läkartidningen nr 9 2009 volym 106594

klinik och vetenskap

medicinens abc

Divertikulos är en mycket vanlig benign sjukdom. Sjukdomenansågs som kuriosa under 1900-talets början, men sedan desshar incidensen stigit markant, framför allt i industrialiseradeländer. Cirka 30 procent av befolkningen över 60 år har diver-tiklar. Majoriteten av individerna är symtomfria, men en fjär-dedel drabbas av divertikulit. I denna grupp behöver en litendel av patienterna akut kirurgi på grund av perforation eller pe-ritonit. Komplikationer till divertikulit är en vanlig orsak tillstomiuppläggning. Det är viktigt att ha insikt i divertikulos-sjukdomens hela spektrum, från asymtomatiska patienter tillallmänpåverkade patienter med generell peritonit.

ORSAKERI i-länder förekommer divertiklar hos ca 5 procent av personerunder 40 år, och frekvensen ökar med stigande ålder [1, 2].Uppkomsten av divertiklar är komplex och anses bero påonormal kolon mo tilitet, föränd ringar i kollagen- och muskel -fib rer, kronisk låggradig inflammation i mukosan och obalans imikrofloran. Divertikelutveckling hos patienter med Marfanseller Ehlers–Dan los’ syndrom antyder även att genetiska fakto-rer kan spela en roll [3, 4]. Väst världens fiberfattiga kost tros or-saka utveckling av divertiklar på grund av ökat intraluminalttryck till följd av oregelbunden peristaltik, men ingen studiehar säkert kunna påvisa ett samband [1, 5]. Det ökade trycketfår tarmväggen att ge vika där den är som svagast, oftast på plat-sen för vasa recta där taenia saknas. Divertikulit uppstår närtarminnehåll stagnerar i divertikeln och orsakar inflammationberoende på bakterie överväxt och fokal nekros, som kan ledatill mikro- eller makroskopisk perforation. Äldre, rökare ochindivider med hög alkoholkonsumtion har ökad risk att insjuk-na i divertikulit [6].

SYMTOMATOLOGIDe flesta patienter med divertiklar är asymtomatiska. Diverti-kulit är den vanligaste komplikationen till divertikulos, ochepidemiologiska studier visar att 15–25 procent av individermed divertiklar utvecklar divertikulit [2]. Det finns i dagslägetinget sätt att i förväg förutse vilka patienter med divertikulossom kommer att utveckla divertikulit.

Okomplicerad divertikulit kännetecknas av smärta lokalise-rad till vänster fossa, feber, leukocytos och CRP-stegring. Ävenom smärtan oftast förläggs till vänstra nedre bukkvadrantenbör man vara varse möjligheten av en lång sigmoide umslyngasom ligger över mot höger sida, varvid ömheten förläggs där. Il-lamående, förändrade avföringsvanor och dys uri på grund avblåsirriation är andra symtom som kan förekomma. Differenti-aldiagnoser till divertikulit inkluderar appendicit, gastroente-rit, ileus, urinvägsinfektion, gynekologiska sjukdomar, kolo-rektalcancer, urinvägsinfektion, uretärsten, irriterade tar-mens syndrom (IBS) och inflammatorisk tarmsjukdom.

Med komplicerad divertikulit menas progredierande in-flammation med perforation och åtföljande komplikationer,

ABC om

DivertikulitPAMELA BUCHWALD, specialist -läkarepamelabuchwald@hotmail.com

PETER MANGELL,över läkare; båda kirurgkliniken,Universi tetssjukhuset MAS,Malmö

läs mer Fullständig referenslista http://ltarkiv.lakartidningen.se

Det är viktigtatt ha insikt idiver tiku los -sjuk domenshela spekt rum– från symtom-frihet till all-mänpåverkanmed generellperitonit.Bilden: Rönt-genbild avkolon (rosa).Grön färg visarförekomst avdivertiklar.

Prevalens av divertikulos och flödesschema.

SYMTOM vid divertikulit.

Symtom Frekvens, procentSmärta i vänster fossa 93–100Leukocytos 69–83Feber 57–100Illamående 10–30Kräkning 15–25Förstoppning 10–30Diarré 5–15Dysuri 5–20

Prevalens divertikulos40 år <5 procent60 år 30 procent85 år 65 procent

Divertikulos

Asymtomatisk70 procent

Blödning5–15 procent

Divertikulit15–25 procent

Komplicerad25 procentAbscess, ileus, perforation, fistulering

Okomplicerad75 procent

Konservativ behandling75 procent

Kirurgi25 procent

definitioner

Divertikel = fickbildningDivertikulos = förekomst av divertiklar i kolonDivertikulit = inflammation i en eller flera divertiklar

Foto: Du CaneMedical Imag-ning/SPL/IBl

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 9 2009 volym 106 595

så som peritonit, abscess, fistelutveckling eller ileus. Blödningär en komplikation till divertikulossjukdomen men är intekopplad till divertikulit. Vid perforation till fri bukhåla utanomenttäckning ses generell peritonit. Perforation orsakar of-tast påtaglig allmänpåverkan, ibland kombinerad med sepsisoch chockbild. Feber, förhöjda inflammationsparametrar ochuttalad palpationsömhet kan saknas vid steroidbehandling el-ler svår sepsisbild. Lokal peritonit ses vid avgränsad abscess eller peridivertikulit. Fistlar, vanligen belägna mellan sigmoi-deum och urinblåsa, ger symtom som pneumaturi, cystit, diar-ré och fekaluri.

Ileussymtom kan uppkomma plötsligt under pågående di-vertikulit eller som sen komplikation.

DIAGNOSTIK Divertikulit är i första hand en klinisk diagnos. Diagnosengrundas på status, temperatur, inflammationsparametrar ochurinsticka. Akut radiologisk undersökning kan utföras för attbekräfta diagnosen på en patient som tidigare inte haft diverti-kulit, men ska framför allt användas vid misstanke om kompli-kationer, såsom generell peritonit och abscess hos allmänpå-verkad patient, eller vid svåra differentialdiagnostiska övervä-ganden, där utfallet av den radiologiska undersökningen kanförväntas medföra akuta terapeutiska åtgärder. DT, ultraljudeller MR kan användas [7, 8]. Koloskopi eller dubbelkontrast -röntgen är associerade med ökad perforationsrisk vid pågå-ende divertikulit och ger ingen information om den perikoliskavävnaden.

En färsk litteraturstudie antyder att ultraljud är förs ta -handsmodalitet vid komplicerad divertikulit [9], men i Sverigeanses DT vara standard. DT-un der sökningen bör utföras medperoral och intravenös kontrast. Typiska fynd är fri gas, ab-scess, förtjockad kolonvägg och infiltration i den perikoliskafett vävnaden [10, 11]. DT-dia gnostik vid komplicerad diverti-kulit har både hög sensitivitet och hög specificitet [12].

Patienter som behandlats polikliniskt eller inneliggande fördivertikulit och inte har kända divertiklar sedan tidigare börgenomgå kolonutredning i lugnt skede, vanligen 4–6 veckor ef-ter tillfrisknandet. Syftet med utredningen är att bekräfta fyndav divertiklar och värdera deras utbredning, som till viss del ärprediktiv för framtida komplikationer [13]. Avsikten är ocksåatt utesluta malignitet, eftersom många patienter med akut di-vertikulit insjuknar i en ålder där kolorektal cancer är vanligtförekommande [14, 15]. Trenden går mot primär undersökningmed koloskopi eller DT kolon i stället för kolonröntgen meddubbelkontrast [16]. Kolonröntgen och DT kolon kan bättrekartlägga utbredningen av divertikulos än koloskopi [17, 18]men har dålig sensitivitet för kolonadenom och kan missa upptill 50 procent av stora adenom (>1,0 cm) [19].

HANDLÄGGNINGDet är viktigt att komma ihåg att behandling av divertikulit tillstor del bygger på beprövad erfarenhet men inte är evidensba-serad. Fler studier behövs för att fastställa vilken behandlingsom är att föredra.

Vid okomplicerad divertikulit kan en opåverkad patient utanhög feber eller défense och frånvaro av diagnostiskt komplice-rande faktorer (ålder, immunsuppression eller annan allvarligsjukdom) handläggas polikliniskt, men ompalpation bör utfö-ras på liberala indikationer. Flytande föda rekommenderas deförsta dagarna. Om antibiotikabehandling bedöms nödvändigbör den inriktas mot gramnegativa stavar och anaerober, medt ex trimetoprim–sulfametoxazol eller amoxicillin i kombina-tion med metronidazol, och ska fortgå i 7–10 dagar. Man bör

Lokaliserad väggförtjockning i sigmoideum (pil) med ett par omgi-vande divertiklar. Radiologiskt misstänkt cancer.

Divertikulit med väggförtjockad sigmoideum och med perisigmoi-dalt ödem och gas i mesenteriet.

diagnostik

Divertikulitdiagnosen grun-das på:• Status• Temperatur• Inflammationsparametrar

(CRP och leukocyter)• Urinsticka.Radiologisk undersökning an-vänds akut

• för att bekräfta diagnosenhos en patitent som tidi-gare inte haft divertikulit

• vid misstänkta komplikatio-ner, som generell peritonit,eller abscess, och för diffe-rentialdiagnostik.

Datortomografi är standard-metod i Sverige.

handläggning

Okomplicerad divertikulithandläggs polikliniskt.• Flytande föda rekommen -

deras de första dagarna.• Eventuell antibiotikabe-

handling inriktas mot gram-negativa stavar och anaero-ber, t ex med trimetoprim–

sulfametoxazol eller amoxi-cillin i kombination medmetronidazol, i 7–10 dagar.

Observera att man bör undvi-ka kinolon- och cefalosporin-preparat på grund av riskenför resistensutveckling.

Foto

: Olle

Ekb

erg

Foto

: Olle

Ekb

erg

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 9 2009 volym 106596

undvika att använda kinolon- eller cefalosporinpreparat pågrund av risken för resistensutveckling. Vissa studier pekarmot att antibiotika inte påskyndar tillfrisknandet vid lindrigdivertikulit [20].

Inläggning är indicerad vid allmänpåverkan, uttalad palpa-tionsömhet, hög feber, tidigare nämnda komplicerande fakto-rer eller diagnostisk osäkerhet. De flesta inneliggande patien-ter ordineras tarmvila och parenteral vätska de första dygnen.De bör också få antibiotika intravenöst. Klinisk förbättring no-teras vanligen inom 2–3 dygn, och patienten kan då återgå tillnormal kost och perorala antibiotika. Smärtlind ring med para-cetamol, ibland i kombination med dextropropoxifen eller tra-madol, kan behövas. 70–100 procent av patienterna med akutokomplicerad divertikulit tillfrisknar med konservativ be-handling ‹www.uptodate.com›, och kirurgi behövs därför säl-lan. Patienterna brukar ordineras fiberrik kost efter divertiku-litepisoden för att förhindra recidiv även om evidens för re-kommendationen inte finns. Det finns inga hållpunkter för attavstå från nötter och frön, som tidigare förordats.

Komplicerad divertikulit orsakas av progredierande inflamma-tion med perforation och efterföljande abscess, peritonit, fis-tulering eller ileus. För många patienter är en komplikationförsta manifestationen av divertikulos, vilket innebär att kirur-gi kan krävas redan vid första attacken [21]. Immunsupprime-rade och unga (<50 år) patienter löper extra stor risk att drab-bas av komplicerad divertikulit.

Abscess. Komplicerad divertikulit indelas enligt Hincheysklassifikation. Patienter med divertikulit i stadium I och II kanuppvisa lokal peritonit. Små perikoliska abscesser (stadium I)kan ofta behandlas konservativt med antibiotika intravenöstoch tarmvila [22]. Den goda prognosen beror på den kvarva-rande fistelgången mellan absess och tarm, som tillåter interntdränage. För större abscesser (stadium II) och terapiresistentastadium I-abscesser är ultraljudslett perkutant dränage pri-mär behandling. 30–50 procent av patienterna med abscess istadium I eller II behöver kirurgi, som utförs i form av sigmoi-deumresektion med primär anastomos, med eller utan tempo-rär, avlastande loop-ileostomi.

Peritonit. När en abscess perforerar in i bukhålan utvecklas enpurulent peritonit (stadium III) och vid större perforationerfekal peritonit (stadium IV). Perforerad divertikulit har enmortalitet kring 6 procent vid purulent peritonit och 35 pro-cent vid fekal peritonit [23]. I båda fallen behövs både kirurgioch ibland intensivvård. Traditionellt har Hartmanns opera-tion, dvs sigmoideumresektion med förslutning av rektum ochanläggning av sigmoideostomi, utförts vid generell peritonit.Vissa studier har visat att man kan anlägga primär anastomosäven på patienter i stadium III eller IV i utvalda fall [21]. Manbör dock vara restriktiv vid fekal peritonit, massiv distensionav tarmen, dålig cirkulation och kardiopulmonell instabilitet,eftersom komplikationsrisken är betydande. Laparoskopisktdränage vid purulent peritonit har nyligen framhållits som ettlovande behandlingsalternativ men behöver utvärderas ytter-ligare [24].

Alla patienter som opereras akut för divertikulit bör varastomimarkerade preoperativt, eftersom det finns betydanderisk för att stomin blir permanent, särskilt hos äldre [25]. Re-versering av Hartmanns operation (stominedläggning ochihopkoppling av rektum och sigmoideum) är ett relativt omfat-tande ingrepp förenat med viss mortalititet och bör ske tidigastett halvår efter primäroperationen. Om man vid den primäraakuta explorationen för divertikulit finner perforerad kolon-

cancer görs resektionen enlig cancerkirurgiska principer,innefattande central kärlligatur och dissektion i de embryona-la skikten.

Fistlar. Peridivertikulära abscesser kan progrediera till fistlarmellan kolon och omgivande vävnader. Kolovesikala fistlar ärvanligast, men kolovaginala, kolokutana och koloenterala fist-lar förekommer också. Frekvensen av fistlar har ökat på senaretid, sannolikt beroende på ökat antal konservativt behandladepatienter [21]. Få fistlar sluter sig spontant när den inflamma-

hincheys klassifikation

Komplicerad divertikulit indelas i fyra stadier:I Perikolisk eller mesenterisk abscessII Abscess i lilla bäckenetIII Generaliserad purulent peritonitIV Generaliserad fekal peritonit

indikationer för operation

Absoluta indikationer• Generell peritonit• Abscess (där perkutant drä-

nage inte lyckats)• Fistel• Ileus• Progredierande klinisk för-

sämring trots konservativbehandling

• Upprepade, täta divertiku-litskov

• När cancer inte säkert kanuteslutas

Relativa indikationer• Symtomatisk striktur• Immunsuppression• Unga patienter?

Divertikulit med tre omgivande perisigmoidala abscesser.

handläggning vid komplikationer

Inläggning är indicerad vid:• allmänpåverkan• uttalad palpationsömhet• hög feber• tidigare komplikationer

som abscess och perfora-tion

• diagnostisk osäkerhet.

De första dygnen ordineras:• tarmvila• parenteral vätska• antibiotika intravenöst• smärtlindring med paracet -

amol, ibland i kombinationmed dextropropoxifen ellertramadol.

Foto

: Olle

Ekb

erg

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 9 2009 volym 106 597

toriska processen lagt sig, och kirurgi med resektion av det fis-telbärande partiet är regel [22].

Ileus är ovanligt vid divertikulit men förekommer hos 2 pro-cent av patienterna [26]. Ileus på grund av tunntarmsadheren-ser förekommer. Denna typ av obstruktion är oftast självbe-gränsande och svarar på konservativ behandling. Återkom-mande divertikulit, som kan vara subklinisk, kan ge upphov tillprogredierande fibros och striktur i sigmoideum. På dessa pati-enter bör resektion utföras, eftersom strikturen ofta ger ileus-symtom och cancer inte kan uteslutas. Intraoperativ skopi kanhär ge vägledning, eftersom operationstekniken vid divertiku-lit respektive cancer i sigmoideum skiljer sig åt.

PROGNOSTraditionellt har fiberrik kost och bulkmedel rekommenderatssom recidivprofylax. Rifampicin och mesasal har i nyligengenomförda studier påvisats ha profylaktisk effekt vid okom-plicerad divertikulit [26, 27]. Rifampicin verkar via förändringav tarmens mikroflora, och mesasal minskar inflammationen imukosan. Vissa studier antyder också att probiotika, innehål-lande levande definierade mikroorganismer i tillräckligt antalför att förändra värdens mikroflora, kan ha gynnsam effekt [8].Samtliga ovan beskrivna försök till profylax saknar dock evi-dens. Unga och obesa patienter har ökad risk för återkom-mande divertikulitskov.

På grund av den goda prognosen rekommenderas inte sig-moideumresektion efter en enstaka eller en glest recidive-rande divertikulit. Elektiv kirurgi övervägs vid manifest stenos,fistel, oförmåga att utesluta kolorektalcancer eller tätt recidi-verande divertikulitskov. Operationen bör genomföras i lugntskede när divertikuliten är utläkt. Resektionen bör omfatta detangripna tarmpartiet med en tunnväggig, icke-inflammeradsigmoideum som proximal gräns och övergången till rektumsom distal gräns. Detta förhållningssätt ger färre recidiv [28].

De flesta botas från sin divertikulit efter resektion, och en-dast ett fåtal individer måste reopereras. Patienter med kom-plicerad divertikulit måste ofta akutopereras under sin förstaattack. Elektiv resektion påverkar därför inte komplikations-frekvensen vid akut divertikulit. Patienter med divertiklar ochbuksmärta men utan påvisade divertikulitepisoder ska integenomgå kirurgi, då deras besvära ofta beror på irriterade tar-mens syndrom (IBS).

konsensus

De flesta är ense om att• divertikulit i Hincheys stadium I och II bör behandlas konser-

vativt och att stadium III och IV är operationsfall• immunsuppression utgör en riskfaktor för komplikationer till

divertikulit• patienter med genomgången divertikulit bör kolonutredas. Oklart är om• tarmvila och antibiotikabehandling påskyndar tillfrisknandet

vid okomplicerad divertikulit• fibrer kan motverka utvecklingen av divertikulos.

REFERENSER

1. Farthmann EH, Rückauer KD, Hä-ring RU. Evidence-based surgery:diverticulitis – a surgical disease?Langenbecks Arch Surg. 2000;385:143-51.

8. Petruzziello L, Iacopini F, BulajicM, Shah S, Costamagna G. Reviewar ticle: uncomplicated diverticulardisease of the colon. Aliment Phar-macol Ther. 2006;23:1379-91.

9. Liljegren G, Chabo A, Wickbom M,Smedh K, Nilsson K. Acute colonicdiverticulitis: a systematic reviewof diagnostic accuracy. ColorectalDisease. 2007;9:480-8.

16. Hjern F, Jonas E, Holmström B, Jo-sephson T, Mellgren A, JohanssonC. CT colonography versus colo -no scopy in the follow-up of pa -tients after diverticulitis – a pro-spective, comparative study. ClinRadiol. 2007;62:645-50.

20. Hjern F, Josephson T, Altman D,Holmström B, Mellgren A, PollackJ, et al. Conservative treatment of

acute colonic diverticulitis: Areantibiotics always mandatory?Scand J Gastroenterol. 2007;42:41-7.

21. Bordeianou L, Hodin R. Controver-sies in the surgical management ofsigmoid diverticulitis. J Gastroin-test Surg. 2007;11:542-8.

22. Frieri G, Pimpo MT, Scarpignato C.Management of colonic diverticu-lar disease. Digestion. 2006;73(suppl 1):58-66.

24. Myers E, Hurley M, O’Sullivan GC,Kavanagh D, Wilson I, Winter DC.Laparoscopic peritoneal lavage forgeneralized peritonitis due to per-forated diverticulitis. Br J Surg.2008;95:97-101.

25. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH,Donald Buie W. Practice paramet -ers for sigmoid diverticulitis. DisColon Rectum. 2006;49:939-44.

26. Comparato G, Pilotto A, Franzè A,Franceschi M, Di Mario F. Divertic -ular disease in the elderly. Dig Dis.2007;25:151-9.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

■ Professor Olle Ekberg, röntgenkliniken, Universitetssjukhuset MAS,har bidragit med datortomografibilderna.

Kommentera denna artikel på lakartidningen.se

Utmanande saklig

Söker du läkare?Annonsera i LäkartidningenVi har 72 procent räckvidd i läkarkårenOrvesto Näringsliv 2008