Abriendo un nuevo camino para los pacientes con estenosis aórtica sintomática severa

Proceso de implantación de válvula aórtica transcatérer

PARTNER TRIALRESULTADOS CLÍNICOS

P R O G R A M A D E L S I S T E M A V A L V U L A R E D W A R D S

Edwards Lifesciences Irvine, USA I Nyon, Schweiz I Tokio, Japan I Singapur, Singapur I São Paulo, Brasilienedwards.com

Referencias

1. Otto CM. Timing of aortic valve surgery. Heart. 2000;84:211-218. 2. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-1243. 3. Charlson E, Legedza AT, Hamel MB. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis. 2006;15:312-321. 4. Smith, CR. Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in high risk patients with severe aortic stenosis: results from The PARTNER Trial. Presented at: 2011 American College of Cardiology Annual Scientific Session; April 2, 2011; New Orleans, LA. 5. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363;1597-1607. 6. Data on file, Edwards Lifesciences. 7. KCCQ interpretability. Cardiovascular Outcomes Inc. http://cvoutcomes.org/pages/3217. Accessed May 3, 2011

Para uso profesional. Véanse las instrucciones de uso para obtener toda la información de prescripción, incluidas las indicaciones, contraindicaciones, advertencias, precauciones y efectos adversos.

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• TantoTAVI,implantadademaneratransfemoralo

transapical,yAVRdemostraronunareduccióndela

mortalidadyunamejoradelahemodinámicaydelos

síntomas en pacientes de alto riesgo

– Losresultadosfueronmejoresdeloesperadoparalos

tres grupos de tratamiento

• TAVIredujolamortalidad,mejorólahemodinámicay

mejorónotablementelossíntomasenpacientesinoperables

Lospacientesafectadosconestenosisaórticasintomática severa se benefician de todos los métodos de implantación de la válvula

EDWARDS SAPIEN VÁLVULAAÓRTICATRANSCATÉTER

Las tasas de supervivencia después de la aparición de los síntomas en la estenosis

aórtica severa son bajísimos, de tan sólo un 50% a los 2 años y un 20% a los 5 años.

El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (AVR) es el estándar actual de tratamiento,

pero se ha estimado que entre el 30% y el 60% de los pacientes no se trata con AVR.

El proceso de implantación de las válvulas aórticas transcatéter (PARTNER Trial) se

inició para investigar la seguridad y la eficacia de un tratamiento menos invasivo en

los pacientes afectados. Esto significó el primer intento mundial planeado, aleatório

y controlado de una implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI). El proceso

establece el estándar en la selección del emplazamiento, la evaluación del caso,

la gestión del estudio, el trabajo en equipo multidisciplinario y el seguimiento de

los pacientes. Esta metodología requirió una capacidad superior de la realización

quirúrgica, con el fin de establecer el estándar más alto posible para la comparación

con TAVI.

La prueba se lleva a cabo con cohortes de pacientes tratados de manera individual.

•En los pacientes de la cohorte A, la seguridad y la eficacia del balón-expandible

de válvulas aórticas transcatéter EDWARDS SAPIEN (THV) se compararon con la

técnica AVR en pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica sintomática severa.

•En los paciente de la cohorte B, la seguridad y la eficacia del balón-expandible

SAPIEN THV Edwards fueron comparadas con la terapia estándar (y el mejor

tratamiento médico) en pacientes inoperables con estenosis aórtica sintomática

severa.5

Resultados definitivos gracias a un diseño riguroso

severa.

ABRIENDOUNNUEVOCAMINOPARALOSPACIENTESCONINSUFICIENCIAAÓRTICASINTOMÁTICASEVERAPA RT N E R T R I A L

EVALUACIÓNOperabilidad NoSí

Estenosis aórtica sintomática severa

Cohorte An = 699

Cohorte Bn = 358

2 Cohortes Tratados de manera individual

(N = 1,057)

EVALUACIÓNAccesoTransfemoral

NoSí NoSí EVALUACIÓNAccesoTransfemoral

TF(n = 492)

TA(n = 207)

1:1 Aleatorización 1:1 Aleatorización

No en estudio

TFTAVI

(n = 244)

AVR(Control)(n = 248)

VSTF

TAVI(n = 179)

Terapia estándar (Control)(n = 179)

VSTA

TAVI(n = 104)

AVR(Control)(n = 103)

VS

1:1 Aleatorización

ELPROTOCOLOPARTNERTRIAL 4

COHORTE A CRITERIOS DE INCLUSIÓN4-6

score STS ≥ 10y/o

Mortalidad operatoria predictiva ≥ 15%

Clase funcional NYHA ≥ II

AVA < 0.8 cm2

oPromedio AVG > 40 mm Hg

oVelocidad máxima del jet > 4.0 m/s

COHORTE B CRITERIOS DE INCLUSIÓN5

score STS 11.6*

Mortalidad operatoria predictiva > 50%†

Clase funcional NYHA > II

AVA < 0.8 cm2

oPromedio AVG > 40 mm Hg

oVelocidad máxima del jet > 4.0 m/s

* Estos promedios reflejan el grupo de pacientes incluidos; no requeridos para inclusión.†La selección de pacientes requiere al menos dos cirujanos cardiotorácicos y un cardiólogo intervencionista de acuerdo en que los pacientes no eran candidatos apropiados para cirujía.4,5

AVA, aortic valve area; AVG, aortic valve gradient; NYHA, New York Heart Association; STS, Society of Thoracic Surgeons; TA, transapical; TF, transfemoral.

Rie

sgo

de

mo

rta

lid

ad

,%

50

40

30

20

10

0

N º en Riesgo

Edwards THV 104 83 72 28 8AVR 103 72 68 30 9

P (log rank) = .4Edwards THVAVR

29.0%

0 6 12 18 24 Meses

27.9%

Rie

sgo

de

mo

rta

lid

ad

%

50

40

30

20

10

0

N º en Riesgo

Edwards THV 244 215 188 119 59AVR 248 180 168 109 56

P (log rank) = .25Edwards THVAVR

26.4%

0 6 12 18 24 Meses

22.2%

Enfoque transfemoral equivalente al AVR La supervivencia con Edwards SAPIEN THV fue equivalente a la supervivencia con AVR en los pacientes de alto riesgo

Rie

sgo

de

mu

ert

e,%

50

40

30

20

10

0

N º en Riesgo

Edwards THV 348 298 260 147 67AVR 351 252 236 139 65

0 6 12 18 24 Meses

Edwards THVAVR

26.8%

24.2%

P (log rank) = .62

CRITERIOSDEVALORACIÓNPRIMARIOS: RIESGODEMUERTEEN1AÑO(ITT)*

RIESGODEMORTALIDAD:TRANSAPICAL (PACIENTESDISPUESTOSASERTRATADOS=207)

RIESGODEMORTALIDAD:TRANSFEMORAL (NÚMERODEPACIENTESDISPUESTOSASERTRATADOS=492)*

LOSRESULTADOSDEAMBOSPROCEDIMIENTOS SUPERARONLASEXPECTATIVAS

AVRTasa de mortalidad esperada

alos30días:11,8%

Tasa de mortalidad observada alos30días:8,0%

O:Eratio=0.68

Edwards SAPIEN THVTasa de mortalidad esperada

alos30días:11,7%

Tasa de mortalidad observada alos30días:5,2%

O:Eratio=0.44

La mortalidad durante 1 año

Edwards SAPIEN THV 24.2% AVR 26.8%

(P=.001)

Subgrupo TransfemoralTavino-inferioralAVR

(P=0.002)

A pesar de no tener apoyopara

el análisis estadístico independiente,

el subgrupo transapicalTAVI

mostró resultados similares a los del

AVRa1año

PA RT N E R T R I A L

Transapical: enfoque de resultados

* ITT (intent to treat) = dispuestos a ser tratados

ABRIENDOUNNUEVOCAMINOPARALOSPACIENTESCONINSUFICIENCIAAÓRTICASINTOMÁTICASEVERACOHORTE A

Resultados clínicos de los pacientes de alto riesgo

30 Días 1 Año

ResultadosEdwards

SAPIEN THV (n = 348)

AVR (n = 351)

PResuldado

EdwardsSAPIEN THV

(n = 348)AVR

(n = 358) P

Resuldado

Riesgo de muerte 3.4% 6.5% .07 24.2% 26.8% .44

Accidente isquémico transitorio (TIA)

5.5% 2.4% .04 8.3% 4.3% .04

Accidente cerebrovascular masivo (ictus)

3.8% 2.1% .20 5.1% 2.4% .07

Principales complicaciones vasculares

11.0% 3.2% < .01 11.3% 3.5% < .01

Hemorragia abundante 9.3% 19.5% < .01 14.7% 25.7% < .01

Nueva fibrilación auricular 8.6% 16.0% < .01 12.1% 17.1% < .07

Nuevo marcapasos

3.8% 3.6% .89 5.7% 5.0% .68

THV Edwards mejoró rápidamente los síntomas, con resultados equivalentes al tratamiento con AVR en un año

AVR y Edwards SAPIEN THV: mejorando la hemodinámica y la estabilidad del rendimiento valvular

I

II

III

IV

Lo

s p

ac

ien

tes

sup

erv

ivie

nte

s,%

100

80

60

40

20

0

P = 1.00 P < .001 P = .75

TAVI AVR TAVI AVR TAVI AVR Línea de base 30 dias 1 año

Línea de base 30 días, 1 año

Gra

die

nte

med

io y

pic

o

Trat

ado

s co

n b

razo

s en

pru

eba

(mm

Hg

)

Gradiente pico – AVRGradiente pico – TAVI

Gradiente medio – AVRGradiente medio – TAVI

Edwards THV n = 327 n = 287 n = 227AVR n = 301 n = 231 n = 159

80

70

60

50

40

30

20

10

0

RESULTADOSECO:VÁLVULAAÓRTICAGRADIENT

NYHACLASEFUNCIONAL

• Edwards SAPIEN THV contribuyó a la mejora de la sintomatología a los 30 días y los resultados fueron similares a aquellos con AVR a 1 año

85%de los

pacientes en clase funcional

NYHA I o II aun1año

*Una gama de válvulas quirúrgicas de diferentes tamaños se utilizaron en el brazo AVR, y las dos válvulas de 23mm y de 26 mm se utilizaron en el brazo de TAVI. Las válvulas quirúrgicas Edwards se utilizaron en el 90% de los pacientes en el brazo AVR.

ComparativaentrelahemodinámicasistemáticayfuncionamientodelaválvulaEdwardsSAPIENTHVyla

válvulaEdwardsMagnaEase

EdwardsSapien:válvulasaórticas transcateter

14.3mm23mm

Carpentier-EdwardsPERIMOUNTMagnaEase:válvulascardiacasdefácilimplante

23mm 15mm

Edwards SAPIEN THV: Estadísticamentesenotaunamayor

incidenciadetodoslostiposdeictusoTIA* ydelasprincipalescomplicacionesvasculares

AVR: Estadísticamente,mayorincidenciade

hemorragiaabundanteydenuevafibrilaciónauricular.

Ambos TAVI y AVR se asociaron a diferentes riesgos de periprocedimiento, los cuales son muy importantes.

ABRIENDOUNNUEVOCAMINOPARALOSPACIENTESCONINSUFICIENCIAAÓRTICASINTOMÁTICASEVERA PA RT N E R T R I A LCOHORTE A

*TIA = ataque isquémico transitorio.

Edwards SAPIENS THV mejoró significativamente la supervivencia en pacientes inoperables

Rie

sgo

de

mo

rta

lid

ad

, %

Meses

100

80

60

40

20

00 6 12 18 24

P < .001∆ at 1 y = 20.0%NNT = 5.0 pts

La terapia estándar

Edwards THV

30.7%

50.7%

OBJETIVOPRIMARIO:RIESGODEMORTALIDAD

20%de reducción absoluta

de la mortalidad

A pesar de contar con laatencióndeexpertosydefrecuentesBAV(78,2%),

la terapia estándar no alteró el curso natural de la

enfermedad

Tansólosenecesitatratara5pacientesconelsistemaEdwardsSAPIENTHVpara

salvar una vida NNT = 5

del riesgo de mortalidad o derehospitalizacióna1año(covariableprimaria,P<.001)

de la mortalidad cardiovascular enunaño(P<.001)

de reducción absoluta29%

de reducción absoluta 24%

Edwards SAPIENS THV mejoró significativamente los síntomas y la calidad de vida de los pacientes*

BAV, valvuloplastia aortica con balón; KCCQ, Kansas City miocardiopatía Cuestionario; MCID, diferencia clínica mínimamente importante.

• Lamejoraen20puntosdelapuntuaciónKCCQrepresenta un cambio de gran importancia clínica

Pu

ntu

ac

ión

KC

CQ

70

60

50

40

30

20

10

0

∆ = 13.9P < .001

∆ = 20.7P < .001

∆ = 24.5P < .001

MCID = 5 puntos

Edwards THV

Terapia estándar

Meses

0 2 4 6 8 10 12

PUNTUACIÓNKCCQALOLARGODELTIEMPO

• Seobservóunamejorasignificativaantesde30 días (P < .001)5

I

II

III

IVPa

cie

nte

s,%

100

80

60

40

20

0 Edwards THV terapia Edwards THV terapia estándar estándar Línea de base 1 año

P = .68 P < .001

CLASENYHAALOLARGODELTIEMPO

75%delospacientes

tratados con Edwards SAPIEN THVdelaclase

NYHA I o II en1año

Elefectodeltratamiento de 25puntosenla

puntuaciónKCCQ

*NYHA y puntuación KCCQ de pacientes supervivientes.

COHORTE B ABRIENDOUNNUEVOCAMINOPARALOSPACIENTESCONINSUFICIENCIAAÓRTICASINTOMÁTICASEVERAPA RT N E R T R I A L

Noticias extraordinarias para los pacientes TantoelsistemaTAVIconEdwardsSAPIENTHV-introducidodeformatrans-

femoralytransapical-yelsistemaAVRofrecenbeneficiossignificativosque

cambianlavidadelospacientesconestenosisaórticasintomáticasevera.

TAVI con Edwards SAPIEN THV es el nuevo estándar de tratamiento para pacientes con graves síntomas de estenosis aórtica inoperable

PARTNER Trial: Análisis Crítico

P A R T N E R T R I A L

“Sobrelabasedeunatasademuerteenunaño, quefuede20puntosporcentualesmenosconTAVI queconeltratamientoestándar,elbalónexpandibleTAVI debe convertirse en el nuevo tratamiento estándar para lospacientesconestenosisaórticaquenosoncandidatosadecuadosparalacirugía.”

– Investigadores del PARTNER Trial. Implantación de la válvula aórtica transcáterer para estenosis aórtica en pacientes que no pueden someterse a cirugía. N Engl J Med. 10 2010 5

“Estaeslaoportunidadideal,porquelaAVRquirúrgica esunadelasoperacionesmáseficacesqueofrecenloscirujanos,ylaTAVR*eselnuevotratamientocontralaestenosisaórticamasavanzadoquesehavistoenlosúltimasdosotresdécadas.Estoofreceaungrangrupo depacienteslosbeneficiostantodelaTAVRcomo delacirugíaestándarconvencional.”

– Craig R. Smith, MD, Jefe de la División de Cirugía Cardiotorácica, New York-Presbyterian Hospital de Columbia University Medical Center, Nueva York, y el co-principal investigador del PARTNER Trial6

“Estosresultadosextraordinariossehanconseguido debidoauntrabajoenequiposinprecedentesentre uncardiólogo,uncirujanocardíaco,yentretodos losmédicosasociados.”

– E. Tuzcu Murat, MD, Vicepresidente del Departamento de Cardiología en el corazón y Arnold Sydell & Vascular Institute, Cleveland Clinic e Investigador, El PARTNER Trial6

PARTNER Trial: Interpretaciones de los investigadores

Ambos tratamientos presentan consideraciones TantoTAVIcomoAVRseasociaronadiferentesriesgosimportantesde

periprocedimientoquemerecenserconsideradosporlosmédicos

Necesidaddetratara5pacientes para salvar una vida NNT = 5

Edwards SAPIEN THV Estadísticamente,mayorincidenciade todoslosictusyTIA(accidenteisquémicotransitório)ydelascomplicacionesvasculares mas importantes4,5

AVR Quirúrgica Estadísticamentemayorincidenciadehemorragiaabundanteydefibrilaciónatrial nueva

Se necesita un equipo Unequipomultidisciplinariodecardiólogosintervencionistasycirujanoscardiotorácicosestaguiandoelcaminoytieneunagraninfluencia en el PARTNER Trial para obtener datos importantes sobre el tratamiento de pacientes

ABRIENDOUNNUEVOCAMINOPARALOSPACIENTESCONINSUFICIENCIAAÓRTICASINTOMÁTICASEVERA

*TAVR, reemplazo valvular aórtico transcáterer