Actualizaciones Terapéuticas Dermatológicas y Estéticas ...hay aplasia medular. Melanoma: nuevas terapias - Biomarcadores predictores de res-puesta terapéutica: BRAF (V600E o V600K):

RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICASActualizaciones TerapéuticasDermatológicas y Estéticas

Act Terap Dermatol 2012; 35: 178

178 | Act Terap Dermatol | 2012 | 35

ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICASDERMATOLÓGICAS y Estéticas

DERMATOCOSMIATRÍAALEJANDRO CORDERO

27, 28 y 29 de abril de 2012Facultad de Medicina - UBA - Aula Magna

XXI

V

Jornadas

Jornadas

on satisfacción y orgullo podemosdecir que se alcanzaron los objetivosque nos planteamos al organizar

estas XXI Jornadas de ATD que se aunarona las V Jornadas de Dermatocosmiatría Ale-jandro Cordero y a la 2ª. Expoderco:Exposición de Equipamiento Dermatológico,estética y cosmética.

Se contó con la asistencia de más de 2100colegas, en especial de nuestro país perotambién de los limítrofes.

El programa científico fue llevado a cabopor destacados colegas argentinos y 14 invi-tados extranjeros, los Dres. J. G. Chalela, eI. Perez Haded, de Colombia; F. Urdiales, deEspaña; M. Florez, S. Shapiro, C. Hong y J.Ju Na de USA; R. Galván, de México; M.Martinez y N. Macedo, de Uruguay; H.Ponzio e I. Peres Rosa, de Brasil; A.Ginzburg, de Israel y A. Guzmán, deParaguay. Siempre en el formato que se haido consolidando con el paso de estosencuentros, ágil y dinámico, con conferen-cias brillantes, actualizadas y donde cadauno muestra su experiencia en el tema, peroademás con un rico intercambio con los asis-tentes.

Además se efectuaron 3 videoconferen-cias con los Dres F. Kerdel, A. Tosti y M.Zaiac, desde Miami, USA.

Los más jóvenes participaron con excelen-tes exposiciones en los Forums de residentescon casos de Interconsultas, así como contrabajos en cartel.

La asistencia a los 23 talleres, en especialvinculados a la dermoestética, fue nutrida.

C

Destacamos una vez más el apoyo de laindustria farmacéutica y de tecnología.

A todos nuestro mayor agradecimiento.Comenzamos en este número la entrega

de resúmenes de algunas de las conferen-cias científicas dictadas durante las jorna-das. ❑

| ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS DERMATOLÓGICAS y Estéticas | 179

Lab. Galderma Lab. Cassará

Lab. Pharmatrix Lab. Andrómaco

DEKA Lab. Bayer

Lab. André Masy

Lab. La Roche Posay

Lab. PanalabLab. Baiersdorf


RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS

Lab. Szama

Sirex

Lab. Lazar

RaymosAler

Lab. Le Beauté MedicLesag

Lab. Bagó

Pfizer

Lumiia

| ACTUALIZACIONES TERAPÉUTICAS DERMATOLÓGICAS y Estéticas | 181

Scorpion

Tecnoimagen

Dermotherap

Giustra Medical Corp

Starbene

FBC Image

Ecleris

Lab. Microsules Bailleul Borga

Allergan

CEC

Valuge



Dermoplástica

NOTO

Fcia. Arenales - Garden - San Lucas Fcia. Francesa

D&F Equipamientos

Fcia. PremaFcia. Once

Fcia. VIP

Lombardozzi

Librería Científica Sur Stand ATD

| Dr. J. G. Chalela | 183

Nuevas terapias - Tratamientosinnovadores en dermatología

Dr. Juan Guillermo Chalela(Colombia)

¿Qué significa terapias nuevas? O¿por qué hemos llegado a estas dro-gas? Lo más importante es que cadadía se conoce mejor la fisiopatogeniade las enfermedades. Ese es un valoragregado muy importante que tene-mos. Muchas veces ese conocimientonuevo de la fisiopatogenia lo aportanlos nuevos medicamentos al ir estu-diando la físico química, de las dro-gas.

Lo mismo que el genoma humanoque revolucionó el mundo, la farma-cocinética, las terapias nuevas e inno-vadoras en general van poco a pocoa buscar el target que queremos enmedicina que es la genética.

¿Y esto cómo se hizo? Aprendiendoo conociendo el genoma humano.Aunque no podemos todavía manipu-lar directamente los genes, sí pode-mos actuar sobre algunos de ellosperfectamente conocidos en muchasenfermedades.

Sigo pensando, ¿son terapias nue-vas o innovadas? Y vamos a encon-trar que hay viejos medicamentos conuna cantidad de indicaciones conoci-das por todos, con nuevas indicacio-nes a partir del conocimiento de lafarmacocinética, y de la genética, yla inmunidad.

Dermatitis atópica¿Qué hay de nuevo.? Las dos bases

importantes de la dermatitis atópicason la barrera cutánea, la función dela barrera cutánea y mantener lahidratación y mantener orificios natu-rales libre y permeados de infección.

Sabemos además que más de 100genes están comprometidos con estaenfermedad como el gen PIN 5, elPsors1 o el Psors 5, los genes de lacalicreína, que están actuando sobrela filagrina y sobre las moléculas deadhesión cutánea son los responsa-bles de la mayoría de las alteracio-nes, son los responsables de la seque-dad, por ende del prurito y son tam-bién responsables de las infeccionesporque no permiten que los péptidosantimicrobianos naturales actúen.

¿Qué hay de nuevo en la terapéu-tica de la dermatitis atópica ?

Las acuaporinas, son viejas, lasconocemos hace mucho tiempo, unassustancias que manejan el agua, sonunas sustancias que transportan elagua. Que habían sido descriptas enel riñón y se hablaba de nefropatías ode lesiones de insuficiencia renal cró-nica, que era por culpa de las acua-porinas, pero qué tenían todos esospacientes, xerosis, sequedad de lapiel. Entonces el estudio vino a buscarqué pasaba con esa deficiencia quetenían los insuficientes renales yencontraron las acuaporinas. Lasacuaporinas existen en la piel y sededican a transportar el agua, amantener el agua en aquellos lugaresdonde el atópico tiene pérdidas insen-sibles de agua.

Antiproteasas, nuevo también. Lasantiproteasas son responsables de larespuesta inflamatoria permanente, olas proteasas también. Los receptoresde proteasas llamados PPR1 y PPR2fueron descritos en pacientes atópi-cos, son culpables de prurito, de xero-sis, de infecciones. Existen hoy en díaterapias dirigidas a las antiproteasas.

Los agonistas cannabinoides queestán relacionados directamente conel dolor, con el prurito y que son sus-

tancias que existen en el mercadocomo tal.

Una historia interesante es el uso dela mupirocina intranasal que ya seconsigue en muchos países en formade spray nasales, porque la mupiroci-na por encima de otros antibacteria-nos locales tiene muy buen efectopara mantener libres de bacterias losreservorios naturales .

Para manejo del prurito: antidepre-sivos atípicos e inhibidores de larecaptación de serotonina, unos típi-cos y otros atípicos. De eso la expe-riencia más grande la tenemos con lamirtazapina. Empezamos con dosismuy pequeñas, de 15 mg, vienentabletas de 30 mg. Y a medida que elpaciente la tolera porque producemucho sueño, le vamos subiendo. Enlas mujeres tiene un problema y esque sube de peso, entonces hay muje-res que prefieren no usarla, y por esarazón manejamos sertralina o inhibi-dores opioides como la naltrexonaque se consigue en tabletas de 50mg.

Son medicamentos bastante segu-ros en donde la única advertenciaque uno tiene que hacerle al pacientees el sueño, que no maneje automóvi-les, que trate de evitar las bebidasalcohólicas.

La xerosis y el prurito son las dossituaciones más graves que tiene elpaciente atópico, y es lo que más ledaña su vida.

Hay un nuevo medicamento, sellama aprepitan, (Emend), viene entabletas de 5 mg, y en ampollas de20 mg. (es el medicamento que usanlos oncólogos para que el paciente novomite después de las terapias onco-lógicas). Se logra una muy buena res-puesta, no hay sueño, quita el pruritomuy rápido y en 5 o 7 días puedensuspenderlo con una mejoría impor-tante.

Fototerapia. La fototerapia UVA 1tiene un efecto muy importante sobreel factor de crecimiento neuronal,prácticamente denerva la piel delpaciente, y eso le baja el prurito muy


rápidamente. Pero UVA 1, dosismedia. En Singapur hay unos estudiosmuy interesantes con dosis altas, conmuy buenas respuestas. Nosotros notenemos tan buenas respuestas condosis altas si con dosis media. Es tanexcelente la respuesta que revisandola experiencia que ya tenemos de 10años, de utilizar UVA 1 en el pruritode la dermatitis atópica el promedioes que el 5º día el paciente está sinprurito.

Linfoma cutáneo¿Cuáles son las nuevas terapias?

• Radioterapia• Bexarotene gel• Imiquimod • Excimer laser• TFD• 5 FU • Fototerapia PUVA,

UVB banda angosta• Mostaza nitrogenada• Radioterapia de electrones • Metotrexate: 5-35 mg/sem.• Bexarotene: 200 mg/m2

• Vorinostat: 400 mg/día • Pralatrexate • Agonistas de TLRs • Campath: 10 mg.• Trasplante de médula ósea • Romidepsin: 14 mg./m2 semanal• Denileukin diftitox• Doxorubicina liposomal: 20 mg. /m2

c/4 sem.

El bexaroteno en gel, ya existe enel mercado con muy buena respuesta.Tenemos una experiencia interesantecon un par de pacientes utilizando elimiquimod tópico en lesiones que sonmuy infiltradas, muy eritematosas

El excimer láser es una luz ultravio-leta a 508 nanómetros de longitud deonda, cercana a la luz ultravioleta debanda angosta.

La fototerapia, PUVA es el trata-miento básico de la micosis fungoideinicial, en placas eritematosas. Perohay estudios con UVB banda angos-ta, con la ventaja de no usar psorale-nos y en general son 2 sesiones a lasemana, muy cortas. No tenemos no-sotros todavía experiencia.

Inhibidores de la deacetilasa. Elvorinostat, inhibir la deacetilasa esactuar sobre la farmacogenética de laenfermedad, de cualquier enferme-dad neoplásica pero especialmentede la micosis fungoide.

Y el romidepsin, el denileukin difti-tox y la doxorubicina liposomal parapacientes muy severos que no hancedido con otro tipo de terapias. Laexperiencia nuestra es con doxorubi-cina liposomal, tiene un problema yes que es la que más produce eritemay calor en palmas y plantas.

Alopecia areataEs la más común de las enfermeda-

des autoinmunes. Se relaciona conatopia, con tiroiditis autoinmune, conpsoriasis. En relación a la etiopatoge-nia estan descriptos el Interferón, losneuropéptidos, la sustancia P, y haynuevos marcadores genéticos que sonel Treg, el MHC está relacionada conel complejo mayor de histocompatibi-lidad. Y dos genes descritos haceunos 5 años que son el PTPN22 y elNKG2D, que ya tienen también tera-pias dirigidas.

Alopecia areata: nuevas terapias• Activadores de la respuesta inmune,Corticoides intralesionales• Capsaicina local• Inhibidores de calcineurina • Fototerapia • Azatioprina 1-3 mg/kg.• Ciclosporina 2 mg/kg. • Abatacept: Orencia®. Antireumáti-co, bloquea linfocitos T inhibiendoCD28-B7, se fusiona con IgG1 huma-na. 500-1000 IV cada 4 semanas

Reconocemos los corticoides intra-lesionales como eficaces, no así los

inhibidores de la calcineurina que nohan demostrado mayor respuesta. Lafototerapia que tampoco ha demos-trado mayor respuesta. La azatiopri-na y la ciclosporina siguen siendopara nosotros las drogas ideales, larespuesta es a largo plazo pero esbastante buena.

Viene el avatacept que es unadroga antirreumática que bloquea loslinfocitos T inhibiendo el CD28 B7. ¿Yqué importancia tiene el CD28 B7?Que es el que está relacionado conlos genes descritos que producen laalopecia areata. Además se fusionacon la inmunoglobulina G humana.Se aplica por vía endovenosa, comola mayoría de estos medicamentosespecíficos, en dosis de 500 a 1000mg , cada 4 semanas. El efecto secun-dario descrito en pacientes con alo-pecia areata severa es disminucióndel conteo total de leucocitos, pero nohay aplasia medular.

Melanoma: nuevas terapias

- Biomarcadores predictores de res-puesta terapéutica:BRAF (V600E o V600K): 40 a 60% delos melanomas tienen mutación delBRAF V600E.Mutaciones del KIT: La mayoría de losmelanomas de mucosa, acrales y desitios de daño solar tienen mutacióndel KIT.

- Medicamentos:

Ipilimumab: Anticuerpo monoclonalcuyo objetivo el CTLA-4, CD-28, dosisde 3 a 10 mg/kg dosis.Vemurafenib: (Zelboraf®), accióndirecta sobre mutaciones del BRAF(más del 50% de melanomas), inhibi-dor de quinasas, dosis oral de 960mg 2 veces al día.Inhibidores de tirosinaquinasa (mu-taciones del KIT 21% de melanomas) El Ipilimumab: buenas respuestas adosis de 3 a 10 mg, es un anticuerpomonoclonal que va a actuar sobreel CD28 como objetivo principal.Mínimos efectos secundarios. Hay


| Dr. A. Ginzburg | 185

estudios que lo limitan bajo ciertascircunstancias especialmente en pa-cientes que tienen aplasia medular otendencia a aplasia medular, o queson alcohólicos y/o en el embarazo.

Vemurafenib. Tiene una limitante,solamente actúa en el melanoma quetiene mutaciones del Braf, pero queson más del 50% de los melanomas.Es un inhibidor igual de la tirosina-quinasa y es por vía oral, 960 mg.Tenemos 14 pacientes tratados y larespuesta en los que tienen Braf posi-tivo es excepcionalmente buena.

Prurito y dolor: nuevas terapias- Vía de las proteasas. Nafamostatmesilato (anticoagulante). Tetracicli-nas y sus derivados. También actúansobre las proteasas.- Sistema opioide. Naltrexona 25-50mg.- IL-31. No hay terapias aún.- Vaniloides. (TRPV1). Capsaicina,inhibidores de calcineurina. Sonreceptores que actúan sobre estosTRPV1 de los cuales la capsaicina ylos inhibidores de la calcineurina sondrogas antiguas que tienen accionesnuevas en la terapia de estas enfer-medades. - Canabinoides. N - Palmitoil etanolamina.- Neurotrofinas (NGF). FototerapiaUVA1.- Neuropéptidos. Aprepitán. Emend.- Proceso cerebral. Mirtazapina 15-30 mg/día. Venlafaxina, Sertralina25 mg/día.

Alopecia androcronogenética:tratamiento médico y quirúrgi-co; alopecias cicatriciales.

Dr. Alejandro Ginzburg (Israel)

Existen realmente muchos métodospara el tratamiento de estas patologí-as.

Más del 50% de los hombres y de

las mujeres sufren de pérdida de pelo,luego de los 50 años. Es algo que noscompromete a todos.

El pelo es uno de los pocos órga-nos que podemos estirar, cambiar decolor, cortar y no nos importa porquedespués va a crecer. Entonces en elmomento que nos falta, nos empeza-mos a preocupar.

Los tratamientos para la alopeciaandrocronogenética son:- Locales- Sistémicos- Cosméticos- Quirúrgicos

Tratamiento médicos tópicos:

- Minoxidil 2%, 5% - mesoterapia.- Ketoconazol 2% (champú).- Láser de baja energía.- Ácido retinoico.- Tónicos milagrosos (sic) y masajes.

Minoxidil:El mecanismo de acción: no es

claro. Aumenta la duración de lospelos en anágeno.

Impide el ingreso de calcio a lacélula, bloqueando la señal que indi-ca al folículo la detención del creci-miento del pelo.

Es un vasodilatador arteriolar acti-vador de los canales de K en las célu-las foliculares.

Aumenta la síntesis de ADN en lascélulas foliculares foliculares in vitro.

Price V. New Engl J Med.1999:341.964-73. Meisheri KD. J Pharmacol ExpTher.1988:245;751-60.

Hay un estudio clínico de Olsen de393 pacientes hombres que utilizóminoxidil al 5%, al 2% y placebo.

Con minoxidil al 5%: hubo un 45%de crecimiento de pelo mayor que conminoxidil al 2%.

En mi opinión el minoxidil al 2% nosirve, ni para mujer ni para hombre.Yo recomiendo el minoxidil al 5%tanto para hombre como para mujer.Es el mejor.Olsen EA, Dunlop FE y col. A randomizedclinical trial of 5% topical minoxidil vs 2 %topical minoxidil and placebo in the treat-ment of androgenetic alopecia in men. JAm Acad Dermat.2002;47;377-85.

El minoxidil aumenta el efluvio teló-geno en el primer mes. Esto indicaque está actuando, no hay que dis-continuarlo. La vida media en aplica-ción local es de 12 a 20 horas.

En la mujer se indica al 5 %: unavez por día y en el hombre dos vecespor día.

El resultado se ve a los 4 a 6 meses.El 95% del minoxidil desaparece enpiel a los 4 días. Si se suspende a los6 meses se pierde el pelo que creció.

Recomendaciones:• Aplicación diaria.• Aplicación con el pelo seco, directosobre el cuero cabelludo.• Necesita tiempo para absorberse,no utilizar secadores, spray o mousse.• No acostarse inmediatamente luegode la aplicación porque puede caeren la cara y provocar hirsutismo.

El minoxidil al 5% con ácido retinoi-co al 0,1%: una vez por día puedeactuar mejor porque el ácido retinoi-co puede aumentar al penetración delminoxidil.



Minoxidil diferente:Es el minoxidil foam 5%, se indica

una vez al día, en la Argentina noexiste, hay en Estados Unidos.

Es muy bueno porque no tiene pro-pilenglicol, entonces no produce der-matitis de contacto, ni engrasa elpelo. Se puede conseguir por internet.

También se puede realizar mesote-rapia con minoxidil.

Hay un trabajo de Olsen en 352hombres con minoxidil 5% foam vsplacebo: donde se obtuvo el 71 % decrecimiento del pelo con minoxidil 5%foam vs el 42% de crecimiento con elplacebo.

Olsen EA, Whiting D y col. A multicenterrabdomized placebo-controled doubleblind clinic trial of a travel formulation of5% topical minoxidil foam vs placebo infil-tration treatment of androgenetic alopeciain men. J Am Acad Dermatol. 2007.;57:767-74.

Yo lo hago con minoxidil al 5%(0,5cc), pantenol (0,5cc), biotina(0,5cc).

Con jeringas de 5cc y agujas de 30G. Una vez cada 10 días, 10 sesio-nes. Si el resultado es bueno continúouna vez por mes por un año. Si vabien 1 vez cada 2 meses otro año,voy controlando. Entre las sesiones elpaciente se coloca el minoxidil tópicodiario.

Yo llego a tener un resultado de cre-cimiento del 50% con la combinacióndel minoxidil tópico más la mesotera-pia.

Ketoconazol 2%:Imidazol antimicótico, efectivo en la

dermatitis seborreica.Hay un solo estudio acerca del

minoxidil 2% y ketoconazol 2%(champú) versus minoxidil 2% sólo. Enambos hubo crecimiento pero máscon la combinación. El único proble-ma es que el que hizo el estudio fue lacompañía del ketoconazol.

No creo que el ketoconazol colabo-re con el crecimiento. Hay médicos

que recomiendan el champú conketoconazol 2%.

El láser:Mester (1968) vio que el láser rubí

de bajo poder (erbium), aumentabael crecimiento del pelo en ratones.Luego se creó el Hair Max láser Combhace unos años. Está aprobado por laFDA en seguridad, no en eficacia.Aparentemente disminuiría la caídadel pelo. No hay evidencia de creci-miento. Se vende por Internet.

Los médicos que han hecho el estu-dio están comprometidos con la com-pañía. Así que lamentablemente nohay un trabajo serio que diga que síayuda. Es un tratamiento de 15 minu-tos 3 veces por semana, es muy can-sador.Santino J.L. Int J Cosmet Surg AesthetDermatol 2003;5:113-7.

Láser de fototermólisis fraccionadoEs algo nuevo, es un láser erbium

fraccionado de 1550 nm.Hay un trabajo en ratones. Veinte

ratones, 5 tratados cada 2 semanas,presentaron crecimiento del cabello.Los efectos colaterales son: rupturadel cabello, dolor, eritema.Kim W y col. Fraccional photothermolysistreatment of mal pattern hair loss.Dermatol Surg.2011;37:41-51.

Otros tratamientos locales:- Saw Palmetto (serena repens)- Biotin( vit H o B7)- Nioxin scalp- Procein (saw palmeto)- Tricomin shampoo (peptidos de cobre)- AminexilNada comprobado, no hay estudiosque lo demuestren.

Tratamientos sistémicosFinasteride

Inhibidor de la 5 alfa reductasa.Dosis: 1 mg por día, durante 12meses.

Luego de 6 meses de suspender el

tratamiento, el pelo comienza nueva-mente a caer.

Kaufman KD y col. Finasteride in the treat-ment of men with androgenetic alopecia. JAm Acad Dermatol 1998;39:578-89

En el 5% de los casos gran mejoría.En el 31% moderada mejoría, en el30% leve mejoría. Es decir que sellega al 66% de crecimiento con elfinasteride.

Luego de 2 años de tratamiento: el33% se mantuvo sin cambios (mante-nimiento) y el 1% presentó caída delcabello. O sea 99% de crecimiento ono pérdida de pelo.

Luego de 5 años de tratamiento, enlos mismos pacientes: el 48% presen-tó crecimiento del pelo.El 42% sincambios (mantenimiento), y el 10%caída del cabello. Es decir 90% pre-sentó crecimiento o no pérdida depelo.

El finasteride:✓ Aumenta el número de pelos.✓ Aumenta el grosor y el volumen delos pelos.✓ El pelo crece más en el vértex y enel medio, no sirve tanto para las"entradas".

Efectos colaterales: ✓ Disminución del deseo sexual, en el1% de los pacientes.✓ No donar sangre, porque esta puedepasar a una mujer embarazada.Sacar fotografía previa al inicio y alaño. Porque sino el paciente cree queel finasteride no lo ayudó para nada.

Dutasteride:Potente inhibidor de la 5 alfa reduc-

tasa tipo 1 y 2.A 0,5 mg reduce en un 90% la DHT

(dihidrotestosterona) en suero, com-parado con el finasteride (reduce70%).

El dutasteride bloquea la enzima 5alfa reductasa tipo 2, 5 veces másrápido y 3 veces más potente que elfinasteride.

| Dra. M. Flores-White | 187

La disminución de la líbido se obser-va en un 8 % de los pacientes y la dis-minución de la cantidad de espermaen un 28%.

Yo lo recomiendo en las mujerescuando empiezan con la menopausiacombinado con minoxidil o mesotera-pia. Funciona muy bien en mujeresmenopáusicas.

Gracil A. Dutasteride drugs of the future.1999. 24(3):243-253Olsen demostró en 416 hombres que eldutasteride 0,5 mg y 2,5 mg, es muchomás potente que el finasteride 1mg. Olsen E A. JAAD 2006; 55:1014-2.

La fase III se realiza en Corea con153 pacientes, una cantidad muypequeña. Se da 0,5mg, llegando a losmismos resultados que la fase II.

Mejoría en un 61% de los casos en6 meses, 4 % disminución de la líbidoen el grupo dutasteride y 2,7 % en elgrupo placebo.

Dutasteride está aprobado solamen-te para la hiperplasia prostáticabenigna por la FDA.

Trasplante de pelo:Es un buen candidato para el tras-

plante capilar el que reúne ciertascondiciones:- Área receptora: suficiente espaciopara implantar.- Área donante: suficiente densidad.- Se realiza en mayores de 25 añosporque antes no sabemos qué tipo dealopecia va a tener.- Se puede realizar en las alopeciascicatrizales.

Tener en cuenta las expectativas delpaciente. El paciente tiene que enten-der que el grado de densidad se basaen el diámetro de calvicie a cubrir.

Los resultados son muy buenos y enmi opinión este tipo de tratamientoslos tenemos que hacer los dermatólo-gos. El 35% de los trasplantes loshacen los dermatólogos.

Alopecia cicatricial

Congénita:- Aplasia cutis.- Alopecia triangular.- Nevo sebáceo.

Adquirida:- Alopecia pos parto y

post-quirúrgicas.- Físicas, químicas.- Pos-radioterapia.- Traumáticas y quemaduras.- Enfermedades.

Liquen plano: no tenemos trata-miento. El único tratamiento es el tras-plante, debemos esperar 2 años queel liquen esté estabilizado totalmentepara hacer el trasplante.

Hay que considerar al trasplante depelo como la única solución cosméti-ca permanente para la alopecia cica-tricial.

Dra. Luciana Curti

Procedimientos cosméticoscomplementarios en el manejodel acné activo y cicatrizal

Dra. Mercedes Flores-White (USA)

El acné se clasifica en comedónico,pápula-pustuloso y nódulo-quístico(algoritmo Iberoamericano de trata-miento del acné).

PROCEDIMIENTOS PARA ACNE ACTIVO:

Para el acné comedónico apartedel tratamiento medicamentoso existeun tratamiento complementario: sepuede realizar una extracción decomedones; en acné activo: peelingsmuy superficiales, microdermoabra-sión, hidrodermabrasión y en macro-comedones, electrocauterio.

En el acné pápulo-pustuloso: ex-tracción de comedones, peelings quí-micos, crioterapia, corticosteroides IL,terapia con luces/ láser, terapia foto-dinámica.

En el acné nódulo-quístico: peelingsquímicos (ácido tricloroacético: TCA20-35%, solución de Jessner), criote-rapia, corticoides IL, incisión/drena-je/aspiración de quistes (fenol 88%,TCA), terapia fotodinámica y radio-frecuencia.

Peelings químicos:

En el tratamiento de lesiones prima-rias y secundarias, proporciona unaexcelente vía de penetración de otrassustancias (queratolíticos, antibióticostópicos) a lesiones blanco.

Se ha demostrado que acelera eltiempo de mejoría en pacientes conacné moderado a severo.

Hay que tener mucho cuidado enpacientes con piel oscura por la hiper-pigmentación posinflamatoria. Loimportante radica en que son coadyu-vantes del tratamiento y van a servirpara acelerar los resultados y mejorarla adherencia al tratamiento. Entreellos está el ácido salicílico (20-30%),ácido glicólico (30-70%), ácido man-délico (50-70%), solución de Jessner,TCA (10-35%), combinaciones.



Acido salicílico

Agente de elección en todas las for-mas de acné activo, posee propieda-des queratolíticas y antiinflamatorias,potente comedolítico por la solubili-zación del cemento intercelular queproduce la reducción de la cohesiónde los corneocitos, lipofílico por suexcelente penetración en la unidadpilosebácea, seguro en todo tipo depiel. Es autoneutralizable, puedecombinarse con otros procedimientos(microdermabrasión, hidrodermabra-sión, microdermopunción) puede utili-zarse junto con isotretinoína oral, nousar en embarazos ni en pacientesalérgicos a la aspirina.

El tratamiento se realiza previa-mente con una limpieza con solucióndesengrasante para retirar todo elresto de oleosidad de la piel y así seadhiere mejor el peeling, produceardor y sólo se lo debe dejar actuar 3minutos y para acelerar el proceso sepuede acompañar con el uso de unventilador. Se observa en la piel lacristalización del ácido salicílico. Laventaja es que además produce unasensación anestésica con lo cual sepueden extraer los comedones, poste-riormente se aplica una soluciónhumectante reparadora y con protec-tor solar se va para su casa. Este pro-cedimiento dura entre 15-20 min conresultados bastante buenos en combi-nación con la terapia convencional.

ElectrocoagulaciónLa utilizamos para los macrocome-

dones. Es un procedimiento sencillo,se aplica anestesia tópica. Se realizaen caso de falla terapéutica, pacien-tes que no responden a los retinoides.Se debe insertar punta fina de caute-rio o aguja de depilación y dispararel cauterio a baja intensidad.

HidrodermabrasiónUtiliza punta en espiral; produce

una exfoliación, limpieza y extracciónde los comedones, tiene sueros quecontienen ácido salicílico, glicólico y

antioxidantes, puede combinarse conpeelings químicos y terapia lumínica.

Corticoesteroides intralesionales.Infiltraciones con acetónido de

triamcinolona en quistes y nódulos,mejoría más rápida de pápulopustu-las.

Terapia lumínicaSu uso sigue siendo un poco contro-

vertido, no hay estudios controladosen general.

La luz azul produce reducción deltamaño de las glándulas sebáceas,fotoinactivación del propionibacte-rium acnes.

La luz roja a nivel de las glándulasprofundas posee un efecto antiinfla-matorio. La combinación de ambastienen mejores resultados en el acnéinflamatorio. No tienen acción sobrecomedones.

Terapia fotodinámicaUtiliza ácido aminolevulínico (ALA)

ó metilaminolevulinato (MAL). La ilu-minación con ALA produce fotoacti-vación de protoporfirina IX lo cualconduce al daño celular. ALA induceproducción de porfirinas por p.acnes.En combinación con fototerapia y LuzPulsada se obtienen mejores resulta-dos que con luz azul sola.

La terapia fotodinámica con MAL esefectiva en reducción de lesionesinflamatorias.

Su uso es prometedor aunque serequiere de más estudios controlados.No actúa sobre lesiones comedóni-cas.

Se debe realizar primero la limpie-za facial con syndet y alcohol o ace-tona, luego aplicar ALA en toda lacara con un tiempo de incubación de30-60 min luego lavado con agua yjabón y por último el empleo de laterapia con luz. Se puede usar luzpulsada decolorante, de mi elección(595, 3.5 J, 7mm), gente waves (altaintensidad continua) 16 min, LPI(550-560, DP, empezar con 24 J), luzazul (4-16 min). Se realizan 3 trata-

mientos en intervalos de 2-4 sema-nas, se va a producir un eritemainmediato y exfoliación visible entreel 2-3 día, se debe evitar la luz solary tener una estricta fotoprotección,sombreros de ala ancha, vestimentaapropiada y lentes oscuros. Conti-nuar con la terapia tópica tan prontohaya una reepitelización. Se observauna disminución del eritema, de laslesiones inflamatorias y cicatrizalesinclusive con la primera sesión.

PROCEDIMIENTOS PARA CICATRICES DE ACNE

Peelings químicos

TCA 35-40% técnica CROSS(reconstrucción química de lesionescutáneas), solución de Jessner, ácidoglicólico, ácido salicílico, pirúvico,combinaciones. Entre otros sub-inci-sión, microdermopunción, punch-injertos, láser (Nd-YAG, fraccionado(RUBI-CO2), radiofrecuencia, mate-riales de relleno, combinaciones.

Microdermopunción ''microneedling- mesoroler''

Son rollers con agujas finas que tie-nen diferentes tamaños, desde 0.5que sólo se emplean para absorciónde distintas sustancias pero las útilesen estos casos son de 1-1.5 con muybuenos resultados en este tipo de ci-catrices y fácil de emplear.

Entre otros procedimientos están ellase Fraxel y la radiofrecuencia sub-ablativa.

La sub incisión realiza un corte enla base lo cual va eliminar la fibrosisen las cicatrices deprimidas y luegose puede acompañar de otro procedi-miento para mejorar los resultados.

Conclusiones:- Para la elección del procedimientohay que evaluar adecuadamente alpaciente; es fundamental establecerla indicación médica según caracte-

| Dr. R. Rothlin | 189

rísticas físicas y psicológicas, hay quetener especial atención en pacientesdismorfofóbicos.- Evitar procedimientos ablativos enpacientes con pieles de fototipos III aVI (mayor riesgo de hiperpigmenta-ción posinflamatoria).- Discontinuar el uso de retinoidestópicos 2 días antes del procedimien-to. De no haberlo suspendido, si hayque realizar un peelings químico usaruna menor concentración del ácido.- NO realizar peelings en pacientesbajo tratamiento con isotretinoínaoral. Pueden realizarse después de 6meses de terminado el tratamiento. - Las nuevas tecnologías han resulta-do ser eficaces, pero requieren másestudios controlados.- Evite dar a sus pacientes falsasexpectativas. Es importante enfatizarque estos procedimientos son partedel tratamiento en general y que lospacientes deben continuar con su tra-tamiento tópico y/o sistémico deacuerdo a las instrucciones del médi-co.- Los procedimientos deben ser reali-zados por profesionales experimenta-dos para disminuir el riesgo de cica-trices.

Dra. Carolina Antezana Porro

Interacciones farmacológicas

Dr. Rodolfo Rothlin (Argentina)

Las interacciones farmacológicasson muchas, y es casi imposible recor-dar al menos el 1% de estas, desde elpunto de vista del conocimiento esimposible recordar todas las interac-ciones farmacológicas. En la actuali-dad no se hace la medicina de todoslos medicamentos si no los de unadeterminada especialidad.

Por otra parte el médico especialis-ta no supera el conocimiento de 50principios activos, pero permite que el

conocimiento fármaco-terapéutico sepueda hacer con fundamentos racio-nales en cualquier campo de la medi-cina que se practique. Pero aun cono-ciendo los principios activos siguesiendo complejo conocer todas lasinteracciones farmacológicas con cla-ridad.

La medicina basada en la evidenciaes el único camino posible para escla-recer las interacciones farmacológi-cas que podemos encontrar entre losdiferentes medicamentos. Antes de laaparición de la medicina basada enla evidencia se consideraba que lasinteracciones resultantes entre dosprincipios activos de distinto gruposterapéuticos se generalizaban a todala familia de los medicamentos; peroen la actualidad la evaluación inter-fármacos es la que permite determi-nar las diferentes interacciones.

Hoy mi finalidad es hablar acercade las posibles interacciones teóricasque se pueden presentar con el usode los antimicóticos triazólicos prin-cipalmente.

Para poder entender las interaccio-nes farmacológicas necesitamosrecordar el rol metabólico de loshepatocitos, dado a su ubicaciónanatómica, su vasculatura, la activi-

dad de sus citocromos, expresióngénica y actividad enzimática que selleva a cabo cuando se administracualquier tipo de fármaco por víaoral.

Dentro de la gran familia de loscitocromos, el P450 es un grupo fun-damental en el metabolismo de unagran cantidad de principios activos.Actualmente en las publicacionescuando se habla de esta familia decitocromos aparece designada comoCYP que corresponde a la familia delos citocromos P450, a continuaciónun número que hace referencia a lafamilia, continuando con una letramayúscula que es la subfamilia yfinalizando con un número que definela enzima respectiva, ejemplo CYP(nombre), 3(familia), A (subfamilia),4 (enzima).

Dentro del punto de vista fármacoterapéutico existen tres familias rele-vantes, familia 1, familia 2 y familia3, en esta última se encuentra lafamilia 3A4 (desde el punto de vistametabólico esta es la más importanteen las interacciones farmacológicas),y en este caso los fármacos triazóli-cos se caracterizan por ser inhibido-res de este citocromo. Por otro ladotenemos otros complejos enzimáticoscomo el CYP2D6 que es selectivamen-te inhibido por la terbinafina.

Los antimicóticos triazólicos secaracterizan por inhibir de manerauniversal en mayor o menor potenciael CYP3A4. El fluconazol se caracte-riza porque aparte de inhibir elCYP3A4 también inhibe al CYP2C9 yCYP2C19.

Cuando se analizan las interaccio-nes farmacológicas, hay dos elemen-tos muy importantes que se han idoincorporando en los últimos años, elprimero es la recomendación de lainteracción desde el punto de vistaprescriptivo siendo la mayor grave-dad de la interacción lo que se deno-mina contraindicación o contraindi-cado y el segundo elemento es ladocumentación o medicina basadaen la evidencia.



Desafortunadamente la mayoría delas interacciones farmacológicas tie-ne pobre documentación, de maneraque actualmente en este campo seestá avanzando en forma permanen-te y a su vez decifrando las interaccio-nes que se puedan presentar concada medicamento y no extrapolaruna contraindicación para todo ungrupo terapéutico; un ejemplo de estoes el uso de itraconazol con la combi-nación de algunas benzodiacepinascomo el alprazolam y midazolam.

En la actualidad existe documenta-ción excelente en la cual se contrain-dica el uso de itraconazol con estasdos benzodiacepinas, documentán-dose el aumento de la biodisponibili-dad y concentraciones plasmáticasde estas benzodiacepinas y se produ-cen sus efectos adversos en los que seencuentran en especial, depresiónpsicomotora y amnesia significativa.

Otro hecho importante es que aun-que exista la interacción farmacológi-ca y esté contraindicada siempre seconsidera que el criterio médicopuede fundamentar la aplicación dela asociación en función del riesgo ybeneficio del paciente, de todas for-mas tiene que estar bien documenta-do el concepto, eventualmente porfuturas implicaciones legales.

Cuando se hicieron los primerosestudios de combinación de itracona-zol y estatinas se consideraba que erariesgoso con el uso de todas estas,pero con posterioridad se pudo escla-recer que el itraconazol en conjuntocon simvastatina y lovastatina gene-ra aumento en la biodisponibilidad deestas últimas produciendo sus efectosadversos como la miopatía y rabdo-miólisis.

Otro concepto importante de lasinteracciones farmacológicas entredos fármacos es el porcentaje depacientes afectados y en general esteporcentaje es bajo. La contraindica-ción, cuando el porcentaje es bajo,está dada porque el efecto adverso

potencial es muy grave. Por el contra-rio en el caso de las benzodiacepinasel porcentaje de interacción es alto,por eso se hace la contraindicaciónaunque no haya peligro de muerte.

Otra de las interacciones que sepueden presentar es con la nimodipi-na que al aumentar su concentraciónplasmática genera cuadros hipotensi-vos severos. En el caso de la interac-ción de itraconazol con pimozida elporcentaje de pacientes que presentalos efectos adversos en bajo, pero elriesgo más grave es la muerte, ya quelos antipsicóticos en general son fár-macos que tienen un efecto a nivel dela vía eléctrica cardíaca, prolongan-do el QT, generando torsión de pun-tas, arritmias ventriculares y lo másgrave la muerte súbita que se demos-tró específicamente con la pimozida,este último evento en pacientes jóve-nes según algunas de las publicacio-nes que se han realizado.

La toxicidad por quinidina asocia-da a itraconazol se presenta por losriesgos cardiotóxicos.

La combinación de itraconazol conderivados del ergot, actuarían direc-tamente en el músculo, produciendosu efecto vasoconstrictor que llevaal ergotismo, y genera a nivel deextremidades problemas vascularesimportantes.

Al analizar el fluconazol y sus inter-acciones farmacológicas el nivel dedocumentación en general es pobre,excepto en la asociación con cisapri-de donde se tiene buena documenta-ción, y se ve que se aumentan losriesgos cardiotóxicos. Pero a pesarde que existe pobre documentaciónde dichas interacciones farmacológi-cas, las asociaciones que se presen-tan tienen contraindicación. La aso-ciación con otros fármacos como porejemplo con ondansetrón y granisen-trón produce prolongación del QTcon las consecuencias que se hancomentado.

La prolongación del QT se ha

observado con la interacción de fluco-nazol con múltiples fármacos, au-mentando las concentraciones plas-máticas por inhibición del P459 gene-rado por este medicamento, aumen-tando el riesgo de efectos adversospor incremento de las concentracionestóxicas como por ejemplo inhibidoresde la tirosin quinasa, inhibidores de laproteasa, tioridozina, quetiapina, clo-zapina, ciprasidona salmeterol, pimo-cida, alfuzocina, vardenafil con elconsecuente riesgo de muerte súbitasecundario a los efectos cardiotóxicospor aumento de las concentracionesplasmáticas de estos fármacos encombinación con el fluconazol.

La única contraindicación del posa-conazol que presenta un buen nivelde evidencia es con el sirolimus, en laque se observa aumento de los efectosadversos como: anemia, trombocito-penia, infecciones urinarias, artral-gias entre otras. Presenta, ademásotras interacciones similares a las delfluconazol.

La terbinafina tiene pobre docu-mentación en general, no presentaninguna contraindicación, por lo quepuede ser un fármaco evaluado y uti-lizado en asociación a otros fárma-cos. La asociación con clozapina hapresentado aumento de los efectosadversos de este fármaco por la inhi-bición de la CYP2D6 ocasionada porla terbinafina. En cuanto a la combi-nación con warfarina no se sabe elmecanismo de acción, puede haberun aumento o disminución del efectoanticoagulante. Por otra parte con lacombinación con ciclosporina se pro-duce disminución de los valores perocomo se utiliza en pacientes especia-les como trasplantados, la ciclospori-nemia es fundamental y por eso esnecesario recalcular la dosis para suuso. En combinación con el metopro-lol aumenta los efectos adversos deeste último.

Combinación de terbinafina contamoxifeno. Este último se caracteriza

| Dra. M. E. Posternak | 191

por metabolizarse en dos metabolitosa nivel hepático. En un momento sedescribió que la inhibición del tamoxi-feno podría producir un efecto tóxicoque se sugería por aumento de este,pero lo que en realidad se ha demos-tró es que presenta una diminuciónde los metabolitos activos. Finalmentela rifampicina es el inductor de lagran mayoría de los citocromos dismi-nuyendo la efectividad de la terbina-fina.

Dra. Patricia ZuñigaDr. Cristian Rocha

CarcininaNueva molécula anti envejecimiento por vía oral

Dra. María Edith Posternak(Argentina)

La carcinina es un análogo establede la carnosina, aminoácido presenteen nuestro propio cuerpo, que esindispensable para protegernos perocon el tiempo se desgasta y no logracubrir las necesidades. Por otra partelas carnosinasas la degradan muyrápidamente así que es necesariosuplementarla.

Por medio de una mínima modifi-cación se creó en el laboratorioExsymol, de Mónaco, una molécula

similar a nuestra carnosina pero másestable, la carcinina. Lo que hicieronfue decarboxilarla.

La carcinina en solución al 10% seutiliza como un cosmético. Es unexcelente anti arrugas. Las grandesfirmas como Channel, Dior, EstéeLauder, La Mer, L´Bel lo están formu-lando en sus últimos lanzamientos. Ytambién es usado en formulacionesmagistrales, tanto cosméticas comodermatológicas.

En la industria alimentaria existenciertas reacciones similares a lo quepasa en nuestra piel. Al cocinar lacarne se vuelve más oscura, másdura. Lo mismo sucede con nuestrocolágeno sometido a un azúcar, endonde se va polimerizando, degra-dando, oscureciendo, apelmazando.

Eso es por efecto de la glicaciónporque es el producto del entrecruza-miento del colágeno con el azúcar. Lacaracterística que tiene esta carcininaal 10%, el Alistin, es que evita queesto suceda, y además lo puederevertir; esta es una de las grandescosas que tiene esta molécula, que nosólo es antiglicante sino que tambiénes deglicante cuando el daño ya estáhecho.

Por otra parte tiene una dobleacción contra la glicación. Nuestramolécula de colágeno y la de gluco-sa, se unen en la base de Schiff y sereticulan, llega la glucosilamina y hayun paso irreversible que nos lleva alproducto de Amadori con reticulacióny degradación.

Si agregamos carcinina, esta molé-cula es como que se inmola usandoel lugar que le correspondería alcolágeno para dejar el colágenolibre. Esa sería la manera de prote-gerlo de la glicación.

Pero una vez ya sufrido el daño lacarcinina vuelve a ponerse en el lugardel colágeno, y deshace el daño, pro-duciendo una reparación. El coláge-no está libre nuevamente.

La carcinina también actúa sobrela oxidación, la lipoperoxidación.Sabemos que lo que más se pertur-

ban por la radiación son las mem-branas, que se reticulan por acciónde esta radiación llevando a la apop-tosis. La carcinina se pone en su lugarpermitiendo que la membrana no seafecte y la célula siga viva.

Y como la piel refleja también loscambios que afectan a todo el orga-nismo, músculos, vasos sanguíneos,cerebro, cuando muchas de nuestrasproteínas van a dejar de funcionarvamos a estar propensos a enferme-dades degenerativas o envejecer pre-maturamente.

Y las membranas biológicas apare-cen como sitios específicos para laproducción de especies genotóxicas,inducidas por el estrés oxidativo.

El tiempo de vida de las especieselectrofílicas en particular del malon-dialdehido, o del 4-hidroxidonenal,permiten la difusión para alcanzar elADN, que sería un concepto desegundo mensajero tóxico.

Para tener una protección eficazhay que considerar los dos mecanis-mos, el directo y el indirecto, que sonresponsables de la genotoxicidadinducida por UV.

La carcinina protege las proteínascelulares de varias maneras:- Previniendo la formación de AGE´s,de los productos avanzados de la gli-cación, y también de otras especiesreactivas muy importantes como elcarbonilo. - Es un antioxidante de amplio espec-tro porque no sólo actúa en la mem-brana plasmática sino también en elespacio intersticial, en la matrizextracelular. - Estimula los mecanismos de repara-ción del ADN frente a los daños pro-ducidos por la UV. - La carcinina inhibe la formación delas células quemadas por el sol (sunburn cels)Genera protección del ADN (geno-

protección) y aplicada antes de lairradiación reduce significativamentetambién la cantidad de dímeros TT,



que se toman como medida del dañodel ADN.- La carcinina tiene acción antiinfla-matoria; por esta y otras acciones lacarcinina aumenta la longevidad delas células senescentes permitiéndolesdividirse durante más tiempo como sifueran células jóvenes. Se demostró en estudios in vitroque se prolonga la vida de los fibro-blastos e inclusive se vio que elaumento de la longevidad llegabahasta un 67 por ciento.- Estimula el metabolismo celular.Estimula la expresión de Sirtuina,especialmente Sirtuina 3, con lo cualla piel se va energizando.

CARCININA . MECANISMOSPROTECTORES

• Función antioxidante, anti-glicoxi-dante, anti-carbonilación.• Prevención de la glicoxilación.• Deglicación.• Genoprotección.• Estimulación de sirtuinas.• Actividad inflamatoria.

La innovación es que estos mismoslaboratorios Exsymol de Mónacolograron una carcinina de uso oral.Va a tener las mismas actividades delAlistin de uso tópico, pero asimilablesy disponibles por el tracto gastrointes-tinal. Y obviamente va a tener activi-dad sobre la piel.

Los estudios se realizaron en mode-los diabéticos en vivo. Se lo eligió porser un modelo de envejecimiento ace-lerado. Y este activo oral es de exce-lente aplicación justamente en pielesdiabéticas, donde sabemos que la gli-cación de proteínas va a estar fuerte-mente aumentada.

Se utilizó el modelo animal ZDF. Seestudiaron 46 animales diabéticos, 12de control.

Se administraron distintas dosis decarcinina todos los días durante 3meses de tratamiento. Se hicieronmuestras de sangre y muestras de pielal final del estudio, y en el primermes.

Se obtuvo un visible efecto antienvejecimiento. Científicos rusos pre-sentaron un informe con pruebassuplementando con carcinina, y losratones no solo aparentaban sermucho más jóvenes sino que tambiénexperimentaron un incremento de suvida en un 20 por ciento.

Sus cerebros presentaban nivelessignificativamente más bajos demalondialdehide y de monoaminaoxidasa B, que los controles, indican-do un metabolismo joven de la dopa-mina.

La carcinina entonces pertenece alpequeño grupo de sustancias capa-ces de alargar la esperanza de vidade los mamíferos.

La carcinina es un neuroprotectormuy versátil, se concentra en el cere-bro, lo protege contra la glicación, delos enlaces cruzados, de la oxidacióny de la excito-toxicidad.

Reacciona con el MDA inactiván-dolo sacrificándose la misma molécu-la. Si no controlamos el MDA sepuede producir daño a los lípidoscelulares, enzimas y al ADN.

Este activo va a jugar un papelimportante en el proceso deAlzheimer, otros tipos de demencia,inflamación articular, cataratas yenvejecimiento en general.

Conclusiones:La carcinina es el descubrimiento

multi-modal más prometedor de estosúltimos años en materia de nutriciónanti envejecimiento, que pertenece ala categoría de los pocos nutrientescuya actividad es potente, versátil ydemostrada. Hay una extensa biblio-grafía a disposición.

La disminución de la cantidad decarnosina en el organismo, más el

creciente estrés oxidativo, debido acostumbres alimenticias que tenemosque favorecen los glúcidos, hacenque una suplementación con carcini-na tópica y oral sea deseable y prác-ticamente necesaria.

Usos del láser Nd-Yag de pulsocorto y largo

Dr. Iván Perez Haded (Colombia)

¿Qué es el láser Nd-Yag? y en quéradican los cambios en la tecnologíapara que hoy en día pueda ser útil enel tratamiento del melasma?

Tiene longitudes de onda 532-1064 que van directamente al mela-nocito, el 1064 va más profundo,compite menos con la melanina y conlos melanocitos epidérmicos y de launión dermoepidérmica haciendoque sea más seguro, el 532 es máscompetitivo con esa melanina ypuede ser más peligroso ,pero elcambio radical es en el pulso, en lalongitud de pulso que es lo que haceque podamos utilizarlo en el trata-miento del melasma.

Q switch quiere decir pulso ennanosegundos es decir una fracciónen muy corto tiempo, el cambio dra-mático es que ahora se puede hacer

| Dr. I. Perez Haded | 193

el cambio del pulso en milisegundoses decir un pulso mucho más largo,mil veces más largo que en nanose-gundos y de esa manera podemosafectar esos melanosomas y melanoci-tos sin irnos a producir un daño en lapiel; se puede utilizar en todos lostipos de piel y en todas las estacionesdel año.

En Colombia se hace láser en todomomento no sólo se deja para climasfríos o con menor radiación UV, siem-pre estamos pendiente del efecto epi-dérmico ya que en las pieles latinastodo lo que se pone rojo puede volver-se café.

El cromóforo es la sustancia queabsorbe energía del láser o luz queestamos emitiendo, es el punto impor-tante que acompaña a la longitud deonda. En el caso del melasma el cro-móforo va a ser la melanina, se va aproducir la competencia entre lamelanina y los melanosomas norma-les de la piel, por eso cuanto másoscura sea la piel mayor competenciahabrá por esa melanina.

Podemos tratar lentigos solares, engeneral lesiones de fotodaño, quera-tosis actínicas que se puede utilizarNd Yag 532 y la piel mejora mucho,en melanocitos profundos no se vaobservar ningún cambio ya que sólollega a melanocitos superficiales enunión dermoepidérmica, las efélidesresponden muy bien tratadas con532, algunos lentigos solares puedendejar una hipopigmentación transito-ria que no nos debe preocupar ya queresuelve espontáneamente.

Así mismo al tratar efélides endorso de mano se producen cambiosepidérmicos con formación de costrasque con el tiempo se van quitando,pueden haber cambios más sutiles yotros más agresivos que no debenpreocupar pero que tardarán mástiempo en recuperarse.

El tratamiento de efélides en unapaciente pelirroja puede tener muybuenos resultados aunque con seguri-dad muchas de ellas volverán, pero elsolo disminuirlas es importante.

Tatuajes: es uno de los usos másfrecuentes del láser de Nd-YAG; laslesiones se pueden quitar casi en sutotalidad después de 4-6 sesiones,los equipos nuevos tienen 1064 nmpara negro, azul, gris, 532 nm pararojo, café, 585 para amarillo y azul,650 para quitar el color verde; asíque hoy en día se pueden manejarfácilmente los colores, puede dejarhipopigmentaciones transitorias quefácilmente se mejoran en pieles bas-tante oscuras. Los macrófagos fagoci-tan todo ese pigmento destruido y lollevan a los ganglios, la pregunta es¿qué tanto pigmento en un tatuajeextenso puede recibir ese ganglio?Aun se desconoce; hay pocos estu-dios en cadáveres en donde seencontró pigmento en ganglios sinpoder determinar la cantidad.

Los tatuajes cosméticos son aúnmás fáciles de retirar ya que son mássuperficiales, debemos recordar quelos pigmentos rojos están en un esta-do férrico y apenas hacemos el láserpasan a un estado ferroso en queobligatoriamente se van a oscurecer,también es útil en el borrado detatuaje en el delineado de los labiosque se retira fácilmente ,así como elde los párpados que debe utilizar unprotector ocular o los equipos nuevospueden disparar en 1 mm del spot osea del diámetro de disparo y de esamanera podemos delimitar perfecta-mente la zona con ligero eritema enel posoperatorio inmediato.

Igualmente se trataron pacientescon tatuajes de pólvora con buenosresultados.

En el nevo de Ota, lesión dérmicaprofunda que con el efecto Tyndalque es el efecto de la luz por la pro-fundidad del melanocito se ve gris,azul oscuro, se obtiene muy buenosresultados con el láser Nd YAG, tam-bién los nevos pigmentados planosaunque parecen superficiales hay queusar 1064 ya que presentan unalesión dérmica importante y tienenresultados satisfactorios.

En un nevo melanocítico que podría

verse plano, debemos utilizar láserCO2 ya que no desaparecerá con elNd-YAG.

Hay que tener muy en cuenta elbuen conocimiento de esta tecnologíapara así evitar efectos secundariosindeseables especialmente utilizandolas luces pulsadas.

La tecnología hoy en día cambia enque pasamos de un pulso en Q switchque es todo lo que vimos en nanose-gundos a un pulso en milisegundos,un pulso mil veces más largo y estohace por ejemplo que podamos trataruna pigmentación periorbitaria a1064 nm con un pulso más largo, conuna hiperpigmentación inicial queluego se aclara y con buena texturade la piel, en pacientes con melasmaesta longitud de onda de 1064 nmcon spot amplio de 7 mm evita dañoepidérmico en 300 mseg de pulso en1 sesión cada semana o cada 2 sema-nas, a la 4 semana ya debemos obte-ner resultados favorables sin el uso deagentes despigmentantes alfa hidro-xiácidos, hidroquinona, beta hidro-xiácidos; el uso combinado puedemejorar el efecto pero también puedeproducir irritación sobre todo en foto-tipos oscuros que puede traducirse enuna mayor pigmentación que es loque se quiere evitar. Puede haberzonas que respondan mejor que otras.

Sin embargo tenemos que tenerclaro que no existe ningún tratamientopara quitar el melasma, lo que dese-amos ofrecer es una nueva posibilidadde tratamiento a pacientes que hanutilizado diferentes cremas durantetoda la vida pacientes que tienencuperosis, telangiectasias, melanosisen cofeti, ocronosis, este es un tipo detratamiento ideal, en pacientes emba-razadas en las que evitamos el uso decremas despigmentantes ya que no leproduce ningún efecto adverso.

Este tratamiento se llama laser ton-ning "soft peel + laser tonning'' queutiliza una loción con monóxido decarbono que se administra en lapaciente durante 20 min, que ingresaprofundamente por las unidades pilo-



sebáceas y debemos retirar el exceso,utiliza una pieza de mano colimada auna longitud en 1064 nm se dice Q-switch pero dispara en 300 mseg, 3-4 pasadas explotando el carbono,con bajas fluencias, entre más oscurosea el melasma con un disparo de 1J/cm2 (suave); se pueden hacer otraspasadas sin carbono también conefectos muy satisfactorios.

Otro ejemplo es el nevo epidérmicoverrugoso, lesión hiperqueratósicacon buen resultado tratada con láserC02.

Es muy importante el brillo de lapiel que se puede obtener con estetratamiento, también tener en cuentaque no todos los pacientes respondende la misma manera, las pigmenta-ciones más fáciles de tratar son aque-llas que se ven con la luz de Wood,epidérmicas, lo que nos sirve tambiénpara informar al paciente lo quepuede esperar del tratamiento, elnúmero aproximado de sesiones quese deberán realizar y los posiblesresultados.

Dentro del mismo tratamiento,como el monóxido de carbono se diri-ge a la profundidad a través del folí-culo piloso en los poros abiertos,vemos que se produce también uncalentamiento del colágeno y este esla clave del rejuvenecimiento lo cualal hacer este tratamiento disminuimosel tamaño de los poros, produciendoun cierto grado de rejuvenecimiento yse logra un aspecto favorable de lapiel que se combina a la mejoría delmelasma.

Dra. Carolina Antezana Porro

Hidratación extremaDr. Ariel Michalewicz (Argentina)

El concepto de hidratación extremasurge de intentar combinar más de unprincipio activo en una formulación,

teniendo en cuenta que la deshidrata-ción cutánea no se logra resolver,muchas veces, con un solo producto.

La piel es un órgano sensible a ladeshidratación. Afecta a todos lostipos de pieles, la piel se endurece,hay falta de elasticidad, de flexibili-dad, y adopta un aspecto seco, agrie-tado, sin brillo, con síntomas de tiran-tez, escozor, irritabilidad, enrojeci-miento.

Las zonas más afectadas son el ros-tro, manos, talones, axilas, codos,rodillas.

Por supuesto hay factores externosque influyen y factores internos. Losexternos, el frío, el calor, la exposiciónsolar, la calefacción, el aire acondi-cionado, la contaminación, cigarrillo,detergente, jabones, etc. Los intrínse-cos: una herencia a la cual no pode-mos eludir, hay patologías como ladermatitis atópica, ictiosis, psoriasis,diabetes, insuficiencia renal, y algu-nos medicamentos que tienen comoefecto secundario deshidratación cu-tánea o xerosis.

El agua es esencial para la piel,para el funcionamiento normal de lapiel, y especialmente para el estratocórneo.

El agua es retenida en el estrato cór-neo (ec) que actúa como plastificantede proteínas corneocíticas dando pro-

piedades elásticas a las células, sin elagua esas células no tendrían esa pro-piedad elástica.

La utilización de productos hidra-tantes resulta necesaria para preveniry sanar la sequedad extrema.

Si proporcionamos al estrato córneolos compuestos cuyos niveles estánalterados en la piel lo que vamos ahacer es restablecer esa funcionalidady la salud.

La piel tiene varios mecanismospara retenerla. Posee el factor hidra-tante natural compuesto por materia-les higroscópicos derivados de la fila-grina.

Hay una organización especial decemento y ladrillo que influye en latortuosidad para que el agua nopueda irse y perderse en la pérdidatransepitelial.

Los lípidos que también forman unabarrera tensa y semipermeable alpaso del agua.

Factor hidratante naturalHay muchos productos cosméticos

que mencionan tener factor de hidra-tación natural, y eso es porque tienenurea, azúcares, lactatos, lactato deamonio. Usamos cremas con urea,pirrolidon carboxilato, iones y amino-ácidos, específicamente la serina,alanina y la prolina. Los tres aminoá-cidos que realmente son fundamenta-les para el factor de humectación.

El frío, viento, jabones etc. son lascondiciones externas que hacen quehaya una pérdida transepidérmica deagua, eso da una falta de hidratación.Eso genera una perturbación en losgradientes de agua dentro del estratocórneo, cambios en las propiedadesde la barrera. Ahí entonces, empiezana generarse las patologías por teneruna barrera defectuosa, por tener unahiperplasia epidérmica, inflamación,una piel xerótica. Esto además tieneun efecto estético desagradable.

Esos factores externos nos van a daresa sequedad extrema, por esoviene el término de hidratación extre-ma, para luchar contra ese estado:

| Dr. A. Michalewicz | 195

descamación, piel rugosa, ligera irri-tación, pequeños cortes, muy bajaprotección, reducción de niveles de losfactores de protección, piel frágil y nosaludable.

Novedades:

Presentamos 3 principios activosque van a trabajar de manera distintacada uno de ellos, pero van a poten-ciar su efecto. No solamente vamos apresentar tres principios activos sino laposibilidad de que la farmacotecniagenere una forma farmacéutica distin-ta, para ir adaptándolos a cada caso.

- Xpertmoist- Hyadisine- Diffuporine

El Xpertmoist que es un producto dellaboratorio Lipo de España, tiene seu-doalteromonas, es un agente regene-rador y cicatrizante cutáneo para tra-tar las pequeñas heridas y pielesdañadas, y tiene los aminoácidos,esos del factor de humectación, que loque hacen entonces es recargar estefactor de humectación.

Además ellos han desarrollado unatecnología de microfluidización que loque va generando son pequeños filmsmoleculares sobre la piel y de esamanera también evitamos la pérdida yla mejor penetración de estos produc-tos.

Se hicieron cantidades de ensayospara tratar de comprobar el efecto ;uno de ellos es aplicación de un gel enun 7%, de un lado de la cara dosveces al día durante 20 días, y se usóun gel placebo para tratar el otro ladode la cara y ver qué es lo que sucedía.

Lo que se encontró es que el lado delXpertmoist mostraba un efecto hidra-tante muchísimo mayor, del 50%mayor, que el placebo.

También se hizo corneometría en 20voluntarios, se midió la hidratacióncutánea en habitación climática, todoun test. Y también la demostración deque el Xpertmoist daba un incremento

realmente significativo en la hidrata-ción. Se valoró su acción en algo quees bastante difícil de tratar, que eslahiperqueratosis plantar, se pudoobservar la diferencia que hay entre laaplicación del placebo y el Xpertmoist.

El Xpertmoist corrige la sequedadextrema. Es un film molecular. Conactivos altamente hidratantes que pre-viene y repara el daño por deshidra-tación, que recarga la piel de los ami-noácidos que nos faltan, la prolina, laalanina y la serina. Y que recupera losniveles de hidratación normales ymantiene la función barrera naturalde la epidermis.Corrige también , por-que es un producto que recarga, queviene de seudoalteromonas.

Los organismos intermareales estánexpuestos a desecación:

Se viene desarrollando la biotecno-logía a partir de productos marinos.Se encontró que en zonas en dondehabía muchas diferencias de mareasentre mareas altas y bajas, toda lavida que quedaba expuesta en lasmareas bajas a la intemperie que sonzonas de mucho viento y mucho sol, yde grandes cambios de amplitud cli-mática de temperatura muy importan-te, poseen moléculas componentescríticos que contribuyen a la estabili-dad de las proteínas, ADN y lípidos.

Entonces a estas moléculas se lasdenomina exopolisacáridos, y hayunas comunidades microbianas queviven dentro de este tipo de organis-mos que fabrican estos exopolisacári-dos.

Estos exopolisacáridos tienen bási-camente la acción de proteger de lasradiaciones ultravioletas, y evitar tam-bién pérdida de agua porque se pare-cen mucho a otra molécula que tene-mos en el organismo que es el ácidohialurónico.

El ácido hialurónico es un polisacá-rido natural de la piel. Está formadopor N-acetilglucosamina y ácido glu-

curónico, y básicamente estas exopro-teínas son muy parecidas al ácido glu-curónico.

La solución biotecnológicaLo que se intenta es reemplazar la

pérdida de ácido hialurónico delenvejecimiento con esta molécula quese llama hyadisine que es un exopoli-sacárido obtenido por biotecnologíade una cepa bacteriana específica deunos pequeños mejillones que quedanal descubierto y que tienen que sopor-tar entonces esas altas y bajas mare-as, y se protegen gracias a este pro-ducto.

Hyadisine: Es muy rico en ácidoglucurónico y la biotecnología, nos daun producto mucho más económicoque el ácido hialurónico mismo.

Resumimos: es un exopolisacárido.Rico en ácido glucurónico. Obtenidoen una cepa bacteriana marina demejillones; tiene propiedades cosméti-cas similares al ácido hialurónico.Posee una alta capacidad de reten-ción de humedad y más rápida que elácido hialurónico. Protege los querati-nocitos frente al estrés de factoresextrínsecos. Aumenta la hidratacióncutánea después de 24 horas. Reducede esta manera la apariencia de arru-gas instantáneamente.

Es una de las tantas moléculas quese utilizan en estos productos que unose coloca y tiene un efecto ”cinderella”y rápidamente desaparecen las arru-gas.

Las aquaporinas están implicadas enel transporte hídrico

El tercer producto que se llama dif-fuporine, intenta trabajar estimulandolas aquaporinas. Las aquaporinas sonuna familia de proteínas responsablesde generar canales para que se pro-duzca el transporte de agua en elestrato córneo.

Van creando un gradiente osmóticofavorable. Las más importantes son lasaquaporinas p3 que son las responsa-bles de este transporte, no sólo de



agua sino también de glicerol y otrossolutos como urea a través de lasmembranas.

La epidermis está expuesta a gra-dientes de agua bruscos, tiene un gra-diente mucho mayor abajo que arriba.La expresión de estas aquaporinasdesciende justo debajo de este estratocórneo, trabajan entonces como unarespuesta de defensa para no perdertanta agua.

Pero también hay pruebas de que laepidermis sufre una reducción en laexpresión de aquaporinas en funciónde la edad y de la exposición a laradiación solar.

Hay una cantidad de ensayos esti-mulando la actividad promotora deaquaporinas p3, y que por supuesto esdosis dependiente, o sea, lamentable-mente es un producto que a mayordosis actúa más, digo lamentablemen-te porque eso aumenta costos. Enalgunos otros ensayos no es tan signi-ficativa la dependencia con la dosis.

La cantidad de ARN mensajero deaquaporinas 3 también se ve aumen-tado con este producto.

El incremento de la viabilidad celu-lar inducido por Diffuporine en célulasexpuestas a deshidratación fue impor-tante versus el control.

En células tratadas antes y después

del estrés de deshidratación conaquaporinas también se ven diferen-cias muy importantes en cuanto a lasequedad.

En resumen: Diffuporien:Es un hexapéptido de aminoácidos

naturales que mejora la hidratación.Estimula los activos promotores de

aquaporina p3.Mejora el flujo de agua basal al

estrato córneo. Brinda compactación,turgencia, firmeza e induce la síntesisde colágeno tipo I.

Con este tipo de productos nosotrospodemos tener una buena estrategiaen la pérdida de hidratación debidoal envejecimiento y a la exposiciónsolar.

FARMACOTECNIA

La farmacotecnia que es responsa-bilidad básicamente de los farmacéu-ticos que estamos trabajando constan-temente buscando una nueva formade vehiculizar. Decimos que es la tec-nología que avanza y va lograndomejorar y/o aumentar la penetración,absorción, adsorción de los productostópicos, llevándolos a capas más pro-fundas o aumentando su vida mediacon lo que se obtienen efectos tera-

péuticos significativamente mayores alos clásicos.

Desarrollamos distintas formas far-macéuticas tópicas, que se van a iradaptando a distintas necesidades eneste caso.

Vamos a desarrollar cremas, reden-sificantes, bases micro emulsionadas,sueros.

Y hay una nueva forma farmacéuti-ca que son las mantecas, o “butters”que tiene el aspecto como si fuese lapomada de zapato pero que no tieneabsolutamente ningún contenido gra-so, justamente lo que queremos eshidratar, no engrasar. Y realmente sonmuy útiles en los casos de sequedadesmuy extremas.

Y por último lo que está viniendocada día más, se están encapsulandoen prendas, productos hidratantes quepodrán utilizarse por ejemplo para elcaso de algún chico con eczcema ató-pico y que pueda dormir con algunasuerte de pijamita embebido en estetipo de productos. O para los pies dia-béticos, o para una úlcera o para dis-tintas patologías en donde tener unaprenda que esté expuesta todo el día yesté liberando este producto va a serrealmente muy interesante. Esto ya esuna realidad y hay muchas prendasen el exterior con este tipo de produc-tos. ❑

s fácil ser heroico y generoso en un momento determinado;lo que cuesta es ser fiel y constante

MASSILLON

E

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