการเลอนหลดของขอตอตาง หรอมฟองอากาศเพอปองกนฟองอากาศเขาไปในระบบไหลเวยน หากพบวาสายสวนอดตนหรอมฟองอากาศอยในระบบใหรบดดออกทนท หามดนเขาเดดขาด ในสวนของผปวยแนะน าเรองการขอความชวยเหลอหากมอาการเหนอย หายใจไมออก หรอเจบแนนหนาอกใหกดกรงขอความชวยเหลอทนท กำรประเมนผล ผปวยปลอดภย ระดบความรสกตวคงทไมเปลยนแปลง ไมมอาการผดปกตไดแก ชก แขนขาออนแรง ไอเปนเลอด แนนหนาอก หวใจเตนเรว หรอหอบเหนอย อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท ไมมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) อตราการหายใจ (respiratory rate) 18-22 ครง/นาท ไมมภาวะพรองออกซเจน ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 95-98 % ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.5 ผปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า (hypotension) และหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) จากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน ไอโลพรอส (Iloprost) มฤทธขยายหลอดเลอด ชนดออกฤทธสน มอาการขางเคยงของยาทส าคญคอ มโอกาสท าใหเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง

88

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) เกณฑกำรประเมนผล

1. ความดนโลหตผปวยอยในเกณฑปกตคอ 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 2. ผปวยไมเกดอาการเหนอยจากภาวะหลอดลมหดเกรง โดยสามารถวนจฉยและใหการ

ชวยเหลออยางทนทวงท กจกรรมทำงกำรพยำบำล ดแลเฝาระวงและบนทกความดนโลหต อตราและลกษณะการหายใจ ความอมตวของออกซเจนชวงระหวางทท าการทดสอบ ซงใชเวลาในการทดสอบตามโปรแกรม 5 ชวโมง อธบายใหผปวยเขาใจถงผลขางเคยงจากการใชยาไอโลพรอส (Iloprost) อาจท าใหเกดอาการความดนโลหตต า หายใจเหนอยเนองจากหลอดลมหดเกรง ปวดศรษะ ทองเสย ปวดกราม วงเวยน บานหมน หนาแดง ใหแจงพยาบาลเมอมอาการดงกลาว กำรประเมนผล ผปวยปลอดภยจากผลขางเคยงของยาทใชในการตรวจ ไมมอาการเวยนศรษะ ความดนโลหตขณะท าการทดสอบปกตดอยระหวาง 110/90-150/100 มลลเมตรปรอท อตราการหายใจเรวขนเลกนอย 20-28 ครง/นาท สอบถามไมมอาการเหนอย ฟงเสยงปอดไมพบเสยงหวด (wheeze) ซงแสดงถงภาวะหลอดลมหดเกรง ความอมตวของออกซเจน 95-99 % 3.กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำภำยหลงกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำภำยหลงกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ผปวยและญาตขาดความรเกยวกบการปฏบตตวภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอมลสนบสนน ผปวยและญาตไมสามารถอธบายและตอบค าถาม เกยวกบการปฎบตตวภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)ได เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยและญาตมความรในการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน

89

เกณฑกำรประเมนผล ผปวยและญาตสามารถตอบค าถามและอธบายเกยวกบการปฎบตตวภายหลงการตรวจได กจกรรมทำงกำรพยำบำล ผลการตรวจพบวาผปวยไมตอบสนองตอยา ท าการประสานใหแพทยไดแจงผลการตรวจแกผปวยและแผนการรกษา โดยแพทยพจารณาใหยาเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอด (PAH specific drug) คอยาซลเดนาฟล (Sildenafil) 50 มลลกรม รบประทานครงเมดทก 8 ชวโมง นอกจากนแพทยยงใหยาขบปสสาวะเพอชวยเรองเหนอยจากภาวะหวใจหองขวาลมเหลว และนดมาพบแพทยเฉพาะทางโรคปอด เพอประเมนผลการรกษาและปรบยาตอไป พยาบาลอธบายจดมงหมายของการใชยาซลเดนาฟลและผลขางเคยงของยา เพอใหผปวยเหนความส าคญและรบประทานยาอยางตอเนอง นนคอยาซลเดนาฟลออกฤทธขยายหลอดเลอดโดยเฉพาะทปอด สงผลใหความดนในหลอดเลอดแดงปอดลดลง การแลกเปลยนแกสท าไดดขน หวใจดานขวาลางท างานลดลง อาการเหนอยกจะลดลง แตผลขางเคยงของยาทส าคญทตองเฝาระวงคอ ภาวะหวใจดานขวาลมเหลวซงจะท าใหมอาการหนามด เปนลม เหนอยมากขน หายใจไมออก นอนราบไมได ซงหากมอาการดงกลาวใหไปโรงพยาบาลใกลบานทนท นอกจากนอาจมอาการปวดศรษะ ทองอด อาหารไมยอย ทองเสย และปวดขา ซงเปนอาการทสามารถเกดขนไดไมเปนอนตรายแตใหแจงแพทยเมอมาตรวจตามนด การใหสขศกษาแกผปวยและญาตเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงและการปฎบตตว พยาบาลเรมดวยการประเมนระดบความร และใหความรเพมเตมในสวนทยงไมสมบรณ ไดแก การท างานเบองตนของหวใจและปอดเพอใหผปวยเขาใจโรคของตวเองมากขน การท างานและการออกก าลงกายทเหมาะสมกบสภาวะของโรคโดยแนะน าใหผปวยเรมเดนแกวงแขนชา ๆเมอรสกเหนอยจงนงหยดพก ตอไปใหเพมระยะเวลาและความหนกมากขนเรอย ๆ ตามทตวเองเหนวาไมเหนอยมากเกนไป เรองการใชยาคมก าเนดพบวาผปวยท าหมนแลว และในกรณทมความจ าเปนตองโดยสารเครองบนแลวรสกวาตนเองเหนอยขน ใหใชออกซเจนทดแทน 2-3 LPM เนองจากความหนาแนนของอากาศจะต าลงทระดบความสงมาก ๆ กำรประเมนผล ผปวยและญาตมความรในการดแลตนเองเมอกลบไปอยบาน สามารถตอบค าถามเกยวกบโรคและการปฎบตตวไดถกตอง จากการตดตามหลงมาตรวจตามนด 2 สปดาหพบวาผปวยเหนอยมากขน การประเมนระดบสมรรถภาพการท างานจากเดมระดบ 2 เพมเปนระดบ 3 คอมขอจ ากดในการท ากจกรรมมาก เหนอยแมออกแรงเพยงเลกนอย ตองนอนหนนเพมจากเดม 2 ใบเปน 3 ใบ บวมมากขน น าหนก

90

เพมขน 2 กโลกรม ความอมตวของออกซเจน 92 % แพทยปรบยาขบปสสาวะเพมขน ผปวยมนดพบแพทยเฉพาะทางโรคไตอก 1 สปดาห

สรปผลกำรดแล

จากกรณศกษาผปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปนโรคความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension; PAH) จากโรคเอสแอลอ (SLE) ผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงผานทางหลอดอาหาร (trans esophageal echocardiography; TEE) พบหวใจหองบนขวาโต (right atrial enlargement) กลามเนอหวใจหองลางขวาหนาตวผดปกต (right ventricular hypertrophy) ลนหวใตพลโมนครวรนแรง (severe pulmonic regurgitation) และพบวามภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรง (severe pulmonary hypertension)โดยตรวจพบคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure) เทากบ 30.15 มลลเมตรปรอท จากการประเมนสมรรถภาพการท างานตามขอก าหนดขององคการอนามยโลกพบวาผปวยอยในระดบ 2 (function class II) นนคอมขอจ ากดในการท ากจวตรประจ าวนเลกนอย มอาการเหนอย ออนเพลยขณะออกแรงท ากจวตรประจ าวน แตไมมอาการขณะพก สงเกตจากผปวยสามารถเดนมาเขารบการรกษาทหออภบาลการหายใจ และไปเขาหองน าไดโดยมอาการเหนอยเลกนอย เมอนงพกอาการเหนอยกดขน ครงนแพทยนดใหมาตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประเมนวาผปวยสามารถใชยายบย งตวจบกบแคลเซยม (calcium channel blockers) ในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงไดหรอไม ซงจากการศกษาพบวาผปวยทอยในกลมทตอบสนองตอการทดสอบ (responder)จะมการพยากรณโรคดกวากลมทไมตอบสนองตอการทดสอบ (non-responder)

ผลการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ในผปวยรายนพบวาคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure) เทากบ 69 มลลเมตรปรอท ซงสนบสนนการวนจฉยโรคความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (pulmonary arterial hypertension) โดยจากค าจ ากดความของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง คอภาวะทหลอดเลอดในปอดมความตานทานเพมขน ท าใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure) เทากบหรอสงกวา 25 มลลเมตรปรอทขณะพก และจากการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) พบวาผปวยรายนอยในกลมทไมตอบสนอง นนคอยาขยายหลอดเลอดทใชในการทดสอบทงสองชนด ไดแก ไอโลพรอส (Iloprost) และซลเดนาฟล (sildenafil) ท าใหความดนเฉลยหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure) และแรงตานทานหลอดเลอดในปอด (pulmonary

91

vascular resistance; PVR) ลดลงจากคาพนฐานเดมของผปวยเลกนอย แตกท าใหคาปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ของผ ปวยลดลงดวย แนวทางการรกษาในผ ป วยทไมตอบสนองตอการตรวจคอการพจารณาใหยาทเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH specific drug) และตดตามประเมนผลเปนระยะ ในผปวยรายนไดรบการรกษาดวยยา Tab sildenafil (50 mg) sig ½ tab ทก 8 ชวโมง รวมกบยาขบปสสาวะเพอชวยเรองเหนอยทเกดจากภาวะหวใจหองขวาลมเหลว และนดพบแพทยเฉพาะทางโรคปอดเพอตดตามผลการรกษา

ขณะทผปวยรกษาตวในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร ผเขยนไดท าการศกษาประวตการด าเนนโรคของผปวย และคนควาเพมเตมเกยวกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงทงในสวนของสาเหตการเกดโรค การวนจฉย การรกษา และการพยาบาล โดยเนนการตรวจการตอบสนองของหลอดเลอดแดงปอดตอยาหรอสารทมฤทธขยายหลอดเลอด หลงจากไดท าการศกษาแลว ผเขยนไดรวบรวมปญหาทางการพยาบาลของผปวยขณะพกรกษาตวในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร โดยแบงเปน 3 ระยะดงน

1. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำกอนกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

ผปวยมความวตกกงวลเกยวกบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

2. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำขณะตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

2.1. ผปวยไมสขสบายเนองจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) และการจ ากดกจกรรม

2.2. ผปวยมโอกาสเกดภาวะพลศาสตรการไหลเวยนไมคงท (hemodynamic unstable) จากการมเลอดออก (bleeding) อนเนองมาจากการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line)

2.3. ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ทเกดขนระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter)

2.4. ผ ป วยมโอกาส เกดอนตรายจากภาวะ ลม เลอดอดตนในปอด (pulmonary embolism), บอลลนของสายสวนหวใจแตก (balloon rupture) และเกดฟองอากาศในระบบไหลเวยนโลหต (air embolism)

92

2.5. ผ ปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า (hypotension) และหลอดลมหดเกรง (broncho spasm) จากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

3. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำภำยหลงกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ผปวยและญาตขาดความรเกยวกบการปฏบตตวภายหลงการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

93

กรณศกษารายท 2 ขอมลประวตผปวย ผปวยหญงไทย อาย 85 ป สถานภาพสมรส เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ อาชพขาราชการบ านาญ วนทรบไวในโรงพยาบาล (หอผปวยพเศษ) 4 มกราคม 2561 วนทยายเขาหออภบาลการหายใจ 2 พฤษภาคม 2561 วนทรบไวในความดแล 4 พฤษภาคม 2561 วนทสนสดการดแล 5 พฤษภาคม 2561 กำรวนจฉยแรกรบ

1. โรคความดนหลอดเลอดแดงในปอดสงชนดไมทราบสาเหต (idiopathic pulmonary arterial hypertension; IPAH)

2. โรคไตวายเรอรง (chronic kidney disease; CKD) 3. โรคความดนโลหตสง (hypertension) 4. มรทะลระหวางทวารหนกและชองคลอด (rectovaginal fistula)

อำกำรส ำคญทมำโรงพยำบำล 2 วนกอนบตรชายสงเกตเหนวาผปวยขาบวมเทากนทง 2 ขาง ปสสาวะนอยลง ถายเหลวกะปรดกะปรอย ไมมมกเลอด ไมมไข ไมมปวดทอง รบประทานอาหารไดนอยลง รสกออนเพลย จงมาโรงพยาบาล ประวตกำรเจบปวยปจจบน รบผปวยไวในโรงพยาบาล (หอผปวยพเศษ) 4 มกราคม 2561 ดวยเรองตดเชอในกระเพาะปสสาวะซ าซอน (recurrent urinary tract infection) จากภาวะมรทะลระหวางทวารหนกและชองคลอด (rectovaginal fistula) ระหวางทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยมปญหาเรองเสมหะอดกน (secretion obstruct) ปอดแฟบ (lung atelectasis) และภาวะน าเกน (volume overload) จากโรคไตวายเรอรง ท าใหเกดภาวะหายใจลมเหลว ใหการรกษาดวยการใชเครองชวยหายใจ การท ากายภาพบ าบดทรวงอก และการลางไต ซงในชวงของการนอนโรงพยาบาลครงนผปวยมการตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะซ าซอน รวมกบภาวะหายใจลมเหลวตองใชเครองชวยหายใจและสามารถหยาเครองชวยหายใจได 2 ครง วนท 26 เมษายน 2561 ผปวยมอาการเหนอยและเกดภาวะหายใจลมเหลว (respiratory failure) ตองใชเครองชวยหายใจ สาเหตคดถงจากเสมหะอดก น (secretion obstruct) รวมกบ

94

ภาวะชอคจากการตดเชอในกระแสเลอด (septic shock) จงขอยายมารบการรกษาทหออภบาลการหายใจ วนท 2 พฤษภาคม 2561 ประวตกำรเจบปวยในอดต

1. โรคหวใจหองบนสนพลวชนดเรอรง (chronic atrial fibrillation; AF) ไดรบการรกษาดวยยาวาฟารน (warfarin) และอะทโนลอล (atenolol)

2. โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular accident; CVA) เมอ 10 ปกอน ปจจบนนอน ตดเตยง (bed ridden) รางกายครงซายออนแรง (Lt. hemiparesis)

3. โรคหลอดเลอดแดง femoral และ popliteal ทงสองขางอดตน (bilateral femoral popliteal arterial occlusion) ไดรบการรกษาดวยยาพลทาล (pletael) ปฏเสธประวตการเจบปวยในครอบครว และประวตการแพยาและอาหาร กำรประเมนดำนสภำพจตใจ ผปวยเรยกรสกตว พยายามลมตา แตไมสามารถพยกหนาหรอสายหนาไดเมอตอบค าถาม กำรประเมนสภำพรำงกำยตำมระบบ สญญำณชพ อณหภมรางกาย (body temperature; BT) 36.8 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) 90-110 ครง/นาท อตราไมสม าเสมอ (irregular rate) อตราการหายใจ (respiratory rate; RR) 30 ครง/นาท ความดนโลหต (Blood pressure; BP) 117/71 มลลเมตรปรอท ขณะไดรบยานอรอพเนฟรน (Norepinephrine) หยดทางหลอดเลอดด า ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 92 % ขณะใชความเขมขนของออกซเจน (fraction of inspired oxygen; FiO2) 0.9 ระดบความรสกปวด (pain score) ไมสามารถประเมนได รปรำงทวไป ผปวยหญงไทย สผวขาวเหลอง สวนสง 150 เซนตเมตร น าหนก 47 กโลกรม ผวหนงพบรอยช า (ecchymosis) ตามแขนและขา บวมกดบม (pitting edema) ระดบ 1+ ทวไปทงรางกาย ศรษะและใบหนำ พบภาวะเยอบตาบวม (chemosis) ทงสองขาง จากภาวะน าเกน (volume overload) หวใจ คลนไฟฟาหวใจแสดงภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) อตราไมสม าเสมอ ทรวงอกและทำงเดนหำยใจ ผปวยมภาวะหายใจลมเหลว ใสทอชวยหายใจและใชเครอง ชวยหายใจ ฟงเสยงปอดดานลางเบาทงสองขาง (decrease breath sound) ลกษณะการหายใจเหนอย ใชกลามเนอชวยในการหายใจเลกนอย (mild air hunger)

95

สรปอำกำรและกำรรกษำขณะอยหออภบำลกำรหำยใจอำยรศำสตร รบยายผปวยจากหอผปวยพเศษ วนท 2 พฤษภาคม 2561 ดวยเรองภาวะชอคจากการตดเชอในกระแสเลอด (septic shock) และภาวะหายใจลมเหลว (respiratory failure) ผปวยเรยกรสกตว แตไมสามารถตอบค าถามดวยการพยกหนาหรอสายหนาได ไดรบการใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) และใชเครองชวยหายใจตงแตกอนยายมาทหออภบาลการหายใจ ลกษณะการหายใจเหนอย ใชกลามเนอชวยในการหายใจเลกนอย (mild air hunger) อตราการหาย ใจ (respiratory rate; RR) 30-35 ครง/นาท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 88-92% ขณะทใชเครองชวยหายใจ เสมหะสเหลองนวลปรมาณนอยอณหภมรางกายต ากวาปกต (hypothermia) 36-36.5 องศาเซลเซยส คลนไฟฟาหวใจแสดงภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) ไมสม าเสมอ 90-110 ครง/นาท ความดนโลหต (Blood pressure; BP)ไมคงท 90/60-120/80 มลลเมตรปรอท ขณะไดรบยานอรอพเนฟรน (norepinephrine) ใสสายยางใหอาหารทางจมก (nasogastric tube; NG tube) ใสสวนปสสาวะ (Foley’s Cath) ปสสาวะออกนอย เนองจากผปวยเปนโรคไตวายเรอรง ไดรบการลางไตทางหลอดเลอดครงลาสด วนท 30 เมษายน 2561 ขณะผปวยรบการรกษาทหออภบาลการหายใจ ภาวะหายใจลมเหลวของผปวยรนแรงเพมมากขนตองใชความเขมขนของออกซเจนในเครองชวยหายใจสง ซงเกดรวมกบภาวะความดนโลหตต ารนแรง แพทยสงสยภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดปอดรนแรง (massive pulmonary embolism) จงสงตรวจหลอดเลอดปอดดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography angiography of chest; CTA chest) ผลไมพบลมเลอดอดตนหลอดเลอดปอด สงตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงทางผนงหนาอก (transthoracic echocardiography; TTE) พบหวใจหองบนขวา (right atrial) และหองลางขวา (right ventricle) ขยายขนาด (dilate) หวใจหองลางขวาท างานลด ล ง (impair right ventricular function) ล น ห ว ใ จ ไต รคส ป ด ร ว รน แ ร ง (severe tricuspid regurgitation) ภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) และภาวะผนงกนหวใจหองบนรว (patent foramen ovale; PFO) วนจฉยวาเปนภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรงระยะวกฤต (severe pulmonary hypertension crisis) ซงสามารถอธบายภาวะเลอดพรองออกซเจนรนแรง (severe hypoxemia) ของผปวยได แพทยเฉพาะทางโรคหวใจแนะน าใหใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter; PAC) เพอประเมนสาเหตของภาวะชอค (shock) ทท าใหความดนโลหตของผปวยต ารนแรงเฉยบพลน รวมทงตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประกอบการพจารณาในการใหยาและตดตามผลของการรกษาดวยยาขยายหลอดเลอดในภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรงระยะวกฤตของผปวย

96

การรกษาทไดรบไดแก ­ อาหาร Blendera diet (1.8:1) 300 ml via NG tube วนละ 3 มอ ­ ยาทไดรบ

Berodual forte 1 nebule nebulizer ทก 8 ชวโมง Tab Lasix (500 mg) Sig 1/2 tab เชา และ เยน pc Tab Manidipine (10 mg) Sig 1/2 tab bid. pc

hold ถา SBP ≤ 120 mmHg Tab Bisoprolol (2.5 mg) Sig 1 tab od. pc

hold ถา SBP ≤ 120 mmHg Tab Paracetamol (500 mg) Sig 1 tab เมอมไข ทก 6 ชวโมง Tab NAC (600 mg) Sig 1 tab od. pc Tab Prevacid (15 mg) Sig 1 tab od. ac Tab Keppra (500 mg) Sig 1/2 tab pc เชา และ Sig 1 tab hs Tab Domperidone (10 mg) Sig 1 tab เมอคลนไส ทก 8 ชวโมง Tab Seroquel (25 mg) Sig 1/2 tab ทก 12 ชวโมง Inject Meropenem 1 gm IV ทก 8 ชวโมง Inject Micafungin 100 mg IV ทก 24 ชวโมง

­ การตรวจทางหองปฏบตการ การถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray; CXR) การตรวจคลนไฟฟาหวใจ (electrocardiography; EKG) การตรวจหลอดเลอดปอดดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร

(computed tomography angiography of chest; CTA chest) การตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงผานทางผนงหนาอก

(transthoracic echocardiography; TTE) เจาะเลอดตรวจทางหองปฎบตการ

4 พฤษภำคม 2561 ผปวยเรยกรตวพยายามลมตา แตไมสามารถสอสารดวยการพยกหนาหรอสายหนาได หายใจทางทอชวยหายใจ (endotracheal tube) และใชเครองชวยหายใจ มปญหาหายใจเหนอย อตราการหายใจอยระหวาง 20-40 ครง/นาท ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) ต า 80-92 % ขณะใชความเขมขนของออกซเจนในเครองชวยหายใจ (fraction of inspired oxygen; FiO2) เทากบ 0.9

97

ไมสามารถลดความเขมขนของออกซเจนได ความดนโลหตต ารนแรง 70/40 มลลเมตรปรอท ตองเพมยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) ยานอรอพเนฟรน (norepinephrine) จากเดม 0.02 เปน 0.14 µg/kg/min และยากระตนการบบตวของหวใจ (inotropic drug) ยาโดบทามน (dobutamine) จากเดม 3.54 เปน 14.2 µg/kg/min รวมกบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า จงจะสามารถควบคมความดนโลหตใหคงทไดอยท 120/50 มลลเมตรปรอท แพทยเฉพาะทางโรคปอดใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) ตามแผนการรกษา ทต าแหนงหลอดเลอดด าใตกระดกไหปลารา (subclavian vein) ดานซาย และใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter; PAC) ขณะใสสายสวนหวใจมปญหาภาวะหวใจหองบนเตนเรวกวาปกต (supraventricular tachycardia; SVT) ชนดทสามารถคล าชพจรได ใชเวลาประมาณ 30 วนาท หวใจจงเตนชาลงสภาวะปกตของผปวย ซงภาวะหวใจหองบนเตนเรวกวาปกตนเกดรวมกบภาวะความดนโลหตต า แพทยไดใหการรกษาดวยการเพมยานอรอพเนฟรนและใหสารน า ความดนโลหตของผปวยจงเรมคงท จงเรมการว ดพารามเตอรท เกยวของกบพลศาตรการไหลเวยน (hemodynamic parameters) เพอประเมนสาเหตของภาวะชอค (shock) ของผปวยได จากผลการตรวจสวนหวใจ (แสดงตามตารางท 4.3) จะเหนวาคา mPAP, PCWP, SVR และ PVR ของผปวยสงกวาคาปกต ในขณะทปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) ต ากวาคาปกต แสดงถงภาวะทหวใจตองใชแรงมากในการบบเลอดออกจากหวใจเพอเอาชนะแรงดนเลอดในปอด และความตานทานหลอดเลอดแดงทวรางกาย จนท าใหปรมาณเลอดทออกจากหวใจตอนาทนอยกวาปกต จนเกดภาวะความดนโลหตต า (hypotension) แปลผลวาผปวยอยในภาวะชอคจากการท างานของหวใจไมมประสทธภาพเนองจากภาวะความดนเลอดแดงปอดสงรนแรง (cardiogenic shock due to pulmonary arterial hypertension crisis) อยางไรกตามขณะทผปวยไดรบยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอดและยากระตนการบบตวของหวใจในปรมาณสงแลวแตความดนโลหตของผปวยยงไมคงทรวมกบภาวะเลอดพรองออกซเจนทรนแรงมากขน จงมแผนการรกษาใหยาขยายหลอดเลอดชนดออกฤทธทปอดโดยตรง (PAH specific drug) เพอลดความดนหลอดเลอดแดงปอด ซงจะชวยลดการท างานของหวใจ ลดแรงดนในหวใจหองลางขวา (right ventricle) สงผลใหลดภาวะไหลลดของเลอดด ามาผสมกบเลอดแดง (right to left shunt) ทเกดจากรรวระหวางผนงหวใจหองบนของผปวยได และชวยเพมปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) จงท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประกอบการพจารณาในการใหยาและตดตามผลของการรกษาดวยยาขยายหลอดเลอด

98

เรมท าการทดสอบโดยการพนยาไอโลพรอส (Iloprost) 20 ไมโครกรม ดวยเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ผานเครองชวยหายใจ ผลการทดสอบพบวาคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) ลดลงจากคาพนฐานเดมของผปวยเพยงเลกนอย คอ 46 มลลเมตรปรอท เหลอ 43 มลลเมตรปรอท ทระยะเวลา 20 นาท แตปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวยเชนกน จาก 3.25 ลตรตอนาท เหลอ 3.01 ลตรตอนาท สญญาณชพ 22 น. อณหภมรางกาย (body temperature; BT) 36 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate; PR) 90 ครง/นาท อตราการหายใจ (respiratory rate; RR) 18 ครง/นาท ความดน โล หต (blood pressure; BP) 126/55 ม ล ล เมตรปรอท ขณะไดย านอรอพ เนฟ รน (norepinephrine) 0.14 2 µg/kg/min และยาโดบทามน (dobutamine) 14.2 2 µg/kg/min ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 84 % ขณะใชความเขมขนของออกซเจนในเครองชวยหายใจ (fraction of inspired oxygen; FiO2) เทากบ 1.0 ระดบความรสกปวด (pain score) ประเมนไมได การรกษาทไดรบ

Inhale Iloprost 20 microgram พนทก 4 ชวโมง Tab sildenafil (20 mg) Sig 1 tab ทก 8 ชวโมง Tab Seroquel (25 mg) Sig 1/2 tab ทก 12 ชวโมง Inj Lasix 20 mg IV stat Inj dobutamine (2:1) IV 7 ml/hr และปรบเพมโดยแพทยจนถง 20 ml/hr Inj norepinephrine (4:250) IV 4 ml/hr ปรบเพมโดยแพทยจนถง 25 ml/hr ใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง (central line) ทต าแหนงหลอดเลอดด า

ใตกระดกไหปลารา (subclavian vein) ดานซาย ดวยสายสวนหลอดเลอดด าชนด Fast Cath ขนาด 8 French และใสสายสวนหวใจ Swan Ganz CO pulmonary artery catheter ชนด 4หาง

ตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

ตำรำงท 4.3 ตารางแสดงผลการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ของผปวยกรณศกษารายท 2

พำรำมเตอรทแสดงคำพลศำสตรกำรไหลเวยน (hemodynamic parameters)

หนวย คำปกต

คำทวดได

กอนกำรทดสอบ

หลงพนยำ Iloprost หลงได Nitric oxide 5 นำท 20 นำท

คาเฉลยความดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP)

mmHg 9 - 18 46 39 43 33

คาความดนหลอดเลอดฝอยในปอด (pulmonary capillary wedge pressure; PCWP)

mmHg 6 - 12 17 21 12 10

ปรมาตรเลอดทออกจากหวใจตอนาท (cardiac output; CO)

L/min 4.0 - 8.0 3.25 3.31 3.01 2.88

คาความตานทานหลอดเลอดแดงทวรางกาย (systemic vascular resistance; SVR)

dynes-sec/cm–5 800 – 1200 1353 วดไมได 1940 1694

คาความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR)

dynes-sec/cm–5 < 250 713 435 823 638

100

5 พฤษภำคม 2561 ผปวยเรยกรตวพยายามลมตา แตไมสามารถสอสารดวยการพยกหนาหรอสายหนาได หาย ใจทางทอชวยหายใจ (endotracheal tube) และใชเครองชวยหายใจ ไดรบยาระงบปวด ยาเฟนตานล (fentanyl) ทางหลอดเลอดด า 25 µg/hr ผปวยยงคงหายใจเหนอยและมภาวะพรองออกซเจน ผลวเคราะหคาแกสในเลอดแดง (arterial blood gas; ABG) พบภาวะกรดในระบบเผาผลาญ (metabolic acidosis) และภาวะดางในระบบหายใจ (respiratory alkalosis) รวมกบภาวะเลอดพรองออกซเจนรนแรง (severe hypoxemia) แพทยเฉพาะทางโรคไตมแผนการรกษาใหการบ าบดทดแทนการท างานของไตอยางตอเนอง (continuous renal replacement therapy; CRRT) ความดนโลหตยงคงต ามากยง ขน ใหยาอะดรนาลน (adrenaline) ทางหลอดเลอดด า 1 mg/hr รวมกบยานอรอพ เนฟ รน (norepinephrine) 0.17 2 µg/kg/min และยาโดบทามน (dobutamine) 14.2 2 µg/kg/min

หลงจากใหการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงดวยยาไอโลพรอส (Iloprost) รวมกบยากระตนการบบตวของหวใจโดบทามน (dobutamine) แลวยงไมสามารถแกไขภาวะเลอดพรองออกซเจนรนแรงทเกดรวมกบภาวะชอคจากการท างานของหวใจไมมประสทธภาพ (cardiogenic shock) ได แพทยมแผนการรกษาใหไนตรคออกไซด (Nitric oxide) เพอชวยลดความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) จงท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ภายหลงไดรบไนตรคออกไซด (Nitric oxide) 40 ppm ผานทางเครองชวยหายใจ ผลการตรวจพบวาความดนหลอดเลอดแดงปอดเฉลย (mean pulmonary arterial pressure) ลดลงจาก 46 มลลเมตรปรอท เปน 33 มลลเมตรปรอท แตคาปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวยเชนกนจาก 3.25 ลตรตอนาท เปน 2.88 ลตรตอนาท แตกสามารถลดความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) ไดตามเปาหมายการรกษาคอ จาก 713 dynes-sec/cm–5 ลดลงเหลอ 638 dynes-sec/cm–5 (แสดงตามตารางท 4.3) สญญาณชพ 22 น. อณหภมรางกาย (body temperature) 34.3 องศาเซลเซยส อตราการเตนของชพจร (pulse rate) 84 ครง/นาท อตราการหายใจ (respiratory rate) 19 ครง/นาท ความดนโลหต (blood pressure) 140/50 มลลเมตรปรอท ขณะไดยานอรอพเนฟรน (norepinephrine) 0.17 g/kg/min และยาโดบทามน (dobutamine) 14.2 g/kg/min และยา อะดรนาลน (adrenaline) 1 mg/hr ความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 95 % ขณะใชความเขมขนของออกซเจนในเครองชวยหายใจ (fraction of inspired oxygen; FiO2) เทากบ 0.8 ระดบความรสกปวด (pain score) ประเมนไมได การรกษาทไดรบ

Tab macitentan (10 mg) Sig 1 tab วนละครง Inhale Nitric oxide 40 ppm

101

Inj adrenaline (10:1) 10 ml/hr (1 mg/hr) ใหเลอดแดง (adsol red cell) 1 ยนต ปรมาณ 360 มลลลตร IV ใน 4 ชวโมง

ตำรำงท 4.4 ผลการตรวจทางหองปฎบตการของผปวยกรณศกษา รายท 2

กำรตรวจ คำปกต 4/5/62 5/5/62

CBC และ Coagulation Hemoglobin (g/dl) 12-18 8.3 7.3 Hematocrit (%) 37-52 25.4 21.4 WBC count (cell/ul) 4,000-11,000 10,810 8,280 Platelet count (cell/ul) 150,000-440,000 102,000 75,000 Neutrophils (%) 40-74 79.3 84.8 Lymphocytes (%) 19-48 8.4 7.8 Monocytes (%) 3.4-9 6.3 4.9 Eosinophils (%) 0-7 5.6 2.4 Basophils (%) 0-1.5 0.4 0.1 PT(sec) 11-13 19.9 23.4 APTT(sec) 23.5-31 37.9 46.1 Blood Chemistry Bun (mg/dl) 6-20 - 63.3 Creatinine (mg/dl) 0.51-0.95 - 2.76 Sodium (mmol/L) 135-145 132 128 Potassium (mmol/L) 3.5-5.1 3.5 3.6 Chloride (mmol/L) 98-107 95 90 Bicarbonate (mmol/L) 22-29 17 15 Calcium (mg/dl) 4.6-5.2 3.7 3.7 Magnesium (mg/dl) 1.6-2.6 1.6 1.4 Phosphorus (mg/dl) 2.5-4.5 5.3 5.9 Albumin(g/dl) 3.5-5.2 3.3 2.4 Arterial blood gas analysis (ABG) pH 7.35-7.45 7.468 7.455

102

กำรตรวจ คำปกต 4/5/62 5/5/62 pCO2 (mmHg) 35-45 24.8 23.3 pO2 (mmHg) 80-100 69.8 67 HCO3 (mEq/L) 22-26 17.6 16.1 O2 saturation (%) 97-100 95.3 94.6

สรปผลกำรตรวจทำงหองปฎบตกำร พบวาผปวยมภาวะซด (anemia) ไดรบการรกษาดวยการใหเลอดแดง 1 ยนต ภาวะเกลดเลอดต ายงไมมแผนใหเกลดเลอดเนองจากอยในระดบทแพทยยอมรบไดและยงไมมหตถการทเสยงตอภาวะเลอดออกในขณะน สวนผลเลอด blood urea nitrogen (BUN) และ creatinine (Cr) สงกวาคาปกตแสดงถงประสทธภาพการท างานของไตทลดลงจากโรคไตวายเรอรง (CKD) รวมกบผลการวเคราะหคาแกสในเลอดแดง (arterial blood gas analysis; ABG) พบภาวะกรดในระบบเผาผลาญ (metabolic acidosis) และภาวะดางในระบบหายใจ (respiratory alkalosis) รวมกบภาวะเลอดพรองออกซเจนรนแรง (severe hypoxemia) แพทยเฉพาะทางโรคไตมแผนการรกษาใหการบ าบดทดแทนการท างานของไตทางหลอดเลอด ผลกำรตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด (computed tomography angiogram of chest)

­ No detectable pulmonary embolism ­ Pulmonary hypertension ­ Moderate amount of bilateral pleural effusion with passive atelectasis ­ Focal consolidation at anterior-superior lingular segment of LUL and anteromedial basal

segment of LLL could be from infectious process ­ Cardiomegaly with reflux of contrast medium into IVC and hepatic vein could represent

right sided heart failure สรปผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด ไมพบภาวะหลอดเลอดปอดอดกน

พบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง พบน าในชองเยอหมปอด รวมกบภาวะปอดแฟบ พบฝาขาว (consolidation) ทปอดดานซายบรเวณกลบบนและกลบลางทอาจเกดจากกระบวนการตดเชอ มภาวะหวใจโต และพบการไหลยอนกลบของสารทบแสงเขาสหลอดเลอดเวนาคาวาดานลาง (inferior vena cava; IVC) และหลอดเลอดด าตบ (hepatic vein) ซงอาจเกดจากภาวะหวใจหองขวาลมเหลว

103

ปญหำทำงกำรพยำบำลกรณศกษำรำยท 2 ผเขยนไดรวบรวมปญหาทางการพยาบาลขณะทผปวยพกรกษาตวในหออภบาลการหายใจ ในสวนทเกยวของกบภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงและการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) โดยแบงเปน 2 ระยะดงน

1. การพยาบาลผปวยภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงกรณศกษารายท 2 2. การพยาบาลผปวยกรณศกษารายท 2 ขณะตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยา

ขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) 1. กำรพยำบำลผปวยภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสงกรณศกษำ ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 1.1

เสยงอนตรายจากภาวะพรองออกซเจน จากการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนเลอดในปอด และการบบตวของหวใจผดปกต ท าใหประสทธภาพในการแลกเปลยนแกสลดลง ขอมลสนบสนน

1. ผปวยมหลอดเลอดแดงปอดตบแคบจากพยาธสภาพของโรคความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) และจากผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงทางผนงหนาอก (transthoracic echocardiography; TTE) พบหวใจหองลางขวาท างานลดลง (impair right ventricular function) และพบผนงกนหวใจหองบนรว (patent foramen ovale; PFO) ท าใหเกดความไมสมดลของการระบายอากาศและการไหลเวยนเลอดในปอด (V/Q mismatch)

2. ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด (computed tomography angiogram of chest; CTA-chest) พบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง พบน าในชองเยอหมปอด รวมกบภาวะปอดแฟบ พบภาวะหวใจโตและผลทแสดงถงภาวะหวใจหองขวาลมเหลว

3. จากผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง (arterial blood gases; ABG) ความดนยอยของออกซเจนในเลอดแดง (partial pressure O2; PaO2) เทากบ 70 มลลเมตรปรอท

4. ลกษณะการหายใจเรวตน ใชกลามเนอชวยในการหายใจ (air hunger) อตราการหายใจมากกวา 30 ครง/นาท และความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) 92 % ขณะใชความเขมขนของออกซเจน (fraction of inspired oxygen; FiO2) 0.9 เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยไมเกดภาวะพรองออกซเจน เกณฑกำรประเมนผล

1. สามารถลดความเขมขนของออกซเจน (fraction of inspired oxygen; FiO2) ในเครองชวยหายใจลงไดนอยกวา 0.4

104

2. อตราการหายใจอยระหวาง 18-24 ครง/นาท โดยมจงหวะและความลกของการหายใจปกต ไมใชกลามเนอชวยในการหายใจ (air hunger) ไมมอาการเขยวคล าทแสดงถงภาวะเนอเยอพรองออกซเจน (hypoxemia) ระดบความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) มากกวารอยละ 96

3. ผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง ผล PaO2 มากกวา 80 มลลเมตรปรอท 4. ผลการถายภาพรงสทรวงอกไมพบภาวะน าเกน ทเกดจากการบบตวของหวใจลดลง

กจกรรมทำงกำรพยำบำล ผปวยรายนมภาวะพรองออกซเจนรนแรงและมการเปลยนแปลงอยางรวดเรว ตองประเมนสญญาณชพและอาการซงแสดงถงภาวะพรองออกซเจนอยตลอดเวลา ไดแก ความดนโลหต ชพจร ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ อตราและลกษณะการหายใจ ระดบความอมตวของออกซเจน ลกษณะเขยวบรเวณเลบ ปลายมอปลายเทา และเยอบผวหนง และรายงานแพทยทนท การดแลใหยาเพอลดภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงโดยตรง (PAH specific drug) และการเฝาระวงภาวะแทรกซอนทส าคญคอภาวะความดนโลหตต า ไดแก

Tab sildenafil (20 mg) Sig 1 tab ทก 8 ชวโมง Inhale Iloprost 20 microgram พนทก 4 ชวโมง Tab macitentan (10 mg) Sig 1 tab วนละครง Inhale Nitric oxide 40 ppm

นอกจากการดแลระบบการหายใจ (respiratory support) เฉพาะแลว ตองระมดระวงเรองน าเกนซงเกดจากการท างานทไมมประสทธภาพของหวใจ (cardiogenic shock) และจะยงท าใหการแลกเปลยนแกสของผปวยในปอดแยลง โดยดแลใหยาขบปสสาวะ (diuretic drug) ยากระตนการบบตวของหวใจ (inotropic drug) และยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) โดยตดตามปรบเพมหรอลดตามค าสงการรกษาอยางใกลชด นอกจากนพบวาผปวยมภาวะซด ความเขมขนของเลอด (hematocrit; Hct) เทากบ 21.4 % ดแลใหเลอดแดง (adsol red cell) 1 ยนต เพอชวยเพมการขนสงออกซเจน (oxygen delivery) ดแลใหผปวยไดรบเครองชวยหายใจและปรบเครองชวยหายใจเพอแกไขความผดปกตของการแลกเปลยนแกส หากพบวาผปวยมเสมหะดแลดดเสมหะโดยใหออกซเจนความเขมขน 100% กอนและหลงดดเสมหะ เฝาระวงภาวะหวใจเตนผดจงหวะและภาวะพรองออกซเจนขณะดดเสมหะ ดแลจดทานอนหงายศรษะสง 45 องศาเพอใหกระบงลมเคลอนต าลง ปอดขยายตวไดเตมท เพมพนทในการแลกเปลยนแกสมากขน ท ากจกรรมการพยาบาลเทาทจ าเปนในชวงเวลานเพอลดการใชออกซเจนของรางกาย (oxygen consumption) ตดตามผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดแดง และภาพรงสทรวงอกเพอประเมนความรนแรงของโรค และความกาวหนาของการรกษา

105

กำรประเมนผล ผปวยยงคงมภาวะพรองออกซเจนรนแรง ไมสามารถลดลดความเขมขนของออกซเจน (fraction of inspired oxygen; FiO2) ได มหายใจเรวและใชกลามเนอชวยในการหายใจ ปลายมอปลายเทาเขยวเลกนอย (mild cyanosis) แพทยใหยาระงบปวด ยาเฟนตานล (fentanyl) ทางหลอดเลอดด า 25 µg/hr ภาวะน าเกนแพทยเฉพาะทางโรคไตมแผนการรกษาใหการบ าบดทดแทนการท างานของไตอยางตอเนอง (continuous renal replacement therapy; CRRT) แตไมสามารถดงน าไดตามเปาหมายเนองจากภาวะความดนโลหตต ารนแรง

ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 1.2 มโอกาสเกดอนตรายจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ เนองจากหวใจหองขวาลางลมเหลว ขอมลสนบสนน

1. ผลการตรวจหวใจดวยคลนเสยงสะทอนความถสงทางผนงหนาอก (transthoracic echocardiography; TTE) พบหวใจหองลางขวาท างานลดลง (impair right ventricular function)

2. ผลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหลอดเลอดปอด (computed tomography angiogram of chest; CTA-chest) พบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง พบน าในชองเยอหมปอด รวมกบภาวะปอดแฟบ พบภาวะหวใจโตและผลทแสดงถงภาวะหวใจหองขวาลมเหลว

3. จากผลการตรวจสวนหวใจ พบวาผปวยอยในภาวะชอคจากการท างานของหวใจไมมประสทธภาพเนองจากภาวะความดนเลอดแดงปอดสงรนแรง (cardiogenic shock due to pulmonary arterial hypertension crisis)

4. ความดนโลหตของผปวยต ารนแรง 70/40 มลลเมตรปรอท คาเฉลยความดนโลหต (mean arterial blood pressure; MAP) 50 มลลเมตรปรอท

5. ผลการตรวจวเคราะหแกสในเลอดด าจากหลอดเลอดด าสวนกลาง (central venous oxygen saturation; SCVO2) พบความอมตวของออกซเจน 35.6 % (คาปกตควรมากกวา 70 %)

6. ปลายมอ ปลายเทา เขยวเลกนอย (mild cyanosis) 7. ปรมาณปสสาวะออกนอย วนละ 100 มลลลตร 8. มอาการเหนอย ใชกลามเนอชวยในการหายใจ

เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ

106

เกณฑกำรประเมนผล 1. คาเฉลยความดนโลหต (mean arterial blood pressure; MAP) มากกวา 65 มลลเมตรปรอท 2. อตราการเตนของหวใจอยในเกณฑปกต 60-100 ครง/นาท คลนไฟฟาหวใจไมพบภาวะหว

ใจเตนผดจงหวะ 3. การไหลเวยนเลอดสวนปลายด (blood perfusion) สามารถคล าชพจรบรเวณปลายมอปลาย

เทาไดชดเจน ไมมอาการเขยวคล า (cyanosis) 4. ผลการวเคราะหแกสในเลอดด าจากหลอดเลอดด าสวนกลาง (central venous oxygen

saturation; SCVO2) พบความอมตวของออกซเจนมากกวา 70 % 5. ปรมาณปสสาวะออกมากกวา 30 มลลลตร/ชวโมง 6. หายใจปกต ไมมภาวะหายใจล าบาก หรอใชกลามเนอชวยในการหายใจ

กจกรรมทำงกำรพยำบำล ประเมนและบนทกอาการ อาการแสดงของภาวะหวใจหองขวาลมเหลว ไดแก ความดนโลหตต าลง ชพจรเตนเบาเรว อาการเหนอย ดแลใหยาขบปสสาวะ (diuretic drug) ยากระตนการบบตวของหวใจ (inotropic drug) และยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) โดยตดตามปรบเพมหรอลดตามค าสงการรกษาอยางใกลชด รวมทงยาทชวยลดความดนหลอดเลอดปอด เพอลดการท างานของหวใจ มการบนทกน าเขา-ออกอยางเครงครด วางแผนการใหสารน ารวมกบแพทย เพอลดปรมาณน าทจะเขาสผปวยโดยไมจ าเปน เชน การเพมความเขมขนในการผสมยา ตามทมขอมลวาสามารถใหไดอยางปลอดภย ดแลใหผปวยใชเครองชวยหายใจเพอประคบประคองระบบการหายใจ รวมท งวางแผนกจกรรมการพยาบาลอยางเปนระบบ ไมรบกวนผปวยมากเกนไป เพอใหผปวยไมเหนอยจากการท ากจกรรมมากนก ดแลใหผปวยนอนศรษะสง 45 องศา โดยใหนอนราบนอยทสดเทาทจ าเปน แมขณะท ากจกรรม ใหยาระงบปวด ยาเฟนตานล (fentanyl) ตามแผนการรกษา กำรประเมนผล ผปวยยงคงมภาวะหวใจหองขวาลมเหลว ระดบ N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT pro-BNP) มากกวา 35,000 pg/mL (คาปกตนอยกวา 450 pg/mL) มอาการบวม ไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะทให หายใจเหนอย ปลายมอปลายเทาเขยวคล าเลกนอยพอเดม คลนไฟฟาหวใจแสดงภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) ซงเปนของเดมของผปวย อตราไมสม าเสมอ 90-110 ครง/นาท ความดนโลหตไมคงทตองเพมยากระตนการบบตวของหวใจ (inotropic drug) และยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) โดยความดนโลหตอยในชวง 70/40-130/50 มลลเมตรปรอท คาเฉลยความดนโลหตอยในชวง 50-80 มลลเมตรปรอท ผลการตรวจวเคราะหแกส

107

ในเลอดด าจากหลอดเลอดด าสวนกลาง (central venous oxygen saturation; SCVO2) พบความอมตวของออกซเจนยงต ากวาปกต 33.3% ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 1.3 บตรผปวยมความวตกกงวลเนองจากการพยากรณโรคทรนแรงมากขน ขอมลสนบสนน

บตรผปวยแสดงสหนาวตกกงวล นงเฝาผปวยอยขางเตยงเปนสวนใหญ เปำหมำยทำงกำรพยำบำล บตรผปวยสามารถยอมรบอาการของผปวยทรนแรงมากขนได เกณฑกำรประเมนผล บตรผปวยสหนายมแยมแจมใสมากขน สามารถรวมวางแผนการรกษาและการพยาบาล กจกรรมทำงกำรพยำบำล บตรของผปวยเปนแพทยโรงพยาบาลแหงหนง เปนผดแลผ ปวยอยางใกลชดมาตลอด รบทราบถงการด าเนนโรคของผปวยเปนอยางด พยาบาลสรางความเปนกนเอง เปดโอกาสใหบตรไดเขาปฎบตกจกรรมการพยาบาลรวมกบเจาหนาทพยาบาล เชน การพลกตะแคงตว เปลยนผาออม และการเชดตว สรางความมนใจวาผปวยจะไดรบการดแลอยางดและใกลชด ดแลใหแพทยเจาของไขไดใหขอมลการรกษา รวมถงการเปลยนแปลงทเกดขนในทางทดและไมด เพอใหบตรสามารถตดสนทางเลอกในการรกษาได กำรประเมนผล พบวาบตรยงมความวตกกงวล เฝาอยในหองผปวยเปนสวนใหญ มอาการกระสบกระสายเมออาการของผปวยไมคงท เชน ออกซเจนต า หรอ ความดนโลหตต า ในวาระสดทาย ผปวยความดนโลหตต าลงรนแรง ขณะทใหยากระตนความดนสงสดแลว หวใจเตนชาลง แสดงภาวะแกนน าไฟฟาถกปดกนสมบรณ (complete heart block) คล าชพจรไมได บตรชายตดสนใจไมท าการชวยฟนคนชพ และใหผปวยจากไปอยางสงบ พยาบาลไดใหบตรอยกบผปวยตามล าพงในวาระสดทายของชวต

108

2. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำขณะท ำกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.1 ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) ขอมลสนบสนน คลนไฟฟาหวใจเดมของผปวยแสดงภาวะหวใจหองบนสนพลว (atrial fibrillation; AF) รวมกบขณะนผปวยมภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (right side heart failure) ไมสามารถนอนราบได จงมโอกาสเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะรนแรงขณะใสสายสวนหวใจ เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) เกณฑกำรประเมนผล

1. ไมเกดภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia) ทเปนอนตราย เชน ทพบไดบอยคอภาวะหวใจเตนเรวทเกดในหวใจหองบน (supraventricular tachycardia; SVT)

2. อตราการเตนของหวใจอยในชวง 60-100 ครง/นาท 3. ความดนโลหตอยในชวง 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท

กจกรรมทำงกำรพยำบำล ดแลใหยานอนหลบ Inj Dormicum 1 mg IV stat กอนท าหตถการ และเนองจากผปวยมภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (right side heart failure) ไมสามารถนอนราบไดจงดแลตดต ง pressure transducer ใหตรงกบต าแหนง phlebostatic axis ของผปวยขณะนอนหงายศรษะสง (upright position) 45 องศา และท าหตถการใสสายสวนหวใจขณะผปวยนอนศรษะสง โดยใหนอนราบเทาทจ าเปนเทานน เฝาระวงคลนไฟฟาหวใจและตงวดความดนโลหตอตโนมตทก 15 นาทตลอดเวลาขณะท าหตถการ สงเกตการเปลยนแปลงและรายงานแพทยผก าลงใสสายสวนทนทเมอพบความผดปกต รวมทงดแลเตรยมอปกรณการชวยชวต (emergency cart) ใหพรอมใชงานเสมอ เพอสามารถชวยชวตผปวยไดทนทหากพบอาการผดปกต กำรประเมนผล ผปวยมปญหาความดนโลหตต าและตองไดยากระตนการหดตวกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) กอนใสสายสวนอยแลว รวมกบขณะใสสายสวนหวใจคลนไฟฟาหวใจแสดงภาวะหวใจหองลางเตนเรว (ventricular tachycardia; VT) แตยงสามารถคล าชพจรได ระยะเวลาประมาณ 1 นาท แพทยไดใหการรกษาดวยยา Inj Adrenaline 0.5 mg IV stat และ Inj 7.5% NaHCO3 50 ml IV stat

109

หลงจากนนคลนไฟฟาหวใจกชาลงกลบสภาวะเดมของผปวยคอ atrial fibrillation หลงจากนนจงท าการใสสายสวนหวใจตอจนส าเรจไมเกดภาวะแทรกซอนอก ใชเวลารวม 1 ชวโมง ขอวนจฉยทำงกำรพยำบำลกรณศกษำขอท 2.2 ผปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) จากอาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจ ขอมลสนบสนน ไอโลพรอส (Iloprost) เปนยาในกลมโพรสตาไซคลน อะนาลอกซ (prostacyclin analogues) มฤทธขยายหลอดเลอดชนดออกฤทธส น มอาการขางเคยงของยาทส าคญคอ มโอกาสท าใหเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง เปำหมำยทำงกำรพยำบำล ผปวยปลอดภยจากอาการขางเคยงของยาทใชในการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เกณฑกำรประเมนผล

1. ความดนโลหตผปวยอยในเกณฑปกตคอ 90/60-140/90 มลลเมตรปรอท 2. ผปวยไมเกดอาการเหนอยจากภาวะหลอดลมหดเกรง โดยสามารถวนจฉยและใหการ

ชวยเหลออยางทนทวงท กจกรรมทำงกำรพยำบำล เฝาระวงคลนไฟฟาหวใจ ปรบตงบนทกความดนโลหตอตโนมตทก 15 นาท ขณะท าการทดสอบ สงเกตภาวะหลอดลมหดเกรงทจะท าใหเกดภาวะหายใจไมเขากบเครองชวยหายใจ รวมทงดแลเตรยมอปกรณการชวยชวต (emergency cart) ใหพรอมใชงาน เพอสามารถชวยชวตผปวยไดทนทหากพบอาการผดปกต กำรประเมนผล ขณะท าการตรวจไมพบภาวะหลอดลมหดเกรง ผปวยหายใจสมพนธกบเครองชวยหายใจด ขณะพนยาความอมตวของออกซเจน (O2 saturation) เพมขนอยางชดเจนจาก 80% เปน 98% แตพบวาความดนโลหตกต าลงเชนกน แพทยใหการรกษาดวยการเพมยากระตนการหดตวของกลามเนอหลอดเลอด (vasopressors) จงสามารถควบคมความดนโลหตได

110

สรปผลกำรดแล ผปวยรายนเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยภาวะตดเชอในกระเพาะปสสาวะซ าซอน (recurrent urinary tract infection) เนองจากมรทะลระหวางทวารหนกและชองคลอด (rectovaginal fistula) รวมกบผปวยเปนผสงอายนอนตดเตยงจากโรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular accident; CVA) ท าใหเกดภาวะแทรกซอนเสมหะอดกน (secretion obstruct) ปอดแฟบ (lung atelectasis) และภาวะน าเกน (volume overload) จากโรคไตวายเรอรง รวมกบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสงชนดไมทราบสาเหต (idiopathic pulmonary arterial hypertension) เดมของผ ปวย ท าใหเกดภาวะหายใจลมเหลวทงหมด 2 ครงในการนอนโรงพยาบาลครงน ครงนผปวยมอาการเหนอยและเกดภาวะหายใจลมเหลว (respiratory failure) รวมกบภาวะชอคจากการตดเชอในกระแสเลอด (septic shock) มภาวะพรองออกซเจน (hypoxemia) รวมกบภาวะความดนโลหตต ารนแรง แพทยสงสยภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดปอดรนแรง (massive pulmonary embolism) จงสงตรวจหลอดเลอดปอดดวยเครองเอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography angiography of chest; CTA chest) ไมพบลมเลอดอดตนหลอดเลอดปอด ส งตรวจหวใจดวยคลน เสยงสะทอนความถสง (transthoracic echocardiography; TTE) พบหวใจหองบนขวา (right atrial) และหองลางขวา (right ventricle) ขยายขนาด (dilate) หวใจหองลางขวาท างานลดลง (impair right ventricular function) ลนหวใจไตรคสปดร ว รน แ ร ง (severe tricuspid regurgitation) ภ าวะ ค ว าม ดน ห ล อด เล อ ดป อด ส ง (pulmonary hypertension) และภาวะผนงกนหวใจหองบนรว (patent foramen ovale; PFO) วนจฉยวาเปนภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงรนแรงระยะวกฤต (severe pulmonary hypertension crisis) จงใสสายสวนหวใจ (pulmonary arterial catheter; PAC) เพอประเมนสาเหตของภาวะชอค (shock) และตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประกอบการพจารณาในการใหยาและตดตามผลของการรกษาดวยยาขยายหลอดเลอดปอด ผลการตรวจสวนหวใจพบวาผ ป วยอยในภาวะชอคจากการท างานของหวใจไม มประสทธภาพเนองจากภาวะความดนเลอดแดงปอดสงรนแรง (cardiogenic shock due to pulmonary arterial hypertension crisis) มแผนการรกษาใหยาขยายหลอดเลอดปอดโดยตรง (PAH specific drug) จงท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เพอประกอบการพจารณาในการใหยาและตดตามผลของการรกษาดวยยาขยายหลอดเลอด ท าการทดสอบโดยการพนยาไอโลพรอส (Iloprost) 20 ไมโครกรม ดวยเครองพนยาชนดอลตราโซนค (ultrasonic) ผานเครองชวยหายใจ ผลการทดสอบพบวาคาเฉลยแรงดนหลอดเลอดแดงปอด (mean pulmonary arterial pressure; mPAP) ลดลงจากคาพนฐานเดมของผปวยเพยงเลกนอย คอ 46 มลลเมตรปรอท เหลอ 43 มลลเมตรปรอท ทระยะเวลา 20 นาท แตปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวยเชนกน จาก 3.25 ลตรตอนาท เหลอ 3.01 ลตรตอนาท อยางไรกตาม

111

หลงจากใหการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงดวยยาไอโลพรอส (Iloprost) รวมกบยากระตนการบบตวของหวใจโดบทามน (dobutamine) แลวกยงไมสามารถแกไขภาวะเลอดพรองออกซเจนรนแรงทเกดรวมกบภาวะชอคจากการท างานของหวใจไมมประสทธภาพ (cardiogenic shock) ได แพทยมแผนการรกษาใหไนตรคออกไซด (Nitric oxide) เพอชวยลดความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) จงท าการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ดวยไนตรคออกไซด (Nitric oxide) 40 ppm ผานทางเครองชวยหายใจ ผลการตรวจพบวาความดนหลอดเลอดแดงปอดเฉลย (mean pulmonary arterial pressure) ลดลงจาก 46 มลลเมตรปรอท เปน 33 มลลเมตรปรอท แตปรมาตรเลอดสงออกจากหวใจตอนาท (cardiac output) กลดลงดวย จาก 3.25 ลตรตอนาท เปน 2.88 ลตรตอนาท สามารถลดความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) ไดจาก 713 dynes-sec/cm–5 ลดลงเหลอ 638 dynes-sec/cm–5 จะเหนวาการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ในผปวยกรณศกษารายท 2 น แตกตางจากกรณศกษารายท 1 เนองจากไมไดท าเพอก าหนดแนวทางในการรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง แตท าเพอประเมนประโยชนและภาวะแทรกซอนจากการใหยาวาสามารถลดความดนในหลอดเลอดปอดของผปวยไดโดยทไมท าใหพลศาสตรการไหลเวยน (hemodynamic) ของผปวยแยลง และถงแมวาการใหยาจะท าใหความดนโลหตของผปวยต าลง แตสามารถลดความดนหลอดเลอดแดงปอดเฉลย (mean pulmonary arterial pressure) และลดความตานทานของหลอดเลอดปอด (pulmonary vascular resistance; PVR) ได แพทยตดสนใจใหการรกษาดวยยาไอโลพรอส (Iloprost) และไนตรคออกไซด (Nitric oxide) เพอชวยลดการท างานของหวใจ และลดความไมสมดลของการระบายอากาศและการไหลเวยนเลอดในปอด (V/Q mismatch) โดยเพมยากระตนการหดตวของหลอดเลอด (vasopressor) เพอใหความดนโลหตคงทแทน ผ ปวยเสยชวตว น ท 6 พฤษภาคม 2561 ดวยภาวะชอคจากการท างานของหวใจไม มประสทธภาพ เนองจากภาวะความดนเลอดแดงปอดสงรนแรง (cardiogenic shock due to pulmonary arterial hypertension crisis) ขณะทผปวยรกษาตวในหออภบาลการหายใจอายรศาสตร ผเขยนไดรวบรวมปญหาทางการพยาบาลในสวนทเกยวของกบภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง และการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) โดยแบงเปน 2 ระยะดงน

1. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำทมภำวะควำมดนหลอดเลอดปอดสง 1.1. เสยงอนตรายจากภาวะพรองออกซเจน จากการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยน

เลอดในปอด และการบบตวของหวใจผดปกต ท าใหประสทธภาพในการแลกเปลยนแกสลดลง

112

1.2. มโอกาสเกดอนตรายจากปรมาณเลอดทออกจากหวใจไมเพยงพอ เนองจากหวใจหองขวาลางลมเหลว

1.3. บตรผปวยมความวตกกงวลเนองจากการพยากรณโรคทรนแรงมากขน 2. กำรพยำบำลผปวยกรณศกษำขณะตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำย

หลอดเลอด (acute vasoreactivity test) 2.1. ผปวยมโอกาสเกดอนตรายจากภาวะหวใจเตนผดจงหวะ (cardiac arrhythmia)

ระหวางการใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) 2.2. ผปวยมโอกาสเกดความดนโลหตต า และหลอดลมหดเกรง (bronchospasm) จาก

อาการขางเคยงของยาไอโลพรอส (Iloprost) ทใชในการตรวจ

บทท 5

ปญหำ อปสรรค และแนวทำงกำรแกไขปญหำ การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) ประกอบดวยขนตอนทเสยงตอภาวะแทรกซอนมการใชอปกรณหลายชนด ผปวยจงตองเขารบการรกษาตวในหออภบาลการหายใจ เพอเตรยมตวกอนเขารบการตรวจ และเฝาระวงอาการอยางใกลชดขณะท าการตรวจ ทงนเพอปองกนภาวะแทรกซอนจากการตรวจทอาจเปนอนตรายตอผปวยได ปญหา อปสรรค และแนวทางแกไขปญหาทเกดขนในขนตอนของการรบผปวยเขาโรงพยาบาล จนกระทงจ าหนายผปวยกลบบานสามารถสรปไดดงตารางท 5.1 ตำรำง 5.1 ปญหา อปสรรค และแนวทางการแกไขปญหาในการดแลผปวยทมความดนหลอดเลอดปอดสง ทไดรบการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test)

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขปญหำ

1.กอนกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด 1.1 อปกรณไมพรอมใชงาน มการจดเตรยมอปกรณใหพรอมใชงานโดย

จดท ารายการอปกรณทตองสงซอเฉพาะ ไดแก 1. สายสวน Swan Ganz CCO pulmonary

artery catheter ชนด 6 หาง ขนาด 7.5 French 2. Percutaneous introducer sheath kit

ขนาด 8.5 French มการมอบหมายหนาทในการตรวจสอบอปกรณใหพรอมใชทกวนอาทตย และมการท าระบบหมดอายกอนใชกอน หมดอายทหลงใชทหลง (first in - first out) และมการแลกเปลยนอปกรณกบบรษทตวแทนจ าหนวยหากพบวาใกลหมดอาย

114

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขปญหำ 1.2 บคลากรขาดความรความช านาญและความมนใจในการปฎบตงาน

1. มการจดท าคมอการปฎบตงานทอธบายถงการใชอปกรณและเครองมอทมความเฉพาะตอหนวยงานและมการทบทวนแนวปฎบตเปนประจ าทกป

2. มการก าหนดใหหตถการนเปนหวขอห น ง ใน ก ารอบ รมพ ยาบ าล จบ ให ม โด ยมอบหมายใหพยาบาลทมประสบการณมากกวาเปนผสอน

3. หากมผปวยทวางแผนเขารบการตรวจมอบหมายใหพยาบาลทมประสบการณเปนพเลยงในการท าหตถการพรอมกบพยาบาลทไมเคยมประสบการณเพอเปนการเรยนรไปพรอมกน (on the job training)

4. มการท า Pre-Post conference กอนและหลงปฏบตงาน และท า Content conference เมอมกรณศกษาทนาสนใจ

1.3 ส ท ธ ค า รกษ าของผ ป วยไม ค รอบค ล มคาใชจายสวนเกนบางชนด

พยาบาลหนวยตรวจผปวยนอกซงเปนผออกใบนดจะเปนผ แนะน าการท าเอกสารสทธใหเรยบรอยกอนเขารบการตรวจ แตเมอเขารบการตรวจแลวอาจมคาใชจายสวนเกนสทธทผปวยตองช าระเอง เชน การตรวจเกดภาวะแทรกซอนตองใชอปกรณพเศษเพมเตม จะตองมการแจงผปวยกอนใชอปกรณดงกลาว โดยแพทยจะเปนผ แจงความจ าเปนกบผปวย หากผปวยไมสามารถช าระไดและแพทยพจารณาแลวเหนวามความจ าเปนตองใช พยาบาลดแลประสานกบนกสงคมสงเคราะหเพอหาแนวทางชวยเหลอตอไป

115

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขปญหำ

2. ขณะตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอดเลอด 2.1 ผปวยไมสามารถทนตอการนอนราบได 2.2 ไมสามารถใสสายสวนหวใจ (pulmonary artery catheter) ได 2.3 ผปวยไมสามารถควบคมเครองพนยาชนดอลตราโซนคได (ultrasonic)

1. มการประเมนความทนตอการนอนราบโดยทดสอบใหผ ปวยนอนราบ และจบเวลาทผปวยสามารถนอนราบได หากผปวยไมสามารถนอนราบได แพทยอาจพจารณาใหยาขบปสสาวะเพ อลดภาวะน าทวมปอด (pulmonary edema) แลวตดตามผลการถายภาพรงสทรวงอก (chest x-ray) และทดลองใหผปวยนอนราบอกครง

2. ห ากผ ป วยไมส ามารถนอนราบได แพทยอาจพจารณาตรวจขณะผปวยนอนศรษะสง พยาบาลท าการปรบตงระดบ pressure transducer ตาม phlebostatic axisของผปวยทเปลยนไป ทงนตองไมนอนศรษะสงเกนไป เนองจากจะไมสามารถหาต าแหนง phlebostatic axis ของผปวยทถกตองได

3. หากผ ปวยไมสามารถทนตอการนอนราบได เลย ถ อ เป นขอยก เวน ในการตรวจ สามารถใหยาทออกฤทธเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง (PAH specific drug) ไดโดยไมตองท าการทดสอบ ปรกษาแพทยเฉพาะทางโรคหวใจมารวมใส

1. น าเครองพนยามาทดลองใหผปวยฝกใช กอนทจะท าการตรวจโดยใชน าเกลอชนดนอรมลซาไลน (normal saline solution; NSS) แทนยาจรง

2. หากผปวยไมสามารถสดยาพนทางปาก ไดใหเปลยนเปนการพนแบบครอบหนากาก ซง

116

ปญหำและอปสรรค แนวทำงกำรแกไขปญหำ ตองอธบายใหผปวยเขาใจวาวธการดงกลาวอาจท าใหเกดการระคายเคองและหนาแดงได

3. กรณผปวยไมสามารถกดปมควบคมการ พนใหสมพนธกบการหายใจเขาออกได เชน มอสน พยาบาลตองเปนผควบคมการกดให หรอเปดพนตลอดเวลาทงขณะหายใจเขาและออก ซงจะท าใหสญเสยยาไปกบบรรยากาศ ตองรายงานแพทยเพอพจารณาเพมปรมาณยาชดเชยกบยาทสญเสยไป

3. ภำยหลงกำรตรวจวดควำมไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยำขยำยหลอด ความวตกกงวลและความคาดหวงตอผลของการตรวจ

1.ประสานกบแพทยใหอ ธบายเก ยวกบแผนการรกษา ทงทตอบสนองตอการตรวจและไมตอบสนองลวงหนากอนทจะท าการตรวจ กบผปวยและครอบครว 2.ดแลใหขอมลเพมเตมดวยภาษาทเขาใจงาย เกยวกบเรองโรคและแผนการรกษาในสวนทผปวยยงไมเขาใจ เชน กลไกการท างานรวมกนของรางกายระหวางระบบหวใจและระบบการหายใจ ทท าใหผ ป วย เห นอยงายและทนตอกจกรรมไดนอยกวาคนทวไป รวมถงการใหค าแนะน าในการปรบเปลยนรปแบบพฤตกรรมการด าเนนชวตประจ าวน ใหเหมาะสมกบระดบสมรรถภาพการท างาน เชน ใหผปวยทดลองเดนแลวสงเกตอาการเหนอย เพอประเมนกจกรรมทสามารถท าไดวามากขนหรอนอยลง เพอทผปวยจะไดรบรถงขดความสามารถของตนเอง และสามารถท ากจว ตรประจ าว นไดต ามระดบความสามารถ

117

การตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาขยายหลอดเลอด (acute vasoreactivity test) เปนการตรวจวดความไวของหลอดเลอดแดงปอดตอยาทใชรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (pulmonary hypertension) ซงประกอบดวยหลายขนตอนซงเสยงตอภาวะแทรกซอน แพทย พยาบาล และผปวย ตางตองอยในภาวะกดดนในสวนทตวเองตองเผชญ การทจะสามารถปฎบตงานใหผานไปไดดวยความราบรน ตองอาศยการท างานรวมกนเปนทม ความรบผดชอบตอหนาทของตนเอง และเคารพบทบาทของสมาชกในทม ถงแมจะมปญหาและอปสรรคกจะท าใหสามารถรวมกนแกไขและผานไปได ในสวนของผปวยเปาหมายหลกคอความคาดหวงตอผลการทดสอบ ผปวยกลมทผลการตรวจไมตอบสนองจะมการพยากรณโรคทไมดและตองใชยาเฉพาะตอภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง (PAH specific drug) ในการรกษา ซงมราคาแพง พยาบาลตองท าหนาทเปนสอกลางในการประเมนปญหาและรวมกนหาหนทางชวยเหลอกบทม ไดแก แพทยสหสาขา หนวยกายภาพบ าบด หนวยสงคมสงเคราะห และการประสานสทธ ตามปญหาของผปวยทประเมนได รวมไปถงการใหค าแนะน าแกผปวยและญาตในการปรบเปลยนรปแบบพฤตกรรมการด าเนนชวตประจ าวนใหเหมาะสมกบระดบความสามารถในการท ากจกรรมของผปวย ชะลอการทรดลงจากโรค ลดอตราการนอนโรงพยาบาล และลดอตราตาย ซงเปนเปาหมายในการรกษาผปวยทมภาวะความดนในหลอดเลอดปอดสง17

118

บรรณำนกรม 1. สรย สมประดกล. การวนจฉยภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง Diagnosis of Pulmonary

Arterial Hypertension. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด นวไพศาลการพมพ; 2552. หนา 195.

2. วรรษมน ทองศร, ธนพร บษบาวไล, ยศ ตระวฒนานนท. พทธรา ลฬหวรงค, อษา ฉายเกลดแกว, การประเมนตนทนอรรถประโยชน และผลกระทบทางดานงบประมาณของการรกษาผปวยภาวะความดนหลอดเลอดแดงในปอดสง 2555.

3. สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ. แนวทางปฎบตเพอการวนจฉย และการดแลรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสงในประเทศไทย พ.ศ. 2556. กรงเทพฯ: บรษท คลเลอร ฮารโมน; 2556. หนา 88.

4. สรย สมประดกล. แนวปฎบตดแลรกษาภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง ฉบบปรบปรงและการน ามาใช ใน: สรย สมประดกล, บรรณาธการ. อรเวชชในเวชปฎบต 2557. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด ภาพพมพ; 2557. หนา 1-6.

5. อภชาต คณตทรพย. Update COPD 2017.ใน: ประภาพร พรสรยะศกด, กมล แกวกตณรงค, ธระศกด แกวอมตวงศ, บรรณาธการ. เวชปฎบตรวมสมยในโรคระบบการหายใจ. นนทบร: ภาพพมพ; 2560. หนา 21-34.

6. Ibrahim WH. Massive haemoptysis: the definition should be revised. European Respiratory Journal. 2008;32(4):1131-2.

7. Alkın Yazıcıoglu, Erdal Yekeler, Ulku Yazıcı, Ertan Aydın, Irfan Tastepe, Nurettin Karaoglanoglu. Management of Massive Hemoptysis: Analyses of 58 Patients. Turk Toraks Dergisi / Turkish Thoracic Journal. 2016;17(4):148-52.

8. วภา รชยพชตกล. Clinical Case Approach in Pulmonary Hypertension. วารสารอายรศาสตรอสาน. 2554;10(2).

9. สรชย ศรสมะ. พยาธสรรวทยาของภาวะความดนหลอดเลอดแดงปอดสง ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension 2009 Rasing the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด นวไพศาลการพมพ; 2552. หนา 11-22.

119

10. ฉนชาย สทธพนธ. Pathogenesis and Pathobiology of Pulmonary Hypertension. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, เดโช จกราพานชกล, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy. กรงเทพฯ: Tac Offset Printing ; 2548.

11. เมธน กตตโพวานนท. การจดประเภทของภาวะความดนหลอดเลอดปอดสง Pulmonary Hypertension Definition and Updated Classification. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด นวไพศาลการพมพ; 2552. หนา 1-10.

12. กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล. Pulmonary Hypertension due to Left Heart Disease. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. กรงเทพฯ: หางหนสวนนจ ากด นวไพศาลการพมพ; 2552. หนา 111-26.

13. Ruggiero RM, bartolome S, Torres F. Pulmonary Hypertension in Parenchymal Lung Disease. Heart failure Clinics. 2012;8(3).

14. สรพนธ วฒนสรภกด. Chronic Thrombolic Pulmonary hypertension. วารสารวณโรค โรคทรวงอกและเวชบ าบดวกฤต. 2554;32(3).

15. สรย สมประดกล. Classification of pulmonary hypertension. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกลเดโช จกราพานชกล, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy. สมทปราการ: Tac Offset Printing; 2548. หนา 25-35.

16. รงสฤษฏ กาญจนะวณชย. Practical Approach to Pulmonary Hypertension. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, เดโช จกราพานชกล, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy. สมทรปราการ: Tac Offset Printing ; 2548. หนา 38-50.

17. กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล. Management of Pulmonary Hypertension "Update from ACC /AHA 209 Expert Consensus Documents on Pulmonary Hypertension". ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, รตนวด ณ นคร, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension 2009 Raising the Bar for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด นวไพศาลการพมพ; 2552. หนา 127-56.

120

18. กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล. Treatment of pulmonary hypertension in congenital heart disease:a pulmonary selective therapy. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, เดโช จกราพานชกลสรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy. สมทรปราการ: Tac Offset Printing; 2548. หนา 120-55.

19. Mayo Clinic Staff. Diseases and Condition Pulmonary Hypertension 2013 [updated Mar. 27, 2013. Available from: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pulmonary-hypertension/basics/complications/con-20030959.

20. กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล. Hemodynamic Evaluation of Pulmonary Hypertension in Cardiac Catheterization Laboratory. ใน: กฤตยวกรม ดรงคพศษฎกล, เดโช จกราพานชกล, สรย สมประดกล, บรรณาธการ. Pulmonary Hypertension Development of Pulmonary Selective Therapy. สมทรปราการ: Tac Offset Printing; 2548. หนา 66-98.

21. Hoeper MM, Lee SH, Voswinckel R, Palazzini M, Jais X, Marinelli A, et al. Complications of Right Heart Catheterization Procedures in Patients with Pulmonary Hypertension in Experienced Centers. Journal of the American College of Cardiology.2006;48(12):2546-52.

22. Morehouse AJ, Wyckoff M, Mason J. Procedures in Critical Care. In: Wyckoff M, Houghton D, LePage C, editors. Critical Care: Concepts, Role, and Practice for the Acute and Critical Care Nurse Practitioner. United States of America: Springer Publishing Company; 2009. p. 481-518.

23. เสาวนย เนาวพาณชย. การพยาบาลผปวยทใสเครองพยงการท างานของหวใจ. ใน: สนน สดด, เสาวนย เนาวพาณชย, ศรนรตน ศรประสงค, วนเพญ ภญโญภาสกล, บรรณาธการ. หตถการทางหวใจ และหลอดเลอดกบการพยาบาล. กรงเทพฯ: หางหนสวนจ ากด ภาพพมพ; 2557. หนา 89.

24. บดนทร ขวญนมตร. ประสทธผลของสายสานหวใจดานขวาในผปวยวกฤต. สงขลานครนทรเวชสาร. 2550;25(4):337-51.

ภาคผนวก ก จดหมายเชญผทรงคณวฒ

ภาคผนวก ข

ประวตผจดท าคมอการพยาบาล

ประวตผจดท าคมอการพยาบาล

ชอ – สกล นางสาวจารณ ทรงมวง วน เดอน ปเกด 21 กนยายน 2521 ประวตการศกษา ระดบมธยมศกษา ประโยคมธยมศกษาตอนปลาย โรงเรยนปากเกรด พ.ศ. 2538 ระดบปรญญาตร พยาบาลศาสตรบณฑต คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล พ.ศ. 2542 ระดบปรญญาโท พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การบรหารการพยาบาล) สาขาพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสโขทยธรรมาธราช พ.ศ. 2558 ประวตการท างาน พยาบาลวชาชพ หออภบาลการหายใจอายรศาสตร วทยากรรบเชญดานการพยาบาลระบบการหายใจในหอผปวยวกฤต วทยากรภาคปฎบตหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการ

พยาบาลผปวยวกฤต ICU ผลงานคมอการพยาบาลทผานมา ไมม

ภาคผนวก ค

ความคดเหนของผใชคมอการพยาบาล