Actas Odontologicas Vol IX

1Volumen IX / nmero 2 / DIcIembre 2012 ISSN 1510-8139

Actas Odontolgicas

"ACTAS ODONTOLGICAS"REVISTA DE LA FACULTADDE ODONTOLOGA DE LAUNIVERSIDAD CATLICA

DEL URUGUAY

Volumen IX Nmero 2Diciembre 2012

Director responsableDr. Gustavo Parodi EstellanoPlaza de Cagancha 1166 apto. 902CP 11100, Montevideo, Uruguay

SecretarioDr. Jos Pedro Corts Rovere

Edicin y diseoLaura Olivera

ImpresinEL PAS S.A.D.L.: 330.556

Amparado en el Decreto 218/96Comisin del Papel

PeriodicidadSemestral

Es una publicacin de laFacultad de Odontologa de

la Universidad Catlicadel Uruguay

Javier Barrios Amorn 1578CP 11200 - Montevideo, Uruguay

Tel./Fax: (598) 2403 3800www.ucu.edu.uy

[email protected]

Trmite ante MEC No 1930

Editorial n nuestros das es impensable y hasta no tico lo de otrora: o sea obtener un ttulo de grado, considerar que esa es la meta final y con l dedicarse exclusivamente a la prctica profesional.

Dr. Jos Pedro Corts

ELa velocidad de los avances y cambios en la ciencia y en la tecnologa es abrumadora y por lo tanto la necesidad de incorporar constantemente nuevos conocimientos y/o renovar conceptos, que tal vez se han tenido fuertemente arraigados durante dcadas, es indispensable. La educacin continuada es moralmente imprescindible para un profesional !!! ya que el no hacerlo, es como remar contra la corriente: Si uno se detiene no permanecer en el mismo lugar, sino que retroceder inevitablemente. Por otra parte, lamentablemente, tampoco existe en nuestro pas la exigencia formal de actualizarse, cosa que s es de obligatorio en muchos otros lugares.Desde sus mismos inicios, la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay, a travs de su Departamento de Postgrado, ha organizado y mantenido una variada oferta de cursos tericos y terico-clnicos de formacin permanente, de Actualizacin, Nivelacin y Perfeccionamiento, que siempre han sido muy bien acogidos por la profesin. Sin embargo, todava faltaba algo En el Uruguay ha habido una carencia histrica de carreras de postgrado en odontologa, con Especialidades, Maestras o Doctorados que avalen oficialmente la formacin universitaria luego del grado en reas diversas, como es lo habitual en todo el mundo, y concretamente en nuestro pas, por ejemplo en Medicina. En los hechos, todos los odontlogos graduados en nuestro medio, tenemos habilitacin para practicar de todo en nuestros pacientes en cuanto a prestaciones profesionales. Esto parecera a todas luces inconveniente, dada la cantidad de conocimientos imprescindibles de incorporar a cada momento, para brindar una atencin responsable en cada rea. Obviamente que no se trata de descuidar la formacin primaria de grado, con un perfil generalista capaz de diagnosticar de forma certera y derivar convenientemente cada vez que la situacin as lo amerite. Tampoco lo recomendable es la super-especializacin de todo el mundo. Se trata de contar realmente con Especialistas slida y especficamente preparados en disciplinas diversas, competentes para brindar atencin a sus pacientes con nivel de excelencia. Asimismo, tambin son imprescindibles los Masters y Doctorados, capaces adems mediante la investigacin y la innovacin, de lograr tambin desde nuestro medio y nuestra realidad, generar nuevos conocimientos que aporten a la regin y al mundo.Afortunadamente, esa formacin de postgrado ha comenzado en los ltimos tiempos tambin en nuestro pas. Concretamente nuestra Facultad, adems de los mencionados cursos de formacin permanente, ya tiene tambin sus Programas de Postgrado en marcha. La Carrera de Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Buco-Maxilo-Facial, ya fue APROBADA oficialmente por el Ministerio de Educacin y Cultura (MEC): la Carrera de Ciruga de Implantes y Prtesis Oseointegradas est en trmite de reconocimiento en el MEC, y las Carreras, Especialista en Odontologa Restauradora y Prtesis Fija y Especialista en Endodoncia estn en elaboracin, para ser ofrecidas a la brevedad, no bien nuestra casa de estudios se encuentre instalada en la nueva infraestructura edilicia que tambin est ya en construccin.Era hora, estamos satisfechos, pero debemos continuar.

Tapa:Composicin fotogrfica

Dr. Jos P. Corts

ISSN 1510-8139Ttulo clave:

Actas Odontolgicas - Facultadde Odontologa de la Universidad

Catlica del Uruguay.Ttulo clave abreviado:

Actas Odontol.Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.

Direccin electrnica:[email protected]

El objetivo de Actas Odontolgicas, Revista de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay, es el fomento, la actualizacin y la divulgacin del conocimiento cientfico en el rea de la Odontologa a travs de la publicacin de articulos inditos en las modalidades de Investigacin, Divul-gacin y Pre-sentacin de Casos Clnicos. Todos los trabajos son sometidos a referato por el Comit de Lectura.

Actas Odontolgicas est indexada en BVS (Biblioteca Virtual en Salud) y en la base de datos LILACS de publica-ciones cientficas. Aceptado su ingreso a ScieLO (Scientific Electronic Library On Line). Indexada en el directorio y en el catlogo de publicaciones peridicas Latindex del CAICYT.

2Actas Odontolgicas

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Mons. Dr. Nicols Cotugno Fanizzi, S.D.B.Gran Canciller

P. Alfonso Jos Gmez, S.J.Vice Gran Canciller

P. Dr. Eduardo Casarotti, S.J. Rector

Dr. Ariel CuadroVicerrector Acadmico

Ing. Omar PaganiniVicerrector de Gestin Econmica y Desarrollo

Dr.Alvaro Pacheco S.J.Vicerrector del Medio Universitario

Dra. Sandra SegredoSecretaria General

AutoridadesLa Universidad Catlica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestin ha sido confiada a la Compaa de Jess.

Facultad de Odontologa

Dr. Jorge LieberDecano

Dr. Jos Pedro Corts RovereDirector del Departamento de Cursos para Graduados

Dr. Gustavo Parodi EstellanoDirector del Departamento de Investigacin y Publicaciones

Dr. Roy CooperAsistente de Relaciones Interinstitucionales

Dr. Adolfo TassaniDirector del Departamento de Auxiliares

del Odontlogo y Tecnologa Dental

Comit de lecturaCONSULTORES NACIONALES

Juan Carlos AbarnoProfesor Encargado del rea de Implantologa, Cursos para Graduados, Facultad de Odon-tologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Adriana AristimuoLicenciada en Ciencias de la Educacin, Universidad de la Repblica. Doctora en Ciencias de la Educacin, Universidad Catlica de Lovaina (Blgica). Docente Titular de grado y postgrado. Decana de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Catlica del Uruguay.

Ernesto Borgia BottoEx Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.Horacio FioresttiProfesor de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesor de Cariologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.Ex Profesor Adjunto de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Ex Profesor Adjunto de Fisiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

Elas HaskelProfesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

Isabel JankielewiczEspecialista en Prostodoncia por Competencia Notoria. Creadora del Departamento de Prtesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Directora del mismo desde su creacin en 1980 hasta 2005. Ex Profesora Agregada de la Clnica de Prtesis Completa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

Juan Andrs MigliorisiProfesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Profesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

Susumu NisizakiProfesor de la Clnica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica. Especialista en Gerodontologa. Profesor de la Carrera de Gerodontologa, Universidad de la Repblica. Profesor de la Clnica del Adulto Mayor, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.

Myriam Prez CaffarenaProfesora Titular, Ctedras de Patologa y Semiologa y Fisiopatologa, Facultad de Odontolo-ga, Universidad Catlica del Uruguay. Ex Profesora Titular, Ctedra de Patologa y Semiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.

CONSULTORES INTERNACIONALES

Alberto BechelliEx Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Ciruga, Universidad de Buenos Aires (Ar-gentina). Ex Jefe de Clnica, Ctedra de Operatoria y Prtesis, Universidad de Buenos Aires (Argentina). Ex Director del Departamento de Disfuncin, Universidad de Buenos Aires (Argentina).Sonia FerreyraDocente de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Crdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor en la Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina).Jorge GregoretDirector del Curso de Especializacin en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano (Buenos Aires, Argentina). Director del Postgrado de Especializacin de Ortodoncia y Ortopedia, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Director de la Fundacin Gnathos (Argentina) y de Gnathos, Centro de Estudios de Ortodoncia (Espaa). Profesor invitado en el Mster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona y en la Universidad Alfonso X el Sabio (Madrid, Espaa).Liliana Jaso-FriedmannFull Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine, Uni-versity of Georgia, Athens (EE.UU.).Gilberto HenostrozaProfesor Asociado, Jefe de la Seccin Acadmica de Operatoria Dental y Materiales Dentales del rea de Esttica. Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Caye-tano Heredia (Per).Eduardo LanataProfesor Titular, Ctedra de Tcnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires (Argentina).Fernando MaravankinProfesor Titular Extraordinario, Ctedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salvador-AOA (Argentina)Benjamn MartnezMaster of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.)Profesor de Patologa Oral y General, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de Chile.Director de Postgrado, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de Chile.Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile.Rodolfo MirallesProfesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiologa Oral, Programa de Fisiologa y Biofsica, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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Actas Odontolgicas

Sistema estomatogntico

Morris Mizraji - Arturo Manns Freese - Romina Bianchi

Cuerpo adiposo bucal, su utilizacin en ciruga oral.

Sumario

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57

Dra. Marisa Raffo Lirios - Dra. Vernica Oggiani Rodriguez

Reproduccin facial experimental

Horacio E. Solla - Marta Iris Rabellino Roca

Actas Odontolgicas, Vol. 9, n 2 (diciembre 2012)

4

Leucoplasia verrugosa proliferativa

Myriam Prez Caffarena - Jos P. Crestanello Nese - Soledad Garca Corti - Br. Ana Ins Azar Jorajuria

14

rea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal. Su importancia en las Teleradiografas norma lateral

Hector R Cappuccio - Marta Iris Rabellino Roca

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27

Calidad de vida en gerodontologa. Enfoque integral: profesional, cuidador, familiar

Susumu Nisizaki

4Actas Odontolgicas

ISSN 1510-8139 Volumen IX / nmero 2 / DIcIembre 2012

Autores

Leucoplasia verrugosa proliferativaProliferative verrucous leukoplakia

Myriam Prez CaffarenaProfesora de la Ctedra de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Catlica del Uruguay.

Jos P. Crestanello Nese Asistente de la Ctedra de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Catlica del Uruguay.Especialista en Ciruga y Traumatologa Buco Maxilofacial. Escuela Dental, Universidad de Chile.

Soledad Garca CortiAyudante de la Ctedra de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Catlica del Uruguay.

Br. Ana Ins Azar JorajuriaAmpliante de la Ctedra de Patologa y Semiologa Buco Maxilofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Catlica del Uruguay.

ResumenUna leucoplasia es segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) una placa blanca de la mucosa bucal, de cuestio-nable riesgo, habindose excluido otras enfermedades conocidas o desrdenes que no tienen aumentado el riesgo de transformacin en cncer. Su diagnstico se realiza por exclusin de otras enfermedades con aspecto clnico similar, pero que no acarrean riesgo aumentado de cncer. Es el desorden potencialmente maligno que sufre transformacin con mayor frecuencia, con rango de transformacin entre el 0,13 y el 17.5% Una variante rara de la leucoplasia, es la leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP), descripta por primera vez en 1985 por Hansen et al. Anterior a esa fecha era conocida como papilomatosis florida. La LVP, fue clasificada por la OMS en 2005 como un desorden po-tencialmente maligno (OMS 2005) por presentar una alta probabilidad de transformarse en un carcinoma espinocelular o un carcinoma verrugoso. Esto indica un comportamiento biolgico agresivo.En la mayora de los casos el diagnstico de LVP es retrospectivo, lo que enlentece su tratamiento. Su etiologa es incierta, pudiendo estar relacionada con el virus del papiloma humano (VPH), con el virus de Epstein-Barr, o con infecciones por cndida, pero an no ha sido posible establecer una correlacin definitiva. Sigue considerndosele como lesin de etiologa desconocida.

Palabras clave: leucoplasia, leucoplasia verrugosa proliferativa

AbstractA leukoplakia is, as defined by the World Health Organization (WHO), a white plate of the oral mucosa, of questionable risk having excluded other known diseases or disorders that have no increased risk of cancer transformation. The diagnosis is made by excluding other diseases with similar clinical appearance but carry no increased risk of cancer. It is the potentially malignant disorder that most often suffers transformation within a range between 0.13 and 17.5% A rare variant of leukoplakia is the proliferative verrucous leukoplakia (PVL) first described in 1985 by Hansen et al. Previously it was known as florid papillomatosis. WHO in 2005 classified the PVL as a potentially malignant disorder (WHO 2005) for presenting a high probability of becoming a squamous cell carcinoma (squamous) or warty carcinoma; this indicates an aggressive biological behavior. In most cases the diagnosis of PVL is retrospective, slowing the treatment. Its etiology is uncertain and may be related to human papi-lloma virus (HPV), the Epstein-Barr virus or even yeast infections, but has not been possible yet to establish a definitive correlation. Still it is considered an injury of unknown etiology.

Key words: leucoplakia, proliferative verrucous leukoplakia

Entregado para revisin: 2 de noviembre de 2012Aceptado para publicacin: 4 de diciembre de 2012

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Volumen IX / nmero 2 / DIcIembre 2012

Leucoplasia verrugosa proliferativa

INTRODUCCIN Una leucoplasia es segn la definicin de la OMS (Warnakulasuriya et al, 2007) una placa blanca de la mucosa bucal, de cuestionable riesgo, habindose ex-cluido (otras) enfermedades conocidas desrdenes que no tienen aumentado el riesgo de transformacin en cncer. Es el desorden potencialmente maligno que sufre transformacin con mayor frecuencia, con rango de transformacin entre el 0.13 y el 17.5% (Cerero-Lapiedra et al, 2010).Las lesiones blancas de la cavidad bucal tienen una prevalencia aproximada del 24.8%, y entre estas le-siones blancas, la prevalencia de la leucoplasia vara en un rango entre 0,2 a 3,6% para algunos autores (Cerero-Lapiedra et al, 2010), estando entre un 1 y 5% para otros (Gouva et al, 2010). La LVP, descrita en 1985 por Hansen et al, (Hansen et al, 1985; Bagn et al, 2010), es una variante de la leucoplasia bucal, rara, caracterizada fundamental-mente por 3 elementos:a. ser multifocalb. ser muy recidivantec. malignizarse en un alto por-centaje

Dentro de la clasificacin de la OMS la LVP es tambin clasi-ficada dentro de los trastornos potencialmente malignizables, que requiere un reconocimiento temprano, para tratar de evitar la transformacin, ya que la lesin es resistente a todo tratamiento (Warnakulasuriya et al, 2007).

LEUCOPLASIA VERRUCOSA PROLIFERA-TIVACaractersticas clnicasLa LVP es una condicin patolgica multifocal blanca. Puede afectar cualquier localizacin oral aunque Se encuentra con mayor frecuencia en la mucosa bucal, enca y lengua. Comienza como una o varias placas simples queratsicas, homogneas que aumentan su tamao, lenta y progresivamente, y se transforman en lesiones con superficie verrugosa. Esta lenta evolucin, puede variar entre 1 a 20 aos con un promedio de 6 a 7 aos (Navarro et al, 2004; Ge et al, 2011), llegando finalmente a la maligniza-cin, es decir a la transformacin en un carcinoma espinocelular o verrugoso (Bagn et al, 2010). La LVP afecta ms frecuentemente a pacientes adul-tos del sexo femenino 4:1 (Gouva et al, 2010). Las

lesiones son multifocales casi desde el comienzo, y los carcinomas van apareciendo en diferentes sitios de la cavidad bucal. La enca con mayor frecuencia sufre las primeras malignizaciones (Bagn et al, 2003; Gandolfo el al, 2009, Bishen et al, 2009).

HISTOPATOLOGAEl estudio microscpico muestra una lesin con apariencia histolgica variable, que evoluciona desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma escamoso. Esta variacin depende de la etapa de la evolucin de la lesin y de la zona donde se haya tomado la muestra, se pueden encontrar en un mismo momen-to lesiones en distintas etapas evolutivas. La lesin cambia gradualmente desde una simple placa hiper-queratsica sin displasia a hiperplasia verrugosa, carcinoma verrugoso carcinoma espinocelular. Las placas en los primeros exmenes no presentan aspecto agresivo. Frecuentemente son diagnosticadas

como simples hiperqueratosis lesiones liquenoides, lo que lleva a un diagnstico tardo.Las lesiones recidivan y comien-zan a mostrar signos de displasia epitelial, hasta que al cabo de algunos aos se transforman en carcinomas (Bagn el al, 2010; Issrani et al, 2013). A medida que las alteraciones se van mani-festando la queratina se engrosa y puede mostrar una abrupta transicin de paraqueratina a or-toqueratina (Morton et al, 2007).InmunohistoqumicaEl diagnstico de displasia de

las lesiones epiteliales, es un elemento de predic-cin de transformacin maligna en las lesiones. En el diagnstico predictivo de desarrollo del cncer se pueden emplear algunas tcnicas basadas en la biologa molecular, que pueden indicar las primeras alteraciones, mejorando la prediccin.El p53 (guardin del genoma, supresor de la mitosis) y Ki67 (indicador de la multiplicacin celular) son quizs las reacciones ms estudiadas en la LVP. En ambas reacciones se puede observar una expresin variable segn el grado de displasia. El gen p53, denominado Guardin del Genoma, es un supresor tumoral cuya funcin es detener las clulas con alteraciones genticas en su desarrollo. Impide de esta forma llegar a la mitosis, generando la posibilidad de la reparacin del ADN, si esto no se logra, induce a la destruccin programada (apop-

Caffarena, MP; Crestanello Nese, JP; Garca Corti, S; Azar Jorajuria, AI.

La LVP es una variante de la leucoplasia bucal,

rara, caracterizada fundamentalmente por

ser multifocal, recidivante y malignizarse en un alto

porcentaje

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tosis) de estas clulas biolgicamente alteradas. La alteracin de este gen es una va que facilita el desarrollo tumoral.En las primeras etapas (leucoplasia con hiperquerato-sis) ambas reacciones aparecen en la capa basal, pero cuando comienzan los cambios displsicos (LVP), se observa la extensin de la positividad a capas ms superficiales. Esto indica el aumento de las clulas displsicas en el epitelio y tiene su utilidad en el diagnstico y pronstico de la lesin.La protena nuclear Ki-67 es indicador de la repro-duccin celular, se expresa en las etapas G2 y M del ciclo celular y no en las clulas fuera del ciclo. Su determinacin puede indicar el grado de reproduccin de las clulas lesionadas (Kresty et al, 2008; Kama-tani et al, 2011; Kumar et al, 2012).

ETIOPATOGENIAAn no se ha logrado determinar su etiopatogenia. No se relaciona con la leucoplasia oral ya que se la diagnostica en mayor proporcin en pacientes de sexo

femenino y en no fumadores. Como existe un perodo entre la exresis de un tumor y la aparicin de otro (nuevo tumor) se ha planteado como etiologa la infeccin. Palefsky et al (1995), Gopalakrishnan et al (1997) y Eversole (2000), su-gieren que el VPH, especialmente las cepas 16 y 18, puede tener un rol importante en la patognesis. No obstante otros autores no encontraron una asociacin significativa entre el VPH y la LVP (Bagn et al, 2010). Se ha detectado al virus de Epstein-Barr, pero an no ha podido establecer una relacin (Bagn et al, 2008). Tampoco, se ha demostrado relacin con infeccin crnica por cndida (Gouva et al, 2010). Bagn et al (2004), en un estudio sobre 19 pacientes que han desarrollado carcinoma a clulas escamosas entre 24 y 130 meses, concluye que en esta entidad hay cancerizacin de campo. An no se ha logrado establecer correlacin verdadera con ninguna de las asociaciones demostradas.

DIAGNSTICO

Leucoplasia verrugosa proliferativa Caffarena, MP; Crestanello Nese, JP; Garca Corti, S; Azar Jorajuria, AI.

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4

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Con la finalidad de establecer un pronstico ade-cuado y un plan de tratamiento, diferentes autores han establecido caractersticas que posibilitaran un diagnstico correcto. El primero en establecer nor-mativas para el diagnstico fue Hansen.Gervich et al (2008), en un estudio de 161 casos, encuentr en las primeras biopsias disminucin de las rete (brotes interpapilares), aumento de tincin (oscurecimiento) de la capa granular, atrofia de la capa espinosa y cambio abrupto de la paraqueratina a ortoqueratina. Defini este hallazgo como un rasgo microscpico muy importante.Cerero Lapiedra et al (2010) propusieron para el diagnstico definitivo de LVP, 5 criterios mayores y 4 menores y combinaciones entre ellos.Los Criterios mayores son:A. Lesin leucoplsica en ms de dos sitios de la ca-vidad bucal, ms frecuentemente en la enca, proceso alveolar y paladar.B. Existencia de rea verrugosa.

C. Que las lesiones se hayan expandido engrosado durante el desarrollo de la enfermedad.D. Que haya habido recidivas en reas previamente tratadas.E. Puede ser desde la forma de hiperqueratosis epitelial simple a hiperplasia verrugosa, carcinoma verrugoso carcinoma escamoso ya sea in situ infiltrante.

Los Criterios menores son:a. Lesin bucal leucoplsica que ocupe por lo menos 3 centmetros si se suman todas las reas afectadas.b. Paciente del sexo femenino.c. Paciente no fumador.d. Enfermedad de ms de cinco aos de evolucin.Para realizar el diagnstico de LVP, se sugiere una de las combinaciones:1. Tres criterios mayores (debe considerar el E entre ellos), o2. Dos criterios mayores (debe estar el E entre ellos) ms dos criterios menores.


Fig 5 Fig 6

Fig 7 Fig 8

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DIAGNSTICO DIFERENCIALEl diagnstico diferencial debe rea-lizarse con otras lesiones blancas de la cavidad bucal (Gouva et al, 2010):a. Leucoplasia oralb. Candidiasis seudomembranosac. Candidiasis hiperplsicad. Lesin friccionale. Lesin liquenoidef. Liquen plano en placas

TRATAMIENTOLa LVP es altamente recidivante y todos los tra-tamientos quirrgicos y mdicos han resultado ineficaces.La ciruga con la eliminacin total de la lesin, con controles frecuentesa corto plazo (3-4 meses), es la principal alternativa y aunque no evita la progresin

de la lesin, es importante para el diagnstico. Dentro de las tcnicas quirrgicas se emplea la ciruga convencional, el lser de dixido de carbono y la criociruga.Como tratamientos medicamento-sos se han empleado las vitaminas A y E, el alfa tocoferol y la Bleomi-cina tpica. En muchos casos se ha logrado un retroceso de la lesin, o ella se ha detenido, pero recidivan

inmediatamente de detenida la medicacin (Lodi et al, 2007; Poveda et al, 2010).

CASO CLNICOPaciente de sexo femenino, 62 aos, raza blanca, no fumadora. Derivada en el ao 2008 por mltiples lesiones blancas (Figura 1). Como antecedentes sistmicos presenta hipotiroidismo.Previamente, en el ao 2006 se le haban realizado

En la mayora de los casos el diagnstico es

retrospectivo, enlenteciendo el tratamiento.


Fig 10Fig 9

Fig 11 Fig 12

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cuatro biopsias, tres de los bor-des de lengua y una de mucosa yugal. Los diagnsticos fueron: leucoplasia simple de borde la-teral izquierdo de lengua, lesin liquenoide de borde lateral de-recho de lengua y mucosa yugal y papiloma escamocelular de borde lateral derecho de lengua.En mayo de 2008 se realizaron biopsias de las lesiones blancas presentes en borde lateral iz-quierdo y cara ventral derecha de lengua. En ambas biopsias se encontr displasia epitelial (Figura 2 y 3). En agosto de 2008 se biopsi el borde derecho de lengua donde se observa displasia mode-

rada (Figura 4).En marzo de 2009 consulta por lesin sintomtica en enca latero-antero-inferior izquierda. Era una lesin blanca con reas rojas (erosivas), proliferante, pa-pilomatosa, verrugosa, extendida en enca vestibular de 3.3 a 3.2 (Figura 5 y 6). El diagnstico clnico fue de carcinoma, corro-borado por biopsia (carcinoma espinocelular bien diferenciado invasor) (Figura 7). Se resec la lesin conjuntamente con las piezas dentarias con extensin

preventiva; sin adenopatas regionales.La paciente consult en el exterior donde fue tratada


Fig 13

La LVP es un desorden epitelial que lleva hacia el carcinoma bucal. No se ha

logrado un tratamiento eficaz;

tan slo detencin durante perodos de tiempo.

Fig 14

Fig 15 Fig 16

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en forma intensiva con antioxidantes y las lesiones parecieron retroceder. La paciente se controla men-sualmente.En 2010 fue rehabilitada con implantes en el maxi-lar inferior (Figura 8). Reaparecen las lesiones con caractersticas clnicas de LVP, realizndose biopsia de borde ntero-lateral derecho de lengua (Figura 9). La microscopa con HE mostr cambio brusco de ortoqueratina a paraqueratina (Figura 10) y la tcnicas para p53 y Ki 67 mostraron positividad en reas suprabasales (Figura 11 y 12). Durante el ao 2011 reaparecen las lesiones blancas con distribucin multifocal (Figura 13, 14 y 15). En 2012 en el control clnico se detect lesin en sector anterior de piso de boca, por debajo de la rehabili-tacin existente (Figura 16, 17 y 18). El diagnstico clnico fue carcinoma, confirmado posteriormente


por la anatoma patolgica (Figura 19). Se realiz una amplia de la reseccin quirrgica.La paciente contino en control apareciendo un nuevo carcinoma en fondo de surco, zona premolar-molar inferior izquierda en marzo del 2013 (Figura 20).Buscando la certeza diagnstica en una enfermedad de diagnstico tardo y muy proclive a la transforma-cin maligna, se aplicaron los criterios presentados por Cerero-Lapiedra et al (2010). En este caso la paciente presentaba todos los criterios mayores y menores: Por lo que todas las combinaciones fueron posibles.

DISCUSINLa LVP es un desorden epitelial que lleva hacia el carcinoma bucal. No se ha logrado un tratamiento

Fig 17 Fig 18

Fig 19 Fig 20

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eficaz; tan slo detencin durante perodos de tiempo.La LVP presenta, como mayor dificultad del trata-miento, el diagnstico tardo ya que la presentacin clnica e histopatolgica se inicia como una lesin sin alteraciones celulares las cuales van apareciendo en la evolucin de la lesin.Recientemente Aguirre-Urizar (2011), basndose en las caractersticas clnicas de este desorden potencial-mente malignizable, propone cambiar su nombre por el de leucoplasia proliferativa multifocal, resal-tando la importancia que tiene desde los comienzos el hecho de que las lesiones son proliferativas y mltiples.

CONCLUSIONESEs un desorden potencialmente maligno (Warnaku-


lasuriya et al, 2007), variante de la leucoplasia oral comn por sus caractersticas clnicas (multifocal, recidivante) con transformacin maligna de alrededor del 80% de los casos. El diagnstico suele ser tardo porque en las primeras etapas la histologa muestra una leucoplasia simple. Va adquiriendo, en un plazo promedio de 6 aos, cambios clnicos e histopatolgicos de tendencia a la malignidad, llegando a transformarse en un carci-noma espinocelular.Al no haberse encontrado factores etiolgicos, los tratamientos realizados son quirrgicos y mdicos, pero lo esencial es el seguimiento frecuente y conti-nuo (Navarro et al, 2004).

REFERENCIASAguirre-Urizar JM (2011). Proliferative multifo-

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Actas Odontolgicas


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Dra. Myriam Prez CaffarenaJavier Barrios Amorn 1578, CP 11200

Montevideo, Uruguay [email protected]


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Actas Odontolgicas

ISSN 1510-8139

Cappuccio, HR; Rabellino Roca, MIrea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal


ResumenLa imagenologa convencional es una reproduccin bidimensional de una realidad anatmica tridimensional. En una radiografa con-vencional se superponen imgenes radiopacas y radiolcidas, para cuya interpretacin se debe conocer en detalle la anatoma descrip-tiva y en especial la anatoma topogrfica tridimensional. De esta superposicin pueden surgir imgenes que no se correspondan con elementos anatmicos ni patolgicos, son las llamadas imgenes fantasmas, que pueden inducir a importantes errores de diagnstico. Por el contrario, como las Tomografas computo asistidas (TC) y las Resonancias magnticas nucleares (RMN) son cortes tomogrficos de espesores variables y regulables, las superposiciones no se producen.En las Telerradiografas norma lateral (TRG -NL) convencionales, debido a las superposiciones se encuentra, en muchas de ellas, un rea radiopaca esferoidal que se investig a los efectos de saber, si corresponda a un elemento anatmico, a una patologa o a una imagen fantasma. Se procedi a estudiar las apfisis pterigoides, las apfisis coronoides y los cornetes inferiores, efectuando mediciones de la altura, del ancho y del espesor de estos elementos. Sobre ellos y en un hemicrneo seco, se realiz la Tcnica con alambre de cobre y en cada etapa se tomaron TRG-NL experimentales. As mismo, se realiz una revisin bibliogrfica sobre la anatoma, fisiologa y pa-tologa del cornete inferior, llegndose a la conclusin de que el rea radiopaca estudiada corresponde a la superposicin bilateral de las apfisis coronoides, de las apfisis pterigoides junto con la apfisis piramidal del palatino, de la tuberosidad del maxilar, ocasionalmente del germen del 3er molar y de la cola del cornete inferior. A esta imagen, se le llam rea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal. De todos los elementos involucrados en la conformacin de esta rea se debe jerarquizar el cornete inferior y especialmente su cola, por la variabilidad en su forma y densidad, debido a la presencia de plexos arteriovenosos y folculos linfoideos.

Palabras claves: Teleradiografa norma lateral. Hipertrofia de cornetes inferiores. Superposiciones imagenolgicas. rea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal.

Abstract:The conventional imaging is a two-dimensional reproduction of three-dimensional anatomical reality. In a conventional X-ray images are superimposed radiopaque and radiolucent, to whose interpretation must know in detail the descriptive anatomy and especially three-dimensional topographical anatomy. This overlap may arise images that do not correspond with anatomical and pathological elements, are called ghost images, which can induce significant diagnostic errors. On the contrary, such as computing assisted CT (CT) and nuclear magnetic resonances (NMR) tomographic slices thicknesses are variable and adjustable, overlaps do not occur.In lateral cephalometric standard (TRG-NL) conventional, due to overlap is found, in many of them, an area radiopaque spheroidal investigate the effects of knowing if corresponded to an anatomical element, to a pathology or a ghost image. We proceeded to study the pterygoid process, the coronoid process and inferior turbinates, taking measurements of the height, width and thickness of these elements. On them and on a dry hemicrneo, was performed technology with copper wire and at each stage were taken experimental TRG-NL. Likewise, a literature review of the anatomy, physiology and pathology of the inferior turbinate, and concluded that the radiopaque area studied corresponds to the superposition of bilateral coronoid process of the pterygoid with the pyramidal process of the palatine , the maxillary tuberosity, occasionally 3rd molar germ and tail of the inferior turbinate. This picture, was called " radiopaque area mandibu-lo- pterygo-turbinate ". Of all the elements involved in forming this area should prioritize the inferior turbinate and particularly its tail by the variability in shape and density, due to the presence of lymphoid follicles and arteriovenous plexus.

Key Words: Teleradiography lateral rule. Inferior turbinate hypertrophy. Overlays imaging. Radiopaque area mandibulo-pterygo-turbinate

Autores

Hector R Cappuccio Ex Profesor Adjunto de Anatoma, Facultad de Odontologa, Universi-dad Catlica del Uruguay.Ex Profesor Adjunto y Director del Museo de la Ctedra de Anatoma, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.Ex Jefe del Servicio de Radiologa Buco Maxilo Facial del Departa-mento de Odontologa del Servicio de Sanidad de las FF.AA. (1981 1982).

rea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal Su importancia en las Teleradiografas norma lateralRadiopaque area mandibulo-pterygo-turbinateIts importance in the teleradiographs lateral rule

Marta Iris Rabellino Roca Asistente de Anatoma, Facultad de Odontologa, Universidad Catli-ca del Uruguay.

Entregado para revisin: 4 de setiembre de 2012Aceptado para publicacin: 9 de noviembre de 2012

15ISSN 1510-8139

Actas OdontolgicasCappuccio, HR; Rabellino Roca, MIrea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal


INTRODUCCIN En una Telerradiografa norma lateral (TRG -NL) de la cabeza de un paciente se observan, imgenes radiopacas, radiolcidas y escalas de grises interme-dios que responden a superposiciones de estructuras anatmicas normales. Sin embargo, pueden obser-varse tambin imgenes radiopacas y radiolcidas que responden a elementos patolgicos (muchos de los cuales son hallazgos casuales debido a su naturaleza asintomtica). Del mismo modo, pueden observarse imgenes radiopacas que no responden a los elementos anatmicos normales ni a patologas, son las llamadas imgenes fantasmas. Si al paciente se le realizan Tomografas computo asistidas (TC) y/o Resonancias magnticas nucleares (RMN) sagitales, frontales y axiales se observan los accidentes anat-micos normales y las patologas, pero no se observan las imgenes fantasmas ya que en estas tcnicas se eliminan las superposiciones puesto que son cortes de espesores variables y regulables. Cuando en las TRG-NL aparece una imagen fantasma (de mayor ra-diopacidad), se est frente a una imagen que se forma por la superposicin de varios elementos anatmicos, ya que la radiologa convencional es una representa-cin bidimensional de una realidad tridimensional. Por lo tanto, debera verse la misma imagen radiopaca en todas las TRG NL; sin embargo, aparece slo en algunas de ellas, lo que hace suponer que deben existir elementos anatmicos variables que permitan la clara observacin o no de dicha imagen. Para una acabada interpretacin de estas imgenes se debe tener en cuenta el ndice de magnificacin radiol-gica que muestra que los accidentes anatmicos ms prximos a la pelcula radiogrfica se observan ms pequeos y ntidos que los contralaterales, que estn ms cerca del foco emisor de RX).Se advierte que en ciertas TRG-NL y en la zona donde se realiza la superposicin radiolgica entre la apfi-sis pterigoides (2/3 inferiores), la apfisis piramidal del palatino, la tuberosidad del maxilar, el germen del 3er molar (cuando est en una posicin alta), la apfisis coronoides de la mandbula, la espina nasal posterior de las lminas horizontales de los palatinos y la cola del cornete inferior, se forma una imagen de radiopacidad variable, con forma esferoidal y lmites relativamente precisos cuya radiopacidad aumenta por la superposicin de las estructuras contralatera-les y a la que se dio el nombre de rea radiopaca mandbulo ptrigo turbinal (Cappuccio, 1990). En el Congreso Latino Americano de las Disgnacias realizado en 1988 luego de la presentacin del trabajo sobre Anatoma Radiolgica Aplicada a la TRG-NL, la inquietud, anlisis y estmulo del Profesor y conferencista Dr. Guillermo Godoy Estvez, motiv

la realizacin de un trabajo sobre la anatoma, fisio-loga, radiologa y patologa del cornete inferior en el ao 1990. Para confirmar y actualizar lo antes expuesto, en este trabajo se procedi a: reproducir la imagen fantasma aplicando la Tcnica con alambre de cobre; en huesos secos estudiar las diferentes formas, la longitud, espe-sor y ancho de las apfisis pterigoides y de las apfisis coronoides; revisar bibliogrficamente la anatoma, fisiologa y patologa del cornete inferior; y observar y analizar TRG-NL, TC y RMN de pacientes.

REA RADIOPACA MANDBULO-PTRIGO-TURBINAL (ARMPT)

1) TECNICA CON ALAMBRE DE COBRE a. MaterialesSe utiliz: Tesis de doctorado del Dr. P.E. Vin (Vin,1976,1979), un hemicrneo de hueso seco, alambre de cobre, adhesivo de contacto, equipo de rayos X de 70 kv y 10 Ma, chasis de 18 x 24 cm con pantallas reforzadoras y pelculas radiogrficas de las mismas dimensiones.

b. MtodosPrimero se efectu un minucioso estudio de la tesis de doctorado de Vin, en la cual se analiz su texto y en especial sus figuras. De estas figuras se tomaron

Figura 1. A) rea mandbulo-ptrigo-turbinal, B) velo del paladar,C) amgdala farngea, D) espacio areo, E) seno esfenoidal, F) cor-nete medio, G) cornete inferior, H) germen del 3er molar.

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aquellas en las que se observaba la imagen esferoidal que se advierte en ciertas TRG - NL y se repas el contorno de algunas estructuras anatmicas para destacarlas.

Posteriormente se utiliz un elemento radiopaco (alambre de cobre) para estudiar las superposiciones y reproducir la imagen fantasma en TRG-NL seriadas de cabezas seas secas. Se procedi a colocar alam-bre de cobre, pegado con adhesivo, en el permetro de la apfisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y en el permetro de la estructura sea del cornete inferior. Luego se reprodujo, con cera, la forma de sus partes blandas y nuevamente se coloc alambre de cobre en su pe-rmetro. Finalmente se coloc alambre de cobre en el permetro de la apfisis pterigoides y en el de la espina nasal posterior. Cada vez que se colocaba el alambre de cobre en un elemento seo se realizaba una TRG NL.

c. ResultadosAl realizar la ltima de las TRG - NL se observ la representacin y superposicin de todos los alambres de cobre conformndose, de esta manera, una imagen de forma esferoidal similar a la observada en algunas TRG - NL de pacientes y en los dibujos de Vin.

2. ESTUDIO DE LA APFISIS CORONOIDES

a. MaterialesSe utiliz: 26 mandbulas seas secas, cartabn, comps de doble punta, regla milimetrada y lupa.

b. MtodosEn las mandbulas se estudiaron las dimensiones

Fig. 2. Dibujo de Vin modificado. Azul: apfisis coronoides. Rojo: cornete inferior. Verde: apfisis pterigoides

Fig. 3. Tcnica con alambre de cobre. A) borde anterior de rama ascendente, B) apfisis coronoides, C) escotadura mandibular, D) cornete inferior.

Fig. 4. Tcnica con alambre de cobre. A) borde anterior de rama ascendente, B) apfisis coronoides, C) escotadura mandibular, D) cornete inferior, seo, E) cornete inferior, partes blandas.

Fig. 5. Tcnica con alambre de cobre . A) borde anterior de rama ascendente, B) apfisis coronoides, C) escotadura mandibular, D) cornete inferior, seo, E) cornete inferior, partes blandas, F) b-veda palatina, G) borde posterior de apfisis pterigoides, H) fosa ptrigopalatina

Fig. 6. Materiales utilizados para las mediciones

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de 52 apfisis coronoides. Se les midi y registr la altura desde la base hasta el vrtice y el ancho a nivel de la base, ambos por su cara externa, y final-mente el espesor a nivel de la base y del vrtice. De estas 3 mediciones y a los efectos de este trabajo, se consider que las dos magnitudes ms importantes eran el espesor y la altura.

b.1. Las apfisis coronoides ms altas midieron:(Las dimensiones se expresan en milmetros)

b.2. Las apfisis coronoides de mayor espesor en la base midieron:

LADO DERECHO CASO 13 D Altura 22,8CASO 1 D Altura 20CASO 23 D Altura 20CASO 22 D Altura 19,8CASO 2 D Altura 19,5

LADO IZQUIERDOCASO 22 I Altura 24CASO 13 I Altura 23CASO 3 I Altura 21CASO 1 I Altura 20CASO 20 I Altura 20

LADO DERECHO CASO 15 D Espesor 6 CASO 18 D Espesor 5,2 CASO 8 D Espesor 5 CASO 9 D Espesor 5 CASO 10 D Espesor 5

LADO IZQUIERDO CASO 8 I Espesor 6 CASO 15 I Espesor 6 CASO 9 I Espesor 5 CASO 22 I Espesor 5 CASO 26 I Espesor 5

Para la interpretacin imagenolgica es fundamental el

conocimiento anatmico

Fig. 7. Apfisis coronoides de mayor altura

Fig. 8. Apfisis coronoides de menor altura Fig. 9. Apfisis coronoides de mximo espesor en su base

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b.3. Las apfisis coronoides de mayor espesor en el vrtice midieron:

c. ResultadosEn una TRG -NL los RX normales inciden en forma perpendicular sobre la superficie de la apfisis, por lo tanto se observar mejor cuanto mayor sea su espesor, mientras que la superposicin de la imagen de la apfisis coronoides con la apfisis pterigoides, la apfisis piramidal del palatino y en especial con la cola del cornete inferior es ms probable cuanto mayor sea la altura de la misma. Las apfisis coronoides ms altas (24 mm) y de mayor espesor en el vrtice (4 mm) y similares a su contrala-teral son las de mayor importancia para la formacin del ARMPT porque aumentan la probabilidad de la superposicin de sus radioimgenes.

3. ESTUDIO DE LA APFISIS PTERIGOIDESa. Materiales Se utiliz: 10 crneos seos secos, cartabn, comps de doble punta, regla milimetrada y lupa.

b. MtodosEn los crneos secos, se midi y registr la longitud del ala externa de ambas apfisis pterigoides desde base de crneo al borde inferior y su ancho mximo, generalmente ubicado a nivel del 1/3 medio (espina de Civinini). sta es el ala ms variable en cuanto a sus dimensiones porque depende de la accin de los msculos pterigoideos lateral y medial que en ella se insertan.Tambin se midi y registr el espesor de la apfisis pterigoides a nivel de su tercio inferior donde se articula con la apfisis piramidal del hueso palatino.

b.1. Las apfisis pterigoides ms largas midieron: (Las dimensiones se expresan en milmetros)

b.4. Las apfisis coronoides de una misma mandbula pueden ser similares o asimtricas:

Similares:

LADO DERECHO CASO 8 D Espesor 3,5 CASO 10 D Espesor 3,5 CASO 15 D Espesor 3,3 CASO 23 D Espesor 3,2 CASO 4 D Espesor 3

LADO IZQUIERDO CASO 8 I Espesor 4 CASO 15 I Espesor 4 CASO 2 I Espesor 3,5 CASO 18 I Espesor 3,5 CASO 23 I Espesor 3,5 CASO 26 I Espesor 5

CASO 1 D Base 18,2 Altura 20 Espesor V 2,1 Espesor B 3,6

CASO 1 I Base 17,8 Altura 20 Espesor V 2 Espesor B 3

LADO DERECHO CASO 6 D Longitud 31 CASO 2 D Longitud 30 CASO 5 D Longitud 30 CASO 3 D Longitud 27 CASO 7 D Longitud 27

LADO IZQUIERDO CASO 6 I Longitud 33 CASO 7 I Longitud 32 CASO 8 I Longitud 31 CASO 2 I Longitud 28 CASO 9 I Longitud 28

Fig. 10. Apfisis coronoides de mximo espesor en su vrtice

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b.2. Las apfisis pterigoides ms anchas midieron:

b.3. El espesor del 1/3 inferior de la apfisis pterigoi-des a nivel de su articulacin con la apfisis piramidal del palatino (superposicin del ala externa, apfisis piramidal y ala interna) midi:

LADO DERECHO CASO 5 D Ancho 21 CASO 8 D Ancho 19 CASO 2 D Ancho 17 CASO 1 D Ancho 14 CASO 3 D Ancho 14

LADO IZQUIERDO CASO 5 I Ancho 22 CASO 3 I Ancho 19 CASO 8 I Ancho 18 CASO 1 I Ancho 15 CASO 6 I Ancho 13

LADO DERECHO CASO 2 D Ancho 14 CASO 22 D Ancho 12 CASO 24 D Ancho 12 CASO 1 D Ancho 11 CASO 23 D Ancho 11

LADO IZQUIERDO CASO 2 I Ancho 15 CASO 22 I Ancho 13 CASO 24 I Ancho 13 CASO 21 I Ancho 12,5 CASO 4 I Ancho 12

Fig. 11. Apfisis pterigoides de mxima longitud, A) apfisis pte-rigoides, B) tuberosidad del maxilar, C) fosa ptrigopalatina, D) conducto oval, E) hueso timpnico, F) apfisis estiloides.

Fig. 12. Apfisis pterigoides de mximo ancho. A) apfisis pterigoi-des, B) tuberosidad del maxilar, C) fosa pterigopalatina.

Fig. 14. Mtodo de medicin del espesor del 1/3 inferior de la ap-fisis pterigoides

Fig. 13. A) ala lateral (externa) de la apfisis pterigoides, B) tube-rosidad del maxilar, C) lmina horizontal del palatino, D) cola del cornete inferior seo.

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c. ResultadosLas apfisis pterigoides de mayor longitud y ancho tienen ms probabilidad de superponer su radioima-gen con la de las apfisis coronoides y cuanto mayor sea el espesor en su 1/3 inferior, donde articula con la apfisis piramidal del palatino, aumenta conside-rablemente la radiopacidad en la RX contribuyendo de esta manera, a la creacin del ARMPT.

4) ESTUDIO DEL CORNETE INFERIOREste estudio se centr en la anatoma, fisiologa, radiologa y patologa del cornete inferior, espe-cialmente su ubicacin topogrfica y su relacin tridimensional (espacial) con los otros accidentes anatmicos anteriormente citados.

a. Revisin bibliogrfica De la bibliografa consultada, tanto en el ao 1990 como actualmente se extrae que el cornete inferior se halla formado en parte por tejidos duros y en parte por tejidos blandos, constituyendo un sector de la pared externa de las fosas nasales. (Alonso & Tato, 1964; Aprile, Fign, Garino, 1972; Rouviere, 1964; Saunders, 1974; Sicher &Tandler, 1930; Testut & Latarget, 1970; Rebollo, 1959; Serrano, C. et al, 2005; Morera Prez & Algarra, 2006; Basurto MP et al, 2008; Contreras V, et al, 2011) Asimismo, delimita con ella un espacio denominado meato inferior, en el cual desemboca el conducto lacrimonasal. La cola del ncleo o esqueleto seo finaliza en una afinada punta, muy prxima o en contacto con la su-tura ptrigopalatina, constituida entre la cara interna del ala interna de la apfisis pterigoides y el borde posterior de la lmina vertical del palatino. A su vez, se deben estudiar los tejidos blandos que le dan su morfologa y aspecto externo ya que la forma de la cola del cornete inferior es muy variable, aun en las fosas nasales normales. (Saunders, 1974). Para comprender este concepto es necesario realizar una sntesis de la histologa o ana-toma microscpica de los tejidos blandos del cornete inferior.Con algunas diferencias, los autores consultados (Alonso & Tato, 1964; Rebollo, 1959; Saunders, 1974; Tes-tut & Latarget, 1970; Serrano, C. et al, 2005; Morera Prez & Algarra, 2006), describen en el cornete infe-rior un epitelio seudoestratificado cilindrico ciliado, una membrana basal, una tnica o lmina propia, glndulas serosas, mucosas y aci-nos seromucosos a predominancia

serosa y nervios sensitivos, secreto y vasomotores muy abundantes dispuestos en 3 sistemas: periostal o profundo, periglandular o intermedio y subepitelial o superficial. Con respecto a las redes o circulacin arteriovenosa hay acuerdo en que la cola del cornete inferior es erctil y por tanto puede cambiar su forma y dimensiones en forma normal y alternativa. Sin embargo difieren, en que algunos autores consideran como responsables de este fenmeno a un simple plexo venoso y otros no vacilan en asimilarlas a las cavidades vasculares que caracterizan a los rganos erctiles.En cuanto a la fisiologa de las fosas nasales, inclu-yendo los cornetes y en especial al cornete inferior, stas cumplen funciones de filtro acondicionador del aire inspirado realizando la purificacin y ca-

lentamiento del mismo. (Alonso & Tato, 1964; Serrano, C. et al, 2005). La secrecin de las glndulas es im-portante ya que impide la desecacin de la cavidad nasal y sostiene que los abundantes plexos venosos que se encuentran debajo del epitelio de los cornetes inferiores sirven para calentar el aire inspirado que atravie-sa las fosas nasales hacia su destino final: los pulmones. (Jensen, 1979; Serrano, C. et al, 2005).Las variaciones de tamao del cor-nete inferior son normales pero se

La superposicin de las imgenes bilaterales por

radioproyeccin de las apfisis

coronoides, pterigoides y los cornetes inferiores en la TRG-

NL crean el rea radiopaca mandbulo-ptrigo-turbinal

Fig. 15. Anillo de Waldeyer (Testut modificado). Folculos linfoi-deos de la cola del cornete inferior

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acentan en diversos estados patolgicos, que pueden ser reversibles cuando existen trastornos vasomo-tores, tanto en las infecciones agudas como en las rinitis alrgicas, o bien ser irreversibles como en los procesos crnicos. Mientras Portman describe rinitis hipertrficas crnicas y rinitis hipertrficas atrficas, Saunders describe, adems, la rinitis alrgica crnica que trae como consecuencia una hipertrofia de los cornetes y un aumento permanente de su volumen. (Portman, 1960; Saunders, 1974). Es fundamental tambin, tener en cuenta que en la cola de los cornetes medio e inferior adems de los plexos arteriovenosos se observa la presencia de fo-lculos linfoideos (Testut, 1970) que pueden ser muy desarrollados. Estos folculos linfoideos del cornete inferior junto con los folculos dispersos de la mucosa de la rino y bucofaringe, del velo del paladar y los folculos condensados en las amgdalas farngeas, tu-barias, lingual y palatinas, forman el anillo linfoideo de Waldeyer (Testut, 1970).

b. Materiales Se utiliz: el trabajo rea radiopaca mandbulo-ptrigo- turbinal en la TRG-NL (Cappuccio, 1990), 2 hemicrneos de hueso seco, cartabn, comps de doble punta, regla milimetrada, lupa, agujas con topes, cera rosada, mechero, esptula Lecrn, TRG-NL, TC y RMN de pacientes.

c. Mtodos Se extrajeron los datos del trabajo que se realiz en 1990 utilizando: 10 cortes sagitales de fosas nasales

en hueso seco, 10 cortes sagitales de fosas nasales y rinofaringe en cadveres formolizados y 5 TRG -NL de pacientes. Para este trabajo, en 2 hemicrneos se-cos se reconstruy con cera rosada las partes blandas de un cornete inferior completo y la cola del mismo sin cubrir el ncleo seo, tomando como referencia las medidas obtenidas previamente en el trabajo de 1990. Finalmente se analizaron TRG-NL; TC y RMN de pacientes en cortes sagitales, frontales y axiales, sin reconstruccin tridimensional.

c.1) Se tomaron los datos del trabajo de 1990 donde midieron y registraron, en los cortes sagitales de fosas nasales en hueso seco, la longitud del cornete inferior,

Hemicrneos secos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Promedio Lado Izqu. Der. Izqu. Der. Izqu. Izqu. Izqu. Der. Der. Izqu.

Longitud del cornete inferior (Ncleo seo sin tejidos blandos) 38 36 37 44 43 40 40 43 40 34,5 39,5

Distancia entre la cola del cornete inferior y el borde posterior del ala interna de la apfisis pterigoides 9 21 21 11 11 9 3 5 10 10 11

Distancia entre la cola del cornete inferior y la sutura pterigopalatina *3 *7 *9 *2 -2 *5 *1 0 0 0 *2,5

Referencias: Tabla 15 (Las dimensiones se expresan en milmetros) *cola del cornete inferior por delante de la sutura pterigopalatina - cola del cornete inferior sobrepasa a la sutura pterigopalatina hacia el cavum (atrs) 0 cola del cornete inferior coincide con la sutura pterigopalatina

Fig. 16. A) cornete inferior seo, B) apfisis pterigoides, C) apfisis unciforme, D) base del cornete medio.

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la distancia entre la cola del cornete inferior y el borde posterior del ala interna de la apfisis pterigoides y la distancias entre la cola del cornete inferior y la sutura pterigopalatina. c.2) Tambin se tomaron los datos de dicho trabajo donde midieron y registraron, en los cortes sagitales de fosas nasales y rinofaringe en los cadveres for-molizados, la longitud del cornete inferior con sus tejidos blandos, la distancia entre la cola del cornete inferior y la coana u orificio nasal posterior, la dis-tancia entre la cola del cornete inferior y el orificio farngeo de la trompa de Eustaquio, la distancia entre la cola del cornete inferior y el pliegue anterior del orificio farngeo de la trompa de Eustaquio (canal nasofarngeo) y el espesor de los tejidos blandos del cornete inferior.

c.3) As mismo se tomaron los datos del trabajo donde midieron y registraron, en las TRG-NL de pacientes, la altura del cornete inferior a nivel del lugar de corte por el lmite radiogrfico anterior de la apfisis pterigoides.

c.4) En base a las medidas obtenidas en el artculo del Dr. Cappuccio se procedi a reconstruir, por goteo de cera, las partes blandas del cornete inferior; primero la cola del mismo, sin cubrir el esqueleto seo y luego completndolo en su totalidad.

La cola de los cornetes inferiores son muy

variables por los plexos arteriovenosos, los folculos linfoideos y las hipertrofias

transitorias o permanentes

Hemicadveres formolizados 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Promedio Lado Der. Der. Izqu. Izqu. Izqu. Der. Izqu. Izqu. Izqu. Der.

Longitud del cornete inferior con tejidos blandos 41 46 52 42 46 47 46 46 50 44 46

Relacin de la cola del cornete inferior con las coanas. Borde posterior del tabique nasal S/D S/D S/D 0 0 S/D *7 S/D S/D *6 Espesor mucoso (partes blandas) de la cola del cornete inferior. Sector supraseo 5 3 6 4 4 6 4 3 3 3 4,1

Espesor mucoso (partes blandas) de la cola del cornete inferior. Sector infraseo 6 5 6 4 3 4 5 3 6 7 4,9

Espesor mucoso (partes blandas) de la cola del cornete inferior. Altura total de la cola del cornete 11 8 12 8 7 10 9 6 9 10 9

Espesor mucoso (partes blandas) de la cola del cornete inferior. Sector retroseo 6 8 6 8 4 9 12 6 9 8 7,6

Referencias: Tabla 16 (Las dimensiones se expresan en milmetros) S/D sin determinar0 cola del cornete inferior coincide con el borde posterior del tabique nasal* la cola del cornete inferior se ubica por delante del borde posterior del tabique nasal y no llega a la rinofaringe.

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c.5) En las TC y RNM de pacientes analizadas, si bien se puede estudiar en detalle el cornete inferior, la rinofaringe, la amgdala farngea y el espacio areo,

no es posible observar el ARMPT porque al ser cortes tomogrficos se eliminan las superposiciones de las radioproyecciones de los elementos anatmicos que conforman esta imagen, como si sucede en las TRG-NL convencionales. Lo principal que se puede estudiar en las TC y en las RMN es la anatoma ra-diolgica del cornete inferior en toda su extensin en general y de su cola en particular. Tambin permiten observar la relacin del cornete con las coanas y con la rinofaringe y la permeabilidad del espacio areo; as como desviaciones del tabique nasal y su relacin con los cornetes medio e inferior. Mientras que la longitud del cornete se observa en los cortes axiales y sagitales, el ancho se observa en los cortes frontales.

TRG-NL 1 2 3 4 5 Promedio

Altura dela cola del 11 13 13 10 13,5 12,1cornete inferior

Mediciones en teleradiografas -NL (las dimensiones se expresan en milmetros).

Cuadro 1

Promedio de la longitud del cornete inferior en crneos secos.....................39.5 mm

Promedio de la longitud del cornete inferior en cadveres formolizados.....................................................46 mm

Espesor de la mucosa del cornete inferior en el sector retroseo.............7.6 mm

Cuadro 2 Promedio de la altura de la cola del cornete inferior en cadveres formolizados...........................................9 mm

Promedio de la altura de la cola del cornete inferior en TRG NL....12.1 mm

Diferencia de la altura en cadveres formolizados y en TRG NL.........3.1 mm

Fig. 17.Reconstruccin en cera de los tejidos blandos de la cola del cornete inferior, A) cornete inferior seo, B) reconstruccin de los tejidos blandos, C) meato inferior, D) apfisis pterigoides, E) lmi-na vertical del palatino, F) ostium maxilar

Fig. 18.Tomografa frontal. A) cornete inferior hipertrfico, B) cor-nete medio, C) tabique nasal (desviado), D) seno maxilar, E) labe-rinto etmoidal, F) seno frontal, G) rbita.

Fig. 19 Tomografa axial. A) cornete inferior, B) tabique nasal, C) rinofaringe, D) seno maxilar, E) ala lateral de apfisis pterigoidesF) ala medial de apfisis pterigoides

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RESULTADOSd) Del artculo anteriormente analizado se extrae que de la longitud total del cornete inferior, observado en cadveres formolizados y en TRG-NL de pacientes, resulta difcil realizar un anlisis comparativo, ya que la determinacin radiogrfica de la longitud del cornete inferior ofrece obstculos por no ser clara-mente visible su lmite anterior en todos los casos.La longitud del cornete inferior en los cadveres formalizados, (46 mm promedio), es mayor que la longitud de los cornetes inferiores en los crneos secos, (39.5 mm en promedio). La diferencia se corresponde con el espesor de los tejidos blandos del sector retroseo de la cola del cornete inferior; tejidos blandos que, en el paciente, pueden aumentar sus dimensiones por la capacidad erctil de los mis-mos o por la hipertrofia de los folculos linfoideos ubicados en ese sector. Si bien existen diferencias individuales en la forma de los cornetes inferiores, la altura siempre es ma-yor en las TRG-NL de pacientes (recordar ndice de magnificacin radiolgico). En los cadveres formolizados observados, medidos y registrados, los cornetes inferiores no sobrepasan la coana ni invaden la nasofaringe o cavum (se debe tener en cuenta que en ellos no existe la circulacin en los plexos venosos y adems hay retraccin de los tejidos blandos debido a la accin del formol).La diferencia de tamao se justifica por la ingurgi-tacin de dichos plexos venosos, lo que no significa

Fig. 20 Resonancia magntica axial, A) cornete inferior hipertrfi-co, B) tabique nasal, C) rinofaringe, D) seno maxilar.

Fig. 21 Resonancia magntica frontal, A) cornete inferior hipertr-fico, B) cornete medio, C) tabique nasal, D) seno maxilar, E) rbita

Fig. 22 Resonancia magntica sagital. A) cornete inferior, B) corne-te medio, C) amgdala farngea

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sistemticamente la existencia de un cornete inferior hipertrfico. Por lo tanto hay que jerarquizar y revalo-rizar cuan importante es la presencia del tejido erctil en la constitucin del cornete inferior. Es fundamental tambin, tener en cuenta que en la cola de los cornetes medio e inferior adems de los plexos arteriovenosos se observa la presencia de fo-lculos linfoideos que pueden ser muy desarrollados y aumentar, en especial, la hipertrofia de la cola del cornete inferior, colaborando a formar el ARMPT como una imagen de mayor radiopacidad aun.Es importante destacar que en aquellas TRG-NL de pacientes donde aparece el ARMPT y por lo tanto un cornete inferior hipertrfico se ha observado con asiduidad la presencia de una amgdala farngea muy desarrollada e hipertrfica con un espacio areo muy reducido. En las TC y RMN estudiadas se han visto pacientes con asimetra de los cornetes inferiores, tanto en ancho como en longitud, siendo uno de ellos hiper-trfico, de mayor longitud, que sobrepasa las coanas e invade el espacio areo. Tambin se constata la rela-cin entre hipertrofia de la cola del cornete inferior y un importante desarrollo de la amgdala farngea con afinamiento del espacio areo, por lo tanto, siempre que se est frente a un ARMPT es conveniente observar inmediatamente el desarrollo de la amgdala farngea y la posible disminucin del espacio areo as como la posible respiracin bucal del paciente.

CONCLUSIONESEste trabajo se realiz para intentar confirmar desde un punto de vista anatmico una realidad radiolgica y de hecho confirma que la imagen radiopaca esferoi-dal que aparece en algunas TRG-NL y denominada rea radiopaca mandbulo ptrigo turbinal se forma por la superposicin de los siguientes elemen-tos anatmicos: cola del cornete inferior, apfisis pterigoides, apfisis piramidal del palatino, tuberosi-dad del maxilar y germen del 3er molar (en posicin alta), apfisis coronoides de la mandbula y espina nasal posterior. Al no existir superposiciones en las TC ni en las RNM dicha rea no se observa en ellas.Actualmente, la presencia del ARMPT es conside-rada, por algunos profesionales, como signo patog-nomnico de hipertrofia del cornete inferior, aunque no se encontraron referencias bibliogrficas citables. Debe llamar la atencin que la presencia de un cornete inferior hipertrfico en muchas TRG-NL va acompaado de una amgdala farngea muy aumen-tada de tamao y un espacio areo muy disminuido.Las radiografas de cavum y las TRG deben ser estu-dios complementarios y no excluyentes para realizar el diagnstico radiolgico de la cola del cornete inferior hipertrfico, adjudicndosele fundamental importancia al examen clnico realizado por el m-dico otorrinolaringlogo.Dice Frey Ruppe citado por Gomez Mattaldi en 1968: la radiografa debe ser asociada a la clnica, si no se quieren cometer graves errores.

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+cl%C3%ADnica+de+la+nariz,+fosas+nasales+y+senos+paranasales&source=bl&ots=gsbc8jtvlD&sig=1Xb-TzilS3Tq6618W_qtMh6n-Cmw&hl=es-419&sa=X&ei=ndXaUYnoMI_y9gT3goHIDQ&ved=0CCoQ6AEwAAPortmann G. (1960) Otorhinolaryngologie. Paris : G. Doin. Rebollo MA. (1959) Histologa. Buenos Aires : Interamericana.Rouvire H, Delms A. (2001) Anatoma humana : Cabeza y cuello. 10 ed. Barcelona : Masson. v.1.Saunders WH; de Weese DD. (1974) Tratado de otorrinolaringologa. 4 ed. Mxico : Interamericana.Serrano C, Valero A, Picado C. (2005) Rinitis y asma: una va respiratoria, una enfermedad [en lnea] [con-sultado 05/07/2013]. Arch Bronconeumol; 41:569-78. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/rinitis-asma-una-via-respiratoria/articulo/13079841/Sicher H, Tandler J. (1930) Anatoma para dentistas. 2 ed. Barcelona : Labor.Testut L, Latarjet A. (1970) Tratado de anatoma humana. 9 ed. Barcelona : Salvat.Vin PE. (1976) Anatomie tlradiographique en norma lateralis. Rev Orthop Dento Faciale 10(4):449 -537. Vin PE. (1979) Anatomie tlradiographique en norma frontalis. Rev Orthop Dento Faciale 13(2) :121-160.

Buxareo 1273 apto.701, CP 11600Montevideo, Uruguay

Dr. Hctor Ricardo Cappuccio

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ResumenEl concepto integral de C de V adems del enfermo incluye a la familia, al cuidador y los profesionales especializados. La C de V del adulto mayor se focaliza en el paciente integralmente considerado y no slo en la enfermedad. La calidad bucal tiene un alto impacto positivo en la salud general. Esta salud bucal le permitir disfrutar de sus funciones, entre ellas la masticacin para triturar mejor los alimentos y percibir el sabor de los mismos. Esta es una de las actividades ms esperadas del da por muchos adultos mayores, que a su vez les permite socializarse.La C de V del cuidador y cuidador-familiar, tiene un rol muy importante en el curso de la enfermedad. La tarea del cuidador puede llegar a ser agotadora y agobiante. El cuidador-familiar sufre al observar el deterioro progresivo en relacin a su vida anterior. A veces el cuidador-cnyuge se ve reflejado a si mismo.En relacin a la C de V del odontlogo slo se hace referencia al rol del odontlogo especializado en el AM y no a otros profesionales. Los aos de profesin, el concepto interdisciplinario y los contactos profesionales que se van generando, dan una experiencia acumulada que permite brindar beneficios al paciente. Tambin muchos aos junto al AM, van creando un vnculo afectivo. En ese sentido uno se involucra ms de lo debido.Pensar retrospectivamente hace analizar la C de V en el trabajo como Gerodontlogo. Sin dudas que l debe tener un perfil especial. Se puede ver lo complejo del tema filosfica, tica y aun moralmente. La prctica clnica muestra como una persona mayor, muy bien calificada por la sociedad, en poco tiempo se puede convertir en un enfermo de Alzheimer, discapacitado y discriminado por la misma sociedad.Pensar con solidaridad, en este tema, es lo que fortalece al equipo de profesionales que trabaja para el AM y ms el caso del paciente demente.Palabras clave: Anciano; Anciano Frgil; Calidad de Vida; Cuidador; Relacin Odontlogo-Paciente.

AbstractQuality of life integral concept is not only patient-centered, it includes the family, caregivers and health care professionals. In the older adult, it must be focused globally, considering not only its diseases. Oral health has a very high impact on the old adults general health and its quality of life. A good oral health can make the person enjoy oral functions, such as mastication, or chewing and tasting food. These simple activities are very important for older people; it can be the most expected activity of the day and allows them to socialize.Caregivers and relative-caregivers quality of life has a relevant role in the evolution of the illness. Their work can be exhausting and oppressing. When observing the progressive deterioration of the patient, the relative-caregiver cannot avoid remembering how patients life was.Concerning quality of life of the gerodontologist, this paper will consider only the dentist who treats older adults, excluding other professionals. Years of experience as gerodontologist, interdisciplinary approach and professional contacts, provide great benefits and support for patients. So many years caring for elderly builds an emotional connection. In this sense the dentist becomes more involved with them. Retrospective thinking analyzes gerodontologist quality of life. Beyond doubt, he must have a very special profile. It can be perceived how philosophically, ethically and even morally complex this subject is.Clinical practice shows that discrimination against older people with Alzheimers disease can occur in a short period of time even to the best qualified individual. Solidarity on this subject should strengthen the health care team working with older adults, mainly with dementia. Key words: Aged; Frail Elderly; Quality of Life; Caregivers Dentist-Patient Relation.

Calidad de vida en gerodontologaEnfoque integral: profesional, cuidador, familiarQuality of life in gerodontology Comprehensive approach: dentist, care giver, relative

Susumu NisizakiProfesor de Clnica Integral del Adulto MayorFacultad de Odontologa, Universidad Catlica, Uruguay

Entregado para revisin: 8 de octubre de 2012Aceptado para publicacin:20 de noviembre de 2012

Profesor director de la Carrera Especialidad en GerodontologaPosgrado Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica, Uruguay

Especialista en Gerodontologa y Prostodoncia

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Calidad de vida en gerodontologa Nisizaki, S.

INTRODUCCINResulta muy complejo pensar y escribir sobre calidad de vida (C de V) en gerodontologa, porque se debe analizar el tema desde distintos puntos de vista, desde el adulto mayor (AM) sano pero que ya necesita cier-to apoyo hasta el que comienza a entrar en proceso de demencia, como el paciente con enfermedad de Alzheimer.Este es una parte del problema, porque en el AM en general tambin se involucra la familia, ms tarde el cuidador y los profesionales especializados, segn las necesidades del caso.Por esta razn para comprender mejor la situacin se debe hacer por lo menos una aproximacin al enfoque integral de C de V en gerodontologa, incluyendo a todos los posibles participantes. Con este objetivo se plantear el tema sin profundizar en cada uno de los captulos.Pero antes tambin se debe explicar el concepto que se manejar de Calidad de Vida, porque hay muchos criterios al respecto, cuyas diferencias estn princi-palmente en la especialidad de cada uno.

Qu es Calidad de Vida en el AM?Se prefiri tomar como criterio amplio y simple el concepto de Rowe-Kahn de 1997. C de V en el AM es envejecimiento exitoso, lo que significa aumento de conocimiento o reservas cognitivas y adems ca-pacidad para compensar daos cerebrales, debido a accidentes o distintas enfermedades. A este concepto de Rowe-Kahn se le debera sumar, poder tener in-dependencia funcional y un activo compromiso con la vida, demostrndolo por ejemplo con su participa-cin en distintas acciones o actividades sociales. Es un concepto ms integrador, no solo pensando en la salud fsica del AM, sino en su salud global involu-crndolo con alguna responsabilidad social. Esto no solo tiene un alto significado de salud personal, sino tambin lo que l debera de aportar por el prjimo.Por qu fue evolucionando este criterio? En reali-dad el propio aumento de la esperanza de vida trajo estas consecuencias. Como vivimos en el pas ms envejecido de Latinoamrica y seremos uno de los pases con mayor porcentaje de personas mayores de 80 aos de edad en el mundo (Nisizaki, S 2001, Supplement) se nos plantea la responsabilidad de liderar estos temas y buscar las soluciones, de acuerdo al medio en el que vivimos, para encontrar justamente esa C de V.Nuevas proyecciones y responsabilidades se plantean para Uruguay, Alemania, Japn, que podrn tener los porcentajes mayores de grandes ancianos o viejos-viejos o cuarta edad (fourth age or oldesd old). En los prximos aos habr ms AM vulnerables, con

mltiples enfermedades crnicas y discapacidades, lo que hace de ellos un grupo de alto riesgo de indepen-dencia y cada vez con menor C de V (Arai Y, 2010). Por este motivo la C de V es la temtica clave que est incluida en primera lnea dentro de las polticas sociales humanitarias (Slade, G 2002).En Odontologa el criterio de C de V apunta a con-ceptos especficos, pues los cuidados mdico-bucales permiten a los AM mantener una vida ms placentera y activa. Es mejor conservar los dientes naturales ya que no siempre los dientes artificiales permiten disfrutar de todas las funciones bucales, pues dismi-nuye la capacidad para masticar, la autoestima, etc. (Sarment DP, 2002).La C de V relacionada a la HRQL (calidad de vida relacionada a la salud) es un concepto multidsici-plinario aplicable al AM, que proviene de la propia definicin de la OMS. Completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solo ausencia de enfer-medad. En el AM las enfermedades crnicas por lo general son ms de una, por lo que es necesaria la multidisciplina e interdisciplina. Pero el paciente AM, cuando se deben tomar decisiones de tratamiento, valora adems, la prioridad, el tiempo requerido y los recursos necesarios (Atchison KA. 2002).

Calidad de Vida IntegralEl concepto que se manej sobre C de V integral no solo se refiere a buscar el equilibrio y bienestar en las pacientes sino tambin en los profesionales involucrados y los cuidadores.

Calidad de Vida en los pacientes AMLa C de V del AM en relacin al tratamiento, tiene que estar focalizado en el paciente y no en la enfer-medad de los mismos. De esta manera se cumple con el criterio de C de V integral del AM, que es el verdadero objetivo de la gerodontologa (Sarment DP, 2002 y Gerbert B, 1996).Se debe enfatizar que la salud bucal tiene un alto impacto positivo en la salud general y en su C de V. Esta condicin le permitir entre otras cosas disfrutar tanto de los alimentos, como de las otras funciones bucales asi como tambin de una buena interaccin social (United Kingdom, Department of Health 2005, Suppl 1)Un simple recordatorio de las funciones bucales, especialmente para los que no estn tan cerca de la Odontologa: Masticar, Deglutir, Respirar, Saborear, Hablar, Cantar, Succionar, Salivar, Sonrer, etc. (Nisizaki S, 2009). Entre ellas, tal vez la que menos se conoce es que la funcin masticatoria en el AM mejora la circulacin sangunea cerebral, la habilidad para aprender, la memoria espacial, etc.

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Muy vinculada con la masticacin y la C de V, espe-cialmente en el AM, est el tema de saborear mejor los alimentos para disfrutar de ellos. Este aspecto es tan importante que muchas veces en el AM, el momento de la comida, se transforma en el nico satisfactor del da.Vale la pena recordar que el sabor tiene dos com-ponentes, uno es el gusto localizado en la boca y el otro es el olfato o aroma ubicado en las fosas nasales.Al gusto representado por los botones gustativos, le corresponde el 10%, mientras que al olfato le corres-ponde el 90%, del valor total del sabor.Hasta el momento actual no se ha comprobado que cambie el gusto con los aos, mientras que el olfato si disminuye a medida que se envejece. Por lo tanto es verdad que el sabor disminuye pero esto es slo por lo que ocurre con el olfato.En relacin a este punto es muy impor-tante remarcar que la disminucin del olfato se vincula con la demencia, ya que es uno de los primeros signos de la Enfermedad de Alzheimer. Por esta razn ante cualquier duda comunicarle al mdico.Si bien los sabores ms conocidos son el: dulce, salado, agrio y amargo, hay otros sabores menos conocidos como el umami (1980) que se lo encuentra en el queso, hongos, mariscos, tomate, etc. y otro relativamente nuevo, como lo es el sabor a grasa (2010). Sin dudas que quedan muchos otros sabores para debelar y poder disfrutar.No solamente por la funcin masticatoria y la detec-cin de los sabores son importantes los dientes para la C de V, sino tambin el nmero de dientes, que se relaciona al ndice de Eichner y al GOHAI (Geriatric Oral Health Assesment Index). Tener el 55% de los dientes naturales a los 80 aos de edad es un indica-dor de salud (Thorstesson H, 2010, Yuen HK, 2009; Miura H, 2003 y Nisizaki S, 2009).Como se plante al principio, este tema es muy complejo y debe analizarse desde distintos puntos de vista. Se tiene que vincular la C de V del enfermo tambin con el cuidador. Si l organiza las actividades del da racionalmente, aumenta el grado de satisfaccin. Por ejemplo, programando dilogos con recuerdos placenteros de su pasado. Esa reminiscencia, cuando aun es posible, es muy favorable para el paciente con enfermedad de Alzheimer, en las primeras etapas de la misma.Les da bienestar, autoestima, satisfaccin, disminuye la sensacin de soledad y le da ms calidez a su vida. Mientras rememora l disfruta de sus propias histo-

rias o vivencias y el propio cuidador tambin de esa sabidura. Mejora la C de V de ambos.Por lo tanto el cuidador no debe tener una actitud pasiva. Tiene que prestar suma atencin, preguntar e interesarse por ese relato, que a veces puede resultar conmovedor.El cuidador tiene que saber de que temas hablar: de su pasada vida profesional, si lo fue o de su trabajo, viajes, deportes, el baile, la msica; mientras en el fondo de la conversacin se escucha la msica que al paciente le gustaba y aun le gusta. En lo posible hacindolo disfrutable para ambas partes. Evitar hablar de temas conflictivos, relacionados con sus enfermedades o familiares o polticos, si el paciente prefiere no hablar sobre esos puntos.

Aportes de la Gerodontologa en los pacientes AM y pacientes con demencia. Cul puede ser el rol preventivo? Los aportes estn en la propia fi-losofa que venimos desarrollando desde hace ms de tres dcadas.La filosofa de asistencia integral en Gerodontologa apunta con-ceptualmente a distintos aspectos para mejorar la C de V. Estos son: salud general y bucal, concepto preventivo, concepto de iatroge-nia, visin prospectiva, calidad

de servicio, enfoque interdisciplinario, respeto por el perfil psicolgico y aspectos tico-profesionales (Nisizaki S, 2003 y Nisizaki S, 2007).Algunos ejemplos servirn para comprender mejor este enfoque:-Conservar las funciones bucales, entre ellas la masticacin para estimular la circulacin sangunea cerebral (Momose T, 1997 y Onozuka M et al, 2003).Tambin es funcin del gerodontlogo informar y educar a los pacientes sobre estos temas (Nisizaki S, 2009).-Controlar la higiene bucal para mantenerla en buenas condiciones y evitar complicaciones a veces graves, como infecciones generales. En el AM las neumonas por aspiracin de focos bucales no son raras de ver (Nisizaki S, 2005). El odontlogo y especialmente el gerodontlogo, debe cumplir una funcin relevante en la formacin de higienistas dentales y cuidadores profesionales para la prevencin de neumonas por aspiracin. Los grupos de particular riesgo son los grandes ancianos, con grandes discapacidades fsicas y mentales, los pacientes dementes y los institucionalizados.La formacin del cuidador debe estar orientada a la

El concepto integral de C de V en le adulto mayor,

adems del propio enfermo incluye a la familia, al

cuidador y los profesionales especializados.

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higiene bucal integral de: dientes naturales, encas, mucosas en general, incluidas la lengua y el paladar, as como de las prtesis, en el caso de ser portador. Esta higiene debe ser complementada con el uso de antispticos a base de clorhexidina de uso bucal. El objetivo es obtener una buena y prolongada calidad de vida (Pace CC-McCullough GH, 2010).-Los controles peridicos en los AM y en pacientes con demencia, deben realizarse en perodos ms cortos por el aumento de riesgos y adems aplicar las medidas correspondientes.-El trabajo en equipo multidisciplinario, para tomar decisiones, es de importancia capital.El dictado de la especialidad en el posgrado, con la carrera de Especialista en Gerodontologa, en la Facultad de Odontologa de la Universidad de la Re-pblica, ha llenado un gran vaco, teniendo en cuenta la necesidad generada por la poblacin creciente de AM, asegurando de esta manera una mejor C de V para ellos.Tambin se debe entender que el en-vejecimiento y la demencia tienen una evolucin muy diferente en cada caso, por lo cual involucrarse con ellos, es como una a

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