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Actualización en Neumonía adquirida en la comunidad
Dr. Mauricio Ruiz C. Director Académico
Sección de Enfermedades Respiratorias Hospital Clínico U. de Chile
Contenidos
• Pronostico
• Diagnostico NAC
• Definición de NAC grave
• Etiología
• Tratamiento
Bordon et al Chest 2010;138(2):279–283
NAC ≥ 65
N= 158960 Controles
N= 794333
Egresados (89%) Egresados (94.5%)
Mortalidad al año 30% Mortalidad al año 23%
Kaplan et al Arch Intern Med 2003;163:317
Epidemiología
Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile.
La incidencia y letalidad de la neumonía se eleva en las edades extremas de la vida.
La letalidad de la neumonía comunitaria del adulto ha descendido en el último decenio.
La incidencia y letalidad de la NAC tiene un patrón estacional: otoño-invierno.
Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad, factores ambientales.
Prevalencia de la NAC
Consulta por tos en atención primaria:
2,5-5% de las consultas ambulatorias
10-12% se solicita radiografía de tórax
Consulta por enfermedades respiratorias
en atención primaria:
1ro Bronquitis aguda 42%
2do Infecciones vía aérea superior 16%
3ro Asma bronquial 6%
4to Sinusitis aguda 6%
5to Neumonía adquirida en la comunidad 5%
50%
Tos, fiebre, taquicardia
Y crepitaciones
Tos
Matidez
Crepitaciones
Fiebre
Probabilidad de NAC
Probabilidad de NAC según Hallazgos clínicos
Ann Intern Med 2003;138:109-18
Saldias et al. Rev Med Chile 2007; 135:143-52
Criterios diagnósticos de NAC
Elementos clínicos:
Anamnesis
Signos vitales
Examen físico
Patrón de referencia:
Infiltrados de reciente aparición
en la radiografía de tórax.
Neumonía multilobar
Absceso pulmonar
Derrame paraneumónico
Recomendaciones
1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.
2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax en las siguientes circunstancias clínicas:
a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algún signo focal en el examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica de causa desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otra enfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos, expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos en el examen pulmonar.
3. Si el clínico sospecha una NAC y no dispone de Rx tórax, debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible, porque su retraso aumenta el riesgo de complicaciones y muerte.
4. Los síntomas, signos clínicos y radiográficos de presentación de una neumonía comunitaria no permiten predecir con certeza el agente etiológico.
5. La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico y establecer su localización, extensión y gravedad, además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
Impacto de la edad, tabaco y comorbilidad en la etiología de la NAC.
Comrbilidad Etiología p
< 60 años M. pneumoniae 0,002
Sano Virus o gérmenes atípicos 0,03
Tabaco Legionella spp 0,02
C. pneumoniae 0,0004
Pulmonar S. pneumoniae 0,04
BGNE + P.aeruginosa 0,009
Hepático S. pneumoniae 0,0003
Bacteremia 0,0002
SNC Aspiración <0,0001
Alcoholismo S. pneumoniae 0,005
Bacteremias S. pneumoniae 0.002
Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05
Impacto de la severidad de la NAC en su etiología
p
Análisis univariado
S. pneumoniae 0,006
S. pneumoniae bacterémico 0,008
BGNE + P. aeruginosa 0,08
Infecciones polimicrobianas 0,02
Bacteremia 0,008
Multivariado
S. pneumoniae 0,005
BGNE + P. aeruginosa 0,05
Ruiz et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:397-05
Clasificación de las NAC
• ATS: I Tto. Ambulatorio sin comorbilidad
II Tto. Ambulatorio con comorbilidad
III Hospitalización:
a: Con Comorbilidad
b: Sin comorbilidad
IV NAC grave:
a: Sin riesgo de P. aeruginosa
b: Riesgo de P. aeruginosa
• Socher: I 60 años o menos sin comorbilidad
II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin indicación de hospitalización
III NAC que necesita de hospitalización
IV NAC grave
Diagnóstico microbiológico
Limitaciones de los estudios etiológicos
• El rendimiento diagnóstico está en torno a 50%
-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administración previa de antibióticos (25%)
- Microorganismos difíciles de cultivar
- Poca eficacia de los test serológicos
- Agentes infecciosos no identificados
Cultivo de esputo
• Debe obtenerse una muestra purulenta antes del inicio del tratamiento antibiótico.
• Procesamiento inmediato.
• Evaluación citológica de la calidad:< de 10 células epiteliales y > 25 de PMN en el campo de menor aumento.
• El rendimiento diagnóstico fluctúa entre un 50 y 80%
Relación entre la calidad del esputo y el promedio de gérmenes
aislados
Grupo Nº células
epiteliales
Nº leucocitos Promedio de
gérmenes
1 > 25 < 10 4,2
2 > 25 10-25 4,2
3 > 25 > 25 4,4
4 10-25 > 25 4,2
5 < 10 > 25 2,7
PTT 2,4
Murray et al Mayo Clinic Proc 1975;50:339-44
Otros test diagnósticos
• Hemocultivos: 8-11% de rendimiento.En pacientes febriles o muy graves.
• Punción de líquido pleural: En todo derrame de más de 1 cm. en la Rx de Tórax: Citoquimico, ph, Gram y cultivo.
• Punción transpulmonar: altamente específica, pero poco sensible.
• Serología viral y para gérmenes atípicos: Para fines epidemiológicos, requiere de dos muestras separadas por un intervalo de 3 a 5 semanas.
• Detección de antígenos en fluidos corporales.
Recomendaciones en el diagnóstico de la NAC
Categoría
ATS ATS I ATS II ATS III ATS IV
Esputo N P R R
Técnicas
invasivas N N N P
Hemoculti. N N I I
Serología N N P R
Antígeno N N P R
General N R I I
GSA N P I I
N: No indicado; R: Recomendado; P: Prescindible; I: Imperativo
Decisión de hospitalizar
• Identificar los factores de riesgo de una NAC que justifica su hospitalización
• Identificar las NAC que se pueden tratar ambulatoriamente
Decisión de tratar ambulatoriamente
Estratificación de riesgo
Estratificación del Riesgo según estudio PORT
Riesgo Puntaje Mortalidad
Clase I Algoritmo 0,1%
Clase II 70 0,6%
Clase III 71 - 90 0,9%
Clase IV 91 – 130 9,3%
Clase V > 130 27%
(20 mg/dl)
Criterios AUGE de hospitalización
para NAC 65 años
NAC Severa: Definición
• Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza en la UCI
• Corresponde a un 10 a 20% de las NAC
• Mortalidad elevada: 18 – 54%
• En los sobrevivientes se prolonga la estancia hospitalaria y el costo.
• No hay criterios clínicos que permitan identificarlas con precisión
Restrepo MI, et al CHEST 2010; 137( 3):552–557
Criterios Mayores: Necesidad de intubación y ventilación mecánica Shock séptico Criterios menores: Frecuencia respiratoria ≥ 30/min PaO2/FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares en la radiografía de tórax Compromiso de conciencia Nitrogeno ureico ≥ 20 mg/dl Leucopenia < 4000/mm3 Trombocitopenia < 100000/mm3 Hipotermia < 36 ºC Hipotensión
Definición de NAC grave
IDSA/ATS Guidelines CID 2007;44:S27-72
1 criterio
≥ 3 criterios
CHARACTERISTICS OF DIFFERENT CLINICAL PREDICTION RULES FOR SEVERE COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA. Santiago, March 2005 to January 2008
Score
system
Sensitivity Specificity ROC
(95%CI)
PPV NPV
CURB-65
≥ 3
49% 82% 0.65 (0.58-
0.71)
61% 73%
PSI Risk
class V
38% 97% 0.68 (0,62-
0.73)
88% 72%
Modified
IDSA/ATS
score
67% 96% 0.81 (0.75-
0.87)
91% 83%
CURB65: British Thoracic Society criteria. PSI: Pneumonia severity index. IDSA/ATS: Infectious Disease
Society of America/American Thoracic Society
Ruiz et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the IDSA/American
Thoracic Diagnostic Criteria. Submitted
Decisión de hospitalizar
Neumonía
Comorbilidad
descompensada CURB-65 ≥ 2 SOCHER ≥ 2
Evaluación de la gravedad IDSA/ATS:
- ≥ 3 criterios menores
- un criterio mayor
Nair et al Med Clin N Am 95 (2011) 1143-1161
Rello J et al CHEST 2009; 136:832–840
Etiología de la NAC
Moreno y Col. Rev Chil Enf Respir 2005;21:81-8
FERNANDEZ R, Mauricio , ZAGOLIN B, Mónica, RUIZ C, Mauricio et al. Neumonía adquirida en la comunidad que se hospitaliza: estudio etiológico. Rev. méd. Chile, mayo 2003, vol.131, no.5, p.498-504. ISSN 0034-9887.
RESULTADOS: agentes detectados
(-) 124 (35%)
356 pacientes NAC (+) 232 (65%) Bacterias clásicas 98 (42%) S. pneumoniae 75 (32%) H. influenzae 3 (1%) Bacterias atípicas 73 (31%) M. pneumoniae 32 (11%) Chlamydia sp 28 (8%) Legionella sp. 13 (4%) Virus 180 (77%) VRS 48 (20%) Influenza 27 (11%) Metapneumovirus 41 (18%) Picorna 41 (18%) Adenovirus 3 (1.3%) Mixtas 208 (89%)
FINE Total Bactérias
Clásicas
Bactérias
Atípicas
Virus Mixtas Sin agente P
value
CAT. Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
1 80 24 19 21 20 29 28 24 17 23 25 20 NS
2 68 20 14 15.5 12 17 26 22 13 17 27 22 NS
3 64 19 16 18 13 19 17 15 14 19 30 24 NS
4 85 25 27 30 13 19 30 26 20 26 32 26 NS
5 39 12 14 15.5 11 16 15 13 11 15 10 8 NS
Total 336 100 90 100 69 100 116 100 75 100 124 100
TABLA 4. RELACION ENTRE GRAVEDAD CLINICA MEDIDA POR PUNTAJE
FINE Y AGENTE MICROBIANO DETECTADO, EN 336 PACIENTES CON NAC.
Etiología de la NAC grave vs no grave
Germen NAC Grave
(n=47)
NAC
(n=126)
p
St.
Pneumoniae 32% 33% 0.72
Atípicos 34% 33% 0.71
Virus 45% 50% 0.23
Coinfección 26% 28% 0.55
Rendimiento diagnóstico comparativo de Serología y PCR en adultos con NAC asociada a M. pneumoniae y C. pneumoniae.
Santiago, 2005-2006.
Semin Respir Crit Care Med 2012;33:213–219
Tratamiento de la NAC
Arnold et al. Am J Respir Crit Care Med 2007
Menéndez et al Thorax 2004;59:960-965
Martinez JM et al Clin Infectious Dis 2003;36:389-96
Walkey et al CHEST 2012; 141(5):1153–1159
Mandell et al
CID 2007;44(Suppl 2):
S27-S72
Houck et al Arch Intern Med 2004;164:637-644
Baddour et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440-44
Terapia coadyudante en la Neumonía Grave Adquirida en la comunidad
Confalonieri et al Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
Confalonieri et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:242-248
Corticoides en SDRA por H1N1
Kim et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1207–1214, 2011
Más sobreinfección
Corticoides en SDRA H1N1
Brun-Buisson et al Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1200–1206, 2011
Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010
Corticoides en NAC
Snijders et al Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 975–982, 2010
VMNI en neumonía
Variable VMNI
(N:28)
Tratamiento
Standard
(N:28)
p
Intubación
6/28 (21%)
14/28 (50%)
0.03
Días de UCI
1.8 0.7
6 2
0.04
Mortalidad
7/28 (25%)
6/28 (21%)
NS
Confaloneri et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160
Sólo redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes EPOC (11% vs 62,5%)
Conclusiones Manejo NAC Grave
• Diagnóstico precoz de NAC grave • Volemización precoz • Restricción de volumen en la UCI • VMNI en Pacientes con NAC grave y EPOC • Uso de Macrolidos • Evitar los AINE • No usar corticoides en NAC grave viral, sin utilidad
demostrada en otras NAC severa salvo P. Jiroveci • No hay evidencias que justifiquen el uso de PCa o TFP1