Proves complementàries en la patologia del Sòl Pelvià: Generalitats

Eva Huguet i Galofrè. Hospital de Viladecans

ANAMNESI I DIAGNÒSTIC

• Història clinica i exploració física

• Questionaris, diari miccional

• SEGO. PROTOCOL PROLAPSE GENITAL: PROVES COMPLEMENTÀRIES:

*Ecografia ginecològica

*Anal.litica d´orina en dones amb símptomes urinaris.

*Valoració del Residuo post –miccional, sobretot si clinica de disfuncio de

buidament o dificultat miccional ( per ecografia o cateterisme )

*Estudi urodinàmic, opcional. Es recomana en dones amb simptomes urinaris,

fonamentalment les dones candidates a cirurgia de la IOE asociada al

prolapse.

ANÀLISI D´ORINA

Negatiu

Infecció: tractar i revalorar

Hematúria: ampliar estudi

MANEIG ESPECIALITZAT

MESURA DEL VOLUM RESIDUAL

1. Per cateterisme

2. Per ecografia

Fórmula de Haylen: Volum en ml = 5.9 x (altura vesical en pla sagital x profunditat

vesical en pla sagital ) –14.6 ml

Dietz: Volum en ml= altura x profunditat x5,6ml.

Dicuio: Volum en ml: altura x profunditat x transvers x 0,5 ml

Els augments de COR s´asocien a disfunció

buidament, a ITU repetició, a POP, edat

PROVES COMPLEMENTÀRIES

• Compartiment anterior

– Sediment orina. Urinocultiu

– Estudis Urodinàmics

– Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica, cistouretrografia miccional seriada

– Cistoscòpia

• Compartiment mig:

‒ Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica

• Compartiment posterior:

– videodefecografia

– Manometria anal

– Técniques d´imatge: Ecografia, resonància magnètica

URODINÀMIA

Estudis FUNCIONALS:

- Diagnòstic de la incontinència urinària - Disfuncions miccionals en pacients amb patologia del sòl pèlvic - Revaloració en cas de complicacions o fracàs de cirurgia d´incontinència

Estudis del funcionament del tracte urinari - Fase d´ompliment: enmagatzament de l´orina que ve dels ronyons - Fase miccional: durant la qual s´elimina la orina enmagatzemada. Les principals tècniques urodinàmiques són: La FLUXOMETRIA: estudia la fase miccional de manera no invasiva La CISTOMANOMETRIA: estudia la fase d´ompliment de manera invasiva El PERFIL URETRAL estudia en fase miccional la competencia uretral

URODINÀMIA

FLUXOMETRIA

És la mesura del fluxe urinari : Volum d´orina (ml) per unitat de temps (sg) Depen de 3 factors: quantitat d´orina eliminada, contractilitat vesical i resistència

uretral

Valora activitat integrada de la bufeta i la uretra en la fase miccional

El registre de la variació del fluxe urinari durant el temps que dura la micció origina una curva característica anomenada curva de fluxe

La fluxometria ens diu si el fluxe miccional es troba disminuït, però no si la causa es

afectació de la contracció vesical o obstrucció vesical

Poca utilitat en estudi de la incontinencia. Dona informació de la dificultat de micció i sobre residuo post miccional.

URODINÀMIA CISTOMANOMETRIA

Estudi fase d´ompliment

Es la mesura del volum i la pressió

intravesical mentre la bufeta s´omple

de forma continua amb sèrum fisiològic.

És invasiva.

És medeix la pressió del detrusor :

P abdominal – P intravesical

Magnituts que es medeixen :

– La capacitat vesical o volum d´infusio que tolera la pacient.. En l´adult acostuma a ser entre 300 i 500ml.

– La pressió d´ompliment, que es la del detrusor al final fase ompliment (correspon a la capacitat màxima) , en cm de H2O. Normal per sota de 30cms d´H2O a capacitat màxima

– La acomodació vesical relació capacitat vesical/ pressió d´ompliment, ml/cm H2O. És la compliance. És normal o no disminuïda si es superior a 30-40 ml/cm H2O

URODINÀMIA CISTOMANOMETRIA

Estudi fase d´ompliment

Observar / diagnòstic

– Contraccions involuntàries del detrusor

(HIPERACTIVITAT DEL DETRUSOR).

Urgència, amb o sense incontinència

– Incontinència URINÀRIA D´ESFORÇ:

Es la pèrdua d´orina amb augment de la pressió abdominal, en absència de contraccions del detrusor.

Si sospita IOE per incompetència esfinteriana realitzarem: Valsalva leak point pressure ( VLPP o pressió abdominal de fuga; mínima pressió vesical a la que es produeix una pèrdua d´orina al realitzar una maniobra de valsalva)

Si pressió de fuga <60 suggestiu d´insuficiència esfinteriana

Si pressió de fuga > indemnitat del complexe esfinterià

– La INCONTINENCIA URINÀRIA MIXTE,

Mesura la competència uretral.

Es la determinació de la pressió intraluminal al llarg de tota la uretra

Es medeix:

- PUTM ( pressió uretral de tancament máxima, en cms d´H20). Es la pressió uretral máxima – la pressió vesical

- La longitud uretral funcional ( longitud de la uretra on la pressió uretral supera la pressió vesical, en cms)

Els valors normals de P uretral disminueixen amb els canvis de la vascularització uretrals associats a l´edat.

Hi ha tendencia a baixes PTUM i menor longitud fucional de la uretra en pacients amb incontinencia urinària d´esforç

PTUM < 20 cms H2O = IOE PER INSUFICIENCIA ESFINTERIANA

URODINÀMIA

PERFIL DE PRESIONS URETRALS Estudi fase miccional

Estudi ANATÒMIC

• ECOGRAFIA , RMN, defecografia, colpodefecografia, cistografía retrògrada….etc

SENCILLA I ACCESSIBLE.

SONDA VAGINAL O ABDOMINAL

VIA ABORDATJE: TRANSLABIAL

O TRANSPERINEAL / INTROITAL

POSICIÓ LITOTOMIA,

poca replecció vesical.

EXPLORACIÓ DINÀMICA.

“LOW COST”

No realitzar pressió durant l´exploració

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC

COMPARTIMENT ANTERIOR

Hipermobilitat uretral. Deslliçament uretral

Embudització uretral

Angle retrovesical

Estudi paret vesical

Medició volum residual postmiccional

Cistocel

Valorar Bandes suburetrals

COMPARTIMENT MIG

Prolapse uterí

Estudi activitat de ms elevador:

-Hiatus urogental

-Morfologia Pubovisceral: Avulsions, estudi

estructures paravaginals, anclatges

vaginals

COMPARTIMENT

POSTERIOR

Valorar rectocel

Valorar enterocel

Estudi conducte anal

Estudi esfínter anal

En negrita valoracions únicament realitzades en 3D/4D

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC

valsalva

Dietz HP, ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. ULTRASOUND obstet Gynecol. 2001

Fórmula de Haylen:

Volum en ml = 5.9 x (altura vesical en pla sagital x profunditat vesical en pla

sagital ) –14.6 ml

Dietz: Volum en ml= altura x profunditat x5,6ml.

Dicuio: Volum en ml: altura x profunditat x transvers x 0,5 ml

MESURA DEL VOLUM RESIDUAL

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC

HIPERMOBILITAT URETRAL / URETRA FIXE

Cassadó J, Pessarrodona A. Introital ultrasonography: a

comparison of women with stress incontinence due to uretral

hypermobility and contient women. BJU International 2006

Oct;98(4):822-8

Dietz. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet Gynecol 2010.

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC

Neurourology and Urodynamics 29:634–639 (2010)

A major paret vesical ecogràfica, major correlació amb Bufeta Hiperactiva, no

Hi ha “ cut-off”. > 6,5mm bona correlació amb BH.

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC: Control post cirurgia de malles

Correlacio entre col.locació de malla

i resultats quirúrgics

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC: Control compartiment posterior

Canvis anatòmics en estructures músculars i fascials poden condicionar l´aparició de patologia del sol pèlvic, o situar a la pacient en situació de risc en un futur

▫Avulsion

▫Ballooning (Augment area hiatus genital)

Dietz HP, et al.BJOG 2008;115:979-84.

Dietz HP, et al.Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:676-80.

La instrumentació amb fórceps augmenta el risc de lesió de l´elevador de l´anus. Existeixen canvis anatómics reversibles, en funció del part

Cassadó J, et al.Tridimensional sonographic anatomical changes on pelvic floor muscle according to the type of delivery. In Urogynecol J . 2011

Typical right-sided levator defect (*) measuring about 2 cm

in (dorsoventral )width and at least 1.75 cm in

(craniocaudal) depth as it is apparent in all 8 slices.

Dietz. Pelvic floor ultrasound: a review. Am J Obstet

Gynecol 2010.

ECOGRAFIA

Estudi ANATÒMIC: 3D-4D

RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR

Estudi ANATÒMIC

– No invasiva, no irradia. Mes cara.

– Estudi de tots els compartiments en repòs i valsalva

– Ecografia 3-4D es prefereix per aconseguir imatges dinàmiques

– Estudis morfològics precisos:

• Demostra descens d´estructures al valsalva per sota LPC en pla sagital ( linea pubococcígea). Bona correlació amb POP-Q

(interés per diagnosticar defectes ocults )

• Demostra defectes anatòmics múscul elevador de l´anus en pla axial: hiatus urogenital

• Especialment indicat en compartiment posterior quan hi ha discrepàncies entre els resultats diagnòstics habituals

• Control post tècniques quirúrgiques POP. Diagnòstic complicacions post cirurgia

– Paper en investigació

RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR

Estudi ANATÒMIC

Pla axial

Pla sagital

Linea pubococigea

Linea H, sínfisis/puborrectal

(es el diàmetre anteroposerior del hiatus)

Linea M ( descens Hiatus)

U

V

R

PB

* *

RESONÀNCIA MAGNÈTICA NUCLEAR

Estudi ANATÒMIC

CISTOSCÒPIA

Indicacions:

•Hematúria

•Prescència de cèl.lules atípiques en orina

•Estudi infeccions urinàries de repetició

•Dolor durant la micció.

•Imatge ecogràfica de patologia intravesical

•Descartar complicacions de malla del POP

MANOMETRIA ANORECTAL

• Indicada en estudi incontinencia fecal. Sospita de lesió antòmica ( quirúrgica o obstétrica), alteració neurológica o altres

Colocación enema limpieza (Casen©) 2 h antes.

No ayunas.

Decúbito lateral izquierdo.

Duración prueba: 30-45 ‘

Balloon

Balloon

Syringe 100 ml

100

0 ml

STE

RIL

E

WA

TER

BA

G

P1 P2 P3 P4

P1 P2 P3 P4

Pressure

Transducers

Perfusion Set 4

Capillaries

Catheter

00:00:05 00:00:10 00:00:15 00:00:20

mmHg

80

60

40

20

0

mmHg

80

60

40

20

0

mmHg

80

60

40

20

0

mmHg

80

60

40

20

0

Squeeze Pressure

Sq3.0

Squeeze Pressure

Squeeze Pressure

Squeeze Pressure

- Medeix pressió de repòs/contracció d´esfiner anal extern i intern

- Avalua maniobra defecatoria

- Determina la compliance/integritat sensitiva rectal

- Determina integritat reflexes sacres

MOLTES GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ !!