- 1 -

สรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ

ของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2554

โครงการพฒนาคณภาพ การพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

หนวยงานผรบผดชอบ งานการพยาบาลผปวยโรคไตและไตเทยม

ผรบผดชอบโครงการ นางธนารกษ บญเกด

- 2 -

ค าน า

การพฒนาคณภาพบรการมความส าคญอยางยงในการดแลผปวยใหไดรบบรการทด มคณภาพ ไดรบความปลอดภย เปนอกกระบวนการหนงของการพฒนาคณภาพ

งานการพยาบาลผปวยโรคไตและไตเทยม ไดตระหนกถงความส าคญ จงได รวม กนคนหาสาเหตและวางแนวทางการแกไขปองกนการเกดภาวะเยอบชองทองอกเสบ เพอปองกน และลดอบตการณจากผลของความเสยงทจะเกดขน จงไดจดท าโครงการพฒนาคณภาพ การพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง ขน หวงเปนอยางยงวาการจดท าโครงการน จะกอใหเกดประโยชน แกผรบบรการทท าการลางไตทางชองทอง รวมกบมแนวทางการดแลรกษารวมกนในทมการรกษา

ทงนโครงการพฒนาคณภาพไดรบการสนบสนนเปนอยางดจาก ผบรหารโรงพยาบาล และไดรบความรวมมอเปนอยางดจากบคลากรในหนวยงาน หวงเปนอยางยงวาโครงการนจะกอใหเกดการพฒนาอยางตอเนองตอไป

นางธนารกษ บญเกด

ผรบผดชอบโครงการ

- 3 -

สารบญ

หนา

แบบสรปผลการด าเนนงาน 4 โครงการพฒนาการพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง 8

บนทกการประชม 12

วธปฏบต 17 ศกษาขอมลความเสยง 28

สารบญรปภาพ 30

เครองมอการประเมน 38

ผลการประเมน 39

- 4 -

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบบสรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2554

...............................................................................

1. ชอโครงการ : พฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

2. หนวยงานทรบผดชอบ : งานการพยาบาลผปวยโรคไตและไตเทยม

3. วตถประสงค : 1. เพอลดอตราผปวยทตองออกจากระบบลางไตทางชองทอง ( Dropout rate ) เนองจากเยอบ

ชองทองอกเสบ ใหต ากวา 30% 2. เพอลดอบตการณการเกดเยอบชองทองอกเสบใหอยในเกณฑ 1 episode : 24 patient

month

4. ความสอดคลองกบเปหมายของโรงพยาบาล : ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพไดมาตรฐาน

5. สรปผลการด าเนนงาน 5.1 ผลการด าเนนงานตามวตถประสงค

วตถประสงค ตวชวด ผลการด าเนนงาน ขอท1. เพอลดอตราผปวยทตองออกจากระบบลางไ ตทางชองทอง ( Dropout rate ) เนองจากเยอบชองทองอกเสบ ใหต ากวา 30%

อตรา Dropout rate จากสาเหต peritonitis ≤ 30%

หลงจากไดเรมโครงการและ น าแนวทางปฏบตยงคงมการเกด Peritonitis และไมสามารถทจะท า การลางไตทางชองทองอยางตอเนองตอไ ด จ าเปนตองเปลยนวธการรกษาเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พบวาเกด Dropout rate จาก Peritonitis = 44.4% ดงแสดงในผลการประเมน

ขอท2. เพอลดอบตการณการเกดเยอบชองทองอกเสบใหอยในเกณฑ 1 episode : 24 patient

อบตการณการเกด peritonitis ≥ 1 episode : 24 patient month

พบวาจากการเกบขอมลการเกด peritonitis ตงแตเดอน ต .ค. 2553 –ก.ค 2554 เกดการตดเชอ

- 5 -

month

เยอบชองทองอกเสบทงหมด 17 ครง ในผปวย 11 ราย ซงทางหนวยงานจะรายงานผลการเกดอบตการ ณการเกด Peritomitis คดปละ 1 ครง ซงจะค านวณ ในสนเดอน ก .ย . 2554

5.2 ประเมนผลการด าเนนการตามแผนปฏบตการ ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมน

4 มากทสด

3 มาก

2 ปานกลาง

1 นอย

1.ผลการด าเนนงานโครงการบรรลวตถประสงค / 2.ทานพอใจในผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงใด

/

3.ระหวางด าเนนงานตามโครงการ 3.1 งบประมาณเหมาะสม / 3.2 วสดอปกรณทใชปฏบตงานเหมาะสม / 3.3 ความรวมมอของผรวมงาน / 3.4 ขนตอนการด าเนนงานเปนไปตามก าหนดเวลา

/

4.ผลงานตามวตถประสงคและตามเปาหมาย / รวม 20

เฉลย ( คะแนนรวมหารดวย 7 ) 2.85

สรปคาใชจาย คาใชจายเหมาในการด าเนนการโครงการ 15,000 บาท

การด าเนนงานเปนทนาพอใจ การด าเนนงานควรปรบปรง * ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวาการด าเนนงานเปนทนาพอใจ * ถาคะแนนเฉลยต ากวา 3 ลงมา แสดงวาการด าเนนงานควรปรบปรง

- 6 -

ปญหาและอปสรรค

ปญหาอปสรรค สาเหตของปญหาอปสรรค ขอเสนอแนะแนวทางแกไข 1. ดานงบประมาณ ไมม ไมม 2. ดานบคลากร 1. บคลากรในหนวยงานและใน

หอผปวยในทไม ไดผานการอบรมเรองการดแลผปวยลางไตทางชองทองขาดทกษะในการรวมดแลผปวยทเกดภาวะ Peritonitis ท าใหไมสามารถใหค าแนะน าและปฏบตการน าน ายาสงตรวจเพอตรวจวนจฉยไดอยางถกตองและการผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายาลางไตทางชองทองไดอยางเหมาะสม

1. ไดจดท าวธปฏบตการดแลผปวยทเกด peritonitis และวธการผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายา Peritoneal solution เพอใหเปนแนวปฏบตเดยวกน 2. PD nurse ไดไปใหความรแกเจาหนาทในหอผปวยเมอมผปวยทมปญหา Peritonitis เขาไป admit เพอใหยาปฏชวนะผสมลงในถงน ายา 3. วางแผนการใหความรแกพยาบาลภายในหนวยงานเพอใหการดแลแกผปวยทมปญหา Peritonitis ทมาโรงพยาบาลนอกเวลาชวงวนหยด ตองใหยา ATB ผสมลงในถงน ายา

3. ดานวสด/อปกรณ ไมม ไมม 4. ดานการบรการและประสานงาน

1. การใชบรการของผปวยทเขาโครงการลางไตทางชองทองกบสปสช ทเขามารบการบรการชวงนอกเวลาราชการมปญหาในการตรวจสอบสทธเพราะผปวยจ าเปนตองจายคารกษาพยาบาลเอง 2. การสรางเครอขายในการรวมดแลผปวยทท าการลางไตทางชองทองยงไมเปนผลส าเรจ

1. เปนไปตามสทธของผปวย ซงไมสามารถเปลยนแปลงระบบได 2. ทางสสจ.ก าลงด าเนนการจดท าโครงการเพอสรางเครอขายในการรวมดแลผปวยลางไตทางชองทอง โดยรพ.ธรรมศาสตรฯ และรพ . ปทมธาน เปนรพ . ทเขารวมกบสปสช . รบผปวยลางไตทางชองทอง

- 7 -

ลงชอ ............................................. ( นางธนารกษ บญเกด )

ผประเมนผลโครงการ 10 สงหาคม 2554

3. การเขารบบรการชวงนอกเวลาราชการท าใหผปวยไดรบการดแลรกษาลาชา

3. ใหความร เกยวกบการดแลผปวยทลางไตทางชองทองอยางตอเนองทเกดเยอบชองทองอกเสบ แกบคลากรในการประชมสาขาอายรกรรม - ทางแพทยผรกษา , fellow nephro ใหการรกษา โดยใช ISPD Guidelines ป2010 ( ปลาสด ) เพอใชในการดแลรกษาใหเปนไปในแนวทางเดยวกน - ใหค าแนะน าแกผปวยตงแตเรมท าการ Training ถงการปฏบตตว เมอเกดภาวะ Peritonitis และวธการแกไขเบองตนกอนมาถง โรงพยาบาล

- 8 -

แบบฟอรมค าขอตงโครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ.2554

ชอโครงการ พฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง หนวยงานทรบผดชอบ งานการพยาบาลผปวยโรคไตและไตเทยม ผรบผดชอบโครงการ นาง ธนารกษ บญเกด หลกการและเหต การเกดภาวะ ตดเชอ Peritonitis เปนภาวะแทรกซอนทเกดขนไดกบ ผปวยทท าการลางไตทางชองทอง สาเหตของการตดเชอนน มกเกดจากการปนเปอนในระหวางการเปลยนถายน ายาลางชองทอง หรอจากการตดเชอทแผล และ สงผลกระทบตอการลางไตทางชองทอง การดแลวนจฉยรวมถง การรกษาทไมถกตอง อาจท าใหผปวยตองหยดการลางไตทางชองทอง และเปลยนวธการรกษาไปเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอกลาวไดวาท าให ผปวยตองออกจากระบบการลางไตทางชองทอง ( Drop out rate ) สงขน ซงจากสถตของ รพ.ธรรมศาสตร ป 2553 พบวาเกด Drop out rate จากสาเหตของการตดเชอ Peritonitis ถง 40 % คดเปน อบตการณการตดเชอ ป 2553 1 episode :21.08 pt month เพอใหการดแลผปวยทท าการลางไตทางชองทอง ไดรบการดแลอยางมคณภาพ ตามมาตรฐาน

งานการพยาบาลผปวยโรคไตและไตเทยม จงน าแนวทางปฏบตเรองการจดการการปองกน การตรวจวนจฉยและการรกษาเยอบชองทองอกเสบ ตามมาตรฐานISPD 2005 เพอมงหวงใหผปวยทท าการลางไตทางชองทองลดความเสยงตอการตดเชอ Peritonitis ลง และสามารถดแลตนเองไดอยางเหมาะสม วตถประสงค

1. เพอลดอตราผปวยทตองออกจากระบบลางไตทางชองทอง ( Dropout rate ) เนองจากอาการเยอบชองทองอกเสบ ใหต ากวา 30 %

2. เพอลดอบตการณการเกดเยอบชองทองอกเสบใหอยในเกณฑ 1 episode : 24 pt.month ผลทคาดวาจะไดรบ

1. สามารถลดอตรา Drop out rate จากการเกด Peritonitis 2. มแนวทาง / วธปฏบตการปองกนการเกด Peritonitis 3. บคลากรทเกยวของ ไดทราบและปฏบตตาม แนวทางปฏบตเรอง ตรวจวนจฉยอาการและ

การดแลรกษาเยอบชองทองอกเสบในผปวยทลางไตทางชองทอง และ ใหการรกษาเยอบชองทอง อกเสบไดอยางถกตอง

- 9 -

ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล ผรบบรการไดรบการดแล รกษา มคณภาพไดมาตรฐาน Patient safety ลกษณะกจกรรม / วธปฏบต

1. น าขอมลการเกด Peritonitis ของผปวย แตละราย มาวเคราะหหาสาเหตของการเกดการตดเชอ Peritonitis ( RCA )

2. ก าหนดแนวทางแกไข ปองกนการเกด Peritonitis 3. ก าหนดตวชวด 4. ด าเนนการปฏบตตามแนวทางปองกนการเกด Peritonitis 5. ตดตามผลการด าเนนการทก 1 เดอน และ รายงานผลการด าเนนการทกไตรมาส 6. ปรบปรงแกไข เมอผลการด าเนนการไมเปนไปตามตวชวด โดยน าขอมลมาวเคราะหใหม

และประชมประจ าเดอน เพอบอกสาเหตของการตดเชอ และวางแผนด าเนนการปองกนการเกดซ า

7. สรปผลทก 1 ป เปาหมายของโครงการ ผลผลต : 1. มแนวทาง / วธปฏบต การปองกนการเกด Peritonitis การตรวจวนจฉย และ

การรกษา Peritonitis ผลลพธ : 1. อบตการณการตดเชอ Peritonitis อยในเกณฑ1 episode: 24 pt. month 2. อตราการเกด Drop out rate ลดลง นอยกวา30 % จากสาเหตการเกด peritonitis ดชนชวดผลลพธ

1. อตราผปวยทตองออกจากระบบลางไตทางชองทอง( Drop out rate ) จากสาเหต peritonitis ≤ 30 %

2. อบตการณเกด peritonitis ≥ 1 episode : 24 pt. month

- 10 -

แผนงานยอย / ขนตอนการด าเนนการโครงการ

ท กจกรรม ระยะเวลา ( เดอน )

ผรบผดชอบ 2553 ก.ย.

ต.ค.

พ.ย.

ธ.ค.

2554 ม.ค.

ก.พ.

ม.ค.

เม.ย.

พ.ค.

ม.ย.

ก.ค.

ส.ค.

ก.ย.

1 เขยนโครงการด าเนนการขออนมต

ธนารกษ

2 ประชมวางแผนงาน / ศกษาขอมลความเสยง / สาเหตทเกด

หวหนางาน ธนารกษ /ทม

3 จดท าแนวทางปฏบต ธนารกษ

4 ด าเนนการปฏบต ธนารกษ

5 ประเมนผลทก 1 เดอน

ธนารกษ

6 ตดตามตวชวดรายงานผลทก 3 เดอน

ธนารกษ

7 ปรบปรงแกไขเมอพบปญหาใหม

ธนารกษ

8 สรปผล ธนารกษ

ทรพยากรทใช / งบประมาณ

1. คาจดท า คมอ / สอประกอบการสอน 3000 บาท 2. คาใชจายในการเยยมบาน ประกอบดวยคาหมกพมพรปภาพและ

คาน ามนรถออกเยยมบาน( บาท / กม.) 6000 บาท 3. คาตอบแทนหวหนาโครงการ 5000 บาท 4. คาจดท ารายงานผลการด าเนนงานโครงการ 1000 บาท รวมเปนเงนทงสน 15,000 บาท ( หนงหมนหาพนบาทถวน )

หมายเหต ขอถวจายทกรายการ

- 11 -

ผเสนอโครงการ

( นางธนารกษ บญเกด ) พยาบาล

( นางสาวสวมล นลสน ) หวหนางานการพยาบาลผปวยโรคไต )

ผเหนชอบโครงการ

( นางชลธชา อาทตยมงคล ) รษก. หวหนาสาขาการพยาบาลพเศษ

( นางสพรรณ วองรกษสตว ) รษก.ผอ านวยการกลมงานการพยาบาล

ผอนมตโครงการ

( รองศาสตราจารย นายแพทย ศภชย ฐตอาชากล ) ผอ านวยการโรงพยาบาล

- 12 -

บนทกการประชม/ปรกษาหารอโครงการพฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยลางไตทางชองทองอยางตอเนอง

วน/เดอน/ป ครงท1 วนท 27 ตลาคม 2553 เวลา 17.30 น. ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด แจงในทประชมเรอง การท าโครงการพฒนาคณภาพการพยาบาลผปวยลางไตทางชองทอง

อยางตอเนอง ผานการอนมตแลว โดยแจงวตถประสงคใหกบทประชมรบทราบ โดยเนนในเรอง Peritonitis เพราะเปนปญหาส าคญทท าใหผปวยตองออกจากระบบเปลยนวธการรกษาเปนวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และเสยชวต ไดวางแผนจดท าแนวทางปฏบตการดแลรกษาเยอบชองทองอกเสบในผปวยทลางไตทางชองทอง และใหการรกษาเยอบชองทองอกเสบไดอยางถกตอง รายงานการเกด Peritonitis 1 ราย ผลเพาะเชอ ขนเชอ klebsiella pneumonia ท าการสอนผสมยา ATB ลงในถงน ายาเองทบานไมจ าเปนตองนอนโรงพยาบาล

วน/เดอน/ป ครงท2 วนท 19 พฤศจกายน 2553 เวลา 18.30 น.( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 1 ราย ผลเพาะเชอ ขนเชอ Streptococcus gr D – not

enterococci สาหตการเกดการตดเชอในรายน ไดประวตจากญาตผปวยมอาการถายเหลวกอนเกดน ายาในชองทองขน ท าการสอนผสมยา ATB ตามแนวทางปฏบตการผสมยาปฏชวนะ ลงในถงน ายาเองทบาน ซงในรายนไมจ าเปนตองนอน โรงพยาบาล สามารถท าการลางไตทางชองทองตอไดตามปกต มผปวยจ าเปนตองเปลยนการวธการลางไตทางชองทองอยางตอเนองไปเปนวธการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 1 ราย สาเหตจากเกดภาวะ UF failure

วน/เดอน/ป ครงท3 วนท 21 ธนวาคม 2553 เวลา 18.00 น.( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 2 ราย

รายท 1 ผลเพาะเชอ ขนเชอ E. coli สาหตการเกดการตดเชอในรายน อาจเกดจากการลางมอไมเหมาะสม เพราะไดท าการประเมนวธการลางมอ และวธการเปลยนน ายาลางไตทางชองทองแลวพบวามขอบกพรองอยจงท าการRetraining ใหม ในชวงแรกทางหนวยงานจ าเปนตองผสมยาATB ลงในถงน ายาลางไตทางชองทองใหแกผปวยกอน และไดท าการสอนใหผปวยผสมยาเองจนกระทงประเมนผานตามแนวทางปฏบตการผสมยาปฏชวนะ ลงในถงน ายาเองทบาน ซงในรายนไมจ าเปนตองนอน โรงพยาบาล สามารถท าการลางไตทางชองทองตอไดตามปกต รายท 2 ผลเพาะเชอขน Acinitobactre baumanii , Streptococci viridian สาเหตของการ

- 13 -

ตดเชอในรายนเกดจากการไมสวม mask และการลางมอไมเหมาะสม ขาดความระมดระวงในเรอง Aseptic technique จ าเปนตองท าการ Retraining ใหม สอนผปวย และภรรยาท าการผสมยา ATB ลงในถงน ายาเองทบานและมารบการตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ไมจ าเปนตองนอนโรงพยาบาล สามารถท าการลางไตทางชองทองตอไดตามปกต มผปวยออกจากการลางไตทางชองทอง 1 รายเนองจากอายรแพทยโรคไตลงความเหนวาการท างานของไตยงสามารถท างานไดเองจงใหหยดการบ าบดทดแทนไตไปกอนและใหมารบการตดตามการรกษาอยางตอเนอง

วน/เดอน/ป ครงท4 วนท 26 มกราคม 2554 เวลา 17.30 ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 2 ราย

รายท 1 ผลเพาะเชอ ขนเชอ Coag. Negative Staphylococci สาหตการเกดการตดเชอในรายน ไดประวตจากมารดาผปวยมอาการคนรอบ ๆ exit site และเกาบอยมากรอบแผลมลกษณะบวมแดง ม pus ไหลออกมา ผลเพาะเชอบรเวณ Exit site เปนเชอตวเดยวกบทพบในชองทอง ในรายนจ าเปนตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทาง IV และ IP เนองจากเกดภาวะแพยาเกดขนขณะท าการรกษา และเปนผปวยเดก ยงคงท าการลางไตทางชองทองตอไดตามปกต รายท 2 ผลเพาะเชอในชองทองไมขน No Growth แตอาการผปวยไมตอบสนองตอการรกษามอาการปวดทองและน ายาขนเปนระยะ ซงในรายนมประวต Exit site infection ผลเพาะเชอ ขน Pseudomonas areuginosa มากอนและเกดการดงรงของสาย Tenchkoff’s catheter แตเขามารบการรกษาชาจงท าใหการรกษาตอบสนองชากวารายอน มความจ าเปนตองนอน โรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทาง Intraperitonium และไดรบยา Mophine แกปวดทองเปนระยะ

วน/เดอน/ป ครงท5 วนท 23 กมภาพนธ 2554 เวลา 18.30 น. ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 3 ราย

รายท 1 ผลเพาะเชอ ขนเชอ Coag. Negative Staphylococci สาหตการเกดการตดเชอในรายน ไดประวตเกดการอกเสบบรเวณ exit site มากอนและเกดการดงรงของสายขณะท าการยกกองไม และเขามาตรวจรบการรกษาชา ในรายนจ าเปนตองสงตวกลบโรงพยาบาลรามาธบดเพอเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทาง IV และ IP เพราะไมตอบสนองการรกษาเมอใหยาทาง ชองทอง ยงมอาการปวดทองและน ายาขนตลอด ใหยามากกวา 21 วน รายท 2 ผลเพาะเชอขน E . Coli โดยสาเหตการเกดจากรายน 1.มอาการถายเหลวมากอน 2. สงแวดลอมไมเหมาะสม 3. การลางมอไมเหมาะสม 4. Compliance ไมเหมาะสม

- 14 -

เขารบการรกษาในโรงพยาบาล 4 วน เพอสอนการผสมยาปฏชวนะใหแกภรรยาผปวยแตไมผานการประเมน ทางหนวยงานจงจดท าวธการผสมยาปฏชวนะ และประสานงานกบทางศนยการแพทยคคต ซงเปนศนยปฐมภมทผปวยใชบรการ ใกลบานของผปวยดวยเพราะรายนมปญหาดานฐานะเศรษฐกจดวย เพอชวยผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายาลางไตทางชองทองใหแกผปวย และท าการ Retraining แกภรรยาผปวย สามารถท าการลางไตทางชองทองตอได รายท 3 ผลเพาะเชอ No growth สาเหตของการตดเชอรายนอาจเกดจากการสวนอจจาระโดยกาแฟ ซงในรายนไมจ าเปนตองนอนโรงพยาบาลไดรบการสอนการผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายา ยงคงลางไตทางชองทองตอได มผปวยออกจากการลางไตทางชองทอง 1 ราย ซงเกดจาก Peritonitis ท าการรกษาอยางตอเนองตงแตเดอนมกราคม แลวอาการไมดขนตองน าสาย Tenckhoff’s cateter ออก และเปลยนวธการรกษาเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแทน

วน/เดอน/ป ครงท6 วนท 31 มนาคม 2554 เวลา 18..30 ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 2 ราย

รายท 1 เปนcase ทเกดการตดเชอไปเมอเดอน กมภาพนธ รกษาจนหายแลวไดหยดยาปฏชวนะไปประมาณ 10 วน แลวมน ายาขน สงน ายาเพาะเชอขน Corynebacterium ใหยาทาง Intraperitonium ตอการตดเชอในรายนยงหาสาเหตทแนชดไมพบ ไดท าการ Retraining แกบตรสาวใหมและท าการประเมนการเปลยนน ายา รายท 2 ผลเพาะเชอขน Klebsiella pneumonia ซงรายนเขามารบการรกษาลาชาปลอยใหน ายาขนมา 5 วนมาโรงพยาบาลไมตระหนกถงความส าคญของการตดเชอเยอบชองทอง และมผเปลยนน ายาใหหลายคน ท าใหเกดขอผดพลาดในการเปลยนถายน ายา ในรายนท าการสอนหลานสาวท าการผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายาและ Retraining การเปลยนน ายาใหมทงผดแลทงสองคน ไมอนญาตใหผปวยเปลยนถายน ายาเอง และใหเนนหลกAseptic technique มผปวยออกจากการลางไตทางชองทอง 1 ราย ท าการรกษาอยางตอเนองตงแตเดอนกมภาพนธ แลวอาการไมดขนตองน าสาย Tenckhoff’s cateter ออก และปลยนวธการรกษาเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแทน

วน/เดอน/ป ครงท7 วนท 27 เมษายน 2554 เวลา 18.00 ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peitonitis 4 ราย ซงใน 4 รายนเปนการตดเชอเปนครงท 2 ทกราย

รายท 1 ไมพบเชอในน ายา ลางไตทางชองทอง ไดรบการรกษาโดยใหยา ATB เปนแบบ empiric โดยสงตวตอใหกบศนยการแพทยคคต ผสมยาลงในถงน ายาให โดยสาเหตเกด

- 15 -

จากปญหาเดม จงไดท าการRetraining ใหมโดยเนนย าหลกการ aseptic technique เปนส าคญ ผานการประเมนในการเปลยนถายน ายาลางไตทางชองทอง รายท 2 ผลเพาะเชอขน Coag. Negative Staphylococci ซงสาเหตในการตดเชอรายนเกดจากการประมาทไมปฏบตตามแผนการสอนไมสวม Mask ระหวางท าการเปลยนน ายา และไดยา ATB ทาง IP โดยภรรยาเปนผผสมให ยงคงสามารถท า CAPD ตอ จดRetraining ซ า รายท 3 ผลเพาะเชอ ขนเชอ Coag. Negative Staphylococci ซงเปนเชอตวเดมทเคยเกดขนเมอเดอนมกราคม และมปญหา tunnel infection รวมดวย ผลPus c/s ขนเชอ S.aureus สาหตการเกดการตดเชอในรายน ไดประวตจากมารดาผปวยมอาการคนรอบ ๆ exit site และเกาบอยมากรอบแผลมลกษณะบวมแดง ในรายนจ าเปนตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทาง IV และ IP เนองจากผปวยเคยมประวตแพยาเกดขนขณะท าการรกษา และเปนผปวยเดก ยงคงท าการลางไตทางชองทองตอไดตามปกต รายท 4 ผลเพาะเชอขน Enterococcus spp. สาเหตรายนไมทราบแนชด ไมตองเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาล ไดท าการใหค าปรกษากบผดแลทมหนาทในการดแลการลางไตทางชองทองใหกบผปวยเพอหาการปองกนการผดพลาดซ า และผปวยมปญหา malnutrition รวมดวย ซงอาจท าใหผปวยมภาวะเสยงตอการตดเชอไดสงและมความจ าเปนตองเปลยนวธการรกษา มผทออกจากการลางไตทางชองทอง 1 ราย เนองจากไดรบการผาตด ทางชองทองไมสามารถท าการลางไตทางชองทองตอได

วน/เดอน/ป ครงท8 วนท 25 พฤษภาคม 2554 เวลา 17.00 น. ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด Peritonitis 1 ราย

ผลเพาะเชอขน E.coli สาเหตของการเกดผปวยมประวตถายเหลวกอนทน ายาในชองทองจะขน ไดท าการสอนใหญาตท าการผสมยา ATB ลงในถงน ายาเองทบานและ Retraining ใหม ผปวยยงคงท าการลางไตทางชองทองตอได มผปวยออกจากการลางไตทางชองทอง 1 ราย ท าการรกษาอยางตอเนองตงแตเดอนมนาคม แลวอาการไมดขนตองน าสาย Tenckhoff’s catheter ออก และปลยนวธการรกษาเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแทน

วน/เดอน/ป ครงท9 วนท 28 มถนายน 2554 เวลา 17.00 น. ( ประชมหนวยงาน) รายละเอยด ไมมรายงานการเกด peritonitis

มผปวยทออกจากการลางไตทางชองทองไปเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม 2 รายเนองจากมภาวะ malnutrition 1 ราย และinadequate dialysis 1 ราย

- 16 -

วน/เดอน/ป ครงท10 วนท 26 กรกฎาคม 2554 เวลา 18.00 น. ( ประชมหนวยงาน ) รายละเอยด รายงานการเกด peritonitis 1 ราย

รายนเกดการตดเชอเปนรอบท 3 ผลเพาะเชอเกดจากเชอ group A beta- hemolytic Streptococci ผปวยบอกวามปญหาอาหารเปนพษถายเหลวจ านวนมาก กอนทเกด peritonitis ซงในรายนมปญหาการตดเชอบอยและมmalnutrition จงมความจ าเปนตองเปลยนการรกษาเปนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

- 17 -

วธปฏบตเรอง การเกบตวอยางน ายาลางไตทางชองทองสงตรวจทางหองปฏบตการ ผรบผดชอบ พยาบาลหนวยโรคไตและไตเทยม เครองมอและอปกรณทใช

การเกบน ายาสงตรวจ Cell count / Gram stain / Culture มอปกรณ ดงน 1.กระปก Sterile มฝาปด 2 กระปก 2. ขวด Hemo culture 1 ขวด 3. กระบอกฉดยาปลอดเชอ (Syringe disposable) 20 ml. 1 อน 4.เขม No.21 2 อน 5. ส าล Sterile 6. 10% Providone Iodine

7. sticker ชอผปวยและใบสงตรวจ 8. ผาปดปากและจมก

9. โตะส าหรบวางอปกรณ 10.กระปกส าล Sterile เทน ายา 70 % Alcohol พอชม 1 กระปก

วธปฏบต 1. ลางมอใหสะอาด เตรยมอปกรณใหพรอม 2. สวมผาปดปากและจมก 3. ลางมอใหสะอาดตามขนตอนการลางมอ 4. เตรยมโตะทใชเกบน ายาลางชองทองสงตรวจใหสะอาด โดยใชส าลชบ 70 % Alcohol เชดไปในทางเดยวกน

1. น าขวด Hemo culture และ ถงน ายาทตองการตรวจมาเขยากอน เชดดวย 10% Providone iodine บรเวณทตองการดดน ายาทงไว 3-5 นาท

2. ใชเขมและกระบอกฉดยา ดดน ายาลางไตจากถงบรเวณทตองการดด 20 c.c. 3. เปลยนหวเขมใหมแลวฉดน ายาลางไต 5 - 10 c.c. เขาไปในขวด Hemo culture และเขยา

เบาๆ เพอน าไปสงตรวจเพาะเชอแบคทเรย 4. สวนน ายาลางไตทเหลอใสในกระปกสะอาด 2 กระปกละประมาณ 5 – 10 c.c. ปดฝาให

สนท เพอสงตรวจ Cell count และ Gram stain 5. เขยนชอ-สกลผปวย H.N. Ward วนทสงตรวจ Specimen ชนดของ Specimen ใหครบถวน

ทงในฉลากและใบสงตรวจ 6. ลงบนทกการสงตรวจ Lab ลงในสมดสงตรวจ Lab ประจ าหนวยโรคไตและไตเทยม 7. ด าเนนการสงตรวจตามระเบยบปฏบตการใหบรการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ

ชนสตร (SP-2410-01)

- 18 -

ขอควรระวง 1. การเกบน ายาเพอตรวจหาเชอควรกระท าโดยเรวทสด และควรใชน ายาถงแรกทขน 2. ทกขนตอนในการเกบสงสงตรวจตองใช Sterile Technique 3. บอกรายละเอยดของผปวยและสงสงตรวจ เพราะสงเหลานเปนแนวทางในการเลอกใชอาหารเลยงเชอ และแปลผลการเพาะเชอทถกตอง 4. การน าสงหองปฏบตการ ควรน าสงเรวทสด หากไมสามารถน าสงไดทนทไดใหเกบ Specimen ไวท อณหภมหอง

เอกสารอางอง

1. ศภชย ฐตอาชากล. การลางไตทางชองทอง (Peritoneal dialysis practical and update) : กรงเทพฯ : บคเนท. , 2544 : 209. 2. คณะกรรมการด าเนนการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต / คมอการเกบสงสงตรวจ , 2542 : 2-4.

- 19 -

วธปฏบตเรอง การผสมยาในถงน ายาลางไตทางชองทอง ผรบผดชอบ พยาบาลหนวยโรคไตและไตเทยม วตถประสงค

1. เพอใหมขนตอนวธการเตมน ายาในถงน ายาลางไตทถกตองใหผปวยทลางไตทงชองทอง 2. เพอใหพยาบาล ผปวยและผดแลผปวย ปฏบตตามขนตอนวธการเตมยาในถงน ายาลางไตท

ก าหนดไดอยางถกตอง เครองมอและอปกรณทใช

1. ยาทตองการเตมตามแผนการรกษาของแพทย 2. Disposable syringe ขนาด 1 , 5 , 10 ml. ตามความเหมาะสม 3. Disp. Needle No.21,25 4. น ากลนปราศจากเชอ (Water injection) 10 ml. (กรณใชผสมยา) 5. น ายาลางไตถงใหม( ชนดและขนาดตามแผนการรกษา ) 6. อปกรณเปลยนถงน ายา 7. อบส าลเทน ายา 70 % Alcohol พอชม 8. โตะส าหรบเปลยนถงน ายา 9. ผาปดปากและจมก

วธปฏบต 1. จดเตรยมอปกรณของใชใหพรอม วางบนโตะเปลยนถงน ายา 2. พยาบาลผรบผดชอบสวมผาปดปากและจมก และลางมอใหสะอาดตามขนตอนการลางมอ 3. เชดท าความสะอาดโตะทท าการเปลยนถงน ายาดวยส าลแอลกอฮอล 4. น าถงน ายาลางไตมาตรวจเชค เปอรเซนตของน าตาล ,ขนาดบรรจ,วนหมดอาย ตรวจดใหถกตองวา น ายาใส ไมขน ไมมรอยรว แลวเปดถงน ายาชนนอกออก 5. วางถงน ายาบนโตะบรเวณทท าความสะอาดแลว 6. จดเตรยมยาตามแผนการรกษาของแพทย ( ตามขนตอนการเตรยมยา ) 7. น า syringe ออกจากซองทบรรจดวยความระมดระวงไมใหตกหลนบนพน จบทตวกระบอกฉดยาหามจบบรเวณสวนหวทตอกบเขมฉดยา น าเขมฉดยาตอเขากบกระบอกฉดยา ( เขมส าหรบดดน ากลนผสมยาในขวดควรเปนเขมเบอร 21 เขมส าหรบฉดยาเขาถงน ายาลางไตควรเปนเขมเบอร 25 )

- 20 -

8. วธดดน ากลนหรอน ายาจากหลอดยา 8.1 ใชส าลชบ 70% Alcohol เชดท าความสะอาดบรเวณรอบคอหลอดยา รอให Alcohol แหง 2-3 นาท ใชส าลรองทรอยคอดแลวหกสวนหวหลอดยาทงวางหลอดยาทเปดแลวบนโตะ 8.2 จบกระบอกฉดยาดวยมอขางทถนด มออกขางจบทปลอกเขมดงออกวางบนโตะ ดดน ายาหรอน ากลนในหลอดยาโดยใหปลายเขมฉดยาอยใตน ายาในหลอดกอนดงลกสบปรมาตรเปนมลลลตรทขางกระบอกฉดยา ) ไลฟองอากาศทตกคาง ออกทางปลายเขมและตรวจเชคขนาดยาใหถกตอง กอนน าไปฉดเขาถงน ายาลางไตหรอฉดผสมยา 9. วธผสมหรอเตมน ากลนลงขวดยาฉดชนดผง 9.1 แกะแผนอลมเนยม หรอพลาสตกทปดผนกบนจกยางฝาปดขวดออก ใชส าลชบ70% Alcohol เชดท าความสะอาดเรมจากตรงกลางจกยางวนออกรอบ ๆ วางขวดยาบนโตะ 9.2 ฉดน ากลนในกระบอกฉดยาเตมลงในขวดยา โดยใชมอขางทถนดจบกระบอกฉดยาแทงเขมฉดยาตรงกลางจกยางระวงไมใหจบตองถกจกยาง ดนลกสบกระบอกฉดยาลงเพอฉดน ากลนเขาไปผสมยาในขวด ดงปลายเขมฉดยาออกจากขวดยา น าปลอกเขมมาสวมปดอยางเดม และวางกระบอกฉดยาบนโตะ 9.3 เขยาพลกขวดยากลบไปมา เพอใหยาละลายจนสงเกตเหนน ายาในขวดเปนสารละลายใสไมมตะกอน ใชส าลชบ 70% Alcohol เชดทจกยางอกครง กอนใชกระบอกฉดยาทเตรยมไวดดน ายาในขวด โดยใชมอจบขวดยาทอยบนโตะไว หรอ จบขวดยาไวในมอแลวยกขนและคว าขวดยาลงใหปลายเขมฉดยาอยใตน ายาในขวดดดน ายาใหไดตามขนาดทแพทยสงน ามาฉดเขาถงน ายาลางไต 10. วธฉดยาเขาถงน ายาลางไต 10.1 เชดจกยางทถงน ายาลางไตดวยน ายา betadine และเชดดวยส าลชบ 70% Alcohol เชดทจกยางอกครง รอใหแหง 10.2 น ายาทเตรยมไวในกระบอกฉดยามาฉดเขาตรงกลางจกยางทถงน ายาลางไต โดยแทงเขมฉดยาใหผานเขาถงในถงน ายา ระวงไมใหบรเวณจกยางและปลายเขมฉดยาเกดการปนเปอน เมอฉดยาเสรจดงเขมฉดยาออกจากจกยาง เกบแยกไวในทสะอาด 10.3 ใหเชดจกยางทถงน ายากอนน ายามาฉดเขาถงน ายาทกครง เตมยาในถงน ายาใหครบตามแพทยสง แลวยกถงน ายาขนเขยาพลกกลบไปมา 2- 3 ครงใหยากระจายทวทงถง 11. ท าการเปลยนถงน ายาตามขนตอนวธปฏบตงานเรองการเปลยนถงน ายาลางไตทางผนงชองทองแบบตอเนอง 12. ลงบนทกชนด ขนาดยาทเตมในถงน ายาลางไตในสมดบนทกการท า CAPD ของผปวย

- 21 -

ขนตอนการเตรยมยา 1. ในกรณทเตรยมยาปฏชวนะตามแผนการรกษาของแพทย

1.1 Cefazolin ขนาด 1 gm. ในกรณทใหผสมเปน Loading dose ผสมใน sterile water ขนาด 5 ml. แลวฉดผสมในถงน ายา PDF 2 liter เขยาใหเขากน ในกรณทผสมเปน maintenance dose ขนาด250 mg. ใหผสมกบ sterile water 4 ml. แลวแบงฉดใสในน ายา PDF 2 liter ถงละ 1 ml. ไดทงหมด 4 ถง ( 1.5% PDF 3 ถง และ 2.5% PDF 1 ถง) เขยาใหเขากน 1.2 Ceftazidime ขนาด 1 gm. ในกรณทใหผสมเปน Loading dose ผสมใน sterile water ขนาด 10 ml. แลวฉดผสมในถงน ายา PDF 2 liter เขยาใหเขากน ในกรณทผสมเปน maintenance dose ขนาด250 mg. ใหผสมกบ sterile water 8 ml. แลวแบงฉดใสในน ายา PDF 2 liter ถงละ 2 ml. ไดทงหมด 4 ถง ( 1.5% PDF 3 ถง และ 2.5% PDF 1 ถง) เขยาใหเขากน 1.3 Vancomycin ขนาด 500 mg. ในกรณทให Loading dose ใชขนาด 1000 mg. ผสมใน sterile water ขวดละ 5 ml. แลวฉดผสมในถงน ายา PDF 2 liter เขยาใหเขากน ในกรณทผสมเปน maintenance dose ขนาด250 mg. ใหผสมกบ sterile water 4 ml. แลวแบงฉดใสในน ายา PDF 2 liter ถงละ 2 ml. ไดทงหมด 2 ถง 1.4 Heparin 5000 unit / ml. ( ในกรณทม Fibrin ออกมาก) ใหใช syringe insulin ทสามารถเปลยนหวเขมไดดด Heparin ครงละ 0.2 ml. = 1000 unit ผสมในน ายา PDF 2 liter เขยาถงน ายาใหเขากน

2. ขอควรระวงในการเตมยาในถงน ายา 2.1 การเตรยมยาตางชนดกน ตองแยก Syringe ชนดละ 1 อนและท าการเปลยนหวเขมทกครงเมอจะฉดใสในน ายาถงใหม

2.2 ขนาดของเขมทใชในการเตมยาควรใชเขม No.25 X 1 นว เพอปองกนการรว และการแทงทะลถงน ายา

2.3 กอนเตมยาแตละชนดตองท าความสะอาดจกยางกอนทกครง 2.4 ถาผสมยาปฏชวนะแลวแตยงไมไดน ามาฉดผสมกบน ายา PDF ใหแชตเยนโดยให

ใสในภาชนะสะอาดทมฝาปดมดชด 3. เมอทราบผลการเพาะเชอตองแจงใหแพทยทราบเพอปรบการรกษาใหถกตอง

- 22 -

4. ในกรณทผปวยไมจ าเปนตองนอนในโรงพยาบาล พยาบาลจะเปนผฝกสอนการผสมยาปฏชวนะใหแกผปวยหรอผดแลผปวยใหไดตามแผนการรกษาของแพทย ถาประเมนแลวไมสามารถปฏบตไดใหผปวยน าน ายามาผสมยาปฏชวนะทหองไตเทยมทกวน

เอกสารอางอง สมชาย เอยมออง , เกรยง ตงสงา,อนตตร จตตนนทนและคณะ ( 2551 ).Text book of

Peritoneal Dialysis .( พมพครงท 1 ) .กรงเทพฯ : Text and journal Publication Co.,Ltd . ทว ศรวงศ.แนวปฏบตในการดแลรกษาผปวยลางไตทางชองทอง พ.ศ. 2550. ( พมพครงท 2 ).

นนทบร: บรษท ทฟลม จ ากด.

- 23 -

วธปฏบต การดแลรกษาผปวยมภาวะเยอบชองทองอกเสบ

ผรบผดชอบ พยาบาลหนวยโรคไตและไตเทยม วตถประสงค

1. เพอใหผปวยไดรบการประเมนภาวะเยอบชองทองอกเสบไดอยางถกตอง 2. เพอสามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะเยอบชองทองอกเสบไดอยางถกตอง 3. เพอเปนแนวทางส าหรบพยาบาลวชาชพและบคลากรทดแลผปวยทมภาวะเยอบชองทอง

อกเสบ

วธการวนจฉยการตดเชอในชองทอง อาศยอาการและอาการแสดง 2 ใน 3ขอ คอ 1. อาการและอาการแสดงของการอกเสบของเยอบชองทองเชน ปวดทอง กดเจบ หรอ rebound

tenderness ไขมากกวา 37.8 c และน ายาขน 2. มเมดเลอดขาวเพมขนโดยเมอน าน ายามาตรวจพบเมดเลอดขาวมากกวา 100 ตว / ml และม

ปรมาณ neutrophil มากกวารอยละ 50 3. ตรวจพบเชอจากน ายาทปลอยออกมา อาจพบโดยการยอม gram หรอ เพาะเชอ

วธปฏบต

1. ตรวจสอบน ายาวามลกษณะขนและมเยอปนออกมาหรอไม

2. ซกถามอาการและอาการแสดง ไดแกปวดทอง ทองเสย มไข กดทองเจบทวไป

3. ตรวจวดสญญาณชพ

4. เกบน ายาจากถงขนทผปวยน ามา สงตรวจ cell count , gram stain และเพาะเชอตามขนตอนการ

เกบน ายาสงตรวจ

5. ลางชองทองโดยปลอยน ายาเขาออกโดยไมตองทงคาง 3 cycle ( ถาม fibrin มากใหใส

heparin 500 unit / liter ในถงน ายาดวย

6. ตดตามผลการตรวจ cell count และรายงานแพทยเพอใหการรกษาผปวย

7. ในกรณทยงไมทราบเชอให empirical antibiotics ไปกอน คอ cefazolin และ ceftazidime อยาง

ละ 1 gm ในน ายา1.5% Dextrose 2000 ml. loading dose ใหคางในชองทองอยางนอย 6 ชม.

และmaintenance dose ตามดวยอยางละ 250 mg ตอน ายา 2000ml. เมอไดผลเพาะเชอ

(ประมาณ 2-4 วน) จงปรบ antibiotics ตามผลเพาะเชอ

- 24 -

8. หลงจากทผปวยไดยาปฏชวนะ แลวใหน าน ายามาสงตรวจ cell count เพอดการตอบสนองของยาในกรณทผปวยนอนในรพ. สามารถสงตรวจไดทกวน ในกรณผปวยทเปน OPD case มปญหาเรองการเดนทางใหน าน ายามาสงตรวจหลงจากไดรบยาปฏชวนะ48- 72 ชม.

9. พยาบาลตดตามผลการเพาะเชอแบคทเรยทางหองปฏบตการเพอรายงานแพทยเพอใหการรกษาตรงกบผลเพาะเชอแบคทเรย

เอกสารอางอง

สมชาย เอยมออง , เกรยง ตงสงา,อนตตร จตตนนทนและคณะ ( 2551 ).Text book of Peritoneal Dialysis .( พมพครงท 1 ) .กรงเทพฯ : Text and journal Publication Co.,Ltd .

ทว ศรวงศ.แนวปฏบตในการดแลรกษาผปวยลางไตทางชองทอง พ.ศ. 2550. ( พมพครงท 2 ). นนทบร: บรษท ทฟลม จ ากด.

- 25 -

การประเมนและการรกษาภาวะ peritonitis

การวนจฉยภาวะ peritonitis ในผปวย CPD อาศยขอมล 2 ใน 3 ขอตอไปน

1. อาการทางคลนก ไดแก อาการปวดทอง น า PDF ขน ไข หรอ ทองเสย เปนตน 2. White blood cell ใน PDF > 100 cells/mm3 และ neutrophil > 50% 3. Gram stain หรอการเพาะเชอพบเชอขน

การเตรยมน ายา PDF สงตรวจเพาะเชอ

Centrifugation of 50 mL of peritoneal effluent at 3000g for 15 minutes,

followed by resuspension of the sediment in 3 – 5 mL of sterile saline and inoculation of

this material both on solid culture media and into a standard bloodculture medium

การรกษา peritonitis

ชนดของ antibiotics ในกรณทไมพบ source of infection ชดเจน เชน exit site หรอ tunnel

infection, diarrhea, secondary peritonitis, gynecological หรอ urinary tract infection และ hematogenous spreading ของเชอจากอวยวะอนๆ ใหหาสาเหตอนทท าใหน ายา PDF ขนดงตารางดานลาง ถาไมพบสาเหตหรอม contamination จากการท า CPD ชดเจน ใหพจารณาให antibiotics ดงน

ในกรณของ community acquired infection ทยงไมทราบเชอให empirical antibiotics ไปกอน คอ cefazolin และ ceftazidime อยางละ 1 g ในน ายา PDF 2 L และตามดวยอยางละ 250 mg ตอ 2 L

เมอไดผลเพาะเชอ (ประมาณ 2-4 วน) จงปรบ antibiotics ตามผลเพาะเชอ

ในกรณของ hospital acquired infection ทยงไมทราบเชอให empirical antibiotics ไปกอน คอ ceftazidime และ vancomycin อยางละ 1 g ในน ายา PDF 2 L cและตามดวย ceftazidime 250 mg ตอ 2 L ทกถงน ายา PDF เมอไดผลเพาะเชอ (ประมาณ 2-4 วน) จงปรบ antibiotics ตามผลเพาะเชอ

ควรคางน ายา PDF ทม antibiotic ในชองทองไวอยางนอย 6 ชวโมง สามารถผสมยากลม vancomycin, cephalosporin และ amingoglycoside ในน ายา PDF ถงเดยวกนได

ระยะเวลาการใหยา antibiotics ถาใหยาตรงกบเชอตนเหต อาการของผปวยจะดขนและน ายา PDF จะใสขนอยางชดเจนใน 2 วน ควรให antibiotic นาน 2 สปดาห ยกเวนในกรณของเชอ Pseudomonas

aeruginosa หรอ methicillin-resistant staphylococcus infection ซงอาจตองใชเวลาประมาณ 4 วนจงดขน และควรให antibiotic นานอยางนอย 3 สปดาห ในกรณทเพาะเชอไมขนใหพจารณาให empirical

- 26 -

antibiotics ดงกลาวขางตน โดยใหระยะเวลานานตามการตอบสนองของผปวย ถาตอบสนองเรวภายใน 2 วน ใหยานาน 2 สปดาห ถาตอบสนองชาเกน 2 วนใหยานาน 3 สปดาห

Catheter removal พจารณาเอาสาย Tenckhoff catheter ออกถาอาการไมดขนหลงได antibiotics ทตรงเชอแลว 5 วน หรอมขอบงชดงตารางดานลาง

- 27 -

- 28 -

ศกษาขอมลความเสยง/สาเหตทเกด

ท โอกาสในการพฒนา แนวทางปรบปรง 1. - พบวาเมอผปวยหรอผดแลเมอไดผาน

การประเมนการ Training ไปแลวและไดไปปฏบตเองทบาน มปญหาในเรองลมขนตอนการลางมอ และลางมอไมสะอาด ละเลยขอควรปฏบตเชน ลมสวม Mask ใสแหวน สวมสรอยขอมอ เลบมอยา ว ขามขนตอนการเปลยนถายน ายาท าใหมผปวยเกดปญหา ตดเชอ Peritonitis , Exit site infection - มการเปลยนผดแลในการเปลยนถายน ายาลางไตทางชองทองบอยท าใหเกดขอผดพลาดกอใหเกดการตดเชอได

1. วางแนวทางใหผปวยทเขามารบการตรวจ รกษาท OPD ตามนดไดเขามารบการประเมนการลางมอตามขนตอน และเปลยนถายน ายาลางไตทางชองทอง ถาไมผานการประเมนให Retraining ใหม

2. จด Retraining ทก 6 เดอนหรอเมอผปวยมาตรวจตามนด

2. เมอเกดปญหาน ายาขนผปวยม ารบการรกษาลาชาซงเกดจากไมเหนความส าคญ

- บางรายบอกลม จ าไมไดวาเมอเกดปญหาแลวจะตองปฏบตอยางไร

1. Training เนนย าถงขอควรจ าทส าคญ เมอมอาการผดปกตทควรรบมาโรงพยาบาล โดยการใหดตวอยางลกษณะน ายาทมความผดปกต อาการแสด งทเกดขณะตดเชอ ความรนแรงของการตดเชอ 2. กระตนใหผปวยและผดแลอานหนงสอคมอท ไดรบเพอชวยทบทวนความรเมอเกดความผดปกต

3. ในกรณทผปวยเกดการตดเชอทางระบบทางเดนอาหาร ท าใหเกดภาวะ Secondary Peritonitis

1. ใหค าแนะน าผปว ยรบประทานอาหารทสก สะอาด ไมควรรบประทานอาหารหมกดอง

2. เมอมอาการถายเหลวใหรบรกษา ถามอาการมากอาจปลอยทองแหงกอนเพอปองกนการเกดการตดเชอในเยอบชองทอง

- 29 -

4 ผปวยทท าการลางไตทางชองทองสวนใหญเปนผสงอาย และมปญหาในเรองการรบประทานอาหารไดนอย ท าใหมภมตานทานต า เกดการตดเชอไดงาย มภาวะ malnutrition albumin ต ากวา 3.5 NPCR นอยกวา 0.8

1. จดโครงการสงเสรมสขภาพในเรองถงไตวายไมตายไว เนนเรองการแลกเปลยนอาหาร การรบประทานอาหารใหเหมาะสมกบผปวยทลางไตทางชองทอง โดยนกศกษาหลกสตรการลางไตทางชองทองอยางตอเนองรวมกบโภชนากร

2. น า subjective global assessment ประเมนผปวย CAPD

- 30 -

สารบญรปภาพ

การเตรยมอปกรณส าหรบเกบสงสงตรวจเพาะเชอ , cellcount , Gram stain

ลกษณะน ายาทเกดการตดเชอ Peritonitis

- 31 -

วธการเกบสงสงตรวจ

- 32 -

การผสมยาปฏชวนะลงในถงน ายา

เตรยมอปกรณส าหรบการผสมยาปฏชวนะ

ยา Cefazolin และ Ceftazidime

- 33 -

เมอผสมยาทงหมดเรยบรอยแลวเตรยมฉดเขาในถงน ายาPeritoneal solution

ปาย Betadine ลงบน injection port ทส าหรบฉดยาปฏชวนะลงไป

- 34 -

เมอผสมยาปฏชวนะลงแลวใหเขยนวนทเวลาทผสมลงไปดวย

- 35 -

รปประกอบการสอนการลางมอตามขนตอนทง 6 ขนตอน

- 36 -

- 37 -

- 38 -

เครองมอการประเมน

- 39 -

ผลการประเมน

Dropout rate

12 month data 2551 2552 2553 2554

Patient loss ( excluding transplant)

- - - -

Pt beginning of year 13 11 24 25

New patient 5 22 15 11

Patient loss ( total ) 7 9 14 12

Dropout rate ≤ 30% 56% 34% 57% 49%

การค านวณ Dropout rate

DORป 2011 = NO. Dropout ( exclude KT ) Actual 10 + { new 11 - loss 11 } 2

- 40 -

Loss / Dropout rate ป2554

Hemodialysis ( 9 )

75%

Death ( 2 )

16.6%

Other ( 1 )

8.33%

Infection

- Peritonitis( 4 )

( 44.4% )

Catheter malfunction

1 case

( 11.11 % )

Inadequate dialysis

1 case

( 11.11 % )

Malnutrition

1 case

( 11.11 % )

Nephrectomy

1 case

( 11.11% )

Other 1 case

( 11.11% )

Unknow

2 case

Recovery

1 case

- 41 -

Time on therapy for dropout rate ป 2554

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

< 3

mo

3-6

mo

6-

12

mo

12-

24

mo

24-

36

mo

36-

48

mo

48-

60

mo

Hemodialysis

Death

other

- 42 -

อตราการตดเชอ

ป 2550 ป 2551 ป 2552 ป 2553 ป 2554

Peritonitis

rate ( 1

episode

/pt.month)

1 / 68.17 1 / 36.3 1 / 33.1 1 / 30.77 สรปสนปงบประมาณ

( คดจากการรวมวนทงหมดของผปวยทเรมเขารบการลางไตทางชองทอง )

PERITONITIS RATE