คู่มือปฏิบัติงาน Comprehensive Cliniced.dent.psu.ac.th/var/www/service/Upload/files/23junคู่มือ pedoปรับ... · pulpectomy, Comprehensive

คมอปฏบตงาน Comprehensive Clinic

สาขาทนตกรรมส าหรบเดก ปการศกษา 2558

คมอการปฏบตงาน Comprehensive Clinic แกไขป 2558 (สาขาทนตกรรมส าหรบเดก) 23 ม.ย. 58

2

รายวชา Comprehensive clinic

คลนกทนตกรรมส าหรบเดก วตถประสงครายวชา

เพอใหนกศกษาทนตแพทยมเจตคตทดและมความรบผดชอบในการดแลผ ปวยเดกแบบองครวม โดยสามารถท าสงตอไปนไดอยางถกตองเหมาะสม

1. ตรวจพเคราะหโรค กลาวรายงาน case ผ ปวย วางแผนการรกษา และใหการรกษาผ ปวยเดกแตละราย

2. ใหบรการทางทนตกรรมปองกนในทกรปแบบ ส าหรบผ ปวยเดกแตละราย โดยมการประเมนความเสยงในการเกดฟนผรวมถงวเคราะหและใหค าแนะน าการรบประทานอาหารทเหมาะสมตามวย (ในป 2559 ตองสามารถใหค าแนะน าการดแลอนามยชองปากเดกอายนอยกวา 3 ป ได)

3. บรณะฟนโดยการอดฟนทงในฟนน านมและฟนแทแกผ ปวยเดก 4. บรณะฟนโดยการครอบฟนในฟนน านมส าหรบผ ปวยเดก 5. รกษาประสาทฟนในฟนน านม แกผ ปวยเดก 6. ถอนฟนน านมและฟนแทใหแกผ ปวยเดก 7. จดการพฤตกรรมของผ ปวยเดก (behavior management) โดยวธไมใชยา (non-

pharmacological management) ใหยอมรบการท าฟนและมทศนคตทดตอการท าฟน


3

Competency list ส าหรบรายวชา Comprehensive clinic

คลนกทนตกรรมส าหรบเดก ชนปท 5 และ 6

ก าหนดใหนกศกษาตองท างาน ภายในก าหนดระยะเวลา 2 ปการศกษาไดครบตามระบ ดงน

Task

1. ซกประวตและตรวจผ ปวยเดกไดอยางถกตอง ไดขอมลทจ าเปนครบถวน ส าหรบการวางแผนการรกษาทางทนตกรรม และบนทกขอมลในแบบฟอรมได

New case or Recharting

Recall case

2. น าขอมลจากการซกประวตและการตรวจ มาใชในการวางแผนการรกษาทางทนตกรรมในผ ปวยเดกไดอยางเหมาะสม ทงแผนการปองกน, บรณะและฟนฟ

New case or Recharting

Recall case

3. *สามารถดแลผ ปวยโดยรวมตงแตการตรวจ วางแผนการรกษา ใหการรกษาทางทนตกรรมปองกนและทนต-กรรมบรณะได (Comprehensive case)

4. สงถายภาพรงสผ ปวยเดกไดถกตองและเหมาะสมในกรณตางๆ

รายท 1

รายท 2

รายท 3

5. ถาย อานและแปลผลภาพรงสทถายไดในผ ปวยเดกแตละเทคนคได Bite-wing technique

Periapical technique

6. สามารถประเมนความเสยงของผปวยตอการเกดโรคฟนผ และวางแผนงานทนตกรรมปองกนไดอยางเหมาะสม (Caries risk assessment and Preventive plan)

7. วเคราะหและใหค าแนะน าการรบประทานอาหารทเหมาะสมตามวยของเดกได (diet analysis & counseling)

8. ใหค าแนะน าในการท าความสะอาดชองปากของเดก แกเดกและผปกครองไดอยางเหมาะสม (PI, OHI)

9. เคลอบฟลออไรดเจล หรอทาฟลออไรดวานช ในผ ปวยเดกได

10. ท าการเคลอบหลมรองฟนในฟนกรามแทได

11. ค านวณ maximum dose ของการใสยาชาเฉพาะทส าหรบผ ปวยแตละคนได

12. ฉดยาชาแตละเทคนคในผ ปวยเดกได ID /Long buccal nerve block

Buccal/palatal infiltration


4

Task

13. เลอก Clamp และใสแผนยางกนน าลาย เพอการรกษาทางทนตกรรมบรณะในเดกได

14. *ท าการบรณะฟน preventive resin restoration ทตองมการ restoration ในฟนกรามน านมหรอฟนแทได

15. *ก าหนดขอบเขต เตรยม cavity ส าหรบการอดฟน และสามารถอดฟน Class I ดวยวสด amalgam หรอ วสดสเหมอนฟนได (RC, cavity preparation, filling) หรอใช Class II แทนได

16. *ก าหนดขอบเขต เตรยม cavity ส าหรบการอดฟน และสามารถอดฟน Class II ดวย amalgam หรอ วสดสเหมอนฟนได (RC, cavity prep, filling)

17. *ท าการเปด OC ในฟนน านมเพอการท า pulpotomy หรอ pulpectomy ได

18. *ตดประสาทฟน หามเลอดและรกษา pulpotomy หรอ หา WL ท า MI และ FRC เพอท า pulpectomy ได

19. *ท าการบรณะฟนดวย SSC ได

20. ถอนฟนน านมได

21. จายยาแกปวดส าหรบผ ปวยเดกได

22. จายยาแกอกเสบส าหรบผ ปวยเดกได

หมายเหต : ไดตด competency การอด class III และการ polishing วสดอดออกไปและเพม competency diet analysis & counseling ส าหรบ นทพ.ทขนตนรหสนกศกษา 53108… เปนตนไป และเพม competency oral hygiene instruction แกเดกอายนอยกวา 3 ป ส าหรบ นทพ.ทขนตนรหสนกศกษา 54108… เปนตนไป

1. Comprehensive case ประกอบดวยงาน a. Charting, treatment plan and visit plan (new case or recharting ซงไมใช case ใน

ขอ 1 และ 2)

b. PI and OHI ท า 1 ครง (ไมใช case ในขอ 7)

c. มการรกษาประสาทฟน หรอบรณะฟน อยางนอย 2 visit

d. มการประเมนการเปลยนแปลงพฤตกรรมการดแลทนตสขภาพ และพฤตกรรมของผ ปวย

ระหวางการรกษา

2. Recall case เปน case ทตองตรวจ วางแผนการรกษาและการปองกนใหแกผ ปวยทไดรบการ

รกษาเสรจสมบรณมาแลว 3 เดอน หรอ 6 เดอน โดยนทพ.ตองสามารถวเคราะห case อยาง

เหมาะสม ทงนอาจม/ไมมการสงถายภาพรงส หรอจะม/ไมมแผนการบรณะฟนกได


5

3. นกศกษาป 5 จะตองท า competency การจายยาแกปวดและแกอกเสบได และควรท างานได

อยางนอย 4 ใน 7 ของงานหลก* คอ PRR, restoration Class I หรอ II, SSC, pulpotomy,

pulpectomy, Comprehensive case และเมอจบการศกษาปท 6 นกศกษาตองท างานครบตาม

competency list ทงหมด จงจะไดรบการพจารณาเกรด หากท างานไมครบ แตท าเสรจทนในชวง

แก I จะถกลดเกรดลง 1 ประจ แตหากพนก าหนดแก I ไปแลวจะได E

หนวยเวลา(weight)ในการประเมนผลงาน ของคลนกทนตกรรมส าหรบเดก

1. ซกประวตและตรวจผ ปวยเดก และบนทกในแบบฟอรม: Charting (ไมรวมการวางแผนการรกษาทางทนตกรรม)

- New case or Recharting (0.3-0.5/case) - Recall case (0.2-0.5/case)

2. การวางแผนการรกษาทางทนตกรรมในผ ปวยเดก ทงแผนการปองกน บรณะและฟนฟ: Treatment plan - Complete case (0.2-0.5/case)

- Recall case (0.2-0.3/case)

- Visit planning (0.2-0.3/case) 3. สงถายภาพรงสในชองปากผ ปวยเดก (0.2/case) 4. ถายภาพรงสในชองปากผ ปวยเดก อานและแปลผลภาพรงส (0.2/film) 5. Caries risk assessment, Oral health education (0.2/case) 6. Diet analysis and counseling (0.3-0.5/case) 7. ฉดยาชาเฉพาะทในชองปาก (0.2/case) 8. เลอก Clamp และใสแผนยางกนน าลาย (0.2/case) 9. ถอนฟนน านม (0.2-0.3/tooth) 10. Class I amalgam/composite restoration: step RC, cavity prep, filling (0.4-0.8

หรอเฉลย 0.5/restoration) 11. Class II amalgam/composite restoration: step RC, cavity prep, filling (0.4-0.8

หรอเฉลย 0.7/restoration) 12. Class III composite restoration: step RC, cavity prep, filling (0.4-0.8 หรอเฉลย

0.5/restoration)


6

13. PRR: step RC, filling, sealant (0.4-0.8/tooth) 14. Sealant (0.2/tooth) 15. PI, OHI (0.2/case) 16. Fluoride application (0.2/case) 17. จายยาแกปวด, ยาแกอกเสบ, จาย fluoride (0.1/case) 18. Pulp treatment in primary teeth: step RC, OC (0.5/tooth) 19. Pulpotomy: step ตด coronal pulp tissue, pulp fixation, medication และ

temporary restoration (0.4/tooth) 20. Pulpectomy: step remove pulp tissue, WL, MI (0.5/tooth) 21. Pulpectomy: step FRC และ temporary restoration (0.5/tooth) 22. SSC restoration: step RC and tooth preparation (0.5/tooth) 23. SSC restoration: step SSC preparation and fixation (0.4/tooth) 24. Scaling and polishing (0.2/sextant) 25. Space maintainer: step try band (0.2/piece)and take impression (0.2/piece) 26. Space maintainer: step design (0.2/piece) 27. Space maintainer: step insert (0.2-0.3/piece) 28. Miscellaneous (0.2-0.3/ assignment)

a. Assistant b. Writing letter for consultation/referring of patient c. Suture or stitch off d. Caries control e. Polishing restoration f. Temporary filling g. Fluoride prescription h. Difficult task i. Others


7

การประเมนผลการปฏบตงาน

การปฏบตงานคลนกทนตกรรมส าหรบเดกในแตละงาน อาจารยนเทศจะตรวจงานตามขนตอนการเชคงาน และใหคะแนนคณภาพในขนตอนทก าหนด โดยมระดบคะแนนคณภาพเปนดงน

คะแนนคณภาพการปฏบตงานคลนก

A หมายถงนกศกษาท าขนตอนนน ๆ ไดถกตองในระดบดมาก B หมายถงมความบกพรองเกดขนเลกนอยและสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C หมายถงมความผดพลาดหรอบกพรองปานกลางซงสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบ

ได F หมายถงมความผดพลาดหรอบกพรองอยางมาก กอใหเกดความเสยหายแกผ ปวย ไมสามารถ

แกไข และไมสามารถยอมรบได N/A หมายถงงานในขนตอนนนยงไมไดรบการประเมนหรอไมจ าเปนตองไดรบการประเมน P หมายถงผานการประเมนโดยไมไดรบการคดคะแนน เนองจากเหตผลจ าเปนอนไมไดเนองจาก

ความสามารถในการปฏบตงานของนกศกษา เชนกรณผ ปวยเดกไมรวมมอหรอเวลาไมเพยงพอ


8

ระเบยบการปฏบตงานในคลนกทนตกรรมส าหรบเดก 1. นกศกษาตองปฏบตตามระเบยบกลางของการปฏบตงานในคลนก 2. รบเขาผ ปวยตามทผชวยทนตแพทยจายให บนทกลงในแบบบนทกเพอพฒนาผ เรยน (หากเปน case

OPD ใหอ.นเทศเซนจาย แลวนทพ.เขยนรบเขาในทงสวนของตนเองและทผชวยทนตแพทย)นกศกษาตองเบกแฟมผ ปวยเอง และกอนปฏบตงานตองลงชอผ ปวย HN ระบซฟนและชนดงานทท าลวงหนาทงในสมดลงชอปฏบตงานและคอมพวเตอร (ตามเวลาในขอ 13) ยกเวนกรณทขอ OPD ใหลงคอมพวเตอร

ทนทททราบวาจะใหการรกษาอะไร สวนผเปน assistant ใหลงงานในคอมพวเตอรโดยไมตองระบ HN ของผปวย

3. ถานดผ ปวยไมได ใหนกศกษาขอรบ case OPD โดยสงใบขอ case ซงสามารถขอไดลวงหนา โดยนกศกษาตองมารบรายชอผ ปวยแลวไปตดตอนดผ ปวยเอง

4. หากผ ปวยผดนด/เลอนนดกะทนหน นกศกษาตองลงบนทกในแฟมผ ปวยหนา Daily record และใหอาจารยนเทศนงานเซนตรบทราบ เพราะเมอมหลกฐานวาผปวยผดนด 2 ครงจะใหจายออกได

5. กอนนกศกษาน าผปวยเขามาท unit ท าฟน ใหมารวมกลมกนเพอแจงแผนการรกษาและขนตอนการรกษา

ผปวยแตละรายใหอาจารยทราบเพอเปนการเรยนรกลมยอย และลดโอกาสผดพลาดในคลนก จากนนจงไปรบใบแจงคารกษาและแบบบนทกสถตการรกษาจากเจาหนาทเวชระเบยน และตองอธบายแผนการรกษา หรองานทจะท าในวนนน ตลอดจนคารกษาโดยประมาณใหผปกครองรบทราบและเหนชอบกอนการเรมตนใหการรกษา (ถาเปนผ ปวยใหมใหตรวจดวาผปกครองไดเซนตชอยนยอมใหเดกรบการรกษาแลวดวย) ไมเชนนนจะไมอนญาตใหท าการรกษาผปวย

6. นกศกษาตองเชญอาจารยนเทศตรวจงานตามขนตอนการเชคงาน 7. หลงเสรจสนการรกษาในแตละครง สงทตองรวบรวมใหอาจารยนเทศงานเซนตคอ 7.1 Daily record และ interdepartment communication หากมการสงตอผ ปวยหรอ x-ray 7.2 ใบแจงคารกษาซงระบ ICD 10 (แมไมเรยกเกบเงนกตาม) และแบบบนทกสถตการรกษา 7.3 แบบบนทกเพอพฒนาผเรยน (ตดรปถายใหเรยบรอย) หากไมน ามาใหเซน จะตดคะแนน

attitudes&behaviors

8. Competency check list เพราะถาหลกฐานไมเพยงพออาจไมเซนให /เซนแตตดคะแนน conduct กลาง 0.05 คะแนนจากคะแนนเตม 5 คะแนน (ขนกบดลยพนจของอ.) โดยสงหลกฐานตดนอกคาบแตถาเกน 1 เดอนแลวจะไมเซนให

9. เมอท าการรกษาเสรจใหสงใบบนทกสถตและใหเจาหนาทการเงนปมจายเงนใน treatment record ทกครง จากนนน าผ ปวยเดกไปสงผปกครองดวยตนเอง อธบายขอควรระวงหลงการรกษาและแผนการรกษาของครงหนา กรณผปวยเปนเดกในโครงการท าฟนฟรใหลอกแผนการรกษาออกมาอก 1 ฉบบเพอ

เกบเปนขอมลไวทคลนกเดก และเขยนชนดของการรกษาทท าในแตละวนไวดวย พรอมเขยนใบตดยอดคารกษาและใบแจงผปกครองถงการรกษาทท าและการปฏบตตวแลวใหอ.เซน และระบในแฟมททางคลนคเตรยมไววาในครงตอไปจะขอผปวยรายเดมมารกษาตอ หรอผปวยจะเขาสระบบ recall เพราะท าเสรจแลว หรอผปวยยงมงานตองรกษาแตนทพ.ไมขอนดผปวยรายน ทงนเพอใหการนดเดกเปนระเบยบ


9

ถาใครไมระบไวอ.อาจสมนดเดกมาใหและหากนทพ.กลมใดไมท าตามระเบยบจะไมนดผปวยในโครงการใหกบนทพ.ทงกลมนนอก

10. ดแลสภาพเครองมอ ความสะอาดของอปกรณ บรเวณท างานและตองเกบเศษของทใชแลวทงออก และน าเครองมอลางผานน ากอนสงคนเจาหนาท

11. การถาย X-ray ในคลนกเดก

ใหปมจายเงนทใบ request และลงบนทกไวในหนา interdepartmental communication

สง film ทถายแลวพรอมใบ request วางไวในตะกราททางคลนกจดไวให และ film อกชดใหยดเขากบแผนพลาสตก เขยนวนท ชอและ HN ผ ปวยก ากบไวดวยปากกา permanent

12. ถาท าเครองมอหรอวสดช ารด ใหแจงผชวยทนตแพทย และเขยนใบช ารดพรอมคนเครองมอทช ารดนน 13. การลากจ ตองมจดหมายแจงอ.ผประสานงานรายวชาทราบลวงหนา ถาลาปวยตองสงจดหมายลา

พรอมใบรบรองแพทย และตองน าแบบบนทกเพอพฒนาผ เรยนมาใหอ.ประจ าสาขาทนตกรรมส าหรบเดกเซนรบทราบ หากไมมใบลาและไมมลายเซนอ.ก ากบจะถอวาขาดการลงปฏบตงานในวนนน การลาปวยหรอลากจในบางกรณทไดรบการเหนชอบจากสาขาวชา ใหแจงความประสงคขอลงชดเชยได

14. ก าหนดเวลาการปฏบตงาน ใหนกศกษาปฏบตตามโดยเครงครด ดงน 14.1 ลงชอผปวย HN ซฟนและชนดงานในแฟมลงชอปฏบตงานลวงหนาหรอกอนเวลา 9.00 น. หรอ 13.00 น.

และเซนชอปฏบตงานกอนเวลา 9.15 น. หรอ 13.15 น. 14.2 ลงชอในคอมพวเตอรทนทททราบวาจะท างานใดหรอกอนเวลา 10.00 น. หรอ 14.00 น 14.3 หยดการท างานกอนเวลา 11.30 น. หรอ 15.30 น. และรวบรวมเอกสารตามขอ 7 ใหอาจารยเซน รวมทง

ใหมการช าระคารกษาทกครง 14.4 สงคนเครองมอ* กอนเวลา 12.15 น. หรอ 16.15 น.

* หากชากวานนตองลางเครองมอเองแลวสงคนในวนรงขน กอนเวลา 9.00 น.


10

การไมปฏบตตามระเบยบจะถกตดคะแนนตามระเบยบกลางของการปฏบตงานในคลนก (หรอตามดลยพนจของอาจารยนเทศงาน/ตามมตของอาจารยในสาขาวชา) ดงน เชน

เซนชอปฏบตงานหลงเวลา 9.15 น. หรอ 13.15 น. ซงผชวยจะเกบสมด ถอวามาสาย มาสาย 2 ครงถอเปนขาด 1ครง ใหมาลงชดเชยโดยไมได competency และไมไดหนวยงานในครงนน

การลงชอแตไมปรากฏตว/ไมมาปฏบตงานหก 0.2 % รกษาผปวยโดยไมรบเขาในแฟมผปวย&แบบบนทกหก 0.5 % ละทงผปวย ตงแต 2 เดอนขนไปหก 0.6-1 % ไมบนทกการรกษาตามเวลา/ไมสะอาดหก conduct 0.2 % เซนแฟมยอนหลง/ไมเซนแฟมหก 0.05 % จายโอน case กนเองหก 0.2 % ไมเซนชอ/ไมลงคอมพวเตอร ใหตรงเวลา/ใชวสดสนเปลอง/ไมน าแบบบนทกเพอพฒนาผเรยน มาใหเซน หก attitudes& behaviors

ไมดแลเอาใจใสผปวย/ไมเกบ film ใหด หก holistic approach ไมจายออกภายใน 2 สปดาหหลงหมดเวลาปฎบตงาน หก 0.2 % (พจารณาควบคกบการละทงผปวย และถาจายออกหลงออกเกรดแลวจะใหท างานทเวชระเบยน 1 ตอผปวย 1 ราย) การเซน competency ยอนหลงหก 0.05 คะแนนจากคะแนนเตม 5 คะแนนของ conduct

กลาง (หรอตามดลยพนจของอาจารย แตหากเกน 1 เดอนไปแลวจะไมเซนให) (ใบตดคะแนนนอกคาบ ใหนทพ. เขยนมลความผดเซนชอแลวใหอ.เซนก ากบ)

ระเบยบการรบและคน case ผปวย

การรบ case ผปวย 1. การรบเขาผปวยจากคว นกศกษาตองท าการรบเขาผ ปวยทกคนทไดรบมากบเจาหนาทประจ า

คลนกใหเรยบรอยกอนเรมปฏบตงาน 2. การรบ case OPD ใหท าการรบเขาเฉพาะรายทท าการรกษาตอเนอง 3. การรบโอน case เฉพาะซจากผชวยทนตแพทย แจงเจาหนาทเวชระเบยนเพอรบแฟมผ ปวย

และเซนก ากบ จากนนจงใหอาจารยเซนโอน case ใหหรอในท านองกลบกน บาง case อาจใหอ.เปนผ เซนโอนใหกอนในแฟมผ ปวยและในสวนรบเขา-จายออกผ ปวยทอยในแบบบนทกเพอพฒนาผ เรยน


11

4. การโอน case ผปวยโดยนกศกษาดวยกนเองถอเปนความผด หากมความจ าเปนตองโอน case ใหน าแฟมผปวยมาปรกษาอาจารยประจ าสาขากอนลวงหนาวาจะอนญาตหรอไม

การคน case ผปวย 1. กรณท างานเสรจสนตามแผนการรกษา ใหนกศกษาปม complete case พรอมเขยนวนทท

ท างานเสรจในแตละงานลงในตาราง Treatment plan น าแฟมประวตไปเขาคว recall ทเจาหนาทเวชระเบยน แลวใหอาจารยเซนตกอนจายออกกบผชวยทนตแพทยตอไป

2. กรณตดตอผปวยไมได หรอผปวยปฏเสธการรกษา ใหเขยนเหตผลของการคน case พรอมแนบหลกฐานทเปนลายลกษณอกษรมาในแฟมประวตผ ปวย เชน

- จดหมายลงทะเบยน หรอ EMS - ใชไปรษณยบตรแบบฟอรมของคลนกเดก โดยเจาหนาทเวชระเบยนเปนผสง และเซนต

เปนหลกฐานไวในแฟมประวตผ ปวย หากผ ปวยไมตดตอกลบมาภายใน 10 วน นกศกษาสามารถจายออกผ ปวยรายนนได

- การตดตอทางโทรศพท ตองมผชวยทนตแพทยเปนพยานรบร และเซนตรบทราบ - กรณผ ปวยผดนด 2 ครง โดยแตละครงตองมลายเซนอาจารยใน Daily Record - ผปกครองทขอเลอนการนดออกไปกอนหรอหาเวลานดใหตรงกบวนทนกศกษา

ปฏบตงานไดยาก นกศกษาควรบนทกการตดตอไวใน Daily record และใหอาจารยเซนรบทราบเพอด าเนนการตามความเหมาะสมตอไป

3. กรณหมดเวลาการลงปฏบตงาน ใหนกศกษาระบวนททท างานแตละชนดเสรจในตาราง Treatment plan และเขยนชอ HN ผปวย พรอมงานทยงไมไดรบการรกษาลงในใบสรปงานทตองใหการรกษาตอ แลวใหอาจารยเซนจายออก

* การจายออกทก case ตองตรวจสอบหลกฐานการจายเงน การเซนชอของอาจารยนเทศ ใหเรยบรอยกอนใหอาจารยประจ าในสาขาเซนอนญาตแลวจงน าไปจายออกทผชวยทนตแพทย

ระบบบรการผปวยในคลนกทนกรรมส าหรบเดก

นกศกษาควรสามารถใหขอมลแกผปกครองเพอเลอกระบบบรการทเหมาะสมดงน

1. ผปวยรบควตอนเชา (OPD): เปดรบผ ปวยทกวนราชการเฉพาะในรอบเชาโดยเปดรบบตรตงแตเวลา 7.30 น.-11.00 น. และรบโดยจ ากดจ านวนไมเกน 10 คน


12

เปนการบ าบดฉกเฉน ในกรณอกเสบบวม ปวดฟนหรอฟนไดรบอบตเหตหรอเปนการรกษาฟนเฉพาะซทมความจ าเปนเรงดวน

ผ ปวยทไมใหความรวมมอในการรกษา มโรคประจ าตวทตองไดรบการดแลเปนพเศษ หรอการรกษามความยงยากซบซอน อาจไมไดรบการรกษาในวนนนๆ แตจะไดรบการตรวจและนดเขาควตามความเหมาะสม

2. ผปวยนด

ผ ปวยทตองการรบการรกษาตอเนอง จะไดรบการเขาควเพอนดมารบการรกษากบนกศกษาทนตแพทย หรอ นกศกษาปรญญาโท ภายใตการดแลของอาจารยทนตแพทย หรอ อาจารยสาขาทนตกรรมส าหรบเดก ตามเกณฑการแบงกลมการนดผปวย โดยผ ปวยจะ

- ไดรบการตรวจสขภาพชองปากอยางสมบรณ

- ไดรบนดการรกษาอยางตอเนองจนเสรจสมบรณ

- มการตดตามดแลจนอาย 12 ป

เกณฑการแบงกลมการนดผปวย

การรกษาโดยนกศกษาทนตแพทย ภายใตการดแลของอาจารยทนตแพทย

การรกษาโดยนกศกษาปรญญาโท ภายใตการดแลของอาจารยทนตแพทย

การรกษาโดยอาจารย

- ผ ปวยอายตงแต 5-12 ป

- สามารถใหความรวมมอในการรกษาไดด

- ไมมปญหาโรคประจ าตวทตองไดรบการดแลเปนพเศษ/ตรวจและใหทนตสขศกษาหรอการรกษาทไมซบซอนในผปวยมโรคประจ าตว/เดกพเศษ

- ผ ปวยอายต ากวา 5 ป

- ไมใหความรวมมอในการรกษา

- มโรคประจ าตวทตองดแลเปนพเศษ

- ขนตอนการรกษามความยงยากซบซอน

- การรกษาทางทนตกรรมจดฟนเบองตน

- ผ ปวยทนกศกษาไมสามารถใหการรกษาได

หมายเหต อตราคารกษาโดยอาจารยทนตแพทยและนกศกษาปรญญาโทจะสงกวานกศกษาทนตแพทย


13

แนวทางการนเทศงานในสาขาทนตกรรมส าหรบเดก

ขนตอนการตรวจและการรายงาน case ผปวย กอนการปฏบตงานทกครง (beginning check) สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ใหนกศกษารวมตวกลมยอยแลวท าการรายงาน case ผปวยโดยสรป กอนการปฏบตงานทกครง ดงน 1. เพศ อาย น าหนก สวนสง และ percentile (เหมาะสมกบวยหรอไม) 2. chief complaint, history of present illness, medical history 3. dental history รวมถงพฤตกรรมของผ ปวยระหวางการท าฟน 4. generalized examination (ปกตหรอม underlying disease) 5. extraoral and intraoral examination (อาจยงไมไดตรวจ, ใหใชขอมลเดม) 6. tentative diagnosis, further investigation (เชนการสงถายภาพรงส) หรอ definite

diagnosis 7. scope of treatment plan ใน visit น โดยบอกหลกการ เหตผลและแนวคดในการรกษา

รวมทงวสดทเลอกใช 8. ขอควรระวงและการเตรยมผ ปวยกอนการรกษา (ถาม)

2. ขนตอนทงหมดนควรใชเวลาทงกลมไมเกน 20 นาท (ควรใชเวลานอยกวานกรณเปนผ ปวยทมารบการรกษาตอเนอง เพราะเปนการตรวจเพอยนยนผลการวนจฉยและแผนการรกษาเดม หรอวาจะตองมการเปลยนแปลงตามสภาพชองปากทเปลยนไปหรอการมภาวะฉกเฉนเชน ปวด บวม มหนอง หรอการไดรบอบตเหต เปนตน)

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความรความสามารถในการซกประวต (โดยเฉพาะอยางยงโรคทางระบบ หรอการสงสยวาผ ปวยม

underlying disease) การตรวจรางกาย การตรวจภายนอก และภายในชองปาก 2. ความถกตองของ tentative diagnosis และความเหมาะสมของการสงตรวจเพมเตมหรอแผนการ

รกษาทจะท าใน visit นโดยสงเขป


14

ขนตอนการซกประวต ตรวจและบนทกในแบบฟอรม: Examination and chart record สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ซกประวตเกยวกบ อายของเดก ชงน าหนกและวดสวนสงเพอประเมนการเจรญเตบโตทางรางกายวาสมตามวยหรอไม (ซงควรประเมนใหมทก 6 เดอน) ซกถามเกยวกบ chief complaint, history of present illness, medical history, social history, dental history โดยละเอยดพรอมจดบนทกลงในแฟมประวตผ ปวย

2. ตรวจรางกาย ตรวจภายนอกชองปากและตรวจดสภาพภายในชองปากทงหมด และบรเวณ chief complaint โดยละเอยด แลวท าการกรอกขอมลในสวน Examination record ในแฟมประวตผ ปวย

3. ใหการวนจฉยเบองตน (tentative diagnosis) และสงตรวจเพมเตม เชน การสงถายภาพรงส 4. เมอไดขอมลครบถวน ใหลงสภาพ diagram ฟน บอกการวนจฉย (definite diagnosis) ของฟนแต

ละซ และใหการวนจฉยโรคของเนอเยอในชองปาก

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความรความสามารถในการซกประวต (โดยเฉพาะอยางยงโรคทางระบบ หรอการสงสยวาผ ปวยม

underlying disease) การตรวจรางกาย การตรวจภายนอก และภายในชองปาก 2. นกศกษาสามารถอธบายสภาพปญหาภายในชองปากของผ ปวยได 3. ความถกตองของ tentative diagnosis และความเหมาะสมของการสงตรวจเพมเตม 4. การลงบนทกขอมลไดถกตองและครบถวนของ

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตาม ขอประเมน 1-4

ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอยซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลางแตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ

เสยหายในการรกษาอยางมนยส าคญ ซงอาจารยไดใหค าแนะน าและใหโอกาสนกศกษาไปแกไขขอบกพรองแลว แตนกศกษาไมสามารถแกไขได


15

ขนตอนการวางแผนการรกษาทางทนตกรรม: Treatment plan สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ประเมนดความรนแรงและปรมาณของปญหาในชองปาก ความรวมมอในการรกษาของเดก การมโรคทางระบบ หรอเปนผ ปวยเดกพเศษทจ าเปนตองไดรบการรกษาทซบซอน และความรวมมอของผปกครอง เพอใชประกอบการวางแผนการรกษา

2. เขยนแผนการรกษาของฟนแตละซลงในตารางดวยดนสอ โดยเรยงล าดบ severity ของปญหาและล าดบ quadrant ทจะท าการรกษาในลกษณะ quadrant dentistry พรอมทงวางแผนทนต กรรมปองกน หากท าขนตอนนไมเสรจในครงนนใหถอวา treatment plan incomplete แลวใหนกศกษาท างานตอในคราวหนา โดยไมจ าเปนตองตรวจงานกบอาจารยทานเดม

3. เมออาจารยตรวจงานแลว นกศกษาตองอธบายสภาพปญหาภายในชองปาก รายละเอยดของแผน/ทางเลอกรกษาของการรกษาและคาใชจายใหผปกครองทราบ หากผปกครองไมเหนชอบหรอถาตองมการเปลยนแปลงใด ๆ ใหแจงอาจารยทราบกอนทจะท าการแกไข จากนนเขยน visit planning สงอาจารยใหเสรจเรยบรอยภายใน visit นน (ถาผปกครองตองการเพยงตรวจ แตไมไดจะมาท าการรกษาตอเนองกบนกศกษากไมตองท า visit planning) และหากเขยน visit planning สงไมทนในครงนน กใหตรวจ visit planning กบอาจารยนเทศงานทานอนคราวหนาเลยเชนกน

สงทอาจารยจะประเมน

1. ความเหมาะสมของการวางแผนการรกษาแบบบรณาการ และการวางแผนทนตกรรมปองกน 2. ความถกตองเหมาะสมของการเรยงล าดบ severity ของปญหาและล าดบ quadrant ทจะท าการ

รกษาในลกษณะ quadrant dentistry 3. ความสามารถในการอธบายสภาพปญหาในชองปากและแผนการรกษาใหแกผปกครอง

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตาม ขอประเมน 1-

3 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอยเชน ยงจดล าดบการรกษาใน visit planning ไมเหมาะสมซง

สามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง เชน วางแผนการรกษาไดไมเหมาะสมกบผ ปวย

แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ



16

ขนตอนการถายภาพรงส อานและแปลผลภาพรงส สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เขยนใบสงถายภาพรงสโดยกรอกขอมลผ ปวย ระบต าแหนงหรอซฟนทจะถายภาพรงส อาการ การวนจฉยเบองตน ระบเทคนคการถายภาพรงส และขนาดฟลมทเลอกใช เขยนดวยดนสอ เชญอาจารยตรวจ

2. เมออาจารยตรวจแลว ใหแกไขใบสงถายภาพรงสดวยปากกา และใหอาจารยเซนก ากบกอนน าไปเบกฟลม จากนนนกศกษาควรอธบายเหตผลความจ าเปนในการสงถายภาพรงสใหผปกครองของเดกรบทราบกอนพาเดกไปถายภาพรงส

3. กอนถายภาพรงสใหสวมเสอตะกว และปลอกปองกนไธรอยดใหแกผ ปวย อธบายขนตอนใหเดกทราบโดยใชหลก Tell Show Do

4. ตงระบบการท างานของเครองใหเรยบรอย ปรบ position ของเดก กอนจดกระบอกถายภาพรงสใหตรงต าแหนงและถกตองตามเทคนคทจะท าการถาย ใสฟลมเขาในชองปากเดก แลวดต าแหนงของกระบอกถายรงสใหถกตองและครอบคลมฟลมอกครง

5. ดวาผ ปวยเดกอยนงดแลวจงกดป มถายภาพรงส ถาเดกไมใหความรวมมอ ไมยอมอยนง หรอไมมนใจวาจะถายภาพออกมาไดด ใหแกไขหรอปรบพฤตกรรมของเดกใหไดกอน หากยงท าไมไดใหเชญอาจารยนเทศ นกศกษาไมควรฝนกดป มถายภาพรงสทงๆทรวาจะไมไดภาพทด เพราะเดกจะไดรบรงสโดยไมจ าเปน

6. เมอไดภาพรงสแลวนกศกษาตองประเมนคณภาพของภาพทได บอกขอบกพรองพรอมแนวทางแกไขในขนตอนการถายภาพหรอการลางฟลมได จากนนจงอานและแปลผลภาพรงสใหอาจารยทราบ

7. น าฟลมทไดไปยดไวบนแผนพลาสตกทเขยนชอ HN. ผ ปวยแลว โดยเรยงภาพตามล าดบ quadrant และเขยนวนททถายก ากบไวใตภาพใหเรยบรอย สวนฟลมคส าเนาใหเกบในตะกราททางสาขาจดไวโดยแนบฟลมไวกบใบสงถายภาพรงสเพอน าไปจดเกบไวทหอง x-ray ของโรงพยาบาลตอไป

สงทอาจารยจะประเมน 1. เหตผลหรอความเหมาะสมในการสงถายภาพรงสเทคนคตางๆ 2. ความถกตองของการเขยนใบสงถายภาพรงส 3. ความรในเรองขนตอนและวธการถายภาพรงสในแตละเทคนค และการปองกนอนตรายจากรงส 4. คณภาพของภาพถายรงส: ม contrast ทด ครอบคลมบรเวณทตองการตรวจ ไมม overlapping

หรอ cone cut และมสดสวนของฟนถกตอง 5. การแปลผลภาพถายรงสทงในบรเวณ chief complaint และบรเวณอนๆทปรากฏในภาพ


17

แนวทางการใหคะแนน

A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตาม ขอประเมน 1-5 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ

B เมอมขอบกพรองเลกนอยซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน ตองถายภาพรงสใหม1 ครง C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลางแตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบ

ไดเชน เมอเกด ลกษณะ cone cut เมอตองถายภาพรงสใหม 2 ครง หรอเมอฟลมมรอยขด แตยงใหขอมลได

F เมอมขอผดพลาดมากหรอไมปองกนรงสใหแกผ ปวย ไมแจงอาจารยทราบกอนการถาย ซอม ไมระมดระวงในการถายภาพหรอลางฟลมท าใหฟลม expose แสง หรอไมไดภาพ ในบรเวณทตองการ ฟลมมรอยขดจนใหขอมลทตองการไมได

การใหค าแนะน าการดแลสขภาพชองปาก สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ซกประวตเกยวกบพฤตกรรมการรบประทานอาหาร นม ของวาง (ชนดหรอรปแบบของอาหาร ความถในการบรโภค) การท าความสะอาดชองปาก(วธการ ผดแล ความถ)

2. ประเมนความเสยงในการเกดโรคฟนผของผ ปวยโดยพจารณาจากพฤตกรรมทางทนตสขภาพ ประวตการไดรบฟลออไรดรวมกบการตรวจสภาพในชองปาก วเคราะหหาสาเหตและวางแผนการใหค าแนะน าทเหมาะสมแกผ ปวยแตละรายแลวบนทกลงแบบบนทก Prevention of oral disease and oral health promotion แลวรายงานอาจารย

3. ยอม plaque ดวย erythrosin dye แลวบนทกลงใน Stallard et.al plaque index แลวเกบไวในแฟมประวต เชญอาจารย

4. อธบายและสอนการแปรงฟน การใชไหมขดฟน แกผ ปวยเดกและผปกครองใหสามารถปฏบตไดอยางถกวธ และสะอาดทกบรเวณ นนคอไมมสของ erythrosin dye เหลอตดอยอก เชญอาจารยตรวจสภาพชองปากผ ปวยภายหลงการสอน


1. ความถกตองของการประเมนความเสยงในการเกดโรคฟนผของผ ปวย 2. ความเหมาะสมในการวเคราะหหาสาเหต และการใหค าแนะน าการดแลอนามยชองปากแกผ ปวย

(วธการท าความสะอาดชองปาก การเลอกรบประทานอาหาร)


18

3. ความถกตองในการบนทก plaque index 4. ความสามารถในการท าความสะอาดชองปากของผ ปวยเดกและ/หรอผปกครองตามค าแนะน า

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตาม ขอประเมน 1-

4 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอบกพรองปานกลาง เชน วเคราะหหาสาเหตหรอใหค าแนะน าการดแลอนามย

ชองปากไมเหมาะสมแกผ ปวย แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได F เมอมขอบกพรองมาก ซงไมสามารถแกไขหรอปรบปรงใหดขนได หรอเกดขอผดพลาด

ทท าใหเกดผลเสยตอผ ปวยเชน เมอไมไดประเมนความเสยงในการเกดโรคฟนผของ ผ ปวย ไมไดวเคราะหหาสาเหตทท าใหเกดโรค

การใหฟลออไรด สงทนกศกษาควรปฏบต

1. บอกเทคนคการใหฟลออไรด และรปแบบ topical fluoride ทเหมาะสมกบผ ปวยแตละราย และท าการ apply ฟลออไรดดวยวธการทถกตอง สดทายจงใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการไดรบฟลออไรด 1.1 การใชฟลออไรดเจลโดยการทา (ใชส าหรบเดกทยงควบคมการกลนไดไมด อายนอยกวา

5 ป) 1. เตรยมฟนผ ปวยโดยก าจด debris, stain, calculus และขดฟนใหสะอาด โดยใช rubber

cup และ fluoride paste 2. กนน าลายบรเวณทจะท าดวย cotton roll และใช saliva ejector รวมดวยเพอใหฟนแหง

แนะน าใหท าเปน quadrant หรอเปน arch 3. apply ฟลออไรดโดยใชส าลปนเปนกอนเลกๆ ชบฟลออไรดเจล ทาลงบนตวฟน ใหฟน

เปยกนาน 4นาท รวมกบการใช unwaxed dental floss ชบฟลออไรด ลากผานดาน proximal ของฟน

4. ก าจดฟลออไรดสวนเกนโดยใหเดกบวนน าลายทง (หามบวนน า) จากนนใชกอซเชด ฟลออไรดเจลทยงอาจคางอยในชองปากออกใหหมด


19

5. ใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการเคลอบฟลออไรดเจล โดยไมใหบวนน า กนน าหรออาหารใดๆ ภายหลงท าเปนเวลา 30 นาท (สามารถกลนน าลายได)

1.2 การเคลอบฟลออไรดเจลดวย tray (ใชส าหรบเดกทควบคมการกลนไดด อายประมาณ 5 ปขนไป) 1. เตรยมฟนผ ปวยเหมอนการใชฟลออไรดเจลดวยการทา 2. เลอก tray ทมขนาดเหมาะสมกบขนาดขากรรไกร ใสฟลออไรดเจลลงใน tray ประมาณ

1/3 ของ tray หรอ ไมเกน 5 ml ตอ 2 tray 3. จดผ ปวยใหอยใน upright position เชดฟนใหแหง ใส tray บนและลางใหผ ปวยกดพรอม

กนนาน 4 นาท คอยใช high power suction ดดน าลายเปนระยะ เมอครบก าหนดจงเอา tray ทงบนและลางออก ใช high power suction ดดฟลออไรดเจลทยงเหลอตดอยออกใหหมด ใหเดกบวนน าลายทง (หามบวนน า) จากนนใชกอซเชดฟลออไรดเจลทยงเหลอคางอยในชองปากออกใหหมด

4. ใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการเคลอบฟลออไรดเจล ไมใหบวนน า กนน า หรออาหารใดๆ ภายหลงท าเปนเวลา 30 นาท (สามารถกลนน าลายได)

1.3 การใชฟลออไรดวานช 1. เตรยมฟนผ ปวยเหมอนการเคลอบฟลออไรดดวยวธอนๆ หรอใหผ ปวยแปรงฟนใหสะอาด 2. กนน าลายบรเวณทจะท าดวย cotton roll แนะน าใหท าเปน quadrant หรอเปน Arch 3. apply ฟลออไรดวานช โดยใชพกนทาลงบนตวฟน รวมกบการใช unwaxed dental floss

ชบฟลออไรดลากผานดาน proximalของฟน (ปรมาณฟลออไรดทใชประมาณ 0.3 - 0.5 ml ) เปาลมเบาๆ รอใหฟลออไรดวานช set ตวประมาณ 2 นาท

4. ใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการเคลอบฟลออไรดวานช ไมใหบวนน า กนน าหรออาหารใดๆ ภายหลงท าเปนเวลา 2-4 ชวโมง (สามารถกลนน าลายได) และงดแปรงฟนในวนทท า

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความเหมาะสมของเทคนคการใหฟลออไรด 2. การเตรยมชองปากผ ปวยกอนใหฟลออไรด 3. ขนตอนการ apply ฟลออไรดตลอดจนการใหค าแนะน าหลงการท าแกผ ปวยเดกและผปกครอง

แนวทางการใหคะแนน A เมอสามารถเตรยมชองปากและใหฟลออไรดในรปแบบทเหมาะสมแกผ ปวยตลอดจนให

ค าแนะน าหลงการท าแกเดกและผปกครองไดอยางถกตอง B เมอมขอบกพรองเลกนอยซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด


20

C เมอมขอบกพรองปานกลางแตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได F เมอมขอบกพรองมากซงไมสามารถแกไขหรอปรบปรงใหดขนได หรอเกดมขอผดพลาดท

ท าใหเกดผลเสยตอผ ปวย เชน ขาดความระมดระวงในการใชฟลออไรด ไมจดใหผ ปวยใหอยใน upright position ใช fluoride ในปรมาณมากเกนเหมาะสม หรอทงผ ปวยไวเพยงล าพงขณะเคลอบฟลออไรด ไมก าจดฟลออไรดสวนเกนภายหลงเคลอบฟลออไรด

ขนตอนการใสยาชาเฉพาะท สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ค านวณ maximum dose ของยาชาทจะใชไดในผ ปวยเดกแตละราย โดยยาชา 2 % Lidocaine with epinephrine 1 : 100,000 มขนาดยาชาไดสงสด 4.4 mg / kg / ครง

2. อธบาย nerve supply ของฟนและเนอเยอทตองการใหชา ตลอดจนบอกเทคนค ขนตอนการใสยาชา และปรมาณยาชาทใชในแตละต าแหนงทตองการใหชา รายงานอาจารย

3. เตรยมเครองมอในการใสยาชาใหพรอม สวมเขมทงปลอกเขากบ syringe ใหเรยบรอย และปดไวในหอผา วางไวท counter ดานหลง เพอหลบใหพนสายตาผ ปวย

4. เตรยมผ ปวยใหพรอมส าหรบการใสยาชา โดยใชเทคนค Tell-Show-Do (หลกเลยงการใชค าพดทนากลว เชน ฉดยา แทง เขม เปนตน) ปรบ position ผ ปวยใหนอนราบและวางมอประสานกนไวบนทอง จากนนใชกอซเชด soft tissue ในต าแหนงทจะทา topical anesthesia ใหแหง ใชส าลกอนเลกปาย topical anesthesia วางบนต าแหนงดงกลาวนาน 1 นาท จากนนอาจใหผ ปวยบวนน า

5. คล าหา landmark และใชดาม mouth mirror ชแสดงต าแหนงทจะใสยาชาในชองปากผ ปวยใหอาจารยดกอน

6. รบ syringe จากผชวยทนตแพทย โดยการใสยาชาใน quadrant 5 และ 8 ใหรบทางขวามอของผ ปวย สวนใน quadrant 6 และ 7 ใหรบทางซายมอของผ ปวย โดยหลบใหพนจากสายตาผ ปวยและระวงอยาใหเกด contamination หรอ needle pick ในระหวางการใสยาชาใหใชเทคนค distraction และ positive reinforcement ชวยโดยเมอเขมฉดยาสมผส soft tissue ใหเรมเดนยาชาในปรมาณเลกนอยอยางชาๆ แลวรอใหชาสกคร จงเคลอนเขมตอไปยงบรเวณเปาหมาย และเดนยาชาอยางชา ๆ ตลอดเวลาในปรมาณทเหมาะสมกบการใสยาชาแตละเทคนค

7. สง syringe คนใหผชวยในทศทางเดมกบตอนทรบมาอยางระมดระวง แลวปรบเกาอใหผ ปวยลกบวนน า คอยระวงไมใหผ ปวยกดปากหรอแกม(ทกครงทนกศกษาท าการใสยาชาเพมตองแจงให


21

อาจารยทราบ และตลอดเวลาของการใสยาชานน ตองอยในสายตาของอาจารยเสมอ ยกเวนอาจารยจะอนญาตใหในบางกรณ)

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของ maximum dose ของยาชา 2. ความถกตองในการอธบายเรอง nerve supply การเลอกเทคนคการใสยาชา วธการ และปรมาณ

ยาชาทจะใชในแตละต าแหนง 3. ความถกตองในการเตรยมผ ปวยและการจด position ของผ ปวยกอนใสยาชา 4. ความถกตองในขนตอนการใสยาชา และการใช behavior management ขณะใสยาชา 5. sterile technique ทใชในทกขนตอน

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตาม ขอประเมน 1-5 ได

อยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย สามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน ใช behavior management

ไดไมเหมาะสม C เมอมขอผดพลาดหรอขอบกพรองปานกลางเชน รบสง syringe ผดดาน ใชค าพดทนากลว ไม

หลบ syringe ใหพนสายตาเดก ใสยาชาในปรมาณนอยเกนไปท าใหชาไมเพยงพอ แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได

F เมอมขอผดพลาดมากซงไมสามารถแกไขหรอปรบปรงใหดขนได หรอมขอผดพลาดท ท าใหเกดผลเสยตอผ ปวยเชน ค านวณ maximum dose ยาชาไมถกตอง ไมเตรยมผ ปวย กอนการใสยาชา ใสยาชาเองโดยไมมอาจารยควบคม เมอขาดความระมดระวงในการ ท างานท าใหเกดอนตรายแกผ ปวย เกด needle pick เกด contamination ในระหวางการ ท างานเชน หอ syringe ยาชาดวยผาเชดมอหรอผากนเปอน การซบหยดยาชาดวยผาทไมsterile


22

ขนตอนการใสแผนยางกนน าลาย สงทนกศกษาควรปฏบต 1. เลอก clamp ใหเหมาะสมกบซฟนทจะใส ผก floss ไวทบรเวณ bow ของ clamp เพอปองกน clamp

หลนลงคอผ ปวย และเจาะรแผนยางกนน าลายในต าแหนงทเหมาะสม น าไปใหอาจารยด 2. น า clamp เขาเกาะทตวฟนอยางระมดระวง โดยเอยงให clamp เขาเกาะทตวฟนทางดาน lingual

กอน แลวจงเอยงมาเกาะดาน buccal ตรวจดวา clamp อยในต าแหนงทเหมาะสม ไมบดหมน แลวจงใชนวกดท wing ดนให clamp เกาะแนนใต undercut ของฟน

3. ขงแผนยางกนน าลายเขากบ rubber dam frame โดยแผนยางควรอยบรเวณกงกลางใบหนาผ ปวย ขอบบนของแผนยางอยเหนอปลายจมกเลกนอย และขอบลางของ rubber dam frame อยต ากวาระดบคาง ดนแผนยางใหลงไปอยใต wing และจดใหแนบกบคอฟน พบขอบของแผนยางขนมาเปนกระเปาใหเรยบรอยและพน floss ทผก clamp ตดไวกบขาของ rubber dam frame เพอไมใหกดขวางบรเวณทท างาน เชญอาจารยตรวจ

4. กรณใส rubber dam ในฟนหนาสวนใหญไมตองใช clamp ( ยกเวนซ canine) ใหขงแผนยางกนน าลายเขากบ rubber dam frame ใหเรยบรอยกอน แลวจงเจาะรบนแผนยางกนน าลายในต าแหนงทเหมาะสมกบฟนซทจะท า โดยเจาะรแบบไม overlap ใช floss ผกทคอฟนแลวขง floss ไวกบ frame

5. ควรใชเวลาในขนตอนทงหมดนไมเกน 15 นาท สงทอาจารยจะประเมน 1. ความเหมาะสมของการเลอก clamp การเจาะรบนแผนยางกนน าลาย การผก flossไวทบรเวณ bow

ของ clamp 2. ประสทธภาพในการกนน าลายและความสะดวกในการเขาท างานหลงจากใสแผนยางกนน าลายเสรจแลว แนวทางการใหคะแนน

A เมอสามารถเลอก clamp และเจาะรบนแผนยางกนน าลายในต าแหนงทเหมาะสมกบฟนซ ทจะท า และ ใสแผนยางกนน าลายไดอยางมประสทธภาพ สามารถเขาท างานไดสะดวก และใสเสรจภายใน 15 นาท

B เมอมขอบกพรองเพยงเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน ขอบของแผน ยางคางอยบน wing ไมแนบกบคอฟน มรอยรวทขอบกระเปา

C เมอมขอผดพลาดหรอขอบกพรองปานกลาง แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบ ได เชน ใสแลวไมสามารถเขาท างานไดสะดวก หรอขาดความระมดระวงในการท างาน เชน ลมผก flossไวทบรเวณ bow ของ clamp เลอก clamp หรอเจาะรบนแผนยางไดไม เหมาะสม ต าแหนงของ clamp ทเกาะบนตวฟนไมถกตอง


23

F เมอเกดอนตรายหรอผลเสยตอผ ปวย เชน เกด trauma ตอเหงอก หรอ soft tissue อยาง มาก หรอเมอใชเวลานานเกน 30 นาท โดยไมแจงอาจารยทราบ

การบรณะฟน แบบ Class I, II และ III ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การถายภาพรงส (ถาม) 15 นาท (ไมรวมการถายภาพรงส) - การวนจฉยและวางแผนรกษา (รวมการวาด cavity outline) - การใสยาชาเฉพาะท - การใสแผนยางกนน าลาย - การก าจดเนอฟนทผ 15 นาท - การท า Cavity preparation 30-50 นาท - การท า Base และ Sub-base 10 นาท - การใส Matrix และ wedge 5 นาท - การอด 20 นาท - การขดวสดอด 15 นาท ขนตอนการก าจดเนอฟนทผ สงทนกศกษาควรปฏบต

1. กรอเปด access คราวๆ ตาม outline ทไดวาดไวเพอใหการก าจดรอยผท าไดสะดวก โดยหากจ าเปนตอง extend cavity ออกไปมากกวาเดม นกศกษาจะตองบอกเหตผลและแจงอาจารยทราบกอน

2. การก าจดรอยผออกใหหมดโดยเรมจากรอบนอกเขาไปหาเนอฟนทอยเหนอโพรงประสาทฟน โดยก าจด soft caries ดวย spoon excavator สวน caries ทมลกษณะกงแขงใหก าจดดวย steel round bur ทมขนาดเหมาะสมกบรอยผ สวน arrested caries ไมจ าเปนตองก าจดออก ตรวจดใหรอบคอบวามรอยทะลประสาทฟนหรอไม

3. กรณบรณะดวยอมลกมนกศกษาควรตด unsupported enamel ออกเทาทจ าเปน แตถาบรณะดวยคอมโพสท เรซน ไมตองตด unsupported enamel ออก และยงไมตอง bevel ในขนตอนน

20 นาท


24

4. ลางโพรงฟนใหสะอาดเชญอาจารยตรวจ นกศกษาควรท าขนตอนนเสรจภายในเวลาไมเกน15 นาท

สงทอาจารยจะประเมน 1. นกศกษาก าจดเนอฟนทผไดหมดโดยเฉพาะบรเวณ DEJ และในบางบรเวณทมองหรอเขาท าได

ยาก 2. ลกษณะ outline ถกตองเหมาะสมตามทวาดไว โดยไมกรอตดเนอฟนออกไปมากเกนความจ าเปน

ขนตอนการท า Cavity preparation สงทนกศกษาควรปฏบต

1. กรอแตงโพรงฟนและตรวจสอบดวยตนเองวาไดตามลกษณะทควรจะเปนทงในแงรปรางและความลก ดงน 1.1 กรณบรณะดวยอมลกม ความลกของ caivity ทเหมาะสมคอ 1.2-1.5 มม. surrounding wall

เรยบและสอบเขาทางดาน occlusal เลกนอย รวมทงก าจด unsupported enamel ออกเทาทจ าเปน line angle ทงหมดเปนมมมน ถาเปน class II cavity ควรม carvosurface margin ท ามมอยระหวาง 70 -110 องศา gingival wall ควร flat และกวาง 1 มม. และตองอยใตตอ contact area สวนความกวางของ gingival box ไมจ าเปนตองกวางพน contact area บรเวณ axiopulpal line angle ควรเปนมมมน

1.2 กรณบรณะดวยคอมโพสท เรซน ควรเหลอเนอฟนเอาไวใหมากทสด ไมจ าเปนตองขยายเพอท า extension for prevention ไมตองก าจด unsupported enamel และควรท าการ bevel ตามความเหมาะสม เชน ในการอดคอมโพสท class III ควรท า short bevel บรเวณขอบของ cavity กวาง 0.5 มม. โดยรอบ ( ยกเวนดาน proximal ) แลวจงเชญอาจารย (ควรท าขนตอนนเสรจภายในเวลาไมเกน 30-50 นาท)

2. กรณท า class II cavity นกศกษาตองกรอแตง cavity บนดาน occlusal ใหไดตาม outline ทถกตอง แลวใหอาจารยตรวจกอน จงจะเรมกรอ cavity ทางดาน proximal

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของลกษณะโพรงฟนซงเหมาะสมกบวสดทเลอกใชและไมสญเสยเนอฟนทด

ขนตอนการท า Base และ Sub-base สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เลอกวสดทจะใชท า base หรอ sub-base พรอมอธบายเหตผลและบอกขนตอนการผสมหรอใชวสดใหอาจารยทราบ


25

2. การท า sub-base ควรท าเปนชนบางๆ มผวเรยบและครอบคลมเฉพาะสวนทลกทสดทใกลกบประสาทฟน สวน base ควรมความหนาอยางนอย 1 มม. มผวเรยบและครอบคลมบรเวณทตองการจะรองพนทงหมด ระหวางการท าจะตองควบคมไมใหเกด contamination ตลอดเวลาและระวงไมใหวสดทใชท า sub-base หรอ base โดนผนงและขอบของ cavity รอใหวสดแขงตว

3. ก าจดสวนของวสดทเกนขนมาตามขอบ cavity ตรวจดใหผววสดเรยบและโพรงฟนสะอาดพรอมทจะท าการอดแลวจงเชญอาจารย

สงทอาจารยจะประเมน 1. ลกษณะทถกตองเหมาะสมของ base หรอ sub-base 2. การเตรยม cavity ใหพรอมกอนการอด

ขนตอนการใส Matrix และ wedge สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เลอกชนดของ matrix ทจะใสแลวเรยนใหอาจารยทราบ โดยทวไปถาเปน class II จะใช T-band matrix ยกเวนในกรณทฟนไมม contact อาจเลอกใช tufflemire matrix

2. ใส matrix และ wedge โดยเลอกขนาดของ wedge ใหเหมาะสมและควรใส wedge ใหอยใต contact area โดยใสจากดานท embrasure กวางกวา เมอเรยบรอยแลวขอบบนของ band ควรสงกวาดานบดเคยว 1-2 มม. ในขณะทขอบลางควรต ากวา gingival margin 1-2 มม.และแนบสนทกบ gingival margin โดยตลอดเมอใช explorer เชค นอกจากนตองม contour และ contact ทด ท าความสะอาดโพรงฟนใหพรอมทจะท าการอด เชญอาจารยตรวจ (ควรใชเวลานานไมเกน 5 นาทในขนตอนน)

สงทอาจารยจะประเมน 1. ลกษณะทถกตองเหมาะสมของการใส matrix และ wedge 2. การเตรยม cavity ใหพรอมกอนการอด

ขนตอนการอด สงทนกศกษาควรปฏบต

1. กรณบรณะดวยอมลกม ใหน าอมลกมเขาในโพรงฟนทละนอย อดอมลกมใหแนนและแนบกบโพรงฟน ระวงไมใหเกดฟองอากาศในเนอวสด เสรจแลวจงตกแตง(carve) อมลกมไหไดตาม anatomy ของฟน ก าจดวสดอมลกมสวนเกนออกใหหมดทงในดาน occlusal และดาน proximal ตรวจดการสบฟนดวย articulating paper ท าการแกไขใหเรยบรอย แลวเชญอาจารยตรวจ


26

2. กรณบรณะดวยคอมโพสท เรซน ใหท าการปรบสภาพฟนดวยการใชกรดกดนาน 15-20 วนาททงในฟนน านม และฟนแท ลางกรดออกใหหมด เปาฟนใหแหงในลกษณะ wet dry กอนจะ apply dentine bonding agent และกระตนดวยแสง ตามวธการทบรษทผผลตแนะน า จากนนจงอดเปนชนๆ แตละชนมความหนาไมเกน 2 มม. และกระตนดวยแสงนาน 40 วนาท นกศกษาควรแตงวสดใหไดตาม anatomyของฟน กอนกระตนดวยแสง โดยระมดระวงไมใหเกดฟองอากาศในเนอวสด และควบคมความชนไมใหเกด contamination ตลอดระยะเวลาทท าการอด เสรจแลวตรวจดการสบฟนดวย articulating paper แลวเชญอาจารยตรวจ (โดยไมตองขดแตง) ไมควรเบกวสดอดคอมโพสท เรซน รวมทง dentine bonding agent มากอนทจะเตรยมโพรงฟนเสรจ เนองจากวสดไวตอแสง และวสดทเปนของเหลวอาจเกดการระเหย สงผลใหคณสมบตโดยรวมของวสดบรณะดอยกวาทควรจะเปน

3. ไมควรใชเวลาในขนตอนนนานเกน 20 นาท สงทอาจารยจะประเมน

1. ความแนนและความแนบสนทของเนอวสดกบ cavity ไมมฟองอากาศ ไมมสวนเกน ไมมลกษณะ under margin

2. ความถกตองตาม anatomy ของฟน ความแนนและความถกตองบรเวณ contact และ contour 3. ผววสดเรยบ ไมมจดสบสง

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตามขอประเมนของ

การบรณะฟนในแตละขนตอนไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย และสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรอง แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ



27

ขนตอนการขดวสดอด สงทนกศกษาควรปฏบต

1. สอบถามความรสกของผ ปวยวาหากสมผสบรเวณทบรณะดวยลนแลว รสกสากๆ หรอมขอบคมหรอไม เวลาเคยววามอาการเจบหรอเสยวฟนหรอไม ตรวจสอบสภาพของวสดบรณะวาอยในสภาพด ไม under margin และไมมรอยแตกบน รวมทงเชคจดสบสงดวย articulating paper (ถาเปนวสดอมลกมจะเหนเปนบรเวณทมนวาวบนผวของอมลกม) จากนนรายงานสภาพของวสดอดรวมทงขอบกพรองทตองท าการแกไขใหอาจารยทราบ

2. อธบายการใชอปกรณขดอมลกมกอนหลงตามล าดบ หรออธบายการใชอปกรณขดคอมโพสท เรซนกอนหลงตามล าดบ รวมทงการใช blade no.12 ก าจดครบวสดบรเวณคอฟนทาง proximal และเชญอาจารยตรวจวสดอดอกครงกอนลงมอขด แมจะผานขนตอนการอดมาแลวกตาม

3. ควรเรมตนดวยการขดแตงรปรางของวสดใหถกตองตาม anatomy ของฟน โดยไมมจดสบสง หรอสวนเกนของวสดกอน จงคอยขดผววสดใหเรยบเปนมน

4. สอบถามความรสกของผ ปวยอกครง และตรวจดใหแนใจวาท าการขดแตงไดเรยบรอยดจงท าความสะอาดชองปากผ ปวยกอนเชญอาจารย นกศกษาควรขดแตงวสดอดใหเสรจภายในเวลา 20 นาท

สงทอาจารยจะประเมน 1. สภาพของวสดบรณะกอนท าการขดแตง 2. ซกถามขอบกพรองทจะตองท าการขดแตงแกไข และรายละเอยดในขนตอนการขดแตง

3. หลงการขดแตง วสดอดม anatomy ถกตอง ผวเรยบและแนบกบขอบของ cavity โดยไมมจดสะดด และไมมจดสบสง


A เมอสามารถรายงานสภาพหรอขอบกพรองของวสดบรณะพรอมบอกแนวทางแกไข ขนตอนการขดไดถกตอง และสามารถขดวสดบรณะไดตาม anatomy ผวเรยบและแนบ กบขอบของ cavity โดยไมมจดสะดด ไมมจดสบสง ภายในเวลาไมเกน 20 นาท

B เมอมขอบกพรองเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน มจดสะดดบรเวณ รอยตอของขอบวสดกบผวฟนบางต าแหนง หรอผววสดยงไมเรยบเปนมน

C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง เชน ตรวจสอบสภาพวสดบรณะกอนการขดแตง ผดพลาด หรอหลงขดแตงยงพบจดสบสง ยงม overhanging margin แตสามารถแกไข หรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได

F เมอมขอผดพลาดมาก เชน เกดการสญเสยเนอฟนธรรมชาต เกด under restoration เกด


28

overheat เกด trauma อยางมากกบเนอเยอโดยรอบ หรอใชเวลาในการขดนานเกน20นาท โดยไมแจงอาจารยทราบ

การท าเคลอบหลมรองฟน ประกอบดวยขนตอนตางๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การท าความสะอาดฟน 10 นาท - การเคลอบหลมรองฟน 15 นาท ขนตอนการท าความสะอาดฟน แนวทางการปฏบตงาน

1. ท าความสะอาดฟนโดยใช rubber cup หรอ prophy brush รวมกบ pumice ผสมน า (ไมควรใช pumice ทผสมน ามน หรอฟลออไรด) ขดดาน occlusal และ buccal หรอ lingual groove ลางดวยน าใหสะอาด ใช explorer เขยไปตามหลมรองฟน เพอก าจด plaque และ pumice ทตกคางออกใหหมด ระวงไมใหมเลอดออกทขอบเหงอก ลางดวยน าใหสะอาดอกครง เชญอาจารยนเทศ

สงทอาจารยจะประเมน 1. ผวฟนสะอาดทกบรเวณ ไมมคราบ plaque หรอคราบ pumice หลงเหลอ ไมมเลอดออกบรเวณ

ขอบเหงอก

ขนตอนการเคลอบหลมรองฟน แนวทางการปฏบตงาน

1. เตรยมตวฟนใหแหง (กรณไมใสแผนยางกนน าลาย) โดยใชกอซกนน าลายรวมกบการใช high power suction

2. ใช 35% phosphoric acid กดผวเคลอบฟนนาน 15-20 วนาททงในฟนแทและฟนน านม ลางออกดวยน านาน 15-20 วนาท จากนน high power suction ดดน าจากกอซทกนอยใหแหง เปลยนกอซ โดยวางกอซใหมทดานบนกอนแลวจงดงกอซเกาออกทางดานลาง ระวงอยาใหเกดการปนเปอนกบน าลาย เปาฟนใหแหงจะเหนลกษณะขาวขน ถาผวฟนบางบรเวณไมเหนเปนสขาวขนหรอเกดการปนเปอนกบน าลาย ใหกนน าลาย เปาแหง และใชกรดกดซ าใหมประมาณ 10 วนาท


29

3. ทาวสดเคลอบหลมรองฟนใหครอบคลมรองฟนทงหมดและบรเวณ 1/3 ของ cuspal incline plane ระวงไมใหเกดฟองอากาศ และไมใหเกด sealant bridge แลวฉายแสงนานประมาณ 20 วนาท ระหวางนนตองกนน าลายใหดตลอดเวลา

4. ตรวจดวาวสดแขงตวดและตดแนนโดยไมมฟองอากาศและไมหลดออกเมอเขยหรอกระตกดวย explorer ถาตรวจพบมฟองอากาศหรอบรเวณทวสดเคลอบหลมรองฟนยงไมครอบคลมหลมรองฟนทงหมด ใหทาวสดซ าไดเลยในกรณทยงไมมการปนเปอนน าลาย แตถาปนเปอนน าลายแลวควรใชกรดกดใหมนาน 10 วนาท ตรวจดดวยตนเองใหมนใจวาท าการเคลอบหลมรองฟนไดเรยบรอยดแลวเชญอาจารย

5. ใชส าลชบน าเชดสวนผวของวสด ถอดแผนยางกนน าลายหรอเอากอซกนน าลายออก ก าจดสวนเกนหรอครบของวสดบรเวณคอฟนออก แลวใช articulating paper เชคจดสบสง กรอแกสงดวย finishing bur หรอ white stone bur รวมกบ micromotor เชญอาจารย ควรใชเวลาในขนตอนนไมเกน 15 นาท ตอฟนหนงซ

สงทอาจารยจะประเมน 1. วสดเคลอบหลมรองฟนครอบคลมบรเวณหลมรองฟนทลกทงหมด ม retention ทด 2. ไมมฟองอากาศ และปรมาณวสดไมมากเกน 1/3 ของ cuspal incline plane 3. ไมมจดสบสง

แนวทางการใหคะแนน A เมอสามารถเตรยมผวฟนไดสะอาด ควบคมความชนไดด วสดเคลอบหลมรองฟนคลม

รองฟนทงหมดและบรเวณ 1/3 ของ cuspal incline plane retention ด ไมมฟองอากาศ B เมอมขอบกพรองเพยงเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน มฟองอากาศใน

เนอวสดเลกนอย หรอวสดยงไมครอบคลมหลมรองฟนทลกในบางต าแหนง C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง เชน ทาวสดในปรมาณมากเกนไป ไมก าจด

สวนเกนหรอครบของวสดออกใหหมด ยงมจดสบสง แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนท ยอมรบได หรอตองท าใหมมากกวา 2 ครง

F เมอมขอบกพรองมาก เชน ไมเตรยมเครองมอใหพรอมกอนเรมการท างาน โดยเฉพาะ การเตรยมเครองฉายแสง หรอไมเชญอาจารยตรวจขนตอนการท าความสะอาดฟนกอน ท า sealant เกดอนตรายตอเนอเยอออนอนเนองมาจากความเปนพษของกรด ตองแกไข มากกวา 2 ครง หรอใชเวลามากกวา 30 นาท โดยไมแจงใหอาจารยทราบ


30

การท า Preventive restoration ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การใสยาชาเฉพาะท (ถาม) - การใสแผนยางกนน าลาย (ถาม) - การท าความสะอาดฟน 10 นาท - การอด 20 - 40 นาท - การเคลอบหลมรองฟน 15 นาท หมายเหต: ท าการเคลอบหลมรองฟนตามขนตอน โดยถาเลอกบรณะดวยวดสอด amalgam ไมตองทาวสดเคลอบหลมรองฟนทบไปบนผว amalgam แตถาบรณะดวย composite resin หรอ glass ionomer cement ใหทาวสดเคลอบหลมรองฟนทบปดบนผววสดดวย ตรวจเชคจดสบสง และแกไขใหเรยบรอยจงเชญอาจารย

การบรณะฟนน านมดวยครอบฟนโลหะไรสนม

ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและรายงาน Case ผ ปวย - การถายภาพรงส(ถาม) 15 นาท(ไมรวมการถายภาพรงส) - การวนจฉยและวางแผนการรกษา(รวมการเลอกขนาดครอบฟน) - การใสยาชาเฉพาะท - การใสแผนยางกนน าลาย - การก าจดเนอฟนทผ 5 นาท - การท า Tooth preparation 45 นาท - การท า Crown preparation 45 นาท - การ Fixation 15 นาท ขนตอน Tooth preparation สงทนกศกษาควรปฏบต

20 นาท

20 นาท

15 นาท


31

1. Occlusal reduction เ ร ม จ า ก ก า ร ใ ช cylindrical diamond bur ห ร อ round end tapered diamond bur กรอ ท า depth cut ลกประมาณ 1-1.5 มม. เพอเปนแนวทางในการกรอตดดานบดเคยวออกไดเทาๆกน เกด occlusal clearance ประมาณ 1.5 ม.ม โดยตลอด และยงคงรปรางของ cuspal inclined plane ตามปกต ไมควรมลกษณะแบนราบ เชญอาจารย

2. Proximal reduction กรอแตงดานประชดใหมลกษณะสอบเขาหากนเลกนอย โดยใช thin tapered diamond bur กรอตดทางดาน mesial และ distal จนเกดชองวางระหวางฟนซทท ากบฟนขางเคยง สามารถใช explorer ลากผานไดตลอดแนวคอฟน ม finishing line เปนลกษณะ knife edge ต ากวาขอบเหงอกประมาณ 0.5-1 มม. โดยตลอด นกศกษาควรระมดระวงไมกรอแตงเนอฟนออกมากจนเกนไปและระวงไมใหกรอโดนฟนขางเคยง โดยอาจจะใช matrix band ชวยกนไว หรอใช wedge ดนฟนใหเกดชองวางเลกนอย เชญอาจารย

3. Buccal และ Lingual reduction ควรกรอแตงใหนอยทสด โดยใหตวฟนใหมลกษณะสอบเขาหาดานบดเคยวเลกนอย โดยใช thin tapered diamond bur กรอตดบรเวณ cervical bulge เพอไมใหม undercut มากเกนไป เชญอาจารย

4. Finishing กรอแตงขนสดทาย โดยใชหวกรอลบมมและรอยตอตางๆ ใหมน โดยวางหวกรอท ามม 30-45 องศากบ long axis ของฟน แลวตรวจเชคบรเวณ finishing line โดยรอบ จะตองเปน knife edge เขยไมตด ไมม step ตรวจดดวยตนเองกอนวามรปรางใกลเคยงกบครอบฟนทเลอกไว เชญอาจารยตรวจอกครง

สงทอาจารยจะประเมน 1. รปรางของตวฟนหลงจากกรอแตงแลวม occlusal clearance ประมาณ 1.5 ม.ม โดยตลอด และ

ดานบดเคยวยงมรปรางตาม cuspal inclined plane 2. ฟนใหมลกษณะสอบเลกนอยเขาหาดานบดเคยว ใช explorer ลากผานไดตลอดแนวคอฟน ม

finishing line เปนลกษณะ knife edge ต ากวาขอบเหงอกประมาณ 0.5-1 มม. โดยไมม step รอยตอทกบรเวณเปนมมมน


A เมอนกศกษาสามารถกรอแตงฟนไดด ม occlusal clearance ทเหมาะสม ไดรปรางตาม anatomy ของฟนซนน โดยใชเวลาไมเกน 45 นาท

B เมอมขอบกพรองเลกนอย เชน รอยตอตางๆยงไมเปนมมมน รปรางของฟนยงไมสอบเขา หากนเลกนอยทางดานบดเคยว แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหดได

C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง ตองแกไขหลายครง เชน ไมได occlusal clearance ทเหมาะสม ไมสามารถกรอดานประชดใหลาก explorer ผานไดตลอดแนวคอ ฟน ผวฟนขรขระมาก หรอ กรอโดนผว enamel ของฟนขางเคยงเลกนอย


32

F เมอกรอแตงเนอฟนออกมากเกนไปจนดานบดเคยวแบนราบหรอฟนสอบเขาหากนมาก เกนไป กรอตดโดน pulp horn โดยไมสมควร กรอต ากวาขอบเหงอกมาก ม step ไมสามารถแกไขใหเกด knife edge marginได เกดความเสยหายตอฟนขางเคยงมาก หรอท าใหเกด trauma ตอผ ปวยในบรเวณทไมเกยวของกบบรเวณทท างาน โดยเกดจากการขาด ความระมดระวง หรอใชเวลาเกน 60 นาท โดยไมแจงอาจารยทราบ

ขนตอน Crown preparation and fixation สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เมอตกแตงตวฟนเสรจเรยบรอยแลวควรเลอกครอบฟน ตวทเลกทสดทสามารถใสไดพอด โดยลองสวมครอบฟนโดยเอยงจากดาน palatal หรอดาน lingual ไปทางดาน buccal

2. สวมครอบฟนใหลงทโดยทผ ปวยสามารถสบฟนไดปกตใช spoon ตวใหญขดท ารอยระดบของขอบเหงอก ตดขอบครอบฟนยาวทเกนทงไปดวยกรรไกรตดขอบครอบฟน โดยควรจะท าการตดแตงขอบของครอบฟนตามรปรางของฟนตามธรรมชาตบรเวณ marginal gingiva เชน ดาน lingual ของฟนซ D และ E รวมทงดาน buccal ของฟนซ E ควรมลกษณะโคงเลกนอย แตดาน buccal ของซ D ควรมลกษณะเปน reverse S - curve เนองจากฟนซนม cervical bulge นน หรอถาเปนดาน proximal กควรโคงเวาตามลกษณะ gingival col แตตองระวงใหขอบของครอบฟนคลม มาถงเนอฟนสวนทดหลงก าจดรอยผแลว สงเกตวาขอบเหงอกไมซดหลงจากใสครอบฟนเขาท ถาขอบเหงอกซดควรตรวจสอบอกครงวาเกดจากขอบครอบฟนยาวเกนไป หรอขอบครอบฟนอาออก

3. ท าการแตงขอบของครอบฟนใหงมเขาเลกนอย ครอบฟนทแตงไดดเมอสวมลงทจะมเสยงดงปอกและ ม retention ทด เพราะขอบของครอบฟนผานสวนทนนบรเวณคอฟนลงไปใตขอบเหงอกและแนบกบคอฟนโดยรอบ

4. ใช flossตรวจด contact กบฟนขางเคยง โดยจะตองไมแนนหรอหลวมมากเกนไปกอนเชญอาจารยตรวจ

5. ท าการ x-ray bite wing ตรวจดความยาวและความแนบของครอบฟนในขนสดทาย จากนนเชญอาจารยตรวจอกครง ถามขอบกพรองทตองแกไขใหบอกวธการและอปกรณทใชในการแกไข

6. ซกซอมทศทางการใสเพอใหแนใจวาสามารถสวมครอบฟนลงเขาท อยใน alignment และม contact ทด และไมขดขวางการสบฟนเดมของผ ปวย แลวจงตกแตงขอบใหบางและขดใหเรยบ ท าความสะอาดครอบฟนแลวน าไปใหอาจารยดพรอมบอกชนดของ cement ทเลอกใช โดยใหเหตผลประกอบ


33

7. ท าความสะอาดตวฟนโดยลางเอาคราบเลอดคราบน าลาย และเศษผงตางๆออก เปาครอบฟนใหแหง และใชกอซกนน าลายเพอท าตวฟนใหแหง ระวงไมท าใหแหงมากจนเกนไปโดยเฉพาะใน vital tooth แลวจงท าการผสม cement ตามอตราสวนทบรษทผ ผลตแนะน า ใหเหนยวขนยดไดประมาณ 1 นว แลวใส cement ลงดานในของครอบฟนใหเตม ไมควรใหมฟองอากาศ

8. น าครอบฟนสวมลงบนตวฟนใหเขาท จากนนใหผ ปวยกดครอบฟนลงใหแนนโดยอาจจะใชผากอซรองไวใหกด หรออาจใช band seater รองใหผ ปวยกดใหลงทกได

9. ใชกอซเปยกหมาดเชด cement สวนเกนบรเวณตวครอบฟนออก แลวเมอ cement เรมแขงตวใหใช explorer เขย cement สวนเกนบรเวณขอบเหงอกออกใหสะอาด ควรใช floss ทผกปมผานใต contact ทง 2 ดานอกครง แลวลางท าความสะอาดใหเรยบรอยกอนเชญอาจารย

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองเหมาะสมของขนาดของครอบฟน พรอมทงตรวจสภาพการสบฟนวาเปนไปตามการ

สบฟนของผ ปวยกอนท าหรอไม 2. ขอบของครอบฟนอยต ากวาขอบเหงอก 0.5-1 มม. และแนบกบคอฟนโดยรอบหรอไม โดยดจาก

การตรวจในชองปากประกอบกบจากภาพ x-ray 3. ความเรยบบางของขอบครอบฟนหลงจากขดแตง เหตผลและความเหมาะสมในการเลอกใช

cement เพอยดครอบฟน รวมถงความถกตองเหมาะสมในการผสม cement ทเลอก 4. สามารถกนน าลายไดตลอดเวลาทท าการยดครอบฟน 5. สามารถยดครอบฟนไดเขาท ไมขดขวางการสบฟนเดมของผ ปวย และไมม cement ตกคาง

เหลออย


การท าครอบฟนและยดตดในขอ 1-5 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย และสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรอง แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ



34

20 นาท

การรกษาประสาทฟน ประกอบดวยขนตอนตางๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การถายภาพรงส (ถาม) 15 นาท - การวนจฉยและวางแผนรกษา (รวมการวาด Outline of access opening (ไมรวมการถายภาพรงส) - การใสยาชาเฉพาะท - การใสแผนยางกนน าลาย - การก าจดเนอฟนทผ 15 นาท - การท า access opening 20 นาท - กรณท า pulpotomy - การตดและการ fix เนอเยอประสาทฟนสวน coronal 40 นาท - กรณท า pulpectomy - การท า mechanical instrumentation 45 นาท - การอดคลองรากฟน 20 นาท - การบรณะโพรงฟนดวยวสดอดชวคราว 20 นาท ขนตอนการท า access opening สงทนกศกษาควรปฏบต

1. หลงจากวาด outline of access opening และก าจดเนอฟนทผจนหมด ลางท าความสะอาด cavity เชญอาจารยตรวจแลว ใชหว carbide bur no. 330 หรอ cylindrical diamond bur รวมกบเครองกรอเรวกรอเปด access โดยก าจด roof of pup chamber ออกใหหมด และใช sterile steel round bur ก าจดแงมมตางๆบ รเวณ pulp horn ออก กรอแตง ให access คอนขางผายออกทาง occlusal เลกนอย แลว irrigate ดวย normal saline นกศกษาควรท าขนตอนนเสรจภายในเวลาไมเกน 20 นาท เชญอาจารยตรวจ

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของลกษณะ access opening มองเหน root canal orifices ครบถวนชดเจน ไม

แคบหรอกวางเกนไป และมความสะดวกในการเขาท างาน 2. เนนเรอง sterile technique


35

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษากรอโพรงฟนไดตาม outline ทวาดไว มองเหน root canal orifices ครบถวน

ชดเจน ไมแคบหรอกวางเกนไป และมความสะดวกในการเขาท างาน ไมเกด contamination โดยท าเสรจภายในเวลาไมเกน 20 นาท

B เมอมขอบกพรองเลกนอยเชน ก าจดบางแงมมบรเวณ pulp horn ในสวนทมองยากออก ไมหมด โพรงฟนยงไมผายออกทาง occlusal ซงสามารถแกไขปรบปรงไดด

C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลางเชน ก าจด roof of pulp chamber ออกไมหมด ขยาย outline ออกไปมากกวาทตกลงไวโดยไมแจงอาจารยทราบกอน แตสามารถแกไข หรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได

F เมอขาดความระมดระวงในการท างานจนสญเสยเนอฟนทดไปอยางมาก กรอทะลพน โพรงประสาทฟนโดยไมสมควร หรอท าใหเกดแผลทเนอเยอออนของผ ปวย หรอใช เวลานานเกน 40 นาทโดยไมเชญอาจารยตรวจเลย

ขนตอนการตดและการ fix เนอเยอประสาทฟนสวน coronal (กรณท า pulpotomy) สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ใช spoon excavator ทคมหรอ steel round bur รวมกบเครองกรอชา ตด coronal pulp tissue ออกและตดใหต าลงจาก root canal orifice ของแตละคลองรากประมาณ 1 มม. ลางโพรงฟน ดวย normal saline แลวหามเลอดดวย sterile cotton pellet ทชบ normal saline เปยกหมาดๆ ซงเลอดควรจะหยดไดใน 3 – 5 นาท และ pulp tissue ทปรากฏควรมสชมพและม resilience ดซงแสดงถงการเปน healthy pulp เชญอาจารยตรวจ

2. fix เนอเยอประสาทฟนดวย sterile cotton pellet ทชบ formocresol หมาดๆ ปดใหสมผสกบ pulp stump และปดทบดวย sterile cotton pellet เพอปองกนการระเหยของยาทงไวนาน 5 นาท ซง pulp stump ควรเปลยนเปนสน าตาลแดง เชญอาจารยตรวจ

3. ท าการปด pulp stump และ floor of pulp chamber ดวยการผสมผง zinc oxide without acetate เขากบ clove oil ใหมลกษณะ putty consistency หนา 2 มม. ก าจดสวนเกนของ cement ทตดตามขอบ cavity ออกใหหมด ถาตองใส matrix และ wedge ใหใสไวใหเรยบรอยกอน ขนตอนทงหมดควรใชเวลาไมเกน 40 นาท เชญอาจารยตรวจ (บางกรณอาจารยอาจใหปด pulp stump พรอมท าการบรณะชวคราวดวยวสด IRM ไปพรอมกนในครงเดยวกได)

4. ท าการบรณะชวคราวดวยวสด IRM สงทอาจารยจะประเมน


36

1. สามารถก าจด coronal pulp tissue ไดหมด และท าการหามเลอดไดเหมาะสม 2. หลงการ fix เนอเยอประสาทฟนเปลยนเปนสน าตาลแดง และ ZOE ทปดบน pulp stump และ

พนโพรงประสาทฟนมความหนา 2 มม. และไมเปรอะเปอนตามขอบ cavity 3. การบรณะชวคราวดวยวสด IRM 4. เนนเรอง sterile technique ในทกขนตอน


A เมอนกศกษาแสดงใหเหนถงความร ความเขาใจและสามารถปฏบตไดตามขอประเมนของการท าpulpotomyในขอ 1-4 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ

B เมอมขอบกพรองเลกนอย และสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรอง แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ


ขนตอนการท า Mechanical instrumentation และ การอดคลองรากฟน (กรณท า pulpectomy) สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ประเมนความยาวของรากฟนจากภาพถายรงสรวมกบการใชคาประมาณความยาวรากฟนโดยเฉลย แลวหา working length ทควรจะเปนของแตละ root canal ทางคลนก เชญอาจารย

2. ก าจด radicular pulp ออกใหหมดรวมกบการขยายคลองรากฟนและลางคลองรากฟน ดวย normal saline หมนตรวจสอบวา working length ถกตองและอยาลมโคงปลาย file ดวยถารากฟนมลกษณะโคง ในฟนกรามน านมควรขยายคลองรากไปจนถง file เบอร 30 - 35 สวนในฟนหนาน านมอาจขยายไดถงเบอร 45 ตามขนาดความกวางของคลองราก ระวงไมใหเกด perforation หรอ ledge ลางและซบคลองรากฟนใหแหง ซงควรใชเวลาไมเกน 45 นาท เชญอาจารย

3. ถาท า one-visit pulpectomy ใหเตรยม lentulo spiral ขนาดทจะใชงานตด stopper ใหเรยบรอย และผสมผง zinc oxide without acetate เขากบ clove oil ใหมลกษณะเปน creamy consistency เตรยมไวใหอาจารยดดวย

4. อดคลองรากฟนใหเตมและพอดกบ working length (การอดสนกวาปลายรากเลกนอยยงม prognosis ทดกวาการอดเกนปลายราก) ปดบนสวนของ pulpal floor ดวย ZOE ทผสมเปน


37

putty consistency หนา 2 มม. ก าจดสวนเกนของ cement ทตดตามขอบ cavity ออกใหหมด ถาตองใส matrix และ wedge ใหใสไวใหเรยบรอยกอนเชญอาจารยตรวจ ควรใชเวลาในขนตอนน ไมเกน 20 นาท

5. ถาท า two-visit pulpectomy ใหบอก inter-visit medicament (ซงไดแก formocresol หรอ CMCP) ทเลอกใชพรอมบอกเหตผลใหอาจารยทราบกอน แลวจงปดโพรงฟนดวย sterile cotton pellet ทชบ inter-visit medicament โดยปดใหครอบคลมทก root canal orifice

6. ท าการบรณะชวคราวดวยวสด IRM แลวถอด rubber dam ออกเชคสงดวย articulating paper แลวท าความสะอาดชองปากใหเรยบรอย

7. เขยนใบสงถายภาพรงสเพอตรวจสอบการอดคลองรากฟนโดยถายแบบ bisecting technique เชญอาจารยตรวจ

8. ประเมนผลการอดคลองรากฟนวาเรยบรอยดหรอไม หรอตองท าการแกไขโดยอดเพมเตม เชญอาจารย

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความเหมาะสมของ working length 2. การก าจด radicular pulp ออกไดหมดและขยายคลองรากฟนไดรปรางทเหมาะสม 3. ลางคลองรากฟนสะอาดและซบไดแหงพรอมท าการอดคลองรากตอไป 4. ผสม ZOE ส าหรบอดคลองรากได consistency ทเหมาะสม 5. เลอกขนาด lentulo spiral หรอ intervisit medicament ไดเหมาะสม 6. อดคลองรากไดแนนและเตมพอดกบ working length หรอสนกวาเลกนอย 7. ไมมสวนเกนของ ZOE ตดตามขอบ cavity 8. การบรณะชวคราวดวยวสด IRM 9. เนนเรอง sterile technique ในทกขนตอน


การท าpulpectomyในขอ 1-9 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย และสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรอง แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ



38

ขนตอนการบรณะโพรงฟนดวยวสดอดชวคราว สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เตรยมโพรงฟนใหสะอาดพรอมทจะท าการบรณะ ก าจดสวนเกนของ cement ทตดตามขอบ cavity ออกใหหมด ถาตองใส matrix และ wedge ใหใสไวใหเรยบรอยกอนเชญอาจารย

2. เตรยมส าลกอนเลก (ขนาดเลกกวาโพรงฟน) ทเปยกหมาดไวส าหรบกดวสด IRM ใหแนนและแนบกบโพรงฟน ผสมสวนผงและสวนเหลวของวสด IRM เขาดวยกนตามอตราสวนทผผลตก าหนดจนไดลกษณะเปน putty ควรผสมวสดใหมปรมาณมากพอทจะอดไดเตมโพรงฟนหรอเหลอเลกนอย

3. ใชปลายดานแหลมของ plastic instrument ตดน าวสด IRM เขาในโพรงฟนทละสวน ใชส าลกอนเลกเปยกหมาดทเตรยมไวกดวสด IRM ใหแนนและแนบกบโพรงฟนโดยตลอด ท าเพมเชนนจนเตมโพรงฟน

4. รบก าจดวสดสวนเกนและตกแตงวสดใหได anatomy ของฟนอยางคราวๆดวย hand instrument กอนทวสดจะแขงตว ใช ball burnisher กดตามขอบวสดใหแนบอกครง ถอด rubber dam ออก เชคสงดวย articulating paper ถาวสดแขงตวแลวใหกรอแกไขดวย flame shape white stone bur พรอมเครองกรอเรว ท าความสะอาดชองปากใหเรยบรอยกอนเชญอาจารย ควรท างานไดเสรจภายใน 20 นาท

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความพรอมของโพรงฟนกอนการบรณะคอไมมสวนเกนของ ZOE ตดตามขอบ cavity และใส

matrix กบ wedge ไดเรยบรอย 2. ผววสดเรยบ ไมม leakage และไมมจดสบสง

แนวทางการใหคะแนน A เมอนกศกษาเตรยมโพรงฟนไดพรอมส าหรบการบรณะ และอดโพรงฟนดวยวสด IRM

ไดด ผววสดเรยบ ไมม leakage ไมมจดสบสงภายในเวลา 20 นาท B เมอมขอบกพรองเลกนอยเชน มสวนเกนของ ZOE ตดตามขอบ cavity เลกนอย หรอยง

มจดสบสง ซงสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลางเชน ไมก าจดสวนเกนของ ZOE ทตดตามขอบ

cavity อดไมแนนและไมเตมโพรงฟน ไมตรวจสอบการสบฟน ขอบของวสดไมแนบ แตสามารถแกไขหรอปรบปรงโดยอดใหมหนงครง

F เมอมจดสบสงแตนกศกษาไมไดตรวจสอบและแกไข หรอเมอตองอดใหมมากกวาหนง ครง


39

การถอนฟน ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การถายภาพรงส (ถาม) 15 นาท (ไมรวมการถายภาพรงส) - การวนจฉยและวางแผนรกษา - การใสยาชาเฉพาะท 10 นาท - การถอนฟน 20 นาท การถอนฟน สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เตรยมเครองมอทจะใชและวางกอซส าหรบหามเลอดหลงถอนฟนไวใหพรอมในถาดเครองมอ 2. เตรยมตวผ ปวยใหพรอมส าหรบการถอนฟนแลวทดสอบการชา จนแนใจวาผ ปวยชา เรยน

อาจารย 3. ใชกอซรองไวในชองปากใกลกบบรเวณทถอนฟน เพอชวยซบเลอดและปองกนการลนหลดของ

ฟนลงในคอผ ปวย จากนนจงใช elevator แยกเหงอก และ elevate ใหฟนหลวมกอนจบฟนดวย forceps ใหแนน แลวถอนฟนออกอยางระมดระวง ไมใหรากหกและ trauma ตอผ ปวยนอยทสด โดยขณะท าควรใช behavior management ชวยในการลดความกงวลของผ ปวย

4. ตรวจดวาไมมเศษฟนหรอสงสกปรกตกคางอยในเบาฟน อาจลางบรเวณแผลถอนฟนดวย normal saline กอนถาจ าเปน ใชกอซกดบรเวณแผลทถอนเพอหามเลอดและใหผ ปวยกดกอซไวใหแนน เชญอาจารย ควรใชเวลาในการถอนฟนไมเกน 20 นาท

5. กรณถอนฟนหลายซ เกดแผลเปนบรเวณกวาง อาจจ าเปนตองท าการเยบแผล ใหเบกชดเยบแผล เรยนอาจารยทราบกอนท าการเยบแผล เสรจแลวใหอาจารยตรวจอกครง

6. ใหค าแนะน าผ ปวยและผปกครองถงการปฏบตตวภายหลงการถอนฟน และเขยนใบสงยาเพอจายยาแกปวดใหแกผ ปวยตามความเหมาะสม หากเยบแผลถอนฟนใหแกผ ปวยดวย black silk ใหนดผ ปวยกลบมาตดไหมดวยภายใน 5-7 วน

สงทอาจารยจะประเมน 1. การประเมนความจ าเปนในการใสเครองมอกนชองวางภายหลงการถอนฟน 2. การทดสอบวาผ ปวยชาอยางสมบรณ 3. ถอนฟนไดอยางระมดระวงโดยเกด trauma ตอผ ปวยนอยทสด 4. การดแลและใหค าแนะน าในการปฏบตตวของผ ปวยภายหลงการถอนฟน


40

5. เนนเรอง sterile technique ในทกขนตอน

แนวทางการใหคะแนน A เมอมการใช behavior management ไดอยางเหมาะสม สามารถถอนฟนออกโดยเกด

trauma ตอผ ปวยนอยทสด ถอนฟนซนนออกมาไดครบ ไมมเศษฟนหรอสงสกปรก ตกคาง รวมทงสามารถดแลและใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการถอนฟนแกผ ปวย อยางถกตองและม sterile technique ทด

B เมอมขอบกพรองเลกนอย เชน สามารถถอนฟนไดดแตใชเวลานานเกนความเหมาะสม C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได

เชน ไมใช behavior management ชวยในการลดความกงวลของผ ปวยในขณะถอนฟน ไมมทกษะทดในการใชเครองมอตางๆ ในการถอนฟน ไมสามารถแยกแยะไดวาผ ปวยม พฤตกรรมไมรวมมอ หรอชาไมสมบรณ

F เมอไมได elevate ฟนใหหลวมกอนใช forceps ถอนฟนเปนผลใหรากหกโดยไมสมควร เกด trauma อยางมากตอเนอเยอออน และฟนซขางเคยง ขาดความรอบคอบในการดแล แผลภายหลงการถอนฟน หรอไมม sterile technique


41

การเขยนใบสงยา สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ซกประวตเกยวกบโรคประจ าตว ประวตการไดรบยาหรอการแพยาและชงน าหนกผ ปวยกอนการจายยาทกครง

2. กรณสงจายฟลออไรดเสรม (supplemental fluoride) ตองซกถามผ ปกครองเกยวกบปรมาณฟลออไรดในน าดมและฟลออไรดทางระบบทอาจไดรบในรปแบบอนๆ เชน วตามนเสรม หรอนม

อาย ปรมาณฟลออไรดในน าดม (ppm)

< 0.3 0.3-0.6 > 0.6 6 เดอน – 3 ป 0.25 - - 3 – 6 ป 0.50 0.25 - 6 – 16 ป 1.00 0.50 -

ตารางแสดงขนาดปรมาณฟลออไรดเสรมทแนะน าใหใชในประเทศไทย (มก./วน)

3. เลอกชนดของยา รปแบบการบรหารยาและค านวณ dose ของยาทจะใหไดอยางถกตองเหมาะสมกบผ ปวยแตละราย เรยนอาจารยทราบ

4. เขยนขอมลในใบสงยาใหครบถวนถกตอง แลวใหอาจารยเซนก ากบ สงทอาจารยจะประเมน

1. ความถกตองของประวตเกยวกบโรคประจ าตว ประวตการไดรบยาหรอการแพยาและชงน าหนกของผ ปวย

2. ความถกตองในการจายยาไดแก เลอกชนดของยา รปแบบการบรหารยา dose ของยาทจะให 3. เขยนใบสงยาไดอยางครบถวนถกตอง

แนวทางการใหคะแนน A เมอรายงานประวตเกยวกบโรคประจ าตว ประวตการไดรบยาหรอการแพยาและน าหนก

ผ ปวย สามารถจายยารวมทงเขยนใบสงยาไดอยางถกตอง B เมอมขอบกพรองเพยงเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด เชน ลมเขยน HN ผ ปวย

ลมเซนชอผสงยา C เมอมขอบกพรองปานกลาง แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได F เมอไมซกประวตโรคประจ าตว ประวตการไดรบหรอการแพยา ไมทราบน าหนกของผ ปวย


42

กอนการจายยา ไมสามารถจายยาใหผ ปวยไดอยางถกตอง เขยนใบสงยาไมถกตอง อนจะกอใหเกดผลเสยหรออนตรายแกผ ปวย


43

การท าเครองมอกนชองวาง ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย - การวนจฉยและวางแผนรกษา - การเลอก band (ถาม) 15 นาทตอฟน 1 ซ - การพมพปากและการสง lab - การใสเครองมอกนชองวาง 30 นาท

หมายเหต : ควรไดสง lab เพอท าเครองมอภายใน 7 วน และไดใสเครองมอใหผ ปวยใน 3

สปดาหหลงจากพมพปาก การท าเครองมอกนชองวาง สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ตรวจในชองปากของผ ปวยแลววเคราะหความจ าเปนในการใสเครองมอกนชองวางโดยพจารณาจาก จ านวนและขนาดของชองวาง สภาพการสบฟน ระยะเวลากวาทฟนแทจะขนซงควรประเมนจากภาพถายรงส

2. วางแผนเลอกชนดของเครองมอทเหมาะสมกบผ ปวยวาควรเปนแบบตดแนน (ไดแก Nance’s holding arch, lingual holding arch, band and loop, reverse band and loop, distal shoe) หรอแบบฟนปลอมถอดได (removable denture) ในกรณทฟนหายไปหลายซ เชญอาจารยตรวจรายงาน case ผ ปวยและพจารณาความเหมาะสมของชนดเครองมอกนชองวางทเลอกใช

3. อธบายผปกครองใหทราบถงความจ าเปนในการใสเครองมอกนชองวาง ลกษณะของเครองมอทจะตองใส ระยะเวลาทจะตองใสเครองมอ การตรวจหลงใสเครองมอแลวเปนระยะ รวมทงคาใชจายในการท าเครองมอ

ขนตอนการ try band และ take impression สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เลอกขนาด band โดยใช dividers วดในแบบเดยวกบการเลอกขนาดครอบฟน ลองใหไดขนาด band ทเลกทสดทสามารถสวมลงบนฟนไดคบพอดไมหลวมหลดงายเมอเขยดวย explorer โดยขอบลางของ band ควรอยใตขอบเหงอกเลกนอยโดยตลอด ขอบบนตองไมสงจนกดขวางการสบฟน

15 นาท (ไมรวมการถายภาพรงส)


44

2. ใช band pusher หรอ band seater กดแตงขอบ band ดาน occlusal ใหแนบกบฟนโดยเฉพาะบรเวณ buccal ในฟนกรามลาง หรอ lingual groove ในฟนกรามบน เชญอาจารย (ควรท าขนตอนนเสรจในเวลา 15 นาทตอฟนหนงซ)

3. เลอกขนาดถาดพมพปากทเหมาะสมกบขนาดของขากรรไกร หรอบรเวณทจะพมพปาก 4. ปรบ position ผ ปวยใหเหมาะสม อธบายสงทจะท าตอไปใหผ ปวยรบทราบโดยใชหลก Tell Show

Do 5. เชญผชวยทนตแพทยมาชวยผสม alginate ระหวางนนนกศกษาเตรยมสภาพผ ปวยใหพรอม 6. ท าการพมพปากและระหวางรอให alginate แขงตว ควรใชเทคนคการปรบพฤตกรรม เชน การ

เบยงเบนความสนใจเดกโดยปาย alginate สวนเกนไวทนวเดก แลวใหเดกคอยจบดวาวสดแขงตวหรอไม หรอใหเดกยกเทาสงสลบกนไปมา

7. ตรวจดรอยพมพวาลอกเลยนรายละเอยดไดครบถวนตามทตองการ ลางรอยพมพผานน าใหสะอาด ใช tripple syringe เปาไลน าทขงในรอยพมพออก รายงานลกษณะรอยพมพทได ถามขอบกพรองใหบอกแนวทางแกไขและน ารอยพมพไปใหอาจารยตรวจ (หามท าการพมพปากเองซ าใหมโดยไมแจงอาจารยทราบ)

8. เมออาจารยตรวจแลว ใช band remover ถอด band ออก น าลงสวมในรอยพมพใหถกตองตามต าแหนงทควรจะเปน ใชลวดเสยบยด band ใหอยในรอยพมพโดยไมขยบ สงใหอาจารยตรวจอกครง แลวจงใชกอซทเปยกหมาดคลมรอยพมพทงหมดไว เพอรอสง lab ตอไป


1. เลอกขนาด band ไดเหมาะสม 2. ขอบ band แนบกบตวฟน และสวมลงในต าแหนงทถกตอง 3. รอยพมพทไดลอกเลยนรายละเอยดทจ าเปนไดครบถวน ไมมฟองอากาศในบรเวณทส าคญ 4. ยด band ลงในรอยพมพไดถกตองตรงต าแหนง โดย band ไมสามารถขยบไปมาได


การ try band และ take impression ในขอ 1-4 ไดอยางด ครบถวนสมบรณ B เมอมขอบกพรองเลกนอย และสามารถแกไขปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรอง แตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได F เมอนกศกษาขาดความรความเขาใจในประเดนส าคญ อนน ามาซงความผดพลาด และ



45

แนวทางการใหคะแนน A เมอเลอกขนาด band ไดเหมาะสม แตงขอบของ band ไดแนบกบตวฟน สวม band ไดลง

ทในต าแหนงทถกตอง ไมกดขวางการสบฟน ภายในเวลา 15 นาทตอฟนหนงซ B เมอมขอบกพรองเลกนอย เชน เลอกขนาด band ใหญกวาทควรจะเปน 1 เบอร ท าให

หลวมเลกนอย หรอขอบ band ไมแนบกบตวฟน ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอขอบกพรองปานกลาง เชน เลอก band ขนาดเลกเกนไปจงสวม

band ไมลงท และขอบ band ไมอยใตเหงอก เลอก band ขนาดใหญเกนไปหรอผดซ ใส band สลบดาน ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบได

F เมอท าใหเกดบาดแผลบรเวณเนอเยอออนโดยไมสมควร หรอเมอใชเวลานานกวา 30 นาทตอฟนหนงซ โดยไมแจงใหอาจารยทราบ

ขนตอนการสง lab และ design สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เขยนขอมลตางๆ ในใบสง lab ใหครบถวน การสง lab ครงแรกมกเปนการท า study model หรอ working model นกศกษาตองเกบเงน 50% ของราคาเครองมอกอน ไมเชนนนทาง lab จะไมท างานให ปมหลกฐานการจายเงนในใบสง lab และในแฟมประวตผ ปวย ใหอาจารยเซนก ากบในใบสง lab แลวสงงานใหเจาหนาทของคลนกเดกเปนผน าไปสงหอง lab ตอไป โดยนกศกษาตองเขยนการสงงานไวในสมดสงงาน lab ของคลนกเดกใหเรยบรอย

2. นกศกษามารบ cast หรองานดวยตนเองทต เกบงานในคลนกเดก เซนชอรบงานในสมดสงงาน lab ไวดวย (ถาเปน working model ควรจะไดงาน cast ภายใน 2 วน ถาเปนเครองมออนๆ ใชเวลาไมเกน 2 สปดาห)

3. ตรวจสอบความเรยบรอยของ cast และความถกตองของต าแหนง band ทสวมอยอกครง หากมปญหาใดๆใหรายงานอาจารยทานเดมทราบ

4. วาด design ของเครองมอลงบน cast และในใบสง lab ใบเดม โดยเขยนรายละเอยดของการท าเครองมอไวใหเรยบรอย เชน ใชลวด stainless steel hard ขนาด0.9 มม. ดดท า loop ซงมกมความกวางในแนว MD 1 ซม. ลวดอยเหนอเนอเยอออนประมาณ 2 มม. โดยตลอด เปนตน ควรไดสง lab เพอท าเครองมอภายใน 7 วน หลงจากการพมพปากผ ปวยและใหอาจารยทานเดมเปนผตรวจและเซนใบสง lab และจงสง lab โดยผานขนตอนของคลนกเดกดงเดม


46


1. ความเหมาะสมของการวาด design บน cast และในใบสง lab 2. ความถกตองของการเขยนใบสง lab

แนวทางการใหคะแนน A เมอวาด design เครองมอลงบน cast และในใบสง lab ตลอดจนเขยนใบสง lab ไดถกตอง

ภายใน 7 วน หลงพมพปาก B เมอมขอบกพรองเลกนอย เชน วาด design เครองมอไดไมเหมาะสม แตสามารถปรบปรงได

ดและสง lab ไดภายใน 10 วนท าการ C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลาง เชน เขยนรายละเอยดของการท าเครองมอไม

ถกตอง แตสามารถปรบปรง และสง lab ไดภายใน 10 วนท าการ F เมอมขอผดพลาดมาก และไมสามารถแกไขใหดขน จนท าใหสง lab ไดชากวา 10 วน หลง

พมพปาก ขนตอนการใสเครองมอกนชองวาง สงทนกศกษาควรปฏบต

1. กอนวนนดผ ปวย 3 วนตองตรวจสอบสภาพเครองมอททาง lab ท ามาวาถกตองตามทได design ไว หากมปญหาหรอขอบกพรองของเครองมอใหรายงานอาจารยทานเดมทราบกอน เพอท าการแกไขหรอเลอนวนนดผ ปวยใหเหมาะสมตอไป

2. ท าความสะอาดฟนและเครองมอใหเรยบรอยกอนลองใสเครองมอในชองปาก ตรวจดวาสวมเครองมอไดในต าแหนงทถกตอง และอยในลกษณะ passive เลอกชนดของ cement ทจะใชยดเครองมอ ไมมการกดเจบของเนอเยอออน การสบฟนเปนปกต เลอก cement ทจะใชยดเครองมอ (กรณเปนเครองมอชนดตดแนน) เชญอาจารย

3. เชญผ ชวยทนตแพทยมาผสม cement (เมอผสมแลวควรมลกษณะ creamy consistency) ระหวางนนนกศกษากนน าลายบรเวณทจะท างานใหแหง เตรยมกอซเปยกหมาดไวส าหรบเชด cement สวนเกน

4. ใสเครองมอลงในต าแหนงทถกตอง ใชกอซเปยกหมาดเชด cement สวนเกนออก ระวงไมให cement ทฉาบปดบรเวณรอยตอของฟนกบกบขอบ band ดาน occlusal หลดออก กนน าลายไวใหดตลอดเวลาจนกระทง cement แขงตวด


47

5. ก าจด cement สวนเกนบรเวณคอฟนออกใหหมด ตรวจดการสบฟนอกครง ท าความสะอาดชองปาก เชญอาจารย ขนตอนทงหมดนควรท าเสรจภายใน 30 นาท

6. ถาเปนเครองมอชนดถอดได ใหตรวจดวาเมออยในต าแหนงทถกตอง เครองมอม retention ทด ไมมการกดเจบบนเนอเยอออน ขอบเขตของเครองมอไมกดขวางการเคลอนไหวของเนอเยอออนหรอลน การสบฟนเปนปกต เชญอาจารย

7. ใหค าแนะน าในการถอดใสเครองมอ (ถาเปนเครองมอชนดถอดได) การดแลเครองมอและการนดมาตรวจสภาพเครองมอเปนระยะๆ ใหผปกครองรบทราบ เกบคาเครองมออก 50% ทเหลอ ปมหลกฐานการจายเงนในแฟมประวตผ ปวยใหเรยบรอย

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของเครองมอตามท design ไว สามารถบอกแนวทางการแกไขไดถกตอง ถา

เครองมอมปญหา 2. เลอก cement ทจะใชยดเครองมอไดถกตอง 3. ยดเครองมอไดในต าแหนงทถกตอง ไมกดเนอเยอออน กนน าลายไดด ไมรบกวนการสบฟน 4. ใหค าแนะน าแกผปกครองเกยวกบการถอดใสเครองมอ (ถาเปนเครองมอชนดถอดได) การดแล

เครองมอและการนดมาตรวจสภาพเครองมอเปนระยะไดถกตองเหมาะสม แนวทางการใหคะแนน

A เมอใสเครองมอกนชองวางใหแกผ ปวยไดอยางถกตองเหมาะสม ก าจด cement สวนเกน ออกไดหมด ใหค าแนะน าในการถอดใส การดแลเครองมอ และการนดมาตรวจสภาพ เครองมอเปนระยะแกผปกครองไดอยางเหมาะสม

B เมอมขอบกพรองเลกนอย เชน ก าจด cement บางสวนออกไมหมด แตสามารถแกไขปรบปรงไดด

C เมอมขอผดพลาดหรอมขอบกพรองปานกลาง เชน บอกขอบกพรองของเครองมอ แนวทางการแกไขปญหาได แตยงไมสามารถแกไขปญหาไดดวยตนเอง

F เมอไมตรวจสภาพเครองมอกอนวนนดผ ปวย ไมสามารถบอกขอบกพรองของเครองมอ หรอแนวทางการแกปญหาไดเลย หรอเมอไมสามารถตรวจสอบไดวาเครองมอทยดอยใน ต าแหนงทไมเหมาะสม ไมตรวจสอบการสบฟนกอนและหลงการใสเครองมอ หรอใช เวลานานเกน 50 นาท โดยไมแจงอาจารยทราบ


48

การดแลผปวย trauma

ประกอบดวยขนตอนตาง ๆ ดงน - การตรวจและการรายงาน case ผ ปวย 20 นาท - การตรวจเพมเตม (ถาม) และการถายภาพรงส - การวนจฉยและวางแผนรกษา 20 นาท - การใหการรกษาหรอการสง consult หรอการสงตอผ ปวย ขนตอนการตรวจและการรายงาน case ผปวย trauma สงทนกศกษาควรปฏบต

1. ซกประวตเกยวกบ social history, medical history (รวมทงการฉดวคซนบาดทะยก) และ dental history ในสวนทจ าเปนตอการวนจฉย การพยากรณโรคและการวางแผนการรกษาใหครบถวน

2. ซกถามถงเวลาทเกดเหต สถานท และลกษณะของการเกดอบตเหต อาการบาดเจบทเกดขนโดยเฉพาะการหมดสต อาเจยน ตาพรา ซงบงบอกถงการกระทบกระเทอนตอระบบประสาท

3. ตรวจผ ปวยทง Extra oral และ Intra oral อยางละเอยด บนทกขอมลลงใน trauma form 4. เตรยมการสงตรวจเพมเตมทเหมาะสมเชน การสงถายภาพรงส การท า sensitivity test ( EPT

หรอ thermal test ) หรอสง consult แพทยเฉพาะทาง แลวกลาวรายงาน case ใหอาจารยทราบและเชญอาจารย beginning check กอนลงมอท า ทงหมดนควรท าเสรจใน 20 นาท

สงทอาจารยจะประเมน 1. ซกประวตการบาดเจบและกลาวรายงานประวตทจ าเปนไดอยางครบถวนถกตอง 2. ความถกตองในการตรวจผ ปวยทง Extra oral และ Intra oral 3. ความถกตองในการบนทก trauma form 4. ความเหมาะสมในการสงตรวจเพมเตม, สงถายภาพรงส หรอ consult แพทยเฉพาะทาง

แนวทางการใหคะแนน A เมอสามารถซกประวตการบาดเจบ ตรวจผ ปวยทง Extra oral และ Intra oral กลาว

รายงาน case ผ ปวย บอกการตรวจเพมเตมเชน สงถายภาพรงสหรอ consult แพทยเฉพาะ ทาง ไดอยางถกตองเหมาะสมภายในเวลา 20 นาท

B เมอมขอบกพรองเลกนอยซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอผดพลาดหรอบกพรองปานกลางแตสามารถแกไขหรอปรบปรงใหเปนทยอมรบ

ได


49

F เมอไมกลาวรายงานผ ปวย ซกประวตผ ปวยผดพลาดโดยเฉพาะเรอง medical history และ การกระทบกระเทอนตอระบบประสาทอนจะกอใหเกดผลเสยหรออนตรายตอผ ปวย หรอไมสามารถบอกการสงตรวจเพมเตมไดเลย (หรอใชเวลานานเกน 40 นาทโดยไมเชญ อาจารยตรวจเลย)

ขนตอนการวนจฉยและวางแผนการรกษาผปวย trauma สงทนกศกษาควรปฏบต

1. เมอเสรจจากขนตอนการตรวจผ ปวย การถายภาพรงสและการท า sensitivity test (ถาม) แลว นกศกษาตองบนทกขอมลลงใน trauma form ใหครบถวน และวนจฉยการบาดเจบทเกดกบฟนและเนอเยอออนพรอมวางแผนการรกษาและแผนการตดตามอาการผ ปวย (follow-up) ทเหมาะสม รายงานอาจารย (ถาเกนความ สามารถทนกศกษาจะใหการรกษาได ใหท าการสงตอผ ปวย) ควรท าไดเสรจใน 20 นาท

2. เมออาจารยตรวจงานแลว นกศกษาตองอธบายสภาพการบาดเจบ รายละเอยดของแผนการรกษา หรอทางเลอกของการรกษาตลอดจนคาใชจายใหผปกครองทราบดวย หากผปกครองไมเหนชอบหรอถาตองมการเปลยนแปลงใด ๆ ใหแจงอาจารยทราบกอน

3. แนะน าผ ปวยและผ ปกครองถงการปฏบตตวภายหลงการรกษาใหเหมาะสมกบชนดของการบาดเจบทเกดขน เชน การรบประทานอาหารนม การท าความสะอาดชองปากโดยใช คลอเฮกซดน 0.12% เชดตวฟนในกรณทไมสามารถแปรงฟนได

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของการบนทก trauma form 2. ความถกตองของการวนจฉยและความเหมาะสมของการวางแผนการรกษา (หรอการ consult

หรอการสงตอผ ปวย) รวมทงการตดตามอาการผ ปวย (follow-up) 3. ความรบรและเขาใจสภาพการบาดเจบและแผนการรกษาของผปกครอง 4. ความถกตองเหมาะสมในการใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการรกษา

แนวทางการใหคะแนน A เมอสามารถบนทก trauma form ใหการวนจฉย และวางแผนการรกษา (หรอการ

consult หรอสงตอผ ปวย) รวมทงการตดตามอาการผ ปวย พรอมทงใหค าแนะน าการปฏบตตวภายหลงการรกษาไดอยางถกตองเหมาะสม

B เมอมขอบกพรองเพยงเลกนอย ซงสามารถแกไขหรอปรบปรงไดด C เมอมขอบกพรองปานกลาง แตสามารถปรบปรงแกไขใหเปนทยอมรบได


50

F เมอไมสามารถใหการวนจฉยหรอวางแผนการรกษาไดแมเมอไดรบค าแนะน าแลว หรอ ไมไดอธบายแผนการรกษาใหผปกครองทราบ (หรอใชเวลานานเกน 30 นาทโดยไมเชญ อาจารยตรวจเลย)

ขนตอนการปรกษา หรอสงตอผปวย สงทนกศกษาควรปฏบต

1. นกศกษาควรอธบายใหผปกครองเขาใจถงลกษณะของโรคทผ ปวยเปน รวมถงความจ าเปนและเหตผลในการสงปรกษาหรอสงตอผ ปวยในการรบการรกษา

2. เขยนเอกสารเพอใชในการสงปรกษาหรอสงตอผ ปวย โดยใหขอมลผ ปวย และบอกเหตผลไดอยางครบถวนและเหมาะสม

สงทอาจารยจะประเมน 1. ความถกตองของการบนทก trauma form


51

3. บรรณานกรม

1. Pinkham JR, Casamassimo PS, Fileds HW, McTigue DJ and Nowak AJ: Pediatric

dentistry : Infancy through adolescence, 4th ed. Elsevier. Saunders, St. Louis, 2005 2. McDonald RE, Avery DR and Dean JA : Dentistry for the child and adolescent. 8 th ed.

Mosby, St.Louis, 2004 3. Welbury RR : Pediatric dentistry. 2nded. Oxford University Press, New York, 2001. 4. Mathewson, RJ, Primosch RE, and Robertson D : Fundamentals of Pediatric Dentistry.

2nd ed. Quintessence, Chicago, 1995. 5. Andreasen JO, Andreasen FM : Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the

Teeth 3rd ed. Munksguard, Copenhagen , 1994.

Documents

คู่มือปฏิบัติงาน Comprehensive Cliniced.dent.psu.ac.th/var/www/service/Upload/files/23junคู่มือ pedoปรับ... · pulpectomy, Comprehensive