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ACTUALIZACIN DISFAGIA
DEGLUCIN
1 Gonzlez R. et al., 2009. 2 Malandraki G. et al., 2009.
Proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccin/relajacin bilateral de los msculos de la boca, lengua, laringe faringe y esfago mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esfago, en su camino al estmago.
Es una de las principales funciones que permite a los seres humanos sustentar la vida.
DISFAGIA
Gonzlez R. et al., 2009.
Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y lquidos, por una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglucin, independiente de la patologa que lo determina.
DISFAGIA NEUROGNICA
Problemas secundarios
Signos clnicos Etiologa
AVE
TEC
Enfermedades neurodegenerativas
Dficit sensorio- motores
-Escape posterior
-Penetracin
-Aspiracin
-Regurgitacin
-Residuos
-Lentitud
-Escape anterior
-Tos y ahogo.
Desnutricin
Deshidratacin
Neumona por aspiracin
Inmunodepresin
Aislamiento social
NEUMONA
HOSPITALIZACIN
MORTALIDAD
PREVALENCIA
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
Pruebas videofluoroscpicas indican la presencia de disfagia de un 64- 90% de pacientes con ACV en fase aguda. Con aspiracin confirmada de un 22 42%.
Severidad Riesgo aspiracin Resultados GUSS
Sin Disfagia Mnimo riesgo de aspiracin. xito con texturas semislido,
lquido y slido.
Disfagia Leve Bajo riesgo de aspiracin xito con texturas semislido y
lquido.
Fracaso con textura slida.
Disfagia Moderada Riesgo de aspiracin. xito al deglutir semislidos.
Fracaso al deglutir lquidos.
Disfagia Severa Alto riesgo de aspiracin Fracaso en investigacin preliminar
o fracaso al deglutir semislidos.
GRADOS DE SEVERIDAD
Trapl M. et al., 2007
Puntuacin nasofibroscopa Riesgo aspiracin nasofibroscopa
Indicaciones nasofibroscopa
5 Sin penetracin/ aspiracin Modificacin de la dieta
Sin supervisin
4 Penetracin con reflejo de
proteccin
Modificacin de la dieta
Con supervisin
3 Penetracin sin reflejo de
proteccin
Nada por boca
Sonda nasogstrica
Gastrostoma 2 Aspiracin con reflejo de proteccin
1 Aspiracin sin reflejo de proteccin
GRADOS DE SEVERIDAD
Dziewas R. et al., 2008
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
FASES DE LA DEGLUCIN
Etapas voluntarias
NC V: masticacin
NC VII: labios y mejillas
NC XII: lengua
Gonzlez R. et al., 2009.
Control reflejo
Control somtico y autnomo.
NC IX, X y XI: inicio EF (propiocepcin)
NTS: inicio reflejo y voluntario.
CGP: corteza sensorio motora, pre frontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital, temporal.
NC XII: lengua
*ganglios basales, tlamo, cerebelo, capsula interna.
FASES DE LA DEGLUCIN
Mecnica
Trmica
Qumica
Gonzlez R. et al., 2009.
Ianessa A. et al., 2012
ACTIVACIN BI-HEMISFRICA
Activacin predominante reas corticales somato
sensoriales izquierdas.
Especializacin hemisfrica:
Lesiones hemisferio izquierdo asociada a disfunciones fase oral.
Control aspectos volitivos
Lesin hemisferio derecho asociada a disfuncin fase farngea.
Comportamiento reflejo.
Teismann I. et al., 2009
FISIOPATOLOGA DE LA DEGLUCIN
CONDICIONES QUE SE
ASOCIAN A LA DISFAGIA
ACV
Tumores enceflicos
Encefalitis
TEC
Afecciones nervio perifrico (GB)
Enfermedades neuromusculares (MG)
Miopatas
Enfermedades Neurodegenerativas.
Intubacin
Traqueostomas
Gonzlez R. et al., 2009
Penetracin: Paso de alimentos o lquidos al vestbulo larngeo sobre el nivel de las cuerdas vocales verdaderas.
Aspiracin: Paso de los alimentos o lquidos bajo el nivel de las cuerdas vocales verdaderas en la va respiratoria.
DISFAGIA Y
ASPIRACIN/PENETRACIN
Ramsey D. et al., 2005.
Tos al momento de deglutir.
Voz hmeda, ronca.
Tos voluntaria dbil.
Cualquier signo de funcin larngea reducida.
Disminuido nivel de conciencia.
RIESGOS DE ASPIRACIN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
Aspiracin sin tos u otro signo clnico de peligro.
15 al 39% de pacientes con disfagia por un ACV en periodo sub agudo y de un 2 a 25% en ACV agudos.
Videofluroscopa
Nasofibroscopa.
ASPIRACIN SILENTE
Ramsey et al., 2005.
Etiologa:
Debilidad e incoordinacin de origen central o perifrico de musculatura farngea.
Disminucin de sensibilidad laringo-farngea. (traqueotoma).
Disminucin de movimiento cuerdas vocales (intubacin).
Deterioro capacidad para producir tos refleja.
ASPIRACIN SILENTE
Ramsey et al., 2005.
Factores de riesgo:
Edad avanzada.
Enfermedad cerebrovascular.
Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas.
ASPIRACIN SILENTE
Ramsey et al., 2005.
NEUMONA POR ASPIRACIN
Ms de 1/3 de pacientes que sufren de aspiracin luego de ACV, presenta neumona por aspiracin.
Muere un 3.8% de estos.
Ramsey et al., 2005.
NEUMONA POR ASPIRACIN
Factores de riesgo:
Aspiracin de material slido o lquidos espesados, conduce un riesgo 3 veces mayor de desarrollar neumona.
Una prolongacin del trnsito farngeo se asocia a un mayor riesgo de aspiracin.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
TOS Y ASPIRACIN
Smith C. , 2007.
La tos es un potencial indicador de aspiracin o riesgo de aspiracin por disfagia orofarngea.
Tos refleja: respuesta a la presencia de lquidos o alimentos slidos en la zona larngea.
Tos voluntaria: tos que se produce en el comando central y no est relacionada con comer o beber.
TOS Y ASPIRACIN
Smith, 2007.
Tos refleja Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Fuerza 28 80
Calidad 28 77
Presencia/ausencia 39 82
Voz Hmeda (3Oz agua) 38 95
Voz Hmeda (10 Oz agua) 48 96
Tos voluntaria Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Fuerza 42 79
Calidad del sonido 25 89
Velocidad subida fase expulsiva
91 88
Volumen de aceleracin 91 92
TOS Y ASPIRACIN
Smith, 2007.
EVALUACIN
SCREENING
Deteccin pacientes:
Primera semana
Factores de riesgo
Conciencia
Control postural
Higiene bucal
Control secreciones orales
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
GUSS
Etapa aguda AVE.
Riesgo de aspiracin.
Recomendaciones dietticas.
Especificidad 50%
Sensibilidad 100%
Trapl M. et al., 2007
GUSS
Evaluacin indirecta
- Vigilancia.
- Tos y/o Carraspeo.
- Deglucin de saliva
Evaluacin directa
Deglucin
- Tos involuntaria
- Escape oral anterior
- Cambios en la voz
- Semislido
- Lquido
- Slido
Trapl M. et al., 2007
Trapl M. et al., 2007
Trapl M. et al., 2007
Trapl M. et al., 2007
Trapl M. et al., 2007
MMASA
Objetivo: Evaluacin de la disfagia orofarngea.
Screenning en pacientes con AVE agudo (isqumico)
Sensibilidad: 92%
Especificidad: 87%
Identificacin temprana
Problema especfico
Decisiones temprana
alimentacin
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Medicin cuantitativa
12/24 tems 100 pts.
Objetivo: utilizar tems ms discriminantes.
Alerta
Cooperacin
Respiracin
Afasia expresiva
Comprensin auditiva
Disartria
Salivacin
Movimiento linguales
Fuerza lingual
Reflejo de arcada
Tos voluntaria
Movimiento palatinos
MMASA
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
Carnaby-Mann G. et al., 2010
VIDEOFLUOROSCOPA
No tan adecuada en pacientes agudos ya que:
Paciente cooperador.
Sentado verticalmente
Sala radiolgica
Dziewas R. et al., 2008
VIDEOFLUOROSCOPA
Deteccin aspiracin silente.
El gold stndar en diagnstico y manejo de la disfagia.
Se observan la fisiologa y patologa de la deglucin.
Ramsey et al., 2005.
NASOFIBROSCOPA
Realizado en cama
Deteccin clnica de la disfagia (diminucin riego)
Sensibilidad penetracin: 100%
Especificidad penetracin: 75%
Sensibilidad aspiracin: 88%
Especificidad aspiracin: 92%
Dziewas R. et al., 2008
TEST DE LA TOS
Pesquisa aspiracin silente. Comparado con VF y NF.
Sensibilidad: 87%
Especificidad: 89%
Inhalacin oral vaho de acido ctrico por un minuto usando nebulizador.
Ms de 5 toses: normal.
Menos de 4 toses: aspiracin silente.
Wakasugi Y. et al., 2008
DHI
NDICE DE DISCAPACIDAD DE LA DISFAGIA
Importancia de la calidad de vida en el tratamiento clnico.
Propia percepcin el paciente.
OBJETIVO: Medir efectos incapacitantes de la disfagia en aspectos:
Emocionales
Funcionales
Fsicos
Silbergleit A. et al., 2011
Silbergleit A. et al., 2011
Silbergleit A. et al., 2011
TERAPIA PARA LA DISFAGIA
ROL FONOAUDIOLGICO
Los patlogos del habla y del lenguaje (SLP)
capacitados en la manejo de la disfagia tienen un papel integral en la evaluacin y el tratamiento de trastornos de la deglucin.
A mayor intensidad del tratamiento mejores resultados.
Ashford J. et al., 2009.
PROCEDIMIENTO TERAPUTICO
ESTRATEGIAS INDIRECTAS
Modificacin de la dieta.
Manejo de alimentacin.
Reajuste psicosocial.
ESTRATEGIAS DIRECTAS
Compensacin
Ajustes posturales
Reactivacin
Maniobras deglutorias.
Ejercicios de entrenamiento muscular
Estimulacin oro farngea.
ALIMENTACIN ENTERAL
Sonda nasogstrica.
Gastrostoma.
Carnaby G. et al., 2006
NEUROPLASTICIDAD
Los sustratos neurales de la deglucin pueden experimentar cambios neuroplsticos en funcin de la experiencia que pueden estar asociados con el comportamiento modulado de la deglucin.
Martin R. 2009
Intervenciones externas que conducen la deglucin y/o la
neuroplasticidad
No conductuales Conductuales
Estimulacin elctrica perioral
Estimulacin sensorial perioral
Estimulacin elctrica perioral
Tareas de entrenamiento
lingual
Martin R. 2009
Maniobras Deglutorias (reactivacin)
Tcnicas Posturales (compensacin)
Rotacin de cabeza
Mentn hacia abajo
Side lyng
Ejercicios de entrenamiento
muscular
(reactivacin)
Estimulacin Sensorial
(reactivacin)
ESTRATEGIAS DIRECTAS
Carnaby G. et al., 2006
Tcnicas Posturales (compensacin)
Maniobras Deglutorias (reactivacin)
Maniobra de lendelsohn
Deglucin con esfuerzo
Deglucion supersupraglotica
Deglucin supraglotica
Maniobra masako
Ejercicios de entrenamiento
muscular
(reactivacin)
Estimulacin Sensorial
(reactivacin)
ESTRATEGIAS DIRECTAS
Carnaby G. et al., 2006
Tcnicas Posturales (compensacin)
Ejercicios de entrenamiento
muscular
(reactivacin)
Fortalecimiento lingual
Shaker
Tratamiento fuerza
espiratoria
Maniobras Deglutorias (reactivacin)
Estimulacin Sensorial
(reactivacin)
ESTRATEGIAS DIRECTAS
Carnaby G. et al., 2006
Tcnicas Posturales (compensacin)
Estimulacin Sensorial
(reactivacin) Termo- tctil
Estimulacin elctrica
Ejercicios de entrenamiento
muscular
(reactivacin)
Maniobras Deglutorias (reactivacin)
ESTRATEGIAS DIRECTAS
Carnaby G. et al., 2006
TRATAMIENTOS
COMPENSATORIOS
Mejorar flujo alimenticio
Prevenir aspiracin y residuos
Eficiencia deglucin
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
TCNICAS POSTURALES
Mentn hacia abajo
Rotacin cabeza
Side lyng
TCNICAS POSTURALES
MENTN HACIA ABAJO
La tcnica de mentn hacia abajo o la flexin de cabeza, es una postura utilizada durante la deglucin donde se inclina la cabeza hacia abajo tanto como sea posible.
Wheeler. K. et al., 2009
Simple rotacin de la cabeza durante la deglucin hacia la izquierda o derecha, segn el lado dbil del paciente.
TCNICAS POSTURALES
ROTACIN DE CABEZA
Wheeler. K. et al., 2009
TCNICAS POSTURALES
ROTACIN DE CABEZA
Sustento fisiolgico
. Incremento de la contraccin farngea en el lado de la
rotacin.
. Disminuye la presin del esfnter esofgico superior
(EES)
. Aumento de la apertura del dimetro anteroposterior
del EES.
Flujo unilateral del bolo Wheeler. K. et al., 2009
TCNICAS POSTURALES
SIDE LYNG
Decbito lateral.
Objetivo, al de estar acostado los residuos materiales del bolo que se encuentren en la pared farngea se mantengan ah, evitando que caigan a la va area.
Wheeler. K. et al., 2009
MANIOBRAS DEGLUTORIAS
Deglucin supragltica
Deglucin super
supragltica
Deglucin con esfuerzo
Maniobra de mendelsohn
Maniobra de Masako
MANIOBRA DE MENDELSOHN
Mantencin de la elevacin hiolarngea durante la deglucin durante al menos 2 segundos.
Wheeler. K. et al., 2009
MANIOBRA DE MENDELSOHN
El objetivo de la maniobra es prolongar la apertura de la EES, y que fue diseado originalmente para disfagias caracterizadas por la disminucin del movimiento larngeo.
Wheeler. K. et al., 2009
MANIOBRA DE MENDELSOHN
Sustento fisiolgico
Aumenta la contraccin farngea
Disminucin de la contraccin ESS
Mayor apertura del ESS
Separacin hioides-ESS
Elevacin larngea
Excursin del hioides
Disminucin de la distancia entre hioides y tiroides
Contraccin y amplitud muscular
Transito del bolo
Wheeler. K. et al., 2009
DEGLUCIN CON ESFUERZO
Aumentar al mximo en movimiento de la base posterior de la lengua.
Adosamiento forzado de base de la lengua a paladar blando.
Aclaramiento de vallculas.
Aumento presin lingual, farngea y relajacin de EES.
Aumenta tiempo elevacin hiolarngea.
Wheeler. K. et al., 2009
Requiere que el paciente realice una apnea durante y despus de la deglucin.
DEGLUCIN SUPRAGLTICA
Wheeler. K. et al., 2009
DEGLUCIN SUPRAGLTICA
Prolongacin de recorrido hiolarngeo
Aumento de la presin supragltica.
Relajacin ESS .
Aumento en la duracin de la excursin de hioides.
Aumentos del movimiento larngeo.
Disminucin del tiempo entre la apertura de EES.
Cierre de las cuerdas vocales
Wheeler. K. et al., 2009
DEGLUCIN SUPER-SUPRAGLTICA
Se realiza una apnea ms esforzada que la maniobra de deglucin supragltica, adems requiere de una tos volitiva finalizando la deglucin.
Wheeler. K. et al., 2009
MANIOBRA DE MASAKO
Maniobra de retencin de la lengua, en una posicin anterior de la boca, entre los dientes, mientras se realiza un trago seco
Wheeler. K. et al., 2009
Fortalecimiento lingual
Shaker
Tratamiento fuerza
espiratoria
EJERCICIO DE
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
Carnaby G. et al., 2006
Entrenamiento de fuerza
Modificacin S.N
REACTIVACIN MUSCULAR
EJERCICIO DE
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
Coordinacin
Precisin
Fuerza
Burk Head M. et al., 2007
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
DE FUERZA ESPIRATORIA
Consiste en espirar de un dentro de un dispositivo un solo sentido, a travs de un fuelle.
Objetivo, vencer la vlvula de presin.
El umbral para permitir la liberacin de la vlvula se encuentra entre 60% y 80% de la presin espiratoria mxima del individuo.
Burk Head M. et al., 2007
CENTRO DE LA DEGLUCIN
ESTIMULACIN AFERENTE
RECEPCTORESSENSORIALES
LENGUA
OROFARINGE
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
DE FUERZA ESPIRATORIA
Sustento Fisiolgico
FORTALECIMIENTO MUSCULAR
1
2
Burk Head M. et al., 2007
Aumentar la presin espiratoria facilitando la tos, lo que podra ayudar en la eficacia de la tos de casos de la aspiracin o la penetracin de material en las vas respiratorias.
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
DE FUERZA ESPIRATORIA
Burk Head M. et al., 2007
Robbins estableci un programa de entrenamiento de ocho semanas de ejercicios de resistencia progresiva lingual usando el Instrumento de ejecucin oral de Iowa (IOPI).
Mximo aumento de la presin isomtrica
Presin oral durante la deglucin
FORTALECIMIENTO LINGUAL
Burk Head M. et al., 2007
Tres veces al da durante 6 semanas.
En posicin supina elevar arriba y adelante mirando sus pies sin levantar los hombros del suelo.
Fortalecimiento isomtrico: levanta la cabeza 3 veces manteniendo durante 60s, con un descanso de 60s entre cada elevacin.
Fortalecimiento isocintico: participaron 30 elevaciones de cabeza consecutivas a velocidad constante, sin perodos de retencin ni descanso.
EJERCICIO DE SHAKER
Mepani R. et al., 2008
EJERCICIO DE SHAKER
Pacientes con insuficiencia en deglucin debido a la anormalidad de apertura del esfnter esofgico superior.
Aumento del dimetro de la abertura anteroposterior UES.
Se basa en la contraccin de los msculos suprahioideos: milohioideo, genihioideo y vientre anterior digastrico.
Mepani R. et al., 2008
Mepani R. et al., 2008
ESTIMULACIN SENSORIAL
Se ha afirmado que el deterioro sensorial farngeo es comn despus de un accidente cerebrovascular agudo, y que dicho deterioro se asocia con un mayor riesgo de aspiracin y neumona por aspiracin.
Aumento conciencia sensorial en la va oral
Lim et al., 2009
ESTIMULACIN SENSORIAL FISIOLOGA
Lim et al., 2009
. ESTIMULACIN TERMO-TCTIL
.
CONCIENCIA ORAL
ALERTA SENORIAL
.
ESTIMULACIN DE CORTEZA Y TRONCO CEREBRAL
Facilita una respuesta
retardada o ausente
ESTIMULACIN TERMOTCTIL
Metodologa
Tocar pilares anteriores con una varilla helada.
Temperatura de la superficie varia entre -1 y 3 C.
Ambos pilares anteriores se tocan en serie
Direccin del movimiento, desde la parte superior (medial) a abajo (lateral).
Se realiza 5 veces en 2 minutos.
Teismann et al., 2009
ESTIMULACIN ELCTRICA
NEUROMUSCULAR
Consiste en hacer pasar una pequea corriente elctrica transcutnea a travs de electrodos para estimular la unin neuromuscular y crear una contraccin muscular.
Kil- Byung L. et al., 2007
Se utilizan dos grupos de electrodos:
El primero se coloc en la regin submentoniana entre el vientre anterior del msculo digstrico y el hueso hioides y el hueso hioides y el cartlago tiroides.
El conjunto inferior se coloca sobre la piel entre el cartlago tiroides y cartlago cricoides y por debajo del cartlago cricoides
ESTIMULACIN ELCTRICA
NEUROMUSCULAR
Kil- Byung L. et al., 2007
VitalStim
Kil- Byung L. et al., 2007
ESTIMULACIN ELCTRICA
NEUROMUSCULAR
M.DIGSTRICO
M. MILOHIODEO
M. TIROHIODEO
DEGLUCIN
TONO FUERZA REACTIVACIN Kil- Byung L. et al., 2007
Modificacin de la dieta
Manejo alimentacin
Reajuste psicosocial
ESTRATEGIAS INDIRECTAS
MODIFICACIONES EN LA DIETA
Necesidades nutricionales: aporte calrico, macronutrientes, vitaminas, minerales.
Control del peso. IMC.
Pacientes de ~75 aos, bajo nivel de actividad. Consumo diario:
1700 caloras mujeres.
2000 caloras hombres.
Protenas
Lpidos
Potasio Magnesio
Fsforo
B2- B3- B12- D
Germain I. et al., 2006
MODIFICACIONES EN LA DIETA
Modificacin textura: apariencia y sabor.
Pur de frutas, verduras, postres, carne.
Picados
Lquidos espesados: nctar, miel, pudin.
Lcteos
Suplementos dietticos.
Germain I. et al., 2006
MODIFICACIN TEXTURAS
Menor riesgo de aspiracin
Tipo pudin (ms de 4 ml)
Picadillo de carne (ms de 8 gr)
Lquido delgado (ms de 4 ml)
Lquido delgado (ms de 10 ml)
Trago de lquido desde una taza
Mezcla de slido picado y lquido no espesado.
Mayor riesgo de aspiracin
Ozaki K. et al., 2010
MANEJO ALIMENTACIN
Utensilios: menos probabilidad de aspiracin con cuchara que con taza.
Cantidades: mayor riesgo con bolos alimenticios mas grandes.
Alergias, gustos.
Velocidad de presentacin
Ajustes posturales para cada caso
Higiene bucal
Ozaki K. et al., 2010
Germain I. et al., 2006
ALIMENTACIN ENTERAL
Alimentacin nasogstrica Alimentacin gastrostoma
Insercin Fcil, rpida Invasiva
Remplazo A menudo Infrecuente
Vida de la sonda Sobre un mes Varios meses
Aceptacin del paciente Pobre Buena
Beneficios nutricionales Incierto Algunos
Reduccin mortalidad Ninguna Posible
Complicaciones +/- ++
Mortalidad relacionada con el
procedimiento Muy bajo 0 al 2.5%
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
GASTROSTOMA ENDOSCPICA
PERCUTNEA
Disfagia crnica severa, baja vigilancia.
Terapia funcional de la disfagia representacin cortical.
Transicin gradual a alimentacin va oral
SNG mejor recuperacin funcional que PEG
Becker R. et al., 2010
AJUSTE PSICOSOCIAL
Pacientes:
- Deterioro cognitivo/comunicativo.
- Perspectiva propia de la limitacin.
- Asilamiento
- Depresin
Familia, conocimiento y habilidades en:
- Modificacin de la posicin y dieta. Informacin escrita.
- Manejo de factores conductuales y ambientales
- Higiene bucal
- Manejo de la asfixia
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010.
CALIDAD EN EL CUIDADO DE PACIENTES
CON AVE AGUDO(QASC)
PROPUESTA PROTOCOLOS MULTIDISCIPLINARIOS
Manejo fiebre, hiperglicemia.
Manejo de la disfagia
AVE agudo
Talleres multidisciplnarios directrices
Disminucin de mortalidad
Aumento independencia.
Middleton S. et al., 2010
CALIDAD EN EL CUIDADO DE PACIENTES
CON AVE AGUDO(QASC)
PANEL 1
Evaluaciones primarias:
Nivel de dependencia del paciente, componente mental, componente fsico, severidad ACV.
Evaluaciones secundarias: primeras 24- 72 horas
Proceso atencin: temperatura media, nivel glucosa, grado de disfagia, neumona por aspiracin.
Middleton S. et al., 2010
CALIDAD EN EL CUIDADO DE PACIENTES
CON AVE AGUDO(QASC)
PANEL 2
Programa de educacin sobre la deteccin de disfagia dirigido a enfermeras (os)
Elaboracin por el fonoaudilogo.
Evaluacin competencias clnicas de enfermeras
Middleton S. et al., 2010
CALIDAD EN EL CUIDADO DE PACIENTES
CON AVE AGUDO(QASC)
PANEL 3
Medicin resultados y bsqueda en base de datos:
Se recomienda en seguimiento y tratamiento oportuno de estas tres variables
Middleton S. et al., 2010
ACTUALIZACIN DISFAGIA