การประยกตใชระบาดวทยา

ในงานสาธารณสข

สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

25 เม.ย. 2555

John Snow, M.D.(1813 -1858)

แผนทแสดงการตายดวยอหวาตกโรคกรงลอนดอน เดอนสงหาคม พ.ศ. 2397 (1854)

ผปวยเสยชวต 500 รายในเวลา 10 วน

Cholera Death Rate (per 10,000 houses)

by source of water supply, London 1854

Water Company No. of house Cholera Deaths Death per

10,000 houses

Southwark & Vauxhall 40,046 1,263 315

Lamberth Company 26,107 98 37

Other 256,423 1,422 59

ภายในเวลา 1 สปดาหหลงจากถอนหวจายนาของ Broad Street Pumpกพบวาการระบาดลดลง

ระบาดวทยากบงานสาธารณสข

1. การเฝาระวงทางระบาดวทยา

2. การสอบสวนโรค/ภยสขภาพ

3. การศกษาวจยทางระบาดวทยา

1.Body of Knowledge (รโรค)

• มองคความรเกยวกบธรรมชาตของการเกดโรค

2.Methods for studying disease (รวธ)

• รและเขาใจวธการศกษา เพอใหไดมาซงความร

เกยวกบโรคเพมขน

การทางานระบาดวทยาตองอาศย

Epidemiology

รากศพท ภาษากรก 3 คา

• epi = on, upon = บน, เหนอ

•demos = people = คน, ประชากร

• logos = the study of = การศกษา

นยามของระบาดวทยา (Epidemiology)

การศกษาเกยวกบการกระจายและปจจยทมอทธพล

ตอการเกดโรค/สภาวะสขภาพในประชากรทจาเพาะ

และประยกตผลการศกษาเพอใชในการควบคมโรค

“The study of the distribution and determinantsof health-related states or events in specified populations, and the application of this study to control of health problems”

John M Last: A dictionary of Epidemiology, 4th Ed. 2001

Clinician Epidemiologist

Patient’s diagnostician Community’s diagnostician

Hx, P.E., Lab. – (a patient) Hx, P.E., Lab. – (patients)

Disease diagnosis Predict trend

Therapy Control

Cure Prevention

Adapted from: Philip S. Brachman, MD

คาถามพนฐานเมอศกษาโรค/ปญหาสขภาพ

ปญหาอะไร? (What) โรค

ปญหาใหญแคไหน (How much) ขนาดปญหา

ปญหารนแรงแคไหน (How serious) ความรนแรง

ปญหาเกดกบผใด? (Who) บคคล

ปญหาเกดขนทไหน? (Where) สถานท

ปญหาเกดขนเมอใด? (When) เวลา

ปญหาเกดไดอยางไร? (Why/How) ปจจย/สาเหต

Descriptive vs Analytic Epidemiology

ระบาดวทยา

การกระจายของโรค

(Distribution)

ปจจยทมอทธพลตอโรค

(Determinant)

เวลา (Time)

สถานท (Place)

บคคล (Person)

ปจจยเสยง (Risk factor)

สาเหต (Cause)

ระบาดวทยา

เชงพรรณนา(Descriptive Epidemiology)

ระบาดวทยา

เชงวเคราะห(Analytic 

Epidemiology)

โรคหรอสภาวะทางสขภาพ

ประเดนทนกระบาดวทยาสนใจ

นยามโรค (Definition)

ขนาดปญหา (Magnitude)

ความรนแรง (Severity)

11

นยามโรค (Case definition)

จาเปนตองมเพอใหเขาใจปญหาตรงกน

ปรบปรงไดเมอสถานการณเปลยน เชน มความรใหม

เทคโนโลยการตรวจดขน

แบงตามระดบของโอกาสในการเปนโรค

สงสย (Suspected): ประวต อาการ ตรวจรางกาย

นาจะเปน (Probable): ระดบสงสยทมผล Lab เบองตน

ยนยน (Confirmed): ระดบสงสยหรอนาจะเปนทมผล

Labยนยน12

13

นยามผปวยไขหวดนก• ผปวยทสงสย (suspected)

– ไข รวมกบ Influenza like illness หรอ หายใจหอบเหนอย– รวมกบ ประวตเสยง

• ประวตการสมผสสตวปกทปวย หรอ ตาย ในระยะเวลา 7 วน

• มการตายของสตวปกอยางผดปกตในหมบาน ในรอบ 14 วน

• ประวตสมผสผปวยปอดบวม ใน 10 วน

• ผปวยทนาจะเปน (Probable)– เปนผปวยสงสย– และ

• ตรวจพบการตดเชอ

• ผปวยยนยน(Confirm)– เปนผปวยสงสย – ตรวจพบเชอไขหวดใหญ กลม

ขนาดปญหา (Magnitude)

แสดงได 2 ลกษณะ1. จานวนผปวย (หรอจานวนผเสยชวต)

– เขาใจงาย

– แตไมสะทอนขนาดปญหาหากเปรยบเทยบกบประชากรอนทขนาดแตกตางกน

2. อตราปวย (หรออตราตาย)

– ใชเปรยบเทยบระหวางประชากรแตละกลม

– ตวตง คอ จานวนผ ปวย (หรอตาย)

– ตวหาร คอ จานวนประชากรผ มโอกาสเกดโรค (Population at risk)– นยมแสดงเปนจานวน ตอ 100,000 ประชากร

14

15

0 20 40 60 80 100

ปอดบวม

ไขเลอดออก

อาหารเปนพษ

ไขไมทราบสาเหต

อจจาระรวง

อตราปวยสงสด 5 อนดบ

อตราปวย/แสน

จานวนผปวย

มธยฐาน เดอนน

ไขหวดใหญ 123 183

ไขเลอดออก 175 124

ชคนกนยา 11 1

อจจาระรวง 49 0

โรคทเฝาระวงทางระบาดวทยาทสาคญ

จงหวดแหงหนง เดอนพฤษภาคม 2544

ชนดของการบอกขนาดปญหา อบตการ (Incidence)

ผปวยใหมทเกดขนในชวงระยะเวลาหนง

มกใชกบโรคเฉยบพลน (เปนเรวหายเรว) เชน อตราการปวยโรคอจจาระรวงในเดอน เม.ย. 54 เทากบ

10 ตอแสนประชากร

ความชก (Prevalence)

ผปวย(ทงเกาและใหม)ทยงปวยอย ณ เวลาขณะใดขณะหนง

มกใชกบโรคเรอรง (เปนชาหายชา) เชน อตราการปวยโรคเบาหวาน ณ วนท 1 เม.ย. 54 ในผทม

อายมากกวา 60 ป เทากบรอยละ 20 16

Prevalence and Incidence

Incidence (I)New cases

Prevalence (P)

New + old cases

Resolution

•Cures

•Deaths

IxDP D = average disease duration

ปจจยทมผลตอคาความชก

Increase/Decrease?

IncreaseDecreaseDecrease

DecreaseDecrease

IncreaseIncrease

Out-migration of cases

Longer duration of the diseaseHigh case fatality rateDecrease in incidence

In-migration of healthy people

Improved diagnostic facilitiesBetter reportingImproved cure rate Decrease

Source: WHO, 1994

Period prevalence

= จานวนของผทเปนโรคทมอย ในชวงเวลาใดเวลาหนง

จานวนประชากรทงหมดทสารวจ ในชวงเวลาใดเวลาหนง

ชนดของความชก (Prevalence)

Point prevalence

= จานวนของผทเปนโรคทมอย ณ จดเวลาใดเวลาหนง

จานวนประชากรทงหมดทสารวจ ณ จดเวลาใดเวลาหนง

ตวอยางการคานวณความชก

พ.ศ. 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552

คนท 1

คนท 2

คนท 3

คนท 4

คนท 5

คนท 6

การเกดโรคเบาหวานในคน 6 คนตงแตป พ.ศ. 2545 ถง 2552

Period prevalence ระหวางป 2549 ถงป 2550 =

Point prevalence เมอปกลาง 2548 = 2/6 = 0.33 = 33%

3/6 = 0.50 = 50%

ความสาคญของความชก (Prevalence)

1. เปนการบอกภาวะสขภาพของชมชนในขณะนน เพอการวาง

แผนการจดสรรทรพยากรหรอการจดบรการทางการแพทย

แกชมชนไดถกตอง

2. นยมใชกบโรคเรอรง หรอโรคทไมสามารถระบเวลาทเรม

เปนโรคไดอยางชดเจน

3. ไมเหมาะสมทจะใชในการศกษาเพอหาสาเหตของการเกด

โรค (Etiologic study)

Incidence Rate (rate, incidence density)

= จานวนของผปวยดวยโรคทสนใจรายใหมระหวางระยะเวลาทกาหนด (D)

จานวน person-time (PT) ทมความเสยง (at risk) ทงหมดทตดตามศกษา

ชนดของอบตการณ (Incidence)Incidence Proportion* (risk, cumulative incidence, attack rate)

= จานวนของผปวยดวยโรคทสนใจรายใหมทคนพบในชวงระยะเวลาหนง

จานวนประชากรทมความเสยง (at risk) ณ ตอนเรมตนศกษา

* ใชในกรณท 1. สามารถตดตามประชากรทอยในการศกษาไดหมดหรอเกอบทงหมดในชวงเวลาทศกษา

และ 2. ตองระบเวลาททาการตดตามเสมอ

ตวอยางการคานวณอบตการณ

พ.ศ. 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 Year at risk

คนท 1 1

คนท 2 7

คนท 3 8คนท 4 3คนท 5 5คนท 6 8

การเกดโรคเบาหวานในคน 6 คนตงแตป พ.ศ. 2545 ถง 2552

Incidence Rate =

Total = 32Incidence Proportion = 4/6 = 0.67 รายในเวลา 8 ป

4/32 = 0.125 Person-years

ความสาคญของอบตการณ (Incidence)

1. ทาใหทราบถงความเสยง (risk) หรอความเรว (rate) ของการ

เกดโรคของคนในชมชนทจะเกดโรคในชวงเวลาหนง

2. นยมใชกบโรคเฉยบพลน หรอโรคเรอรงทสามารถระบเวลาท

เรมเปนโรคได

3. เหมาะสมทจะใชในการศกษาเพอหาสาเหตของการเกดโรค

(Etiologic study) หรอประเมนผลของมาตรการควบคม

ปองกนโรค

Incidence PrevalenceNumerator Number of new cases of 

disease during a specified period of time

Number of existing cases of disease at a given point of time

Denominator Population at risk Population at riskInterpretation •Expresses the risk or 

speed of becoming ill•Estimates the probability of being ill among the population at the time being studied

Uses •The main measure of acute diseases or conditions, but alsoused for chronic diseases•More useful for studies of disease causation

•The main measure of diseases with ill‐defined onset esp. chronic diseases•Useful in the studies of the burden of chronic diseases and implication for health services

ความรนแรง

• อตราปวยตาย (Case‐fatality rate)– จานวนของผ เสยชวตจากโรค ตอ จานวนผ ปวยโรคดงกลาวทงหมด

• อตราการเกดภาวะแทรกซอน (Complication rate)– จานวนของผ ปวยทเกดจากภาวะแทรกซอน ตอ จานวนผ ปวยโรคดงกลาว

ทงหมด

• ภาระโรค (YPLL, DALY, QALY)• ผลกระทบทางเศรษฐกจและสงคม

26

การกระจาย

เพอหาประชากรเสยง

เปนเปาหมายของการควบคมปองกน

ทาไมจงเกดโรคมากกวาประชากรกลมอน

ลกษณะการกระจาย

เวลา (Time)

สถานท (Place)

บคคล (Person) 27

ผปวยไขหวดนก H5N1 ตามวนเรมปวยประเทศไทย พ.ศ.2547-2549 (N=25)

week0

1

2

3

4

1 8 15 22 29 36 43 50 5 12 19 26 33 40 47 2 9 16 23 30 37

จานวน (ราย)

2547 2548 2549ทมา: สานกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

ผปวยยนยนไขหวดนกในประเทศไทย

Province 2547 2548 2549Nongbuarampou 1

Uthaithani 1

Pichit 1

Karnchanaburi 2 2

Nonthaburi 1

Bangkok 1

Nakornnayok 1

Kamphangphet 2

Nakornratchasima 1

Prachineburi 1

Ayuthaya 1

Phetchabune 1

Lopburi 1

Sukhothai 2

Supanburi 3

Chaiyapoum 1

Khonkaen 1

Uttradit 1

254725482549

N=25

ลกษณะผปวยไขหวดนก H5N1 ในประเทศไทย

• ผปวยเดก (10 ราย):

ชาย 9 ราย และ หญง 1 ราย

อตราปวยตาย (CFR) 70%

• ผปวยผใหญ (15 ราย):

ชาย 7 ราย และ หญง 8 ราย

อตราปวยตาย (CFR) 67%

ประวตสมผสแหลงโรค

- 15 ราย มไกทบานตายผดปกต

- 12 ราย จบไกทปวยหรอตายโดยตรง

- 1 ราย นงในพนททมไกตาย/ปวยเปนประจา

- 1 ราย ไมมประวตสมผสไกเลย

(Probable human-to-human transmission)

Cases

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

200

400

600

800

1000

1200

0-4 '5-14 '15-44 '45-64 '64+

Age Group

ประเมนสถานการณจากขอมลระบาดวทยา

Pathogen? Source? Transmission?

Person Place Time

ตงสมมตฐาน: จากขอมลระบาดวทยาเชงพรรณนาทรวบรวมได

การกระจายของโรค

แนวคดของการเกดโรค

การเกดโรคในชมชนมใชการสมตวอยาง

แตจะเกดมากหรอนอย หรอไมเกดข นเลย

ในคนบางกลม จงตองใชความรทางระบาด

วทยา เพออธบายปจจยตางๆ ททาใหบาง

คนหรอบางกลมมโอกาสปวยมากกวาปกต

Host (คน)

Agent

(สงกอโรค)

Environment

(สงแวดลอม)

องคสามทางระบาดวทยา(Epidemiologic Triad)

• Age• Sex• Genotype• Health status• Behaviour• Nutritional status

• Weather• Housing• Geography• Occupation• Air quality• Food

• Biological, chemical• Infectivity• Pathogenicity• Virulence• Antigenic stability• Survival

ภาวะสมดลระหวางองคสามทางระบาดวทยา

Host- คน Agent- สงกอโรค

Environment -สงแวดลอม

การเสยสมดลกอใหเกดโรค เชน Agent มากขน

Environment -สงแวดลอม

การเสยสมดลกอใหเกดโรค เชน Host ออนแอ

Environment -สงแวดลอม

การเสยสมดลกอใหเกดโรค เชน สงแวดลอมเปลยน

Environment -สงแวดลอม

39

AgentHost

Environment

ปฏสมพนธขององคประกอบสามทางระบาดวทยา

โรคไขหวดนก

40

H5N1

Host

Environment

Agent

กาหนดคออะไร ? (Determinants)สงทควรแกไขคอ

อะไร ?(I t ti )

ปฏสมพนธขององคประกอบสามทางระบาดวทยา

โรคไขหวดนก

ผปวยทพบในโรงพยาบาล

Tip of Iceberg Phenomenon

ผปวยและผตดเชอในชมชน

การปองกนโรค

Primary Prevention Secondary Prevention Tertiary Prevention

เกดโรค แสดงอาการ

มความไวตอการเกดโรค ปวยแตไมแสดงอาการ

ลดอบตการณลดความชก

ลดความรนแรง

ลดการแพรกระจาย

ลดความชก

ลดความรนแรง

ลดการแพรกระจาย

ปวยและมอาการ

การสงเสรมสขภาพและการปองกน

เฉพาะโรควนจฉยแรกเรมและรกษาทนท รกษาและฟนฟสภาพ

43

สขภาพด

1. ระยะมความไวตอการเกดโรค

2. ระยะกอนมอาการของโรค

3. ระยะมอาการของโรค

4. ระยะสญเสยความสามารถ

หายหรอตาย

การปองกนเฉพาะโรค - มง/ กาจดลกนา

(ยงชม / ลกนามาก / คา BI สง)

การคดกรองโรค - ……..

(เดกถกยงมเชอกด ยงไมแสดงอาการ)การวนจฉยแตแรกเรม -

นยาม / LAB

(เดกมอาการปวย / DF, DHF)การจากดความพการ - ……..

(มอาการหนก, Shock / DSS)

การสงเสรมสขภาพ

การฟนฟสภาพ

ระดบของการปองกนโรค

ไขเลอดออก

ความสาคญของปญหา(ขนาดปญหา ความรนแรง)

การกระจาย(บคคล เวลา สถานท)

สาเหตและปจจย(ระดบบคคล ระดบสงคม)

เลอกมาตรการแกปญหา(Promotion, Prevention, Control,

Treatment, Rehabilitation)ตองทราบ Efficacy

บรหารจดการResource & Participation• coverage• compliance• timeliness

ตดตามประเมนผล(การดาเนนงาน ผลกระทบ)

การประยกตระบาดวทยาเพอแกปญหาสาธารณสข