ONKOLOJİK ACİLLER

Hazırlayan: Hasan KAHRAMAN*, Çisem BACAKSIZ**

*Acıbadem Bodrum Hastanesi, Onkoloji Sorumlu Hemşiresi

**Acıbadem Bodrum Hastanesi, Kemoterapi Hemşiresi

Hazırlanma Tarihi: 09/04/2016

http://www.fashionsforthecure.org/Cancer_Facts_.html

Sunu Planı

1. Onkolojik Acillerin Tanımlanması 2. Onkolojik Acillerin Sınıflandırılması Tümör Lizis Sendromu Hiperkalsemi Vena Cava Superior Sendromu Spinal Kord Basısı Septik Şok Malign Perikard Efüzyonu

http://elifosgb.com.tr/wp-content/uploads/2015/03/acildurum.jpg

Onkolojik Acillerin Tanımlanması

Hızlı müdahale gerektiren, ölüm veya kalıcı hasarla sonuçlanabilen akut, kanser veya kanser tedavisinin neden olduğu durumlardır.

Tüm sistemler ile ilgili ortaya çıkabilir.

Nefes darlığı, kanama, epilepsi vb gibi semptomlara yönelik müdahalede bulunmak öncelikli amaçtır.

İlk değerlendirmede ana şikayet, öykü, temel yaşam bulguları ve hızlı bir fizik muayeneyi içermelidir.

Onkolojik Acillerin Sınıflandırılması

➢Metabolik Aciller • Tümör Lizis Sendromu • Hiperkalsemi • Hiponatremi ve Uygunsuz ADH

Sendromu • Tümöre Bağlı Hipokalemi ➢Mekanik ve Obstrüktif Aciller • Vena Cava Superior Sendromu • Kalp Tamponadı • Hiperviskozite • Medulla Spinalis Basısı • Beyin metastazları-KİBAS

http://www.saygiosgb.com/userfiles/acil_durum.jpg

➢Tedavi İlişkili Aciller • Kemoterapötiklerin Damar Dışına Sızması • Sitokin Salınımı Sendromu • Anaflaksi ve Kapiller Kaçış Sendromu • Hemorajik Sistit • Tedaviye Bağlı Ani Ölüm • Heparine Bağlı Trombositopeni

➢Kan İlişkili Aciller • Kemik İliği Baskılanması • Anemi • Trombositopeni • Koagülopati ve Akut Kanamalar • Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması • Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi • Primer Fibrinolizis • Nötropeni ve Nötropenik Ateş

http://www.saygiosgb.com/userfiles/acil_durum.jpg

Tümör Lizis Sendromu

Kanser tedavisini takiben veya ender olmakla beraber kendiliğinden de ortaya çıkabilen çok ciddi bir metabolik bozukluktur.

Genellikle tümör yükü fazla olan hastalarda, malign hücrelerin hızlı yıkımı sonucu hücre içi metabolitlerin hücre dışına çıkmasına bağlı olarak ortaya çıkar.

Genellikle akut lösemi, yüksek ve orta gradeli lenfomalar ve daha az sıklıkla tedavisi devam eden küçük hücreli akciğer kanseri ve germ hücre kanserleri gibi solid tümörler en sık ilişkili tiplerdir.

http://www.learnpicu.com/_/rsrc/1421854241758/oncology/tumor-lysis-syndrome/TLS2.png

TLS (Tümör Lizis Sendromu) ilk olarak 1929 yılında kronik lösemili hastalarda Bedrna ve Polcak tarafından tanımlanmıştır. 2003 yılında 755 kanser hastası (NHL,ALL,AML) yapılan çalışmada TLS görülme oranının %5 olduğu belirlenmiştir.

http://saglikdanis.com/sozlukgoster.asp?id=4496

Hiperpotasemi: Kanda potasyum miktarının artışıdır.

Hiperürisemi: Kanda aşırı miktarda ürik sit veya ürat bulunmasıdır.

Hiperfosfatemi: Kanda alkalen fosfat düzeyinin yükselmesidir.

Hipokalsemi: Kan kalsiyum düzeyinin normalin altına inmesidir.

Akut Böbrek Yetmezliği: Böbrek fonksiyonlarının aniden bozulmasıdır.

TLS Semptom ve Bulguları

Faktör Semptom ve Bulgular

Hiperpotasemi Parestezi, gastrointestinal sorunlar,aritmi, kardiyak arrest, EKG de sivri T dalgaları, QRS de genişleme

Hiperürisemi Laterji, bulantı, kusma

Hiperfosfatemi Semptomların çoğu hipokalsemiye bağlıdır.

Hipokalsemi Gizli tetanide Troısseau ve Covteks işaretleri izlenebilir. Aşikar tetanide karpopedal spazm, laringospazm veya konvülsiyon

Akut Böbrek Yetmezliği

Oligüri, anüri, aşırı sıvı yüklemesi

Kemoterapi öncesi üç gün ve sonrası yedi günlük süreçte aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlasının olması;

Ürik asit >8 mg/dL veya düzeyinde %25 artma

Potasyum >6mEq/L veya düzeyinde %25 artma

Fosfat >4.5mg/dL veya düzeyinde %25 artma

Kalsiyum <7mg/dL veya düzeyinde %25 azalma

Serum kreatinin yükselmesi

Kardiyak aritmi veya ani ölüm

Epileptik ataklar

https://www.google.com.tr/search?q=kan+sonu%C3%A7lar%C4%B1&biw=1920&bih=955&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwj9yPqrmPzLAhUFuhQKHbZKBiwQ_AUIBigB#imgrc=-Sva7wym9j3YXM%3A

TLS’nun Tanılanması

TLS Tedavi ve Bakım

Elektrolit bozukluğunu düzeltme

Hidrasyonun sağlanması

Hemodiyaliz

Neden olan ilacın kesilmesi

Spesifik anti tümör tedavinin hemen başlatılması

Kemoterapi sonrası 3-4 gün elektrolit düzeylerinin takip edilmesi

http://www.lucenxia.com.my/files/editor_files//images/HD.jpg

Hiperkalsemi

Kanser tanısı konulmuş bir hastada hiperkalsemi, litik kemik metastazlarına bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Hospitalize olan hastalarda yapılan çalışmada hiperkalseminin en sık

nedeni olarak malignite saptanmıştır. Multipl myelom, meme kanseri, prostat kanseri, böbrek kanseri,

akciğer kanseri ve lenfoma hiperkalsemiye sıklıkla neden olan malignitelerdir.

http://study.com/cimages/multimages/16/hypercalcemia_.png

http://blogs.nejm.org/now/wp-content/uploads/2011/02/nejmcpc1011318_f1.jpeg

Poliüri ve noktüri Anoreksi Baş ağrısı Bulantı-kusma Konstipasyon Kas güçsüzlüğü Yorgunluk Metabolik Alkaloz

Hiperkalsemi Semptom ve Bulguları

http://knowmedge.com/blog/wp-content/uploads/2014/04/Medical-Mnemonics-Board-Review-Hypercalcemia-Chimpanzees.png

Laboratuar testleri Kemik taraması

Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı

http://doktorsensin.com/makale/kemik-taramasi.htm

Hiperkalseminin Tanılanması

Hiperkalsemi hafif-orta (serum kalsiyumu 12mg/dL altında) ise ve hasta asemptomatikse uygun hidrasyon ve tümöre direkt yönelik tedavi yeterlidir.

Ciddi hiperkalsemi ise %0,9 NaCl rehidratasyon, bifosfonat tedavisi, salin diüreze devam etmek (%0,9 NaCl+furosemid)

Laboratuar testleri takibi Aldığı-çıkardığı sıvı miktarı takibi

Hiperkalsemide Tedavi ve Bakım

http://www.emseyevdesaglik.com/Upload/22112013103511780.png

http://carasehat.net/wp-content/uploads/2015/06/Obat-Furosemide-40-mg-Injeksi-Ampul-Manfaat-Dosis-dan-Efek-Sampingnya.jpg

http://cdn.intechweb.org/pdfs/28652.pdf

Vena Cava Süperior Sendromu

Mediastinal yapıları veya lenfatikleri sıkıştıran herhangi bir benign ya da malign patolojilerin ince duvarlı vena cava superiora baskı yapmak suretiyle kalbe venöz dönüşe engel olması olarak tanımlanır.

Bu sendrom sifilitik aort anevrizması veya

tüberküloz gibi bir enfeksiyona sekonder

olabileceği gibi genellikle kanser veya trombotik

olaylar nedeniyle yetişkinlerin %95 inde neden

primer intratorasik yada metastatik tümördür.

http://www.aboutcancer.com/svc_anatomy.jpg

Nefes darlığı

Boyun ve yüzde şişlik

Öksürme hissi

Baş ağrısı

Göğüs ağrısı

Disfaji

Konvülsiyon

Vena Cava Süperior Sendromu Semptom ve Bulguları

Vena Cava Süperior Sendromunun Tanılanması

Akciğer grafisi Bronkoskopi Venöz anjiogram Kan testleri (kan gazları, serum kalsiyum, ürik asit, tümör markerları.) Biyopsi

http://www.astimalerji.org/images/resimler/bronkoskopi-3.jpg

Vena Cava Süperior Sendromunda Tedavi ve Bakım

Larengeal ödemden kaynaklanan stridor veya serebral ödem ile ilişkili

konfüzyon akut acil durumu gösterir, bu durumda ABC ye dikkat

edilmelidir

Nefes darlığını önlemek için dik oturma pozisyonu verilir

Oksijen desteği sağlanır

Serebral/ havayolu ödemi varsa diüretikler kullanılır

Doku tanılamasından sonra radyasyon ve kemoterapi başlatılabilir

Akciğer, meme, prostat ve böbrek kanserleri ve lenfomalar omuriliğe yayılma eğilimindedirler. Yayılım yapan tümörler %95 ekstradural yani beyin omurilik zarının dışında yerleşmiş ve omuriliğe dışarıdan bası yapan tümörlerdir.

http://www.oncolink.org/resources/images/spinalcordcompression.jpg

Spinal kord basısı kanserin en korkulan komplikasyonlarından birisidir. Tüm kanser vakalarının %5-10 unda ortaya çıkarken, bu vakaların %10 unda da kanserin ilk belirtisi olarak saptandığı rapor edilmiştir.

Spinal Kord Basısı

https://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=spinal+cord+compression&lang=1

Spinal Kord Basısı Semptom ve Bulguları

Ağrı (lokal, kök basısı) Motor kayıp Duyu kaybı Nörojenik mesane Sfinkter kontrol kaybı Konstipasyon Terleme kaybı

Anamnez

Radyolojik tetkikler

Fizik muayene

Spinal Kord Basısının Tanılanması

https://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_board

Spinal Kord BasısınınTedavi ve Bakımı

Spinal immobilizasyon Dolaşım, solunum, havayolu desteği Radyasyon tedavisi Cerrahi tedavi

Sepsisle birlikte hipotansiyon, organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon olması olarak tanımlanır. Kemoterapiye sekonder gelişen nötropeni sebebiyle risk olan septik şok, en önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Kanser ve kanser tedavisinin kemik iliğine toksik etkisi nedeniyle enfeksiyona yakalanma riski yüksektir.

Septik Şok

http://icdn.posta.com.tr/editor/HD/23/1/2014/fft2mm4149542.jpg

Gram(-) ,Gram(+) bakteriler, mantarlar, parazitler ve virüsler neden olur. Bu mekanizmalar periferdeki damarlara vazodilatasyona ve kanın burada göllenmesine yol açar. Bu nedenle azalan kan hacmi , doku perfüzyonunun azalmasına ve şoka neden olur. Kandaki beyaz hücre sayısının, bir ümmin yanıt oluşturamayacak kadar az olduğu durumda, enfeksiyonun tek belirtisi olma durumundadır.

Huzursuzluk

Konfüzyon

Ürperme

Taşikardi,takipne

Periferik nabızlarda zayıflık

Glikozüri

Aşırı susama

Bulantı,

Sıcak-kuru cilt ve hipotansiyondur.

Şok tablosu ilerledikçe soğuk kuru olan cilt giderek nemli hale gelir.

Periferik ödem oligüri ve nörolojik kardiyak ve solunum işlevlerinde gerileme içeren bulgular ortaya çıkar.

Septik Şok Semptom ve Bulguları

http://www.epainassist.com/images/Article-Images/septic-shock.jpg

Fizik muayene

Akciğer Filmi

Kan testleri

Septik Şokun Tanılanması

http://www.seah.gov.tr/klinikler/intaniye/izolasyon.pdf

Septik Şokta Tedavi ve Bakım

Hasta ve hasta yakınları hijyen eğitimi İzolasyon önlemleri Antibiyotik tedavisi Solunumun desteklenmesi Antipiretik tedavisi Sepsise bağlı metabolik asidozun tedavisi

Malign perikardiyal efüzyonlar, perikart boşluğunda toplanan sıvının

miktarı ve sıvının kardiyak boşluklar üzerine uyguladığı basınca göre

değişken klinik özellikler içeren bir klinik tablodur.

Sıvının toplanma hızı ve perikardiyal boşluğun esnekliği hemodinamik

etkileri ve semptomların ortaya çıkmasını belirleyen en önemli

faktörlerdir.

Büyük efüzyonlar sıklıkla neoplastik ajanlardan kaynaklanır.

http://www.sifamarket.com/hastaliklar/kalp-iltihabi.html

Malign Perikard Efüzyonu

Abdominal pletore

Renal yetmezlik

Egzersiz dispnesi ortopneye ilerler

Öksürük Disfaji

Hıçkırık (frenik sinir)

Kaba ses (rekürren

laringeal sinir)

Dispne

Disfaji

Bulantı

Taşipne

Malign Perikard Efüzyonu Semptom ve Bulguları

Elektrokardiyogram

Göğüs röntgenogramı

Ekokardiyografi

Magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografik inceleme (BT)

Sağ kalp kateterizasyonu

33

http://www.firattipdergisi.com/text.php3?id=2

Malign Perikard Efüzyonu Tanımlaması

34

Hastalarda tipik olarak üç tedavi yaklaşımı uygulanmaktadır: Perikardiyosentez ve intraperikardiyal skleroterapi perkütan balon Perikardiyotomi ve subksifoid perikardiyotomi Torakoskopik perikardiyal pencere oluşturulması gibi cerrahi yöntemler.

Malign Perikard Efüzyonu Tedavi ve Bakımı

http://fscomps.fotosearch.com/compc/LIF/LIF154/ccp05051.jpg

Ancak cerrahi yaklaşımların çoğu olguda genel anestezi gerektirmesi ve bu hastalarda genel anesteziden genellikle kaçınılması, ayrıca cerrahi ve balon perikardiyotomilerin tümörün vücut boşluklarına yayılımını kolaylaştırması nedeniyle perikardiyosentez ve intraperikardiyal skleroterapiler bu hastalarda ilk seçilecek tedavi yaklaşımı olmalıdır.

http://old.tkd.org.tr/TKD_DATA/Image/dergi/40-2-52.png

1. Eti Aslan Fi Olgun N. Erişkinlerde Acil Bakım. Ankara, Akademisyen Tıp Kitabevi Ltd. Şti., 2014, s. 497-508.

2. http://old.tkd.org.tr/pages.asp?pg=:dergi/dergi_content&plng=tur&id=1299&dosya=126 Erişim Tarihi: 09.04.2016

3. http://solunum.org.tr/TusadData/Book/374/2582015151546-21Mediyasten-Hastaliklari-ve-Cerrahisi-Kitabi.pdf. Erişim Tarihi:05.04.2016

4. http://www.dicle.edu.tr/Contents/2258dcc8-28b5-4fb2-86e7-b9418e9ecf01.pdf Erişim Tarihi: 09.04.2016

5. Mandel NM. Onkoloji El Kitabı. Çukurova, Nobel Tıp Kitapevi Ltd. Şti., 2015, s. 92-98. 6. Onat H. Kanser Kemoterapi El Kitabı. 8. Baskı. Çukurova, Nobel Tıp Kitapevi. Ltd. Şti., 2013, s. 617-

636. 7. Özgüroğlu M. Kanserli Hastalarda Görülen Dahili Acil Sorunlar. İçinde: Güncel Kinik Onkoloji

(Editörler: Prof. Dr. Süheyla Serdengeçti, Doç. Dr. Gökhan Demir). İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitim Etkinlikleri Sempozyum Dizisi Yayın No: 37, 2003, s. 45-64.

Kaynakça