แนวทางการระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด Deep ...anesthai.org/public/rcat/Documents/journal/1458797156-13-1601(325-337).pdf ·

Volume 39 Number 4 October – December 2013 Thai Journal of Anesthesiology 325

แนวทางการระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด

Deep Brain Stimulation (DBS)

ปฐมพร ปิ่นอ่อน พ.บ.

Abstract: Anesthetic considerations for Deep Brain Stimulation (DBS) surgery: A Review

Pathomporn Pin - on , M.D.

Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine Chiang Mai University

include the interference of anesthetic drugs to

microelectrode recording, and an awake and

cooperative patient. The anesthesia providers

should recognize the complications that may

develop during the surgery, which include patients’

loss of airway control, seizures, and intracerebral

hemorrhage (ICH). This review will focus on the

perioperative management for Parkinsonian

patients who will be the candidates of the DBS

surgery; summarize choice of anesthetic

technique, maintenance of anesthesia, and how to

manage when complications develop.

Background: Deep Brain Stimulation

(DBS) has been accepted as one of the treatment

modalities for movement disorders, including

Parkinson’s disease. DBS is a minimally invasive

procedure that takes several steps, including

the brain mapping for the target lesions,

microelectrode recordings, placement of the

stimulator electrodes, intraoperative clinical

testing, and the implantation of the programmable

pulse generator. The anesthetic technique varies

from general anesthesia, local anesthesia, and

intravenous sedation. The anesthetic concerns

บทความฟื้นวิชา

Keywords: Deep Brain Stimulation (DBS), Parkinson’s disease

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

13-1601(325-337).indd 325 1/8/14 10:18 AM

326 วิสัญญีสาร ปีที่ 39 ฉบับที่ 4 ตุลาคม – ธันวาคม 2556

บทนำา โรคพาร์คินสัน (Parkinson’s disease) เป็น

โรคที่มีพยาธิกำาเนิดมาจากการสูญเสียเซลล์ประสาท

dopaminergic ที่ตำาแหน่ง pars compacta ซึ่งเป็นส่วน

หนึ่งของ substantia nigra reticulata (SNR) ทำาให้

เสียสมดุลระหว่างหน้าที่ในการยับยั้ง (inhibitory

function) ของเซลลป์ระสาท dopaminergic และหนา้ที่

ในการกระตุน้ (excitatory function) ของเซลลป์ระสาท

cholinergic ผลลัพธ์ทำาให้การทำาหน้าที่ยับยั้งของ

γ - aminobutyric acid (GABA) จากสมองส่วน

striatum ทำางานมากขึ้นและชักนำาให้การทำาหน้าที่

ยบัยัง้ทีส่มองสว่น thalamus และ brainstem ทำางานมาก

ขึ้นตามไปด้วยและกดการทำางานของระบบควบคุม

การเคลื่อนไหวของสมองส่วนหน้า (cortical motor

system) ทำาให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวผิดปกติ1 การ

รักษาหลัก คือ ควบคุมอาการด้วยการรับประทานยา

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีบทบาทในผู้ป่วยพาร์คิน

สันที่ดื้อต่อยาหรือเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยา ใน

อดีตการผ่าตัดรักษาโรคพาร์คินสัน ได้แก่ การทำา

thalamotomy ในผู้ป่วยที่มีอาการสั่น (tremor) เป็น

อาการหลักและ pallidotomy ใช้ในการรักษาผู้ป่วย

ที่มีผลข้างเคียงจากการใช้ยา levodopa (levodopa-

induced dyskinesia หรือ antiparkinsonian effects)

หรือผู้ป่วยที่มีอาการ dystonia เป็นอาการหลัก2 การ

รักษาทางศัลยกรรมเป็นการทำาลายสมองส่วนที่เป็น

พยาธิกำาเนิดของการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ (lesioning)

และหยุดการส่งสัญญาณที่ผิดปกติ แต่วิธีดังกล่าว

ทำาให้เกิดภาวะทุพพลภาพถาวรหลายประการตาม

มา เช่น อ่อนแรง (paresis) เดินเซ (gait disturbance)

พูดลำาบาก (dysarthria) สับสน เป็นต้น3 จึงล้าสมัยใน

ปัจจุบัน

Deep Brain Stimulation (DBS) เป็นหนึ่ง

ในมาตรฐานขององค์การอาหารและยาประเทศ

สหรัฐอเมริกาในการรักษาผู้ป่วยโรคพาร์คินสันที่ไม่

สามารถควบคุมอาการเคลื่อนไหวผิดปกติจากการ

รกัษาดว้ยยา4 จำานวนผูป้ว่ยทีเ่ขา้รบัการรกัษาดว้ย DBS

เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่วโลก5 รวมถึงในประเทศไทย

DBS ถูกพัฒนามาจากการพบว่าการใช้กระแสไฟฟ้า

ความถี่สูงกระตุ้นที่ตำาแหน่งพยาธิกำาเนิดของโรค

พาร์คินสัน ให้ผลการรักษาเช่นเดียวกับการทำาลาย

ตำาแหน่งดังกล่าว (lesioning)6 เหตุผลที่การรักษา

ด้วย DBS เป็นที่นิยมมากกว่าการผ่าตัด ได้แก่ มีความ

ปลอดภัยระหว่างการผ่าตัดมากกว่า ควบคุมอาการ

ของโรคไดใ้นระยะยาว สามารถใชร้ว่มกนักบัยารกัษา

พาร์คินสันได้ ลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะทุพพลภาพ

หลงัผา่ตดั และสามารถปรบัโปรแกรมของเครือ่ง DBS

ได้ตามความรุนแรงและอาการเด่นของผู้ป่วยแต่ละ

ราย7-10 ข้อจำากัดได้แก่ ราคาแพง ใช้เวลาในการผ่าตัด

นาน ตอ้งการความรว่มมอืระหวา่งผูป้ว่ยและประสาท

ศัลยแพทย์ขณะผ่าตัด ต้องการการติดตามผู้ป่วยอย่าง

สมำ่าเสมอหลังการผ่าตัด ต้องมีการเปลี่ยนแบตเตอรี่

ของเครือ่งกระตุน้เปน็ระยะ ผูป้ว่ยมคีวามเสีย่งตอ่การ

ติดเชื้อมากขึ้น ผู้ป่วยต้องการการดูแลจากผู้เชี่ยวชาญ

การใช้เครื่อง DBS เมื่อผู้ป่วยจำาเป็นต้องเข้ารับการ

ตรวจวนิจิฉยัดว้ยการถา่ยภาพดว้ยคลืน่แมเ่หลก็ไฟฟา้

(Magnetic Resonance Imaging, MRI) และต้องการ

ประสาทศลัยแพทยท์ีม่คีวามชำานาญในการผา่ตดัและ

การปรับโปรแกรมการทำางานของเครื่องกระตุ้นภาย

หลังการผ่าตัด11

13-1601(325-337).indd 326 1/8/14 10:18 AM


ประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยพาร์คินสัน

ด้วยการผ่าตัด DBS ขึ้นอยู่กับการวางตำาแหน่งขั้ว

ไฟฟ้า (electrode) เพื่อทำาการกระตุ้นตำาแหน่งพยาธิ

กำาเนดิของอาการเคลือ่นไหวผดิปกต ิตำาแหนง่ดงักลา่ว

ไดแ้ก ่ventral intermedius nucleus (Vim), subthalamic

nucleus (STN), และ globus pallidus interna (GPi)4

การกระตุ้นแต่ละตำาแหน่งเหมาะสมในการควบคุม

อาการแตกต่างกัน เช่น การวางและกระตุ้นขั้วไฟฟ้า

ที่ Vim ควบคุมเฉพาะอาการสั่น (tremor) ได้ดี6 และ

มีอุบัติการณ์การรบกวนระบบการรับรู้ (cognitive

function) ตำา่กวา่การกระตุน้ขัว้ไฟฟา้ที ่STN หรอื GPi12

การวางและกระตุ้นขั้วไฟฟ้าที่ตำาแหน่ง STN ได้รับ

ความนิยมมากเพราะสามารถควบคุมอาการหลัก

ได้แก่ อาการสั่น (tremor), bradykinesia และ rigidity

ได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับการกระตุ้นขั้วไฟฟ้าที่ตำาแหน่ง

Vim หรือ GPi13,14 และเป็นทางเลือกในการรักษาของ

ผู้ป่วยพาร์คินสันที่ไม่ประสบความสำาเร็จจากการ

กระตุ้นที่ตำาแหน่ง GPi15

เกณฑ์ในการเลือกผู้ป่วยพาร์คินสันเข้ารับ

การผ่าตัดรักษาด้วยการทำา DBS ได้แก่ การพิจารณา

เรื่องอายุ ระยะเวลาที่ป่วย ความรุนแรง อาการหลัก

การตอบสนองตอ่ยา levodopa และการประเมนิผูป้ว่ย

องค์รวมโดยใช้ Core Assessment Program for

Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s

Disease (CAPSIT - PD)16 เกณฑ์การยกเว้นผู้ป่วย

ในการรักษาด้วย DBS ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีระบบการ

รับรู้บกพร่อง (cognitive impairement)8,10,17 การ

แข็งตัวของเลือดผิดปกติ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่

ควบคุมอาการได้ไม่ดี ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดสมอง

ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดสมองมาก่อน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือด

หัวใจตีบอย่างรุนแรง ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยมะเร็ง

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดและผู้ป่วยที่

ไม่สามารถติดตามหลังการผ่าตัดได้18 ส่วนผู้ป่วยที่

ใส่เครื่องควบคุมการเต้นหัวใจชนิดถาวร (permanent

pacemaker)19 และผู้ป่วยโรคซึมเศร้า20ปัจจุบันไม่ถือ

เป็นข้อยกเว้นในการรักษาด้วย DBS

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด DBS วิสัญญีแพทย์ควรประเมินผู้ป่วยพาร์คินสัน

ก่อนเข้ารับการผ่าตัด DBS โดยคำานึงถึงอาการนำา

ของโรค โรคประจำาตัวอื่น ๆ โดยเฉพาะโรคความดัน

โลหิตสูงควรได้รับการควบคุมด้วยยาลดความดัน

โลหิตอย่างสมำ่าเสมอจนถึงเช้าวันผ่าตัดและความ

สามารถในการใหค้วามรว่มมอืกบัประสาทศลัยแพทย์

ระหว่างการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ควรอธิบายขั้นตอน

ระหว่างการผ่าตัดให้ผู้ป่วยทราบอย่างละเอียดก่อน

การผ่าตัด รวมถึงการจัดท่าระหว่างการผ่าตัด งดยา

ที่ใช้ควบคุมอาการเคลื่อนไหวผิดปกติตั้งแต่คืนก่อน

ทำาการผ่าตัดจนถึงเช้าวันผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ไม่ควร

ให้ยากดประสาทหรือยาระงับปวดกลุ่มอนุพันธ์

ของฝิ่นก่อนการผ่าตัด เพราะยาดังกล่าวจะมีผล

รบกวนต่อระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย มีผลกด

การหายใจและรบกวนการแปลผลคลื่นไฟฟ้าสมอง

ขณะที่ประสาทศัลยแพทย์หาตำาแหน่งในการวางขั้ว

ไฟฟ้า วิสัญญีแพทย์ควรถามประวัติผู้ป่วยถึงการใส่

อุปกรณ์โลหะในร่างกาย เช่น การใส่อุปกรณ์หนีบ

เส้นเลือด (vascular clip) หรือการใส่เครื่องควบคุม

การเต้นหัวใจ (pacemaker)1 ทั้งนี้เพราะต้องมีการถ่าย

ภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance

Imaging, MRI) ระหว่างการผ่าตัดและวิสัญญีแพทย์

ควรสื่อสารกับประสาทศัลยแพทย์ถึงขั้นตอนการ

ผ่าตัดอย่างละเอียด

13-1601(325-337).indd 327 1/8/14 10:18 AM


การดูแลผู้ป่วยพาร์คินสันก่อน ระหว่างและ

หลังผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ควรตระหนักถึงยาบางชนิด

ที่ห้ามให้ในผู้ป่วยพาร์คินสันได้แก่ phenothiazines,

butyrophenones และ dopamine receptor antagonists

เช่น metoclopramide ยาเหล่านี้มีผลทำาให้ผู้ป่วย

พาร์คินสันมีอาการแย่ลง ยาในกลุ่ม monoamine

oxidase inhibitor (MAOIs) และ meperidine ควร

หลีกเลี่ยงเช่นกันเพราะทำาให้เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา

(drug interaction) กับยาที่ใช้รักษาพาร์คินสัน

อุปกรณ์เฝ้าระวังระหว่างการผ่าตัด นอกเหนืออุปกรณ์เฝ้าระวังพื้นฐาน ได้แก่ การ

วัดความดันโลหิตจาก cuff pressure คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

(ECG) และการวดัความเขม้ขน้ของออกซเิจนในเลอืด

(SpO2) แลว้การวดัความดนัโลหติจากหลอดเลอืดแดง

(arterial line) การเฝ้าระวังการเกิด air emboli สำาหรับ

ผู้ป่วยที่ทำาผ่าตัดในท่ากึ่งนั่ง (semi - upright) และการ

เฝ้าระวังระดับความลึกของการสลบด้วย Bispectral

index (BIS) ควรพิจารณาสำาหรับผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป

ขั้นตอนการผ่าตัด ขั้นตอนสำาคัญในการผ่าตัดประกอบด้วย

1. การระบุตำาแหน่งพยาธิสภาพ (brain

mapping) โดยประสาทศลัยแพทยจ์ะสวม stereotactic

head frame ให้กับผู้ป่วย4 การบันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง

(microelectrode recording, MER) การวางขั้วไฟฟ้า

และการกระตุ้นขั้วไฟฟ้า (macrostimulation) เพื่อดู

การตอบสนองของผู้ป่วย

2. การใส่เครื่องกำาเนิดไฟฟ้า (programmable

pulse generator) ซึ่งทำาหน้าที่ควบคุมการทำางานของ

ขั้วไฟฟ้าทั้ง 2 ขั้นตอนอาจทำาต่อเนื่องในการผ่าตัด

ครั้งเดียวหรือแยกเป็น 2 ครั้งก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับ

ความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละรายและการตัดสินใจ

ของประสาทศัลยแพทย์ ระบบของ DBS ประกอบ

ด้วย 3 ส่วนหลัก ได้แก่ ขั้วไฟฟ้าที่ใส่ไว้ที่ตำาแหน่ง

พยาธสิภาพในสมอง สายเคเบลิและเครือ่งกำาเนดิไฟฟา้

(programmable pulse generator)21

ขัน้ตอนการผา่ตดัเริม่ตน้จากการใส ่stereotactic

head frame ตามด้วยการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็ก

ไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI) เพื่อดู

โครงสร้างของสมองและระบุพิกัดของพยาธิสภาพ

ที่จะวางขั้วไฟฟ้า จากนั้นผู้ป่วยจะถูกย้ายกลับมาที่

ห้องผ่าตัดในท่านอนหงายหรือท่ากึ่งนั่งพร้อมกับ

stereotactic head frame ที่ยึดศีรษะผู้ป่วยไว้กับเตียง

ผา่ตดั ประสาทศลัยแพทยท์ำาการเจารทูีก่ะโหลกศรีษะ

(burr hole) เพือ่เตรยีมใสข่ัว้ไฟฟา้ การหาตำาแหนง่ใชก้าร

แปลผลจากคลื่นไฟฟ้าสมอง (microelectrode

recording, MER) ที่เปลี่ยนแปลงตามเซลล์ประสาท

แตล่ะชนดิประกอบกบัดกูารเคลือ่นไหวของผูป้ว่ย เมือ่

พบตำาแหน่งที่คาดว่าเป็นพยาธิสภาพแล้วจะทำาการ

กระตุ้น (macrostimulation) และดูการเคลื่อนไหว

ของผู้ป่วยร่วมกับพิจารณาว่าการกระตุ้นดังกล่าว

ทำาใหอ้าการเคลือ่นไหวผดิปกตขิองผูป้ว่ยดขีึน้รว่มกบั

ไมม่ผีลขา้งเคยีง จากนัน้จะยนืยนัดว้ยภาพถา่ยทางรงัส ี

และยึดตำาแหน่งขั้วไฟฟ้าให้แน่น ทำาขั้นตอนเหล่านี้

ซำ้าในผู้ป่วยที่ต้องใส่ขั้วไฟฟ้าที่สมองทั้งสองข้าง เมื่อ

เรยีบรอ้ยแลว้จงึตอ่สายเคเบลิเชือ่มเขา้กบัเครือ่งกำาเนดิ

ไฟฟ้า (programmable pulse generator) ที่ฝังไว้ใต้

ผิวหนังบริเวณหน้าอกของผู้ป่วย

13-1601(325-337).indd 328 1/8/14 10:18 AM


การระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่ เข้ารับการ

ผ่าตัด DBS แบ่งตามขั้นตอนในการผ่าตัด การระงับความรู้สึกผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด

DBS แบ่งเป็นขั้นตอนตามขั้นตอนในการผ่าตัดเช่น

กัน การระงับความรู้สึกในช่วงการใส่ stereotactic

head frame และระหวา่งการถา่ยภาพดว้ยคลืน่แมเ่หลก็

ไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI) มีหลาย

วิธี ได้แก่

1. การให้ยาระงับความรู้สึกร่วมกับการฉีด

ยาชาเฉพาะที่ที่บริเวณ pin insertion และ/

หรอืรว่มกบัการสกดัเสน้ประสาททีไ่ปเลีย้ง

หนังศีรษะ (scalp nerve blockade)

2. การฉดียาชาเฉพาะทีท่ีบ่รเิวณ pin insertion

รว่มกบัการสกดัเสน้ประสาททีไ่ปเลีย้งหนงั

ศีรษะ (scalp nerve blockade)

3. การฉดียาชาเฉพาะทีท่ีบ่รเิวณ pin insertion

เพียงอย่างเดียว

การสกัดเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงหนังศีรษะ

หรือ scalp nerve blockade ประกอบด้วยการฉีดยาชา

ทีเ่สน้ประสาทรอบศรีษะ 6 เสน้หลกัไดแ้ก ่เสน้ประสาท

supraorbital, supratrochlear, auriculotemporal,

zygomaticotemporal, greater occipital และ lesser

occipital แต่ละตำาแหน่งควรใช้ยาชา bupivacaine

ความเข้มข้นร้อยละ 0.25 - 0.50 ในปริมาตร 2 - 5

มิลลิลิตร22-25

สำาหรับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการให้ยาระงับความ

รู้สึก การให้ยากดประสาทชนิดที่ออกฤทธิ์สั้น

ในปริมาณน้อยๆ จะช่วยลดความวิตกกังวลและ

ลดอาการเคลื่อนไหวผิดปกติขณะที่ถ่ายภาพด้วย

คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imag-

ing, MRI) ยาที่แนะนำาให้ใช้ได้แก่ propofol หยดเข้า

หลอดเลือดดำาในขนาด 50 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที

โดยจะให้ร่วมกับ dexmedetomidine หรือไม่ก็ได้

พิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย

และความคุ้นเคยในการใช้ยาของวิสัญญีแพทย์1 เมื่อ

เสร็จขั้นตอนการถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

(Magnetic Resonance Imaging, MRI) แล้ว ควรหยุด

ยาทนัท ีผูป้ว่ยจะถกูพากลบัมายงัหอ้งผา่ตดัเพือ่ทำาการ

หาตำาแหนง่พยาธสิภาพในสมอง การใหย้าระงบัความ

รู้สึกอาจทำาในช่วงนี้ได้หากผู้ป่วยไม่ได้รับการวางยา

สลบตั้งแต่ก่อนไปถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

(Magnetic Resonance Imaging, MRI) แตต่อ้งคำานงึถงึ

ความยากในการดูแลทางเดินหายใจของผู้ป่วย เพราะ

ขณะนี้ผู้ป่วยมี stereotactic head frame ครอบศีรษะ

ไว้ โครงสร้างของ stereotactic head frame จะทำาให้

วสิญัญแีพทยเ์ปดิทางเดนิหายใจผูป้ว่ยโดยใชห้นา้กาก

รวมถึงการใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้น การติดอุปกรณ์

เฝ้าระวังพื้นฐานและการสกัดเส้นประสาทที่ไปเลี้ยง

หนังศีรษะก็สามารถทำาในช่วงนี้ได้เช่นกัน ประสาท

ศัลยแพทย์จะทำาการเจาะกะโหลกศีรษะ (burr hole)

และเปิดหนังศีรษะเพื่อหาตำาแหน่งพยาธิสภาพใน

สมองและวางขั้วไฟฟ้าที่ตำาแหน่งดังกล่าว การผ่าตัด

มักจะเสียเลือดไม่มาก การให้สารนำ้าทดแทนระหว่าง

การผ่าตัดควรให้อยู่ในปริมาณที่พอเหมาะ การหา

ตำาแหน่งพยาธิสภาพในสมองอาศัยการบันทึกและ

การแปลผลจากคลื่นไฟฟ้าสมอง (microelectrode

recording, MER) ซึ่งอาจใช้เวลานานถึง 3 - 5 ชั่วโมง

ดังนั้นการใส่สายสวนปัสสาวะจึงมีความจำาเป็น

13-1601(325-337).indd 329 1/8/14 10:18 AM


Figure 1 Stereotactic head frame

ดดัแปลงจาก Computer - assisted Stereotactic

Ventralis Lateralis Thalamotomy with Microelec-

trode Recording Control in Patients with Parkinson’s

disease. Mayo Clinic Proceedings, Volume 62, Issue

8, August 1987, page 655-664

ดัดแปลงจาก Movement Disorder Sur-

gery with the Leksell System (Stereotactic and

Functional Neurosurgery) www.what-when-

how.com

ขั้นตอนการบันทึกและการแปลผลจากคลื่น

ไฟฟ้าสมอง (microelectrode recording, MER) นี้

ประสาทศัลยแพทย์ต้องการความร่วมมือจากผู้ป่วย

ดังนั้น ผู้ป่วยควรรู้สึกตัวเต็มที่และสามารถโต้ตอบ

หรือทำาตามคำาสั่งของประสาทศัลยแพทย์ได้ ผู้ป่วยที่

ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึกตั้งแต่แรก ควรได้รับ

การปลุกให้ตื่นในระหว่างการผ่าตัด ผู้ป่วยจะได้รับยา

ระงับความรู้สึกอีกครั้งหนึ่งเมื่อประสาทศัลยแพทย์

ไดท้ำาการวางขัว้ไฟฟา้ตรงตำาแหนง่พยาธสิภาพและได้

ทำาการกระตุน้ทดสอบเปน็ทีเ่รยีบรอ้ยแลว้วา่สามารถ

ควบคุมอาการเคลื่อนไหวผิดปกติได้ดีและไม่เกิด

ผลข้างเคียง วิสัญญีแพทย์ควรให้ข้อมูลนี้แก่ผู้ป่วย

13-1601(325-337).indd 330 1/8/14 10:18 AM


Table 1 Indications, advantages, and disadvantages of each anesthetic technique for DBS surgery

Anesthetic techniques Indications Advantages Disadvantages

Asleep – awake - asleep (AAA) technique

Suitable for patients who have severe abnormal movement which disturbs to quality of MRI

Patients have no pain during stereotactic head frame insertion and during burr hole procedure

- cough, regurgitate, or vomit during removal of airway instrument (i.e. LMA)

- sympathetic stimulation and subsequent brain edema

- patient may incooperate after removal of airway instrument

- loss of airway control

Local anesthetic infiltration Suitable for patients who cooperate with the surgical team very well and discontinuation of medication does not cause severe or uncontrolled abnormal movement

- do not disturb to microelectrode recording and interpretation

- directly observe movement and side effects during macrostimulation

- decrease surgical time and hospital length of stay26

- pain during stereotactic head frame insertion and burr hole procedure

- pat ients may have loss of airway control especially during heavy IV anesthetic sedation

- p a i n m a y i n d u c e agitation which disturb to quality of MRI, microelectrode recording and interpretation

Scalp nerve blockade

Intravenous sedation

General anesthesia (GA) Suitable for anxiety patients, patients with severe/ uncontrol led abnormal movement

Suitable for lengthy procedure or in case of difficult to identify the location of lesion

Some anesthetic drugs, especially volatile, disturb to microelectrode recording and interpretation

ตัง้แตใ่นขัน้ตอนการประเมนิผูป้ว่ยกอ่นการผา่ตดัแลว้

เทคนิคการระงับความรู้สึกดังกล่าวเรียกว่า asleep –

awake - asleep (AAA) ทางเลือกในการระงับความ

รู้สึกรวมถึงข้อบ่งชี้ ข้อดีและข้อเสียของแต่ละวิธีได้

รวบรวมไว้ในตารางที่ 1

13-1601(325-337).indd 331 1/8/14 10:18 AM


นอกเหนือจากการที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวตลอด

เวลาและให้ความร่วมมือระหว่างการผ่าตัดแล้ว

วิสัญญีแพทย์มีหน้าที่สำาคัญในการรักษาระดับความ

ดนัโลหติใหใ้กลเ้คยีงกบัคา่พืน้ฐานกอ่นการผา่ตดัของ

ผู้ป่วย การเกิดความดันโลหิตสูงระหว่างการผ่าตัด

จะเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกในสมองโดยเฉพาะที่

ตำาแหน่งที่วางขั้วไฟฟ้า มีรายงานอุบัติการณ์ดังกล่าว

เฉลี่ยร้อยละ 1.4 ต่อตำาแหน่งการวางขั้วไฟฟ้า27,28

รายงานดังกล่าวแนะนำาว่าวิสัญญีแพทย์ควรรักษา

ระดบัความดนัโลหติไมเ่กนิ 140 มลิลเิมตรปรอทหรอื

อยู่ในช่วงร้อยละ 20 ของความดันโลหิตพื้นฐานของ

ผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออก

ในสมองในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัด DBS สูงขึ้นถึง

ร้อยละ 4 ในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยที่

เกิดความดันโลหิตสูงฉับพลันระหว่างการผ่าตัดและ

ผู้ป่วยที่ต้องวางขั้วไฟฟ้าหลายตำาแหน่ง27,29

วิสัญญีแพทย์ควรเตรียมอุปกรณ์สำาหรับการ

เปิดทางเดินหายใจผู้ป่วยให้พร้อมหากเกิดเหตุการณ ์

ฉุก เฉินขึ้นระหว่ างการผ่ าตัดรวมถึง f ibe rop t ic

broncoscope และ laryngeal mask airway (LMA)

ระหว่างผ่าตัดผู้ป่วยควรได้รับออกซิเจนผ่านทาง

หน้ากากออกซิ เจนร่วมกับการเฝ้าระวังระดับ

คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด

สำาหรบัผูป้ว่ยทีไ่มใ่หค้วามรว่มมอืระหวา่งการ

ผ่าตัดหรือไม่สามารถทนต่อการตื่นรู้สึกตัวระหว่าง

การผ่าตัดได้ ควรใช้ยาดมสลบที่ความเข้มข้นไม่เกิน

1 MAC และควรตรวจระดบัความลกึของการสลบดว้ย

Bispectral index (BIS) เมือ่ผูป้ว่ยจำาเปน็ตอ้งไดร้บัการ

ระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย (general anesthesia)

พบว่าการวางขั้วไฟฟ้าที่ตำาแหน่ง STN จะประสบ

ความสำาเร็จมากกว่าการวางขั้วไฟฟ้าที่ตำาแหน่ง GPI

ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยตามที่เคยมีรายงานว่า

สามารถหาตำาแหน่ง STN ได้และกระตุ้นด้วยไฟฟ้าได้

อย่างปลอดภัยคือ BIS 60 - 6530

การผ่าตัดเพื่อใส่เครื่องกำาเนิดไฟฟ้า (program-

mable pulse generator) ควรใช้เทคนิคการระงับ

ความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย (general anesthesia) ทั้งนี้

เพราะไม่มีความจำาเป็นต้องทดสอบการกระตุ้นขั้ว

ไฟฟ้าและการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยแล้ว

ยาระงับความรู้สึกที่ใช้ในการผ่าตัด DBS ยาระงับความรู้สึกที่นิยมใช้ในการผ่าตัด DBS

ในช่วงการบันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง (microelectrode

recording, MER) การวางขั้วไฟฟ้าและการกระตุ้น

(mac ros t imu la t ion ) ได้แก่ p ropofo l และ

dexmedetomidine ยาแต่ละชนิดมีผลต่อตำาแหน่ง

พยาธิกำาเนิดซึ่งเป็นเป้าหมายของการวางขั้วไฟฟ้า

(STN, GPi, Vim) แตกต่างกัน ยาระงับความ

รู้สึกชนิดเดียวกันอาจมีผลแตกต่างกันที่ตำาแหน่ง

GPiตามระยะการดำาเนินโรคอีกด้วย4

Propofol มีข้อดีที่ออกฤทธิ์เร็ว สามารถให้

ยาโดยการไตเตรทได้ง่าย ผู้ป่วยฟื้นจากการสลบได้ด ี

ลดอุบัติการณ์การชัก และไม่รบกวนต่อคลื่นไฟฟ้า

สมองและการแปลผลโดยเฉพาะเมื่อระดับความเข้ม

ข้นของยาในกระแสเลือดมีค่า 0.8 - 2 ไมโครกรัมต่อ

มิลลิลิตร31 propofol สามารถใช้เป็นยาในการรักษา

ภาวะการสลบเมื่อใช้เทคนิค AAA ได้โดยมีรายงาน

ว่าเมื่อให้ propofol โดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำาใน

ขนาด 50 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ผู้ป่วยจะใช้เวลา

เฉลี่ย 9 นาทีในการตื่นรู้สึกตัวเต็มที่หลังจากหยุดยา1

ทัง้นีร้ะยะเวลาดงักลา่วอาจแตกตา่งกนัในผูป้ว่ยแตล่ะ

รายขึ้นอยู่กับยากดประสาทและยาระงับปวดกลุ่ม

13-1601(325-337).indd 332 1/8/14 10:18 AM


อนุพันธ์ของฝิ่นที่ให้ร่วมกับ propofol

Dexmedetomidine เป็นยาในกลุ่ม selective

α 2 – adrenergic receptor agonist โดยเลือกจับกับ

α 2 – receptor สูงถึง 1620 เท่าของการจับกับ α –

1 receptor เป็นยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ถูกทำาลายที่ตับ

และขับออกทางไต มีค่าครึ่งชีวิต 2 ชั่วโมง ออกฤทธิ์

กดประสาทผ่านทาง subcortical pathway จึงทำาให้

ผู้ป่วยหลับและตื่นเร็วคล้ายกับการนอนหลับตาม

ธรรมชาติ dexmedetomidine ไม่ได้ออกฤทธิ์ในการ

กดประสาทผ่านทางระบบ gamma - amino - butyric

acid (GABA) เหมือนยาระงับความรู้สึกส่วนใหญ่

ดังนั้น จึงไม่รบกวนต่อกระบวนการรับรู้ (cognitive

function) มฤีทธิก์ดการหายใจนอ้ย จากการศกึษาพบวา่

ผูป้ว่ยทีไ่ดร้บั dexmedetomidine ในชว่งแรกจะมรีะดบั

คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูงขึ้น ตามด้วยผู้ป่วย

หายใจเรว็ขึน้เพือ่ขบัคารบ์อนไดออกไซดส์ว่นเกนิ การ

ตอบสนองนี้จำาเพาะต่อการให้ยา dexmedetomidine

เรียกว่า “hypercapnic arousal phenomenon”32,33 ผล

ของยา dexmedetomidine ต่อระบบหัวใจและหลอด

เลือดขึ้นอยู่กับขนาดและความเร็วในการให้ยา การ

ให้ยาขนาดต่ำาๆทีละน้อยจะมีผลในการลดความดัน

โลหิตและหัวใจเต้นช้าลง เมื่อให้ยาในขนาดสูงหรือ

ให้อย่างรวดเร็วจะทำาให้ความดันโลหิตสูงขึ้นทันทีได้

การบริหารยานิยมการหยดเขา้หลอดเลือดดำาอย่างตอ่

เนื่องในขนาด 0.3 - 0.7 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมง

ในกรณีที่ไม่ได้ให้ bolus dose 34,35 หรือให้ยาในขนาด

0.1 - 0.4 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ได้รับ

ยา bolus dose36

ระหว่างการบันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง (micro-

electrode recording, MER) วิสัญญีแพทย์อาจให้ยา

dexmedetomidine เพียงอย่างเดียวหรือให้ร่วมกับ

propofol ก็ได้ อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยให้ความร่วม

มือดีอาจหยุดยาทั้งสองชนิดและให้เพียงยาแก้ปวด

กลุ่มอนุพันธ์ของฝิ่นเป็นระยะเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวด

โดยควรบริหารยาแบบไตเตรท ยาระงับปวดที่นิยม

ใช้ได้แก fentanyl และ remifentanil

จากการศกึษากอ่นหนา้นีพ้บวา่การใหย้าระงบั

ความรูส้กึรว่มกบัการเฝา้ระวงัระดบัความรูส้กึตวัของ

ผู้ป่วยด้วย Bispectral index (BIS) โดยให้มีค่ามากกว่า

80 โดยเฉพาะในช่วงของการบันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง

(microelectrode recording, MER) จะไม่มีผลรบกวน

ต่อการแปลผลคลื่นไฟฟ้าสมอง36

ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด DBS ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ในการผ่าตัด

ขั้นตอนนี้ ได้แก่ การชัก มีรายงานว่าพบได้สูงถึง

ร้อยละ 10 และสัมพันธ์กับการมีเลือดออกในสมอง37

วิสัญญีแพทย์ควรเตรียมยากันชักให้พร้อม ทั้งนี้การ

เลือกยากันชักควรพิจารณาเลือกยาที่ออกฤทธิ์เร็ว

ระยะเวลาการออกฤทธิส์ัน้ เพือ่จะไดไ้มร่บกวนตอ่การ

บันทึกคลื่นไฟฟ้าสมอง (microelectrode recording,

MER) รวมถึงเตรียมอุปกรณ์ในการป้องกันทางเดิน

หายใจของผู้ป่วย จากการศึกษาพบว่าอาการชักที่เกิด

ระหว่างผ่าตัด DBS ไม่สัมพันธ์กับการชักหลังผ่าตัด

และผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่เกิดการชักซำ้าภายหลังการ

ผ่าตัด4

ผู้ป่วยพาร์คินสันมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ

แทรกซ้อนหลังผ่าตัดจากการไม่สามารถขับเสมหะ

ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เสี่ยงต่อการสำาลัก ปอดแฟบ

(atelectasis) และการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

ผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู้สึกแบบทั่วร่างกาย

(general anesthesia) และใส่ท่อช่วยหายใจจะมีความ

13-1601(325-337).indd 333 1/8/14 10:18 AM


เสี่ยงต่อการหดเกร็งของกล่องเสียง (laryngospasm)

และระบบการหายใจล้มเหลวหลังการถอดท่อช่วย

หายใจสูงขึ้น38

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัด DBS เมื่อผู้ป่วยพาร์คินสันที่ เคยได้รับรักษาด้วย

DBS กลับมาผ่าตัดหรือต้องถ่ายภาพด้วยคลื่น

แม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging, MRI)

ควรมีผู้เชี่ยวชาญในการปรับโปรแกรมของเครื่อง

กำาเนิดไฟฟ้า (programmable pulse generator) มา

ชว่ยดแูลผูป้ว่ยรวมถงึการตดัสนิใจเปดิ - ปดิหรอืปรบั

โปรแกรมควรอยูใ่นความดแูลของประสาทศลัยแพทย์

อยา่งใกลช้ดิ ระหวา่งการผา่ตดัหากตอ้งมกีารใชเ้ครือ่ง

จี้ไฟฟ้า (electro cautery) ควรเลือกใช้ชนิด bipolar

diathermy และควรวางแผน่กระจายไฟฟา้ (dispersion

pad) ให้ห่างจากเครื่องกำาเนิดไฟฟ้าและขั้วไฟฟ้าของ

ระบบ DBS ให้มากที่สุด

สรุป การรกัษาผูป้ว่ยโรคพารค์นิสนัดว้ยการทำา DBS

เป็นที่นิยมมากขึ้นในปัจจุบัน วิสัญญีแพทย์มีโอกาส

ต้องดูแลผู้ป่วยพาร์คินสันที่เคยเข้ารับการรักษาด้วย

DBS มาก่อนเพิ่มขึ้น การเข้าใจขั้นตอนการผ่าตัดและ

ทางเลอืกในการระงบัความรูส้กึรวมถงึแนวทางในการ

ดแูลผูป้ว่ยเมือ่ตอ้งกลบัมารบัการผา่ตดัอืน่ ๆ หลงัการ

ทำา DBS จะทำาให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยและ

ลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้

เอกสารอ้างอิง1. Deiner S, Hagen J: Parkinson’s disease and deep

brain stimulator placement. Anesthesiol Clin.

2009;27:391-415, table of contents

2. Poon CC, Irwin MG: Anaesthesia for deep

brain stimulation and in patients with implanted

neurostimulator devices. Br J Anaesth.

2009;103:152-65.

3. Blomstedt P, Hariz MI: Are complications

less common in deep brain stimulation than in

ablative procedures for movement disorders?

Stereotact Funct Neurosurg 2006;84:72-81.

4. Venkatraghavan L, Manninen P: Anesthesia for

deep brain stimulation. Curr Opin Anaesthesiol.

2011;24:495-9.

5. Shah RS, Chang SY, Min HK, Cho ZH, Blaha

CD, Lee KH: Deep brain stimulation: technology

at the cutting edge. J Clin Neurol. 6:167-82.

6. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D,

Gao DM, Hommel M, Perret JE, de Rougemont

J: Long-term suppression of tremor by chronic

stimulation of the ventral intermediate thalamic

nucleus. Lancet. 1991;337:403-6.

7. Kumar R, Lozano AM, Kim YJ, Hutchison

WD, Sime E, Halket E, Lang AE: Double-blind

evaluation of subthalamic nucleus deep brain

stimulation in advanced Parkinson’s disease.

Neurology. 1998;51:850-5.

13-1601(325-337).indd 334 1/8/14 10:18 AM


8. Schupbach WM, Chastan N, Welter ML, Houeto

JL, Mesnage V, Bonnet AM, Czernecki V,

Maltete D, Hartmann A, Mallet L, Pidoux B,

Dormont D, Navarro S, Cornu P, Mallet A, Agid

Y: Stimulation of the subthalamic nucleus in

Parkinson’s disease: a 5 year follow up. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1640-4.

9. Ostergaard K, Sunde N, Dupont E: Effects of

bilateral stimulation of the subthalamic nucleus

in patients with severe Parkinson’s disease and

motor fluctuations. Mov Disord. 2002;17: 693-

700.

10. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S,

Fraix V, Ardouin C, Koudsie A, Limousin PD,

Benazzouz A, LeBas JF, Benabid AL, Pollak P:

Five-year follow-up of bilateral stimulation of

the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s

disease. N Engl J Med. 2003; 349:1925-34.

11. Lang AE, Houeto JL, Krack P, Kubu C, Lyons

KE, Moro E, Ondo W, Pahwa R, Poewe

W, Troster AI, Uitti R, Voon V: Deep brain

stimulation: preoperative issues. Mov Disord

2006; 21 Suppl. 14:S171-96.

12. Loher TJ, Gutbrod K, Fravi NL, Pohle T,

Burgunder JM, Krauss JK: Thalamic stimulation

for tremor. Subtle changes in episodic memory

are related to stimulation per se and not to a

mic ro tha l amotomy e f fec t . J Neuro l .

2003;250:707-13.

13. Anderson VC, Burchiel KJ, Hogarth P, Favre J,

Hammerstad JP: Pallidal vs subthalamic nucleus

deep brain stimulation in Parkinson disease.

Arch Neurol. 2005;62:554-60.

14. Volkmann J, Allert N, Voges J, Weiss PH, Freund

HJ, Sturm V: Safety and efficacy of pallidal or

subthalamic nucleus stimulation in advanced PD.

Neurology. 2001;56:548-51.

15. Volkmann J, Allert N, Voges J, Sturm V,

Schnitzler A, Freund HJ: Long-term results of

bilateral pallidal stimulation in Parkinson’s

disease. Ann Neurol. 2004;55:871-5.

16. Defer GL, Widner H, Marie RM, Remy P, Levivier

M: Core assessment program for surgical

interventional therapies in Parkinson’s disease

(CAPSIT-PD). Mov Disord. 1999;14:572-84.

17. Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel

S, Mesnage V, Bonnet AM, Pillon B, Arnulf I,

Pidoux B, Dormont D, Cornu P, Agid Y: Clinical

predictive factors of subthalamic stimulation in

Parkinson’s disease. Brain. 2002;125:575-83.

18. Broggi G, Franzini A, Marras C, Romito L,

Albanese A: Surgery of Parkinson’s disease:

inclusion criteria and follow-up. Neurol Sci.

2003;24 Suppl 1: S38-40.

19. Capelle HH, Simpson RK, Jr., Kronenbuerger M,

Michaelsen J, Tronnier V, Krauss JK: Long-term

deep brain stimulation in elderly patients with

cardiac pacemakers. J Neurosurg. 2005;102:53-9.

20. Voon V, Saint-Cyr J, Lozano AM, Moro E, Poon

YY, Lang AE: Psychiatric symptoms in patients

with Parkinson disease presenting for deep

brain stimulation surgery. J Neurosurg .2005;

103:246-51.

13-1601(325-337).indd 335 1/8/14 10:18 AM


21. Venkatraghavan L, Luciano M, Manninen

P: Review article: anesthetic management of

patients undergoing deep brain stimulator

insertion. Anesth Analg.110:1138-45.

22. Osborn I, Sebeo J: “Scalp block” during

craniotomy: a classic technique revisited. J

Neurosurg Anesthesiol. 22:187-94.

23. Pinosky ML, Fishman RL, Reeves ST, Harvey

SC, Patel S, Palesch Y, Dorman BH: The effect

of bupivacaine skull block on the hemodynamic

response to craniotomy. Anesth Analg. 1996;83:

1256-61.

24. Lee EJ, Lee MY, Shyr MH, Cheng JT, Toung

TJ, Mirski MA, Chen TY: Adjuvant bupivacaine

scalp block facilitates stabilization of hemody-

namics in patients undergoing craniotomy with

general anesthesia: a preliminary report. J Clin

Anesth. 2006;18:490-4.

25. Piccioni F, Fanzio M: Management of

anesthesia in awake craniotomy. Minerva

Anestesiol. 2008;74:393-408.

26. Taylor MD, Bernstein M: Awake craniotomy

with brain mapping as the routine surgical

approach to treating patients with supratentorial

intraaxial tumors: a prospective trial of 200 cases.

J Neurosurg. 1999; 90:35-41.

27. Gorgulho A, De Salles AA, Frighetto L, Behnke

E: Incidence of hemorrhage associated with

electrophysiological studies performed using

macroelectrodes and microelectrodes in

functional neurosurgery. J Neurosurg. 2005;

102:888-96.

28. Binder DK, Rau GM, Starr PA: Risk factors

for hemorrhage during microelectrode-guided

deep brain stimulator implantation for

movement disorders. Neurosurgery. 2005;56:

722-32; discussion 722-32.

29. Binder DK, Rau G, Starr PA: Hemorrhagic

complications of microelectrode-guided deep

brain stimulation. Stereotact Funct Neurosurg.

2003;80:28-31.

30. Lin SH, Chen TY, Lin SZ, Shyr MH, Chou YC,

Hsieh WA, Tsai ST, Chen SY: Subthalamic

deep brain stimulation after anesthetic

inhalation in Parkinson disease: a preliminary

study. J Neurosurg. 2008;109:238-44.

31. Maltete D, Navarro S, Welter ML, Roche S,

Bonnet AM, Houeto JL, Mesnage V, Pidoux B,

Dormont D, Cornu P, Agid Y: Subthalamic

stimulation in Parkinson disease: with or without

anesthesia? Arch Neurol. 2004;61:390-2.

32. Hsu YW, Cortinez LI, Robertson KM, Keifer JC,

Sum-Ping ST, Moretti EW, Young CC, Wright

DR, Macleod DB, Somma J: Dexmedetomidine

pharmacodynamics: part I: crossover comparison

of the respiratory effects of dexmedetomidine

and remifentanil in healthy volunteers.

Anesthesiology. 2004;101:1066-76.

33. Rozet I: Anesthesia for functional neurosurgery:

the role of dexmedetomidine. Curr Opin

Anaesthesiol. 2008;21:537-43.

13-1601(325-337).indd 336 1/8/14 10:18 AM


34. Souter MJ, Rozet I, Ojemann JG, Souter KJ,

Holmes MD, Lee L, Lam AM: Dexmedetomidine

sedation during awake craniotomy for seizure

resection: effects on electrocorticography.

J Neurosurg Anesthesiol. 2007;19:38-44.

35. Rozet I, Muangman S, Vavilala MS, Lee LA,

Souter MJ, Domino KJ, Slimp JC, Goodkin

R, Lam AM: Clinical experience with

dexmedetomidine for implantation of deep

brain stimulators in Parkinson’s disease. Anesth

Analg. 2006;103:1224-8.

36. Elias WJ, Durieux ME, Huss D, Frysinger

RC: Dexmedetomidine and arousal affect

subthalamic neurons. Mov Disord. 2008;

23:1317-20.

37. Seijo FJ, Alvarez-Vega MA, Gutierrez JC,

Fdez-Glez F, Lozano B: Complications in

subthalamic nucleus stimulation surgery for

treatment of Parkinson’s disease. Review

of 272 procedures. Acta Neurochir (Wien).

2007;149:867-75; discussion 876

38. Easdown LJ, Tessler MJ, Minuk J: Upper airway

involvement in Parkinson’s disease resulting in

postoperative respiratory failure. Can J Anaesth.

1995;42:344-7.

13-1601(325-337).indd 337 1/8/14 10:18 AM