Acil Serviste İnme Yönetimi: BT mi? MRG mi?

Doç. Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Acil Tıp

Plan

n  Giriş, epidemiyoloji ve tanımlar

n  Acil inme yönetimi

n  Görüntüleme seçenekleri q  İnmede BT q  İnmede MRG

n  Sonuç

İnme

İnme

n  Akut iskemik inme %80-85

n  Akut hemorajik inme %15

n  İntraserebral hemoraji

n  SAK

TOAST sınıflaması, (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

İskemik İnme

n  İskemik inme q  Fokal serebral, spinal veya retinal infarkt sonucu gelişen nörolojik

disfonksiyon

n  Geçici iskemik atak

q  Semptomları geçici olan (<24 saat) fokal arteriyel iskemi ve patoloji veya görüntülemede infarkt kanıtı olmayan durumlar

n  Sessiz infarkt q  Görüntüleme veya nöropatolojik olarak MSS infarktı kanıtı

olmasına rağmen, bu lezyona bağlı oluşan akut nörolojik disfonksiyon hikayesinin olmadığı durumlar

İnme Yönetimi

1.  İnme ve geçici iskemik atak (GİA) belirtilerinin erken tanınması ve erken müdahale

2.  112 ile irtibat ve ambulansın erken yönlendirilmesi

3.  Hastanenin önceden haberdar edilmesi ve öncelikli transfer

4.  Acil triyaj, klinik, laboratuar ve görüntüleme değerlendirmeleri, doğru teşhis ve uygun tedavilerin uygulanması

İnmenin erken tanınması

İnme Acil Servis Yönetimi

İnmede Görüntüleme

n  Amaç tanıyı hızlıca kesinleştirmek q  Akut inme İskemik mi? Hemorajik mi?

n  Uygun tedaviyi seçmek q  IV trombolitik mi? Başka girişim mi?

n  Hasarın paterni ve genişliği?

n  Enfarkta yol açan damarın durumu?

İnmede Görüntüleme – 4 P

n  Parankim q  Akut inmenin erken bulgularını değerlendir q  Hemorajiyi dışla

n  Damarlar (Pipes) q  İntrakraniyal (intravasküler trombüs) ve ekstrakraniyal (karotis ve

vertebral arterler) dolaşımı değerlendir n  Penumbra

q  İskeminin devam ettiği risk altındaki alanı değerlendir n  Perfüzyon

q  Serebral kan volümü, kan akımı ve ortalama geçiş zamanını değerlendir

İnmede Görüntüleme – 4 P

Stroke.2013; 44: 570-578

Görüntüleme Seçenekleri

n  Kontrastsız BT (NECT)

n  BT anjiografi (CTA)

n  Perfüzyon BT (CTP)

n  Konvansiyonel MRG – T1, T2, Flair sekanslar

n  Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI)

n  MR anjiografi (MRA)

n  MR Perfüzyon (PWI)

Multimodal BT

Multimodal MRG

BT kullanılan teknikler

Kontrastsız BT (NECT)

n  İlk görüntüleme tercihi

n  Kolay ulaşılır ve hızlı

n  Kanamanın dışlanması q  Akut faz kanama için çok sensitif

n  Eski kanamalar için sensitivitesi düşer

n  Akut iskemik inme için sensitivitesi düşük q  Erken iskemi bulguları*

IV fibrinoliz kontrendikasyonlarının tespiti ve hastanın erken dönemde fibrinolitik tedavi almasını sağlamak için yeterlidir

Kontrastsız BT Erken iskemi bulguları

n  Oklüzyon olan arterde dansite artışı q  Hiperdens orta serebral arter (MCA) işareti

q  Hiperdens baziler arter işareti

q  Hiperdens ‘nokta’ işareti q  MCA’nın bir dalındaki bir pıhtıyı gösterir

n  Gri-beyaz cevher ayrımının azalması q  İnsular ribbon bulgusu

q  İnsulanın altında ve konveksitelerin üzerinde yer alan beyaz cevher ile korteksteki yoğunluklarının birbirine karışması

q  Lentiform nukleusta silikleşme q  Bazal ganglia çekirdeklerinde belirginliğin azalması

n  Sulkal silinme q  Sitotoksik ödeme bağlı

Kontrastsız BT Hiperdens MCA n  Spesifite yüksek ancak sensitivite düşük n  Yanlış pozitiflik

q  Yüksek hematokrit düzeyi

q  Kalsifikasyon q  Bu durumlarda hiperdensite sıklıkla bilateral olur

A.  Erken dönem B. 8 saat sonra Hiperdens MCA Sylvian fissürde hiperdens ‘dot’

Hiperdens posterior arter B. 7 saat sonra

Kontrastsız BT İnsular ribbon bulgusu

n  İnsula’da kollateral dolaşım zayıf olduğundan iskemiye duyarlı

n  Erken dönemde bulgu verir

A.  İlk 1 saatte B. Birkaç saat sonra

Kontrastsız BT Lentiform nukleusta silikleşme

n  Akut inmede 1-2 saat içinde görülebilir

Kontrastsız BT Sulkal silinme

n  MCA alanının 1/3’ünden fazla hipodansite varsa trombolitik kontrendike

n  ASPECTS q  8-10 arası IV fibrinoliz için en uygun

q  ≤ 7 ise IV rtPA sonrası hemoraji riski yüksek

ASPECTS : 2

Image: Paresh Zanzmera et al. Neurology Asia. 2012;17(2):101–107.

BT Anjiografi (CTA)

n  İntra- /ekstra-kraniyal vasküler yapının hızlı ve non-invaziv değerlendirilmesini sağlar

n  Oklüzyon boyutu tedavi seçiminde rol oynar

q  Örn. proximal MCA’da trombüs varsa endovasküler tedavi düşünülebilir

Perfüzyon BT (CTP)

n  Penumbranın değerlendirilmesini sağlar q  Serebral kan hacmi (CBV)

q  Serebral kan akımı (CBF) q  Ortalama transit süresi (MTT)

Fig. 3—Mismatch between mean transit time (MTT) and cerebral blood volume (CBV) defects in 50-year-old man evaluated 1 hour after sudden onset of right face, arm, and leg weakness. AJR 2011; 196:53–60 DOI:10.2214/AJR.10.5705

Multimodal BT

A 57 year-old male with a right MCA syndrome underwent CT.

a | The unenhanced CT scan ruled out a cerebral hemorrhage, and showed effacement of the sulci, and subtle loss of gray–white matter differentiation in the inferior right MCA territory. From the CTP raw data, three parametric maps were extracted, relating to

b | mean transit time, c | cerebral blood flow, d | cerebral blood volume. e | Application of the concept of ischemic penumbra led

to a prognostic map, which depicted the infarct in red and the penumbra in green, the latter being a potential target for acute reperfusion therapies.

f | CTA identified an occlusion at the distal right ICA just proximal to the MCA origin (arrow) as the origin of the hemodynamic disturbance demonstrated by CTP. CTA also revealed a calcified atheromatous plaque at the right carotid bifurcation (arrowhead).

Reprinted from Radiol. Clin. North Am. 47, Ledezma, C. J. &

Wintermark, M. Multimodal CT in stroke imaging: New concepts, 109–116, © 2009, with permission from Elsevier.

MRG kullanılan teknikler

Konvansiyonel MRG – T1, T2, Flair sekanslar

n  Özellikle küçük enfarktları ve beyin sapı lezyonlarını tanımada BT’den daha üstün

q  T2 ve FLAIR sekanslarda hiperintens görüntü

q  Erken dönemde negatif olabilir

n  Hemoraji dışlanması

q  T2 ağırlıklı gradient-echo sekanslar BT kadar

duyarlı

n  Akut inmede MRG tek görüntüleme yöntemi olarak kullanılabilir

q  Farklı belirtileri olan veya inme taklitçileri

şüphelenilen hastalarda, BT’den sonuç alınamazsa

özellikle önemlidir

T2 FLAIR Fluid attenuated inversion recovery

MRG hemoraji

Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI)

n  Akut infarkt için en sensitif ve spesifik görüntüleme yöntemi

n  Su moleküllerinin ‘brownian hareketi’ q  Sitotoksik ödeme bağlı difüzyon kısıtlılığı

q  İskemi oluştuğunda 30 dak içinde görünür

DWI – ADC kullanımı

n  ADC (apparent diffusion coefficient) haritalama ile birlikte kullanıldığında enfarktın yaşını da belirlemeyi sağlar

DWI – ADC kullanımı

MR anjiografi (MRA)

n  İntravasküler trombüsü gösterir

MR Perfüzyon (PWI) n  Penumbranın değerlendirilmesini sağlar

q  Kontrast madde kullanılır q  Difüzyon – perfüzyon mismatch

n  Devam eden mismatch

q  3 saatten sonra da

trombolitik kullanımı

düşünülebilir

Multimodal MR

n  a | DWI sequence showed an area of hyperintensity in the right temporal, insular and frontal lobes.

n  b | Apparent diffusion coefficient map showed a matching area of hypointensity, confirming that the DWI lesion was due to acute ischemia.

n  c | Mean transit time maps showed an area of hypoperfused tissue larger than the DWI abnormality; the difference represented the penumbra.

n  d | Fluid-attenuated inversion recovery showed no matching hyperintensity, indicating that the DWI lesion was <6 h old.

n  e | The gradient-recalled echo sequence showed no evidence of acute or chronic hemorrhage, but a clot was seen in the right MCA (arrow).

n  f | Contrast-enhanced MRA of the neck and brain revealed a chronic asymptomatic right carotid occlusion, although the patient had good collateral flow through the anterior communicating artery, and his right carotid artery was normal. The proximal right MCA abruptly terminated in the proximal portion, as confirmed by axial MRA.

Multimodal MR

Six-Minute Magnetic Resonance Imaging Protocol for Evaluation of Acute Ischemic Stroke Stroke.2014; 45: 1985-1991Published online before print June 10, 2014,doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005305

BT mi? MR mı?

BT MR Ulaşılabilirlik Kolay, kullanışlı, ucuz Daha zor ulaşılır, pahalı Tetkik süresi (dak) 5 15 Hasta için riskler Radyasyon İyonizan radyasyon Radyasyon yok Kontrast madde Anaflaksi riski ve böbrekler

için toksik Böbreklerde toksisite riski çok düşük

Kontrendikasyon Gebe ? Pace, implant v.b. varlığında kontrendike

Duyarlılık Kanamayı dışlamada çok iyi İskemi tanısında zayıf Lezyonlar inmeye spesifik değil

İskemi tanısında iyi (DWI) Mikro kanamaları da gösterir

BT mi? MR mı?

Değerlendirme 4P BT MRG

Parankim Kontrastsız BT Konvansiyonel MR ve DWI

Pipes (Damarlar) BT angiografi MR anjiografi

Perfüzyon Perfüzyon BT Perfüzyon MR

Penumbra Serebral kan akımı ile kan volümü mismatch

DWI / PWI mismatch

Ne yapalım

Akut İskemik İnmede Görüntüleme

n  1. adım q  Kanama ve diğer lezyonları dışla

n  2. adım q  İnfarkt çekirdeğini göster

n  3. adım q  Penumbrayı görüntüle

n  4. adım q  Vasküler yapıyı görüntüle

Imaging of Acute Ischemic Stroke Eur Neurol 2014;72:309–316. DOI:10.1159/000362719

İnme Tedavi Kılavuzu 2015

n  Akut iskemik inme tedavisine başlanmadan önce acil serebral

görüntüleme önerilir. Çoğu durumda kontrastsız BT, acil

müdahale hakkında gerekli bilgiyi sağlayacaktır.

q  (Sınıf I, LOE A)

n  IV rtPA uygulamasından önce kontrastsız BT veya MRG’den

birisi önerilir.

q  Çalıştığınız merkezin olanakları, inme ekibinin tecrübesi ve tercihine

göre seçim yapınız

İnme Tedavi Kılavuzu 2015

n  Endovasküler girişim (İntra-arteriyel fibrinoliz veya mekanik trombektomi) yapılması

düşünülüyorsa, görüntüleme sırasında non-invaziv intrakraniyal vasküler görüntüleme

önerilir; ancak gerekli olduğu durumlarda IV rtPA tedavisini geciktirmemelidir.

Vasküler görüntüleme tedaviden sonra mümkün olan en kısa zamanda yapılır.

q  (Sınıf I, LOE A)

n  BT veya MR angiografinin ötesinde, Perfüzyon BT veya perfüzyon ve difüzyon MR

görüntülemesinin, endovasküler tedavi için uygun hastaların seçiminde yararları

belirsizdir. ilk 6 saat içindeki veya ASPECTS <6 olan hastalarda bu tetkiklerin yararını

araştıran randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

q  (Sınıf IIA, LOE C)

İnme Tedavi Kılavuzu 2015

n  IV fibrinoliz için uygun hastalarda, kraniyal görüntüleme çalışması,

hastanın acil servise gelişinden sonraki 45 dakika içerisinde, BT ve

MRG görüntülerinde beyin parankimini değerlendirme konusunda

tecrübeli bir hekim tarafından yorumlanmalıdır.

n  BT’de erken iskemik değişikliklerin varlığında, yaygınlığına

bakılmaksızın IV fibrinolitik tedavi önerilir.

State of the art imaging of Acute Stroke. Radiographics 2006.

Kaynaklar

n  İnme tanı ve tedavi kılavuzu – Türk Beyin Damar Hastalıkları Derneği

n  Brain Imaging in Acute Ischemic Stroke—MRI or CT? Curr Neurol Neurosci Rep (2015) 15: 6 DOI 10.1007/s11910-015-0526-4

n  Imaging of Acute Ischemic Stroke Eur Neurol 2014;72:309–316. DOI:10.1159/000362719

n  Imaging of Acute Stroke. http://www.medscape.org/viewarticle/728124_print

n  Multimodal CT in Stroke Imaging: New Concepts. Radiol Clin N Am 47 (2009) 109–116. doi:10.1016/j.rcl.2008.10.008

n  Responses to the 10 Most Frequently Asked Questions About Perfusion CT. AJR 2011; 196:53–60. DOI:10.2214/AJR.10.5705

n  Diffusion-weighted magnetic resonance imaging versus computed tomography in the diagnosıs of acute ischemic stroke. J. Emerg.

2006;31(3),269–277. doi:10.1016/j.jemermed.2005.10.003

n  Diffusion-weighted MR Imaging of the Brain. Radiology 2000; 217:331–345

n  Multiparametric MRI and CT Models of Infarct Core and Favorable Penumbral Imaging Patterns in Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013;44:73-79.

n  2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke. 2015;46:000-000. DOI: 10.1161/STR.0000000000000074

n  Clinical Applications of Vascular Imaging. State-of-the-Art Imaging of Acute Stroke. RadioGraphics 2006; 26:S75–S95 DOI: http://

dx.doi.org/10.1148/rg.26si065501

Guideline 2015 – Imaging n  1. Emergency imaging of the brain is recommended before initiating any specific treatment for acute stroke (Class I; Level of

Evidence A). In most instances, nonenhanced CT will provide the necessary information to make decisions about emergency management. (Unchanged from the 2013 guideline)

n  2. If endovascular therapy is contemplated, a noninvasive intracranial vascular study is strongly recommended during the initial imaging evaluation of the acute stroke patient but should not delay intravenous r-tPA if indicated. For patients who qualify for intravenous r-tPA according to guidelines from professional medical societies, initiating intravenous rtPA before noninvasive vascular imaging is recommended for patients who have not had noninvasive vascular imaging as part of their initial imaging assessment for stroke. Noninvasive intracranial vascular imaging should then be obtained as quickly as possible (Class I; Level of Evidence A). (New recommendation)

n  3. The benefits of additional imaging beyond CT and CTA or MR and MRA, such as CT perfusion or diffusion- and perfusion-weighted imaging, for selecting patients for endovascular therapy are unknown (Class IIb; Level of Evidence C). Further randomized, controlled trials may be helpful to determine whether advanced imaging paradigms employing CT perfusion, CTA, and MRI perfusion and diffusion imaging, including measures of infarct core, collateral flow status, and penumbra, are beneficial for selecting patients for acute reperfusion therapy who are within 6 hours of symptom onset and have an ASPECTS <6. Further randomized, controlled trials should be done to determine whether advanced imaging paradigms using CT perfusion and MRI perfusion, CTA, and diffusion imaging, including measures of infarct core, collateral flow status, and penumbra, are beneficial for selecting patients for acute reperfusion therapy who are beyond 6 hours from symptom onset. (New recommendation)