1

การดแลผปวยผปวยทคาสายระบายนาด ( Care for Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: PTBD )

พว. ดาววรรณ คณยศยง RN/E.T. Nurse

Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) คอ การระบายนาดออกจากตบ โดยการใสสายระบายผานรเจาะทางผวหนงไปยงทอนาดในตบ เปนการระบายนาดทคงออกจากตบและคาสายระบายไวในผปวยทมทอนาดอดตน โดยใชสายระบายเลกๆททาจากวสดพเศษทางการแพทย ซงไมเปนอนตรายตอรางกาย วธการใสสายระบายนาดตองอาศยเครองตรวจคลนเสยงความถสงและเครองเอกซเรย ทาในผปวยทอนาดอดกนและไมสามารถทาการรกษาผานทาง endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ไดสาเรจ และเปนการรกษาในผปวยมะเรงตบทกชนด (เชน Hepatocellular CA:HCC,Cholangio CA:CCA, CA Ampulla of Vater, CA Gallbladder, CA Head of Pancrease) ทมอาการดซานจากการอดตนของทอนาด เพอลดภาวะดซาน ลดการตดเชอทางเดนนาด และอาการทวไปดขน กอนการผาตด ทงเปนการรกษากรณทไมสามารถจะรกษาโดยการผาตดได (Palliative PTBD) ซงสวนใหญเปนโรคมะเรงทอนาด(Cholangio CA ) ตองใสสาย PTBD ชวยระบายทางเดนนาด ไปตลอดชวต

สาย PTBD ทใสมเสนผานศนยกลางประมาณ 3.4 มลลเมตร ผนงบางและนมเพอใหระบายนาดไดด และผปวยไมราคาญมากเนองจากตองคาสายเปนระยะเวลานาน ขอดของวธนคอ มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการทาหตถการไดนอย ทาไดรวดเรว ไมเสยงตอการผาตด ขอเสยคอผปวยตองคาสายระบายนาดไวตลอดชวตทเหลออย (Palliative PTBD) ตองสญเสยนาดไปนอกรางกายในแตละวน โดยไมสามารถนาไปใชประโยชนได ผปวยและครอบครวตองดแลสาย PTBD อยางมประสทธภาพเพราะมโอกาสตดเชอไดงาย รวมทงตองระมดระวงไมใหสาย PTBD มปญหาเกยวกบการเลอน หลด อดตน อนจะสงผลเสยเกดภาวะแทรกซอนตอผปวยได ขอบงชในการทา PTBD

1. เพอลดภาวะดซานผปวยทอนาดอดกนและไมสามารถทาการรกษาผานทาง ERCP ไดสาเรจ

2. เพอรกษาภาวะทอนาดอกเสบเฉยบพลนจากทอนาดอดกน 3. เพอลดภาวะดซานกอนผาตด 4. เพอเปนชองทางสาหรบการใสแร (brachytherapy)

2

ลกษณะการระบาย PTBD 1. External drainage คอการใสสายระบายไวทตาแหนงเหนอตอจดอดกน และคาสาย

ระบายไว ตอลงถงภายนอก วธนเปนทนยมเนองจากทาไดเรวและดวยเทคนคทใชในคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหมสวนใหญไมจาเปนตองฉดสเขาไปเพอทา cholangiography ชวยลดอตราการตดเชอจากการทาหตถการลงได ขอเสยของวธนคอ ผปวยจะสญเสยสารนา เกลอแร ออกทางนาดทระบายไว

2. Internal-external drainage คอการใสสายระบายไวทตาแหนงใตตอจดอดกนโดยทาการ ทะลวงจดอดกนและคาปลายสายระบายไวใน duodenum และเจาะรขางไวเพอเหนอจดอดกนดวย ปลายนอกตวผปวยตอลงถง ถาทดลอง clamp สายไวแลว bile สามารถระบายภายในไดด สามารถปดปลายสายไวไดโดยไมตองตอลงถง วธนจะทาใหนาดสวนใหญไหลส duodenum เลยนแบบภาวะปกตของผปวยและผปวยจะสญเสยสารนา เกลอแรนอยกวา external drainage แตวธนใชเวลาในการทาหตถการนานกวา และตองฉดสเพอทา cholangiography

3. Internal drainage คอการใสทอระบายนาด (stent) ขามจดอดกนภายในผปวย ซงทาได ทงผานทางสาย PTBD ทคาไว หรอทาผานทาง ERCP วธนจะทาใหนาดสวนใหญไหลส duodenum เลยนแบบภาวะปกตของผปวย stent ทใชมสองชนดคอ plastic stent (removable) และ metallic stent (nonremovable) แตพบวามอตราการกลบมาตน ในระยะตอมาไดสง โดย ประมาณ 3-4 เดอนสาหรบ plastic stent และ 6-9 เดอนสาหรบ metallic stent และเนองจาก stent ทใสผานทาง PTBD นน ใสไดเฉพาะ metallic stent ดงนนจงไมสามารถเอาออกไดเมอผปวยมการตดเชอในทางเดนนาด โดยสรปนยมใส metallic stent ในกรณผปวย end-stage และม life expectancy สน ภาวะโรคทพบบอยในการทา PTBD

มะเรงทอนาด( Cholangio CA : CCA )จดอยในกลมมะเรงตบชนดหนงซงพบบอยมาก โดยเฉพาะภาคตะวนออกเฉยงเหนอและภาคเหนอ อบตการณของประเทศไทย ในเพศชายมะเรงตบและทอนาดรวมกนพบบอยเปนอนดบ1(ป1996) และอนดบ3ในเพศหญง ผปวยทเปนมะเรงทอนาดมพยากรณโรคทไมคอยด เพราะวา ผปวยจะมอาการแสดงใหเหนเมอโรคมะเรงตบลกลามไปมากแลว และมแนวโนมทจะแพรกระจายไปยงอวยวะอนไดมาก รวมทงมการอดตนทอทางเดนนาดรวมดวย อาการนาของผปวยมะเรงทอนาดคอ ปวดทองและอดแนนทอง อาการตวเหลองตาเหลอง เรยกวาดซาน ซงมสาเหตมาจากภาวะทอนาดอดตน นาดทงหมดจะไหลกลบเขาไปในกระแสเลอดและไปอยตามผวหนง ในนาดม bile acid ทาใหเกดการระคายเคองตอปลายประสาทของผวหนงและสงผลใหผปวยมอาการคน เมอมภาวะอดตนทางเดนนาดหรอดซาน ควร

3

ตองไดรบการแกไขใหเรวทสดเพราะอาจกอใหเกดภาวะแทรกซอนถงแกชวตผปวยได คอ การตดเชอรนแรง ภาวะตบวาย ไตวาย Coagulopathy จากภาวะ vitamin K deficiency การรกษาทรวดเรวและไดผลด วธหนงคอ การระบายนาดออกจากตบโดยการคาสายระบายนาด ( Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: PTBD )

ในภาคเหนอโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเปนโรงพยาบาลระดบตตยภม ทใหการดแลผปวยครอบคลมทว 17 จงหวดภาคเหนอ และเปนศนยกลางของการดแลผปวยในดานตางๆ ซงพบวาผปวยโรคมะเรงทอนาด จานวนมากทไดรบสงตอมารบการรกษาทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมเพอการตรวจวนจฉยและการรกษา พบวาผปวยมะเรงทอนาด( Cholangio CA : CCA )มจานวนมากกวา 80%ทมารบการรกษาดวยการคาสายระบายนาด โดยทาทหนวย Intervention ของแผนกเอกซเรย โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ซงปจจบน เปนแหงเดยวในภาคเหนอทรบใหการรกษาดวยการใสสายระบายนาด โดยเฉลยมผปวยมารบการใสสายระบายนาดประมาณ 5-10 รายตอวน ผปวยจะเขามาพกรกษาในโรงพยาบาลกอนการทาหตถการ1-2 วน เพอเตรยมความพรอมในผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการและแกไขภาวะ Coagulopathy เพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนทงขณะและหลงจากใสสายระบายนาด ถาผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการไมเปนไปตามคาปกตทกาหนด แพทยจะยกเลกและเลอนการทาหตถการใสสายระบายนาดไปกอน ซงทผานมาไมพบการเกดภาวะแทรกซอนทงขณะทาและหลงทา PTBD

แมวาการทา PTBD ของ หนวย Intervention ของแผนกเอกซเรยโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม จะมประสทธภาพ และรวดเรว รวมกบการเตรยมความพรอมทดกอนทาหตถการทาใหผปวยไมเกดภาวะแทรกซอน แตจานวนผปวยทมาใสสายระบายนาดมเพมมากขนเรอยๆ รวมกบมผปวยทตองมาเปลยนสาย PTBD ทก 3-4 เดอน ทาใหควรอตรวจของผปวยใหมแตละคนคอนขางนาน ประกอบกบยงมผปวยเกาททา PTBD ไปแลวมอบตการณสาย PTBD เลอน หลด อดตน ซงอาจมสาเหตมาจากความพรองในการดแลตนเองของผปวย หรอเจาหนาทโรงพยาบาลชมชนทใหการดแลผปวย อาจจะยงไมมแนวทางในการดแลหรอแกไขภาวะแทรกซอน ในผปวยคาสาย PTBD ผปวยทมภาวะแทรกซอนดงกลาว ตองกลบมาแกไขและทา PTBD ใหมทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ซงตองทาทนท สงผลกระทบตอควรอตรวจของผปวยอนทอาจตองรอควนานอก ผปวยบางกลมทสาย PTBD อดตนจะตองเดนทางมาลางสาย PTBD (Irrigation)ท OPD โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม และกลบบานโดยไมไดนอน ซงการลางสาย (Irrigation) PTBD สามารถทาทโรงพยาบาลชมชนไดถาเจาหนาทรวธการปฏบต

ทผานมา PCTศลยกรรมตบ ทางเดนนาดและตบออน ซงประกอบดวยแพทย ภาควชาศลยศาสตร พยาบาลและหนวย Intervention ของแผนกเอกซเรยโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดมการพฒนาแนวทางการดแลผปวยมะเรงทอนาดทคาสายระบายนาดขนมาทงใน

4

รปแบบของคมอ สอวดทศน รวมทงจดอบรมวชาการ เพอสอสารใหทงผใหบรการ ผปวยและญาตผดแล รวมทงโรงพยาบาลชมชนเครอขายทรบดแลผปวย นาไปทบทวน และประกอบการดแลผปวยอยางตอเนอง (ลาสดจด 28 สงหาคม 2558)ซงไดผลดในระดบหนง เพราะพบวาผปวยทมาลางสาย PTBD (Irrigation)ท OPD โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม และกลบบานโดยไมไดนอนโรงพยาบาล มจานวนลดลง ซง PCTศลยกรรมตบ ทางเดนนาดและตบออน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมยงมการรณรงคขยายเครอขายการดแลผปวยมะเรงตบอยางตอเนอง ในทกดาน ทงในเรองการดแล PTBD และดานPalliative Care

เรม ปลายป2557 หนวย Intervention ของแผนกเอกซเรยโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม ไดมการ จด OPD Intervention ตรวจวนเดยวกบ OPD ศลยกรรม(ชวงบาย 13-16น วนองคาร )ทหองตรวจผปวยนอก OPD101 โดยอาจารยแพทยจากหนวย Intervention ใหการตรวจ/ปรกษาผปวยใหม และใหควในการตรวจรกษาเลย ทงผปวยใหมและเกา ปจจบน พบวาผปวยไดควตรวจรกษาเรวขน รวมทงไดพบและปรกษาอาจารยแพทยจากหนวย Interventionไดเลย ทงผปวยใหม และผปวยเกาทมาตรวจตามนด การเตรยมผปวยกอนทา PTBD เนองจากระหวางการทาหตถการ PTBD ทหนวย Intervention ของแผนกเอกซเรย แพทยจะอยทางดานขวาของผปวย ดงนนจงแนะนาใหสารนาทแขนซาย เพอไมใหสายเกะกะระหวางทาหตถการ การเตรยมผปวยเหมอนกบการเตรยมผปวยกอนทาผาตดทวๆไปคอ o งดนาและอาหารกอนตรวจอยางนอย 6 ชวโมง(ยกเวนยาความดน) o ใหสารนาชดเชยระหวางงดนาและอาหาร ซงอาจใหเปน 5% DN/2 o ใหยาปฏชวนะเพอลดการตดเชอโดยครอบคลมเชอทอยในทางเดนนาด อาจใหเปน

ceftriaxone 1 g iv กอนทาหตถการ 1 ชวโมง o ถาผนงหนาทองผปวยมขนเยอะ แนะนา clean & shave ผนงหนาทองสวนบน รวมถง

บรเวณชายโครงขวาดวย ขนตอนการทา PTBD

การทา PTBD ทาภายใตภาวะปลอดเชอ ผปวยจะรตวตลอดระหวางการทา แพทยจะทาการตรวจดวยอลตราซาวนดกอนเพอหาตาแหนงทเหมาะสมในการระบาย หลงจากนนจะทาความสะอาด และปผาปลอดเชอ ฉดยาชา ทาการแทงทอนาดดวยเขมขนาด 18 G ภายใตการตรวจอลตราซาวนดเพอหลกเลยงการแทงโดนอวยวะทไมตองการ หลงจากนนทาการขยายเสนทางดวย dilator และใสสายระบายในทสด

5

หลงใสสายระบายนาดสาเรจ ผปวยจะไดรบยาปฏชวนะตออก 3 วน และเฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ขอหามทา PTBD

1. นาในชองทอง (ascites) จะทาใหใสสายระบายไดยากมภาวะแทรกซอน เพมขน และเพมโอกาส bile peritonitis

2. ผปวยหรอญาตไมยนยอม หรอไมใหความรวมมอ 3. ภาวะเลอดออกงายหยดยาก 4. ผปวยมทอนาดอดกนหลายตาแหนงและม isolated duct 5. ไมมชองทางทปลอดภยในการทา เชนมเนองอกแพรกระจายในตบเปนจานวนมาก

ภาวะแทรกซอนจากการใสสาย PTBD 1. ภาวะเลอดออก การใสสายระบาย PTBD สามารถทาใหเกดภยนตรายไดทงตอหลอดแดง

และหลอดเลอดดา เลอดทออกอาจจะออกเขาไปในทอนาด (hemobilia) และไหลออกมาใหเหนในสายระบาย หรออาจออกในชองทอง (hemoperotoneum) ออกในชนใตเยอหมตบ (subcapsular) ซงผปวยอาจแสดงออกดวยอาการปวดทอง หรอ hypovolumic shock ถาเลอดทออกเปน venous bleeding สวนใหญจะหยดไดเอง หรอในกรณทเปน hemobilia การ clamp สายไวและรอสงเกตอาการ เลอดมกจะหยดไดเอง แตถาเปน arterial bleeding จาเปนตองไดรบการรกษาโดยการอดกนหลอดเลอด (embolization)

2. ภาวะตดเชอ พบไดประมาณรอยละ 2.5 ถงแมวาจะไดรบยาปฏชวนะกอนทาหตถการ แลวกตาม ภาวะ sepsis อาจเกดขนระหวางการทา หรอหลงจากทาไปแลวในชวงแรกๆ โดยผปวยจะมไข หนาวสน หรอความดนโลหตตา

3. ภาวะนาดรวซม ในการแทงสาย PTBD ททอนาด บางครงอาจตองแทงหลายครง หรอ หลายตาแหนง ทาใหมนาดรวและอาจทาใหเกด bile peritonitis หรอ biloma

4. ปวด อาการปวดอาจเกดจาก การระคายเคองตอเสนประสาทรอบทอนาด หรอการระคาย เคองตอเสนประสาทระหวางชองซโครง ซงพบในการใสสายเขาดานขวาของชองทอง หรอเกดจากการฉดยาชาไมเพยงพอ ผปวยอาจมความดนตาและชพจรเตนชา

5. นาดรวซมรอบสาย PTBD สวนใหญเกดจากสายมปญหาเชน ตน พบงอ หรอ เลอน หาก เกดจากการตน การแกไขเบองตนอาจทาการ irrigate สาย หากไมสาเรจ ตองทาการเปลยนสายระบายตอไป สาเหตอนทพบไดคอมนาในชองทอง (ascites) ทาใหรวซมผานรเปดทผนงหนาทอง

6. สาย PTBD เลอน สายหลด พบบอยในการระบายนาดดานขวา ภาวะนอาจทาใหนาด

6

ระบายเขาสชองทองได หาก side hole ของสายหลดมาอยในชองทอง หลงใสสายระบายใหมๆหากสายเลอน เลอดจากเนอตบอาจระบายเขาชองทอง หรอระบายออกมาใหเหนไดในถง กรณสายหลดออกมานอกตว แนะนาใหผปวยไปโรงพยาบาลใกลบานเพอสอดสาย NG tube ทตดปลายออกเพอปองกนไมได tract ปด การดแลสายระบายนาด(PTBD)

ปจจยหนงทมผลตอผปวยคอการดแลสายระบายนาด เนองการการดแลสายทไมด ทาให เกดการตดเชอ ทอนาดอดตน หกพบ ฉก เลอน หรอหลด หลายครงสายเลอนหรอหลด เกดขนระหวางการทาแผล แนะนาใหใชผากอซพบและหนนสายไวแทนการใช Y-gauze เนองจากจะมโอกาสตดและดงสายเลอนหลดไดระหวางทาแผล ในผปวยทคาสายระบายนาดไวแนะนาทาแผลทก 1-2 วน

ใหผปวยบนทกปรมาณนาดทออกจากสาย PTBD โดยทวไปจะออกประมาณ 400-800

มล.ตอวน และเทนาดทงลงโถสวมทกวน ผปวยมหนาทรบผดชอบทจะดแลสายและปองกนสายหลด ลกนงนอนดวยความระมดระวง และระวงสายพบ ซงจะทาใหสายมรอยปรแยก บรเวณทปรแยกบอยคอรอยตอระหวางสวนนมกบสวนแขง

ปจจบนไมแนะนาใหผปวยและญาตผดแลใช syringe ฉดนาเกลอปราศจากเชอเพอทาความสะอาด (flush ) สาย PTBD เอง เนองจากพบวามการตดเชอจากการทผปวยและญาตไมเขาใจการทาดวยวธปลอดเชอ และหากสายระบายมการอดตน แนะนาใหไปโรงพยาบาลใกลบานเพอลาง (Irrigate) สายตอไป

7

ในชวตประจาวน ผปวยตองใหถงระบายนาด (ถงurine bag) อยตากวาตวเสมอ เพอปองกนไมใหนาดไหลยอนกลบ ผปวยสามารถเขาสงคมได โดยแนะนาใหซอนเกบถงนาดไวในยามและสวมเสอทบอกชน

แนะนาใหผปวยดมนามากๆ เพอชดเชยนาดทสญเสยไป และทาใหนาดไมหนดขนและอดตนไดงาย และแนะนารบประทานผลไมเพมเตมเพอชดเชยเกลอแรทสญเสยไปดวย

สาย PTBD ทใสมอายการใชงานไดประมาณ 3-6 เดอน และตองเปลยนเปนเสนใหมเมอครบกาหนด สาย PTBD ทใสไปแลวไมสามารถนากลบมาใชซาได สวนถงเกบนาดนน ใชถง urine bag ซงเพอปองกนการตดเชอควรเปลยนถง urine bag ทก1-2 อาทตยและสามารถเปลยนกอนไดหากถงฉกขาด หรอสกปรกมาก

แนวทางการดแลผปวยทคาสายระบายนาด (PTBD)

PCTศลยกรรมตบ ทางเดนน าดและตบออน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม 1. การเตรยมผปวยดานภาวะโรคและการรกษา • แพทยเจาของไขอธบายภาวะโรคและแผนการรกษาใหผปวยและญาตเรองการทา PTBD • พยาบาลสอนสขศกษาโดยมสมดภาพใหผปวยและญาตผดแลไดดประกอบตงแต การ

เตรยมตวกอนทา PTBD ขณะเขาไปทาในหองIntervention การดแลตนเองหลงทา PTBD ทงขณะอยรพ.และกลบไปอยทบาน รวมทงใหคมอเตรยมตรวจและคมอดแลตนเองตงแตวนแรกทผปวยเขานอนในโรงพยาบาล

2. การเตรยมผปวยดานผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการ • CBC e Plt ,BUN Cr electrolyte,LFT, PT PTT INR • คาปกตทกาหนด กรณผปวยพรอมทา PTBD ได คอ Plt conc ไมนอยกวา 75,000 Per

cu.mm. PTT INR < 1.3 เทา • ผล Hematocrit (Hct) ควรมากกวา 27 % • ซงถาผลตรวจเลอดมคาผดปกตไมเปนไปตามทกาหนด ผปวยตองไดรบการแกไขโดยการ ให เกลดเลอด (Platelet ),Fresh Frozen Plasma ( FFP ) และ Vitamin K ฉด 3. การเตรยมผปวยดานผลการตรวจเอกเรย และอปกรณการเตรยมตรวจ • Film x-ray, Ultrasound, CT scan, MRI

• การเตรยมอปกรณเพอการตรวจ PTBD ตามแผนการรกษา 4. การเตรยมตวผปวยกอนตรวจ PTBD • งดนาและอาหารอยางนอย 6 ชวโมงกอนตรวจ(ยกเวนยาความดน)

• การให สารละลายทางหลอดเลอดดา ตามแผนการรกษา

8

• การให Antibiotic ชนดฉดกอนตรวจตามแผนการรกษา • ควรเตรยมญาตผดแลไปผปวยดวยในวนทา PTBD เพอรบทราบขอมลตางๆในการทาและ

ดแล PTBD จากแพทยและเจาหนาทหองIntervention 5. การดแลผปวยหลงตรวจ PTBD

• ผปวยไดรบการคาสายระบายนาดตอลงถงรองรบ (PTBD Tube e urine bag ) ดแลการ จดวางสายระบายนาด เพอใหเกดการไหลของ bile content อยางมประสทธภาพ • สงเกตภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน bleeding, shock,มไขสง หนาวสน ปวดทอง

รนแรง มนาดซมมากทแผล • ใหผปวยรบประทานอาหารไดตามปกต และ หยดใหสารละลายทางหลอดเลอดดาได • สงเกตและประเมนการไหลของ bile content จากสายระบาย PTBD ถาไมม bile

content ไหลออกมาภายใน 24 ชวโมง ควรตองรายงานแพทย • ให Antibioticชนดฉดตออก 3 วนตามแผนการรกษา โดยนบวนแรกคอวนถดไปหลงทา PTBD • สามารถจาหนายผปวยออกโรงพยาบาลไดในวนถดไปหลงตรวจ โดยสงตอผปวยใหไปรบ

การฉดยา Antibioticตอจนครบ 3 วนทโรงพยาบาลใกลบาน • พยาบาลสอนสขศกษา ทบทวนความรการดแลตนเองในผปวยคาสายระบายนาด มการ

สาธตและสาธตยอนกลบการปฏบตตวในการดแลตนเองใหแกผปวยและญาตผดแลกอนจาหนายออกโรงพยาบาล

6.การมาตรวจตามนด • ผปวยควรมาตรวจตามนดทกครงตามวนและเวลาในใบนด โดยนาบตรประจาตวของโรงพยาบาล ใบนด และสมดประจาตวคมอคาสายระบายนาดมาดวยทกครง • แพทยมการตรวจ LFT, BUN Cr โดยเฉพาะตดตามระดบของนาดในกระแสเลอด(total bilirubin)อยางตอเนอง เพอประเมนสภาวะของโรคมะเรงทอนาด วนนดนอนโรงพยาบาลเพอเปลยนทอระบาย วนท _ _ / _ _ /_ _

การปฏบตตวของผปวยหลงทา PTBD

การรบประทานอาหารและกจวตรประจาวน • การรบประทานอาหาร ใหลดอาหารประเภทไขมนลง ผปวยมกมคาโปรตนในเลอดตา จงควรเพมอาหารประเภท โปรตน แปงผกและผลไม และอาหารเสรมทางการแพทย เพอเพมระดบโปรตนและเพมภมตานทาน

9

• ควรรบประทานอาหารใหเพยงพอ ถามอาการทองอด ใหรบประทานอาหาร แตละมอใหนอย แตรบประทานใหบอยขน • ควรชงนาหนกทกสปดาหเพอประเมนวานาหนกลดหรอเพมขนเทาไหร • ควรดมนาสะอาดอยางเพยงพอ อยางนอยวนละ 8-10 แกว • ถาหากปรมาณนาดทไหลออกมาตอวนมปรมาณมาก ใหเพมปรมาณนาดมใหมากกวาปรกต โดยเพมปรมาณใหมากขนตามปรมาณนาดทสญเสยไปในแตละวน เชน นาดไหลออกมาปรมาณ 500 ซซ. ใหดมนาเพมมากกวาเดมประมาณ 500 ซซ. ถามอาการทองอดใหดม/จบนาครงละนอยๆ แตบอยๆ • สามารถทากจวตรประจาวน ทางาน และออกกาลงกายไดเบาๆ เชน ทางานบาน • นอนหลบพกผอนใหเพยงพออยางนอยวนละ 8 ชวโมง

การบรรเทาอาการรบกวน การบรรเทาอาการปวด • ถามอาการปวดใหรบประทานยาพาราเซทตามอล 1 เมด ซาไดทก 4-6 ชวโมง หรอยามอรฟนตามแพทยสง ใหนอนพก และใชวธเบยงเบนความสนใจ เชน นวด ทาสมาธ ดหนง ฟงเพลง การบรรเทาอาการอดแนนทองและทองมานนา(ascites) • ถามอาการอดแนนทองมาก ผปวยควรทานอาหาร ลดไขมน ลดเกลอ และทานยาขบปสสาวะตามแพทยสง • ถามอาการทองมานนา (ascites) ใหไปพบแพทย รพ.ใกลบาน ซงแพทยทอาจเจาะทอง เพอระบายนา การบรรเทาอาการ คนตามตว • อาการคนจะทเลาลงและหายไป ประมาณ 2-4 สปดาห หลงไดรบการระบายนาด(PTBD) จนภาวะเหลอง(Jaundice) ลดลงเรอยๆ •การบรรเทาอาการคนตามตว ใหมการจดการ โดยวธการใชยาแกคนทาตามตว ตามแพทยสง และการ ไมใชยา เชน นวด การนงสมาธ กาหนดลมหายใจ งานอดเรกตางๆ • อาการคนไมควรเกา ควร อาบนาทไมรอนจด ใชสบใหนอยทสด ควรทาโลชน หรอ10%ยเรยครมเพอใหผวหนงชมชน

การทาแผล PTBD • แมวาแผลทใสทอจะเปนแผลทมรขนาดเลกทมทอระบายออกมา ผปวยตองไดรบการทาแผลอยางนอย 2 – 3 วนตอครง หรอทกครงเมอผากอซปดแผลเปอนหรอมนาดซมออกมา ใหใชผากอซ

10

พบและหนนทอไว แทนการใช Y-gauze เนองจากจะมโอกาสตดและดงสายเลอนหลดได ระหวางทาแผล และปดแผลดวยพลาสเตอรเหนยว กนนา และปองกน สายเลอนหลด • ขณะทาแผล ใหตรวจสอบไหม ดายเยบ และทอระบายนาดวาอยในสภาพชารด ขาด หรอเลอนหลดหรอไม ถาพบวา มการเลอน หรอไหมหลด หรอ พบวาผวหนง บรเวณทเยบ เปอยยย ตองทาการเยบไหมทดแทนเพมเตม เพอปองกนไมใหทอระบายเลอนหลด • ตองเยบผกยดทอระบายนาด ดวยไนลอน 2/0 หรอ 3/0 ทดแทนเสนเดมทก 1 เดอน ถงแมวาไหมจะยงไมหลด เพอปองกนไมใหทอเลอนหลด • ใหไปทาแผลทโรงพยาบาล สถานพยาบาล หรอสถานอนามยใกลบาน

การอาบนา • ควรอาบนาทกวน เพอสขอนามยทด เพมภมตานทาน ปองกนการตดเชอ กอนอาบนา ควรปองกนแผลไมใหโดนนา โดยวางถงพลาสตกใหคลมแผล และใชพลาสเตอร ปดรอบแผนพลาสตก และไมควรอาบนาทอนจด เพราะจะทาใหผวแหงและคน •กรณทไมสามารถอาบนาไดทกวน ควรอาบนาในวนทไปทาแผล โดยใหอาบนากอนไปทาแผล

การดแลสายระบาย และถงรองรบนาด ตองระมดระวงอยาใหเกดการดงรงสายระบายนาด อยางรนแรงเดดขาด โดยเฉพาะเวลา

ผปวยนอน หรอ พลกตะแคงตว และไมควรตรงสายระบายนาด ไวกบทนอน เพราะอาจ ดงรง ทาใหสายเลอนหลดได

เวลาทผปวยนอน ตองจดใหถงรองรบนาดอยในระดบตากวาแผล เพอไมใหนาดไหลยอนกลบเขารางกาย

ตองระวงอยาใหสายระบายนาด งอ หรอหกพบ เพราะอาจจะทาใหเกดการอดตนและการระบายไมด

ขณะทากจวตรประจาวน ควรมถงยามหรอถงผาไวใสถงระบายนาด (ซงสามารถเยบเองไดงายๆ) โดยใหอยในระดบทตากวาเอว เพอปองกนการดงรง เลอนหลด การระบายไมด

ใหบนทกปรมาณนาดทออกมาจากสายระบายนาด ในชวงเวลาเดยวกนของทกวน เชน 8 โมงเชา จดบนทกลงในตารางสมดคมอ เพอนาไปใหแพทย/พยาบาลดประกอบการดแลทกครง

การเทนาดออกจากถงตอง ใชเทคนคปราศจากเชอ โดยใชนายาฆาเชอโปรวดน หรอ แอลกอฮอล เชดรอบบรเวณปลายถงรองรบนาด ทงกอนและหลงเทนาด และใชผากอซ สะอาดหมปดปลายถงรองรบไว เพอปองกนการตดเชอ

ตองเปลยนทอยางเหลองขอตอ(connecter )ระหวางสายระบายนาดกบถงรองรบนาด ทก 1 เดอน เพอลดการหมกหมมของคราบสกปรก และปองกนการตดเชอ

11

เปลยนถงรองรบนาด ทก 2 สปดาห เพอลด การหมกหมม ของคราบสกปรก และปองกนการตดเชอ ใหไปเปลยนทโรงพยาบาลใกลบาน

กรณมคราบพลาสเตอรตดแนนตามทอ ไมควรใชสาลชบเบนซน เชดออกเพราะทาใหทอ กรอบและแตกงาย

ตรวจสอบไหม ดายเยบ และสายระบายนาดวา มการเลอน หลด หรอไมทงขณะทอยบานและขณะไปทาแผลทโรงพยาบาล

ผปวยควรไดรบการเปลยนสายระบายนาดทก 3 – 4 เดอน ซงแพทยจะนดควเปลยนให ถาผปวยมอาการผดปกตดงตอไปนใหไปพบแพทยทโรงพยาบาลใกลบานหรอมาพบแพทยทโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

ทอระบายนาด หลด หรอเลอนออกมา

นาดไหลออกนอยกวาปรกตอยางชดเจน (นอยกวาครงจากปรมาณเดม)

สนาดขนมาก หรอเปนหนอง

มนาด เลอะซมออกมารอบทอ จนเปอนผาปดแผล

มอาการไขสง หนาวสน ตาเหลอง หรอปวดทองมากกวาเดม

ทองมานนา (ascites)

บนทกถงแพทย/พยาบาล รพ.ทรบดแลผปวยคาสาย PTBD ทาแผลบรเวณตาแหนงทอ PTBD ทก 3 วน หรอทกครงเมอผากอซ ปดแผลเปอนหรอมนาดซม

ออกมา ใหใชผากอซ พบและหนนทอไว แทนการใช Y-gauze เนองจากจะมโอกาสตดและดงทอเลอนหลดไดระหวางทาแผล และปดแผลดวยพลาสเตอรเหนยว Hypafix /Fixomul ทกนนา และปองกนการเลอนหลด

เปลยนถงรองรบนาด (ใช urine bag) ทก 1-2 สปดาห

เยบผกยดสายระบายนาด ดวย nylon 2/0 หรอ 3/0 ทดแทนเสนเดมทก ทก 4 สปดาห

ถงแมวาไหมเดมจะยงไมหลด เพอปองกนไมใหทอเลอนหลด

เพอปองกนทอตน ควรฉดสวนทอระบายนาดเบาๆดวยนาเกลอปราศจากเชอ 5 – 10 cc. เพอ

ลางตะกอนทคาในทอออกทก 1 เดอน หามสวนแรงเดดขาด เพราะอาจทาใหเกดการตดเชอ

ทางเดนนาดอยางรนแรงได

เปลยนทอยางสเหลอง(connecter) ทก1 เดอน

12

ถาผปวยไปพบแพทย ดวยปญหาเหลาน ควร แกไข ดงน

ถาทอระบายนาดหลด ใหลองใช NG tube ขนาดเลก เบอร 5 – 8 ลองแยงเบาๆอยางนมนวลเขารเดม เพอเปนทอระบายชวคราวกอนทจะสงผปวยมาเปลยนทอใหมท รพ.มหาราชฯ

ปญหาทอระบายนาดตน มตะกอน นาดออกปรมาณนอยลง ใหใชนาเกลอปราศจากเชอปรมาณ 5-10 c.c. ฉดสวนลางอยางเบาๆ ดวย sterile technique หามสวนแรงเดดขาดเพราะอาจทาใหเกดการตดเชอทางเดนนาดได

เมอพบวา ไหมเยบหลด หรอ เลอน หรอ ผวหนงผปวยบรเวณทเยบเปอยยย ใหเยบผกยดสายระบาย PTBD ดวย nylon 2/0 – 3/0 ทดแทนเสนเดมทนท

ถาผปวยมอาการไขสงเหมอนมการตดเชอในระบบทางเดนนาดเฉยบพลนใหรกษาดวยยาปฏชวนะ (broad spectrum antibiotics) และลองสวนลางทอระบายนาดเบาๆดวยนาเกลอปราศจากเชอ เพอลางตะกอนทอยภายในทอนาดออก ถาอาการไมดขน ใหสงตอผปวยมา รพ.มหาราชนครเชยงใหม

หากมปญหาในการปฏบตในขอตาง ๆ ทกลาวมาขางตน สามารถโทรศพทมาสอบถามไดตลอดเวลาท ทมแพทยและพยาบาลศลยกรรมระบบตบ ทางเดนนาดและตบออน คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม หอผปวยศลยกรรมชาย 1 เบอรโทรศพท 053-935991 หอผปวยศลยกรรมหญง 2 เบอรโทรศพท 053-935994 OPD 101 (วนองคาร 08.00-16.00น.) เบอรโทรศพท 053-935728-9

ขอความรวมมอ แพทยหรอเจาหนาทผเกยวของ ชวยลงบนทก การปฏบต เชน การเปลยนถงรองรบ การเยบไหมผกทอ และการสวนลางสายระบาย ลงในตารางสมดคมอ เพอเปนประโยชนในการดแลรกษาผปวยอยางตอเนอง

ตวอยางการบนทกการปฏบต ในสมดคมอ

13

การ Palliative Care

มการดแลผปวยแบบประคบประคอง(Palliative Care) อยางตอเนองตงแตแรกรบเขานอนโรงพยาบาล โดยมการประเมนระดบผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง ฉบบสวนดอก ( Palliative Performance Scale for adult Suandok :PPS Adult Suandok ) มการใหขอมลการดแลรกษาทงจากทมแพทยและพยาบาล ใหคาปรกษาแกผปวยและญาตผ ดแล มกจกรรมตางๆในหอผปวยใหผปวย เชน การมตหนงสอทงหนงสอธรรมะ และหนงสอตางๆ การฟงเทป ดสอวดทศน เกยวกบธรรมะ การทาการฝมอ วาดภาพ ระบายส การออกกาลงกาย เพอเบยงเบนความสนใจ ลดความวตกกงวลจากการรอคอยการตรวจหรอผาตด ลดความเจบปวดจากภาวะโรค และทกขทรมานทางกายจากอาการรบกวนอน ของผปวย เชน ทองอด คน คลนไส ออนเพลย หายใจลาบาก แนนทอง ทองผก หรออาการอนๆ

หลงจากการใหกจกรรม Palliative Care ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมไดมการรณรงคใหมการประเมน ผลลพธการดแลแบบประคบประคอง (Palliative Care Outcome Scale :POS) ของ Irene Higginson and Dr.Richard Harding & et.al,2002 King’s college, London, UK ฉบบภาษาไทยแปลโดยฝายการพยาบาล(มกราคม 2553) โดยมขอคาถาม 10 ขอ โดยใหพยาบาลประเมนปญหา และความตองการผปวยและญาตผดแล ใหครอบคลมในเรอง อาการปวดอาการรบกวนอน ความวตกกงวล ของผปวย ความซมเศราของผปวย การระบายความรสกของผปวย ชวตมคณคา ไมทอแท การไดรบขอมลของผปวยและญาต การเสยเวลาในการรอคอยการดแลรกษา การไดรบการแกไขปญหาทเกดจากความเจบปวย เพอนา ผลลพธการดแลแบบประคบประคอง (Palliative Care Outcome Scale :POS) มาพฒนา ปรบปรง วางแผนการดแลแบบประคบประคองอยางตอเนอง รวมทงมการสงตอขอมล Palliative Care ของผปวยตอโรงพยาบาลชมชนทงรปแบบเอกสารและระบบ Referral Online

การสวนลางทอระบายนาด (PTBD Irrigation)

หลงจากการใสทอระบายนาดไปนานๆ จะมตะกอนของนาดมาเกาะบรเวณดานในทอ ทาใหนาดไหลไมสะดวก สงเกตไดจากปรมาณนาดทลดลง หรอผากอซมนาดซมชม ดงนนการสวนลางทอระบายนาดทถกวธ จะชวยใหนาดไหลสะดวกและลดการตดเชอทางเดนนาดลงได อปกรณ

1. ชดทาแผล 1 ชด 2. Syringe 10 ml 1 อน

14

3. เขมเบอร 18 หรอ 20 1 อน 4. ถงมอปราศจากเชอ 1 ค 5. นาเกลอปราศจากเชอชนดใหทางหลอดเลอดดา (normal saline solution for injection:

NSS) ขนาด100 มล. 1 ขวด 6. นายาโพวดน (povidone iodine solution หรอ Betadine) 1 ขวด 7. ทอยางปราศจากเชอ 1 อน 8. ถงรองรบนาด (urine bag) 1 ใบ 9. ถงรองรบขยะ 1 ใบ

วธการทา 1. เปดชดทาแผล แกะหอ syringe, เขม, ทอยาง, ถงรองรบนาด วางไวในชดทาแผล 2. เทนายาโพวดนในถวยเลก 3. สวมถงมอปราศจากเชอ ใช syringe ดดนาเกลอ 5 มล. 4. วางผาปราศจากเชอใตสาย PTBD

15

5. จบ forceps คบสาลชบนายาโพวดน ทาบรเวณขอตอ สาย PTBD ลงมาถงทอยาง

6. ปลดทอยางออกจากขอตอดวย aseptic technique

7. ทาปลายขอตอดวยสาลชบนายาโพวดนอกครง 8. ใช syringe เปลาเขากบขอตอ คอยๆดดเบาๆ ถาม นาดไหล(flow ) ออกมา ด แสดงวา ไมมการอดกน อาจไมตองสวนลางกได 9. ถาลองใช syringe เปลา ดดแลว ไมม นาดไหล(flow ) ออกมา หรอไมแนใจ วาอาจมตะกอนอดตน ใหทาการสวนลางPTBD โดย ตอ syringe ทมนาเกลอ(NSS) 5 มล. เขากบขอตอ ดนนาเกลอ เขาไป 3-5 มล.ชาๆแลวดดออก จะเหนนาดสเขยวออกมา

16

10. ปลด syringe ออก ตอทอยางเขากบขอตอ PTBD 11. ตอ urine bag เขากบทอยาง

.........................................................

เอกสารอางอง นครนทร อนมตโต (2558) เอกสารประกอบการสอนและบรรยาย Percutaneous

transhepatic biliary drainage ภาควชารงสวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม ธนพ ศรสวรรณ (2558) เอกสารประกอบการสอนและบรรยาย Percutaneous

transhepatic biliary drainage ภาควชารงสวทยาคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม อานนท โชตรสนรมต (2550) HBP SURGERY เอกสารคมอประกอบการสอนและ

บรรยายศลยศาสตรระบบตบ ทางเดนนาด และตบออน ภาควชาศลยศาสตรคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Jarnagin WR, Shoup M. Surgical management of cholangiocarcinoma. Semin

Liver Dis 2004; 24:189-199

Kakar S, Burgart L.J.( 2005). Tumours of the biliary system. Curr Diag Pathol . Lidofsky S. Scharschmidt BF.Jaundice.in :Feldman M, Scharchmidt BF,Sleisnger

MH,eds. (2001) Gastrointestinal and Liver Disease.Harcourt Asia ;W.B. Saunders Uenishi T, Kubo S, Yamazaki O et al. Indications for surgical treatment of

intrahepatic cholangiocarcinoma with lymph node metastasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:417-422.