แนวทางปฏิบัติในการป ้องกันปอดอ ักเสบ จากการใช้เครื่องช่วยหายใจbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/11_.pdf ·

สถาบนบำราศนราดร กรมควบคมโรคสำนกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพ

ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทยกมภาพนธ พ.ศ. 2551

แนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

แนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจจดพมพโดย : สถาบนบำราศนราดร

พมพครงท 1 : พฤษภาคม 2551

ISBN :

จำนวนพมพ : 1,000 เลม

พมพท : โรงพมพสำนกงานพระพทธศาสนา

โทร. 02 2233351

คำนำ

ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจเปนปญหาสำคญของการตดเชอในโรงพยาบาลททำใหเกดการตดเชอในตำแหนงอนตามมา มผลกระทบทำใหผปวยตองสญเสยคาใชจายในการรกษาสงผลกระทบตอผปวย และมอตราตายทคอนขางสง การจดทำแนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เพอวตถประสงคใหบคลากรสหสาขาวชาชพ ผใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจมความร ความเขาใจ และตระหนกถงความสำคญของการปฏบตตามแนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางถกตอง และตอเนอง เพอลดปญหาและผลกระทบทเกดขนจากปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

ในการพฒนาแนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ กรมควบคมโรค โดยสถาบนบำราศนราดรรวมมอกบกรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสขและชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย จดทำแนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ โดยเชญผทรงคณวฒ ผปฏบตงาน ทมความรและทกษะมารวมเปนคณะทำงาน ซงมรายนามปรากฏในตอนทายของคมอน เพอเผยแพรขอมลองคความรและแนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ อนจะเปนประโยชนตอสถานพยาบาลในการพฒนาไปสการปฏบตการรกษาพยาบาลอยางมคณภาพ เพอสขภาพและความปลอดภยของผรบบรการในสถานพยาบาลทกระดบ

สารบญ

หนาทคำนำบทนำเนอหา

แนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ1. การปฏบตทวไป 12. การใสทอหลอดลมคอ 33. การเจาะคอ 44. การดดเสมหะ 45. การดแลความสะอาดชองปาก 56. การใหอาหารทางสายยาง 67. การปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน 78. การหยาเครองชวยหายใจ 79. การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 910. การทำลายเชออปกรณเครองชวยหายใจ 1011. การดแลอปกรณเครองชวยหายใจขณะทใชกบผปวย 12

ภาคผนวก ก การใชอปกรณปองกนสวนบคคล 14

ภาคผนวก ข ขอดและขอจำกดของการใส Endotracheal tube 15และ tracheostomy tube

ภาคผนวก ค ตวชวดการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 16

ภาคผนวก ง แนวทางการวนจฉยปอดอกเสบ 19

บรรณานกรม 23

กตตกรรมประกาศ 25


บทนำปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ เปนการตดเชอทปอดซงเกดขนใน

ผปวยทใชเครองชวยหายใจนานตงแต 48 ชวโมงขนไป เปนการตดเชอในโรงพยาบาลทสำคญ และพบมากทสดในหออภบาลผปวย ปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจสงผลกระทบรนแรงตอผปวยทงดานรางกายและเศรษฐานะ ทำใหผปวยตองทนทกขทรมาน ตองอยโรงพยาบาลนานขน เสยคาใชจายในการรกษามากขน และอตราผปวยตายสง เนองจากการตดเชอทเกดขนสวนใหญเกดจากเชอจลชพทดอยาปฏชวนะหลายชนด อบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในโรงพยาบาลในประเทศไทย ในป พ.ศ. 2547 อยระหวาง 11.5 - 14.3 ครง (เฉลย 12.6 ครง)ตอจำนวนวนทผปวยใชเครองชวยหายใจ 1,000 วน คาใชจายทเกดขนในโรงพยาบาลระดบทตยภม และตตยภม 18 แหงในประเทศไทย ในชวงเวลาเพยง 10 เดอนเปนเงนสงถง 7,700,000 บาท คาใชจายในการรกษาผปวยปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1 ราย เปนเงนเฉลย 22,100 บาท

บคลากรสหสาขาวชาชพ ผใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจจำเปนตองมความร ความเขาใจ ตระหนกถงความสำคญและปฏบตตามแนวทางการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจอยางถกตอง และตอเนอง เพอลดปญหา และผลกระทบทเกดขนจากปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

แนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ 1

แนวปฏบต แนวทางปฏบต ตวชวด


1. การปฏบตทวไป1.1 การพฒนา

บคลากร

1.2 การจดการอปกรณ

1.3 การจดสถานทและสงแวดลอม

- อบรมบคลากรทใหการดแลผปวยทไดรบเครองชวยหายใจอยางนอยปละ 1 ครง

- ประเมนความร และการปฏบตของบคลากรผใหการดแลผปวยทใชเคร องชวยหายใจอยางนอยทก 6 เดอน

- กำหนดอตราสวนพยาบาลวชาชพทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ (Nurse to PatientRatio) ในหออภบาลอยางนอย 1:2 ผปวยทใชเคร องชวยหายใจควรอย ใน ICU ทกรายหากสามารถทำได ถาเตยงใน ICU ไมเพยงพอ ควรจดบคลากรเพมเตมสำหรบการดแลผปวยกลมนเป นคร งคราวตามความเหมาะสมของแตละโรงพยาบาลโดยใหมสดสวนพยาบาลตอผ ปวยใกลเคยงกบ 1:2 มากทสด

- จดหาอปกรณเครองชวยหายใจใหเพยงพอ และอยในสภาพพรอมใช

- ดแลบำรงรกษา และสอบเทยบเครองชวยหายใจอยางนอยปละ 2 ครง

- เวนระยะหางระหวางเตยงของผปวยทใชเครองชวยหายใจ อยางนอย เพยงพอในการจดวางเครองมอตาง ๆ

- ในหออภบาลผ ปวยควรมหองแยกผ ปวยอยางนอย 1 หอง

แนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ2


- มอางลางมอ สบ/สบเหลวฆาเชอและผาเชดมอเพยงพอ

- มแอลกอฮอลสำหรบถมอประจำเตยงผปวยทใชเครองชวยหายใจทกเตยง

การเจาะคอ- เสอคลม- หมวกคลมผม- ผาปดปาก-จมก- ถงมอปราศจากเชอ- แวนปองกนตา

การใสทอหลอดลมคอ- เสอคลม- ผาปดปาก-จมก- ถงมอปราศจากเชอ- แวนปองกนตา

การดดเสมหะ (Open System)- ถงมอปราศจากเชอ- ผาปดปาก-จมก- แวนปองกนตา

Oral Care- ถงมอสะอาด- ผาปดปาก-จมก

1. ทำความสะอาดมอกอน และหลงการปฏบตแตละกจกรรมกบผ ปวยอยางถกตองตามวธการท กำหนด

2. ขอบงชในการทำความสะอาดมอ- กอนและหลงสมผสตวผปวย- กอนและหลงถอดถงมอทกครง- กอนสมผสอปกรณท จะสอดใสเขารางกายผปวย

1.4 การใชอปกรณปองกนรางกายสวนบคคล

1.5การทำความสะอาดมอ(hand hygiene)

มการใสอปกรณป องก นร างกายสวนบคคลถกตอง100 %



- หลงสมผสกบ เลอด, สารคดหลง, สารนำ,สงขบถายของผปวย

- เม อเปล ยนจากการทำกจกรรมกบสวนของรางกายทสกปรกไปยงสวนทสะอาดในระหวางการดแลผปวย

- หลงสมผสกบสงของหรออปกรณทใชแลวกบผปวย

- เมอมอเปอนหรอสงสยวาอาจมการปนเปอน- จดใหผปวยนอนศรษะสง 30 - 45 องศา ในกรณท

ไมมขอหามทางการแพทย

2.1 ทำความสะอาดมอดวยวธ Hygienic handwashing กอนและหลงการใส และการดแลทอหลอดลมคอ

2.2 สวมอปกรณปองกนรางกายสวนบคคลอยางถกตองเหมาะสม

2.3 ยดหลกเทคนคปลอดเชอ (Aseptic Technique)2.4 ควรใสทอหลอดลมคอผานทางปาก2.5 บนทกตำแหนงทอหลอดลมคอเปนเซนตเมตร

ทระดบฟนหรอจมกทนทเมอใสทอเสรจ และตดเครองหมายททอพรอมทงตรวจสอบตำแหนงทกครงทผปวยมการเคลอนไหว หรอพลกตว

2.6 ตรวจวด cuff pressure อยางนอยทก 12 ชวโมงปรบจนไดแรงดน 25 – 30 เซนตเมตรนำ

2.7 เปล ยนพลาสเตอรและตำแหนงท ย ดตดทอหลอดลม คอเพอปองกนการกดทบของเนอเยอทปากวนละ 1 ครง

2.8 กอนถอดทอหลอดลมคอตองดดเสมหะทงในทอหลอดลมคอ และในชองปากกอนดดลมออกจากcuff เพอปองกนการสำลกนำลายในชองปาก

1.6การจดทานอน

2. การใสทอหลอดลมคอ(Endotracheal tube)

อตราการเกดภาวะแทรกซ อน เช นเสมหะอดตน ทอเลอนหลด การตดเชอ การเกดแผลกดทบ 0 %



2.9 ทำความสะอาดชองปากของผปวยอยางนอยวนละ 4 ครง

2.10 พลกตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง (เมอไมมขอหาม)

3.1 ควรทำในหองผาตด3.2 ทำความสะอาดมอดวยวธ Surgical hand

antisepsis กอนการเจาะคอ3.3 ทำความสะอาดมอดวยวธ Hygienic hand

washing กอนและหลงการดแลแผลเจาะคอ3.4 สวมอปกรณ ปองกนรางกายสวนบคคลอยาง

ถกตองเหมาะสม3.5 ยดหลกเทคนคปลอดเชอ (Aseptic technique)

ขณะใหการดแลผปวย

4.1 ประเมนผปวยกอนการดดเสมหะทกครง (การดดเสมหะมโอกาสทำใหทางเดนหายใจไดรบอนตราย เชน เกดการระคายเคอง เกดแผลเกดการอกเสบเฉพาะท เปนตน)

4.2 ทำความสะอาดมอดวยวธ Hygienic handwashing กอนและหลงการดดเสมหะ

4.3 ทำความสะอาดมอดวยวธ hygienic handwashing หรอถมอดวย Alcohol hand rub กอนและหลงการดดเสมหะผปวย และสวมอปกรณปองกน

4.4 ใชแรงดนในการดดเสมหะประมาณ 80–120มลลเมตรปรอท หรออาจสงกวานไดแตไมควรเกน 150 มลลเมตรปรอท และใชเวลาดดเสมหะแตละครงไมเกน 10-15 วนาท

3. การเจาะคอ

4. การดดเสมหะ

อตราการเกดภาวะแทรกซอน เช นเสมหะอดตน การมเลอดออก 0 %

อตราการเกดภาวะแทรกซอน เช นเสมหะอดตน การมเลอดออก 0 %



4.5 ดดเสมหะกอนปฏบตกจกรรมการดแลผปวยตอไปน- กอนพลกตวผปวย หรอจดทาผปวยใหม- กอนใหอาหารทางสายยางเขาส กระเพาะอาหาร

- กอนดดลมออกจาก cuff ของทอหลอดลมคอ- หลงเจาะคอใหมๆใหดดเสมหะทก 5-10 นาท

4.6 ไมหยอดนำเกลอปราศจากเช อเพ อชวยใหเสมหะออนตว เพราะเปนการเพมปจจยเสยงของการตดเชอ

4.7 ประเมนเสยงหายใจผ ปวยภายหลงการดดเสมหะ บนท กส และล กษณะของเสมหะลงในบนทกทางการพยาบาล

4.8 เม อดดเสมหะแลว ปลดสายดดเสมหะใสถงมลฝอยตดเชอ มฝาปดมดชด

4.9 ใชสำลชบแอลกอฮอล 70% แตละกอนเชดอปกรณตางๆ ดงนคอ- เชดรอบขอตอดานนอกทอหลอดลมคอของผปวย

- เชดดานในขอตอเครองชวยหายใจ- เชดดานในของขอตอ Resuscitation bagและหมดวยผากอสปราศจากเชอ หรอฝาจกกอนเกบเขาท หามใชสำลกอนเดยวเชดหลายตำแหนง

4.10 เชดผวดานนอกของ Resuscitation bag ดวยแอลกอฮอล 70%

5.1 ประเมนความผดปกตในชองปากของผปวย5.2 ทำความสะอาดมอดวยวธ Hygienic hand

washing กอนและหลงการทำความสะอาด

5. การดแลความสะอาดชองปาก (Oral Care)



ชองปาก5.3 จดใหผปวยนอนในทาศรษะสง ตะแคงหนาไป

ดานใดดานหน งขณะแปรงฟน เพ อปองกนการสำลก

5.4 ทำความสะอาดในชองปากโดยการแปรงฟนหรอใช Antiseptic อยางนอยวนละ 3 ครงAntiseptic ทใชตองผานกระบวนการประกนคณภาพวาไมมปนเปอนเชอกอโรค(Chkorhexidine?)

6.1 จดใหผปวยนอนศรษะสง 30-45 องศา ในกรณทไมมขอหามทางการแพทย

6.2 ทำความสะอาดมอดวยวธ normal handhygiene กอนและหลงการใหอาหารทางสายยางทกครง

6.3 ดดเสมหะกอนใหอาหารทางสายยาง6.4 ทดสอบวาสายยางใหอาหารอยในตำแหนงท

ถกตอง และประเมนปรมาณอาหารทเหลอคางในกอนใหอาหารทกครงหากมอาหารเหลอคางมากกวา 250 มลลลตร ในผปวยผใหญใหเลอนใหอาหารไปกอน 1 ชวโมง

6.5 ปลอยใหอาหารไหลลงสกระเพาะอาหารชา ๆ6.6 หากผปวยไอระหวางการใหอาหาร หยดใหอาหาร

จนกวาผปวยจะหยดไอ6.7 ใหผปวยนอนในทาศรษะสงอยางนอย 1 ชวโมง

หลงใหอาหาร6.8 หลกเลยงการดดเสมหะหลงใหอาหาร 1 ชวโมง6.9 ปดปลายสายยางหลงใหอาหารเสรจทกครง

6. การใหอาหารทางสายยาง (Enteralfeeding)



ทง H2 receptor blockers, antacids และ sucralfateมความสมพนธกบการเกด VAP H2 receptorblockers และ antacids มผลทำใหความเปนกรดในกระเพาะอาหารลดลง และปรมาตรกระเพาะอาหารเพมขน จงทำใหมความเสยงตอการเกด VAP มากกวาsucralfate แต sucralfate ม ประสทธภาพในการปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารดอยกวา ดงนนจงมแนวทางปฏบตดงน1. พจารณาใชยาปองกนเลอดในทางเดนอาหาร

สวนตน เฉพาะในผปวยทมความเสยงสงตอการเกดเลอดออกเทานนซงไดแก :1.1 ใชเครองชวยหายใจมากกวา 48 ชวโมง1.2 มความผดปกตของการแขงตวของเลอด

2. เลอกชนดของยาโดยพจารณาถงโอกาสเสยงตอการเกดเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนเปรยบเทยบกบโอกาสเสยงตอการเกด VAP

ระยะเวลาของการใสเครองชวยหายใจมความสมพนธกบการเกด VAP ยงใสเครองชวยหายใจนาน โอกาสเกด VAP ยงสงขน ดงนนจงควรพยายามถอดเครองชวยหายใจ และทอหลอดลมออกใหเรวทสดโดยมแนวทางพอจะสรปไดดงน1. ในผปวยทใสเครองชวยหายใจ > 24 ชวโมง ควร

จะไดรบการสบคนหาสาเหตและแกไขโรคหรอภาวะททำใหผปวยไมสามารถถอดเครองชวยหายใจออกได

2. มองหาผปวยทสาเหตของ respiratory failureไดรบการแกไขดขนแลวและนาจะมโอกาสถอดเครองชวยหายใจได โดยใชเกณฑดงตอไปน

7. การปองกนเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน (Stress UlcerProphylaxis)

8. การหยาเคร องชวยหายใจ (Weaning)



1.1 สาเหตของ respiratory failure ของผปวยดขนแลว

1.2 ม oxygenation ทเพยงพอ โดยดจากคาPaO2/FiO2 ≥ 150-200 ใช PEEP ≤5-8 cm H2O;FiO2 ≤ 0.4-0.5, และpH ≥ 7.25

1.3 ไมมปญหาในระบบการไหลเวยนโลหตโดยไมมภาวะ hypotension และไมไดยาvasopressors หรอไดยาเพยงขนาดนอยๆ(เชน Dopamine หรอ Dobutamine < 5mcg /kg/min)

1.4 สามารถเรมหายใจไดเอง3. การประเมนความพรอมทจะถอดเคร องชวย

หายใจออก ควรจะประเมน predictors ของความสำเรจในการถอดเครองชวยหายใจ ในขณะspontaneous breathing ระยะเวลาสนๆ โดยเรมจากใหผปวยหายใจเองผาน Tpiece หรอ lowlevel CPAP เชน ≤ 5 cm H2O หรอ low levelpressure support (5-7 cm H2O) แลววดpredictors predictor ทแนะนำใหวดไดแก f/VT(frequency/tidal volume) ratio

4. ทดสอบ ‘spontaneous breathing’ นาน 30-120 นาท รวมกบเฝาดอาการทางคลนก vitalsigns, oxygen saturation และ arterial bloodgas ผปวยทผานการทดสอบ spontoneousbreathing ควรพจารณาถอดทอหลอดลมออกถา airway patency และความสามารถในการprotect airway ของผปวยด รวมกบ โอกาสทภาวะ respiratory failure จะกลบเปนซำมนอย



9. การเฝาระวงปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ (Surveillanceof ventilatorasso-ciated pneumonia)

5. ผ ป วยท ไมผ านการทดสอบ spontaneousbreathing ควรใสเครองชวยหายใจตอ โดยเลอกใช mode ทผปวยสบายและไดพกกลามเนอหายใจ

6. หาสาเหต และแกไขสาเหตท ทำใหผ ปวยไมสามารถถอดเครองชวยหายใจออกได ถาผปวยยงผ านเกณฑตามขอ 2 พจารณาทดสอบspontaneous breathing อกในวนตอมา

7. ควรสราง weaning/ discontinuation protocolsเพอใชใน intensive care units

9.1 เฝาระวงการเกดปอดอกเสบในผปวยทใชเครองชวยหายใจ เพอใหทราบแนวโนมของการเกดปอดอกเสบ ชวยในการคนหาการระบาดและปญหาในการควบคมการตดเชอ รวมทงขอมลเก ยวกบเช อท เป นสาเหตและลกษณะการดอยาของเชอ นำขอมลทไดมาใชในการปองกนและใหขอมลยอนกลบแกบคลากรทเกยวของ

9.2 ไมควรเฝาระวงโดยการเกบส งสงตรวจจากผปวย จากอปกรณเครองชวยหายใจ เครองตรวจสมรรถภาพการทำงานของปอด หรออปกรณดมยาสลบ สงตรวจเพาะเชอเปนประจำ

9.3 การวนจฉยปอดอกเสบจากการใชเคร องชวยหายใจ- การถายภาพรงสทรวงอกพบ infiltration เปนขอบงชทสำคญทแสดงวาผปวยเกดปอดอกเสบการถายภาพรงสทรวงอกเปนระยะๆ จะมประโยชนในการวนจฉยปอดอกเสบมากกวาการถายภาพรงสทรวงอกเพยงครงเดยว

- การวนจฉยปอดอกเสบตองอาศยขอมลหลายอยางประกอบกน ตงแตอาการทางคลนก การ



ถายภาพรงสทรวงอกและผลการตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจเสมหะชวยบงชเชอทเปนสาเหต ชวยใหเลอกใชยาตานจลชพไดเหมาะสม

- ปอดอกเสบจากการใชเคร องชวยหายใจ(Ventilator-Associated Pneumonia: VAP)หมายถง ภาวะปอดอกเสบทเกดขนในผปวยทใชเครองชวยหายใจโดยเกดหลงจากผปวยใชเครองชวยหายใจนานกวา 48 ชวโมง หรอหลงจากถอดเครองชวยหายใจภายใน 48-72ชวโมง ผปวยอาจมภาวะปอดอกเสบอยแลวและไดรบการรกษาจนอาการดขนแลว ( เชน ไขลดลงตดตอกน 24 - 48 ชวโมง เสมหะนอยลงผปวยหายใจดขน) หากพบวามอาการของปอดอกเสบเกดขนใหม ซงอาจมสาเหตจากเชอตวเดมหรอเชอตวใหม ใหถอเปนการเกดปอดอกเสบครงใหม (super infection)

10.1 ทำความสะอาดอปกรณเครองชวยหายใจทกชนดใหทวถงกอนนำไปทำใหปราศจากเชอ หรอทำลายเชอ

10.2 อปกรณทนความรอนและความชนได ควรใชวธการทำใหปราศจากเชอโดยการนงไอนำอปกรณทไมสามารถทนความรอนได ใชวธการทำใหปราศจากเชอโดยการอบกาซ หรอทำลายเชอโดยใชนำยาทำลายเชอระดบสง หรอใชวธพาสเจอรไรเซชน (pasteurization)

10.3 ขนตอนการทำลายเชอระดบสง คอ ลางอปกรณใหสะอาด ซบใหแหง แชในนำยาทำลายเชอระดบสง ตามขอกำหนดของนำยาแตละชนด

10. การทำลายเชออปกรณเครองชวยหายใจ(Disinfection ofrespiratory careequipment)



หลงจากทำลายเชอแลว ลางนำยาออกดวยนำปราศจากเชอ หรอนำทผานการกรองดวย 0.2micron filter ไมใชนำกลน (distilled water)ทำใหอปกรณแหงโดยการอบในตอบความรอน(drying cabinet) โดยใชอณหภมและระยะเวลาตามทกำหนด หลงจากนนบรรจอปกรณในหอ

10.4 ขนตอนการทำลายเชออปกรณเครองชวยหายใจดวยวธพาสเจอรไรเซชน (pasteurization) คอลางอปกรณใหสะอาด นำอปกรณแชในนำทอณหภมมากกวา 70 องศาเซลเซยส เปนเวลา30 นาท สวมถงมอปราศจากเชอ นำอปกรณเครองชวยหายใจออกจากเครอง pasteurizerนำเขาตอบความรอน โดยใชอณหภมและระยะเวลาตามทกำหนด ปผาปราศจากเชอในบรเวณทสะอาด สวมถงมอปราศจากเชอ นำอปกรณออกจากตอบวางบนผาปราศจากเชอ บรรจอปกรณใสถงหรอซอง ปดผนกดวยความรอน

10.5 การทำใหอปกรณแหง ควรนำอปกรณเขาตอบความรอนเพอใหอปกรณแหงสนท ไมควรใชวธผงใหแหง

10.6 อปกรณทบรษทผผลตระบใหใชเพยงครงเดยวไมควรนำกลบมาทำลายเชอและใชกบผปวยใหม เวนเสยแตมขอมลทชดเจนวา เมอทำลายเชอแลว สามารถนำกลบมาใชใหมโดยไมกอใหเกดอนตรายตอผปวย รวมทงวสดทใชทำอปกรณและประสทธภาพการใชงานของอปกรณ ไมเปลยนแปลง

10.7 ระบบหรอวงจรเครองชวยหายใจ ซงรวมทงทอชวยหายใจ หนากาก (face mask) ทอตอเคร องช วยหายใจ ( inspiratory และ



expiratory tube) Y-piece และอปกรณอนๆทสมผสโดยตรงกบเยอบของรางกาย (mucousmembrane) ควรไดรบการทำความสะอาดทำลายเช อหรอทำใหปราศจากเช อหลงการใชงานกบผปวยแตละราย

10.8 ใช 70% แอลกอฮอล เชดบรเวณขอตอเครองชวยหายใจและขอตอตางๆ กอนและหลงทำกจกรรม กอนตอกลบเขาททกครง

10.9 ไมจำเปนตองทำลายเช อภายในเคร องชวยหายใจ เนองจากกลไกภายในเครองชวยหายใจไมเปนแหลงทเชอแบคทเรยปนเปอน

10.10 ทำความสะอาดเครองชวย หายใจใชผาชบนำหมาดๆ เชดภายนอกเครองใหสะอาด

1. ลางมอทกคร งกอนและหลงสมผสเคร องชวยหายใจ และวงจรเครองชวยหายใจ (ventilatorcircuits)

2. ไมควรเปลยน ventilator circuits และ/หรอin-line suction catheters บอยกวาทก 7 วนยกเวนถาสกปรก หรอชำรด

3. ควรเฝาระวงและเทนำทตกคางใน ventilatorcircuits ออกอยางสมำเสมอโดยเฉพาะกอนเปลยนทาผปวยทกครง ใชเทคนคปราศจากเชอทกครงในการเทนำออก ระมดระวงเปนพเศษมใหนำไหลเขาทางผปวยและ inline nebulizers

4. ยดตดทอหลอดลม ระมดระวงไมใหทอหลอดลมเลอนหลด และปองกนมใหผปวยดงทอหลอดลมเพอปองกนการใสทอหลอดลมซำ

5. วด intracuff pressure ของทอหลอดลมอยางนอยทก 12 ชวโมง และปรบ intracuff pressure

11. การดแลอปกรณเครองชวยหายใจขณะทใชกบผปวย(Circuit Care)



ใหมคา 25-30 ซม.นำ6. เลอกใชนำปราศจากเชอ (sterile) ในเครองสราง

ความชน (humidifier) ชนดระบบเปดเตมนำไดการเปดปดฝา การสมผสเครองใหใชเทคนคปราศจากเชอ สำหรบความถของการเปลยนนำไมมขอมลเชงประจกษทชวาควรเปลยนเมอใดอาจพจารณาเปลยนเมอนำพรอง

7. เลอกใชนำปราศจากเชอ (sterile) ในเครองสรางละอองฝอย (nebulizer) และใชเทคนคปราศจากเชอ ในการเทนำลงในเครองสรางละอองฝอยควรเลอกยาพนละอองฝอย ชนดทใชครงเดยวสำหรบผลตภณฑท ใชหลายคร งใชซำไดตามคำแนะนำของผผลต

8. ยงไมมขอมลการศกษาทเพยงพอ เปรยบเทยบระหวางการใช heat-and-moisture exchangers(HMEs), heated-wire circuit หรอ heatedhumidifier ในการปองกนการเกด VAP

9. แนะนำใหใช resuscitator bag และขอตอ 1 ชดตอผปวยแตละราย สำหรบหวตอของ resuscitatorbag ใหเชดดวยแอลกอฮอล 70% และหมดวยผากอซปราศจากเชอหรอฝาจกกอนเกบเขาทและควรเปลยน resuscitator bag ใหมเมอสกปรก แขวน resuscitator bag ในทสะอาดระวงอยางวาง resuscitator bag บนเตยงผปวยและควรเปลยน Resuscitation bag ใหมเมอสกปรก


1. ถงมอ1.1 ถงมอสะอาด

(Cleaned glove)1.2 ถงมอปราศจากเชอ

(Sterile glove)2. ผาปดปาก-จมก

2.1 ชนดธรรมดา(Surgical mask)

2.2 ชนดกรองพเศษ(Respiratoryprotective mask)

3. แวนตา

4. หมวกคลมผม

5. เสอคลม

- ดแลทวไปทตองการความสะอาด

- ทำหตถการ

- ดแลผปวยตดเชอทแพรกระจายเชอโดยวธ droplet transmission

- ดแลผปวยวณโรคระยะตดตอ, SARS และผปวยทมโอกาสแพรเชอโดยวธ airbornetransmission

- เกดการกระเดนฟงของเลอด สารคดหลงละอองนำมก นำลาย

- ขณะปฏบตงานในหองผาตด

- ขณะทำหตถการ ทอาจเปรอะเปอนเลอด,สารคดหลงของผปวย

- ปองกนการสมผสโดยตรงกบเลอดสารคดหลงเนอเยอผปวยหรอสงปนเปอน

- ปองกนเลอดหรอสารคดหลงผปวยกระเดนเขาปากและจมก

- ปองกนเลอดหรอสารคดหลง ละอองนำมก นำลายของผปวยกระเดนเขาตา

- ปองกนการแพร กระจายเชอจากบคลากรสผปวย

- ปองกนเลอดและ สารคดหลงผ ปวยกระเดนเปอนผม

- ปองกนสงสกปรกจากศรษะปนเปอนสผปวย

- ปองกนการแพร กระจายเชอจากบคลากรสผปวย

- ปองกนเลอดและ สารคดหลงผ ปวยกระเดนเปอนรางกาย

ภาคผนวก กการใชอปกรณปองกนสวนบคคล

อปกรณปองกน กจกรรม ประโยชน


ภาคผนวก ขขอดและขอจำกดของการใส Endotracheal tube

และ tracheostomy tube

ขอด ขอจำกดOrotracheal intubation

Nasotracheal intubation

Tracheostomy tube

- ใสงายและรวดเรว- ใชกบผปวยเมอตองตอกบเครองชวยหายใจ

- ดแลความสะอาดในปากไดดกวา- ใสงายกวา Orotracheal intubationในผปวยทร สกตว และไมไดวางยาสลบ

- ใชกบผปวยทมภยนตรายตอกระดกตนคอ ขากรรไกร

- ดแลทำความสะอาดงาย- ดดเสมหะงาย- ทออดตนและเลอนหลดไดนอยกวา- ใชกบผปวยเมอตองใสทอนานหรอใสทอกลบบาน

- ทอเลอนเขา-ออกไดงาย- กดทอในผปวยทรสกตว

- ใชเวลาและความชำนาญในการใสมากกวา

- มความตานทานในการหายใจสง เนองจากทอเลกและยาวการกระตนเครองชวยหายใจทำไดยากกวา

- เกด ไซนสอกเสบ (Sinusitis)และหชนกลางอกเสบ (otitismedia) ไดมากกวา

- เสยงตอการเกดหลอดลมตบ(Trachealstenosis)


ภาคผนวก คตวชวดการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ

หวขอ ตวชวด การประเมน

1.1 มทมสหสาขาวชาชพรบผดชอบงานการดำเนนการปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาล ทงในระดบโรงพยาบาลและหนวยงาน

1.2 มการกำหนดนโยบาย/วธ การ/มาตรการปองกนการเกดปอดอกเสบในโรงพยาบาล

1.3 มการสนบสนนดานทรพยากร และงบประมาณในการจดหาอปกรณในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ และเครองมอ เครองใชในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

1.4 มการวางแผนการจดหอผ ป วยสำหรบผปวยทใชเครองชวยหายใจ

- มการแตงต งทมเปนลายลกษณอกษร

- ม การกำหนดนโยบาย/ว ธ การ/มาตรการเปนลายลกษณอกษร

- มการเฝาระวงและรายงานขอมลปอดอกเสบในโรงพยาบาล ท งVentilatorassociated pneumonia(VAP) และ Hospital-acquiredpneumonia (HAP) ทก เดอน

- อตราสวนพยาบาลตอผปวย (Nurseto Patient Ratio) อยางนอยในหออภบาลผปวยควรเปน 1 : 2 และหอผปวยควรเปน 1 : 3

- มแผนพฒนาบคลากรทกป- ไดรบการจดสรรงบประมาณ ตามแผน 80%

- มการวางแผนการจดสถานท ท เหมาะสมในการดแลผ ป วยท ใช เครองชวยหายใจ ทงในหออภบาลผปวย และหอผปวยเปนลายลกษณอกษร

1. ดานโครงสราง


หวขอ ตวชวด การประเมน1.5 มการจดทำมาตรฐาน/แนวทางการ

ปฏบต/คมอในการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ

2.1 มการประชมทมสหสาขาวชาชพทรบผดชอบ การปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาล

2.2 มการฝกอบรมฟ นฟความร การปองกนปอดอกเสบในโรงพยาบาล

2.3 มการจดสงแวดลอมในหอผปวยเพอปองกนการแพรกระจายเชอ

2.4 มการปฏบตตามมาตรฐาน/แนวทาง/คมอการปฏบต

2.5 มการปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอ

2.6 มการปฏบตตามเทคนคการดดเสมหะทถกตอง

2.7 มการจดทานอนทเหมาะสมสำหรบผปวยทใชเครองชวยหายใจ

2.8 มการปฏบตตามเทคนคการใหอาหารทางสายยาง

2.9 มการดแลเครองชวยหายใจและอปกรณทเหมาะสม

- มแนวทางปฏบตเปนลายลกษณอ กษรถ กต องตามหล กว ชาการทนสมย และสามารถนำไปปฏบตไดจรง

- ทมมการประชมอยางนอยปละ 3ครง และจดทำรายงานสรป

- ใหความรแกบคลากรใหม และฟนฟความรแกบคลากรเดมทใหการดแลผปวยทใชเครองชวยหายใจ อยางนอย ปละ 1 ครง

- มการจดสงแวดลอมเพอปองกนการแพรกระจายเชออยางเหมาะสม ทงหออภบาลผปวย และหอผปวย

- มการนำมาตรฐานไปปฏบตในการดแลผ ปวยท ใชเคร องชวยหายใจ100%

- มการปฏบตในการปองกนการแพรกระจายเชอถกตอง

- มการปฏบตตามเทคนคการดดเสมหะอยางถกตอง 100%

- จดทานอนแกผปวยทใชเครองชวยหายใจ เหมาะสม 100%

- ปฏบตตามเทคนคการใหอาหารทางสายยาง ถกตอง 100%

- ดแลเครองชวยหายใจ และอปกรณเครองชวยหายใจถกตอง 100 %

2. ดานกระบวนการ


หวขอ ตวชวด การประเมน3. ดานผลลพธ 3.1 อบตการณปอดอกเสบจากการใช

เครองชวยหายใจการคำนวณอบตการณปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ตอจำนวนวนทผปวยใชเครองชวย หายใจ 1,000 วนตวตง จำนวนครงของการเกดปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจในระยะเวลาทกำหนด X 1,000ตวหาร จำนวนวนทผปวยใชเครองชวยหายใจในระยะเวลาเดยวกนเครองชวยหายใจถกตอง 100%


ภาคผนวก งแนวทางการวนจฉยปอดอกเสบ

หมายเหต เนองจากความพรอมในการตรวจทางหองปฏบตการตามเกณฑ CDC ในโรงพยาบาลตางๆ มนอยจงอาจใชผลการตรวจเสมหะทไดจากการดดเสมหะจากหลอดลม ยอมสกรมพบเชอแบคทเรยจำนวนมากและมรปลกษณ (morphology) ตรงกบเชอทแยกไดจากการตรวจเพาะเชอ

ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) ไข (อณหภม > 38 C) โดยไมมสาเหตอน( ) มภาวะ leukopenia (wbc < 4,000/mm3) หรอ leukocytosis (wbc ≥ 12,000/mm3)( ) มการเปลยนแปลงระดบความรสกตวในผปวยทมอาย ≥ 70 ป โดยไมพบสาเหตอน

ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 2 อยางตอไปน( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไปหรอเสมหะมมากขน

หรอตองดดเสมหะบอยขน( ) เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลำบากหรอหายใจเรว( ) พบ Rale หรอ bronchial breath sound( ) Worsening gas exchange (O2 desats, ↑ O2 req. หรอ ↑ ventilation demand)

ผปวยไมมโรคประจำตว มผลการถายภาพรงสทรวงอกตงแต 1 ครงขนไป พบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน( ) พบ infiltration เกดขนใหมหรอลกลามกวาเดม

และ persist( ) consolidation( ) cavitation( ) พบ Pneumatoceles ในเดกอาย ≤ 1 ป

Clinically defined pneumonia

ผปวยมโรคประจำตว มผลการถายภาพรงสทรวงอกตงแต 2 ครงตดกนขนไป พบความผดปกตอยางใดอยางหนงตอไปน( ) พบ infiltration เกดขนใหมหรอลกลามกวาเดม







ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) ไข (อณหภม > 38 C) โดยไมมสาเหตอน( ) มภาวะ leukopenia (wbc < 4,000/mm3) หรอ leukocytosis (wbc ≥ 12,000/mm3)

ผปวยมอาการอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมมากขน หรอตองดด

เสมหะบอยขน( ) เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลำบากหรอหายใจเรว( ) พบ Rale หรอ bronchial breath sound( ) Worsening gas exchange (O2 desats, ↑ O2 req. หรอ ↑ ventilation demand)

Pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific lab finding

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบอยางนอย 1 ขอ ตอไปน:( ) เพาะเชอในเลอดพบเชอซงไมสมพนธกบการตดเชอทตำแหนงอน( ) พบเชอจากการตรวจเพาะเชอนำเยอหมปอด( ) ผลการตรวจ Quantitative culture สงสงตรวจจากทางเดนหายใจสวนลางซงเกบดวยวธ

bronchoalveolar lavage (BAL) หรอ Protected specimen brushing ใหผลบวก( ) ≥ 5% BAL-obtained cells contain intracellular bacteria on direct microscopic exam( ) ผลการตรวจ Histopathology พบขอใดขอหนงตอไปน :

- Abscess formation or foci of consolidation with intense PMN accumulation in bronchiolesand alveoli

- Positive quantitative culture of lung parenchyma- Evidence of lung parenchyma invasion by fungal hyphae or pseudohyphae






ผปวยมอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) ไข (อณหภม > 38 C) โดยไมมสาเหตอน( ) มภาวะ leukopenia (wbc < 4,000/mm3) หรอ leukocytosis (wbc ≥ 12,000/mm3)

ผปวยมอาการอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมมากขน หรอตองดด

เสมหะบอยขน( ) เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลำบากหรอหายใจเรว( ) พบ Rale หรอ bronchial breath sound( ) Worsening gas exchange (O2 desats, ↑ O2 req. หรอ ↑ ventilation demand)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบอยางนอย 1 ขอ ตอไปน:( ) เพาะเชอสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจ พบเชอไวรสหรอ Chlamydia( ) พบแอนตเจนหรอแอนตบอดยของเชอไวรสจากสารคดหลงจากระบบทางเดนหายใจ( ) พบแอนตบอดยชนด IgG เพมขน 4 เทา จากการตรวจซรม 2 ครง( ) พบเชอ Chlamydia หรอ Mycoplasma จากการตรวจดวยวธ Polymerase chain reaction (PCR)( ) ผลการตรวจ micro-IF test พบเชอ Chlamydia( ) เพาะเชอหรอตรวจดวยวธ micro-IF สารคดหลงหรอเนอเยอจากระบบทางเดนหายใจพบ

เชอ Legionella spp.( ) ตรวจพบแอนตเจนของเชอ Legionella pneumophila serogroup 1 ในปสสาวะ จากการตรวจดวยวธ

Radioimmunoassay (RIA) หรอ Enzyme immonoassay (EIA)( ) ตรวจพบแอนตบอดยตอเชอ L.pneumophila เพมขน 4 เทา จนถง ≥ 1:128 ในซรมซงเกบในระยะ acute

และ convalescent ซงตรวจดวยวธ indirect immunofluorescent antibody (IFA)

ปอดอกเสบจากเชอ virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma และ เชออนซงพบไดไมบอย






ผปวยทมภาวะภมคมกนบกพรอง มอาการและอาการแสดงอยางนอย 1 อยางตอไปน( ) มไข (อณหภม > 38 C) โดยไมมสาเหตอน( ) มการเปลยนแปลงระดบความรสกตวในผปวยทมอาย ≥ 70 ป โดยไมพบสาเหตอน( ) เรมมเสมหะเปนหนองหรอลกษณะเสมหะเปลยนไป หรอเสมหะมมากขน หรอตองดด

เสมหะบอยขน( ) เรมมอาการไอ หรอไอรนแรง หรอมภาวะหายใจลำบากหรอหายใจเรว( ) พบ Rale หรอ bronchial breath sound( ) Worsening gas exchange (O2 desats, ↑ O2 req. หรอ ↑ ventilation demand)( ) ไอเปนเลอด (hemoptysis)

ผลการตรวจทางหองปฏบตการพบลกษณะอยางนอย 1 อยาง ตอไปน:( ) พบ Candida spp. จากการเพาะเชอในเลอดและเสมหะ( ) พบ fungi หรอ Pneumocystis carinii จากสงสงตรวจทเกบดวยวธ bronchoalveolar lavage (BAL)

หรอ Protected specimen brushing จากการตรวจดวยวธใดวธหนงตอไปน- สองตรวจดวยกลองจลทรรศน (Direct microscopic exam)- เพาะเชอพบ fungi

Pneumonia in immunocompromised patients


บรรณานกรม

กองสขศกษา. (2550). คมอเรองการทำความสะอาดมอสำหรบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสข.นนทบร:บรษท 2 Talents จำกด.

นตยาจาร กตตเดชา และคณะ. (2546). การปองกนการตดเชอและควบคมการแพรกระจายเชอในสถานบรการสาธารณสขสำหรบพยาบาล.กรงเทพฯ : โรงพมพองคการรบสงสนคาและพสดภณฑ.

สเนตรา แกววเชยร, ศรพร สงขมาลย, พรรณวภา อนทรยงค, และนศราวรรณ ชยศร.(2549).การประเมนประสทธผล และคาใชจายในการดดเสมหะทอทางเดนหายใจแบบระบบเปดและระบบปด. กรงเทพฯ: สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน.

Ackeman, M.H.(1996). A review of normal saline instillation: mplications for practice. CriticalCare Nursin, 15: 31-38.

American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. (2005) ATSIDSA Guidelines: Guidelines for the management of adults with HAP, VAP, andHCAP. American Journal Respiratory Critical Care Medicine, 171: 388.

Centers for Disease Control and Prevention.(2004). Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia,2003. MMWR 53 (RR03); 1-36.

Dean RH, Robert MK. (1996).Essentials of Mechanical Ventilation, USA : The McGraw-Hill.De Leyn P, Bedert L, et al. (2007). Tracheotomy: clinical review and guidelines. Eur J

Cardiothorac Surg,32:412-421.Deppe, S.A., et al.(1990) Incidence of colonization,nosocomail pneumonia, and mortality in

critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus anopen-suction system: prospective randomized study. Critical Care Medicine,18: 1389-1393.

Holzapfel L. (2003). Nasal vs oral intubation. Minerva Anestesiol, 69:348-352. PubMed[Online]. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed [2008,February 8]

Kollef, M. (2004). Prevention of hospital – associated pneumonia and ventilator- associatedpneumonia. Critical Care Medicine. 32: 1396-1405.


Maggiore, G., Lellouche, F., Pigeol, J., Durrmeyer, Z., Lemaire, F. & Brochard, L. (2003).Suctioning in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care,68: 360-364.

Rosello MP, Munoz JI, et al. (2003). Techniques and complementary techniques. Intubation,sedation and adaptation to mechanical ventilation. An Pediatr (Barc), 59:462-72. PubMed [Online]. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed[2008,February 8]

St. John, R.E. (2004). Airway Management. Critical Care Nursing. 24 :93-97. Tablan,OC., Anderson, LJ., Besser, R., Bridges, C. & Hajjeh, R. (2004). Guidelines forpreventing health care - associated pneumonia, Retrived from http://www.cdc.gov.

Tobin, J.M. (2004). Critical Care Medicine in AJRCCM 2003. American Journal RespiratoryCritical Care Medicine, 169: 239 – 253.

Unahalekhaka A, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, Ovretveit J. (2007). Using a Collabolativeto Reduce Ventilator – Associated Pneumonia in Thailand. The JointCommission Journal on Quality and Patient Safety. 33: 387 – 394.


กตตกรรมประกาศกรมควบคมโรคโดยสถาบนบำราศนราดร รวมกบสำนกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรม

สนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข และชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย ขอขอบคณคณะทำงาน ในการจดทำแนวทางปฏบตในการปองกนปอดอกเสบจากการใชเครองชวยหายใจ ดงตอไปน

อำนวยการโครงการศ.นพ.สมหวง ดานชยวจตร ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลหวหนาโครงการ

รศ.นพ.พนทรพย วงศสรเกยรต ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

คณะทำงานนพ.พรเพชร ปญจปยะกล สำนกพฒนาระบบบรการสขภาพ

กรมสนบสนนบรการสขภาพนางสกญญา เตชะโชคววฒน สำนกพฒนาระบบบรการสขภาพ

กรมสนบสนนบรการสขภาพรศ.พญ.วมลมาลย พงษฤทธศกดา โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมานพ.สมศกด วฒนศร สำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรคผศ.นพ.อนชา อภสารธนารกษ ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร

ม.ธรรมศาสตรรศ.ดร.อะเคอ อณหเลขกะ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมนางสาวยวด ตนตวฒนาไพบลย งานโรคตดเชอ โรงพยาบาลศรราชนางนชชา วรชกล งานโรคตดเชอ โรงพยาบาลศรราชนางสาวเทพนมตร จแดง งานโรคตดเชอ โรงพยาบาลศรราชนางสาวศรพร ศรพลากจ งานโรคตดเชอโรงพยาบาลศรราชนางนตยาจาร กตตเดชา สำนกการพยาบาล กรมการแพทย


พญ.จรยา แสงสจจา รองผอำนวยการสถาบนบำราศนราดรกรมควบคมโรค

พญ.จไร วงศสวสด สถาบนบำราศนราดร กรมควบคมโรคพญ.นาฎพธ สงวนวงศ สถาบนบำราศนราดร กรมควบคมโรคพญ.ปฐมา สทธา สถาบนบำราศนราดร กรมควบคมโรคนางวราภรณ เทยนทอง สถาบนบำราศนราดร กรมควบคมโรค

Documents

แนวทางปฏิบัติในการป ้องกันปอดอ ักเสบ จากการใช้เครื่องช่วยหายใจbamras.ddc.moph.go.th/userfiles/11_.pdf ·