Postgraduaat 1/2/2019

Dr. S. Van den Broeck

UZ Antwerpen

ACUUT ABDOMEN

WAT verstaan we onder acute buik?

WAT verstaan we onder acute buik?

• Navraag bij collega’s:

• Acute heelkunde nodig, plankharde buik, geen verdere investigaties, dadelijk OK

• Plots ontstane pijn abdomen met lokale peritoneale prikkeling

• Plots ontstane abdominale pijn met bij koz diffuse prikkeling, nog tijd voor investigaties

Chirurgisch <--> Internistisch

• Andere definitie?

Definitie

• ‘’Een acuut abdomen ‘’ staat voor

• Elke plotse, spontane, niet-traumatische aandoening waarvan het hoofdsymptoom zich ter hoogte van het abdomen situeert en waarvoor misschien heelkunde nodig is.

• Omdat de aandoening meestal progressief is, kan uitstel in diagnose en behandeling leiden tot morbiditeit en mortaliteit

• Kan een nieuwe pijn zijn of een verergering van reeds bestaande ‘chronische’ pijn

Current Surgical Diagnosis and Treatment.Way - Doherty 11e edition

Definitie

• = dus zeer vage definitie!!!

Zelfs bij vage symptomen moet er dus gedacht worden aan een ‘acuut abdomen’

• Onderstreept wel het belang van anamnese – KOZ

• De arts beslist dan of er • Verdere observatie - additionele testen – heelkunde/niet-operatieve

behandeling nodig is/zijn

Ziektegeschiedenis acuut abdomen

• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom

• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie

• C/ Karakter

Preliminair lijst van mogelijke diagnoses

Ziektegeschiedenis

• A/ Locatie pijn

• Door een complex visceraal en pariëtaal netwerk van sensorische zenuwen abdominaal is de pijn niet zo precies te lokaliseren als thv een extremiteit.

• Maar er zijn er gegeneraliseerde patronen van pijnsensatie die meehelpen in de DD

Abdominale pijn

• 3 types

1. Visceraal2. Pariëtaal

3. Gerefereerd

1. Visceraal

• Activatie nociceptoren (afferente C-fibers)• Distentie of contractie holle organen• Tractie op het mesenterium• Inflammatie / ischemie

• Autonoom

• Treedt vroeg op

• Slecht te lokaliseren , vaak gevoeld thv middenlijn

• Doffe pijn, diepe pijn, niet scherp, soms krampende pijn

• Verschillende viscerale structuren zijn geassocieerd met verschillende niveaus thv het ruggemerg

Structures Nervous system pathways Sensory level

Liver, spleen, central part diaphragme Phrenic nerve C3-5

Peripheral diaphragme, stomach, pancreas, gallbladder, small bowel

Coeliac plexus and greater splanchnicnerve

T6-9

Appendix, colon, pelvic viscera Mesenteric plexus and lessersplanchnic nerve

T10-11

Sigmoid colon, rectum, kidney, ureters, testes

Lowest splanchnic nerve T11-L1

Bladder and rectosigmoid Hypogastric nerve S2-4

2. Parietaal

• Door stretching/inflammatie/ischemie parietaal peritoneum

• Somatische pijn

• Treedt later op

• Beter gelokaliseerd, scherpere pijn• Want somatische vezels gaan naar slechts een zijde van het zenuwstelsels

• De cutane distrubutie correspondeert met T6-L1 ‘dermatomen’

• Meestal beschreven als in 1 van de 4 kwadranten of epigastrisch of centraal

• Verergerd door irritatie van het peritoneum bij beweging, hoesten, wandelen

• Hoofdsymptomen: pijn - drukpijn – loslaatpijn

3. Gerefeerde pijn

• Pijn wordt gevoeld op andere plaats dan het pathologische orgaan• = door confluentie van afferente zenuw vezels uitgaande van verschillende

regio’s thv de dorsale hoorn van het ruggemerg

• Patroon gebaseerd op embryologische ontwikkeling• ‘zelfde neurosegment’

• Meeste viscerale pijn is van dit type• Irritatie diafragma door lucht/etter…

via n. phrenicus schouderpijn

• Shifting pain

• Plaats van de pijn bij ontstaan kan anders zijn dan later• Klassiek voor acute appendicitis

• Start epigastrisch of periumbilicaal door distentie appendix -> shift naar rechter fossadoor inflammatie parietaal peritoneum, pijn is meer gelokaliseerd en scherper

• Typisch in 2/3 van de gevallen• = dus een ruwe gids bij DD

DD

Ziektegeschiedenis acuut abdomen

• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom

• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie

• C/ Karakter

Preliminair lijst van mogelijke diagnoses

Ziektegeschiedenis

• B/ Ontstaan van de pijn en progressie

• Ontstaan pijn• Explosief

• Snel progressief (in 1-2u)

• Gradueel (over een aantal uren)

Explosief

• AAA • Aortadissectie

• Ectopische zwangerschap • Mesenterische ischemie • Viscerale perforatie

DD

Syncope, VG

Syncope, zwangerschap

Pijn buiten proportie, VG

Explosief

+ systemische symptomen• Bleek• Tachycardie

• Hypotensie• Zweten

• ‘’shock’’

Snelle resuscitatie en laparotomie

Snel progressief

• Start mild naar meer intens en gecentreerd thv wel gedefinieerde zone in 1-2u.

= Meer typisch voor

• Cholecystitis• Acute pancreatitis• Darmstrangulatie• …

Eerder vage diffuse pijn traag evoluerend

• Medisch of chirurgisch?

• Geen systemische symptomen

• Weinig geassocieerde gastro-intestinale symptomen

• Uiteindelijk pijn abdominaal gelokaliseerd meer op voorgrond

• Vb:• Retrocaecale appendicitis

• Lage dundarmobstructie of colonobstructie• Bedekte perforatie• …

Ziektegeschiedenis acuut abdomen

• Pijn = meest voorkomend en predominant symptoom

• A/ Locatie pijn• B/ Ontstaan pijn en progressie• C/ Karakter

Preliminair lijst van mogelijke diagnoses

Ziektegeschiedenis

• C/ Karakter van de pijn

• Beschrijving van de pijn: zeurend, dof, scherp• Ernst – VAS score?• Periodiciteit: continue - koliek

Aanwijzing onderliggende oorzaak je pathofysiologie kennen!

• Verschillende factoren beïnvloeden de pijn

• Leeftijd• Pijn tolerantie

• Gecompromitteerde vascularisatie/ischemie • Zwangerschap• …

Ziektegeschiedenis

• Geassocieerde symptomen• Gastro-intestinaal

• Nausea

• Braken = predominant bij Boerhaave’ syndroom / Mallory -Weiss syndroom/ acute gastritis of pancreatitis/ +/- galvocht- fecaal vocht?hoogte obstructie

• Anorexie

• Obstipatie: afwezigheid van flatus/stgmechanische darmobstructie indien + distentie pijnlijk abdomen en herhaald braken

• Diarree

• Bloeding

• Genito-urinair• Dysurie

• Frequency

• Urgency

• hematurie

Ziektegeschiedenis

• Geassocieerde symptomen• Gynaecologisch

• Zwangerschap?

• Menses

• Contraceptie

• Fertiliteit, sexuele aktiviteit, infecties

• Vaginale uitscheiding

• Cardio-pulmonaal• Hoesten

• Dyspnoe

• Thoracale pijn - uitstraling

Voorgeschiedenis

• Medisch• Cardiovasculair: AMI - AAA• Pulmonaal• GE• Diabetes• Oncologisch• …

• Chirurgisch

• Familiaal

• Medicatie nsaid’s, bloeverdunners, immunosuppresiva, …

• Alkoholconsumptie GI bloeding, pancreatitis, hepatitis, …

• Roken

• Allergie

• Reizen

Rode vlaggen bij ziektegeschiedenis

• Zeer acuut ontstaan van pijn

• Pijn waardoor wakker

• Pijn na braken

• Migratie van pijn

• Pijn bij beweging – vervoerspijn

• Geen orale intake mogelijk

• Koorts

• Pijn buiten proportie, meer dan onderzoek doet vermoeden

Klinisch ondezoek

• Algemeen voorkomen

• Parameters

• Abdomen: inspectie/ auscultatie/percussie/palpatie

• Andere systemen

KOZ

• Algemeen voorkomen systemische symptomen is teken van ernst

• Bleek?• Zweten?

• Tachypnoe• Ligt de patiënt stil?

KOZ

• Parameters

• Koorts

• Constante lagere temp inflammatoir vb diverticulitis

• Hoge koorts met lage abdominale gevoeligheid zonder syst symtomen bij jonge vrouwen mogelijks acute salpingitis

• Zeer hoge koorts > 39C°, rilkoorts met disorientatie /lethargie septsiche shock

KOZ Abdomen

• Inspectie• Distentie

• Massa’s

• Hematomen

• Cullen’s sign

• Grey Turner’s sign tekens van retroperitoneaal hematoom

• Litteken

• Tekens van portale hypertensie

• Huid: icterus – petechieen – spider hemangioma’s

• Ausculatie• Peristaltiek? – gootsteengeluiden (Obstructie)

• Geruis AAA?

• Bij zwangere foetale harttonen kan in 90% gehoord worden vanaf 12weken zw.

Abdomen

• Percussie• Tympanie

• Percussiepijn-> reboundtenderness parietale peritoneale irritatie• Shifting dullness (vocht peritoneaal)

• Palpatie• Navragen met 1 vinger aan te tonen waar meest pijn• Systematisch uitvoeren - kijk naar gelaat pt expressie van pijn

• Pulsatiele massa denk aan AAA• Spierverzet?

• = onvrijwillig spierspasme wand abdomen bij palpatie vrijwillige spasme door bv angst/koude handen patient geruststellen/diep inademen

• Loslaatpijn/Rebound

• ‘waterbedteken’ vocht

• Alternatieven investigatie loslaatpijn• Hoest test• Heel drop test• Springen (kinderen)

• Specifieke tekens• Mc Burney• Psoasteken• Obturator teken• Teken van Murphy: positief als patient plots stopt met diepe inspiratie

gedurende palpatie van RUQ acute cholecystitits and biliaire kolieken• Rovsing• Carnett’s teken: verhoogde gevoeligheid bij palpatie wanneer de buikwand

is samengetrokken onderscheid tussen buikwandpijn of viscerale pijn

Andere

• Gynaecologisch onderzoek • Bij elke vrouw met leeftijd waarop zwangerschap mogelijk is.• Vagale afscheiding

• RLQ pijn + vaginale afscheiding met pus thv cervix suggestief voor PID

+ RUQ pijn/gevoeligheid mogelijks Fitz-Hugh-Curtis syndroom (perihepatischeinflammatie)

• Liesbreuk – femoraalbreuk ntzmogelijke obstructie

• Urologisch• Genitalia/scrotum Pijn? Zwelling? Massa?

Andere

• PPA ifv klachtenpatroon

• Prostaat• Stoelgangsimpactie• Rectaal vreemd voorwerp

• Bloeding

• Nierslagpijn

• Hals - thorax

Rode vlaggen bij KOZ

• Bleek – zweterig – tachycardie – hypotensie

• Pulsatiele massa

• Pijn buiten proportie tov abdominaal onderzoek

• Plankharde buik

CAVE

• Ouderen

• Vroegere chirurgie

• Recente chirurgie / OZ vb. colonoscopie met biopsie

• VG inflammatoire darmziekten

• Pt gekend met maligniteit abdominaal/retroperitoneaal

• Pt onder chemotherapie

• Immuun-gecompromiteerde patiënt (vb CS)

• Zwangere pte

• Taal - of Cognitieve barrière

Technische onderzoeken

• Bloedname• Wbc + formule – ionogram – nierfunctie - levertesten – lipase – glucose –

lactaat • Stolling• ABG (bij hypotensie, gegeneraliseerd peritonitis)• Evtl troponines• HCG

• UMO – suiker- ketonen in urine – zwangerschaptest

• Stoelgangsstaal

• ECG bij onverklaarbare abdominale pijn of epigastrische pijn• Indien normaal geen exclusie van MI, wel minder waarschijnlijk dan

Onderzoeken

• RX abdomen

• Bij vermoeden

• Darmobstructie

• Darmperforatie

• Vreemde voorwerpen

Onderzoeken

• Echografie• Acute cholecystitis

• Galstenen - galblaaswandverdikking - vocht- teken van Murphy

• Transvaginaal• Ectopische zwangerschap

• Acute appendicitis?• Gezwollen, niet samendrukbare, blinde structuur > 7mm diameter

• Steeds echo te doen?

• Indien klinisch geen duidelijke etiologie Voorkeur voor echo bij kinderen, vrouwen

tijdens reproductieve leeftijd, zwangeren gezien straling.

Onderzoeken

• Echo op spoed = screening• AAA• Vocht intraabdominaal (trauma)

• Intrauteriene zwangerschap veel minder kans op ectopische zwangerschap

Onderzoeken

• CT (+ iv contrast)

• = 1e keus onderzoek bij ongedifferentieerde abdominale pijn• = vaak 1e keus bij vermoeden acute appendicitis• Diagnose + ernst

• Nadelen• Kosten – contrast – nephrotoxiciteit – radiatie

• CT angio (bloeding) evtl angiografie

Onderzoeken

• Endoscopie

• Vb colono bij bloederige stoelgang /rectale massa

• Laparoscopie• Frequent negatief door salpingitis – mesenteriele adenitis – gastroenteritis-

pyelonefritis – acute virale hepatitis

DD

Extra-

Abdominale

oorzaken

Speciale groepen

• Ouderen

• Kinderen

• Zwangeren

• Immuun gecompromitteerde patiënten

Ouderen

• Presenteren zich frequenter zonder de klassieke symptomen of klassiek klinisch onderzoek van een bepaald ziektebeeld.

• Mortaliteit stijgt exponentieel bij elke decade na 50j.

Kinderen

• Ziektegeschiedenis - symptomen vaak moeilijk of niet te achterhalen

• Aantal ziektebeelden (relatief) uniek voor kinderen• Intussusceptie• Volvulus• Pyloorstenose• Hirsprung

Zwangeren• Moeilijker KOZ bij grotere uterus

• Lichte leucytose!

• Verandering locatie organen

• Maskeert peritoneale prikkeling

• Zwangerschap specifieke oorzaken acuut

Abdomen – vb abruptie placenta

• Gynaecologische etio - vb torsie ovaria

• Abdominale oorzaken – vb appendicitis

Indicaties voor heelkundige exploratie

• Diagnose duidelijk indicatie duidelijk

• Soms laparoscopie

/tomie nodig voor diagnose

• Urgent OK

Tot slot

• Ken je pathofysiologie

• Ken je rode vlaggen

• Geen onnodige onderzoeken

• CT abdomen kijk zelf naar de beelden, jij kent de kliniek, indien onduidelijk of nog vragen met radioloog samen naar de beelden kijken

Questions ?