Acuerdo Nacional Temas de Salud

PRAES - Promoviendo alianzas y estrategias es un proyecto administrado por Abt Associates Inc. y es financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)

EL ACUERDO DE PARTIDOS POLÍTICOS EN SALUD

SISTEMATIZACIÓN DE EXPERIENCIAS

Elaborado por Iván Mendoza V.

Lima, setiembre del 2006

PRAES – Promoviendo Alianzas y Estrategias está orientado a apoyar el proceso de descentralización y reforma del sector salud. Así, dedica esfuerzos a la profundización del proceso de transferencias de competencias y funciones en salud entre los niveles de gobierno nacional, regional y local y asiste técnicamente la implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de los planes participativos regionales de salud. El proyecto brinda asistencia técnica para el diseño del modelo e instrumentos técnicos de aseguramiento que permita ampliar la cobertura de un plan de seguro de salud con garantías explícitas. PRAES se concentrará en los siguientes resultados:

p Promoción y diseminación de una agenda consensuada de reforma de salud en el periodo de transición gubernamental

p Transferencias de competencias y funciones de salud a los Gobiernos regionales y Locales p Implementación, monitoreo y vigilancia ciudadana de Planes Participativos regionales de Salud p Fortalecimiento del rol rector del Ministerio de Salud p Reforma del financiamiento y aseguramiento en salud.

Setiembre del 2006

Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones erróneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. Este y otros documentos producidos por PRAES pueden verse y bajarse de la red desde la página web del proyecto, www.praes.org o a través del Centro de Recursos de PRAES en [email protected]. Contrato / Proyecto No.: GHS-I-00-03-00039-00

Presentado a: Luis Seminario, CTO Oficina de Salud

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional - Perú

Este documento ha sido elaborado por el proyecto PRAES, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00. Las opiniones e ideas de los autores contenidas en este documento no necesariamente reflejan las de USAID o sus empleados.

Cita recomendada Mendoza V., Iván. Junio del 2006. El acuerdo de los partidos políticos en salud. Sistematización de experiencias. Lima: Promoviendo alianzas y estrategias , Abt Associates Inc. Pp. 47.

Reseña v

Sumilla

El objetivo de este trabajo ha sido sistematizar el proceso de construcción de consensos que condujeron al “Acuerdo de Partidos Políticos en Salud” (APPS), identificar sus fortalezas y debilidades, extraer las lecciones aprendidas y formular sugerencias para avanzar y consolidar el proceso nacional así como para construir nuevos acuerdos consensuales con partidos políticos representativos en 4 regiones. La experiencia del acuerdo enseña que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de interés común entre los participantes; cuando existe una “masa crítica” de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial; cuando la coyuntura política demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos específicos a fin de presentarlos ante la ciudadanía; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, con una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. Otro elemento favorable es la posición de los participantes en la jerarquía partidaria: cuanto más alta su ubicación y colectiva la decisión adoptada para delegarle la representación, mayores las posibilidades de éxito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones políticas.

De otro lado, la homogeneidad profesional e ideológica de los participantes asegura sin duda una discusión más fluida, aunque bajo determinadas circunstancias, podría restarle profundidad y riqueza a los debates.

Índice vii

Índice

Reseña........................................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.

Índice .............................................................................................................................................................................. vii

Siglas, acrónimos y abreviaturas.................................................................................................................................ix

Resumen Ejecutivo ........................................................................................................................................................xi

1. Antecedentes del proceso..................................................................................................................................1

1.1 Las instituciones participantes de la experiencia..................................................................................2

2. El contexto de la experiencia.............................................................................................................................5

3. La estrategia y metodología del proceso.........................................................................................................7

3.1 La metodología del proceso.....................................................................................................................7 3.2 Los temas de discusión.............................................................................................................................8

4. Desarrollo de la experiencia............................................................................................................................ 11 4.1 Las etapas del proceso........................................................................................................................... 11 4.2 El perfil de los asistentes........................................................................................................................ 12 4.3 El desempeño de los actores................................................................................................................ 13

5. Resultados del proceso................................................................................................................................... 15

5.1 Los consensos generados en los trabajos de grupo......................................................................... 15 5.1.1 La descentralización en salud..................................................................................................... 15 5.1.2 Aseguramiento en salud............................................................................................................... 16 5.1.3 Financiamiento en salud............................................................................................................... 18 5.1.4 Focalización del subsidio en salud............................................................................................. 19 5.1.5 Participación ciudadana en salud............................................................................................... 20 5.1.6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en Salud .............................................................. 21

5.2 El documento final del acuerdo............................................................................................................. 22 5.3 El acuerdo de partidos y los programas de gobierno........................................................................ 23

6. Balance de la experiencia............................................................................................................................... 27

7. Lecciones aprendidas y recomendaciones.................................................................................................. 29

7.1 Lecciones aprendidas............................................................................................................................. 29 7.2 Algunas sugerencias............................................................................................................................... 31

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso................ 33

Anexo B: Relación de entrevistados........................................................................................................................ 35

Siglas, acrónimos y abreviaturas ix

Siglas, acrónimos y abreviaturas

PRAES Promoviendo Alianzas y Estrategias

APPS Acuerdo de Partidos Políticos en Salud

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

PHR-Plus Partners for Health Reform

NDI National Democratic Institute – Instituto Nacional Demócrata

CARE CARE Perú

MINSA Ministerio de Salud

OPS/OMS Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

ORAS-CONHU Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unánue

CLAS Consejo s Locales de Administración en Salud

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

DESC Derechos Económicos, Sociales y Culturales

CIES Consorcio de Investigación Económica y Social

AN Acuerdo Nacional

AP Acción Popular

APP Alianza Para el Progreso

CNI Coordinadora Nacional de Independientes

FAI Frente Amplio de Izquierda

FD Fuerza Democrática

MAP Movimiento Avanza País

MHP Movimiento Humanista Peruano

MNI Movimiento Nueva Izquierda

PAP Partido Aprista Peruano

PJ Partido Justicia Nacional

PPC Partido Popular Cristiano

PP Perú Posible

PNP Partido Nacionalista Peruano

PDD/PS Partido Democrático Descentralista/Partido Socialista

PDS Partido por la Democracia Social

SN Solidaridad Nacional

SP Somos Perú

UPP Unión por el Perú

Resumen Ejecutivo xi

Resumen Ejecutivo

El presente informe constituye la sistematización de las experiencias del proceso de construcción de consensos en salud, en el que participaron los representantes de 18 partidos y organizaciones políticas del país. Se trató de reconstruir el proceso que condujo al “Acuerdo de partidos políticos en salud”, identificar sus fortalezas y debilidades, extraer las lecciones aprendidas y formular sugerencias para avanzar y consolidar el proceso nacional así como para construir nuevos acuerdos consensuales con partidos políticos representativos en 4 regiones.

El proceso culminó con un documento de acuerdo suscrito por los dirigentes de 16 de los partidos participantes, luego de sostener 14 reuniones entre marzo y noviembre del año 2005, en cuyo transcurso se fueron debatiendo y acercando posiciones que permitieron elaborar los consensos en temas elegidos por los propios asistentes: salud infantil y salud materna, lucha contra el VIH/SIDA, malaria, tuberculosis y otras enfermedades; aseguramiento universal de la atención en salud; financiamiento; descentralización; participación ciudadana en salud; y acceso y disponibilidad de medicamentos.

La singularidad del proceso residió en el despliegue de un esfuerzo paciente y sistemático por exponer planteamientos, debatir y acercar posiciones, teniendo como actores centrales a representantes de los partidos que cubren casi todo el espectro político del país, facilitados por un grupo de instituciones y profesionales. El carácter novedoso e inédito de la iniciativa es también un elemento relevante.

Los resultados obtenidos muestran que los consensos políticos multipartidarios son posibles y pueden construirse a partir de la tolerancia y el respeto a las diferencias, así como de la voluntad por afrontar una problemática sensible. Muestran también la disposición a adquirir y asumir compromisos con planteamientos que son libremente discutidos y elaborados.

La experiencia del acuerdo enseña que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de interés común entre los participantes; cuando existe una “masa crítica” de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial, varios de los cuales han tenido incluso experiencia de gobierno; cuando la coyuntura política y electoral demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos específicos a fin de presentarlos ante la ciudadanía; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, que despliega una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. La posición de los participantes en la jerarquía partidaria es también importante: cuanto más alta su ubicación y colectiva la decisión adoptada para delegarle la representación, mayores las posibilidades de éxito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones políticas.

Las principales sugerencias que se derivan del estudio son: la necesidad de retomar los contactos entre los participantes y analizar con el partido triunfador la implementación de los acuerdos firmados. Para otros sería oportuno continuar a fin de darle mayor concreción a la fase anterior, abriendo incluso una discusión programática, que debería incluir a defensores de distintos paradigmas sobre los modelos de salud, a organizaciones de la sociedad civil, trabajadores de los gremios del sector y a los mismos usuarios. Sería también necesario retomar y profundizar la discusión sobre participación ciudadana en salud; desarrollar iniciativas en varios espacios políticos (en las relaciones ejecutivo/oposición, ejecutivo/legislativo, en una mesa MINSA/partidos la Comisión de Salud del Congreso, etc.). Entidades como el Acuerdo Nacional y la Defensoría del

xii El Acuerdo de partidos políticos en salud

Pueblo deberían hacer realidad el encargo recibido de los participantes en el proceso para vigilar y promover la continuación del acuerdo. Se sugirió también que futuras experiencias tengan más en cuenta a las instancias centrales de dirección partidaria en el desarrollo de los procesos, y analicen el entorno y la coyuntura en los que se desarrollan estos procesos, considerando su carácter principalmente político, con prioridades cambiantes y plazos específicos que afectan positiva o negativamente la dinámica de tales iniciativas.

1. Antecedentes del proceso 1

1. Antecedentes del proceso

El Acuerdo de Partidos Políticos en Salud (APPS), firmado en marzo de este año por los máximos representantes de 16 organizaciones, es resultado de un proceso cuyos inicios se remontan a una idea desarrollada por Partners for Health Reform (PHR-Plus)1, y por el equipo de POLICY, ambos proyectos que venían trabajando temas relacionados con la salud. Por sugerencia de USAID se integra luego el NDI (Instituto Nacional Demócrata), y entre los tres diseñan y preparan la propuesta de trabajo que facilitó la implementación del acuerdo.

La idea de impulsar una concertación multipartidaria fue madurando a partir de varias inquietudes: las preocupaciones que a inicios del 2005 existía en PHR-Plus por el año electoral que se avecinaba, las experiencias de POLICY en iniciativas de concertación entre actores de la sociedad civil y el estado, y el interés del NDI por las políticas sociales, en el marco de sus iniciativas para el fortalecimiento de los partidos políticos.

PHR-Plus no tenía previsto trabajar con partidos, pero los contactos con el NDI y la invitación que éste le extiende para asistir a eventos donde intervenían líderes de diferentes agrupaciones políticas, va generando la inquietud. Se asume además que la campaña electoral pondría en la discusión pública el tema de las políticas sociales, entre ellas la de salud, y que la nueva coyuntura política y el posterior cambio de gobierno, introduciría cambios en la dinámica institucional del estado y de los actores presentes en el sector salud, todo lo cual justificaba la conveniencia de trabajar con los partidos políticos, con el fin de promover el tema de la salud como parte de la agenda política en el proceso de Elecciones Generales del 2006. El logro de consensos no fue sin embargo un objetivo inicial, éste surgió por iniciativa de los propios partidos en medio del proceso.

La activa presencia de POLICY entre los actores del sector salud y el interés del NDI por los temas de pobreza y exclusión y sus efectos en la legitimidad de los partidos, es decisivo para aceptar la conformación de una alianza que impulse un proceso en el campo específico de la salud con estas organizaciones como actores centrales.

Las instituciones se complementarán aprovechando sus respectivas fortalezas para el proyecto: el equipo de PHR-Plus tenía una importante experiencia en temas como la descentralización, el financiamiento y aseguramiento en salud, la que va a ser muy útil para el desarrollo del proceso, tanto como las relaciones institucionales con profesionales y expertos del sector; el NDI pone a disposición del proyecto sus vínculos y la capacidad de convocatoria que había desarrollado entre las organizaciones políticas del país; POLICY aporta su experiencia de trabajo en el sector, así como sus fortalezas en temas importantes como la descentralización y la participación ciudadana.

El establecimiento de vínculos con los partidos fue desde el comienzo bastante fluido, por el reconocimiento y la relación de confianza que con éstos ha desarrollado el NDI, así como por el interés que el tema despierta entre los equipos que preparaban los planes de gobierno para la campaña electoral que se avecinaba. Estas condiciones propicias son además entendibles por la existencia de una importante “capacidad instalada” o “masa crítica” en la gran mayoría de partidos

1 Desde octubre del 2005, PHR-Plus, proyecto de USAID, se convierte en PRAES (Promoviendo Alianzas y Estrategias).

2 El Acuerdo de partidos políticos en salud

convocados, los que contaban entre sus militantes o colaboradores con núcleos de profesionales, con una valiosa experiencia de trabajo en la salud pública. Varios de ellos además, ya se conocían y habían tenido oportunidad de debatir e intercambiar ideas en torno a la problemática del sector.

Otro elemento que favoreció la acogida de la iniciativa fue el conocimiento de la trayectoria del PHR-Plus y de su equipo facilitador por parte de los responsables de salud de varios de los partidos involucrados, lo que contribuyó a la creación relativamente rápida de un clima de confianza. Por ello, al realizarse la primera convocatoria en marzo del año 2005, la respuesta es ampliamente positiva, y la reunión inicial contó con la presencia de 23 representantes de 14 diferentes partidos.

Todos los asistentes tenían un buen nivel de representación de sus organizaciones políticas; prácticamente en todos ellos, la decisión de asistir es discutida y tomada en las instancias centrales de conducción. Este fue el caso de los delegados de los partidos más antiguos, grandes y consolidados (Partido Aprista, Partido Popular Cristiano, Acción Popular) como de los representantes de otros más pequeños y menos institucionalizados, o de formación relativamente reciente (Perú Posible, Unión por el Perú, Solidaridad Nacional, Somos Perú, Partido Socialista, Partido por la Democracia Social, Partido Humanista Peruano, Coordinadora Nacional de Independientes, entre otros). Muchos eran incluso los responsables o coordinadores del tema salud dentro de los equipos de planes de gobierno, y en algunos casos su posición era aún más importante (jefes de plan o miembros de la misma dirección nacional). 2

Entre los futuros participantes de la compete ncia electoral del 2006 sólo 4 importantes grupos no intervinieron: tres de ellos no se habían formado aún al iniciarse el proceso (Partido Nacionalista Peruano, Restauración Nacional y Alianza por el Futuro) y uno que se excluyó por decisión propia (Renovación Nacional, integrante de Unidad Nacional).

La gran mayoría de asistentes eran médicos o profesionales vinculados al tema, muchos con una amplia experiencia en el sector salud y, por tanto, imbuidos y familiarizados con la problemática a tratar. En todos se encontró también una favorable disposición al diálogo y al intercambio de ideas, talante que, al parecer, existe entre los profesionales del sector desde hace varios años.

1.1 Las instituciones participantes de la experiencia

Como ya se mencionó, la iniciativa fue impulsada por tres instituciones a partir de marzo del

2005. Más adelante, en el mes de agosto del mismo año, otras dos instituciones se incorporan como socios: el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y tiempo después, CARE, quienes habían venido participando desde antes como invitados.

PRAES es una organización activamente involucrada en el trabajo con el sector salud, en el cual su equipo ha acumulado una valiosa experiencia en los temas ya mencionados, inicialmente como Partners for Health Reform (PHR-Plus), del que es su continuación.

Para el periodo 2005-2008, la misión institucional del PRAES es la promoción de alianzas entre el Estado y la ciudadanía y la provisión de asistencia técnica para impulsar el avance de los

2 Desde el inicio y a lo largo del proceso, asistieron representantes de 18 organizaciones políticas, 16 de las cuales firmarían el acuerdo final (ver anexo Nº 01)

1. Antecedentes del proceso 3

procesos de descentralización y aseguramiento en salud, así como para fortalecer la rectoría del sector salud. Inicialmente, incursionan en los temas señalados, teniendo como principales clientes al Ministerio de Salud y a cuatro Gobiernos Regionales (Lambayeque, La Libertad, San Martín y Ucayali); al Consejo Nacional de Descentralización y otros organismos del estado.

El NDI, organización con sede central en Washington y oficinas en unas 50 ciudades del mundo, tiene como misión institucional contribuir a promover y fortalecer la democracia, brindando asistencia técnica a líderes de partidos políticos y de la sociedad civil que promueven valores, prácticas e instituciones democráticas.

El NDI tiene presencia en nuestro país desde la década pasada; su trabajo consiste fundamentalmente en promover el fortalecimiento de los partidos, como una manera de contribuir a afianzar la democracia. Desde el año 2004, como parte de este esfuerzo, ha estado trabajando con los partidos políticos peruanos el tema de la pobreza y la exclusión social y los problemas de legitimidad política, lo que despertó el interés institucional por temas como el de salud.

El proyecto POLICY, es el tercer socio participante, el cual había desarrollado ya anteriormente un trabajo conjunto con PHR-Plus en el desarrollo e implementación del Programa de Gerencia Aplicada en Salud – PROGRESA - conjuntamente con Pathfinder. POLICY trabaja en el campo de las políticas de salud, derechos en salud, planificación familiar, salud de la mujer, entre otros. Su experiencia incluye también contactos con partidos políticos y el logro de acuerdos con algunos de ellos. POLICY aportó al debate los conocimientos de su equipo en los temas de participación y descentralización.

UNFPA, como se sabe, es una institución del sistema de Naciones Unidas que aborda temas relacionados con la población y el desarrollo, suministrando apoyo financiero y asistencia técnica a gobiernos y entidades involucradas en tales temas. En el caso del Perú, UNFPA está activamente comprometido en planificación familiar, salud y violencia contra la mujer, derechos sexuales y reproductivos, así como en acciones relacionadas con el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

CARE es una ONG internacional, con una filial nacional que desarrolla programas y proyectos en todo el territorio peruano. A través de su proyecto “Derechos en salud: de pobladores a ciudadanos”, CARE integra el FOROSALUD y es justamente en calidad de tal que participa inicialmente en el proceso. Más adelante, pide ser incorporada como socia, condición en la que se encuentra desde el segundo semestre del 2005.

Además de los socios, han participado en calidad de observadores otras instituciones: el Ministerio de Salud (MINSA), lógicamente interesado en el tema aun cuando no intervino mayormente en los debates; el Acuerdo Nacional (AN), que siguió el proceso con atención, debido a su estrecha relación con las políticas de estado acordadas por los partidos a comienzos del presente gobierno. Participan también con el mismo estatus ForoSalud, consorcio de ONGs que desarrollan actividades en este campo; la Organización Panamericana de Salud (OPS/OMS), oficina de la OMS en el Perú; la Defensoría del Pueblo (DP), a través de su Programa de descentralización y buen gobierno; el Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue (ORAS-CNHU), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), contraparte de los tres socios iniciales; la Facultad de Salud Pública de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, el Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES), entre otros.

La presencia de entidades como el Acuerdo Nacional, La Defensoría del Pueblo y el Ministerio de Salud refuerzan además la legitimidad política del proceso y de su equipo impulsor, del mismo modo que FOROSALUD y Transparencia aportan legitimidad a nivel de la sociedad civil.

2. El contexto de la experiencia 5

2. El contexto de la experiencia

El proceso que condujo al acuerdo de los partidos en salud fue concebido y desarrollado en un contexto pre -electoral, caracterizado por el despliegue de esfuerzos dentro de los partidos para poner a punto sus maquinarias en la perspectiva de afrontar la próxima campaña, por la aparición o reactivación de diversas organizaciones políticas, así como por la búsqueda de alianzas para la participación conjunta en el proceso.

Todo hacía prever que, por primera vez después de mucho tiempo, el país asistía a unas elecciones generales en el marco de una economía estable y en expansión. Los indicadores mostraban el crecimiento económico, la expansión de las exportaciones y, en general, la estabilidad macroeconómica. Pese a ello, era evidente que el crecimiento de los últimos años no se había traducido en una apreciable reducción de los niveles de pobreza y subempleo, los que continuaban relativamente altos junto a la sensación generalizada en la ciudadanía de que los beneficios del crecimiento no habían llegado a las mayorías. La exclusión y las desigualdades continuaban también mostrando niveles dramáticos que hacían necesario enfrentarlas.

Asimismo, las reformas del estado definidas como necesarias durante la transmisión del período 2000-2001 habían quedado trabadas en muchos aspectos, y era también previsible que la próxima campaña volvería a ponerlas en la agenda pública.

Es esta situación la que lleva a poner en la agenda política a la pobreza y la exclusión social como temas centrales de la campaña electoral, al igual que las alternativas para afrontarlas. Todas las fuerzas y partidos en competencia les asignan una prioridad central en sus discursos públicos, lo que conduce a realizar planteamientos, con distinto grado de elaboración, sobre la necesidad de reducir la pobreza y las desigualdades a través de la generación de empleo de calidad y las políticas sociales. Entre estas últimas, las que más atención merecen son las políticas de salud y educación, los programas sociales vigentes, la creación de otros nuevos, etc.

Cabe también destacar que en el último quinquenio se había asistido a un proceso de democratización y al desarrollo de esfuerzos de concertación entre distintos actores de la sociedad civil; por tanto, la idea de concertar estaba ya instalada en el “imaginario” político peruano de estos años.

En estas circunstancias, la necesidad de formular políticas de salud que contribuyan a enfrentar los problemas señalados, aparece como una demanda central para los partidos y fuerzas en competencia. De allí también que tanto las organizaciones más grandes y tradicionales, como las más pequeñas y relativamente nuevas en el espectro político del país, le asignen particular importancia al asunto.

Algunas organizaciones, especialmente las más antiguas, tenían experiencias acumuladas en el diseño e implementación de políticas de salud; los demás partidos mostraban también una alta preocupación en torno a esto, y varios buscaban apoyo y asesoría profesional para elaborar sus planes de salud. Es en este contexto que la iniciativa de las tres instituciones que impulsan el proceso va a tener gran receptividad y disposición, lo que se traducirá en una alta convocatoria desde el comienzo.


De otro lado, cabe mencionar la existencia de un gran número de organismos internacionales, ONGDs. locales, universidades y otras instituciones que vienen trabajando desde hace años en el tema salud, desarrollando una serie de programas y proyectos a través de los cuales han construido lazos y redes de contacto con los actores presentes en el sector. Desde estas instituciones se han venido difundiendo ideas y planteamientos en torno a la reforma y construcción de un sector salud más eficiente, equitativo, abierto y participativo. Estos elementos incidirán también favorablemente en la receptividad de los partidos ante la convocatoria de las instituciones lideradas por PRAES (entonces PHR-Plus).

3. La estrategia y metodología del proceso 7

3. La estrategia y metodología del proceso

El proceso se desarrolló a lo largo de un período de 13 meses, entre marzo del año 2005 y marzo del año 2006. Luego de varias reuniones preparatorias entre PRAES, el NDI y POLICY, el trabajo comenzó con la primera convocatoria a un taller sobre descentralización en el cual se presentó también el objetivo y la metodología de trabajo. Todos los partidos inscritos y en proceso de inscripción fueron invitados, obteniéndose una respuesta favorable de la amplia mayoría. A partir de entonces, se realizaron 14 reuniones y talleres de exposición y discusión, que contaron con la presencia regular de los representantes de al menos 12-14 partidos. Estas reuniones solían hacerse los días miércoles como desayunos de trabajo, con una duración limitada de tiempo (unas dos horas en promedio), debido a que la mayoría de asistentes tenía que atender asuntos laborales. Los talleres solían realizarse los sábados en la mañana.

3.1 La metodología del proceso

Durante el proceso, los socios sostuvieron un breve debate sobre la metodología más

apropiada para desarrollar el proceso y lograr el objetivo que se habían planteado, adoptándose finalmente la decisión de utilizar la metodología de facilitación, descartándose hacer incidencia política, por considerarse aquélla más adecuada para el desarrollo de capacidades en actores políticos tan importantes como son los partidos

Como es sabido, la facilitación es un conjunto de procedimientos orientados a lograr que un determinado grupo (en este caso, los convocados) cumpla sus objetivos. Quienes la utilicen, deben canalizar las inquietudes de los participantes pero adoptando una actitud básicamente neutral, sin tomar partido por ninguna posición. La incidencia política en cambio, es una estrategia que apunta a influir en determinados actores para cambiar sus actitudes y lograr el apoyo y el compromiso con determinadas propuestas las que, justamente, son impulsadas por quienes aplican la estrategia.

La metodología elegida se confirmó como la más apropiada, luego que los mismos participantes plantearan como objetivo del proceso impulsar el logro de acuerdos y consensos en torno a la salud pública, los que podrían ser implementados por quien ganara las elecciones. Los socios guardaron entonces una estricta neutralidad; su contribución a enriquecer las discusiones se dio a través de las exposiciones de los expertos y las intervenciones en los grupos de discusión y redacción que se fueron formando a lo largo del proceso, aportando allí las capacidades de sus expertos, su claridad programática y sus recursos materiales, en la perspectiva de fortalecer o empoderar a los partidos, actores centrales del sistema político. Esta fue una peculiaridad destacable del proceso que es necesario tener en cuenta.


3.2 Los temas de discusión

La primera reunión de marzo del 2005 sirvió para recoger opiniones de los participantes y

para una suerte de reconocimiento entre ellos. Un aspecto destacable es la aplicación de una encuesta para conocer las inquietudes y preferencias en torno a los temas que debían discutirse. Los resultados permitieron su priorización y la construcción de una agenda con la participación de los representantes de los partidos.

Los temas elegidos fueron los siguientes:

1) La descentralización: es un tema que está en la agenda política nacional desde hace varios

años, y constituye también una preocupación importante en el sector salud. La discusión se remonta por lo menos a los años 80-90, difundida por organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), en una época en que se buscaba generalizar la aplicación de la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS) para alcanzar el objetivo de Salud para Todos en el año 2,000. Entonces se planteaba la idea de desarrollar los Sistemas Locales de Salud (SILOS), como táctica operativa de la APS. La implementación de los SILOS implicaba la desconcentración y descentralización del sistema de salud, lo que coincidía con las discusiones acerca de la descentralización del estado. En el Perú, el tema está estrechamente relacionado con la idea y el proceso de la regionalización que viene desarrollándose en el país formalmente desde el año 2002, aunque con un importante antecedente en los años ochenta. PRAES y POLICY contaban con una importante experiencia acumulada en este campo.

2) El aseguramiento: Es un tema igualmente sensible y crucial para el sector, considerando la

cobertura insuficiente del sistema de salud, que hasta hoy deja a un gran segmento de población sin acceso al mismo. El desarrollo de alternativas como el SIS (Seguro Integral de Salud) en los últimos años, ha abierto el debate y la necesidad de reflexionar y afinar alternativas de solución. Como se verá, en el proceso de las discusiones el financiamiento del mismo suscita controversias y polémicas interesantes.

3) Financiamiento: es otro asunto clave e imprescindible de tratar y resolver para el sector salud,

aunque las alternativas de solución son sin dudas bastante polémicas. El tema está relacionado con el gasto social en salud, con los estándares internacionales de gasto, la posición del país por debajo de tales estándares, las alternativas para alcanzarlos y cerrar esa brecha, las fuentes de financiamiento, entre otros aspectos.

4) Participación: La selección de este tema por la mayoría de participantes fue una sorpresa

inesperada pero grata. Además, revela que la idea ha ido ganando “carta de ciudadanía”, siendo crecientemente aceptada por los agentes de salud y hoy es parte de la discusión central en las propuestas de reforma sanitaria. En un contexto en el que se impulsan iniciativas desde la sociedad civil, incluyendo el voto popular para la aprobación de los planes de salud de los gobiernos regionales, el tema de la participación ciudadana cobra mayor importancia para los partidos, en la medida que el estímulo a ésta y el respeto a las acciones de la sociedad civil tiene que ver con el desarrollo y consolidación de la democracia en el país.

5) Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): aunque aparece al comienzo del documento final

del proceso, el tema surge más adelante, cuando se hace una nueva encuesta entre los asistentes y se explicitan problemas que coinciden con aquéllos (salud infantil, salud materna,

3. La estrategia y metodología del proceso 9

VIH SIDA y otras enfermedades). A través de los ODM se introducen en la discusión temas asociados a la pobreza y las carencias críticas existentes en nuestro país, dándole mayor contenido social a la discusión.

Hubo también otros temas identificados como importantes en la agenda de salud pública, pero que no

llegaron a ser abordados debido a que el tiempo global del proceso no lo permitió. Estos fueron: medicamentos (que sólo se trató muy parcialmente en los talleres finales), salud ambiental, recursos humanos, organización de servicios y otros.

Como puede verse, el proceso parte de la elección colectiva de temas puntuales, en muchos de los cuales va a darse una gran coincidencia de enfoques y puntos de vista. No se eligió una entrada que incidiera desde el comienzo en desarrollar discusiones programáticas, comparar y debatir los planes de gobierno en salud (o los avances existentes sobre el particular) de los partidos, ni abordó temas de fondo como la manera en qué las organizaciones representadas concebían la reforma integral del sector.

Aunque algunos asistentes hubieran preferido inicialmente una discusión de esta naturaleza, la opción hubiera significado quizás suscitar desde el comienzo una polémica casi interminable, de difícil solución y que, probablemente, habría conducido al “atrincheramiento” en posiciones desde las cuales difícilmente se generarían los acuerdos y consensos buscados; en vez de ello, la alternativa por la que se opta hizo más viable el proceso y allanó el camino para lograr avances importantes.

Las reuniones de trabajo inicialmente previstas contemplaban una exposición a cargo de uno o más expertos, seguida de una rueda de comentarios a cargo de los partidos. Una segunda reunión consistía en un taller de discusión donde los asistentes trabajaban en base a una batería de preguntas y se identificaban luego coincidencias y discrepancias. Una tercera reunión era dedicada a la presentación de la posición de los partidos en cada tema. Esta modalidad se mantuvo para los tres primeros temas (descentralización, aseguramiento y financiamiento). Más adelante, al acortarse los plazos, se tuvieron que suprimir los espacios de reflexión colectiva, de modo que en los dos últimos temas (participación y Objetivos del Milenio) sólo se tuvo la exposición de los expertos y la de los partidos.

Los aportes de los socios fueron compartidos: cada institución asumió de manera rotativa la responsabilidad de organizar las reuniones y talleres de un tema, aportando sus profesionales, asegurando la presencia de expertos y encargándose de los asuntos operativos. Así por ejemplo, PRAES aportó sus especialistas en los temas de descentralización y en focalización. A su vez, el responsable de cada tema preparaba la agenda de las reuniones que los socios luego discutían y aprobaban. Los gastos del proceso fueron compartidos de manera equitativa por todas las instituciones.

4. Desarrollo de la experiencia 11

4. Desarrollo de la experiencia

4.1 Las etapas del proceso

En el proceso de 13 meses, es posible distinguir tres etapas distintas, identificables por sus contenidos, sus tareas y sus respectivas duraciones:

a) Inicio, presentación de posiciones e intercambios de opiniones (marzo-octubre del 2005)

Se trata de la etapa más larga, que se inicia con la elección de los temas de discusión y la definición de los ejes de análisis. En esta se desarrollan 11 de las 14 reuniones y talleres de todo el proceso (entre marzo y octubre), a lo largo de los cuales se trataron los 5 temas elegidos (descentralización, aseguramiento en salud, financiamiento, participación y objetivos de desarrollo del milenio). Esta fue la fase más intensa, la misma que sentó bases para el trabajo que posteriormente se desarrolló entre noviembre del 2005 y marzo del 2006.

En esta etapa pueden distinguirse dos subperíodos: 1) reconocimiento y elección de temas, que fue un momento preparatorio del proceso y que tomó básicamente la primera reunión del mes de marzo; y 2) las presentaciones e intercambios propiamente dichos, tanto de especialistas como de los representantes de los partidos (abril-octubre).

En cuanto al primer subperíodo (reconocimiento, elección y definición de temas), lo fundamental de éste fue la reunión inicial de descentralización, en cuyo transcurso se empezó el acercamiento con los asistentes y se eligieron los primeros 4 temas a partir de los resultados de una encuesta aplicada en dicha reunión.

El segundo subperíodo es en realidad el más largo, y abarca la mayor parte de las reuniones entre abril y octubre; en éste se presentaron y discutieron las exposiciones de los expertos y los planteamientos de los partidos, todos los cuales sirvieron de base para trabajar los consensos que luego se plasmaron en el documento final.

La metodología incluyó la construcción de matrices por parte de los facilitadores, donde se resumieron las posiciones fundamentadas por los partidos sobre los aspectos más relevantes de los temas tratados, las cuales fueron entregadas a ellos mismos. Esto permitió que los representantes partidarios ratificasen o rectificasen el contenido de las matrices, pero además que se reconociesen claramente los aspectos coincidentes. Esa identificación de las coincidencias permitió luego la elaboración de los consensos.

Cabe también señalar que, en el mes de agosto, luego de una nueva encuesta entre los asistentes y los aportes del UNFPA, se incluyeron los Objetivos del Milenio en la discusión, lo que permitió darle mayor concreción social a las discusiones.

b) Promoción de acuerdos y consensos (noviembre -diciembre del 2005)

Es un momento relativamente corto e intenso, en cuyo transcurso se realizaron dos talleres donde se fueron buscando los consensos en torno a los temas discutidos y se formaron


comisiones de trabajo integradas por los representantes de los partidos que redactaron el documento final con los acuerdos alcanzados.

Luego de los dos talleres que permitieron la redacción de los consensos, previa consulta con sus respectivas direcciones políticas, hubo una sesión final de ratificación del documento elaborado.

c) Suscripción y promoción del acuerdo (enero-marzo del 2006)

Este último período se da ya en plena campaña electoral; las tareas centrales fueron lograr la firma del acuerdo por parte de los líderes de los partidos y su difusión a través de los medios de comunicación. La suscripción por los dirigentes políticos fue promovida por los respectivos representantes técnicos al interior de sus propios partidos, pero también fue impulsada por los representantes de las instituciones facilitadotas para lo cual hubo una distribución de responsabilidades.

El grupo de instituciones que promovieron esta iniciativa, con la aprobación de los partidos, asumió la responsabilidad de dar a conocer este proceso a los diferentes medios de comunicación. Para ello, se organizó un plan de visitas a los Directores y Jefes de Prensa de los más importantes diarios, radioemisoras y canales de TV de Lima y se les proporcionó la información del proceso. Incluso determinados medios asumieron la difusión de lo que se les informó, pero, en general, prefirieron esperar hasta que el Acuerdo estuviese suscrito por los principales líderes políticos.

4.2 El perfil de los asistentes

Un importante elemento a tener en cuenta es el perfil de quienes asistieron a las reuniones. En primer lugar, en términos de sus trayectorias laborales y, en segundo lugar, por los enfoques y paradigmas que manejaban. En ambos casos, el perfil resultó siendo en cierta medida homogéneo: la mayoría estaba o había estado ligado al tema salud, ya sea desde el sector público, el sector privado, las ONGs o la universidad; asimismo, prácticamente todos parecían confluir en una suerte de paradigma “centrista” de la salud, alejado del estatismo propio de los años setenta, o del liberal y privatista de los noventa; no hubo asistentes que asumieran la defensa a ultranza de éstos.

Esta suerte de homogeneidad no deja de ser interesante, y estaría mostrando la limitada presencia de ambos enfoques entre los representantes de partido, al menos en los más importantes que participaron en la experiencia. Las manifestaciones de estos enfoques parecen limitarse a algunas opiniones puntuales en ciertas discusiones, pero no parecen haber levantado ninguna polémica seria.

Esto estaría insinuando el peso y la vigencia en el sector salud de nuestro país de las ideas y modelos difundidos desde organismos internacionales como la OPS/OMS, así como el replanteamiento de lo que en la década pasada correspondió a enfoques de organismos financieros internacionales que financiaron programas de reformas del sector salud con esa orientación.

Contribuyó tal vez a esta suerte de homogeneidad el hecho de que, preocupado en todo momento por el logro de acuerdos y por la construcción de consensos, el equipo facilitador del proceso se esforzó por plantear los puntos de coincidencia y convergencia, evitándose el desarrollo de temas polémicos que pudieran entrampar las discusiones. Esto sin embargo no impidió el debate en los temas planteados.

4. Desarrollo de la experiencia 13

4.3 El desempeño de los actores

Los entrevistados que asistieron representando a los partidos políticos, coinciden en señalar el rol importante que jugó el equipo facilitador del proceso, brindando elementos para la discusión así como fomentando la construcción de consensos. Los testimonios son, en ese sentido, bastante elocuentes: “Los organizadores hacían el proceso más fácil, más atenuado; nunca hicieron ostentación, fueron muy humildes, tuvieron que guardarse mucho de lo que sabían. La capacidad de conducción metodológica fue muy buena.”

Otro testimonio recogido se expresa en el mismo sentido: el equipo facilitador “ha jugado un rol técnico, fue importante su rol informativo, su contribución a una cultura de diálogo, lejos de lo confrontacional.”

Otro informante dio una visión algo distinta pero igualmente interesante: “La metodología facilitó mucho el trabajo, el equipo fue muy eficiente, pero evitó o impidió que la gente planteara sus posiciones”.

Estas opiniones ponen en evidencia la valoración positiva que los asistentes tuvieron del desempeño del equipo. Se valoró igualmente la presencia de expertos nacionales e internacionales que expusieron sobre los temas escogidos y participaron en la facilitación de los trabajos grupales.

Otro aspecto destacable se refiere a la actitud de los participantes, quienes lograron mantener un nivel bastante alturado en las discusiones. Como señalan algunos testimonios “las discusiones fueron muy respetuosas” y “nadie buscó protagonismo”. Prácticamente todos coincidieron en señalar que, a lo largo de las discusiones, no hubo momentos de gran tensión o desacuerdo que entramparan el proceso u obligaran a replantear los objetivos o revisar los avances.

El hecho que casi todos los participantes fueran profesionales de la salud, dio un piso importante para el consenso, ya que todos discuten sobre una realidad que conocen de cerca y sobre la cual, en los últimos años, se había ido forjando un conjunto de ideas comunes.

La mayoría coincide en señalar que la mayor participación y los mayores aportes provinieron de los representantes de los partidos más consolidados y con experiencia de gobierno, que enviaron cuadros profesionales competentes y con trayectoria; y otros profesionales solventes que militaban en organizaciones más pequeñas.

Es interesante señalar además que el APRA, Perú Posible, el PPC y Acción Popular registran el mayor número de asistencias. En los dos primeros casos, sus representantes acudieron a todas las reuniones a las que fueron convocados; el PPC y AP sólo faltaron a una y dos reuniones, respectivamente. Otros partidos más pequeños o de formación relativamente reciente (MNI, Movimiento Humanista, PDD/PS y Solidaridad Nacional) registraron también una buena asistencia. El caso del APRA es destacable, no sólo por su constancia y su aporte a las discusiones, sino también porque casi siempre estuvo representado por 3 profesionales. AP y PPC llevaron también a más de un representante a varios talleres.

Es asimismo una idea generalizada la necesidad de darle continuidad a la tarea ya comenzada. Así por ejemplo, un testimonio señala que “ahora hay que aterrizar de lo declarativo a un programa de acción” concreto. Otra opinión señala que el trabajo debe seguir después del 28 de julio, propiciando reuniones con el nuevo gobierno “para afinar el documento y hacer un consenso para que se aplique desde el MINSA” en tanto órgano rector. Para algunos, los resultados “han roto el estigma de que los partidos no se pueden poner de acuerdo”


Entre las sugerencias recogidas para tal fin, se plantea por ejemplo la necesidad de “crear un mecanismo que incluya a representantes de los partidos que trabajaron en el proceso”, que ya se conocen, lo cual “ayudaría al ministro para tener un soporte a su gestión”. Los equipos deben “meterse al agua”. Otra opinión recogida aconseja crear “un gran Plan Nacional de salud, basado en el acuerdo de partidos”, así como crear una suerte de mesa de concertación sectorial en la cual se apoye el Ministro del ramo. Es interesante señalar que estas ideas fueron expresadas por quienes representaron a los partidos más antiguos y consolidados, incluyendo uno que finalmente resultó el triunfador en la segunda vuelta.

Otras opiniones recogidas señalan la conveniencia de “la interdisciplinariedad y la transdisciplinariedad”. Se sugiere también que la composición de los asistentes en un próximo proceso “debería incluir a otros profesionales, no sólo a los de la salud”; debería integrarse también a los usuarios, a las universidades y ONGDs. La preocupación aquí manifestada se refiere a la diversificación del perfil de los participantes, lo que contribuiría a abrir y enriquecer el debate.

Para varios también es importante mantener el grupo que se formó a lo largo de las reuniones reseñadas; para ello habría que pensar en algunos mecanismos que impidan su desarticulación. En tal sentido, se recogieron sugerencias que planteaban, por ejemplo, que la dirección de planificación o participación de los ministerios (concretamente el de salud) asuman el encargo de darle continuidad a los procesos.

Finalmente, hay quienes expresan opiniones críticas sobre la conducción del proceso. Reconociendo la competencia y profesionalismo del equipo, para una próxima etapa sugieren buscar un rol facilitador más claro, asignando más responsabilidades a los actores mismos del proceso.

5. Resultados del proceso 15

5. Resultados del proceso

Como se ha visto, la dinámica elegida para trabajar cada uno de los temas tenía tres partes: en la primera, uno o más expertos hacían la presentación de la problemática elegida, continuando con los comentarios preliminares de los partidos; en la segunda, se realizaba un taller para generar acuerdos sobre el tema, trabajándose los puntos de coincidencia; y en la tercera, los partidos políticos exponían sus posiciones sobre el punto.

5.1 Los consensos generados en los trabajos de grupo

Los trabajos grupales fueron de particular importancia, ya que allí es donde comenzaron a

generarse los acuerdos y consensos que luego se sintetizarían en el documento final del proceso, firmado meses después por los partidos. Como ya se ha descrito, un insumo importante para la identificación de los puntos de vista consensuales, fue la elaboración de matrices comparativas por los facilitadores resumiendo las posiciones de cada uno de los partidos sobre los diferentes temas tratados. Presentamos a continuación algunos de los más destacables resultados obtenidos en esas discusiones colectivas.

5.1.1 La descentralización en salud

Este fue el primer tema de discusión, dedicándosele dos reuniones de trabajo en los meses de marzo y abril, en el transcurso de las cuales los representantes asistentes expusieron las posiciones de sus respectivos partidos. Más adelante, el tema se retoma en un taller, luego de la exposición de un experto y, a partir de una matriz de 6 preguntas articuladoras de la discusión, se desarrolla una reflexión colectiva. Algunos de los acuerdos más importantes se reseñan a continuación:

§ Sobre las ventajas de la descentralización

Permite identificar mejor las necesidades locales y regionales, así como las propuestas de solución; genera mayor capacidad para manejar los servicios en todo el territorio nacional; propicia acuerdos y compromisos entre niveles de gobierno; promueve el desarrollo de capacidades en el nivel regional y local; favorece la participación ciudadana y revaloriza el rol de los gobiernos locales.

§ Sobre el Plan de transferencia de funciones 2005-2009 MINSA-Gobiernos Regionales

Su elaboración concertada es un ejemplo para otros sectores; debe ser permanentemente revisado y mejorado con la misma metodología de concertación; y se necesita incorporar a los gobiernos locales. Además, es necesario preservar la participación de los niveles locales y de la ciudadanía

§ Sobre la descentralización y la modernización del estado


La descentralización debe contribuir al fortalecimiento del estado; propicia el desarrollo local y de capacidades, así como los procesos de articulación interinstitucional en los niveles nacional, regional y local. En muchas zonas, los servicios de educación y salud, única representación del estado, tienen gran potencial para construir estado allí donde está ausente

§ Sobre la participación ciudadana en el proceso de descentralización en salud

La descentralización debe contribuir a la participación y a la construcción de ciudadanía. Los partidos deben comprometerse a fortalecer y desarrollar los mecanismos de participación en el planeamiento, gestión y acceso de la ciudadanía al ejercicio de derechos en salud. La participación ciudadana incluye también el cumplimiento de responsabilidades y garantiza una mayor integralidad y sostenibilidad de las políticas y acciones en salud.

Un primer elemento a destacar es cómo los trabajos de grupo enfocan el tema de la descentralización del sector salud como un proceso político y no estrictamente técnico, existiendo consciencia del potencial del sector para contribuir a la construcción estatal y a la democracia.

Un segundo elemento destacable es el enfoque de la participación ciudadana que expresan las conclusiones del taller; ésta es entendida en un sentido moderno, como un proceso horizontal de involucramiento de la población en momentos y dimensiones clave de la descentralización, superando enfoques tradicionales que le asignaban roles subordinados. Aun cuando entre los asistentes no exista unanimidad ni el mismo entusiasmo en torno a este punto, es importante valorar el trabajo que permitió consensuarlo.

Un tercer elemento se relaciona con las ventajas de la descentralización que se identifican, especialmente en la detección y solución de problemas. Es igualmente interesante la valoración que se hace de una experiencia de concertación democrática promovida por los Gobiernos Regionales y aceptada por el MINSA para la transferencia de funciones a éstos, todo lo cual revela la importancia que se le asigna a estos procesos.

Se consensúan así ideas modernas y democráticas sobre el tema, evidenciando la experiencia y reflexión que varios participantes habían logrado desarrollar, conectados a un debate político más amplio y de alcance nacional sobre la descentralización.

5.1.2 Aseguramiento en salud

Este fue el segundo tema de discusión dentro del proceso, el cual fue abordado en tres reuniones (una en el mes de mayo y dos en junio). En las dos primeras reuniones, se realizaron tres exposiciones a cargo de expertos, incluido un ex-ministro de salud de Chile, en las que se pasó revista a la problemática tratada y se presentó la experiencia de ese país en la materia. La tercera fue un taller de reflexión colectiva en base a 7 preguntas eje que contribuyeron a la identificación de puntos comunes. Algunas de las principales reflexiones colectivas desarrolladas fueron las siguientes:

§ Sobre las limitaciones actuales del sistema de salud peruano para extender el

aseguramiento a toda la población.


Las principales limitaciones identificadas fueron: el desfinanciamiento de los sistemas de aseguramiento, la falta de cobertura de los servicios, la fragmentación del sistema de salud (seguridad social, MINSA, Sanidades de las FF.AA y PNP, privados), la ineficiencia de los sub -sistemas de seguro; inexistencia de un paquete único de servicios para todos los sistemas de seguros, entre otros. El alto porcentaje de empleo informal, la ausencia de una cultura de aseguramiento en la población que puede aportar, y la falta de voluntad política de los gobernantes son consideradas también como limitaciones a la extensión de la cobertura del seguro.

§ Sobre los objetivos del aseguramiento universal en salud

Entre los objetivos priorizados se señalaron los siguientes: que las peruanas y peruanos ejerzan su derecho a la salud, en especial la población excluida y discriminada, incluyendo el acceso a todos los bienes públicos en salud (alimentación, agua potable, medicamentos, acceso a servicios). Otro objetivo es que todos los ciudadanos tengan una atención en salud con calidad, calidez y oportunidad, y un tercero aludía a mejorar el estado de salud y contribuir al desarrollo económico

§ Sobre las condiciones para el aseguramiento universal en salud

Las condiciones que se consideran necesarias son, entre otras, el desarrollo de políticas inclusivas, la vinculación del financiamiento de la salud al PBI, una reforma tributaria para financiar la seguridad social, la creación de mecanismos de contribución financiera de los trabajadores independientes, entre otros.

§ Sobre el fondo único y los fondos múltiples de aseguramiento

El taller discutió también si lo más apropiado era tener un fondo único o fondos múltiples para el sistema de aseguramiento. Hubo consenso en que el fondo único era deseable, aunque su implementación sólo podría lograrse en el largo plazo; lo mejor era tener fondos distintos de acuerdo a realidades heterogéneas (fondos regionales). Una alternativa mixta era la creación de fondos distintos de primer piso, complementados con un fondo único de segundo piso, que compensara los desbalances entre los primeros..

Aunque las conclusiones reseñadas muestran que, seguramente por razones de tiempo, no se trabajó sistemáticamente los factores que restringen el aseguramiento, se logran consensuar ideas que van al fondo del problema, entre ellas por ejemplo, las que plantean la necesidad de una reforma tributaria y la vinculación del financiamiento de la salud al PBI.

Los documentos producidos por los trabajos grupales muestran también que los participantes logran enunciar objetivos de largo aliento relacionados con los derechos económicos, sociales y culturales (DESC), también conocidos como de “segunda generación” (“ejercicio del derecho a la salud”).

Las conclusiones muestran igualmente claridad sobre las condiciones necesarias para arribar a la universalización del seguro y sobre las alternativas para su implementación, basada en el reconocimiento de la heterogeneidad, con mecanismos compensatorios. Este fue uno de los puntos más ardorosamente discutido a lo largo del proceso, y prácticamente la ocasión más clara en que aparecieron las posturas defensoras de una visión liberal o privatista de la salud, que como una manera de garantizar la calidad del servicio postulaban su entrega a proveedores privados a través de concurso. Pese a ello, los documentos de reflexión colectiva y la memoria de los participantes no han registrado momentos de gran tensión o entrampamiento en los debates, debido en gran parte a la comprensión que se tiene en todos


los enfoques sobre el limitado rol del sector privado en el aseguramiento de la población más pobre.

5.1.3 Financiamiento en salud

Tercer tema del proceso, tratado en 3 reuniones y talleres; uno en el mes de julio, donde se abordó el financiamiento en exclusividad; en las otras dos reuniones se tocó también el tema de la focalización. Para las exposiciones, se contó con el aporte de 4 economistas expertos (dos del Ministerio de Economía y Finanzas, uno de la banca privada y una consultora independiente especialista en economía de la salud). Las principales reflexiones del trabajo en grupo pueden resumirse en los siguientes términos:

§ Sobre el aumento del financiamiento del sector salud y sus fuentes

Existió consenso acerca de la necesidad de aumentar el financiamiento en salud, que actualmente es 4.7% del PBI; y aunque se consideró que tal incremento debía ser del 2.5% del PBI para llegar al promedio de los países de América Latina que es 7.5%, realistamente se optó por una meta del 1.25% para los próximos 5 años. Se convino en que el financiamiento debía orientarse también a la salud preventiva e invertirse prioritariamente en las zonas rurales de mayor pobreza. En cuanto a las fuentes, se afirmó que era el financiamiento público el principal instrumento para la reorganización y distribución del gasto.

§ Sobre las mecanismos para obtener recursos adicionales de financiamiento

Hubo consenso en que era a través del sistema tributario que debían conseguirse los recursos adicionales, lo que en opinión de los participantes, suponía una reforma tributaria progresiva y un mejoramiento en la eficiencia de la recaudación. Se considera también que debería haber una redistribución del gasto público favorable al sector, y que habría que mejorar la eficiencia del gasto en salud. Por el contrario, se concluyó que no es recomendable acudir a la cooperación internacional por el carácter coyuntural y transitorio de su ayuda, así como por las limitaciones cuantitativas de sus fondos.

Los párrafos arriba glosados muestran la existencia de acuerdos básicos sobre la materia en un tema complejo y polémico; de allí las coincidencias en asuntos cruciales como el rol que debe jugar el estado en el financiamiento del sector. Las posiciones de los partidos tampoco evidencian aquí desacuerdos sustanciales, salvo énfasis diferentes más que opuestos. Así por ejemplo, en cuanto a las prioridades de financiamiento hay bastante coincidencia en que debe incrementarse en el presupuesto público la asignación de fondos al sector, con un solo matiz: una agrupación plantea crear un fondo público de salud independiente para financiar los servicios preventivo-promocionales.

Hubo también posiciones diversas aunque no antagónicas en lo que respecta a fuentes de financiamiento: un partido mencionó al canon y las regalías mineras como fuente, que además debía redistribuirse entre las regiones. Otro participante habló de reducir las exoneraciones tributarias y de aumentar la recaudación. Una posición distinta propuso una reforma tributaria que priorice los impuestos directos, y otros hablaron de impuestos específicos asignados a financiar los gastos de salud.

Al igual que en la discusión sobre aseguramiento, hay poco registro de posiciones que defendieran la reducción del peso del estado a favor del sector privado empresarial o de otros.


Es en particular interesante señalar la conciencia que se expresa sobre el papel de la cooperación financiera internacional y su carácter inevitablemente restringido.

Se dan también coincidencias en la demanda de una reforma sectorial y el diseño de un modelo que enfatice en lo preventivo; la formulación de un Plan nacional y regional de salud, el diseño de políticas intersectoriales; la focalización del gasto y del subsidio públicos; la eliminación de la duplicidad de gastos; lucha contra la corrupción, entre otros.

Finalmente, las preocupaciones por alcanzar los estándares internacionales en cuanto al gasto asignado en salud como proporción del PBI condujeron a un debate acerca del ritmo que debía tener el incremento del mismo, asumiéndose una posición considerada realista que contempla un aumento moderado para el próximo quinquenio, tratando de no establecer compromisos específicos, como fue la idea defendida por uno de los más importantes partidos representados en este espacio.

5.1.4 Focalización del subsidio en salud

Este es un tema que surgió asociado al de financiamiento arriba reseñado; su tratamiento se realizó en dos reuniones de trabajo sobre dicho tema (una en el mes de julio y otra en agosto), contándose con la participación de un consultor extranjero y de la directora de PRAES. La dinámica fue similar a la utilizada en los temas anteriores, realizándose un trabajo grupal cuyas principales reflexiones fueron las siguientes:

§ Sobre la conveniencia de focalizar la ayuda social y el “paquete” más adecuado

Se convino en que los paquetes focalizados son los más convenientes, debido a la gran cantidad de población por atender y la escasez de recursos. Se asume que la focalización debe ser temporal y dirigida a los más pobres, debiendo prestarse especial atención a las distorsiones que terminen generando más inequidad, especialmente en el sector salud, al que acceden muchas personas no pobres. El estado debe articular de manera coherente los paquetes de salud y otros vinculados a ésta, como el agua y la nutrición.

§ Sobre las responsabilidades y criterios para la focalización

Se considera clave una estrategia integral, coherente y eficiente de los programas sociales, con responsabilidades sectoriales. La focalización debe ser nacional, regional y local, asignando roles en cada nivel: al nivel nacional le corresponde la norma, al regional la adecuación y al local la implementación. La responsabilidad debe ser supra-sectorial, integrando lo curativo y lo preventivo-promocional (educación, nutrición). En el nivel nacional se formulan los objetivos estratégicos, en el regional los objetivos operativos. Finalmente, se valora la participación de la población como garantía de la sostenibilidad de las políticas de focalización.

En cuanto a los criterios, éstos deben tener en cuenta factores como la población, la geografía, los niveles de pobreza e ingresos, los grupos de riesgo, así como el perfil epidemiológico. Se considera asimismo dos tipos de focalización en salud: a) la preventivo-promocional, la cual debe estar a cargo del estado y debe dar prioridad a los más pobres; y b) la recuperativa, en la cual se debe compartir los gastos entre el estado y otras instituciones.

§ Sobre los mecanismos de transparencia


La rendición de cuentas y la transparencia son consideradas necesarias en el proceso de focalización, al igual que los mecanismos de control social vigentes desde las organizaciones locales y la sociedad civil. Se estima importante aprovechar y fortalecer los espacios de coordinación existentes, tales como los consejos de coordinación regional y local, los gobiernos locales, las mesas de concertación, los CLAS y las ONGs. Finalmente, se reconoce la importancia de desarrollar capacidades en la población, sus representantes y en las autoridades locales.

5.1.5 Participación ciudadana en salud

El tema de la participación ciudadana fue tratado por expertos y, posteriormente, por representantes de la mayoría de partidos. Sin embargo, por razones de tiempo, y estando próximos los plazos previstos para culminar el proceso, no se realizaron las discusiones de grupo que se tuvieron para los temas anteriores. Aunque hubo algunos partidos que no expusieron su posición en este punto, la mayoría presentó concepciones y lineamientos en torno a este, lo que permite realizar una síntesis que expresa en gran medida las ideas sobre las que hubo mucha coincidencia entre la mayoría de los asistentes.

§ Aspectos conceptuales de la participación

Las presentaciones permiten constatar una sorprendente coincidencia entre los partidos en lo que concierne a la manera como se conceptualiza la participación. Así por ejemplo; algunos de los partidos que dieron a conocer su posición de manera relativamente amplia, conciben a ésta como la intervención de la sociedad civil organizada en el diagnóstico de las necesidades de salud, así como en la formulación y evaluación de los servicios. Según los representantes, los mecanismos a través de los cuales se debe dar la participación serían las consultas a la ciudadanía, los cónclaves, la gestión compartida y la co-responsabilidad, para lo cual es necesario empoderar a la población.

Otro grupo de partidos considera que la participación ciudadana es un recurso para mejorar las condiciones y la calidad de vida, y postulan que debe haber mecanismos que permitan ésta en la gestión de la salud, incluyendo el control y transparencia, y en el ejercicio del poder. Se estima que toda política de salud debe tomar a la intervención de la población como eje central. Es interesante además, que estos partidos visualicen la participación ciudadana como mecanismo para legitimar y dar sostenibilidad a los procesos políticos.

Una tercera posición concibe la participación en el marco del concepto de “ciudadanía activa”. Sostiene que ésta es un “mecanismo crucial” aprovechable para la formulación, implementación y fiscalización de las políticas públicas. Se afirma la necesidad de construir pactos sociales con toda la sociedad, y que la participación no sea una política dirigida sólo hacia los grupos vulnerables, sino que contribuya a desarrollar capacidades de acción en tanto virtudes ciudadanas.

§ Propuestas de participación

Un sector de partidos considera que deberían implementarse procesos de planeamiento participativo en cada región, en el marco de un acuerdo concertado entre distintas fuerzas políticas, para promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud.


Un segundo grupo considera necesario aprender de las experiencias basadas en la generación y fortalecimiento de redes y organizaciones comunitarias (comités de salud, CLAS, redes de pacientes) y realizar los ajustes necesarios para mejorar las propuestas

Las exposiciones de un tercer grupo de organizaciones, conciben un modelo de cogestión social que use la negociación como instrumento de interacción entre actores sociales para resolver conflictos, y considera también la necesidad de redefinir el rol del estado frente a la sociedad civil

Estas posiciones manejan concepciones absolutamente compatibles de participación, en la medida que reconocen a esta como eje importante para la política de salud, y en tanto proceso de intervención de la población en la formulación y aplicación de políticas, pero también para el control y la fiscalización del poder. Más allá de los matices, las propuestas para concretar la participación tampoco difieren sustancialmente, aun cuando algunos hayan avanzado más en lo que respecta a prever los mecanismos que hagan posible su viabilización.

Aun cuando los enfoques subyacentes en las intervenciones de los asistentes disten de ser homogéneos, hay que valorar los desarrollos conceptuales que se logran consensuar, superándose viejas ideas que restringían la participación al uso o consumo de servicios o a la colaboración de la ciudadanía en labores sectoriales diseñadas, ejecutadas y controladas verticalmente. En la práctica, el tema constituyó una suerte de test para medir las concepciones democráticas de los participantes, que se demostró ampliamente.

5.1.6 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) en Salud

Se ha mencionado ya que los ODM fueron introducidos a mitad del proceso y, a diferencia de los temas hasta entonces tratados, aludía directamente a problemas concretos de la población más pobres del país.

Las presentaciones de los partidos incidieron en planteamientos generales, pero también en posiciones específicas respecto a tres ODM directamente relacionados con el sector.

§ Planteamientos generales

Un sector de partidos afirma la necesidad de tener un enfoque integral de la salud, la incorporación de un enfoque de derechos, género e interculturalidad y medidas como una transformación sanitaria con equidad y justicia social y el mejoramiento de los ingresos de las familias.

Otro sector plantea la incorporación del ODM 1 de lucha contra la pobreza y el fortalecimiento del sector público, considerándose medidas como el aumento del porcentaje del PBI asignado a la salud, una reforma tributaria y el incremento del presupuesto, el mejoramiento de la calidad del gasto, la unificación de los programas sociales y el aseguramiento universal.

§ Sobre la reducción de la mortalidad infantil

Los planteamientos inciden en la necesidad de monitorear anualmente los indicadores de mortalidad de los niños y de los vacunados contra el sarampión, en eliminar la desnutrición en menores de 5 años y en proponer metas más audaces.


§ Sobre la salud materna

Se propone adoptar el enfoque de derechos y de interculturalidad, que permita incorporar técnicas apropiadas y culturalmente viables como el parto vertical; se plantea también el monitoreo anual de indicadores de mortalidad materna y de los partos con asistencia de personal especializado, mejorar los sistemas de referencia y contrarreferencia, control de la gestación, entre otros. Es importante destacar que meses después el MINSA aprobó la norma técnica de aplicación del parto vertical en los establecimientos públicos de salud.

§ Sobre el VIH/SIDA, malaria y otras enfermedades

Se propone el monitoreo anual de indicadores de mortalidad y morbilidad de VIH/SIDA en mujeres embarazadas y diseñar nuevas estrategias y mayores recursos para combatir esta enfermedad.

Las ideas antes reseñadas salieron de las discusiones grupales de los talleres y de las exposiciones de los representantes de partidos; una breve comparación con los contenidos del acuerdo final publicado en marzo del presente año, permite constatar que tales planteamientos fueron un insumo fundamental para la elaboración de las matrices comparativas y la redacción final del documento, sin lo cual éste no hubiera sido posible.

5.2 El documento final del acuerdo

El documento final que sintetiza los consensos alcanzados, “Acuerdo de Partidos Políticos en Salud”3, recoge en gran medida las ideas de los talleres antes reseñadas. Un primer elemento a destacar concierne a la expresa voluntad de los partidos por aplicar los consensos logrados, tal cual se desprende del primer párrafo de la declaración:

“…los partidos políticos que suscriben la presente Declaración, nos hemos planteado el reto de adoptar acuerdos por consenso con relación a la salud pública que…se traduzcan en políticas sanitarias a aplicarse en el próximo período de gobierno 2006-2011 en beneficio de la población…”

Se asume también los Objetivos de Desarrollo del Milenio y estrategias como la equidad de género, la interculturalidad, el respeto a la biodiversidad y la atención primaria de salud. Del mismo modo, se asume el compromiso de impulsar el aseguramiento universal y proponer un incremento progresivo del financiamiento en salud. Se decide también continuar impulsando la descentralización en el sector y se reconoce la participación ciudadana como parte de los derechos ciudadanos en salud, recogiendo experiencias diversas en el sector y buscando ampliar los mecanismos que la garanticen.

En relación a salud infantil, se prioriza la desnutrición infantil, el acceso a los medicamentos y la necesidad de una estrategia intersectorial y multidisciplinaria. Respecto a la salud materna, se propone asegurar la atención integral en el embarazo, incrementar la cobertura del control prenatal y la atención del parto por personal calificado a los estratos más pobres y excluidos.

En el punto de aseguramiento universal es destacable la promoción del objetivo de la universalización de la seguridad social, formando en el largo plazo un fondo único proveniente de

3 Acuerdo de partidos políticos en salud”, suplemento contratado editado por CARE Perú, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y el Instituto Nacional Demócrata (NDI), lunes 27 de marzo de 2006.


fuentes públicas, privadas y mixtas. Se habla también de priorizar en el corto plazo el financiamiento fiscal para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos, adoptar un modelo de competencia regulada entre los proveedores para promover la mejora de la calidad. Se están planteando propuestas diferentes al estatismo o privatismo puros, expresándose así más bien un paradigma “centrista”, en función de los derechos a la salud de la población.

El tema financiamiento de la salud contiene, entre otras, las siguientes propuestas: incrementar el financiamiento teniendo como perspectiva el promedio de gasto latinoamericano; priorizar la asignación de fondos a la prevención y promoción de la salud; establecer un mecanismo solidario de compensación a las regiones más pobres; y fortalecer los mecanismos de transparencia en el uso de los recursos, aun cuando no se mencionan fuentes de financiamiento.

La descentralización incluye una apuesta por afianzar el proceso, recogiendo experiencias anteriores y reconociendo la participación ciudadana; incorporar un enfoque y procedimientos intersectoriales e interinstitucionales; fortalecer capacidades de los gobiernos regionales y locales para asumir funciones, entre otras ideas.

En cuanto a participación ciudadana, los partidos garantizan el reconocimiento de las organizaciones sociales de base y otras instancias; se comprometen a promover la participación ciudadana en el diagnóstico de la situación de salud, la identificación de potencialidades y saberes, la formulación, implementación, gestión y vigilancia de las políticas de salud a distinto nivel; desarrollar mecanismos para la vigilancia ciudadana en salud, entre otros.

En síntesis, se trata de un documento donde se asume compromisos de contenido indudablemente democrático y con una gran dosis de equidad, donde se recogen las ideas consensuadas antes en los trabajos grupales, lo que es fácilmente constatable. Tanto por las estrategias que se plantean para adoptar como por las medidas a alentar, es un texto muy importante, como los mismos participantes lo reconocieron, el próximo paso debe avanzar hacia la implementación de estos compromisos. Hay que reconocer entonces que los contenidos del documento, como el proceso desarrollado previamente y que condujo a su redacción, son sumamente valiosos.

5.3 El acuerdo de partidos y los programas de gobierno

En los meses iniciales del proceso que condujo al acuerdo en salud, las organizaciones políticas representadas en éste no habían elaborado aún sus programas de gobierno o bien se hallaban trabajando en éstos, tanto en los aspectos generales como en asuntos específicos y sectoriales como el de salud. En este sentido, las reuniones y los talleres aparecían como un espacio especialmente interesante para que los asistentes plantearan muchas ideas que en ese momento se estaban procesando al interior de los partidos.

El hecho que en los partidos hubiera una viva preocupación por formular planes de gobierno y, particularmente, políticas de salud de cara a la próxima campaña electoral, y que todos los asistentes a las reuniones y talleres intervinieran en esos procesos internos, confería gran importancia a las discusiones y contribuyó sin duda a enriquecerlas. Estas, a su vez, podían alimentar las propuestas que luego debían plasmarse en dichos programas.

Por todo ello, es interesante presentar unos breves comentarios sobre los capítulos de salud de los planes de gobierno de cuatro partidos que tuvieron un rol protagónico en las recientes elecciones, incluido el ganador final y uno que, aun cuando no firmó el acuerdo, participó en las reuniones y talleres. Se trata de apreciar hasta qué punto puede establecerse una relación o convergencia entre las propuestas de los planes de salud y los temas que se discuten en el


proceso de construcción de consensos. Los planes analizados fueron los del Partido Aprista, de UPP-PNP, de Unidad Nacional y del Frente de Centro

a) El Partido Aprista4

El Plan de gobierno del partido ganador de la segunda vuelta electoral, difundido en febrero del presente año bajo el título de “Acceso universal a los servicio de salud”, presenta un listado de 12 objetivos y metas a realizar en los próximos 5 años, incluyendo entre ellos a uno que menciona explícitamente el aseguramiento universal en una línea muy similar a las ideas consensuadas en el Acuerdo. El punto se refiere a la organización de un seguro nacional de salud en base a redes articuladoras de todos los prestadores en tanto se alcance la universalización de la seguridad social.

Existen otros planteamientos interesantes, evidentemente redactados por profesionales; sin embargo, no se incluyen explícitamente las medidas que el partido habría de adoptar en caso que llegara al gobierno, como finalmente sucedió, en los temas debatidos en el proceso que condujo al acuerdo. Así, se perciben vacíos y silencios respecto a los tema relacionados con la descentralización, el financiamiento y la participación, explicables por el nivel de elaboración de los planteamientos alcanzado al momento de publicar el plan, antes que por una visión discrepante frente a los acuerdos. Por ello, su secretario general firma luego el acuerdo mostrando la apertura y disposición para acoger los temas contenidos en el documento final.

b) UPP-PNP5

Bajo el título de “Salud para Todos”, el plan de gobierno 2006-2011 de Unión por el Perú y el Partido Nacionalista Peruano (febrero del 2006) presenta un listado de 12 medidas a implementar en caso de obtener el gobierno. UPP tuvo representación durante el proceso pero a las finales, cuando debía firmarse el acuerdo, su reciente alianza con el PNP determinó que se abstuviera de suscribir el compromiso.

No obstante ello, el capítulo de salud de su plan de gobierno hace referencias explícitas a la “participación activa, informada y protagónica de la ciudadanía”, coincidiendo con el sentido del acuerdo. Asimismo, se afirma la idea del seguro integral como una estrategia para abordar el seguro universal, lo que resulta convergente con los resultados del proceso en que sus representantes participaron. Sin embargo, no hay menciones a la descentralización ni al financiamiento del sector, temas desarrollados en los talleres del proceso aquí tratado.

c) Unidad Nacional6

El Plan de Gobierno de UN (enero del presente año) tiene un capítulo denominado “Salud”, donde se contiene un breve diagnóstico de la situación seguido de propuestas para afrontar los problemas identificados. Entre las propuestas consignadas, coincidentes con el espíritu del acuerdo figuran las siguientes: “desarrollar un sistema de aseguramiento universal financiado por el estado para la población en extrema pobreza”; y la “participación de la población en la definición de prioridades y control de las acciones de salud y el mejoramiento de la calidad y eficiencia de los servicios de salud”.

4 Partido Aprista Peruano: Plan de Gobierno 2006-2011. Sección “Acceso universal a los servicios de salud” Lima, febrero del 2006; página 25. Versión electrónica disponible en la página web del partido. 5 Véase “Ollanta Uniendo al Perú: La gran transformación. Plan de Gobierno 2006-2011”. Sección “Salud para Todos”. Lima, marzo del 2006. 2ª edición, pp. 91-92. Versión electrónica 6 “El Perú en manos firmes”, Plan de Gobierno de Unidad Nacional. Sección “Salud”, s/f., pp. 9-11. Versión electrónica


Otra propuesta convergente se relaciona con “incrementar los recursos financieros para el sector salud, con el fin de ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios”, y la “importancia de la promoción de la salud y de la prevención de enfermedades”. El único vacío o silencio que encontramos en este capítulo en relación con los temas tratados en el acuerdo es el de la descentralización.

d) Acción Popular – Frente de Centro7

El Plan de Gobierno del FC fue presentado en marzo del presente año y, como en los anteriores casos, tiene una sección dedicada a la salud, donde formula objetivos, políticas e instrumentos para el período 2006-2011.

Entre los objetivos generales, se menciona el incremento del 50% en el gasto público en salud per capita en los sectores más pobres, y dotar al 70% de los peruanos con un seguro que financia el acceso a un plan básico de salud.

Entre las políticas, se menciona desarrollar mecanismos de financiamiento solidarios y progresivos con subsidio focalizado en los pobres, para lograr el aseguramiento universal. Entre los instrumentos aparece el incremento del gasto público en salud priorizando programas de prevención y consolidar el seguro integral de salud. Se afirma también el compromiso de crear espacios de participación con gobiernos locales, organizaciones comunales y la población.

Este es prácticamente el único de los cuatro planes en donde se explicitan medidas a adoptar en casi todos los temas tratados en el acuerdo, aunque desde luego con diferente énfasis (la participación se menciona muy brevemente). La excepción será el de la descentralización.

Un breve balance permite constatar que la importancia concedida a los temas discutidos en el proceso ha sido bastante desigual; así por ejemplo, el tema de la descentralización no figura en ninguno de los cuatro casos examinados. La participación ciudadana recibe también una mención tangencial, al igual que el financiamiento. En cambio, el aseguramiento es el único asunto tratado explícitamente en los citados planes de gobierno. Obviamente, de ello no puede deducirse que tales temas sean secundarios para los partidos y que las discusiones sostenidas con sus contrapartes de otros partidos no hayan influido para nada en sus elaboraciones finales.

Los vacíos propositivos de los programas en estas materias quizás expliquen la razón por la cual los temas del acuerdo fueron elegidos por los participantes como puntos de discusión, en la medida que no habían sido trabajados internamente. Como quiera que los planes de gobierno fueran publicados en enero y febrero del presente año, es decir, un mes antes de la publicación del documento final del acuerdo, lo más probable es que su producto no haya podido luego ser incorporado en aquéllos. Nadie se sintió autorizado a utilizar por su cuenta esos resultados considerando el carácter colectivo del producto. Es por ello coherente que, posteriormente, los máximos representantes de los partidos optaran por firmar el acuerdo y asumieran el compromiso de aplicar las propuestas consensuadas si se diera el caso.

7 “Plan de Gobierno” Frente de Centro. “Salud”. Lima, marzo del 2006

6. Balance de la experiencia 27

6. Balance de la experiencia

La experiencia de construir consensos partidarios en torno a la salud ha sido un proceso exitoso, lo que se evidencia en el documento final suscrito por los representantes de 16 organizaciones políticas, pero también en el desarrollo de la experiencia misma a lo largo de varias reuniones de trabajo realizadas entre marzo y noviembre del año 2005. Hay que destacar particularmente que ésta es una experiencia singular y poco usual en que los partidos se embarcan en la construcción de consensos en torno a temas relativos a un sector específico, en un clima de amplia tolerancia y respeto mutuo.

La iniciativa buscó incluir a todos los partidos presentes en el espectro político del país, quedando fuera sólo algunas organizaciones que decidieron no participar, u otras que, en el momento en que se inicia el proceso, no estaban aún constituidas. En este sentido, se trató de una amplia convocatoria, que fue respondida favorablemente por la gran mayoría de partidos, incluyendo entre ellos a los más antiguos y consolidados.

La acogida favorable de los partidos, la riqueza de las discusiones así como la elaboración paciente de los acuerdos han de explicarse sin duda, por el espacio y reconocimiento que las instituciones responsables tenían entre los actores del sector salud y entre los partidos mismos; por la gestión del equipo conductor y la estrategia utilizada, orientada ante todo a estimular el debate y a que los asistentes desarrollen y armonicen sus propios planteamientos, procurando guardar una estricta neutralidad.

Otro elemento favorable fue la decisión acertada de convocar a los partidos en un período político que los predisponía a ese tipo de debates, debido a la necesidad que sentían por responder a las demandas nacionales y a la coyuntura electoral, que había puesto en la agenda el tema de la pobreza, de las políticas sociales orientadas a enfrentarla, el rol del estado en sectores como la salud y la educación y el desarrollo y la consolidación de la democracia. Este entorno favorable fue posteriormente cambiando, a medida que se acercaba el período electoral y las prioridades de los asistentes se reorientaban; varios de ellos fueron candidatos al congreso y debieron dedicarle tiempo a sus respectivas campañas.

La importancia que los partidos dieron a la convocatoria puede constatarse a través de dos hechos: por un lado, casi todos los asistentes acudieron con la autorización de las dirigencias centrales de sus organizaciones, quiene s evaluaron favorablemente la pertinencia y las potencialidades del proceso al que eran invitados. Por otro lado, casi todos ellos tenían una ubicación clave en las estructuras partidarias de las que provenían o, al menos, tenían una posición muy destacada en las instancias encargadas de elaborar los planes de gobierno (de hecho, hubo participantes que presidían las comisiones del Plan de Gobierno o eran los responsables del tema salud), lo que garantizaba que sus intervenciones y posiciones no fueran luego desautorizadas, filtradas o tamizadas en el seno de sus organizaciones. Esta condición les confirió una adecuada representatividad como para exponer posiciones oficiales de su partido, así como una buena dosis de autonomía para adquirir ciertos compromisos. Es por ello que los máximos dirigentes de 16 de las 18 organizaciones asistentes firmaron el acuerdo final sin reservas.

El proceso de democratización de los últimos años influyó también en el proceso, incluyendo el clima favorable a los procesos de concertación que se venía desarrollando en el último


quinquenio, tanto por iniciativas nacidas desde el estado y los partidos políticos, lo que se plasma en el Acuerdo Nacional, como por las desarrolladas desde la misma sociedad civil.

El que los programas de gobierno no hayan recogido luego los planteamientos que salieron en el debate, al menos en los casos analizados, se debió a un desfase entre la fecha de publicación de los Planes de Gobierno (enero -febrero del presente año) y la fecha de la firma del acuerdo final (marzo), y no a una voluntad expresa o implícita de desconocerlos. Prueba de ello es, como ya se dijo anteriormente, la posterior suscripción del acuerdo.

La mayoría de participantes eran profesionales de la salud con una importante trayectoria en el sector público, el sector privado, las ONGs. y la universidad, lo que obviamente facilitó las labores en la medida que conocían de cerca la realidad sanitaria del país. Muchos de ellos, además, habían tenido la oportunidad de intercambiar ideas en otros eventos y espacios, y había entre ellos un mutuo respeto y conocimiento. En este sentido, resulta interesante constatar los estilos de hacer política de estos profesionales; la mayoría toma distancia de los discursos ideológicos y privilegia los planteamientos “técnicos”, viables y aceptables desde distintas posiciones del espectro político; y se le otorga una alta importancia a afrontar y tratar de resolver problemas concretos que, en última instancia, pueden medirse a través de indicadores objetivos.

Los asistentes valoran muy positivamente el espacio que brindó la iniciativa aquí tratada; la mayoría siente que ha aprendido mucho, que la asistencia a las reuniones “fueron un verdadero postgrado en salud” y que aprendieron que “la salud no es un asunto sólo de médicos” como se recogió en algunos testimonios, y que era posible una discusión respetuosa y de nivel entre los partidos políticos. Se valoró la presencia de los expertos, los cuales les enseñaron muchas cosas.

Todos los entrevistados manifestaron también que el acuerdo final sintetiza adecuadamente los resultados de las discusiones, y expresa los consensos básicos a los que se habían arribado. Varios incluso señalaron que se sienten reflejados e interpretados en el citado documento.

Adicionalmente, se valora las relaciones establecidas entre los asistentes, lo que ha creado una verdadera red informal de vínculos que muchos desean que se mantenga en el futuro, como un mecanismo para profundizar las discusiones y para colaborar con la implementación de los acuerdos por parte de quienes asuman el gobierno.

De otro lado, se señalan también algunos problemas y limitaciones del proceso; el más destacado de ellos se relaciona con la metodología de trabajo, la que al enfatizar la búsqueda de coincidencias y consensos, dejó inevitablemente fuera de discusión muchos puntos que se consideraban importantes aunque sensibles; entre ellos, por ejemplo, el rol del estado, la necesidad de realizar una reforma sanitaria integral, etc. El debate de estos puntos hubie ra sido probablemente muy rico, pero las posiciones hubieran sido allí más “duras” y, por tanto, difícilmente consensuables. Hubo también otros temas que quedaron fuera por falta de tiempo, como es el caso de la salud ambiental, los medicamentos, los recursos humanos en salud, la organización de los servicios, y otros.

7. Lecciones aprendidas y recomendaciones 29

7. Lecciones aprendidas y recomendaciones

7.1 Lecciones aprendidas

El proceso desarrollado entre marzo y noviembre del 2005, y que culminó con la firma del acuerdo final en marzo del 2006, deja varias lecciones para los partidos políticos como para las instituciones comprometidas en colaborar para el logro de acuerdos y consensos en torno a políticas sectoriales como la de salud.

1. Resulta factible sostener un diálogo inter-partidario constructivo y, a partir de temas de común interés, ir acercando posiciones hasta construir consensos básicos. La estrategia de avanzar a través de los asuntos priorizados por la mayoría fue sin duda acertada, aun cuando hayan quedado de lado discusiones de carácter programático, relacionadas por ejemplo con la reforma integral del sector, y el documento final tenga un carácter más bien declarativo. Un mayor grado de concreción hubiera significado desarrollar un proceso más prolongado que la coyuntura electoral no permitió.

2. Una segunda lección de la experiencia se relaciona con la existencia de una “masa crítica” o “capacidad instalada” de profesionales en los principales partidos, los que conocían de cerca la realidad del sector y venían participando desde tiempo antes en discusiones sobre la problemática de la salud. En varios casos, habían tenido incluso experiencia en el ejercicio del poder, tanto a nivel de gobierno central como de municipalidades. Además, un numeroso grupo había tenido la oportunidad de compartir diversos espacios de reflexión y debate, ya sea como profesionales, funcionarios o representantes de sus organizaciones políticas. Al final de las 14 reuniones sostenidas, todos se conocen y constituyen ya una especie de red informal que permite establecer una suerte de “vasos comunicantes” entre los partidos, con un interesante potencial aprovechable a favor del sector en su conjunto. Por lo tanto, la convocatoria a gente experimentada facilita el desarrollo de los procesos.

3. Una tercera lección se refiere a la fluidez y relativa facilidad con que se lograron elaborar los acuerdos, sin que tensiones o conflictos serios hayan puesto en riesgo el proceso. La familiaridad con el tema por parte de la mayoría de asistentes puede haber sido un factor que contribuyó a la dinámica que se logró establecer: como se ha mencionado, la mayoría eran profesionales de la salud, con una importante trayectoria de gobierno, de trabajo en el sector público, las clínicas privadas, las ONGs. y la universidad.

4. El clima político e intelectual del período en la comunidad de profesionales de la salud fue otro elemento que favoreció la convergencia; la polarización entre paradigmas estatalistas y liberal-privatistas está en trance de superación, produciéndose un mayor acercamiento. Actualmente predomina un “paradigma centrista”. Casi todos los asistentes se movían en torno a éste; la presencia de profesionales que defendieran a ultranza el paradigma estatalista o el paradigma “privatizador” de la salud fue


mínima, al menos, no se registra una resuelta posición en defensa de sus planteamientos. Esto explicaría también la ausencia de posiciones polarizadas y difícilmente compatibles. Por ello, en las discusiones de temas como el aseguramiento, o de otro más sensible aun como el del financiamiento y la focalización del gasto, salvo expresiones aisladas y puntuales, no se registró un debate a fondo sobre temas tan estratégicos como el rol del estado y del sector privado, aunque desde posiciones liberales se reconoce hoy el necesario rol del estado en la atención de sectores en pobreza o extrema pobreza. Este hecho agilizó la discusión y evitó entrampamientos difíciles de superar, pero tal vez le quitó riqueza a las discusiones. El hecho que la mayoría de los partidos que enviaron sus representantes no hubieran aún elaborado sus planes de gobierno o lo estuvieran haciendo en paralelo, fue también un hecho que contribuyó al debate: muchos sentían que el espacio era útil para intercambiar y afinar ideas que iban madurando al interior de sus respectivas organizaciones, retroalimentándose mutuamente y, de paso, enriqueciendo al mismo proceso. La interrogante es hasta qué punto una respuesta como la lograda puede repetirse en períodos no electorales.

5. Una quinta lección se desprende del estilo de hacer política de los profesionales de la salud; hay una tradición que valora las experiencias concretas, los conocimientos y la consistencia de los planteamientos. El discurso político abstracto no goza al parecer de mucho prestigio; por lo tanto, la concertación y los acuerdos pueden ser facilitados y viabilizados por instancias u organismos que, gocen de reconocimiento por la solidez intelectual de sus especialistas y sus capacidades propositivas en temas relevantes para el sector. Entre los especialistas del sector, las propuestas viables suelen gozar de mayor respaldo que las propuestas teóricas y sin concreción. Es evidente además que los políticos están decididos a invertir tiempo y esfuerzos en estos procesos no sólo por las ventajas o réditos políticos que de ellos pueden obtener, sino porque también hay expectativas de desarrollar capacidades que alimenten la construcción de sus propuestas programáticas en coyunturas electorales.

6. La sostenibilidad de este tipo de procesos demanda la existencia de un espacio institucional capaz de convocarlo, animarlo y facilitarlo. En las actuales condiciones del país, sólo instituciones que tenían ya contactos establecidos y gozan de reconocimiento en el mundo de los partidos y en el mismo sector salud podían afrontar este reto con éxito. El problema estriba en que el retiro de estas organizaciones puede dejar sin piso la continuidad de tales procesos.

7. Una séptima lección se relaciona con la influencia del entorno sobre los procesos de construcción de acuerdos y consensos. Lejos de ser un evento académico de expertos aislados de la coyuntura, el acuerdo trabajado ha experimentado el influjo de los procesos nacionales y sectoriales mayores en cuyo marco se inscribía. Por ello, no sólo la oportunidad y los temas recibieron amplia acogida entre los partidos, abocados a elaborar sus planes de gobierno y con interés en poder trabajar productos políticos en un momento en que las demandas de la campaña electoral aún no habían comenzado. Más adelante, comenzar ésta, los actores políticos cambian sus prioridades y esfuerzos, disminuyendo su dedicación a trabajar los acuerdos y apresurando su final. De otro lado, la idea de acuerdos y consensos en salud no hace más que expresar un clima ya vigente en el imaginario político peruano de estos últimos años.

En cuanto a la metodología para llevar adelante el proceso, las ventajas de la facilitación han sido evidentes, dado que permitió que los mismos representantes de los partidos participaran en la

7. Lecciones aprendidas y recomendaciones 31

elección de los temas a discutir y, en lo fundamental, ellos mismos maduraran y construyeran los consensos. Es por esto que la mayoría considera que el producto final expresa lo que ellos trabajaron, se ven reflejados en aquel y lo sienten como algo propio. La actitud neutral de los facilitadores, tanto como su experiencia y competencia fue valorada por los asistentes, quienes además reconocieron que sin ese aporte hubiera sido difícil desarrollar los acuerdos.

Esta lección se relaciona con el estatus de los participantes dentro de las estructuras partidarias que representaban. La experiencia demuestra que cuando la participación es fruto de una decisión institucional y colectiva, y más alta en la jerarquía partidaria es la posición del o los representantes, más fluido el proceso y mayor disposición del partido a asumir los compromisos que se establecen. Trabajar con especialistas es positivo para la calidad de las propuestas, pero la dificultad es que no siempre éstos se hallan cercanos a las instancias más altas del partido. Sin duda, llegar a lo s núcleos de decisión máxima e involucrarlos en el tema toma su tiempo.

En síntesis, la experiencia del acuerdo de partidos políticos en salud enseña que las posibilidades de construir consensos son exitosas cuando se priorizan los temas de interés común entre los participantes; cuando existe una “masa crítica” de profesionales que conocen de cerca la realidad sectorial; cuando la coyuntura política demanda a los partidos elaborar propuestas en los campos específicos a fin de presentarlos ante la ciudadanía; y cuando existe un espacio apropiado y un equipo facilitador reconocido y respetado, con una estrategia efectiva, percibida como neutral y respetuosa de las diferencias. Como ya ha sido dicho líneas arriba, otro elemento favorable es la posición de los participantes en la jerarquía partidaria: cuanto más alta su ubicación y colectiva la decisión adoptada para delegarle la representación, mayores las posibilidades de éxito, ya que los acuerdos son asumidos institucionalmente por las organizaciones políticas.

De otro lado, la homogeneidad profesional e ideológica de los participantes asegura sin duda una discusión más fluida, aunque bajo determinadas circunstancias, podría restarle profundidad y riqueza a los debates.

7.2 Algunas sugerencias

Las lecciones de la experiencia nos sugieren también algunos cursos posibles de acción para

el futuro, especialmente en lo que concierne a su continuidad.

§ Considerando el resultado de las recientes elecciones, así como el importante rol que en el proceso de formación de consensos tuvieron los representantes del partido triunfador, varios de los asistentes estiman necesario retomar los contactos y analizar con ellos las posibilidades de implementación de los acuerdos firmados.

§ Paralelamente, para diversos asistentes, podría abrirse una segunda fase del proceso, esta vez para tratar de “aterrizar” los resultados obtenidos en la fase ya clausurada, a fin de avanzar en su operacionalización. Para otros, sería interesante abrir una discusión programática que no se tuvo anteriormente.

§ Una nueva discusión podría ser más enriquecedora si además de los representantes de partidos, se invitara a organizaciones de la sociedad civil, trabajadores de los gremios del sector y a los mismos usuarios.

§ Esta apertura debería extenderse también a los enfoques de los asistentes, invitando a personas que sostengan distintas visiones y paradigmas sobre los modelos de salud, contribuyendo así a enriquecer la discusión sobre temas tan cruciales como el rol rector y


regulador del estado, el rol del sector privado, las opciones de financiamiento, entre otros asuntos clave.

§ En opinión de varios entrevistados, habría que retomar y profundizar la discusión sobre participación ciudadana en salud, ya que estiman que en el proceso recién culminado no se le dedicó el tiempo que hubiera sido adecuado.

§ La continuidad del trabajo para evitar que el documento quede en el archivo supone desarrollar iniciativas en varios espacios políticos: en las relaciones ejecutivo/oposición, ejecutivo/legislativo, en el montaje de una mesa MINSA/partidos, en la Comisión de salud del Congreso, etc. Además, entidades como el Acuerdo Nacional y la Defensoría del Pueblo recibieron el encargo de los participantes en el proceso de vigilar y promover la continuación del acuerdo

§ Aunque en el transcurso del proceso no aparecieron cuestionamientos a la representatividad de los asistentes, o problemas que pusieran en riesgo los compromisos partidarios con los acuerdos concertados, sería mejor que experiencias futuras tengan más en cuenta a las instancias centrales de dirección partidaria en el desarrollo de los procesos.

§ En todos los casos, es necesario analizar el entorno y la coyuntura en los que se desarrollan este tipo de procesos, más aún considerando su carácter principalmente político y no académico, con prioridades cambiantes y plazos específicos que afectan positiva o negativamente la dinámica de tales iniciativas.

§ La experiencia en el nivel nacional permite sugerir impulsar procesos similares de diálogo de partidos políticos en salud en las diferentes regiones. Particularmente en las zonas de intervención de PRAES: Lambayeque, La Libertad, San Martín y Ucayali, esto podría tener resultados también exitosos para garantizar la continuidad de las políticas pese a los previsibles cambios de autoridades con las próximas elecciones regionales y municipales. Igualmente, las otras instituciones que promovieron la experiencia nacional pueden impulsar procesos regionales en sus zonas de intervención.

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso 33

Anexo A: Representantes de partidos y organizaciones asistentes a las reuniones del proceso

Partidos y otras organizaciones Representantes Reuniones asistidas Partido Perú Posible Moisés Acuña, Iván Delgado, Jessica García* 12 Partido Aprista Peruano Elsa Mantilla, José Calderón, Esteban Chiotti* 12 Partido Popular Cristiano Jorge Ruiz, Alberto Valenzuela, Miguel Riglos* 11 Partido Solidaridad Nacional Walter Menchola, Víctor Choquehuanca, Ismael García* 09 Acción Popular Giovanni Delgado, Esteban Jara Américo Villalobos* 10 Unión por el Perú Juan de la Cueva, Herbert Vega, Ezequiel Gutiérrez* 09 Partido Democrático Descentralista Julio Castro, Alberto Galloso, Víctor Carrasco 09 Partido Democrático y Social Raquel Cuentas, Liliana La Rosa, Soledad Gamarra* 09 Movimiento Humanista Peruano Fritz Villante, Nelly Páucar, Lidia Páucar* 09 Movimiento Nueva Izquierda Héctor Béjar, Aurelio Roel, Zetti Gavilán* 09 Coordinadora Nacional de Independientes Rodolfo Padilla 07 Alianza para el Progreso Italo Arbulú* 05 Fuerza Democrática César Torres, Mike Legrant* 09 Somos Perú Ana Maríñez, Oscar Herrera* 04 Avanza País Marcia del C. Vargas, Pedro Cenas* 06 Autogobierno Aylu Héctor Chunga, Efraín Mamani* 05 Partido Justicia Nacional Fortunato Príncipe 05 Frentazo Juan de la Cueva 02 Ministerio de Salud Janeth Bouby, Paulina Giusti, Eva Guerrero 12 USAID Luis Seminario, Edgard Ramírez, Susan Thollaug 08 Acuerdo Nacional Carmen Vildoso, Isaac Sánchez 05 Defensoría del Pueblo Mónica Callirgos, Johnny Zas, Jaime Márquez 08 Pathfinder Internacional Jaime Nombera, Milka Dinev, Raú Suárez* 09 Parsalud Carlos Ricse, Illich Ascarza 04 U.P. Cayetano Heredia Victor Cuba 03 Policy Patricia Mostajo, Pedro Marchena, Marcela Huaita 11 PRAES Midori de Habich, Oscar Ugarte, Ada Pastor* 12 NDI Luis Nunes, Javier Alarcón, Cecilia Ormeño 06 UNFPA Alicia del Águila, Gracia Subiria, Victor Zamora 11 CARE Ariel Frisancho, Danilo Fernández 12

*Excluye a representantes que asistieron sólo a 2 reuniones ** Otras instancias u organizaciones asistentes fueron: Congreso de la República (1 vez), Jurado Nacional de Elecciones (2), Organización Panamericana de la Salud (2), CIES (2), CND (1), Forosalud (2 veces) Convenio Hipólito Unánue (2), Banco Mundial (1), Mesa de Concertación para la Lucha Contra la Pobreza (1), Universidad del Pacífico (1), Asociación Transparencia (2), Fissal (1), Amares (1), Prodes (1), Calandria (2)

Anexo B: Relación de entrevistados 35

Anexo B: Relación de entrevistados

Representantes de Partidos Políticos

1. Moisés Acuña - Perú Posible 2. Julio Castro - Partido Socialista (exPDD) 3. Giovanni Delgado - Acción Popular 4. Héctor Béjar - Movimiento Nueva Izquierda 5. Jorge Ruiz - Partido Popular Cristiano – Unidad Nacional 6. Elsa Mantilla - Partido Aprista 7. José Calderón - Partido Aprista 8. Jaime Johnson - Movimiento Humanista 9. Raquel Cuentas - Partido por la Democracia Social 10. Walter Menchola Solidaridad Nacional Instituciones socias: 1. Midori de Habich PRAES 2. Oscar Ugarte PRAES 3. Ada Pastor PRAES 4. Pedro Marchena POLICY 5. Javier Alarcón NDI 6. Alicia del Aguila UNFPA 7. Víctor Zamora UNFPA 8. Ariel Frisancho CARE

Observadores: 1. Luis Seminario USAID 2. Carmen Vildoso Acuerdo Nacional

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