SOLUNUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Hem. İlknur YURDAKUL Hemşirelik Gelişim Koordinatörlüğü

Eğitim ve Gelişim Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi: 11 Ocak 2016 http://www.alternatifterapi.com/icerik/solunum-sistemi

• Solunumu Saymanın Önemi ve Amacı

• Normal Solunum Değerleri

• Normal Solunum Sayısını Etkileyen Faktörler

• Solunum Sayma Teknigi

• Solunum Değerlendirmedeki Unsurlar

• Solunumla İlgili Bilinmesi Gereken Terimler

• Opioid Analjeziklerin Solunuma Etkisi

• Ameliyat Öncesi ve Sonrası Dönemde Solunumun Değerlendirilmesi

• Acilde Solunumun Değerlendirilmesi ve Solunum Acilleri

• Solunum Acilleri Örnek Vakalar

• Yoğun Bakımda Solunum ve Hemşirelik Takibi

Sunu Planı

Solunum sistemi, atmosferden oksijenin arter kanına geçmesini ve ven kanı ile taşınan karbondioksitin atmosfere atılmasını sağlamak üzere çalışır.

https://www.google.com.tr/search?q=how+respiratory+system+works&espv=2&biw=1280&bih=923&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiE_vDDvb_KAhVFBywK

Solunum Sayma

Spontan gerçekleşen inspirasyon ve expirasyon sürecinin gözlenmesidir.

http://www.saltcaves.com.au/salt-therapy/salt-therapy-and-breathing

Solunum hızı; Hastalarda, genel durum değerlendirilmesinin ve bu tablonun

bozulmasının erken tanısında son derece hassas bir göstergedir.

• Solunum sayısının takibi SpO₂’ inin takibinden çok daha efektiftir.

• SpO₂ akut ciddi bir hastalığın göstergesi değilken solunum hızının 27/dakikadan yüksek olması yetişkinde kardiyak arrestin önemli belirleyicisidir. (Smith et al 2011, Cretikos et al 2008).

http://www.draeger.com/sites/en_aunz/Pages/Hospital/Welcome.aspx

Solunum Saymanın Önemi

• Solunumun değerlendirilmesi fizyolojik olarak ciddi bir durumun en erken işaretçisidir.

• Buna rağmen öneminin farkında olunmadığı ve kayıt edilmediğini gösteren güçlü kanıtlar bulunmaktadır.

Solunumu Saymanın Amacı

Dakikadaki solunum sayısını

belirlemek

Solunumun, ritmi, derinliği, düzeni ve

solunum çabası hakkında bilgi sahibi

olmak

Yapılan tedavi veya ilaca hastanın

yanıtını değerlendirmek

YAŞ Soluk/dk

Yenidoğan 30-60

Bebek 20-40

Çocuk 20-30

Ergen 14-25

Yetişkin 12-20

Normal Solunum Değerleri

Faktörler Solunum sayısı

Yaş değişken

Sigara artar

Ortam ısısı Sıcak:artar soğuk:düşer

Egzersiz artar

Dinlenme, uyku, meditasyon düşer

Ağrı, stres, korku, anksiyete artar

İlaçlar değişken

Respiratuar hastalıklar (astım) artar

Metabolik asidoz (diabet) artar

Metabolik alkoloz( kusma) düşer

Artmış intrakraneal basınç düşer

Solunum Sayısını Etkileyen Faktörler

Solunum Sayma Tekniği

Uygulama Gerekçe Kapıyı kapatın/perde kullanın Gizlilik sağlanır

Hasta oturur yada başı 45/60 derece yatırılır Göğüs duvarı ve karın hareketlerini iyi görünmesini sağlar

Saymaya başlarken parmağınızı hastanın palsına yerleştirin

Solunumunun sayıldığını hisseden kişi doğal solum paternini değiştirebilir

Göğüs kafesindeki şişme ve inmeyi, gözlemleyin Bir inspirasyon ve bir expirasyon tam bir devirdir

Bir dakika boyunca solunumu sayın Özellikle solunum düzensizse etkili bir değerlendirme sağlar

Derinliği, ritmi yüz ifadesini, siyanozu öksürük ve göğüsteki varsa çekilmeleri araştırın

Çocukta daha hızlı ve düzensizdir. Yetişkindeki düzensiz ritim daha dikkatli izlenmelidir

Hastanın üstünü örtün ve solunum sayısını kayıt edin imzanızı/parafınızı atın

Kayıt hasta bilgilerinin toplanmasını, imza da profesyonel sorumluluğun devam ettirilmesini sağlar

Ellerinizi yıkayın Enfeksiyon riskini azaltır

Normal olmayan bulguları bir üst sorumluya bildirin

Bakımda sürekliliği sağlar

Solunum Değerlendirmedeki Unsurlar

Hız

Derinlik Ritim Düzen Solunum

çabası

Eupne: normal hız ve derinlikteki solunum

Apne: solunumun durması

Takipne: solunum sayısının 24’ün üzerine çıkması

Bradipne: solunum sayısının dakikada 10’un altında inmesi

Solunumla İlgili Bilinmesi Gereken Terimler

Hiperpne: solunumun derinliğinin artması

Hipopne: solunumun derinliğinin azalması

Ventilasyon: akciğere giren ve çıkan hava miktarı

Hipoksemi: kandaki parsiyel oksijen basıncının (PaO₂) 80mmHg’nin altına düşmesi

Hipoksi: Dokuların oksijensiz kalması

Tidal Volüm (TV): normal bir solunumda solunan hava miktarı ~500 ml

Anoksi: Vücudun oksijensiz kalması

Hiperventilasyon: Solunum hızı ve derinliğinin artması

Hipoventilasyon: Solunum hızı ve derinliğinin azalması

https://www.google.com.tr/search?q=hyperventilation+ımage+nursing&espv=2&biw=1280&bih=923&tbm=isch&source=lnms&sa=X&ved=0ahUKEwiyv-PS

Hiperventilasyon

Pnömotoraks/Hemotoraks: Plevra boşluğunda hava/kan toplanması

Pnömotoraks

http://www.xn--aciltp-t9a.com/wp-content/uploads/2015/03/pnomotoraks.jpg

Paradoks solunum: inspiryumda ve ekspiryumda karın ve göğüs kasları arasındaki koordinasyonun bozulması, eş zamanlı kasılmamaları

Stridor: Solunum sırasında üst solunum yollarındaki tıkanıklığa bağlı ıslık ya da horoz ötüşü niteliğinde bir sesin duyulması

Wheezing: Solunum esnasında duyulan ıslık şeklindeki ses, hışıltılı solunum

Ortopne: Öne doğru dik oturma pozisyonunda solunum güçlüğünün tam yada kısmi olarak düzelmesi

Dispne (nefes darlığı): hastada solunum güçlüğünü gösteren objektif bir bulgudur

Normal solunum

http://www.farmamozaiek.be/farmamozaiek/?q=node/1775

Cheyne Stokes Solunum: Solunum yavaş

ve yüzeyel başlar. Hız ve derinliği yavaş yavaş artar, tekrar yavaşlar ve yüzeyelleşir ardından apne görülür. Beyin kanamalarının son evresinde görülür.

Biot solunum: Solunum 2-3 solunumda bir

normalin dışında yavaşlar, takipne ve apne birbirini izler.

Kussmual solunum: Solunum anormal derecede derinleşmiş ve sıktır. Diyabetik ketoasidozda görülür.

Çocukların solunum sayısı yetişkinden yüksektir. Bu yükseklik, orantılı yüksek tidal volüm sağlar. Akciğer yüzey alanı ve alveol sayısı yetişkinde oldukça azdır. Akciğer yüzey alanı erişkin döneme kadar 21 kat artar. Yeni doğanda alveol sayısı 24 milyon iken erişkinde 300 milyondur. Göğüs yeni doğanda fıçı şeklindedir. Yaş ilerledikçe silindir şeklini alır. Etkin bir ventilasyon için erişkinlerdeki biçim ve fonksiyonda olması gerekir. Böylece abdominal solunum ön plana çıkar.

http://hastaneciyiz.blogspot.com.tr/2012/05/bebeklerde-solunum-sistemi.html

http://eodev.com/gorev/3400593

Opioid Analjeziklerin Solunuma Etkisi

Opiodid analjeziklerin yan etkilerinden biri solunumun depresyonudur. Yetişkinlerde solunumun 8/dakikanın altında olması çoğunlukla solunum depresyonu olarak değerlendirilir. Hasta anksiyete, huzursuzluk, dispne yönünden takip edilir.

http://www.mucizenindogumu.com/solunum-sistemi-gelisimi/

Solunum fonksiyonlarının gözlenmesi ve ameliyat sonrası komplikasyonların belirlenmesinde solunum sayısı rutin olarak takip edilmelidir.

Ameliyat Öncesi Dönemde Solunumun Değerlendirilmesi

Solunum sayısı <10 ve >25/dk

komplikasyon belirtisi olabilir.

Hasta solunum depresyonu belirtisi açısından gözlenmelidir.

Ameliyat Sonrası Dönemde Solunumun Değerlendirilmesi

Hastaya derin nefes alması söylenerek Hekim bilgilendirilmelidir!!!

Ameliyat sonrası, özellikle abdominal ve toraks cerrahisi sonrası, gelişen pulmoner komplikasyonlar morbidite ve mortalitenin en yaygın sebebidir.

http://www.faqs.org/health/Body-by-Design-V2/The-Respiratory-System.html

Acilde Solunumun Değerlendirilmesi ve Solunum Acilleri

Acil servislerde, artan solunum sayısına zamanında müdahale edilmesi, geçirilmiş kaza veya hastalığa bağlı gelişebilecek multi organ hasarı, arrest veya ölüm riskini azaltmada önemlidir.

Astım: Çeşitli uyaranlara karşı hava yolunda aşırı yanıtlılık, solunum yollarında daralma ile kendini gösteren bir hastalıktır.

KOAH(Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı): Zararlı gaz ve partiküllere karşı hava yolları ve akciğerin artmış kronik inflamatuar yanıtı ile ilişkili yaygın, tedavi edilebilir bir hastalıktır.

Dispne, wheezing ve göğüste sıkışma görülür.

Dispne, raller, ronküs, wheezing expiruyumda uzama, büzük dudak

solunumu, yardımcı solunum kasları kullanımı, hipoksi ve siyanoz görülür.

Pnomoni: Akciğer parankiminin akut iltihabi olayıdır.

ARDS (Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu): Akciğerlerde hem yapısal hem de ciddi fonksiyonel değişikliklerin olduğu akut bir solunum yetmezliği tablosudur.

Raller, nefes darlığı, hipoksi görülür.

Siyanoz, hiperventilasyon, hırıltılı solunum ronküs, veya raller,

interkostal çekilmeler görülür

Pulmoner Tromboembolizm: Venöz sistemde oluşan trombüsün ya da trombüslerden kopan parçaların pulmoner arter ve dallarını tıkamasıyla oluşur.

Takipne, dispne, wheezing, siyanoz, öksürük, inspiryum sonu

raller görülür.

https://www.google.com.tr/search?q=pulmoner+tromboemboli&espv=2&biw=929&bih=951&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwje9-eE1sTKAhXHFywKHWlEAT4Q_AUIBigB&dpr=1#imgrc=p_5q6NhslJKA6M%3A

ÖRNEK VAKA-1

Çocuk hasta yüksek ateş, takipne, halsizlik, hırıltılı nefes alma

sıkıntısı ile acil servise başvurmuş, muayene sonrası

pnömoni tanısı konmuştur.

https://www.google.com.tr/search?q=ch%C4%B1ld+pnomony&espv=2&biw=1280&bih=923&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiA9dDK8b_KAhWJFCwKHbtPDFUQ_AUIBigB&dpr=1#imgrc=kKmbhC7ajWqpnM%3A

• Bu hastadaki hemşirelik tanıları ve girişimleri nelerdir?

https://www.google.com.tr/search?q=soru+işareti&espv=2&biw=1280&bih=923&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjH8-b687_KA

Olası Hemşirelik Tanıları

Olası Hemşirelik Girişimleri

Solunumu kolaylaştıran pozisyon verilir. (semi fowler )

Damar yolu açılır. Kan tetkikleri alınır. Dolaşım yüklenmesine de dikkat edilerek IV sıvı desteği verilir.

Sekresyonları çıkarmaya yardım edilir.(postüral drenaj,vibrasyon,perküsyon derin inspirasyon ve trakeal aspirasyon gibi)

Gerekli ilaç tedavisi uygulanır.( Kuru öksürüğü olanlarda kodein türü narkotik analjezik, antibiyotik, bronkodilatatörler.)

Tüm hastaların zaman zaman anksiyete hissettikleri vurgulanır.

Hastaya, tanısı, hastalık süreci ve tüm tedavi yöntemleri, hastalığın tekrarlamaması için gerekli önlemler (el yıkama, grip, pnomoni aşısı yaptırma ve beslenme) konularında eğitim verilir.

Kısa ve basit cümleler kullanarak, sakin ve yavaş konuşulur.

https://www.google.com.tr/search?q=nurse+and+pneumonia&espv=2&biw=1920&bih=979&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjw9_fw18TKAhWJ6CwKHWQnBEUQ_AUIBygC#imgrc=9Xm5K96zJMy3LM%3A

ÖRNEK VAKA-2

https://www.google.com.tr/search?q=çocukta+astım&espv=2&biw=929&bih=921&source=lnms&tbm=isch&sa=X

Çocuk hasta dispne, wheezing, öksürük, göğüste sıkışma ve

solunum hızı artmış bir şekilde acil servise başvurmuş,

muayene sonrası Astım tanısı konmuştur.

• Bu hastadaki hemşirelik tanıları ve girişimleri nelerdir?

https://www.google.com.tr/search?q=soru+işareti&espv=2&biw=1280&bih=923&site=webhp&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjH8-b687_KA

Olası Hemşirelik Tanıları

Olası Hemşirelik Girişimleri

Solunumu kolaylaştıran pozisyon verilir. (semi fowler )

Oral yada IV yolla sıvı verilerek sekresyonların yumuşaması sağlanır.

Sekresyonların çıkarılmasını kolaylaştırmak için öksürme, derin nefes alma egzersizleri gerekli ise nazotrakeal aspirasyon yapılır.

Hasta astım atağını şiddetlendirici ortam, ilaçlar ve duygusal uyaranlardan korunur.

Hasta ve aileye taburculuk sonrası bakım tedavi ve takibi yönünden eğitilir. İlaç ve nebulüzör kullanımı, allerjen etkenler, solunum egzersizleri açıklanır.

TEŞEKKÜRLER

1. Akhtar A, J Mac Farlane R, Wasseem M. Pre-Operative assessment and post-operative care in elective shoulder surgery. The Open Orthopaedics Journal.2013; 7(1): 316-322.

2. Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, Chen J, Finfer S, Flabouris A. Respiratory rate: the neglected vital sign. Med J Aust 2008; 188 (11): 657-659.

3. Elliott M, Coventry A. The eight vitals signs of patient monitoring. British Journal of Nursing. 2012; 21(10): 621-625.

4. Eti Aslan F, Olgun N. Erişkinlerde acil bakım. İçinde Solunum acilleri. İstanbul, Akademisyen Tıp Kitapevi, 2014.

5. https://quizlet.com/69259173/nursing-fundamentals-chapter-16-vital-signs-flash-cards/. Erisim Tarihi: 8.01.2016.

6. Jarzyna D, Jungquist CR, Pasero C, Willens JS, Nisbet A, Oakes L, Dempsey SJ, Santangelo D,Polomano RC, Cretikos MA, Bellomo R, Hillman K, Chen J. American society for pain management nursing guidelines on monitoring for opioid-İnduced sedation and respiratory depression. Pain Manag Nurs. 2011; 12(3): 118-145.

7. Koyuncu A, Yava A, Kurkluoglu M, Guler A, Demirkilic U. Mekanik ventilsyondan ayırma ve hemşirelik. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2011; 19(4): 671-681.

8. Parks R. Rate of respiration; The forgotten vital sign. Emergency Nurse. 2011; 19(2): 12-17.

9. Pasero C. Assessment of sedation during opioid administration for pain management. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2009; 24(3): 186-190.

10. T.C Milli Egitim Bakankigi Hemsirelik. Hemsirelik Yasam Bulgulari. (2012) http://www.megep.meb.gov.tr/mte_program_modul/moduller_pdf/Ya%C5%9Fam%20Bulgular%C4%B1.pdf; Erişim Tarihi: 20.01.2016.

11. Vagas E, Akgül AG. Solunum sistemi fizyolojisi ve çocuklardaki farklar . http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/1772012111520-7783.pdf; Erişim tarihi: 20.01.2016.

Kaynakça