ACTUALITZACIÓ EN LES MPID NOVES GUIES MPID I FPI

Guadalupe Bermudo Peloche

R4 Pneumologia Hospital Parc Taulí

19 de Desembre del 2013

MPID: malaltia pulmonar intersticial difusa

Guies clíniques en MPID

Classificació prèvia MPID. Pneumònies intersticials idiopàtiques

Consens ATS/ERS AJRCCM 2002

Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600

MPID

• LAM

• HCL

• NEC

• Sarcoïdosi

• FPI (NIU)

• No FPI: NINE, NOC, NID, NIA, NIL, BR- MPID

• Fàrmacs

• RT

• Connectivopaties

• Exposició ambiental (NH, neumoconiosi)

Secundàries NII

Altres Granulomato

ses

Nou consens • El 2008 s’estableix la NINE com entitat ben definida ( 2002 “provisional”).

• Millor coneixement de la FPI i de la seva història natural.

• Més informació sobre les exacerbacions agudes de les malalties cròniques fibrosants (FPI i NINE fibròtica)

AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 177 2008

Perquè un nou consens?

• Millor coneixement de les malalties relacionades amb el tabac: CFPE, BR-MPID, NID,... Sovint diagnòstic sense biòpsia pulmonar quirúrgica.

• Dificultat per diagnosticar alguns pacients, diferents patrons de dany pulmonar en un mateix pacient.

• Necessitat d’algoritmes clínics pel diagnòstic i maneig de les NII especialment per aquells pacients sense biòpsia pulmonar i en els que la TCAR no és diagnòstica.

• Nous patrons: Fibroelastosi pleuroparenquimatosa (PPFE), pneumònia organitzada i aguda fibrinosa (AFOP),...

• Marcadors moleculars predictors de pronòstic i resposta a tractaments. Estudis genètics,...

Les noves guies

Novetats

• Guia més clínica.

• NINE entitat diferenciada i ben definida.

• Diagnòstic dinàmic, multidisciplinar i obert.

• Es divideixen les NII en majors, rares i inclassificables.

• S’afegeixen 2 entitats noves: Fibroelastosi pleuropulmonar idiopàtica i l’AFOP.

• Sub-classificació en funció del comportament clínic i de l’objectiu del tractament (reversibles, irreversibles, progressives,...)

Nova classificació MPID

MAJORS

• Fibrosants: FPI, NINE fibròtica

• Relacionades amb el tabac: NID, bronquiolitis respiratòria

• Agudes/Subagudes: NOC, NIA

RARES

• NIL

• AFOP (pneumònia organitzada i aguda fibrinosa)

• PPFE (fibroelastosi pleuroparenquimatosa)

INCLASSIFICABLES

Tres pilars del diagnòstic

CLÍNICA

Anamnesi Exploració Física Laboratori, PFRs

RADIOLOGIA

TACAR

ANATOMIA

PATOLÒGICA

Rentat broncoalveolar Biòspia transbronquial

Biòpsia VATS No sempre és necessària

La importància del diagnòstic diferencial

• Diferenciar les NII de les secundàries:

Pneumonitis per hipersensibilitat

Malalties sistèmiques

Pneumònia Intersticial Familiar

Altres: associades a tòxics, fàrmacs, pols inorgàniques,...

• Coexistència de patrons: un subjecte pot tenir diferents patrons en la mateixa biòpsia o biòpsies de diferents llocs del pulmó.

NIU + NINE

Fumadors amb BR-ILD + HCL + NID,...

CFPE...

1. Neumonitis per hipersensibilitat

• Important en el diagnòstic diferencial sobretot amb FPI i NINE.

• Contacte amb pols orgàniques, ocells, plomes, jacuzzi, saunes, etc.

• AP: distribució bronquiolocèntrica.

• 30% dels pacients amb NHC no es troba exposició causal.

• TACAR: nòduls centrilobulars, distribució preferentment a LLSS, atrapament aeri.

2. MALALTIES SISTÈMIQUES • AR, Esclerodèrmia, Dermato/Polimiositis

• El patró més freqüent és la NINE, però pot haver altres patrons (NIU, NO, NIL,....)

• En cas que es sospiti connectivopatia però no es cumpleixin criteris s’actuarà com si fos idiopàtica.

3. PNEUMÒNIA INTERSTICIAL FAMILIAR

• El 2-20% de les NII són familiars.

• La evolució, patró radiològic i anatomia patològica són indistinguibles dels casos idiopàtics no familiars.

• Poden tenir varis patrons, NIU, NINE…

• En fase d’investigació, la mutació més estudiada és la mutació de les telomerases.

Nova classificació MPID

MAJORS

• Fibrosants: FPI, NINE fibròtica

• Relacionades amb el tabac: NID, bronquiolitis respiratòria

• Agudes/Subagudes: NOC, NIA

RARES

• NIL

• AFOP (pneumònia organitzada i aguda fibrinosa)

• PPFE (fibroelastosi pleuroparenquimatosa)

INCLASSIFICABLES

NII Majors Fibrosants

1. FIBROSI PULMONAR IDIOPÀTICA

• Limitada al pulmó, més freq. en homes > 50 anys.

• Patró histològic +/- radiològic de NIU.

• Prevalença 13/100.000 hab.

• Supervivència mitja 2-5 anys.

• Factors de risc: tabac, expos. laboral (sílice, llautó, acer, pols de fusta, plom), RGE…

• 90% crepitants “velcro” a bases.

• 50% acropaquies.

Consens ATS/ERS FPI 2011

Patró radiològic de NIU (Pneumònia Intersticial Usual)

Patró histològic de NIU

• Evidència de marcada fibrosi/deformació de l’arquitectura + panalització. Predomini subpleural/paraseptal.

• Afect. parxejada del parènquima per fibrosi.

• Presència de focus fibroblàstics.

• Absència de característiques incompatibles amb el diagnòstic de NIU que suggereixin altre diagnòstic.

Diagnòstic FPI • A) Exclusió d’altres causes de malaltia intersticial (exposició ambiental,

fàrmacs, malalties sistèmiques,...)

• B) La presència de patró histològic de NIU en la BPQ o bé evidència radiològica de patró NIU a la TCAR.

• Valoració multidisciplinar augmenta la precisió diagnòstica.

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento FPI. Arch Bronconeumol. 2013

Tractament FPI

2. Pneumònia Intersticial No Específica (NINE)

• Dones, edat mitjana. No fumadores.

• Cal descartar causes secundàries (colagenopaties, fàrmacs, NHC).

• Patró histològic característicament homogeni amb infiltrat intersticial. Dos patrons diferencials:

a) NINE cel.lular

b) NINE fibròtica (pitjor pronòstic).

• Bon pronòstic amb supervivència als 5 anys 83% i als 10 anys 73%.

Patró radiològic diferent de NIU. Predomini

a bases i subpleural.

Patró histològic característicament

homogeni amb infiltrat intersticial.

NII MAJORS Associades

al tabac

NII relacionades amb el tabac

1. NID (Pneumònia Intersticial Descamativa). Bon pronòstic.

2. BR-MPID (Bronquiolitis respiratòria associada a MPID). Bon pronòstic.

3. CPFE (Combined pulmonary fibrosi and emphysema). Mal pronòstic.

NID i BR-MPID

• BR-MPID i NID representen espectre de l’acumulació de macròfags.

• Bronquiolitis del fumador es dóna en fumadors actius i només un petit % desenvoluparan malaltia intersticial.

• Una minoria de pacients poden progressar després de deixar de fumar.

• TCAR: vidre desllustrat i nòduls centrilobulars.

• Es pot diagnosticar sense requerir BPQ si clínica, TCAR i BAL compatible (no limfocitosi,..)

CFPE

CPFE: combined pulmonary fibrosis and emphysema.

• Associa emfisema a LLSS amb malaltia intersticial a LLII (patró NIU o NINE).

• Més incidència de HTAP i pitjor pronòstic.

• No es considera encara una entitat pròpia.

NII Majors Agudes/Subagudes

AGUDES/SUBAGUDES

NOC (Pneumònia organitzada

criptogènica)

NIA (Pneumònia intersticial

aguda)

Exacerbació aguda FPI

1. NOC (Pneumònia organitzada criptogènica)

• Es manté en la nova guia perquè es pot confondre amb altres NII sobretot en els casos que evoluciona a fibrosi.

• Sovint és de causa secundària (en aquests casos el terme correcte és NO).

• Es poden trobar casos de solapament amb NINE (sobretot en connectivopaties). Aquests evolucionen més a fibrosi.

• Bona resposta a corticoides.

TCAR: infiltrats alveolars, parxejats,

migratoris, subpleural, peribroncovascular.

Signe del “reversed halo”. 10-30% associat

a embassament pleural.

2. NIA (Pneumònia Intersticial Aguda)

• Quadre agut d’insuficiència respiratòria ràpidament progressiva.

• Similar a un SDRA de causa idiopàtica.

• Mortalitat > 50%.

• Cap tractament que millori supervivència.

• Alguns poden evolucionar a fibrosi.

• Diagnòstic diferencial amb exacerbació de FPI, NINE.

3. Exacerbació aguda de FPI • S’afegeixen extenses àrees de vidre desllustrat sobre

patró de NIU.

• Cal descartar infecció, insuf. Cardiaca, TEP...

• Quadre agut/subagut de 30 dies d’evolució.

• No estudis que validin cap tractament (corticoides en bolus a dosi 0.5-1g en 3 dies) +/- immunosupressors.

• No milloria amb VM.

NII RARES

NIL (Pneumònia intersticial limfocítica)

PPFE (Fibroelastosi pleuroparenquimatosa)

AFOP (Pneumònia organitzada i aguda

fibrinosa)

1. NIL (Pneumònia intersticial limfocítica)

• Molt infreqüent, de causa idiopàtica.

• Associada a Sd.Sjögren i a processos limfoproliferatius de baix grau.

• TCAR: vidre desllustrat, quists.

• BAL: limfocitosi.

2. PPFE (Fibroelastosi pleuroparenquimatosa) • Malaltia fibròtica que afecta a pleura i parènquima pulmonar subpleural

sobretot a LLSS. • Fibrosi a expenses d’acúmuls d’elastina. • Adults > 55 anys (no diferència de sexe). • Poden aparèixer infeccions recurrents i pneumotòrax. • Malaltia progressiva, mortalitat 40%.

3. AFOP (Pneumònia organitzada i aguda fibrinosa)

• Produeixen IRA.

• En l’espectre entre DAD i la NOC.

• Pot ser secundari a connectivopaties (dermatopolimiositis), NHC, fàrmacs.

• TCAR: opacitats alveolars basals bilaterals amb àrees de consolidació.

Inclassificables NII

NII INCLASSIFICABLES

DEBAT MULTIDISCIPLINAR

Clínica

TCAR

AP

NII inclassificables

• Tractament previ amb corticoides que alteri TCAR o AP (ex. NID amb corticoides que la AP mostra només NINE).

• Nova entitat no inclosa a la nova guia (ex. NOC amb fibrosi).

• Si no s’aconsegueix classificar, el maneig serà en funció del diagnòstic més probable després de debat multidisciplinar.

Classificació clínica en funció del comportament

Biomarcadors

• Importància en el diagnòstic, maneig terapèutic i pronòstic.

• Alguns marcadors en FPI podrien tenir implicacions pronòstiques (SP-A, SP-D, CCL18, MMP-7).

• Podrien ajudar al diagnòstic diferencial (ex. FPI vs NINE) amb la SP-A i la SP-D.

• De moment en fase d’investigació sense validació clínica.

Conclusions • El debat multidisciplinar és bàsic pel diagnòstic sobretot quan hi ha dubtes.

• Cal diferenciar la FPI de les altres MPID, perquè té implicacions pronòstiques i de tractament.

• La triple teràpia clàssica pel tractament de la FPI s’associa a major morbi-mortalitat.

• La NINE és una entitat diferent de les altres NII, amb millor pronòstic que la FPI però que pot evolucionar a fibrosi.

• La BR-MPID sol tenir bon pronòstic i el diagnòstic es realitza per TCAR i clínica sense precisar BPQ en la majoria dels casos.

• S’introdueixen noves NII com la PPFE, AFOP.

• Les NII les classificarem en majors, rares i inclassificables.

• S’ha de tenir en compte la coexistència de patrons en el mateix pulmó.

• NII inclassificables es seguirá la conducta en funció del diagnòstic més probable decidit en debat multidisciplinar.

Gràcies Gràcies