Aborsi Medis dan Risiko Merugikan Hasil Kehamilan Berikutnya

Latar Belakang

Keamanan jangka panjang aborsi bedah pada trimester pertama sudah terbentuk dengan

baik. Meskipun meningkatnya penggunaan aborsi medis (aborsi dengan cara obat-obatan),

informasi yang terbatas yang tersedia mengenai efek dari prosedur ini pada kehamilan

berikutnya.

Metode

Kami mengidentifikasi semua perempuan yang tinggal di Denmark yang telah menjalani

aborsi karena alasan nonmedis antara tahun 1999 dan 2004 dan informasi yang diperoleh

mengenai kehamilan berikutnya dari pendaftar nasional. Risiko kehamilan ektopik, aborsi

spontan, kelahiran prematur (pada <37 minggu kehamilan), dan berat badan lahir rendah

(<2500g) pada kehamilan berikutnya pada wanita yang sudah aborsi medis trimester pertama

dibandingkan dengan risiko pada wanita yang punya aborsi bedah trimester pertama.

Hasil

Di antara 11.814 kehamilan pada wanita yang sudah aborsi medis pada trimester pertama

sebelumnya (2710 wanita) atau aborsi bedah (9104 wanita), ada 274 kehamilan ektopik (tingkat

kejadian masing-masing, 2,4% dan 2,3%), 1426 aborsi spontan (12,2% dan 12,7%), 552

kelahiran prematur (5,4% dan 6,7%), dan 478 kelahiran dengan berat badan lahir rendah (4,0%

dan 5,1%). Setelah penyesuaian untuk usia ibu, jarak antar kehamilan, usia kehamilan saat

aborsi, paritas, status hidup bersama, dan tinggal di perkotaan atau nonurban, aborsi medis tidak

dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan dari kehamilan ektopik (risiko relatif, 1,04,

95% confidence interval [CI], 0,76-1,41), abortus spontan (risiko relatif, 0,87, 95% CI, 0,72-

1,05), kelahiran prematur (risiko relatif antara dua, 0.88, 95% CI, 0,66-1,18), atau berat badan

lahir rendah (relatif resiko, 0.82, 95% CI, 0,61-1,11). Usia kehamilan di aborsi medis tidak

bermakna dikaitkan dengan hasil buruk ini.

Kesimpulan

Kami tidak menemukan bukti bahwa aborsi medis sebelumnya, dibandingkan dengan

aborsi bedah sebelumnya, meningkatkan risiko aborsi spontan, kehamilan ektopik, kelahiran

prematur, atau berat badan lahir rendah.

Penghentian awal kehamilan dengan obat-obatan (misalnya, aborsi medis) dapat

ditelusuri kembali ke 1950, tapi rejimen obat yang efektif dengan efek samping yang dikenal

terbatas cukup baru dikembangkan, memberikan alternatif untuk aborsi bedah. Saat ini, ada tiga

rejimen tersedia untuk aborsi medis: misoprostol saja, metotreksat diikuti oleh misoprostol, dan,

sejauh ini metode yang paling umum digunakan, mifepristone diikuti oleh misoprostol. Pada

tahun 2000, lebih dari 3 juta wanita di seluruh dunia telah menggunakan mifepristone dalam

kombinasi dengan misoprostol, dan di daerah-daerah tertentu di dunia, seperti Perancis,

Skotlandia, dan Swedia, lebih dari setengah dari awal aborsi pada trimester pertama dilakukan

dengan metode ini. Food and Drug Administration telah memberikan persetujuan penuh untuk

pemasaran mifepristone untuk aborsi medis pada tahun 2000. Pada tahun 2004, sekitar 360.000

wanita di Amerika Serikat telah melakukan aborsi dengan metode ini, dan penggunaannya

meningkat.

Banyak penelitian telah menyimpulkan bahwa aborsi bedah pada trimester pertama tidak

meningkatkan risiko kehamilan ektopik, aborsi spontan, kelahiran prematur, atau berat badan

lahir rendah di kehamilan berikutnya. Aborsi medis umumnya memiliki efek samping jangka

pendek yang kecil, paling sering terkait dengan misoprostol (efek samping gastrointestinal,

perasaan kehangatan, atau kedinginan). Komplikasi berat, yang jarang terjadi, termasuk

perdarahan dan endometritis, masing-masing dengan kejadian kurang dari 1%. Namun, data

tentang efek aborsi medis pada kehamilan berikutnya langka.

Kehamilan ektopik adalah penyebab utama kematian yang berhubungan dengan

kehamilan pada trimester pertama dan menyumbang sekitar 9% dari semua kematian yang

berhubungan dengan kehamilan di Amerika States. Satu studi kasus-kontrol berbasis populasi

pada faktor risiko kehamilan ektopik menemukan risiko kehamilan ektopik yang terkait dengan

aborsi medis meningkat secara signifikan, tapi tidak bedah aborsi, dibandingkan dengan wanita

yang tidak memiliki riwayat aborsi. Namun, penelitian ini hanya melibatkan sejumlah kecil

perempuan yang telah riwayat aborsi medis (13 pasien kasus dan 11 kontrol).

Mengingat bahwa prosedur aborsi medis semakin banyak digunakan di seluruh dunia, kami

menggunakan data kohort nasional Denmark untuk menentukan apakah ada risiko yang lebih

tinggi dari kehamilan ektopik, aborsi spontan, berat badan lahir rendah, kelahiran prematur atau

pada kehamilan pertama setelah aborsi medis dibandingkan dengan aborsi bedah.

METODE

Sumber Data

Aborsi medis dengan mifepristone dan misoprostol menjadi tersedia di Denmark pada

bulan Desember 1997, dan telah umum digunakan sejak tahun 1998 Danish National Induced

Abortion Registry telah membuat catatan komputerisasi semua aborsi yang diinduksi dilakukan

di negara itu sejak tahun 1973. Kami mengidentifikasi semua perempuan yang hidup di Denmark

yang telah melakukan aborsi karena alasan nonmedis antara 1999 dan 2004. Prosedur bedah dan

medis diberi kode secara terpisah, dan jenis obat yang digunakan (mifepristone, misoprostol, dan

analog prostaglandin lainnya) dan dosis mereka juga dicatat. Informasi diperoleh dari registri ini

pada tanggal aborsi dan usia kehamilan dan usia ibu pada saat aborsi. Untuk mendapatkan

informasi mengenai kehamilan berikutnya, data untuk setiap wanita yang terhubung melalui

nomor registrasi sipil pribadinya ke Registry Kelahiran Denmark Nasional dan Registry Pasien

Danish National hingga 2005. Danish National Birth Registry telah mengumpulkan data sejak

tahun 1968 dengan tujuan utama memantau kesehatan bayi baru lahir dan kualitas perawatan

antenatal, meskipun data semakin sering digunakan untuk penelitian. Data disediakan oleh bidan

atau dokter yang bertanggung jawab untuk pengiriman. Informasi mengenai hasil kehamilan

berikutnya, termasuk usia kehamilan saat lahir, berat lahir, paritas, dan usia ibu, serta apakah

kelahiran adalah kelahiran hidup atau lahir mati, juga diperoleh dari registri lahir. Berat badan

lahir rendah didefinisikan sebagai berat di bawah 2.500 gram saat lahir, dan kelahiran prematur

sebagai kelahiran sebelum 37 minggu usia kehamilan.

Informasi mengenai kehamilan ektopik dan abortus spontan diperoleh dari Danish

National Birth Registry, yang berisi data pada semua rawat inap dan kunjungan rawat jalan untuk

periode penelitian. Untuk setiap penerimaan atau kunjungi, registri pasien mengumpulkan

informasi tentang diagnosis primer (diagnosis yang paling tepat menggambarkan kondisi yang

mengarah ke pengakuan atau kunjungan rawat jalan dan itu adalah alasan utama untuk

ditentukan dan diselesaikan tes dan perawatan) dan sampai 20 diagnosa anak. Registri pasien

juga berisi informasi tentang tanggal kunjungan rawat jalan dan tanggal pendaftaran dan debit.

Data diekstrak dengan menggunakan International Classification of Diseases, 10th Revision,

kode dan dihubungkan oleh Danish Medical Council sesuai dengan protokol penelitian kami data

dicabut pengidentifikasi pribadi sebelum dirilis untuk analisis.

Untuk memvalidasi kualitas data kami, kami membandingkan informasi dari Danish

National Birth Cohort dengan data dari registry lahir. Danish National Birth Cohort adalah studi

prospektif sekitar 100.000 perempuan yang direkrut selama awal kehamilan. Awal diwawancarai

pada saat pendaftaran dan diikuti seluruh kehamilan mereka. Informasi dari kedua sumber data

yang tersedia untuk total 96.415 perempuan. Ada tingkat tinggi kesepakatan antara kedua sumber

data kelahiran. Misalnya, mencatat periode hari pertama menstruasi terakhir bervariasi tidak

lebih dari 1 minggu untuk 94% dari perempuan; usia kehamilan saat melahirkan bervariasi tidak

lebih dari 1 minggu untuk 90% dari perempuan dan tidak lebih dari 2 minggu untuk 95%. Ada

juga tingkat tinggi perjanjian sehubungan dengan paritas dan tinggal ibu (nilai kappa, 0.96 untuk

keduanya).

Persyaratan dan Kelompok Tugas

Wanita yang telah menjalani aborsi induksi karena alasan nonmedis dan kemudian telah

hamil memenuhi syarat untuk penelitian. Kami kecualikan wanita yang telah melakukan aborsi

dalam waktu 30 hari setelah diagnosis kehamilan ektopik (pada asumsi bahwa aborsi itu

dilakukan untuk mengobati kehamilan ektopik) dan perempuan untuk yang interval antara aborsi

dan kehamilan berikutnya kurang dari 30 hari. Jika seorang wanita telah lebih dari satu aborsi

sebelum kehamilan berikutnya, aborsi yang paling dekat dalam waktu ke kehamilan berikutnya

digunakan untuk mengklasifikasikan jenis aborsi (medis atau bedah) dan menentukan interval

antar kehamilan. Wanita bisa masuk kohort lebih dari sekali selama masa studi jika mereka

memiliki lebih dari satu aborsi yang diikuti oleh kehamilan; situasi ini hanya menyumbang 1,1%

dari wanita usia subur.

Wanita ditugaskan untuk kelompok aborsi medis jika aborsi dilakukan dengan

menggunakan mifepristone diikuti oleh misoprostol atau dengan misoprostol sendirian dan

ditugaskan untuk kelompok aborsi bedah jika aborsi dilakukan dengan cara pembedahan saja.

Aborsi yang memerlukan intervensi baik medis dan bedah didefinisikan sebagai induksi medis,

dengan asumsi bahwa tujuannya adalah untuk menginduksi aborsi dengan cara medis.

Mifepristone digunakan hingga 63 hari setelah periode menstruasi terakhir; Oleh karena itu,

perempuan yang menjalani aborsi bedah setelah 9 minggu kehamilan dikeluarkan dari analisis.

Studi ini disetujui oleh the Danish National Board of Health, the Danish Data Protection

Agency, and the institutional review boards of the University of California at Los Angeles and

the National Institutes of Health. Informed consent tidak diperlukan.

Analisis Statistik

Regresi logistik, dilakukan dengan PROC GENMOD (SAS, versi 9.1) untuk hasil

pembagian dalam dua bagian, digunakan untuk menentukan risiko relatif dan interval

kepercayaan 95% untuk kehamilan ektopik, aborsi spontan, kelahiran prematur, dan berat lahir

rendah di antara perempuan yang telah memiliki aborsi medis dibandingkan dengan mereka yang

telah memiliki aborsi bedah. Sebuah model regresi linier berganda digunakan untuk hasil yang

berkelanjutan (usia kehamilan pada berat lahir dan kelahiran). Kedua model yang disesuaikan

dengan usia kehamilan pada saat aborsi dan interval antara aborsi dan kehamilan berikutnya,

serta untuk usia ibu dan paritas, tempat tinggal ibu (diklasifikasikan sebagai perkotaan bagi

perempuan yang tinggal di Kopenhagen, Aarhus, Aalborg, atau Odense dan sebagai nonurban

lain), dan status pernikahan, semua pada saat kehamilan berikutnya.

HASIL

Registri aborsi terdaftar 30.349 wanita yang melakukan aborsi karena alasan nonmedis

antara 1999 dan 2004. Dari data wanita di atas, 16.883 telah hamil satu atau lebih setelah aborsi.

Secara total, wanita telah 17.170 kehamilan berikutnya, yang 5170 dikeluarkan dari analisis

karena sebelumnya aborsi telah diinduksi setelah 9 minggu kehamilan, 70 karena data yang

hilang pada usia kehamilan pada saat aborsi, dan 116 karena interval antar kehamilan adalah 30

hari atau kurang. Sisanya 11.814 kehamilan pada 11,682 wanita membentuk dasar untuk analisis

kami. Di antara kehamilan ini, ada 10.018 (84.8%) kelahiran hidup, 1486 (12,6%) aborsi

spontan, 36 (0,3%) lahir mati, dan 274 (2,3%) kehamilan ektopik.

Tabel 1 menunjukkan demografi dan karakteristik klinis perempuan. 189 perempuan

yang menjalani aborsi bedah setelah aborsi medis gagal (6,9% dari populasi studi) termasuk

dalam kelompok aborsi medis. Kami menemukan perbedaan yang signifikan antara kelompok

aborsi bedah dan aborsi medis sehubungan dengan usia ibu, selang antar kehamilan, tempat

tinggal, dan usia kehamilan pada saat aborsi tetapi tidak berkaitan dengan status pernikahan atau

paritas.

Insiden kehamilan ektopik berikutnya dalam kelompok aborsi medis dan aborsi bedah

adalah masing-masing 2,4% dan 2,3%. Setelah penyesuaian untuk usia ibu, paritas, jarak antar

kehamilan, tempat tinggal ibu, status pernikahan, dan usia kehamilan pada saat aborsi, risiko

kehamilan ektopik, aborsi spontan, kelahiran prematur, atau berat badan lahir rendah setelah

melakukan aborsi medis tidak berbeda secara signifikan dari risiko setelah aborsi bedah (Tabel

2). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam usia rata-rata kehamilan

pada saat lahir atau rata-rata berat lahir. Usia kehamilan pada saat aborsi itu tidak bermakna

dikaitkan dengan salah satu hasil yang merugikan (data tidak ditampilkan). Terbatasnya jumlah

kelahiran mati tidak mengizinkan analisis yang berarti.

DISKUSI

Studi kami menunjukkan bahwa aborsi medis, dibandingkan dengan aborsi bedah, tidak

terkait dengan peningkatan risiko kehamilan ektopik, aborsi spontan, berat badan lahir rendah,

atau kelahiran prematur pada kehamilan pertama setelah aborsi. Ini berbeda dalam beberapa hal

dari studi sebelumnya oleh BOUYER dan rekan, yang menunjukkan hubungan yang signifikan

antara aborsi medis dan kehamilan ektopik. Kami menggunakan kohort berbasis populasi,

sedangkan temuan sebelumnya dilaporkan berasal dari populasi berbasis kasus pasien dan

kontrol. Dalam penelitian kami, informasi aborsi diperoleh dari registri klinis, sedangkan

informasi aborsi sendiri dilaporkan dalam penelitian sebelumnya. Studi kami termasuk sejumlah

besar wanita yang telah memiliki aborsi medis, menyediakan 90% kekuatan untuk mendeteksi

risiko relatif minimal 1,5 dan hampir 100% kekuatan untuk mendeteksi risiko relatif 2,8 yang

dilaporkan dalam studi sebelumnya untuk kehamilan ektopik. Namun, penelitian sebelumnya

mencakup data dari wawancara pribadi yang mendalam tidak tersedia di pendaftar kami; itu juga

termasuk sejumlah besar kehamilan ektopik.

Temuan kami pada berat lahir rendah dan kelahiran prematur konsisten dengan hasil studi

kohort multisenter dari China, yang dievaluasi hasil kehamilan pada wanita nulipara yang tidak

memiliki riwayat aborsi (4925 perempuan), mereka sebelumnya diinduksi aborsi dengan satu

mifepristone (4931 perempuan), dan orang-orang dengan satu aborsi bedah sebelumnya (4800

perempuan). Jenis aborsi sebelumnya ditugaskan berdasarkan data laporan diri. Para peneliti

menemukan bahwa aborsi medis sebelumnya tidak meningkatkan risiko berat badan lahir rendah

atau kelahiran prematur, dibandingkan dengan tidak ada aborsi sebelumnya atau bedah aborsi

sebelumnya.

Meskipun kami menyesuaikan perkiraan kami untuk beberapa variabel, kita tidak

menyesuaikan untuk ibu yang merokok, riwayat penyakit menular seksual, atau riwayat

kehamilan ektopik, karena informasi tentang variabel-variabel ini tidak tersedia dalam basis data

kami. Sedangkan masing-masing faktor telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kehamilan

ektopik, kami tidak mengetahui adanya data yang menunjukkan bahwa variabel-variabel ini

berhubungan dengan pilihan (atau rekomendasi dokter) dari metode aborsi, dan wanita di

Demark memiliki sama akses ke pelayanan perawatan kesehatan, tanpa keluar biaya sendiri.

Kami mempertimbangkan variabel ini tidak mungkin pembaur dalam analisis kami.

Kami memilih untuk tidak membandingkan perempuan yang melakukan aborsi medis

langsung dengan perempuan yang tidak memiliki aborsi sebelumnya, karena kelompok-

kelompok ini berbeda sehubungan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi hasil kehamilan,

seperti status sosial ekonomi, status merokok, dan kondisi kesehatan lainnya yang terkait dan

kebiasaan. Implikasi data kami untuk keamanan jangka panjang aborsi medis karena itu

bergantung pada premis bahwa aborsi bedah pada trimester pertama aman, yang didukung oleh

sebagian besar penelitian dalam literatur. Sebuah tinjauan data yang tersedia yang diterbitkan

pada tahun 1990 menyimpulkan bahwa awal aborsi bedah dengan aspirasi vakum, saat ini

metode yang paling umum digunakan, tidak terkait dengan kehamilan ektopik, aborsi spontan,

berat badan lahir rendah, atau kelahiran prematur dalam kehamilan selanjutnya. Kebanyakan

sejak saat itu penelitian yang diterbitkan telah mendukung kesimpulan. Ini antara penelitian

melaporkan peningkatan risiko hasil yang merugikan pada kehamilan berikutnya, 26-30 temuan

tidak konsisten; inkonsistensi ini mungkin mencerminkan kinerja beberapa perbandingan atau

mengingat bias dalam studi kontrol kasus aborsi dan kehamilan ektopik dan penggunaan metode

yang lebih tua untuk aborsi dalam beberapa kasus.

Karena penelitian kami menggambarkan dari seluruh penduduk Denmark selama periode

studi dan karena tindak lanjut hampir selesai, penelitian ini tidak rentan terhadap bias seleksi.

Sampel besar juga memberikan kekuatan yang cukup untuk mendeteksi efek yang kecil, jika

benar-benar ada. Kejadian abortus spontan (12,6%), kehamilan ektopik (2,3%), dan lahir mati

(0,3%) pada populasi penelitian kami berada dalam rentang yang dilaporkan dalam literature.

Tingkat gagal aborsi medis, didefinisikan sebagai aborsi medis diikuti dengan prosedur

pembedahan (6,9% dalam populasi penelitian Danish kami), juga konsisten dengan tingkat di

percobaan klinis sebelumnya dan dalam studi berbasis rumah sakit di Denmark. Observasi ini

mendukung validitas data kami.

Penelitian kohort nasional kami memberikan bukti bahwa aborsi medis setidaknya aman

seperti aborsi bedah sehubungan dengan risiko kehamilan ektopik, aborsi spontan, berat badan

lahir rendah, dan kelahiran prematur pada kehamilan berikutnya pertama.

Tabel 1 Karakteristik Wanita yang Memiliki Terimbas Aborsi untuk alasan nonmedis antara

tahun 1999 dan 2004 dan Kehamilan Setelah antara 1999 dan 2005 *

karakteristik

Aborsi Medis (N = 2710)

Aborsi Bedah (N = 9.104) P Nilai

jumlah perempuan (persen) Usia ibu <0,001 ≤19 thn 56 (2,1) 333 (3.7) 20-24 tahun 467 (17.2)

1890 (20.8) 25-29 tahun 817 (30.1) 2794 (30,7) 30-34 tahun 828 (30,6) 2609 (28,7) 35-39 tahun

447 (16,5) 1248 (13,7) ≥40 thn 95 (3,5) 230 (2.5) Paritas † 0.22 0 966 (43,1) 3422 (45.3) 1 694

(31.0) 2310 (30,6 ) 2 408 (18.2) 1293 (17.1) ≥3 174 (7.8) 532 (7.0) Interval interpregnancy

<0,001 <1 tahun 249 (9,2) 827 (9.1) 1-2 tahun 1130 (41,7) 3282 (36.1) 3-4 yr 1130 (41.7) 3776

(41.5)> 4 tahun 201 (7.4) 1.219 (13,4) Hotel <0,001 Perkotaan 716 (26,4) 2911 (32.0) Nonurban

1994 (73.6) 6193 (68.0) Hidup dengan pasangan ‡ 0.10 Ya 1840 (79.7 ) 6019 (78,1) No 469

(20.3) 1690 (21.9) usia kehamilan janin pada aborsi <0,001 ≤5 wk 211 (7.8) 215 (2.4) 6 minggu

986 (36.4) 925 (10,2) 7 wk 943 (34.8) 2098 (23.0) 8 minggu 475 (17,5) 3154 (34.6) 9 minggu 95

(3,5) 2.712 (29,8)

* Dengan pengecualian dari usia kehamilan pada saat aborsi, semua data mengacu pada saat

kehamilan pertama setelah aborsi. Nilai P dihitung dengan uji chi-square. † Data paritas

mengacu pada wanita dengan kelahiran hidup atau lahir mati; Nilai-nilai yang hilang selama 72

wanita dalam kelompok medis aborsi dan 183 pada kelompok bedah aborsi. ‡ Data Status

kohabitasi pasangan mengacu pada wanita dengan kelahiran hidup atau lahir mati; Nilai-nilai

yang hilang selama 5 wanita dalam kelompok medis aborsi dan 31 pada kelompok bedah aborsi.

Tabel 2 Hasil Kehamilan. *

Hasil Medis Aborsi Aborsi Bedah Risiko Relatif atau Selisih (95% CI) † Disesuaikan

Disesuaikan ‡ Kelahiran hidup -. Tidak / total no. (%) 2309/2710 (85,2) 7709/9104 (84.7) - -

Kehamilan ektopik -. Tidak / total no. (%) 65/2710 (2.4) 209/9104 (2.3) 1.04 (0,79-1,40) 1.07

(0,78-1,48) aborsi spontan -. Tidak / total no. (%) 331/2710 (12.2) 1155/9104 (12,7) 0.96 (0,86-

1,08) 0.87 (0,72-1,05) Berarti usia kehamilan saat lahir - wk 39.4 ± 2.0 39.3 ± 2.1 0.10 (-0.02

sampai 0.23) 0.33 (- 0,10-0,76) prematur kelahiran -. tidak / total no. (%) 101/1873 (5.4)

451/6704 (6.7) 0.80 (0,65-0,99) 0.88 (0,66-1,18) Rata-rata berat badan lahir - g 3476 ± 584 3454

± 603 22 (-12 sampai 55) 11 (-15 ke 37) berat lahir rendah -. tidak / total no. (%) 92/2273 (4.0)

386/7628 (5.1) 0.80 (0,64-1,00) 0.82 (0,61-1,11) lahir mati -. Tidak / total no. (%) 5/2710 (0.2)

31/9104 (0.3) - -

* Nilai Plus-Minus adalah sarana ± SD. Aborsi spontan didefinisikan sebagai kehamilan

mengalami keguguran sebelum 24 minggu kehamilan. Data pada usia kehamilan rata-rata dan

kelahiran prematur adalah untuk kelahiran hidup saja; Data yang hilang untuk 436 perempuan

dalam kelompok medis aborsi dan 1005 pada kelompok bedah aborsi. Kelahiran prematur

didefinisikan sebagai kelahiran kurang dari 37 minggu kehamilan. Data berat lahir rata-rata dan

berat badan lahir rendah untuk kelahiran hidup saja; Data yang hilang selama 36 wanita dalam

kelompok medis aborsi dan 81 pada kelompok bedah aborsi. Berat badan lahir rendah

didefinisikan sebagai berat kurang dari 2500 g. Lahir mati didefinisikan sebagai kehamilan yang

mengakibatkan bayi lahir mati pada 24 atau lebih minggu kehamilan. † Kelompok bedah aborsi

adalah kelompok referensi. ‡ Analisis disesuaikan untuk usia ibu, selang interpregnancy, usia

kehamilan saat aborsi, paritas, kohabitasi berbadan, dan tempat tinggal ibu. Analisis berat badan

lahir juga disesuaikan dengan usia kehamilan saat lahir.