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Abdomeagudo
Abdome agudoRelevância: Muito alta
Todas as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, baseadas na incidência das provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Os CCQs (Conteúdo Chave de Questão) aparecem nas questões e ao longo do texto são sinalizados por bandeirinhas. As incidências são variáveis de acordo com as cores:
Moderada Alta Muito alta
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Investigação inicial
Apesar de nós dividirmos didaticamente as diversas causas de abdome agudo em várias aulas separadas, na hora da prova você deve usar os conhecimentos adquiridos de maneira paralela.
Ou seja, você deve reconhecer rapidamente sobre qual doença/assunto está sendo tratado na questão. E é por isso que eu vou mostrar aqui algumas dicas de como fazer essa abordagem inicial ao paciente portador de dor abdominal.
Sempre comece pela anamnese, ela trará informações imprescindíveis para o diagnóstico. Preste atenção na evolução, características da dor, presença e intensidade da febre e sintomas associados como perda ponderal ou advindos de sistemas específicos (genitourinário, gastrointestinal…).
O exame físico costuma ser importante para duas coisas na hora da prova:
1. reconhecer aqueles pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia…);
2. auxiliar no diagnóstico diferencial, principalmente (quando estamos falando em abdome agudo) através da pesquisa de sinais de peritonite (ex: descompressão dolorosa).
Os exames complementares são usados tanto para diagnóstico como para prognóstico. Os exames laboratoriais ajudam a direcionar a investigação sem causar grandes danos ao paciente. Enquanto os exames de imagem, como tomografia, devem ser solicitados com maior cuidado devido aos danos e custos inerentes ao processo. Mas, aqui, vale destacar um CCQ simples e direto:
CCQ: A rotina radiológica do abdome agudo é composta por radiografia de tórax ortostático e radiografías de abdomen: ortostático e decúbito dorsal.
Abdome agudo é um nome bastante abrangente para definirmos doenças marcadas clinicamente por dor abdominal de evolução aguda (ou pelo menos subaguda) e não traumáticas que fazem o paciente procurar o serviço médico. Existem vários tipos: perfurativo, obstrutivo, inflamatório… E, por isso mesmo, ficaria inviável discutir todos esses temas em somente uma aula.Aqui, aprenderemos sobre saturnismo, diverticulite, apendicite, apendagite e isquemia intestinal. As demais causas de abdome agudo, como pancreatite, doenças biliares e síndrome da obstrução intestinal, você encontrará em outras aulas aqui na JJ, ok? Vamos lá!
O que você precisa saber?
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Questão 1: (IAMSPE - 2020) O raio X simples de abdômen para avaliação de abdômen agudo tem maior importância nos tipos:
A) vascular e hemorrágico.B) obstrutivo e vascular.C) inflamatório e perfurativo.D) perfurativo e obstrutivo.E) perfurativo e vascular.
CCQ: Saber quando deve ser solicitado o Raio x na suspeita de abdome agudo.As bancas adoram apresentar um caso e perguntar qual o exame a ser solicitado a seguir. Em abdome agudo, isso acontece com frequência, então, dominar o quadro clínico para definir o tipo de abdome agudo suspeito e qual exame confirmar ou afastar hipóteses é essencial! O raio x será muito importante na suspeita de abdome agudo obstrutivo e perfurativo, enquanto a tomografia será o exame de escolha na apendicite e diverticulite, o ultrassom em colecistite e a arteriografia ou angiotomografia no abdome agudo isquêmico.
GABARITO: Alternativa D.
A rotina radiológica do abdome agudo é muito útil quando queremos detectar um pneumoperitônio (como na questão, com provável abdome agudo perfurativo), calcificações, distensão de alças (abdome agudo obstrutivo) e aerobilia (proveniente de fístula bilioentérica).
Ainda, a ultrassonografia de abdome é outro grande exame no abdome agudo inflamatório. Quando indicado, pode auxiliar no diagnóstico de apendicite e colecistite aguda.
A tomografia, por sua vez, também tem seu papel dentro dos exames para abdome agudo. Ela é um dos exames com maior sensibilidade, no entanto, não deve ser feita em gestantes! Ótima para diagnóstico e avaliação de complicações, como na diverticulite, em que podemos estabelecer um diagnóstico de abscesso pericólico e, assim, decidir o tratamento, ou ainda em casos de apendicite.
Agora, que você já caminhou bem na investigação diagnóstica através da anamnese, exame físico e exames complementares bem indicados, a próxima tarefa é prescrever a conduta adequada.
Rotina radiológica de abdome agudo.
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Questão 2: (SMS-LRV-MG - 2020) Sobre o abdome agudo, assinale a alternativa que apresenta a correta correlação entre o quadro clínico e a hipótese diagnóstica.
A) Dor tipo cólica em abdome superior, com períodos indolores, distensão e vômitos esverdeados ou biliosos. A dor e os vômitos têm início quase simultâneo. - Obstrução colônica.
B) Dor tipo cólica ou constante em hipocôndrio direito, de início súbito, com irradiação dorsal, em geral pós alimentar. Acompanhada geralmente de náuseas, vômitos biliosos, febre e às vezes icterícia leve. - Apendicite aguda.
C) Apresentação típica de ""dor em faixa"" no abdome superior com irradiação dorsal. No exame físico a dor tem epicentro no epigastro com defesa voluntária à palpação. Podem estar presentes hipotensão, taquicardia, febre e icterícia. - Colecistite aguda.
D) Dor e distensão abdominal, vômitos e alteração dos ruídos hidroaéreos, achados palpatórios do exame físico pobres em relação a intensidade da dor. Febre, choque e irritação peritoneal indicam doença avançada. Leucocitose e acidose metabólica são os achados laboratoriais mais frequentes. - Isquemia mesentérica aguda.
CCQ: Saber a apresentação clínica e exame físico que diferencia cada tipo de abdome agudo.
Para sua vida e para sua prática: formular hipóteses diagnósticas é o primeiro passo para definir qualquer conduta, seja para confirmar, afastar ou para já tratar uma doença. Por isso, as bancas sempre vão cobrar sua habilidade de formulá-las a partir da anamnese e exame físico. Às vezes, vão pedir só isso, mas, na maioria, será um raciocínio intrínseco à questão, que, na verdade, vai cobrar as condutas. Então, domine a apresentação clínica e achados de cada abdome agudo, principalmente aquilo que te permite diferenciá-los: falou em dor periumbilical que se localiza em fossa direita - pense em apendicite; É idoso com dor em fossa ilíaca esquerda - possível diverticulite; Dor em barra em epigástrio - Pancreatite; Dor em hipocôndrio direito com Sinal de Murphy positivo - colecistite; Dor em cólica com piora progressiva e história de cirurgia prévia - obstrução por bridas; Dor abdominal súbita e fibrilação atrial - pense em isquemia mesentérica... e assim em diante. Na prática, pode não ser tão de livro, mas na prova tenderá a ser!
GABARITO: Alternativa D.
Saturnismo
Definição e etiologia
Uma das causas de abdome agudo não-cirúrgico é o saturnismo. Esta condição clínica é ocasionada pela intoxicação de chumbo, sendo classicamente relacionada à trabalhadores que ocupam cargos de risco. São eles: mineradores e trabalhadores de indústrias de baterias, projéteis de fogo, tinta, entre outros. Na vida real, essa relação com trabalho não é pré-requisito, mas na sua prova será!
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Quadro clínico
Os sinais e sintomas são diversos e, em casos brandos de intoxicação, difíceis de serem reconhecidos pela baixa especificidade. No entanto, a apresentação mais comum é a encefalopatia, podendo ocorrer ainda sinais e sintomas de neuropatia predominantemente motora. A seguir, veja os sinais de intoxicação aguda/subaguda por chumbo:
a) Trato gastrointestinal: dor abdominal difusa e recorrente e constipação;
b) Sistema hematopoiético: anemia microcítica hipocrômica;
c) Sistema nervoso: encefalopatia, cefaléia, dificuldade de atenção, neuropatia motora.
Uma alteração praticamente patognomônica são as linhas ou orla gengival de Burton.
Essa linha é consequência da ação do sulfeto de hidrogênio bacteriano no chumbo no sulco gengival, produzindo um precipitado de sulfeto de chumbo com coloração azul-escura.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito a partir dos achados clínicos compatíveis em uma pessoa com história de exposição ocupacional positiva pela dosagem sérica de chumbo e altos níveis de coproporfirina, pois a sua patogenia parece envolver o metabolismo anormal das porfirinas, com o chumbo causando elevação da substância ao inibir a enzima coproporfirinogênio descarboxilase. Além disso, hemograma com perfil de anemia hipocrômica microcítica e urina de 24h demonstrando elevados níveis de excreção de chumbo.
Tratamento
O tratamento é feito basicamente com duas estratégias: uso de quelantes e remoção da fonte de exposição (princípio fundamental). O único detalhe é que a intensidade do tratamento é diretamente ligado aos níveis séricos de chumbo encontrados. Um paciente com níveis ligeiramente elevados, por exemplo, pode ter prescrito apenas orientações para proteção individual enquanto pacientes com níveis altíssimos devem ser afastados completamente da exposição ademais do uso de quelantes.
Diverticulite
Definições
Antes de você entender o que acontece quando há perfuração e inflamação (diverticulite), eu preciso que você saiba de qual estrutura estamos falando.
Orla gengival de Burton.
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Os divertículos são "bolsas semelhante a um saco da mucosa e submucosa do cólon que se projeta através da camada muscular do cólon" (são considerados divertículos falsos por não apresentarem todas as camadas intestinais).
Eles estão estritamente relacionados com a idade, com prevalência de 60% da população acima dos 60 anos.
Nomenclatura confusa? Qual a diferença entre elas?
• Divertículo: protusão em forma de saco pela parede colônica;
• Diverticulose: definido pela presença de divertículos;
• Doença diverticular: considerada quando a presença dos divertículos é acompanhada por sintomas ou complicações;
• Diverticulite: é uma doença diverticular com inflamação pericólica, podendo ser aguda ou crônica, complicada ou não (abscesso, fístula, obstrução intestinal, perfuração).
Fatores de risco
Eles estão estritamente relacionados com a idade, com prevalência de 60% da população acima dos 60 anos. Além disso, a constipação e alimentação pobre em fibras (países industrializados) também aumenta a probabilidade de aparecimento dessas lesões.
Divertículos colônicos.
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Apresentações
A formação diverticular é mais prevalente no cólon sigmóide, pois é aqui que temos o menor diâmetro luminar, logo, se habitualmente temos quantidade diminuída de fibras nas fezes (tal qual nossa dieta típica), exige-se uma pressão colônica superior para impulsionar as fezes.
Há de se apontar, contudo, que existem locais no cólon que são mais propícios a sofrerem processos inflamatórios, enquanto há outros locais que mais frequentemente são origem de focos de hemorragia.
Os sangramentos ocorrem mais no cólon direito. Uma possível explicação é que os divertículos do cólon direito possuem aberturas maiores, além de paredes mais finas, facilitando a exposição dos vasos adjacentes.
Por outro lado, a inflamação da doença diverticular (diverticulite) ocorre mais frequentemente do lado esquerdo do cólon.
CCQ: A diverticulite é a principal complicação da doença diverticular!
Clínica
Se eu tivesse que resumir em poucas palavras, poderia dizer que a diverticulite é considerada a "apendicite do lado esquerdo". Veja só:
Quadro agudo/ subagudo de dor abdominal localizada em fossa ilíaca esquerda (achado físico mais comum ), associado a alterações do hábito intestinal e febre baixa. Pode-se ter defesa voluntária da musculatura, com massa abdominal palpável, indicando presença de abscesso ou flegmão. Muitos pacientes podem se apresentar com sintomas mais graves desenvolvendo sinais claros de peritonite com descompressão dolorosa.
Há uma exceção na localização da dor na diverticulite: a diverticulite de Meckel. Como o próprio nome diz, essa diverticulite ocorre no divertículo de Meckel e, como o divertículo se localiza na borda antimesentérica a 45-60 cm da válvula ileocecal, a topografia da dor é praticamente a mesma da apendicite, sendo um dos diagnósticos diferenciais da diverticulite colônica.
Diagnóstico
Se a questão apresentar um paciente idoso, com histórico de constipação e o quadro clínico clássico não há porque termos dúvida! Inclusive, algumas referências afirmam que isso já seria suficiente para fechar o diagnóstico de certeza, não sendo necessário nenhum exame de imagem complementar.
Contudo, frequentemente na prática e na maioria das questões em sua prova, você deve marcar a alternativa que indica a realização de algum exame de imagem, e a tomografia computadorizada é o mais lembrado (e preferido) para assegurar esse diagnóstico. Não somente porque ela ajuda a confirmar sua hipótese mas também porque serve para investigar e classificar possíveis complicações, como veremos a seguir neste roteiro. Ainda permite a drenagem de um abscesso por abordagem percutânea orientada pela TC.
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Em qual momento devemos indicar a realização de colonoscopia?
Apesar de contra-intuitivo, a colonoscopia não deve ser indicada no contexto agudo da diverticulite. Isso acontece pois ela não é capaz de fornecer grandes informações diagnósticas ou prognósticas que alterariam a conduta indicada pelos achados clínicos e radiológicos já estabelecidos. Além disso, este procedimento não é isento de riscos e gera uma piora na inflamação local, com maior probabilidade de perfuração.
CCQ: A colonoscopia não é indicada na diverticulite aguda.
Mas isso não quer dizer que ela não tenha sua utilidade. A questão é só o timing para ser realizada. Após 6 a 8 semanas, o processo agudo costuma ter cedido, reduzindo a chance de complicações iatrogênicas relacionadas ao procedimento, pela insuflação com risco potencial maior de distensão, podendo passar mais patógenos pela perfuração para a cavidade peritoneal. Nesse momento, devemos indicar a colonoscopia com o objetivo principal de se afastar uma neoplasia oculta.
Questão 3: (HSL-RJ - 2020) Sobre a doença diverticular do intestino grosso, é incorreto afirmar:
A) A tomografia computadorizada é o exame de eleição na avaliação de um paciente com diverticulite aguda
B) A doença diverticular não é condição pré-neoplásica para o desenvolvimento de câncer colo-retal
C) A colonoscopia é importante para determinar a extensão do segmento a ser ressecado numa crise de diverticulite aguda
D) A operação de Hartmann é uma ótima opção no manuseio de pacientes com peritonite diverticular com contaminação fecal
E) Todas são corretas
CCQ: Saber que não se pode fazer colonoscopia em vigência de uma diverticulite aguda.Essa questão possui CCQs importantes em cada alternativa. Saber que a tomografia é o exame de eleição no quadro agudo de diverticulite e é frequentemente cobrado, pois trata-se de exame importante para avaliar presença de complicações. A colonoscopia é um exame importante para avaliar a doença diverticular, mas em vigência de uma diverticulite esse exame é proscrito tendo em vista o risco de perfurar o órgão.A diverticulite é um tema bastante cobrado, mas sempre do mesmo jeito. Sabendo os principais CCQs você é capaz de acertar a maioria das questões.
GABARITO: Alternativa C.
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E o divertículo de Meckel? O que preciso saber sobre ele?
O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, sendo um remanescente do ducto onfalomesentérico. Em geral, localiza-se a cerca de 45-60 cm da válvula ileocecal, e um importante CCQ relacionado a ele é que sua inflamação pode mimetizar o quadro clínico de uma apendicite. Por isso, quadros de apendicite com apendicectomia branca (ou seja, abrimos o abdome, porém não encontramos apêndice doente) devem levantar a suspeita de seu acometimento.
Suas complicações mais frequentes são o sangramento (em < 5 anos, principalmente abaixo dos 2 anos), obstrução (adultos) e diverticulite.
Complicações
Perfuração
Um dos maiores medos em casos de diverticulite é a parede do cólon não suportar o desgaste causado pela inflamação e pressão e levar à perfuração com desenvolvimento de peritonite fecal. Mas, felizmente, isso não acontece de uma hora para a outra.
Veja, a seguir, uma tabela da classificação de Hinchey que descreve um sistema classificatório prático que busca sistematizar o espectro clínico, orientando a terapêutica.
A partir do estágio apresentado, sabemos indicar a melhor terapia curativa para cada caso.
Pacientes estágio I podem ser manejados inicialmente de forma conservadora com antibioticoterapia (ceftriaxona / ciprofloxacina + metronidazol) e terapia de suporte.
Estágio
I
II
III
IV
Mortalidade
< 5%
< 5%
13%
43%
Grau de perfuração
Abscesso pericólico / mesentérico
Grande abcesso que se estende para a pelve
Peritonite purulenta generalizada
Peritonite fecal generalizada
Classificação de Hinchey.
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No entanto, pacientes que apresentem abscesso pericólico ou mesentérico ≥ 4 cm ou grandes abscessos pélvicos (estágio II) podem ser abordados através de drenagem percutânea guiada por tomografia. Após a drenagem, deve ser realizada cirurgia eletiva após 6-8 semanas (ressecção com anastomose primária terminoterminal).
Enquanto os pacientes com peritonite franca, aqueles estágios III e IV, têm indicação de laparotomia de emergência. Nesses casos, o objetivo principal é a obtenção de controle através da remoção do segmento colônico perfurado. E o objetivo secundário é a restauração da continuidade intestinal.
Isso é geralmente conseguido através de uma sigmoidectomia à Hartmann. Ela se caracteriza pela realização em estágios. No primeiro deles, o cólon sigmóide é retirado, a alça distal (reto) é fechada e uma colostomia é realizada com a alça proximal (cólon). No segundo momento, há necessidade de uma nova cirurgia para reversão da colostomia e retorno do trânsito intestinal normal.
Se o paciente tiver alto risco cirúrgico, segundo Sabiston, por suas comorbidades, pode haver indicação de realização de laparoscopia com lavagem da cavidade e colocação de drenos.
Questão 4: (HOS-SP- 2020) Paciente masculino de 56 anos, sem antecedentes prévios, chega ao pronto-socorro com dor abdominal progressiva em quadrante inferior esquerdo há 1 dia, acompanhada de diminuição da evacuação e sensação de estufamento. Foi submetido a uma tomografia de abdome total com contraste endovenoso com impressão diagnóstica de diverticulite aguda Hinchey II. Pergunta-se: qual descrição da imagem e o tratamento indicado?
A) Borramento da gordura pericolônica, sem coleção, e antibioticoterapia.B) Abscesso pericolônico confinado, laparotomia e antibioticoterapia.C) Abscesso paracolônico, laparotomia e antibioticoterapia.D) Abscesso pericolônico com extensão para pelve, drenagem percutânea e antibioticoterapia.E) Ruptura de abscesso pélvico, laparotomia e antibioticoterapia.
CCQ: Saber a Classificação de Hinchey e as condutas adequadas.As complicações em diverticulite são CCQs importantes. Você deve saber identificar e definir a conduta a partir da Classificação de Hinchey. Imagine que a cada grau nós temos uma complicação mais espalhada e mais grave: abscesso pericólico (I) → abscesso pélvico (II) → peritonite (primeiro purulenta (III) e depois fecal (IV)). Isso sempre cai de maneira muito direta, mas eles podem dificultar a questão exigindo interpretação de imagem, geralmente em Hinchey I e II para exigir sua interpretação de abscesso em uma imagem de tomografia. Outra coisa que vale lembrar é que em Hinchey III temos duas condutas aceitas hoje: a sigmoidectomia a Hartman e a lavagem peritoneal.
GABARITO: Alternativa D.
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Cirurgia de Hartmann (1º estágio).
Obstrução
Temos uma aula inteirinha dedicada somente à obstrução intestinal! Mas eu gostaria de, pelo menos, lembrar aqui três pontos essenciais. Na sua prova, eles devem constar como tratamento dos pacientes portadores de diverticulite que se apresentem com uma síndrome intestinal obstrutiva (constipação, parada de eliminação de flatos, dor e distensão abdominal):
1. Dieta zero;
2. Um cateter nasogástrico: a descompressão do estômago tende a melhorar o conforto do paciente e também diminuir a passagem de ar que pode piorar a distensão;
3. Ressecção da região acometida.
Fístula
A parede friável do cólon acometido pela diverticulite pode se aderir aos planos adjacentes, gerando aderências menores e até mesmo fístulas. A mais comum delas é a fístula sigmóide-vesical / colovesical. Suspeite desta complicação ao paciente se queixar de facalúria (fezes na urina) e pneumatúria (passagem de ar pela uretra). Considerando que raramente fecham espontaneamente, temos indicação para ressecção do segmento.
CCQ:A fístula mais comum em contexto de
diverticulite é a sigmóide-vesical.
Cateter nasogástrico.
Tomografia computadorizada demonstrando espessamento parietal do sigmoide em íntimo contato com a parede vesical
com gás intraluminal (fístula colo-vesical).
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Tratamento
Já discutimos o manejo das complicações. Mas e quando se tratar de uma diverticulite não complicada?
Nesses casos, o paciente sem sinais de gravidade pode ser manejado com antibioticoterapia por via oral (ciprofloxacina + metronidazol) e terapia de suporte.
Entretanto, quando há sinais de mau prognóstico como febre alta, idade > 70 anos, descompressão dolorosa e sepse, devemos indicar a admissão hospitalar para acompanhamento mais apurado. Infelizmente, aqui não temos critérios objetivos bem definidos. Use o bom senso e avaliação clínica para discernir um paciente "ambulatorial" de um paciente mais grave que deva ser admitido para terapia intra-hospitalar que precisará de antibioticoterapia intravenosa e acompanhamento mais de perto.
Apendicite aguda
Sem sombra de dúvidas o assunto mais importante e relevante para a sua prova de residência dessa aula!
Definição e etiologia
A apendicite é causada por uma obstrução não específica do lúmen do apêndice. Os fecalitos e apendicolitos são os causadores clássicos, contudo, podemos encontrar alimento não digerido, folículo linfóide aumentado entre outros.
Essa obstrução favorece o acúmulo e proliferação de uma infecção polimicrobiana com predomínio de bactérias gram-negativas e anaeróbias. As bactérias mais comumente encontradas são Escherichia coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides (anaeróbia) e Pseudomonas.
CCQ: A apendicite tem flora composta por E. coli, S. viridans, Bacteroides e Pseudomonas.
Até mesmo neoplasias podem estar relacionadas ao desenvolvimento dessa condição clínica. A questão é que, muitas vezes, a lesão neoplásica só é descoberta após a apendicectomia, durante a análise histopatológica. O CCQ em que você deve ficar ligado é o seguinte: caso se trate de um tumor carcinóide < 1 cm podemos simplesmente manter a observação; mas caso se tratar de um adenocarcinoma, independente da apendicectomia já ter ocorrido, deve-se prosseguir com uma hemicolectomia direita também.
Fecalito obstruindo a luz apendicular.
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Epidemiologia
A apendicite é a causa mais comum de abdome agudo no mundo, acometendo cerca de 7% de toda a população mundial. Apesar do pico de incidência ser na fase adolescente-adulta jovem, até mesmo idosos podem apresentar essa doença. Não poupa nem mesmo gestantes, sendo a principal causa de abdome agudo também.
Para se ter ideia… o Sabiston afirma que uma regra interessante é jamais colocarmos a apendicite abaixo de segunda colocada na lista de diagnósticos diferenciais de dor abdominal aguda em indivíduo previamente hígido.
Clínica
Clássica
Os sinais e sintomas possuem uma apresentação clássica descrita na literatura: evolução aguda de dor abdominal inicialmente periumbilical (peritônio visceral) acompanhada por anorexia / hiporexia, náuseas e vômitos. Febre baixa pode estar presente (38ºC). Após o quadro inicial, a dor tipicamente migra em 12-24 horas para a fossa ilíaca direita (peritônio parietal) no ponto de McBurney (a uma distância de ⅓ de uma linha imaginária traçada a partir da espinha ilíaca anterior direita até a cicatriz umbilical) associado à descompressão dolorosa local.
Sinais semiológicos
Ao exame físico existem diversas manobras que podem ser realizadas para sustentar a hipótese diagnóstica. Abaixo estão os mais famosos:
A) Sinal de Blumberg
Descompressão dolorosa durante a palpação do ponto de McBurney. Esse ponto se localiza entre o terço médio e terço distal da linha imaginária.
B) Sinal de Rovsing
Dor sentida na fossa ilíaca direita durante a palpação profunda da fossa ilíaca esquerda. O examinador deve palpar o abdome com o objetivo de deslocar o ar do cólon esquerdo para o direito, distendendo o ceco e apêndice.
Ponto de McBurney.
Pesquisa do sinal de Rovsing.
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C) Sinal do Obturador
Dor deflagrada após três movimentos passivos sequenciais realizados pelo examinador: flexão de coxa e perna com rotação interna de coxa (todos no membro inferior direito).
D) Sinal do Psoas
É indicativo de irritação do músculo psoas. A semiotécnica consiste em posicionar o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência).
Pesquisa do sinal do Obturador.
Pesquisa do sinal do Psoas.
E) Sinal de Dunphy
Está presente quando o paciente sente dor quando realiza a manobra de Valsalva ou tosse.
F) Sinal de Lenander
Para estar presente, a temperatura retal deve estar com uma diferença maior que 1ºC em relação à temperatura axilar. Esse sinal está presente nos processos inflamatórios pélvicos, sendo um deles a apendicite.
Manobra de Valsalva.
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Questão 5: (HSJ-PR - 2020) A dor referida em fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos gases a partir da fossa ilíaca esquerda é denominada sinal de:
A) Rovsing B) Blumberg C) Lenander D) Summer E) Dumphy
CCQ: Saber a descrição semiológica do sinal de Rovsing.A propedêutica da apendicite segue vivíssima nas provas. Saber os sinais clássicos e seus significados é essencial. Isso pode ser cobrado de maneira direta, como nessa questão, ou como parte do quadro clínico, na descrição do exame físico com sinal positivo ou negativo que irá guiar você para o diagnóstico! Apesar do sinal de Rovsing ter sido cobrado aqui, as bancas adoram todos esses sinais! Então, use bastante os flashcards para dominar esse conteúdo!
GABARITO: Alternativa A.
Não Clássica
Infelizmente, cerca da metade dos pacientes não se apresentam com esse quadro clínico clássico. Nas questões, o paciente com quadro não clássico apresenta os seguintes achados de forma isolada: 1) dor abdominal em fossa ilíaca direita, sem história migratória ou 2) dor abdominal mal localizada com descompressão dolorosa. Nesses casos, pelo menos, suspeite de apendicite!
Diagnóstico
Clínico
Cuidado para não cair na pegadinha neste tópico... a tomografia computadorizada (TC) é um ótimo exame para confirmar ou afastar (altas sensibilidade - 90% - e especificidade - 80%) a hipótese de apendicite aguda. Contudo, ela nem sempre é necessária no algoritmo diagnóstico, apesar de estudos reconhecerem sua importância em reduzir a incidência de apendicectomias negativas/”brancas” (remoção de apêndices sem alterações patológicas) em pacientes com sintomas atípicos.
Mas, então, como é feito o diagnóstico de apendicite aguda? Um dos conceitos mais importantes a levar desta aula é: o diagnóstico é eminentemente CLÍNICO! Em contexto de dor e sensibilidade no quadrante inferior direito típicas, com sinais de inflamação em paciente jovem do sexo masculino, realizar uma TC seria perda de tempo, expondo desnecessariamente aos riscos inerentes ao exame (ex: radiação ionizante, reação alérgica ao contraste, etc).
Se o quadro deixou dúvidas, realizamos exames de imagem. Em pacientes idosos, nos quais o diagnóstico diferencial pode ser demorado, com sinais clínicos confusos e com a apendicectomia representando um risco maior, a TC pode ser valiosa. Se estivermos frente a crianças e grávidas, podemos realizar uma ultrassonografia; em outros pacientes a tomografia é preferível se não houver contraindicações - como veremos adiante.
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É evidente que no dia a dia a decisão nem sempre é tão fácil, pois os pacientes se encontram frequentemente em um nível intermediário de suspeição clínica: nem tão clássico, mas também nem tão diferente assim… Entretanto, na prova o enunciado não costuma deixar dúvidas.
Questão 6: (SUS-SP - 2016) Um rapaz de 15 anos é levado ao pronto-socorro com queixa de dor em fossa ilíaca direita, náuseas e anorexia há dois dias. Refere ter sentido leve desconforto no epigástrio, que não tem mais, antes do aparecimento da dor atual. A dor foi aumentando aos poucos. Nega queixas urinárias. Não tem antecedentes médicos relevantes. O pai diz que “este menino nunca ficou doente”. Tem febrícula (agora, 37,6 °C). O abdome é bastante doloroso à palpação no quadrante inferior direito, com defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal. Tem ainda dor discreta à percussão lombar direita. Os sinais de Rovsing, do psoas e do obturador são negativos. Hemograma: 12.000 leucócitos/mm³; PCR: 18 mg/L (normal até 5 mg/dl); Urina I: 50.000 leucócitos/mm3. No ultrassom, o apêndice não é visualizado. Próximo passo na abordagem deste adolescente:
A) Tomografia de abdome.', 'Apendicectomia.B) Antibióticos IV e observação clínica, internado.C) Antibiótico por via oral e aguardar urocultura, em casa.D) Repetir ultrassom e hemograma em 24 horas.
CCQ: Saber que em homens jovens pode-se indicar apendicectomia sem necessidade de exames subsidiários, mas em mulheres não.
Questão bonita da banca ilustrando um CCQ que você precisa dominar. Frente a um quadro clínico de apendicite aguda, será cobrada a conduta a seguir e, se for homem, jovem e com quadro clínico clássico, a apendicectomia deve ser indicada mesmo sem confirmação do exame de imagem ou mesmo após exames normais. Isso porque o diagnóstico da apendicite é clínico nesses casos e, como é pura propedêutica, as bancas adoram! Mas fique atento em pacientes do sexo feminino, pois há diferenciais importantes de etiologia ginecológica (ex: gravidez ectópica) e, por isso, precisamos de exames confirmatórios antes de indicar a cirurgia nas mulheres.
GABARITO: Alternativa B.
Laboratorial
É evidente que o diagnóstico diferencial do caso deve guiar a estratégia traçada, mas hemograma, proteína C reativa e beta HCG (afastar gravidez em mulheres em idade fértil) costumam ser solicitados de rotina. Assim como a presença de leucocitose auxilia no diagnóstico e até faz parte do Escore de Alvarado, que você vai ver já já! O exame de urina tipo 1 (EAS) também pode ser solicitado com o objetivo de afastar causas urinárias para a dor abdominal.
Além do beta HCG, existem outras investigações que devem ser feitas em mulheres. Causas ginecológicas e obstétricas são um grande diagnóstico diferencial da apendicite aguda, como torção ovariana, gravidez ectópica, abscesso tubo-ovariano e, por isso, a ultrassonografia é de grande ajuda nessas situações. Atenção que este é um CCQ de prova bastante comum!
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Questão 7: (SMS-GO - 2020) Mulher jovem em idade fértil deu entrada em pronto socorro de hospital com queixa de dor abdominal iniciada há 1 dia em baixo ventre, mais intensa a direita, associado a náuseas, vômitos, não sabe referir sobre febre. Ao exame, presença de dor em fossa ilíaca direita, com sinal de blumberg. Qual exame NÃO deve ser considerado para se fechar o diagnóstico de apendicite aguda?
A) Colonoscopia para descartar divertículos no cólon.B) Teste de gravidez para descartar gestação.C) US transvaginal - descartar cisto roto de ovário.D) EAS para descartar infecção do trato urinário.
CCQ: Saber os exames necessários para mulheres com suspeita de apendicite.Mentorandos, questão lindinha perguntando qual o exame não seria indicado para paciente com história que nos remete a hipótese de apendicite aguda. No entanto, lembre-se que em mulheres devemos sempre pensar em outros diagnósticos diferenciais. Aqui, a colonoscopia não faz parte porque nem temos a idade para pensar em diverticulite, e a apresentação é mais comum na fossa ilíaca esquerda e não direita.
GABARITO: Alternativa A.
Escore modificado de Alvarado
E você me pergunta: Existe alguma forma de objetivar essa avaliação clínica classificando os pacientes em baixo, moderado ou alto risco para apendicite?
Sim! Similar ao escore de Wells para TVP e TEP temos um escore para rastreio chamado escore modificado de Alvarado para apendicite. Para falar a verdade, existem outros, mas nas provas de residência o que costuma ser cobrado é esse.
Escore modificado de Alvarado
Sintomas
Sinais
Laboratório
Total
1
1
1
2
1
1
2
9
Migração da dor
Anorexia
Náuseas e/ou vômitos
Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome
Dor à descompressão
Elevação da temperatura
Leucocitose
Abdome agudo
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Se o indivíduo apresentar um escore menor ou igual a 3 pontos, ele possui uma baixa probabilidade. Caso seja acima de 4 (ou 5 dependendo da referência), não é possível excluir apendicite e, por isso, ele deve passar por uma avaliação complementar. De modo que, se o escore estiver ≥ 7, pode-se fechar o diagnóstico sem demais avaliações extras.
Mas tenha atenção à um detalhe: a acurácia do escore abaixo de 4 para descartar apendicite é maior do que a acurácia do escore ≥ 7 para confirmar. Leve isso em consideração durante a análise crítica das suas questões de prova.
A maioria das questões não cobrará que você saiba o escore e, sim, que saiba identificar um quadro de apendicite aguda clássico. Por isso, tenha uma noção dele, mas não precisa decorá-lo ou ficar fazendo as contas em todas as questões para decidir a conduta frente a hipótese de apendicite aguda!
Imagem
Quando o paciente não apresentar quadro clínico clássico solicite preferencialmente uma tomografia computadorizada (TC). Geralmente, os achados aumentam proporcionalmente à gravidade, envolvendo classicamente um apêndice distendido (acima de cerca de 7 mm de diâmetro), com espessamento circunferencial e realce, podendo ter uma aparência de alvo. Mediante evolução, vemos a gordura periapendicular retorcida, associado a edema, líquido peritoneal, fleimão ou até um abscesso peripaendicular.
Se o exame não estiver disponível você pode optar por uma ultrassonografia (USG), a depender da disponibilidade da TC e contraindicações. A USG tem suas vantagens relacionadas ao seu baixo custo e por não envolver radiação, mas frequentemente não é capaz de visualizar o apêndice durante sua realização e, por isso, apresenta menor acurácia comparado à TC.
Portanto, quando um exame de USG não visualiza o apêndice, não é possível afastar com segurança a hipótese diagnóstica. No entanto, ainda é o exame de escolha em crianças e grávidas.
TC de uma apendicite aguda. Repare na parede espessada, contendo apendicolito e fluido adjacente indicando inflamação.
Abdome agudo
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Questão 8: (HCPA-RS - 2018) Apendicite aguda é a emergência cirúrgica mais comum em crianças. Dos exames laboratoriais e de imagem utilizados para o diagnóstico neste grupo de pacientes, qual, dentre os abaixo, tem maior sensibilidade?
A) Hemograma/leucogramaB) Dosagem de proteína C reativa (PCR)C) Raio X de abdômen agudoD) Tomografia computadorizada abdominalE) Ultrassonografia abdominal
CCQ: Saber os melhores exames diagnósticos de apendicite aguda.Questão simples que cobra um CCQ importante. Muitas bancas apresentam um caso clínico e cobram a conduta a ser feita a seguir. Quando pensamos em diagnóstico na apendicite aguda, o exame de imagem de escolha é a tomografia computadorizada na maioria dos casos por ter alta sensibilidade. Mas guarde as exceções dos grupos especiais: apesar de a ultrassonografia perder sensibilidade por ser operador-dependente, é o exame que vamos indicar em crianças e gestantes para evitar exposição à radiação. Falando em gestantes, a conduta se o ultrassom for negativo será a ressonância magnética para confirmar o diagnóstico. Não se esqueça que apendicectomia é a cirurgia mais comum neste grupo!
GABARITO: Alternativa D.
Laparoscopia diagnóstica
Pacientes com risco moderado a alto para apendicite, mas com dúvida diagnóstica pelos exames de imagem, ou se do sexo feminino, podem ser submetidos a uma laparoscopia com função terapêutica mas também diagnóstica. Com o objetivo tanto de confirmar a inflamação no apêndice como também descartar patologias em demais órgãos adjacentes que poderiam estar mimetizando o quadro clínico.
Tratamento
Na sua prova você verá duas situações distintas de apendicite aguda, sendo a primeira delas bem mais comum.
Simples (não complicada)
Simples não complicada: nesse caso, está indicado antibioticoprofilaxia cerca de 60 minutos antes da realização da apendicectomia, que pode ser por laparotomia ou laparoscopia. Atualmente, tende-se a preferir a via laparoscópica apesar de ainda não haver evidências inequívocas da superioridade desta estratégia.
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O que acontece na vida real, e também é recomendado na última edição do Sabiston, é que a experiência e avaliação do cirurgião são os determinantes nesta escolha. Quando opta-se por apendicectomia aberta, as incisões clássicas são McBurney (incisão oblíqua; mais realizada, podendo ser chamada também de McArthur-McBurney) e Davis-Rockey (incisão transversa no quadrante inferior direito).
E se a cirurgia for negativa/”branca”?
E se durante a visualização direta do procedimento cirúrgico é encontrado um apêndice de aspecto sadio? Devemos remover?
Mais uma área na cirurgia com evidências conflitantes. Nas provas de residência, o que costuma ser considerado como gabarito nesses casos é a realização de 2 tarefas:
1. Pesquisa de diagnósticos alternativos, principalmente no íleo e estruturas adjacentes (divertículo de Meckel? doença de Crohn? etc);
2. Ressecção do apêndice sadio.
Esta segunda tarefa é indicada pois sabe-se que existe a possibilidade de haver inflamação histológica sem inflamação macroscópica, de modo que apesar de aparentemente se tratar de um tecido sadio, na verdade não é.
A outra argumentação a favor dessa estratégia é em relação a recorrência das dores abdominais em pacientes que não fazem a ressecção. Existem ressalvas quanto à essa explicação na literatura, mas nas provas ela costuma ser aceita como verdade absoluta.
Complicada (abscesso)
Caso tardio (> 48h) complicado com abscesso: nesse caso, o paciente terá classicamente piora da febre e reconhecimento de massa palpável em fossa ilíaca direita. A TC é o exame de escolha que identifica um apêndice perfurado com coleção adjacente. Se houver peritonite difusa, no entanto, primeiro deve ser feita estabilização clínica antes de prosseguir para TC.
A melhor conduta neste momento é a drenagem guiada por TC. O dreno é deixado no local por um período de cerca de 1 semana associado a antibioticoterapia terapêutica. A apendicectomia de intervalo é feita após 6-8 semanas do quadro inicial.
Cuidado com essa conduta nas provas mais atuais, pois o Sabiston 20a edição trouxe questionamentos quanto ao risco x benefício de acordo com novos estudos. Segundo o Sabiston, a indicação clássica para apendicectomia de intervalo é apendicolito no apêndice visto na TC ou pacientes que apresentam recidivas dos sintomas.
Um detalhe que às vezes é cobrado nas provas são as fases da apendicite aguda em relação ao tratamento antibiótico.
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• Fase I: fase catarral / edematosa – inflamação, sem sinais de complicação;
• Fase II: fase úlcera flegmonosa – edema;
• Fase III: fase gangrenosa – necrose transmural do apêndice;
• Fase IV: fase perfurativa – perfuração do apêndice.
Basicamente, nas fases I e II é feita apenas antibioticoprofilaxia, e nas fases III e IV antibioticoterapia, não confundir!
Apendagite epiplóica
Os apêndices epiplóicos são sacos normais de gordura peritoneal na face parietal do cólon. Sua inflamação - a apendagite epiplóica - ocorre quando há uma torção do apêndice em seu próprio eixo ou trombose da veia central de drenagem causando infarto local.
Ela acontece preferencialmente em pacientes homens de 20 a 50 anos portadores de obesidade. E costuma fazer diagnóstico diferencial com apendicite e diverticulite.
Essa é uma condição autolimitada e benigna, devendo ser tratada com analgésicos comuns e anti-inflamatórios não esteroidais, deixando a cirurgia curativa como alternativa para casos de refratariedade.
Apêndice epiplóico.
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Questão 9: (HOS-SP - 2019) Homem, 34 anos, procura o pronto-socorro com queixa de dor em quadrante inferior esquerdo do abdome há 3 dias. Nega diarreia, febre e quadros semelhantes anteriores. Ao exame físico, nota-se dor em região de flanco e fossa ilíaca esquerda. Exames laboratoriais mostram leucocitose de 12.000 células/mm³, sem desvio à esquerda, PCR (proteína C reativa), ureia, creatinina e provas de função hepática normais. A tomografia computadorizada do abdome mostra imagem ovalar medindo 3,2 cm, com densidade de gordura e centro radioluscente. Uma imagem da tomografia é apresentada a seguir. Face ao exposto, assinale a alternativa que indica corretamente o diagnóstico e o tratamento.
A) Diverticulite aguda; antibioticoterapia.B) Diverticulite de Meckel; ressecção cirúrgica.C) Apendagite epiploica; analgésicos e anti-inflamatórios.D) Cálculo ureteral esquerdo; retirada e passagem de cateter tipo duplo J.E) Obstrução intestinal; jejum, sonda nasogástrica e hidratação endovenosa.
CCQ: Saber diagnosticar a apendagite epiplóica e seu tratamento.Apendagite é um diagnóstico diferencial que cai pouco mas, quando cai, é exatamente assim. Então, você precisa saber pouco e é um grande diferencial. O quadro clínico é bem inespecífico, então, é necessário um exame de imagem para te ajudar a chegar ao diagnóstico, seja a imagem ou sua descrição. O achado tomográfico de imagem paracólica, ovalar, variando de 1 a 5 cm, com densidade de gordura, associado a espessamento do revestimento peritoneal definem o diagnóstico. Como é uma doença benigna, basta saber que a conduta é conservadora com sintomáticos e antinflamatórios.
GABARITO: Alternativa C.
Isquemia mesentérica
A diminuição da vascularização do território intestinal pode acontecer de diversas formas e abrange algumas formas clínicas específicas.
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Mas na prova de residência o que você realmente verá serão as isquemias mesentéricas aguda e crônica.
Isquemia mesentérica aguda
Fatores de risco
Os fatores de risco associados são importantes para aumentar a sua suspeição clínica na hora de ler o enunciado. São eles:
• Idade avançada;• Usuários de cocaína;• Fibrilação atrial;• Aterosclerose: leia-se fatores de risco para aterosclerose, como tabagismo, hipertensão…;
• Cardiopatia.
Clínica
A obstrução aguda, seja ela oclusiva ou não, gera sintomas graves com dor abdominal intensa, febre e diarreia sanguinolenta. É interessante ver que muitas vezes o exame físico abdominal é "inocente", sem descompressão dolorosa ou defesa involuntária. Portanto, lembre-se de pensar em isquemia mesentérica quando houver exame abdominal discordante do quadro clínico álgico do paciente!
Devemos considerar o diagnóstico de isquemia mesentérica principalmente na vigência da tríade clássica:
• Dor abdominal desproporcional aos achados clínicos abdominais;• Fezes sanguinolentas;• Fonte embólica cardíaca provável.
Isquemia afetando o intestino delgado
Evolução súbita de hipoperfusãopor obstrução aguda
Evolução crônica de hipoperfusão episódica relacionada a alimentação
Isquemia afetando o intestino grosso
Isquemia afetando o intestinobem como outros órgãos abdominais
Isquemia mesentérica
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica crônica
Isquemia colônica
Isquemia visceral ou esplâncnica
Definições dos vários tipos de isquemias intestinais.
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Questão 10: (UNIRG - 2019) Paciente de 71 anos chega ao ambulatório com queixa de dor abdominal intensa, que se iniciou há 24 horas. Não houve parada de eliminação de flatos e fezes. Ao exame, abdome flácido, sem sinais de peritonite, sem massas ou visceromagalias. Quanto aos hábitos de vida, nega tabagismo e etilismo, refere prática de atividade física regular e dieta hipolipídica, rica em fibras. Quanto aos antecedentes patológicos, o paciente refere fazer uso apenas de AAS e anticoagulante para o tratamento de fibrilação atrial crônica. A principal hipótese diagnóstica seria:A) Isquemia mesentérica;B) Distúrbio neurovegetativo;C) Tumor de colon;D) Pancreatite aguda.
CCQ: Saber que no abdome agudo isquêmico o exame físico não é necessariamente compatível com a apresentação clínica, a qual se
relaciona com antecedente pessoal de isquemias e arritmias.Em abdome agudo isquêmico temos uma dor súbita e intensa que não é compatível com o exame físico, que usualmente é frustro. A grande dica nessas questões são os antecedentes pessoais! As bancas sempre vão colocar uma história prévia de infarto, AVE, de outras isquemias prévias ou, como nesse caso, de um antecedente de fibrilação atrial, uma arritmia com alto potencial de formar êmbolos! Ao apresentar esse quadro, as bancas podem perguntar a conduta: então, lembre-se da arteriografia como padrão-ouro e que o tratamento sempre será cirúrgico.
GABARITO: Alternativa A.
Imagem
Um dos CCQs mais importantes sobre isquemia mesentérica está relacionado ao seu diagnóstico com exames complementares. Para se fechar o diagnóstico, o exame mais comumente solicitado é a angiotomografia.
Contudo, caso este exame não seja capaz de evidenciar alterações características em um paciente com alta suspeição clínica, deve-se indicar a realização da angiografia. Esta última é o padrão-ouro e pode reconhecer lesões passadas despercebidas pela TC. TC demonstrando sinais compativeis com isquemia
mesentérica aguda: ponto de corte abrupto do contraste venoso na artéria mesentérica superior(seta).
Esse caso de embolia é proveniente do caoração de um paciete com fibrilação atrial.
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Tratamento
Essa condição apresenta mortalidade que pode chegar até 90% e, por isso, o tratamento não deve ser adiado. Ele consiste em antibioticoterapia, anticoagulação e até mesmo cirurgia endovascular ou aberta para reaver a vascularização do segmento de intestino acometido.
Crônica
Etiologia e clínica
A aterosclerose aqui predomina como a grande causadora de estenose progressiva e hipoperfusão. Por isso mesmo, a clínica é similar à história clínica de um paciente com angina estável - dor precordial aos esforços que melhora ao repouso.
Aqui, nós temos a angina mesentérica - dor abdominal em períodos pós-prandiais que melhora no jejum. A tríade clássica da isquemia mesentérica crônica é:
• Dor abdominal;• Perda ponderal;• Alteração do hábito intestinal (diarreia).
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico deve ser suspeito em pacientes com clínica compatível, mas para aumentar o grau de certeza, deve-se solicitar uma arteriografia mesentérica a fim de evidenciar objetivamente a obstrução.
O tratamento consiste essencialmente em mudanças do estilo de vida, como cessação do tabagismo e controle intenso de comorbidades como hipertensão e diabetes. Em casos selecionados, pode-se realizar a revascularização cirúrgica.
#JJTOP3
1 Algoritmo diagnóstico da apendicite aguda.
2 Tratamento da apendicite aguda.
3 Reconhecer quadro sugestivo da diverticulite.
