Embed Size (px)
Citation preview
Ischemická choroba dolních končetin
Absolventská práce
Barbora Hůlová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent
Vedoucí práce: doc. MUDr. Tomáš Grus, Ph.D.
Datum odevzdání práce: 23. 4. 2018
Datum obhajoby: červen 2018
Praha 2018
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny
jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů
informací.
Praha 23. dubna 2018 Podpis
Děkuji doc. MUDr. Tomáši Grusovi, PhD. za odborné vedení absolventské práce a cenné
zkušenosti a znalosti z praxe, které mi předal v konzultacích, jež mi pomohly
přiblížit a pochopit problematiku tohoto onemocnění. Děkuji také mé mamince Stanislavě za
cenné a osobní informace při zpracování této práce.
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné
školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
Podpis
ABSTRAKT
Hůlová Barbora. Ischemická choroba dolních končetin. Praha, 2011. absolventská práce.
VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Tomáš Grus, PhD.
V této práci se zaměřuji na ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), která je
závažným medicínsko společenským problémem, který končí u nemalého procenta
nemocných ztrátou končetiny. Součástí práce je i prezentace konkrétního případu pacienta
s ICHDK IV st. Dle Fontaina, kterou poukazuji na závažnost tohoto onemocnění. První část
obsahuje charakteristiku onemocnění, příčiny, formy, průběh, léčbu a ostatní navazující
témata. V druhé části je zmíněn konkrétní kazuistický případ pacienta s ICHDK. Cílem mé
práce je informovat čtenáře o ICHDK, její etiologii, vývojem choroby, příznaky
onemocnění a možnostech léčby.
Klíčová slova: ischemická choroba dolních končetin, ischemie, cévní onemocnění, ICHDK,
vazodilatancia, antiagregancia, antikoagulancia, trombolytika, hypolipidemika,
antihypertenziva
ABSTRACT
Hůlová Barbora. Peripheral Artery Disease. Prague, 2018. Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha
1. Tutor MUDr. Tomáš Grus, PhD.
In this thesis I focused on PAD which is a serious medical and social problem so patients with
PAD can lose the limb in more than few cases. The thesis also includes a presentation about a
patient with IV. degree of PAD. The thesis is divided into two main parts: theoretical and
practical. The first part contains the characteristics of the disease, causes, forms, course,
treatment and other related topics. The second part mentions a specific casuistry about a
patient with PAD. The goal of this thesis is to familiarize readers with PAD, its etiology, the
development of the disease, the symptoms and possible treatment.
Key words: Ischemic Disease of the Lower Limbs, Ischemia, Vascular Disease, ILD,
Vasodilatation, Atiaggregants, Anticoagulants, Thrombolytics, Hypolipidemics,
Antihypertensives
Obsah
Úvod ........................................................................................................................................... 9
2 Anatomie tepenného zásobení dolních končetin ............................................................... 10
3 Charakteristika onemocnění .............................................................................................. 12
3.1 Epidemiologie ICHDK .............................................................................................. 12
3.2 Akutní forma ICHDK ................................................................................................ 12
3.2.1 První pomoc a léčba akutní formy ICHDK ........................................................ 13
3.3 Chronická forma ICHDK ........................................................................................... 14
4 Příčiny a rizikové faktory .................................................................................................. 15
4.1 Ateroskleróza ............................................................................................................. 15
5 Diagnostika ICHDK .......................................................................................................... 15
5.1 Anamnéza .................................................................................................................. 16
5.2 Upřesňující zobrazovací metody ............................................................................... 16
5.3 Laboratorní vyšetření ................................................................................................. 17
5.4 Instrumentální metody ............................................................................................... 17
6 Prevence ............................................................................................................................ 17
7 Léčebné postupy ICHDK .................................................................................................. 18
7.1 Konzervativní léčba ................................................................................................... 18
7.1.1 Režimová opatření .............................................................................................. 18
7.1.2 Farmakoterapie ................................................................................................... 19
7.2 Invazivní léčba ........................................................................................................... 25
7.2.1 Endovaskulární léčba .......................................................................................... 25
7.2.2 Chirurgická léčba ................................................................................................ 25
8 Complience........................................................................................................................ 27
9 Pacient a anamnéza ........................................................................................................... 28
9.1 Anamnéza: ................................................................................................................. 28
9.2 Časová osa onemocnění ............................................................................................. 29
9.3 Pozorování průběhu onemocnění ze třetí osoby – autorky práce .............................. 29
9.4 Rozhovor s pacientkou o průběhu nemoci a jejích pocitech ..................................... 32
10 Závěr .............................................................................................................................. 38
Seznam obrázků ........................................................................................................................ 40
Seznam zkratek ......................................................................................................................... 41
Seznam použitých zdrojů a literatury ....................................................................................... 42
Seznam příloh ........................................................................................................................... 44
Přílohy ...................................................................................................................................... 45
9
Úvod
V této práci poukazuji na problematiku ischemické choroby dolních končetin, která
představuje významný medicínsko společenský problém, která i přes optimální léčbu končí
v 5–10 % ztrátou končetiny. Se stoupajícím věkem výrazně vzrůstá i výskyt ischemické
choroby dolních končetin. K největšímu vzestupu dochází mezi 60. a 70. rokem věku, kdy
dochází k výskytu ICHDK až u 20% populace. ICHDK můžeme zařadit mezi civilizační
choroby, na jejímž výskytu se významným způsobem podílí i dnešní životní styl populace.
Onemocnění se netýká především seniorů, ale věková hranice výskytu onemocnění se
postupně snižuje. Toto onemocnění nemá pro člověka neznalého problematiky jednoznačné
příznaky, kterých bychom si na první pohled mohli všimnout, nicméně se obávám, že se
s tímto onemocněním setkáváme častěji, než si myslíme.
Je důležité zabývat se prevencí tohoto onemocnění, která může významně snížit výskyt tohoto
onemocnění. Zcela zásadní roli při vzniku a progresi onemocnění hraje celá řada rizikových
faktorů (stravovací návyky, kouření, nízká pohybová aktivita, aj.), na které je potřeba se
v prevenci onemocnění zaměřit. Mezi významné rizikové faktory musím především zmínit
zhoršující se stravovací návyky populace, kdy vítězí fastfoody nad výživou bohatou na
vlákninu a také významné omezení pohybových aktivit. Posedávání u počítače často vítězí
nad povzbuzujícím efektem pohybu a má nezanedbatelný vliv nejen na zhoršování zdraví
populace, ale ve svých důsledcích i na zvyšování mortality. Právě strava, pohyb a kouření
mají významný vliv na vývoj cévních onemocnění a to nejen ICHDK, ale i výskyt ischemické
choroby srdeční, ischemické choroby mozku, onemocnění pohybového aparátu, atp.
Ischemická choroba dolních končetin je onemocnění, které postihuje cévy dolních končetin.
Postihuje konkrétně stehenní a lýtkové tepny a tepny v oblasti bérce a nohy. Toto onemocnění
způsobuje vznik zúžení tepen, až uzávěru postižených tepen, jejichž důsledkem je
nedostatečný přísun kyslíku a krve do tkání s následkem ischemie. To vede nejprve ke vzniku
bolestí při chůzi (klaudikační bolesti), kdy se tkáně končetiny nestačí dostatečně
okysličit a dochází tak k dráždění nervových zakončení vedoucí ke vzniku bolesti. Pacient
obvykle musí zastavit, mezitím dojde k prokrvení ischemických tkání končetiny, zbaví se
bolesti a opět může jít. Tento interval od zahájení chůze do vzniku bolesti, pro kterou musí
zastavit, se nazývá klaudikačním intervalem. Těžší stádia ICHDK se mohou projevovat
klidovými bolestmi či vznikem trofických defektů na dolních končetinách.
10
Nejčastější příčinou ICHDK je ateroskleróza a to až v 90% případů. Mimo aterosklerózy má
ischemická choroba dolních končetin i jiné příčiny, které si popíšeme v kapitolách níže.
V této práci popisuji a charakterizuji ischemickou chorobu dolních končetin, věnuji se
rozdělení, metodám léčby a v části obsahující kazuistiku kvalitou života pacientů s tímto
onemocněním.
1 Anatomie tepenného zásobení dolních končetin
(Zdroj: GRUS, Tomáš. Příspěvek k hemodynamice cévních spojení. Disertační práce.
Dostupné z: https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/80554/)
Obrázek 1 Schematické zobrazení anatomie tepen dolní končetiny (2)
11
Tepny dolních končetiny začínají od arteria femoralis comunnis, která vychází zpod
tříselného vazu a přímým pokračováním arteria iliaca externa. Na stehně prochází
mezi adduktory stehna a čtyřhlavým stehenním svalem. Pokračuje do zákolenní jámy, kde
plynule přechází v arteria poplitea. a. femoralis dělíme na tři části: 1. část v trigonum
femorale a fossa iliopectinea, 2. část pod m. sartorius a 3. část od canalis adductorius až k
hiatus tendineus.
Tato tepna zásobuje kůži na přední dolní části břicha, přední oblast skrota nebo stydkých
pysků dle pohlaví, všechny útvary stehna včetně kolenního kloubu.
Arteria femoralis comunis se ve fossa iliopectinea dělí na arteria femoralis superficialis ,
která pokračuje mezi svaly stehna adduktorovým kanálem do fossa poplitea a na arteria
femoralis profunda, která zásobuje hluboké svalstvo stehna. V horní části se ze společné
stehenní tepny odstupují další významné větve: arteria circumflexa femoris lateralis, arteria
circumflexa femoris medialis, arteria epigastrika inferior, arterie perforantes (prima, sekunda
et tertia), které zásobují zadní stranu stehen.
Pokračování arteria femoris superficialis je arteria poplitea. Ta začíná v
hiatus adductorius a pokračuje zákolenní jámou až po horní okraj m. soleus, kde se rozděluje
na arteria tibialis anterior, arteria fibularis a arteria tibialis posterior. Z arteria poplitea a jejich
přilehlých tepen vybíhá celá řada drobných arterií, které vytváří sít drobných tepének kolene,
které se nazývá rete articulare genus.
Arteria tibialis anterior velmi záhy po odstupu z a. poplitea prostupuje skrz membránu
interossea cruris na přední stranu bérce. Na hřbetu nohy přechází v arteria dorsalis pedis,
která spolu s arteria tibialis posterior vytváří pedální oblouk. Z pedálního oblouku odstupují
drobné tepénky, které se podílí na zásobování tkání prstů, dorza a planty nohy.
Arteria tibialis posterior prochází z popliteální jámy pod m. triceps surae mezi flexory
bérce, pokračuje za vnitřní kotník a odtud do chodidla, kde se větví na a. plantaris medialis et
lateralis, které vytváří oblouk arcus plantaris, z něhož vybíhají arteriae digitales plantares
zásobující prsty nohy. Arteria fibularis známá jako arteria peronea je přímým
pokračováním arteria poplitea a zásobuje zadní stranu bérce a stejnojmenný sval.
Všechny tři tepny bérce jsou navzájem propojené. (Elišková, Naňka, 2006)
12
2 Charakteristika onemocnění
Ischemická choroba dolních končetin, je souhrnné označení pro nedostatečné prokrvení tkání
dolních končetin. Příčinou je zúžení, nebo úplný uzávěr tepen v této oblasti a to nejčastěji
způsobený aterosklerózou – tedy aterotrombický syndrom. (Musil, 2017). Při
ruptuře aterosklerotického plátu nasedají na poškozený povrch destičky a dochází k vzniku
destičkového trombu, který může vést k úplnému uzávěru tepny nebo jejich embolizaci do
distálních části řečiště dolní končetiny. Tyto emboly mohou vést k úplnému uzávěru příslušné
části řečiště dolní končetiny a těžké akutní ischemii dolní končetiny doprovázené krutou
klidovou bolestí.
2.1 Epidemiologie ICHDK
Výskyt ICHDK roste s věkem, první manifestace příznaků nastává většinou v období kolem
60. roku života, ale mohou se objevit i dříve. Odhaduje se, že minimálně několika příznaky
ICHDK trpí cca 20 % populace starších 70 let. (Musil, 2007)
ICHDK má dvě formy – akutní a chronickou.
2.2 Akutní forma ICHDK
Akutní forma ICHDK se vyskytuje zhruba u 150 pacientů z 1 000 000 obyvatel během 1
roku. (Ručka, 2011) O akutní formě onemocnění hovoříme, pokud obtíže nepřesahují časový
úsek delší než 14 dní. Jedná se většinou o náhlé uzavření tepny dolní končetiny, které může
mít trvalé následky, pokud nebude včas obnoven průtok krve tepnou. Může docházet
k nevratným změnám – tkáňové nekróze, kterou zásobuje příslušná céva. Nejčastější
příčina akutního uzávěru je embolie v DK, nebo trombóza vznikající na aterosklerotických
plátech (tzv. in-situ). Příčinou může být i tepenné trauma. Trombus se však může uvolnit
v srdci (v jeho levé části) například při fibrilaci síní, nebo i v břišní části aorty obvykle ze
stěny aneuryzmatu. Tento akutní uzávěr na podkladě embolizace může signalizovat kardiální
jinak zdravého jedince, protože embolus vede k uzávěru jinak nepoškozené tepny. Mezi další
rizikové faktory embolie patří například přítomnost chlopenní vady, fibrilace síní, bakteriální
endokarditida nebo aneurysma srdeční levé komory po infarktu. K uzávěru tepny DK může
vést i nástěnná trombóza po traumatu jinak zdravé tepny DK.
Další příčinou akutní ischemie DK je akutní uzávěr provedených tepenných rekonstrukcí.
V důsledku špatného výtokového řečiště, nízkého přítoku do rekonstrukce či špatné kvalitě
tepen nativního řečiště může docházek k postupnému uzávěru provedených cévních
13
rekonstrukcí. Významnou měrou se však na vzniku uzávěru podílí i kouření, které vede
k hyperkoagulabilitě krve a progresi aterosklerózy. Obvykle uzávěr tepenné rekonstrukce
vede opět ke vzniku těžké ischemie končetiny s vysokým rizikem ztráty končetiny. Nutný je
včasný terapeutický zásah a včasné zajištění toku krve do uzavřené části tepenného řečiště.
Nejlepších výsledků je dosahováno při obnovení průtoku do šesti hodin od vzniku uzávěru.
K dobrým výsledkům léčby je potřeba správné a včasné diagnózy. Obvykle prvním lékařem,
ke kterému nemocný se svými obtížemi přichází je praktický lékař, který může správnou
diagnózu určit na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, při kterém sleduje pět základních
příznaků:
• Pain: bolest
• Pulselessness: oslabení nebo vymizení pulzací na postižené končetině
• Pallor: bledost nedokrvené končetiny
• Paresthesia: ztráta senzorického čití v postižené končetině
• Paralysis: porucha motoriky postižené končetiny
Na základě tohoto základního vyšetření lze poměrně snadno diagnostikovat akutní tepenný
uzávěr a zvolit další diagnosticko-terapeutický postup.
2.2.1 První pomoc a léčba akutní formy ICHDK
Základem péče o takto nemocného pacienta je intravenózní podání bolusu heparinu
(5–10 000 IU) a odeslání pacienta do specializovaného centra vaskulárních intervencí.
Nedílnou součástí léčby je podávání analgetik a uložení do úlevové polohy. Dolní končetina
by měla být položena/svěšena směrem dolů, bez podložení pod kolenem a dostatečně
zateplena. Z farmak se mohou podávat i opiátová analgetika, která výrazně uleví od bolesti.
Po přijetí pacienta do specializovaného centra cévních intervencí je pacient odesílán na další
vyšetření, které vedou k upřesnění diagnózy (sono, angio CT nebo angiografické vyšetření).
Po lokalizaci uzávěru a zhodnocení komorbidit pacienta je stanoven další terapeutický postup.
Buď může pacient podstoupit trombolytickou léčbu vedoucí k rozpuštění uzávěru, nebo
podstupuje endovaskulární či chirurgickou léčbu. Principem endovaskulární léčby je odsátí
trombu a popřípadě dilatace zúženého místa spolu s implantací stentu, který udrží původní
místo zúžení rozepjaté (tyto pacienti musí brát dlouhodobě duální antiagregační
léčbu a v některých případech i léčbu antikoagulační). Druhou možností léčby je léčba
14
chirurgická v podobě trombektomie Fogartyho katetrem nebo provedení bypassu (přemostění
uzavřeného nebo významně zúženého úseku tepny).
Pro určení závažnosti stavu končetiny rozdělujeme akutní formy ICHDK na tři stadia.
1. Stadium: neohrožená končetina, zachováno senzorické vnímání, možný pohyb
končetinou, částečný průtok krve
2. Stadium:
a. Může a nemusí být přítomno senzorické vnímání, motorika stále funkční
b. Poškozená senzorika, částečná motorika DK, ohrožená končetina
3. Stadium: nevratné poškození DK
(Ručka, 2011)
2.3 Chronická forma ICHDK
Za chronickou ICHDK označujeme ischemii trvající déle než 14 dní.
Manifestuje klaudikačními obtížemi, které se postupem času zhoršují. Zpočátku pacient může
ujít bez problému i 500m, během delšího období postupné zúžení tepny projevuje rychlejším
nástupem klaudikačních bolestí (viz kazuistika).
Nejpoužívanějším klasifikačním systémem je Fontainova klasifikace, která nám rozdělí
pacienty na dvě velké skupiny. První skupinu (stadium I a IIa) pacientů léčíme pouze
konzervativně a farmakologicky. Zatím co druhá skupina pacientů (stadium IIb až IV)
vyžaduje buď endovaskulární nebo chirurgickou léčbu.
Klasifikace dle Fontaina (rok 1964; lze použít i klasifikaci dle Rutherforda)
• stadium I – bez výrazných subj. obtíží, oslabené pulzace, menší periferní tlak po
zátěži
• stadium II – přerušované a vracející se klaudikace
o stadium II a – klaudikace > 200 m
o stadium II b – klaudikace < 200 m
• stadium III – klidová ischemická bolest, nejprve v noci (postupně zvyšuje intenzitu.
• stadium IV – defekty (nekrotizace), infekce nekrotické tkáně (sněť) → celková sepse
(Chochola, 2009)
15
3 Příčiny a rizikové faktory
Rizikových faktorů týkajících se ICHDK je hned několik. Jsou v podstatě naprosto totožné
s rizikovými faktory ostatních kardiovaskulárních chorob. Mezi ně patří: kouření, nedostatek
pohybu, genetická zátěž, věk (nejčastěji ve věku nad 60 let), pohlaví (častěji postihuje
muže) a diabetes mellitus, vysoká krevní srážlivost, obezita. Dalšími rizikovými faktory, které
navyšují riziko onemocnění, můžou být hypertenze, hyperfibrinogenemie nebo prodělaný
infarkt myokardu,… (Musil, 2007)
Jak již bylo zmiňováno výše, nejčastější příčinou vzniku ICHDK je ateroskleróza. Dalšími
příčinami jsou vaskulitidy (záněty tepen); vrozené anomálie tepen; trauma; iatrogenní
poškození (způsobené lékařem, špatná léčba/manipulace), aneuryzma; mediokalcinóza
(kalcifikace tepenné stěny); arteriovenózní fistuly (píštěle).
3.1 Ateroskleróza
Ateroskleróza (kornatění tepen) je příčinou ischemie až v 90 % případů. Jedná se o změnu
struktury cévní stěny, která již byla nějakým způsobem poškozena. Zvětší se tloušťka cévní
stěny, popřípadě se ve stěně vytvoří aterosklerotické pláty, které průsvit tepny zúží.
Rozlišujeme dva druhy aterosklerotických plátů:
• Stabilní: nízký obsah lipidů, vysoký podíl kalcia
• Nestabilní: vysoký obsah lipidů
Vysoký obsah lipidů v aterosklerotickém plátu je velmi rizikový. Takto stavěný plát má
vysoké riziko ruptury, která vede k embolizaci periferně od plátu a ke vzniku nástěnné
trombózy. V dnešní době je možné tyto rizikové pláty stabilizovat pomocí léků. K těmto
účelům používáme hypolipidemika. Účinky léčby jsou znatelné již po měsíci a díky takové
léčbě dokážeme aterosklerotické pláty dobře stabilizovat.
4 Diagnostika ICHDK
Diagnostika ICHDK je za pomoci dnešních metod poměrně snadná. Jak jsem již zmiňovala
v předchozích kapitolách, základem je kvalitní anamnéza a fyzikální vyšetření. Dalšími
metodami, které upřesňují diagnózu ischemie, jsou metody laboratorní a zobrazovací.
16
4.1 Anamnéza
Anamnézou rozumíme sběr dat o pacientovi z různých oblastí: osobní, rodinná, pracovní,
zdravotní.
Zajímají nás informace o životním stylu pacienta, zlozvycích (např. kouření,
pohybová aktivita), prodělaných chorobách (i v okruhu jeho rodiny), o jeho aktuálním
zdravotním stavu (přítomnost klaudikací a klaudikační interval, onemocnění DK, aj.), v jakém
prostředí pracuje, zda je ve stresu, atp.
4.2 Upřesňující zobrazovací metody
Duplexní ultrasonografie
Duplexní ultrasonografie využívá Dopplerův jev (princip). Umožňuje zobrazení cév, jejich
stěny a okolních struktur. Proudění krve je barevně zobrazeno. Díky této metodě lze
rychle a neinvazivně lokalizovat místo stenózy nebo uzávěru tepny.
Magnetická rezonance
Magnetická rezonanční angiografie (MRA) je šetrná metoda, avšak významně finančně
náročná proti jiným neinvazivním metodám, kterou především využíváme v případě alergie
na jodovou kontrastní látku. Kontraindikací této metody přítomnost kardiostimulátoru,
defibrilátoru, svorek a jiných kovů v těle pacienta.
CT angiografie
CT (computer tomography, česky počítačová tomografie) angiografie je částečně invazivní
zobrazovací metoda, která vyžaduje žilní aplikaci kontrastní látky. Její výhodou je možnost
trojrozměrného zobrazení, jež umožňuje diagnostiku složitěji umístěných stenóz. Tato metoda
se dá použít i u nemocných s kardiostimulátory.
Angiografie
Dva typy angiografie: konvenční a digitální subtrakční angiografie (DSA).
Konvenční angiografie se v dnešní době využívá méně, pokud se jedná o
monitoring a zobrazení tepen, častěji se využívá spíše flebografie. Kontrastní látka
je aplikována do příslušné tepny a daná oblast je poté snímkována pod RTG zařízením.
Digitální subtrakční angiografie je invazivní metoda, kdy je potřeba punkce tepny, popřípadě
žíly. RTG obraz je snímán po celou dobu podávání a toku kontrastní látky řečištěm. Této
17
metody se využívá například při nejasném nálezu z CT angiografie nebo již při provádění
endovaskulárních výkonů. (Rejnušová, 2016)
4.3 Laboratorní vyšetření
Laboratorní testy zahrnují kompletní krevní obraz, hladinu hemoglobinu, kreatininu,
lipoproteinů, homocysteinu, lipidů, D dimerů glykemie na lačno. Dále využíváme stanovení
hladiny fibrinogenu, antifosfolipidových protilátek a vyšetření koagulace.
4.4 Instrumentální metody
Treadmill test
Tento test slouží k přesnému stanovení klaudikační vzdálenosti. Provádí se na běžícím páse za
sjednocených podmínek: rychlost pásu 3,2 km/hod, náklon 12°. Zde zjišťujeme objevení se
klaudikací a maximální klaudikační (pacient zastaví kvůli bolesti) vzdálenost. Místo chůze na
běžícím páse může pacient provést šestiminutový test chůze.
Stanovení kotníkového indexu
Kotníkový index, známý pod názvem ABI: ankle-brachial index, je nejjednodušší metoda pro
diagnostiku ICHDK, při které lze poznat i rozsah onemocnění. Jedná se o poměr systolických
tlaků měřených v oblasti kotníku a na paži. Měření se provádí pomocí dopplerovského
přístroje nebo oscilometricky u ležícího a zklidněného pacienta. Systolický tlak je nejdříve
měřen na horní končetině (a. brachialis) a posléze na bérci, několik centimetrů nad kotníkem
(a. tibialis posterior). Kotníkový index se stanovuje pro každou končetinu zvlášť. Výpočet se
provádí tak, že se do čitatele zlomku vkládá vyšší naměřená hodnota (na dolní končetině) a do
jmenovatele menší hodnota systolického tlaku (na paži). Normální hodnota je 0,9 nebo vyšší.
5 Prevence
Prevence je v podstatě skoro totožná s prevencí aterosklerózy.
Základní z možností prevence je:
• zdravý životní styl
• nekouřit (nezačít, velmi omezit, úplně přestat)
• dostatek pohybu (podle fyzické kondice, lze začít lehčí formou cvičení)
• omezení příjmu živočišných tuků v potravě
• včasné diagnostikování diabetu, popř. jeho důsledná léčba
18
6 Léčebné postupy ICHDK
Léčbu a první pomoc u akutní příhody jsem zmiňovala v kapitole č. 2.1.
Celková léčba ischemické choroby dolních končetin se skládá z několika základních částí,
těmi je konzervativní a v případě potřeby endovaskulární nebo chirurgická léčba. Tyto dvě
skupiny se dále dělí na další podskupiny, které tvoří komplexní metodiku léčby, která má za
úkol minimalizovat dopady ischemické choroby a zároveň při správném provádění lze
dosáhnout i zlepšení kondice pacienta oproti původnímu stavu.
Rozdělení léčebného postupu ICHDK:
• Konzervativní léčba
o úprava denního režimu (=režimová opatření)
o zátěžová terapie
o farmakoterapie
• Invazivní léčba
o endovaskulární
o chirurgická
6.1 Konzervativní léčba
6.1.1 Režimová opatření
V případě onemocnění ischemií dolních končetin je potřeba doživotně upravit denní režim
pacienta. To se týká především kouření, úpravy stravy a zvýšení pohybové aktivity.
Kouření vážně poškozuje kardiovaskulární systém jako celek. Je tedy potřeba přesvědčit
pacienta, jak moc je pro něj kouření škodlivé a pomoci mu přestat. V současné době je mnoho
možností, jak edukovat pacienta a lze mu doporučit i některé z center, která pomáhají
kuřákům skončit. Dále lze podpořit kuřáky farmakologickou léčbou formou náplastí a jiných
léčivých přípravků.
Dalším z režimových opatření je úprava stravy. Pacient, který trpí ischemií DK by měl snížit
příjem živočišných tuků, potraviny obsahující cholesterol (vaječné žloutky, živočišné tuky,
mléčné výrobky, atp.) a zvýšit podíl bílkovin a vlákniny. Celkový denní energetický přísun
volíme podle hmotnosti pacienta. Sacharidy by měly tvořit 55 %, 15% podíl tvoří
proteiny a tuky pod 30 % z celkového energetického přísunu. Dále je potřeba zvýšit příjem
minerálů a vitamínů.
19
Alkohol není příliš doporučován, ale není ani vyloučen, nicméně by se mělo preferovat spíše
víno před pivem a tvrdým alkoholem (destiláty). Nutností je dostatečný pitný režim.
V případě obezity a nadváhy je potřeba změny režimu tak, aby postupně byla redukována
váha pacienta.
Důležitým bodem je pohybová aktivita. Pravidelný pohyb zlepšuje funkci
kardiovaskulárního systému. Pomáhá zvyšovat klaudikační vzdálenost a celkově při správném
provádění celkově zlepšuje kondici a metabolismus pacienta.
Zátěžová terapie se využívá pro zlepšení stavu kardiovaskulárního systému a lze ji provádět
pod dozorem v rehabilitačním centru, popř. v domácích podmínkách. Pacient pravidelně
zatěžuje oběhový a pohybový aparát tak, aby docházelo ke zlepšení metabolismu a zvyšování
využití přijímaného kyslíku svalem. Současně se zlepšuje celková kondice cév, snižuje se
viskozita krve. Podle lokalizace uzávěru nebo zúžení tepny lze provádět cviky specifické pro
danou svalovou skupinu a tím ovlivnit i konkrétní úsek cévního zásobení. Cviky pacient
provádí tak, aby si do určitého času způsobil klaudikační bolesti. Po jejich ústupu celý proces
opakuje několikrát dokola minimálně po dobu 30 minut. Kompletní proces zátěžové terapie
by měl probíhat minimálně 3x do týdne po dobu 3–6 měsíců. (Rejnušová,2016)
6.1.2 Farmakoterapie
Farmakoterapie zahrnuje více skupin léčiv z různých oblastí. Spolu s úpravou režimu lze při
správném ordinování léčivých přípravků oddálit nutnost invazivního zákroku, ale je i nutná
po provedení chirurgické léčby.
Přehled skupin léčiv ve farmakoterapii ICHDK:
20
• Vazodilatancia
• Antiagregancia
• Antikoagulancia
• Trombolytika
• Hypolipidemika
• Antihypertenziva
• Léčivé přípravky ovlivňující DM a glykemii
Vazodilatancia
Mají za cíl prodloužení klaudikační vzdálenosti a zlepšení zvládání zátěže. Jsou to látky, které
relaxací hladké svaloviny cévní stěny rozšiřují cévy, je to velmi různorodá skupina léčiv
s různým chemickým složením, mechanismem a místem účinku. V případě dilatace arterií
zlepšují průtok krve a při dilataci arteriol klesá krevní tlak. V léčbě ICHDK se užívají
periferní dilatancia.
Pentoxifylin (PENTOMER RETARD, AGAPURIN) - methylxantinový derivát, kromě
mírného vazodilatačního účinku zvyšuje flexibilitu erytrocytů a leukocytů a tím snižuje
viskozitu krve a zlepšuje mikrocirkulaci. Podává se 2-3x denně po 400 mg nebo 2x denně po
600 mg.
Cilostazol (STADA, APOTEX, CILOZEK), derivát chinolinonu, inhibitor fosfodiesterázy 3A
(PDE-3A), inhibitor zpětného vychytávání adenosinu s
vazodilatačním a mírně antitrombotickým účinkem. Podává se 2x denně v dávce 100 mg.
Nejrozšířenějším lékem je naftidrofuryl. Mimo vazodilatačních a mírně antitrombotických
účinků, pozitivně působí také na metabolismus ve svalových buňkách. Denní dávka je v
množství 600 mg rozděleným do 2-3 dávek.
Naftydrofuryl (ENELBIN), který se také často používá, vykazuje v průběhu 6 měsíců od
zahájení léčby významný efekt na zlepšení klaudikační vzdálenosti. Denní dávka je v
množství 600 mg rozděleným do 2-3 dávek.
Z přírodních vazodilatancií, kterými je možno léčbu podpořit můžeme zařadit extrakty
z Ginkgo biloby (BILOBIL, GINGIO, GINKGO ARDEZ), u které byl při dlouhodobém
užívání prokázán dilatační efekt na periferních cévách. Není hrazen pojišťovnou.
21
Antiagregancia
Brání aktivaci a agregaci trombocytů, zamezují vzniku destičkových trombů vytvářejících se
v místě poškození endotelu cévy nebo na prasklém aterosklerotickém plátu. Tyto léčivé
přípravky užívá každý pacient s diagnostikovanou ICHDK, jsou finančně velmi
nenáročné a dostupné.
Kys. acetylsalicylová (např. ACETYLSALICYLIC ACID KRKA, AGGRENOX,
ANOPYRIN, CLOPIDOGREL/ACETYLSALICYLIC ACID) působí hlavně na agregabilitu,
stačí podávání nízkých dávek 30-100 mg lx denně. Funguje jako účinná prevence trombóz
v nižších dávkách, v případě kontraindikací se užívá například clopidogrel v dávce 75 mg 1x
denně.
Antikoagulancia
Antikoagulancia různými mechanizmy inhibují sekundární hemostázu, tedy zabraňují funkci
trombinu, který mění fibrinogen na fibrin, dále je schopen aktivovat vnitřní koagulační
systém, např. při poškození endotelu cévy a také aktivuje trombocyty. Vzniklý trombus
neovlivní, zabraňují však jeho dalšímu růstu.
Heparin se používá injekčně v případě akutní příhody. Je to látka tělu vlastní, obsažená v
žírných buňkách. Chemicky se jedná o mukopolysacharid. Podává 5-10 000 jednotek inj.
Mechanismus účinku spočívá v blokaci trombinu III.
Warfarin (ORION, PMCS) má mnoho kontraindikací, ale stále je hojně využíván. Podání lx
denně, léčbu náhle neukončovat. Je teratogenní v prvních 3 měsících těhotenství. Blokuje
účinek vitaminu K díky své strukturní podobnosti. Vitamin K je nezbytný pro karbonylaci
glutamátu koagulačních faktorů.
Trombolytika
Jsou to léčivé látky rozpouštějící krevní sraženiny. Mechanismus účinku spočívá v aktivaci
plasminogenu na plasmin, což vede k degradaci fibrinu a trombolýze (rozpouštěním trombu).
Nežádoucí účinky mohou být krvácení, alergie, febrilie.
Streptokináza je původem bakteriální protein, s plasminogenem vytváří komplex, který
přemění další plasminogen na plasmin a současně blokuje destičkové funkce. Nelze ho
opakovaně podávat.
22
Urokináza se vyskytuje fyziologicky v organismu, je to enzym, který aktivuje plasminogen
na plasmin. Léčba je poměrně šetrná, protože se jedná o tělu vlastní látku.
Altepláza je dalším přirozeným enzymem, který aktivuje plasminogen na plasmin.
Hypolipidemika
Hypolipidemika jsou pro změnu látky, které snižují patologicky zvýšené hodnoty
plazmatických lipidů, především cholesterolu a triglyceridů. LDL (lipoproteiny s nízkou
hustotou) se prostřednictvím LDL-receptorů na buněčných membránách dostávají do nitra
buňky, kde se rozkládají na cholesterol a triglyceridy. Při nadměrné hladině LDL v krvi, která
převyšuje kapacitu LDL-receptorů, dochází k jejich ukládání v cévní
stěně a vytváření aterosklerotických plátů. LDL frakce má aterogenní charakter. HDL
(lipoproteiny s vysokou hustotou) má ateroprotektivní charakter. HDL také vznikají v játrech,
jejich úlohou je transport cholesterolu z tkání do jater, kde se metabolizují. V játrech se
cholesterol a jeho estery stávají součástí žlučových kyselin a žluče a jsou transportovány do
střeva, trávicím traktem jsou tedy vylučovány z těla ven. HDL také tlumí zánětlivé
procesy a koagulaci. Fyziologická hodnota celkového cholesterolu je 4,5 - 5 mmol/1 (u osob s
nízkým rizikem až 6mmol/l).
Dyslipidemie má různé příčiny. Genetické, ale i vnější, například je součástí některých
onemocnění, vlivem léků (beta blokátory, diuretika, steroidy), vlivem špatného životního
stylu (strava bohatá na živočišné tuky, málo pohybu, kouření, obezita). Je to jeden z příznaků
tzv. metabolického syndromu, kde bývá obvykle přítomná i zvýšená hladina glukózy v krvi,
hypertenze a tzv. abdominální obezita. Léčba musí být komplexní včetně dodržování
režimových opatření.
Do této skupiny patří velké množství léčiv, pro přehled si je rozdělíme do podskupin.
• statiny
• fibráty
• pryskyřice a nevstřebatelné iontoměniče
• inhibitory vstřebávání cholesterolu
• volně prodejné potraviny/doplňky stravy ovlivňující metabolismus tuků a jejich
hladinu v krvi
23
Statiny
Statiny jsou nejčastěji užívané léčiva z této skupiny. Jedná se o inhibitory HMG-CoA-
reduktázy (hydroxy-metyl-glutaryl-koenzym a, což je enzym, podílející se na syntéze
cholesterolu). Inhibicí dojde ke snížení syntézy cholesterolu. Deficit vede ke stimulaci tvorby
LDL-receptorů a tím ke zvýšenému vychytávání LDL cholesterolu. Díky tomu klesá až
o 40 % plazmatická hladina cholesterolu. Výrazně snižují LDL, méně již
triglyceridy a zvyšují HDL. Kombinují se s níže zmíněnými pryskyřicemi, při kombinaci s
fibráty se zvyšuje riziko myopatie. Dávkování je pohodlné i pro pacienta, podávají se 1x
denně nejčastěji večer.
Atorvastatin (např. AMEDO, AMLATOR, SORTIS) výrazně snižuje LDL, více působí také
na triglyceridy. Je to nejčastěji předepisovaný statin. Pacient nesmí žívat v současné době
grapefruitovou šťávu.
Simvastatin (např. APO-SIMVA, CHOLIB, EZETIMIB/SIMVASTATIN MYLAN) je
chemicky příbuzný atorvastatinu. Také se nesmí s grapefruitovou šťávou, mimo jiné má však
mnoho dalších nevhodných lékových interakcí. Nesmí se kombinovat s
makrolidovými antibiotiky roxithromycinem, clarithromycinem, s antiarytmiky verapamilem,
diltiazemem, amiodaronem, s některými antimykotiky, antivirotiky a ciclosporinem, protože
se zvyšuje riziko myopatie.
Dalšími zástupci z této skupiny jsou fluvastatin, lovastatin, pravastatin a rosuvastatin.
Mezi statiny lze také zařadit inhibitory PCSK9, tato skupina je poměrně nová, objevena byla
v roce 2003. PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin kexin 9) je enzym působící
v metabolismu LDL cholesterolu. Jeho inhibice zvyšuje hladinu LDL cholesterolu v játrech,
což má za následek sníženou hladinu v krevním séru. V současné době probíhá studie, která
studuje vliv léčby na mortalitu a morbiditu na kardiovaskulární onemocnění. Z nových
léčivých látek je nejznámější např. evolocumab (přípravek REPATHA). (Bláha, 2014)
Fibráty
Fibráty jsou stejně jako statiny hojně užívaná léčiva, snižují zvýšené hladiny triglycerigů,
zvyšují HDL. Místem jejich účinku jsou peroxisomy, což jsou buněčné organely s vysokým
obsahem enzymů, které řídí metabolismus lipidů. Možné nežádoucí účinky jsou nauzea,
zvracení, svědění, kopřivka, myopatie, cholelithiáza.
24
Fenofibrát (např. APO-FENO, FENOFIX, FEBIRA) má nejvýraznější efekt ze skupiny
fibrátů na hladinu LDL a ve formě retardované nebo mikronizované tablety stačí podání lx
denně. Vždy užívá se s jídlem, aby se předešlo podráždění trávicího systému.
Další zástupci jsou klofibrát, gemfibrozil.
Pryskyřice a nevstřebatelné iontoměniče
Jsou to různorodé chemické látky. Váží na sebe žlučové kyseliny, tedy převážná část
cholesterolu je z organismu vylučována ve formě žlučových kyselin, dojde k výraznému
poklesu obsahu cholesterolu v jaterních buňkách. Jaterní buňky tady více vychytávají LDL z
krevní plazmy. Výsledkem je snížení hladiny cholesterolu. Mají vliv na vstřebávání některých
léčiv, proto je nutný i několikahodinový odstup mezi podáním. Do této skupiny patří
cholestyramin, colesevelam a colestipol.
Inhibitory vstřebávání cholesterolu
Tyto látky působí v tenkém střevě. Blokují vstřebávání cholesterolu z potravy i cholesterolu
ze žluče (skrz enterohepatální cyklus), působí i u pacientů, kteří dodržují velmi přísnou dietu.
Jsou však poměrně drahé. Používá se ezetimib samotný, nebo v kombinaci se
simvastatinem. (Indráková, 2009)
Volně prodejné potraviny/doplňky stravy a léčivé přípravky
Tato skupina zahrnuje různé látky, které jsou prospěšné právě metabolismu lipidů a mohou
výrazně podpořit léčbu. Pozitivní vliv na snižování cholesterolu v krvi má vláknina, kterou
lze koupit nejčastěji ve formě tablet, nebo čistého psyllia, nebo jiných přírodních produktů
(jablečná vláknina,…). Vláknina ve střevech bobtná, čistí je a váže na sebe lipidy.
V posledních letech se zvyšují trendy v užívání omega-3 mastné kyseliny (EPA, DHA)
získané z rybího tuku, která snižuje krevní triglyceridy. Lipolýzu také významně ovlivňuje
například kyselina linolová a linolenová. Další látkou s příznivým vlivem je lecitin.
Na odolnost cév má také výrazný vliv podpůrná léčba s obsahem přírodních i jiných látek,
které mají vazoprotektivní účinek. Jedním z takových přípravků, který se v současné době
hojně používá je Detralex. Detralex obsahuje mikronizované flavonoidy diosminol (např.
DIOSMIN PHARMCONSUL) v dávce 450mg a hesperidin (mj. CYCLO 3 FORT) v dávce
50mg. Při této indikaci, respektive ke zlepšení stavu a funkce cév není hrazen pojišťovnou, je
hrazen zdravotní pojišťovnou při žilní nedostatečnosti.
25
6.2 Invazivní léčba
6.2.1 Endovaskulární léčba
Endovaskulární léčba je prováděna metodami a technikami angiointervenční radiologie. Její
základy položily perkutánní punkce tepny se zavedením katétru po vodiči (1953 – Seldinger),
dilatace tepny koaxiálním katétrem (1964 – Dotter), vývoj balónkového katétru (1974 –
Grüntzig) a myšlenka kovové výztuže vložené do cévy (1983 – Dotter). Opravdový „boom“
endovaskulární chirurgie přišel s rozvojem nových technologií koncem 80. let minulého
století.
Nečastější typ endovaskulárné léčby je:
Perkutánní transluminální angioplastika – PTA
Principem této metody je roztažení cévy pomocí balonkového katétru. Katétr je zaveden do
místa zásahu (zúžení, uzávěr) s balónkem ve složeném stavu perkutánně po vodiči.
Naplněním balónku dojde ke „kontrolovanému“ roztržení patologicky změněné cévní stěny v
rozsahu endarteria (intimy a vnitřní části medie). Délka balónku odpovídá délce léze, šířka
balónku je maximálně o 10% větší než předpokládaná šířka „zdravé“ cévy. Po výkonu je
balonek vypuštěn a katétr vytažen. Punkční otvor v cévě je uzavřen prostou kompresí místa
vpichu (manuální, kompresní zařízení) nebo pomocí perkutánní sutury (speciální šicí
zařízení). (Grus)
6.2.2 Chirurgická léčba
V případě zhoršení klaudikačních bolestí pod 200 m či objevení se klidových bolestí nebo
nehojícího se defektu je indikována léčba chirurgická.
Chirurgický zákrok představuje oproti endovaskulárním metodám, určitou peroperační
zátěž a z toho důvodu je nutné obvykle polymorbidního pacienta dostatečně vyšetřit abychom
minimalizovali riziko peroperačních komplikací. Provádí se vyšetření systému
kardiovaskulárního, nervového, správná funkce jater, ledvin a v neposlední řadě také
hemokoagulační faktory.
Přehled některých používaných chirurgických metod:
o Bypass
o Endarterektomie
26
o Sympatektomie
o Amputace
Bypass
Bypass je metoda, při které přemosťujeme zúžené nebo uzavřené místo buď pomocí autologní
žíly, nebo protetické cévní protézy.
Nejčastěji je používán autologní venózní štěp, ale po 3 letech od zákroku klesá jeho
průchodnost zhruba na 70%, po 5 letech na 50-65 %. Bypass může být proveden i pletenou
nebo litou cévní protézou nejčastěji z goretexu. Průchodnost protetických rekonstrukcí je
však výrazně horší než bypass z autologního žilního štěpu. Materiály umělých cévních náhrad
se však stále vyvíjejí. Dnešní cévní protézy jsou například potahované uhlíkem či heparinem,
který snižuje riziko nástěnné trombózy a následného uzávěru rekonstrukce. Bypass má ale
určitá rizika, které představují především vznik pseudoaneuryzmat v oblast anastomóz, ale
zejména vysokým rizikem je náchylnost protetické náhrady k infekci. V případě infekce je
pacient ohrožen rozvolněním napojení protézy na nativní cévu a masivním krvácením.
Endarterektomie
Endarterektomie je metoda, při které se intima odstraní společně s aterosklerotickými pláty.
Media se později reendotelizuje a vytvoří novou vnitřní vrstvu. Endarterektomie je používána
pouze u krátkých stenóz. (Rejnušová, 2016)
Sympatektomie
Je to metoda, kdy dojde chirurgem k přerušení sympatických nervových vláken, většinou v
bederní oblasti. Sympatikus působí zúžení cévy, a proto jeho přerušení způsobí jejich
rozšíření s následným zlepšeným prokrvením. Bohužel však tato metoda vede pouze
ke zvýšení perfúze v oblasti kůže a nezasahuje do hlubších vrstev.
Amputace
Amputace dolní končetiny se provádí, pokud jsou vyčerpány veškeré další možnosti léčby.
Obvykle dochází ke vzniku vlhké gangrény, především u diabetiků, která vede k destrukci
tkání nohy a postižení kostního aparátu. Tyto změny, zvláště při celkovém septickém stavu
pacienta, obvykle již nelze vyřešit jiným způsobem než amputací končetiny a odstraněním
infekčního fokusu. amputace je celkově velmi náročný chirurgický výkon, při kterém je stále
poměrné vysoké riziko úmrtí. Nejdůležitější u této metody je volba výšky amputace, vhodné
27
načasování a indikace. amputace DK rozdělujeme dle výšky: nízká amputace (v bérci, zhruba
10–15 cm pod kolenem); střední amputace (v 1/3 stehna), vysoká amputace oddělení DK
v kyčli). Jedná se o příčné protětí končetiny a postupné rozdělení svalů, kostí, nervů a cév.
Různými technikami šití kůže se dotvoří pahýl, který tvoří konec končetiny. Důležitá je
pooperační péče, zabránění vzniku infekce v ráně a rehabilitace. Obecně se volí co nejmenší
rozsah, odstraňujeme tedy tu část končetiny, kterou již nelze zachránit. V případě, že by pro
pacienta bylo náročné hojení, se amputuje výše. (Krajíček a kol., 2007)
7 Complience
Complience je označení pro spolupráci pacienta s metodikou léčby. Complience nebo také
spolupráce pacienta během vlastní léčby má významný vliv na její výsledek. V případě non-
complience (nespolupracování) je negativní dopad u ischemických chorob poměrně vážný.
Je zde přítomné množství faktorů, které ovlivňují pacientovu spolupráci. Například postoj po
dostatečném informování o nemoci. Poměrně velké množství pacientů se cítí být oproti
zbytku svého okolí indisponována, tedy dochází ke změně jeho role v sociálním prostředí.
Toto však není pravidlem. Postoje pacienta se můžou samozřejmě s vývojem nemoci měnit,
mohou být pozitivní, negativní i neutrální.
Pacient se může vzhledem ke svému onemocnění chovat realisticky („normálně“), což velmi
ulehčuje jeho spolupráci. Dokáže zhodnotit charakteristiku onemocnění, reálná pro a proti
léčebných postupů. Další možností, jak na svůj stav pacient může nahlížet je bagatelizování.
Pacient nepovažuje nemoc za dostatečnou hrozbu, podceňuje jí včetně budoucích následků,
které s sebou nese nedodržování léčebných postupů. Při lékařské prohlídce se nezmíní o všech
symptomech, sám před sebou je zlehčuje a popírá. Opakem je vyžívání se ve stavu
nemocnosti, kdy pacient zneužívá onemocnění k získání pozornosti, lítosti okolí, zároveň, že
nemusí plnit své povinnosti (např. pracovní, péče o domácnost, o sebe sama,…). Pacient se
může stavět ke své nemoci až hypochondricky, střídá lékaře, vyžaduje si jejich pozornost,
opakovaně si vynucuje vyšetření a přeceňuje lehké obtíže, které považuje mnohem
nepříjemnější, hůře se s nemocí smiřuje.
Dalším ovlivňujícím faktorem je samotná povaha pacienta, ochota spolupracovat, schopnost
přivyknout si na doporučený režim, časová náročnost léčby, psychická a energetická
náročnost léčby.
28
Pro správnou léčbu je potřeba, aby pacient lékaři důvěřoval, sděloval mu své obavy a obtíže
objektivně, nezlehčoval, nebo naopak nepřeceňoval informace, které lékaři předává. Měl by
se zajímat o svůj zdravotní stav a informace s tím spojené. Pacient má být velmi informován,
neboť míra informovanosti pacientů přímo souvisí s dodržováním léčebných postupů.
Například u farmakoterapie vědět, jak, kdy a proč má brát léčivé přípravky, které mu lékař
předepisuje. Edukace pacienta bývá občas nedostatečná, a to zejména z důvodu celkové
časové náročnosti. (Rejnušová, 2016)
Kazuistika
Praktická část této práce má za úkol popsat život člověka s onemocněním ICHDK. Kazuistika
v této práci je pouze jedna, velmi detailní a vedena formou rozhovoru. Popisuje anamnézu
pacienta, rozvoj onemocnění, první příznaky onemocnění a s tím spojené problémy, které toto
onemocnění působí v běžném životě včetně jeho sociální stránky.
Chtěla bych upozornit, že v rámci zachování soukromí není zmíněné příjmení pacientky.
8 Pacient a anamnéza
Pacient: Stanislava, rok narození 1963, žena
8.1 Anamnéza:
Anamnéza je získána metodou přímou i nepřímou metodou a to konkrétně metodami
dotazování pacientky a nahlížením do lékařských zpráv, které jsou k nahlédnutí v přílohové
části.
Anamnéza k lednu 2018.
Osobní anamnéza (OA): běžné dětské nemoci; hepatitida typu a – cca 12let, nakažena
z tábora; IM (2015), bypass aortobifemorální (2016), strangulační střevní ileus
(2017), ateroskleróza, ICHS, námahová dušnost, hypothyreóza
Rodinná anamnéza (RA): otec – kardiovaskulární onemocnění, po smrti (IM v 57 letech),
DM I. Typu; matka relativně zdravá, obtíže s pohybovým aparátem
29
Farmakologická anamnéza (FA): anopyrin 100mg 1-0-0; Betaloc ZOK 25mg tbl 1-0-0;
Piramil 2,5mg tbl 1-0-0; Sortis 40mg tbl 0-0-1 (dobírá a mění za Mertenil tbl 40mg 0-0-1);
občas Stilnox ½ tbl před spaním; Letrox 50µg tbl ½-0-0
Všechny léčivé přípravky mimo Stilnox a Sortis (Mertenil) bere ráno najednou, zapíjí vodou.
Abúzus neboli toxikologická anamnéza (TA): nekuřák (do roku 2015 cca 20cigaret/den),
občas alkohol
Alergická anamnéza (AA): negativní
Gynekologická anamnéza (GA): menzes od 12-ti let; 2x těhotenství bez problémů
(1986 a 1994), HA injekce konec 2010, od té doby menzes ukončený, pacientka nepostřehla
průběh menopauzy
Pracovní anamnéza (PA): do roku 2013 servírka v zakouřeném prostředí, poté prodavačka,
2016-2017 pomocná síla v kuchyni, nyní prodavačka v supermarketu
Sociální anamnéza (SA): byt dobře prosvětlený ve vyvýšeném patře, k bytu cca 10 schodů,
bydlí s dcerou a synem
8.2 Časová osa onemocnění
Ze strany dlouhodobého charakteru onemocnění chci v této podkapitole shrnout zásadní
události v chronologickém pořadí tak, aby se během čtení práce dalo snadno orientovat.
2014 – pozorování prvních zběžných příznaků
2015 – červenec; první návštěva lékaře kvůli přetrvávajícím obtížím, prodělaný IM
2016 – po odkladu z dubna na srpen chirurgický zákrok - bypass
2017 – listopad; operativní zákrok (strangulační ileus)
8.3 Pozorování průběhu onemocnění ze třetí osoby – autorky práce
Případ této kazuistiky je poměrně vleklý. Byla jsem přímým pozorovatelem, protože jsem se
pohybovala po boku pacientky v rámci běžného života více než často. Proto bych chtěla do
této práce vnést můj pohled na věc.
Ze začátku jsem nepozorovala žádné problémy s chůzí pacientky. Pacientka si ani nijak
nestěžovala. Z toho usuzuji, že i pro pacientku nebyly potíže snadno rozpoznatelné. Zhruba
koncem roku 2014 jsem si všimla, že pacientka se začíná zastavovat během chůze z obchodu
30
s nákupem. Cesta z obchodu, ve kterém pacientka pracovala na pozici prodavačky, trvala
zhruba do pěti minut. Podle map je tento úsek dlouhý cca 330m a celý úsek je do kopce.
Během následujících měsíců se frekvence zastavování během této cesty i během standardních
procházek po okolí Mníšku pod Brdy frekvence zastavování značně zvyšovala. Při dotazování
na důvod, proč pacientka zastavuje, se vyjádřila negativně ohledně problémů. Většinou se
zastavila, rozhlížela se po okolí a tvrdila, že je hezké počasí a příroda kolem je fascinující. I
přesto, že mi takové chování u pacientky přišlo podezřelé a zvláštní, po negativní odpovědi už
jsem se dál nevyptávala.
Bodový zlom však přišel ve chvíli, kdy se pacientka zastavovala během bouřek a deště. Bylo
nutné zjistit jaký je skutečný důvod zastavení se pacientky po určitém intervalu chůze.
Popsány mi byly bolesti v lýtkách, pocity těžkých nohou, občasné brnění končetin a jejich
chlad. Vzhledem ke zdravotnickému vzdělání a znalostí ohledně životosprávy pacientky jsem
měla podezření na špatné prokrvení končetin.
Několikrát jsem ji upozorňovala na návštěvu lékaře. Vyhledávala jsem pomocí internetu po
možné příčině. Na webu jsem našla několik typů onemocnění kardiovaskulárního systému.
Prvotní nápad byly křečové žíly a selhávání srdce, což jsem pak vzhledem k příznakům
vyloučila. Na nohách nebyly žádné příznaky křečových žil. Poté jsem narazila na článek
o ischemické chorobě srdeční i dolních končetin. Po přečtení několika informačních
webů a porovnání informací (internimedicina.cz, wikiskripta.eu, kreckova.medikus.cz, aj.)
jsem dospěla k názoru, že by se mohlo jednat o ICHDK. Časové prodlení bylo
neúprosné a příznaky byly čím dál tím horší. Dříve, během cesty se pacientka zastavila
jednou, maximálně dvakrát. O pár měsíců později se na 330 metrech zastavila i čtyřikrát.
Někdy bylo pauz méně, za to byly delší.
Zhruba po roce se pacientka odhodlala k lékaři. Tehdy se vrátila z vyšetření. Pamatuji si, že
neměla dobrou náladu, zdála se vyčerpaná. Poté jsem seděla u počítače, když se pacientce
udělalo zle a přiběhl pro mě její tehdejší partner. Dle jejich obtíží se s největší
pravděpodobností jednalo o infarkt, proto jsem požádala bratra, aby volal 155. Moje první
pomoc poskytnutá pacientce byla plná laických chyb, bála jsem se, abych jí zbytečně
neuškodila, ale naštěstí záchranáři dorazili během několika minut.
Poté byla pacientka hospitalizovaná na JIP ve VFN v Praze, několik dní byla na
specializovaném oddělení, snažila jsem se ji často navštěvovat. Poté byla převezena na
standardní lůžkové oddělení stejné nemocnice. Díky léčbě IM (viz propouštěcí zpráva, příloha
č.1–3) byla posunuta i léčba její ICHDK a to zhruba o půl roku. V rekonvalescenci byla
několik měsíců a její pracovní schopnost byla značně snížena, hlavně u zaměstnání s vyšší
31
mírou pohybu a stání (pomocná síla v kuchyni ve frekventované restauraci, do kterého
nastoupila v únoru 2017). Stejně tak jsem vypozorovala změnu psychického stavu pacientky.
Byla často rozladěná, znuděná a velmi často trávila čas u televize. Nechutenství k jídlu,
k jakékoli činnosti, která by ji mohla zabavit a dokonce se dostavila její častější kritika okolí.
Na pacientce byla znatelná apatie, stagnace k řešení problémů, ačkoli dříve byla pacientka
poněkud optimistická, zdálo se mi, že s prodlužováním a odkládáním léčby se stávala větším
pesimistou a občas prodělávala dny s intenzivnější zhoršenou náladou.
Po půl roce od IM byla objednána na zákrok, který by měl vyřešit problém s ICH v dolních
končetinách. Z technických důvodů byl odložen na náhradní termín. ani tento termín nebyl
dodržen a byl zrušen. Nějaký čas se nic nedělo a čekali jsme na nový termín. Když už jsem si
u pacientky všimla tmavých skvrn na prstech nohy, pojala jsem podezření, že by se mohlo
jednat o počínající nekrózu nedostatečně prokrvené tkáně, proto jsem se snažila s matkou co
nejdříve dostavit k lékaři. Návštěva byla úspěšná, po komunikaci se zaměstnanci nemocnice
se nám podařilo najít vhodné řešení, a to díky velké ochotě MUDr. Tomáše Gruse, PhD.,
který matku přijal na zákrok do nemocnice v Příbrami.
Při rozhovorech s pacientkou byly znatelné její pocity, těšila se na úlevu, kterou jí měl zákrok
přinést a zároveň strach, aby nebyl další termín zrušen a zákrok proběhl v pořádku a bez
komplikací, přičemž intenzita pocitů se zvyšovala s každým blížícím se dnem. Občas byla
nervózní, netrpělivá.
Po zákroku pacientka projevovala mírný optimismus a radost. Spolu s tím byla projevena
touha po pobytu doma a zklamání z velikosti jizvy.
Po návratu domů se pacientka snažila odpočívat, o jizvu nepečovala i přes některé rady
v rámci péče a lepšího hojení ran a jizev. Při kratších procházkách pacientka zmiňovala
obavu, že například nevyjde do kopce, že se vrátí klaudikační bolesti. Procházky zvládala bez
problému pomalejším tempem a bez bolestí s mírným zadýcháním v případě kopců.
Postupně se úplně vrátila do normálního života a dělá běžné činnosti všedního dne, které
během onemocnění nemohla naplno provádět (např. mytí oken – lezení po štaflích, apod.).
Celkový psychický stav pacientky se zlepšil, ale jisté nálady se objevují pořád. Vypozorovala
jsme, že pacientce chybí pravidelný pohyb, hobby a jiné aktivity, které by zlepšovali její
kondici do původního stavu před onemocněním. Pacientka vyjadřuje obavu o svou postavu,
touží hubnout na svoji původní hmotnost (po zákrocích a ročnímu pobytu doma bez
možnosti aktivního pohybu přibrala zhruba 15kg). Nemění způsob života, výjimečně cvičí,
strava je stále stejná (bohatá na tuk a cukr, velmi chudá na vlákninu). Nedodržuje pitný režim.
32
O režimovém opatření ví, ale nedodržuje jej. V současné době se ustavuje pracovní kariéra
v zaměstnání
8.4 Rozhovor s pacientkou o průběhu nemoci a jejích pocitech
Vzhledem k tomu, že pacientka je z mojí rodiny, konkrétně jsme ve vztahu dcera- matka,
dovolila jsem si pacientku vyzpovídat vzhledem k dostatečnému času a domácímu prostředí.
Rozhovor byl veden průběžně během několika dní vždy po úsecích několika otázek.
Vzhledem k velmi blízkému vztahu jsem zvolila osobnější způsob komunikace a pacientce
jsem tykala.
1) Slyšela si někdy dříve o ICHDK ještě v době, kdy si byla zdravá?
Ne, nezajímala jsem se o to. Když jsi zdravá, tak nad tím nepřemýšlíš…
2) Bála ses vzhledem k onemocnění dědy, že bys mohla trpět podobnou nemocí?
Vůbec ne, v tom věku tě to nenapadne. Vždycky jsem si říkala, že se mi nic stát nemůže.
3) Jaká byla Tvá životospráva? Jedla si pravidelně? Cvičila si, popřípadě věnovala ses
nějakému sportu? Kouřila si? Co alkohol?
Za mlada jsme chodili cvičit, pak už jsem byla furt v práci a neměla jsem čas.
Životosprávu jsem nikdy neřešila, naposledy v patnácti, když jsem byla ještě doma. Ve
škole jsem jedla pravidelně možná tak oběd, když byl k jídlu … (smích) Hmm, kouřila,
ze začátku pár cigaret, pak když jsi třeba v hospodě, tak holt kouříš víc. Střední kuřák,
no. Alkohol… Měla jsem období, kdy jsem pila víc, jinak příležitostně.
4) Brala si předtím nějaké léčivé přípravky pravidelně nebo občas? A pokud ano, na
co si je brala?
Akorát občas na nachlazení, nebo když mě bolela hlava.
5) Chodila si na pravidelné preventivní prohlídky?
V dětství. Pak už jsem nechodila, byla jsem furt v práci, maximálně, když jsem měla
kašel a rýmu, to jsem šla do lékárny.
33
6) Jak si vnímala svou nemoc? Bylo to pro tebe omezující? Jaké byly Tvé pocity?
Jo bylo, Báro, nemohla jsem chodit, jasně že to bylo omezující! I na těch kolečkových
křeslech na tom byli líp než já. Byla jsem rok doma. Byla jsem dost protivná, nemůžeš si
nikam sama dojít a vás jsem musela poslouchat, že tam nedojdete… Nemohla jsem
nikam jít, není to příjemné.
7) Ty si nám ale dost dlouho nechtěla přiznat své obtíže, my jsme nevěděli, tedy ani já,
že máš takový problém. Nikdy si o tom nemluvila a mluvit nechtěla.
Když jsem vám to řekla, tak jste si ze mě dělali srandu, že jsem líná.
8) Když jsme někam šli a ty ses zastavila v průběhu cesty, tak jsem se zeptala, co ti je a
ty si mi odpověděla, že nic, že se jen koukáš, jak je kolem hezky.
(Krčí rameny a směje se)
9) Kdy si začala pociťovat první obtíže?
Ze začátku to bylo brzo, já toho moc nenachodila, tak jsem si toho nevšímala. Pak už to
bylo častější, bylo mi divný, že nedojdu z práce.
10) Tady ve zprávě je, že IM jsi prodělala 14. 07. 2015, říkám to, protože ten den si
přijela od doktora z vyšetření, když už ty obtíže byly tak vážné, aby ses nechala
vyšetřit. Ta zpráva od doktora tě tak rozhodila, že jsi z toho dostala infarkt? Kdy si
odhadem pozorovala nějaký obtíže poprvé?
Nevím, asi v zimě, takže tak půl roku před, možná tři čtvrtě, ono se to postupně
stupňovalo, bylo to horší a horší. Já potřebovala peníze a říkala jsem si, že počkám na
dovolenou a půjdu k doktorovi, nemohla jsem marodit. asi to s tím nesouviselo, to víš, že
jsem na to myslela. (vyšetření lékařem a následný IM)
11) Jaké obtíže to byly?
Nemohla jsem chodit, musela jsem zastavit a odpočinout si. Ty nohy ti ztěžkly. Nevím,
jak to mám popsat. Bolelo tě to, nemohla si udělat krok.
34
12) Když si zpozorovala obtíže, například zmíněné klaudikační bolesti, měla si pocit, že
je to něco vážného?
Ze začátku ne, myslela jsem si, že to přejde. až potom déle jsem si říkala, že se to moc
nelepší. To už jsem si řekla, že to asi nebude chvilková záležitost.
13) Jak dlouho jsi čekala s návštěvou lékaře a proč jsi šla k lékaři tak pozdě?
Čekala jsem na tu dovolenou. Bylo mi jasný, že budu marodit, ale kdyby nás stát platil
dobře, pak bych mohla jít marodit dřív. Člověk musí nějak platit účty.
14) Jakou léčbu ti lékař navrhl?
Musela jsem do Příbrami na cévní, jet na další vyšetření. Bude to něco od cév, ale nic víc
neřekl.
15) Jak si to vzala, když ti skoro nic neřekl? Když ti řekl, musíš na další vyšetření a víc
nic?
Přemýšlela jsem, co mi asi bude, jestli to je vážný. Říkala jsem si, že budu marodit třeba
jenom 14 dní.
16) Co se stalo pak, když si z vyšetření přijela domů?
Nic, šla jsem nakoupit, vařila jsem. V troubě jsme měla šunkofleky a pečený bůček. Šla
jsem si sednout na kafe, měla jsem čas. Ani to kafe jsem si nevypila. Od té doby už
mi ani nechutnalo… (smích). Začalo mě bolet na prsou, taky jsem čekala, že to přejde.
Říkala jsem, že mi je špatně. Byl tam se mnou přítel. Na stížnosti moc nereagoval, až
napotřetí, když jsem si znovu postěžovala, tak na tebe volal. Kdybych tam byla sama, tak
nevím.
17) Pamatuješ si z toho něco?
Pamatuju si všechno. Pamatuju si, jak mě poléval pot, byla jsem venku. Pak jsi přišla ty,
potřebovala jsme na záchod a pak se mi chtělo hrozně spát, byla jsem unavená.
35
18) Pamatuješ, kdo volal záchranku, kdo tě ošetřoval, kdy přijeli záchranáři a cestu
sanitkou do nemocnice?
Šla jsme na záchod, tam jsme se opřela a usínala jsem. Radek volal záchranku, ty si mě
odvedla na záchod a pak si kolem mě skákala. Záchranka přijela možná za pět deset
minut? Nevím přesně.
19) Jaká byla tvá hospitalizace a jak si ji vnímala? Chutnala ti strava?
Nevím, dva dny jsem byla na JIP. Byla jsem v Praze na Karláku. Bylo to tam hezký, ale
kdyby měli klimatizaci, bylo by tam líp. (smích) Tam mi ani asi nedávali najíst. ani
nevím, jestli jsme měla nějaký kapačky… Už si to moc nepamatuju. Možná tu první noc.
Pak mě přesunuli na normální pokoj a pak asi po týdnu jsem šla domů. Poslední tři dny
jsem chodila i ven, byli tam všichni, Radek i Ája (jeho přítelkyně, pozn.) Ty si za mnou
chodila skoro každý den, jen o víkendu ne, říkala jsem ti, abys nejezdila. Nosili jste mi
ovoce, to jsem chtěla, aspoň něčím jsem se cpala.
20) Jaké problémy jsi v té době řešila (existenční, finanční, starost a péče o děti, atd.)?
No, kdo vám bude vařit, ne? Co když si neuvaříte nic k jídlu… (smích) Ne, spíš finanční
stránku, jak budeš žít. O vás, viď. (dostala jsem pusu na čelo)
21) Vnímala si, že bys měla změnit svojí životosprávu?
To víš, že jsme si to říkala. No pak už to nějak nejde. (krčí rameny) Že to změním, že
budu jíst pravidelně, no jak se to říká. al pak to nejde.
22) Jak se změnil tvůj pracovní život, byla si nějakým způsobem pracovně omezena?
Byla jsem rok doma. Pak už jsme nemohla nikam jít. Předtím jsem byla v albertu,
prodavačka. Pak se to zhoršilo, když jsme přišla z nemocnice a už jsme nemohla chodit
skoro vůbec, ušla jsem třeba 10-20 metrů. Sotva. Čekala jsem na operaci.
23) Bereš poměrně velký počet léčivých přípravků, víš tedy, jak je máš užívat?
No jasně, že vím.
24) Kdy užíváš Letrox, který máš ordinovaný na štítnou žlázu?
Někdy ho beru na lačno, někdy ne. Jak si vzpomenu.
36
25) Bereš všechny léčivé přípravky, které máš napsané ráno najednou, nebo s nějakým
odstupem?
Ne, najednou.
26) Jak probíhala léčba tvé ischemie nohou? Jakou léčbu ti navrhli?
Operaci.
27) Jaká operace to byla? Navrhovali ti nejdříve přímo bypass, nebo i jiné metody?
Jenom bypass.
28) Jak dlouho uplynulo od hospitalizace s IM do hospitalizace kvůli provedení
bypassu?
Rok a měsíc.
29) Proč tak dlouho?
Protože to odkládali. Pan doktor mi tvrdil, že to zatím počká. Pak byl červenec a měla
jsem telefonát, že mě z technických důvodů odkládají.
30) Byla potřeba se místo na nadcházející operaci nějak připomenout?
No, potom už se to začalo zhoršovat a měla jsme i takový modrofialový fleky na prstech
u nohy. Ty si mi říkala, že by to mohla být už nekrotizující kůže, tak jsme šli tehdy
k doktorovi. Měl mě na starosti doktor Hrubý. Nechali jsme si tehdy zavolat pana
primáře, který mi nabídl, že pan doktor Grus operuje i v Příbrami, kde by byla
možnost, aby mě odoperovali dříve než v Praze na VFN, pokud bude mít čas. Už jsem
byla dost naštvaná, pořád se to zhoršovalo a nikdo nevěděl, co bude. Doktor Grus mi
připadal, že z toho dlouhodobého odkládání nebyl zrovna nadšený. Byla jsem vděčná,
když jsem věděla, že už to brzy bude dobré, i když jsem se bála, aby se to povedlo.
31) Byla jsi v období mezi operací IM a bypassu nějak pracovně omezená?
Ano byla. Seděla jsem na zadku a nikam jsem nemohla. Ani umýt okna nešlo, bylo to
dost vyčerpávající a náročné. Ani jsem bez zastavení nepřešla byt, natož jít do práce.
37
32) Pocítila si úlevu od provedení bypassu? Jak si to prožívala?
Byla to obrovská úleva, věděla jsem, že už se budu moct pohybovat. Pamatuju si, jak
jsme se šli projít po Kytíně a já pořád čekala, kdy mě začnou bolet nohy. Byl to najednou
takový nezvyk. Sice teď se do kopce pořád zastavuju, ale je to úplně něco jiného.
33) Jak zvládáš rutinní život a běžné denní činnosti teď?
Můžu do práce, můžu dělat skoro vše než předtím. Dokonce jsem jednou zkoušela běhat
(smích), jen pár metrů, ale byla to docela sranda.
34) Cvičíš? Jíš zdravěji?
Občas se jdu projít, jinak jsme v práci. Když nejsem v práci, tak jsem doma, vařím,
uklízím a příležitostně cvičím podle videí na internetu. Nikdy ne pravidelně, jen jednou
za čas mám takový pocit, že bych se mohla hýbat.
35) Jak ses vyrovnala se svým tělem? Jaké máš pocity, když se podíváš na svojí jizvu?
(Upřesňuji pro čtenáře, jizva vede od třísel až k úrovni žaludku)
Jaký bych asi měla mít pocity. Hrozný pocity. Ta jizva je velká a nelíbí se mi. Tobě by se
taková jizva líbila?
36) Poměrně nedávno si prodělala strangulační ileus. Myslíš si, že to mělo souvislost
s proběhlými zákroky v dutině břišní?
Jo, mělo. To se mi udělaly ty srůsty. Znovu jsem skončila na operaci. Kdyby to bylo o
pár minut déle, nemusela jsem to přežít, ale štěstí mi přeje. Po operaci jsem se dočetla na
internetu, že to s tím může souviset.
37) Informoval tě někdo o tom, že se něco takového může stát?
Ne.
38) Bojíš se do budoucna o svůj zdravotní stav?
Jo, bojím. Člověk se bojí, co bude dál.
39) Máš pocit, že jsi změnila od posledních dob svoje chování a přístup k životu?
Ano, změnila. Jsem víc pesimistická, i ke vztahům, kvůli té jizvě. Ta změna tam určitě je.
Jen ji neumím dostatečně popsat.
38
9 Závěr
Během psaní této práce jsem zjistila, že informovanost o této chorobě je poměrně malá. Mezi
veřejností je více známá ischemie srdce, proto si myslím, že by bylo vhodné zvýšit povědomí
o této chorobě například pomocí letáků nebo webem zaměřeným na toto onemocnění. Já sama
jsem se u lékaře s žádným letákem ani informačním materiálem nesetkala. Na webovém
rozhraní je situace znatelně lepší.
V rámci svého osobního průzkumu jsem se ve svém okolí příležitostně zeptala přátel a
známých, zda pojem ischemie nohou nebo ischemická choroba dolních končetin znají.
Vzhledem k tomu, že velký počet lidí mi odpovídal negativně, popř. se zmínili o ischemii
srdce, rozhodla jsem se navrhnout leták, který pacienty s problémy upozorňuje na tuto
problematiku. Cílem letáku bylo zaujmout a motivovat ke hledání více informací. Leták je
přiložen v příloze č.1.
Pro toto onemocnění se postupně snižuje věková hranice. Příznaky přichází plíživě, ale vlastní
progrese onemocnění může být rychlá. Ačkoli první stádia onemocnění nejsou příliš
problematická, v případě neléčeného onemocnění roste značně omezení pacienta v praktickém
životě od banálních činností jako úklid, docházka do a z práce až po problémy značně
zasahující do všech oblastí života sociálního, psychického a fyzického zdraví, například ztráta
končetiny.
Často ze sociálních důvodů dochází k přehlížení a oddalování návštěvy lékaře, který poměrně
snadno dokáže rozpoznat toto onemocnění. Preventivní prohlídky, při kterých by bylo
zařazené standardní vyšetření při podezření na počínající ICHDK u rizikových pacientů by
mohly výrazně pomoc při včasném odhalení, které má také velice pozitivní vliv na úspěšnost
léčby. V případě dobré spolupráce pacienta a lékaře a především rozšíření informací o tomto
onemocnění by mohlo dojít k výrazné prevenci onemocnění. Motivace pacientů ke spolupráci
bývá obtížná, jak je patrné z rozhovoru s pacientkou. Complience (adherence) v tomto případě
není dostatečná a právě adherence pacienta má velmi výrazný vliv na úspěch léčby. V případě
včasného podchycení není léčba nijak náročná, pomáhá pohyb a úprava stravy, tedy změna
životního stylu. V případě léčby chirurgické stále dochází k vývoji vhodných materiálů, takže
se dá předpokládat, že funkčnost a životnost protetické cévní protézy poroste, pokud výzkum
bude i nadále úspěšný.
V případě úspěšné léčby se pacient může v podstatě plně věnovat všem činnostem, na které
byl zvyklý včetně sportování, které je uzpůsobeno jeho kondici. Tato situace je více než
žádaná, protože nadále zlepšuje nejen fyzický stav pacienta, nýbrž i
psychický a sociální aspekt. Z toho tedy vyplývá, že určité formy ICHDK (zejména časná
39
stadia onemocnění) je v dnešní době poměrně dobře léčitelné onemocnění, pokud je léčba
zahájena včas a pacient dobře spolupracuje včetně režimových opatření. Je nutné si
uvědomit, že samostatný chirurgický nebo endovaskulární výkon může v dlouhodobém
horizontu selhat, pokud pacient nedodržuje režimová opatření, čímž je zejména absolutní stop
kouření.
Seznam obrázků
Obrázek 1 Schematické zobrazení anatomie tepen dolní končetiny
Seznam zkratek
a. – arterie (tepna)
aj. – a jiné
atd. – a tak dále
atp. – a tak podobně
CT – computer tomography (výpočetní tomografie)
DM – diabetes mellitus (úplavice cukrová)
HDL – high density lipoprotein (lipoprotein s vysokou hustotou)
ICHDK – ischemická choroba dolních končetin
ILD – ischemic leg disease (ischemická choroba dolních končetin)
IM – infarkt myokardu
inj. – injekčně
IU –International Unit (mezinárodní jednotka)
mg – miligram
LDL – low density lipoprotein (lipoprotein s nízkou hustotou)
JIP – jednotka intenzivní péče
MR – magnetická rezonance
PAD – peripheral artery disease
PDE – fosfodiesteráza
tzv. – takzvaně
VFN – Všeobecná fakultní nemocnice (Praha)
Seznam použitých zdrojů a literatury
Knižní zdroje
1. ANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární
chirurgie. 1. vydání. Praha: Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.
2. ASCHERMANN, Michael. Kardiologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-7262.
3. ČERTÍK, Bohuslav. 2003. akutní končetinová ischemie. 1. vyd. Praha: Grada, ISBN
80-247-0624-5.
4. ČEŠKA, Richard a kolektiv. Interna. 1. vyd. Praha: Triton, 2010, 317 s. ISBN 978-80-
7387-629-6.
5. ČEŠKA, Richard. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. Vyd. 4., V Tritonu
2. Praha: Triton, 2012, 406 s. ISBN 978-80-7387-599-2.
6. ČIHÁK, Radomír. anatomie 3., upr. a dopl. vyd. editor Miloš Grim, Oldřich Fejfar.
Praha: Grada, 1997 672 s. ISBN 80-7169-140-2.
7. HRADEC, Jaromír, SPÁČIL, Jiří, KLENER, Pavel (ed.). Vnitřní lékařství,
Kardiologie, angiologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2001, 359 s. Scripta. ISBN 80-
246-0291-1 .
8. KARETOVÁ, Debora, ROZTOČIL, Karel, a HERBER, Otto. Ischemická choroba
dolních končetin: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické
lékaře 2011. 1. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Centrum
doporučených postupů pro praktické lékaře, 2011, 12 s. Doporučené postupy pro
praktické lékaře. ISBN 978-80-86998-43-5.
9. KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha: Galén, 2006. 555 s. sv.
1. s.. ISBN 80-7262-431-8.
10. KOZÁKOVÁ, Dana. Ischemická choroba dolních končetin na podkladě aterosklerózy
končetinových tepen. 2015, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, bakalářská práce
11. KRAJÍČEK, Milan, et al. Chirurgická a intervenční léčba cévních
onemocnění. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-
0607-8.
12. KRAJÍČEK, Milan, Jan H. PEREGRIN a Miloslav ROČEK. Chirurgická a
intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vydání. Grada
Publishing, 2007. 436 s. ISBN 978-80-247-0607-8.
13. PUCHMAYER, Vladimír a Karel ROZTOČIL,
et al. Praktická angiologie. 2. vydání. Praha: TRITON, 2003. 226 s. ISBN 80-7254-
440-3.
14. ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada
Publishing, 2007. 722 s. s. 677-683. ISBN 978-80-247-1385-4.
Internetové zdroje
1. BLÁHA, Vladimír. Léčba hypercholesterolemie inhibitory PCSK9, Interní Med. 2014;
16(5): 179–183 [online]. Solen, s. r. o., [16.4.2018]. ISSN - 1803-5256. Dostupné z:
https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2014/05/02.pdf
2. GRUS, Tomáš. Příspěvek k hemodynamice cévních spojení [online]. Praha, 2010.
Disertační práce (Ph.D.). Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta. Dostupné z:
https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/80554/
3. INDRÁKOVÁ, Jarmila a KALINOVÁ, Věra. Farmakologická léčba ischemické
choroby dolních končetin, Klinická farmakologie a farmacie 2009 [online]. Solen, s. r. o.
23(2): 71–75 [28.11.2017]. ISSN 1803-5353. Dostupné z:
https://www.klinickafarmakologie.cz/pdfs/far/2009/02/06.pdf
4. MUSIL, Dalibor. Ischemická choroba dolních končetin, Interní Med. 2007; 4: 170–174
[online]. Solen, s. r. o., [28.11.2017]. ISSN - 1803-5256. Dostupné z:
https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/04/05.pdf)
5. REJNUŠOVÁ, Jana. Compliance u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin
[online]. Brno, 2016. Bakalářská práce (Bc.). Masarykova univerzita, Lékařská fakulta,
Katedra ošetřovatelství. Dostupné z: https://is.muni.cz/th/f1di2/Bakalarska_prace.pdf
6. RUČKA, David. LUBANDA, Jean Claude. CHOCHOLA Miroslav. KARETOVÁ,
Debora. akutní ischemie dolních končetin, Med. praxi 2011; 8(10): 431–434 [online].
Solen, s. r. o., [28.11.2017]. ISSN - 1803-5256. Dostupné z:
https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2011/10/08.pdf
Seznam příloh
1. Leták „Ischemie nohou“
2. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 1
3. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 2
4. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 3
5. Ambulantní zpráva KO 3. 6. 2016
6. Ambulantní zpráva KO 15. 7. 2016
7. Ambulantní zpráva KO 21. 7. 2016
8. První návštěva: endokrinologie 27. 7. 2016
9. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Bypass – 26. 8. 2016 – 30. 8. 2016) str. 1
10. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Bypass – 26. 8. 2016 – 30. 8. 2016) str. 2
11. Ambulantní zpráva KO 16. 12. 2016 str. 1
12. Ambulantní zpráva KO 16. 12. 2016 str. 2
13. Ambulantní zpráva KO 4. 5. 2017
14. Ambulantní zpráva KO 4. 7. 2017 str. 1
15. Ambulantní zpráva KO 4. 7. 2017 str. 2
16. Ambulantní zpráva KO 21. 9. 2017
17. Vyšetření vaskulární sonografie 4. 10. 2017
18. Ambulantní zpráva KO 26. 10. 2017
19. Propouštěcí zpráva pacientky (Ileus –) str. 1
20. Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Ileus –)str. 2
21. Ambulantní zpráva KO 26. 1. 2018 str. 1
22. Ambulantní zpráva KO 26. 1. 2018 str. 2
Přílohy
Příloha č. 1: leták „Ischemie nohou“
Příloha č. 2: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 1
Příloha č. 3: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 2
Příloha č. 4: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (IM – 14. 7. 2015 – 22. 7. 2015) str. 3
Příloha č. 5: ambulantní zpráva KO 3. 6. 2016
Příloha č. 6: ambulantní zpráva KO 15. 7. 2016
Příloha č. 7: ambulantní zpráva KO 21. 7. 2016
Příloha č. 8: První návštěva: endokrinologie 27. 7. 2016
Příloha č. 9: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Bypass – 26. 8. 2016 – 30. 8. 2016)
str. 1
Příloha č. 10: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Bypass – 26. 8. 2016 – 30. 8. 2016)
str. 2
Příloha č. 11: ambulantní zpráva KO 16. 12. 2016 str. 1
Příloha č. 12: ambulantní zpráva KO 16. 12. 2016 str. 2
Příloha č. 13: ambulantní zpráva KO 4. 5. 2017
Příloha č. 14: ambulantní zpráva KO 4. 7. 2017 str. 1
Příloha č. 15: ambulantní zpráva KO 4. 7. 2017 str. 2
Příloha č. 16: ambulantní zpráva KO 21. 9. 2017
Příloha č. 17: Vyšetření vaskulární sonografie 4. 10. 2017
Příloha č. 18: ambulantní zpráva KO 26. 10. 2017
Příloha č. 19: Propouštěcí zpráva pacientky (Ileus –) str. 1
Příloha č. 20: Propouštěcí zpráva pacientky z nemocnice (Ileus –)str. 2
Příloha č. 21: ambulantní zpráva KO 26. 1. 2018 str. 1
Příloha č. 22: ambulantní zpráva KO 26. 1. 2018 str. 2
