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8/15/2019 Acceso Endodontico y Localizacion de Conductos (AAE)
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ACCESO ENDODÓNTICO Y LOCALIZACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES
La triada endodóntica consistente en la preparación biomecánica, control microbiano y completa obturación
del espacio pulpar mantienen la base de la terapia endodóntica. Sin embargo, mientras el acceso a la
entrada de los conductos y al foramen apical no se haga apropiadamente, el cumplimiento de la meta de la
triada será difícil y tardada. La meta final del tratamiento endodóntico es crear un medio en el cual el
organismo pueda sanar por sí mismo. Un adecuado acceso es la clave para llevar a cabo esto, y de esta
manera, es la clave para obtener el éxito endodóntico.
Conceptos básicos
El complejo pulpar debería ser conceptualizado como una continuidad que comienza oclusalmente en los
cuernos pulpares y termina en el foramen apical. Para remover adecuadamente el tejido pulpar enteramente
del complejo pulpar, la porción coronal del complejo debería ser accesada de manera que permita la
remoción pulpar y facilitar la localización y desbridamiento de los conductos radiculares sin comprometer la
fuerza del esmalte y dentina coronales.
El proceso de limpieza y conformación del complejo pulpar puede ser dividido en cuatro fases: análisis pre-
acceso, remoción del techo de la cámara pulpar, identificación del piso de la cámara pulpar y de la entrada
de los conductos, e instrumentación de los mismos conductos radiculares.
Análisis pre-acceso
La remoción del tejido pulpar comienza con un análisis de la anatomía del diente a tratar y de la anatomía
de los tejidos circundantes.
Para remover el contenido del sistema de conductos radiculares, la porción coronal del sistema, la cámara
pulpar y la pulpa radicular deberían ser identificadas. De acuerdo a un artículo de Krasner y Rankow ( J
Endodon 2004; 30(1):5), la cámara pulpar de todo diente está en el centro del diente al nivel de la unión
amelocementaria, lo cual lo describen como la “Ley de la Centralidad”. La validez de esta ley puede ser vista
en las siguientes imágenes:
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La ley de la centralidad puede ser usada como una guía para comenzar el acceso. Sin embargo, es crítico
que el clínico pueda entender que ésta ley es consistentemente verdadera, sólo a nivel de la unión
amelocementaria, y no está relacionada a la anatomía oclusal.
Desde que ubicamos que la cámara pulpar está siempre en el
centro del diente al nivel de la unión amelocementaria, la
penetración inicial con fresa debería ser dirigida hacia el centro
de esa unión. De esta manera, con un método intuitivo, el acceso
debería ser iniciado, ignorando la corona clínica o restauración del
diente, y mirando más allá de la corona para mentalmente
imaginar la unión amelocementaria. Como puede verse en la
siguiente imagen, las coronas protésicas pueden engañar al clínico,
puesto que la anatomía de la corona no está centrada siempre en
el centro de la unión amelocementaria.
Paso 1
El primer paso en accesar cualquier diente comienza con la identificación física de la forma y posición de la
unión amelocementaria. Esto se puede realizar usando una sonda periodontal para explorar la completa
circunferencia de la unión amelocementaria para formar una imagen mental de su extensión, como se muestra
en las siguientes imágenes:
Una vez que la unión amelocementaria se visualiza, se debe seleccionar un
punto para la penetración. Sobre una superficie restaurada este punto, puede
no estar relacionado a la anatomía oclusal presente. Esto puede verse en la
figura de a lado, en donde la correcta penetración sobre la superficie oclusal
está indicado por un círculo azul. Este punto ha sido determinado por
examinación radiográfica, sondeo periodontal, y por imagen mental del
perímetro de la unión amelocementaria.
La visualización final de la cámara pulpar puede ser auxiliado al utilizar otra ley
de la anatomía de la cámara pulpar: la Ley de la Concentricidad. Esta ley expone
que “las paredes de la cámara pulpar son concéntricas al perímetro externo del
diente al nivel de la unión amelocementaria. Esta ley se ilustra en la siguiente
imagen:
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La ley de la concentricidad ayudara al clínico a extender su acceso apropiadamente. Sí existe un
abultamiento de la unión amelocementaria en cualquier dirección en particular, la cámara pulpar también se
extenderá en esa dirección. Por ejemplo, sí el diente es estrecho mesiodistalmente, entonces el clínico sabrá
que la cámara pulpar se estrechara mesiodistalmente, como se muestra en las siguientes imágenes:
Paso 2
El segundo paso es determinar la angulación del diente. Esto puede ser hecho
por el uso de radiografías y por observación clínica. Hoy en día, una
tomografía puede ayudar incluso en determinar la dirección bucolingual.
Paso 3
El tercer paso consiste en medir, sobre la radiografía, la distancia desde la
punta de una cúspide hasta el piso de la cámara pulpar. Cuando haya sido
determinada tal distancia, la fresa a usarse en la pieza de mano se puedecolocar de manera que esté salida más corta que esta distancia, y de esta
manera prevenir una perforación a furca. Sí la fresa se dirige hacia el centro
de la unión amelocementaria, paralela al eje longitudinal del diente y más
corta de furca, la perforación es evitable.
Paso 4
Después de la identificación de la unión amelocementaria, de la angulación del eje longitudinal del diente, y
de la distancia cúspide/piso de la cámara pulpar, se puede seleccionar un punto de penetración oclusal. Este
punto sobre la superficie oclusal es variable y será completamente dependiente de todos esos factores. Toda
recomendación acerca de comenzar en un punto en particular sobre la superficie oclusal, tal como una fosetapuede ser engañosa. En ciertas circunstancias bizarras, el acceso puede comenzar incluso en una cúspide. El
concepto subrayado para esto es: la anatomía interna de la cámara pulpar dicta la forma final. Esta forma
final puede ser triangular, trapezoidal o irregular.
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Técnica de Acceso
Paso 1
Antes de comenzar la parte mecánica del acceso, todas las restauraciones y caries debiesen ser removidas.
Dejar restauraciones débiles o caries permiten contaminación bacteriana durante y después del tratamiento.
Paso 2
La forma y tipo de fresa para ser usada es completamente elección del
clínico. Por lo regular, una fresa de bola de carburo puede ser usada para
penetrar la superficie oclusal en el punto determinado por los factores que
se analizaron previamente. La fresa debiese avanzar hacia el centro de la
unión amelocementaria mentalmente imaginada hasta sentir una “caída” o
que la cabeza de la pieza de mano toque la cúspide. Sin embargo, un
aviso de precaución: una “caída” sólo se sentirá cuando la cámara pulpar
tenga al menos 2 mm de profundidad.
Cuando se evalúa un diente para un tratamiento, la distancia del techo al piso de la cámara pulpar influirá
esta decisión. Más cuidado debiese ser aplicado en aquellos dientes que tienen cámaras pulpares
calcificadas.
Paso 3
La meta de cada acceso es remover la pulpa cameral completamente. Hasta que el techo está completamente
removido, un esfuerzo consiente se debería hacer para evitar buscar la entrada de los conductos, pues existe
un daño potencial de desgastar ya sea el piso o las paredes llevando a una posible perforación. La entrada
de los conductos se deberían evaluar una vez que se haya hecho por completo el acceso.
Las dos formas de destechar la cámara son, ya sea colocar la fresa recta y moverla lateralmente, mientras se
mantiene paralela al eje longitudinal del diente, o bien colocar la fresa dentro de la penetración inicial hecha,
y entonces mover la fresa oclusalmente.
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El techo es continuamente desgastado hasta que el acceso sea completado. Uno
de los pasos más difíciles durante este proceso es determinar cuando el acceso
está terminado. Para esto, el clínico debería saber otra ley, la Ley del Cambio
de Color. Esta ley expone que el color de la cámara pulpar es siempre más
oscura que las paredes de la cavidad. La Ley del Cambio de Color
proporciona una guía para determinar cuando el acceso está terminado.
Debido a que las paredes son más claras, existirá un punto de unión en la cual,las paredes claras se unen al piso oscuro. Esta unión se observa en la imagen de
a lado, señalado con las siglas “FWJ”.
El clínico sabrá que el acceso está completo cuando pueda ver la unión piso-
pared en los 360º alrededor del piso de la cámara pulpar.
Debido a que la unión claro-oscuro está siempre presente, sí no se ve en una porción del piso de la cámara,
entonces el clínico sabrá que hay estructura que tendrá que ser eliminada. Tal estructura puede ser material
restaurativo, dentina reparativa o techo de la cámara pulpa. La clara identificación de la unión piso-pared es
el signo más importante de la fase del acceso en el tratamiento endodóntico.
En la imagen de la izquierda es un ejemplo de un acceso
incompleto. Nótese cómo no se ve la unión del pisocontra las paredes en los 360º. La imagen de la derecha
es un acceso completo. Aquí nótese cómo se ve la unión
del piso alrededor del perímetro entero de la cámara
pulpar.
Localización de los conductos radiculares
El número de conductos en un diente en particular puede no ser nunca determinado antes comenzar el
tratamiento. Aunque las radiografías son de ayuda y pueden a veces indicar el número de raíces, muchas de
las veces, el número o posición de los conductos no puede ser determinado.
¿Cómo saber el número exacto de conductos en un diente sin causar una destrucción iatrogénica? La única
forma efectiva y segura es visualizar la extensión completa del piso de la cámara pulpar, y usar una
variedad de marcas anatómicas.
Se han determinado una serie de leyes que pueden ser usadas para identificar donde los conductos están
sobre el piso de la cámara pulpar. Esas leyes son:
Ley de la simetría 1: A excepción de los molares superiores, la entrada de los conductos están equidistantes
de una línea dibujada en una dirección mesio-distal a través del centro del piso de la cámara pulpar.
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Ley de la simetría 2: A excepción de los molares superiores, la entrada de los conductos están alineados
perpendicularmente a una línea dibujada en una dirección mesio-distal a través del centro del piso de la
cámara pulpar.
Ley del cambio de color: El color del piso de la cámara pulpar es siempre más oscuro que el de las paredes.
Ley de la localización de conductos 1: La entrada de los conductos radiculares están siempre localizados en la
unión de las paredes y el piso.
Ley de la localización de conductos 2: Una vez que se haya determinado la unión del piso-pared de la
cámara pulpar, y se haya generado una forma, entonces la entrada de los conductos siempre estarán en los
vértices de esa forma.
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En la siguiente imagen, nótese la entrada de los conductos sobre el piso de la
cámara pulpar. Conociendo la ley de la simetría 1 y 2, inmediatamente se capta
la presencia de un cuarto conducto. De hecho, no sólo se implica la presencia de un
cuarto conducto, sino también indica exactamente donde buscarlo.
La ley de la localización de conductos 1 y 2 puede ser usada para identificar el
número y posición de la entrada de los conductos radiculares. Debido a que todas
las entradas pueden ser solamente localizadas a lo largo de la unión piso-paredes,
entonces los puntos oscuros, irregularidades o marcas claras deberán ser ignoradas
para evitar una posible perforación. La ley de la localización de conductos 2 puede
ayudar a enfocar la precisa localización del conducto. Los vértices o ángulos de la
forma geométrica del piso de la cámara pulpar específicamente identificaran laposición de la entrada de los conductos. Sí el conducto está calcificado, entonces ésta
posición en el vértice indicará con certeza donde el clínico debería comenzar a
penetrar con la fresa para remover dentina reparativa que está encima de la
entrada del conducto.
Las leyes de la simetría 1 y 2 (excepto para molares superiores), la ley del
cambio de color, y las leyes de la localización de conductos 1 y2 pueden ser
aplicadas a cualquier diente. Son especialmente valiosas cuando está presente
una anatomía inesperada o inusual. Nótese la representación del piso de lacámara pulpar de un segundo premolar superior en la imagen de a lado. El
conocimiento de las leyes del piso de la cámara pulpar inmediatamente deben
llevar a entender que existen tres conductos en ese diente.
Tomado de “ Endodontics. Colleagues for excellence”
American Association of Endodontics
2010
