การสดส าลกควน (Inhalation Injury)

ปณฑตา อตรสฤษฏกล, นกศกษาแพทยชนปท 6

นพ.ไชยพร ยกเซน, อาจารยแพทย

ผศ.พญ.รพพร โรจนแสงเรอง, อาจารยแพทย

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ผ ปวยหญงไทยค อาย 58 ป อาชพคาขาย มาโรงพยาบาลเนองจากถกแกสหงตมระเบดใสเมอ 1 ชวโมงกอนมา

โรงพยาบาลในขณะทก าลงเกบรานขายของ ผ ปวยพยายามปดวาลวแกสแตปดไมได ซงขณะเดยวกนไดม

รถจกรยานยนตวงผานมา หลงจากนนกเกดเปลวไฟลกขนจากถงแกสทนท ไฟลกตดตวผ ปวย ผ เหนเหตการณชวยกน

ดบไฟ และเรยกหนวยกภยเพอน าสงโรงพยาบาล

ขณะมาถงโรงพยาบาลผ ปวยรสกตวด มกลนแกสหงตมตดตามตว เสอผาไหม มผมบางสวนถกไฟไหม รางกาย

สวนทอยนอกเสอผาบวมแดง และผวหนงบางสวนมลกษณะเปนถงน า

ตรวจรางกายแรกรบ สญญาณชพอยในเกณฑปกต พดคยไดปกต การหายใจปกต ตรวจลกษณะภายนอกพบ

บาดแผลไฟไหมหลายแหง ไดแก บรเวณใบหนา ล าคอ แขนขาทงสองขาง แผนหลง และบรเวณกน ผวหนงบางสวนม

ลกษณะแดงอยางเดยว แตบางสวนมลกษณะเปนถงน ารวมดวย ตรวจรางกายเพมเตมพบมขนจมกไหมบางสวน และม

เสยงแหบเลกนอย

หลงจากการประเมนเบองตน คดวาผ ปวยมบาดแผลไฟไหมอยในระดบ 2 กนพนทประมาณ 50% ของพนทผว

กาย และอาจจะมภาวะของการส าลกควน (inhalation injury) รวมดวย แพทยประจ าหองฉกเฉนไดท าการเจาะเลอด

เพอประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน และไดท าการเปดเสนใหสารน าทางหลอดเลอดด า จากนนไดปรกษาแพทย

ศลยกรรมอบตเหตใหมาชวยประเมนและวางแผนการรกษาตอไป

อภปราย

ผ ปวยทไดรบบาดเจบจากเปลวไฟ หรอถกความรอนจากเปลวไฟ สงแรกทจะตองท าคอ การประเมนเบองตน

(primary survey) ไดแก การประเมนทางเดนหายใจ (airway), การหายใจ (breathing) และระบบไหลเวยนเลอด

(circulation) เพอประเมนวาผ ปวยจ าเปนตองไดรบการชวยหายใจหรอไม โดยเฉพาะอยางยงผ ปวยทเสยงตอการเกด

inhalation injury

หลงจากท าการรกษาจนผ ปวยปลอดภยแลวจะตองมการประเมนความรนแรงของโรค โดยสงทควรประเมน

ไดแก

1. ชนดของการไหม แบงไดเปน 5 ประเภท1 คอ

- ความรอน (thermal) แบงเปน ไฟไหม (flame), น ารอนลวก (scald)

- ไฟฟาชอต (electrical)

- สารเคม (chemical)

- ควน (inhalation)

- สารกมมนตรงส (radiation)

2. ความกวางของบาดแผล ประเมนเปนเปอรเซนตเทยบกบพนทผวของรางกาย โดยใชหลกการ “rule of 9”

(ภาพท 1) ส าหรบผ ปวยเดกนยมใชตาม Lund and Browder (ภาพท 2)

3. ความลกของแผล แบงเปน 3 ระดบคอ first degree burn, second degree burn (superficial, deep) และ

third degree burn (ภาพท 3, 4, 5)

4. ภยนตรายทอาจเกดรวมดวย

5. โรคประจ าตว

ภาพท 1 การประเมนบาดแผลไหมโดยใช rule of 9

ภาพท 2 การประเมนบาดแผลไหมในเดกโดยใช Lund and Browder

ภาพท 3 superficial degree burn (epidermal)

- ท ำลำยแค epidermis

- ผวหนงแดง (sunburn), pain

- ใชเวลำรกษำประมำณ 1 สปดำห

ภาพท 4 second degree burn (partial thickness)

#superficial second degree

- epidermis + superficial dermis

- ตมน ำ, ปวด

- รกษำ 14-21 วน

#deep second degree

- epidermis + superficial + deep part dermis บำงสวน

- ผวหนงซดขำว แตยงนม

- รกษำ 3-8 สปดำห

- มแผลเปน

ภาพท 5 third degree burn (full thickness)

- ถกท ำลำยทกชน

- ผวหนงแขง ไมเจบ

- ม wound contraction

เคยมการศกษาพบวาปจจยทมผลตอการเสยชวตของคนไขทถกไฟไหมมอย 3 ประการ ไดแก

1. อายมากกวา 60 ป

2. แผลไฟไหม (burn) > 40% ของพนททงหมดของรางกาย

3. การสดส าลกควน (inhalation injury)

จากการศกษาพบวาอตราตายจะเพมขนตามจ านวนปจจยทเพมขน2

ถาม 0 ปจจย อตราตายประมาณ 0.3%

1 ปจจย อตราตายประมาณ 3%

2 ปจจย อตราตายประมาณ 33%

3 ปจจย อตราตายประมาณ 90%

จะเหนไดวาหากม inhalation injury จะท าใหอตราตายเพมมากขน

การสดส าลกควน (inhalation injury)

ผ ปวยไฟไหมมากกวาครงหนงเสยชวตเนองจากมภาวะ inhalation injury รวมดวย

สาเหต

เกดจากการสดดมควนทเกดจากการเผาไหม หรอสารพษตาง ๆ ทระเหยออกมา สงทจะมโอกาสเขาไปพรอม

กบควนไฟมดวยกนทงหมด 3 อยาง4 ไดแก

1. ความรอน มกมผลกระทบตอหลอดลมสวนตน

2. สารเคมตาง ๆ มผลกระทบตอหลอดลม

3. พษตอรางกาย (Systemic poisoning) ทส าคญคอ คารบอนมอนอกไซด และไฮโดรเจนไซยาไนด เปนตน

ซงโดยปกตแคความรอนเพยงอยางเดยวไมสามารถผานลงไปยงหลอดลมสวนลกและถงลมได แตควนไฟ

เหลานมสวนประกอบทมอนภาคเลกมาก (< 0.5 micrometre) จงสามารถผานลงไปไดลกถงหลอดลมฝอย (terminal

bronchiole) ซงจะท าใหเกดการอกเสบ และจะสงผลใหเกดการตบของหลอดลมตามมา (bronchospasm)

Inhalation injury จะท าลายเซลลบผวของหลอดลม (endothelial cell) รวมกบท าใหเยอบผวของหลอดลมบวม

(mucosal edema) อนสงผลใหเกดหลอดลมตบ (bronchospasm) และมภาวะหลอดลมอดกน (airway obstruction)

นอกจากน Inhalation injury ยงท าใหลดแรงตงผวของถงลมจนกระทงเกดปอดแฟบ (atelectasis) ตามมาได ดง

แผนภมท 1

แผนภมท 1 พยาธสรรวทยาของการสดส าลกควน (inhalation injury)

เมอรางกายไดรบสงแปลกปลอมผานเขาไปตามทางเดนหายใจจะกระตนใหมการหลงสารอกเสบ

(inflammatory mediator) ออกมา ไดแก nitric oxide synthase ซงท าใหมการหลง nitric oxide ออกมามากขน สงผล

ใหเกดการขยายตวของหลอดเลอด ท าให hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) หายไป และมเลอดไปเลยง

หลอดลมมากขน อกทงยงมการกระตนการหลงของ peroxynitrite และ polyADP-ribose polymerase ซงท าใหสารน า

แพรออกจากหลอดเลอดไดงายขน (increase pulmonary vascular permeability) จากทงสองปจจยดงกลาวสงผลให

มน าเขาไปอยในถงลมเปนจ านวนมาก หรอทเรยกกนวาน าทวมปอด (pulmonary edema) ตามมา

นอกจากนนยงมการหลงสารเมอก ไฟบรน ซากเซลลตาง ๆ รวมทงเซลลเมดเลอดขาวออกมาจนท าใหเกดการ

อดตนของหลอดลม ซงจากปจจยตาง ๆ ขางตน สงผลท าใหการแลกเปลยนกาซเสยไป ซงอาจรนแรงจนมการตายของ

เนอเยอบางสวนได

การวนจฉย

การวนจฉยอาศยจากประวตและการตรวจรางกายเปนส าคญ โดยประวตทท าใหนกถงวาผ ปวยนาจะมภาวะ

ของ inhalation injury ไดแก เกดเหตไฟไหมภายในสถานทปด เชน ภายในตก หองแถวทอากาศถายเทล าบาก หรอ

สถานทปดมดชด เชน ผบ เปนตน หรออาจจะมประวตทบงบอกวาผ ปวยไมสามารถชวยเหลอตนเองได เชน คนแก ผ

พการนอนตดเตยง หรอคนเมา เปนตน

นอกจากประวตดงกลาวขางตนแลว การตรวจรางกายทสนบสนนวานาจะเปน inhalation injury ไดแก

- มแผลไฟไหมทบรเวณจมกหรอปาก

- มเขมาในจมก หรอขนจมกไหม

- มเสมหะเปนเขมาควน

- ลนไหม

- เนอเยอในปากบวม

- เสยงแหบ

- กลองเสยงบวม (เหนจาก laryngoscope)

- มเสยงวดชวงหายใจเขา (stridor) หรอเสยงวดชวงหายใจออก (expiratory wheezing)

อานตอฉบบหนา

ฉบบ 395

ตอจากฉบบทแลว

การตรวจเพมเตม

กรณทสงสยภาวะน แนะน าใหเจาะตรวจแกสในเลอดแดง (arterial blood gas) ชนดทสามารถค านวณคาของ

คารบอกซฮโมโกลบน (Carboxyhemoglobin, COHb) ได (รายละเอยดจะกลาวในเรองของการสดดมแกส

คารบอนมอนอกไซดอกครง)

การรกษา

1. กอนถงโรงพยาบาล (Prehospital care)

- ควบคมไมใหไฟไหมมากขน

- ดแลเรองการหายใจ

- ใหสารน าใหเพยงพอ

- ดแลเรองอาการปวด

- ดแลบาดแผล

- รบน าสงโรงพยาบาลทมความพรอม

หลกส าคญคอ จะตองดแลเรองทอนตรายถงชวตกอน ไดแก airway, breathing และ circulation โดย

ในผ ปวยเหลานถายงสามารถหายใจเองได แนะน าใหดมหนากากชนดทมถงเกบออกซเจน (oxygen mask with bag)

ทกราย ดงภาพท 6

ภาพท 6 หนากากชนดทมถงเกบออกซเจน (oxygen mask with bag)

หลงจากนนรบถอดเสอผาผ ปวยออกใหหมด รวมทงเครองประดบตาง ๆ ดวย อาทเชน แหวน ก าไลตาง ๆ

เนองจากความรอนจะท าใหสงของเหลานนท าหนาทกดรดอวยวะตาง ๆ จนเกดการขาดเลอดได

2. ทหองฉกเฉน

2.1 รบซกประวตทส าคญอยางรวดเรววา โดนอะไร โดนทไหน หองปดหรอไม โดนนานแคไหน ม

สารเคมอน ๆ รวมดวยหรอไม มชวงทหมดสตไปบางหรอไม เปนตน จากนนรบประเมนวาผ ปวยจ าเปนจะตองไดรบการ

ใสทอชวยหายใจหรอไม โดยผ ปวยทควรใสทอชวยหายใจ ไดแก

- ถกไฟไหมทบรเวณใบหนาหรอบรเวณปาก

- ถกไฟไหมรอบคอ

- การหายใจแยลงทนท (acute respiratory distress)

- เสยงแหบมากขน หรอหายใจเปาปาก

- ความรสตเปลยนแปลงไป (mental status change)

- ไดยนเสยง stidor

- เหนกลองเสยงบวมแดง

2.2 การใหสารน าทดแทน

โดยทวไปเรายดตามหลกของ Parkland formula (ค านวณปรมาณสารน าทชดเชยใน 24 ชวโมง) คอ

4 × น าหนกของผ ปวย (กก.) × % พนผวหนงทไหม (ชนด 2nd และ 3rd degree burn)

ซงจะใหครงหนงใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงแบงใหใน 16 ชวโมงทเหลอ โดยแนะน าวา 24 ชวโมงแรก ให

เปนกลม crystalloid และหลงจาก 24 ชวโมงไปแลว ใหเปนกลม colloid

ในผ ปวยทสงสยภาวะของ inhalation injury จะตองการสารน าทดแทนมากกวาผ ปวยทวไป แตเราจะตองมการ

ดแลใกลชดมากกวาปกต เนองจากผ ปวยกลมนมโอกาสทจะเกด pulmonary edema และภาวะหายใจลมเหลว

เฉยบพลนชนด Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ไดมากกวาผ ปวยทวไป

หลงจากใหสารน าตองมการบนทกสารน าทรบเขาและทขบออกมา โดยจะตองมปสสาวะออกอยางนอย 0.5-1

มล./กก./ชม.

2.3 การดแลบาดแผล

ในหองฉกเฉนแนะน าใหลางท าความสะอาดและปดแผลดวยผาสะอาดเทานน ไมแนะน าใหใสยาฆาเชอใด ๆ

เนองจากจะตองคอยประเมนบาดแผลอยเรอย ๆ ยกเวนในกรณทจะตองสงตอไปยงโรงพยาบาลอนกอาจจะพจารณา

เปนราย ๆ ไป

ระวงกรณทมการไหมเปนวงรอบ เชน ทล าตวอาจเกด compartment syndrome ได ซงตองพจารณาท า

fasciotomy ได

การสดส าลกคารบอนมอนอกไซด (carbon monoxide inhalation injury)

คารบอนมอนอกไซด (carbon monoxide, CO) จดเปนสารพษทพบมากทสดในผ ปวย inhalation injury และ

นบเปนสาเหตทส าคญทสดทท าใหผ ปวยเสยชวตจากไฟไหม โดยผ ปวยทกคนทสงสยวาจะมภาวะของ inhalation injury

ใหคดวามพษจากคารบอนมอนอกไซดรวมดวยเสมอ จนกวาจะพสจนไดวาไมใชพษจากสารน

ในธรรมชาตจะม CO ปะปนอยในอากาศอยแลวประมาณ 10 parts per million (PPM) และถาเราเจาะด

ปรมาณ CO ในเลอดจะพบไดไมเกน 1% ในคนทไมสบบหร และไมเกน 10% ในคนทสบหร โดยอาจมคาสงขนไดถาม

การแตกของเมดเลอด (hemolysis) หรอมภาวะตดเชอในกระแสเลอด (sepsis)

ในผใหญนน CO สามารถจบกบฮโมโกลบน (Hemoglobin, Hb) ไดดกวาออกซเจนถง 200 เทา และจบกบ

myoglobin ไดดกวาออกซเจน 60 เทา ซง CO เหลานจะจบ Hb เอาไวแนน ไมปลอยออกซเจนไปยงเซลลตาง ๆ

นอกจากนนยงท าให oxyhemoglobin ปลอยออกซเจนยากขน (oxyhemoglobin dissociation curve shift to the left)

จนกระทงสงผลใหเนอเยอตาง ๆ ขาดออกซเจน

นอกจากผลดงกลาวขางตนแลว CO ยงกระตนเซลลใหมการหลง guanylate cyclase และ nitric oxide มาก

ขน จนกระทงท าลายเซลลบผนงหลอดเลอด (endothelial injury) และหลอดเลอดขยายตว อนสงผลใหเกดความดน

เลอดตกตามมา ซงผลจากเนอเยอตาง ๆ ขาดออกซเจน และความดนเลอดตกสามารถท าใหเซลลตาง ๆ ในรางกายเกด

การขาดเลอด และตายไป ทงนหมายรวมถงเซลลประสาทดวย ดงนน จงมกพบวาผ ปวยทเกดพษจาก

คารบอนมอนอกไซดมกมอาการผดปกตทางระบบประสาทรวมดวย

CO เมอเขาไปในรางกายสวนใหญจะไปจบกบฮโมโกลบนของเมดเลอดแดงจนเกดเปนคารบอกซฮโมโกลบน

(Carboxyhemoglobin, COHb) และอกสวนจะไปจบกบ myoglobin รวมทงมสวนนอยทละลายอยในพลาสมา จงม

การศกษาโดยอาศยอาสาสมครกลมหนงเปรยบเทยบกบผ ปวยทม CO poisoning พบวาระยะเวลาครงชวต (t1/2) ของ

CO ทอากาศปกต (room air) อยท 249-320 นาท5 ในขณะทถาผ ปวยสดดมออกซเจนทมความเขมขน 100% แลว

ระยะเวลาครงชวตของ CO จะเหลอเพยง 74-80 นาทเทานน6 แตจะไมนบรวมผ ปวยทไดรบ CO ทเกดจากการเผาไหม

ของ methylene chloride ซงจะมระยะเวลาครงชวตของ CO นานไดถง 13 ชวโมง6

จากผลการศกษาขางตน เปนเหตผลวาผ ปวยทสงสยวาจะม inhalation injury แนะน าใหสดดมออกซเจนทม

ความเขมขน 100% ทกราย

อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงคอนขางหลากหลายเปนไดตงแตปวดศรษะเลกนอยหรอรนแรงจนถงขนหมดสต รวมทง

อาจมภาวะหวใจหยดเตนรวมดวยได ทงนตองอาศยประวตเพอชวยในการวนจฉยโรค โดยเฉพาะผ ปวยหมดสตจากไฟ

ไหม กใหคดไวเสมอวาม CO poisoning จนกวาจะพสจนไดวาไมใช สวนใหญการตรวจรางกายมกไมมอะไรทแนนอน

เชนกน ทนยมพดกน ไดแก ลกษณะ cherry red oral mucosa แตกไมคอยพบลกษณะเชนน

การวนจฉย

การวนจฉยทดทสดคอ การวดระดบ COHb ในเลอด โดยอาศยการเจาะตรวจแกสในเลอดแดง (arterial blood

gas) ชนดทสามารถค านวณระดบ COHb ได

แตการวดทแมนย าทสดคอ การวด Carbon monoxide oximetry จากปลายนว ซงมขอบกพรองตรงทเครอง

มกจะอานคาของ oxyhemoglobin รวมไปกบคาของ COHb เนองจากมความยาวคลนแสงใกลเคยงกน จงไมคอยนยม

ใชเครองมอนในหองฉกเฉน8

การเจาะเลอดอน ๆ ทชวยได เชน ระดบสาร lactate, creatine phosphokinase และ troponin ในเลอดสงขน

รวมทงพบภาวะเลอดเปนกรดชนด anion gap กวาง (Elevated anion gap metabolic acidosis)

การรกษา

1. ใหสดดมออกซเจนทมความเขมขน 100%

2. การใชออกซเจนความกดบรรยากาศสง (Hyperbaric oxygen) (ภาพท 7)

ภาพท 7 hyperbaric oxygen chamber

ขอบงชในการให hyperbaric oxygen ไดแก

1. เปนลม (Syncope)

2. สบสน (Confusion/altered mental status)

3. ชก (Seizure)

4. หมดสต (Coma)

5. ความผดปกตของระบบประสาทเฉพาะท (Focal neurologic deficit)

6. หญงตงครรภทมระดบ carboxyhemoglobin ในเลอด > 15%

7. ระดบคารบอนมอนอกไซดในเลอด > 25%

8. มอาการของกลามเนอหวใจขาดเลอด (Evidence of acute myocardial ischemia)

การสดส าลกไซยาไนด (Cyanide Poisoning)

เกดจากการเผาไหมของสารพวก polyurethane, acrylonitrile, nylon, wool, and cotton โดย cyanide จะไป

ยบยงการหายใจแบบใชออกซเจนของเซลลตาง ๆ ท าใหเกดการหายใจแบบไมใชออกซเจนเกดขน อนสงผลใหเกด

lactic acid มากขน แตความอนตรายของ cyanide poisoning คอ เราไมสามารถเจาะเลอดตรวจไดแบบ CO

poisoning เราตองอาศยจากประวต และลกษณะของผลเลอดทสนบสนน ไดแก ม lactic acidosis แบบทหาสาเหต

ไมได, มระดบ PaCO2 ใน arterial blood gas ต า และระดบ lactic level ในเลอด > 10 mmol/L

การรกษา

เราจะใหการรกษาเบองตนเสมอนวาไดรบพษจากไซยาไนดไปกอนในกรณทผ ปวยมลกษณะดงตอไปน

1. ซมลงหรอหมดสต

2. ภาวะหวใจหยดเตน (cardiac arrest)

โดยจะใหการรกษาเปน 25% Sodium thiosulfate 1.65 มล./กก. และ hydroxocobalamin 70 มก./กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดด า

สรป

ผ ปวยทไดรบบาดเจบจากเปลวไฟมโอกาสเสยชวตไดสงจากการสดส าลกควน (inhalation injury) ซงจะท าใหม

หลอดเลอดตบหรออดตนและเกดน าทวมปอดตามมาได จนกระทงอาจกลายเปนภาวะหายใจลมเหลวเฉยบพลนชนด

acute respiratory distress syndrome ขนได สารทพบบอยในการสดส าลกควนมกเปนคารบอนมอนอกไซดและ

ไซยาไนด ดงนน ในการรกษาทส าคญควรประเมนเรองแผลไฟไหมและใหสารน า รวมทงใหดมหนากากชนดทมถงเกบ

ออกซเจน (oxygen mask with bag) จากนนควรพจารณาวามขอบงชในการใสทอชวยหายใจหรอไม ตลอดจน

พจารณาใหการรกษาจ าเพาะตอสารพษทอาจเกดรวมดวย

เอกสารอางอง

1. Jr, Phillip L Rice, MD, Orgill Dennis P, MD, PhD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults. UpToDate 2013. Available from: URL:http://www.uptodate.com/contents/emergency-care-of-moderate-and-severe-

thermal-burns-in-adults?source=search_result&search=Emergency+

care+of+moderate+and+severe+thermal+burns+in+adults&selectedTitle=1%7E150. 2. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, et al. Objective estimates of the probability of death from

burn injuries. N Eng J Med 1998;338:362-6.

3. Hartzell GE. Overview of combustion toxicology. Toxicology 1996 Dec 31;115(1-3):7-23.

4. Kao LW, Nanagas KA. Carbon monoxide poisoning. Emerg Med Clin North Am 2004;22:985-

1018.

5. Pace N, Strajman E, Walker EL. Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high

pressure oxygen. Science. 1950 Jun 16;111(2894):652-4.

6. Chang YL, Yang CC, Deng JF, et al. Diverse manifestations of oral methylene chloride poisoning:

report of six cases. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37:497-504.

7. Bozeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide

poisoning. Ann Emerg Med. 1997 Nov;30(5):608-11.

8. Desai Shoma, MD, Su Mark, MD. Cyanide poisoning. UpToDate Mar 2013. Available from: URL:

http://www.uptodate.com/contents/cyanide-poisoning?source=search_result&search=Cyanide+poisoning &selectedTitle=1%7E20