ACCIDENTELE VASCULARE

Embed Size (px)

Text of ACCIDENTELE VASCULARE

ACCIDENTELE VASCULARE Circulaia cerebral este asigurat de dou mari sisteme arteriale: sistemul carotidian i sistemul vertebro-bazilar. La baza creierului se realizeaz un poligon vascular (cercul arterial Willis) care unete cele dou sisteme arteriale i explic posibilitile de supleere circulatorie reciproc ntre cele dou teritorii de irigare. Sistemul carotidian asigur circulaia cerebral prin artera carotid intern i ramurile sale: artera oftalmic, artera cerebral anterioar, artera cerebral medie, (sylvian), artera coroidian anterioar, artera comunicant posterioar. Sistemul vertebro-bazilar este alctuit din: artere vertebrale care provin din artera subclavicular, arterele vertebrale se unesc i formeaz artera bazilar. Artera bazilar are ca ramuri: 1. colaterale: - artere paramediene; - artera auditiv extern; - artera fosetei laterale a bulbului; - artera cerebeloas superioar; - artera cerebeloas antero-inferioar. 2. terminale: - cele 2 artere cerebrale posterioare. Sistemele vertebro-bazilar i carotidian sunt unite prin poligonul Willis. ACCIDENTELE VASCULARE -sunt de 2 tipuri: - ischemice - tranzitorii - constituite - hemoragice ACCIDENTELE VASCULARE ISCHEMICE Accidentele ischemice tranzitorii simptomatologia se remite n 24 de ore (n literatura recent i la 1 or). n funcie de teritoriul n care s-a produs sunt: - AIT n teritoriul carotidian simptomatologie: deficit motor de partea opus leziunii, tulburri de sensibilitate, cecitate monocular tranzitorie, crize jacksoniene (crize epileptice pariale motorii manifestate prin tremurturi ale membrelor sau senzitive manifestate prin parestezii), tulburri de limbaj atunci cnd e afectat emidferul dominant, stare de confuzie; - AIT n teritoriul vertebro-bazilar simptomatologie: diplopie tranzitorie, deficit motor n bascul de partea opus leziunii, tulburri de sensibilitate n bascul, hemianopsie omonim, semne cerebeloase, semne vestibulare, paralizii ale nervilor cranieni III, IX, X; - AIT global care reunete simptomatologia celor dou. Explorri paraclinice: - CT se vede doar un AV constituit, AIT are CT normal ; - ECO DOPPLER extracranian i transcranian ; - Auscultaia i palparea vaselor de la baza gtului. n cazul unei stenoze de carotid se aude suflul sistolic, dac aceasta e obstruat nu se mai aude suflul sistolic. La palpare e diminuat pulsul; - EKG, ECO cord, ex oftalmologic, ascilometrie, fund de ochi.

Tratament: a) tratamentul factorilor de risc: - n caz de HTA: antihipertensive (Enalapril, Captopril) - tratamentul pentru diabet zaharat - tratamentul dislipidemiei (statine) - tratamentul tulburrilor de ritm. b) tratamentul propriu-zis: -anticoagulante; sunt de 2 tipuri: - injectabile - heparina - orale - trombostopul - antiagregante: aspirina, aspenter. n cazul administrrii acestor medicamente se verific timpul Quick i INR-ul care trebuie s fie 2,5-3. Accidentele vasculare ischemice constitutive Mecanismele de producere sunt: 1. mecanisme generale: oc hemoragic, oc cardiogen, deshidratri, prbuiri tensionale, anemii marcate. 2. mecanisme locale: - embolia: din cord, embolie grsoas, gazoas, cu celule leucemice, de pe tromb ce se formeaz pe o plac de aterom, dintr-o plac de aterom ulcerat; - tromboza: fie se detaeaz o poriune din tromb (tromboembolie), fie se ncorporeaz n perete (stenoz); - vasospasm care apare posttraumatic, n migren, n HTA (la valoi mari), n malformaii vasculare n care sngele iese din vas i produii de degradare ai hempglobinei sunt toxici pentru vas i determin vasospasm; - prin compresiune, n caz de tumori; - prin mecanism de furt n caz de malformaii. Factorii de risc sunt: - factori modificabili: HTA, dislipidemia, diabetul zaharat, obezitatea, fumatul, alcoolul, contraceptivele orale. - factori nemodificabili: vrsta, sexul, rasa. Etiologia: ateroscleroz, tulburrile de coagulare (deficit de proteina C i S, de factori II i V ai coagulrii inactivi genetic), boli hematologice (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), boli cardiace (cardiomiopatia dilatativ, tromboza de ventricul stng, mixomul atrial, defectul de sept atrial), vasculitele (infecioanse sau neinfecioase), vasculitele din colagenoze. Clinic se manifect n funcie de teritoriul n care apare astfel: - sindromul de arter cerebral anterioar: deficit motor de partea opus cu leziunea, tulburri de sensibilitate contralateral, fovil cortical (devierea globilor oculari de partea cu leziunea), brahikinezia, tulburri urinare, reflexe de apucare i de agare, tulburri de limbaj, tulburri psihice, sindrom moriatic (pacientul e predispus la glume), dezinhibiia comportamentului instinctual. - sindromul de arter cerebral medie: - n teritoriul superficial diviziunea superioar: pacientul are deficit motor de partea opus leziunii, prevalent brahial, tulburri de sensibilitate, fovil cortical i afazie (tulburare de limbaj). - n teritoriul superficial diviziunea inferioar: pacientul prezint tulburri de limbaj, tulburri de vedere: hemianopsie omonim contralateral, metamorfopsie (nu vede obiectele cu forma lor din realitate), agnozii vizuale.

Sindromul GERSTMANN: leziunea e n emisferul dominant i apare apraxie ideomotorie (tulb de gesticulitate), agnozie digital (nu-i recunoate degetele), dezorientare stnga dreapta, alexie (nu poate s citeasc), agrafie (nu poate s scrie). Sindromul ANTON BABINSKY: leziunea e n emisferul nedominant, pacientul are tulburri ale schemei corporeale, apraxie de mbrcare, hemiasomotognozie, agnozie dizospaial. - n teritoriul profund: pacientul are deficit motor egal distribuit de partea opus leziunii, tulburri de sinsibilitate, hemianopsie omonim, tulburri de limbaj dac e afectat emisferul dominant, tulburri ale schemei corporale n cazul afectrii emisferei nedominante. - sindromul vertebro-bazilar sindroame de trunchi cerebral: a) sindroame mezencefalice: - sindromul WEBER: de aceeai parte cu leziunea e afectat nervul III , iar de partea opus leziunii apare deficit motor; - sindromul CLAUDE: afecteaz nervul III de aceeai parte cu leziunea, iar de partea opus apar semne extrapiramidale i cerebeloase; - sindromul BENEDICT: afecteaz nervul III de aceeai parte cu leziunea i de partea opus are hemiparez tranzitorie, apoi micri involuntare; -sindromul PARINAUD: apare paralizia privirii conjugate de verticalitate, midriaz paralitic, paralizia convergenei; -sindromul KESTENBAUM: sindromul PARINAUD+afectare nervilor III i IV, spasm de convergen, nistagmus disjunctiv, contracia pleoapei superioare, anomalii pupilare. b) sindroame pontine -sindromul MILLARD GLUBLER: de aceeai parte cu oleziunea apare paralizia de nervi VI i VII, iar de partea opus deficit motor; -sindromul FOVIL MILLARD GUBLER: are pe lng i devierea globilor oculari de partea deficitului; -sindromul de arter cerebeloas antero-inferioar: de aceeai parte cu leziunea apar sindromul cerebelos i afectarea nervului VIII, de partea opus leziunile afecteaz sensibilitatea termo-algezic i deficit motor. c) sindroame de bulb -sindromul WALLBERG: semne cerebeloase, semne vestibulare, sindromul CLAUDE BERNARD HORNER, tulburri de deglutiie, disfonie, afectri ale nervului V, toate acestea apar de aceeai parte cu leziunea; de partea opus leziunii apar tulburri de sensibilitate termo-algezic; -sindromul AVELLIS: de aceeai parte cu leziunea sunt afectai nervii IX, X, XI componenta intern, iar de partea opus deficit motor; -sindromul SCHMIDT: de aceeai parte cu leziunea sunt afectai nervii IX, X, XI componenta extern, iar de partea opus apre deficit motor; -sindromul JACKSON: de aceeai parte cu leziunea sunt afectai nervii IX, X, XI, XII i de partea opus apare deficit motor. Explorri paraclinice: CT arat hipodensitatea, RMN, ECO-DOPPLER, EKG, TA i explorrile uzuale.

Tratament: 1. general: tratamentul edemului cu Manitol 20% i.v. 25-50 gr la fiecare 6 ore sau cu glycerol 10 % (4 * 250 ml n 30-60 minute); - tratamentul HTA. TA trebuie inut crescut n infarctele cerebrale pentru optimizarea perfuziei colateralelor i vaselor stenozate i pentru favorizarea fluxului adecvat n zona de penumbr critic. Scderea de rutin a TA e recomandat pentru valori foarte ridicate (>200/ 120 mmHg pentru AVC ischemic i > 180/100 mmHg n AVC hemoragic). Scderea imediat a TA e recomandat n caz de AVC i disecie aortic, infarct miocardic acut, tromboliz, administrare de heparin i.v. Cel mai frecvent se folosesc inhibitorii enzimei de conversie. - susinerea funciilor vitale; - tratamentul diabetului zaharat n colaborare cu diabetologul; - tratamentul dislipidemiei cu gipolipemiante (statine); - echilibrarea hidroelectrolitic n funcie de ionogram. Soluiile hipotone sunt contraindicate datorit riscului de cretere a edemului cerebral consecutive reducerii osmolaritii plasmatice; - tratamentul febrei dac aceasta exist, deoarece febra influeneaz negative evoluia dup AVC i experimental crete mrimea infarctului; - medicaia vasodilatatoare este indicat, dar nu n primele zile pentru c acioneaz pe vasele sntoase, nu pe cele din zona de ischemie i se produce mecanismul de furt. Vasodilatatoare folosite: Tanakan, Sermion. - echilibrarea glicemiei - administrare de O2 - meninerea presiunii venoase centrale n limite normale. 2. specific tromboliza: a0dministrare de RTPA (n primele 3 ore) - antitrombolitic: antiagrgant i anticoagulant 3. tratamentul complicaiilor antiepileptice - tratamentul escarelor - tratamentul infeciilor urinare i branho-pulmonare ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE Hemoragia intracerebral (HC) este o sngerare, o extravazare sanguin difuz n parenchimul cerebral, care dilacereaz esuturile. Etiologie: - HTA este principala cauz a hemoragiilor cerebrale; - malformaii vasculare (mai mult la persoanele tinere nehipertensive); - diateze hemoagice: terapie anticoagulant; terapie fibrinolitic; boli hematologice; - insuficien hepatic sever precum i uremia prin consumul factorilor coagulrii i supresie medular; - traumatismele cerebrale pot determina hemoragii extradurale i subdurale acute sau subdurale cronice; - tumorile cerebrale; - vas