Maligní melanom kůţe

Absolventská práce

Helena Vítková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant

Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík

Datum odevzdání práce: 22. 4 2011

Datum obhajoby: 20. – 22. 6 2011

Praha 2011

Čestné prohlášení

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité

prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a

zdrojŧ informací.

Praha 30. března 2011

………………………………….

Podpis autorky

Poděkování

Děkuji MUDr. Romualdu Čuříkovi za odborné vedení absolventské práce a za

jeho cenné rady a Bioptické laboratoři s.r.o. Plzeň za poskytnutí materiálu

k histologickému zpracování.

Souhlas s pouţitím práce

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla pŧjčována ve Středisku

vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy,

Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

………………………………….

Podpis autorky

Abstrakt v českém jazyce

ABSTRAKT

Helena Vítková

Maligní melanom kůţe

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,

Alšovo nábřeţí 6

Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 80 stran

Má absolventská práce je zaměřena na vývoj a vznik maligního melanomu kŧţe. Tento

zhoubný nádor se vyskytuje u obou pohlaví. Melanomy se vyvíjí v bílé populaci

nejčastěji na zádech u muţŧ a na nahou u ţen. Nejtypičtějšími místy pro Afričany,

Asiaty a další tmavé národy jsou plosky nohou, subunguální oblasti a sliznice.

Podstatné je, ţe melanom je nádor s nejrychleji se zvyšující incidencí na světě. Počet

nemocných s melanomem se kaţdých 10 let zdvojnásobí. Rizikové faktory pro vznik

melanomu zahrnují endogenní faktory, ţivotní prostředí a jejich vzájemné interakce.

Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří počet névŧ, koţní a pigmentové fenotypové

vlastnosti (např. barva očí, barva vlasŧ a barva pleti), koţní fototyp (např. sklon

k opálení nebo spálení), rodinná a osobní anamnéza výskytu rakoviny kŧţe a sluneční

ultrafialové záření. Je známo, ţe nejméně 65% melanomŧ na celém světě vzniká právě

účinkem slunečního záření. Melanom dokáţe velmi brzy vytvořit metastázy a to

nejčastěji ve spádových uzlinách, ale mŧţe také metastazovat do kteréhokoliv orgánu a

to i řadu let po odstranění primárního nádoru. Praktičtí lékaři i dermatologové by měli

své pacienty lépe informovat o tomto maligními nádoru a také o nebezpečí UV záření a

jeho případné ochraně proti jeho nepříznivému účinku na kŧţi a moţnému vzniku

melanomu. Včasná diagnóza maligního melanomu je vţdy prvním znamením jeho

úspěšné léčby.

Klíčová slova: maligní melanom, UV záření, kŧţe, koţní fototyp, melanocytární névy

Abstrakt v anglickém jazyce

ABSTRAKT

Helena Vítková

Maligní melanom kŧţe

Malignant Melanoma of the Skin

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,

Alšovo nábřeţí 6

Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 80 stran

My graduate work points to progress and genesis malignant melanoma of the skin. This

malignant tumor occurs in both genders. However, melanomas developing in white’s

race most commonly involve the backs of men and the legs of women. The preferred

sites for Africans, Asians and other dark-skinned peoples include plantar skin, the

subungual areas and mucosal sites. Interestingly, melanoma is a tumor with increasing

incidence of most of the world. Number of patients with melanoma is doubling every

10 years. Risk factors for the development of melanoma include both endogenous and

environmental factors. The most significant factors are numbers of nevi, cutaneous and

pigmentary phenotypic characteristics (such as eye color, hair color, and skin color),

skin phototype (propensity to tan and burn), family and personal history of melanoma

and nonmelanoma skin cancer, significant sun exposure and probably nonsolar UV

radiation exposure. It is has been suggested that at least 65% of melanomas worldwide

may be related to sun exposure. Melanoma can very quickly create the most common

metastases in regional lymph nodes, but may also metastasize to any organ, even many

years after removal of the primary tumor. GPs and dermatologists should better inform

their patients about the cancer and the dangers of UV radiation and its possible

protection against its adverse effects on the skin and possibly melanoma. Early

diagnosis of malignant melanoma is always the first sign of successful treatment.

Key words: Malignant melanoma, UV radiation, Skin, Skin phototype, Melanocytic

nevi.

OBSAH:

1 ÚVOD........................................................................................................................... 9

2 FUNKCE A STAVBA LIDSKÉ KŮŢE....................................................................11

2.1 Funkce kŧţe.............................................................................................................11

2.2 Stavba kŧţe .............................................................................................................13

2.2.1 Epidermis....................................................................................................13

2.2.2 Corium........................................................................................................17

2.2.3 Podkoţní vazivo ........................................................................................18

2.2.4 Koţní deriváty............................................................................................19

3 MALIGNÍ MELANOM KŮŢE.................................................................................22

3.1 Incidence a mortalita melanomu..............................................................................22

3.2 Etiologie a patogeneze melanomu...........................................................................23

3.2.1 Rizikové faktory.........................................................................................23

3.3 Prekurzory melanomu, melanocytární névy ...........................................................26

3.4 Klinická diagnostika maligního melanomu.............................................................33

3.4.1 Pravidlo ABCDE........................................................................................33

3.4.2 Dermatoskopie............................................................................................34

3.5 Klinické varianty maligního melanomu .................................................................35

3.5.1 Melanom in situ..........................................................................................35

3.5.2 Melanom povrchově (superficiálně) se šířící (SSM) .................................36

3.5.3 Nodulární melanom (NM) .........................................................................36

3.5.4 Lentigo maligna melanom (LMM) ............................................................37

3.5.5 Akrolentiginózní melanom (ALM).............................................................38

3.6 Základní histopatologická diagnostika melanomu..................................................39

3.6.1 Hodnocení tloušťky nádoru podle Breslowa..............................................39

3.6.2 Hodnocení hloubky invaze podle Clarka............................................ ............40

3.6.3 Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu.........................................41

3.6.4 Imunohistochemické vyšetření melanomu ................................................42

3.7 Chirurgické odstranění melanomu...........................................................................43

3.8 Biopsie sentinelové uzliny.......................................................................................44

3.9 TNM klasifikace a prognóza maligního melanomu ...............................................45

3.10 Terapie.......................................................................................................................48

3.11 Dispenzarizace pacientŧ s maligním melanomem................................................50

3.12 Prevence maligního melanomu.............................................................................51

4 ZPRACOVÁNÍ TKÁNĚ PRO HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

.........................................................................................................................................53

4.1 Fixace tkáně.............................................................................................................53

4.2 Zalévání tkáně do parafínu.......................................................................................53

4.3 Vlastní zalití tkáně do parafínu................................................................................55

4.4 Krájení a natahování parafinových blokŧ................................................................56

4.5 Barvení histologických řezŧ ..................................................................................... 57

4.5.1 Barvení histologických řezŧ v barvícím automatu metodou HE................58

4.5.2 Barvení histologických řezŧ metodou Massona - Fontany ........................59

4.6 Montování obarvených řezŧ....................................................................................60

4.7 Mikroskopování .......................................................................................................60

5 ZÁVĚR........................................................................................................................61

SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŦ.............................................................................62

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A ZDROJŦ INFORMACÍ.................................64

PŘÍLOHY........................................................................................................................69

9

1 ÚVOD

Melanom je maligní nádor, který vzniká transformací melanocytŧ a neexistuje

benigní varianta tohoto nádoru. Melanocyty jsou buňky, které jsou zodpovědné za

produkci a ukládání melaninu, který poskytuje pigment a UV protekci kŧţe.

Melanocyty začnou nekontrolovatelně rŧst, dělit se a prorŧstat do okolní tkáně. Jedná se

o značně nebezpečný typ nádoru, který je schopen poměrně často metastazovat.

Metastazuje krví, nebo lymfatickými cestami do kostí a orgánŧ. Na druhé straně je

nutno dodat, ţe uloţení melanomu na kŧţi a jeho zabarvení, dokáţe ve většině případŧ

nádor v časném stádiu odhalit. V časných stádiích, kdy zasahuje pouze kŧţi, mŧţe být

chirurgicky odstraněn, zde je pravděpodobnost vyléčení téměř stoprocentní.

Na vzniku a vývoji melanomu se podílí řada známých i neznámých faktorŧ,

které se vzájemně ovlivňují. Jiţ naši rodiče rozhodují o tom, zda budeme mít větší

pravděpodobnost onemocnět tímto nádorem. Je to dáno genetickou výbavou tzn.

abnormální tvorbou mateřských znamének nebo syndromem familiárního výskytu

melanomu. Ovšem geny a dědičnost jsou spojovány s rakovinou kŧţe pouze asi v 10 %

případŧ. Nejčastější příčinou vzniku melanomu je ultrafialové záření, které se do těla

dostává při dlouhodobém a častém pobytu na slunci, kdy je DNA melanocytŧ

poškozena UV zářením, zejména jeho UVB sloţkou. V současné době se předpokládá,

ţe počet mateřských znamének na naší kŧţi přímo úměrně souvisí s dávkou

ultrafialového záření, kterou jsme dostali v prvních letech ţivota. I kdyţ maligní

melanom vzniká z mateřských znamének jen někdy, vzrŧstá při jejich vyšším počtu

úměrně i riziko tohoto nádoru. (1)

Během 20. století se změnil přístup lidí k trávení dovolené. Prodlouţila se doba

dovolených, oblečení na pláţi zakrývá jen nezbytné partie těla, klobouky a slunečníky

se pouţívají jen výjimečně, opálená kŧţe se stala oblíbenější neţ kŧţe bledá. Paralelně

s těmito změnami došlo k obrovskému nárŧstu incidence melanomu hlavně u bílé

populace, a proto se předpokládá, ţe většina nově vzniklých melanomŧ souvisí se

zvýšenou expozicí slunečnímu záření. Počet případŧ tohoto maligního nádoru vzrostl

za posledních patnáct let téměř o 90 procent. Obojí pohlaví je postiţeno téměř stejnou

10

měrou (někteří autoři uvádějí větší výskyt u ţen a to v poměru 1,5 :1). Dokazují to nová

čísla Ústavu zdravotnických informací a statistiky. (1; 9)

Melanom je relativně vzácným zhoubným nádorem, tvoří 1 – 2% všech

maligních nádorŧ a 5 – 7 % zhoubných koţních nádorŧ, ale je velmi nebezpečný,

představuje aţ 65% příčin úmrtí na koţní choroby. (2)

Následkem koţního melanomu v České Republice onemocní ročně asi 1500 lidí

a 300 lidí na tento maligní nádor zemře. Pouze časná diagnostika a léčba mŧţe

pacientovi dát největší šanci na úplné uzdravení.

11

2 FUNKCE A STAVBA LIDSKÉ KŮŢE

Kŧţe je největší plošný orgán lidského těla, pokrývá tělo a odděluje tak vnitřní

prostředí organismu od vnějšího. Plocha kŧţe dospělého člověka je asi 1,5 – 1,8 m2

a

představuje asi 5 – 9% celkové tělesné hmotnosti. Kŧţi rozdělujeme na dva typy. Kŧţi

tlustého typu, která je lysá, hladká a nachází se na dlaních a chodidlech a kŧţi tenkého

typu, ochlupenou, který kryje zbytek těla. Rozlišení kŧţe spočívá v šířce epidermální

vrstvy. Tloušťka lidské kŧţe se mění od 0,4 – 4 mm. Nejtenčí kŧţe se nachází na očních

víčkách, uchu a penisu.

2.1 Funkce kůţe

Ochrana těla

Kŧţe je pevná, pruţná a taţná. Tyto vlastnosti jsou významné z hlediska

odolnosti proti mechanickému pŧsobení vnějších faktorŧ na tělo – tlaku,

nárazŧm, tření atd. Kŧţe zabraňuje vniku škodlivých látek a mikroorganismŧ.

Pigment kŧţe chrání organismus před slunečním UV zářením.

Termoregulace

Kŧţe pomáhá udrţovat stálou teplotu těla, a to pomocí koţních cév a potních

ţláz. V teplém prostředí se cévy rozšiřují, dochází k zvětšení prŧtoku cirkulující

krve, a tím k urychlení výdeje tepla. Přebytek tělesného tepla se spotřebovává

k odpaření potu. V chladném prostředí proces funguje opačně. Kŧţe také

zabraňuje nechtěnému odpařování tekutin z těla.

Smyslové funkce

V kŧţi je uloţena řada receptorŧ, které slouţí k vnímání mechanických,

tepelných a bolestivých počitkŧ. Jednotlivé receptory (čidla), zprostředkovávají

vnímání tepla, chladu a hmatové cítění.

12

Skladovací funkce

V podkoţním vazivu se ukládá velké mnoţství tuku, který je energetickou

zásobárnou organismu, ale také plní funkci tepelně izolační a mechanickou. Dále

se v podkoţním vazivu ukládají vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E, K).

Účinkem slunečního ultrafialového záření vzniká v kŧţi i určité mnoţství

vitaminu D.

Vylučovací funkce

Vylučování škodlivých látek z těla prostřednictvím kŧţe zabezpečují mazové a

potní ţlázy, jejich sekrety – maz i pot přispívají k ochraně kŧţe i celého

organismu. Pot svou kyselou reakcí zamezuje rŧst mikroorganismŧ, a má slabě

dezinfekční účinek.

Resorpční funkce

Do těla je moţné přes zdravou kŧţi vpravit jen takové látky, které jsou

rozpuštěné v tukových rozpouštědlech. Tím se naruší mazový film a je moţno je

do kŧţe vtírat (obklady, masti). Zdravá kŧţe resorbuje jen malé mnoţství látek.

Je -li kŧţe poškozena, stává se velkou resorpční plochou, která mŧţe vést

k rozvoji infekcí zpŧsobených mikroorganismy. (5)

13

2.2 Stavba kůţe

Kŧţe se skládá ze čtyř vrstev: epidermis, korium, podkoţní vazivo a koţní

deriváty.

2.2.1 Epidermis (pokoţka)

Epidermis tvoří nejpovrchnější vrstvu kŧţe. Skládá se z vrstevnatého

dlaţdicového epitelu a několika vrstev plochých buněk, přičemţ ty nejblíţe povrchu

odumírají, odlupují se a jsou nahrazovány buňkami z hlubších vrstev. Celková obnova

pokoţky trvá asi 3 týdny a je závislá na věku, krajině těla a dalších faktorech. Epidermis

obsahuje čtyři druhy buněk a jsou to melanocyty, keratinocyty, Langerhansovy buňky a

Merkelovy buňky. Epidermis je vyţivována pouze difuzí ze škáry, a proto neobsahuje

ţádné cévy. Vazivové buňky, které se nachází v hlubších vrstvách pokoţky, obsahují

zrnka tmavohnědého barviva – melaninu (koţního pigmentu). Počínaje od koria

k povrchu epidermis, lze rozlišit tyto vrstvy: stratum basale, stratum spinosum, stratum

granulosum , stratum lucidum, stratum corneum.

Stratum basale

Spodní vrstva epidermis, která se skládá z jedné vrstvy nízkých cylindrických

buněk oddělujících korium. Cytoplazma těchto buněk je lehce bazofilní a jádro

je oválné. Tyto bazální buňky jsou mezi sebou propojeny velkým mnoţstvím

desmozomŧ a k bazální membráně jsou upoutány pomocí hemidesmozomŧ.

V buňkách bazální vrstvy je významná jejich intenzivní mitotická aktivita, kdy

jedna s buněk zŧstává vţdy ve stratum basale a druhá se posunuje výše, tak aby

byla součástí stratum spinosum. Součástí této spodní vrstvy pokoţky jsou také

melanocyty, které produkují melanin, který chrání tělo před škodlivými účinky

slunečního ultrafialového záření.

Stratum spinosum

Buňky v této vrstvě jsou polygonální s centrálně uloţeným jádrem i

cytoplazmou a zpravidla tvoří 5 – 10 vrstev nad sebou. Směrem k povrchu se

14

tyto buňky oplošťují. Ve stratum spinosum se hustě vyvíjejí desmozomy, které u

polygonálních buněk zvyšují jejich vzájemnou soudruţnost při tlaku a tření.

Svazky tonofilament, protkávající cytoplazmu keratinocytŧ všemi směry,

vstupují i do cytoplazmatických výběţkŧ, kde končí v ploténkách desmozomŧ.

Svazky tonofilament, které jsme schopni pozorovat ve světelném mikroskopu se,

nazývají tonofibrily. V této vrstvě se vyskytují také Langerhansovy buňky.

Keratinocyty stratum basale i stratum spinosum jsou buňky s vysokým

mitotickým indexem, které se čile dělí a prŧběţně se přesouvají směrem k

epidermálnímu povrchu, kde nahrazují zrohovatělé a deskvamující se buňky. Je

spočteno, ţe asi 88 % ze všech mitóz připadá na stratum spinosum, zbytek na

stratum basale. Díky vysoké proliferační schopnosti buněk dostaly obě vrstvy

společné pojmenování – zárodečná vrstva epidermis či stratum germinativum

Malpighii. Zárodečná vrstva zajišťuje fyziologickou obnovu a doplňování

odlupujících se buněk pokoţky.

Stratum granulosum

V této vrstvě jsou buňky oploštěné, polygonální s centrálně uloţenými jádry,

vyplněné hrubými bazofilními granuly, nazývané keratohyalinová granula.

Keratohyalinová granula jsou nepravidelného tvaru, intenzivně se barví

bazickými barvivy a zanechávají na buňkách zrnitý charakter. Granula vznikají

syntetickou činností volných ribozomŧ.

Stratum lucidum

Je to tenká souvislá vrstva, která se nachází pouze u kŧţe tlustého typu (na

dlaních a chodidlech nohou). Stratum lucidum je sloţeno z několika vrstev

oploštěných a těsně k sobě naléhávajících buněk, které nemají jádra. Buňky jsou

prostoupené bílkovinou látkou, zvanou eleidin, která silně láme světlo. V těchto

buňkách nejsou patrné ţádné další organely, kromě tonofilament, které jsou

dominantní součástí cytoplazmy.

Stratum corneum

Rohová vrstva má velký význam pro odolnost kŧţe vŧči chemickým a

fyzikálním vlivŧm, je nejpovrchnější část epidermis. Je sloţena z 15 – 20

15

vrstev velmi oploštěných a těsně k sobě naléhávajících zrohovatělých

bezjaderných buněk, které mají cytoplazmu vyplněnou keratinem. Na konci

keratinizace jsou buňky sloţené pouze z fibrilárních, amorfních proteinŧ a

zesílených plazmatických membrán. Buňky se z povrchu stratum corneum

nepřetrţitě odlupují. (3; 4)

Obr. č. 1 Schéma epidermis (13)

16

Melanocyty

Jsou to pigmentové buňky, které jsou přítomny v epidermis, nacházející se pod a

mezi elementy stratum basale a ve vlasových folikulech. Melanocyty produkují

eumelanin. Tento tmavohnědý pigment je produkován ve speciálních

cytoplazmatických organelách, melanozomech. Při zvýšené pigmentaci, např. u opálení,

se zvyšuje v melanozomech koncentrace melaninu a melanozomy se zmnoţují.

Melanocyty mají zaoblená těla, která vysílají do epidermis nepravidelné výběţky,

probíhající mezi buňkami stratum basale a spinosum. Z výběţkŧ melanocytŧ je melanin

transferován do bazálních keratinocytŧ. Melanocyty jsou k bazální lamině poutány

pomocí hemidesmosomŧ. Tvorba melaninu probíhá uvnitř melanocytŧ za přispění

tyrozinázy. Vývoj melaninového granula probíhá ve čtyřech stádiích.

Abinismus je vrozená neschopnost melanocytŧ vytvářet melanin. Podstatou

tohoto vrozeného onemocnění je defekt tyrozinázové aktivity nebo neschopnost buněk

absorbovat tyrozin. Kŧţe není chráněna melaninem před škodlivými účinky slunečního

záření, coţ vede ke zvýšenému výskytu koţních karcinomŧ.

Merkelovy buňky

Merkelovy buňky se nacházejí hlavně v kŧţi tlustého typu. Jejich vzhled je

podobný keratinocytŧm, ale s tím rozdílem, ţe jejich cytoplazma obsahuje malá tmavá

neurosekreční granula, o kterých zatím není moc známo. V blízkosti Merkelových

buněk se nacházejí volná nervová zakončení, coţ by mohlo znamenat, ţe se jedná o

mechanoreceptory (senzory vnímající tlak v pokoţce). Merkelovy buňky vytvářejí

shluky terčovitého tvaru, nazývané Merkelova tělíska, ze kterých vybíhá nervové

vlákno.

Langerhansovy buňky

Jsou to světlé buňky, hvězdicovitého tvaru, uloţené ve vyšších vrstvách

epidermis, především ve stratum spinosum. Jsou to makrofágy pŧvodem z kostní dřeně,

17

schopné vázat antigeny, prezentovat je T-lymfocytŧm a podílet se na aktivaci těchto

buněk. Langerhansovy buňky hrají významnou roli v koţních imunitních reakcích.(4)

2.2.2 Dermis (korium, škára)

Dermis podporuje pevnost a pruţnost epidermis a spojuje ji s přilehlým

podkoţím. Skládá se z vazivových buněk a elastických vláken, které se v podkoţí kříţí.

V dermis probíhají krevní a mízní cévy a také nervy. Mimo jiné jsou zde uloţeny potní

a mazové ţlázy a také vlasové kořeny. Tloušťka dermis je rŧzná, záleţí na místě, na

kterém se nachází, maximálně dosahuje 4 milimetrŧ a to například na zádech. Povrch

dermis je velice nepravidelný a vybíhá proti epidermis četnými výběţky, dermálními

papilami. V těchto výběţcích jsou přítomna nervová zakončení, receptory, které

umoţňují vnímání tlaku, bolesti, tepla, chladu a hmatové počitky. Receptory jsou v kŧţi

rozmístěny nerovnoměrně, hojně jsou zastoupeny na místech, kde je kŧţe vystavena

častým tlakŧm. Na bříšcích prstŧ jsou patrné rŧzné kresby, tzv. koţní lišty, které

vytvářejí na kŧţi výběţky dermis. Tyto koţní lišty jsou pro kaţdého člověka typické a v

prŧběhu ţivota nepodléhají ţádným změnám.

Dermis se skládá ze dvou částí, a to stratum papillare a stratum reticulare.

Stratum papillare

Tato vrstva se vyznačuje tím, ţe proti pokoţce vybíhá v četné výběţky, tzv.

dermální papily. Je to zevní vrstva sloţená z řídkého kolagenního vaziva, které

obsahuje elastická vlákna, četné vazivové buňky, krevní cévy a nervová

zakončení. Kolagenní vlákna jsou často orientována k povrchu kŧţe, pevně

poutají dermis k epidermis a označují se jako kotevní vlákna. Vazivové buňky

jsou zastoupené hlavně fibroblasty, ţírnými buňkami, makrofágy a

vycestovanými leukocyty. Tvar, výška a uspořádání dermálních papil souvisejí

s tloušťkou pokoţky. Nízké a široké dermální papily jsou typické pro kŧţi

tenkého typu, kdeţto vyšší a štíhlejší papily se vyskytují v kŧţi tlustého typu.

18

Stratum reticulare

Síťovitá vrstva dermis, která je silnější neţ stratum papillare, je sloţena

z hustého neuspořádaného kolagenního vaziva, které obsahuje jen velmi málo

buněk, a proto má více vláken neţ stratum papillare. Stratum reticulare mŧţe

obsahovat i hladké svalové buňky, které se však vyskytují se na tělním povrchu

jen ojediněle, pouze v kŧţi skrota, velkých stydkých pyskŧ, kŧţi bradavky a

prsního dvorce. Do dermis, zejména stratum reticulare, jsou zasazeny koţní

deriváty, jako jsou vlasové folikuly s vlasy, potní a mazové ţlázy. (3)

Dermis je bohatě opatřena sítí lymfatických a krevních cév, které dokáţou

pojmout aţ 4,5% objemu krve. Bohatá síť krevních kapilár ve stratum papillare

obklopuje dermální lišty, pomáhá regulovat tělesnou teplotu a vyţivuje přilehlou

bezcévnou epidermis. Dermis je také hojně opatřena nervovými vlákny. Efektorické

nervy kŧţe vznikají z postgangliových vláken paravertebrálního řetězce sympatiku.

Parasympatické zásobení zde chybí. Aferentní nervová vlákna vytvářejí povrchní

dermální pleteň s četnými volnými zakončeními, oplétají vlasové folikuly a zajišťují

inervaci opouzdřených senzorických orgánŧ (Meissnerových a Vater-Pacciniho tělísek).

(4; 6)

2.2.3 Podkoţní vazivo (tela subcutanea, hypodermis)

Podkoţní vazivo je vrstva kŧţe, která se nachází pod dermis. Označuje se také

jako povrchní fascie. Hypodermis je tvořena řídkým vazivem, které připojuje kŧţi

k přilehlým orgánŧm a umoţňuje tak volný pohyb. V rŧzných místech obsahuje více či

méně tukových buněk, které slouţí hlavně jako zásobárna energie. Podkoţní tuková

vrstva určuje tvar těla. U ţen bývá tato vrstva silnější. (16; 4)

19

2.2.4 Koţní deriváty

Vlasy, chlupy

Jedná se o keratinizované struktury, které nacházíme na celém těle s výjimkou

kŧţe dlaní, plosek nohou, malých stydkých pyskŧ, klitoris a glans penis. (4)

Vznikají z vlasových (chlupových) váčkŧ uloţených ve škáře. Ve váčku se

nachází vlasová cibulka, ze které vlas vyrŧstá, nasedá na vazivovou pokoţku

plaménkovitého tvaru, zvanou vlasová papila, která zajišťuje výţivu. Kaţdý vlas je

spojen s malým svalem, který reaguje stahem na chlad, nebo psychické podráţdění a

vztyčí volnou část vlasu. Vlas (chlup) se skládá z dřeně, kŧry a kutikuly. Dřeň je

tvořena polygonálními buňkami bez pigmentu, kŧra z plochých zrohovatělých buněk

s pigmentem a oválným jádrem. Vlasová kutikula je nejzevnější vrstva, tvořena z velmi

tenkých protáhlých buněk ve tvaru šupiny. Vnořená část vlasu má vazivový obal a dvě

epiteliální pochvy (vnitřní a vnější). Vnitřní epitelová pochva sahá od papily aţ k ústí

mazové ţlázy. Vnitřní stranu tvoří kutikula, podobná kutikule vlasu. Pod kutikulou jsou

dvě řady buněk obsahující v cytoplazmě zrnka keratohyalinu a dále následuje vrstva

protáhlých buněk bez jader. Zevní epitelová pochva navazuje na buňky epidermis a na

povrchu obsahuje všechny její vrstvy.

Barva vlasŧ a chlupŧ je podmíněna mnoţstvím a druhem pigmentu, který se

nachází ve zrohovatělých buňkách vlasové kŧry. Barva, velikost a rozmístění vlasŧ a

chlupŧ závisí na rase, pohlaví, věku a části těla.

Keratinizace v chlupu probíhá obdobným zpŧsobem jako v epidermis, ale chlup

má keratinizovanou vrstvu kořene kompaktní a tvrdou a keratinizace probíhá

přerušovaně a pouze v místě kořene. (5; 6)

Nehty

Nehty jsou keratinizované ploténky tvořené epitelovými buňkami, nacházející se

na dorzálním povrchu distálních článkŧ prstŧ. Nehet se skládá z kořene, který je kryt

koţní řasou, a z těla vlastního nehtu. Nehtová ploténka je tvořena buňkami nehtové

20

matrix. Epitel kryjící nehtový kořen sestává z obvyklých vrstev; stratum corneum zde

vytváří tzv. eponychium. Nehtové lŧţko je vytvářeno pouze ze stratum basale a stratum

spinosum. V dolní části nehtové ploténky se nachází poloměsíčitá skvrna bílé zkalené

barvy, kterou nazýváme lunula.

Proximální úsek nehtové matrix sahá hluboko do kořene nehtu. Distální úsek

matrix zasahuje aţ k zevnímu okraji lunuly. Buňky matrix se mnoţí a posouvají

distálním směrem a poté rohovějí a vytvářejí proximální část nehtové ploténky. (15)

Koţní ţlázy

Ve škáře jsou uloţeny dva typy koţních ţláz: mazové a potní ţlázy

Mazové ţlázy

Jsou uloţeny v dermis a jsou téměř na celém povrchu těla, chybějí pouze

v hladké kŧţi dlaní a plosek nohou. Nejvíce se jich však vyskytuje v obličeji, na

čele a kštici. Jsou to rozvětvené alveolární ţlázy, skládající se z několika acinŧ

ústících do společného krátkého vývodu, který obvykle končí v horní části

vlasového folikulu. Na některých částech těla, jako je například glans penis,

glans clitoridis a ve rtech, se vývod otevírá přímo na povrch pokoţky. Vývody

jsou vystlány vrstevnatým dlaţdicovým epitelem. Aciny jsou sloţené z bazální

vrstvy nediferencovaných plochých epitelových buněk uloţených na bazální

lamině, kde se dělí, diferencují a vyplňují aciny elementy, obsahujícími

v cytoplazmě tukové kapénky. Jádra se v těchto buňkách svrašťují a postupně

dochází k přeplnění buňky tukovými kapénkami. Buňky poté pukají a produkují

maz (sebum), jenţ je transportován na povrch epidermis.

Mazové ţlázy jsou holokrinní ţlázy, protoţe sekreční produkt (maz) je

uvolňován se zbytky odumřelých buněk. Maz představuje komplexní směs

triacylglycerolŧ, voskŧ, skvalenu, cholesterolu a jeho esterŧ. Regulačním

faktorem sekrece mazu u muţŧ je testosteron, zatímco u ţen je to kombinace

ovariálních a adrenálních androgenŧ. Maz je produkován nepřetrţitě a poruchy

jeho sekrece a transportu vedou ke vzniku akné. Maz pŧsobí lehce

21

antibakteriálně a má i antimykotické účinky, jiné funkce mazu nejsou doposud

známé.

Potní ţlázy ekrinní

Jsou roztroušeny v kŧţi skoro po celém těle a nejsou vázány na vlasový váček.

Nejvíce potních ţláz je zastoupeno v kŧţi dlaně, v kŧţi čela a na plosce nohou.

Na končetinách a trupu je potních ţláz minimum a na okrajích rtŧ úplně chybějí.

Potní ţlázy jsou tubulózní jednoduché ţlázy, skládající se ze sekreční a vývodné

části. Sekreční část se skládá z jednovrstevného cylindrického epitelu se dvěma

druhy buněk. Světlé buňky jsou rozšířené při bázi a obsahují hojné částečky

glykogenu. Zatímco tmavé buňky mají pyramidový tvar a nacházejí se

především na luminálním povrchu sekrečních úsekŧ. Jejich cytoplazma obsahuje

tyčinkovité mitochondrie, dobře vyvinutý Golgiho aparát, četné volné ribozomy,

drsné endoplazmatické retikulum a sekreční granula obsahující glykoproteiny.

Tekutina vylučována potními ţlázami se nazývá pot. Její hlavní součástí

je voda, chlorid sodný, močovina, amoniak a močová kyselina. Pot vyloučený na

kŧţi se odpařuje a pokoţku chladí. Denní mnoţství potu je rŧzné a závisí na

teplotě těla a okolního prostředí. Pot se ve ţlázách začíná tvořit při teplotě kŧţe

asi 34°C. Mnoţstvím vylučovaného potu se potní ţlázy významně uplatňují při

řízení tělesné teploty.

Potní ţlázy apokrinní

Nazýváme je také ţlázy aromatické. Nejvíce jsou zastoupeny v axile, areorální a

anální krajině. Jsou to rozvětvené tubulózní ţlázy. Od ekrinních potních ţláz se

liší velikostí a stavbou. Sekreční části aromatických ţláz mohou být více

rozšířené, vystlané epitelovými buňkami, podle sekrece plochými aţ

cylindrickými. Apokrinní ţlázy vylučují vazký sekret, pŧvodně bez zápachu,

který získává svŧj charakteristický pach v dŧsledku bakteriálního rozkladu. (4;

5; 6)

22

3 MALIGNÍ MELANOM KŮŢE

Koţní melanom vzniká proliferací melanocytŧ, coţ jsou buňky, které tvoří

pigment. Nádorová přeměna melanocytŧ obvykle začíná onkogenní mutací, která není

opravena. Melanom má klonální charakter, to znamená, ţe se vyvíjí primárně z jedné

nádorově přeměněné buňky nebo i z několika buněk přeměněných ve stejném časovém

intervalu. O polyklonálním pŧvodu melanomu mluvíme tehdy, jestliţe nádorově

přeměněné buňky nesou stejnou mutaci. Pokud přeměněné buňky nenesou stejnou

mutaci, hovoříme o heteroklonálním pŧvodu melanomu. Výsledek u obou těchto variant

je stejný, nekontrolovatelně a invazivně rostoucí populace melanocytŧ se zpŧsobilostí

metastazovat.

Melanom bývá častěji diagnostikován v rozvinutých zemí, hlavně u lidí s vyšším

vzděláním a u městské populace. Hlavní příčinnou je ţivotní styl, pouţívání solárií,

dlouhotrvající pobyty u moře a slunění. Avšak u těchto lidí jsou melanomy mnohdy

zachyceny v počáteční fázi rŧstu, věnují totiţ své kŧţi dostatečnou péči. Naopak lidé

z ekonomicky niţších vrstev přicházejí na vyšetření s pokročilým melanomem. (1; 7)

3.1 Incidence a mortalita melanomu

Incidence melanomu se trvale zvyšuje i navzdory preventivním programŧm.

Nejvyšší výskyt melanomu je zaznamenám u bělochŧ v oblastech s vysokou intenzitou

slunečního záření, ne však u zdejších obyvatel, kteří mají kŧţi daným podmínkám

přizpŧsobenou. Incidence je tedy závislá na koţním fototypu a také na zeměpisné šířce.

V České Republice udává onkologický registr poměr mezi muţi a ţenami, kteří jsou

postiţeni melanomem na 1:1. U obou pohlaví je tedy incidence melanomu stejná, ale u

mortality je tomu jinak. Ročně umírá na tento maligní nádor pouze 130-170 ţen proti

170-190 muţŧm.

V posledních desetiletích se výskyt melanomu posunuje do mladších věkových

kategorií. Obzvláště v oblastech s výrazně stoupající incidencí se melanom objevuje

23

častěji u mladších jedincŧ v produktivním věku. Dnes jsou celosvětově uváděny dva

hlavní vrcholy výskytu, co se věku týče. První vrchol je jiţ mezi 30. a 40. rokem a

druhý mezi 55. a 70. rokem věku. Melanom se vzácně vyskytuje i u dětí, zejména

v době před pubertou. (2; 7) (viz Tabulka č. 1, 2, 3, 4)

3.2 Etiologie a patogeneze melanomu

Etiologie je stále málo známá, nádor mŧţe vzniknout kdekoliv na klinicky

zdravé kŧţi, na sliznicích nebo i v oku. Melanom se mŧţe vytvořit na základě

kongenitálních nebo získaných melanocytárních névŧ, z lentigo maligna a jen vzácněji

také z modrého névu. Mezi čtyři hlavní rizikové faktory řadíme účinek ultrafialového

záření, koţní fototypy, genetické mutace a familiární výskyt maligního melanomu. (7;

28)

3.2.1 Rizikové faktory

Účinek ultrafialového záření (UV)

Je velmi obtíţné jednoznačně prokázat vztah mezi vznikem melanomu a

expozicí kŧţe UV zářením. Reakce lidské kŧţe na UV záření není u všech jedincŧ

stejná, liší se koţním fototypem. Největší riziko pro vznik melanomu na kŧţi

představuje akutní spálení kŧţe a to zejména v dětském věku a dlouhodobé pobyty

v blízkosti rovníku nebo časté dovolené u moře.

Opálení je vlastně zvýšená melaninová pigmentace kŧţe, která se objevuje po

vystavení slunečnímu záření i UV zářením z umělých zdrojŧ. Po dlouhé a prudké

expozici UV zářením se často objevuje spálená kŧţe rŧzné intenzity. Při těţkém spálení

kŧţe dochází k tvorbě puchýřŧ a bolesti. (2; 7; 26)

24

Koţní fototyp

Lidská kŧţe reaguje na UV záření u kaţdého jedince jinak. Fototyp vyjadřuje

intenzitu pigmentace kŧţe, která je ovlivněna celkovou dávkou UV záření a geneticky

danou funkční kapacitou melanocytŧ. Rozlišujeme šest základních koţních fototypŧ,

které posuzujeme dle reakce na zarudnutí či ztmavnutí opálené kŧţe a podle odstínu

kŧţe na místech, která jsou trvale chráněna před pŧsobením UV záření. (20)

Fototyp I

Velmi světlá pleť, rezavé vlasy, světlá barva očí, nadměrná tvorba pih. Nikdy se

neopálí, vţdy zrudne.

Fototyp II

Světlá pleť, světlé vlasy, světlá barva očí, častá tvorba pih. Opálí se do červena,

často se spálí.

Fototyp III

Světle hnědá pleť, hnědé aţ tmavé vlasy, barva očí mŧţe být světlá i hnědá,

tvorba pih jen zřídka. Dobře se opalují, málokdy se spálí, spálení bývá mírné.

Fototyp IV

Hnědá pleť, hnědé vlasy i oči, ke tvorbě pih nedochází. Vţdy se opálí, nikdy se

nespálí.

Fototyp V

Tmavá hnědá pleť, černé vlasy, hnědé oči. Nikdy se nespálí

Fototyp VI

Tmavá hnědá aţ černá pleť, černé vlasy, hnědé oči. Nikdy se nespálí.

25

Genetické mutace

Mechanismus vzniku melanomu mimo jiné ovlivňuje i řada genetických faktorŧ,

které umoţňují jeho rŧst i následné chování. Genetický daný koţní fototyp ovlivňuje

míru odolnosti kŧţe. Jak přirozená tak indukovaná ochrana však nejsou vţdy schopny

kompletně zabránit poškození a eliminovat neţádoucí vlivy zevního prostředí, včetně

změn vyvolaných UV zářením. Většina těchto ochranných funkcí dokonce výrazně

klesá s věkem, coţ mŧţe být jednou z příčin stoupajícího výskytu melanomu ve vyšším

věku. V současnosti není identifikován ţádný specifický gen, který by byl

charakteristický výlučně jen pro melanom, ale s vysokou pravděpodobností se na

vzniku melanomu podílí mutace genu CDKN2A a chromozomální aberace navozené

pŧsobením právě UV zářením. (7; 9)

Familiární výskyt

FAMMM – familial atypical multiple-mole melanoma syndrom

Dědičnost tohoto onemocnění má charakter autozomálně dominantní a je

charakterizované mnohočetnými dysplastickými névy a melanomy tvořícími se

v mladém věku. Nejběţnější formou je superficiálně se šířící melanom, ale existují

také další typy melanomu, jako je například nodulární melanom, lentigo maligna,

akrolentiginózní melanom, dále se mŧţe vzácněji objevit slizniční melanom a

desmoplastický melanom. Vznikající melanomy v těchto rodinách tvoří jen 1-2%

z celkového mnoţství diagnostikovaných melanomŧ. Familiární forma onemocnění

vzniká u nosičŧ mutací v tumor supresorovém genu p16. (21)

26

3.3. Prekurzory melanomu, melanocytární névy

Bylo zjištěno, ţe 1/3 melanomŧ vzniká v předchozí pigmentové lézi, kterou

mohou být všechny typy melanocytárních névŧ. Avšak více neţ 2/3 melanomŧ se tvoří

tzv. de novo, ve zdravé intaktní kŧţi, kde nikdy ţádné pigmentované loţisko nebylo

vytvořeno.

Melanocytové névy jsou nezhoubné koţní pigmentové afekce, které vznikají

nahromaděním většího počtu melanocytŧ v rŧzných vrstvách kŧţe. Tyto névy nejsou

povaţovány za prekurzory melanomu, ale jako ukazatele, u kterých je více

pravděpodobný vznik melanomu. (7; 22)

Kongenitální névy

Za kongenitální névy povaţujeme všechny vrozené névy a névy které se objeví

do druhého roku ţivota. Získané névy zahrnují ty, které se vytvoří jiţ od druhého roku

ţivota. Kongenitální névy mají většinou hladký hnědý povrch a časté je i jejich

ochlupení. Rozlišujeme je na malé, střední a velké. Dá se v podstatě říci, ţe čím větší

kongenitální névus, tím větší riziko melanomu, ale dŧleţité je, ţe i u nejrozsáhlejších

kongenitálních névŧ je riziko melanomu velmi malé. (22)

Obr. č. 2 Velké kongenitální névy (14)

27

Získané névy

Získané névy se objevují často na místech, které jsou nejvíce vystavovány

slunečnímu záření a jen zřídka přesahují tyto névy velikost 2 cm a téměř vţdy se

objevují mnohočetně. Rozhodující vliv na počet a klinický vzhled těchto projevŧ mají

genetické faktory a UV záření. (7)

Junkční névy

Junkční névy mají symetrický ostře ohraničený tvar s uniformní pigmentací,

většinou se vyskytují jako drobná loţiska o prŧměru 2-5 milimetrŧ. Junkční

névy jsou prvním, počínajícím vývojovým stupněm melanocytárních névŧ. (22)

Obr. č. 3 Junkční névus (22)

Smíšené (compound) névy

Na rozdíl od junkčních névŧ bývají lehce vyvýšené v centrálních partiích, kde

mohou být i tmavší neţ jejich okraje a mají symetrický tvar s uniformní

pigmentací. Smíšené névy jsou dalším vývojovým stupněm melanocytárních

névŧ. (7; 22)

28

Obr. č. 4 Compound névus (23)

Intradermální névy

Tyto névy jsou vyvýšené v celém rozsahu nad okolní kŧţi a vytvářejí tzv.

papuly. Intradermální névy mají symetrický tvar, většinou s uniformní

pigmentací, vyskytují se v rŧzné velikosti a vzácněji vytvářejí verukózní útvary.

(7; 22)

Obr. č. 5 Intradermální névus na nosu (23)

29

Riziko vzniku melanomu v získaných névech je velmi malé. Významná je pouze

jejich velikost a mnoţství výskytu. A to znamená, ţe větší počet a větší névy představují

větší riziko vzniku melanomu. (7)

Dysplastické névy

Dysplastické névy, nebo také atypické névy, jsou nejrizikovějším typem pro

vznik melanomu. Dnes jsou atypické névy povaţovány za samostatnou klinickou

jednotku, mají svŧj typický histologický obraz a klinický vzhled, který se nápadně

podobá vzhledu melanomu. Jejich velikost se pohybuje přibliţně od 10 do 20 milimetrŧ,

mají nepravidelný, asymetrický tvar, jsou skvrnitě pigmentované s rŧznými odstíny

hnědé a černé, dále s nepravidelným tvarem a neostrými okraji. Od ostatních

melanocytárních névŧ se odlišují svojí velikostí a predilekční lokalizací. Nejvíce jich

najdeme na místech, která jsou více chráněna před sluncem. Za tato místa označujeme

například trup, záda a partie skryté pod spodním prádlem. Pomŧckou pro diagnostiku

dysplastických névŧ je, ţe tyto névy na rozdíl od melanomu se nemění a po dosaţení

určité velikosti a vzhledu zŧstávají stejné. Postrádají trvalý vývoj, který je právě

charakteristický pro melanom.

Osoby mající na svém těle dysplastické névy, mají vyšší riziko vzniku

melanomu, který se mŧţe objevit kdekoliv na těle, proto se doporučuje jejich

chirurgické odstranění. (20; 29)

Obr. č. 6 Typický obraz kůže u FAMMM (21) Obr. č. 7 Detail dysplastických névů (21)

30

Névus Spitzové

Névus Spitzové je zcela benigní afekce, nazýváme ho také juvenilní melanom.

Tento névus je relativně vzácný a vyskytuje se více u malých a dospívajících dětí. Pro

névus Spitzové je typický jeho rychlý rŧst a vzhled drobné a dobře ohraničené papuly.

Ve většině případŧ vyţaduje tento névus odstranění pro stanovení klinické diagnózy a

vyloučení nodulárního melanomu. (22)

Obr. č. 8 Névus Spitzové (22)

Modrý névus

Je dobře ohraničená, mírně vyvýšená, šedomodrá či tmavě modrá papula. Bývá

přítomen převáţně v dětství a po celý ţivot zŧstává jeho vzhled stejný. Modrý névus má

svŧj typický klinický i histologický vzhled a nečiní ţádné obtíţe. Jestliţe se modrý

névus začne zvětšovat, je nutné provést excizi a vyloučit tak jeho maligní zvrat. (7; 22)

Obr. č. 9 Modrý névus (22)

31

Halo névus

Nazýváme ho také névus Suttonŧv, je to névus s ostře ohraničeným

depigmentovaným okolím, které vzniká jako imunologická reakce proti melanocytŧm.

Depigmentace se mŧţe následně ztratit, a dokonce mŧţe vymizet i samotný névus. Halo

névus se vyskytuje více u dětí a dospívajících. U diagnostiky halo névŧ je nezbytné

odlišit počínající regresi melanomu. Depigmentované loţisko je silně ohroţeno

slunečním zářením, proto jej vhodné chránit UV protekčními prostředky. (7; 22)

Obr. č. 10 Halo névus (22)

Spilus névus

Spilus névus je definován jako velkoplošná světle hnědá skvrna s rozptýlenými

tmavými tečkovitými pigmentacemi velikosti špendlíkové hlavičky. Ve většině případŧ

bývá vrozený, ale objevuje se i v útlém dětství. Velikost névu bývá někdy aţ 20

centimetrŧ v nejdelším rozměru. Spilus névus je zastoupen u 4-5% nemocných

s melanomem. (7; 22)

Obr č. 11 Spilus névus (24)

32

V melanocytárních névech je velmi malé riziko počátku melanomu, protoţe

melanom vzniká nejčastěji de novo, to znamená, ţe vzniká ve zdravé kŧţi. Další

vzácnější varianty melanocytárních névŧ zde neuvádím, pro jejich málo četný výskyt.

(7)

33

3.4. Klinická diagnostika maligního melanomu

Předpokladem včasného záchytu melanomu je vyšetření kŧţe celého těla

dermatologem s následnou chirurgickou excizí nádoru a histopatologické vyšetření

nádoru. Melanom je na kŧţi v mnoha případech daleko nápadnější neţ ostatní afekce,

bývá nepravidelně a sytě pigmentován a je také větší neţ okolní projevy. Dŧleţitá je

také anamnéza pacienta. To znamená, ţe by nás měl pacient informovat o změně barvy

loţiska, o změně povrchu, eventuálně období rŧstu či zvětšování afekce. Včasná

diagnostika melanomu je vţdy rozhodující.

Moderním postupem klinické diagnostiky je dnes zjišťování mnoţství

cirkulujících melanomových buněk v krevním řečišti pomocí vyhledávání markerŧ na

jejich povrchu metodou real – time RT PCR (podpořeno výzkumným grantem

Ministerstva zdravotnictví ČR IGA 1A/8243-3). (7; 9)

3.4.1 Pravidlo ABCDE

V roce 1985 bylo zavedeno pravidlo ABCDE, které se pouţívá v klinické

diagnostice a určuje, zda se jedná o pigmentované loţisko benigní či maligní (viz

Tabulka č. 5). Toto pravidlo dokáţe určit koţní melanom nejen zdravotníky, ale i

laickou veřejností. Pokud daná pigmentovaná léze splňuje alespoň dva nebo více

z těchto parametrŧ, zvyšuje se tím pravděpodobnost, ţe by se mohlo jednat o maligní

melanom. Zdá se, ţe dysplastické névy splňují dva i více parametrŧ, ovšem nesplňují

kritéria pravidla ABCDE typické pro rŧst melanomu. (9) (viz Tabulka č. 5 a 6)

34

3.4.2 Dermatoskopie

Všechny podezřelé pigmentové léze by měly být vyšetřeny s pouţitím

dermatoskopu. Dermatoskopie je pomocná vyšetřovací metoda, která napomáhá rozlišit

a upřesnit pigmentované struktury a jejich morfologické rysy tím, ţe pigmentované

struktury prosvěcuje zvětšující lupou. Při dermatoskopii jsou zřetelné

charakteristické obrazce, které nejsou viditelné pouhým okem a umoţňují odlišit

melanom od ostatních benigních pigmentovaných projevŧ. Dermatoskopií lze také

posuzovat vývoj nádoru. (30)

35

3.5 Klinické varianty maligního melanomu

Melanom se klinicky a histopatologicky rozděluje na 5 základních typŧ:

3.5.1 Melanom in situ

Svým klinickým vzhledem značně připomíná vzhled atypického névu. Jedná se

vlastně o počínající vývojové stadium melanomu. Na kŧţi vypadá melanom in situ jako

skvrnitě pigmentovaná většinou hnědá skvrna, která je zcela v úrovni kŧţe, má

nepravidelné okraje a trvale se zvětšuje. Diagnóza se stanovuje především histologicky,

protoţe nádorové změny se nacházejí pouze v epidermis a nádorové melanocyty

nepřecházejí přes bazální membránu do dermis.

Jestliţe se melanom in situ chirurgicky neodstraní, nádorové buňky dále

proliferují, prostupují přes epidermis do dermis a nádor přechází ve vyspělejší klinické

varianty. (7; 22)

Obr. č. 12 Melanom in situ (25)

36

3.5.2 Melanom povrchově (superficiálně) se šířící (SSM)

SSM představuje 60-70% všech melanomŧ. V počátečních fázích je

charakterizován jeho typickým pomalým a nepravidelným horizontálním rŧstem. Na

kŧţi vypadá jako ne stejnobarevné, asymetrické tmavé loţisko aţ několik centimetrŧ

velké. Nejčastěji je diagnostikován u lidí ve středním věku. U muţŧ se nachází nejvíce

na zádech a na trupu, u ţen bývá na bércích. SSM se vyvíjí i několik let a za tuto dobu

se mŧţe začít vyvyšovat nad okolí, tvořit nepravidelné výběţky a mohou se vyskytovat

i barevné rozdíly jednotlivých částí. Velmi typické pro SSM je odbarvování části léze,

tzv. regrese.

Povrchově se šířící melanom ve většině případŧ nezpŧsobuje diagnostické

potíţe. (9; 22)

Obr. č. 13 Povrchově se šířící melanom (25)

3.5.3 Nodulární melanom (NM)

NM je druhou nejčastější variantou maligního melanomu. Nádor vyrŧstá během

krátké doby a od počátku roste vertikálně a do hloubky Na kŧţi pozorujeme rŧzně velký

uniformě pigmentovaný uzlík, který se dále zvětšuje jen do výšky. Nádor se objevuje

kdekoliv na kŧţi u obou pohlaví, zejména se vyskytuje ve středním věku. Nejčastější

lokalizací je trup, krk a hlava, ale objevuje se i na končetinách. Diagnostikovat

nodulární melanom bývá někdy obtíţné, neboť nemá obvyklé rysy ABCDE pravidla.

37

U histologického vyšetření je nezbytné vyšetřit i hlubší partie nádoru, protoţe

v hlubších partiích mŧţe docházet k šíření nádorových buněk. Prognóza nodulárního

melanomu je špatná. (7; 9; 22)

Obr. č. 14 Nodulární melanom (24)

3.5.4 Lentigo maligna melanom (LMM)

Většinou se jedná o pozvolna rostoucí nádor v pŧvodně zcela plošné pigmentaci,

vyskytující se obvykle na obličeji a krku u starších osob. LMM mŧţe dosahovat značné

velikosti, aţ 10 cm, a k vertikálnímu rŧstu dochází aţ po mnoha letech, a tím se mění i

chování nádoru. Chirurgické odstranění LMM bývá při jeho velikosti někdy obtíţné,

proto se odstraňují pouze nodulární části nádoru s co nejširším lemem a zbylé partie se

léčí ozařováním nebo jinými léčebnými postupy.

Lentigo maligna melanom se povaţuje za prognosticky příznivější neţ ostatní

druhy melanomŧ. (7; 9; 22)

Obr. č. 15 Lentigo maligna melanom (25)

38

3.5.5 Akrolentiginózní melanom (ALM)

ALM je forma melanomu, která postihuje výhradně plosky nohou, dlaně a

subunguální oblast (pod nehtem). V těchto lokalizacích se vyskytuje nejen

akrolentiginózní melanom, ale i superficiálně se šířící melanom a melanom nodulární.

ALM se objevuje především u starších jedincŧ, z počátku vypadá jako ploché,

pigmentované a nepravidelné loţisko rostoucí převáţně invazivně do hlubších vrstev a

proto tyto léze dosahují značné tloušťky.

Prognosticky je tento druh melanomu nejrizikovější. (7; 9; 22)

Obr. č. 16 Akrolentiginózní melanom (25)

Obr. č. 17 Subunguální akrolentiginózní melanom (25)

Amelanotické , desmoplastické a slizniční melanomy jsou další druhy

melanomŧ, ale jsou vzácné, nemají typický vzhled a jsou špatně diagnostikovatelné. (7)

39

3.6 Základní histopatologická diagnostika melanomu

Podkladem pro stanovení diagnózy melanomu je histopatologické vyšetření

melanomu. Během histopatologického vyšetření se hodnotí: zda li je léze benigní či

maligní, tloušťka nádoru podle Breslowa (uvádí se v milimetrech), hloubka invaze

podle Clarka (Clark I-V), musí být zhodnocen výskyt ulcerace nebo regrese, mitotická

aktivita, přítomnost zánětlivého infiltrátu, stupeň pigmentace nádoru, zhodnocení

intralymfatické nebo intravaskulární invaze a okraje excize. Správné histopatologické

vyšetření melanomu přispívá k odhadnutí dalšího chování nádoru a také prŧběhu

onemocnění. (7; 9)

3.6.1 Hodnocení tloušťky nádoru podle Breslowa

Tloušťka nádoru podle Breslowa je povaţována za nejvýznamnější prognostický

faktor při histopatologickém vyšetření melanomu. Na význam tloušťky nádoru

upozornil v roce 1970 Breslow. Hodnota tloušťky nádoru se měří v milimetrech.

Tloušťka nádoru se hodnotí kalibrovaným okulárním mikrometrem a měří se jako

vertikální vzdálenost mezi stratum granulosum nebo spodinou ulcerace a dolním

okrajem nádoru v jeho nejširším úseku. V kaţdém případě je nutné změřit největší

rozměr nádoru, proto je dŧleţité správné prokrájení preparátu. Čím je hodnota tloušťky

nádoru vyšší, tím je nádor silnější, pokročilejší a má závaţnější prognózu. (Viz obr. č.

18)

Později bylo zavedeno vyšetření sentinelové uzliny, které změnilo význam

hodnoty Breslowa. Pozitivní sentinelová uzlina je daleko významnější neţ samotná

tloušťka nádoru. U pacientŧ s negativní sentinelovou uzlinou setrvává hodnota tloušťky

nejvýznamnějším prognostickým kritériem.

40

Obr. č. 18 Desetileté přežívání nemocných v závislosti na hodnotě Breslowa

3.6.2 Hodnocení hloubky invaze podle Clarka

V roce 1969 Clark definoval pět hladin hloubky invaze nádoru a popsal

souvislost mezi prorŧstáním nádoru do koria a prŧběhem onemocnění. U některých typŧ

melanomŧ se však tato hodnota stanovuje obtíţně, protoţe někdy nelze úplně rozlišit,

zda nádor vyplňuje jen stratum papillare, nebo i stratum reticulare. Je tedy zřejmé, ţe

čím hlouběji nádor prorŧstá, tím závaţnější má prognózu. (Viz obr. č. 19)

41

Obr. č. 19 Znázornění hloubky invaze dle Clarka (32)

3.6.3 Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu

Typický maligní melanom se mikroskopicky snadno pozná, protoţe vykazuje

junkční aktivitu (proliferaci névových buněk), výraznou pigmentaci melaninem, invazi

do okolních tkání, výrazné cytologické atypie, jaderné zářezy, četné mitózy a velká

eozinofilní jadérka. Ne vţdy jsou však tyto mikroskopické změny přítomny a je známou

skutečností, ţe maligní melanom patří mezi nádory s nejvýraznější morfologickou a

histologickou variabilitou a mŧţe tak napodobovat rŧzné typy nádorŧ.

Buňky melanomu mohou být epiteloidní, vřetenovité nebo značně nepravidelné.

Jejich velikost kolísá od malých elementŧ, aţ po elementy obrovské, mnohojaderné.

Cytoplazma nádorových buněk mŧţe být eozinofilní, bazofilní, granulární a často

obsahuje melanin.

Dalším ukazatelem svědčícím pro diagnózu melanomu je proliferace maligních

melanocytŧ, které se šíří samostatně nebo v hnízdech od stratum basale aţ po stratum

42

granulosum. Nádorová hnízda se ukládají horizontálně podél bazální membrány a

postupně vytěsňují a nahrazují keratinocyty.

Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu stanovujeme běţnou metodou

obarvením řezŧ hematoxylin-eozinem, jako doplňující vyšetření pouţíváme speciální

histologické barvení (metoda podle Massona) a imunohistochemické metody, popřípadě

molekulárně genetické a elektronově mikroskopické metody. (10; 33)

3.6.4 Imunohistochemické vyšetření melanomu

Při imunohistochemickém vyšetření melanomu se pouţívají nejvíce tyto

markery: S 100 protein, HMB-45, Melan A.

S 100 protein

S 100 protein je velice citlivým, ale ne příliš specifickým markerem. Není

vhodný pro rozlišení maligní nebo benigní melanocytární léze, ale jeho

pozitivita je přítomna ve více neţ 90% případŧ maligního melanomu.

HMB-45

Je to monoklonální protilátka, která je mnohem specifičtější neţ S 100 protein.

Tato protilátka je uţitečná v případech, kdy je třeba odlišit nemelanocytický

nádor, který mŧţe být také S 100 protein pozitivní, např. některé případy

karcinomu prsu. Pozitivita HMB-45 protilátky v nádorových strukturách svědčí

pro melanom. Negativita bývá prokazována v případech desmoplastického

maligního melanomu.

Melan A (Mart-1)

Melan A je glykoprotein, který je pozitivní asi v 80% maligních melanomŧ.

Rovněţ je pozitivní v buňkách kŧry nadledviny, ovaria a testis produkujících

steroidy. (7; 34)

43

3.7 Chirurgické odstranění melanomu

Při klinickém podezření na maligní melanom je vţdy jako první základní krok

totální chirurgická excize primárního loţiska s dostatečným bezpečnostním lemem

(bezpečností lem 0,5 – 3 cm podle hodnoty tloušťky nádoru). Se stoupající hodnotou

tloušťky Breslowa se zvětšuje i bezpečnostní lem excize. Nikdy by se neměla provádět

pouze probatorní excize z léze, hrozilo by tak riziko rozšíření nádorových buněk do

krevního a lymfatického oběhu a okolních tkání. Výjimkou jsou velké pigmentové névy

v nepřístupných lokalizacích, rozsáhlé LMM a slizniční melanomy.

Melanom je nádor s vysokým sklonem k metastazování do regionálních

lymfatických uzlin. U melanomŧ s hodnotou Breslowa větší neţ 1 milimetr nelze

vyloučit uzlinové postiţení. Proto, se v současnosti provádí zároveň s chirurgickým

odstraněním melanomu i biopsie sentinelové uzliny.

V podstatě mŧţeme říci, ţe totální chirurgická excize melanomu

s bezpečnostním lemem je základní léčebnou metodou melanomu. (viz obr. č. 20)

(7; 31)

Obr. č. 20 Označení chirurgické excize na kůži. (31)

44

3.8 Biopsie sentinelové uzliny

Sentinelová uzlina (sentinel lymph node – SLN) je první uzlina, která drénuje

lokalitu s melanomem. Tuto obvykle drobnou uzlinu nelze prokázat pouze klinickým

vyšetřením, ale k její správné lokalizaci nám napomáhá lymfatické vyšetření, tzv.

lymfoscintigrafie. Toto vyšetření s vysokou přesností určí místo sentinelové uzliny,

které by měl chirurg odstranit. Při lymfoscintigrafii se pouţívají nejčastěji koloidní

roztoky značené techneciem 99. Radiokoloid musí být podán několika vpichy do okolí

nádoru nebo jizvy. Radiokoloid se šíří lymfatickými cestami do první (sentinelové)

uzliny. S časovým odstupem následuje snímání radioaktivity ve vyšetřované oblasti.

Místo, kde je zvýšená radiace lokalizuje místo SLN. Celé snímání je pak ukončeno po

zobrazení sentinelové uzliny. Jen zcela vzácně není moţné u nemocných při tomto

vyšetření prokázat ţádnou sentinelovou uzlinu.

Dalším vyšetřením sentinelové uzliny je tzv. peroperační mapování sentinelové

uzliny, kdy je přímo u chirurgického výkonu do okolí melanomu aplikována nejčastěji

methylenová modř, která je vychytávána sentinelovou uzlinou, kterou chirurg rozpozná

podle modrého zabarvení.

Biopsie sentinelové uzliny se odešle na histopatologické vyšetření a pokud se

prokáţe přítomnost patologických buněk (mikrometastáz) přistupuje se k regionální

lymfadenektomii, coţ je odstranění celé nejbliţší skupiny spádových lymfatických

uzlin, z dŧvodu pravděpodobnosti rozšíření nádorových buněk. (7; 31)

45

3.9 TNM klasifikace a prognóza maligního melanomu

Dnešní poznatky o prognostických faktorech maligního melanomu vyuţívá nová

TNM klasifikace UICC (International Union Against Cancer), která je totoţná

s klasifikací AJCC (American Joint Committee on Cancer). (viz Tabulka č. 7) (10)

Dle AJCC klasifikace symboly TNM znamenají:

„T“ (tumor) klasifikace – hodnotí primární nádor – velikost

„N“ (nodus) klasifikace – hodnotí regionální lymfatické uzliny

„M“ (metastázy) klasifikace – hodnotí přítomnost či nepřítomnost vzdálených

metastáz

Tabulka č. 7 TNM klasifikace u maligního melanomu podle AJCC 2004 (11)

T klasifikace Tloušťka nádoru Ulcerace

T1

T2

T3

T4

≤ 1,0 mm

1,01 – 2,0 mm

2,01 – 4,0 mm

˃ 4,0 mm

a: bez ulcerace nebo Clark II/III

b: s ulcerací nebo Clark IV/V

a: bez ulcerace, b: s ulcerací

a: bez ulcerace, b: s ulcerací

a: bez ulcerace, b: s ulcerací

N klasifikace Počet meta

lymfatických uzlin

Rozsah metastáz do

lymfatických uzlin

46

N1

N2

N3

1 uzlina

2 – 3 uzliny

4 a více uzlin či

zpečené uzliny nebo

in-tranzitní nebo

satelitní metastáza(y)

s meta do lymf-uzlin

a: mikrometastáza*

b: makrometastáza**

a: mikrometastázy*

b: makrometastázy**

c: in-tranzitní nebo satelitní

metastáza(y) bez meta uzlin

M klasifikace Lokalizace a druh

vzdálených metastáz Sérová laktát dehydrogenáza

M1a

M1b

M1c

vzdálené metastázy

koţní, subkutánní či

uzlinové

metastázy do plic

metastázy v ostatních

viscerálních orgánech

vzdálené metastázy

kdekoliv

normální

normální

normální

zvýšená

*Mikrometastázy – detekovány na základě elektivní či sentinelové biopsie lymfatických uzlin

**Makrometastázy – zjištěny klinicky/potvrzeny sonograficky a verifikovány histologicky po

lymfadenektomii. Nebo metastázy do lymfatických uzlin s velkým extrakapsulárním šířením.

Pro posouzení prognózy a volby terapie je třeba pacienta zařadit do příslušného

stádia. (viz Tabulka č. 8)

47

Tabulka č. 8 Stádia melanomu podle AJCC klasifikace (11)

Stadium Charakteristika nádoru

I A Tloušťka tumoru ≤ 1,0 mm, bez ulcerace, Clark II – III.

I B Tloušťka tumoru ≤ 1,0 mm, s ulcerací nebo Clark IV–V,

patří sem i tumory tloušťky 1,01 – 2,0 mm bez ulcerace.

II A Tloušťka tumoru 1,01 – 2,0 mm s ulcerací nebo tloušťka

tumoru 2,01 – 4,0 mm bez ulcerace.

II B Tloušťka tumoru 2,01 – 4,0 s ulcerací nebo tumory

s tloušťkou ˃ 4,0 mm bez ulcerace.

II C Tloušťka tumoru ˃ 4,0 mm s ulcerací. Jde o agresivní

tumory s tendencí k progresi.

III A, III B,

III C

Tumory kaţdé velikosti s metastázami do regionálních

lymfatických uzlin, metastázy detekovatelné

mikroskopem (mikrometastázy) nebo klinickým

vyšetřením a biopsií (makrometastázy), ţádné metastázy

v lymfatických uzlinách, ale satelitní nebo in-tranzitní

metastázy.

IV Tumory kaţdé velikosti s metastázemi do vzdálených

lymfatických uzlin či orgánŧ (mozek, játra, plíce).

48

3.10 Terapie

Nejlepší léčebnou formou u většiny koţních nádorŧ je totální chirurgická excize

primárního tumoru s dostatečným bezpečnostním lemem dle současných doporučení

(bezpečností lem 0,5 – 2 cm podle hodnoty tloušťky nádoru). Probatorní excize se

provádí pouze u rozsáhlejších lentigo maligna nebo u lézí na obličeji a při podezření na

akrolentiginózní melanom. Pokud vyšetření sentinelové uzliny prokáţe přítomnost

nádorových buněk, nebo při klinicky pozitivních regionálních lymfatických uzlinách,

provádí se radikální lymfadenektomie příslušné náleţející oblasti. Maligní melanom by

neměl být nikdy odstraňován laserem nebo kryoterapií, tj. metodami, které následně

neumoţňují histologické vyšetření (11).

Další moţností léčby maligního melanomu je adjuvantní imunoterapie. Pouţívá

se především u pacientŧ se závaţnější prognózou (stádium II B – III C). Jedná se o

léčbu, která vyţaduje podávání interferonu alfa po dobu 1-2 let. Tato látka je vyuţívána

pro své imunomodulační a anti-tumorózní vlastnosti a prodlouţení bezpříznakové

období pacienta. Pro nemocné je aplikace interferonu relativně jednoduchá. Jde o

podkoţní vpichování interferonu pomocí předplněné injekční stříkačky nebo

speciálního dávkovacího pera. (12)

Mezi další moţnosti léčby u pacientŧ s rŧznými postiţeními ve III. stádiu patří:

Chirurgie

Operační řešení se provádí v místním znecitlivění a odstraňují se ojedinělé koţní

a podkoţní metastázy.

Aktinoterapie (ozáření)

Pouţívá se v případě léčby mnohočetných koţních a podkoţních metastáz, nebo

metastáz ve spádových uzlinách, které nelze operačně odstranit.

Intralezionální imunoterapie

Spočívá ve vstříknutí imunoterapeuticky pŧsobícího preparátu (interferon alfa,

interleukin) přímo do koţní nebo podkoţní metastázy.

49

Kryoterapie

Koţní metastáza je zmraţena kryokauterem.

Laserová terapie

Loţisko je odpařeno CO2 laserem.

Izolovaná končetinová cytostatická perfúze

Pouţívá se k terapii mnohočetných metastáz na jedné končetině. Zajištění

mimotělního oběhu postiţené končetiny umoţňuje podávat vysoké dávky

cytostatik bez poškození organismu.

Lokální terapie imiquimodem

Povaţuje se za experimentální metodu při léčbě koţních metastáz.

Exenterace mízních uzlin postiţené spádové oblasti

U této terapie se pouţívá chirurgické odstranění regionálních lymfatických uzlin

při plné anestezii, podkladem pro tento zákrok je pozitivní sentinelová uzlina.

Nevýhodou je moţnost vzniku lymfatického otoku postiţené končetiny.

Nemocní, postiţení stádiem IV (pacienti se vzdálenými koţními i podkoţními

metastázemi) jsou léčeni systémovou chemoterapií. (31)

50

3.11 Dispenzarizace pacientů s maligním melanomem

Dispenzarizace je aktivní sledování pacienta, který se podrobil chirurgickému

odstranění maligního melanomu či jiné léčbě. Dispenzarizace probíhá ve

specializovaných centrech pod dohledem dermatologa. Zde jsou uskutečňována klinická

vyšetření kŧţe i lymfatických uzlin, někdy se provádějí i doplňující vyšetření jako je

RTG plic, biochemické vyšetření krve, CT apod. Snahou tohoto sledování je včasné

rozpoznání případné recidivy onemocnění, které je předpokladem pro zahájení

adekvátní léčby i vyléčení pacienta. Melanom je nádor s vysokým rizikem

metastazování, se vzrŧstající hodnotou tloušťky nádoru dle Breslowa se zvyšuje riziko

častějších metastáz. Rizikovější melanomy tedy vyţadují daleko intenzivnější

sledování. Nejvíce metastáz melanomu vzniká v prvních dvou aţ pěti letech po operaci

primárního nádoru, proto by měla být dispenzarizace i v tomto období častější. (9, 22)

51

3.12 Prevence maligního melanomu

V dnešní době stále stoupá incidence i mortalita melanomu a činí tak podstatný

zdravotnický problém.

Cílem prevence maligního melanomu je ovlivnit opalovací návyky populace a

sníţit tak incidenci melanomu, protoţe aţ 80% melanomŧ vzniká právě v dŧsledku

nadměrného opalování. Je nutné zamezit pobyt na slunci hlavně u dětí a rizikových

pacientŧ. Lidé by měli být informováni o škodlivosti UV záření a o jeho moţné

ochraně. Také by se měli naučit postup samovyšetření pigmentovaných útvarŧ a také

docházet na pravidelné kontroly dermatologem. (9; 27)

Zásady správného opalování:

Je nutné se vyvarovat pobytu na přímém slunci v době mezi 11. – 14. hodinou,

kdy je UVB záření nejméně filtrováno atmosférou.

Při pobytu na přímém slunci bychom měli svojí kŧţi chránit vhodným oděvem,

nosit pokrývku hlavy, sluneční brýle, a aplikovat několikrát denně opalovací

prostředky s ochrannými UVA a UVB faktory odpovídajícími koţnímu fototypu

a délce slunění. Čím je fototyp člověka niţší (tedy má světlejší kŧţi), tím více by

se měl chránit proti UV slunečnímu záření.

Pokud jiţ dojde k zarudnutí či spálení kŧţe, postiţené místo by mělo být

absolutně chráněno před UV zářením aţ do úplného zahojení.

Asi 1/3 melanomŧ vzniká z předchozí pigmentované léze, které mohou být

všechny typy melanocytárních névŧ. Pro včasné zachycení výskytu melanomu na kŧţi

je nezbytné si pravidelně, alespoň 3x do roka vyšetřovat kŧţi. Toto vyšetření lze

provádět pomocí zrcadla. (7) (viz Obr. č. 21)

52

1. Vyšetřete přední a zadní část těla, poté boky se zdviţenými paţemi.

2. Ohněte paţe v lokti a vyšetřete dlaně, předloktí a vnitřní strany paţí.

3. Posaďte se a prohlédněte vnitřní strany stehen, lýtek, chodidla a prostory mezi

prsty u nohou.

4. Prohlédněte týlní krajinu a prostory za uchem pomocí ručního zrcadla, vlasy

mějte zvednuté.

5. Vyšetřete záda, jak horní, tak dolní část, poté hýţdě pomocí ručního zrcátka.

Obr. č. 20 Postup samovyšetření kůže (17)

Obr. č. 21 Samovyšetření kůže (17)

Změny pigmentovaných lézí sledujeme podle zmiňovaného pravidla ABCDE.

Pokud zaznamenáme výskyt změněné pigmentové léze (krvácení, otok, zarudnutí,

svědění apod.) měli bychom vyhledat co nejdříve dermatologa.

Všichni lidé i bez přítomnosti pigmentovaných lézí s charakteristickými

změnami by měli 1x ročně navštívit dermatologa a nechat si vyšetřit mateřská

znaménka. (9)

53

4 ZPRACOVÁNÍ TKÁNĚ PRO HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Bioptický materiál koţní léze poskytnula Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň.

4.1 Fixace tkáně

Odebraná tkáň je fixována v nejběţnější fixační tekutině, ve formolu. Fixace

formolem je vhodná pro přehledné histologické preparáty, dokáţe rychle proniknout do

tkáně a zabránit tak samovolné autolýze. Tkáň se po fixaci formolem dobře barví, při

krátkodobé fixaci nerozpouští tuky, tkáň dobře tvrdí a konzervuje, při delší době fixace

nedochází ani k přefixování tkáně.

Formol je bezbarvá tekutina dráţdivého zápachu. Při styku s pokoţkou

zpŧsobuje její ztvrdnutí, u citlivých osob mŧţe vyvolat ekzémy. K fixaci tkáně se

pouţívá 10% nebo 20% formol, tkáň se fixuje po dobu 24-48 hodin.

Po fixaci se tkáň vypírá v 80% etanolu nebo 2–4 hodiny v tekoucí vodě.

4.2 Zalévání tkáně do parafínu

Po fixaci tkáně formolem následuje zalévání tkáně do parafínu spočívající

v prosycení odvodněné tkáně rozehřátým parafínem při teplotě 56-58°C. Parafín vyplní

všechny mikroskopické mezery a umoţní tak krájení parafinových blokŧ na tenké řezy,

silné několik tisícin milimetrŧ.

Tkáňový blok je vloţen do plastové kazety s víčkem, která má otvory o prŧměru

0,1 mm. V této kazetě je tkáň zalita do parafínu.

Zalévání tkání do parafínu zahrnuje čtyři fáze: odvodnění, prosycení látkou

rozpouštějící parafín, prosycení parafínem a vlastní zalití tkání.

54

Odvodňování tkáně

Odvodňování tkáně spočívá v postupném přenášení tkáňového bloku z fixační

tekutiny do etanolŧ se stoupající koncentrací, zabráníme tím smrštění tkáně, ke

kterému by došlo, pokud by se tkáň dostala ihned do koncentrovaného etanolu.

Doba potřebná k odvodnění je závislá na velikosti a struktuře tkáně. Dlouhodobé

zanechání tkáně v etanolu má za následek ztvrdnutí tkáně a ta se pak následně

špatně krájí na mikrotomu. (35)

Prosycení tkáně látkou rozpouštějící parafín

Parafín se v etanolu nerozpouští, proto se musí etanol z tkáně odstranit.

Následuje prosycení xylenem, coţ je látka, která parafín dobře rozpouští, ale

současně se mísí i s etanolem. V případě, ţe etanol v tkáni nadále zŧstane, nebo

po špatném odvodnění dokonce i voda, tkáň při prosycení parafínem ztvrdne a

dále se špatně krájí. K prosycení se pouţívají tři lázně čistého xylenu, který se z

tkáně hŧře odstraňuje a tkáň při jeho pouţití nabývá tuţší konzistence. (19; 35)

Prosycení tkáně parafínem

Prosycení se provádí třemi lázněmi čistého předehřátého parafínu při teplotě 56 -

58°C, coţ vede k dostatečnému odstranění xylenu z tkáně. Doba prosycení

parafinem je závislá na velikosti tkáně a její propustnosti. Teplota parafínu by

neměla přesáhnout teplotu nad 58°C, aby nedošlo ke ztvrdnutí, smrštění či

následnému špatnému krájení a barvení tkáně. (19)

Tyto tři fáze probíhají v automatickém tkáňovém odvodňovacím automatu, zvaném

autotechnikon.

Obr. č. 22 Odvodňovací tkáňový automat (autotechnikon).

55

4.3 Vlastní zalití tkáně do parafínu

K zalití pouţíváme vţdy čistý, zkvalitněný parafín, který je rozpuštěn

v zalévacím automatu. Parafín je nalit do kovové zalévací komŧrky, do které je zahřátou

pinzetou přenesena prosycená tkáň a celá komŧrka je parafínem doplněna. Poté

následuje zchlazení komŧrky na mrazící desce. Po úplném ztuhnutí parafínu se odstraní

kovová komŧrka a je odkrojen přebytečný parafín. Vzniklý parafínový tkáňový blok je

tak připravený ke krájení na mikrotomu. (19)

Obr. č. 23 Zalévací tkáňový automat.

56

4.4 Krájení a natahování parafinových bloků

Krájení parafinových blokŧ provádíme na speciálních přístrojích zvaných

mikrotomy. Zpravidla se pouţívají mikrotomy sáňkové a rotační, zmrazené bloky

krájíme na mikrotomu zmrazovacím. Mikrotomy se skládají z pohyblivého mechanismu

obsahující mikrotomový nŧţ nebo zařízení pro upevnění ţiletky či noţe, kterým krájíme

parafinový blok. Dále se skládají z podstavce, ze zařízení na upevnění bloku a zařízení

na posun bloku.

Ke krájení většinou pouţíváme sáňkový mikrotom. Po levé straně mikrotomu je

umístěn mikrometrický šroub pro nastavení tloušťky řezu v μm. Parafinový blok se krájí

na ţiletkovém noţi pravidelnými pohyby a štětcem jsou odebírány odkrojené řezy, které

se přenášejí na vodní hladinu o teplotě kolem 40°C, kde účinkem tepla dochází

k napnutí řezu. Napnuté řezy se přenášejí na podloţní sklo a následně se ukládají do

koše, který se vkládá do barvícího automatu. (19; 35)

Obr. č. 24 Sáňkový mikrotom.

57

4.5 Barvení histologických řezů

Histologické řezy barvíme vhodnými barvivy ke zviditelnění jednotlivých sloţek

tkáně v mikroskopu. Histologická barviva dělíme na zásaditá a kyselá. Barviva zásaditá

barví intenzivně jádra buněk, říká se jim rovněţ barviva jádrová. Příkladem zásaditého

barviva je hematoxylin. Barviva kyselá barví cytoplazmu a nazýváme je také barviva

plazmatická. Příkladem plazmatického barviva je eozin. K obarvení řezŧ lze pouţít

jedno barvivo, ale většinou se pouţívají kombinace barviv a příkladem takové

kombinace je základní barvení metodou hematoxylin-eozin. (19; 35)

Tkáň je barvena metodou hematoxylin-eozin v barvícím automatu a v prŧkazu

melaninu ručně metodou podle Massona – Fontany.

Obr. č. 25 Barvící automat.

58

4.5.1 Barvení histologických řezů v barvícím automatu metodou hematoxylin-eozin

(barvící metodu využívá Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň)

Postup barvení v barvícím automatu

1. Xylen – 3 min.

2. Xylen – 3 min.

3. Xylen – 3 min.

4. Xylen – 3 min.

5. Aceton – 30 s.

6. Alkohol 96% – 30 s.

7. Alkohol 80% – 30 s.

8. Alkohol 70% – 30 s.

9. Gillŧv hematoxylin – 5 min.

10. Diferenciační roztok (kyselý alkohol + 70% alkohol v poměru 1:1) – 5 s.

11. Tekoucí voda – 5 min.

12. Eozin – 1 min.

13. Tekoucí voda – 3 min.

14. Alkohol 80% – 30 s.

15. Alkohol 96% – 30 s.

16. Alkohol 96% – 30 s.

17. Alkohol 96% – 30 s.

18. Aceton – 30 s.

19. Aceton – xylen – 30 s.

20. Xylen – aceton – 30 s.

21. Xylen – 30 s.

22. Zamontování

Výsledek barvení: jádra buněk modrá, svalovina červená, kolagenní vazivo rŧţové,

chrupavka modrá.

Roztok eozinu a Gillova hematoxylinu je dodáván Bioptické laboratoři s.r.o. Plzeň jiţ

hotový od firmy Merck.

59

4.5.2 Barvení histologických řezů metodou Massona - Fontany

(barvící metodu využívá Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň)

Postup ručního barvení

1. Odparafinování řezŧ do destilované vody.

Postup odparafinování: 4x xylen, aceton, 3x etanol 96%, etanol 80%, etanol

70%, destilovaná voda.

2. Ponoření řezŧ do zfiltrovaného roztoku amoniakálního stříbra na 24 hodin

v temnu.

3. Praní v destilované vodě.

4. Zfiltrování roztoku 0,2% chloridu zlatitého na 10 min přímo na řez.

5. Opláchnutí ve vodě.

6. Nakapání na řez 5% roztok sirnatanu sodného na 5 min.

7. Dŧkladné praní v tekoucí vodě 5 min.

8. Opláchnutí v destilované vodě.

9. Dobarvení roztokem jádrové červeně 1 min.

10. Opláchnutí ve vodě.

11. Odvodnění.

Postup odvodnění: etanol 80%, 3x etanol 96%, aceton, aceton-xylen, xylen-

aceton, xylen.

12. Zamontování.

Výsledek barvení: jádra buněk červená a melanin černý.

Všechny časy uváděné v postupu pro barvení jsou pouze orientační a důležitá je

kontrola pod mikroskopem, neboť barvení každé tkáně je individuální.

Roztok amoniakálního stříbra: pracujeme s 5% AgNO3, tj. 1,5g Ag rozpustíme ve 30ml

destilované vody, odlijeme 10ml a do zbylých 20ml přidáváme za stálého třepání

amoniak, aţ se počáteční černá sraţenina rozpustí, pak přidáme předem odlitý roztok

stříbra po kapkách do vzniku opalescence.

60

4.6 Montování obarvených řezů

Obarvené řezy se montují mezi podloţní a krycí sklíčko do montovacího média.

Montovací médium je látka dokonale prŧhledná, má vysoká index lomu a nepoškozuje

zbarvení tkáně. (19)

Na obarvenou tkáň se jako montovací médium pouţívá Solakryl. Mezi další

látky, které se pouţívají k montování obarvených řezŧ, patří: glycerin, cedrový olej,

syntetická pryskyřice, glycerinová ţelatina, sirup z arabské gumy a další. (35)

4.7 Mikroskopování

Obarvené a zamontované řezy se prohlíţejí v mikroskopu. Soubor

histologických preparátŧ byl pořízen na mikroskopu Olympus BX51.

Obr. č. 26 Mikroskop Olympus BX51.

61

5 ZÁVĚR

Cílem mé absolventské práce bylo detailně se seznámit s výskytem a vývojem

maligního melanomu kŧţe. Porovnat jeho jednotlivá stádia a klinické varianty, zváţit

jeho pravděpodobnost ke vzniku mezi jednotlivými koţními fototypy a také riziko

výskytu melanomu vzhledem k expozici slunečnímu záření.

Bylo zjištěno, ţe maligní melanom kŧţe se vyskytuje u muţŧ nejčastěji na

trupu, hlavě a v horní části zad. U ţen se melanom nejčastěji nachází na dolních

končetinách, hlavě a na bércích. U asijské rasy je melanom mnohdy diagnostikován na

ploskách nohou, dlaních, subungválně a také je u této rasy prokazován častěji slizniční

melanom. Podstatné je, ţe necelá 1/3 melanomŧ vzniká z předchozí pigmentové léze,

které mohou být všechny typy melanocytárních névŧ. Avšak více neţ 2/3 melanomŧ se

tvoří tzv. de novo, ve zdravé intaktní kŧţi, kde nikdy ţádné pigmentované loţisko

nebylo vytvořeno.

Nejrizikovějším typem pro vznik melanomu jsou dysplastické névy. Dnes jsou

povaţovány za samostatnou klinickou jednotku, mají svŧj typický histologický obraz a

klinický vzhled, který se nápadně podobá vzhledu melanomu. Osoby mající na svém

těle dysplastické névy, mají vyšší riziko vzniku melanomu, který se mŧţe objevit

kdekoliv na těle, proto se doporučuje jejich chirurgické odstranění.

Podstatné je, ţe melanom je nádorové onemocnění s nejrychleji se zvyšující

incidencí na světě. Počet nemocných s melanomem se kaţdých 10 let zdvojnásobí.

Melanom dokáţe velmi brzy vytvořit metastázy a to nejčastěji ve spádových uzlinách,

ale mŧţe také metastazovat do kteréhokoli orgánu a to i řadu let po odstranění

primárního nádoru. Praktičtí lékaři i dermatologové by měli své pacienty lépe

informovat o tomto maligním nádoru a také o nebezpečí UV záření a jeho případné

ochraně proti jeho nepříznivému účinku na kŧţi a moţnému vzniku melanomu. Lidé by

měli dodrţovat pravidelné preventivní kontroly na dermatologii nebo se sami

informovat o technice samovyšetření pigmentovaných útvarŧ, protoţe včasná

diagnostika maligního melanomu je vţdy prvním znamením jeho úspěšné léčby.

62

SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ

Tabulka č. 1 69

Tabulka č. 2 69

Tabulka č. 3 70

Tabulka č. 4 70

Tabulka č. 5 71

Tabulka č. 6 71

Tabulka č. 7 45

Tabulka č. 8 47

Obrázek č. 1 15

Obrázek č. 2 26

Obrázek č. 3 27

Obrázek č. 4 28

Obrázek č. 5 28

Obrázek č. 6 29

Obrázek č. 7 29

Obrázek č. 8 30

Obrázek č. 9 30

Obrázek č. 10 31

Obrázek č. 11 31

Obrázek č. 12 35

Obrázek č. 13 36

Obrázek č. 14 37

Obrázek č. 15 37

Obrázek č. 16 38

Obrázek č. 17 38

Obrázek č. 18 40

Obrázek č. 19 41

Obrázek č. 20 43

Obrázek č. 21 52

Obrázek č. 22 54

Obrázek č. 23 55

63

Obrázek č. 24 56

Obrázek č. 25 57

Obrázek č. 26 60

Obrázek č. 27 72

Obrázek č. 28 72

Obrázek č. 29 73

Obrázek č. 30 74

Obrázek č. 31 75

Obrázek č. 32 76

Obrázek č. 33 77

Obrázek č. 34 78

Obrázek č. 35 79

Obrázek č. 36 80

64

SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ

(1) HERCOGOVÁ, J. Co je melanom? [online]. 2009 [cit. 2011-02-11]. Dostupné z

WWW: <http://www.melanoma.cz/co-je-melanom>.

(2) HERCOGOVÁ, J. Jiné kožní nádory. [online]. 2009 [cit. 2011-02-11]. Dostupné z

WWW: <http://www.melanoma.cz/jine-kozni-nadory>.

(3) Epidermis, Dermis. In Med.muni.cz [online]. 28.3 2006 [cit. 2011-02-20]. Dostupné

z WWW: <http://www.med.muni.cz/histol/MedAtlas_2>

(4) JUNQUEIRA, C., CARNEIRO, J., KELLEY, R. Základy histologie. 1.vyd.

Jinočany: H&H , 1997. s. 502. ISBN 80-85787-37-7.

(5) DYLEVSKÝ, I. Somatologie. EPAVA, 2000. Koţní ústrojí, s. 480.

ISBN 80-86297-05-5.

(6) DVOŘÁK, K. Obecná a speciální histologie. 2. vydání přepracované. Brno 1989. s.

201. ISBN 80–7013-007-5.

(7) KRAJSOVÁ, I. Melanom. Maxdorf, 2006. s. 336.

ISBN 80-7345-096-8.

(8) POVÝŠIL, C., ŠTEINER, I. Speciální patologie. 2. doplněné a přepracované

vydání. GALÉN, 2007. s. 430. ISBN 978-80-7262-494-2.

65

(9) ARENBERGEROVÁ, M., ARENBERGER, P. Maligní melanom kůže. [online].

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha, 2005 [cit. 2011-02-16].

Dostupné z WWW: <http://www.melanomy.cz/?touch=malignimelanom>.

(10) DABBS, D. J. Diagnostic Immunohistochemistry. Churchill Livingstone 2002. s.

673. ISBN 0-443-06566-7.

(11) ARENBERGEROVÁ, M. Výskyt maligního melanomu stoupá. [online].

Dermatovenerologická klinika 3. LF UK, Praha. 2.6 2006 [cit. 2011-03-01]. Dostupné z

WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/vyskyt-maligniho-melanomu-

stoupa-173126>.

(12) Beiteke, U., Ruppert, P., Garbe, C. et al. Adjuvante Therapie des primären

malignen Melanoms mit natürlichem humanem Interferon beta. Hautarzt 1993, 44, s.

365-371.

(13) Epidermis (skin). In Wapedia.cz [online]. [cit. 2011-01-10]. Dostupné z WWW:

<http://wapedia.mobi/en/Epidermis_%28skin%29>.

(14) ARENBERGEROVÁ, M., VEDRAL, T. Maligní melanom [online]. 4.5 2007 [cit.

2011-04-12]. Dostupné z WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-

medicina/maligni-melanom-304618>.

(15) KONRÁDOVÁ, V., ZAJÍCOVÁ, A., UHLÍK, J., Antalíková, L. Poznámky k

přednáškám z histologie. První vydání, Jinočany H&H, 1993. 328 s.

66

(16) MALÍNSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., MICHALÍKOVÁ, Z. Přehled histologie

člověka v obrazech II. díl. 1.vyd. UP Olomouc, 2004. 189 s. ISBN 80-244-0850-3.

(17) Samovyšetření kůže [online]. © Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty

Univerzity Karlovy, 2005 [cit. 2011-01-26]. Dostupné z WWW:

<http://www.melanomy.cz/?touch=jakrozpoznatmelanom>.

(18) DUŠEK, L., MUŢÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŢALOUDÍK, J.,

VYZULA, R. Epidemiologie zhoubných nádorŧ v České republice [online].

Masarykova univerzita, [2005]. [cit. 2011-3-28]. Dostupné z WWW:

<http://www.svod.cz/?sec=analyzy>. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.

(19) VACEK, Z. Histologie a histologická technika II. díl. 1. vydání. Institut pro další

vzdělávání pracovníkŧ ve zdravotnictví Brno, 1996. 185 s. ISBN 80-

7013-202-7.

(20) Fototypy; Pigmentové névy [online]. [cit. 2011-02-13]. Dostupné z WWW:

<www.liposukce.cz>.

(21) Dysplastické névy a ostatní rizikové faktory vzniku melanomu [online]. Mara - Soft

copyright © 2002, 17.7 2006 [cit. 2011-02-13]. Dostupné z WWW:

<http://www.trutnov.cz/mamocentrum/dermatosk/nevy2.html>.

(22) KONRÁD, P. Mateřská znaménka; Klasifikace, diferenciální diagnostika a

dispenzarizace [online]. [cit. 2011-01-19]. Dostupné z WWW:

<http://www.znamenka.cz/>.

(23) Benign melanocytic nevus [online]. 1.12 2006 [cit. 2011-04-01]. Dostupné z

WWW: <http://www.consultantlive.com/display/article/10162/40104>.

67

(24) Dermatology information system [online]. [cit. 2011-03-17]. Dostupné z WWW:

<http://www.dermis.net/dermisroot/en/home/index.htm>.

(25) Richard P. Usatine, M.D. Interactive Dermatology Atlas [online]. 21.5 2003 [cit.

2011-01-22]. Dostupné z WWW: <http://www.dermatlas.net/>.

(26) ETTLER, K. Nežádoucí účinky ultrafialového záření a možnosti ochrany [online].

Klinika nemocí koţních a pohlavních LF UK a FN, Hradec Králové [cit. 2011-04-10].

Dostupné z WWW: <http://www.melanoma.cz/rizika-uv-zareni>.

(27) JIRÁSKOVÁ, K. Ochrana před UV zářením [online].

Dermatovenerologická klinika UK 1. LF a VFN Fotobiologická komise České

dermatovenerologické společnosti JEP [cit. 2011-02-22]. Dostupné z WWW:

<http://www.melanoma.cz/ochrana-pred-uv-zarenim>.

(28) FIKRLE, T., PIZINGER, K. Maligní melanom [online]. Dermatovenerologická

klinika LF UK a FN Plzeň. 30.11 2010 [cit. 2011-04-03]. Dostupné z WWW:

<http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2010/04/03.pdf>.

(29) SALAVEC, M. Dysplastický névus a syndrom dysplastických névů [online].

Klinika nemocí koţních a pohlavních LF UK a FN,

Hradec Králové. 6.5 2005 [cit. 2011-04-04]. Dostupné z WWW:

<http://www.melanomy.cz/pdf/15RV_Spec_MM_salavec.pdf>.

(30) Dermatoskopie: obecný úvod [online].

Mara - Soft copyright © 2002, 17.7 2006 [cit. 2011-04-05]. Dostupné z WWW:

<http://www.trutnov.cz/mamocentrum/dermatosk/dermatosk.html>.

68

(31) Máte melanom? [online]. © Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty

Univerzity Karlovy, 2005 [cit. 2011-04-06]. Dostupné z WWW:

<http://www.melanomy.cz/?touch=matemelanom>.

(32) Melanoma Treatment: General Information About Melanoma [online]. ©2011 -

Memorial Hospital & Health Systém. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z WWW:

<http://www.qualityoflife.org/cancer/patientinfo/list/summary/?id=CDR62713>.

(33) WEEDON, D., STRUTTON, G., Skin pathology. 2nd edition, 2002

ISBN 0-443-07069-5.

(34) PIZINGER, K. Kožní pigmentové projevy. GRADA, 2003. 124 s.

ISBN 80-247-0616-4.

(35) DVOŘÁK, M., ČECH, S., HORKÝ, D., KONEČNÁ, H., KUKLETOVÁ, M.,

LUKÁŠ, Z., ŠŤASTNÁ, J. Úvod do praktických cvičení z histologie. 1.vyd. Rektorát

UJEP Brno, A. Nováka 1 - vlastním nákladem, 1971. 94 s.

69

PŘÍLOHY

Tabulka č. 1 Incidence melanomu u mužů a žen v roce 1990 až 2002 v České Republice.

Rok Muţi na 100 tis. Muţi abs. počet Ţeny na 100 tis. Ţeny abs. počet

1990 8,2 411 7,9 421

1995 11,4 571 12,9 686

1996 11,7 586 11,5 608

1997 11,5 574 12,1 640

1998 12,2 611 12,9 681

1999 13,1 654 12,7 673

2000 14,2 708 13,4 705

2001 14,9 741 13,7 716

2002 15,3 758 15,3 803

Tabulka č. 2 Incidence melanomu podle věkových kategorií, část A.

Věková

kategorie 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Muţi na

100 tis. 0 0 0,3 1,2 0,7 3,3 6,4 7,3 7,4 12

Muţi abs.

počet 0 0 1 4 3 15 23 26 24 46

Ţeny na

100 tis. 0 0,4 0 1,2 4,4 4,3 7,8 9,9 13,2 20,3

Ţeny abs.

počet 0 1 0 4 17 19 27 34 42 78

70

Tabulka č. 3 Incidence melanomu podle věkových kategorií, část B.

Věková

kategorie 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem

Muţi na 100

tis. 17,7 29,3 43,6 48,1 62,9 69,8 84,0 96,0 15,3

Muţi abs.

počet 70 99 102 89 104 81 45 26 758

Ţeny na 100

tis. 21,2 22,6 23,5 40,6 35,0 43,0 45,1 41,3 15,3

Ţeny abs.

počet 86 82 63 95 84 89 51 31 803

Tabulka č. 4 Počet zemřelých na melanom v roce 1990-2002.

Rok Muţi na 100 tis. Muţi abs. počet Ţeny na 100 tis. Ţeny abs. počet

1990 3,4 170 3,2 173

1995 3,5 177 2,5 134

1996 3,9 194 2,5 135

1997 3,5 177 2,5 131

1998 3,5 176 2,5 131

1999 3,8 190 2,8 149

2000 3,4 171 2,7 144

2001 3,9 194 3,2 169

2002 3,7 186 2,9 150

71

Tabulka č. 5 Pravidlo ABCDE pro běžné névy a melanom.

Tabulka č. 6 Pravidlo ABCDE pro dysplastické névy a melanom.

Běţné névy Melanom

A – asymmetry

(tvar) symetrický asymetrický

B – border

(okraje) pravidelné nepravidelné

C – colour

(barva) uniformní skvrnitá

D – diameter

(průměr) 2 - 10 mm ˂ 10 mm

E – evolving

(vývoj) dočasný trvalý

Dysplastické névy Melanom

A – asymmetry

(tvar) asymetrický asymetrický

B – border

(okraje) nepravidelné nepravidelné

C – colour

(barva) skvrnitá skvrnitá

D – diameter

(průměr) ˂ 10 mm ˂ 10 mm

E – evolving

(vývoj) dočasný trvalý

72

Obr. č. 27 Graf zobrazující srovnání incidence melanomu v ČR s ostatními zeměmi

světa, přepočet na 100000 osob. (18)

Obr. č. 28 Incidence melanomu v krajích ČR za období 1977 – 2007, počet případů na

100000 osob.(18)

73

Obr. č. 29 Mortalita melanomu v krajích ČR za období 1977 – 2007, počet úmrtí na

diagnózu na 100000 osob.(18)

74

Obr. č. 30 Nodulární maligní melanom, HE, obj.20x.

75

Obr. č. 31 Superficiálně se šířící maligní melanom, HE, obj.10x.

76

Obr. č. 32 Maligní melanom – buněčné atypie s mitózami, HE, obj.40x.

77

Obr. č. 33 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz HMB45, obj.40x.

78

Obr. č. 34 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz Melan A, obj.20x.

79

Obr. č. 35 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz S100, obj.40x.

80

Obr. č. 36 Maligní melanom – melaninový pigment Masson – Fontana, obj.40x.