การรักษาระบบไหลเว ียนโลห ิตในผู้ป่วยช็อคจากการต ิดเชื้อใน ...medinfo.psu.ac.th/smj2/smj23_5/pdf/10khwannimit.pdf ·

การรกษาระบบไหลเวยนโลหตในผปวยชอคจากการตดเชอในผใหญ

บดนทร ขวญนมตร1

Abstract:Hemodynamic management of septic shock in adult patientsKhwannimit B.Critical Care Unit, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine,Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, ThailandSongkla Med J 2005;23(5):363-382

Septic shock remains a major cause of morbidity and mortality, and places a large burden on healthcare systems,especially in intensive care patients. Recent epidemiological studies have found an increasing incidence but slightly fallingmortality rate with septic shock. However, patients with this condition still have an excessively high risk of death. Septic shocktherapy has many components. The initial management is hemodynamic therapy, aimed to maintain adequate organ and cellularperfusion. Patients with septic shock should be treated in an intensive care unit and require early vigorous resuscitation. Fluidinfusion should be titrated to clinical end points of volume repletion, maintaining adequate hemoglobin concentration. Whenfluid administration fails to restore adequate organ perfusion, therapy with vasopressor agents should be initiated. In recentyears, exciting advances have been made in the understanding of the pathophysiology and treatment of sepsis, aimed atimproving survival. Recent studies indicate that some patients with septic shock might benefit from low dose corticosteroid andactivated protein C.

Key words: septic shock, hemodynamic management, fluid resuscitation, vasopressor therapy

1พบ., วว. (อายรศาสตรทวไป) อาจารย หนวยเวชบำบดวกฤต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร อ.หาดใหญ จ.สงขลา 90110 รบตนฉบบวนท 15 มนาคม 2548 รบลงตพมพวนท 2 พฤษภาคม 2548

บทความปรทศน

สงขลานครนทรเวชสาร การรกษาระบบไหลเวยนโลหตในผปวยชอคจากการตดเชอปท 23 ฉบบท 5 ก.ย.-ต.ค. 2548 บดนทร ขวญนมตร364

บทคดยอ:Septic shock เปนภาวะทมอตราตายและพการตามมาสง รวมทงตองใชคาใชจายสงในการรกษาพยาบาล จากการศกษาทาง

ระบาดวทยาพบวา อบตการณของ septic shock มแนวโนมเพมขนในขณะทอตราตายมแนวโนมลดลงแตยงอยในเกณฑทสง ผปวยควรไดเขารบการรกษาในหออภบาลและใหการรกษาอยางรวดเรว การดแลระบบไหลเวยนโลหตโดยมเปาหมายใหการไหลเวยนเลอดสอวยวะตางๆ และการทำงานของเซลลเปนปกต ผปวย septic shock ควรไดรบสารนำอยางเพยงพอเปนลำดบแรก หากไมสามารถรกษาระบบการไหลเวยนใหเปนปกตพจารณาใหยา vasopressor ระยะหลงมการศกษาใหมๆ เขาใจถงพยาธสรรวทยาของ sepsis รวมถงการรกษาทสามารถลดอตราตายของผปวย septic shock ได เชน corticosteroid ขนาดตำและ activated protein C

คำสำคญ: ชอค, การรกษาระบบไหลเวยนโลหต, การใหสารนำ, การใชยา vasopressor

บทนำSeptic shock เปนสาเหตทสำคญภาวะหนงในการรบผปวย

เขารกษาในหออภบาล (intensive care unit: ICU) และมอตราตายสง จากการศกษาในประเทศฝรงเศสพบวาอบตการณของ septic shock มแนวโนมเพมขนจาก 8.2 รายตอ 100 รายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลในป พ.ศ. 2536 เปน 9.7 รายตอ 100 ราย ในป พ.ศ. 25431 รอยละ 10 ของผปวยทเขารบการรกษาในหออภบาลมสาเหตจากภาวะ septic shock1 และพบวามอตราตายทสงถงรอยละ 35-701-2 โดยขนกบปจจยตางๆเชน อาย โรคประจำตว สาเหตของ septic shock เชอกอโรคและอวยวะททำงานลมเหลว เปนตน1 อตราตายของผปวย septic shockมแนวโนมลดลงจากรอยละ 62 เปนรอยละ 56 ในป พ.ศ. 2533และป พ.ศ. 2543 ตามลำดบ1 แตยงถอวาอยในเกณฑทสง ผปวยทเขารบการรกษาในหออภบาลทมภาวะ sepsis จะมอตราการเสยชวตสงกวากลมอนประมาณ 4 เทา1 รวมทงคาใชจายในการรกษาสงกวา 6 เทาตว3 ฉะนนการใหการรกษาผปวยอยางทนทวงทกอนทผปวยจะเกดภาวะ septic shock อาจลดอตราตายและคาใชจายในการรกษาพยาบาลได ในชวง 5 ปทผานมามองคความรใหมๆ ดานพยาธสรรวทยาและการรกษา septic shock เพอหวงลดอตราตายในผปวยกลมน บางการศกษาลมเหลว แตบางการศกษานำมาซงความรใหมทสามารถลดอตราตายในผปวย sepsis/septicshock ได เชน activated protein C (APC) และ corticosteroidหรออาจตองศกษาเพมเตมเพอใหผลชดเจนขน เชน intensiveglycemic control

นยามของ septic shock คอ ภาวะ sepsis ทมระบบไหลเวยนบกพรอง โดยม systolic blood pressure (SBP) นอยกวา90 มม.ปรอท หรอ mean arterial pressure (MAP) นอยกวา 60มม.ปรอท หรอมการลดลงของ SBP มากกวา 40 มม.ปรอท

จากคาพนฐานเดม โดยไดรบสารนำอยางเพยงพอแลวและไมมสาเหตอนทอธบายระดบความดนโลหตทตำได4-5

Septic shock เปนภาวะ shock ชนดหนงในกลม distributiveshock เกดกระบวนการ inflammation และมการหลงสาร cytokinesและ mediaters จากกระบวนการตดเชอ เชน interleukin-1(IL-1), tumor necrosis factor-α (TNF-α) และ tissue factorตางๆ เกดภาวะหลอดเลอดสวนปลายขยายตวและมการสญเสยสารนำออกนอกหลอดเลอด ทำใหเกดภาวะพรองสารนำในรางกายรวมทงสารตางๆ ยงทำใหการทำงานของกลามเนอหวใจลดลง(myocardial dysfunction) กลไกทงหมดรวมกนทำใหเกดภาวะไหลเวยนเลอดลมเหลว การนำออกซเจนไปสเนอเยอสวนปลายบกพรอง ทำใหเกดภาวะทเซลลตางๆ ไมสามารถนำออกซเจนออกไปใชได ถาไมไดรบการรกษาอยางทนทวงทจะทำใหเกดอวยวะลมเหลวและเสยชวตในทสด

การรกษาหลกในผปวย septic shock ม 4 ประการ1. Hemodynamic management เพ อควบคมระดบ

ความดนโลหต (MAP) และระดบ cardiac output (CO) ใหอยในระดบทเหมาะสม

2. หาแหลงและกำจดแหลงการตดเชอ โดยใหยาตานจลชพทเหมาะสมรวมทงการระบายหนองหรอผาตดฝหนอง หรอแหลงการตดเชอเมอมขอบงช

3. Adjuvant therapy อนๆ เชน activated protein C,corticosteroid

4. Supportive therapy เชน glycemic control, lungprotective ventilation, selective GI protection

ในบทความนจะกลาวถงเฉพาะการรกษาหลกในขอ 1เทานน ซงเปนสวนแรกและมความสำคญมาก

Songkla Med J Hemodynamic management of septic shockVol. 23 No. 5 Sept.-Oct. 2005 Khwannimit B.365

คำจำกดความตางๆ ในภาวะ sepsis4-6

Systemic inflammatory 1. อณหภมรางกายมากกวา 38.3OC หรอนอยกวา 36OCresponse syndrome (SIRS) 2. อตราการเตนของหวใจมากกวา 90 ครง/นาท(ตงแต 2 ขอขนไป) 3. อตราการหายใจมากกวา 20 ครง/นาท หรอ PaCO2 นอยกวา 32 มม.ปรอท

4. เมดเลอดขาวมากกวา 12,000 หรอนอยกวา 4,000 เซลล/ลบ.มม. หรอม immature formมากกวารอยละ 10

Sepsis มอาการหรอสงสยวามการตดเชอในรางกายรวมกบมภาวะ SIRSSevere sepsis ภาวะ sepsis ทมอวยวะทำงานลมเหลวอยางนอยหนงอวยวะขนไป เชน

ไต - ปสสาวะออกนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม. ภายใน 4 ชวโมง โดยทไดรบสารนำอยางเพยงพอแลว

- ระดบซรม creatinine มากกวา 2 มก./ดล. หรอมากกวา 2 เทาของคาพนฐานปอด - มภาวะ adult respiratory distress syndrome (ARDS)

1. PaO2/FiO2 นอยกวา 2002. CXR ม bilateral alveolar infiltration3. ไมมภาวะ cardiogenic pulmonary edema หรอ pulmonary artery occlusionpressure (PAOP) นอยกวา 18 มม.ปรอท

เลอด - เกลดเลอดนอยกวา 80,000 เซลล/ลบ.มม. หรอลดลงมากกวารอยละ 50 จากคาเดมภายใน 3 วน

ตบ - total bilirubin มากกวา 3 มก./ดล. หรอมการเพมขนของ PT โดยทไมไดรบยาตานการแขงตวของเลอด

Metabolic - pH นอยกวา 7.3 หรอ base deficit มากกวา 5 มลลโมล/ลตร จากภาวะ metabolic- ซรม lactate มากกวา 2 มลลโมล/ลตร หรอมากกวาระดบสงสดของคาปกต 1.5 เทา

Septic shock ภาวะ sepsis ทมระดบความดนโลหตตำทไมอธบายจากสาเหตอน รวมกบ MAP นอยกวา 60 มม.ปรอท หรอ SBP นอยกวา 90 มม.ปรอท หรอลดลงมากกวา 40 มม.ปรอท จากคาพนฐาน โดยทไดรบการรกษาดวยการใหสารนำอยางเพยงพอแลว

Refractory septic shock ภาวะ septic shock ทคงอยมากกวา 1 ชวโมงโดยไมตอบสนองตอการใหสารนำและ vasopressorตางๆ หรอภาวะ septic shock ทตองการ dopamine มากกวา 15 มคก./กก./นาท หรอnorepinephrine มากกวา 0.25 มคก./กก./นาท ในการรกษาระดบ MAP มากกวา 60 มม.ปรอท

ผปวย septic shock ควรไดรบการวนจฉยและรกษาโดยรวดเรวเพอเพมการไหลเวยนเลอดและการขนสงออกซเจนไปสเนอเยอสวนปลาย จาก early goal-directed therapy7 ซงเปนการศกษา randomized-control trial ในผปวย severe sepsis/septicshock แบงผปวยเปนสองกลม กลมทหนงรกษาทวไป กลมทสองรกษาใหไดเปาหมายภายใน 6 ชวโมงตงแตอยในหองฉกเฉนโดยเปาหมายในกลม early goal-directed therapy คอ centralvenous pressure (CVP) 8-12 มม.ปรอท MAP ≥ 65 มม.ปรอทปรมาณปสสาวะ ≥ 0.5 มล./กก./ชม. ความเขมขนของเลอด ≥

30% และ central venous (superior vena cava) oxygenation(ScvO2) ≥ 70% พบวาผปวยในกลม early goal-directed therapyมอตราตายใน 28 วน นอยกวาผปวยในกลมการรกษาทวไปอยางมนยสำคญ (รอยละ 30.5 และ 46.5 ตามลำดบ p=0.009)การศกษานเปนตวอยางหนงของการใหความสำคญในการรบแกไขภาวะ shock ใหไดเปาหมายโดยเรวกอนเขารบการรกษาในหออภบาล สามารถลดอตราตายของผปวยได

ผปวย septic shock ควรไดรบการรกษาในหออภบาลซงสามารถตดตามระบบไหลเวยนโลหตไดอยางใกลชด เชน ECG


monitor, pulse oximeter รวมทง invasive blood pressure moni-toring (arterial line insertion) ซงสามารถตดตามระดบความดนโลหตไดถกตองมากกวาและเหนการเปลยนแปลงดกวา nonin-vasive monitoring จาก cuff pressure ทใชกนตามปกต รวมทงรปรางของ arterial pressure สามารถใชประเมนการตอบสนองตอการใหสารนำทดแทนไดดวย

Goal and endpoints of hemodynamic support in septicpatients

เปาหมายในการรกษาระบบไหลเวยนโลหตของผปวยseptic shock คอ ใหมการไหลเวยนโลหตเพยงพอสำหรบเนอเยอสวนปลายและเซลลตางๆ ทำงานไดตามปกต ภาวะไหลเวยนโลหตบกพรองในผปวย septic shock ไมไดเกดจากระดบความดนโลหตตำเพยงอยางเดยว ยงมผลของ regional hypoperfusion จากการลดทางเดนของเลอดในเนอเยอสวนปลายซงเปนผลมาจากผนงหลอดเลอดผดปกตหรอเกดกอนเลอดเลกๆ อดกนในหลอดเลอดสวนปลาย (microthrombi) รวมทง cytokines และ mediators ตางๆจากภาวะ sepsis ทำใหเซลลนำออกซเจนและสารอาหารตางๆ ไปใชไมไดถงแมมเลอดไปสเซลลอยางเพยงพอ เพราะฉะนน ในการรกษาตองพจารณาทง global และ regional perfusion ไปพรอมกน6, 8

Global perfusion ในทางคลนกทวดไดสะดวก คอ ระดบความดนโลหต เปาหมายรกษาระดบ MAP มากกวา 60-70 มม.ปรอท8-11 การพจารณา MAP แทนระดบ SBP เนองจาก MAPมความสมพนธกบระดบ autoregulation ของอวยวะตางๆ มากกวานอกจากระดบ MAP แลวตองประเมนอาการแสดงทางระบบตางๆเชน ซมลง ปสสาวะออกนอยและปลายมอเทาเยน รวมทงตองพจารณาปจจยอนๆ รวมดวย ดงน

Cardiac output (CO) สามารถใชตดตามและดการตอบสนองตอการใหสารนำหรอ vasopressor รวมทงนำคามาคำนวณ oxygentransport และ tissue oxygenation เชน oxygen delivery (DO2),oxygen consumption (VO2) และ oxygen extraction ratio(ERO2) ดงตารางท 1 คา CO สามารถวดไดโดยวธ non-inva-sive เชน การทำ echocardiography ทง transthoracic และtransesophageal หรอวธ electric bioimpedance โดย pulsecontour analysis รวมทงวธ invasive โดยใช pulmonary arterycatheter ซงวดไดทงแบบครงคราว เชน วธ thermodilution และแบบตลอดเวลา คา hemodynamic parameter ตางๆ แสดงในตารางท 2

Mixed venous oxygen saturation (SvO2) เปนคาออกซเจนทเหลออยในเลอดดำรวมกอนไปฟอกทปอด วดไดโดยการใสสายสวนหวใจดานขวา (pulmonary artery catheter หรอSwan-Ganz catheter) วดไดทงแบบชวคราวและตลอดเวลาโดยใชfiberoptic oximeter คา SvO2 ขนกบระดบออกซเจนในเลอดฮโมโกลบน ความตองการออกซเจนของรางกาย และระดบ COซงคานจะบงบอกความสมพนธระหวางการขนสงออกซเจนและการใชออกซเจนของเนอเยอสวนปลาย หากมคานอยแสดงวาสงไปนอยหรอเนอเยอสวนปลายดงไปใชมาก คาปกตของ SvO2

อยระหวางรอยละ 70-7512-14 ในผปวย sepsis ซงมการลดทางเดนของเลอดในเนอเยอสวนปลายควรมคา SvO2 ทสงขนกวาผปวยกลมอน ดงนนหาก SvO2 มคาตำกวารอยละ 70 แสดงถงการขนสงออกซเจนไปสเนอเยอสวนปลายบกพรอง ควรไดรบการแกไขอยางรวดเรวเพอเพมการขนสงออกซเจนไปยงเนอเยอสวนตางๆ8-11

central venous saturation (ScvO2) เปนการตรวจวดระดบออกซเจนในหลอดเลอดดำใหญ สามารถตรวจวดไดงายทาง CVPline ซงสะดวกกวาการวด SvO2 มการศกษาเปรยบเทยบวาสามารถใช ScvO2 ทดแทน SvO2 ไดหรอไม Reihart และคณะ พบวาในผปวยหนกทวไปและผปวย sepsis ScvO2 มคาสงกวา SvO2

รอยละ 7 ± 4 และ 7.9 ± 4.3 ตามลำดบ15 Chawla และคณะศกษาพบวา ScvO2 มคาสงกวา SvO2 รอยละ 5.2 ± 5.1 และการใช ScvO2 แทน SvO2 ในการคำนวณหา VO2 ทำใหคามความผดพลาดมาก18 อยางไรกตามหาก ScvO2 มคาตำแสดงวา SvO2

ตองมคาตำดวยอยางแนนอนและการศกษา early-goal directedtherapy พบวาสามารถใชคา ScvO2 เปนเปาหมายหนงในการresuscitation ผปวย severe sepsis/septic shock ได7

ระดบซรม lactate มคาสงขนไดในภาวะ shock จากหลายสาเหต ซงบงบอกถงการไหลเวยนบกพรองและมการสนดาปโดยขบวนการไมใชออกซเจน (anaerobic metabolism)อยางไรกตามในผปวย sepsis พบวาระดบซรม lactate ทสงขน ไมไดเปนผลของการไหลเวยนเลอดบกพรองอยางเดยว (global hypo-perfusion) ยงมผลของเซลลตางๆ ทไมสามารถทำงานไดตามปกต17

เพราะพบวาผปวย severe sepsis มการการลดลงของระดบ adenosinetriphosphate ซงสารตวนเกยวของกบการสนดาประดบเซลลรวมทงคาซรม lactate ทสงขนในผปวย sepsis อาจเปนผลจากลดการขบ lactate ทางตบดวย จากการศกษาพบวาการเพมขนของระดบซรม lactate เปนตวบอกถงการขาดออกซเจนของเนอเยอไดดกวาคาเดยวๆ18 บางการศกษายงพบวาซรม lactate พยากรณอตราตายไดดกวา DO2 และ VO2

19

Regional perfusion สามารถตดตามทางคลนกได เชนระดบความรสกตว ปรมาณปสสาวะ ระดบ BUN/Creatinine


และ liver function test รวมทงการใช gut tonometry เพอวดการเปลยนแปลงของ splanchnic circulation ซงเปนบรเวณทมความไวสงตอการตอบสนองของรางกายเมอมภาวะ shock โดยการลดการไหลเวยนเลอดใน splanchnic circulation เพอสงเลอดไปเลยงอวยวะทมความสำคญมากกวา เชน สมอง หวใจ รวมทงมความไวสงในการวดการเปลยนแปลงของการไหลเวยนเลอด และออกซเจนเนองจากภาวะปกต mucosa ของทางเดนอาหารไดรบเลอดสวนใหญของระบบ intestinal blood flow เมอเกดภาวะsepsis จะมการลดทางเดนของเลอดทำใหบรเวณ mucosaขาดออกซเจน สามารถตรวจวดไดงายโดยเฉพาะกระเพาะอาหารการวด gastric tonometry ไดแกการวด intramucosal PCO2, pHหากคา intramucosal PCO2 สงหรอ pH ตำกวา 7.35 บอกวามภาวะ regional perfusion ลดลง

Fluid resuscitation therapyGoals and monitoring of fluid resuscitationจากพยาธสรรวทยาของ septic shock ปจจยสำคญใน

การเกด shock คอ ภาวะพรองสารนำ (hypovolemia)20 การใหสารนำทดแทนอยางเพยงพอสามารถเพม CI การไหลเวยนเลอดและออกซเจนไปยงเนอเยอสวนปลาย และทำใหการสนดาปแบบไมใชออกซเจนลดลง20 การศกษาพบวาระหวางการใหสารนำCI เพมขนรอยละ 25-40 และประมาณครงหนงของผปวย sepsisทมความดนโลหตตำในตอนแรก การใหสารนำอยางเดยวสามารถทำใหระดบความดนโลหตกลบเปนปกตได20 ผปวย septic shockอาจตองใชสารนำปรมาณมากในการ resuscitation ใน 24 ชวโมงแรก(สารนำ crystalloid ประมาณ 6-10 ลตร หรอ colloid 2-4 ลตร)7, 21

ตารางท 1 Oxygen transport parameter12-14

Parameter Calculation Normal values

Arterial oxygen content(CaO2) (1.34*Hb*SaO2) + 0.003*PaO2 16-22 mL O2/dL bloodVenous oxygen content (CvO2) (1.34*Hb*SvO2) + 0.003*PvO2 12-17 mL O2/dL bloodOxygen delivery (DO2) (CaO2) * CO*10 800-1,600 mL/minOxygen delivery index (DO2I) DO2/BSA 520-720 mL/min/m2

Oxygen consumption (VO2) (CaO2-CvO2)*CO*10 150-400 mL/minOxygen consumption index (VO2I) VO2/BSA 115-165 mL/min/m2

Oxygen extraction ratio (ERO2) [1-(VO2/ DO2)]*100 22-32%

SaO2 = oxygen saturation in arterial blood, PaO2 = partial pressure in arterial blood, SvO2 = oxygen saturation in venous blood,PvO2 = partial pressure in venous blood, Hb = hemoglobin, CO = cardiac output, BSA = body surface area

ตารางท 2 Hemodynamic parameter12-14

Parameter Calculation Normal values

Cardiac output (CO) SV* HR 4-8 L/minCardiac index (CI) CO/BSA 2.6-4.2 (L/min)/m2

Stroke volume (SV) CO/HR 50-100 mL/beatSystemic vascular resistance (SVR) [(MAP-RAP)/CO]*80 700-1600 dynes.s/cm5

Left ventricular stroke work (LVSW) SV(MAP-PAOP)*0.0136 60-80 g-m/beat

HR = heart rate, BSA = body surface area, MAP = mean arterial pressure, RAP = right atrial pressure, PAOP = pulmonary artery occlusion pressure


เปาหมายของการใหสารนำในผปวย septic shock คอการทำใหการไหลเวยนเลอดสเนอเยอสวนปลายและการเผาผลาญพลงงานเปนปกต ในชวงแรกอาจใหสารนำ crystalloid 250-500มล. ทก 15 นาท8, 10 และดการตอบสนองวาการไหลเวยนเลอดดขนหรอไม เชน อตราการเตนของหวใจ ปรมาณปสสาวะ ระดบความดนโลหตหรอดวามอาการแสดงของ left side fillingpressure ทสงขนซงบอกวาใหสารนำมากเกนไป เชน ฟงเสยงปอดไดcrackle ฟงเสยงหวใจไดยน S3 gallop ระดบออกซเจนในเลอดลดลง ถาผปวยไมตอบสนองตอการใหสารนำในขนแรกหรอผปวยมความเสยงสงในการเกดภาวะนำทวมปอด ควรพจารณาทำinvasive hemodynamic monitoring เพอประเมน filling pressure(CVP หรอ PAOP) ในผปวย septic shock ระดบ filling pressureทเหมาะสมคอ PAOP 12-15 มม.ปรอท หรอ CVP 8-12 มม.ปรอท7, 22 การเพม filling pressure สงกวาคาน มกเพม SV และCO ไมมากนกแตเพมโอกาสการเกดนำทวมปอดมากขน

ผปวยทใสเครองชวยหายใจ การเปลยนแปลงรปรางของarterial pressure สามารถบอกถงภาวะพรองสารนำในรางกายรวมถงการตอบสนองตอการใชสารนำได จากหลกการเมอผปวยใสเครองชวยหายใจ ขณะหายใจเขาเปนแรงดนบวก ทำใหความดนในทรวงอกเพมขน เลอดไหลกลบเขาสหวใจลดลง right ventri-cular end-diastolic volume (RVEDV) จงลดลงรวมกบการลดลงของการบบตวของหวใจหองขวาจากการเพมขนของความดนในหลอดเลอดทไปเลยงปอด ทำใหเกดการลดลงของ left ventricularend-diastolic volume (LVEDV), CO และ SBP ในทสด การลดลงนจะเหนการเปลยนแปลงตรงกบชวงการหายใจออก เนองจากม lagperiod ของ pulmonary vascular transit time ในขณะชวงการหายใจออกเปนไปตาม elastic recoil ของปอด RVEDV มคาสงขนทำให LVDEV สงขน CO เพมขน คา SBP สงขนในทสดซงในรปรางของ arterial pressure จะเหนคาสงในตรงกบชวงหายใจเขาจากการม lag period ดงกลาว23-26 การเปลยนแปลงนจะเหนชดเมอผปวยไมมการหายใจดวยตนเอง เพราะฉะนนบางครงอาจตองใชยาคลายกลามเนอเพอชวยใหเหนการเปลยนแปลงทชดเจน

ดงนน ผปวยท arterial pressure มรปรางเปลยนแปลงคอม systolic pressure variation (SPV) (ดงรปท 1) หรอ pulsepressure variation (PPV หรอ Pp) [PPV = pulse pressureสงสดขณะหายใจเขา (PPmax) - pulse pressure ตำสดขณะหายใจเขา (PPmin)/1/2(PPmax+PPmin)] (ดงรปท 2)บงบอกวานาจะมภาวะพรองสารนำในรางกายและบอกถงการตอบสนองตอการใหสารนำ การศกษาพบวาผปวยทม SPV หรอ

PPV หรอ dDown มากกวา 5 มม.ปรอท (dDown คอ systolicarterial pressure ทตำสดขณะหายใจออก dUp คอ systolicarterial pressure ทสงสดขณะหายใจเขา) จะตอบสนองตอการใหสารนำมากกวากลมผปวยทไมมคาดงกลาว24 Michard และคณะพบวา คา PPV มากกวารอยละ 13 บอกถงการตอบสนองตอการใหสารนำ โดยม sensitivity และ specificity รอยละ 94 และ 96ตามลำดบ และบอกการตอบสนองตอการใหสารนำไดดกวาการเปลยนแปลงของ CVP หรอ PAOP26

Fluid resuscitation therapiesสารนำทใหแบงเปน 2 ชนดใหญๆ คอ crystalloid และ

colloid โดยมขอดและขอจำกดแตกตางกนไป สารนำ isotoniccrystalloid ตวอยางเชน 0.9% NaCl, lactate Ringer solutionเปนตน ขอด หางาย ราคาถก ขอเสย ตองใชปรมาณมากกวาcolloid 2-4 เทา เพราะฉะนนอาจใชเวลาในการ resuscitationนานกวาถงจะไดเปาหมายทตองการ สารนำ isotonic crystalloidม osmolality ใกลเคยงกบพลาสมา (ดงตารางท 3) จงมผลเพมปรมาณสารนำในหลอดเลอดไดอตรา 1:1 เม อบรหารทางหลอดเลอดจะกระจายอยในหลอดเลอดและสวนระหวางเซลลเกดสมดลในเวลา 20-30 นาท ผลเพมปรมาตรพลาสมาในหลอดเลอดประมาณ 1-2 ชวโมง พบวา 1 ชวโมงหลงการใหจะมสารนำเหลอคางในหลอดเลอดประมาณรอยละ 20-2528

ผปวย septic shock ทไดสารนำ crystalloid ปรมาณมาก มผลใหเกดการเจอจางของเลอด พลาสมา โปรตนตางๆ และมการลดลงของ colloid osmotic pressure (COP)

สารนำ colloid เปนสารนำทนยมใช resuscitation กนมากในประเทศแถบยโรป แบงเปน 2 ประเภท คอ

1. natural colloid ไดแก albumin, plasma protein เชนfresh frozen plasma (FFP)

2. artificial หรอ synthetic colloid แบงเปน 3 ประเภทใหญๆ

2.1 กลม Gelatins เชน Gelufusin, Haemacele2.2 กลม Hydroxyethyl starch เชน 6%HAES-steril

(HES 200/0.6), Voluven (HES 130/0.4)2.3 กลม Dextrans เชน 10%Dextran, 20%Dextran

โดยสารนำทมคา colloid oncotic pressure (COP) มากกวาพลาสมา คอ มากกวา 25 มม.ปรอท จะมผลดงสารนำนอกหลอดเลอดมาเพมปรมาตรพลาสมาได ซงเปนขอดของสารนำกลมน ขอดอย คอ ราคาสง มโอกาสแพได บางตวมผลตอปจจยการแขงตวของเลอด

Albumin เปนโปรตนทมบทบาทสำคญในการควบคมplasma oncotic pressure คดเปนรอยละ 80 ขนาดโมเลกล


66,000-69,000 ดาลตน มคา COP 25-28 มม.ปรอทรปแบบทใชมความเขมขน 5%, 20% และ 25% human albuminโดย 5% albumin จะม oncotic pressure ใกลเคยงกบพลาสมาจงเพมปรมาตรพลาสมา 1:1 คอ 1 มล. ของ albumin ทใหจะเพมปรมาณพลาสมามาได 1 มล. สำหรบ 25% albumin ม oncoticpressure สงประมาณ 70 มม.ปรอท มผลดงนำระหวางเซลลและในเซลลมาเพมปรมาตรพลาสมาได 450 มล. ภายใน 30-60 นาทหลงให 25% albumin 100 มล.28

Hydroxyethyl starch (HES) เปนแปงสงเคราะหผลตจากขาวโพดหรอขาวฟาง ประกอบดวย amylopectin ซงมคณสมบตและรปรางคลายไกลโคเจนและถกสลายโดยเอนไซม amylaseอยางรวดเรว HES มความหลากหลายของผลตภณฑมากขนกบนำหนกโมเลกลและความทนทานตอการยอยสลาย แตทนยมใชในการ resuscitation คอ 6%HES โดยมคา COP 30 มม.ปรอทเพมปรมาณพลาสมาได 1-1.3 เทา จากการศกษาพบวา HES

1 ลตร เพมปรมาณพลาสมาได 700 มล.-1 ลตร และรอยละ 40ยงคงอยตลอด 24 ชวโมง มรายงานการใช HES เปรยบเทยบกบgelatin ในผปวย sepsis พบวา HES ทำใหระดบซรม creatinineเพมขน โดยไมเพมอบตการณของการลางไต29 ซงคดวา HESโมเลกลอาจมผลตอการทำงานของทอไตโดยตรง30 แตหลายการศกษาตอมาไมพบวาสารนำ HES เพมอบตการณของการเกดไตวาย31-32 อาจเนองจากความแตกตางของสารนำ HES ในขนาดโมเลกลและการกำจดออกจากรางกายมมาก ซงขณะนมการพฒนาผลตภณฑทมขนาดโมเลกลเลกลงเพอลดการคงในรางกายและมผลตอไตนอยลง HES อาจทำใหมการเปลยนแปลงของการแขงตวของเลอด เชน พบวามการลดลงของ Factor VIII activityการเพมขนของ PTT การเพมขนของ clotting time แตไมพบวาเพมโอกาสการเกดเลอดออกชดเจนทงในผปวย hypovolemic และseptic shock33

รปท 2 Pulse pressure variation (PPV)26

รปท 1 Respiratory variation in arterial pressure23


Gelatin มคา osmolatity เทยบเทาหรอนอยกวาพลาสมาเลกนอยจงเพมปรมาณพลาสมาไดขนาด 0.8-1 เทาของปรมาณทใหหลงจากใหจะเพมปรมาตรในพลาสมาในระยะเวลา 2-4ชวโมง โดยมคาครงชวตในพลาสมา 2-6 ชวโมง ถกทำลายทตบขบออกทางไตและลำไสหมดภายใน 48 ชวโมง มกไมมการคงคางในรางกาย มโอกาสแพ (anaphylactoid /anaphylaxis) ไดรอยละ0.04 เชอวาเปนผลโดยตรงของสาร gelatin ทกระตน mast cellใหหลง histamine การใหปรมาณมากมผลเจอจาง ปจจยการแขงตวของเลอด แตตวสารนำไมมผลตอเกลดเลอดและปจจยการแขงตวของเลอด

สำหรบ dextran ไมนยมนำมาใช resuscitation เนองจากมโอกาสแพไดงาย มผลตอการทำงานของทอไตทำใหเสยงตอการเกดไตวาย มผลตอการแขงตวของเลอดและการทำงานของระบบภมคมกน

จนถงปจจบนยงไมมการศกษาเปรยบเทยบชนดของสารนำ crystolloid และ colloid ในผปวย septic shock อยางชดเจนmeta-analysis ทเปรยบเทยบสารนำทงสองประเภท ผปวยกลมใหญเปนผปวยทางศลยกรรม ผลไมพบความแตกตางของสารนำทงสองชนดในการลดอตราตาย การเกดนำทวมปอดและระยะเวลาการอยโรงพยาบาล34 meta-analysis หนงการศกษาพบวาสารนำ colloid มแนวโนมเพมอตราตาย 3-4 เทา ซงการศกษาน เกบรวมรวมขอมลท ผ ปวยหลากหลายประเภทไมไดแยกแยะ colloid แตละชนด รวมทงรวมการศกษาในอดต10 กวาปกอน จงอาจทำใหขอมลมความคลาดเคลอนได35 ขณะนกำลงมการศกษาเปรยบเทยบสารนำ synthetic colloid และcrystalloid (CRISTAL trial) ซงตองคอยดผลการศกษาตอไปการศกษาใหญหลงสด SAFE study36 เปรยบเทยบ saline และ

albumin ในการ resuscitation ผปวยหนกในหออภบาลประมาณ6,997 ราย พบวาไมมความแตกตางในอตราตายภายใน 28 วน(รอยละ 20.9 ในกลม albumin และ รอยละ 21.1 ในกลม saline)เมอดในการวเคราะหกลมยอยในผปวย sepsis พบวาในกลมทไดalbumin มอตราตายนอยกวาแตไมมนยสำคญทางสถต คงตองศกษาเพมเตมในจดนตอไป

โดยสรปชนดของสารนำไมมความสำคญเทากบปรมาณทตองใหทดแทนและระยะเวลาททนทวงท โดยตองพจารณาถงเปาหมายการไหลเวยนโลหตทตงไว เมอใหสารนำ crystalloid หรอcolloid จนไดถงระดบ filling pressure ทเทากนกมผลตอการไหลเวยนโลหตเหมอนกนแตอาจตองใชสารนำ crystalloidปรมาณมากกวา colloid 2-4 เทา และตองใชเวลาในการ resus-citation ทนานกวา ผปวย septic shock อาจตองการสารนำในการresuscitation ปรมาณมากใน 24 ชงโมงแรก สวนใหญปรมาณนำทไดรบจะมากกวาปรมาณปสสาวะทออก (positive fluid balance)การมภาวะดงกลาวไมไดเปนตวจำกดในการใหสารนำ ตองพจารณาเปาหมายการไหลเวยนโลหตทตงไวเปนหลก22

Transfusion therapyระดบฮโมโกลบนทเหมาะสมในผปวย sepsis และ septic

shock ยงเปนทถกเถยงกนอย โดยทวไปแนะนำใหรกษาระดบฮโมโกลบนไวท 8-10 กรม/ดล. ระดบฮโมโกลบนทลดลงในผปวยsepsis อาจเกดจากหลายปจจย เชน ineffective erythopoiesisจาก cytokines ตางๆ หรอเลอดจางจากการใหสารนำพบวา ระดบฮโมโกลบนลดลง 1-3 กรม/ดล. หลงใหสารนำในผปวย septicshock21

ตารางท 3 สวนประกอบของสารนำแตละชนด

Solutions Na+ K+ Ca2+ Cl- HCO3 pH mOsm/L COP

ECF 142 4 5 103 27 7.4 280-310 25Lactated Ringer's 130 4 3 109 28 6.5 273 -0.9% NaCl 154 154 6.35 308 -Gelofusin 154 <0.04 120 7.4 274 36Haemacele 154 5.1 6.25 154 7.4 301 27.5-28.5Dextran40 154 154 6.5-7 300 906% Hetastarch 154 154 5-6.5 308 305% Albumin 130-160 <2.5 130-160 7.4 330 25-2825% Albumin 130-160 <2.5 130-160 7.4 330 70


มการศกษาถงการเพ มระดบฮโมโกลบนใหมากกวา8-10 กรม/ดล. พบวาไมสามารถเพม VO2 ได37-38 การศกษาการใหเลอดในผปวย sepsis พบวาสามารถเพม DO2 แตไมเพมVO2

38 การศกษา randomized controlled trial การใหเลอดในผปวยหนก โดยใหเลอดทระดบฮโมโกลบน 7 กรม/ดล. หรอ 10กรม/ดล. ไมพบความแตกตางในอตราตายของผปวยทงสองกลมยกเวนผ ปวย acute myocardial infarction และ unstableangina37-38 ผปวยบางกลมตองการ DO2 เพมขน เชน ผปวยโรคหวใจและโรคปอด ผปวย severe sepsis/septic shock ผปวยทมระดบ SvO2 ทตำมาก ซงผปวยกลมนมกถกตดออกจากการศกษาอยางไรกตาม ผเชยวชาญแนะนำวาระดบฮโมโกลบน 8-10 กรม/ดล. เพยงพอในผปวย severe sepsis/septic shock8

Vasopressor therapyพจารณาให vasopressor ในผปวย septic shock เมอให

สารนำอยางเพยงพอแลว (CVP 8-12 มม.ปรอท หรอ PAOP12-15 มม.ปรอท) ไมสามารถรกษาระดบความดนโลหตและการขนสงออกซเจนใหเปนปกตได

ระดบความดนโลหตทเหมาะสมอาจแตกตางกนในผปวยแตละราย ระดบความดนโลหตทสงอาจไมไดบอกวาการไหลเวยนเลอดเพยงพอ (adequate blood flow) การศกษาในสตวทดลองรกษาระดบ MAP มากกวา 60 มม.ปรอท สามารถดำรงภาวะautoregulation ในแตละอวยวะ ทำใหการไหลเวยนเลอดส หลอดเลอดหวใจ ไตและระบบประสาทเปนปกต มการศกษา open-label clinical series โดยให vasopressor รกษาระดบ MAP สงกวา75 มม.ปรอท จะเพมปรมาณเลอดไปเลยงไต เพมปรมาณปสสาวะ

และ creatinine clearance41-44 อยางไรกตามยงไมมการศกษาใหญๆ ทเปน prospective randomized เพอพสจนแนวคดนซงการศกษาหลงสดพบวาการให vasopressor รกษาระดบ MAP65, 75 และ 85 มม.ปรอท ในผปวย septic shock ไมพบความแตกตางกนใน systemic oxygen metabolism, skin microcircu-latory blood flow, splanchnic perfusion และปรมาณปสสาวะ45

เพราะฉะนนหลกการให vasopressor พจารณาใหยาขนาดนอยทสด ทสามารถรกษาระดบ MAP 60-65 มม.ปรอท และมการไหลเวยนโลหตทด เชน ปรมาณปสสาวะมากกวา 0.5-1 มล./กก./ชม.8,10-11

Vasopressor คอ ยาทเพมระดบความดนโลหต โดยการทำใหหลอดเลอดสวนปลายหดตว (arterial vasocontriction)ยาบางชนดจะมฤทธทำใหหวใจบบตวมากขน (inotropic effect)ยาทนยมใชกน ไดแก dopamine, norepinephrine และ epinephrine

Dopamineเปนสารตงตนในการสราง norepinephrine และ epinephrine

ในรางกาย ออกฤทธขนกบขนาดยาทใช ดงตารางท 4 ขนาดนอยกวา5 มคก./กก./นาท กระตน dopaminergic receptor (DA1 และDA2) ทำใหเกดหลอดเลอดทไต ลำไสและหวใจมการขยายตวรวมทงเพม glomerular infiltration rate (GFR) การไหลเวยนเลอดสไตและการขบโซเดยม ขนาด 5-10 มคก./กก./นาท กระตนβ-1 adrenergic receptor ทำใหเพมการบบตวของหวใจและเพมอตราเตนของหวใจขนาดมากกวา 10 มคก./กก./นาท กระตนα-1 adrenergic receptor ทำใหหลอดเลอดสวนปลายหดตวอยางไรกตาม ผลการกระตน receptor ตางๆ อาจมการเหลอมลำกนได เชน ขนาดนอยกวา 5 มคก./กก./นาท ในผปวยบางรายอาจมฤทธกระตน β-1 receptor ได

ตารางท 4 คณสมบตของยา vasopressor แตละชนดในการกระตน adrenergic receptor46

Vasopressor α α α α α-1 α α α α α-2 β β β β β-1 β β β β β-2 DA

Dopamine1-5 µg/kg/min 0 0 + 0 ++++5-10 µg/kg/min 0 0 ++++ + ++++10-20 µg/kg/min +++ 0 ++++ + 0

Norepinephrine ++++ +++ ++ 0 0Epinephrine

0.01-0.05 µg/kg/min + 0 ++ +++ 0>0.05 µg/kg/min +++ +++ +++ +++ 0

Dobutamine + 0 ++++ +++ 0Phenylephine ++++ 0 0 0 0


ผลของ dopamine ตอระบบไหลเวยนโลหตในผปวย septicshock มการศกษากนอยางกวางขวาง dopamine สามารถเพมระดบMAP ไดประมาณรอยละ 24 ในผปวยทไดรบสารนำอยางเพยงพอแลว47-49 dopamine เพม MAP และ CO โดยการเพม SVเปนหลก47-49 ขนาดทใชโดยเฉลยในการรกษาระดบความดนโลหตประมาณ 15 มคก./กก./นาท การศกษาสวนใหญพบวา dopamineไมทำใหเกดการเปลยนแปลงของ CVP, PAOP และ SVRIแตในผปวยทมระดบ PAOP สงอยแลว dopamine อาจทำใหPAOP สงขนจากการเพม venous return dopamine ในขนาดมากกวา 20 มคก./กก./นาท ทำให CVP และอตราการเตนของหวใจเพมขนรวมทงเพมโอกาสเกดหวใจเตนผดจงหวะ เมอใหขนาดสง dopamine ทำใหหวใจหองขวาบบตวไดดขนในผปวยทมการทำงานของหวใจหองขวาลดลง dopamine เพม pulmonaryshunt จากการเพม CO ทำใหมเลอดไหลเวยนมากขนในหลอดเลอดของปอด สวนทไมมการแลกเปลยนกาซแตระดบ PaO2 มการเปลยนแปลงไมมากอาจเน องจากระดบความดนโลหต และการ ไหลเวยนเลอดทดขนรวมทงมการเพมขนของ SvO2

51 dopa-mine มผลชดเจนในการเพม DO2 แตผลตอ VO2 ยงไมชดเจนบางการศกษาพบวา VO2 และ ERO2 ลดลง ซงบอกวาไมมการเพมขนของออกซเจนในเนอเยอสวนปลาย ทงนอาจเนองจากdopamine ไมเพมการไหลเวยนเลอดสอวยวะตางๆ47-48, 52

ผลของ dopamine ตอ splanchnic perfusion มความหลากหลายในผลการศกษา พบวา dopamine สามารถเพมsplanchnic blood flow แตอาจไมเพม splanchnic oxygen con-sumption หรอ gastric intramucosal pH52-53 จาก pilot studyพบวา dopamine สามารถเพม DO2 และ VO2 แต gastric intra-mucosal pH กลบลดลง โดยอธบายจาก dopamine อาจลดการไหลเวยนเลอดส mucosa จงทำใหการใชออกซเจนลดลงในทสด47 สรปผลของ dopamine ตอ splanchnic perfusionยงมขอมลทขดแยงกนอยอาจตองศกษาเพมเตมตอไป

ในสตวทดลองและคนปกตเมอให dopamine ในขนาดตำมผลเพม GFR การไหลเวยนเลอดสไตและยบยงการดดกลบโซเดยมททอไตสวนตนทำใหเกดการขบโซเดยม54 ตอมามการใชdopamine ในขนาดตำเพอหวงลดการเกดไตวาย แตมการศกษาrandomized clinical trial ในผปวยหนก 328 ราย ทมภาวะไตทำงานบกพรอง (ซรม creatinine มากกวา 1.5 มก./ดล. หรอมการเพมขนมากกวา 0.8 มก./ดล. ในระยะเวลานอยกวา 24 ชวโมงหรอปสสาวะนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม. ใน 4 ชวโมง) โดยใหdopamine ในขนาดตำ (renal dose) 2 มคก./กก./นาท หรอยาหลอก พบวา ไมมความแตกตางของการเพมข นของซรมcreatinine การรกษาโดยการลางไต ปรมาณปสสาวะ รวมทง

อตราตายในหออภบาลและในโรงพยาบาล55 meta-analysis 2การศกษาปรากฏผลเชนเดยวกน56-58 จงไมแนะนำใหใช dopamineในขนาดตำเพอหวงผลลดไตวาย

Dopamine มผลตอระบบภมค มกนของรางกายและระบบตอมไรทอ พบ dopamine receptor ท T และ B lymphocytedopamine ลดระดบ cyclic adenosine monophosphate ลดการแบงตวของ lymphocyte การสราง immunoglobulin และcytokines ตางๆ59 พบวา dopamine ในขนาดตำ ลด inflammatoryresponse ในผปวย septic shock โดยลดการหลงฮอรโมนตางๆเชน growth hormone, thyrotropin releasing hormone รวมทงprolactin ซงเปนฮอรโมนสำคญในการกระตนภมค มกนของรางกาย60-61

สรป dopamine สามารถเพม MAP ในผปวย septic shockโดยการเพม CI dopamine สามารถใชในผปวยความดนโลหตตำทมการทำงานของหวใจลดลงได อยางไรกตาม dopamine มผลขางเคยง เชน ทำใหอตราเตนของหวใจเรวขน เพม PAOP และpulmonary shunt และลดการหลงฮอรโมนจากตอมใตสมอง เชนprolactin

Norepinephrine (NE)Norepinephrine ออกฤทธหลกโดยการกระตน α-1

adrenergic receptor ทำใหหลอดเลอดสวนปลายหดตว โดยมผลตอ β-adrenergic receptor นอย ฉะนน norepinephrine เพมMAP จากผลของหลอดเลอดสวนปลายหดตว ทำให SVR เพมขนเปนหลก โดยมผลตออตราการเตนของหวใจและ CO นอยโดยทวไปพบวา norepinephrine สามารถเพม CO ไดรอยละ 10-20 และเพม SV ไดรอยละ 10-1541, 62-64 การศกษาสวนใหญพบวา norepinephrine ไมมผลตอคา PAOP41, 62-64 หรออาจทำใหเพมขนเลกนอย 1-3 มม.ปรอท44-49

การศกษา norepinephrine ในผปวย septic shock พบวาnorepinephrine ทำใหระดบความดนโลหตของผปวย septic shockสงขนไดดกวา dopamine การศกษา open labeled หลายการศกษาพบวา norepinephrine สามารถเพม MAP ในผปวย septic shockทใหสารนำอยางเพยงพอและ dopamine แลวไมดขน44, 62-64

ขนาดเฉลยของ norepinephrine ทใชอยระหวาง 0.2-1.3 มคก./กก./นาท แนะนำให norepirephrine ขนาด 0.01-3.3 มคก./กก./นาท โดยเรมขนาดตำๆ แลวคอยเพมขน65 จนไดเปาหมายทตองการ แตผปวย septic shock บางรายอาจตองใหยาขนาดสงขนเนองจากมภาวะ α-receptor down regulation มรายงานการใชถง 5 มคก./กก./นาท 66

มการศกษา randomized trial ขนาดเลก เปรยบเทยบnorepinephrine และ dopamine ในผปวย hyperdynamic sepsis


syndrome 32 ราย โดยดผลทการไหลเวยนโลหตและการขนสงออกซเจน พบวา dopamine ขนาดเฉลย 10-25 มคก./กก./นาทสามารถทำไดเกณฑทกำหนดเพยงรอยละ 31 ในขณะท norepi-nephrine ทใชในขนาด 1.5 ± 1.2 มคก./กก./นาท สามารถทำไดถงรอยละ 93 และผปวย 11 รายทไมสามารถทำไดเกณฑโดยใชdopamine เมอใช norepinephrine จะไดเกณฑเปาหมายตามทกำหนด อตราการรอดชวตในกลมทได norepinephrine สงกวาdopamine อยางชดเจนรอยละ 59 และ 17 ตามลำดบ49

การให norepinephrine ในผปวย hypovolemic shock หรอผปวยทมภาวะขาดสารนำ ผลหลอดเลอดสวนปลายหดตวของnorepinephrine อาจทำใหการไหลเวยนเลอดสไตลดลง เกดไตขาดเลอดได67 ซงจะตางจากผปวย septic shock ทอยในภาวะhyperdynamic68 norepinephrine จะมผลตอ efferent arterioleทำใหมการเพมขนของ filtration fraction มการศกษาผลของnorepinephrine ตอการทำงานของไตในผปวย sepsis 3 การศกษาDesjars และคณะ ให norepinephrine 0.5-1.5 มคก./กก./นาทและ dopamine 2-3 มคก./กก./นาท ในผปวย septic shock22 ราย พบวาซรม BUN/Creatinine, free water clearance และfractional excretion ของโซเดยมมการลดลงอยางมนยสำคญในขณะทมการเพมขนของปรมาณปสสาวะและ creatinine clear-ance ในการศกษานผปวย 6 ใน 7 ราย ทมความเสยงตอการเกดไตวายฉบพลน มการทำงานของไตทดขนหลงไดการรกษาดวยnorepinephrine41 Martin และคณะ ศกษาผปวย septic shock24 ราย โดยให norepinephrine 1.1 มคก./กก./นาท +dobutamine 8-14 มคก./กก./นาท + dopamine 6-17 มคก./กก./นาท พบวา ระดบความดนโลหตอยในเกณฑทตองการมการเพมขนของปรมาณปสสาวะ เพม creatinine clearanceและระดบซรม creatinine ลดลง68 Redl-Wenzel และคณะศกษาผปวย septic shock 56 รายโดยให norepinephrine 0.1-2มคก./กก./นาท และ dopamine 2.5 มคก./กก./นาท พบวามการเพมขนของ creatinine clearance อยางมนยสำคญจาก 75± 37 เปน 102 ± 43 มล./นาท หลง 48 ชวโมงของการศกษาผทำการศกษาสรปวา ระดบ MAP ทเพมขนทำใหการไหลเวยนเลอดและออกซเจนสอวยวะตางๆ ดขน44 โดยสรปในผปวย septicshock การใช norepinephrine อยางเดยวหรอรวมกบ vasopressorตวอน ทำใหปรมาณปสสาวะเพมขน เพม creatinine clearance และosmolar clearance

สำหรบผลของ norepinephine ตอ splanchnic blood flowในผปวย septic shock พบวามผลแตกตางกนในแตละการศกษาRuokonen และคณะ เปรยบเทยบผลของ norepinephrine (0.07-023 มคก./กก./นาท) กบ dopamine (7.6-33.8 มคก./กก./

นาท) ในผปวย septic shock พบวามความแตกตางของ splanchnicblood flow และ VO2 ในผปวยแตละราย แตในภาพรวมแลวไมทำใหเกดการเปลยนแปลงของ splanchnic blood flow และ VO2

69

Marisk และ Mohedin พบวา norepinephrine ทำให gastricmucosal pH เพมขนใน 3 ชวโมงแรก ในขณะทกลม dopamineมการลดลงอยางชดเจน47 การศกษาโดย De Backer และคณะเปรยบเทยบผลของ norepinephine, epinephrine และ dopamineในผปวย septic shock 20 ราย ผปวย moderate shock 10 รายไมพบความแตกตางของ splanchnic blood flow และ gastric-arterial PCO2 difference ขณะทผปวย severe shock อก 10 รายnorepinephine และ dopamine ทำใหระดบ CI เพมขนเทากนและมการลดลง splanchnic blood flow70

จากการศกษา multivariate analysis ผปวย septic shock97 ราย พบวาการใช norepinephrine มแนวโนมลดอตราตายในขณะกลมทไดยาตวอน เชน dopamine, epinephrine หรอdobutamine ไมมผลตออตราตาย66 และมการศกษา randomizedtrial ขนาดเลกในผปวย 32 ราย พบวากลมทได norepinephrineมอตราตายตำกวากลม dopamine อยางชดเจน49

โดยสรป ในผปวย septic shock norepinephrine ทำใหระดบความดนโลหตเพมขนโดยไมมผลลด CI และการไหลเวยนเลอดไปอวยวะตางๆ ขนาดทใชทวไป 0.01-3.3 มคก./กก./นาทสามารถทำใหการไหลเวยนโลหตดขน ควรพจารณาใช norepine-phine ตงแตเรมแรกไมควรรอเปนตวเลอกสดทายของการใชvasopressor8, 65 ถงแมมรายงานวา norepinephrine มแนวโนมลดอตราตาย คงตองรอการศกษาทใหญขนและเปนการศกษาprospective randomized control trial

Epinephrine (adrenaline)ผปวยทไมตอบสนองตอการใหสารนำหรอ vasopressor

ตวอน การให epinephrine สามารถเพมระดบความดนโลหตโดยการเพมของ SV, CI, SVR และอตราการเตนของหวใจ43, 71-73

ผลการเพ มของคาดงกลาวจะสมพนธกบขนาดของยาท ใช72

epinephrine สามารถเพม DO2 ได แตขณะเดยวกนกเพม VO2

ดวย71-74

Epinephrine ลด splanchnic blood flow เพม splanchnicและ hepatic venous lactate ลด gastric pH ซงเปนผลจากการลดลงของ splanchnic oxygen delivery ทำใหเกดการลดลงของออกซเจนและสารอาหารสชองทอง47, 75

Epinephrine เพมระดบ systemic และ regional lactate71, 74-75

การศกษาสวนใหญตดตามระยะสน บางรายงานซรม lactate และgastric pH กลบสระดบปกตหลงไดยา 24 ชวโมง75 ผลขางเคยงอนของ epinephrine เชน อตราการเตนหวใจเรวขน รวมทงอาจเกด


หวใจเตนผดจงหวะได ยงไมมรายงานวา epinephrine ทำใหเกดภาวะหวใจขาดเลอดในผปวย sepsis71-72 epinephrine มผลนอยตอระดบ pulmonary artery pressure และ pulmonary vascularresistance71-72

สรป epinephrine สามารถเพมระดบความดนโลหตในผปวยทไมตอบสนองตอการใหสารนำหรอ vasopressor ตวอนอยางชดเจน แตเนองจากผลในการลด splanchnic circulationและการเพมระดบ lactate จงแนะนำใหใชในผปวยทไดรบvasopressor ตวอนแลวไมสามารถรกษาระดบความดนโลหตใหอยในเกณฑทตองการ

Phenylephrineเปนยาทออกฤทธเฉพาะตอ α-1 adrenergic receptor

มการนำมาใชในผปวย sepsis พบวา phenylephrine ขนาด0.5-8 มคก./กก./นาท เพม MAP, SVR และ SI โดยไมมการเปลยนแปลงของ CI รวมทงพบวาอตราการเตนของหวใจมแนวโนมลดลง 3-9 ครงตอนาท76 ผปวย septic shock ทม MAP นอยกวา60 มม.ปรอท ในขณะทได dopamine ในขนาดตำหรอ dobutamineอยแลว การให phenylephrine 0.4-9.1 มคก./กก./นาท สามารถเพม MAP, SVR, CI และปรมาณปสสาวะได77

พจารณาให phenylephrine ในผปวย septic shock ทไดvasopressor ตวอ นแลวยงไมไดเกณฑเปาหมายท ตองการโดยเฉพาะผปวยทมปญหาหวใจเตนเรวอยแลวหรอจากการใชvasopressor ตวอน8

ผลแทรกซอนของ vasopressor therapyVasopressor สวนใหญทำใหอตราการเตนของหวใจเรวขน

โดยเฉพาะในรายทมภาวะพรองสารนำในรางกาย ผปวยทมหลอดเลอดหวใจตบ ยากลมนอาจทำใหเกดกลามเนอหวใจขาดเลอดและกลามเนอหวใจตายได ผปวยทมโรคหวใจอยเดม หรอมการทำงานของหวใจลดลง ผลของหลอดเลอดสวนปลายทหดตวมากเกนไป อาจทำให SV, CO และ DO2 ลดลงได เพราะฉะนน จงควรใหในขนาดทนอยทสดทสามารถรกษาระดบ MAP ใหอยในระดบท ตองการหรออาจพจารณาใหยากล ม inotropic รวมดวยมรายงานเกดเนอเยอสวนปลาย เชน ปลายนวมอและเทาขาดเลอดยากลมนอาจทำให splanchnic blood flow ลดลง ทำใหเกดภาวะลำไลบวม มปญหาในการดดซมอาหารและลำไสขาดเลอดได74-75

Inotropic therapy in septic shockภาวะ sepsis สวนใหญจะม SVR ลดลงจากการมหลอดเลอด

สวนปลายขยายตว โดยท CI ปกตหรอสงขน (hyperdynamic

state)19 มหลายการศกษาพบวาภาวะ sepsis ทำใหการทำงานของหวใจลดลง โดยมการลดลงของการบบตวของหวใจ (ejectionfraction) และขนาดหองหวใจโตขน เปนตน78 สาเหตททำใหการทำงานของหวใจลดลงในภาวะ sepsis นนไมทราบชดเจนซงไมอธบายจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด เพราะพบวามการไหลของเลอดสหลอดเลอดหวใจปกต78-79 จากการศกษาในสตวทดลองพบวา cytokines ตางๆ เชน TNF-α, IL-1, IL-2, platelet-activating factor และ nitric oxide ทำใหการทำงานของหวใจลดลง80-81 พบวาผปวย sepsis ทมระดบ Troponin-T สงขนมอตราตายเพมขน82

ในผปวย septic shock มการศกษาเพมระดบ CI มากกวา4.5 ลตร/นาท/ตร.ม., DO2 มากกวา 600 มล./นาท/ตร.ม. และVO2 มากกวา 170 มล./นาท/ตร.ม. (supranormal) พบวาอตราตายลดลงเมอเปรยบเทยบกบกลมปกต83 แตม randomizedcontrol trials 2 การศกษาในผปวยหนกถงการเพมระดบ CIมากกวา 4.5 ลตร/นาท/ตร.ม. เปรยบเทยบกบกล มปกตGattinoni และคณะ ไมพบความแตกตางของอตราตายทงสองกลมรวมทงการวเคราะหกลมยอยในผปวย sepsis และ septic shockไดผลเชนเดยวกน84 ขณะท Hayes และคณะ พบวาในกลมsupranormal CI มอตราตายสงกวากลมปกต85

เพราะฉะนนการใช inotropic ในผปวย septic shock ยงมความเหนแยงกนอย โดยสวนใหญ CO ปกตหรอเพมขน ในรายทลดลงสาเหตนนแตกตางกนไป เปาหมายของการให inotropicมความลำบากในการตดตาม เพราะ invasive hemodynamicmonitoring เพอวดระดบ CO ไมไดทำไดทวไป การใชปจจยอนในการตดตามมขอจำกด เชน คา SvO2 หากมคาตำบอกวามภาวะglobal hypoperfusion ในขณะทคาปกตหรอสงไมสมพนธกบระดบCO สำหรบคาซรม lactate นนพบวาไมสมพนธกบ DO2

การให inotropic ในผปวย septic shock ควรปรบระดบยาใหนอยทสดทสามารถรกษาการไหลเวยนโลหตตามเปาหมายควรตดตามระดบ MAP, SvO2 และปรมาณปสสาวะ การตดตามคา CO อาจพจารณาทำในบางราย ไมพบวามประโยชนในการเพมCI และ DO2 สงกวาคาปกต84-85

Dobutamine เปน adrenergic agonist กระต น β-adrenergic receptor โดยมผลตอ inotropic β-1 มากกวา β-2มการศกษาผลของ dobutamine ตอการทำงานของหวใจในผปวยsepsis และ septic shock ขนาดทใช 2-28 มคก./กก./นาทมผลเพม CI อตราการเตนของหวใจและ left ventricular strokework index (LVSWI) ดงแสดงในตารางท 5 dobutamine สามารถเพมการไหลเวยนเลอดสทางเดนอาหารและไต86-87


Vasopressor ทมฤทธ inotropic ผลตอระบบไหลเวยนโลหต ดงแสดงในตารางท 5 inotropic ตวอน เชน isoproterenol,ยากลม phosphodiesterase inhibitors เชน amrinone และmilrinone มการใชนอยในผปวย septic shock

การใช vasopressor มากกวาหนงชนดรวมกน หรอใชvasopressor รวมกบ inotropic มหลายการศกษาและใหผลทแตกตางกนไป พบวาผปวยทได dopamine แลวไมสามารถเพมCI การให norepinephrine เพมเขาสามารถเพม CI ตามตองการได49 การใช norepinephrine รวมกบ dobutamine มผลเพม CI,MAP และ splanchnic perfusion มากกวาการใชยาเดยว87

epinephrine สามารถเพมระดบ MAP และ CI ไมตางจาก dopa-mine และ norepinephrine รวมกบ dobutamine แต epinephrineทำใหคาซรม lactate และ gastric mucosal pH เพมขนมากกวายากลมอน ซงบอกวา epinephrine ทำให regional blood flowลดลง70, 74-75

Refractory septic shockผปวยในกลมนควรหาสาเหตททำใหภาวะ shock ไมดขน

สาเหตทพบบอย เชน ภาวะพรองสารนำในรางกาย ผปวยควรไดรบการประเมน filling pressure (CVP หรอ PAOP) รวมกบการตรวจรางกายเพอประเมนระดบสารนำ เชน ฟงปอดพบเสยง crackleฟงเสยงหวใจไดยน S3 gallop แสดงถงภาวะนำเกน หรอ chestX-ray มภาวะนำทวมปอด หากผปวยมอาการแสดงของภาวะขาดสารนำ หรอ filling pressure ตำอย ควรใหสารนำใหเพยงพอเปนลำดบแรก ในรายทมระดบ filling pressure ทเหมาะสม PAOP

12-15 มม.ปรอท หรอ CVP 8-12 มม.ปรอท ใหพจารณาระดบCO หรอ SvO2 หากระดบ CO ตำหรอ SvO2 นอยกวารอยละ 70ให dobutamine หากระดบ CO หรอ SvO2 ปกต ให norepineph-rine ในรายทยงไมไดใชยา เพราะ norepinephrine สามารถเพมMAP และ CI ในผปวยทได dopamine หรอ vasopressor ตวอนแลวไมสามารถรกษาระดบความดนโลหตตามตองการได49, 64

หากได norepinephrine อยแลวเลอกใชยา vasopressor ตวอนเพมเขาไป เชน epinephrine, phenylephrine หรอ vasopressinขนาดตำ

Vasopressin เปนฮอรโมนจากตอม pituitary หลงออกมากในขณะทรางกายมภาวะพรองสารนำ ออกฤทธท V1 receptor ทกลามเนอเรยบของหลอดเลอดทำใหหลอดเลอดสวนปลายหดตวและหลอดเลอดตอบสนองตอ cathecolamines มากขนและลดการสราง nitric oxide ทกลามเนอเรยบของหลอดเลอดสวนปลาย ผลทงหมดทำใหความดนโลหตเพมขน88 พบวาvasopressin สงขนใน shock จากหลายสาเหต โดยเฉพาะ hypo-volemic shock แตในผปวย septic shock การตอบสนองของรางกายแตกตางออกไป Landry และคณะ พบวาระดบ vasopressinเพมขนในผปวย cardiogenic shock ขณะทมการลดลงในผปวยseptic shock89 Sharshar และคณะ พบวาในผปวย septic shockvasopressin เพมขนใน 48 ชวโมงแรกแลวลดลงสระดบปกต90

ซงคดวามภาวะ relative vasopressin deficiency จงมการนำยานมาใชในผปวย septic shock รายงานแรกนำ vasopressin มาใชในผปวย refractory septic shock 5 ราย โดยใชขนาดตำ 0.04 ยนต/นาท พบวาระดบความดนโลหตเพมขนและเมอหยดยาระดบความดนโลหตกลบลดลง89 Holmes และคณะ รายงานการใช

ตารางท 5 ผลของยา inotropic แตละชนดตอระบบไหลเวยนโลหต8

Drug Dose range Heart rate* Cardiac index* Stroke volume index* SVRI* LVSWI* (µµµµµg/kg/min)

Dopamine 2-55 1-23 4-44 7-32 -6-18 5-91Dobutamine 2-28 9-23 12-61 15 -6--21 5-91Norepinephrine 0.03-3.3 -6-8 -3-21 5-15 13-111 42-142Epinephrine 0.06-0.47 -6-27 24-54 12 -7-34 32-95Isoproterenol 1.5-18 11-20 47-119 22-89 -24--44 74-157Milrinone 0.5 1 41-49 47 -30--35 51-56

*รอยละทเปลยนแปลงจากคาปกต SVRI = systemic vascular resistance index, LVSWI = left ventricular stroke work index


vasopressin 48 ชวโมง ในผปวย septic shock 50 ราย พบวาระดบMAP เพมขนรอยละ 18 ใน 4 ชวโมงแรกและรกษาระดบความดนโลหตไดตลอด 48 ชวโมง สามารถลดระดบ vasopressor ไดรอยละ 33 ใน 4 ชวโมง และรอยละ 50 ใน 48 ชวโมง พบผปวย5 ใน 6 ราย ม cardiac arrest ซงไดรบ vasopressin มากกวา 0.05ยนต/นาท88 มการศกษา randomized trial เลกๆ ในผปวย hyper-dynamic septic shock ขณะไดยา vasopressor เปรยบเทยบvasopressin ขนาดตำกบยาหลอก พบวากลม vasopressin ม SBPเพมขนจาก 95 เปน 125 มม.ปรอท และสามารถหยดยา vaso-pressor ได91 มรายงานผลขางเคยงทำใหระดบ bilirubin เพมขนและผวหนงขาดเลอดไปเลยง

สรปในผปวย refractory septic shock การใช vasopressinขนาดตำ 0.01-0.4 ยนต/นาท สามารถเพมระดบความดนโลหตและลดการใชยา vasopressor ได

ภาวะ adrenal insufficiency เปนสาเหตอกอยางหนงของrefractory septic shock โดยอาจเกดจากตวเชอกอโรคททำลายตอมหมวกไตหรอจาก secondary adrenal insufficiency ในผปวยทเคยใชยา corticosteroid มากอน corticosteroid มผลตอระบบไหลเวยนโลหตหลายประการ เชน กระตนระบบประสาท sympa-thetic และระบบ renin-angiotensin เพมการตอบสนองของหลอดเลอดตอ norepinephrine และ angiotensin II ยบยงการสรางnitric oxide มผลเพมการสราง epinephrine และลดการ reuptakeของ cathecolamine ท neuromuscular junction รวมทงเพมการจบกบ β-adrenergic receptor

มการศกษาการใช corticosteroid ในผปวย septic shockการศกษา randomized placebo control trials ให hydrocortisone200-300 มก./วน มากกวา 3 วน เปรยบเทยบกบยาหลอก พบวากลม corticosteroid เพม MAP 7-14 มม.ปรอท เพม SVRแตระดบ CO ลดลงรอยละ 10-25 รวมทงสามารถลดระดบยาvasopressor ได92-94 การใช corticosteroid ขนาดสง เชน methyl-prednisolone 30 มก./กก. หรอเทยบเทา ไมมผลตออตราตายของผปวย severe sepsis/septic shock95-96 ขณะทการใช corti-costeroid ขนาดตำ (hydrocortisone 200-300 มก./วน) ในระยะเวลามากกวา 5 วน พบวาสามารถลดอตราตายในผปวย septicshock ได Bollaert และคณะ เปรยบเทยบการให hydrocortisone100 มก. ทก 8 ชวโมง กบยาหลอก โดยใหยา 5 วน ในผปวยseptic shock 41 ราย พบวากลมทได hydrocortisone มอตรารอดชวตทสงกวา รอยละ 90 และ 12.5 ตามลำดบ92 Annane และคณะ ทำการศกษา multicenter double-blind placebo-controlledในผปวย septic shock 300 ราย โดยใช hydrocortisone 50 มก.

ทก 6 ชวโมงรวมกบ fludrocortisone 50 กรม/วน เปรยบเทยบกบยาหลอกเปนเวลา 7 วน พบวาผปวยกลม relative adrenalinsufficiency (ระดบ cortisol เพมขนนอยกวา 9 มคก./ดล. หลงไดACTH 250 กรม) มอตราตายในหออภบาลในโรงพยาบาล และอตราตายใน 30 วนนอยกวากลมทไดยาหลอกอยางมนยสำคญทางสถต รวมทงไมพบผลแทรกซอนเพ มข นจากการไดยาcorticosteroid เชน การตดเชอและเลอดออกในทางเดนอาหาร97

meta-analysis โดย Annane และคณะ พบวาในกลมผปวย severesepsis/septic shock การใช corticosteroid ขนาดตำ (hydro-cortisone นอยกวา 300 มก./วน หรอเทยบเทา) ในระยะเวลาตงแต 5 วนขนไป สามารถลดอตราตายในหออภบาลในโรงพยาบาลและอตราตายใน 28 วน รวมทงทำใหผปวยหายจากภาวะ shockไดเรวขน โดยไมพบผลแทรกซอนทชดเจน96

ในผปวย refractory septic shock ภาวะ adrenal insuffi-ciency และ relative adrenal insufficiency เปนสาเหตหนงทตองคดถง ผเชยวชาญแนะนำใหวนจฉยภาวะนกอน โดยดระดบซรม cortisol ขณะผปวย shock หรอทำ ACTH stimulation testหากไมสามารถทำไดหรอตองรอผลเลอดเปนเวลานาน แนะนำใหการรกษาไปกอนแลวจงพจารณาผลทดสอบหรอทำการทดสอบภายหลง หากตองการทำการทดสอบในตอนหลง ใหใช dexame-tasone แทน hydrocortisone เนองจากไมมผลตอระดบ cortisolทจะวดภายหลง

Recommendation for hemodynamic support of septicshock patients (รปท 3)

1. ผปวย septic shock ควรไดรบการ resuscitationอยางรวดเรวใหไดเปาหมายของการรกษาระบบไหลเวยนโลหตใหเปนปกต

2. ผปวย septic shock ควรไดรบสารนำอยางเพยงพอเปนอนดบแรก ไมพบความแตกตางอยางชดเจนระหวางสารนำisotonic crystalloid และ colloid ในการใช resuscitation

3. พจารณา invasive hemodynamic monitoring ในรายทไมตอบสนองตอการใหสารนำในเบองตนเพอประเมน CVP หรอPAOP ใหสารนำโดยพจารณาการเปลยนแปลงของคา CVP,PAOP หรอ SPV ในผปวยสวนใหญคา PAOP 12-15 มม.ปรอทหรอ CVP 8-12 มม.ปรอท ถอวา filling pressure เพยงพอ

4. รกษาระดบฮโมโกลบน 8-10 กรม/ดล. ผปวยทมระดบCO, SvO2 ตำ มโรคหวใจหรอโรคปอด อาจพจารณาเพมระดบฮโมโกลบนขนได


รปท 3 ขนตอน hemodynamic management ในผปวย septic shock8

Sepsis with hypotension or sings of hypoperfusion- SBP < 90 mmHg - change in mental status- MAP < 65 mmHg - decrease urine output- decrease SBP > 40 mmHg - increase serum lactate

ICU admission- Arterial cannulation- Establish goals of resuscitation:

- Clinical endpoint: BP, HR, urine output, skin perfusion- Indices of perfusion: lactate, mixed or central venous oxygen saturation

Fluid therapyCrystalloid or colloid titrated to clinical endpoints and maintained Hb > 8 g/dL

BP at goal?

Consider invasive hemodynamic monitoring: CVP, PAC

Adequate filling pressureCVP 8-12 mmHg or PAOP 12-15 mmHg

Vasopressor therapyDopamine or norepinephrine titrate to goal MAP

Refractory septic shock :- Add second vasopressor

(NE if not already started) orphenylephrine or epinephrine

- low dose vasopressin- consider replacement steroid for relative

adrenal insufficiency

Adequate CO?Inotropic therapy

Dobutamine (preferred)

BP at goal?

Adequate perfusion

No

No

No

No

Yes

Yes


5. พจารณาให vasopressor ในผปวยทไดสารนำอยางเพยงพอแลวไมสามารถรกษาระดบ MAP หรอการไหลเวยนสเน อเย อสวนปลายตามเกณฑได ไมพบความแตกตางชดเจนระหวาง dopamine และ norepinephrine แตมแนวโนมวา nore-pinephrine อาจลดอตราตายในผปวย septic shock ได

6. พจารณาให dobutamine ในผปวยทม CI และ/หรอSvO2 ตำ โดยทระดบ MAP ปกตและไดรบสารนำอยางเพยงพอแลว

สรปการรกษาระบบไหลเวยนโลหตมความสำคญ และเปน

ขนตอนแรกในการรกษาผปวย septic shock การทำใหระบบไหลเวยนโลหตและการขนสงออกซเจนเปนปกตโดยเรวสามารถลดอตราตายของผปวยได ในบางประเดนคงตองมการศกษาเพมเตมเพอใหผลทชดเจนขน เชน ความแตกตางระหวางสารนำ crystalloid และ colloid vasopressor แตละชนดทสามารถลดอตราตายในผปวย septic shock ได รวมทงการศกษาใหมๆ เชน immunomodulatory therapy, cell apoptosisและ leucocyte reprogramming เพอหวงลดอตราตายในผปวยกลมน

เอกสารอางอง1. Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B.

Current epidermiology of septic shock: the CUB-REANetwork. Am J Respir Crit Care Med 2003;1678:165-72.

2. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. Theepidermiology of sepsis in the United States from 1979through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

3. Edbrooke DL, Hibbert CL, Kingsley JM, Smith S, BrightNM, Quinn JM. The patient-related costs of care forsepsis patients in a United Kingdom adults generalintensive care unit. Crit Care Med 1999;27:1760-7.

4. Members of the American College of Chest physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committe:American College of Chest Physicians/Society of CritCare Med consensus Conference: Definitions for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovativetherapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864-74.

5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, AngusD, Cook D, et al. 2001 SCM/ESICM/ACCP/ATS/SISInternational Sepsis Definitions Conference. Crit CareMed 2003;31:1250-6.

6. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock.Lancet 2005;365:63-78.

7. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in thetreatment of severe sepsis and septic shock. N Engl JMed 2001;345:1368-77.

8. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, ChalfinDB, Dasta JF, et al. Practice parameters for hemo-dynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update.Crit Care Med 2004;32:1928-48.

9. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, CalandraT, Cohen J, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelinesfor management of severe sepsis and septic shock. CritCare Med 2004;32:858-72.

10. Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock.Crit Care Med 2003;31:946-55.

11. Vincent JL. Hemodynamic support in septic shock.Intensive Care Med 2001;27:S80-S92.

12. Maier RV. Approach to the patient with shock. In:Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Jameson JL, editors. Harrison's Principles ofInternal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill;2004:1600-6.

13. Cheatham ML, Block EF, Promes JT, Smith HG. Shock:an overview. In: Irwin RS, Rippe JM, editors. Irwin andRippe's intensive care medicine. 5th ed. NewYork:Lippincott Williams & Wilkins; 2003;1761-88.

14. Shoemaker WC. Invasive and noninvasive monitoring.In: Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC, editors.Text book of critical care. 4th ed. Philadelphia: WB.Saunders; 2000;74-91.

15. Reihart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL. Continuouscentral venous and pulmonary atery oxygen saturationmonitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:1572-8.

16. Chawla LS, Zia H, Gutierrez G, Katz NM, Seneff MG,Shah M. Lack of equivalence between central and mixedvenoud oxygen saturation. Chest 2004;126:1891-6.


17. Gore DC, Jahoor F, Hibbert JM, DeMaria EJ. Lacticacidosis during sepsis is related to increased pyruvateproduction, not deficits in tissue oxygen availability. AnnSurg 1996;224:97-102.

18. Vincent JL, Dufaye P, Barre J, Leeman M, Degaute JP,Kahn RJ. Serial lactate determinations during circulatoryshock. Crit Care Med 1983;11:449-51.

19. Bakker J, Coffernils M, Leon M, Gris P, Vincent JL.Blood lactate levels are superior to oxygen devired variablesin predicting outcome in human septic shock. Chest 1991;99:956-62.

20. Marik PE, Varon J. Sepsis. In: Irwin RS, Rippe JM,editors. Irwin and Rippe's intensive care medicine. 5thed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2003;1822-33.

21. Rackow EC, Falk JL, Fein IA, Seigel JS, Packman MI,Haupt MT, et al. Fluid resuscitation in shock: a compa-rison of cardionresipatory effects of albumin, hetastrachand saline solutions in patients with hypovolemic shock.Crit Care Med 1983;11:839-50.

22. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severesepsis and septic shock: an evidence-base review. CritCare Med 2004;32[Suppl.]:S45-S54.

23. Magder S. Clinical usefulness of respiratory variations inarterial pressure. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:151-5.

24. Bendjelid K, Romand JA. Fluid responsiveness inmechanically ventilated patients: a review of indices usedin intensive care. Intensive Care Med 2003;29:352-60.

25. Jardin F. Cyclic changes in arterial pressure duringmechanical ventilation. Intensive Care Med 2004;30:1047-50.

26. Michard F, Boussat S, Chemla D, Angle N, Mercat A,Lecarpentier Y, et al. Relation between respiratory changesin arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septicpatients with acute circulatory failure. Am J Respir Critcare Med 2000;162:134-8.

27. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsivenessin ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest2002;121:2000-8.

28. Shoemaker WC. Comparisions of the relative effective-ness of whole blood transfusion and various type of fluidtherapy in resuscitation. Crit Care Med 1976;4:71-8.

29. Schortgen F, Lacherade JC, Brunell F, Cattaneo I, HemeryF, Lemaire F, et al. Effect of hydroxyethylstrach andgelatin on renal function in severe sepsis: a multicenterrandomized study. Lancet 2001;357:911-6.

30. Cittanova ML, Levlanc I, Legendre C, Mouqet C, RiouB, Coriat P. Effect of hydroxyethylstrach in brain-deadkidney donors on renal function in kidney-transplantrecipients. Lancet 1996;348:1620-2.

31. Kumle B, Boldt J, Piper S, Schmidt C, Suttner S, SalopekS. The influence of different intravascular volumereplacement regimens on renal function in the elderly.Anesth Analg 1999;89:1124-30.

32. Boldt J, Muller M, Mentges D, Papsdorf M, HempelmannG. Volume therapy in the critically ill: is there adifference? Intensive Care Med 1998;24:28-36.

33. de Jonge E, Levi M. Effects of different plasma sub-stitutes on blood coagulation: a comparative review. CritCare Med 2001;29:1261-7.

34. Choi PT, Yip G, Quinonz LG, Cook DJ. Crystalloid vscolloid in fluid resuscitation: a systemic review. CritCare Med 1999;27:200-10.

35. Schierhout G, Robert I. Fluid resuscitation with colloidor crystalloid solutions in critically ill patients: a systemicreview of randomized trials. BMJ 1998;316:961-4.

36. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburch J,Norton R. A comparison of albumin and saline for fluidresuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med2004;350:2247-56.

37. Steffes C, Bender J, Levison M. Blood transfusion andoxygen consumption in surgical sepsis. Crit Care Med1991;19:512-7.

38. Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood trans-fusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA1993;269:3024-9.

39. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, MatinC, Pagliarello G. A multicenter randomized controlledclinical trail of transfusion requirement in critical care.N Engl J Med 1999;340:409-17.


40. Hebert PC, Yetisir E, Matin C, Blajchman MA, WellsGeorge, Marshall J, et al. Is a low transfusion thresholdsafein critical ill patients with cardiovascular disease.Crit Care Med 2001;29:227-33.

41. Desjars P, Pinaud M, Bugnon D Tasseu F. Norepinephrinetherapy has no deterious renal effects in human septicshock. Crit Care Med 1987;17:426-9.

42. Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, Lambert H, Larcan A.Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygenmetabolism in dopamine-resistant septic shock. Chest1990;98:949-53.

43. Lipman J, Roux A, Kraus P. Vasoconstrictor effects ofadrenaline in human septic shock. Anesth Intensive Care1991;19:61-5.

44. Redl-Wenzl EM, Armbruster C, Edelmann G. Theeffect of norepinephrine on hemodynamics and renalfunction in severe septic shock states. Intensive Care Med1993;19:151-4.

45. LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC. Effectsof perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock.Crit Care Med 2000;28:2729-32.

46. Gonzalez ER, Kannewurf BS, Hess ML. Inotropic therapyand the critically ill patient. In: Grenvik A, HolbrookPR, Shoemaker WC, editors. Text book of Critical Care.4th ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2000;1123-30.

47. Marik PE, Mohedin M. The contrasting effects ofdopamine and norepinephrine on systemic and splanchnicoxygen ultilization in hyperdynamic sepsis. JAMA 1994;272:1354-7.

48. Hannemann L, Reinhart K, Grenzer O, Meier-HellmannA, Bredie DL. Comparision of dapamine to dobutamineand norepinephrine for oxygen delivery and uptake inseptic shock. Crit Care Med 1995;23:1962-70.

49. Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Nore-pinephrine or dopamine for the treatment of hyper-dynamic septic shock. Chest 1993;103:1826-31.

50. Regnier B, Safran D, Carlet J. Comparative hemo-dynamic effects of dopamine and dobutamine in septicshock. Intensive Care Med 1979;5:115-20.

51. Jardin F, Gurdjian F, Desfonds P, Margairaz A. Effectof dopamine on intrapulmonary shunt fraction and oxygen

transport in severe sepsis with circulatory and respiratoryfailure. Crit Care Med 1979;7:273-7.

52. Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, Spiec C,Hannemann L, Reihart K, et al. The effects of low-dosedopamine on splanchnic blood flow and oxygen utiliza-tion in patient septic shock. Intensive Care Med 1997;23:31-7.

53. Jakob SM, Roukonen E, Takala J. Effects of dopamineon systemic and reginal blood flow and metabolism inseptic and cardiac surgery patients. Shock 2002;18;8-13.

54. Denton MD, Chertow GM, Brady HR. Renal dosedopamine for the treatment of acute renal failure: scientioficrationale, experimental studies and clinical trials. KidneyInt 1996;50:4-14.

55. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hicking K, Myburgh J.Low dose dopamine in patients with early renal dysfunc-tion: a placebo-controlled randomized trial. Australianand New Zealand Intensive Care Sociaty (ANZICS)Clinical trails group. Lancet 2000;356:2139-43.

56. Kellum JA, Decker JM. Use of dopamine in acute renalfailure: a meta-analysis. Critical Care Med 2001;29:1526-31.

57. Marik PE. Low dose dopamine: a systemic review.Intensive Care Med 2002;28:877-83.

58. Holmes CL, Walley KR. Bad medicine: low dosedopamine in the ICU. Chest 2003;123:1266-75.

59. Santambrogio L, Lipartiti M, Bruni A, Dal Toso R.Dopamine receptors on human T and B lymphocytes.J Neuroimmunol 1993;45:113-9.

60. Van den Berghe G, de Zegher F. Anterior pituitaryfunction during critical illness and dopamine treatment.Crit Care Med 1996;24:1580-90.

61. Bailey AR, Burchett KR. Effect of low dose dopamineon serum concentratrion in critically ill patients. Br JAnaesth 1997;78:97-9.

62. Desjars P, Pinaud M, Potel G, Tasseu F, Touze MD.A reappriasal of norepinephrine therapy in human septicshock. Crit Care Med 1987;15:134-7.

63. Hesselvik JF, Brodin B. Low dose norepinephrine inpatients with septic shock and oliguria: effect on afterload,


urine flow and oxygen transport. Crit Care Med 1989;17:179-80.

64. Meadows D, Edwards JD, Wilkins RG, Nightingale P.Reversal of intractable septic shock with norepinephrinetherapy. Crit Care Med 1988;16:663-7.

65. Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo JE.Vasopressor and inotropic support in septic shock: anevidence based review. Crit Care Med 2004;32[Suppl.]:S455-65.

66. Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect ofnorephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med2000;28:2758-65.

67. Schaer GL, Fink MP, Parrillo JE. Norepinephrine aloneversus norepnephrine plus low dose dopamine: enhancerenal blood flow with combination vasopressor therapy.Crit Care Med 1985;13:492-6.

68. Martin C, Eon B, Saux P, Gouin F. Renal effects ofnorepinephrine used to treat septic shock patients. CritCare Med 1990;18;282-5.

69. Ruokonen E, Takala J, Kari A, Saxen H, Mertslol J,Hansen EJ. Regional blood flow and oxygen transport inseptic shock. Crit Care Med 1993;21:1296-303.

70. De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects ofdapamine norepinephrine and epinephrine on the splanch-nic circulation in septic shock: which is best? Crit CareMed 2003;31:1659-87.

71. Wilson W, Lipman J, Scribante J, Kobilsji S, Lee C,Krause P, et al. Septic shock: dose adrenaline have arole as a first line inotropic agent? Anesth IntensiveCare 1992;20:470-4.

72. Moran JL, MS O'Fathartaigh, Peisach AR, Chapman MJ,Leppard P. Epinephrine as an inotropic agent in septicshock: a dose profile analysis. Crit Care Med 1993;21:70-7.

73. Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR, Armstrong IR,Grant IS. Adrenaline in treatment of septic shock: effecton hemodynamics and oxygen transport. Intensive CareMed 1991;17:36-9.

74. Day NP, Phu NH, Bethell DP, Mao Nt, Chau TT, HienTT, et al. The effects of dopamine and adrenaline

infusion on acid-base balance and systemics in severeinfection. Lancet 1996;348:219-23.

75. Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, Nace L, AudibertG, Bauer Ph, et al. Comparison of norepinephrine anddobutamine to epinephrine for hemodynamics lactatemetabolism and gastric tonometric variable in septic shock:a prospective randomized study. Intensive Care Med1997;23:282-7.

76. Flancbaum L, Dick M, Dasta J, Sinha R, Choban P.A dose response study of phenylephrine in critically illseptic surgical patients. Eur J Clin Pharmacol 1997;51:461-5.

77. Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, Ralley TE, TowsendMC, Flancbaum L. Experience with phenylephrine as acomponent of the pharmacologic support of septic shock.Crit Care Med 1991;19:1395-400.

78. Ognibene FP, Parker MM, Natason C, Shelhamer JH,Parrillo JE, et al. Depressed left ventricular performance,response to volume infusion in patients with sepsis andseptic shock. Chest 1988;93:903-10.

79. Cunnion RE, Schaer GL, Parker MM, Natanson C, ParrilloJE. The coronary circulation in human septic shock.Circulation 1986;73:637-44.

80. Finkel MS, Oddis CV, Jacob TD, Watkins SC, HattlerBG, Simmons RL. Negative inotropic effects of cytokineson the heart mediated by nitric oxide. Science 1992;257:387-9.

81. Kumar A, Thoto V, Dee L, Olson J, Uretz E, Parrillo JE.Tumor necrosis factors alpha and inteleukin 1-beta areresponsible for in vitro myocardial cell depression inducedby human septic shock serum. J Exp Med 1996;183:949-58.

82. Spies C, Haude V, Fitzner R, Schroder K, Overbeck M,Bunkel N, et al. Serum cardiac troponin T as a prognosismarker in early sepsis. Chest 1998;113:1055-63.

83. Tuchschmidt J, Fried J, Astiz M, Rackow E. Elevationof cardiac output and oxygen delivery improves outcomein septic shock. Chest 1992;102:216-20.

84. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G,Pesenti A. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy


in critically ill patients. N Engl J Med 1995;333:1025-32.

85. Hayes MA, Timmins AC, Yau E, Palazzo M, Hinds CJ,Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in thetreatment of critically ill patients. N Engl J Med 1994;330:1717-22.

86. Gutierrez G, Clark Brown SD, Price K, Ortiz L, Nelson C,Kahn RJ. Effect of dobutamine on oxygen consumptionand gastric mucosal pH in septic patients. Am J RespirCrit Care Med 1994;150:324-9.

87. De Backer D, Moraine JJ, Berre J, Vincent JL. Effectsof dobutamine on oxygen consumption in septic patients.Direct versus indirect detrerminations. Am J Respir Critcare Med 1994;150:95-100.

88. Holmers CL, Walley KR, Chittock DR, Lechman T,Russell JA. The effects of vasopressin on hemodynamicsand renal function in severe septic shock: a case series.Intensive Care Med 2001;27:1416-21.

89. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC Jr,Seo S, D' Alessandro D, et al. Vasopressin deficiencycontributes to the vasodilatation of septic shock. Circula-tion 1997;95:1122-5.

90. Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, Raphael JC, GajdosP, Annane D, et al. Circulating vasopressin levels in septicshock. Crit Care Med 2003;31:1752-8.

91. Malay MB, Ashton RC Jr, landry DW, Townsend RN.Low dose vasopressin in the treatment of vasodilatoryseptic shock. J Trauma 1999;47:699-705.

92. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M,Audibert G, Larcan A, et al. Reversal of late septicshock with supraphysiologic doses of hydrocortisone.Crit Care Med 1998;26:645-50.

93. Briegel J, Forst H, Haller M, Schelling G, Kilyer E,Kuprat G, et al. Stress doses of hydrocortisone reversehyperdynamic septic shock: a prospective randomizeddouble-blind single center study. Crit Care Med 1999;27:723-32.

94. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, Schul Z, AhlersC, et al. Immunologic and hemodynamic effects of lowdose hydrocortisone in septic shock: a double-blindrandomized placebo controlled crossover study. Am JResp Crit Care Med 1995;23:1430-9.

95. Cronin L, Cook DJ, carlet J, Heyland DK, King D,Lansang MA, et al. Corticosteroid treatment for sepsis:a critical appraisal and meta-analysis of the literature.Crit Care Med 1995;23:1430-9.

96. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D,Kupfer Y. Corticosteroids for severe sepsis and septicshock: a systematioc review and mata-analysis. BMJ2004;329:480-8.

97. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, FrancoisB, Korach JM, et al. Effect of treatment with low dosesof hydrocortisone and fludrocortisone on mortality inpatients wiith septic shock. JAMA 2002;288:862-71.

Documents

การรักษาระบบไหลเว ียนโลห ิตในผู้ป่วยช็อคจากการต ิดเชื้อใน ...medinfo.psu.ac.th/smj2/smj23_5/pdf/10khwannimit.pdf ·