Acil KontrasepsiyonDoç. Dr. Ümit GÖKTOLGA

ETLİK ZÜBEYDE HANIM KADIN HAST. EĞİTİM ARAŞTIRMA HST. ANKARA

Acil Kontrasepsiyon nedir

Tanım

• İstenmeyen bir gebelik– Korunma olmadan cinsel ilişki sonrası– Tanımlanmış kontrasepsiyon yetersizliği sonrası

• İlişki sonrası ama implantasyon öncesi etki

World Health Organization. Levonorgestrel for emergency contraception, October 2005.

• Günlük kullanımda– Post koital kontrasepsiyon– Morning after pill (Ertesi gün hapı)– Sekonder kontrasepsiyon

• İlişki sonrası 7 güne kadar• İmplantasyon sonrası kullanılan yöntem

– Abortifacient

Tanım – Yanlış kullanım

Neden gereksinimTarihsel süreç

Neden?• Tüm gebeliklerin yaklaşık % 38 i plansız (istenmeyen)

gebeliklerdir.• Dünyada her yıl yaklaşık 20-22 milyon istenmeyen

gebelik güvenilir olmayan şekillerde düşükle sonuçlanmaktadır.– Bunların da % 60 ı isteğe bağlı olarak sonlandırılmaktadır.

(Abortus)

• Özellikle gelişmekte olan ülkelerde abortusa bağlı maternal ölüm oranı yaklaşık % 15 leri bulmaktadır.

• Sosyal-inanç faktörü WHO 2004, BMMS 2003 and Singh et al. 1997

Neden?

Maternal mortalite ve morbidite

azalır

Tarihsel süreç

• Yuzpe rejimi (Preven)– İlk olarak 1974 te önerildi.– 1997 yılında FDA onayladı.– 2004 te satışa geçildi.

• Levonorgestrel (Plan B)– 1975 te ilk defa çalışmalara başlandı.– 1999 da FDA onayı

Tarihsel süreç

• Mifepristone – 2000’de FDA onayladı– 2002 de Çin‘de kullanılmaya başlandı

• Ulipristal asetat (Ella)– 13 Ağustos 2010’da FDA onayladı.– 1 Aralık 2010’da satışa geçildi.

Tarihsel süreç

Hangi durumda kullanalım ? Nasıl kullanalım ?

Endikasyonlar

• I-Korunmasız cinsel ilişki• II-Mevcut yöntemin

başarısızlığı• Kondom yırtılması• Kombine OKS nin ard

arda 2 defa unutulması• Prosteron only OKS nin

1 veya 2 defa unutulması

• Geri çekme yönteminin başarısızlığı

• IUD nin dislokasyonu veya çıkması

• III-Potansiyel teratojenlere maruziyet

• IV-Cinsel taciz

YÖNTEMLER

• Hormonal metodlar– Kombine estrojen-progesteron

• Yuzpe yöntemi (ETHYNIL ESTRADIOL + LNG)– Sadece progesteron

• LEVONORGESTREL (LNG)– Selektif progesteron reseptör modülatörü (SPRM)

• MIFEPRISTONE (RU-486) MFP• ULIPRISTAL ASETAT

• İntra-uterin metodlar– Bakırlı spiraller

Neden progesteron ihtiyacı

Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation, 1998

Kombine Estrojen-Progesteron

• Yuzpe yöntemi altın standart tır. (?)• İlk 72 saat • Standart rejim

– 0.05 mg ethynil estradiol + 0.25 mg levonorgestrel

12 saat ara ile 2 doz

Piyasa ismi Etken madde 1 nci doz 2 nci doz

Preven (4) 0.05 mg EE + 0.25 mg LNG 2 2

Microgynon (21) 0.03 mg EE + 0.15 mg LNG 4 4

Lo-ovral (21) 0.03 mg EE + 0.15 mg LNG 4 4

Kombine Estrojen-Progesteron

LEVONORGESTREL

• Tek doz 1500 µg (1.5 mg)

• 2 doz 12 saat ara ile 750 µg (0.75 mg)

LEVONORGESTREL

Piyasa ismi Etken madde 1 nci doz 2 nci doz

Norlevo (2) 0.75 mg LNG 1 1

• Etkili• Güvenli• Tolerabilitesi yüksek• Randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç

var

Chen et al, Hum. Reprod 2011

Enteric-coated LNGENTERIC-COATED LNG

MİFEPRİSTONE

• Farklı doz– Mid doz (25-50 mg)– Düşük doz (< 25 mg) – Yüksek doz (> 50 mg)

• 5 gün içerisinde• Maliyet yüksek• Ulaşım zor• Klinik çalışma düzeyinde

Ülkemizde yok

SadeceÇinde

Ulipristal acetate

• SPRM• Tek doz 30 mg• 5 gün içerisinde• Karaciğerde

metabolize oluyor.

l

lll

Ülkemizde yok

ULİPRİSTAL ASETAT

Ulipristal acetate

• Karaciğer hastalığında kontraendike• 18 yaş altı kadınlara ait çalışma yok.• Yan etkiler

– Karın ağrısı– Geçici menstruel bozukluklar– Başağrısı ve bulantı

ULİPRİSTAL ASETAT

İNTRA UTERİN YÖNTEMLER

• Bakır salan intrauterin sistemler• 5-7 güne kadar kullanılmalı• Menstruel siklusun herhangibir zamanında

kullanılabilir

DİĞER YÖNTEMLER• Yüksek doz estrojen (DES)

– Teratojenik etki• Progesteron Sentez

İnhibitörü (Epostane)– İnsanlarda kullanımı yaygın

değil• Anti-androjenik ajan

(Danazol)– Yüksek gebelik oranı ve anti

androjenik etkiler• Methotrexate• Misoprostol

Ne zaman kullanalım

Ne zaman almalı

Piaggio G et al. Lancet, 1999.

Ne zaman almalı

LNG TEK-2 DOZ

LNG-MİFEPRİSTONE (< 25 mg)

MİFEPRİSTONE-YUZPE

• LNG’nin acil kontrasepsiyon amaçlı 5. gün kullanımında ilk 24 saatte kullanımına göre 5 kat fazla gebelik riski mevcut

• 5. gün kullanımının etkili olup olmadığı şüpheli

Piaggio et al,Contraception 2011

LNG

Gebelik oranı:26/1241 (2.1%)

– 48-72 saat :2.3%– 72-96 saat :2.1%– 96-120 saat :1.3%

Fine et al,Obstet Gynecol 2010

ULIPRISTAL ASETAT

Etki mekanizmaları

Hormonal Yöntem

• LH pikinden önce kullanım– Ovulasyon inhibisyonu veya geciktirilmesi

• LH pikinden sonra kullanım– Hipofiz--------- over arasında– Korpus luteum------- endometrium arasındaki sinyal

iletimini etkiler.• Sperm ve ovum migrasyonunda azalma• Uterin sıvının alkalizasyonu • Servikal mukus viskozitesinde artış

Mifepristone

• Mid- geç folliküler fazda– Dominant follikülün ileri gelişimini engeller– Estradiolun pozitif feed-back ini önleyerek, LH piki

ve ovulasyonu engeller• Luteal fazda

– Endometrium progesteron reseptörlerinde down regülasyon

– Diğer endometrial reseptivite markerları değişmez.

Ulipristal acetate

• Etki Mekanizması– Ovulasyonun önlenmesi veya geciktirilmesi– Endometrium maturasyonunun

geciktirilmesi

UIipristal asetat

İntrauterin sistem

• Blastokist implantasyonunu bozan steril inflamatuar rx

• Spermin fallop tüpü içerisine migrasyonunu önleme ve sperm immobilizasyonu

Hangisi daha etkin Hangisini tercih edelim

LNG Mİ? YUZPE Mİ?

LNG ‘İ TEK DOZ MU 2 DOZ MU KULLANALIM

LNG mi? Orta doz MFP (25-50 mg) mu?

LNG mi? Düşük doz MFP (< 25 mg) mu?

MFP 10 mg mı? 20 mg mı?

MFP 25 mg mı? 50 mg mı?

MFP yüksek doz (>50 mg) mu? Düşük doz (< 25 mg) mu?

MFP mu? YUZPE mi?

LNG mi?ULIPRISTAL ASETAT mı?

(Glasier et al,Lancet 2010)

LNG mi? UPA mı?

Tek doz LNG UPA

Toplam gebelik oranı:

30/1117(2.6%)

20/1104(1.8%)

İlk 72 saatte: 22/852 15/84472-120 saatte: 3/120 -Yan etkiler: 626 (56%) 597(54%)

• Obezlerde acil kontrasepsiyon sonrası gebelik riski 3 kat daha fazla fakat bu risk UPA’ya göre LNG kullanımı ile daha fazla

• BMI>25 kg/m2 olanlara IUD veya UPA

• Periovulatuar dönemde IUD tercih edilmeli

Glasier et al,Contraception 2011

Sonrası izlem

• Eğer mens gecikmesi 7 günden fazla olursa– Gebelik testi

• Ektopik gebelik nadir olmakla birlikte akılda tutulmalıdır.

• Hastalara mutlaka kontrasepsiyon yöntemi planlanmalıdır.– Menstruel siklus devamında bariyer yöntemler– Bir sonraki siklusta hormonal kontrasepsiyon

yöntemleri

Gebelik ve laktasyon üzerine etkisi

• Kombine OKS nin gebelik üzerine etkisi– Anlamlı çalışma yok.

• Sadece progesteron içeren – Doğum defektlerinde artmış risk yok

• Ulipristalin gebeliğe etkisi hakkında anlamlı çalışma yok,olası fetal etkileri açısından gebelikte kontraendike

Zhang L et al, Hum Reprod, 2009

• Ektopik gebelik riskinde artma yok• Emzirme döneminde

– İlk 6 aya kadar sadece LNG içerenler güvenli kullanılabilir.

– 6 ay dan sonra diğerleri de tercih edilebilir Gainer E et al, Hum Reprod, 2007

– Ulipristal asetatın anne sütüne geçip geçmediği bilinmediği için ilaç alındıktan sonra 36 saat emzirme önerilmiyor.

Gelecekte…….

SONUÇ

• Acil kontrasepsiyon yöntemi, rutin kontrasepsiyon yöntemi değildir.

• Hormonal KS ajanlar; 3-5 güne kadar tercih edilebilir.

• IUD; 7 güne kadar tecih edilebilir.• Levonorgestrelin tek başına kullanımı tercih edilir.• Levonorgestrelin tek doz kullanımı ile 12 saat ara

ile kullanımı arasında fark yoktur.

• Ulipristal asetat en az levonorgestrel kadar etkilidir.

• Laktasyon döneminde en güvenli sadece LNG içeren preparatlardır.

• İlaçlara ulaşım kolaylaştırılmalıdır.• Acil Kontrasepsiyon, Üreme sağlığı eğitiminin ve

Aile planlaması danışmanlığının standart konuları arasında yer almalı; hedef kitlede bilgi ve bilinç düzeyi artırılmalıdır.

İstenmeyen gebeliği önlemede son şans

TESEKKÜRLER